BỆNH ÁN THI

PHẪU THUẬT HÀM MẶT

Nhóm 6 – Lớp RHM5

Sinh viên: Trương Nguyễn Nhật Minh

Ngô Nữ Kiều Minh
Hàn Kim Ngọc
Hồ Xuân Anh Ngọc
 I. Phần hành chính:
1. Họ và tên: ĐOÀN VĂN HOÀNG
2. Tuổi: 35
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Làm ruộng
5. Địa chỉ: Đông An - Lộc An – Phú Lộc - Thừa Thiên
Huế
6. Ngày vào viện: 12/2/2019
7. Ngày làm bệnh án: 19/2/2019
 II. Lý do vào viện:

• Chấn thương vùng hàm

mặt do tai nạn giao
thông
 III. Quá trình bệnh lý:
• Theo lời khai của bệnh nhân (BN), vào lúc 19h30 ngày 12/2/2019,
khi đi làm về, bệnh nhân đi xe máy với tốc độ trung bình (40 km/h)
có mang mũ bảo hiểm; thì bị một xe máy khác đâm vào từ bên (P).
Lúc đó, bệnh nhân ngã ra khỏi xe, đập thẳng mặt trực tiếp xuống
mặt đường và bất tỉnh.
• Người nhà đưa bệnh nhân đến cấp cứu tại Bệnh viện đại học Y dược
Huế. Tại đây, BN được tiêm uốn ván, theo dõi chấn thương sọ não,
chẩn đoán xuất huyết dưới màng nhện và chuyển sang Khoa Ngoại
Thần kinh Bệnh viện Tw Huế để điều trị tiếp.
 III. Quá trình bệnh lý:

• Tại Khoa Ngoại thần kinh, ghi nhận:

Glasgow: 14 điểm Dấu hiệu sống:
Vết thương cung mày Mạch: 80 lần/ phút
Tim đều Nhiệt độ: 37 độ C
Phổi thông khí rõ Huyết áp:
120/70mmHg
Bụng mềm Nhịp thở: 18 lần/phút
 III. Quá trình bệnh lý:
• Tại Khoa ngoại thần kinh, BN được chụp CT sọ
não, Xquang phổi, Siêu âm bụng, Công thức
máu, test HIV .
Chẩn đoán: theo dõi đa chấn thương.
• Hội chẩn khoa mắt 13/2/2019:
- Chẩn đoán: mắt trái chấn thương đụng dập
nhãn cầu, vết thương cung mày 2 bên mắt.
- Xử trí: rửa vết thương, khâu 2 lớp, cầm máu.
 III. Quá trình bệnh lý:

* Ghi nhận lúc vào viện: (16h ngày 15/12/2013)

 Mạch: 80 l/ph Nhịp thở 18 l/ph
 Nhiệt độ: 37oC Cân nặng: 44 kg
 Huyết áp: 110/70 mmHg Chiều cao: 165 cm
• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm.
• Da, niêm mạc hồng hào
• Trán (T) có khối máu tụ 3x3cm
 III. Quá trình bệnh lý:
• Khối xương mũi-trán xẹp và lệch bên (P)
• Vết thương rách da 2cm ở bờ trên đầu trong cung mày (P) đã
khâu; vết thương khô, sạch.
• Ấn bờ trên ngoài ổ mắt (T), bờ dưới hốc mắt (T), và dọc 2 bên
xương chính mũi có điểm đau chói.
• Ấn ngách hành lang phía sau hàm trên 2 bên đau chói.
• Dấu hàm giả (+).
• Tê vùng má, môi trên, cánh mũi 2 bên.
• Há miệng không hạn chế.
• Khám răng: Gãy ngang thân răng 31, 32, 42.