SINDROM NISKOG MINUTNOG

VOLUMENA SRCA

Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu

Afterload Preload
 Čimbenici minutnog volumena

Kontraktilnost

Preload  udarni volumen  Afterload
+
srčana frekvencija

minutni volumen
Interpretacija udarnog volumena/udarnog indeksa

• ako je nizak, uzrok može biti:

- nedovoljan volumen krvi (krvarenje)
- oštećena kontraktilnost klijetke - (ishemija, infekcija)
- povećana SVR
- bolest zalistaka (mitralna regurgitacija)

• ako je povišen, uzrok može biti:

- niska SVR
Interpretacija minutnog volumena/minutnog indeksa

• glavni pokazatelj je dostatna dostava kisika u tkiva

• nedostatne vrijednosti procjenjuju se s SV/SI i SvO2

• OPREZ!
- normalne vrijednosti CO mogu biti udružene s niskim SV u
tahikardiji
• Maitenance of adequate cardiac preload
remains the primary target to optimize
hemodynamics.
F. Michard, CHEST 2003
 Čimbenici udarnog volumena

Preload

• veličina istezanja miokarda klijetke prije kontrakcije

• povećan end-dijastolički volumen (EDV) rezultira

povećanjem izbačene krvi (SV) – Frank-Starling
zakon srca

• povećanje preload-a povećava SV

 Preload desne klijetke

Indirektno se mjeri:

• srednji centralni venski tlak (CVT)

• tlak desnog atrija (RA)
• RVEDV
 Preload lijeve klijetke

Indirektno se mjeri:

• srednji tlak lijevog atrija (LA)

• PCWP
• dijastolički tlak plućne arterije
 Čimbenici udarnog volumena

Afterload

• sila ili opterećenje srca tijekom faze izbacivanja krvi

• mjeri se tijekom sistole

 Afterload
• obrnuto proporcionalan udarnom volumenu i/ili
minutnom volumenu
Afterload desne klijetke

Indirektna procjena pomoću:

• plućne vaskularne rezistencije (PVR)

 Afterload lijeve klijetke

Indirektna procjena pomoću:

• sistemna vaskularna rezistencija (SVR)

 Čimbenici udarnog volumena

Kontraktilnost

• intrinzična sposobnost miokarda djelotvornoj

kontrakciji i pražnjenja ventrikula (neovisna od
tlačnog i volumskog opterećenja)

• ovisi o tlaku koji stvaraju ventrikuli i količini krvi koju

istisnu

• zahtjevno kliničko mjerenje

 Frank-Starling krivulje

Za zadani EDV, SV se povećava s

kontraktilnošću

visoka

udarni
volumen povećanje
srčane
kontraktilnosti
niska

Preload (End-Diastolic Volume)

 Srčana frekvencija

• HR regulirana je simpatičkim i parasimpatičkim

živčanim sustavom
• tijekom napora, HR može se povećati za 300%, dok se
SV može povećati samo za 50%
• u mirovanju, trenirane osobe imaju sporu HR i visoki
SV
• u mirovanju, netrenirane osobe imaju brzu HR i nizak
SV
 Krivulje funkcije klijetke

simpatička stimulacija povećava HR i kontraktilnost

minutni povećanje HR
volumen

parasimpatička stimulacija smanjuje HR

atrijski tlak (Preload)

perioperacijski postupak optimalizacije
CO može smanjiti mortalitet i morbiditet

• Boyd JAMA 1993.

• Sinclear BMJ 1997.

• Wilson BMJ 1999.

Učestalost primjene metoda hemodinamskog
praćenja u UK

• PAK ~ 50%
• Doppler ~ 45%
• analizator pulsnog vala ~ 35%
• ostale metode ~ 3%
ZLATNI STANDARD: Fickov princip

• najstarija poznata metoda mjerenja minutnog

volumena (1870. god.)

• zasniva se na ravnoteži mase

 SUROGAT ZLATNOG STANDARDA:
PAK- klinički zlatni standard

• za mjerenje CO najčešće se primjenjuje bolusna

termodilucijska metoda

• Connors JAMA 1996

• Stenquist Acta Anaesthesiologica Scand 1999
• Bossert Eur J Anaesthesiol 2001
Novije modifikacije Swan-Ganz katetera

• trajni minutni volumen srca (CCO)

• istisna frakcija desnog ventrikula (RVEF)

• enddijastolički volumen desnog ventrikula (RVEDV)

• miješana venska saturacija kisikom (SvO2)
Liječenje akutnog srčanog zatajenja (AHF)

• 1900 uporaba digitalisa s dijetom bez soli.

Uporaba diuretika započinje oko 1920.

• 1950-tih uvode se vazodilatatori

• 1980-tih uvode se inotropni lijekovi

 INOTROPNI LIJEKOVI I
ovisni o cAMP:

• adrenergički agonisti
 epinephrine, isoproterenol, dobutamine, norepinephrine, xamoterol

• dopaminergički agonisti
 dopamine, dopexamine, ibopamine

• inhibitori phosphodiesterase III izoenzima

 inhibitori: derivati bipyridina - amrinone, milrinone
 imidazolonski derivati - enoximone, piroximone
 INOTROPNI LIJEKOVI I
ovisni o cAMP:

• adrenergički agonisti
 epinephrine, isoproterenol, dobutamine, norepinephrine, xamoterol

• dopaminergički agonisti
 dopamine, dopexamine, ibopamine

• inhibitori phosphodiesterase III izoenzima

 inhibitori: derivati bipyridina - amrinone, milrinone
 imidazolonski derivati - enoximone, piroximone
 KONTRAKTILNO STANJE MIOKARDA

UNUTARSTANIČNA KONCENTRACIJA KALCIJA

koncentracija cAMP

STIMULACIJA
INHIBICIJE INHIBICIJA
ADENYL CYCLASE PHOSPHODIESTERASE
(ß1 I ß2 AGONISTI)
 KATEKOLAMINI
SRCE KRVNE ŽILE
Kontraktilnost SA Node Rate
(Inotropnost) (kronotropnost) Vazokonstrikcija Vazodilatacija
1 1 1 2
Isoproterenol +++ +++ 0 +++

Dobutamine +++ 0 to + 0 to + +
(dose dependent) (dose dependent)

Dopamine +++ + to ++ + to +++ 0 to + a

(dose dependent) (dose dependent)

Epinephrine +++ +++ +++ ++

(dose dependent) (dose dependent)

Norepinephrine ++ ++b +++ 0

Učinak: +++značajan; ++ umjeren; + slab; 0 bez učinka.

a < 10 µg/kg/min dilatira renalni/splanhnični bazen dopaminergičkim učinkom.
b Refleksni učinak može sniziti HR.
Modificirano prema: Drug. Facts and Comparisons. JB LippincottCO., 1990: 603.
Negativni učinci katekolamina koji utječu na
učinkovitost

• povećanje potrošnje kisika u miokardu

• proaritmogeni učinak
• povećan rizik od iznenadne smrti
• tahifilaksija
• problemi u bolesnika na terapiji ß-blokatorima
• ovisnost o funkcionalnom stanju ß-adrenergičkih
receptora
Stanja koja mijenjaju osjetljivost receptora i
smanjuju odgovor na katekolamine
Condition Receptor density change
Congestive heart failure   (heart)*
Sepsis   (liver, vasculature)
Myocardial ischaemia  ,   (heart)
Asthma   (lung, leukocytes)+
Cystic fibrosis   (leukocytes)
Agonist administration  ,  (heart, platelets, leukocytes)
Antagonist administration  ,  (heart, platelets,leukocytes)
Hyperthyroidism   (heart)
Hypothyroidism   (heart)
Glucocorticoids   (heart, leukocytes)

*- Adrenergic receptors are decreased in severe heart failure

+ If on -agonist therapy for asthma
 increased  decreased
Adapted from Zaritsky A, Eisenberg MG. Ontogenteic considerations in the pharmacotherapy of shock.
In: Chernow B, Shoemarker Wc, eds. Critical Care: Stete of the Art. Fullerton, CA:Society of Critical Care
Medicine;1986;7:485-534
 Stare terapijske smjernice

• desetljećima je koncept farmakološkog liječenja AHF

bio nepromijenjen
 (morfij, diuretici, nitroglicerin, katekolaminski inotropni lijekovi)

• unatoč akutnom hemodinamskom poboljšanju,

katekolaminski inotropni lijekovi povećavaju smrtnost
u bolesnika s AHF
 INOTROPNI LIJEKOVI I
ovisni o cAMP:

• adrenergički agonisti
 epinephrine, isoproterenol, dobutamine, norepinephrine, xamoterol

• dopaminergički agonisti
 dopamine, dopexamine, ibopamine

• inhibitori phosphodiesterase III izoenzima

 inhibitori: derivati bipyridina - amrinone, milrinone
 imidazolonski derivati - enoximone, piroximone
 KONTRAKTILNO STANJE MIOKARDA

UNUTARSTANIČNA KONCENTRACIJA KALCIJA

koncentracija cAMP

STIMULACIJA
INHIBICIJE INHIBICIJA
ADENYL CYCLASE PHOSPHODIESTERASE
(ß1 I ß2 AGONISTI)
 Učinci (PDE III)

• miokard - pozitivni inotropni

• krvne žile – vazodilatacija
• koronarne arterije – vazodilatacija
• trombociti i leukociti
 INOTROPNI LIJEKOVI II

neovisni o cAMP

• inhibitori Na/K-ATPase - digoxin

• inhibitori K-kanala: vesnarinone

• agonisti -adrenergičkih receptora: phenylephrine

• kalcijeve soli
 Noviji inotropni lijekovi – sensitizeri kalcija
Naziv Kemjska struktura Klasifikacija Deskripcija

EMD 57033 thiadiazinone grupa III veterinarska znanost

ORG 30029 carboximidamide grupa III? laboratorijska istraživanja

direktni kontakt s
CGP 48506 benzodiazocine aktinom (grupa II) laboratorijska istraživanja
ili miozinom??

MCI-154 pyridazinone grupa I klinička istraživanja

Pimobendan pyridazinone grupa I klinička uporaba

Levosimendan pyridazinone grupa II klinička uporaba

 Nove terapijske smjernice

Levosimendan Inotropni učinak, vezivanje na troponin C

vasodilatacija aktivacija K-kanala

ISDN – visoke venska arterijska sinteza NO

doze vasodilatacija

sniženje preload-a, afterload-a,

Nesiritide arterijska vasodilatacija diureza, natriureza, inhibicija
RAA

Tezosentan arterijska vasodilatacija blokada endotelinskih receptora

Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005;26:284-416

 LEVOSIMENDAN
• pozitivni inotropni učinak bez intracelularnog povećanja
koncentracije Ca2+
• ne povećava potrošnju kisika u miokardu
• učinkovit pri istodobnoj primjeni ß-blokatora
• smanjuje aritmogenost
• ne stvara toleranciju
• vasodilatacijski, protuishemijski i kardioprotektivni
učinak
• metaboliti aktivni u serumu nekoliko dana od primjene
 LEVOSIMENDAN

• pozitivan učinak u 5 kliničkih studija:

Dose-ranging, Dose-escalation, Russlan, Lido, Casino

• 504 bolesnika s teškom AHF nakon svježeg MI –

levosimendan vs. placebo – RUSSLAN study*

• 203 bolesnika s AHF - levosimendan vs. dobutamine –

LIDO study**

* Moiseyev VS et al. Eur Heart J 2002;23:1422-32

** Follath F et al. Lancet 2002;360:196-202
 LEVOSIMENDAN - LIDO study (N=203)

levosimendan

• primarno hemodinamsko

Survival rate
poboljšanje dobutamine
levosimendan vs.
dobutamin 28% vs 15%

• nakon 180 dana od

primjene, niži mortalitet u
levosimendanskoj grupi
(26 vs. 31% and 26 vs. Time (days)

38%)

Follath. Lancet 2002;360:196-202

Kliničke studije na kardiokirurškim bolesnicima

• Lilleberg J European Heart Journal 1998

• Nijhawan N J Cardiovasc Pharmacol 1999

• Barisin S J Cardiovasc Pharmacol 2004

• Husedzinovic I Croat Med J 2005

• Al-Shawaf E J Cardiovasc Anesth 2006

• Tritapepe L British Journal Anaesthesia 2006

• De Hert S Anesthesia Analgesia 2007

Modif. tbl. De Luca L et al. Eur Heart J 2006

 Levosimendan as a New Strategy During Off-
pump Coronary Artery Bypass Grafting: Double-
blind Randomized Placebo-controlled Trial
Table 1. Cardiac index (L/min/m2)

Placebo Levosimendan Statistics

Before infusion 2.17±0.65 2.18±0.22 0.949

10 min 2.31±0.48 3.40±1.19 0.035
180 min 2.14±0.12 3.16±0.89 0.002
Statistics 0.367 0.004

Placebo group N=15; Levosimendan group N=15; p significant if < 0.05

I. Husedzinovic et al. CMJ, 2005

Levosimendan as a New Strategy During Off-
pump Coronary Artery Bypass Grafting: Double-
blind Randomized Placebo-controlled Trial

Table 2. Ejection fraction (%)

Placebo Levosimendan Statistics

Before infusion 58.00±4.36 57.71±5.34 0.898

10 min 54.86±5.64 68.72±6.97 0.004
180 min 54.85±4.67 65.71±6.87 0.015
Statistics 0.021 0.002

Placebo group N=15; Levosimendan group N=15; p significant if < 0.05

I. Husedzinovic et al. CMJ, 2005

S.G.De Hert et al. Anesth Analg 2007
 ZAKLJUČAK

• razočarenje
konvencionalni inotropni lijekovi povećavaju smrtnost!
• nada
veći naglasak na vazodilataciji (levosimendan i
neurohormonalna terapija) nego na samom inotropnom
učinku!
 INTRAAORTNA BALON PUMPA

INDIKACIJE
• akutna srčana slabost nakon kardiokirurških zahvata
• refraktorna angina unatoč primjeni lijekova
• kardiogeni šok
• akutna mitralna regurgitacija
• perioperacijsko liječenje komplikacija AIM
• neuspješni PTCA
 INTRAAORTNA BALON PUMPA

KONTRAINDIKACIJE

• aortna insuficijencija
• aneurizma aorte
• disekcija aorte
• ishemija ekstremiteta
• tromboembolija
INTRAAORTNA BALON PUMPA