Professional Documents
Culture Documents
Fizioterapijske Vještine 2
Fizioterapijske Vještine 2
FACILITACIJA
INHIBICIJA
-Th: adekvatna facilitacija, izbor posturalnog položaja, specifična mobilizacija neuromišićnog tkiva
STIMULACIJA
-Postupci kojima je cilj poticati aktivnost određenog mišića ili mišićne skupine
- Vizualno, verbalno
SPAZAM
-Življi MTR
- Grč. „spasmos”…..grč
RIGIDITET
- Povećani otpor u mišićima u svim smjerovima pokreta, i po prestanku istezanja dio ruke ili noge zaostaje u
pasivno dovedenom položaju.
AGNOZIJA
VID
- Kvadrantna hemianopsija
-Nistagmus –nevoljno ritmično titranje-trzanje (micanje) očiju, može biti urođeno, stečeno (alkohol, droge,
antiepileptika, ozljede mozga…), fiziološko ako je posljedica nadražaja vestibularnog aparata (vrtuljak,
topla/hladna voda u vanjskom zvukovodu).
PROSOPAGNOZIJA
TAKTILNE INFORMACIJE-DODIR
-Autotopagnozija gubitak lokalizacije ili imenovanja dijelova vlastita tijela ( oštećenje tjemenog režnja)
APRAKSIJA
- Poremećaj izvođenja naučenih voljnih i svrhovitih pokreta unatoč normalnoj osjetu, motirici i razumjevanju
elemenata i ciljeva željene aktivnosti
-Ideomotorna planira i zna što bi trebao napraviti ali ne može izvesti zbog poremećaja pojedinih kretnji( brijanje
u krivom smjeru, pranje zubiju prstima)
ATAKSIJA
-Dissinergija-noge
-Disdiadohokineza (nemogućnost izvođenja brzih, naizmjeničnih pokreta zbog gubitka spoznaje o položaju
dijelova tijela zbog oštećenja malog mozga)
-Tremor (drhtavica)
PUSHER SINDROM
-PUSHER SYNDROME - Klinički poremećaj koji prati oštećenje lijeve ili desne polovine velikog mozga, kod
kojeg se pacijent aktivno gura zdravom stranom tijela prema suprotnoj (paretičnoj), izazivajući gubitak
posturalnog balansa.
- Pacijenti s pusher syndromom pokazuju gubitak ravnoteže, ali ga ne prepoznaju i to manifestiraju svojim
aktivnim guranjem zdravom stranom tijela prema paretičnoj.
PUSHER SY
VEGETATIVNO STANJE
VEGETATIVNO STANJE
-OTVORENE OČI
AKTIVNOST/PARTICIPACIJA
FUNKCIJA/STRUKTURA
-MKF
BOBATH KONCEPT
-1943 tretman poznatog slikara (Berta radila testove, zabilježavala i pratila ga)
-Do 50-tih više ortopedski pristup, suspenzije, masaže, pasivno i aktivno pokretanje, ortoze, korištenje zdrave
strane, kompenzacije ( hijerarhijski model kontrole)
-Složeni oblici neuroloških ispada: motorike, poremećaji senzorike, kognitivni poremećaji, poremećaji govora,
vida, sluha, pamćenja..
-Bobath- glavni problem abnormalna koordinacija uzoraka pokreta, abnormalni tonus, dok su snaga i aktivnosti
pojedinih mišića od sekundarne važnosti
-Neurofiziologija
-Neuroplastičnost
-Holistički pristup
-Cjelodnevni tretman
-Timski rad
OSNOVNI POJMOVI
-Stimulacija normalnog pokreta- cilj poticati aktivnost pojedinog mišića ili skupine (pritisak određenog
intenziteta i smjera; verbalno ili vizualno)
- Facilitacija- olakšavanje pokreta – terapeutsko vođenje aktivnosti i preuzimanje određene količine težine
segmenta
-Inhibicija ili gušenje povezana s neželjenim aktivnostima kao što je spastičnost, asocirane reakcije,
kompenzacije ( specifična mobilizacija, facilitacijom normalnog pokreta, izbor posturalnog seta)
-Alignment znači da svi djelovi zglobova u momentu držanja i pokretanja moraju biti u točno
određenom položaju jedan prema drugomu.
-Alignment ključnih točaka znači njihov utjecaj jedne na drugu kod držanja i pokretanja
-Procjena tonusa
-Pokretljivost ekstremiteta
-Kompenzacijske aktivnosti
OSNOVNA PITANJA
-Kako to čini?
KLJUČNE TOČKE
Ključne točke su određena kontrolna područja iz kojih se tonus držanja, a time i selektivni pokret najlakše i
najefikasnije može modificirati, adaptirati i promijeniti;
1. Zdjelica
-Oba kuka, donji dio lumbalne kralježnice
-translacija sila koje djeluju na bazu oslonca i od dolje prema gore kroz tijelo, stabilnost i mobilnost
( mobilna stabilnost)
2. Rameni obruč
-Gleno-humeralni zglob, skapula, klavikula, djelovi sternuma, torakalni dio kralježnice i dijelovi rebara
-Mobilna stabilnost za funkciju ruke i šake, funkcionalni dio balansa
2.Stopala
-Uključujući i skočne zglobove
-Prijenos sila između tijela i okoline
3.Glava
-Glavu možemo ubrojiti u proksimalna ili distalna ključna područja , ali je na neki način “produžena
ruka” centralne ključne točke
-Ona je centar eksteroceptora: oči, uši, nos, osjet okusa i velika gustoća receptora za dodir i pritisak
kože ( proksimalna)
-Ako gledamo udaljenost od CKT distalno ključno područje
Utjecaj tonusa držanja kroz odnos proksimalnih ključnih točaka (ramena/ zdjelica) prema CKT
##
Koljena i laktovi nisu ključne točke već su primarni pokretači- prime mover (pokret
se inicira u laktu i koljenima)
-Kontrola ključnih točaka i njihova suradnja/ uigranost je veoma važna za balans, selektivni pokret i
adaptaciju na okruženje i zadatak, te funkciju
ZRCALNA TERAPIJA
- Vidna iluzija normalne strukture i funkcije u stvarnosti paretičnog ekstremiteta ili amputiranog
ekstremiteta
KLINIČKA SLIKA
Primarna i sekundarna oštećenja mozga pareza /plegija smanjenje kortikalne
prezentacije
ZRCALNA TERAPIJA
PRIPREMA PACIJENTA
-Objasniti postupak
-mogući negativni efekti (emocionalne reakcije, nestabilnost, mučnina)
-Pozicionirati pacijenta za stolom s ogledalom,
-Skinuti nakit, sat s obje ruke
- Povući rukav do lakta?
-Pozicionirati paretičnu / plegičnu ruku- spec. Mobilizacija
ZRCALNA TERAPIJA
-Promatranje šake i prstiju u ogledalu
-Jednostavni pokreti sa zadržavanjem nekoliko sekundi
-Složeniji pokreti prstima
- funkcionalno pokretanje-korištenje različitih predmeta
-Pokretanje ekstremiteta u “kutiji”( pasivno, aktivno potpomognuto, aktivno)
-senzorički inputi različitim stimulusima
CONSTRAINT = PRINUDA
INDUCED = POTAKNUT
MOVEMENT = POKRET
THERAPY = LIJEČENJE
Funkcija paretične ruke se može bitno poboljšati ukoliko se inhibira aktivnost zdrave ruke
(Knap, 1963.)
Prva iskustva s ljudima nakon moždanog udara (MU) i traumatske ozljede istražili su Wolf
(1989) i Taub (1993) i to 4-9 mjeseci nakon MU ili nakon godinu dana od MU.
Uključeni su bili svi oni koji su imali minimalnu pokretljivost u zapešču, palcu i
najmanje još dva prsta za bar 10st.
Ovo vježbanje mora biti izazov i treba uvesti pacijenta u višu razinu motoričkog izvođenja
nego što je pacijent koristio uobičajeno do tada.
Vježba treba biti usmjerena prema praktičnom cilju npr. pijenje soka iz čaše ili hodanje...te u
vježbu treba uključiti frekvenciju, jakost i trajanje same vježbe.
Velik dio pacijenata odustane od terapije (25-30%).
Pacijenti moraju primiti “operant conditioning program” tj moraju prolaziti kroz specifične
metode motivacije uz selekciju dnevnih aktivnosti koje će pacijent moći ostvariti, tako da
pacijent vidi uspjeh i da nije prepušten sam sebi. Vođenje je bitno.
Jedan od problema je i to da fizioterapeut ili radni terapeut mora biti 6 i više sati uz pacijenta,
najmanje kroz dva tjedna i voditi pacijenta kroz razne terapije i aktivnosti koje su sve
fokusirane na paraliziranu ruku.
Pacijenti koji nemaju nikakve kretnje u prstima ili ruci nisu kandidati za tu terapiju.
Ako pacijent ima i najmanje pokrete u prstima ili šaci on je kandidat za tu terapiju čija se
efikasnost može poboljšati uz pomoć FES-e, i drugim metodama.
“Rukavica” se skida tijekom noći a tijekom dana malo npr. prilikom nužde i sl. a maksimalno
sat vremena.
Sama terapija se sastoji od vježbi istezanja, snage, koordinacije, primjene ruke i prstiju od
najjednostavnijih do kompleksnih aktivnosti-funkcija – kroz normalni pokret
FIZIOTERAPIJA U NEUROLOGIJI
- FIZIOTERAPIJSKI PROCES U NEUROLOŠKOJ REHABILITACIJI
* FIZIOTERAPIJSKA PROCJENA pacijenta počinje:
1. anamnezom, tj. spoznajama zašto osoba 1.traži pomoć fizioterapeuta, opisivanjem uzroka poblema
i utjecaja problema na svakodnevni život pacijenta.
2. Statusom: Inspekcijom, palpacijom, perkusijom i mjerenjem, procjenjuje se funkcionalni status
pacijenta. Zajedno sa članovima tima postavlja ciljeve rehabilitacije, i izrađuje plan i program
fizioterapije (“S.M.A.R.T.”).
* FIZIOTERAPIJSKA INTERVENCIJA – primjena tretmana preko pokreta i ostalih fizioterapijskih
postupaka (elektroterapija, svjetlosna terapija, termoterapija, balneoterapija, hidroterapija,
magnetoterapija, laser, UZV, biofeedback, robotika: vrt. realnost, lokomat...) koje su određene
temeljem procjene. Koristeći biomehaničke zakonitosti, neurofiziološke mehanizme, razne koncepte i
tehnike manuelne terapije , fizioterapeut može poboljšati pokretljivost u zglobovima (voljnu i pasivnu),
regulirati mišićni tonus, utjecati na funkcioniranje kardiovaskularnog i respiratornog sustava i naučiti
osobu kako da se koristi tijelom na najbolji način.
* EVALUACIJA TERAPIJSKIH UČINAKA – na početku, tijekom i na kraju tretmana (edukacije), a s
ciljem postavljanja novih ciljeva, provođenja novih intervencija kao i vrednovanja pojedinog
fizioterapijskog postupka. Fizioterapeut uz ostale članove tima sudjeluje u povećanju razine
funkcionalnog oporavka bolesnika , smanjuje komplikacije i doprinosi skraćenju boravka bolesnika u
bolnici.
ANAMNEZA
- Razlog traženja pomoći od fizioterapeuta (npr. bol – obilježja simptoma, od kada traju, kuda idali se
šire...) –prepoznati strukturalne i funkcionalne promjene (impairment tj. oštečenje kao i ograničenje
aktivnosti i smanjenje participacije.
-Koji je uzrok problema?
- Dali i kako navedeni problem(i) utječe(u) na svakodnevne aktivnosti i participaciju, profesionalne
aktivnosti kao i sportsko – rekreativne aktivnosti.
-Koji hobi pacijenta ima?
- Kulturološka i sociološka okolina u kojoj pacijent živi i radi.
-Profesija pacijenta
-Završeno školovanje
-Prisustvo prirođenih i/ili stečenih bolesti i implantata (pacemaker, alenteza, IM, CVI...
-Prisustvo faktora rizika za pojedine bolesti (povišeni krvni tlak, šečerna bolest, povišena razina
masnoća u krvi, nikotinizam, droge, alkohol, izloženost visokim/niskim temperaturama...) ➢ Obiteljska
anamneza
-Socijalna (ne)stabilnost
-Dali je već bio liječen zbog navedenih smetnji i kako (fizioterapija, medikamentozna terapija...?
STATUS
-Inspekcija (promatranje) pacijenta i njegovo držanje u mirovanju i kretanju u ležećem, sjedećem i
stojećem položaju – dali i kako mijenja položaje; dali koristi pomagala, da li su prisutne asocirane
reakcije, kompenzacije...
-Palpacija (informacije dobivene dodirom) pacijenta: osjet boli i reakcija na bol, osjet temperature,
osjet dodira, osjet vibracije (fine i grube); Napetost(tonus) mišića (povišena, snižena, normalna);
Palpacija pulsa nad radijalnom, karotidnom, femoralnom ili arterijom dorsalis pedis (tibialis posterior);
Palpacija pomičnosti grudnog koša-ritma disanja; Palpacija oteklina-tumora ( tvrdi, meki, ograničeni
(neograničeni) od okoline, pomični ili ne u odnosu na kožu ili podlogu, bolni ili bezbolni na palpaciju;
edemi; Palpacija i reakcije pacijenta na pokretanje.
- Pokret- pasivni-aktivni, dali ga izvodi u potpunosti i dali pritom postoji otpor...
- Perkusija (lupkanje prstima) -grudnog koša; abdomena, sinusa...
-Auskultacija – (slušanje) disanja, kašljanja, verbalnog izražavanja, vaskularnih šumova...)
C I LJ E V I
-Ciljevi pacijenta
-Ciljevi obitelji
-Ciljevi zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika koji sudjeluju u rehabilitaciji
-Ciljevi uže (prebivalište) i šire (županija, država) društvene zajednice.
-Ciljevi moraju biti:
-Specific (specifični)
-Measurable (mjerljivi)
-Achieveable (ostvariv)
-Reasonable (razumni)
-Time limited (vremenski ograničeni)
PROCJENA – FIZIOTERAPIJSKI KARTON
-Rezultate fizioterapijske procjene fizioterapeuti su dužni unijeti i voditi u fizioterapijskom kartonu.
-Za specifične neurorehabilitacijske pacijente potrebni su i specifični obrasci za procjenu.
-Oprema fizioterapeuta za provođenje procjene: radni stol, računalo ili penkalu (olovku), sat –
štopericu, metar, goniometar, dinamometar, dvije stolice, strunjaču ili krevet za tretman, traku za
zatvaranje očiju...
-Prostor gdje se uzima procjena pacijenta trebao bi biti: dovoljno prostran, čist, miran ili uz tihu
relaksirajuću glazbu, primjereno zagrijan i osvijetljen umjetnim ili još bolje prirodnim svjetlom.
-Dostupnost različitih evaluacijskih testova za praćenje specifičnih odstupanja u funkcionalnom
statusu pacijenta.
- Pacijent ili pratnji prije procjene treba prethodno objasniti i pokazati zašto i kako se provode pojedina
mjerenja. Evaluacija zahtijeva od pacijenta određenu sposobnost mentalne koncentracije, fizičku
aktivnost, odmorenost kako bi realna odstupanja bila što manja tj. evaluacija što točnija.
-Evaluacija za pacijenta mora biti sigurna (zaštitne trake, ograde...).
EVALUACIJSKI TESTOVI
-Pouzdanost tj. testom se omogućuje pračenje nekog (glavnog) svojstva-simptoma, a ne više njih,
koje će i nakon više mjerenja rezultirati istim ishodom. (dali će određeni postupak (vježba), mjereno u
nekom vremenu (jedan mjesec) imati uvijek isti ishod npr. puls), neovisno tko mjeri praćeno svojstvo –
puls.
-Osjetljivost (prijemljivost) na promjene: ako mjerenje nije osijetljivo – precizno, tada je mala korist
od evaluacije. Bitno je da mjerenje detektira promjene tijekom vremena koje su važne za pacijenta, a
ne samo minimalni ili maksimalni učinak (rezultat).
-Valjanost- mjerenje je valjano ako se njime uspješno (pouzdano i osjetljivo) procjenjuje obilježje koje
je u mjerenju značajno.
-Zlatni standard mjerenja konačnog ishoda,rijetko postoje.
-Jednostavan – njega + prehrana kao kompenzacija za neuromotorno smanjenje aktivnosti kao npr. u
osoba s hemiplegijom.
*Rezultat navedenog stava:
-povećana narušenost ravnoteže u pokretu i posturi
-kontrakture u ekstremitetima zahvaćene strane
-povećanje tonusa na zahvaćenoj strani – spazam-rigiditet
* Novi pristup u 40-m i 50-m godinama 20.stoljeća (Bobath koncept od 1948.), s ciljem:
- poboljšanje kvalitete u normalnom pokretu i posturi
Do 70-e godine 20-g stoljeća prisutan stav da se središnji živčani sustav nakon oštečenja ne
oporavlja (neuroanatom i histolog, dobitnika Nobelove nagrade Ramona y Cajala (1852-
1934.), koji je tvrdio da regeneracije mozga odrasle osobe nema ili je jako ograničena ako je
uopće ima ).
- RAMON Y CAJAL, rođen 1852. U Petilla de Aragon, a umro u Madridu 1934. godine. Diplomirao
medicinu 1873. godine u Saragosi.
- 1880. prve znanstvene rasprave: histološke studije o upali i o nervnim završecima u mišiću.
-1884. izabran za profesora anatomije na univerzitetu u Valenciji.
-1892. pozvan za profesora anatomije u Madrid, umirovljen 1922.
-Utvrdio da ne postoji kontinuiranost već samo kontingencija živčanog sustava tj. ipak su živčane
stanice međusobno odjeljene.
-1906. za istraživanje mozga dobiva Nobelovu nagradu (s Camilo Golgijem) za rad: “Structure
and Connections of Neurons”.
-Literarna (nekoliko zbirki novela i eseja), a i politička djelatnost
- Učenici i sljedbenici: brat Pedro Ramon y Cajal; Hortega; Tello; a iz svijeta: S.Poljak.
-Degeneration and regeneration of the Nervous System, 2 sv., London, 1928
-U 70-m godinama 20-g stoljeća razvoj neurofiziologije – nove spoznaje o organizaciji i funkciji SŽS-a.
-Poznato je kliničko opažanje da je oporavak pojedinca to bolji što se oštećenje mozga dogodi u
mlađoj životnoj dobi te se navodi čak i važnost tjedana i dana kada se događa oštečenje mozga
nakon poroda. Navedeni princip, ranija povreda, bolji ishod naziva se Kennardov princip.
- Jedna od teorija koja objašnjava funkcionalni oporavak mozga je kortikalna reorganizacija koja se
događa nakon oštečenja mozga, a na reorganizaciju mozga nakon traume utječe i vježbanje.
-Za inicijaciju i kontrolu pokreta odgovorni su centri u SŽS koji djeluju na hijerarhijskoj i paralelnoj
osnovi.
-Hijerarhijska osnova: spinalna mozgovina; mozgovno deblo; subkortikalno područje; kora mozga.
-Paralelna osnova: preko receptora osoba prima normalne senzomotorne informacije od okoline
(prostor, živi i neživi svijet – fizioterapeuta i na taj se način stimuliraju različite hijerarhijske strukture).
-Periferni živčani sustav pomaže kortikalnu kontrolu i bitan je dio paralelne organizacije funkcioniranja
SŽS te se koristi u tretmanu osoba s oštećenjem SŽS-a.
-Funkciju devastiranog dijela mozga može preuzeti neoštećeni dio koji u zdravom (neoštećenom)
mozgu inače nije aktivan.
NEUROPLASTIČNOST
-Organizacija i funkcija SŽS kao integrativnog organa se sastoji u međusobnoj povezanosti vrlo
kompleksnih sklopova i sustava.
Prolaz aktivnosti kroz leđnu mozgovinu putem interneurona osnova je za asocirane reakcije
koje su pojačane kod prekida descendentnih puteva i oslobađanja spinalnih refleksa od
kontrole viših centara.
Senzomotorni korteks: čini ga područje postcentralne vijuge, a ima značajnu ulogu u kontroli
motoričke aktivnosti jer senzorni “feedback” regulira aktivnost motoričke kore koja šalje
informacije efektorima (mišićima) za izvođenje pokreta.
2. Bazalni su gangliji povezani s motornim korteksom, i imaju važnu ulogu u kontroli finih
pokreta i planiranju programa za izvođenje pokreta. Oni primaju impulse iz moždane kore,
procesuiraju ih i šalju u premotorni korteks i sudjeluju u kontroli posturalne prilagodbe.
3. Bazalni gangliji imaju glavnu ulogu u reguliranju izvođenja automatskih i poluautomatskih
pokreta kao i u regulaciji mišičnog tonusa.
-Voljne pokrete produciraju viši centri motoričkog i premotoričkog korteksa,a na aktivnost ovih centara
utječu impulsi iz perifernog ulaznog puta koji čine dio paralelne orgnizacije funkcioniranja SŽS-a.
1.SENZORNA POZADINA
- Somatosenzorni sustav
- Anterolateralni put (bol, T/H)
-Sustav dorzalnih kolumni (dodir, pritisak, kinestezije)
- Medijalni lemniskus (lagani dodir, taktilna diskriminacija, vibracija, duboki položajni senzibilitet
- Osijeti iz lica-n. trigeminus
-Vestibularni sustav
-Semicirkularni kanalići s ampulama, utriculus i saculus
-Vidni sustav
-Retina (štapići i čunjići), vidni živac, potiljačni režanj velikog mozga
2. MOTORNA KONTROLA
-Descendentni putevi
-Ventromedijalni put
-Dorzolateralni put
-Moždano deblo
-Subkortikalna područja
- Bazalni gangliji
- Talamus
-Cerebellum
-Cortex
-Motosenzorni
-Senzomotorni
-Svaki je pokret iniciran senzornim informacijama koje dolaze iz naše okoline i preko receptora i
perifernog živčanog sustava i dolaze u SŽS gdje se obrađuju.
- Centri koji primaju ascendentne senzorne informacije su smješteni u leđnoj mozgovini, mozgovnom
deblu, subkortikalnim jezgrama ili u samom korteksu.
-U kojem će centru ascendentne informacije završiti ovisi dali se radi o automatskom ili
voljnom pokretu.
-Prispjele obrađene informacije se iz viših (kortikalnih) centara descendentnim putevima vraćaju do
efektornih mišića koji izvode pokret.
*VIZUALNI SUSTAV, započinje u mrežnici, preko vidnog živca, lateralnog lemniscusa, dio preko
gornjih kolikula do vidnog primarnog, sekundarnog i tercijarnog korteksa.
-Senzorne informacije od receptora završavaju u leđnoj mozgovini, moždanom deblu i preko njih u
subkortikalnim jezgrama ili u korteksu velikog i malog mozga.
- Informacije prispjele u veliki mozak se obrađuju i iz područja motornog korteksa se iniciraju impulsi
koji kroz descendentne puteve čine svjesnu kontrolu pokreta.
-Subkortikalne jezgre zajedno s malim mozgom kontroliraju sekvence i vrijeme aktiviranja svih mišiča
uključenih u izvođenje koordiniranih pokreta te su odgovorne za izvođenje finih pokreta i vještina.
-Osnova za izvođenje bilo kojeg pokreta je dobra postura (stabilnost) i balans
-Tonus (mišično vreteno+Golgijev tetivni aparat)...mali refleksni luk; osnovni refleks istezanja bez
kojeg nema osnovne napetosti mišiča.
*Descendentne motoričke puteve čine:
1. Piramidni put (kortikospinalni put), koji ako se ošteti zajedno sa retikulospinalnim putem
rezultira pojavom spazma tj. nevoljno povišenog tonusa mišića (na istezanje). Spazam u
kliničkom smislu definira “fenomen đepnog nožića”.
2. Extrapiramidni put ako se oštete subkortikalne jezgre, doći će do promjene tonusa mišića u
vidu pojave rigora (“plastični hipertonus”), nezadovoljavajuće motorne kontrole a kod pokušaja
izvođenja pokreta može se osijetiti fenomen “zupčanika” ali i hipokineza (do akineze –
potpune ukočenosti osobe).
- Tako stvorene i poslane informacije imaju za cilj uspostavljanje normalnog funkcionalnog pokreta,
zahvaljujući fleksibilnosti i dinamičnosti SŽS-a čiji funkcionalni sustavi i organizacija živčanih
elemenata i sklopova se nalaze u stalnoj interakciji kako u hijerarhijskoj tako i u paralelnoj
organizaciji.
-Drugo važno obilježje živčanog sustava je njegova plastičnost tj. adaptivno svojstvo mozga da
modificira vlastite strukturalne organizacije i funkcije.
** Nakon oštećenja mozga javljaju se tri fenomena koja obilježavaju neuroplastičnost:
-Denervacijska supersenzitivnost
- Nicanje (kolateralno ili regenerativno)
-Otkrivanje latentnih sinapsi
* Denervacijska senzitivnost
-Nedevijacijski tip – postsinaptička pojava gdje se uslijed sniženog mišičnog praga podražljivosti
receptora javlja pojačana senzitivnost receptora.
-Otkrivanje latentnih sinapsi što omogućava iskorištavanje već postojećih sinapsi koje do tada nisu
bile korištene, a što omogućava respecijalizaciju kortikalnih područja nakon lezije.
-Stoga se može zaključiti da se preko periferije može utjecati na SŽS tj. da terapeut vodeći i
facilitirajući pokret može preuzeti kontrolu nad pokretom putem informacija koje ascendentnim
putevima dolaze do SŽS.
-Informacije (impulsi) iz periferije aktiviraju leđnu mozgovinu putem koje se šire prema višim centrima
(moždano deblo, subkortikalne jezgre, korteks).
-Povećanje ili smanjenje aktivnosti sinaptičkih puteva nakon lezije ovisi o vrsti i količini informacija
koje se primaju putem receptora.
-Tim načinom periferni ascendentni put utječe na korteks i kortikalnu kontrolu i bitan je dio ne samo u
paralelnoj organizaciji već i u kinezioterapijskom tretmanu osoba s oštećenjem SŽS.
Obrasce aktivnosti za izvođenje određenog pokreta sadrži motorni korteks velikog mozga.
Oni se uspoređuju sa senzornim informacijama iz proprioceptora u području malog mozga.
Kroz facilitaciju normalnih pokreta moguće je prevenirati pojavu spastičnih obrazaca pokreta
u akunoj fazi oštećenja SŽS-a (J.I.L.)
-Inhibicija je aktivna na svakoj razini SŽS, s time da postoji razlika u kompleksnosti (GABA – A i B).
-Terapeut preko aferentnih inputa tijekom stadija spinalnog šoka koji prati oštećenje SŽS, može
prevenirati pojavu spastičnosti, dakle aferentni input s periferije ima ulogu u kontroli spastičnosti i u
facilitaciji normalnog funkcionalnog pokreta.
NORMALNI POKRET
-Razumijevanje normalnog pokreta je uvijek bila osnova Bobath Concepta, ali ne i jedini cilj Bobath terapeuta.
-Normalni pokret ili aktivnost se može smatrati kao vještina stečena kroz nasljeđe i učenje, sa svrhom
ostvarivanja najučinkovitijeg i najekonomičnijeg pokreta ili izvršavanja postavljenog zadatka, a na način i koji je
specifičan za svaku osobu (Edward 2002).
-U novije vrijeme Bobath Concept više zastupa učinkovitost pokreta kao individualni maksimalni potencijal
nego normalni pokret (Raine 2007.)
Bobath koncept podupire navedeni stav za “normalne” (zdrave) ljude ali i za razumijevanje naših
pacijenata s neurološkom disfunkcijom i kako kod njih ostvariti najbolji (najdjelotvorniji) način
pokretanja uz najmanje napora
Iniciranje i razvoj pokreta rezultat su interakcije percepcijskog (integracija senzornih informacija kao
npr. šema tijela) akcijskog (silazne motorne informacije za mišiće) i kognitivnog sustava (uključujući
pažnju, motivaciju i emocionalni status motorne kontrole).
## Mayston je 1999. godine identificirao 5 aspekata koji su međusobno povezani u izvođenju pokreta
kod neuroloških pacijenata:
KOMPENZATORNE STRATEGIJE
Bobath koncept je prepoznao da se promjene u živčanom sistemu mogu organizirati - dogoditi ili ne,
stvarajući prilagodljivo ili neprilagodljivo senzomotorno ponašanje-reagiranje (Raine, 2007.).
Ako se uspostave kompenzatorne aktivnosti-strategije, one mogu biti prepreka (blok) za mogućnost
oporavka (Cirstea i Levin, 2007).
Motoričko iskustvo je jedan od najpotentnijih modulatora kortikalne strukture i funkcije (Nudo,
2007.)
Ograničenje ili odsustvo pokreta je najgore iskustvo za pacijenta jer tako naš živčani sustav postaje
prikraćen za informacije.
Ideja da svi pokreti moraju biti savršeni nije uvijek moguće rješenje.
Kompenzatorne pak strategije mogu biti minimalne (umanjene) dopuštajući pacijentima da shvate
svoj potencijal za učinkoviti dugotrajni motorni oporavak
To zahtijeva pažljivu procjenu svake osobe unutar okoline u kojoj se osoba nalazi, utemeljenu na
neurološkom deficitu koju ta osoba ima.
Osnovni cilj svakog terapeuta treba biti istražiti potencijale pacijenta vodeći računa o mogućnostima
plastičnosti mozga (Liepert, 2000; Nudo, 2003.).
Neuroplastičnost ukazuje na mogućnosti neuromišičnog sustava da se prilagodi i reorganizira sam
sebe, kao odgovor koji je potreban za promjene kako ostvariti neki zadatak mjenjajući sebe ili okolinu.
Gospođa Bobath je 1990. godine, proučavajući normalan pokret naglasila da kvalitetan pokret
mora biti usmjeren prema cilju uz minimiziranje kompenzatornih strategija koje mogu dovoditi
do stereotipičnih, napornih i neprilagodljivih strategija pokretanja (M. Lynch i V. Grisogono,
1991.Kapinske Toplice).
-Istraživači su analizirali slijedeće parametre s ciljem istraživanja strategija kojima se služe pacijenti u fazi
oporavka nakon preboljelog moždanog udara u odnosu na zdrave ljude:
Brzina pokreta
-Različitost pokreta
-Segmentiranje (analiza - selektivnost) pokreta
-Prostorna i vremenska koordinacija
-U usporedbi sa zdravim osobama, vidljivo je da postoji velika razlika u navedenim parametrima, u grupi teško
oštećenih nego u grupi srednje teško oštećenih ili blago oštećenih osoba.
- Svakako da razvoj kompenzatornih aktivnosti nije jednak kod onih koji pokret moraju započeti učiti i
uspostavljati “od početka – nule” nego kod onih čije je oštećenje blaže i pokret prisutan i sličan onima u
zdravih (normalnih) ljudi.
-Pozitivna je korelacija između pokretljivosti trupa i ograničenja pokretljivosti ruke, gdje se značajne
kompenzatorne strategije događaju u trupu s porastom motornog deficita u ruci (Cirstea, 2003.)
-Važnost težine moždanog udara i specifični trening-vježbanje su ključni faktori u oporavku ruke u akutnoj fazi
rehabilitacije (Winstein, 2004.)
- Motorna kontrola se definira kao mogućnost reguliranja ili upravljanja mehanizmima koji su neophodni za
pokret, pri čemu je motoričko učenje opisano kao skup procesa povezanih s vježbanjem ili iskustvom koji
dovode do relativno trajnih promjena neurona i sposobnosti stvaranja (uspostavljanja/ponavljanja) vještih
aktivnosti (Shumway-Cook i Woollacott, 2007.).
MOTORIČKO UČENJE
Sve ove informacije doprinose razvoju naše unutarnje reprezentacije posture tijela, odnosno na
šemu posture tijela.
Šema posture tijela djelomice je i genetički determinirana, a djelomice je i stečena kroz iskustvo
motoričkog učenja.
Zbog navedenog je šema posture tijela prilagodljiva, ranjiva, i ovisi o trenutačno postojećim
informacijama koje prima.
-Neurološki pacijenti koriste preostale dostupne osjete (osjetne puteve) koji tada utječu na pacijentovu
šemu tjelesne posture. To je tipično vidljivo kod pacijenata sa smanjenjem somatosenzornih
informacija čije mjesto tada s velikim pouzdanjem zauzimaju vidne i vestibularne informacije.
-Kod učenja novih motoričkih vještina vid može imati u početku važniju ulogu u posturalnoj
kontroli od somatosenzornih informacija, do trena kada naučena vještina ne postane više
automatizirana, a kada uloga somatosenzornih informacija postaje važnija.
-Čovjek je u osnovi nestabilan zbog svog stojećeg stava na dvije noge, a da bi imao slobodne ruke za
aktivnosti .
-Posturalni odgovor se odvija (događa) kao predviđanje nekog pokreta-aktivnosti tijekom njegova
izvođenja kao i njegovo neočekivano narušavanje (promjene) pokreta-aktivnosti i te reakcije često
nazivamo “feed forward” i “feed back” kontrola
APAs se može dijeliti na pripremni i prateći APAs koji se događaju prije i tijekom odvijanja pokreta
(Schepens i Drew, 2004.)
Pripremni APAs (pAPAs) događa se prije voljnog pokreta ekstremiteta, održavajući posturalnu
stabilnost adaptacijom na bilo koju destabilizirajuću silu (Horak, 2006.).
Složena kontrola APAs u mišičima trupa koja se događa tijekom pokretanja ruku naglašava bitnost
razumijevanja ovog procesa za učinkoviti tretman neuroloških pacijenata (Lee,2007.)
Voljne aktivnosti uključuju motoričko planiranje u višim centrima, uključujući i mali mozak, bazalne
ganglije, i koru velikog mozga i “feed forward” mehanizam za adaptaciju motornog i senzornog sustava
na bazi prethodnih iskustava.
Iako aktivnosti posturalne kontrole i balansa mogu biti pod utjecajem kore velikog mozga, one su
regulirane sistemima u moždanom deblu.
-Razumijevanje kako navedene komponente utječu međusobno (jedna na drugu), važno je zbog razumijevanja
složenosti kontrole pokreta za kliničko razumijevanje pokreta
POSTURALNA KONTROLA
Posturalna kontrola uključuje mogućnost orijentacije i stabilizacije tijela unutar sile teže, koristeći
odgovarajuće mehanizme balansa.
Analiza posturalnog alignmenta je važan element procjene posture i kretanja, a Bobath terapeuti
procjenjuju posturu i pokretanje kroz alignment ključnih točki jednih prema drugoj i njihovu
povezanost s bazom oslonca.
Ključne točke se definiraju kao područja tijela iz kojih pokret može biti najbolje kontroliran (Edward,
1996.).
Ključne se točke dijele na: proksimalne, distalne i centralne ključne točke.
POSTURALNA KONTROLA
Navedene su regije međusobno dinamički povezane jedna s drugom kroz aktivnu kontrolu mišiča
tijela i trodimenzionalno orijentiranje.
Bitno je razumijeti da su navedene ključne točke povezane u funkcionalnu cjelinu npr. zdjelica
povezuje sve interakcije između kuka i slabinske kralješnice i uključuje zglobove i mišiće.
Alignment ključnih točaka kod bilo koje posture (ležanja, sjedenja, stajanja, hodanja...) se
opisuje kao “posturalni set”, te govorimo o npr. ležećem posturalnom setu...
To znači identificiranje aktivne povezanosti između pojedinih segmenata tijela kod različitih postura
(držanja – pozicija) i omogućavanje terapeutu stvaranje hipoteze kako se pacijent pokreće i kako se
može pokušati pokretati.
Silazni spinalni putevi prilagođuju i omogućuju normalni posturalni mišični tonus kroz funkciju i utjecaj
živčanih puteva leđne mozgovine. To dopušta mišičima manje ili više odgovarajuću napetost ali i
popustljivost (“complient”) omogućujući i odgovarajući alignment za stabilnost i odgovarajući alignment
za pokretljivost.
Spoznaje o važnosti oslonca su moguće samo ako se baza oslonca ne shvati samo kao
biomehanička već i kao proprioceptivna interakcija između tijela i povezanosti tijela s okolinom.
REAKCIJE BALANSA
-Reakcije balansa
1. ekvilibrijske reakcije,
2. reakcije uspravljanja,
3. zaštitne reakcije
omogućuju brzo organiziranje pokreta u okviru posturalne kontrole . One su obrazac automatskih
pokreta ili adaptacija mišića koje su rezultat “feed forward” i “feed back “ mehanizama, koje su pod
utjecajem (rezultat) učenja, iskustva i senzornih ulaznih informacija.
APAs priprema tijelo za očekivane promjene pokreta-položaja i zbog toga je važan u zadržavanju
posturalne orijentacije tijekom neke funkcionalne aktivnosti. One se događaju u mišićima tek nešto prije
ili tijekom nekog žarišnog (fokalnog) pokreta u pravilu za stabiliziranje tijela ili segmenta tijela za
vrijeme izvršavanja pokreta (Schepens i Drew , 2004.).
STRATEGIJE (REAKCIJE) BALANSA
Unaprijed programirani obrasci mišične aktivnosti, u sinergiji s APAs omogućuju učinkoviti posturalni
alignment i središnju stabilnost (core stability) koja je potrebna zbog potencijalno destabilizirajućih sila
tijekom izvođenja očekivanog (planiranog) pokreta.
APAs omogućuje stabilnost pojedinih dijelova tijela za omogućavanje mobilnosti drugi dijelova
tijela tijekom nekog funkcionalnog pokreta. Npr. poznato je da odgovarajuće jačanje središnjih mišiča
tijela (core muscle recruitment), može poboljšati mogućnosti aktivnosti mišiča u ekstremitetima
- Oštećenje (prekid) posturalne kontrole može uzrokovati kašnjenje APAs , poremećaj vremenskog
slijeda aktivnosti mišiča i smanjenje amplitude posturalnih odgovora
- Oštećenje živčanog sustava prati i posljedični prekid posturalne aktivnosti, a reakcije balansa postaju
nezadovoljavajuće zbog pomanjkanja odgovarajućih “feed forward” mehanizama
REAKCIJE BALANSA
-Ključni element rehabilitacijske intervencije je osigurati obrazac mišićne aktivnosti, koja rezultira stvaranjem APAs kao
npr. poboljšanje središnje stabilnosti (core stability) se odgovarajuće jača tijekom reedukacije uspješnih funkcionalnih
aktivnosti.
OBRAZAC POKRETA
Sva pokretanja se događaju u obrascima pokreta koji su koordinirani i prate određeni slijed poštujući
pritom zadatak kao i okolinu u kojoj se pokret (zadatak) odvija.
Većina mišića ima hvatište i polazište na kostima omogućavajući pokrete kombinacijom fleksije,
ekstenzije i rotacije. Rotacija je osobito važna kod razmatranja i planiranja interakcije između različitih
dijelova tijela, a koji su svi povezani sa središnjom uzdužnom linijom.
Obrazac pokreta se dovodi u vezu s početkom pokreta, vremenskim slijedom izvođenja pokreta uz
prisutnu u podlozi posturalnu stabilnost i može se opisati kao optimalno počinjanje mišićne
aktivnosti za izvođenje nekog motoričkog zadatka.
Gospođa Bobath je obrazac pokreta definirala kao vremenski usklađen slijed selektivnih
pokreta za specifični funkciju npr. hodanje… (1990.).
-Vremenski slijed izvođenja pokreta, pravovremeno započinjanje pokreta, i fleksibilnost (glatkoća) izvođenja
pokreta trebaju biti uzeti u obzir kod reedukacije odgovarajućeg obrasca pokreta.
OBRAZAC POKRETA
Svi mišiči trebaju raditi iz stabilne faze, dopuštajući izvođenje selektivnog pokreta koji je primjeren
za funkciju (zadatak) i ne smije kod toga destabilizirati tijelo.
Snaga za primjereno jačanje mišića koji sudjeluju u nekom funkcionalnom obrascu pokreta je ključni
aspekt motorne kontrole i motoričkog učenja. Ona se prepoznaje i kao mogućnost mišića da stvori
odgovarajuću mišićnu silu na jedan zglob, koja će biti dovoljno velika da izazove pokret i u drugim
zglobovima Dakle, izvođenje selektivnog pokreta u nekom obrascu pokreta ovisi o stabilnosti u
susjednim zglobovima.
Istraživanje obrazaca pokreta kod elitnih atletičara je pokazala da oni nisu isti, stereotipni, već da
su individualni i različiti (David, 2003.). Studija je pokazala da diskretne individualne razlike odnosno
“potpis “ obrazaca pokreta postoji i kod osoba sa velikom restrikcijom u izvođenju neke aktivnosti. To
sugerira da osnova stjecanja vještina ne bi trebala biti povezana prema “normalnim obrascima
pokretanja”, već prema specifičnim zahtjevima motorne kontrole koja dopušta koordinaciju pokreta
Pacijenti koji koriste suboptimalne pokrete za uspješno ostvarivanje cilja mogu izvršiti zadatak
u kraćem vremenu, a prisutnost kompenzatornih aktivnosti je povezano s dugotrajnim problemima
kao što su bol, neudobnost i kontrakture
Pacijenti s neurološkom disfunkcijom često imaju prisutne pretjerane aktivnosti antagonističkih mišića,
dovodeći do ko-kontrakcija, slabog oporavka motornih neurona i biokemijskih promjena u mišićima što
sveukupno utječe na stvaranje selektivnih pokreta kod odgovarajućeg obrasca pokreta.
-Potreba za specifičnim treningom snage kao djelom poboljšanja učinkovitog pokreta je vidljiva
kod Bobath terapeuta kao ključni element ponovnog uspostavljanja funkcionalnog pokreta .
Sada je prepoznato da je slabost mišića važni faktor koji ograničava oporavak (izvođenje)
motornog pokreta, a koji su posljedica oštećenja mozga.
Promjene u procesu jačanja mišića koje prate osobe s oštećenjem mozga neizbježno utječu na
selektivnu funkciju mišića i plastičnost koja se događa veoma brzo. Za primjereno izvođenje
funkcionalne aktivnosti mišići moraju biti u mogućnosti generirati dovoljnu silu i napetost (tenziju)
mišića za prevladavanje otpora koju ta aktivnost zahtijeva, kao i primjerenu tenziju i specifičnu dužinu
mišića kako bi bilo moguće izvesti selektivni funkcionalni pokret.
Funkcionalne aktivnosti mogu biti jednostavne kao npr. ustajanje iz sjedećeg položaja, ili niz
submaksimalnih aktivnosti tijekom nekog vremena, kao npr. šetnja, hodanje po stepenicama ili
trčanje. Za navedene aktivnosti potrebna je mišićna snaga, a za zadnje navedene aktivnosti je
potrebno oboje : i snaga i izdržljivost
Iako su opći principi mišićnog treninga sada široko prihvaćeni uz prihvaćanje individualnih odgovora
da za svakog čovjeka treba vježbe individualno planirati, nekakvo “opće” prepisivanje treninga nije
moguće čak i za ljude koji nemaju neurološkog oštećenja
U pravilu za jačanje mišića tijekom rehabilitacijskog programa, treba ih opteretiti do pojave umora.
Mišići čija je normalna funkcija stabilizacija dijelova tijela kao npr. m. multifidus, m. transversus
abdominis, m. soleus, m. serratus anterior trebaju primjerene jačine da bi se mogla postići aktivna
stabilizacija dijelova tijela za vrijeme treninga snage.
Na taj će se način sačuvati odgovarajući odnos između snage i tenzije, a što je ključni odnos za
očuvanje učinkovitog alignmenta i pokreta
Povećenjem broja ponavljanja povećavamo izdržljivost. Mišićna snaga može biti poboljšana
povećanjem brzine i eksplozivnosti kod izvođenja neke aktivnosti.
-Kod slabosti mišića gdje ne postoji primjerena mogućnost generiranja snage za izvođenje nekog
motoričkog zadatka postoje tri mogućnosti za poboljšanje mišićne snage:
1. Potpomognute vježbe uz pomoć druge osobe.
2. Samostalne vježbe jačanja mišića
3.- vježbe uz davanje otpora (druge osobe ili pomagala.)
Postepeno povećanje opterećenja tijekom treninga je izvor aferentnih informacija koje pomažu jačanju
odgovarajuće mišićne aktivnosti unutar funkcionalnih raspona.
-Opterećenje može biti dano od:
1. Direktno od terapeuta ili njegovatelja.
2. Od terapeuta koji koristi okolinu ili učinak gravitacije.
3. Korištenjem pacijentove vlastite tjelesne težine (Raine 2007)
Vježbe za poboljšanje snage kao vježbe za poboljšanje izdržljivosti mogu biti dio vježbi koje
pacijent može provoditi kod kuće kao dio “kućnog programa vježbanja”.
Svakako treba navesti da do neuralnog oporavka dovodi i mentalni trening tijekom kojeg se samo
intenzivno misli na to da se vježba i kako se vježba, a da se pritom same vježbe ne izvode (Yue i Cole,
1992.)
BRZINA I TOČNOST
Brzina je direktno povezana s motoričkim zadatkom kojeg osoba izvodi kao npr. drugačija se
brzina zahtijeva kada pacijent mora uhvatiti predmet koji pada od brzine koja je potrebna kod hvatanja i
dizanja čaše napunjene vodom (sokom...).
Porast brzine hodanja utječe na koordinaciju između ekstremiteta kod osoba s hemiparezom tijekom
hodanja (Kwakkel i Wagenaar, 2002.). Porastom brzine izvođenja pokreta generirat će se više
rotacija u susjednim dijelovim tijela što zahtijeva veću stabilnost, a što je povezano s
povišenjem posturalnog mišićnog tonusa.
Povišenje brzine pokreta će poboljšati fleksibilnost i adaptaciju mišiča koja je često problematična za
pacijente s problematičnim tonusom.
Mali je mozak povezan s kontrolom brzine pokreta (Halsband i Lange, 2006.) i ima veću ulogu
u koordinaciji i kontroli pokreta .
Promjena brzine izvođenja neke aktivnosti može biti korisna adaptacija unutar terapije, koja
može biti korištena kao jedan aspekt progresije prema asistiranom, adaptibilnijem, fleksibilnom pokretu.
BOBATH KONCEPT ODRASLICENTRALNA OŠTEĆENJA
-Karel Bobath, rođen u Berlinu, Njemačka, 1906. godine, diplomirao medicinu 1936.
Berta Ottilie Busse, rođena u Berlinu 1907., na početku je radila kao gimnastičarka, gdje je stekla
razumijevanje za normalni pokret, i uspostavu relaksacije kroz vježbanje.
Oboje su napustili Berlin 1938. godine, neposredno prije Drugog svjetskog rata.
U Londonu je Berta radila kao fizioterapeut, diplomirala je 1950. godine u Chartered Society of
Physitherapy.
Dr Bobath je nastavio karijeru kao pedijatar, a kasnije se bavio djecom s dječjom cerebralnom
paralizom.
Do 1950. godine konvencionalna je neurološka rehabilitacija bila pod velikim utjecajem ortopeda koji
su zagovarali masažu, utjecaj topline, aktivne i pasivne pokrete (trakcije, rad u suspenziji, korištenje
utega...), primjena longeta, ortoza, pomagala za hodanje (štapovi i štake za hodanje).
Pacijenti s moždanim udarom imaju specifičan spastičan uzorak (fleksija gornjeg ekstremiteta i
ekstenzijom donjeg ekstremiteta- Bobath 1970.g.).
Hemiparetična ruka je bila uglavnom nefunkcionalni “privjesak” a noga je služila samo kao potporanj
tijekom hodanja.
1943. godine gospođa Bobath je bila zamoljena da tretira jednog poznatog slikara (portretist), koji je
prebolio moždani udar i nije bio zadovoljan konvencionalnim tretmanom.
Ona je svoju pažnju usmjerila prema zahvaćenoj strani, temeljeći svoj tretman na spoznajama koje je
imala o ljudskom pokretu i relaksaciji
Uvidjela je da nakon specifičnog vođenja pokreta dolazi do promjene tonusa mišića i da postoji
potencijal za oporavak pokreta i funkcionalnu upotrebu hemiparetične strane.
Tako skupljena prva iskustva je nastavila razvijati i tako skupljena zapažanja i tehnike je kasnije
obznanila kao principe u tretmanu hemiparetičnih osoba koji su bili odvojeni od dotada uobičajene
liječničke preskripcije.
Karel i Berta Bobath su zajedno osnovali Bobath koncept, novi pristup koji se nastavio razvijati i koji je
unio nove smjernice u neurološkoj rehabilitaciji.
Koncept su opisali kao hipotetičan u osnovi, utemeljen na kliničkom opažanju, koje je potvrđeno i
ojačano tada najnovijim istraživanjima.
Smatralo se da je pokret rezultat stimulacije refleksa u leđnoj moždini s uzorkom primitivnih refleksa
koji se vide kod rođenja i koji se redefiniraju tijekom dozrijevanja mozga kroz inhibiciju nižih centara iz
viših centara.
Inhibicija koju je zamijetila gospođa Bobath je važna u adaptaciji motornog ponašanja i njezina rana
klinička intervencija je pokazala da je moguće utjecati na tonus mišića kroz aferentne informacije
(Bobath 1970. i 1978.).
To je dovelo do razvoja refleksnih inhibicijskih položaja (reflex inhibiting postures”) i kasnije manje
statičkih refleksnih inhibicijskih obrazaca pokretanja (“reflex inhibiting patterns”), koji se koriste za
smanjenje spazma koristeći komponente rotacijskih pokreta dijeleći uobičajeni obrazac pokretanja
(Bobath 1990.).
Gospođa Bobath je opisala 1990. da je glavni problem kod pacijenata bio abnormalna koordinacija
obrazaca pokreta kombinirana sa abnormalnim tonusom i snagom mišića, a aktivnost pojedinih mišića
je bila od sekundarne važnosti (Bobath 1990.).
Procjena i tretman – liječenje motornih obrazaca je bila shvaćena kao ključna za funkcionalni
oporavak
Refleksno inhibirajući položaji (držanja) su napušteni zbog većeg utjecaja na pokretanje i funkciju,
preuzimanjem aktivne uloge pacijenta u tretmanu.
Najbolja inhibicija tonusa je viđena kod pacijenta kao pacijentova vlastita aktivnost.
Naglasak u tretmanu je bio na normaliziranju tonusa i olakšavanju (facilitaciji) automatskih i voljnih
pokreta kroz specifično vođenje (handling).
Gospođa Bobath je osijetila da je bitno da tretman nesmije biti unaprijed predviđen i prepisan jednako
za sve pacijente, već da širok broj različitih tehnika treba biti adaptiran i fleksibilan prema individualnim
promjenama i zahtijevima pacijenta.
Gospođa Bobath je zastupala stav o 24-m holističkom pristupu koji uključuje cijelog pacijenta, njegovo
osjetno, percepcijsko i adaptivno ponašanje kao i njegove motorne probleme (Bobath 1990.).
Premda je priprema pacijenta važna, gospođa Bobath je naglašavala da tretman mora biti direktno
uključen i prenesen u funkciju.
Bobath koncept nije isključiv ali treba biti u mogućnosti da bude primjenjniv za sve pacijente s
poremećajima motorne kontrole, bez obzira koliko su teški njihovi kognitivni ili fizikalni deficiti
1984. godine bračni par Bobath su utemeljili Međunarodnu udrugu za Bobath instruktore
(International Bobath Instructors Training Association (IBITA), koja je organizacija koja zadržava
standarde učenja i razvoja Bobath koncepta širom svijeta.
Gospođa Bobath je tvrdila da svaki terapeut radi različito, ovisno o njihovom iskustvu i osobnosti, ali
svi mogu graditi tretman na istom konceptu.
Vezano uz porast saznanja u području neuroznanosti i razvojem kliničke prakse postoje mogućnosti
razvoja kako teoretskih osnova razvoja Bobath koncepta tako i kliničke aplikacije
Nove kliničke tehnike i oprema unazad 15-k godina su izvori koji terapeutima osiguravaju
(omogućuju) pribavljanje sve više dokaza (razumijevanja) o neuroznanosti, biomehanici, o motoričkom
učenju.
Sve navedeno pomaže terapeutima u njihovoj kliničkoj intervenciji i maksimalno poboljšava konačni
funkcionalni ishod pacijenata.
Suvremeni Bobath koncept ima “problem solving” pristup, a za procjenu i tretman osoba s
poremećajima funkcije, pokreta i posturalne kontrole uzrokovane oštećenjem SŽS i može biti
primjenjen na osobama svih dobi i svih stupnjeva fizikalnog (motoričkog) ili funkcionalnog
onesposobljenja (invalidnosti).
Sve se više pažnja posvećuje ne samo bitnim neuromotornim nalazima već i sve više kako osoba
funkcionira u okolini (okruženju) u kojem se nalazi i živi.
Teorije motornog učenja osiguravaju principe koji vode i podižu fiziološke modifikacije koje pomažu
pročišćavanju i usavršavanju pokreta , mjenjajući funkcionalno izvođenje pokreta s vremenom.
Razumijevanje važnosti unutrašnjih i vanjskih sila koje utječu na tijelo odnosno na razumijevanje
neuralne kontrole pokretanja.
Bernstein je tvrdio da je koordinacija pokreta proces upravljanja viškom stupnjeva slobode organizma
koji se kreće, prepoznavajući važnost stabilnosti i kontrole u pokretu. On je opisao kako mišići mogu
raditi u sinergiji, pomažući riješiti problem pokretanja, kao npr. u posturalnoj kontroli ili pokretu.
Kroz učenje pojedinih aktivnosti dolazi i do promjena na pojedinim sinapsama kroz koje sinaptička
aktivnost može biti olakšana – facilitirana (ojačana) ili umanjena (oslabljena).
*Promjene traju danima, tjednima, mjesecima pa i godinama ukazujući kako je motorno učenje i
izvođenje motoričkih aktivosti spor, dugotrajan proces, koji zahtijeva sintezu novih proteina i promjene
u expresiji gena koji direktno mijenjaju sinaptičku aktivnost kao i stvaranje novih axonskih nastavaka i
dendrita.
Navedene strukturalne promjene mogu ili dugotrajno ojačati funkciju sinapsi ili mogu oslabiti funkciju
sinapsi s dugotrajnim smanjenjem aktivnosti sinapsi.
Neke sinapse i neuralni krugovi se ojačavaju, dok se druge sinapse “pročiste” i omogućuju djelomično
izvođenje motornih vještina i njihovo postepeno izvođenje iz dana u dan.
Ako postoje dvije ili više vrsta stimulacije i ako se one i pojačaju, može doći do asocijativnog učenja.
Takva vrsta učenja može dovesti do dvostrukog motoričkog ponašanja istovremeno kao npr.
istovremena ekstenzija kuka i potkoljenice u fazi oslonca noge tijekom hodanja
3. Kolateralno pupanje-se događa u stanicama oko mjesta oštećenja, gdje kolateralni dendriti stvaraju
veze sa onim sinapsama koje propadaju zbog nekroze tijela njihovih neurona.
Struktura korteksa se mijenja pod utjecajem senzornih informacija , iskustva i učenja ali i kao odgovor
na ozljedu mozga. Reorganizacija je vidljiva u područjima vidnog korteksa koji je asocijativnim vlaknima
povezan s dijelovima mozga odgovornim za percepciju taktilnog osjeta, u slijepih osoba koji čitaju
Brailleovo pismo.
Promjene strukture korteksa se događaju i kod lezija perifernih živaca, uslijed čega dolazi do
smanjenja i “amputacija dijelova mozga za prezentaciju dijelova tijela gdje postoji oštećenje perifernih
živaca, ali i povećana prezentacija u okolnom korteksu iz informacija iz susjednih zona stimulacije.
Dijelovi se mozga (sinapse) stalno preoblikuju ovisno o našem ponašanju, ovisno o ponavljanju
aktivnosti kao i ritmu ponavljanja, odnosno “različitosti” ponavljanja.
“Stimulate it or lose it” “Use it or lose it”.
Mišići mogu biti više ili manje kondicionirani (uvježbani) a što ovisi o zahtijevima (aktivnostima) kojima
su izloženi, a to utjeće na snagu mišića, brzinu izvođenja neke aktivnosti i izdržljivost.
Istraživanja pokazuju da sa porastom zahtijeva prema mišićima može doći do promjene mišićnih
vlakana iz brzih u spore, kao i do promjene u veličini i broju mitohondrija kao i porastu gustoće (mreže)
kapilara, a što u konačnici može rezultirati hipertrofijom mišića.
Smanjenjem zahtijeva ili neupotrebom mišića dolazi do slabljenja i smanjenja sinteze proteina. Atrofija
je znatno brža u sporo oksidirajućim, posturalnim i biaksijalnim mišićima uz promjenu sporih u
brzokontrahirajuće mišiće i redukciju kapilarne mreže.
Inaktivnost i položaji u kojima su mišići skraćeni rezultiraju porastom vezivnog tkiva, povećanju
ukočenost i porastu otpora na pasivno istezanje.
Imobilizacija mišića u položaju kada su mišići skraćeni dovodi do gubitka sarkomera, a preostale
sarkomere tada povećavaju svoju dužinu uz istovremeni maksimalni porast tenzije mišića u ovako
skraćenom položaju mišića (Grossman i suradnici 1982.).
Neurološka oštećenja u ranoj fazi pokazuju nemogućnost ostvarivanja voljnih zahtijeva i ostavljaju
mišiće u položaju neaktivne i nepokretne. Mišići mogu primiti previše ili premalo stimulacije kroz alfa
motoneuron i njegovu motornu ploču što će dovesti do kompleksne kombinacije kondicioniranih i
nekondicioniranih mišića.
Kada su hipertonični mišići imobilizirani u položaju kada su skraćeni, to čini veliku šansu za razvoj
kontraktura, dolazi do atrofije mišića, gubitka sarkomera, paralize aktinskih i miozinskih miofibrila kao i
njihovih poprečnih mostova koji se oslobađaju iz kontakta s aktivnim mjestima na aktinskoj niti, a dolazi
i do nakupljanja vezivnog tkiva
Imobilizirani mišići u skraćenom položaju gube sarkomere, ali ako se mišić maksimalno istegne u
skraćenom položaju neće doći do gubitka sarkomera. .
Kod neuroloških oštećenja u ranoj fazi oštećenja SŽS, kada nema (nije moguć) voljnog pokreta, mišići
su inaktivni, a dijelovi tijela nepokretni.
Smanjenje dužine mišića, porast mišične napetosti (ukočenosti) rezultira u konačnici lošim
funkcionalnim ishodom (Ada, 2000.).
Promjene u mišićima nisu prisutne samo u hemiparetičnoj strani već i na tzv-j zdravoj strani, gdje je
također prisutna slabost mišića u usporedbi sa zdravim ljudima (Andrews and Bohanon, 2000.).
Plastičnost je opisana kao potencijal kojim je obdaren svatko od nas kao posebna osoba (Kendal,
2000.).
1. Pozitivni simptomi, pokazuju povećanje motorne aktivnosti (spastičnost, klonus, asocirane reakcije)
Barnes, 2001.)
2. Negativni simptomi – pokazuju smanjenje motorne aktivnosti (slabost, nespretnost, umor). Negativni
simptomi više onesposobljavaju pacijenta nego pozitivni simptomi.
ASOCIRANE REAKCIJE su također pozitivan znak, koji može dovesti adaptivnog mišičnog sraćenja.
To su posturalne reakcije u mišićima kod kojih je umanjena voljna kontrola i karakterizira ih povišenje
tonusa mišića. One su abnormalne, nevoljne, stereotipne kretnje zahvaćene strane a uzrokovane su na
različite načine.
SHIZOFRENIJA
*Liječenje:
Socijalno liječenje (započinje liječenjem u Geel-u u Belgji-liječenje duševnih bolesti u obiteljim a građana koji
tu žive i to je sačuvano do danas).- cilj resocijalizacija.
Sindrom hospitalizacije – pogoršava autizam shizofrenih pacijenata, liječenje u kući bolesnika a samo noć
provode u bolnici.
-Cilj: sprečavanje prekidanja socijalnih kontakata bolesnika s okolinom i njegovo aktiviranje. Tu spada i radna
terapija, prekvalifikacija, angažman socijalnih radnika...
- Liječenje traje dugo, nema provjerenih rezultata o uspješnosti na većim grupama. Nada se polaže na
grupno psihoterapijsko liječenje.
ASOCIRANE REAKCIJE –
To su fazičke kontrakcije mišića koje su u osnovi posljedica pomanjkanja posturalne kontrole i
ometaju oporavak funkcije kao i sposobnost izvođenja uspješnih i učinkovitih pokreta.
Nesposobnost mišića da generiraju zadovoljavajući tonus nasuprot sili teži, u pravilu se identificira
kao abnormalna koordinacija u izvođenju pokreta, nezadovoljavajući balans, oštećenje i nedostattna
senzorika, abnormalni tonus i čine glavne simptome osoba s hemiplegijom.
MEMBRANSKI/AKCIJSKI POTENCIJAL
1. Unutar stanice se nalaze uglavnom višak negativnih iona (aniona), a jednak se broj pozitivnih iona
(kationa) nalazi s vanjske strane stanične membrane, a što rezultira stvaranjem MEMBRANSKOG
POTENCIJALA.
1.Aktivnim transportom iona kroz staničnu membranu, a što stvara staničnu neravnotežu i
2.Difuzijom iona kroz membranu uslijed koncentracijskog gradijenta, a što također stvara ionsku neravnotežu.
Membranski potencijal uslijed aktivnog transporta: “Na pumpa” izbacuje pozitivne ione Na iz
unutrašnjosti stanice zbog čega unutrašnjost stanice postaje elektronegativna i takva se pumpa naziva
elektrogenička pumpa.
U isto vrijeme kada se Na ispumpava iz stanice u nju se upumpava Kalij, ali se 2-5 puta više Na
ispumpava nego što se K upumpava, a što rezultira elektronegativnošću unutrašnjosti stanice, koji je
kod živćane stanice - 85 mV=potencijal stanične membrane u mirovanju.
Promjena membranskog potencijala se naziva akcijski potencijal koji traje 1 ms, a tu promjenu
mogu izazvati: električno podraživanje membrane, primjena kemikalija, mehaničko oštećenje
membrane, hladnoća, toplina ili bilo koji drugi činilac koji mogu promijeniti propusnost
membrane.
Depolarizacija je posljedica pojačane propusnosti membrane za Na ione koji ulaze u stanicu i time
umanje ili neutraliziraju elektronegativnost unutrašnjosti membrane, a nakon toga slijedi ponovno
izbacivanje iona Na u vanstanični prostor što rezultira ponovnim uspostavljanjem elektronegativnosti
unutrašnjosti stanične membrane i navedeni se proces zove repolarizacija
IONSKI KANALI
Ionski su kanali tvorbe bjelančevina u staničnoj membrani koje se protežu iz vanjske u unutrašnju
stranu membrane.
Kao i ostale bjelančevine mogu mijenjati prostorni razmještaj svojih aminokiselinskih lanaca
(konformaciju – tercijarnu strukturu), tako da ioni kroz navedene kanale mogu prolaziti (otvoren kanal)
ili ne prolaze (zatvoren kanal).
Druga im je osobina veća ili manja odabirljivost (prolaznost za samo neke ione).
1. Ionske kanale koje otvaraju kemijski podražaji tj. neurotransmiteri, hormoni i ti kanali sadrže vezna
mjesta – receptore, za pojedine transmitore ili hormone i nazivaju se o receptoru ovisni kanali.
2. .Polaritet ovisni ili voltažni kanali – otvaraju se zbog promjena polariteta u svojoj okolici. Nazivaju
se prema ionu koji najbolje prolazi kroz njih, pa govorimo o natrijevim (Na+), kalcijevim (Ca++),
kalijevim (K+) ili kloridnim (Cl-) kanalima, postoje i o ATP ovisni K+ kanali ali i kanali regulirani kalcijem.
Kroz voltažne kanale ioni prolaze bez utroška energije, a pokreće ih neravnoteža koncentracije i naboja, tzv.
elektrokemijski gradijent. U stanju mirovanja koncentracija Na+ iona desetak je puta veća izvan stanice
negoli unutar nje, a kod kalijevih iona situacija je obratna.
Tetradotoksin (riba ježovka u Japanu se poslastica naziva fugu, 100 mrtvih godišnje) i saksitoksin, otvara
sve Na kanale i time prekida (blokira) prenošenje živčanih impulsa.
NEUROTRANSMITERI
Lijekovi koji se vežu na receptor postsinaptičke membrane i imaju učinak sličan ili identičan
neurotransmiterima - takve lijekove nazivamo agonistima. Lijekovi koji se vežu na postsinaptičke
receptore i sprečavaju vezivanje receptora sa neurotransmiterom nazivaju se antagonisti
SINAPSA
Ovdje kombinacija neurotransmitera i receptora služi za ulazak veće količine Na iona i izlazak manje
količine K iona iz postsinaptičke stanice što dalje utječe na laganu depolarizaciju same stanice
Ova promjena potencijala naziva se ekscitacijski postsinaptički potencijal koji dovodi membranu
blizu razine okidanja impulsa i njegova je funkcija omogućavanje prenošenja živčanog impulsa.
Upravo zbog toga je potrebno da odjednom reagira više simultanih sinapsi na jednom neuronu kako
bi se dostigao prag okidanja i informacija prenijela dalje.
Tijekom depolarizacije neurona cijela stanica postaje lagano depolarizirana, a ne samo segment kroz
koji se impuls prenosi. Ti segmenti depolarizacije putuju uzduž stanice-aksona (akcijski potencijal)
Druga vrsta inhibicije naziva se presinaptička inhibicija, a označava smanjenje samo određenih
ekscitirajućih impulsa.
Strukture koje sudjeluju u presinaptičkoj inhibiciji obuhvaćaju sinaptičku vezu između kraja
inhibicijskog vlakna aksona i sinaptičkog završetka ekscitatornog neurona.
Kada je aktivirana, ova sinapsa smanjuje količinu neurotransmitera kojeg otpušta ekscitacijskii
neuron, tako da će se veličina ekscitacijskog postsinaptičkog potencijala izrazito smanjiti i neće doći do
akcijskog potencijala.
NEUROTRANSMITERI
-Danas je poznato više od pedeset neurotransmitera koji su kemijski različitog sastava i pripadaju različitim
skupinama:
ACETILKOLIN
Da se doista radi o neurotransmiteru acetilkolinu tj. tvari koja podražuje kolinergičke živce otkrio je
Otto Loewi 1921. godine, u pokusu na žabama, a zbog čega je l936. godine dobio i Nobelovu nagradu,
a 1938. godine odbija novce od Nobelove nagrade prebaciti u nacističke banke zbog čega je te godine
emigrirao u Ameriku.
Jedan od acetilkolinskih receptora je nikotinski receptor čija kemijska struktura je otkrivena 1983.
godine.
1. Nikotinski (dvije podvrste tj. nikotinski receptori u ganglijima i na neuromuskularnoj spojnici, a svaki
od njih ima nekoliko podskupina.
2. Muskarinski (5 vrsta)
REFLEKS ISTEZANJA
Mišično vreteno (registrira promjene u dužini mišića) a Golgijev tetivni aparat (registrira promjene u
napetosti mišića)
- Ako se mišić naglo istegne (izduži) , mišično se vreteno podraži i odašilje nervne impulse kroz
senzoričko živčano vlakno u leđnu moždinu. Ovose vlakno prekapča na jedan motoneuron u prednjem
rogu sive tvari leđne mozgovine i motoneuron sada prenosi impulse natrag do mišića, efektora u kojem
izaziva mišićnu kontrakciju.
- Mišićna se kontrakcija opire prvotnom istezanju mišića. Prema tome, ovaj refleks djeluje kao
mehanizam povratne sprege između receptora i efektora i time sprečava nagle promjene u dužini
mišića.
- Navedeno omogućava čovjeku da održava svoje udove i druge dijelove tijela u željenom položaju
usprkos iznenadnih vanjskih sila koje teže da pojedine dijelove pomaknu iz tog položaja.
Refleks uklanjanja: Ovo je zaštitni refleks koji uzrokuje da se bilo koji dio tijela ukloni od nekog predmeta koji
nanosi bol. Npr. ako položimo ruku na oštar nož, bolni se signali prenose u sivu tvar leđne mozgovine i pošto
sinapse obave prikladan izbor informacija, upravljaju se signali u određene motoneurone koji uzrokuju
kontrakciju bicepsa, čime se ruka odmiče (odiže) od oštrog predmeta koji je izazvao bol.
Registrira promjenu u napetosti mišića, smješten je u tetivama mišića i povezan je sa 15 miofibrila koji
kada se kontrahiraju izazivaju povećenje napetosti u tetivama mišića kojima pripadaju.
Od GTO polaze debele brzoprovodne živčane niti A-alfa (tip I b vlakna) koja informacije prenose u
područje leđne mozgovine i kroz spinocerebelarne ascendentne putove u mali mozak. Vjeruje se da
lokalni signali podražuju jedan jedini inhibicijski interneuron koji inhibira alfa motoneurone prednjeg
roga leđne mozgovine i time inhibira mišičnu aktivnost (kontrakciju) pojedinih mišića i time ne djeluje na
druge mišiće.
Ovaj re refleks inhibicijski i suprotan je refleksu mišičnog vretena, a reakcija stimuliranog GTO
rezultira relaksacijom cijelog mišića što se naziva i reakcija izduživanja.
Navedena reakcija mišića je zaštitni mehanizam koji sprečava kidanje mišića ili otrgnuće tetiva.
ORTOZE: Čine dio pomagala za jačanje i poboljšanje funkcije tijela ili dijelova tijela, a apliciraju se na
vanjski dio tijela.
Kada se spomene riječ ortoza, to nas obično asocira na naramice, proteze, udlage, peronealni aparat
i korzet.
Ortoze mogu imobilizirati dio tijela ili zgloba, ograničiti pokretljivost u nekom smjeru, kontrolirati
pokretljivost, olakšati pokret, umanjiti sile opterećenja.
U slučaju slabosti ili paralize mišića, imobilizacija zgloba ortozom ili cijelog ekstremiteta osigurava
potporu noge u fazi oslonca tijekom hodanja i stajanja.
U prisustvu asimetrično jakih ili slabih mišića ortoze mogu prevenirati pojavu i razvoj deformiteta
odnosno kontraktura.
U slučaju upale ili traume nekog segmenta mišično-koštanog sustava, ortoze mogu umanjiti bol i
pospješiti cijeljenje.
Pomoću ortoza se mogu opterećenja iz bolesnog dijela tijela “prenijeti” na zdravi dio tijela i tako
rasteretiti bolesni dio koji se trenutačno nesmije opterećivati, čime se mogu umanjiti bolovi ili olakšati
cijeljenje.
Indikacije za ortozu su uglavnom jasne ali kontraindikacije su nije tako jasno definirane.
Primjenu ortoze treba prekinuti ako uzrokuje ili pojačava bol tijekom nošenja, ako umanjuje funkciju,
ako pogoršava držanje i hodanje, pogoršava emocionalni status pacijenta, ili ako se isti i/ili bolji rezultat
može postići fizioterapijom ili relativno malim kirurškim zahvatom
U slučaju razvoja i pojave alergije na materijal ortoze, pogoršanja periferne cirkulacije, razvoja
dekubitusa, pojavu trnjenja i oštećenja perifernih živaca, potrebno je hitno promijeniti ili prilagoditi
ortozu.
S obzirom da se ortoze vide treba voditi računa i o izgledu ortoze kao i udobnosti pacijenta prilikom
nošenja ortoze.
Materijali za ortoze: stariji= metal, guma, koža, pamuk. Noviji: plastika, sintetski materijali. Prije
upotrebe je potrebno provijeriti snagu, trajnost, fleksibilnost, težinu materijala.
Metal se koristi zbog čvrstoće i trajnosti a uz njega se koriste različite trake i jastučići koji se rade
uglavnom od kože. Od metala se najčešće koriste aluminij i čelik koji su ujedno otporni na koroziju.
Ortoze od plastike su lakše i mogu se kvalitetnije aplicirati i formirati prema tijelu.
- Neke se plastične ortoze mogu preoblikovati ako stvaraju pritisak na dio tijela , tako da se prethodno
zagriju. Dijelovi plastičnih ortoza, osobito zglobovi imaju metalni dio jer su plastični dijelovi nije toliko
čvrsti.
Danas se koriste dvije vrste plastičnih materijala za ortoze:
“Termoseting” i “Termoplastic” .
-Cipele,.
-Standardna KAFO
-Hip-Knee-Ankle-Foot Orthosis
-Fracture orthosis
-Štapovi
-Štake
-hodalice