LỰA CHỌN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

TRONG PHẪU THUẬT MẮT

Viêm mủ nội nhãn là biến chứng
đáng sợ nhất sau phẫu thuật =>
hậu quả nặng nề dù được phát
hiện sớm và điều trị tích cực.
 Hậu quả VMNN
• Endophthalmitis Vitrectomy Study Group.
Arch Ophthalmol. 1995;113:1479–1496.
– 1/3 số mắt có TL đnt 1m hoặc kém hơn
• Lalwani GA, Flynn HW Jr, Scott IU, et al.
Ophthalmology. 2008;115:473–476.
– 50,7% (37/73) có TL < 20/40
 Viêm mủ nội nhãn (VMNN)
sau phẫu thuật mắt
(1)

Nazimul Hussain et al. MANAGEMENT OF POST SURGICAL

ENDOPHTHALMITIS -Journal of the Bombay Ophthalmologists’ Association
2001;Vol. 11 No. 2.61-66 .
 VMNN sau PT Cataract
• Africa 26/8190 (0.32%)
• Asia 1108/763 690 (0.15%)
• Australia 723/504 471 (0.14%)
• Europe 1253/1 777 045 (0.07%)
• North America 6935/5 122 623 (0.14%)
• South America 74/27 264 (0.27%)

Kessel L, Flesner P, Andresen J, et al. Antibiotic prevention of

postcataract endophthalmitis: a systematic review and meta-analysis.
Acta Ophthalmol 2015;93:303‒317
 VMNN sau PT Cataract
Asia 1108/763 690 (0.15%)
• Lin et al. (2011) China 9/94 650 (0.01%)
• Yao et al. (2013) China 66/201 757 (0.03%)
• Lalitha et al. (2005) India 19/22 294 (0.09%)
• Ravindran et al. (2009) India 38/42 426 (0.09%)
• Haripriya et al. (2012) India 21/79 777 (0.03%)
• Matsuura et al. (2013) Japan 11/34 762 (0.03%)
• Nagaki et al. (2003) Japan 15/11 595 (0.13%)
• Al-Mezaine et al. (2009) Saudi Arabia 20/29 509 (0.07%)
• Wong & Chee (2004b) Singapore 34/44 803 (0.08%)
• Tan et al. (2012) Singapore 21/50 177 (0.04%)
• Wu et al. (2006a) Taiwan 46/21 562 (0.21%)
• Wu et al. (2006b) Taiwan 12/10 614 (0.11%)
• Fang et al. (2006) Taiwan 772/108 705 (0.71%)
• Trinavarat et al. (2006) Thailand 24/11 059 (0.22%)
Kessel L, Flesner P, Andresen J, et al. Antibiotic prevention of
postcataract endophthalmitis: a systematic review and meta-analysis.
Acta Ophthalmol 2015;93:303‒317
 Tác nhân gây VMNN

Nấm, vi khuẩn gram (+) và gram (-) là

nguyên nhân gây VMNN
 Vi khuẩn gram (+) chiếm 76-90%
 7-10% gram (-) bacilli
 3-8% do nấm

Journal of the Bombay Ophthalmologists’ Association Vol. 11 No. 2

MANAGEMENT OF POST SURGICAL ENDOPHTHALMITIS - Dr. Nazimul Hussain et al
 Tác nhân gây VMNN
• > 82% vi khuẩn gây VMNN có nguồn gốc tại chỗ
Milch FA, Shah MK, Eisner W, Kreiswirth BN
“Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative
endophthalmitis”. Ophthalmology 1991 May;98(5):639-49; discussion 650.
(Department of Ophthalmology, New York Eye and Ear Infirmary, New
York 10003)

• Staphylococci coagulase (-) tồn tại quanh nhãn cầu

là nguyên nhân chính gây VMNN ( 81.9%)
Bannerman TL, Rhoden DL, McAllister SK, Miller JM, Wilson LA
“The source of coagulase-negative staphylococci in the Endophthalmitis
Vitrectomy Study. A comparison of eyelid and intraocular isolates using
pulsed-field gel electrophoresis”. Arch Ophthalmol 1997 Mar;115(3):357-
61.
 Tác nhân gây VMNN
sau phẫu thuật thể thủy tinh
Gram (-)

Gram (+) khác

6%

24%
69% trường hợp viêm
mủ nội nhãn cấy mủ (+)
70%

Staph. Epidermidis:
Gram (+) với coagulase (-)

Han DP, et al. Am J Ophthalmol. 1996;122(1):1-17.

 Vi khuẩn sẵn có tại mắt

700 mẫu cấy kết mạc • Vi khuẩn phân lập

ở BN trước PT cataract – Coagulase-negative
staphylococci
Mẫu cấy (-) (75.9%)
23.4% – Corynebacteria
(32.5%)
– Gram-negative
76.6%
(14.2%)
– Staphylococcus
Mẫu cấy (+)
aureus (8.1%)
69.4% 1 chủng
30.6%  2 chủng

Mistlberger A, et al. Anterior chamber contamination during cataract surgery with

intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 1997;23:1064-1069.
 Vi khuẩn sẵn có tại mắt
• Balestrazzi (2012)
– 55.5% mẫu dịch trong túi catsette (+) với ít nhất 1
loại VK
• Kumar (2012)
– Tỷ lệ nuôi cấy (+) trong dịch TP sau phẫu thuật T3
là 0.66%
• Shimada 2017.
– Tỷ lệ nuôi cấy (+) trong dịch TP sau phẫu thuật T3
làBalestrazzi
5% et al. Eur J Ophthalmol. 2012;22:188–194
Kumar MA et al. Indian J Ophthalmol. 2012;60:41–44.
Shimada H et al. Acta Ophthalmol. March 8, 2017.
 Vi khuẩn sẵn có tại mắt

Bên ngoài nhãn cầu

(Kết mạc, mi mắt)

Staphylococci, P. acnes, E. faecalis

Speaker at al . Ophthalmology
1991;98:639-649

Vi khuẩn thường trú ở kết mạc – mi mắt có thể nhiễm

vào tiền phòng gây viêm mủ nội nhãn sau mổ
Vi khuẩn trong không khí
 Yếu tố nguy cơ VMNN
Theo European Society of Cataract and
Refractive Surgeons (ESCRS) 2013
• Đường rạch GM trong (CCI)
• IOL Silicone
• Biến chứng trong PT

Barry P, Cordovés L, Gardner S. ESCRS guidelines for prevention and

treatment of endophthalmitis following cataract surgery: data, dilemmas
and conclusions. 2013
Một trường hợp viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật điều trị đục
thuỷ tinh thể với đường hầm giác mạc trong

Vết mổ không kín

 Povidone–iodine
• Sát trùng ngoài da: 10%
• Tra cùng đồ: 5% (3’ trước mổ)
• Tưới trong PT: 20 giây / lần
– BSS + povidone–iodine 0.025%
– BSS + polyvinyl alcohol–iodine 0.0025%  

Shimada H, Arai S, Nakashizuka H, et al. Reduced anterior chamber

contamination by frequent surface irrigation with diluted iodine solutions
during cataract surgery. Acta Ophthalmol. March 8, 2017. [Epub ahead
of print].
 Kháng sinh dự phòng

 Giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ, giảm

70 – 80% nguy cơ nhiễm khuẩn so với
mổ sạch không dùng kháng sinh (1)
 Giảm thời gian điều trị,
 Giảm tỷ lệ biến chứng
 Giảm chi phí phẫu thuật. (2)

(1) Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật - PGS. TS Hà Văn Quyết -09/09/2004
(2) TS. Lê Thị Anh Thư, Trưởng khoa Chống nhiễm khuẩn Bệnh viện Chợ Rẫy, Chủ tịch Hội đồng chống nhiễm khuẩn TP HCM
YÊU CẦU VỚI KS nhỏ mắt dự phòng

 Phổ kháng khuẩn rộng

 Hiệu lực mạnh
 Xuyên thấm tốt vào các mô
 KHÔNG gây kích ứng tại mắt
 An toàn và ít độc tính trên tế bào biểu mô
giác mạc
Giải phẫu học giác mạc
Giải phẫu học giác mạc
Giải phẫu học giác mạc
Vi trùng gây bệnh
Cơ chế tác động của kháng sinh
Cơ chế tác động của kháng sinh
 Fluoroquinolon (FQ)
• Fluoroquinolon (FQ) là một chất diệt khuẩn
• Vi khuẩn Gram (-): trực khuẩn gr(-) hiếu khí
• Vi khuẩn Gram(+): hạn chế hơn gr(-), tốt với
staphylococci
• Vi khuẩn nội bào:
Chlamydia,Mycoplasma,Legionella, Brucella,
Mycobacterium.
• Vi khuẩn kỵ khí: ít nhạy cảm, trừ moxifloxacin
 Quinolon thế hệ 1
• Acid nalidixic và Xinoxacin:
• Dùng điều trị E.choli. Klebsiella và Proteus
 Quinolon thế hệ 2
• Norfloxacin
• Ciprofloxacin
• Ofloxacin
• Enoxacin
• Lomefloxacin
• Levofloxacin
• Tác động trên vi khuẩn gram(-): Enterobacter,Pseudomonas,
Hoemophillus spp
 Quinolon thế hệ 3
• Moxifloxacin
• Gatifloxacin
• Gemifloxacin
• Có hoạt tính cao hơn thế hệ 2 trên gram(+)
như S.pneumoniae( đặc biệt gemifloxacin) và
vi khuẩn kỵ khí, chỉ có moxifloxacin chống vi
khuẩn kỵ khí được áp dụng lâm sàng.
 SO SÁNH TÍNH THẤM

Levofloxacin 1.5% Moxifloxacin 0.5%

Gatifloxacin 0.3% Besifloxacin 0.6%

 SO SÁNH TÍNH THẤM

Cmax, peak concentration of drug; BFLX, besifloxacin 0.6%; GFLX, gatifloxacin

0.3%; LVFX, levofloxacin 1.5%; MFLX, moxifloxacin 0.5%
 Tác dụng diệt khuẩn
của Levofloxacin 1,5%
• Chủng VK trong 83 mẫu (60 mắt)
– VK Gr(+): 78 (94%)
– VK Gr(-): 4 (4,8%)
– VK kị khí: 1 (1,2%)

Trước khi tra

levofloxacin 1.5%

Sau khi tra

levofloxacin 1.5%

Minami M, et al. Jpn J Clin Ophthalmol 2013;67:1381–1384

 Tác dụng diệt khuẩn
của Levofloxacin 1,5%
• Trước tra LVFX 1,5%: tỷ lệ (+) là 56,1%
• Sau tra LVFX 1,5%: tỷ lệ (+) là 3,7%
Tỷ lệ vi khuẩn được phát hiện trước và sau khi tra Levofloxacin 1.5% (N=107)

Trước khi tra 56.1% (60/107 ca)

levofloxacin 1.5%

Sau khi tra

levofloxacin 1.5% 3.7% (4/107 ca) 56.1% (60/107 cases)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Bệnh nhân

Minami M et al.: Japanese Journal of Clinical Ophthalmology, 67(8): 1381-1384, 2013

 Tác dụng diệt khuẩn
của Levofloxacin 1,5%
• Sau LVFX 1,5%: 93,3% không còn VK trước mổ
• So với LVFX 0,5%: 60,8% không còn VK

1. Minami M, et al. Jpn J Clin Ophthalmol 2013;67:1381–1384; 2. Inoue Y et al.: Jpn J Ophthalmol, 52: 151, 2008
 Độc tính của kháng sinh
trên biểu mô giác mạc

Fluoroquinolones (bao gồm ofloxacin) có độc tính

biểu mô thấp hơn so với aminoglycosides.

Cutarelli PE, et al. Curr Eye Res. 1991;10(6):557-63.

Lass J, et al. Curr Eye Res. 1989;8(3):299-304.
Matsumoto S, et al. Adv Ther. 2000;17(3):148-51.
 Độc tính của fluoroquinolones
trên tế bào biểu mô giác mạc
• Khả năng sống còn của tế bào biểu mô giác mạc sau
khi ủ với fluoroquinolones

Concentration

Atarashi Ganka. 2006;23:1209-1212.

 Độc tính của fluoroquinolones
trên tế bào biểu mô và nhu mô giác mạc
• So sánh IC 50% của các loại fluoroquinolones

Thuốc IC50 (μg/mL)

Tế bào biểu mô giác mạc Tế bào nhu mô giác mạc
người thỏ

Levofloxacin 440.2 354.4

Gatifloxacin 288.6 128.6
Moxifloxacin 223.1 132.2
Tosufloxacin 27.1 12.4
IC50: Nồng độ ức chế 50%

Levofloxacin là loại fluoroquinolone

có độc tính thấp nhất trên tế bào biểu mô và nhu mô giác mạc
Atarashi Ganka. 2006;23:1209-1212.
 Độc tính của fluoroquinolones
trên tế bào nội mô giác mạc
• So sánh IC 50% của các loại fluoroquinolones
Thuốc IC50 (μg/mL)
Tế bào nội mô giác mạc bò
Levofloxacin 312.9
Gatifloxacin 188.6
Moxifloxacin 109.4
Tosufloxacin 49.1
Ciprofloxacin 83.4
IC50: Nồng độ ức chế 50%

Levofloxacin là loại fluoroquinolone

có độc tính thấp nhất trên tế bào nội mô
Atarashi Ganka. 2007;24:1229-1232.
SO SÁNH đơn liều và đa liều
Dược động học và tính thấm vào thủy dịch của levofloxacin 1.5% và
moxifloxacin 0.5% trên bệnh nhân phẫu thuật cataract

Nồng độ trong thủy dịch của levofloxacin 1.5% cao hơn rõ rệt so với
moxifloxacin 0.5% ở thời điểm 1, 2 và 6 giờ sau liều nhỏ sau cùng (p≥0.025)

Nồng độ trong thủy dịch theo thời gian, C max

The pooled AUC0–6h of levofloxacin

aqueous humour concentration was
also significantly greater (p<0.001)
compared with that of moxifloxacin
(6.2 versus 3.8 μg⋅hr/mL)

AUC0–6h, area under the curve from 0–6 hours; Cmax, maximum concentration; levo, levofloxacin; moxi, moxifloxacin

Reprinted from Bucci FA Jr, et al. Clin Ophthalmol 2016;10:783–789 with permission from Dovepress
Sử dụng Levofloxacin 1,5%
trong dự phòng phẫu thuật
 Sử dụng Levofloxacin 1,5%
trong dự phòng phẫu thuật

- Trước tra LVFX 1,5%: tỷ lệ (+) là 56,1% (60/107)

- Sau tra LVFX 1,5%: tỷ lệ (+) là 3,7% (4/107)

Minami M et al.: Japanese Journal of Clinical Ophthalmology, 67(8): 1381-1384, 2013References

 Nhận xét

• Thuốc nhỏ mắt Levofloxacin 1,5% có hiệu quả

diệt VK mạnh và khả năng thấm sâu vào nội nhãn.

• Có thể cân nhắc sử dụng Levofloxacin 1,5% trước

mổ và duy trì sau mổ như một lựa chọn đáng tin
cậy để phòng nhiễm trùng nội nhãn sau phẫu thuật.
 Kháng sinh bơm TP
YÊU CẦU VỚI KS BƠM TP
Phổ kháng khuẩn rộng
 Hiệu lực mạnh
 An toàn với tế bào nội mô giác mạc
cefuroxime
vancomycin

moxifloxacin
 Kháng sinh bơm TP
• Ưu điểm
– Tập trung thuốc với nồng độ cao trong TP
• Nhược điểm
– Thời gian duy trì ngắn: ≈1h
 Kháng sinh bơm TP
• Cefuroxime
– Liều dùng: 1 mg / 0.1 ml
– Phổ biến ở châu ÂU: từ 1990
– Hiện tại có vài báo cáo VMNN do VK kháng
Cefuroxime
 Kháng sinh bơm TP
• Vancomycin
– Liều dùng: 1 mg /0.1 ml
– Phổ biến ở châu MỸ: 37 – 52% ptv
– Hiện tại có 1 báo cáo 6 trường hợp viêm tắc mạch
xuất huyết do Vancomycin (Witkin AJ.
Ophthalmology 2015;122:1438–1451)
 Kháng sinh bơm TP
• Moxifloxacin
– Liều dùng 0,5 mg / 0,1 ml
– Tồn tại trong mắt lâu hơn Cefuroxime
– Ở VN chưa có dạng ống tiêm.
 Kết luận

• Chúng ta luôn phải phẫu thuật trong điều kiện không hoàn
toàn vô khuẩn
• Việc dùng Kháng sinh dự phòng trước mổ, trong mổ và tiếp
tục điều trị sau phẫu thuật là bắt buộc.
• Đồng thời phải tuyệt đối tuân thủ các quy trình vô khuẩn trong
phòng mổ và tiệt khuẩn dụng cụ.