BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI NGUYỄN TẤT THÀNH

KHOA DƯỢC - BỘ MÔN
--------------------------------------------------

Đồ án chuyên ngành

TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

TP. Hồ Chí Minh, năm 2019

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI NGUYỄN TẤT THÀNH
KHOA DƯỢC - BỘ MÔN
--------------------------------------------------

Đồ án chuyên ngành

TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

GVHD: NGUYỄN THANH TỐ NHI

Sinh viên thực hiện:
Lâm Minh Chánh
Nguyễn Thị Tuyết Hạnh
Trương Thị Ái
Nguyễn Mạnh Hùng
Phạm Minh Trí
Cao Thị Thu Hạnh
Lê Thị Thanh Phương
Nguyễn Phạm Hồng An
Phạm Thị Ngọc Yến
Hà Nguyễn Mộng Tuyền
– 1411529054 – 14DDSTCLT01
– 1411530816 – 14DDSTCLT05
– 1411532107 – 14DDSTCLT02
– 1411530551 – 14DDSTCLT09
– 1411535826 – 14DDSTCLT05
– 1411535785 – 14DDSTCLT02
– 1411531000 – 14DDSTCLT09
– 1411530331 – 14DDSTCLT01
– 1411535823 – 14DDSTCLT05
– 1411535886 – 14DDSTCLT02

Tp. Hồ Chí Minh, năm 2019

LỜI CẢM ƠN
 MỤC LỤC

MỤC LỤC: ................................................................................................................. i

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT: ................................................. iv
DANH MỤC BẢNG BIỂU: ...................................................................................... v
DANH MỤC HÌNH ẢNH:....................................................................................... vi
I. ĐẶT VẤN ĐỀ: ....................................................................................................... 1
1.1. ĐỊNH NGHĨA: .................................................................................................. 2
1.2. NGUYÊN NHÂN: .............................................................................................. 5
1.3. HẬU QUẢ: .......................................................................................................... 6
1.4. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN
BỆNH VIỆN: ............................................................................................................. 6
II. MỘT SỐ LOẠI NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP: ........................................ 8
2.1. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: ............................................................................. 8
2.1.1. Dịch tễ học về Nhiễm khuẩn vết mổ (SSI): ...................................................... 8
2.1.2. Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ: ................................................................... 10
2.1.2.1. Tác nhân gây bệnh: ...................................................................................... 10
2.1.2.2. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền: ......................................... 11
2.1.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây NKVM: ................................................................. 11
2.1.3. Điều trị nhiễm trùng vết mổ: ........................................................................... 12
2.1.3.1. Cắt Mối Chỉ Để Hở Vết Mổ Cho Thoát Dịch, Mủ: ..................................... 13
2.1.3.2. Rửa Sạch Vết Mổ, Đặt Penrose, Thay Băng Ngày 2 Lần: ........................... 13
2.1.3.3. Lựa Chọn Kháng Sinh Điều Trị: .................................................................. 13
2.1.3.4 Cắt Lọc Vết Thương: .................................................................................... 14
2.1.3.5 Giảm Đau: ..................................................................................................... 14
2.1.3.6 Hạ Sốt: ........................................................................................................... 14
2.1.3.7 Bù Đủ Nước Điện Giải: ................................................................................ 15
2.1.4. Phòng ngừa:..................................................................................................... 16
2.1.4.1. Nguyên tắc chung:........................................................................................ 17
2.1.4.2. Các biện pháp phòng ngừa: .......................................................................... 17

I
2.2. VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY: ............................................... 19
2.2.1. Đại cương: ....................................................................................................... 19
2.2.1.1. Khái niệm: .................................................................................................... 19
2.2.1.2. Cơ chế gây viêm phổi thở máy: ................................................................... 19
2.2.1.3. Các con đường xâm nhập của vi khuẩn trong viêm phổi thở máy: ............. 20
2.2.1.4. Các yếu tố nguy cơ: ...................................................................................... 21
2.2.2. Triệu chứng: .................................................................................................... 21
2.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng: .................................................................................. 21
2.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng: ........................................................................... 22
2.2.3. Chẩn đoán: ...................................................................................................... 24
2.2.3.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán:............................................................................ 24
2.2.3.2. Chẩn đoán xác định: ..................................................................................... 25
2.2.3.3. Chẩn đoán phân biệt: .................................................................................... 25
2.2.3.4. Chẩn đoán nguyên nhân: .............................................................................. 26
2.2.4. Điều trị: ........................................................................................................... 26
2.2.4.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh: ................................................................. 26
2.2.4.2. Kháng sinh điều trị viêm phổi thở máy:....................................................... 27
2.2.4.3. Dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy: ............................................... 28
2.3. NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU LIÊN QUAN ĐẾN ĐẶT ỐNG
THÔNG: ................................................................................................................... 29
2.3.1. Đặt vấn đề: ...................................................................................................... 29
2.3.2. Tác nhân - đường lây truyền và yếu tố nguy cơ: ............................................ 30
2.3.2.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu: ........................................................... 30
2.3.2.2. Các đường lây truyền dẫn đến nhiễm khuẩn tiết niệu:................................. 31
2.3.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu: ........................................... 31
2.3.3. Hướng dẫn thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu ở người bệnh có đặt
ống thông tiểu:........................................................................................................... 33
2.3.3.1. Sử dụng ống thông tiểu phù hợp: ................................................................. 33
2.3.3.2. Lưu ý khi đặt ống thông tiểu: ....................................................................... 36

II
2.4 NHIỄM KHUẨN HUYẾT LIÊN QUAN ĐẾN ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH
MẠCH TRUNG TÂM: ........................................................................................... 37
III. KẾT LUẬN: ...................................................................................................... 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO: ..................................................................................... 42

III
 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
KBCB: Khám bệnh, chữa bệnh
KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn
NB: Người bệnh
NKBV: Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKTN: Nhiễm khuẩn tiết niệu
NVYT: Nhân viên y tế
VSV: Vi sinh vật
PT: Phẫu thuật

IV
 DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1. Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số PT: ............... 10

Bảng 2.2: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin (CPIS): ............... 24

Bảng 2.3. Chỉ định và chống chỉ định đặt ống thông tiểu: .................................. 34

V
 DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: ................................................................................................................ 1
Hình 1.2: ................................................................................................................ 3
Hình 1.3: Sơ đồ chu trình nhiễm khuẩn............................................................. 4
Hình 1.4: ................................................................................................................ 6
Hình 1.5: ................................................................................................................ 6
Hình 2.1: .............................................................................................................. 16
Hình 2.2. Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy ................ 21
Hình 2.3. Đường xâm nhập từ bên ngoài của vi sinh vật gây nhiễm khuẩn tiết
niệu....................................................................................................................... 31
Hình 2.4. Đường xâm nhập của vi sinh vật gây nhiễm khuẩn tiết niệu ........ 33
Hình 2.5: .............................................................................................................. 35
Hình 2.6. Catheter đặt vào mạch máu trung tâm ........................................... 37
Hình 2.7. Catheter đặt vào mạch máu trung tâm từ ngoại vi ........................ 37
Hình 2.8. Tiếp cận điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn máu liên quan đường
truyền trung tâm (CLABSI) .............................................................................. 40

VI
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và mối quan tâm
hàng đầu tại Việt nam cũng như trên toàn thế giới. NKBV có thể được xem như là
bệnh gây ra bởi bệnh viện, vì đây là những nhiễm khuẩn mắc phải chỉ trong thời
gian bệnh nhân nằm viện. Những nghiên cứu cho thấy rằng NKBV làm tăng tỉ lệ tử
vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng
kháng sinh và chi phí điều trị. Cùng với sự xuất hiện một số bệnh gây ra bởi những
vi sinh vật kháng thuốc, hoặc bởi những tác nhân gây bệnh mới, NKBV vẫn còn là
vấn đề nan giải ngay cả ở các nước đã phát triển. Thống kê cho thấy tỉ lệ NKBV
vào khoảng 5-10% ở các nước đã phát triển và lên đến 15-20% ở các nước đang
phát triển.

Hình 1.1:

Các bệnh nguyên gây NKBV có mức độ đa kháng kháng sinh cao hơn các bệnh
nguyên gây nhiễm khuẩn trong cộng đồng. NKBV kéo dài thời gian nằm viện trung
bình từ 7 đến 15 ngày, làm gia tăng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh. Do
đó, chi phí của một NKBV thường gấp 2 đến 4 lần so với những trường hợp không
NKBV. Chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là $34,508 đến $56,000
và do viêm phổi bệnh viện là $5,800 đến $40,000 trong vài nghiên cứu. Tại Hoa

1
Kỳ, hàng năm ước tính có 2 triệu bệnh nhân bị NKBV, làm 90000 người tử vong,
làm tốn thêm 4,5 tỉ dollar viện phí.

Tình hình NKBV tại Việt nam chưa được xác định đầy đủ. Có ít tài liệu và giám sát
về NKBV được công bố. Những tốn kém về nhân lực và tài lực do NKBV trong
toàn quốc cũng chưa được xác định. Có ba điều tra cắt ngang (point prevalence)
quốc gia đã được thực hiện. Điều tra năm 1998 trên 901 bệnh nhân trong 12 bệnh
viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ NKBV là 11.5%, nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51%
trong tổng số các NKBV. Năm 2001 tỉ lệ NKBV là 6.8% trong 11 bệnh viện và
viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất (41.8%). Điều tra năm 2005 tỉ
lệ NKBV trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5.7% và viêm phổi bệnh viện
cũng là nguyên nhân thường gặp nhất (55.4%). Bệnh nguyên NKBV đa số là là vi
khuẩn Gram âm (78%), 19% Gram dương và 3% là Candida sp. Chưa có những
nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí của NKBV. Một nghiên cứu tại bệnh viện
Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày. Với viện phí
trung bình mỗi ngày là 192,000 VND, có thể ước tính chi phí phát sinh do NKBV là
vào khoảng 2,880,000 VND

Có thể ngăn ngừa NKBVqua những chương trình kiểm soát NKBV. Chương trình
kiểm soát NKBV tốt đưa những chuẩn mực về chất lượng chăm sóc vào trong
những thực hành lâm sàng. Nghiên cứu về hiệu quả của chương trình kiểm soát
nhiễm khuẩn bệnh viện SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection
Control) năm 1970 -1976 đã chứng minh rằng một chương trình kiểm sóat NKBV
bao gồm giám sát và áp dụng kỹ thuật có thể làm giảm 33% NKBV. Kiểm soát
nhiễm khuẩn bệnh viện như thế có ý nghĩa thiết thực trong góp phần nâng cao chất
lượng điều trị và nâng cao hiệu quả kinh tế. Việc kiểm soát và dự phòng NKBV
hiệu quả được xem như là một tiêu chuẩn quan trọng nhằm nâng cao chất lượng
khám chữa bệnh của bệnh viện.

1.1 ĐỊNH NGHĨA:

2
 Hình 1.2:

Nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial infection) được Tổ chức Y tế Thế giới định
nghĩa là các những nhiễm khuẩn phát triển sau 48 tiếng nằm viện hoặc ở lại cơ sở
chăm sóc sức khỏe mà trước đó bệnh nhân không mắc phải hoặc ủ bệnh vào thời
điểm nhập viện. NKBV có thể bao gồm các bệnh nhiễm khuẩn xảy ra sau khi được
xuất viện (thông thường trong vòng 4 tuần).

Thường gặp ở các bệnh nhân nặng nằm ở khoa hồi sức, hậu phẫu, phỏng.

Bao gồm viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết do catheter, nhiễm khuẩn bệnh
viện đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn da, viêm phổi, nhiễm
khuẩn huyết, tiêu chảy…

3
 Hình 1.3: Sơ đồ chu trình nhiễm khuẩn

- Tác nhân (1): là vi sinh vật, virut, ký sinh trùng có khả năng gây bệnh, còn
được gọi là mầm bệnh.
- Nguồn chứa (2): là vật chủ, môi trường vi sinh vật sinh sản, có thể là bệnh
nhân, người lành mang khuẩn, các đồ vật, động vật.
- Đường ra (3): là nơi tác nhân gây bệnh rời khỏi nguồn chứa như đường hô
hấp, tiêu hóa, tiết niệu, đường máu...
- Phương thức lây truyền (4): là cách di chuyển của tác nhân gây bệnh từ vật
chủ này sang vật chủ khác:
+ Lây truyền trực tiếp: qua tiếp xúc trực tiếp.
+ Lây truyền gián tiếp: qua vật chủ trung gian (muỗi, ruồi, bọ chét...).
- Đường xâm nhập (5): là đường vi khuẩn, virut, kí sinh trùng xâm nhập vào
cơ thể (còn gọi là cửa vào). Ví dụ: trực khuẩn lao xâm nhập vào đường hô hấp, phẩy

4
khuẩn tả xâm nhập qua đường tiêu hóa, virus HIV, HBV, HCV xâm nhập qua
đường máu, tình dục.
- Tính cảm thụ của vật chủ (6): phụ thuộc vào tuổi, giới, tình trạng dinh
dưỡng, môi trường sống và khả năng miễn dịch. Trẻ em, người già, người suy dinh
dưỡng mắc các bệnh mãn tính dễ nhiễm khuẩn.
1.2 NGUYÊN NHÂN:

Có rất nhiều yếu tố dẫn đến NKBV.

- Hàng đầu là do không khí trong môi trường BV bị NK.
- NKBV lây lan theo chất bẩn, hơi nước, hoặc các hạt bụi lơ lửng trong không
khí.
- Gần đây người ta còn chú ý tới vai trò của các máy điều hòa nhiệt độ trong
việc lây truyền vi khuẩn Legionella pneumophila gây viêm phổi.
- NKBV cũng có thể do thực hiện nhiều thủ thuật xâm nhập (tiêm truyền, phẫu
thuật, thở máy, thủ thuật thai sản…);
- Do dụng cụ y tế, thực phẩm, nguồn nước bị NK;
- Do nhân viên y tế đặc biệt là tay nhân viên y tế trước và sau khi chăm sóc
bệnh được xem là nguyên nhân quan trọng nhất trong việc phát tán vi khuẩn gây
bệnh.
- NKBV có thể do sự lây lan từ BN này sang BN khác trong thời gian nằm
viện.
- Đôi khi cũng có thể do những người nhà thăm nuôi BN vì họ có thể là những
người đang NK, những người đang trong thời kỳ ủ bệnh hoặc là người lành mang
khuẩn. Những người tham gia chăm sóc BN cũng góp phần vào việc lan truyền vi
khuẩn từ BN này sang BN khác nếu không tuân thủ chặt chẽ các qui định về vệ sinh
an toàn chống NK trong BV.
- NKBV cũng có nguy cơ từ những khoa điều trị đặc biệt phải sử dụng nhiều
loại kháng sinh dẫn đến sự tồn tại kéo dài hoặc phát sinh mới những chủng VK
kháng thuốc. Điều nguy hiểm ở chỗ các đơn vị này không được thay đổi vị trí
thường xuyên dẫn đến sự tồn tại các “ổ vi khuẩn” kháng thuốc trong bệnh viện.

5
 Hình 1.4:
1.3 HẬU QUẢ:
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang là thách thức của ngành y tế toàn cầu. Đây là
những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh nằm viện, gây nên những
hậu quả như kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng nguy cơ tử vong
cho người bệnh. NKBV cũng vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân gia tăng các chủng
vi khuẩn kháng thuốc.
1.4 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM
KHUẨN BỆNH VIỆN:

Hình 1.5:

6
Thuốc nói chung cần phải sử dụng an toàn và hiệu qủa. Riêng với kháng sinh là
thuốc trị bệnh nhiễm khuẩn cần phải đặc biệt lưu ý. Bởi vì nếu sử dụng kháng sinh
không hợp lý sẽ đưa đến tác hại rất lớn. Thứ nhất chính thuốc kháng sinh sẽ gây tai
biến cho cơ thể ta như dị ứng, nhiễm độc các cơ quan, loạn khuẩn đường ruột làm
tiêu chảy đôi khi rất trầm trọng. Tác hại thứ hai nghiêm trọng hơn nhiều là nếu sử
dụng thuốc kháng sinh bừa bãi sẽ gây hiện tượng vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh.
Hiện nay các nhà y học rất lo lắng vì thuốc kháng sinh trước đây tỏ ra rất tốt rất hiệu
quả trong điều trị thì nay đã bị nhiều loại vi khuẩn đề kháng.

7 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh:

1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn. Chỉ có thầy thuốc điều
trị dựa vào kinh nghiệm chữa bệnh, dựa vào xét nghiệm, làm kháng sinh đồ mới xác
định được có nhiễm khuẩn hay không?

2. Phải chọn đúng loại kháng sinh. Nếu chọn dùng kháng sinh không đúng loại bệnh
thuốc sẽ không có hiệu quả.

3. Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh. Ðặc biệt đối với các phụ nữ có thai,
người già, người bị suy gan, suy thận, chỉ có thầy thuốc điều trị mới có đủ thẩm
quyền cho sử dụng kháng sinh.

4. Phải dùng kháng sinh đúng liều đúng cách.

5. Phải dùng kháng sinh đủ thời gian. Tùy theo loại bệnh và tình trạng bệnh thời
gian dùng kháng sinh có khi dài khi ngắn nhưng thông thường là không dưới 5 ngày

6. Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết.

7. Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý. Chỉ có những trường hợp
đặc biệt thầy thuốc mới cho dùng thuốc kháng sinh gọi là phòng ngừa. Thí dụ, dùng
kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật do nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu. Hoặc

7
người bị viêm nội mạc tim đã chữa khỏi vẫn phải dùng kháng sinh để ngừa tái
nhiễm.

Bảo đảm được những điều trình bày ở trên cho thấy sử dụng kháng sinh hợp lý là
vấn đề phức tạp, đòi hỏi phải có kiến thức và trình độ chuyên môn. Do vậy, chỉ nên
sử dụng thuốc kháng sinh theo sự chỉ định của bác sĩ và theo sự hướng dẫn của
dược sĩ.

II. MỘT SỐ LOẠI NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP:

2.1. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ:
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những NKBV thường gặp. NKVM làm
tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian và bệnh tật cho bệnh nhân. Một NKVM đơn
thuần làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày. Ngoài ra, NKVM làm tăng
việc lạm dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng
và điều trị lâm sàng trên toàn cầu.

Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nông, sâu và cơ quan. Bệnh sinh của nhiễm
khuẩn vết mổ liên quan đến các yếu tố như số lượng vi trùng nhiễm, độc lực của vi
trùng đó, và sức đề kháng của vật chủ. Nguồn tác nhân gây bệnh này có thể là từ
nội sinh bệnh nhân, hoặc từ môi trường của phòng mổ, hoặc từ nhân viên bệnh viện,
hoặc từ những ổ nhiễm khuẩn kế cận và từ những thiết bị nhân tạo được cấy vào
bên trong bệnh nhân (prosthetic devices, implants) hoặc từ những dụng cụ sử dụng
cố định ngoài các xương gẫy trên bệnh nhân chỉnh hình. Những tác nhân gây
nhiễm khuẩn vết mổ tùy thuộc vào loại phẫu thuật được thực hiện. Ví dụ đối với
loại phẫu thuật trên hệ thống đường tiêu hóa và đường niệu sinh dục, vi khuẩn
thường gặp là trực trùng Gram (–) và vi trùng yếm khí. Tác nhân nhiễm trùng còn
khác nhau theo địa lý. Những báo cáo ở các nước đang phát triển cho thấy bệnh
nguyên chủ yếu là Gram âm, trong khi đó kết quả ở các nước Âu châu thì nhiễm
khuẩn vết mổ thường do Gram dương.

2.1.1. Dịch tễ học về Nhiễm khuẩn vết mổ (SSI):

8
Tỷ lệ SSI có sự khác biệt trên toàn cầu, từ tỷ lệ SSI ghi nhận 0,9% ở Mỹ (NHSN
2014), đến 2,6% ở Ý, 2,8% ở Úc (2002-13, VICNISS), 2,1% ở Hàn Quốc
(2010-11) đến 6,1% ở các nước có thu nhập trung bình thấp (LIMC) (WHO,
1995- 2015) và 7,8% ở Đông Nam Á (SEA) & Singapore (tỷ lệ gộp từ 2000-
2012). Điều nổi bật nhất là tỷ lệ này rất cao ở khu vực LMIC và SEA so với Mỹ
và Châu Âu và Úc. Điều này cho thấy rằng các quốc gia Đông Nam Á cần phải
xem xét các yếu tố nguy cơ cụ thể và xây dựng các chiến lược phòng ngừa hiệu
quả, tiết kiệm chi phí cho quốc gia mình. Có nhiều nguyên nhân gây ra SSI ở
LIMC và các nguyên nhân được xác định bao gồm:
1. Thiếu nguồn nhân lực và kinh phí để giám sát
2. Khó khăn trong việc áp dụng các tiêu chuẩn
3. Thiếu các công cụ chẩn đoán vi sinh và công cụ chẩn đoán khác đáng tin
cậy
4. Ghi nhận từ hồ sơ bệnh nhân còn khiêm tốn
5. Cần đánh giá bằng chứng lâm sàng để xác nhận tính chính xác của dữ liệu
6. Phòng thí nghiệm vi sinh thiếu hoặc không đủ năng lực
7. Thiếu kỹ thu thập và phân tích số liệu chưa tốt
8. Tồn tại cơ chế đồng chi trả
Đặc điểm vi sinh học của SSI cũng khác nhau ở các vùng khác nhau trên thế
giới. Ở hầu hết các nơi trên thế giới, vi khuẩn tụ cầu vàng và tụ cầu khuẩn là các
vi sinh vật chính trong các trường hợp SSI liên quan tới phẫu thuật sạch, với hầu
hết các quốc gia cho thấy tỷ lệ kháng methicillin 25% đến 50% trong phân lập
vi khuẩn làm kháng sinh đồ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu từ các nước đang
phát triển, đặc biệt là tiểu lục địa Ấn Độ cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram âm
khá cao – các loài Klebsiella, E.coli và Pseudomonas aeruginosa - là tác nhân
gây bệnh chính trong SSI, bao gồm cả phẫu thuật sạch.
Sự gia tăng tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram âm (ví dụ như ESBL, CRE) khiến việc
lựa chọn kháng sinh dự phòng cho các ca phẫu thuật nhiễm khuẩn sạch-nhiễm
trở nên khó khăn. Khác biệt về vi sinh tại các quốc gia trong khu vực SEA cần

9
được xem xét chi tiết hơn do thiếu chuẩn hóa trong phương pháp lấy mẫu và
định nghĩa về SSI của các nghiên cứu này. Tuy nhiên, sự hiện diện của trực
khuẩn Gram âm với tỷ lệ sản xuất ESBL beta lactamase đề kháng kháng sinh
phổ rộng và tỷ suất mắc Vi khuẩn đường ruột kháng với carbapenem(CRE) cao
ở các vi sinh vật này là một yếu tố quan trọng. Tỷ lệ vi sinh vật đa kháng thuốc
(MDRO) cao khiến cho việc lựa chọn kháng sinh dự phòng đối với phẫu thuật
tiêu hóa sạch-nhiễm và lựa chọn thuốc kháng sinh điều trị trở thành một thách
thức.

2.1.2. Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ:

2.1.2.1. Tác nhân gây bệnh:

Bảng 2.1. Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số PT.

Loại PT Vi khuẩn thường gặp

Ghép bộ phận giả - S. aureus, S. epidermidis

PT tim, thần kinh - S. aureus, S. epidermids, Streptococcus, Bacillus

Mắt

Chỉnh hình - S. aureus; S. epidermids

Phổi - Bacillus anaerobes, Bacillus, B. enterococci

Mạch máu

Cắt ruột thừa

Đường mật

Đại trực tràng

Dạ dày tá tràng

10
Đầu mặt cổ - S. aureus, Streptococci, Anaerobes

- E. coli, Enterococci

Sản phụ khoa - Streptococci, Anaerobes

Tiết niệu - E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp.

Mở bụng thăm dò - B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí.

Vết thương thấu bụng

2.1.2.2. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền:

Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm:

 Vi sinh vật trên NB (nội sinh): Tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật
thường trú có ngay trên cơ thể NB. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ
nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ. Các
tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường BV và có tính kháng
thuốc cao.
 Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Thường bắt nguồn từ:
 Môi trường khu PT: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí, nước…
 Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải PT bị ô nhiễm.
 Nhân viên kíp PT: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp..
 VSV cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không vô khuẩn.

2.1.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây NKVM: 4 nhóm

Yếu tố NB:

 NB PT đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng PT hoặc tại vị trí khác ở xa
 NB đa chấn thương, vết thương giập nát.
 NB tiểu đường

11
  Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.

 NB bị suy giảm miễn dịch, NB đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.
 NB béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
 NB nằm BV lâu trước mổ làm tăng lượng VSV định cư trên NB.
 NB trước PT càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao: điểm ASA 4-5 điểm.

Yếu tố môi trường:

 Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật.
 Chuẩn bị trước mổ không tốt: không tắm xà phòng khử khuẩn, vệ sinh, cạo lông không
tốt.
 Thiết kế buồng PT không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.
 Điều kiện khu PT không đảm bảo vô khuẩn
 Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn
 Nhân viên tham gia PT không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn

Yếu tố phẫu thuật (PT):

 Thời gian PT: Thời gian PT càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.
 Loại PT: PT cấp cứu, PT nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn.
 Thao tác PT: PT làm tổn thương nhiều, mất máu nhiều, tăng nguy cơ mắc NKVM.

Yếu tố vi sinh vật

 Mức ô nhiễm, độc lực và tính đề KS của vi khuẩn càng cao, nguy cơ mắc NKVM càng
lớn.
 Dùng rộng rãi KS phổ rộng → ↑ tình trạng vi khuẩn kháng thuốc → ↑ nguy cơ
NKVM.

2.1.3. Điều trị nhiễm trùng vết mổ:

Cắt mối chỉ để hở vết mổ cho thoát dịch, mủ.

Rửa sạch vết mổ, đặt penrose, thay băng ngày 2 lần.

Kháng sinh theo kháng sinh đồ.

12
Cắt lọc vết thương.

Giảm đau.

Hạ sốt.

Bù đủ nước điện giải.

2.1.3.1. Cắt Mối Chỉ Để Hở Vết Mổ Cho Thoát Dịch, Mủ:

2.1.3.2. Rửa Sạch Vết Mổ, Đặt Penrose, Thay Băng Ngày 2 Lần:

- Với vết mổ chảy dịch/nhiễm khuẩn:

+ Lau rửa xung quanh vết mổ bằng nước muối sinh lý từ trên xuống dưới, từ
trong ra ngoài

+ Thấm dịch và loại bỏ chất bẩn tại vết mổ bằng ôxy già, sau đó rửa lại bằng
nước muối sinh lý

+ Thấm khô và ấn kiểm tra vết mổ với vết mổ có nhiều dịch

+ Sát khuẩn vết mổ

+ Rửa chân dẫn lưu (nếu có)

- Che phủ nhẹ vết mổ bằng gạc ẩm vô khuẩn và thay mỗi ngày

2.1.3.3. Lựa Chọn Kháng Sinh Điều Trị:

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:

+ Nên bao phủ các tác nhân gây nhiễm.

+ Tình trạng lâm sàng.

+ Tiền sử kháng sinh, dị ứng và vi sinh gần đây + Nên bao gồm S. aureus, đó
là nguyên nhân phổ biến nhất.

- Nếu SSI xảy ra sau khi phẫu thật sạch bị nhiễm có liên quan đến bề mặt niêm
mạc cần được điều trị kháng sinh chống lại vi khuẩn kỵ khí

- Tất cả các điều trị kháng sinh nên được xem xét diễn tiến lâm sàng của họ
sau khi kết quả cấy đã được báo cáo. (NICE 2011)

13
 a. Nhiễm khuẩn vết mổ nông:

- Nhiễm trùng vết thương liên quan đến viêm mô tế bào đơn độc có thể được
điều trị bằng của thuốc kháng sinh mà không dẫn lưu.

- Nhiễm khuẩn vết mổ nông: có thể đáp ứng với thoát mủ (ví dụ, bằng loại bỏ
chỉ khâu) mà không dùng kháng sinh.

- Nếu cần điều trị kháng sinh:

+ Flucloxacillin 500 mg uống 1 viên x 4 lần/ngày/5 ngày; hoặc

+ Doxycycline 100 mg 1 viên x 2 lần/ngày/5 ngày nếu dị ứng với Penicillin

hoặc có khả năng MRSA, và

+ Metronidazole PO 250 mg 2 viên x 3 lần/ngày trong 7 ngày

b. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu:

- Nhiễm khuẩn lan rộng vào mô lân cận hoặc các dấu hiệu toàn thân

- Nếu bệnh nhân không có tiền sử nhiễm MRSA hoặc bị đề kháng thuốc:

+ Flucloxacillin IV 1-2 g 1 lọ x 4 lần/ngày/5-7 ngày (chuyển sang

Flucloxacillin uống 1 g 4 lần/ngày khi đủ tiêu chuẩn uống), và

+ Metronidazole TTM 500 mg: 1 chai x 3 lần/ngày, hoặc

+ Vancomycin TTM 1-2 g 1 lọ x 4 lần/ngày/5-7 ngày nếu biết MRSA

- Trong trường hợp dị ứng Penicillin:

+ Clindamycin TTM (Dalacin C 300 mg) x 2 lần/ngày trong 7 ngày, và +

Metronidazole TTM 500 mg 1 chai x 3 lần/ngày trong 7 ngày

2.1.3.4 Cắt Lọc Vết Thương:

Cắt lọc vết thương để lấy đi các mô chết, may lại khi vết mổ đã sạch, mọc mô

hạt. khoảng 4-5 ngày.

2.1.3.5 Giảm Đau:

2.1.3.6 Hạ Sốt:

14
 - Sốt nhẹ 37,5-38oC không cần sử dụng các biện pháp giảm sốt.

- Sốt cao (39-40oC), giảm sốt bằng nhiều cách:

+ Chườm mát vùng trán, nách, bẹn.

+ Dùng thuốc hạ sốt + Tắm nước ấm 32-35oC.

2.1.3.7 Bù Đủ Nước Điện Giải:

- Kiếm soát nghiêm ngặt lượng nước đưa vào và thải ra

- Theo dõi nước tiếu phát hiện tình trạng thiếu niệu, vô niệu, đồng thời bù đủ
nước điện giải cho người bệnh qua đường uống hoặc truyền tĩnh mạch

* Theo dõi và tiên lượng:

- Khi điều trị bằng kháng sinh, bệnh nhân được theo dõi WBC, CRP đế xem
xét sự cải thiện tình trạng lâm sàng. Điều chỉnh theo kháng sinh đồ, huyết đồ, CRP.
Sau 48 g đánh giá lại:

+ Đáp ứng cận lâm sàng: Huyết đồ, CRP giảm

+ Đáp ứng lâm sàng: Sau điều trị triệu chứng giảm

- Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi:

+ Toàn trạng người bệnh tiến triển tốt: Người bệnh tỉnh táo, hơi thở không hôi,
môi không khô, mạch huyết áp ổn định, sốt giảm dần và sau đó hết sốt

+ Nhiễm khuẩn vết mổ giảm:

❖ Các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau giảm và hết dần

❖ Vết mổ lên tổ chức hạt tốt, vết mổ liền sẹo tốt

- Thất bại điều trị:

+ Nếu bệnh nhân viêm mô tế bào lan rộng nhanh mặc dù được điều trị kháng
sinh, bệnh nhân nên được đánh giá khẩn cấp tìm những dấu hiệu và triệu chứng của
viêm hoại tử cân. Điều này sẽ là chỉ định cho phẫu thuật thăm dò và loại bỏ các mô

15
hoại tử nhiễm bệnh. Gởi gấp mẫu bệnh phẩm cho nhà vi trùng học và thảo luận với
nhà vi sinh vật học.

+ Xem xét lâm sàng bằng chứng về lý do không do nhiễm trùng vết thương:
dinh dưỡng kém hoặc các vấn đề phẫu thuật cơ bản (ví dụ: sự tụ mủ, rò rỉ miệng nối
hoặc dị vật).

Hình 2.1:

2.1.4. Phòng ngừa:

16
 2.1.4.1. Nguyên tắc chung:

 NVYT, NB và người nhà phải tuân thủ quy trình phòng NKVM trước, trong và
sau mỗ.
 Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều, thời điểm và đường
dùng.
 Thường xuyên giám sát NKVM ở NB PT, giám sát tuân thủ phòng ngừa
NKVM ở NVYT.
 Sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóa chất cho thực
hành vô khuẩn.

2.1.4.2. Các biện pháp phòng ngừa:

a. Chuẩn bị NB trước PT:

 Định lượng glucose máu và duy trì glucose 6 mmol/L trong thời gian mổ cho
tới 48 giờ sau.
 Định lượng albumin huyết thanh cho mọi NB được mổ phiên. Bù đủ mới mổ.
 Phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm khuẩn ở ngoài hoặc tại vị trí PT trước mổ
 Rút ngắn thời gian nằm viện trước mổ đối với các PT có chuẩn bị.
 NB mổ phiên phải được tắm xà phòng khử khuẩn chứa iodine hoặc
chlorhexidine vào tối trước ngày PT và/hoặc vào sáng ngày PT.NB có thể tắm
khô.
 Không loại bỏ lông trừ NB PT sọ não hoặc có lông tại vị trí rạch da. Khi có chỉ
định lbỏ lông, nên làm tại khu PT, 1 giờ trước mổ. Dùng kéo hoặc máy cạo râu
không dùng dao cạo.

b. Sử dụng KS dự phòng trong PT

 Sử dụng KSDP với các PT sạch và sạch–nhiễm.

 Để đạt hiệu quả phòng ngừa cao, sử dụng KSDP cần tuân theo 4 nguyên tắc
sau:
 Lựa chọn KS nhạy với VK gây NKVM thường gặp nhất và đối với loại PT.

17
  Tiêm KSDP 30 phút trước rạch da, không để >1 giờ. Nếu mổ đẻ, KSDP tiêm
ngay khi kẹp rốn. NB đang điều trị KS, đưa KS vào cơ thể sao cho gần cuộc
mổ nhất
 Giữ nồng độ diệt khuẩn trong huyết thanh trong suốt cuộc mổ cho đến vài giờ
sau mổ.
 Đa số chỉ dùng 1 liều KSDP. Thêm 1 liều trong khi: (1) PT > 4 giờ; (2) Mất
máu nhiều; (3) NB béo phì. Với PT đại, trực tràng, NB cần được rửa ruột và
uống KS không hấp thụ qua đường ruột (nhóm metronidazol) vào ngày trước
PT và ngày PT.
 Không dùng KSDP quá 24 giờ sau PT, trừ khi mổ tim có thể dùng 48 giờ sau
mổ.

c. Các biện pháp phòng ngừa trong PT:

 Cửa buồng PT phải luôn đóng kín trong suốt thời gian PT trừ khi phải vận
chuyển.
 Hạn chế số lượt NVYT vào khu vực vô khuẩn của khu PT và buồng PT.
 NVYT khi vào khu vực vô khuẩn phải mang đủ, đúng quy trình các phương
tiện phòng hộ.
 Các thành viên trực tiếp tham gia PT phải vệ sinh tay bằng dung dịch khử
khuẩn.
 Các thành viên không trực tiếp tham gia PT phải vệ sinh tay bằng dung dịch vệ
sinh tay.
 Khi vào buồng PT cần hạn chế đi lại và hạn chế tiếp xúc tay với bề mặt môi
trường trong buồng PT. Khi ra ngoài khu PT phải cởi bỏ mũ, khẩu trang,
dép/ủng, quần áo dành riêng cho khu vực vô khuẩn và loại bỏ vào đúng nơi quy
định, sau đó rửa tay.
 Chuẩn bị da vùng PT: Cần được tiến hành theo 2 bước gồm:
 Kỹ thuật mổ: Khi PT cần nhẹ nhàng, cầm máu tốt, tránh làm đụng giập, thiểu
dưỡng mô/tổ chức. Cần loại bỏ hết tổ chức chết, chất ngoại lai và các khoang
chết trước khi đóng vết mổ.

18
 2.2. VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY:

2.2.1. Đại cương:

2.2.1.1. Khái niệm:

- Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia – VAP)
là một biến chứng thường gặp tại các khoa hồi sức, xảy ra ở 9% đến 25% bệnh nhân
được đặt ống nội khí quản kéo dài hơn 48 giờ và được thông khí cơ học. Tại Mỹ và
các nước Châu Âu, tỷ lệ tử vong do VAP dao động từ 24% đến 50% và có thể lên
đến 76%. VAP cũng là nguyên nhân kéo dài thời gian thông khí cơ học, góp phần
làm tăng chi phí nằm viện của bệnh nhân.

- Định nghĩa: Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005 viêm phổi liên quan
đến thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội
khí quản và thông khí nhân tạo.

- Là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất và thường gặp nhất trong tất cả
các loại nhiễm khuẩn bệnh viện.

- Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát sớm (nếu thời gian khởi phát < 4
ngày), khởi phát muộn (nếu thời gian ≥ 5 ngày).

2.2.1.2. Cơ chế gây viêm phổi thở máy:

Bộ máy hô hấp có nhiều cơ chế tự bảo vệ khỏi các tác nhân gây bệnh, như cấu trúc
giải phẫu vùng họng, các phản xạ ho, dịch tiết phế quản, hệ thống vi nhung mao bề
mặt, các tế bào miễn dịch, các đại thực bào phế nang và bạch cầu trung tính. Khi
các hệ thống này hoạt động và phối hợp tốt với nhau, sự xâm nhập của các tác nhân
gây bệnh sẽ bị hạn chế và không có biểu hiện lâm sàng, nhưng khi cơ chế này bị suy
giảm viêm phổi sẽ xẩy ra. Việc đặt ống nội khí quản không những phá vỡ cấu trúc
tự bảo vệ của vùng họng mà còn làm cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào phổi
thông qua dịch ứ đọng và thẩm lậu xung quanh bóng chèn của ống nội khí quản,
điều này xảy ra ở đa số các bệnh nhân có ống nội khí quản và nếu bệnh nhân nằm
ngửa sẽ tăng khả năng hít phải.

19
 2.2.1.3. Các con đường xâm nhập của vi khuẩn trong viêm phổi thở máy:

Mầm bệnh có thể khư trú ở xung quanh các cấu trúc giải phẫu, như dạ dày, xoang,
mũi họng và miệng hầu, với sự biến đổi của vi sinh vật bình thường thành các
chủng độc lực cao hơn.

- Chính bản thân lượng dịch tiết bên trong lòng ống nội khí quản bị bệnh nhân
hít xuống đường hô hấp dưới.

- Trong quá trình đặt ống nội khí quản để thông khí nhân tạo thì sinh ra một
lớp màng sinh học vi khuẩn (chủ yếu là Gram âm và nấm) bên trong lòng ống nội
khí quản.

- Dịch tiết, đờm dãi thẩm lậu qua khu vực bóng chèn (cuf) ống nội khí quản
mang theo vi khuẩn xuống đường hô hấp dưới.

- Do đặt ống nội khí quản nên mất sự tự bảo vệ của lớp vi nhung mao trên bề
mặt niêm mạc khí quản không đẩy được vi khuẩn ra ngoài. Thêm vào đó thở máy
áp lực dương cũng khiến các vi khuẩn này cũng luôn có xu hướng bị đẩy xuống
đường hô hấp dưới. Việc đặt lại ống nội khí quản cũng như thông khí áp lực dương
không xâm nhập làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc VAP.

20
 Hình 2.2. Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy

2.2.1.4. Các yếu tố nguy cơ:

- Bệnh phổi mạn tính.

- Tuổi cao > 70 tuổi.

- Thông khí nhân tạo dài ngày hoặc phải đặt lại ống nội khí quản (NKQ).

- Cơ địa suy giảm miễn dịch (dùng corticoid kéo dài, đái tháo đường, giảm
bạch cầu, dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy kiệt, …).

- Đã dùng kháng sinh trước đó.

- Mới phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật lồng ngực.

- Có các ống thông (mở khí quản, các ống dẫn lưu não thất, lồng ngực, ống
thông tiểu, ống thông tĩnh mạch, ống thông dạ dày …).

- Nuôi dưỡng đường tiêu hóa.

- Tư thế bệnh nhân nằm lâu.

2.2.2. Triệu chứng:

2.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng:

21
a. Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: Sốt thành cơn hoặc sốt liên tục cả ngày, kèm theo có rét run hoặc không.
Nhiệt độ cơ thể trên 380C có thể tăng rất cao 40-410C.

- Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: Môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái.

- Rối loạn ý thức khi có suy hô hấp nặng: Vật vã, kích thích, thở chống máy.

- Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác như: Nhịp tim nhanh do sốt, thiếu oxy
máu, huyết áp có thể tăng hoặc giảm tùy thuộc vào giai đoạn viêm phổi.

b. Triệu chứng hô hấp:

- Biểu hiện thiếu oxy nặng dẫn đến suy hô hấp, các triệu chứng như co rút cơ
hô hấp phụ, rút lõm hõm ức. Trên monitor có SpO2 thấp dưới 90%, trên máy thở
thấy tần số thở nhanh, áp lực đường thở cao.

- Dấu hiệu của suy hô hấp: Tím môi và đầu chi, nổi vân tím toàn thân, da lạnh.
Viêm phổi do Gram âm thường có da xanh tái, vã mồ hôi.

- Nghe phổ i có thể có ran ẩ m, ran nổ hoă ̣c ran rit́ , ran ngáy. Hội chứng đông
đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm) có thể gặp trong VAP.

- Dịch tiết phế quản tăng là biểu hiệu đặc trưng của VAP, đờm hút qua ống nội
khí quản có thể màu trắng, đục hoặc xanh, vàng tùy theo tác nhân gây bệnh.

- Có thể có các dấu hiệu của tràn dịch màng phổi như: Gõ đục vùng thấp, rì
rào phế nang giảm vùng thấp.

* Các dấu hiệu lâm sàng (sốt, các biểu hiện ở phổi) có giá trị chẩn đoán ở mức độ
trung bình.

2.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

a. Xét nghiệm máu

- Công thức máu: tăng bạch cầu > 10G/l hoặc giảm bạch cầu < 4G/l.

- Sinh hóa máu: Tăng Procalcitonin, tăng CRP (protein C phản ứng).

- Cấy máu có thể dương tính.

22
 - Khí máu: Giảm PaO2 (giảm P/F), tăng PaO2 tùy từng bệnh nhân và giai đoạn
bệnh.

b. Hình ảnh X quang phổi:

X quang phổi là phương tiê ̣n câ ̣n lâm sàng quan tro ̣ng hàng đầ u đối với viêm phổ i.
X quang phổ i giúp định hướng chẩ n đoán viêm phổi, giúp xác đinh
̣ vi ̣trí tổ n thương
ở phổi, tổn thương khu trú hay lan toả, mức đô ̣ nặng của nhiễm khuẩ n. Ngoài ra X
quang phổi còn xác đinh ̣ tràn khí khoang màng phổ i, xẹp phổi.
̣ tiǹ h trạng tràn dich,

Trên phim X quang phổi thấy đám thâm nhiễm mới xuất hiện lan tỏa hoặc khu trú,
có thể có tràn dịch màng phổi, hình ảnh X quang thay đổi thường chậm hơn so với
lâm sàng và kết quả khí máu.

c. Xét nghiệm vi sinh vật:

Xét nghiệm vi khuẩn là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tác
nhân gây VAP. Giá trị của xét nghiệm vi khuẩn phụ thuộc rất nhiều vào phương
pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp.

- Xét nghiệm bệnh phẩm: đờm (dịch tiết phế quản) hoặc mủ.

- Phương pháp lấy bệnh phẩm:

+ Lấy bệnh phẩm dịch phế quản theo phương pháp mini-BAL bằng ống thông
2 nòng có nút bảo vệ đầu xa (Aspisafe 2 của hãng Vygon) là ống hút có hai nòng
lồng vào nhau, đầu xa của ống có nút bảo vệ làm bằng polyethylen glycol có thể tự
tiêu đi khi nằm trong lòng phế quản. Số vi khuẩn ≥104 vi khuẩn/ml khi cấy định
lượng là ngưỡng xác định sự nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi.

+ Cấy mẫu bệnh phẩm qua ống thông chải phế quản có bảo vệ. Số vi khuẩn >
103 vi khuẩn/ml khi cấy định lượng là ngưỡng xác định sự nhiễm khuẩn ở nhu mô
phổi.

- Chủng loại vi khuẩn hay gặp: Chủ yếu gặp vi khuẩn Gram âm (70-80%), vi
khuẩn Gram dương gặp ít hơn (20-30%).

23
 + Vi khuẩn Gram âm: P.aeruginosa, A. baumannii, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Proteus spp, Burkholderia cepacia, H.influenza.

+ Vi khuẩn Gram dương: S. Aureus, S. Pneumoniae, S.epidermidis.

2.2.3. Chẩn đoán:

2.2.3.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán:

a. Tiêu chuẩn Johanson:

Tiêu chuẩn của Johanson W.G. và cs được trình bày năm 1988 ra đời sớm nhất và
đơn giản nhất với:

(1) Sự có mặt của thâm nhiễm mới trên X-quang.

(2) Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau: Sốt > 38°C, tăng hoặc giảm bạch
cầu, có mủ ở dịch hút.

b. Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin:

Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi (Clinical Pulmonary Infection Score – CPIS)
do Pugin J. và cs đề xuất năm 1991. Với điểm CPIS ≥6 thì chẩn đoán VAP.

Bảng 2.2: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin (CPIS)

Nguồn: Theo Pugin J. (1991)

24
c. Tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát, phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ:

Năm 2004, trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (Centres for
disease control and prevention - CDC) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán với ít nhất 2
trong các triệu chứng sau đây:

1 - Thâm nhiễm X quang phổi mới, tiến triển hoặc kéo dài.

2 - Nhiệt độ > 380C hoặc < 35,50C.

3 - Bạch cầu > 10.000/ml hoặc < 3.000/ml.

4 - Xét nghiệm đờm > 10 bạch cầu trên 1 vi trường (độ phóng đại 10 lần).

5 - Cấy đờm dương tính.

d. Tiêu chuẩn của Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ:

Năm 2005 Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ (American Thoracic Society - ATS) thông
qua tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM:

1 - Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy.

2 - X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài.

3 - Nhiệt độ ≥ 380C hoặc < 35,50C.

4 - Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc.

5 - Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L.

6 - Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+).

7 - Điểm CPIS ≥ 6.

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong các tiêu chuẩn
(3), (4), (5), (6), (7).

2.2.3.2. Chẩn đoán xác định:

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Dựa theo tiêu chuẩn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ
(ATS 2005) hiện nay là được sủ dụng rộng rãi và thông dụng nhất.

2.2.3.3. Chẩn đoán phân biệt:

25
 - Phù phổi cấp.

- Nhồi máu phổi.

- Xẹp phổi.

- ARDS - Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.

- Chảy máu phổi.

- Bệnh lý ác tính: Các khối u phổi.

2.2.3.4. Chẩn đoán nguyên nhân:

Thường hay bị sai lệch do cách lấy bệnh phẩm không đúng, có thể sử dụng một
trong các biện pháp sau.

- Dùng ống hút đờm vô khuẩn có 2 nòng (một lớp bảo vệ bên ngoài), sau khi
luồn vào đến vị trí xác định trên phim Xquang thì đẩy tiếp ống nằm bên trong vào
chỗ cần lấy đờm hoặc dịch tiết phế quản.

- Dùng ống thông có bàn chải phế quản được bảo vệ.

- Dùng ống nội soi phế quản hút đờm trực tiếp hoặc bơm rửa phế quản.

Các bệnh phẩm sau khi lấy xong cần gửi ngay đến labo có đủ điều kiện (nhuộm
gram, nhuộm soi tươi tìm vi khuẩn, nấm, … cấy định lượng vi khuẩn, kháng sinh
đồ, MIC (nếu có thể).

2.2.4. Điều trị:

2.2.4.1. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh:

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc:

- Cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo.

- Các kháng sinh đã dùng trước đó.

- Mức độ thâm nhiễm phổi.

- Dịch tễ học và mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn tại từng khoa.

- Viêm phổi bệnh viện sớm hay muộn.

26
 2.2.4.2. Kháng sinh điều trị viêm phổi thở máy:

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Theo khuyến cáo điều trị kháng sinh kinh
nghiệm của ATS 2005.

- VAP xuất hiện sớm (<4 ngày) thường là do nguyên nhân không kháng kháng
sinh như: Enterobacter, Klebsiella, Proteus, E.coli, H.influenzae, S.aureus không
kháng methicilin. Kháng sinh phối hợp thường là: Cephalosporin thế hệ 3
(ceftriaxone) + Quinolone (thế hệ 2,3), hoặc Ertapenem (Invanz). Lựa chọn một số
trong các kháng sinh sau: ceftriaxon 2 g/ngày, cefotaxim, levofloxacin 750mg/ngày
hoặc moxifloxacin (400mg/ngày). Hoặc là dùng ampicillin/sulbactam (2-3g/mỗi 6
giờ), erpennem (1g/ngày).

- VAP xuất hiện muộn (≥5 ngày) thường là do các chủng vi khuẩn kháng
kháng sinh như: P.aeruginosa, A. baumannii, S.aureus kháng methicilin
và Klebsiella kháng b-lactamase. Điều kiện thuận lợi để nhiễm các chủng kháng
thuốc này bao gồm: Đã dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó, nhập viện
điều trị nội trú 90 ngày trước đó, đang nhập viện > 5 ngày, thông khí nhân tạo > 7
ngày, bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị các thuốc ức chế miễn dịch,
đang điều trị dài ngày tại các cơ sở lọc máu hoặc cơ sở y tế tại cộng đồng, tiền sử có
những đợt mắc các nhiễm khuẩn kháng kháng sinh tại cộng đồng hoặc tại các khoa
hồi sức tích cực. Kháng sinh thường dùng là: Cephalosporin thế hệ 4 (ceftazidime,
cefepime), imipenem hoặc meronem kết hợp với quinolone (thế hệ 2,3).

Cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (ceftazidim, cefepim 2g/mỗi 8 giờ) hoặc
carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem - cilastatin 500mg/mỗi 6 giờ.
Meropenem 1-2 g/mỗi 8 giờ) hoặc beta lactam ức chế men beta lactamase
(piperacillin-tazobactam 4,5 g/mỗi 6 giờ) kết hợp với: Vancomycin (1g/12giờ
truyền bolus tĩnh mạch) hoặc linezolid (600mg/ngày) nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn
do tụ cầu kháng methicillin.

Nếu đã kháng hoặc điều trị thất bại với nhiều kháng sinh: cân nhắc sử dụng colistin
(colistin phối hợp với sulperazon hoặc rifampicin).

27
Nếu vi khuẩn sinh ESBL thì dùng ngay nhóm carbapenem (imipenem-cilastatin,
meronem, doripenem).

- Điều trị kháng sinh theo nguyên nhân: Dựa theo kết quả kháng sinh đồ.

+ Liều lượng: Dùng liều tối ưu đảm bảo nồng độ cao gấp 4 lần MIC thì càng
tốt (tiêm tĩnh mạch ngắt quãng hoặc bolus trong 2-3 giờ), chú ý điều chỉnh liều theo
chức năng gan thận và các tác dụng phụ hàng ngày theo chiến lược xuống thang.

+ Thời gian điều trị kháng sinh: Thời gian điều trị từ 7-21 ngày (tùy thuộc vào
bệnh nhân và nguyên nhân gây bệnh). Phải đánh giá lại hiệu quả kháng sinh sau 3-4
ngày điều trị. Nếu xác định nguyên nhân do trực khuẩn mủ xanh hoặc Acinetobacter
Baumannii điều trị ít nhất 14 ngày.

- Điề u tri ̣chung bê ̣nh nhân viêm phổ i thở máy:

+ Cân bằ ng nước điê ̣n giải và kiề m toan.

+ Chế đô ̣ dinh dưỡng: kế t hơ ̣p nuôi dưỡng qua ố ng thông da ̣ dày và nuôi dưỡng
đường tiñ h ma ̣ch đảm bảo cung cấ p năng lượng 2000-2500Kcal/ngày. Dinh dưỡng
đường tĩnh mạch các dung dịch đường, đạm, mỡ như: Glucose 20-30%,
Aminoplasmal 5-10%, Lipofuldin 10%... Dinh dưỡng qua ống thông: Sữa và súp
xay đảm bảo cân bằ ng giữa protein, lipid và glucid.

+ Corticoid đường tĩnh mạch.

+ Có chế đô ̣ chăm sóc và chế đô ̣ thở máy hơ ̣p lý.

+ Điều trị bệnh lí nền.

2.2.4.3. Dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy:

a. Viêm phổi thở máy do hít phải:

- Ưu tiên sử dụng thông khí không xâm nhập nếu không có chống chỉ định.

- Rút ngắn thời gian thông khí nhân tạo.

- Hút đờm dưới thanh môn.

- Tư thế nửa ngồi (450).

28
 - Sử dụng ống thông hút đờm một lần.

- Sử dụng ống thông hút đờm kín.

- Tránh tình trạng tự rút ống.

- Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tối ưu.

- Tránh tình trạng căng giãn dạ dày quá mức.

- Tránh thay đường ống dây thở không cần thiết.

- Tránh ứ đọng nước đường thở.

- Tránh vận chuyển bệnh nhân khi không cần thiết.

b. Viêm phổi thở máy do các vi khuẩn cư trú (colonization) gây bệnh:

- Rửa tay thường quy đúng kỹ thuật.

- Tập huấn và đảm bảo đủ số lượng nhân viên, đặc biệt là điều dưỡng chú ý
công tác vệ sinh răng miệng, (với clohexidin 2%), tư thế bệnh nhân.

- Tránh dùng thuốc chống loét dạ dày do stress khi chưa cần thiết.

- Dự phòng loét dạ dày bằng sucralfat.

- Đặt nội khí quản đường miệng.

- Tránh sử dụng kháng sinh nếu không cần thiết.

- Sử dụng kháng sinh ngắn ngày nhất nếu có thể.

2.3. NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU LIÊN QUAN ĐẾN ĐẶT
ỐNG THÔNG:
2.3.1. Đặt vấn đề:
Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến đặt ống thông tiểu: Là nhiễm khuẩn
đường tiết niệu xảy ra sau khi thực hành đặt ống thông tiểu cho người bệnh.

Theo các nghiên cứu có tới 25% - 40% NB nhập viện phải đặt ống thông tiểu
ít nhất một lần, thời gian lưu ống thông từ vài giờ đến nhiều ngày. Tỷ lệ
NKTN chiếm khoảng 25% số NB mắc nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), trong

29
đó 80% các trường hợp NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu dẫn lưu bàng
quang. NKTN có tỷ lệ tử vong thấp hơn các nhiễm khuẩn khác nhưng là nguy
cơ cao dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và tăng chi phí điều trị. Hầu hết các NKTN
liên quan đến đặt ống thông tiểu không có triệu chứng và khó kiểm soát vì NB
không xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, nhất là ở NB sau phẫu thuật. Các
nghiên cứu cho thấy hằng năm có hàng chục vạn ca phẫu thuật trong các BV ở
Việt Nam và hầu hết các ca bệnh này phải đặt ống thông tiểu. Tỷ lệ NKTN
khác nhau ở các nước. Tại Mỹ, NKTN chiếm 2,4% trên tổng số NB nằm viện
và 40% trong tổng số ca NKBV. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKTN liên quan đến đặt
ống thông tiểu khoảng 15% -25%.
Việc giám sát phát hiện sớm và ngăn ngừa NKTN là rất quan trọng đối với các
nhà lâm sàng và kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK). Tuy nhiên, chẩn đoán sớm
NKTN đang gặp nhiều khó khăn, nhất là tại các BV tuyến tỉnh và huyện do
thiếu năng lực nuôi cấy vi sinh. Chính vì vậy, chủ động phòng ngừa NKTN là
rất quan trọng. Hướng dẫn phòng ngừa NKTN liên quan đến đặt ống thông
tiểu trong bệnh viện nhằm thống nhất các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát
loại NKBV này trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB).
2.3.2. Tác nhân - đường lây truyền và yếu tố nguy cơ:
2.3.2.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu:
Căn nguyên gây NKTN gồm vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng nhưng vi khuẩn có
vai trò quan trọng nhất, trong đó chủ yếu là do vi khuẩn gram âm.
Các nghiên cứu trong và ngoài nước về căn nguyên gây NKTN đều khẳng
định vai trò chủ yếu của trực khuẩn đường ruột. Nhóm vi khuẩn này chiếm tỷ
lệ 60% - 70% căn nguyên. Nhóm vi khuẩn thường gặp tiếp theo là các
Staphylococcus như S. aureus và S. saprophyticus chiếm 15% - 25%,
P.aeruginosa chiếm tỷ lệ 10%-15%. Ngoài ra, nấm gây bệnh cũng là một tác
nhân đáng lưu ý. Các vi sinh vật (VSV) này xâm nhập vào đường tiểu và gây
NKTN chủ yếu liên quan đến đặt ống thông tiểu không vô khuẩn hoặc chăm
sóc ống thông tiểu không đúng kỹ thuật.

30
 2.3.2.2. Các đường lây truyền dẫn đến nhiễm khuẩn tiết niệu:
Có 3 con đường dẫn đến NKTN trên NB có đặt ống thông tiểu:
- Tiếp xúc trực tiếp: Là con đường chủ yếu nhất. Các vi khuẩn gây ô
nhiễm dụng cụ y tế (nhất là ống thông tiểu), bàn tay NVYT, dung dịch bôi trơn
hoặc theo ống thông tiểu trong quá trình chăm sóc ống thông tiểu để nước tiểu
trào ngược... dẫn đến NKTN ngược dòng (Asending Urinary Tract Infection).
Tỷ lệ NB mắc NKTN theo đường này chiếm tới 90% số ca mắc NKTN trong
bệnh viện.
- Theo đường máu: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máu xâm nhập vào
đường tiết niệu gây NKTN. Tỷ lệ mắc NKTN theo đường máu thường thấp
nhưng bệnh cảnh lâm sàng các trường hợp này thường nặng, tỷ lệ tử vong cao
do hậu quả của nhiễm khuẩn máu.
- Theo đường bạch huyết: Nhiễm khuẩn từ các khu vực xung quanh bàng
quang theo đường bạch mạch lan đến đường tiết niệu. Các vi khuẩn từ cơ quan
sinh dục, trực tràng theo đường bạch huyết có thể gây NKTN ở NB nằm lâu,
chăm sóc dẫn lưu không tốt.

Hình 2.3. Đường xâm nhập từ bên ngoài của vi sinh vật gây nhiễm khuẩn tiết niệu
2.3.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu:
a. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến đặt ống

31
thông tiểu và dẫn lưu:
Tắc nghẽn ứ đọng nước tiểu: Đây là nguy cơ thường gặp do dẫn lưu không
triệt để hoặc đường dẫn lưu bị tắc nghẽn giúp cho các VSV có thời gian phát
triển nhân lên tại niệu đạo, bàng quang gây NKTN.
Trào ngược nước tiểu khi dẫn lưu: Đây là một nguy cơ thường gặp khi chăm
sóc NB không đúng nhất là NB sau mổ. Ví dụ trong trường hợp điều dưỡng
đặt túi đựng nước tiểu lên cáng khi đẩy NB di chuyển từ phòng mổ về hoặc đi
làm các xét nghiệm ở ngoài nơi nằm điều trị của NB.
Thời gian đặt ống thông tiểu kéo dài: Thời gian đặt ống thông tiểu tỷ lệ thuận
với tỷ lệ NKTN trên NB.
Hệ thống dẫn lưu bị hở: Do các mối nối bị hở hoặc tuột ra trong quá trình
chăm sóc dẫn đến hệ thống dẫn lưu không kín, một chiều, dẫn đến nguy cơ
nhiễm khuẩn ngược dòng.
Chất liệu ống thông tiểu, điều kiện vô khuẩn, bảo quản không bảo đảm có thể
dẫn tới NKTN bệnh viện.
b. Các yếu tố nguy cơ từ người bệnh và nhân viên y tế:
NB già yếu, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường…
NB có đặt dẫn lưu nước tiểu dài ngày, nằm lâu do liệt, chấn thương cột sống…
NB có đặt thông tiểu mắc nhiễm khuẩn khu vực lân cận.
c. Các yếu tố nguy cơ từ thực hành của nhân viên y tế:
Kỹ thuật đặt ống thông tiểu không vô khuẩn: NVYT không thực hiện vô khuẩn
tốt khi đặt và chăm sóc ống thông tiểu (vệ sinh tay, mang găng, quy trình
không vô khuẩn…). VSV có thể xâm nhập vào đường tiết niệu qua bàn tay của
NVYT, dụng cụ, dung dịch bôi trơn bị nhiễm khuẩn.

32
 Hình 2.4. Đường xâm nhập của vi sinh vật gây nhiễm khuẩn tiết niệu
2.3.3. Hướng dẫn thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu ở
người bệnh có đặt ống thông tiểu:
2.3.3.1. Sử dụng ống thông tiểu phù hợp:
a. Chỉ đặt ống thông tiểu khi có chỉ định (xem Bảng 1) và loại bỏ ống
thông tiểu sớm nhất có thể.
Giảm thiểu tối đa việc sử dụng và thời gian lưu ống thông tiểu ở mọi NB, đặc
biệt ở những NB có nguy cơ cao mắc NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu
như phụ nữ, người cao tuổi và NB suy giảm miễn dịch.
Tránh sử dụng ống thông tiểu để thay thế cho các biện pháp chăm sóc của điều
dưỡng với những NB tiểu tiện không tự chủ.
Chỉ sử dụng ống thông tiểu ở NB phẫu thuật khi có chỉ định, không sử dụng
thường quy cho mọi NB phẫu thuật.
Ở NB phẫu thuật có chỉ định đặt ống thông tiểu, loại bỏ ống thông tiểu sớm
nhất có thể, tốt nhất là loại bỏ ống thông tiểu trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật.
Chỉ lưu ống thông tiểu sau phẫu thuật khi có chỉ định phù hợp.

33
Bảng 2.3. Chỉ định và chống chỉ định đặt ống thông tiểu
A. Chỉ định đặt ống thông niệu đạo ngắn ngày (lưu ống thông tiểu trên NB ≤
2 tuần)
 Dẫn lưu bàng quang liên tục sau phẫu thuật.
 Người bệnh có bí tiểu cấp.
 Đo lượng nước tiểu ở NB nặng.
 Sử dụng ống thông tiểu ở NB phẫu thuật có chuẩn bị trong các trường hợp
sau:
- Phẫu thuật tái tạo tạm thời/vĩnh viễn đường dẫn niệu ở NB tổn thương
không hồi phục vùng đáy chậu, xương cùng.
- Phẫu thuật có thời gian dự kiến kéo dài.
- NB dự kiến phải truyền lượng lớn thuốc lợi tiểu trong phẫu thuật.
- Đo lượng nước tiểu trong phẫu thuật.
 Hỗ trợ chữa lành các vết thương hở vùng xương cùng hoặc đáy chậu ở NB
tiểu tiện không tự chủ.
 Rửa hoặc làm giảm áp lực bàng quang sau phẫu thuật đường tiết niệu.
B. Chỉ định đặt ống thông tiểu dài ngày (lưu ống thông trên tiểu NB ≥ 4 tuần)
 Tắc niệu đạo hoặc bí tiểu không thể xử trí bằng các phương pháp khác như
cắt bỏ tổ chức gây tắc, đặt ống thông tiểu ngắt quãng.
 Tiểu tiện không tự chủ và bí tiểu không thể điều trị bằng các phương pháp
khác.
 Thúc đẩy tiến triển lành bệnh ở NB NKTN (nước tiểu mủ) giai đoạn III–IV
 NB phải bất động kéo dài (ví dụ: chấn thương vùng xương chậu, chấn
thương cột sống thắt lưng v.v).
 Chăm sóc bàng quang cho NB mắc bệnh không thể điều trị ở giai đoạn cuối.

34
 C. Chống chỉ định đặt ống thông tiểu
 Thay thế cho các biện pháp chăm sóc của điều dưỡng với những NB tiểu
tiện không tự chủ.
 Sử dụng như phương tiện để lấy mẫu nước tiểu làm xét nghiệm hoặc thay
thế cho các xét nghiệm chẩn đoán khác khi NB có thể tự tiểu tiện.
 Sử dụng ống thông tiểu kéo dài sau phẫu thuật ở NB không có chỉ định đặt
ống thông tiểu (ví dụ: Sửa lại cấu trúc niệu đạo hoặc các tổ chức xung quanh
hoặc tác động kéo dài của thuốc gây tê ngoài màng cứng v.v).

b. Xem xét thay thế ống thông tiểu bằng ống thông không hoặc ít xâm lấn
ở những đối tượng NB sau:
NB nam không có bí tiểu hoặc tắc bàng quang: Sử dụng ống thông dùng ngoài
thay cho ống thông niệu đạo.
NB có tổn thương tủy sống, bệnh nhi thoát vị tủy sống hoặc mắc hội chứng bàng
quang thần kinh: Sử dụng ống thông tiểu ngắt quãng thay cho ống thông niệu đạo.

Hình 2.5:

35
NB rối loạn chức năng bài tiết nước tiểu: Sử dụng ống thông tiểu ngắt quãng
thay cho ống thông niệu đạo hoặc đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu.
2.3.3.2. Lưu ý khi đặt ống thông tiểu:
Chỉ những nhân viên đã được tập huấn mới được thực hiện thủ thuật đặt ống
thông tiểu.
Vệ sinh tay ngay trước và sau khi đặt ống thông tiểu hoặc khi thực hiện bất kỳ
thao tác nào có tiếp xúc với thiết bị hoặc vị trí đặt ống thông tiểu.
Sử dụng các dụng cụ, thiết bị đặt ống thông tiểu đã được tiệt khuẩn: Găng tay,
ga che phủ, miếng bọt biển thấm dịch, túi đựng chất bôi trơn dùng một lần,
hóa chất sát khuẩn hoặc dung dịch làm sạch vùng da quanh niệu đạo vô khuẩn.
Cố định ống thông tiểu ngay sau khi đặt (cố định mặt trong đùi ở vị trí thấp
hơn bàng quang) để tránh di lệch ống và kéo giãn niệu đạo.
Sử dụng ống thông tiểu có đường kính nhỏ nhất có thể với khả năng dẫn lưu
tốt để giảm thiểu chấn thương niệu đạo và cổ bàng quang.
Nếu sử dụng ống thông tiểu ngắt quãng, duy trì khoảng cách đều đặn giữa các
chu kỳ làm đầy và đẩy nước tiểu ra ngoài bàng quang để tránh tình trạng bàng
quang căng quá mức.
Bảo đảm đầu ống thông tiểu được bôi trơn để phòng ngừa tổn thương niệu đạo.
Khi di chuyển NB phải kẹp (khóa) đường dẫn nước tiểu để tránh trào ngược từ túi
chứa nước tiểu vào bàng quang NB.
Không đặt lại ống thông tiểu đã sử dụng khi thực hiện thủ thuật không thành công.
Nếu đặt nhầm ống thông tiểu vào vị trí âm đạo ở NB nữ, giữ nguyên vị trí ống
thông tiểu đã đặt cho tới khi ống thông tiểu mới được đặt vào niệu đạo.
Xem xét sử dụng máy siêu âm bàng quang xách tay ở NB có đặt ống thông tiểu
ngắt quãng để đánh giá lượng nước tiểu và giảm thiểu nguy cơ đặt ống thông
tiểu không cần thiết. Nếu sử dụng máy quét siêu âm, phải có chỉ định sử dụng
rõ ràng, nhân viên sử dụng máy được đào tạo, thiết bị được làm sạch và khử
khuẩn sau sử dụng cho mỗi NB.

36
 2.4 NHIỄM KHUẨN HUYẾT LIÊN QUAN ĐẾN ĐƯỜNG TRUYỀN
TĨNH MẠCH TRUNG TÂM:

Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) là một trong những dụng cụ y tế được sử dụng
thường xuyên nhất ở những bệnh nhân nặng điều trị tại các đơn vị chăm sóc đặc
biệt. Không may, các biến chứng không phải là hiếm gặp dù đã có nhiều cải thiện
trong hành vi và thói quen của nhân viên y tế trong nhiều thập kỷ gần đây.

Nhiễm khuẩn máu liên quan đến đường truyền trung tâm (Central line-associated
bloodstream infection = CLABSI) có lẽ là biến chứng đáng sợ nhất. Nó được định
nghĩa là nhiễm khuẩn máu tiên phát được xác nhận trong phòng thí nghiệm ở một
bệnh nhân có đường truyền trung tâm tại thời điểm hoặc trong vòng 24 giờ trước
khi xuất hiện các triệu chứng, trong những trường hợp vi sinh vật nuôi cấy không
liên quan đến nhiễm khuẩn từ vị trí khác. Đường truyền trung tâm phải được đặt
trong > 2 ngày vào ngày diễn ra biến cố, với ngày đặt catheter là ngày 1. Tại Hoa
Kỳ, mỗi năm có hàng chục ngàn bệnh nhân mắc CLABSI, dẫn đến hàng ngàn ca tử
vong năm và gia tăng hàng tỷ đô la chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của
quốc gia này.

Hình 2.6. Catheter đặt vào mạch máu Hình 2.7. Catheter đặt vào mạch máu
trung tâm trung tâm từ ngoại vi

37
Quan trọng nhất, phòng ngừa CLABSI phụ thuộc vào các biện pháp dựa trên bằng
chứng. Hiệu quả nhất trong số này là vệ sinh tay trước khi đặt và chăm sóc catheter,
tuân thủ đầy đủ nguyên tắc vô khuẩn khi đặt catheter, sử dụng cồn chlorhexidine
2% để sát khuẩn da, tránh đặt catheter tĩnh mạch đùi bất cứ khi nào có thể và rút bỏ
catheter kịp thời khi CVC đã hết mục đích sử dụng. Việc sử dụng các quy trình
chăm sóc và đào tạo người chăm sóc cũng phải được xem xét. Việc thực hiện các
biện pháp đi kèm này đã được thể hiện trong các nghiên cứu chất lượng cao nhằm
giảm tỷ lệ mắc CLABSI xuống còn 50%.

Mặt khác, các nguyên tắc điều trị CLABSI không được thiết lập tốt và chủ yếu dựa
trên ý kiến chuyên gia và kết quả của các nghiên cứu đoàn hệ cũ. Kiểm soát nguồn
gốc nhiễm khuẩn và tiêm tĩnh mạch liều cao của các kháng sinh diệt khuẩn là những
biện pháp được áp dụng phổ biến nhất.

Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn bao gồm loại bỏ kịp thời catheter khi lâm sàng nghi
ngờ cao, đôi khi ngay cả trước khi chẩn đoán CLABSI được xác định. Tuy nhiên,
catheter cứu cánh có khóa kháng sinh và điều trị bằng kháng sinh toàn thân không
được khuyến cáo cho bệnh nhân bị bệnh nặng. Liệu pháp cứu cánh chỉ giới hạn
trong các trường hợp không thể loại bỏ CVC, trong trường hợp không bị sốc nhiễm
khuẩn và trong thời gian ít nhất 4 tuần, với tỷ lệ thành công thấp.

Điều trị theo kinh nghiệm nên được bắt đầu kịp thời, trước khi xác nhận chẩn đoán,
sau khi nuôi cấy thích hợp. Sự lựa chọn dựa trên các đặc điểm của vật chủ, đã biết
hoặc nghi ngờ khuẩn lạc với các vi sinh vật kháng thuốc và dịch tễ học và kháng
sinh nhạy cảm tại địa phương. Nói chung, phổ khuẩn hợp lý là cần thiết cho các
sinh vật Gram dương và Gram âm phổ biến. Vancomycin tiêm (hoặc daptomycin ở
bệnh nhân suy thận cấp hoặc khi sinh vật giảm nhạy cảm với vancomycin) là cơ bản
theo kinh nghiệm ở những nơi có tỷ lệ nhiễm Staphylococcus aureus (MRSA) cao.
Mặt khác, một penicillin chống tụ cầu hoặc một cephalosporin thế hệ đầu tiên là đủ.
Kháng sinh có hoạt tính chống trực khuẩn Gram âm bao gồm phối hợp thuốc ức chế
β-lactam /-lactamase, cephalosporin thế hệ thứ tư và carbapenem đơn thuần hoặc

38
kết hợp với aminoglycoside. Các kháng sinh diệt Pseudomonas aeruginosa được
yêu cầu trong các trường hợp giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng. Kháng sinh
chống gram âm mới được chỉ định cho nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa
kháng.

Cần xem xét phổ kháng khuẩn theo kinh nghiệm đối với bệnh nấm candida nếu
nhiều vị trí bị nhiễm khuẩn Candida hoặc cho bệnh nhân ghép tủy xương hoặc ghép
tạng, bệnh máu ác tính, đặt catherter hoặc khi bệnh nhân được nuôi dưỡng ngoài
đường tiêu hóa hoặc điều trị bằng kháng sinh phổ rộng kéo dài. Nếu không,
fluconazole tiêm tĩnh mạch là đủ. Khi đã có kết quả kháng sinh đồ , nên xuống
thang điều trị thích hợp với phổ hẹp nhất có thể. Thời gian điều trị phụ thuộc vào vi
sinh vật có liên quan và sự hiện diện của các biến chứng hay không, và thay đổi
trong khoảng từ 7 ngày đến 6 tuần.

Đối với nhiễm khuẩn không biến chứng (nghĩa là không liên quan đến viêm huyết
khối, viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm khuẩn di căn) với các biểu hiện nhiễm khuẩn
được giải quyết trong vòng 72 giờ sau khi rút catheter, nên sử dụng liệu pháp kháng
khuẩn tiêm tĩnh mạch trong thời gian dưới đây dựa trên các vi sinh vật được phân
lập (Hình 1):

 Staphylococcus aureus: 14 ngày

 Staphylococci coagulase âm tính: 7 ngày
 Enterococci và trực khuẩn gram âm: 10 đến 14 ngày
 Candida: 14 ngày

39
 Hình 2.8. Tiếp cận điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn máu liên quan đường truyền
trung tâm (CLABSI)

Gần đây, một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về 365 trường hợp CLBSI không biến
chứng đã thêm bằng chứng khoa học mới về chủ đề này. Thời gian điều trị kháng
sinh thấp hơn 15 ngày có liên quan đến tỷ lệ tử vong hoặc tái phát sớm hơn, cho
thấy nên tiếp tục điều trị bằng kháng sinh trong ít nhất 2 tuần đối với tất cả các vi
sinh vật. Tuy nhiên, nghiên cứu không đủ mạnh để so sánh kết quả giữa các loiaf vi
sinh vật gây bệnh riêng lẻ. Các tác giả kết luận rằng cần có thêm bằng chứng trước
khi sửa đổi các hướng dẫn.

Siêu âm qua thực quản nên được thực hiện ở những bệnh nhân nhiễm S. aureus,
enterococci và Candida để loại trừ các dạng CLBSI phức tạp. Tương tự như vậy,
khám nhãn khoa được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị bệnh candida. Thật vậy,
thời gian điều trị bằng kháng sinh tiêm nên kéo dài hơn trong trường hợp CLABSI

40
phức tạp, từ 4 đến 6 tuần, mặc dù có rất ít bằng chứng khoa học hỗ trợ cho các
khuyến cáo này. Viêm huyết khối tĩnh mạch chủ cũng có thể cần phải chống đông
máu và đôi khi phẫu thuật. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuản và viêm tủy xương có
thể cần điều trị bằng phẫu thuật.

Tóm lại: Việc điều trị nhiễm khuẩn máu liên quan đến đường truyền trung tâm
(CLABSI) năm 2019 vẫn dựa trên các ý kiến chuyên gia và nghiên cứu đoàn hệ chứ
không phải bằng chứng khoa học mạnh mẽ. Nhiễm khuẩn như vậy tiếp tục làm tăng
các biến chứng và tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị. Các nghiên cứu quy mô lớn được
đảm bảo để làm rõ hơn về bản chất và thời gian điều trị. Trong khi đó, các bác sĩ
được khuyến khích sử dụng các thuật toán như thuật toán được đề xuất ở đây (Hình
1).

III. KẾT LUẬN:

Nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế là gánh nặng cho người dân cũng như cho
các cơ sở khám, chữa bệnh. Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỷ lệ người bệnh tử
vong, tăng biến chứng, tăng ngày nằm điều trị, tăng mức sử dụng kháng sinh, tăng
sự kháng thuốc của vi sinh vật, tăng chi phí dùng thuốc và gánh nặng bệnh tật cho
cả người bệnh và hệ thống y tế.

Giám sát nhiễm khuẩn là một trong những yếu tố quan trọng để cải thiện tình hình
nhiễm khuẩn bệnh viện. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo rửa tay là biện pháp hiệu
quả và ít tổn hại kinh tế nhất đề phòng bệnh. Đội ngũ thầy thuốc cần vệ sinh bàn tay
trước và sau mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân, trước khi làm các thủ thuật vô khuẩn,
sau khi tiếp xúc với dụng cụ y tế nhiễm khuẩn là biện pháp quan trọng nhất để
phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện. Bên cạnh đó, kỹ thuật vô khuẩn với các dụng
cụ phẫu thuật, nội soi... cần được các nhân viên y tế Việt Nam tuân thủ nghiêm ngặt
khi thực hiện các thủ thuật xâm nhập, phẫu thuật, chăm sóc vết thương như tại vùng
da bệnh nhân dự kiến phẫu thuật. Ngoài ra, công tác giám sát nhiễm khuẩn từ đồ

41
dùng, dụng cụ, chất thải y tế... cũng cần các cơ sở y tế lưu tâm để làm giảm tình
trạng nhiễm khuẩn bệnh viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

http://apsic-apac.org/wp-content/uploads/2018/10/APSIC%20SSI%20Prevention
%20guideline%20June%202018_VN_Final.pdf

https://benhviennhattan.vn/?p=2295

https://phacdochuabenh.com/phac-do/hung-vuong-san-phu/37.php

http://bvdkquangnam.vn/index.php/ao-to-nckh/tp-san-y-hc/2803-2019-04-19-12-05-
24

http://choray.vn/quitrinhkiemsoat/Data/chuong8.html

http://www.benhvien103.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/hoi-suc-cap-
cuu/viem-phoi-lien-quan-den-tho-may/1095/

Vincent JL et al, (2009), “The prevalent of nosocomial infection in intensive care

unit in Europe”, JAMA, 27: pp. 639-644.

Atul A. K. et al, (2014), “Ventilator associated pneumonia in ICU”, Critical care,

18: 208.

Bộ Y tế (2009) - Thông tư 18/2009/TT-BYT Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác
kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh - ngày 14/10/2009.

APIC Guide (2008) - Guide to the Elimination of Catheter-Associated Urinary

Tract Infections.

CDC (2009)- Guideline for prevention of Catheter-Associated Urinary Tract

Infections – 2009.

42
Evelyn Lo, MD; Lindsay E. Nicolle, MD; Susan E. Coffin, MD et al (2014)
Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care
Hospitals.

SARI (Strategy for the Control of Antimicrobial Resistance in Ireland) (2011) -

Guidelines for the Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection.
Published on behalf of SARI by HSE Health Protection Surveillance Centre.

http://bvdkquangnam.vn/index.php/ao-to-nckh/tp-san-y-hc/2803-2019-04-19-12-05-
24

http://kcb.vn/wp-content/uploads/2017/11/3.-Huong-dan-phong-ngua-NKTN.pdf

Lược dịch theo “Treatment of central line-associated bloodstream infections”,

Critical Care 2019 Mach, 22:303

43