BÀI 1: GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA CƠ VẬN NHÃN

BÀI 1.1: CÁC CƠ VẬN NHÃN

Lác/lé, còn được gọi là "mắt lệch" hoặc "mắt lười" là tình trạng cả 2M không thẳng hàng
và không nhìn tập trung vào một điểm ở cùng một lúc. Tình trạng này thường xảy ra ở
những người kiểm soát cơ mắt kém hoặc bị viễn thị.

Lác mắt có thể xảy ra mọi lúc hoặc chỉ xuất hiện khi mệt mỏi, mắc bệnh, đọc sách hoặc
làm việc gần quá nhiều.

1. Các cơ thẳng

Những dải cơ hẹp gần như dẹt bám vào nhãn cầu bằng các gân mỏng và rộng.

Các cơ thẳng, cùng với cơ chéo trên và cơ nâng mi trên, tất cả đều xuất phát từ phía sau
nhãn cầu ở đỉnh của hốc mắt hình tháp. Tại đây, nguyên uỷ của các cơ được sắp xếp theo
dạng gần như hình tròn (Vòng gân Zinn), bao quanh ống thị giác và một phần khe hốc
mắt trên. Xuyên qua lỗ hình bầu dục (vòng gân) được tạo ra bởi nguyên uỷ chung của các
cơ này, II, III, VI+ ĐM mắt tiến vào chóp cơ do thân các cơ thẳng tạo thành.

Đường xoắn ốc tạo thành bởi nơi bám tận của các cơ thẳng được gọi là Vòng xoáy
Tillaux, cũng là nơi bám của phần sau bao Tenon, từ đấy, bao tiếp tục tiến đến vùng rìa
nơi mà thượng củng mạc hoà lẫn với củng mạc.
Chu vi của vòng tròn tạo thành do đóng vòng xoắn ốc vào khoảng 80 mm. Chiều rộng
của nơi bám tận của mỗi cơ thẳng khoảng 10 mm. Khoảng cách giữa các bờ cơ liền kề tại
đầu bám tận khoảng 10 mm

Mỗi cơ thẳng dài 40 mm. Cơ nhận chi phối TK thông qua mặt của bụng cơ tiếp giáp với
bề mặt nhãn cầu ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 sau của cơ. Các ròng rọc cơ nằm trên bề mặt
hốc mắt tại vị trí giao nhau của 1/3 giữa và 1/3 sau của nhãn cầu.
 2. Các cơ cheo

Cơ chéo trên (CT) được tạo thành từ phần cơ dài 30 mm và phần gân cơ dài 30 mm với
ròng rọc ở giữa. Nguyên ủy chức năng của cơ CT nằm tại vùng ròng rọc. Cấu trúc độc
đáo này cho phép khoảng cách giữa vị trị bám tận của cơ CT và ròng rọc ở hướng nhìn
lên tăng 8 mm và khoảng cách này giảm 8mm khi mắt nhìn xuống dưới. Trong mối quan
hệ bình thường giữa ròng rọc và gân cơ chéo trên, các giá trị này giữ hằng định.

Cơ chéo dưới có nguyên uỷ từ phía trong tại mào lệ sau của hố lệ và bám tận trên nhãn
cầu tại bờ dưới của cơ thẳng ngoài sau chỗ bám của cơ này 8 đến 12 mm.

3. Chi phối TK cho các cơ vận nhãn

Các nhánh của dây TK vận nhãn chung đi vào các cơ tương ứng từ mặt tiếp xúc nhãn cầu
(mắt) của cơ.

Các nhánh TK chi phối cho cơ thẳng trong đi vào bụng cơ cách nguyên uỷ 15 mm;
những nhánh cho cơ thẳng dưới đi vào cơ tại chỗ nối 1/3 sau và 1/3 giữa của bụng cơ;
những nhánh chi phối cho cơ chéo dưới đi vào cơ tại vị trí gần bờ ngoài của cơ thẳng
dưới nơi cơ chéo dưới đi ngang qua bên dưới của cơ thẳng dưới.

Các nhánh TK chi phối cho cơ thẳng trên bắt nguồn từ nhánh trên của dây TK vận nhãn
chung và đi vào cơ tại chỗ nối 1/3 sau và 1/3 giữa của cơ.

Dây VI đi vào cơ tại vị trí cách nguyên ủy cơ 15 mm ở mặt cơ tiếp xúc nhãn cầu.

Cơ chéo trên khác năm cơ vận nhãn còn lại ở điểm dây TK sọ IV (dây TK ròng rọc) chi
phối cho cơ này đi vào cơ từ mặt ngoài (mặt hốc mắt) gần bờ ngoài sau khi bắt chéo qua
bờ trong của cơ.
Dây TK chia thành ba hoặc bốn nhánh. Nhánh ở phía trước nhất đi vào bụng cơ tại nơi
tiếp giáp 1/3 sau và 1/3 giữa của cơ; nhánh phía sau nhất đi vào bụng cơ tại vị trí cách
nguyên ủy cơ khoảng 8 mm.

4. Cung cấp máu cho các cơ vận nhãn  nhánh cơ ngoài và trong của ĐM mắt

Cơ thẳng ngoài, cơ thẳng trên, cơ nâng mi trên và cơ chéo trên nhánh ngoài

Cơ thẳng dưới, cơ thẳng trong và cơ chéo dưới nhánh trong (nhánh lớn hơn)

Cơ thẳng dưới và cơ chéo dưới cũng nhận một nhánh từ ĐM dưới hốc mắt, và cơ thẳng
trong nhận một nhánh từ ĐM lệ.

Các ĐM cấp máu cho bốn cơ thẳng cho nhánh các ĐM mi trước. Các ĐM mi trước
xuyên qua lớp thượng củng mạc, phân nhánh đến củng mạc, vùng rìa, KM, và xuyên qua
củng mạc tại vị trí gần rìa giác-củng mạc. Các nhánh này đâm xuyên qua khoang thượng
hắc mạc và tận hết ở phần trước
của thể mi. Tại đây, chúng nối với
các ĐM mi dài ngoài và trong để
tạo thành vòng ĐM lớn của mống
mắt.

Các tĩnh mạch từ các cơ vận nhãn

tương ứng với các ĐM và lần lượt
đổ vào các tĩnh mạch trên hốc mắt
và tĩnh mạch dưới hốc mắt.
LÁC/LÉ
Mắt thẳng là điều quan trọng để tránh nhìn đôi (song thị), để nhận thức chiều sâu tốt và
ngăn ngừa hiện tượng thị lực kém ở mắt bị lệch. Khi 2M không thẳng hàng, não sẽ nhận
thấy 2 hả khác nhau. Lúc đầu, điều này có thể tạo ra song thị và nhầm hình. Ở TE, theo
tg, não sẽ học cách ức chế hoặc bỏ qua hình ảnh đến từ mắt lệch. Lác/lé ở trẻ em không
được điều trị có thể dẫn đến giảm thị lực vĩnh viễn ở 1M (nhược thị). Một số người cũng
sẽ sử dụng thuật ngữ mắt lười, tuy nhiên cách gọi này nên tránh vì đối với một số người,
có nghĩa là nhược thị, nhưng đối với những người khác, thì lại có nghĩa là mắt bị lác/lé.

Mắt của một số em bé có thể nhìn có vẻ không thẳng hàng, nhưng thực ra cả 2M đều tập
trung vào cùng một vật. Tình trạng này gọi là giả lác/lé. Mắt nhìn có vẻ lệch có thể do
nếp da thừa che phủ góc trong của mắt (nếp quạt che góc mi) hoặc do sống mũi rộng,
thấp tẹt điển hình ở nhiều trẻ sơ sinh. Thông thường, "biểu hiện" mắt lệch này sẽ hết dần
khi khuôn mặt của bé bắt đầu phát triển.

Lác/lé thường xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, thường xảy ra nhất trước 3 tuổi. Nhưng trẻ
lớn hơn và người lớn cũng có thể xuất hiện tình trạng này.

Trên thực tế, tình trạng lác/lé có thể trở nên nặng hơn nếu không được điều trị. Bất kỳ trẻ
nào trên 6 tháng tuổi mà mắt không thẳng thường xuyên thì nên được khám bởi một
chuyên gia chăm sóc mắt được đào tạo phù hợp.

Các phân loại khác của lác/lé bao gồm:

 Tần suất xảy ra — thường xuyên hoặc từng lúc

 Lác/lé luôn xảy ra trên cùng 1M — Lác/lé 1M
 Lác/lé xảy ra lúc thì ở MP và lúc khác lại ở MT — lác/lé luân phiên.

Nhiều loại lác/lé có thể xuất hiện ở trẻ em hoặc người lớn, 2 dạng phổ biến nhất là:

1. Lác/Lé trong điều tiết (khúc xạ)

Thường do viễn thị không được chỉnh kính. Hệ thống điều tiết của mắt được liên kết với
hệ thống kiểm soát vị trí mắt định thị. Những người bị viễn thị phải nỗ lực điều tiết hơn
bình thường để giữ cho hình ảnh được rõ nét, đặc biệt khi họ muốn nhìn vật ở gần. Điều
này có thể khiến mắt di lệch vào trong.

Triệu chứng: nhìn đôi, nhắm hoặc che 1M khi làm việc ở khoảng cách gần, và nghiêng
hoặc quay đầu kèm theo đau đầu hoặc mỏi mắt (căng mắt).

2. Lác/lé ngoài từng lúc

Có thể xảy ra khi một người không thể phối hợp cả 2M với nhau, đặc biệt là khi nhìn vào
các vật ở xa. Mắt có thể định thị quá vị trí vật đang nhìn (1M lệch ra ngoài).
Triệu chứng: cảm nhận chiều sâu kém, đau đầu, khó đọc và mỏi mắt, nhắm 1M hoặc
nheo mắt khi nhìn ở khoảng cách xa hoặc dưới ánh sáng mặt trời.

THUẬT NGỮ VỀ CHUYỂN ĐỘNG MẮT (VẬN NHÃN):

1. Cơ chủ vận, đối vận, và phối vận

Cơ vận nhãn tạo ra chuyển động đó được gọi là cơ chủ vận.

Các cơ vận nhãn hoạt động theo cặp. Cơ tạo ra chuyển động của mắt theo hướng ngược
lại với hướng cơ chủ vận co được gọi là cơ đối vận. Cơ đối vận giãn ra khi cơ chủ vận co
lại. VD: Cơ thẳng trong- ngoài là các cơ đối vận.

Hai cơ di chuyển mắt theo cùng một hướng là các cơ đồng vận. VD: Cơ chéo trên và cơ
thẳng dưới.

Tuy nhiên, cơ chéo trên cũng gây ra hiện tượng xoáy trong và cơ thẳng dưới gây ra hiện
tượng xoáy ngoài. Nếu xét ở động tác xoáy, chúng là các cơ đối vận.

Chuyển động của 2M đồng thời được gọi là vận nhãn cùng hướng. Các cơ đồng vận ở
2M – các cơ làm cho 2M chuyển động theo cùng một hướng - được gọi là cơ phối vận. Ví
dụ, cơ thẳng ngoài MP và cơ thẳng trong MT là các cơ phối vận, chúng cùng nhau tạo ra
“vận nhãn 2M cùng sang phải”, tức là cả 2M đồng thời liếc sang phải.
2. Vận nhãn 1M
Chuyển động của 1M được gọi là vận nhãn 1M (ductions)

Các chuyển động xoay quanh trục đứng (hướng ngang) được gọi là liếc trong  và liếc
ngoài

Các chuyển động xoay quanh trục ngang (hướng đứng) được gọi là liếc lên và liếc xuống 

Bốn chuyển động này là những chuyển động chính của mắt.

Kết hợp các chuyển động mắt theo hướng ngang và đứng sẽ đưa nhãn cầu sang các vị trí
chéo khác nhau theo các hướng. Các chuyển động chéo này xoay quanh các trục nằm
chéo trong mặt phẳng cắt qua xích đạo nhãn cầu.

Các chuyển động xoay xung quanh trục trước-sau của nhãn cầu, được gọi là vận nhãn
1M theo hướng xoáy, xoay cực trên của GM về phía thái dương (vận nhãn 1M xoáy
ngoài) hoặc về phía mũi (vận nhãn 1M xoáy trong).
 3. Vận nhãn 2M

Chuyển động đồng bộ và đồng thời của 2M theo cùng một hướng được gọi là vận nhãn
2M cùng hướng (versions).

Chuyển động đồng bộ và đồng thời của 2M theo hai hướng ngược nhau được gọi là vận
nhãn 2M ngược hướng (vergences) (ví dụ, 2M cùng quy tụ vào một vật ở gần khi đọc
hoặc cùng phân ly ra ngoài khi nhìn một vật ở xa)

Vận nhãn 2M cùng hướng điển hình là các chuyển động nhanh, ngược hướng- chậm.

4. Tiếp điểm

Điểm đầu tiên mà phần trung tâm của cơ hoặc gân cơ tiếp xúc nhãn cầu gọi là tiếp điểm.
Tiếp tuyến với nhãn cầu tại điểm này cho biết hướng kéo của cơ đó. Vị trí của điểm này
thay đổi khi cơ co hoặc giãn và khi nhãn cầu xoay.

5. Cung tiếp xúc

Vòng cung được hình thành giữa tiếp điểm và điểm trung tâm của nơi bám tận của cơ
trên củng mạc. Vì vị trí của tiếp điểm thay đổi, cung tiếp thay đổi chiều dài khi cơ co lại
hoặc giãn dài ra. Cung tiếp xúc dài nhất khi cơ giãn và cơ đối vận của nó co, và ngắn nhất
khi cơ co và cơ đối vận của nó giãn.
 6. Mặt phẳng cơ
Được xác định bởi tiếp tuyến với nhãn cầu tại
tiếp điểm và tâm xoay. Nhìn chung, nó là mặt
phẳng được xác định bởi các trung tâm của
nguyên uỷ và bám tận và tâm xoay
.

7. Trục xoay
Mỗi trục xoay, vuông góc với mặt phẳng cơ được dựng lên ở tâm xoay, tương ứng với
mỗi mặt phẳng cơ. Mặt phẳng cơ mô tả hướng kéo của cơ và xác định trục mà mắt sẽ
xoay xung quanh nếu chỉ riêng một cơ nào đó co.
BÀI 1.2: SINH LÝ HỌC CỦA VẬN NHÃN

Thuật ngữ vận nhãn đề cập đến nghiên cứu về mười hai cơ vận nhãn và tác động của
chúng đối với chuyển động của mắt.

Triệu chứng phổ biến nhất của tổn thương các dây TK này là song thị (nhìn đôi).

1. Các dây TK sọ
3 cơ thẳng+ chéo dưới+ cơ nâng mi III
trên
cơ chéo trên IV
cơ thẳng ngoài VI
cơ vòng mống mắt và cơ thể mi thành phần phó giao cảm của dây III
cơ giãn ĐT hệ thống giao cảm cổ hướng lên có
nguyên ủy tại tầng tủy từ T1 đến T3

2. Các vị trí của Nhãn cầu

3. Các cơ thẳng ngang

Trong trường hợp các cơ thẳng hướng ngang, hoạt động khá đơn giản. Những cơ này có
cùng một mặt phẳng cơ chung nằm ngang ở hướng nhìn nguyên phát và chứa trục nhìn.
Trục xoay của cơ trùng với trục z của hệ thống ở hướng nhìn nguyên phát.

Vì vậy, co một trong những cơ thẳng ngang tạo ra một chuyển động thuần túy xung
quanh trục thẳng đứng: cơ thẳng ngoài đưa trục nhìn ra ngoài và cơ thẳng trong đưa trục
nhìn vào trong.

4. Các cơ thẳng đứng

Ở hướng nhìn nguyên phát, mặt phẳng của các cơ thẳng đứng không chứa một trong các
trục của hệ tọa độ. Do đó, hoạt động của chúng phức tạp hơn so với các cơ thẳng ngang.  

Các mặt phẳng của các cơ thẳng trên và dưới được giả định là gần như trùng nhau, đủ để
thỏa mãn các mục đích lâm sàng. Ở hướng nhìn nguyên phát, mặt phẳng cơ chung này
tạo thành một góc nhọn khoảng 23 độ với trục y (mặt phẳng giữa của mắt).

Vì thế, trục xoay của các cơ này không trùng với trục x trong mặt phẳng xích đạo của
nhãn cầu mà tạo thành một góc 23 độ với nó.
Theo đó, khi mắt ở vị trí nguyên phát, cơ thẳng trên không chỉ đưa nhãn cầu lên trên mà
còn kéo nhãn cầu vào trong và xoay nó xung quanh trục trước-sau y, gây ra xoáy trong.

Nếu nhãn cầu đưa ra ngoài, trục xoay của nó ngày càng tiếp cận trục x; khi nhãn cầu bị
đưa ra ngoài 23 độ, hai trục sẽ trùng nhau. Khi đó, cơ thẳng trên trở thành một cơ chỉ
thuần tuý kéo mắt lên trên mà không còn thành phần xoáy nữa. Khi mắt ở tư thế liếc
ngoài, tác động đưa mắt lên trên của cơ thẳng trên đạt mức tối đa.

Điều ngược lại áp dụng với mắt xoáy trong. Nhãn cầu càng bị kéo vào trong, hiệu quả
xoáy trong càng lớn. Nếu nhãn cầu có thể liếc vào trong 67 độ, cơ thẳng trên sẽ chỉ tạo ra
động tác xoáy trong. Vì nhãn cầu không thể liếc trong đến mức như vậy nên ngay cả khi
mắt ở tư thế liếc trong, cơ thẳng trên vẫn còn tác dụng đưa mắt lên trên.

Những cơ chế với cơ thẳng trên kể trên có thể áp dụng tương tự cho cơ thẳng dưới;
nhưng vì cơ thẳng dưới được gắn vào nhãn cầu từ bên dưới, cơ đưa nhãn cầu xuống dưới
(tối đa khi mắt liếc ngoài) và còn có tác động kéo mắt vào trong nhẹ. Cơ thẳng dưới gây
ra động tác xoáy mắt ra ngoài, tối đa khi mắt liếc trong, và cường độ lực kéo cân bằng
với lực kéo mắt xoáy trong của cơ thẳng trên.

5. Các cơ chéo

Ở vị trí nguyên phát, cơ chéo trên đưa mắt xoáy trong, xuống dưới và ra ngoài.

Tác động đưa mắt xuống dưới của cơ chéo trên tối đa khi mắt ở tư thế liếc trong; tác động
xoáy trong tối đa khi mắt ở tư thế liếc ngoài. 

Những điều tương tự áp dụng cho cơ chéo dưới. Ở vị trí nguyên phát, cơ chéo dưới co sẽ
làm mắt xoáy ngoài, lên trên và ra ngoài. Tác động đưa mắt lên trên của cơ này tối đa khi
mắt liếc trong, và tác động xoáy ngoài tối đa khi mắt liếc ngoài.
 6. Những định luật cơ bản trong vận động nhãn cầu
6.1 Định luật Sherrington về phân bố tín hiệu TK đảo ngược

Bất cứ khi nào một cơ chủ vận nhận được một xung TK để co, một xung tương đương có
tác dụng ức chế sẽ được truyền đến cơ đối vận của nó, làm cho cơ đối vận giãn và kéo dài
ra. Ngụ ý rằng trạng thái căng của cơ chủ vận có ảnh hưởng đến trạng thái của cơ
đối vận và ngược lại.

Sự tác động lẫn nhau một cách tinh vi giữa các cơ mắt đối lập làm cho chuyển động của
nhãn cầu trơn tru và ổn định. Định luật Sherrington áp dụng cho tất cả các cơ vân của cơ
thể chứ không chỉ giới hạn ở các cơ vận nhãn.

6.2 Định luật Hering về phân bố tín hiệu TK đồng đều định luật vận động tương
ứng của 2M.

Không có hiện tượng các xung TK độc lập chi phối cho một cơ vận nhãn, và các cơ ở
1M cũng không độc lập nhận tín hiệu TK. Các xung cần để thực hiện một chuyển động
của mắt luôn kết hợp với nhau, và tất cả các chuyển động của mắt đều liên kết với nhau.
Các chuyển động mất tính liên kết 1M chỉ được thấy trong các tình trạng bệnh lý.

Bất cứ khi nào một xung TK cần cho một chuyển động của mắt được truyền đi, các
cơ tương ứng của mỗi mắt sẽ nhận được lượng tín hiệu TK bằng nhau để co lại
hoặc giãn ra.

Định luật Hering chỉ áp dụng cho các cơ ngoại nhãn. Không có cơ nào trong cơ thể tương
quan với nhau về mặt chức năng như các cặp cơ phối vận của mắt.
BÀI 2: THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC/LÉ

BÀI 2.1: ĐÁNH GIÁ VÀ GHI NHẬN KẾT QUẢ KHÁM VẬN NHÃN
1. Thị lực

2. Định thị

3. Vận nhãn

Hoạt động vận nhãn có thể được minh họa dưới một số địn dạng. Hai định dạng phổ biến
được thể hiện ở đây là dạng "ma trận" và chữ "H". Điểm cuối của mỗi nét tương ứng với
hoạt trường nguyên phát của mỗi cơ trong số 6 cơ vận nhãn. Quá hoạt và thiểu hoạt được
phân loại chủ quan theo thang điểm từ +4 đến -4 với 0 là vận nhãn bình thường, (+ 1, + 2,
+ 3, + 4) ứng với lượng quá hoạt tăng dần và (-1, -2, -3, -4) ứng với mức độ thiểu hoạt
tăng dần. Ví dụ, nếu 1M không thể đưa ra đến đường giữa, cơ yếu được xếp ở mức độ -4.
Nếu mắt chỉ có thể ra đến đường giữa thì cơ yếu ở mức -3. Nếu mắt có thể di chuyển quá
đường giữa nhưng không thể đến điểm tận thông thường thì được xếp là -2 và nếu mắt có
thể di chuyển đến gần sát với điểm tận bình thường thì được xếp ở mức -1.
Trong hình ảnh:

 SR: Cơ trực trên hay cơ thẳng trên 

 IO: Cơ chéo dưới 
 LR: Cơ trực ngoài hay cơ thẳng ngoài 
 MR: Cơ trực trong hay cơ thẳng trong 
 IR: Cơ trực dưới hay cơ thẳng dưới 
 SO: Cơ chéo trên 

4. Các phương thức đo đạc bằng lăng kinh

Kỹ thuật ước lượng Hirschberg và khám nghiệm Krimsky
BÀI 2.2: LÁC/LÉ NGANG
1. Lác/lé trong trẻ nhỏ (Lác/lé trong bẩm sinh)

Xuất hiện trong 6 tháng đầu đời. Tình trạng này bao gồm nhiều loại, với các loại phổ biến
nhất là: Lác/lé trong

 góc nhỏ ở trẻ sơ sinh

 điều tiết trẻ nhỏ
 hội chứng Ciancia
 bẩm sinh.

Căn nguyên của lác/lé trong bẩm sinh vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng khía cạnh di truyền
là yếu tố nghi ngờ. Lác/lé trong bẩm sinh có các đặc điểm:

 lác/lé thường xuyên với góc lác/lé lớn từ 40 Đi-ốp lăng kính trở lên
 cùng với những rối loạn vận động xuất hiện ở giai đoạn sau, bao gồm quá hoạt cơ
chéo dưới (IOOA) (60%), lác/lé đứng phân ly (DVD) (40%) và rung giật nhãn cầu
ẩn (40 %).
 BN thường có tình trạng viễn thị nhẹ với độ viễn nằm trong giới hạn bình thường,
không cần đeo kính.

Nhược thị xuất hiện ở 50% BN lác/lé trong bẩm sinh, tuy nhiên, khám sàng lọc thị lực ở
trẻ nhỏ có thể làm giảm tỷ lệ này. Bất đối xứng về vận nhãn nhìn theo cũng thường xuất
hiện. Theo Nghiên cứu quan sát về lác/lé trong bẩm sinh (CEOS), rất hiếm trường hợp tự
khỏi (<4%), nếu góc lác/lé ổn định hoặc tăng lên làm cho lác/lé bẩm sinh trở thành một
bệnh lí cần được PT.

2. Lác/lé trong mắc phải (Lác/lé trong điều tiết hoặc liên quan đến TKX)

Cấp cứu bán khẩn cần được tư vấn gấp vì hai lý do:
 1. Tiềm năng hợp thị giảm dần tương ứng với thời gian bị lác/lé trong và can thiệp
sớm là rất quan trọng để khôi phục hợp thị 2M bậc cao. Vì vậy, việc chỉnh kính
viễn thị kịp thời là điều quan trọng để điều chỉnh toàn phần hoặc một phần tình
trạng lác/lé trong và làm giảm tỉ lệ xuất hiện nhược thị.
2. Lác/lé trong mắc phải có thể là một biểu hiện của bệnh lý nội sọ (u não, dị dạng
Arnold–Chiari) hoặc bệnh lý TK (nhược cơ hoặc liệt vận nhãn tuần tiến mãn
tính) gây liệt dây TK VI, trong giai đoạn đầu của bệnh, lác/lé trong có thể ở
dạng đồng hành như đã mô tả.

Các dạng phổ biến nhất của lác/lé trong mắc phải là:

 liên quan điều tiết - khúc xạ

 không liên quan điều tiết
 luân hồi
 cảm thụ.

Tất cả những dạng này thường biểu hiện lác/lé từng lúc khi khởi phát. Dạng lác/lé trong
đồng hành mắc phải cấp tính hiếm khi xuất hiện hơn. Chỉ có dạng thường gặp nhất, là
lác/lé trong liên quan đến điều tiết-tật khúc xạ, sẽ được mô tả.

Lác/lé trong điều tiết có thể khởi phát ở tuổi rất nhỏ khi được 2 tháng đến 1 tuổi nhưng
thường xuất hiện khi trẻ từ 1 đến 3 tuổi. Bệnh đặc trưng bởi lác/lé trong từng lúc ở giai
đoạn đầu rồi tiến triển thành lác/lé thường xuyên, với góc lác từ trung bình đến lớn (20–
50 Đi-ốp lăng kính) kết hợp với viễn thị (+2,00 đến +6,00 độ cầu).

Nguyên nhân gây bệnh liên quan đến tình trạng viễn thị, buộc trẻ phải tăng nỗ lực điều
tiết để thấy được hình ảnh rõ nét. Nỗ lực điều tiết này dẫn đến sự quy tụ quá mức và hậu
quả là lác/lé trong.

3. Lác/lé ngoài (Lác/lé ngoài từng lúc)

Vị trí nghỉ thông thường của mắt là ở trạng thái phân kỳ do hướng phân kỳ của hai hốc
mắt. Vì vậy, các loại lác/lé ẩn ngoài nhẹ <10 Đi-ốp lăng kính được xem là bình thường,
và khả năng quy tụ hợp thị bẩm sinh mạnh (25 Đi-ốp lăng kính) giúp tạo điều kiện hợp
thị cho các trường hợp lác/lé ngoài góc nhỏ.
Lác/lé ngoài từng lúc là trường hợp lác/lé ẩn ngoài góc lớn (thường từ 20 đến 40 Đi-ốp
lăng kính) gây khó khăn cho hợp thị và hợp thị bị phá vỡ từng lúc khiến lác/lé biểu hiện
ra, đặc biệt khi mệt mỏi, mất tập trung hoặc dưới tác dụng của chất an thần như uống
rượu.

BN lác/lé ngoài từng lúc có thị lực lập thể tốt khi mắt thẳng (pha lác/lé ẩn), nhưng không
có thị giác lập thể khi tình trạng lác/lé đang biểu hiện vì hình ảnh từ mắt lệch của BN bị
ức chế (pha lác/lé hiện).

Hiếm khi BN thấy song thị hoặc có tương ứng võng mạc bất thường (ARC) khi lác/lé
hiện. Trường hợp này xảy ra ở những BN bị lác/lé ngoài khởi phát muộn trong giai đoạn
cuối thời thơ ấu hoặc ở tuổi trưởng thành. Những BN bị lác/lé ngoài từng lúc thường
không bị nhược thị do lác/lé vì họ có hợp thị 2M từng lúc với thị lực lập thể mức cao, tạo
kích thích thị giác 2M. Những BN bị lác/lé ngoài từng lúc có thể bị nhược thị do bất đồng
khúc xạ với tỷ lệ tương tự như dân số nói chung. Khoảng 80% BN lác/lé ngoài từng lúc
sẽ mất khả năng kiểm soát hợp thị tiến triển và tăng độ lác/lé ngoài theo thời gian. Trẻ em
có lác/lé ngoài biểu hiện sẽ tăng nguy cơ nhược thị vì tình trạng lác/lé không còn xuất
hiện từng lúc khiến trẻ không thể hợp thị để nhận kích thích thị giác 2M.
BÀI 2.3: LÁC/LÉ THEO HÌNH THÁI CHỮ CÁI Hình thái chữ A và V

Độ lác/lé ngang khác nhau đáng kể ở hướng nhìn lên trên và nhìn xuống dưới tạo thành
hình dạng giống như chữ “A” hoặc “V”.

Lác/lé dạng chữ A đc xem là đáng kể nếu góc lác/lé ngang thay đổi hơn 10D lăng kính và

Lác/lé dạng chữ V được xem là đáng kể nếu góc lác/lé ngang thay đổi nhiều hơn 15D
lăng kính giữa hướng nhìn lên trên và nhìn xuống dưới.

Nguyên nhân gây ra các hình thái này có thể là:

 RLCN cơ vận nhãn ngang do nơi bám tận bất thường hoặc hoạt động bất thường
của cơ thẳng trong/ngoài (tự phát hoặc thứ phát sau PT);
 RLCN cơ thẳng đứng (cơ thẳng trên chặt/yếu cơ thẳng dưới đối với dạng chữ A và
ngược lại đối với dạng chữ V), hoặc
 RLCN các cơ chéo (thiểu hoạt cơ chéo dưới/quá hoạt cơ chéo trên đối với dạng chữ
A và ngược lại đối với dạng chữ V).

1. Hình thái chữ A

Mắt phân kỳ nhiều hơn 10 Đi-ốp lăng kính khi mắt chuyển từ hướng nhìn lên trên sang
hướng nhìn xuống dưới (lác/lé trong ít hơn hoặc lác/lé ngoài nhiều hơn).
 2. Hình thái chữ V

Mắt quy tụ nhiều hơn 15D lăng kính khi mắt chuyển từ hướng nhìn lên trên sang hướng
nhìn xuống dưới (lác/lé trong nhiều hơn hoặc lác/lé ngoài ít hơn).

Tình trạng mắt quy tụ nhẹ ở hướng nhìn xuống dưới là bình thường, cho nên tiêu chuẩn
chẩn đoán lác/lé hình thái chữ V ít khắt khe hơn so với hình thái chữ A.
BÀI 3: NHỮNG ĐIỀU CƠ BẢN TRONG PT LÁC/LÉ

BÀI 3.1: KÍNH PHÓNG ĐẠI TRONG PT LÁC/LÉ

Nên có nếu không muốn nói là cần thiết, do củng mạc sau chỗ bám cơ mỏng (có thể
mỏng đến 0,3 mm), chỉ khâu nhỏ và kim khâu sắc cạnh.

Lợi ích quan trọng nhất là đảm bảo an toàn và giúp ngăn ngừa thủng củng mạc.

Các hạn chế

việc thoải mái của bác sĩ PT

hạn chế trường quan sát
giới hạn độ sâu tiêu điểm
cần gia tăng độ chiếu sáng
1. Kính lúp
 Độ rộng của trường quan sát giảm khi tăng độ phóng đại.
 Độ phóng đại có thể thay đổi từ 2.5x đến 4.5x
 Cân nhắc lựa chọn kính nên được thực hiện bởi PTV thông qua phương
pháp “thử dần”.
 Mỗi dụng cụ phóng đại có một khoảng cách làm việc nhất định. Kính nên
được lựa chọn theo thói quen của PTV, nhưng khoảng cách làm việc không
nên quá gần (14-20 inch).

Để thoải mái, PTV có thể sử dụng một kính gọng có dây chun bản rộng nối phần thái
dương của hai càng kính buộc vòng qua phía sau đầu. Nhiều PTV ưa chuộng việc sử
dụng một đèn đội đầu và đặt đèn giữa hai thị kính của kính lúp – đèn này đặc biệt hữu
ích khi PTV cần quan sát trong một phẫu trường dạng “hố” như khi thực hiện PT hốc
mắt.

Kính lúp gắn trên gọng là loại phổ biến nhất.

Nếu PTV bị lão thị, có thể chọn gắn thêm phần tròng có độ add phù hợp ở phần dưới
của mắt kính để có được một trường quan sát rộng hữu ích khi nhìn gần, nhưng tách
biệt với trường PT và "xung quanh quanh" kính lúp.

Độ chiếu sáng

 Điều chỉnh phù hợp đèn phòng mổ chiếu từ trên cao có thể giúp cải thiện độ chiếu
sáng. Một số PTV ưa chuộng bổ sung thêm ánh sáng từ đèn sợi quang đội đầu. Sử
 dụng một máy ghi hình và đèn chiếu sáng đội đầu có thể giúp ghi lại quá trình PT
theo góc nhìn của PTV.
 Với kỹ thuật này, để duy trì hình ảnh ổn định, PTV không chỉ phải giữ mắt định
thị cố định vào phẫu trường mà còn phải giữ đầu cố định. Trong khi duy trì định
thị của mắt, đầu vẫn chuyển động nhẹ là tự nhiên . Ngược lại, việc giữ yên đầu để
duy trì ổn định cho máy ghi hình là không tự nhiên, nhưng có thể thực hiện được
thông qua việc luyện tập. Nếu PTV di chuyển đầu trong khi mắt vẫn định thị vào
vị trí PT thì video ghi được không có giá trị sử dụng.
2. Kính hiển vi

Kính nên được đặt ở mức (hoặc gần mức) công suất thấp nhất. Một số PTV sử dụng kính
hiển vi cố định trên sàn hoặc trên trần nhà để PT lác/lé. Cách này đảm bảo phóng đại và
chiếu sáng rất tốt nhưng lại làm cho PTV hạn chế hơn.

Ưu điểm

 Chiếu sáng đồng trục tốt

 Có khả năng quay video để lưu trữ và cung cấp hình ảnh PT cho quan sát viên
trong phòng mổ.
 Các PTV có kinh nghiệm và nhiệt tình với việc sử dụng kính hiển vi PT sẽ đạt
kết quả tốt.

Nhược điểm

 Hạn chế khả năng di chuyển của PTV

 Hạn chế khả năng tiếp cận của người phụ mổ
 Khó giảng dạy hơn
 Tăng nguy cơ bị chấn thương do kim đâm vào tay
 Chi phí lớn hơn (mặc dù hầu hết các phòng PT đều sẵn có kính hiển vi PT)
 Độ sâu tiêu điểm không đủ
BÀI 3.2: DỤNG CỤ PT VÀ CHỈ KHÂU
1. Các dụng cụ được sử dụng trong PT lác/lé

Thiết kế của các dụng cụ PT lác/lé mà chúng ta đang sử dụng, đặc biệt là những móc cơ,
có thể đã hơn 100 năm tuổi

Trong trường hợp không có bộ dụng cụ hoàn chỉnh, các dụng cụ tối thiểu cần để PT lác/lé
là những dụng cụ sau: vành mi tự động, kéo nhỏ, kẹp nhỏ, móc cơ nhiều kích cỡ, vành mi
rời, kẹp mang kim, compa và dụng cụ đốt cầm máu. Nhiều nước đang phát triển có thể
đốt cầm máu bằng cách làm nóng dụng cụ có đầu kim loại tròn trên ngọn lửa đèn cồn.

Các dụng cụ cơ bản này hiện có sẵn do Công ty Katena  cung cấp dưới dạng “bộ dụng cụ
mổ Helveston”. Hộp dụng cụ bao gồm nhiều móc đường kính nhỏ với đầu nhọn hoặc có
núm tròn cùng với vành Helveston 'Barbie' được sử dụng thay cho các vành mi rời
Desmarres truyền thống vốn cồng kềnh và cong hơn.
Vành "Barbie" là một dụng cụ đa năng giúp bộc lộ cơ. Vành "Barbie" có thiết kế mỏng
thuận tiện cho người sử dụng hơn so với vành mi Desmarres vốn cong và dày hơn.

Vành "Barbie" có ba kích cỡ: loại tiêu chuẩn 7 mm, "Barbie cỡ lớn" 9 mm và  “Barbie
cực đại"11 mm

Ngoài ra, các dụng cụ được cải biên khác còn có ba loại móc cơ bao gồm móc 'teaser' nhỏ
với đầu vuông góc (biến thể của móc Steven truyền thống); móc cơ tiêu chuẩn (có ba
kích cỡ) với đầu có “núm tròn” và đầu tận của phần “móc” mảnh hơn được sử dụng thay
cho móc Jameson truyền thống vốn cồng kềnh hơn; móc 'dò' (có hai kích cỡ) có đầu nhọn
và sắc được cẩn thận sử dụng như một dụng cụ kết hợp  chức năng của một móc cơ và
một dụng cụ bóc tách, đặc biệt hữu ích cho PT lại thực hiện trên các cơ có sẹo.

Thước đo củng mạc Helveston (compa/thước cong) là một cải tiến từ một dụng cụ được
William Scott phát triển trước đây. Loại thước mới này vừa có phần đầu tận (có điểm
đánh dấu) mảnh hơn, vừa có tay cầm dài hơn nên dễ sử dụng hơn. Thước củng mạc đặc
biệt hữu ích khi đo từ vùng rìa hoặc khi thực hiện mũi khâu cố định cơ sau xích đạo.
Phần đầu tận của thước có một đầu nhọn nhỏ ở mặt dưới giúp PTV có thể đánh dấu trên
củng mạc một cách an toàn, tạo ra một "chấm màu xanh lam" có khả năng lưu lại trong
khoảng thời gian đủ để hoàn thành quá trình khâu đính cơ chính xác.

Kẹp cố định cong có khoá Moody-Castroviejo cũng được Helveston cải tiến với tay cầm
cong, nặng hơn và một khóa trượt bền hơn. Kích thước và kiểu dáng của kẹp tùy thuộc
vào sở thích của PTV. Nhìn chung, kẹp có hai kích thước gồm loại kẹp nặng hơn có răng
(mấu) 0.5 mm và loại kẹp nhỏ hơn có răng (mấu) 0.12 mm, đặc biệt hữu ích để kẹp vào
KM.

Thiết kế của răng (mấu) kẹp, đặc biệt là những răng (mấu) của kẹp 0.5 mm, khác nhau
dựa vào tác dụng của chúng đối với việc kẹp lên mô và xé mô. Kẹp Pearse được thiết kế
một cấu trúc hàm lõm hình bán nguyệt ở mặt trong tại đầu tận của mỗi cành của kẹp, đầu
kẹp có dạng hình vuông khi khép hai cành. Thiết kế này giúp tác động lên mô dễ dàng
hơn.

Ngoài ra còn có nhiều loại kẹp mang kim có khóa hoặc không khóa với các đầu kẹp có
kích thước và hình dạng khác nhau, phù hợp với các loại kim được sử dụng tùy theo sở
thích của mỗi PTV.
Móc cơ 12 mm, 10 mm và 8 mm là những
loại móc chính được sử dụng trong PT
lác/lé. Phần thân mảnh của chúng cho phép
có thể đặt mũi khâu cơ phía sau phần móc
giúp mũi khâu cơ được đảm bảo hơn - đồng
thời giảm thiểu khả năng tụt cơ trong bao
cơ cũng như giúp hiệu ứng rút cơ tạo ra khi
khâu được tối thiểu và nhất quán.

Các "móc dò" lớn và nhỏ có đầu tận hướng lên và nhọn vừa phải rất hữu ích khi phải thực
hiện các ca PT lại; trong trường hợp này, PTV sẽ bắt đầu thực hiện bước móc tìm cơ vận
nhãn bằng móc dò, sau khi đã móc được cơ, PTV sẽ thay móc dò nàybằng bằng một móc
cơ thứ hai.

Đầu nhỏ của chiếc móc này giúp mô không bị vướng trên móc khi PTV lấy móc ra. Đầu
nhỏ này cũng cho phép sử dụng móc để phẫu tích trong những ca PT lại. Cẩn thận với các
móc này! Đầu sắc của móc để phẫu tích mô sẹo, cũng có thể gây thủng củng mạc nếu tác
dụng lực quá mức khiến móc đâm xuyên qua thành củng mạc.

Móc cơ "teaser" (“gỡ rối mô”) 5 mm là một loại móc đa năng. Nó có thể được sử dụng
để khu trú cơ chéo bé, cơ chéo lớn và nhiều mục đích khác. Loại móc này còn được sử
dụng để gỡ mô dính ở đầu hai móc cố định cơ trực trong kĩ thuật bộc lộ cơ qua mở KM
cùng đồ.

Các dụng cụ không thuộc Helveston

1. Chỉ khâu
Loại chỉ tiêu chuẩn cho PT lác/lé là loại polyglactin
(Vicryl) hoặc polyglycolic (Biosorb) 6-0 đính kim đầu
dẹt như S-29 hoặc TG-100
 Móc cơ Stevens
Móc cơ Jameson
Móc cơ Green
Vành mi Desmarres
Compa Castroviejo
Kẹp cố định Castroviejo-Moody có khoá

Kẹp Thorpe
Kẹp Bishop

Chỉ không tiêu như chỉ nylon hoặc polyetylen (Dacron) 5-0 hoặc 6-0, ít gây phản ứng và
tốt hơn loại chỉ lụa, có thể được sử dụng cho các kĩ thuật khâu gấp cơ chéo trên hoặc cơ
thẳng (tuy nhiên, các cơ thẳng cũng thường được khâu gấp hoặc khâu cuộn bằng chỉ tự
tiêu Vicryl 6-0)

Các loại chỉ không tiêu cũng hữu ích khi khâu đính các cơ thẳng với nhau như trong kĩ
thuật Jensen hoặc kĩ thuật di thực cơ có khâu tăng cường của Foster để tăng hiệu quả của
kĩ thuật di thực cơ thẳng toàn bộ gân cơ hoặc tách gân cơ.

Kĩ thuật khâu cố định cơ sau xích đạo (khâu đính cơ sau xích đạo hoặc PT Faden) cũng
sử dụng chỉ không tiêu.

Chỉ lụa đen, kích cỡ 4-0 hoặc 5-0, đính kèm một kim tròn (đầu không cắt qua mô) được
sử dụng trong PT vì mục đích kéo. PTV sẽ khâu một sợi chỉ lụa tạm thời tại vị trí gần
vùng rìa để kéo mắt về một hướng nhất định nhằm tạo điều kiện cho việc bộc lộ vùng
mong muốn. Chỉ lụa còn có công dụng giúp kéo giữ mắt tại một vị trí tăng cường trong
vài ngày hậu phẫu. Phương pháp này giúp chống lại quá trình lành vết thương hậu phẫu
sớm vốn có thể làm giảm hoặc mất hiệu quả gây yếu cơ vận nhãn mà PT trước đó hướng
đến. Chỉ lụa thường rẻ tiền và được đính kèm kim có kích thước lớn nên cần cẩn thận khi
đâm kim vào thượng củng mạc, nhưng cũng dễ dàng xuyên qua mi khi cần.

2. Các loại kim

Việc lựa chọn kim cho PT lác/lé dựa trên thói quen của PTV, kim - chỉ sẵn có, cũng như
các yêu cầu riêng của mỗi PT.

Kim đầu dẹt với đường kính thân kim 0.203 mm phù hợp trong PT lùi và rút cơ.

PTV cần lưu ý rằng hình dạng của đầu kim sẽ ảnh hưởng đến đường đi của kim qua củng
mạc. Nếu đầu vát của kim hướng xuống, kim sẽ có xu hướng đi sâu hơn và thậm chí có
thể xuyên qua củng mạc.

Đầu kim nằm ngang sẽ di chuyển theo hướng kim và đầu vát của kim hướng lên sẽ có xu
hướng cắt xé mô phía trước; vì vậy, phải liên tục hướng nhẹ kim xuống dưới để giữ kim
vẫn đi trong củng mạc. Có thể sử dụng bất kỳ loại kim nào trong số này nhưng PTV cần
lưu ý về hình dạng kim để đảm bảo an toàn.

Nếu có bất kỳ thắc mắc nào, PTV nên kiểm tra đầu kim bằng kính phóng đại trước khi
bắt đầu PT.

BÀI 3.3: CHĂM SÓC BN HẬU PHẪU

1. Băng mắt Thông thường thì không cần băng mắt sau PT lác/lé nhưng băng
mắt có thể hữu ích trong một số trường hợp:
  Nếu băng mắt sau PT thì thường chỉ băng 1M. Tổn thương tâm lý do việc băng
2M nặng nề hơn nhiều so với lợi ích làm giảm vận nhãn.
 Không cần băng mắt nếu PT cả 2M nhưng chỉ tác động lên một cơ ở mỗi mắt.
 Nếu PT lùi-rút cơ 1M, mắt đấy sẽ được băng trong 24 giờ và sau đó bỏ băng.
 Nếu PT từ ba cơ trở lên ở cả 2M, mắt có phản ứng nhiều hơn chỉ nên được băng
chỉ trong vòng 24 giờ.
 Nếu BN bị trầy xước GM trong quá trình PT, phải băng ít nhất 1M sau PT.
 Trong trường hợp khô/trầy xước GM, ngoài việc băng mắt, có thể tra thuốc
homatropine 5% hoặc thuốc liệt điều tiết tác dụng kéo dài khác vào cùng đồ
giúp BN dễ chịu kết hợp sử dụng kháng sinh thường qui hoặc phối hợp kháng
sinh-kháng viêm steroid.

2. Thuốc mỡ
 Tránh sử dụng trừ khi tổn thương bề mặt KM nghiêm trọng vốn thường xảy ra
trong các ca PT lại phức tạp. Điều này có thể giúp ngăn ngừa hình thành vết
mỏng GM (dellen).
 Tương tự băng mắt, việc sử dụng thuốc nhỏ hoặc thuốc mỡ sau PT có khác
nhau giữa các PTV. Một số người không thích sử dụng thuốc, trong khi một số
khác sử dụng thuốc nhỏ hoặc thuốc mỡ kháng sinh, thậm chí những người khác
lại sử dụng phối hợp kháng sinh 3-4 lần mỗi ngày trong 5-7 ngày và steroid.

3. Nhiễm khuẩn
Mặc dù hiếm gặp, nhiễm khuẩn và thậm chí viêm mủ nội nhãn sau PT cơ vận nhãn vẫn
xảy ra và tỷ lệ mắc sau khi sử dụng KS và steroid là rất thấp. BN cũng có xu hướng dễ
chịu hơn khi sử dụng thuốc nhỏ mắt.
4. Xuất viện và theo dõi
 BN, phụ huynh, hoặc thân nhân khác trong gia đình được liên hệ ngay sau khi
PT và một bản ‘tường trình” về đáp ứng của BN đối với PT sẽ được gửi trực
tiếp hoặc qua điện thoại.
 Khám vận nhãn của BN trong vòng 1-2h đầu sau PT tại khu vực theo dõi HP
 BN thường được xuất viện sau PT 2 đến 4 giờ. Thời gian từ khi kết thúc PT đến
khi xuất viện khác nhau giữa các BN, tùy phương pháp vô cảm được sử dụng,
và phụ thuộc chủ yếu vào tác dụng của phương pháp vô cảm.
 BN người lớn được gây tê tại chỗ hoặc gây tê bề mặt thường xuất viện trong
vòng một giờ.
 Khi được gây mê, trẻ em phải ở lại tối thiểu từ 1 đến 3 giờ trước khi được bác sĩ
gây mê cho phép xuất viện. Trước khi BN gây mê được cho xuất viện, cần thận
trọng xác định xem BN đã có thể uống được lượng ít nước trong hay chưa.
 BN được tái khám sau PT 5-10 ngày và tái khám lần tiếp theo tại thời điểm 6-8
tuần sau PT.
 Kết quả PT thường ổn định khi tái khám ở tuần 8.
 5. Biến chứng
 Có ít hơn 1 trên 50 BN đã xuất viện sau PT ngoại trú phải nhập viện cấp cứu,
thường do một trong hai nguyên nhân: nôn mửa liên tục hoặc khó thở. Tỷ lệ
nôn sau PT đã giảm đáng kể cả về mức độ và tần suất khi có PT ngoại trú. Yếu
tố khác biệt rõ ràng nhất là việc BN ngoại trú không được sử dụng thuốc giảm
đau, an thần nhóm thuốc phiện trước khi PT.
 Khám cẩn thận trước PT bởi cả BS PT, BS gây mê có thể giúp XĐ được hầu
hết những trẻ sơ sinh và trẻ em có nguy cơ khó thở sau PT vì nhiễm trùng
đường hô hấp trên.
 Trong quá trình khám tiền phẫu, nếu xác định vấn đề tiềm ẩn nào, PT có thể bị
hủy bỏ hoặc bác sĩ gây mê sẽ phải đặc biệt thận trọng để phòng ngừa tai biến..
Một quyết định đúng được đưa ra vào thời điểm này có thể tiết kiệm được một
chuyến đi đến bệnh viện không cần thiết.
BÀI 4: CÁC KĨ THUẬT PT LÁC/LÉ CƠ BẢN

BÀI 4.1 MỞ KM VÙNG RÌA SO VỚI MỞ KM CÙNG ĐỒ

2 yêu cầu chính:

1. Phải bộc lộ đủ để thực hiện được PT trên cơ, và

2. Nên tránh để lại sẹo quá nhiều và giữ vùng KM khe mi sau khi lành được trắng
và trơn láng.
1. Mở KM vùng rìa

Dễ thực hiện và linh hoạt nhất trong số các kỹ thuật bộc lộ trong PT lác/lé. KM được mở
rộng ngay trên vùng thực hiện các thao tác PT giúp bộc lộ rộng được vùng cơ PT và vùng
củng mạc lân cận làm cho việc đặt chỉ khâu cơ và đưa kim trong củng mạc dễ dàng hơn
so với đường mở KM cùng đồ.

Khả năng bộc lộ rộng này đặc biệt hữu ích khi cần di thực cơ hoặc dời vị trí bám cơ lên
trên hoặc xuống dưới.

Đường cắt KM phụ hai bên có thể được mở rộng đến 10 mm hoặc hơn mà không gây tổn
hại gì vì phần mở rộng này sẽ được che sau mi mắt.

Đường mở KM vùng rìa cũng cho phép PTV tiến hành lùi KM hoặc cắt mô KM sẹo khi
cần thiết và cũng có thể cắt bỏ bao Tenon trước trong một số trường hợp.

Nhược điểm

1. Cần cẩn thận khi khâu đóng KM,

2. Có thể xuất huyết từ các mạch máu thượng củng mạc, và
3. Nếu các bờ mô không được khép tốt, sau PT có thể quan sát thấy một đường gờ
tại vùng rìa.

Mặc dù những nhược điểm này nghe có vẻ đáng sợ, nếu PTV cẩn thận chú ý thì có thể
được kiểm soát dễ dàng. Những người thường xuyên sử dụng kĩ thuật mở KM vùng rìa
có thể kiểm soát xuất huyết và sẽ đóng KM ngày càng thành thạo.

Trên hết, các PTV đánh giá cao khả năng bộc lộ tuyệt vời của đường mở vùng rìa. Mở
KM vùng rìa có ưu điểm là giúp thực hiện các thao tác trong kĩ thuật chỉnh chỉ hậu phẫu
dễ dàng hơn. Đường mở này cũng cho phép loại bỏ sẹo và vùng KM mất thẩm mỹ trong
một số trường hợp PT lại, và quan trọng nhất là đường mở vùng rìa cho phép thực hiện
lùi KM gây hạn chế trong các trường hợp lác/lé do tác nhân cơ học, đặc biệt trong trường
hợp mô KM căng chặt và hạn chế, dù có sẹo hoặc không có sẹo.
Thông thường, PTV sử dụng kéo để mở KM. Tuy nhiên, dao PT cũng có thể được sử
dụng thay thế cho kéo để thực hiện bước này.

 Có thể sử dụng kéo để bắt đầu mở KM rìa. Kéo căng KM, cắt KM và bao Tenon
trước theo đường nan hoa bằng mũi kéo.
 Đầu tiên, cắt KM theo đường nan hoa..
 sau đó, cắt KM theo đường rìa...
 và tiếp theo là cắt KM theo đường nan hoa thứ hai

2.

2. Mở KM cùng đồ

Đường mở ở cùng đồ của tác giả Parks có ưu điểm là được che sau mi mắt.
Bên cạnh đó, với kỹ thuật mở KM cùng đồ, ở bước đóng KM, thường chỉ cần khâu một
mũi chỉ hoặc có thể không cần khâu, ít nhất là khi mở KM ở cùng đồ dưới (vốn là vị trí
thường được sử dụng nhất). Trong thời gian hậu phẫu sớm, nếu không phù nhiều trên cơ
thì BN có thể thấy dễ chịu hơn.

Nhược điểm

1. khó thực hiện hơn

2. khả năng bộc lộ kém hơn các kỹ thuật mở KM khác, đặc biệt là mở KM rìa.
Đường mở cùng đồ cung cấp một trường quan sát nhỏ và hay bị các mô phía
trên che khuất.
3. không thể tiến hành lùi KM với kỹ thuật mở KM cùng đồ
4. KM mỏng như ở một số BN lớn tuổi (thường từ 40 tuổi trở lên) có thể bị rách
khi kéo căng đường mở KM qua chỗ bám của cơ
5. Thao tác chỉnh chỉ hậu phẫu khó thực hiện hơn.

Mở KM cùng đồ đặc biệt thích hợp trong trường hợp cần lùi hoặc rút cơ thẳng trong và
cơ thẳng ngoài ở trẻ em. Ở người trẻ, bao Tenon dày và KM dai chắc, dễ kéo căng qua
chỗ bám cơ, giúp bộc lộ tốt cho PT.

Khi kết thúc PT, các mô đàn hồi của BN trẻ sẽ phục hồi vị trí cũ dễ dàng và sẽ được che
phủ hoàn toàn nếu quá trình PT được thực hiện đúng cách. Ngay sau PT, rất khó nhận
biết rằng các BN này vừa được PT. Sau vài giờ, khi hiện tượng phù nề hậu phẫu rõ ràng

 Mở KM cùng đồ dưới để tiếp cận cơ thẳng trong MP.

 Kéo căng KM và sử dụng kéo cắt xuyên qua KM, bao Tenon trước và bao Tenon
sau đến bề mặt củng mạc được bộc lộ
 Có thể mũi kéo đầu tiên chỉ cần cắt qua KM. Sau đó, sử dụng kẹp gắp bao Tenon
trước và sau, kéo căng chúng lên rồi cắt qua.
 Đưa một móc cơ vào đường mở KM với mũi hơi ấn lên củng mạc, đưa móc đi bên
dưới cơ thẳng.
 Có thể thay móc cơ đầu tiên bằng một móc Green có phần mũi nhô lên hoặc bất kỳ
móc cơ nào có núm ở đầu.
 Đặt thêm một móc cơ thứ hai vào đường mở KM nhưng ở phía trên cơ. Di chuyển
móc tới lui để giải phóng cơ trong bao cơ khỏi bao Tenon trước phủ bên trên. Nên
di chuyển móc rộng ra trước vị trí bám cơ vài milimet.
 Sau đó, sử dụng móc cơ thứ hai này (tức móc cơ đã được sử dụng để tách cơ với
bao Tenon trước) để kéo đường mở KM qua khỏi đầu của móc đang giữ cơ.
 3. Mở KM cho các cơ chéo

Đường mở KM để bộc lộ cơ chéo dưới được thực hiện ở giữa góc phần tư dưới ngoài,
cách rìa khoảng 8 mm.

Đường mở ban đầu này cần nằm sau đường bám của bao Tenon sau ứng với vòng xoáy
Tillaux. Như vậy PTV sẽ phải cắt qua KM, bao Tenon trước và bao Tenon sau (màng liên
cơ) để bộc lộ củng mạc, sau đó có thể quan sát thấy cơ chéo dưới bắc ngang qua trong
bao Tenon sau.

Có thể thực hiện kĩ thuật mở KM tương tự ngay phía trong hoặc ngoài chỗ bám của cơ
thẳng trên, nhưng cũng ở phía sau vị trí bám của bao Tenon sau để bộc lộ cơ chéo trên tại
vị trí phía trong của cơ thẳng trên, gần ròng rọc, hoặc tại vị trí bám tận của gân cơ chéo
trên.
BÀI 4.2: CÁC KỸ THUẬT PT CƠ THẲNG HƯỚNG NGANG
1. Lùi cơ

“Lùi cơ” hoặc “di chuyển cơ về phía sau có định lượng” là kỹ thuật tiêu chuẩn để làm
yếu cơ thẳng. Tuy nhiên, thuật ngữ “làm yếu” hoặc “giảm tác dụng của cơ” được sử dụng
ở đây có thể không chính xác. Thay vào đó, việc lùi vị trí của cơ thẳng giúp tạo một vị trí
khởi đầu mới hoặc trạng thái thẳng tĩnh cho mắt.

Tại vị trí mới này, những gắn kết của cơ với cả bao Tenon trước và sau, hệ thống ròng
rọc cơ (pulleys) và các cấu trúc lân cận vẫn tiếp tục ảnh hưởng đến các yếu tố tĩnh và
động trong chuyển động mắt. Tác động của cơ lên nhãn cầu được trung gian thông qua
những gắn kết này cũng như vị trí bám của cơ vào củng mạc. Trừ khi cơ thẳng bị lùi quá
mức về phía sau xích đạo kết hợp với bao Tenon bị bóc tách quá mức, hoạt động của cơ
sẽ không bị ảnh hưởng đáng kể trong hoạt trường của nó.

Mức lùi tối đa tính từ vùng rìa là 10.0 mm đối với trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi, 10.5 mm đối
với trẻ dưới 1 tuổi và 11.5 mm đối với BN trên 1 tuổi.

Xác định mức độ lùi cơ từ vùng rìa không chỉ giúp cung cấp một chuẩn đo lường liên
quan với kích thước nhãn cầu (tuân theo các yếu tố hình học), mà còn giúp không phải sử
dụng vị trí bám của cơ thẳng (vốn không cố định) làm tham chiếu cho phép đo độ lùi cơ.
Trên một nhóm BN lác/lé trong, chúng tôi nhận thấy vị trí bám của cơ thẳng trong thay
đổi từ 3.5 đến 6.0 mm với mức trung bình là 4.4 mm. Ở những BN này, không có tương
quan giữa vị trí bám cơ thẳng trong và góc lác/lé.

 Mức lùi cơ thẳng trong tối thiểu là 2.5 mm tính từ chỗ bám cơ hoặc 8.5 mm tính từ
vùng rìa
 Mức lùi cơ thẳng trong 'tối đa' ít được xác định rõ hơn (có thể là 6-7 mm từ chỗ
bám cơ hoặc 11.5 mm từ vùng rìa).

 
 2. Lùi cơ để quai chỉ (hoặc “lùi cơ có vòng quai”)

Là "một phương pháp thay thế đơn giản, an toàn cho kĩ thuật lùi cơ thông thường."

Kỹ thuật này được cho là ít có nguy cơ gây thủng củng mạc hơn vì xuyên kim vào vùng
củng mạc gần chỗ bám của cơ tương đối dày hơn. Kỹ thuật này có thể đặc biệt hữu ích
nếu PTV không có điều kiện sử dụng kính phóng đại để PT.

Một lợi ích tiềm năng khác của kỹ thuật này là do vị trí đặt chỉ khâu ở phía trước hơn nên
PTV có thể tiếp cận dễ dàng hơn khi thực hiện PT chỉnh chỉ. Nếu áp dụng mức lùi cơ phù
hợp, kết quả do kỹ thuật này mang lại được cho là tương đương với kỹ thuật lùi cơ kinh
điển.

Áp dụng kỹ thuật lùi cơ để quai chỉ với cơ thẳng dưới có khả năng dẫn đến biến chứng trễ
mi dưới và tụt cơ; vì thế, một số PTV thích sử dụng chỉ không tiêu khi thực hiện lùi cơ để
quai chỉ trên cơ này. Kỹ thuật lùi cơ để quai chỉ ít phù hợp với thẳng dưới ngoại trừ
những trường hợp bất khả kháng như BN bị hội chứng xơ hoá và bệnh lý mắt tuyến giáp
nặng.

 Lùi cơ thẳng ngoài để quai chỉ qua đường mở cùng đồ. Sử dụng chỉ tiêu tổng hợp
6-0.
 Kéo nút chỉ để đưa đầu cơ vừa cắt lên sát gốc cơ. Sử dụng compa để đo khoảng
cách cần lùi cơ (so với chỗ bám cơ) trên chỉ.
 Có thể kéo chỉ qua gốc cơ theo chiều rộng của cơ. Sử dụng phương pháp mở KM
vùng rìa.
 Đo mức độ lùi cơ thẳng trên để quai chỉ.
 3. Rút cơ

Kỹ thuật rút cơ vận nhãn được phân loại là một kỹ thuật giúp làm khỏe cơ. Tuy nhiên,
việc cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần gân cơ có kèm hoặc không kèm sợi cơ chỉ làm cơ ngắn
đi và không chủ động làm khỏe cơ, ít nhất là sau khi phản xạ co cứng ban đầu giảm
xuống.

Mức độ rút cơ tối thiểu của cơ thẳng trong hoặc cơ thẳng ngoài là 4 mm, bất kể tuổi của
BN (Hình 1). Nhìn chung, hiệu quả cải thiện độ lác/lé của kỹ thuật rút cơ thẳng ngang ít
hơn so với lùi cơ cùng một mức độ; vì vậy, các mức độ tối thiểu tương đối áp dụng cho
kỹ thuật rút cơ hướng ngang có giá trị cao hơn so với lùi cơ.

Mức rút cơ tối đa cho cơ thẳng hướng ngang là 8 mm đối với trẻ nhỏ dưới 1 tuổi và thông
thường là từ 10 mm trở lên đối với trẻ lớn hơn và người lớn.

Tuy nhiên, các mức giới hạn trên cho kĩ thuật rút cơ được tuân thủ không chặt chẽ, trái
ngược với mức giới hạn dưới có xu hướng được tuân thủ nghiêm ngặt hơn. Trên một BN
có góc lác/lé rất lớn kèm theo lý do khiến PT chỉ có thể thực hiện trên 1M, mức độ rút cơ
thẳng ngang có thể lên đến 14 mm.

 Mức rút cơ thẳng ngang tối thiểu là 4 mm.

 Mức rút cơ thẳng ngang tối đa là 10 mm (trong trường hợp đặc biệt, con số này có
thể tăng lên đến 14 mm.)
 4. Gấp cơ

Khi cơ thẳng cần được làm khỏe (rút ngắn), có một phương pháp thay thế là gấp
cơ hoặc cuộn cơ.

Kỹ thuật này có ưu điểm là giữ cho vòng tuần hoàn mi trước không bị ảnh hưởng hoặc ít
bị ảnh hưởng, ít nhất là so với phương pháp rút cơ tiêu chuẩn vốn sẽ cắt ngang qua các
mạch máu này. Một số ý kiến cho rằng kỹ thuật gấp cơ khi được thực hiện cẩn thận sẽ ít
tạo ra phản ứng hậu phẫu hơn. Kỹ thuật gấp cơ cũng làm giảm nguy cơ “tuột mất” cơ vì
không cần giải phóng cơ ra khỏi nhãn cầu.

Về mặt lý thuyết, một ca gấp cơ và một ca rút cơ sử dụng cùng một mức độ can thiệp cơ
giống nhau sẽ có hiệu quả tương tự nhau; và trên lâm sàng, bảng mức độ can thiệp cơ
theo độ lác/lé hậu phẫu cho hai kỹ thuật này là như nhau.

Sau khi bộc lộ cơ và sử dụng compa để đo mức độ gấp cơ mong muốn, sử dụng chỉ khâu
hai kim khâu qua hết bề rộng cơ và khóa chỉ ở mỗi bờ của cơ. Cần tránh các ĐM mi. Vị
trí khâu cách chỗ bám cơ một đoạn bằng với lượng cơ dự định làm ngắn (rút cơ). Đặt một
spatula hoặc móc cơ nhỏ tại vị trí giữa chỗ bám cơ và vị trí khâu để nâng cơ lên. Sau đó,
xuyên kim qua củng mạc tại chỗ bám của gân cơ. Buộc chỉ, kéo vị trí khâu cơ ban đầu lên
phía trước, đến chỗ bám cơ ; như vậy, cơ đã được gấp lại và rút ngắn.
 Sử dụng chỉ hai kim khâu ngang hai bờ cơ tại điểm dự định rút ngắn cơ và khóa
chỉ ở mỗi bờ cơ.
 Khâu qua chỗ bám cơ hoặc khâu qua củng mạc tại cực trên và cực dưới của chỗ
bám cơ (kim chỉ xuyên qua một phần bề dày củng mạc).
 Buộc chỉ, tạo một quai hoặc nếp gấp cơ phía trên hoặc dưới bụng cơ.
 Có thể khâu đỉnh của quai cơ vào mặt trên của cơ (tùy ý).
BÀI 4.3: KỸ THUẬT DI THỰC CƠ

Một cơ vận nhãn bị liệt sẽ mất khả năng co. Các kỹ thuật "làm khỏe cơ" thông thường
như rút cơ, tịnh tiến cơ ra trước hoặc gấp cơ không khôi phục khả năng xoay mắt bình
thường của cơ.

Phương pháp lùi-rút cơ mức độ lớn có thể giúp nhãn cầu đạt được một vị trí tĩnh mới tốt
hơn nhưng không giúp phục hồi khả năng chuyển động của cơ liệt trong hoạt trường của
nó. Để khắc phục điều này, vào năm 1907, Hummelsheim đã nghĩ ra một kỹ thuật để di
thực một phần hoạt động của cơ thẳng trên và cơ thẳng dưới sang hoạt trường của cơ
thẳng ngoài trong trường hợp liệt dây VI.

Quy trình PT đã trải qua nhiều lần cải tiến trong thế kỷ trước, nhưng hầu hết vẫn giữ
nguyên nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật mà Hummelsheim đã giới thiệu.

Nguyên lý của PT Hummelsheim là di thực hoạt động của các cơ vốn là cơ đối vận của
nhau sang hoạt trường của cơ nằm giữa các cơ đối vận này. Ví dụ, các cơ thẳng trên và
dưới được di thực đến một điểm tiếp giáp với cơ thẳng ngoài trong trường hợp liệt dây
TK VI hoặc đến cơ thẳng trong trong trường hợp liệt cơ thẳng trong. Tương tự như vậy,
các cơ thẳng hướng ngang cũng được di chuyển đến vị trí tiếp giáp với cơ thẳng trên
trong tình trạng liệt cơ thẳng trên và đến cơ thẳng dưới khi cơ này bị liệt.

Di thực cơ có thể được chỉ định trong bất kỳ trường hợp liệt cơ nào mà độ lác/lé ở vị trí
nguyên phát vượt quá mức có thể chấp nhận và/hoặc gây song thị khiến BN khó chịu.
Điều này có thể xảy ra trên BN bị liệt dây TK VI một hoặc hai bên, liệt hai cơ đưa mắt
lên trên, liệt cơ thẳng dưới, mất cơ không thể phục hồi và các nguyên nhân khác. Cần
nhấn mạnh rằng trong những trường hợp liệt cơ vận nhãn, đặc biệt là những trường hợp
liệt đã lâu, hạn chế cơ học có thể xảy ra ở cơ đối vận.

Khi liệt và các hạn chế cơ học cùng tồn tại gây hạn chế vận nhãn, phải loại bỏ hạn chế cơ
học trước khi di thực cơ vận nhãn. Việc giải phóng cơ khỏi những hạn chế cơ học này có
thể được thực hiện bằng PT hoặc tiêm Botox gây liệt TK.

A) Hummelsheim

Trong kỹ thuật di thực cơ nguyên thủy của Hummelsheim, các nửa ngoài của gân cơ thẳng
trên và cơ thẳng dưới được tháo rời khỏi chỗ bám và khâu đính vào gân cơ thẳng ngoài.

B) O’Connor cải tiến từ kỹ thuật Hummelsheim

Toàn bộ gân của cơ thẳng trên và cơ thẳng dưới được tháo rời khỏi chỗ bám và khâu vào
củng mạc tại vị trí tiếp giáp với chỗ bám của cơ thẳng ngoài kết hợp với gấp cơ thẳng
ngoài.
C) O’Connor cải tiến
Nửa trong của gân cơ thẳng trên và nửa trong của cơ thẳng dưới được luồn qua bên dưới
nửa ngoài của hai gân cơ này tại chỗ bám cơ và đính vào củng mạc tại vị trí tiếp giáp với
gân cơ thẳng ngoài.
D) Wiener
cắt ngang cơ thẳng ngoài bị liệt, tách đôi đoạn gần của gân cơ này và khâu kết hợp với
các cơ thẳng trên và cơ thẳng dưới liền kề.
E) Peter

Trong kỹ thuật của Peter điều trị liệt dây TK III, PTV làm gãy ròng rọc (không bắt buộc)
và khâu phần gân cơ chéo trên đã được cắt ngắn vào củng mạc gần vị trí bám của cơ
thẳng trong.

F) Hildreth

Toàn bộ gân của cơ thẳng trên và thẳng dưới được kết hợp với nhau bằng chỉ không tiêu.

G) Schillinger

Toàn bộ gân của cơ thẳng trên và thẳng dưới được khâu vào củng mạc gần chỗ bám của
cơ thẳng ngoài.

H) Beren-Girard

Lùi cơ thẳng trong, rút cơ thẳng ngoài, và di dời hai nửa thân cơ cơ thẳng trên và thẳng
dưới ra ngoài; nửa ngoài của của cơ thẳng trên và thẳng dưới được khâu vào cơ thẳng
ngoài đã rút (phương pháp này không được khuyến khích vì có nguy cơ cao gây thiếu
máu cục bộ bán phần trước).

I) Jensen

Tách đôi các cơ thẳng trên, thẳng dưới và thẳng ngoài dọc theo chiều dài của cơ. Khâu
kết hợp nửa ngoài của cơ thẳng trên với nửa trên của cơ thẳng ngoài và kết hợp nửa ngoài
của cơ thẳng dưới với nửa dưới của cơ thẳng ngoài bằng chỉ không tiêu. Có thể lùi cơ
thẳng trong hoặc không. Thực hiện kỹ thuật Jensen trên các cơ thích hợp cũng đã được đề
xuất nhằm điều trị tình trạng liệt hai cơ nhìn lên, liệt cơ thẳng trong và liệt hai cơ nhìn
xuống.

J) Uribe
Lùi cơ thẳng trong, rút cơ thẳng ngoài , và khâu đính toàn bộ gân của cơ thẳng trên và cơ
thẳng dưới vào củng mạc tiếp giáp với vị trí bám của cơ thẳng ngoài đã rút (phương pháp
này không được khuyến khích vì có nguy cơ cao gây thiếu
máu cục bộ bán phần trước).

K) Knapp

Trong kỹ thuật Knapp điều trị tình trạng liệt hai cơ nhìn

lên, toàn bộ gân của cơ thẳng trong và thẳng ngoài được
dịch chuyển và khâu vào củng mạc tiếp giáp với vị trí bám
của cơ thẳng trên. Có thể thực hiện lùi cơ thẳng dưới kèm
theo. Kỹ thuật di dời toàn bộ gân cơ này có thể được sử
dụng cho bất kỳ cơ thẳng nào.

  
  
 
 
 
 
 
 
 

BÀI 4.4: BẢNG MỨC ĐỘ CAN THIỆP CƠ - ĐÁP ỨNG VỀ ĐỘ LÁC/LÉ HẬU
PHẪU

Đây chỉ là những hướng dẫn để tham khảo, k bắt buộc áp dụng tuyệt đối. Nếu thực hiện
lùi-rút cơ trên 1M, hãy sử dụng các số tương ứng. Tuy nhiên, một số PTV sẽ giảm mức
độ rút cơ đi 0.5mm khi thực hiện PT lùi-rút cơ trên cùng 1M.

Giảm mức độ rút cơ cũng sẽ được xem xét nếu cơ đối vận trên cùng 1M đã được lùi, ví
dụ như rút cơ thẳng ngoài trên mắt đã được lùi cơ thẳng trong lượng lớn trước đó.

Độ lác/lé trong           Lùi cơ thẳng trong Lùi cơ thẳng trong Lùi cơ thẳng
1 mắt 2 mắt trong 1 mắt
15 Đi-ốp lăng kính 4.0 mm 3.0 mm or 1MR 6.0mm
20 Đi-ốp lăng kính 5.0 mm 4.0 mm  
25 Đi-ốp lăng kính 6.0 mm 4.5 mm  
30 Đi-ốp lăng kính 6.5 mm 5.0 mm  
35 Đi-ốp lăng kính 7.0 mm 5.5 mm  
40-45 Đi-ốp lăng kính 8.0 mm 6.0 mm  
50-55 Đi-ốp lăng kính 6.5 mm  
60+ Đi-ốp lăng kính 7.0 mm  
  
Độ lác/lé ngoài          Rút cơ thẳng Lùi cơ thẳng Lùi cơ thẳng ngoài 1
trong 2 mắt ngoài 2 mắt mắt
15 Đi-ốp lăng kính 4.0 mm 1 LR 7.5
17 Đi-ốp lăng kính 4.5 mm 1 LR 8.5
20 Đi-ốp lăng kính 4.0 mm 5.0 mm  
25 Đi-ốp lăng kính 5.0 mm 6.0 mm  
30 Đi-ốp lăng kính 5.5 mm 7.0 mm  
35 Đi-ốp lăng kính 6.0 mm 7.5 mm  
40 Đi-ốp lăng kính 6.5 mm 8.0 mm