SLUČAJ NEZDRAVE

BOLNICE
Anthony R. Kovner
NASLOV ORIGINALA:
“The Case of the Unhealthy Hospital”
Blake Memorial Hospital
• Finansijsko zdravlje bolnice Blake Memorial nije bilo dobro
• Bolnica je patila od:
• rastućih troškova,
• statičnog prihoda, i
• opadajuće kvalitete njege

• Kada je Odbor postavio Bruce-a Reid-a na poziciju CEO-a bolnice,

zadatk postavljen pred njega bio je jasan: unaprijediti kvalitetu njege i
napraviti red u finansijskom smislu
Dislocirane klinike
• Reid je imao manje od sedmice da finalizira svoj budžet od 70 miliona dolara
za odobrenje od strane Odbora bolnice
• Dok je razmatrao svoje opcije, jedno pitanje, budućnost šest dislociranih
klinika, zahtijevalo je posebnu pažnju
• Reid-ov prethodnik je uspostavio klinike prije pet godina kako bi obezbijedio
primarnu zdravstvenu njegu stanovnicima siromašnijih naselja Marksville-a
• Međutim, iako su klinike osiguravale vrijednu uslugu za siromašne građane,
one su takođe umanjivale sredstva neophodna za pružanje usluga unutar
same bolnice Blake Memorial, od kojih je većina svakako bila nedovoljno
pokrivena neophodnim sredstvima
Prva posjeta…
• Dok je radio na budžetu, Reid se prisjetio svoje prve posjete jednoj od
klinika u martu, samo dvije sedmice nakon što je stupio na dužnost CEO-a
• Klinika koju je posjetio nije bila ništa posebno: mali znak u dvorištu
pokriven grafitom je pokazivao put ka podrumskom ulazu klinike
• Reid je došao sam i nenajavljen kako bi video kliniku bez fanfare oficijelne
posjete, te kako bi upoznao dr. Renee Dawson, porodičnog ljekara ove
klinike od 1986. godine
• Sastanak je morao biti kratak, nagovijestila je Dawson, s obzirom da sestra
još uvijek nije došla, a ona je imala pacijenta koje je trebala pogledati
Prva posjeta…
• Dok su koračali ka njenoj kancelariji, upoznala je Reid-a sa osnovnim
informacijama o pacijentima koje je zatekao u čekaonici:
• Trudna djevojčica u čekaonici je imala 14 godina i došla je na rutinski prenatalni pregled
• Muškarac, ovisnik o crack-u kojem je nedavno dijagnosticiran HIV, je došao na kontrolu
i testiranje krvi

• Reid je uočio katastrofalno stanje objekta: boja sa zidova se gulila svuda, a u

jednoj prostoriji je morao obići kantu strateški postavljenu da kupi vodu koja je
curila iz cijevi koja se prostirala plafonom
• Kao neko ko je radio 15 godina na poziciji administratora univerzitetske
bolnice, Reid se osjećao nespremnim za ovakvu vrstu medicine
Prva posjeta…
• Uslovi su bili šokantni, rekao je Dawson-ovoj, i u potpunoj suprotnosti
sa imidžom visokokvalitetne medicnske njege koji je htio da Blake
Memorial ima
• Kada je upitao Dawson-ovu kako se nosi sa svim tim, ona je samo
gledala u njega i naposlijetku ga upitala: “Imam li izbora?”
Finansijski gubici
• Reid je ponovo pogledao cifre klinike od prošle godine: zajedno sve
klinike koštaju 1,1 million dolara, i donose gubitak od 256.000 dolara
• Ono što je Blake Memorial trebao, smatrao je Reid, bilo je manje
usluga koje su crpile resurse i više usluga koje su generisale prihode,
ili barem usluga koje bi bolnicu učinile konkurentnijom
• Klinike su definitivno iscrpljivale resurse
Svi žele nešto
• Istovremeno, bilo je i previse “konkurirajućih” projekata u potrebi za
finansiranjem:
• Blake je trebao proširiti svoj neonatalni odjel
• Šef hirurgije je želio novu operacionu salu
• Šef radiologije je zahtijevao novu MRI jedinicu
• Biznis odjel je želio unaprijediti računarski system
• A odjel hitne njege je očajnički trebao još jednog full-time ljekara
• A sve su to bili samo površinski problemi
Zašto je stanje ovakvo?
• Bez nekih od ovih investicija, sposbnost Blake Memorial da privuče
klijente koji će plaćati usluge i vrhunske doktore bi bila značajno
smanjena
• Sama lokacija bolnice – siromašnija, istočna obala Marksville-a – bila
je oružje upereno protiv bolnice
• Blake je imao visok procenat pacijenata koji su imali pravo na
subvencije za medicinsku njegu, ali ove subvencije nikada nisu bile
dovoljne da pokriju troškove
• Rezultat su bili stalno rastući godišnji gubici
St. Barnabas
• Reid je bio konstantno podsjećan na nekompetitivnu poziciju bolnice od
strane njegovog šefa hirurgije, Dr. Winston-a Lee-a:
• “Ako Blake želi više pacijenata koji sami plaćaju za svoju medicinsku njegu – a
time i dobre šefove odjela – onda bi barem trebali da prate St. Barnabas.”
• Lee se žalio da St. Barnabas, jedina druga bolnica akutne njege u
Marksville-u, ima bolje i objekte i tehnologiju
• Njihovo finansijsko stanje je bilo bolje nego u Blake Memorial, djelimično
zbog toga što su bili locirani na zapadnoj obali, u bogatijem naselju
• St. Barnabas je bio vještiji i u svojim poslovnim poduhvatima: imali su
50% vlasništva MRI jedinice koju je vodila privatna medicinska praksa
Hladni CEO St. Barnabas-a
• Mada se Reid slagao da Blake treba više visoko-tehnoloških usluga, bio je
istodobno zabrinut da neće doći do dupliranja usluge
• Populacija šireg područja Marksville-a je bila na nivou od oko 700.000 ljudi
• No, kada je upitao Richard-a Tuttle-a, CEO-a St. Barnabas-a, o
mogućnostima za zajedničke poduhvate, dobio je veoma hladan odgovor:
• “Konkurencija je jedini način za preživljavanje.”
• Tuttle-ove akcije su bile konzistentne sa njegovim riječima – prije dva
mjeseca, St. Barnabas je navodno ponudio finansijske inicijative nekim od
Marksville-ovih ljekara u zamjenu za izdavanje uputnica pacijentima za St.
Barnabas
Zadužiti se ili rezati troškove?
• Reid je znao da može ili da se zadužuje ili da reže troškove
• No, kreditna sposobnost bolnice bila je limitirana zbog već visokog kreditnog
opterećenja
• Njegova jedina stvarna alternative bila je stoga da reže troškove
• Reid je iskopao listu mogućih rezanja troškova iz hrpe papira na
njegovom stolu
• Na vrhu stranice bio je naslov “Interna umanjenja”, a na sredini stranice
naslov “Eksterna umanjenja”
Rezanje troškova
• Interna umanjenja
• Rezanje 2% troškova koji se odnose na medicinske sestre: 340.000 dolara
• Rezanje 2% troškova pomoćnog osoblja: 290.000 dolara
• Rezanje maksimalno 3% troškova administrativno-poslovnog osoblja: 50.000
dolara
• Zamrznuti sve naknade i plate na nivou iz prošle godine: 1,5 miliona dolara

• Eksterna umanjenja
• Eliminisati sve dislocirane klinike: 256.000 dolara
Rezanje troškova
• Sa 1.400 full-time uposlenika i 350 kreveta bilo je prostora za
smanjenja troškova
• Reid-ova prethodna bolnica je imala 400 kreveta i samo 1.300 full-
time uposlenika
• No, Reid je prepoznao da bi rezanje troškova osoblja moglo uticati na
kvalitet njege
• Eliminisanje klinika, s druge strane, ne bi kompromitovalo interne
operacije Blake-a
Gradsko finansiranje
• Svi su znali da klinike nikada neće generisati profit za Blake
• Zapravo, očekivanja su bila da će godišnji gubitak nastaviti da raste
• Dio razloga za ova očekivanja bili su rastući troškovi, no drugi razlog je
bio rastući budžetski deficit grada Marksville-a
• Grad je participirao sa 100.000 dolara program dislociranih klinika i
osiguravao je besplatan prostor za klinike
• No, Reid je dobio informaciju od dvojice gradskih vijećnika da će
finansiranje najvjerovatnije biti ukinuto naredne godine
• Manje gradskog novca i viši neto gubitak bi samo doprinijeli daljem
narušavanju usluga koje je Blake pružao unutar same bolnice
Clara Bryant
• Reid je morao odvagati ovo dalje derogiranje internih usluga Blake-a u
odnosu na političke posljedice zatvaranja klinika
• Bio je vrlo svjestan potencijalnih posljedica na osnovu svojih redovnih
susreta sa Clara-om Bryant, nedavno angažovanom komesarkom za
zdravstvene usluge Marksville-a
• Bryant-ova je iznova tvrdila da su klinike esencijalna usluga za
Marksville-ove siromašnije stanovnike
• “Znaš kako Gradonačelnik razmišlja o klinikama. Snažno je podržavao projekat
kada su tek otvorene. Borio se snažno u gradskom vijeću da Blake Memorial
dobije ovo finansiranje. Zatvaranje klinika za njega bi predstavljalo lični poraz.”
Prikrivene prijetnje
• Reid je shvatao značenje prikrivenih prijetnji Bryant-ove
• Ako bi zatvorio klinike, izgubio bi saveznika u uredu gradonačelnika,
što bi moglo ugroziti Blake-ov pristup gradskim sredstvima u
budućnosti – ili bi čak moglo imati i gore posljedice
• Reid je čuo preko svojih kontakata u gradskom vijeću da je Bryant-
ova privatno zaprijetila da će prijaviti Blake Memorial glavnom
poreskom vijeću Marksville-a za reviziju poreskog statusa ukoliko bi
zatvorili klinike
• Shvatio je ovo vrlo ozbiljno – znao je za nekoliko bolnica koje su se
suočavale sa sličnim akcijama od strane njihovih lokalnih vlada
Kako se mjeri zdravlje zajednice?
• Kada je Reid pokušao objasniti Brayant-ovoj da bi zatvaranje klinika
unaprijedilo finansijsko stanje Blake-a, što bi, zauzvrat, vodilo boljoj
kvaliteti njege za sve pacijente, njen odgovor nije nudio nimalo
suosjećajnosti sa bolnicom:
• “Zdravlje zajednice se ne mjeri bilansom uspjeha.”
Lee vs. Russell
• Dr. Susan Russell je bila jednako glasna po pitanju odgovornosti
bolnice prema zajednici
• Na nedavnom sastanku rukovodećeg osoblja, Reid je bio šokiran
raspravom između Dr. Winston-a Lee-a i Dr. Susan Russell
• Lee je tvrdio da off-site klinike prave konkurenciju sedmičnim in-
house klinikama koje je Blake Memorial nudio podosiguranim i
neosiguranim pacijentima – zato je predložio zatvaranja off-site
klinika
Lee vs. Russell
• “Četiri in-house klinike – hirurgija, pedijatrija, ginekologija i interna
medicina – koštale su 200.000 dolara godišnje samo u naknadama za
ljekare.” – tvrdio je Lee
• A zato što program subvencija nije adekvatno pokrivao troškove ovih usluga,
bolnica je izgubila oko 100.000 dolara godišnje kroz in-house klinike
• Štaviše, posjete in-house klinikama su pale za 10% ove godine
• ”Izbor se mora napraviti, razuman izbor je da eliminišu off-site klinike i
osnaže usluge unutar četiri zida bolnice. Umjesto klinika, trebali bismo imati
bus koji će pacijente iz tih područja prevoziti do bolnice.”, predložio je Lee
Lee vs. Russell
• Reakcija Russell-ove bila je gotovo nasilna: “Većina kliničkih pacijenata
ne bi došla u bolnicu ni da ima bus svakih pet minuta. Govorim o trudnim
tinejdžerkama koje trebaju nekoga u svojoj zajednici koga prepoznaju i
kome vjeruju, a ne nekog bezimenog doktora u velikoj nepoznatoj
bolnici.”
• Ideje Russell-ove o tome šta bi bolnica trebala biti bile su radikalne,
smatrao je Reid, ali su imale nekakvu logiku
• Ona se zalagala za potpuno novi način pružanja zdravstvene njege koji je
uključivao mobilizaciju mnogih usluga Blake-a: “Bolnica nije zgrada, to je
usluga. A gdje god je ta usluga najpotrebnija, to je mjesto gdje bi bolnica
trebala biti.”
Ne tako loša ideja
• U slučaju Blake Memorial to je značilo finansiranje više off-site klinika, a ne
njihovo ukidanje
• Russell-ova je govorila o kreiranju mreže centara preventivne zdravstvene
njege u svim zajednicama istočnog Marksville-a, kako siromašnijim, tako i
onim gdje su živjele porodice srednje kupovne moći
• Osim unaprjeđenja zdravstvene njege, mreža bi služila i kao referalni sistem
za usluge bolnice
• Lee je samo zakolutao očima na ovu sugestiju, ali Reid je smatrao da ove
ideje nisu za odbaciti – ako bi klinička mreža mogla privući pacijente koji
plaćaju, i generisati više in-house pacijenata, to bi bilo vrijedno razmatranja
– osim toga, St. Barnabas nije radio ništa slično
Podaci (ne) lažu
• Na kraju sastanka Reid je zatražio od Russell-ove da mu da neke podatke
o performansama klinika
• Nadao se da će mu njene informacije pružiti neke odgovore, a one su
zapravo samo podiglo još više pitanja
• Broj prenatalnih posjeta je bio u padu posljednjih 16 mjeseci – ovo je bilo
značajno jer je prenatalna njega činila više od 60% poslovanja klinika
• No, druge vrste posjeta su se stabilno držale – zapravo ovisnici o
različitim vrstama supstanci su dolazili u rekordnim brojevima s obzirom
da su klinike prije tri mjeseca počele učestvovati u gradskom program
koji se odnosio na zloupotrebe droga
Podaci (ne) lažu
• Russell-ova je okrivila grad za pad prenatalnih posjeta:
• “Marksville je prije dvije godine umanjio finansiranje za prenatalnu medicine i
programe podizanja svijesti u siromašnijim zajednicama. Bez ovoga, trudne žene
će rjeđe posjećivati klinike.”

• Podaci o težini novorođenčadi su bili inkonkluzivni: nije bilo razlike

između kliničkih pacijenata i nekliničkih pacijenata sličnog background-a
• Zapravo, prosječna težina novorođenčadi prije dvije godine bila je niža
kod kliničkih pacijenata – Russell-ova je zaključila da je klinički program
bio previse nov da bi proizveo značajne rezultate
Podaci (ne) lažu
• S pozitivne strane, broj pacijenata koji su iz klinika upućeni u bolnicu
je porastao posljednjih godina, ali komentari Russell-ove o razlozima
za ovo povećanje bili su u najmanju ruku špekulativni
• Bolesti povezane sa HIV-om i povrede koje su nastale kao rezultat nasilja
predstvaljale su značajan dio ovog povećanja, ali su isto tako značajan dio
predstavljala otkrivanja katarakte ili raka
• Reid je odlučio da zatraži dodatne studije
Reid-ova dilema
• Spustio je papire i pogledao kroz prozor
• Blake Memorila Hospital je imala odgovornost da služi neosigurane pacijente
• Ali je isto tako imala odgovornost da opstane i bude samoodrživa bolnica
• Koja sila je bila snažnija?
• Trebalo je pronaći najbolji način da se osigura visokokvalitetna njega
zajednici i da se spasi bolnica od finansijskih poteškoća
• Posljedice njegove odluke su isle od još jedne godine u statusu quo do
totalnog redefiniranja uloge bolnice u zajednici
• Imao je manje od sedmice da donese odluku…