TUDATZAVAROK

Bereczki Dniel
SE Neurolgiai Klinika
BUDAPEST
VZLAT
A tudat s a tudatzavar defincii
Gyakorlati szempontok
A tudatzavar tpusai
A tudatzavar okai A tudatzavar okai
Az eszmletlen beteg vizsglata
Agyhall
DEFINCIK
John Locke alkalmazta
elszr a tudatossg
modern jelentst Essay
Concerning Human
Understanding (1690) br
szorosan kapcsolta a szorosan kapcsolta a
morlis tudathoz (csak
azrt vagyok erklcsileg
felels, aminek tudatban
vagyok, hogy n tettem; s
a szemlyes identitsom -
my self addig tart,
ameddig a tudatossgom
r).
Descartes: cogito ergo sum
A tudatos tapasztalat,
Descartes szerint, olyan
fogalmakat tartalmaz mint
az elkpzelsek s az
rzetek, melyek idben rzetek, melyek idben
s trben kiterjednek,
melyeket egy
nzpontbl tekintnk, s
melyek egy minsg
(qualia) eredmnyeknt
jelennek meg mint
pldul a szn az illat, stb.
DEFINCIK
Samuel Johnson hres
sztrban (Dictionary
1755), Johnson a
tudatost gy hatrozza
meg, mint azt, aki
rendelkezik sajt rendelkezik sajt
gondolatainak s
cselekmnyeinek
ismeretvel s Locke
tudatossg definicijt
gy tekinti, mint annak
szlelst, ami az
ember sajt elmjben
trtnik.
A tudatossg
reprezentcija
(XVII. sz)
Robert Fludd, Geist und Bewutsein, 17. szzad
Consciousness is an
organism's awareness
of its own self and its
surroundings (1999).
Antonio Damasio
Tudat az, amikor egy
szervezet szleli sajt
magt s krnyezett
DEFINCIK
A tudatossg lazn definilhat az elme
jellemzinek olyan egyttllsaknt, mint a
szubjektivits, az ntudat, az tlkpessg,
s annak kpessge, hogy szlejk a
kapcsolatot magunk s krnyezetnk kztt. kapcsolatot magunk s krnyezetnk kztt.
A tudatossg rszei a gondolatok, az
rzsek, az lmnyek, a hangulatok, az
rzelmek, az lmok, s nmagunk
szlelse, de nem felttlenl egyszerre
ezek mindegyike.
Flanagan, 1995
The exact definition of
consciousness is still open
to debate among
academics.
A tudat pontos defincija
mg mindig nem lezrt
krds a tudomnyban.
AZ ALAPKRDS
A tudattal foglalkoz tudomnynak arra kell vllalkoznia, hogy megmagyarzza
a pontos kapcsolatot a mentlis llapotok s az agy llapota kztt. Ez a lnyege a
klasszikus test-llek problmnak: milyen jelleg kapcsolat van az anyag nlkli,
tudatos llek s annak fizikai alapjai kztt a test elektrokmiai interakciiban.
.
GYAKORLATI MEGFONTOLSOK
Hogyan vizsglhat a tudatossg meglte
slyosan beteg szemlyekben?
Milyen mrtkben tudatosak s
ntudatosak a nem humn llnyek?
Az egyedfejlds melyik pontjn kezddik
a tudatossg?
Elrhet-e (szmt)gpek esetn a
tudatos vagy ntudatos llapot?
Nagel, 1974; Jaynes, 1979; Fins, 2007; Butler, 1863
DEFINCIK
A tudatnak kt ltalnosan hasznlt, de
eltr rtelm alkalmazsa van, az egyik
az bersgi szintre, breszthetsgre
(arousal) s a tudat llapotra, a msik a (arousal) s a tudat llapotra, a msik a
tudat tartalmra s a tudatossgra
irnyul.
DEFINCIK
A mindennapi rtelmezsben a tudatossg
azt jelenti, hogy bren vagyunk s
reaglunk a krnyezetnkre, szemben az
alv vagy kms llapottal alv vagy kms llapottal
A tudat globlis zavarai
A klinikusok tudatzavarrl beszlnek pldul
komatzus llapot, perzisztens vegetativ
llapot (PVS), s a minimlisan tudatos
llapot (MCS) emltsekor. Ekkor az llapot a
tudatossg klnbz szintjeire utal, annak tudatossg klnbz szintjeire utal, annak
teljes hinytl kmban, PVS-ben s ltalnos
anesztziban; a tudatossg rzsnek
fluktul s korltozott formjig MCS-ben,
alvajrskor vagy complex partialis epilepszis
roham sorn (Schiff 2004).
A TUDAT STRUKTURLIS
ALAPJAI
bersg, breszthetsg:
Formatio reticularis (agytrzsi felszll reticularis
aktivl rendszer)
Pontomesencephalis (cholinerg)
Agytrzsi raphe magok (serotoninerg) Agytrzsi raphe magok (serotoninerg)
Locus coeruleus (noradrenerg)
Hts hypothalamus (histaminerg)
Tudatossg
Asszocicis cortex
Thalamus
Hippocampus
Felszll aktivl rendszer
Saper s mtsai. Nature 2005;437:1257,
TUDATZAVAROK S ELKLNTSK
AZ BERSGI SZINT ZAVARAI
(HYPNOID TUDATZAVAROK)
(Bdultsg - Benommenheit)
Somnolentia
A TUDAT TARTALMNAK
ZAVARAI
Endogen psychosisok
Acut exogn reakcitpusok
(oneiroid, vagy lomszer
llapotok):
Tenebrositas
Sopor
Coma
Tenebrositas
Delirium
Amentia
NEM HYPNOID LLAPOTOK
(BER, VAGY ANNAK TNIK, DE NEM, VAGY HINYOSAN KOMMUNIKL)
AKINETIKUS
MUTISMUS
(Cairns, 1941)
APALLIUMOS
LLAPOT
(PVS, Kretschmer, 1940)
LOCKED-IN SYNDROMA
(EZ NEM TUDATZAVAR!!!)
MCS
(1991)
Coma
Az orvosi nyelvben a kma (a grg
koma, mly alvs kifejezsbl) mly
eszmletlen llapotot jelent. A comatosus
szemly szemly
nem breszthet,
nem reagl fjdalomra, fnyre,
nincs alvs-brenlt ciklusa, s
nem cselekszik akaratlagosan.
Hypnoid tudatzavarok
(a felszll aktivl rendszer krosodsa)
Bdultsg (Benommenheit)
Somnolentia: knnyen breszthet,
magra hagyva visszaalszik magra hagyva visszaalszik
Sopor: Fjdalmas ingerekre szemnyits,
hangads, elhrt mozgsok
Coma: nem breszthet,
fjdalomingerekre szemnyits nincs
Coma vigile - kvetkezetlen
fogalom, ne hasznljuk
A coma vigile kifejezst a kvetkez
llapotokra hasznltk:
ber, de nem reagl ber, de nem reagl
Akinetikus mutismus
Apalliumos syndroma
A coma vigile kifejezs jelentse ber
kma, nmagnak ellentmond kifejezs,
(mert ha kma, akkor nem ber), ezrt ne
hasznljuk!!
TUDATZAVAROK S ELKLNTSK
AZ BERSGI SZINT ZAVARAI
(HYPNOID TUDATZAVAROK)
(Bdultsg - Benommenheit)
Somnolentia
A TUDAT TARTALMNAK
ZAVARAI
Endogen psychosisok
Acut exogn reakcitpusok
(oneiroid, vagy lomszer
llapotok):
Tenebrositas
Sopor
Coma
Tenebrositas
Delirium
Amentia
NEM HYPNOID LLAPOTOK
(BER, VAGY ANNAK TNIK, DE NEM, VAGY HINYOSAN KOMMUNIKL)
AKINETIKUS
MUTISMUS
(Cairns, 1941)
APALLIUMOS
LLAPOT
(PVS, Kretschmer, 1940)
LOCKED-IN SYNDROMA
(EZ NEM TUDATZAVAR!!!)
MCS
Bonhoeffer-fle akut exogn
reakcitpusok (1908)
Tenebrositas
Delirium
Amentia
Akut exogen reakcitipusok
Tenebrositas: kds llapot
Delirium: akut, tmeneti, fluktul
figyelemzavar, tjkozatlansg,
gondolkodszavar, idnknt hallucinatio gondolkodszavar, idnknt hallucinatio
Amentia: akut llapot, nagy
izgatottsggal, teljes zavartsggal, eleven
s folyton vltoz rzkcsaldsokkal
TUDATZAVAROK S ELKLNTSK
AZ BERSGI SZINT ZAVARAI
(HYPNOID TUDATZAVAROK)
(Bdultsg - Benommenheit)
Somnolentia
A TUDAT TARTALMNAK
ZAVARAI
Endogen psychosisok
Acut exogn reakcitpusok
(oneiroid, vagy lomszer
llapotok):
Tenebrositas
Sopor
Coma
Tenebrositas
Delirium
Amentia
NEM HYPNOID LLAPOTOK
(BER, VAGY ANNAK TNIK, DE NEM, VAGY HINYOSAN KOMMUNIKL)
AKINETIKUS
MUTISMUS
(Cairns, 1941)
APALLIUMOS
LLAPOT
(PVS, Kretschmer, 1940)
LOCKED-IN SYNDROMA
(EZ NEM TUDATZAVAR!!!)
(Plum s Posner, 1966
MCS
(1991)
Akinetikus mutismus
(Cairns, 1941)
benek tnik, de mozdulatlan, spontn nem
beszl
Visszatrt alvs-brenlt ciklus
A mentlis aktivits jelei hinyoznak A mentlis aktivits jelei hinyoznak
Teljes inkontinencia
Fjdalomra is csak durva mozgsok
Ktoldali kiterjedt frontalis lebeny, striatum,
pallidum, DM vagy VL thalamus laesio,
mesencehalon, diencephalon, cingularis s
subgenualis area laesik
VEGETATIV LLAPOT
(Kretschmer, 1940)
Apalliumos syndroma
(Perzisztens) vegetativ llapot
Locked out syndroma (krnyezett nem fogja fel,
ntudata nincs)
Decorticatios tnusfokozds
Liberatis jelek
K.o. pyramis jelek
Decorticlt llapot
DE: vegetativ llapotot okozhat:
Kiterjedt corticalis krosods
Ktoldali thalamus laesio
Ktoldali kiterjedt fehrllomnyi laesio
A vegetativ llapot okai
Ktoldali kiterjedt
corticalis laesio
A cortex intra- s
subcorticalis
kapcsolatainak
krosodsa
fehrllomny pusztuls
miatt
Ktoldali thalamus
laesio
A vegetativ llapot okai
tmeneti slyos hypoxia (szvmeglls),
Anyagcserezavarok (tarts
hypoglycaemia, hypernatraemia,
hepaticus s uraemis encephalopathik) hepaticus s uraemis encephalopathik)
Fejsrls
Fejldsi rendellenessgek
Minimally conscious state (MCS,
Giacino s mtsai, 1991)
Elklnthet a comtl s a vegetativ
llapottl (minimally responsive patient)
Idnknt szndkos ill. gondolkods ltal
irnytott cselekvsek irnytott cselekvsek
Egyszer verbalis vlaszt adhat
Rszlegesen tudatos, utastst kvethet
Szvegkrnyezetnek megfelel mosolygs, srs
Kvet szemmozgsok
Fjdalmat lokalizl
Trgyak utn nylhat
A tudatzavar okai
Anyagcsererzavarok (hypoglycaemia,
hypoxia)
Cerebrovascularis betegsgek (a. basilaris
occlusio, pons vrzs) occlusio, pons vrzs)
Intoxicatik (sedatophypnoticumok)
Encephalitisek
Srlsek
Intracranialis trfoglal krfolyamatok
Az eszmletlen beteg vizsglata
bersgi szint
Reaktivits kls ingerekre
Spontn aktivits
Rszletes neurolgiai vizsglat Rszletes neurolgiai vizsglat
Laboratriumi vizsglatok (hypoglycaemia,
toxicologia,liquorvizsglat)
EKG
Idegrendszeri kpalkot vizsglatok
Glasgow coma scale
Az agyhall-megllapts
gyakorlata
Agyhall = hall
Az agytrzs irreverzibilis krosodsa az
lettel sszeegyeztethetetlen lettel sszeegyeztethetetlen
A halott (agyhalott) egyes sejtjei a hall
utn mestersgesen funkcionlis
llapotban tarthatk
SZABLYOZS
1997. CLIV. trvny 202.
f) g)
18/1998. (XII.27.) EM rendelet
2. sz. mellklet
Az agyhall
kritriumrendszerei
Harvard Kritriumok (1968): 24 rs
megfigyels, hinyz spinalis reflexek, EEG
ktelez
Minnesota Kritriumok (1971): 12 rs Minnesota Kritriumok (1971): 12 rs
megfigyels, 4 percen tl hinyz spontn
lgzs, EEG nem ktelez, spinalis reflexek
lehetnek
A jelenlegi magyar szablyok a nmet
rendszer szerint kszltek, szigorbbak a
kanadai s a Minnesota rendszernl,
enyhbbek a Harvard rendszernl
Agyhall-megllapts:
leggyakoribb esetek
traums agykrosods
(balesetek) (balesetek)
intracranialis vrzsek
llomnyvrzs
subarachnoidealis vrzs
Agyhall-megllapts:
rsztvevk
Szervezett tovbbkpzs
Hromtag bizottsg Hromtag bizottsg
aneszteziolgus
belgygysz
neurolgus
Agyhall-megllapts: a
bizottsg feladata
a bizottsg feladata az agyhall
megllaptsa
a bizottsgnak NEM feladata arrl nyilatkozni, a bizottsgnak NEM feladata arrl nyilatkozni,
hogy a szervkivtel transzplantcis clra
megtrtnjen-e
a szervkivtellel kapcsolatos teendk
elvgzse (lsd 1997. CLIV. trvny, illetve
18/1998. EM rendelet) a potencilis donor
kezelorvosnak a feladata
Az agyhall
megllaptsnak menete
az agyhall tneteit tapasztalja a
kezelorvos
a kezelorvos sszehvja az agyhall
megllaptsra kijellt bizottsgot megllaptsra kijellt bizottsgot
a bizottsg megvizsglja a beteget
a bizottsg dnt az ismtelt vizsglatrl
(megfigyelsi id)
a bizottsg dnt az agyhall belltrl
18/1998. (XII.27.) EM rendelet
3. sz. mellklet
Az agyhall
megllaptsnak lpsei
Kizr krlmnyek
tisztzsa tisztzsa
Az agymkds teljes
hinynak bizonytsa
A hinyz agymkds
irreverzibilitsnak
bizonytsa
Kizr krlmnyek
mrgezs, gygyszerhats,
neuromuscularis blokd
shock-llapot
metabolikus vagy endokrin eredet coma metabolikus vagy endokrin eredet coma
lehls (a vizsglatkor a rectalis
hmrsklet 35
o
C alatt)
gyulladsos idegrendszeri betegsgek
(agytrzsi encephalitis, polyneuritis
cranialis)
18/1998. (XII.27.) EM rendelet
3. sz. mellklet
Az agymkds teljes
hinynak bizonytsa
mly coma (hinyoznak a spontn motoros
jelensgek, nincs rigor, spasmus, nincs
decorticatis vagy decerebratis tarts) - spinalis
reflex megmaradhat! reflex megmaradhat!
mindkt oldalon hinyz agytrzsi reflexek
(pupilla-, cornea reflex, trigemino-facialis fjdalmi
reakci, vestibulo-ocularis-, s khgsi reflex)
nincs spontn lgzs, apnoe-teszttel a
lgzkzpont bnulsa igazolhat
(pCO
2
>60Hgmm)
18/1998. (XII.27.) EM rendelet
3. sz. mellklet
A hinyz agymkds
irreverzibilitsnak bizonytsa
csupn klinikai tnetek alapjn - megfigyelsi
id:
3 kor fltt 12, illetve 72 ra
5 hetes kor - 3 ves kor kztt 24 ra 5 hetes kor - 3 ves kor kztt 24 ra
5 hetes kor alatt 72 ra
klinikai tnetek + mszeres vizsglatok - nem
kell megfigyelsi id. 3 mdszer:
ismtelt TCD (legalbb 30 perc a kt mrs kztt)

99m
Tc-HMPAO perfzis scintigram
ngyr angiogrfia
18/1998. (XII.27.) EM rendelet 3. sz.
mell.
18/1998. (XII.27.) EM rendelet
3. sz. mellklet
1997. CLIV. trvny 212. (4) (5)
1997. CLIV. trvny 16. (2)
1997. CLIV. trvny 211. (1)
1997. CLIV. trvny 211. (2)
1997. CLIV. trvny 211.
(3), (4)
18/1998. (XII.27.) EM
rendelet 8. (1)
18/1998. (XII.27.) EM
rendelet 8. (2)
18/1998. (XII.27.) EM
rendelet 8. (3)
18/1998. (XII.27.) EM
rendelet 8. (4)