Các rối loạn Mãn Kinh

TS Võ Minh Tuấn
BM Sản- ĐHYD HCM
NỘI DUNG

Định nghĩa
Sinh bệnh học
Lâm sàng
Điều trị
Kết luận
ĐỊNH NGHĨA
ĐỊNH NGHĨA

Thời kỳ trước mãn kinh: gần trọn cuộc đời

PN từ kỳ KN đầu tiên → kỳ KN đều đặn
cuối cùng
Thời kỳ quanh mãn kinh: gđ chuyển tiếp
2-5 năm (2-10năm) trước khi KN ngừng
hẳn, gặp 35-50 tuổi, đặc trưng có RLKN
do giảm progesterone
ĐỊNH NGHĨA

Thời kỳ mãn kinh

– Kết thúc gđ chuyển tiếp tự nhiên của cuộc
sống sinh sản PN
– Hết kinh vĩnh viễn sau khi BT ngưng tiết
estrogen
– Tuổi MK: tuổi chấm dứt vĩnh viễn kinh
nguyệt ( thời kỳ MK)- khái niệm hồi cứu
– Tuổi MK TB # 48 - 52 tuổi
ĐỊNH NGHĨA
– MK<40 tuổi là MK sớm & >55 tuổi là MK
muộn
Thời kỳ hậu mãn kinh
– Thường từ 12 tháng sau kỳ KN cuối cùng
– Đặc trưng do thiếu hụt estrogen. Estrogen vẫn
còn/ cơ thể ở mức rất thấp, không đủ để đáp ứng
nhu cầu cơ thể, bảo vệ PN với các bệnh lý &
chức năng sinh sản
SINH BỆNH HỌC

Nền tảng cơ sở của sự giảm dần & hoàn

toàn hoạt động có chu kỳ của cơ quan sinh
sản PN vào thời kỳ mãn kinh do chính bản
thân BT
Sự mất đi các noãn bào & các nang BT
dẫn đến hàng loạt các xáo trộn của trục hạ
đồi - tuyến yên & giảm dần estrogen, các
chất ức chế
SINH BỆNH HỌC
Quanh mãn kinh
– Chất ức chế có chọn lọc phóng thích FSH/tuyến
yên ↑ → FSH↑: t/c CLS đầu tiên
– Chất ức chế được tổng hợp từ TB hạt BT tiết ra
trong dịch nang. Giảm tiết chất ức chế/ BT bắt
đầu sớm # 35 tuổi & tăng lên sau 40 tuổi
– FSH↑ → nang noãn pt nhanh → chu kỳ KN ngắn
& không có pha hoàng thể: t/c LS đầu tiên
SINH BỆNH HỌC
Mãn kinh
– Lượng nang noãn → SX estrogen↓↓ không đủ
gây LH ↑ → Rụng trứng bị ngừng, không đều
đặn→ LS: KN không đều &ø pha hoàng thể
ngắn, không rụng trứng
– BT suy kiệt, giảm SX steroid →RL cơ chế
feedback yên - hạ đồi → ↑ gonadotropin tuyến
yên nhưng GnRH hạ đồi không đổi
– ↓ chất ức chế +↓estradiol → ↑ FSH sớm
SINH BỆNH HỌC
Thay đổi của BT
– Thai nhi nữ bắt đầu trong TC có # 6 triệu noãn
nguyên phát →600.000 lúc sinh → 300.000/1er
KN→ ≤10.000 / gần MK
– > 35 tuổi, BT bắt đầu ↑ kích thước, trọng lượng
& số lượng nang noãn.
– BT sau MK tiết rất ít estradiol -progesterone
– Mô đệm BT (TB vỏ) tiếp tục bị kích thích bởi
LH → SX androstenedione & testosterone
 SINH BỆNH HỌC
– Estrone chiếm đa số / lượng
estrogen do androstenedione ↪
estrone ở da (mỡ)
– Nồng độ estradiol & estrone liên
quan với BMI
– Estrogen thấp không đủ cho sinh
sản, vẫn có ở các mô (BT,TTT,
mỡ, cơ, gan)→ biểu lộ thiếu
estrogen ≠ ở các PN
SINH BỆNH HỌC

Mãn kinh có thể đựơc xem như môt hiện

tượng sinh lý tự nhiên mang tính bảo vệ: khỏi
sự sinh sản không mong muốn & sự tăng sinh,
được khởi động do thiếu hụt estrogen là hậu
quả của sự kiệt noãn BT theo tuổi
LÂM SÀNG
- Thời kỳ quanh mãn kinh
Vú đau căng do ↑ tính thấm thành mạch
↑ phân bào ở mô vú & NMTC→ dị dưỡng, tăng sinh →
RLKN, ung thư
Chất nhờn CTC trong & lỏng suốt chu kỳ (# trước rụng
trứng)
RLKN: CK ngắn, thưa, rong kinh, rong huyết, cường kinh
Hội chứng tiền kinh xuất hiện/nặng thêm: tăng cân,
chướng bụng, trằên bụng dưới, đau vú, rối loạn tâm tính
như lo âu, căng thẳng, bất an…
LÂM SÀNG
- Thời kỳ quanh mãn kinh
Phụ nữ quanh MK than phiền nhiều t/c
cơn bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm, AĐ, són tiểu, khó
ngủ, RL chức năng tình dục, tâm tính, mất trí
nhớ, mệt mỏi…
Những ngh/c dọc thấy chỉ có những t/c về vận
mạch, âm đạo và khó ngủ là chắc chắn có lq
quanh MK. Các t/c (mất trí nhớ, mệt mỏi) có thể
do cơn bốc hỏa thường xuyên hay khó ngủ
LÂM SÀNG
- Thời kỳ quanh mãn kinh
Cơn bốc hỏa
– Là cảm giác nóng đột ngột, nhất là ở mặt, cổ
& ngực
– Thời gian mỗi cơn thđổi, TB # 4 phút
– Thường kèm đổ nhiều mồ hôi &ø ớn lạnh
– Tỷ lệ xuất hiện nhiều nhất vào cuối TK quanh
MK, 65%PN
– Ở Mỹ, thường gặp PN da đen, gốc Mỹ Latin
& ít gặp PN Hoa, Nhật so với PN da trắng
LÂM SÀNG
- Thời kỳ quanh mãn kinh
– Hút thuốc lá gia tăng khả năng bốc hỏa
– Những yếu tố khác (PT,hđộng thể lực, BMI,
nghiện rượu, KTXH) không chắc chắn có liên
quan
– Đa số PN bốc hỏa chỉ thoáng qua,↘ sau vài
tháng (30-50%) & chấm dứt sau 4-5 năm (85-
90%) nhưng10-15% PN có bốc hỏa nhiều
năm sau MK
LÂM SÀNG
- Thời kỳ quanh mãn kinh
– N/c về sức khoẻ PN ở đa TT toàn nước Mỹ:
nồng độ cao FSH có liên quan một cách độc
lập với cơn bốc hỏa
– Androgen được gợi ý đến khi quan sát thấy
rằng bốc hỏa phổ biến ở nam giới bị K tuyến
tiền liệt / dùng liệu pháp loại trừ androgen
LÂM SÀNG
- Thời kỳ quanh mãn kinh
Triệu chứng ở AĐ
– AĐ khô, khó chịu, ngứa, giao hợp đau, 30% PN/
suốt gđoạn cuối quanh MK → 47% PN gđ muộn
hơn
– Không # bốc hỏa, t/c AĐ thường dai dẳng, xấu đi
theo tuổi tác
– T/c AĐ có lq nồng độ thấp của androgen, không
phải của estrogen
– T/c tiết niệu (tiểu gấp, tiểu nhiều lần, bí tiểu,tiểu
không tự chủ) không lq rõ gđ tiền MK
LÂM SÀNG
- Thời kỳ mãn kinh
Tắt kinh vĩnh viễn - dấu hiệu chính
– Thường sau tắt kinh liên tiếp 12 tháng
– PN đang ĐT progestogen (RLKN QMK) sau
khi ngưng thuốc mà không gây được xuất
huyết TC→ MK (test progestogen)
– MK xảy ra êm đềm / xáo trộn tùy thuộc vào
nhiều yếu tố ( GD, VH XH, mức độ
androgen chuyển thành estrogen)
LÂM SÀNG
- Thời kỳ mãn kinh
Xáo trộn
– T/c vận mạch: cơn bốc hỏa & đổ mồ hôi đêm
– T/c AĐ: khô, khó chịu ,ngứa ,giao hợp đau
– Khó ngủ
– Chóng mặt, nhức đầu, tê các đầu chi
– Rối loạn tâm lý, mệt mỏi, giảm sút trí nhớ
– Dù MK diễn ra êm đềm/ có xáo trộn thì hậu quả
của sự thiếu hụt estrogen/MK đều không thể
tránh được ở tất cả phụ nữ
 LÂM SÀNG
- Thời kỳ mãn kinh
Hậu quả trên hình thái
– Vóc người nhỏ dần, lưng còng, ứ đọng mỡ ở nhiều
nơi, thay đổi hệ thống lông, da mặt nhăn &ø mất tính
đàn hồi
– Vú nhỏ, cơ quan sinh dục teo nhỏ
– TC, BT teo nhỏ dần
– Loạn dưỡng ở AH, AĐ dễ chảy máu
– Độ acid AĐ giảm do mất trực trùng Doderlein
– RL tiết niệu: viêm BQ không do nhiễm trùng, gây tiểu
gắt, tiểu nhiều lần, tiểu không tự chủ
 LÂM SÀNG
- Thời kỳ mãn kinh
Hậu quả trên biến dưỡng
– Cholesterol &ø triglyceride ↑, LDL-C ↑
– HDL-C ↑ ít → tỷ lệ HDL / LDL ↓ → nguy cơ
TBMMN & tai biến mạch vành↗
– Dễ bị tiểu đường, nhất là có CHA hoặc mập phì
Hậu quả trên hệ xương
– Do estrogen có tác dụng làm chậm sự tiêu xương &
tăng tiết calcitonine →PN sau mãn kinh đễ bị gãy
xương cổ tay và xương đùi do tình trạng loãng xương
 LÂM SÀNG
- Thời kỳ mãn kinh
Hậu quả hệ tim mạch
– Estrogen bảo vệ PN đv B.mạch vành, mạch não→ PN/
tuổi HĐSD ít bị B.tim mạch hơn so nam giới
– Sau MK, ↓ estrogen→ ↑ B.mạch vành, m.não =nam giới
Hậu quả trên yếu tố đông máu
– Nguy cơ bị thuyên tắùc mạch máu ↑, nhất là ytố nguy cơ
(nghiện thuốc lá, béo phì, CHA)
– Estrogen tự nhiên không ↑ nguy cơ thuyên tắc, nhưng
estrogen tổng hợp ↑ nguy cơ qua tác dụng ↑ thrombine, ↑
fibrinogen.
LÂM SÀNG
- Thời kỳ mãn kinh
 ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ quanh mãn kinh
Thuốc ngừa thai
– Loại thế hệ mới: 20 g ethinyl estradiol -1mg
desogestrel → PN thiếu estrogen tương đối
– Có thể dùng đến MK/ PN không nguy cơ tim mạch:
hút thuốc lá, CHA, bệnh mạch vành, cholesterol máu
cao
– Hàm lượng estrogen/ viên ngừa thai cao = 4 lần/ viên
thuốc HRT→ muộn lắm là đến 50 tuổi phải đổi sang
nội tiết thay thế
ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ quanh mãn kinh
Progestins
– Được dùng trong 10 ngày/ tháng để gây ra
hiện tượng hành kinh
– Progesterone uống có tác dụng rất giống
progesterone tự nhiên nhưng tác dụng yếu và
thời gian bán huỷ ngắn nên hiện nay người ta
thường dùng các progestins
ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
PN 50 tuổi với tuổi thọ # 80 sẽ trãi qua 1/3
cuộc đời trong thời kỳ MK →Nhiệm vụ
quan trọng của BS phụ khoa là theo dõi &
có bp đảm bảo chất lượng cuộc sống cho
họ
Liệu pháp nội tiết thay thế có vai trò quan
trọng / điều trị xáo trộn MK
 ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
Mục đích chính của HRT
– ĐT các tr/c than phiền chủ quan do MK
– Ngăn ngừa các xáo trộn do thiếu hụt estrogen
Lựa chọn estrogen
– Chọn estrogen tự nhiên, gần tự nhiên: conjugated equine
estrogen 0.625 mg, micronized estradiol 1mg, piperazine
estrone sulfate1.25mg, valerate estrogen 1mg
– Chú ý 2 cơ quan rất nhạy cảm với estrogen là vú & NMTC
→ dùng progestins đồng thời với estrogen để bảo vệ
ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
Tác dụng phụ của estrogen thay thế
– Xuất huyết âm đạo
– Tăng cân, giữ nước, buồn nôn, đau vú, thay
đổi tính khí
– Tăng sinh NMTC, K.NMTC, xuất huyết AĐ
bất thường
– K.vú: estrogen trị liệu làm bộc lộ K vú chưa
biểu hiện→ ↗ xuất độ K.vú
 ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
Chống chỉ định HRT
CCĐ tuyệt đối
– K.sinh dục phụ thuộc estrogen: vú, NMTC
– Thuyên tắc mạch đang diễn tiến
– Bệnh lý gan, nhất là gan mật đang diễn tiến
CCĐ tương đối
– RL mãn tính chức năng gan
– CHA không kiểm soát
– Tiền căn thuyên tắc mạch
– U xơ TC, lạc NMTC đang hoạt động
– Tiểu porphyrine cấp từng hồi
– Tiểu đường không kiểm soát được
 ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
HRT- Hiệu quả chắc chắn & vấn đề còn bàn cãi
– RL vận mạch
– Dinh dưỡng cq SD, ham muốn tình dục, tính khí, giấc ngủ
– Khối xương, dự phòng loãng xương
– Bảo vệ tim mạch
– Ung thư vú
– Hiệu quả theo tuổi
HRT- Những hiệu quả chắc chắn
– Hiệu quả nhất trên RL vận mạch
– Duy trì tình trạng dinh dưỡng cq.SD
– Giữ vững tình trạng ham muốn tình dục bình thường
– Vấn đề quan trọng đặt ra là liều ban đầu thấp nhất và có hiệu quả nhất
 ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
Các lý do chống lại việc dùng HRT
[Christoph Keck – Module 16]
– Nỗi băn khoăn cho rằng nội tiết tố gây ung thư
– Nhiều phụ nữ sợ tăng cân nhiều và hoặc tái khởi
phát chu kỳ hành kinh
– Các CCĐ trên các tờ rơi kèm theo đơn thuốc không
còn phù hợp với các thông tin mới nhất & thực chất
càng làm cho người ta sợ
ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
Điều trị mãn kinh lý tưởng nhất ???
 ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
Hướng dẫn sử dụng HRT
Theo GS.Jean Belaisch
– Không nên dùng sau 60 tuổi
– Không nên dùng khi có nguy cơ về mạch máu ( CHA,
béo phì, ↗mỡ máu )
– Nên bắt đầu ĐT sớm
– Nên sử dụng qua đda & dùng progesterone tự nhiên
– Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả
– Thời gian?-Chọn lựa ? “giữa thầy thuốc & BN”
 ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
FDA &ø Hội Phụ sản Mỹ
– HRT nên dùng ở liều thấp nhất & thời gian ngắn nhất có thể trong
ĐT tr/c MK
Hội Mãn kinh Bắc Mỹ
– Tr/c vận mạch nhẹ → thay đổi lối sống, hoặc + pp ĐT không kê toa
– Cơn bốc hỏa TB - nặng →HRT là liệu pháp chuẩn
ĐT với progestin, SSRI hoặc gabapentin → thay thế tránh dùng
estrogen
FDA, Hội Mãn kinh Bắc Mỹ & Hội Phụ sản Canada
– Sử dụng chế phẩm estrogen âm đạo khi các tr/c MK chỉ giới hạn ở
âm đạo
 ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
Liệu pháp hành vi & liệu pháp không nội tiết - còn bàn cãi
– Tập thể dục, yoga, thư giãn cơ
– Tập hít thở chậm (vừa đi vừa hít thở)
– Châm cứu
– Thảo dược Trung Hoa, dầu cây dạ anh thảo, nhân sâm, cây kava,
cỏ cây ba lá đỏ
– Vitamin E, thuốc chống oxy hóa, lão hóa
– Khẩu phần ăn có đậu nành & chế phẩm estrogen thực vật
– Khẩu phần ăn cá ít thịt, nhiều rau quả tươi
 HRT
- Lựa chọn nội tiết tố [ Christoph Keck- M16]

Chọn thành phần Estrogen

– Nên chọn loại tự nhiên(estradiol, estron, estron sulphate,
estriol) >>estrogen tổng hợp (ethinylestradiol, mestranol)
– Bất lợi /estrogen tự nhiên: bị chuyển hóa nhanh /đ.uống→
liều cao mới hiệu quả
– Lợi điểm estrogen tổng hợp là có gốc ethinyl làm chậm
thoái giáng→ Bất lợi: tác dụng mạnh chuyển hóa ở gan,
TDPnhiều( đông máu)
→ không dùng trong HRT
 HRT
- Lựa chọn nội tiết tố
Chọn thành phần estrogen
– Estrogen liên hợp thường dùng nhất là loại có hỗn hợp 9 muối
estrogen từ nước tiểu ngựa cái (estradiol valerat, estradiol vi
hạt)
– Estradiol có TD tăng sinh mạnh (NMTC) >>Estron >> Estriol
không TD
– Dạng thường dùng Estron sulphate ↪ Estradiol
– Do TD tăng sinh/Estradiol → nguy cơ K.NMTC →chỉ dùng
Estradiol đơn độc ở PN cắt TC toàn phần
→ Estrogen kết hợp Progestin
 HRT
-Lựa chọn nội tiết tố
Chọn thành phần Progestin
– Progestin là dẫn chất progesteron xphát từ nhân pregnan &
dẫn chất nortestosteron xphát từ nhân estran(#estrogen)
– Progesteron là đối vận estrogen tự nhiên, ức chế TSNMTC &
chuyển thành dạng chế tiết. Còn ức chế tổng hợp các thụ thể
estrogen & kích thích estradiol ↪ estron
– Estrogen + progestin →↘TD có lợi estrogen (B.tim mạch )
 HRT
- Lựa chọn nội tiết tố
Chọn thành phần progestin
– Progestin có TD rất thay đổi tùy dẫn chất
progesteron ( không TD ch.hóa gan),
19-nortestosteron (TD ch.hóa lipid)
– Progestin còn có TD androgen hay
antiandrogen từng phần
– Nên bổ sung progestin ≥10ngày/ tháng
(nếu < bị TS & KNMTC)
HRT
- Lựa chọn nội tiết tố
Các loại HRT trên thị trường VN
– CLIMEN: 21v 2 mg estradiol valerate
1 mg cyproteron acetate
– CYCLO- PROGYNOVA:21v 2 mg estradiol valerate
0.5mg norgestrel
– LIVIAL : 28v 2.5mg Tibolone
– PAUSOGEST: 28v 2 mg estradiol hemihydrate
1 mg norethisteron acetate
– PROGYLUTON: 11v 2mg estradiol valerate
10v 2mg estradiol valerate
0.5mg norgestrel
– PROGYNOVA 28v 2mg estradiol valerate
 ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
LIVIAL- TIBOLONE
– Dẫn xuất Norethisterone
Gonadomimetique: progestatif > estrogen > androgen
– Hiệu quả: RL vận mạch, thiểu dưỡng cqSD, xương, (tim
mạch?)
– Ưu điểm: kiểm soát NMTC, mật độ vú
– CCĐ: giống estrogen
– Không có tác dụng bảo vệ chống ung thư vú
 ĐIỀU TRỊ
- Thời kỳ mãn kinh
Điều trị khác xen kẽ HRT
– Không có gì
– Vệ sinh cuộc sống: thức ăn, thuốc lá, tập thể dục
– ĐT tr/c:
 Clonidine –veralipride

 Estogene bôi tại chỗ

 Calci+ Vit D- biphosphonate

– Liệu pháp thực vật

– SERMs ( selective estrogen receptor modulator)
KẾT LUẬN
Đặc điểm sinh học quanh MK là tình trạng
cường estrogen tương đối, không do estrogen
tăng mà là thiếu, không có progesterone để giảm
bớt tác dụng của estrogen
Mãn kinh là giai đoạn sinh lý ở PN
Thiếu hụt estrogen là ngnhân chính gây nên mọi
biểu hiện của tuổi già, ảnh hưởng trực tiếp đến
các sinh hoạt (loãng xương & B.mạch vành)
KẾT LUẬN

Sự thiếu hụt estrogen trong MK có thể bù

đắp bằng HRT
Sử dụng HRT đòi hỏi phải có sự hiểu biết
& thận trọng của người thầy thuốc nhằm
giúp PN cảm thấy thoải mái để có thể tiếp
tục hoạt động XH cho đến những năm
cuối cùng của cuộc đời