BÁO CÁO LÂM SÀNG PHẪU THUẬT MIỆNG

Tương quan vị trí của răng khôn mọc

ngầm với ống thần kinh xương ổ răng
dưới. So sánh độ chính xác trong chẩn
đoán giữa chụp CBCT so với chụp X
quang răng toàn cảnh
H. Ghaeminia, G. J. Meijer, A. Soehardi, W. A. Borstlap, J. Mulder, S. J. Berge´: Tương quan vị trí của răng
khôn mọc ngầm so với ống thần kinh xương ổ răng dưới. So sánh chẩn đoán xác định của chụp cắt lớp điện
toán với chùm tia hình nón và chụp Xquang toàn cảnh. Tạp chí phẫu thuật miệng và hàm mặt quốc tế. 2009; 38:
964- 971. Ⓒ 2009 Hiệp hội phẫu thuật miệng và hàm mặt quốc tế. Xuất bản bởi Elsevier Ltd. Đã đăng ký bản
quyền.

Tóm tắt: Nghiên cứu này khảo sát độ chính xác trong chẩn đoán của chụp CBCT so với chụp X quang toàn cảnh
trong việc xác định tương quan vị trí giải phẫu của răng khôn mọc ngầm với ống thần kinh xương ổ răng dưới.
Mẫu nghiên cứu bao gồm 53 răng khôn từ 40 bệnh nhân có nguy cơ tổn thương dây thần kinh xương ổ răng
dưới (IAN) cao. Các đặc điểm trên phim X quang toàn cảnh và CBCT (các biến dự đoán) có mối tương quan với
sự hở và tổn thương thần kinh xương ổ răng dưới (các biến kết quả). Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh trong việc dự đoán khả năng hở thần kinh xương ổ răng dưới được so sánh trong bài
viết này. Thần kinh xương ổ răng dưới bị hở trong 23 trường hợp trong quá trình nhổ răng khôn và tổn thương
xảy ra ở 5 bệnh nhân. Không có sự khác biệt đáng kể về độ nhạy và độ đặc hiệu giữa hai phương pháp trong dự
đoán sự hở thần kinh xương ổ răng dưới. Đến nay, ống thần kinh xương ổ răng dưới nằm về phía lưỡi có liên
quan đáng kể đến tổn thương thần kinh xương ổ răng dưới. CBCT không chính xác hơn khi dự đoán mức độ hở
ống thần kinh xương ổ răng dưới trong quá trình nhổ răng khôn, tuy nhiên, nó đã làm rõ mối quan hệ trong
không gian 3 chiều của chân răng khôn với ống thần kinh xương ổ răng dưới; các lát cắt đứng ngang cho phép
đánh giá tương quan ngoài - trong của ống thần kinh xương ổ răng dưới để xác định các trường hợp trong đó
thần kinh xương ổ răng dưới ở vị trí phía lưỡi có nguy cơ tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Từ đó đưa đến
việc chỉ định phương pháp phẫu thuật loại bỏ răng khôn an toàn, để hạn chế tổn thương IAN.

Tổn thương thần kinh xương ổ răng dưới là một biến chứng nghiêm trọng sau khi nhổ răng khôn. Nguy cơ tổn
thương tạm thời IAN liên quan đến nhổ răng khôn có tỉ lệ từ khoảng 0,4% đến 6%. Tỉ lệ tổn thương lâu dài
IAN (là tình trạng giảm cảm giác kéo dài hơn 6 tháng) được báo cáo là dưới 1% . Nguy cơ giảm cảm giác lâu
dài trong quá trình nhổ răng khôn là thấp, tuy nhiên một số lượng đáng kể bệnh nhân đã bị ảnh hưởng do nhiều
răng khôn bị nhổ bỏ.

Yếu tố nguy cơ rõ rệt nhất gây tổn thương IAN là việc chân răng khôn tiếp xúc gần với ống thần kinh xương ổ
răng dưới. Khi ghi nhận hình ảnh chân răng khôn tiếp xúc gần với ống thần kinh xương ổ răng dưới trên X
quang răng toàn cảnh, nguy cơ tổn thương tạm thời IAN sẽ tăng lên6,7. Điều quan trọng là phải đánh giá vị trí và
tương quan giữa răng khôn với IAN trước phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ tổn thương dây thần kinh. Chụp X
quang răng toàn cảnh là công cụ chẩn đoán thường quy cho mục đích này. Các bác sĩ lâm sàng sử dụng nhiều
dấu hiệu khác nhau trên phim X quang để chỉ ra sự tiếp xúc gần giữa răng khôn và ống thần kinh xương ổ răng
dưới. Nếu dấu hiệu trên phim X quang răng toàn cảnh cho thấy tiếp xúc gần giữa răng khôn và ống thần kinh
xương ổ răng dưới, thì việc khảo sát bổ sung bằng CT có thể được khuyến nghị để xác định tương quan trong
không gian 3 chiều (3D). Hạn chế của chụp CT là liều phóng xạ cao hơn và chi phí cao hơn so với chụp toàn
cảnh.
CBCT đã được giới thiệu để cải thiện CT thông thường vì nó làm giảm liều phóng xạ9, mang lại độ phân giải
cao và giảm chi phí. CBCT cung cấp chất lượng hình ảnh răng và cấu trúc xung quanh tốt hơn so với CT5,8
thông thường. CBCT dường như là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác hơn để xác định vị trí
tương quan giữa răng khôn với ống thần kinh xương ổ răng dưới. Để chứng minh cho việc áp dụng CBCT trong
đánh giá tiền phẫu thuật các răng khôn mọc ngầm, cần xem xét liệu nó có mang lại cho bác sĩ cái nhìn sâu hơn,
chi tiết hơn về mối tương quan giải phẫu của răng khôn và ống thần kinh xương ổ răng dưới so với các kỹ thuật
chẩn đoán hình ảnh thông thường. CBCT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tương đối mới nên có rất ít nghiên
cứu về giá trị chẩn đoán của nó. Nghiên cứu này nhằm mục đích điều tra những lợi ích tiềm năng của CBCT
bằng cách so sánh chẩn đoán xác định của CBCT so với chụp X quang răng toàn cảnh trong việc dự đoán khả
năng hở IAN sau phẫu thuật và đánh giá độ tin cậy của CBCT trong việc xác định tương quan ngoài trong của
răng khôn so với ống thần kinh xương ổ răng dưới.

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Mẫu/thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu theo thời gian trên những bệnh nhân đã liên tiếp đến khám tại khoa Phẫu thuật miệng
và Hàm mặt để loại bỏ răng khôn hàm dưới trong khoảng thời gian từ tháng 2 năm 2007 đến tháng 9 năm
2007. Một phân tích tiềm năng được thực hiện dựa trên dữ liệu thu được từ tài liệu trước đó
Bệnh nhân được cho là có sự tiếp xúc gần giữa ống thần kinh xương ổ răng dưới với một hoặc cả hai răng
khôn hàm dưới, được chẩn đoán từ ảnh chụp X quang răng toàn cảnh kỹ thuật số, sau được chụp thêm CBCT.
42 bệnh nhân, với 56 răng khôn hàm dưới mọc ngầm(22 nữ và 20 nam) đã được đưa vào nghiên cứu này.
Những bệnh nhân có ảnh chụp X quang răng xuất hiện của nang và những bệnh nhân có khoảng thời gian
giữa chụp X quang răng và nhổ răng khôn vượt quá 6 tháng đã bị loại khỏi nghiên cứu. Tất cả đều được thông
báo về các biến chứng có thể xảy ra sau khi nhổ răng khôn và đã nhận được sự đồng ý bằng văn bản từ tất cả
các bệnh nhân.

Thông số kỹ thuật
Chụp X quang răng toàn cảnh kỹ thuật số được chụp bằng thiết bị Soredex Cranex Tome (Soredex, Helsinki,
Phần Lan), hoạt động ở 81 kV và 10 mA sử dụng tấm kích thích phốt pho . Quét CBCT hàm dưới được thu
thập bằng Hệ thống hình ảnh 3- D i-CATTM Thông số kỹ thuật của máy quét được liệt kê trong Bảng 1.

Đánh giá lâm sàng

Tất cả các răng khôn đều được nhổ bỏ dưới hình thức gây tê tại chỗ bởi 2 bác sĩ phẫu thuật miệng và hàm
mặt có kinh nghiệm ít nhất 15 năm. Sau khi nâng vạt màng xương lên, xương ở phía má và phía xa được loại
bỏ bởi mũi khoan. Nếu cần thiết, răng sẽ được chia thành một hoặc nhiều phần. Sau phẫu thuật, sau khi rửa
trôi và bơm rửa, các vị trí nhổ răng được kiểm tra xem có nhìn thấy được IAN hay không.

Theo dõi hậu phẫu

Bệnh nhân được hẹn tái khám 2 tuần sau phẫu thuật. Rối loạn cảm giác ở môi và cằm được đánh giá bằng
cách đo chức năng của IAN bằng cảm giác chạm nhẹ (sợi thần kinh lớn), sử dụng sợi đơn Semmes
Weinstein (SW) nr. 1.65, 2.83 và 3.22, và phân biệt nhiệt (sợi thần kinh nhỏ), bằng cách sử dụng một thanh
nhôm (lạnh) và một thanh Perspex (đường kính 4 mm).
Một quy trình thử nghiệm sử dụng hai phương pháp khác đã được thực hiện, được mô tả bởi van der
GLAS và cộng sự3. Hai nửa môi và cằm đối diện được lấy làm vị trí đối chứng. Vùng bị giảm cảm giác
được vẽ trên da và ghi lại bằng hình ảnh. Bệnh nhân bị thay đổi cảm giác sẽ hồi phục trở lại sau 3 và 6
tháng sau phẫu thuật và quá trình phục hồi của họ đã được ghi nhận. Những bệnh nhân hồi phục hoàn toàn
trong vòng 6 tháng được xác định là bị tổn thương tạm thời IAN. Thay đổi cảm giác kéo dài hơn 6 tháng
được coi là tổn thương lâu dài IAN. Việc kiểm tra thần kinh cảm giác của tất cả bệnh nhân được thực hiện
bởi một điều tra viên.
Đánh giá hình ảnh
Trong phòng tối, hình ảnh CBCT và X quang răng toàn cảnh được hiển thị theo thứ tự ngẫu nhiên trên
màn hình PC 17 inch. Việc đánh giá được thực hiện bởi hai bác sĩ phẫu thuật miệng và hàm mặt đã được
đào tạo, nhưng không phải những người đã phẫu thuật nhổ bỏ răng khôn. Cả hai đều có kinh nghiệm chẩn
đoán cấu trúc hàm mặt và quen thuộc với cả hai phương pháp hình ảnh. Họ đã được làm mù cho kết quả
lâm sàng.
Phim X quang răng toàn cảnh được đánh giá dựa trên sự xuất diện hay thiếu của các dấu hiệu X quang
sau đây, tất cả các dấu hiệu này đã được báo cáo là gợi ý về sự tiếp xúc gần giữa ống thần kinh xương ổ
răng dưới và răng khôn21,23: gián đoạn đường của ống thần kinh xương ổ răng dưới; thấu quang chân răng;
ống thần kinh chuyển hướng; ống thần kinh hẹp; chân răng thu hẹp ; và chân răng lệch hướng . Bằng cách
sử dụng những dấu hiệu này, các nhà điều tra đặt mục tiêu tìm ra tiêu chuẩn chẩn đoán tối ưu nhất để dự
đoán sự hở sau phẫu thuật của IAN từ chụp X quang răng toàn cảnh.

Hình ảnh CBCT được đánh giá thông qua chương trình phần mềm i-CAT Vision®. Màn hình lập kế hoạch cấy
ghép và màn hình tái tạo đa mặt phẳng (MPR) được sử dụng để cuộn qua các mặt phẳng trục, dọc và ngang.
Độ dày lát cắt là 1 mm. Các hình ảnh được đánh giá ở cả ba chiều để xác định xem lớp xương đặc của ống
thần kinh xương ổ răng dưới, nằm giữa răng khôn và IAN có còn nguyên vẹn hay không. Tương quan vị trí
của ống thần kinh xương ổ răng dưới so với răng khôn được phân loại là phía lưỡi, phía má, giữa chân răng
hoặc phía chóp chân răng (Hình 1)

Hình. 1. Phân loại vị trí và sự tiếp xúc của chân răng khôn với ống thần kinh xương ổ răng dưới, được ghi
nhận trên hình ảnh CBCT.
Phân tích thống kê
Các đặc điểm trên phim X quang răng toàn cảnh và CBCT (các biến dự đoán) có mối tương quan với việc
phát hiện sự hở IAN trong khi phẫu thuật và sự xuất hiện tổn thương IAN sau phẫu thuật (các biến kết quả).
Kiểm tra X2 và kiểm định Fisher (Fisher Exact) được sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa biến dự đoán và
biến kết quả. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính và độ chính xác của
từng phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong việc dự đoán sự hở IAN đã được tính toán. Sự khác biệt giữa độ
nhạy và độ đặc hiệu của chụp X quang răng toàn cảnh và CBCT đã được kiểm tra bằng kiểm định X2. Giá trị
xác suất nhỏ hơn 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Các dấu hiệu trên phim X quang có thể dự đoán sự sở IAN sau phẫu thuật đã được kiểm tra bằng kiểm định
X2. Sau khi lựa chọn các yếu tố dự đoán có ý nghĩa quan trọng, hồi quy tuyến tính đa biến được thực hiện để
thu được kết quả sau khi hiệu chỉnh đối với các yếu tố dự đoán khác.
Để đánh giá thống nhất giữa các quan sát viên, các giá trị Kappa (k) đã được tính toán. Giá trị k <0,40 được
coi là đồng thuận kém, 0,40–0,59 là đồng thuận khá , 0,60– 0,74 là đồng thuận tốt và 0,75–1,00 là đồng thuận
rất tốt.
Tất cả các phân tích thống kê được thực hiện bằng chương trình SAS (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA),
phiên bản 9.1.
Kết quả
3 trong số 56 răng khôn mọc ngầm đã bị loại trừ vì không có phim chụp X quang răng toàn cảnh kỹ thuật số.
Mẫu nghiên cứu bao gồm 53 răng khôn mọc ngầm từ 40 bệnh nhân (20 nữ và 20 nam) với độ tuổi trung bình
là 27.6 tuổi (từ 20 đến 62 tuổi).
Sau khi nhổ 53 răng khôn hàm dưới, IAN bị hở ra trong 23 trường hợp (43%). Dựa trên bài kiểm tra thần
kinh cảm giác , tổn thương tạm thời IAN xảy ra ở 5 bệnh nhân (9%). Ở 4 trong số 5 bệnh nhân này, dây thần
kinh xương ổ răng dưới được ghi nhận là bị hở ra sau nhổ. Tần suất tổn thương tạm thời IAN sau khi IAN bị
hở ra là 17%. Sau 6 tháng, 3 bệnh nhân (6%) tiếp tục bị giảm cảm giác, mặc dù ở một bệnh nhân điều này
không thể được xác minh bằng cách sử dụng kiểm tra cảm giác chạm nhẹ và phân biệt nhiệt
Không quan sát thấy mối tương quan đáng kể giữa sự hở IAN sau phẫu thuật và giảm cảm giác sau phẫu
thuật có liên quan với giới tính, vị trí nhổ răng hoặc góc độ của răng khôn.
Sự đồng thuận giữa những người quan sát đối với CBCT, được biểu thị bằng giá trị k trong đánh giá vị trí
ngoài trong của ống thần kinh xương ổ răng dưới, là 0,80. Giá trị k trong đánh giá sự tiếp xúc giữa chân răng
khôn và ống thần kinh xương ổ răng dưới trên ảnh CBCT là 0,78. Nhờ có sự đồng thuận rất tốt giữa các quan
sát viên này, kết quả đạt được từ một quan sát viên đã được sử dụng để phân tích sâu hơn.
Trong việc đánh giá phim X quang răng toàn cảnh, sự đồng thuận kém: giá trị k dao động từ 0,35 (thấu
quang chân răng) đến 0,52 (gián đoạn ống thần kinh xương ổ răng dưới). Do sự đồng thuận kém nên các phim
Xquang răng toàn cảnh đã được đánh giá lại bởi tất cả những người quan sát và đạt được sự đồng thuận thông
qua thảo luận. Các kết quả thu được từ sự đồng thuận đã được sử dụng để phân tích sâu hơn.
Ba trong số các dấu hiệu chụp X quang răng toàn cảnh có liên quan về mặt thống kê với sự hở IAN: đường
cản quang bị gián đoạn, thấu quang chân răng và ống thần kinh xương ổ răng dưới chuyển hướng (Bảng 2).
Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến của các biến dự đoán này đã được thực hiện và chỉ có một dấu hiệu trên
X quang, đó là thấu quang chân răng, đã được đưa vào mô hình và cho thấy mối liên quan đáng kể với sự bộc
IAN (P=0,007) với tỷ lệ chênh lệch 0,204 (KTC 95% CI 0,062–
0,672).

Dựa trên hình ảnh CBCT, ống thần kinh xương ổ răng dưới thường nằm ở vị trí phía lưỡi của răng khôn
trong 49% trường hợp, 17% ở phía má, 19% ở phía chóp và 15% giữa các chân răng. Tỷ lệ hở và tổn thương
của thần kinh xương ổ răng dưới (IAN) sau khi nhổ răng có mối liên quan đáng kể với vị trí quan sát được
trên hình ảnh CBCT (Xem Bảng 3). IAN thường bị lộ ra nhiều hơn sau khi nhổ răng khôn khi ống thần kinh
xương ổ răng dưới ở vị trí phía lưỡi so với phía má (P<0,02). Trong tất cả các trường hợp có rối loạn cảm
giác sau khi nhổ răng, trên hình ảnh CBCT, ống thần kinh xương ổ răng dưới đặt ở vị trí phía lưỡi của răng
khôn (p<0,02).
Trong 48 trường hợp, trên hình ảnh X quang răng toàn cảnh có có sự mất liên tục 1 phần hoặc toàn bộ của
ống thần kinh xương ổ răng dưới, có 42 trường hợp (88%) cho thấy sự tiếp xúc giữa răng khôn và ống thần
kinh xương ổ răng dưới trên CBCT.
Chẩn đoán xác định của Xquang răng toàn cảnh và CBCT trong việc dự đoán khả năng hở IAN sau nhổ
răng được mô tả ở Bảng 4. Không có sự khác biệt đáng kể về độ nhạy và độ đặc hiệu giữa CBCT và Xquang
răng toàn cảnh trong việc dự đoán khả năng tiếp xúc IAN. Ta có thể lấy hai trường hợp được trình bày trong
Hình 2 và 3 để làm ví dụ minh họa.
Hình. 2. Hình chụp X quang răng toàn cảnh cho thấy hình ảnh thấu quang chân răng và đường cản quang của
ống thần kinh xương ổ răng dưới bị gián đoạn (A). Hình ảnh CBCT lát cắt ngang (B) và lát cắt đứng ngang
(C) cho thấy ống thần kinh xương ổ răng dưới bị hẹp giữa chân răng và vỏ xương hàm dưới với sự thiếu hụt
lớp xương đặc của ống thần kinh xương ổ răng dưới. IAN bị lộ trong quá trình nhổ răng như dự đoán từ hình
ảnh CBCT
 Hình. 3. Xquang răng toàn cảnh hiển thị vùng thấu quang ở phía xa chân răng và sự mất liên tục ở phía trên
ống thần kinh xương ổ răng dưới (A). Hình ảnh lát cắt ngang (B) và lát cắt đứng ngang (C) CBCT cho thấy
vẫn còn mô xương giữa ống thần kinh răng dưới và răng khôn (mũi tên). Bó mạch thần kinh không bị hở trong
quá trình nhổ răng như dự đoán dựa vào hình ảnh CBCT

Bàn luận

Một yếu tố nguy cơ được mô tả rằng có liên hệ đáng kể với tổn thương thần kinh xương ổ răng dưới sau khi
nhổ răng khôn là sự hở của bó mạch thần kinh trong quá trình thực hiện thủ thuật. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ
rối loạn cảm giác sau nhổ răng là 17% trong những trường hợp có sự hở trong quá trình nhổ, điều này cũng
tương thích với các nghiên cứu khác. Do đó, việc dự đoán chính xác trước phẫu thuật về khả năng hở thần
kinh xương ổ răng dưới là quan trọng để đánh giá nguy cơ tổn thương thần kinh xương ổ răng dưới. Thông tin
này có thể hữu ích trong quá trình quyết định liệu có nên nhổ răng khôn không có triệu chứng hay không và
có thể được sử dụng để đưa ra quyết định một cách hợp lý.
Phim X-quang răng toàn cảnh là công cụ chẩn đoán sơ bộ trong việc đánh giá tiền phẫu các răng khôn hàm
dưới và mối quan hệ của chúng với ống thần kinh răng dưới. Các nghiên cứu lâm sàng đã xác định các dấu
hiệu trên X-quang răng toàn cảnh cho thấy nguy cơ cao về sự hở của IAN hoặc tổn thương IAN sau khi nhổ
răng khôn. Trong nghiên cứu này, các dấu hiệu trên phim Xquang răng, bao gồm sự mất liên tục ống thần
kinh, thấu quang chân răng và ống thần kinh chuyển hướng đã được cho rằng có liên hệ một cách đáng kể với
sự hở của IAN. Kết quả này tương tự với một nghiên cứu của ROOD và SHEHAB, người đã phân tích mối
liên hệ của các dấu hiệu trên X-quang răng toàn cảnh của 1560 răng khôn và tổn thương IAN. Trong hầu hết
các trường hợp, sự kết hợp của các dấu hiệu này hiện diện trên phim X-quang răng toàn cảnh, vì vậy các tác
giả đã thực hiện một phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để tìm ra một biến độc lập không phụ thuộc (dấu
hiệu trên phim Xquang) có thể dự đoán sự hở của IAN. Chỉ có một dấu hiệu trên X-quang, đó là thấu quang
chân răng, dấu hiệu này có mối liên hệ đáng kể với sự hở của IAN. Kết quả này được chứng minh lại bởi các
báo cáo khác, cho thấy thấu quang chân răng là một trong những dấu hiệu trên X-quang quan trọng nhất trong
việc dự đoán sự hở IAN, và tổn thương IAN.
Sự hữu ích của CBCT đã được mô tả trong nội nha, cấy ghép, nha chu học và phẫu thuật miệng, nhưng có
rất ít nghiên cứu có hệ thống được thực hiện để chứng minh sự hữu ích của CBCT. Một nghiên cứu đã báo
cáo chẩn đoán xác định của CBCT trong việc dự đoán sự hở của IAN sau nhổ răng khôn
TANTANAPORNKUL và cộng sự kết luận rằng CBCT 3DX (Morita Corp.) có độ chính xác cao hơn đáng
kể so với X-quang răng toàn cảnh trong việc dự đoán sự hở của IAN trong quá trình nhổ răng khôn với độ
nhạy là 93% và độ đặc hiệu là 77%. Trong nghiên cứu hiện tại, độ nhạy cao tương đương (96%), nhưng độ
đặc hiệu thấp hơn (23%) cho CBCT i-CAT. Do độ đặc hiệu thấp, không có sự khác biệt đáng kể về chẩn đoán
xác định giữa CBCT i-CAT và X-quang răng toàn cảnh trong việc dự đoán sự hở của IAN. Các tác giả tìm
thấy giá trị dự đoán dương tính tương tự (0,49) cho CBCT i-CAT như của TANTANAPORNKUL và cộng sự.
cho CBCT 3DX. Điều này có nghĩa là trong trường hợp không có xương đặc giữa ống thần kinh xương ổ
răng dưới và chân răng khôn được thấy trên hình ảnh CBCT, IAN có thể được nhìn thấy khi nhổ trong gần
một nửa số trường hợp. Giá trị dự đoán âm tính cho CBCT tìm thấy trong nghiên cứu này (0,88) cũng tương
đương với giá trị tìm thấy trong nghiên cứu của TANTANAPORNKUL và cộng sự. (0,90). Yếu tố duy nhất
có thể giải thích độ đặc hiệu thấp hơn là tỷ lệ kết quả dương tính tương đối cao và tỷ lệ kết quả âm tính tương
đối thấp trong nghiên cứu này, do các tiêu chí lựa chọn mẫu nghiêm ngặt hơn. Trong mẫu nghiên cứu hiện tại,
98% trường hợp có một hoặc nhiều dấu hiệu trên hình ảnh X-quang răng toàn cảnh gợi ý một tiếp xúc gần
giữa chân răng khôn và ống thần kinh xương ổ răng dưới và 85% trường hợp cho thấy tiếp xúc trên CBCT.
Trong nghiên cứu của TANTANAPORNKUL và cộng sự., các giá trị này lần lượt là 44% và 36%. Trong các
trường hợp mà một hoặc nhiều dấu hiệu của một tiếp xúc gần giữa chân răng khôn và ống thần kinh xương ổ
răng dưới có trên Xquang răng toàn cảnh, CBCT không chính xác đáng kể hơn trong việc dự đoán sự hở của
IAN so với X quang răng toàn cảnh. Điều này chủ yếu là do nếu những dấu hiệu này hiện diện trên hình ảnh
chụp X-quang răng toàn cảnh, chân răng khôn cũng tiếp xúc với ống thần kinh xương ổ răng dưới trên hình
ảnh CBCT. Mối liên hệ của một trong những dấu hiệu chụp X-quang này, sự mất liên tục ống thần kinh, với
hình ảnh CBCT được xác nhận trong một nghiên cứu của NAKAGAWA và cộng sự. Họ kết luận rằng trong
86% trường hợp mà sự mất liên tục ống thần kinh trên phim Xquang răng toàn cảnh, hình ảnh CBCT (PSR
9000, Asahi Roentgen) cũng cho thấy sự tiếp xúc giữa chân răng khôn và ống thần kinh xương ổ răng dưới.
Trong nghiên cứu hiện tại, các tác giả tìm thấy tỷ lệ cao tương tự là 88%.
CBCT có độ chính xác không cao khi dự đoán khả năng hở IAN trong các trường hợp đã được chọn lọc
theo tiêu chí có tiếp xúc gần giữa ống thần kinh xương ổ răng dưới và răng khôn. Dù vậy, nó là phương pháp
đáng tin cậy khi xác định vị trí ngoài trong của ống thần kinh xương ổ răng răng dưới so với răng khôn.
TANTANAPORNKUL và cộng sự cũng chú ý đến sự đồng thuận cao giữa những nhà nghiên cứu trong các
nghiên cứu đánh giá vị trí ngoài trong của IAN khi sử dụng CBCT 3D Accuitomo.
Ống thần kinh răng dưới thường ở vị trí phía lưỡi của răng khôn nhiều hơn so với phía ngoài. Điều này cũng
tương đồng với một số nghiên cứu khác sử dụng hình ảnh 3 chiều12,18,24, trong khi phần còn lại thì phát hiện
ống thần kinh răng dưới ở vị trí phía má răng khôn nhiều hơn. (Bảng 5).

Vị trí của ống thần kinh răng dưới có tiếp xúc với răng khôn là một yếu tố nguy cơ cao trong việc hở IAN trong khi
nhổ răng. Dây thần kinh xương ổ răng dưới thường bị hở hơn khi mà nó nằm ở vị trí phía lưỡi hoặc giữa các chân so
với ở vị trí phía má. Kết quả này cũng tương đồng ở các nghiên cứu khác10.
Theo tác giả, đây là nghiên cứu có giá trị duy nhất phát hiện mối liên hệ giữa vị trí của ống thần kinh xương ổ răng
dưới và răng khôn với sự tổn thương IAN trong khi nhổ răng. Bệnh nhân có nguy cơ đối mặt với tổn thương IAN cao
hơn trong trường hợp ống thần kinh xương ổ răng dưới ở vị trí phía lưỡi so với răng khôn. Điều này có thể do bác sĩ
phẫu thuật thường bắt đầu thủ thuật ở vị trí phía má răng khôn, ngay cả khi IAN ở vị trí phía lưỡi, từ đó tạo ra các lực
bất lợi hướng về phía lưỡi.
MAEGAWA và cộng sự cũng báo cáo kết quả tương tự khi sử dụng máy chụp CT thường, nhưng kết quả của họ
không đạt ý nghĩa thống kê. HOWE and POYTON đã đề cập đến rãnh chân răng chủ yếu xuất hiện ở phía lưỡi, làm
tăng nguy cơ gây tổn thương IAN. OHMAN và cộng sự cũng chỉ ra rằng hầu hết ống thần kinh xương ổ răng dưới đặt ở
phía lưỡi của răng khôn, điều này thường kèm theo sự xuất hiện của rãnh ở chân răng trên hình ảnh CT thường. Trong
nghiên cứu này, có 4 bệnh nhân trải qua tình trạng suy giảm cảm giác sau khi bó mạch thần kinh bị hở trong quá trình
nhổ răng. Trong đó có một trường hợp: bó mạch máu thần kinh bị tổn thương trực tiếp bởi mũi khoan do cử động đột
ngột của bệnh nhân. Ở 3 bệnh nhân còn lại, tất cả đều có sự xuất hiện của rãnh chân răng phía lưỡi trên hình ảnh CBCT.
(Hình. 4). Đồng thời ở những bệnh nhân này đều có các dấu hiệu thấu quang ở chân răng trên phim Xquang răng toàn
cảnh. Các nghiên cứu khác đã làm rõ mối liên quan giữa hình ảnh vùng thấu quang chân răng khôn ở phim Xquang
răng toàn cảnh với sự xuất hiện rãnh chân răng và tổn thương IAN
Hình. 4. Ba trường hợp được nêu ra với hình ảnh thấu quang chân răng trên phim Xquang răng toàn cảnh (A). Lát cắt đứng
ngang trên phim CBCT cho thấy rãnh ở chân răng (mũi tên) ở phía lưỡi. Trong tất cả các trường hợp này, IAN đều bị hở
trong quá trình phẫu thuật và có sự rối loạn chức năng cảm giác sau nhổ răng ở tất cả các bệnh nhân này. Một bệnh nhân
thậm chí có rối loạn cảm giác kéo dài hơn 6 tháng.

Máy chụp phim CBCT phát ra liều bức xạ thấp hơn so với máy chụp CT thông thường. Theo European Guidelines về an
toàn phóng xạ trong nha khoa liều bức xạ cho một lần chụp CT (thông thường) xương hàm dưới là khoảng 364–1200 μSv.
Liều bức xạ của CBCT còn tuỳ vào loại thiết bị được sử dụng. Theo LUDLOW và cộng sự. liều bức xạ của máy i-CAT là
135 μSv trong một lần chụp toàn cảnh, giống với số liệu nhà sản xuất cung cấp. Trong cùng nghiên cứu này, một lần chụp
hàm dưới của máy i-CAT phát ra liều bức xạ 32 μSv, liều bức xạ đã được giảm đi 11-37 lần so với máy CT thông thường.
Ngoài ra, phim CBCT cảnh phát ra liều bức xạ cao hơn so với phim Xquang răng toàn cảnh, khoảng 4-30 μSv, còn nếu chỉ
chụp Xquang riêng hàm dưới thì liều bức xạ thậm chí sẽ giảm thấp hơn . Vì vậy, nên cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro phơi
nhiễm phóng xạ khi chụp CBCT.
Kết quả của nghiên cứu này cho thấy rằng CBCT không tốt hơn so với phim X quang răng toàn cảnh trong việc dự đoán
khả năng hở IAN trong quá trình phẫu thuật ở bệnh nhân có nguy cơ cao tổn thương thần kinh xương ổ răng dưới .
Hình ảnh CBCT cung cấp cái nhìn chuẩn xác về tương quan ngoài trong giữa răng khôn và ống thần kinh xương ổ răng
dưới, điều mà phim răng toàn cảnh không thể. Thông tin này quan trọng trong việc lên kế hoạch cũng như trong quá trình
nhổ răng, giúp tránh làm ống thần kinh xương ổ răng dưới bị tổn thương bởi sự dịch chuyển của chân răng, hoặc sử dụng
mũi khoan hoặc nạy một cách bất cẩn. Việc nắm rõ tương quan ngoài trong của ống thần kinh xương ổ răng dưới so với
răng khôn rất quan trọng vì nó giúp xác định các trường hợp nguy cơ cao tổn thương IAN: đó là bệnh nhân có ống thần
kinh xương ổ răng dưới ở vị trí phía lưỡi, và có rãnh ở chân răng khôn. Trong trường hợp này, giúp quyết định có nên nhổ
răng thường hay sử dụng phương pháp cắt thân răng để ngăn ngừa tổn thương IAN. Ngoài ra thì bệnh nhân cũng được biết
đầy đủ thông tin về nguy cơ của mình. Theo tác giả, CBCT được chỉ định cụ thể trong trường hợp có hình ảnh chóp chân
răng khôn tiếp xúc hoặc xâm lấn đường viền dưới ống thần kinh xương ổ răng dưới trên phim Xquang răng toàn cảnh. Cần
thêm nhiều nghiên cứu đa trung tâm để xác định các trường hợp nào chỉ cần chụp răng toàn cảnh là đủ để phòng ngừa tổn
thường IAN và trường hợp nào thì cần hình ảnh CBCT bổ sung.