Irányelvek a

mesenteriális érbetegek
kezelésében
Dr. Fazekas Gábor
PTE KK Érsebészeti Klinika
2018.
A splanchnicus terület vérellátása

Truncus coeliacus (AC)

Arteria Mesenterica
Superior (AMS)

Arteria Mesenterica
Inferior (AMI)

Arteriae Hypogastricae
(AH)
Akut megbetegedések

 Kórokok: embólia, artériás trombózis, aorta dissectio, sérülés

 3 stádium:
 mucosa necrosis : gócos elhalás, lelökődés – reverzibilis károsodás
 muscularis necrosis: revascularizácót követően stricturák maradnak vissza - irreverzibilis
 transmuralis necrosis: serosa áteresztővé válik (endotoxin), majd bélperforáció – irreverzibilis

 Kórképek:
 AC: jó collaterális keringés mellett tünetszegény, egyéb esetekben lethalis
 AMS: „akut has”, sokszor a terápia megkésett, korai kezelés = jó prognózis
 AMI: döntően iatrogén és tünetmentes vagy –szegény (3 érből 1 maradjon nyitva!)
Krónikus megbetegedések

 Kórokok: congenitalis éranomáliák, arteriosclerosis, fibromuscularis dysplasia, külső kompresszió,

Buerger-kór, Takayashu-arteritis

 3 stádium:
 1. stádium: kompenzált, jól kollateralizált GI keringés -> panaszmentes
 2. stádium: dekompenzált keringés -> postprandiális ischaemia -> dyspragia (bélgörcsök)
 3. stádium: nyugalmi dyspragia -> étkezési képtelenség -> marasmus

 Kórképek:
 Coeliaca axis syndroma (=median arcuate ligament syndrome): külső kompresszió
 Angina abdominalis: atherosclerosis, insuff. collaterális hálózat, lesoványodás
 Mesenteriális steal syndroma: járásra jelentkező hasi fájdalom
 European Society of Vascular Surgery (ESVS) Guidelines
on the management of diseases of the mesenteric
arteries and veins (2017.)

Writing Committee:
Martin Björck, Mark Koelemay, Stefan Acosta, Frederico Bastos Goncalves, Tilo Kölbel,
Jeroen J. Kolkman, Tim Lees, Jérémie H. Lefevre, Gábor Menyhei, Gustavo Oderich

Splanchnicus területi ischaemiára összefoglalóan a mesenteriális ischaemiát használja!

Etiológiai Osztályozás
Bélischaemia

Artériás Vénás (mesenteriális vénás trombózis)

Akut mesenteriális Krónikus mesenteriális

ischaemia ischaemia

Occluzív Disszekció Trauma Non-occluzív (NOMI)

embólia szív-aorta műtétek, shockos állapotok

trombózis hasi kompartment szindróma

Klinikai megjelenés alapján

 Akut ischaemia: azonnali keringésleállás a mesenteriális területen, mely

tüneteket okoz, vezető tünete a súlyos hasi fájdalom, kezelés nélkül
bélnecrosis, peritonitis alakul ki

 Krónikus ischaemia: csökkent oxigénellátás a GI traktus felé, mely

postprandiális fájdalmat, hasmenést okoz

 „Acute-on-chronic” ischaemia: akut panaszok olyan betegnél, akinél korábban

tipikus, krónikus mesenteriális ischaemiára utaló tünetek voltak
 Akut mesenteriális ischaemia

 Leggyakrabban az AMS érintett!

 Kb. 1%-a az „akut has” eseteknek, ez 70 felett 10%-ra nő
 Anamnézis: korábbi thromboembóliás esemény, pitvarfibrillatio
 Tünetek: embólusforrás (PF), aránytalanul súlyos hasi fájdalom !!! (szinkron embolizáció)
 Diagnózis: (korai!)
 Labor: D-dimer sensitiv, de alacsony specificitás, azonban normál értéke nagy valószínűséggel kizáró!

Lactate sensitiv, de alacsony specificitás, nem javasolt a használata!

 CTA: Elsőként választandó diagnosztika! (csökkent vesefunkció mellett is!)
 DUH: gyakorlott vizsgáló, nem jelentős
 DSA: diagnosztikára nem használatos, Diff. Diag. (embólia, trombózis, NOMI)
Akut mesenteriális ischaemia kezelése
 Szükséges a revascularizáció elvégzése, lehetőség szerint még a bélműtétet megelőzően!
 Eldönteni: peritonitis?, embólia vagy trombózis?
 Laparotomia végzendő peritonitis,ill. bélelhalás gyanúja esetén, second look: 18-36 órával később!
 Revascularizáció lehet: endovascularis (alacsonyabb mortalitás és morbiditás) vagy nyitott
embólia esetén azonos, trombózis esetén magasabb a mortalitás nyitott műtét után (Swedvasc)
Atherotrombosis esetén endovascularis megoldás javasolt!
 Laparotomia (peritonitis) esetén nyitott revasc. ajánlott(jó eredmények)
 embólia esetén Fogarty-szerint, kontroll angio v. flowmetria
 trombózis esetén tea+foltpl., reimplantatio, bypass jön szóba

 Endovascularis kezelés (brachialis felől preferálandó)

 Aspirációs embolectomia, kontroll angio
 Localis thrombolysis (inkomplett aspiráció, distalis embolizáció) rTPA v. Urokinase, kontroll angio
 Ballonkatéteres dilatáció, Stent implantatio
 Laparotomia esetén retrograde recanalisatio és stenting
Akut mesenteriális ischaemia kezelése

 Revascularizációt követően a nem életképes bélszakaszok eltávolítása, melynek

megítélése a klinikus feladata!
 Laparotomia preferálandó!
 Bélresectio esetén antibiotikus kezelés alkalmazandó
 Ideiglenes stoma felhelyezése és parenterálás mérlegelendő
 Second-look terve esetén időleges hasfalzárás (NPWT) alkalmazható
 Képalkotóval történő utánkövetés fontos atherothrombotikus esetben, a magas
restenosis és reocclusios arány miatt (in-stent restenosis 36% 29 hónap alatt), melynek
szövődményei súlyosabbak; embolizáció esetén 30 nap utáni követés nem szükséges
 Dohányzás elhagyása, statin szedése, tct aggregatio-gátló szedése kötelező!!!
Embolizáció esetén anticoagulálás (KVA v. NOAC) szedése javasolt!
Krónikus mesenteriális ischaemia

 Tünetei: ha legalább 2 mesenteriális artéria szignifikánsan stenoticus v. occludált

 Atípusosak (discomfort, hányinger-hányás, hasmenés-székrekedés) -> előrehaladott
 Labor: anaemia, electrolit eltérés, hypalbuminaemia
 Posztprandiális epigastriális fájdalom (20-30perc – 1-2óra)
 Étkezés kerülése -> Fogyás
 Általában későn kapunk diagnosist! -> Anamnézis (atherosclerosis)

 Diagnózis:
 DUH: non-invazív, de nagyon képzett vizsgálót igényel!
 DSA: korábban gold-standard, invazív (szövődmény), jelenleg inkább terápia!
 CTA: elsőként választandó!, non-invazív, egyéb hasi kórokok is vizsgálhatók
 MRA: jó alternatíva, non-invazív (periféria jobban vizualizálható CTA-val)
Krónikus mesenteriális ischaemia kezelése

 Tünetekkel járó KMI esetén, több ér érintettség esetén revascularizáció indokolt!

 Konzervatív terápia, állapotjavítás időveszteség!

 Profilaktikus beavatkozás asymptomaticus beteg esetén nem indokolt!

 Kombinált műtét elvégzése erősen mérlegelendő!

 Egy mesenteriális ér betegsége esetén ellentmondásos vélemények!

Krónikus mesenteriális ischaemia kezelése

 Endovascularis megoldás (ballon v. stent) az elsőként választandó az

alacsonyabb mortalitás, morbiditás, rövidebb hospitalizáció és
rekonvaleszcencia miatt!
 Azonban bypass műtét hosszabb nyitvamaradás, alacsonyabb re-intervenciós
rátát és hosszabb tünetmentességet biztosít
 RCT igénye!
 Alacsony betegszám

Oderich GS, Bower TC, Sullivan TM, Bjarnason H, Cha S, Gloviczki P. Open versus endovascular revascularization for chronic mesenteric ischemia:
risk-stratified outcomes. Journal of vascular surgery. 2009;49(6):1472-9 e3.

van Petersen AS, Kolkman JJ, Beuk RJ, Huisman AB, Doelman CJ, Geelkerken RH, et al. Open or percutaneous revascularization for chronic
splanchnic syndrome. Journal of vascular surgery. 2010;51(5):1309-16.
 Krónikus mesenteriális ischaemia kezelése
Endovascularisan
 AMS a fő célpont
 Stent (covered v. BMS) implantatio preferálandó a ballonos tágítással szemben
 Drug eluting balloon (kevés adat)
 Borított stent restenosis rátája alacsonyabb!*
 AC:
 AMS occludált (hosszú szakasz, extenzív calcificatio)
 AMS PTA sikertelen
 „hidat” képez a retrograde AMS PTA-hoz, vagy bypass kinyitásához

 2 ér intervenció szükségessége ellentmondásos

 szelektált beteganyagban
 súlyos gastricus ischaemia
 elégtelen kollaterális hálózat

*Oderich GS, Erdoes LS, Lesar C, Mendes BC, Gloviczki P, Cha S, et al. Comparison of covered stents versus bare metal stents for treatment of chronic
atherosclerotic mesenteric arterial disease. Journal of vascular surgery. 2013;58(5):1316-23.
 Krónikus mesenteriális ischaemia kezelése
Nyitott Műtét
 Sikertelen PTA (Redo, technikai nehézség), fiatal vasculitises beteg (MAS)

 A műtét típusát leginkább a beteg operatív rizikója határozza meg!

 Antegrad bypass: supracoeliacalis aorta, nagyfokú meszesedés

 Retrograd bypass: infrarenalis aorta v. iliaca, kisebb megterhelés, rosszabb hemodinamika

 Retrograd nyitott mesenteriális stent implantatio (ROMS): hybrid, kisebb feltárás, nincs graft
(septicus környezet!), kiterjedt aorto-iliacalis meszesedés

 Endarterectomia (transaorticus): ritka, kontaminált környezetben

 Reimplantatio
 Krónikus mesenteriális ischaemia
Utánkövetés
 Rutin képalkotók (UH, CTA, MRA) javasoltak

 Felismerni a restenosist, reocclusiot

 Symptomaticus esetben közbeavatkozni

 Asymptomaticus esetben mérlegelendő, magas szövődmény-kockázat, de jelentős

tünetcsökkenés

 Nincs evidencia a kettős aggregatio-gátlás mellett, de intervenció, stent

implantatio után megfontolandó
 Non-occlusive mesenteriális ischaemia

 Nem feltétlenül sclerotikus mesenteriális erek mellett kialakult hypoperfúzió,

súlyos bélischaemia!
 Hátterében a különböző állapotok (ACS, szívelégtelenség, trauma, égés,
vérzés, HD, hypovolaemia, anaemia, hypotonia, sepsis, shock, hasi
compartment sy., szívműtét, aorta-dissectio, vasonconstrictor gyógyszerek)
által előidézett mesenteriális vasoconstrictio áll.
 Acute-on-chronic?! -> occlusive vagy non-occlusive?
 Diagnózis: klinikai tapasztalat, a kockázati csoport ismerete (D-dimer, laktát)
 Képalkotók: UH, CTA és MRA nem!
DSA! (kontrasztanyag-reflux, érmorfológia)
 Laparotomia (bélischaemia)
 Non-occlusive mesenteriális ischaemia

 Kezelés:
 1. prevenció (vasopressor dózis csökkentés, MAP monitorizálás - emelés)

 NOMI gyanú esetén mesenteriális stenosis kezelendő (DSA-PTA)

 Hasi nyomás növekedése időben kezelendő, compartment sy. megelőzendő (decompr. laparotomia)

 Hypoperfúziót okozó állapotokban hasi fájdalom esetén gondolni rá!

 Tradícionális intraarteriális vasodilatátorok: papaverin, nitroglicerin, prostaglandin (nincs evidencia)

 Antibiotikum adása mérlegelendő

Vénás mesenteriális ischaemia
 V. mesenterica sup., inf. V. lienalis, V. portae elzáródása
 Leggyakrabban mesenteriális vénás trombózis és VMS érintettsége
 Diagnózis:
 Rizikófaktorok: malignitás, cirrhosis, thrombophylia, OAC, localis gyulladás-műtét
 Fizikális vizsgálat
 Labor: D-dimer, laktát, haemoconcentratio, leukocytosis
 Képalkotók: UH, CTA, MRA

 Akut: tünetek kezdete 4 héten belül, akut tünetek elhúzódóbbak

 Tünetek: hasi fájdalom, hasmenés, vér a székletben; láz, peritonealis jelek, hypotensio
 Krónikus: Tünetek legalább 4 hete fennállnak, bélinfarktus és újabb keletű
hasi panaszok nélkül
 V. portae (portalis cavernoma) v. 2 fő ágának érintettsége esetén
-> portalis hypertensio és porto-systemas collateralisok
 Gyakran hypersplenia, gastrointestinalis vérzés kapcsán melléklelet!
Vénás mesenteriális ischaemia kezelése
 Cél: recanalisatio, vagy thrombusprogressio megállítása, megelőzni a bélelhalást,
portalis HT-t és a trombózis kiújulást, krónikus esetben a GI vérzést
 A kezelés maximálisan konzervatív: anticoaguláns és szupportív terápia
alkalmazása! (fájd.csill., folyadék- és elektrolit-pótlás, NG szonda, transzfúzió)
 Antikoagulálás javasolt az akut MVT diagnózis felállítását követően azonnal terápiás
dózisú LMWH, majd folytatásként KVA v. NOAC adásával (Na-Heparin adható
kezdetben, ha műtét mérlegelendő), a terápia legalább 3-6 hónapig, ill. a pro-
thrombotikus faktor szanálásáig folytatandó
 Ha tünetek rosszabbodnak -> endovascularis terápia:
 TIPS (transjugularis intrahepatikus portosystemas shunt)
 Direct Thrombolysis (és angioplastica)
 Aspirációs mechanikus thrombectomia
 Percutan transhepatikus mechanikus thrombectomia
 Percutan transhepatikus thrombolysis
 Thrombolysis az AMS-on keresztül (indirekt)

 Peritonitis, perforáció esetén műtét, bélresectio végezendő!

Mesenteriális aneurysmák
 Ritkák: 0,1-2% prevalencia, Lienalis 60%, Hepatica 20%, AMS
 Fals aneurysma: iatrogen, gyulladás (pancreatitis), trauma
 Szövődmény: ruptura->vérzés (trombózis, embolizáció ritka)
 Diagnosztika: CTA
 Kezelés:
 Symptomaticus kezelendő méret és lokalizációtól függetlenül!
 Asymptomaticus korábban 20, újabban 25mm az indikáció
 Álaneurysmák mérettől és tünettől függetlenül kezelendők
 Mind a nyitott műtétnek, mind az endovascularis beavatkozásnak alacsony a
mortalitása, azonban a műtét periop. morbiditása magasabb
 Amennyiben lehetséges, elsőként az endovascularis megoldás a javasolt!
Köszönöm a figyelmet!