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कायालय उपयोग हे तु
खान अ ध नयम, 1952 / THE MINES ACT, 1952 हाल का खींचा हुआ
(For office use only)
धा वीय खान व नयम, 1961 के अधीन अ भ मा णत पासपोट साईज
ा त ₹.
मेट/ ला टर स मता पर ा के लए आवेदन प फोटो ाफ सामने (ऊपर) क
Received Rs. ____________
APPLICATION FORM FOR ओर अ यथ का नाम लखा
डायर सं. / Dy. No. __________
MATE’S/ BLASTER’S COMPETENCY EXAMINATIONS हो, चपकाएं
दनांक / Dated _____________
Affix latest attested
UNDER THE MMR, 1961
photograph (size-3.5 cm x3.5
Restricted / Unrestricted (Strike out which is not applicable) cm) with name of candidate
Signature on front side (top) here.
(Exam code: Mate (Restricted)- “MR”; Mate (Unrestricted)- ‘’MU”; Blaster (Restricted)- “BR”; Blaster (Un-Restricted)- “BU”)
1. पर ा कोड 2. पर ा का नाम 3. पछल पर ा का दनांक व क
Exam code: ______ Name of examination: ________________ Last examination’s Date & Centre _________________
4. आवेदक का नाम (मे क माणप के अनस
ु ार), ह द म (साफ अ र म) _________________________________________________

Applicant’s full name (As per Matric certificate) (In Capital Letters) ______________________________________________

5 आवेदक के पता/प त का नाम ह द म (साफ अ र म) _______________________________________________________________

Applicant’s Father’s/ Husband’s name in English: (In Capital Letters) ______________________________________________

6. ज म त थ 7. आयु माण 8. वग - अन.ु जा./ अनु. जन./ अ य

Date of Birth:___________________ Age proof ______________________ Category – SC/ ST/ Others
9. ा.उप. .प सं या एवं त थ 10. कुल अनुभव माह म लख
FAC. No. and date ___________________________________ Total Experience in months _________
11. भारतकोष संदभ सं या एवं त थ 12. रकम
Bharatkosh Ref. No. and date _______________________________ Amount ₹._________
13. वा य माण-प तथ 14. च र माण-प तथ 15. पछले कुल यास (श द म)
Med. Cert. Dt.____________ Character Certificate Dt. ______________ Total previous attempts (in words):
16. प ाचार का पता (Mailing Address)

PIN
17. थायी पता (Permanent Address)
VILL POST
PS DIST
STATE PIN
18. DETAILS OF EXPERIENCE & SERVICE: अनुभव और सेवा का व तत
ृ ववरण
Name of the mine & owner Place of Particulars of Form To YY/ MM / DD
खान एवं मा लक का नाम experience experience से तक वष / माह / दन
अनुभव का थान अनुभव के कार

कुल अनुभव Total experience

19. मूल अनुभव माण प क त संल न है
Original Exp. Certificate enclosed: हाँ / नह ं / YES/ NO

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20. ई - मेल आईडी /E-mail Id

21. मोबाइल नंबर / Mobile Number

22. (क) या पव
ू म खनन पर ा बोड वारा नषे धत कया गया है? हाँ/ नह ं YES/NO
(a) Whether debarred by the Board of Mining Examination in the past?
D D M M Y Y Y Y
(ख) अगर हां, तो कब तक के लए
(b) if yes, debarred till date
23. मने अपना प ाचार का पता लखा हुआ एक लफाफा (10 से.मी. x 22 से.मी.) संल न कया है।
I enclose a self-addressed envelope (10cm. x 22 cm in size).
24 मने अपना तीन पासपोट साईज फोटो ाफ बंधक के वारा अ भ मा णत संल न कया है।
I enclose three passport size photographs duly attested by the Manager/ Gazetted Officer with official seal.
25. इस आशय का एक शपथप क "आवेदन के साथ तत
ु सभी द तावेज या माण प और आवेदन म द गई जानकार सह ह" l An affidavit to the effect
that “all the documents or certificates submitted along with the application and the information provided in the application are GENUINE”
- #

26. vuqyXudksa dk fooj.k (DETAILS OF ENCLOSURES):

(i) Self-Attested copy of Valid Age proof

(ii) Original Medical certificate of fitness in prescribed format.

(iii) Original Character certificate in prescribed format.

(iv) Self-Attested copy of practical training certificate in prescribed format.

(v) Receipt of Application fees paid through Bharatkosh.

(vi) An affidavit to the effect that “all the documents or certificates submitted along with the application and the

information provided in the application are GENUINE” #

(vii) Two duly attested passport size Photographs with name written clearly on the front (top) side. Attestation shall be

by the Manager of a Mine or a Gazetted officer with office seal/stamp.

(viii) Self-Attested copy of Aadhaar

(ix) Self-addressed A-4, size envelope.

भवद य /Yours faithfully,

दनांक/Date _____________ आवेदक का ह ता र / Signature of Applicant

# कोई भी आवेदन के बना शपथप के अ वीकृत माना जाएगा I ANY APPLICATION WITHOUT THE AFFIDAVIT SHALL
BE SUMMARILY REJECTED.
नोट : अधरु ा आवेदन वीकृत नह ं कया जायेगा।
आवेदन को पण
ू प से भरकर सभी आव यक कागजात के साथ खान सुर ा महा नदे शालय के आंच लक अथवा े ीय कायालय म जमा कर।
Note: Incomplete application shall not be accepted.
The complete application with required documents shall be submitted to Zonal or Regional office of DGMS.

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