Bệnh ngoại khoa

1. Thủng tạng rỗng.

2. Tắc ruột:
2.1. Tắc ruột cơ năng.
2.2. Tắc ruột cơ giới:
2.2.1. Tắc ruột non.
2.2.2. Tắc đại tràng.
3. Viêm ruột thừa.
4. Lồng ruột.
5. Viêm tụy cấp.
6. Chấn thương bụng kín.
7. Một số bệnh lý khác.
 1. Thủng tạng rỗng
(perforation of the bowel)
Hình ảnh:
 ASP-chụp bụng không CB: liềm hơi dưới hoành một hoặc hai bên.
65-80%
 CT: hơi trong ổ bụng.
 Phân biệt: túi hơi dạ dày, BN mổ bụng < 10 ngày.
 Lưu ý: 8-15% thủng bít(thức ăn, mạc nối)không có liềm hơi hút
hết thức ăn và dịch ở dạ dày ra, bơm 300-500 hơi vào dạ dày
BN nữ 65T, đau đột ngột vùng thượng vị,
Liềm hơi dưới hoành khi chụp lồng ngực
bụng cứng như gỗ.
Tiền sử: loét hành tá tràng. Mức nước-mức hơi
Hơi hay lên bên phải vì gan có khoảng trống
# hơi đại tràng và dạ dày
BN nam, 41T, đau
vùng thượng vị đột
ngột, bụng mềm, có
phản ứng khắp bụng.
 2. Tắc ruột (bowel obstruction)
2.1. Nguyên nhân:
 Từ ngoài vào: tiền sử mổ cũ,
 Tại ruột: u, viêm, thoát vị, xoắn ruột…
 Từ trong lòng ruột: lồng ruột, bã thức ăn
2.2. Hình ảnh: hình mức nước mức hơi.
 Tắc ruột non: mức nước, mức hơi nằm giữa bụng, chân
rộng, vòm thấp, đi từ HCP tới HST.
 Tắc đại tràng: mức nước, mức hơi chạy xung quanh ổ
bụng, chân hẹp, vòm cao.
 Lưu ý:
+ Tắc cao (tá tràng): có thể không có mức nước, mức hơi.
+ Tắc muộn, thấp: mức nước, mức hơi khắp bụng.
BN nam, 58t, mổ
thủng dạ dày năm
1998, hiện đau
bụng cấp.
BN nam, 52t, đau
bông cấp. TS mổ
VRT 3 năm.
BN nữ, 65t, đau
bông cấp, tiền sử
mổ VRT.
 3. Viêm ruột thừa cấp (acute appendicitis).
3.1. Giải phẫu định khu:
* Bình thường:
+ RT nằm ở HCP, trên trong có hồi tràng, trước
ngoài có manh tràng. Gốc RT cố định, cách dưới
van hồi-manh tràng khoảng 2,5cm.
+ Đầu RT thay đổi: 65% nằm trước manh tràng;
30%: trong khung chậu; 5%: sau manh tràng, đại
tràng lên, hoặc đoạn xa hồi tràng.
* Rất hiếm: RT nằm trong ổ bụng, HCT.
* Mạch máu cung cấp RT: từ động mạch ruột thừa,
đi theo mạc treo RT.
3.2. Cấu trúc SA RT: 3 lớp, từ ngoài vào trong:
+ Lòng RT, khoảng 1mm: tăng âm.
+ Niêm mạc, dưới n.mạc (<1mm): giảm âm.
+ Lớp thanh mạc và cơ (1-1,5mm): tăng âm.
3.3. Hình ảnh SA VRTC:
* Dấu hiệu trực tiếp:
+ RT to ≥6mm, có 3 thể: hình ống, hình trùy, tràng hạt.
+ Thành RT >1,5mm.
+ Thay đổi cấu trúc âm của RT. Từ trong ra:
- Giảm âm: của tổ chức viêm + niêm mạc, dưới niêm mạc.
- Tăng âm: của thành RT (thanh mạc và cơ).
- Giảm âm: do dịch viêm bao quanh.
* Dấu hiệu gián tiếp: sỏi phân, dịch HCP, dãn ruột, hạch…
RT bt ≤5mm.
3.4. Hình ảnh CT VRTC:
 RT to > 6mm. Thành dày >1.5mm, dịch trong
lòng.
 Thâm nhiễm TC mỡ xung quanh, dịch HCP…
 Hạch mạc treo RT (+/-). Sỏi phân (+/-).
 Lưu ý: phân biệt với hồi tràng.
 4. Lồng ruột (intussuseption)
4.1. Lịch sử.
* 1871: Jonathan Hutehinson: mổ tháo lồng.
* 1876: Hirschsprung báo cáo tháo lồng bằng áp lực nước.
* 1913: Ladd chụp đại tràng bơm cản quang để chẩn đoán.
* Gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất 4-9.
+ Nước ngoài: 65% dưới 1 tuổi.
+ Việt Nam: 95-97% <1t.
* Bé trai > bé gái: từ 2/1 đến 3/1.
* Nếu ở người lớn: hay do K.
* Vị trí: Hay gặp: hồi – manh - đại - trùng tràng. Ít gặp đại
tràng xích ma - trực tràng…
* Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào SA, CT (nghi do K).
4.2. Nguyên nhân: chưa rõ.
* Người lớn: u, sẹo do dính ruột, phẫu thuật.
* Trẻ em: rối loạn nhu động, h/c ruột kích thích,
bệnh Hirschsprung, tiêu chảy mạn.
* Yếu tố nguy cơ:
+ Tuổi: Trẻ em > người lớn, nhất < 1t.
+ Dị dạng: malrotation, cấu tạo ruột không bt.
+ Tiền sử: đã bị lồng ruột. 
+ Trẻ béo tốt, bụ bẫm.
+ Mất cân đối: ĐK giữa hồi tràng/van hồi manh
tràng.
* Yếu tố thuận lợi:
+ Viêm hạch mạc treo: có
vai trò trong lồng ruột.
+ Trẻ còn bú: van Bauhin
nhô vào lòng đại tràng,
nang bạch huyết phong phú
(bé trai ++): tăng nhu động.
+ Viêm hạch bạch huyết: liên
quan tới nhiễm virus.
+ Có tác giả cho rằng: có hai
luồng sóng nhu động
ngược chiều nhau nên dễ bị
lồng.
+ Mùa: nhiều nhất là mùa
đông xuân.
 Sơ đồ giải
phẫu của
lồng: Hồi,
manh, đại,
trùng tràng.
4.3. Hình ảnh siêu âm.
+ Cắt ngang: Khối lồng tạo nên một hình đồng tâm kiểu
bia bắn với cấu trúc tăng, giảm âm xen kẽ nhau, trung
tâm tăng âm, ngoài cùng giảm âm, ĐK >3 cm.
+ Cắt dọc: Khối lồng có hình ảnh của một bánh
Sandwich: với quai bị lồng đi sâu vào trong. Siêu âm nên
được sử dụng để chẩn đoán thay chụp đại tràng.

Lưu ý: Với các tác giả có kinh nghiệm, siêu âm có thể

cho kết quả chẩn đoán đúng 100%.
 Cắt ngang khối lồng:
hình đồng tâm: kiểu bia bắn.
Cắt dọc khối lồng: các thành phần của khối lồng.
 5. Viêm tụy cấp (acute pancreatitis)
5.1. Nguyên nhân:
+ Bệnh lý đường mật, túi mật: sỏi, u…
+ Nghiện rượu. Béo phì.
+ Rối loạn chuyển hóa: tăng mỡ máu, tăng canxi
máu, tiểu đường…
+ Chấn thương do tai nạn hoặc can thiệp.
+ Ngộ độc thuốc hoặc độc tố vi khuẩn…
5.2. Chẩn đoán xác định:
+ Lâm sàng, xét nghiệm.
+ CĐHA: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính.
5.3. Hình ảnh :
+ Viêm tụy thể phù
nề, khu trú:
- SA: giảm hoặc đồng
âm khu trú.
- CT: giảm tỷ trọng.
- Thay đổi bờ tụy,
thâm nhiễm mỡ
quanh tụy.
- Chẩn đoán khó nếu
không có dịch VTC: chẩn đoán phân biệt với u?
quanh tụy.
+ Tiến triển
nặng: tổn
thương lan rộng
kèm thâm nhiễm
mỡ xung quanh.
+ Viêm tụy hoại
tử: (nặng nhất):
tụy to, cấu trúc
không đồng nhất,
dịch quanh tụy,
hoặc trong ổ
bụng, màng phổi
trái.
BN nữ 38T, béo phì, đau bụng cấp.
* Biến chứng VTC:
+ Nang giả tụy: 30 tới
50% sau VTC.
+ Tắc ruột: cơ năng
hoặc cơ giới.
+ Xuất huyết tiêu
hóa: do dịch tụy
phá hủy đường tiêu
hóa hoặc tăng áp
lực hệ cửa.
+ Viêm phúc mạc:
+ Viêm tụy mạn.
+ Áp xe tụy…
BN nam, 72T, tiểu đường,
vàng da, tắc mật:
Viêm tụy mạn gây chít
hẹp vùng cơ oddi.
 6. Chấn thương gan, lách
(liver and spleen trauma) .
6.1. Nguyên nhân: tai nạn, can thiệp…
* SA: phụ thuộc thời gian, mức độ chấn thương.
+ 24h đầu:
 Hình đường hoặc vùng tăng âm không đều do máu thoát
ra ngoài, SA màu, doppler thấy mất lưu lượng dòng chảy.
 Nếu phá vỡ bao: chảy máu ra xung quanh, nhiều có thể
tràn vào ổ bụng.
+ Tuần đầu:
 Vùng đụng dập giảm âm, gianh giới không rõ.
 Mức độ tiêu máu trong ổ bụng phụ thuộc điều trị.
+ Các tuần sau:
 Vùng đụng dập giảm âm, không đồng nhất.
 Có nhu mô gan lành xen kẽ .
6.2. Phân độ.
* Độ 1: Đụng dập nhu mô:
 SA: thấy hình đường vỡ hoặc vùng đụng dập
tăng âm, không đồng nhất.
 CT: hình giảm tỷ trọng, không đều, có thể có
khối máu tụ xung quanh.
 Phân biệt với các đường rãnh hoặc các mạch máu
(dựa vào SA doppler, hoặc tính chất bắt thuốc trên
CT).
* Độ 2: Vỡ trong bao: khi chưa phá hủy bao.
 Thấy vùng đụng dập kèm theo máu tụ khu trú
trong bao.
 Nếu tiếp tục chảy máu gây vỡ thì 2.
* Độ 3: Vỡ ngoài bao:
 Nguyên phát (1 thì): vỡ kèm theo rách bao gan, bao lách gây chảy
máu ra ngoài, mức độ ít khu trú quanh gan, lách, mức độ nhiều sẽ
lan xuống rãnh thành đại tràng, hoặc vào ổ bụng.
 Thứ phát (2 thì): thì 1 máu nằm trong bao. Thì 2: áp lực lớn làm
vỡ bao, máu tràn vào ổ bụng. Lâm sàng: dấu hiệu mất máu cấp,
BN choáng.
* Độ 4: đứt cuống: hay gặp ở lách (cuống nhỏ, di động) > gan.=>
mổ
 Đơn thuần: dấu hiệu hình ảnh thấy tràn máu quanh gan, lách và
ngập máu ổ bụng, trong khi dấu hiệu lâm sàng nặng nề.
 Cần mổ cấp cứu nhanh, kịp thời.
• Độ 5: đứt cuống kết hợp tổn thương nhu mô. => mổ
• => LS: choáng nặng
 Chấn thương gan tạo hình
giống thận.

Đụng dập gan do sinh

thiết.
khối máu tụ
 Đường vỡ do
đụng dập lách.

Đụng dập tạo khối

máu tụ trong bao.
 Đụng dập, tạo khối
máu đông và bắt
đầu dịch hóa.

Vỡ bao lách tạo

máu tụ quanh lách
và tràn vào ổ bụng.
BN nữ 26t bị đá vào HST
BN nữ 69T, đau bụng HST cấp sau
TNGT xe đạp-xe máy.
 7. Bệnh lý cấp cứu khác (different pathology)
7.1. Bệnh mạch máu:
Nhồi máu gan, lách: do cao HA, bệnh tim, can thiệp...
 Phình ĐM chủ bụng, chảy máu các tạng…
 Nhồi máu mạc treo…
7.2. Dị vật đường tiêu hóa:
Nuốt phải các vật sắc, nhọn: kim, đinh vis, tăm…
 Thức ăn: xương gà, xương lợn…
7.3. Thoát vị khác:
Thoát vị bẹn nghẹn (nam)
 Thoát vị đùi (nữ).
 Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn, thoát vị qua vết mổ,
thoát bị qua môi lớn
BN nam, 59T, tiền
sử cao huyết áp, tiểu
đường, đột ngột đau
khắp bụng
BN nam 45T, tiền sử: khỏe
mạnh. Đột ngột đau hố thắt
lưng trái.
LS: TD cơn đau quặn thận
trái
BN nam, 73t. Phình TM chậu gốc phải
BN nữ 55t, đau HST, đại tiện nát, không máu, sốt, BC 11500.
BN nữ, 62t, thay van 2 lá, thay van ĐMC. đau bụng khu
trú HST, thắt lưng trái, H/c 2,3tr
BN nữ, 81t, tiền sử cao HA, đau bụng
BN làm thợ mộc, ngậm đinh vis, sau đó nuốt.
 BN nam, 32T, đau
hạ vị lan xuống vùng
bìu phải.
Chẩn đoán LS: cơn
đau quặn thận?
 BN nữ 67T, đau bụng cấp, tiền sử mổ
thủng ruột non do chấn thương 10 năm