3/8/2020

Sử dụng thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng (tiếp theo) Mục tiêu

1. Trình bày được các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, mục tiêu
điều trị của bệnh loét dạ dày tá tràng.
2. Trình bày được các xét nghiệm tìm bằng chứng H.Pylori.
3. Trình bày được các phác đồ điều trị dùng thuốc và lưu ý khi
lựa chọn thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng do H.Pylori

ThS Nguyễn Thị Cẩm Nhung

nguyencamnhung271090@gmail.com
0389904662
Thời gian: 120 phút

1 2

Nội dung Phần III. Điều trị

1 Đại cương

2 Chẩn đoán

3 Điều trị

4 Case lâm sàng

3 4

1
 3/8/2020

3.1. Mục tiêu: 3.2 Liệu pháp hỗ trợ không dùng thuốc

Tùy nguyên nhân, mới mắc/ tái phát, biến chứng a) Chế độ ăn uống, vệ sinh.
Mục tiêu chung 1. Tránh dùng Nsaids, aspirin
✓Giảm đau do loét 2. Ngừng hoặc giảm bớt hút thuốc lá, ít hơn 10 điếu/ngày.

✓Làm lành vết loét 3. Tránh dùng gia vị và các chất kích thích:
 cafe (boy)
✓Ngăn ngừa tái phát
 rượu, bia (boy)
✓Giảm biến chứng do loét
 chua, cay, mặn…(girl)
✓Diệt trừ H. pylori nếu BN có nhiễm H. pylori
b) Căng thẳng (stress) tâm lý, áp lực công việc

5 6

3.2 Liệu pháp hỗ trợ không dùng thuốc 3.3 Điều trị dùng thuốc

Phác đồ điều trị phụ thuộc vào

✓ Nguyên nhân gây loét DD-TT (H.pylori hoặc Nsaids)

✓ Tình trạng loét (mới có hoặc tái phát)
✓ Xuất hiện các biến chứng do loét

7 8

2
 3/8/2020

Phân loại Thuốc ức chế bơm proton

 Thuốc kháng acid

 Cơ chế: do ức chế hoạt động của bơm H+/K+ATPase làm cho TB bìa
Toàn thân: Sodium Bicarbonate và Sod. citrate
Tại chỗ: Magnesium hydroxide, nhôm hydroxide gel…. không còn khả năng tiết HCl

 Giảm dạ dày bài tiết acid:  Giảm sản xuất hàng ngày axit khoảng 80-95%
H2 kháng histamin: Cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine và Roxatidine  Hấp thụ ở ruột non pH 6
Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole,  PPI là các tiền chất - môi trường axit cần thiết để kích hoạt.
Rabeprazole và Esomeprazole
 Tác dụng ức chế tối đa axit từ 2 đến 6 giờ sau khi uống và thời gian ức
Thuốc kháng cholinergic: Pirenzepine, propantheline và Oxyphenonium
chế kéo dài đến 72-96 giờ.
Prostaglandin analogue: Misoprostol
 Dạng bào chế: dưới dạng bao tan trong ruột
 Thuốc Anti-H. pylori : Amoxicillin, Clarithromycin, metronidazole, tinidazole và
tetracycline…
 Bảo vệ loét: Sucralfate, keo Bismuth subcitrate
9 10

Một số thông số các thuốc ức chế bơm proton

Một số thông số các thuốc ức chế bơm proton

Khoảng liều Tương tác kìm

Thuốc Dạng phân liều
(mg/24giờ) hãm men gan
Omeprazol 20-40 Nang: 20mg Tiêm: +++
40mg/10ml
Lanzoprazol 15-30 Nang: 15, 30mg +
Pantoprazol 40-80 Viên nén: 40mg -
Rabeprazol 10-20 Viên nén: 10, 20mg -
Tiêm:40mg/10ml

Easomeprazol 20-40 Viên nén: 20, 40mg -

Tiêm: 40mg/10ml

11 12

3
 3/8/2020

ADRs - PPI Lưu ý - PPIs

Phổ biến nhất: buồn nôn, đau bụng, táo bón,
đầy hơi, tiêu chảy
 Uống khi dạ dày trống rỗng,
Đau khớp, đau đầu, phát ban da
 Nên dùng những thuốc 30 phút đến 1 giờ trước khi ăn
sử dụng kéo dài:  Sử dụng đồng thời các thuốc kháng tiết khác - Thuốc đối
Nữ hóa tuyến vú, rối loạn chức năng cương dương kháng thụ thể H2 - làm giảm tác dụng
Giảm bạch cầu và rối loạn chức năng gan  Liên kết protein lớn và nhanh chóng chuyển hoá ở gan bằng
Thiếu hụt vitamin B12 CYP2C19 và CYP3A4 ➔ giảm liều cần thiết trong suy gan
nặng
Tăng tiết acid hồi ứng, GERD
 Thải trừ qua thận ít

13 14

H2 Blockers H2 Blockers
H2 Blockers
 Tính Chất
Ức chế cạnh tranh có hồi phục của thụ thể H2
Ngăn chặn sản xuất axit 70%
Ức chế nền và kích thích tiết acid, chiếm hiệu quả
trong ức chế tiết acid về đêm.
Ranitidine, famotidine, Roxatidine, Nizatidine.

15 16

4
 3/8/2020

So sánh các Kháng H2 Lưu ý – Kháng H2

 An toàn thuốc và dung nạp tốt
Cimetidine Ranitidine Famotidine Nizatidine
 ADRs chính có liên quan đến Cimetidin:
Tác dụng kháng androgen
Tăng tiết prolactin
Ức chế Cytochrome P450 - theophylline, metronidazole, phenytoin,
imipramine, vv
 Khác:
Nhức đầu, chóng mặt, đại tiện khó chịu, miệng khô
(-) Phóng thích histamine - chậm nhịp tim, loạn nhịp tim, ngừng tim
Người cao tuổi - đề phòng
Antiandrogenic effect, prolactin secretion and gynocomastia

17 18

Thuốc kháng acid dạ dày Thuốc kháng acid dạ dày

✓ Trung hòa acid (nâng pH lên 4)  Lý do kết hợp nhôm hydroxide và magnesium hydroxide
trong các chế phẩm kháng acid?
✓ Tăng bài tiết nhày, bicarbonate
 Làm thế nào để tránh tạo phức hợp không hòa tan của
✓ Tăng tổng hợp prostaglandin thuốc bởi thuốc kháng acid ➔ không bị hấp thu?

✓ Có tác dụng nhanh

✓ acid anionic: Gồm có natri bicarbonat (NaHCO3) và calci carbonat
(CaCO3),

✓ acid cationic: Gồm nhôm hydroxyd, magnes hydroxyd hoặc các

muối phosphat, carbonat, trilicat của Al, Mg.

19 20

5
 3/8/2020

Thuốc kháng acid dạ dày

Thuốc bảo vệ niêm mạc

Cách dùng: + sau bữa ăn 1-3h ❖Sucralfate 1g × 4 lần/ngày

+ trước khi ngủ Đặc điểm
+ dùng nhiều lần trong ngày ✓alumini saccharose sulfat, chất này khi gặp HCl sẽ chuyển thành
Lưu ý: một lớp dính quánh gắn lên ổ loét
+ Giảm sự hấp thu các thuốc ở ruột như Cimetidin, famotidin, Omeprazol...→ ✓Gắn vào protein tổ chức tạo màng
dùng sau các thuốc này 2h.
✓Tăng bài tiết nhày, bicarbonate
+ Làm tăng pH dạ dày → thay đổi hấp thu các thuốc như griseofulvin,
ketoconazol, muối sắt, digoxin... ✓Tăng tổng hợp prostaglandin E2
+ Kiềm hóa nước tiểu → thay đổi thải trừ nhiều thuốc: thuốc giảm đau hạ ✓Dùng vào khi đói
sốt nhóm salicylat, quinidin... ✓Giảm hấp thu các thuốc khác
+ Với bệnh nhân suy thận không dùng thuốc có alumini.
✓Có thể gây táo bón.

21 22

Kháng Muscaric Chất tương đồng Prostaglandin (misoprotol)

 Tác dụng
Atropine, Pirenzepine và Telenzepine
Ức chế tiết acid dạ dày
Kháng thụ thể M1
Sự kích thích của mucin và tiết bicarbonate
Giảm sản xuất acid
Tăng lưu lượng máu niêm mạc
Giảm co thắt ruột
 Sử dụng điều trị: Ngăn chặn tổn thương niêm mạc do NSAID gây ra
Không phổ biến
 Liều dùng: 200 mg 4 lần một ngày (Misoprotol)
 ADRs:
Tiêu chảy và chuột rút bụng
tử cung chảy máu, Xẩy thai
Đợt cấp của bệnh viêm ruột
 Chống chỉ định: Bệnh viêm đường ruột; Mang thai (có thể gây phá thai)

23 24

6
 3/8/2020

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

 Trường hợp H.pylori dương tính (Hiện đang có loét hoặc tiền sử có
loét hoặc tiền sử có biến chứng do loét)
Diệt H.pylori
Lành loét
Lành bệnh/hạn chế biến chứng
 Trường hợp do Nsaids:
Tình trang loét hiện hữu: Lành loét nhanh nhất có thể
Bệnh nhân có nguy cơ loét cao: Nên được sử dụng phác đồ dự
phòng loét/ cân nhắc sử dụng ( - ) COX2
Cân nhắc chi phí/ hiệu quả khi lựa chọn phác đồ
(Trong trường hợp có thể)
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e > Chapter 20.
Peptic Ulcer Disease

25 26

Quản lý loét do Nsaids Quản lí loét do HP

Tình trạng loét hiện đang có ở bệnh nhân:
• Dừng Nsaids + thuốc PPI, kháng H2, sucralfate (2-4g/ngày, chia 2-4x)
• Không thể dừng Nsaids: Cân nhắc giảm liều/chuyển sang paracetamol
hoặc (-) COX2 + PPI
• Trường hợp xác định H.pylori (+): Sử dụng phác đồ diệt H.pylori.
Thời gian điều trị lành loét khuyến cáo:
• PPI: trong 4 tuần
• Kháng H2, sucralfate: trong 6-8 tuần
• Chế độ liều + thời gian điều trị: Có thể tăng tùy theo đáp ứng trên lâm
sàng, đặc biệt trong loét dạ dày
• Antacid không được khuyến cáo sử dụng đơn độc

27 28

7
 3/8/2020

Tình hình đề kháng kháng sinh của H.pylori trên TG Tình hình đề kháng kháng sinh của H.pylori ở Việt Nam

29 30

HDĐT HELICOBACTER PYLORI - ACG 2017 HDĐT HELICOBACTER PYLORI - ACG 2017

 Phác đồ 4 thuốc có bismuth (PBMT) [PPI + Bismuth +

Metronidazole + Tetracycline]
 Phác đồ 4 thuốc không có bismuth (PAMC) [PPI +
 PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều Amoxicillin + Metronidazole + Clarithromycin]
tương đương
✓PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở
 Bismuth liều tương đương.
Bismuth subcitrate 120-300 mg QID hoặc Bismuth ✓Amoxicillin 1000 mg BID
subsalicylate 300 mg QID
✓Clarithromycin 500 mg BID
• Metronidazole 250 mg QID (chỉ có ở Hoa Kỳ) hoặc 500
✓Metronidazole 500 mg BID
mg TID-QID
 Tetracycline 500 mg QID

31 32

8
 3/8/2020

Một số dạng phối hợp HDĐT HELICOBACTER PYLORI - ACG 2017

Phác đồ ba thuốc có clarithromycin có thể cân nhắc sử dụng ở các khu
vực ghi nhận có tỷ lệ kháng clarithromycin <15%.
 PAC
PPI: omeprazole 20 mg - 40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều
tương đương
Amoxicillin 1000 mg BID
Clarithromycin 500 mg BID
 PMC
PPI: omeprazole 20 mg - 40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều
tương đương
Clarithromycin 500 mg BID
Metronidazole 500 mg TID

33 34

HDĐT HELICOBACTER PYLORI - ACG 2017
 PAM (PPI + Amoxicillin + Metronidazole) :
PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều
tương đương
Amoxicillin 1000 mg BID
Metronidazole 500 mg BID
 Phác đồ nối tiếp(chỉ ở Hoa Kỳ):
PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều
tương đương trong 5-7 ngày
Amoxicillin 1000 mg BID trong 5-7 ngày
Nối tiếp bằng phác đồ PMC (xem phía trên) trong 5-7 ngày
 Phác đồ hỗn hợp(chỉ ở Hoa Kỳ):
PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều
tương đương trong 7 ngày
Amoxicillin 1000 mg BID trong 7 ngày
Nối tiếp bằng PAMC (xem phía trên) trong 7 ngày
HDĐT HELICOBACTER PYLORI - ACG 2017
 Phác đồ 3 thuốc có levofloxacin trong 10-14 ngày (chỉ ở
Hoa Kỳ):
PPI: omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều
tương đương
Amoxicillin 1000 mg BID
Levofloxacin 500 mg QD
 Phác đồ nối tiếp có levofloxacin (chỉ ở Hoa Kỳ):
PPI: omeprazole 20 mg - 40 mg BID hoặc một PPI thay thế
ở liều tương đương trong 5-7 ngày
Amoxicillin 1000 mg BID trong 5-7 ngày
Nối tiếp trong 5-7 ngày bằng: PPI + Amoxicillin 1000 mg BID
+ Levofloxacin 500 mg QD +Metronidazole 500 mg BID

35 36

9
 3/8/2020

HDĐT HELICOBACTER PYLORI - ACG 2017 Một số dạng phối hợp

 Phác đồ LOAD (Levofloxacin + Omeprazole + Alinia

[nitazoxanide] + Doxycycline) trong 7-10 ngày (chỉ ở Hoa
Kỳ):
Levofloxacin 250 mg QD
PPI: omeprazole 40 mg QD hoặc một PPI thay thế ở liều
tương đương
Nitazoxanide 500 mg BID
Doxycycline 100 mg QD

37 38

Các phác đồ nào nên sử dụng sau khi

Hiệu quả của phác đồ diệt trừ H.pylori ở Việt Nam
điều trị thất bại
 Tránh tái điều trị bằng phác đồ chứa clarithromycin
sau khi thất bại với clarithromycin.
 Xem xét xét nghiệm dị ứng ở bệnh nhân có tiền sử dị
ứng penicillin vì nhiều phác đồ có chứa amoxicillin.
 Đối với hầu hết bệnh nhân, khuyến cáo điều trị trong
14 ngày với phác đồ 4 thuốc có bismuth hoặc phác
đồ 3 thuốc có levofloxacin
 Phác đồ 3 thuốc có rifabutin (còn được biết đến với tên
PAR [PPI + Amoxicillin + Rifabutin] có thể xem xét trong
10 ngày.

39 40

10
 3/8/2020

Lưu ý Mời các bạn xem video sau

 https://www.youtube.com/watch?v=QZhvJc7PCVI
 Các kháng sinh amoxicillin, clarithromycin, metronidazole,
rifabutin, levofloxacin, tinidazole được uống vào bữa ăn nhằm
tránh các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa do
thuốc gây ra
 Tetracyclin do sinh khả dụng của thuốc bị giảm bởi thức ăn,
nên kháng sinh này được uống cách xa bữa ăn

41 42

Case lâm sàng 1 Case lâm sàng 2

 Một phụ nữ làm việc lao động 32 năm, có cuộc sống khá căng thẳng.
Cô hút 1 gói thuốc lá mỗi ngày. Cô thừa nhận thường xuyên uống
naproxen cho nhức đầu. Trong 5 tuần qua, cô thấy khá khó chịu vùng
thượng vị. Sáng nay cô ấy đã đi đến phòng cấp cứu vì nôn ra máu,
Thực hiện nội soi để lộ 1-cm loét.
 Yếu tố nguy cơ loet DD- TT
 Hướng điều trị cho bệnh nhân?
 Tư vấn cho bệnh nhân các biện pháp không dùng thuốc?
 Ông B 57 tuổi, ngày hôm qua đi cầu phân có màu đen. Hai ngày qua ông
đau dạ dày nghiêm trọng và bị khó tiêu trong một vài tháng gần đây.
 Ông nghiện thuốc lá, suy tim mạn, đã dùng enalapril 5 mg hai lần mỗi
ngày trong 2 năm, dùng ibuprofen 500 mg hai lần mỗi ngày để điều trị
viêm khớp.
 Xét nghiệm:
hemoglobin: 10,3 g / dL (khoảng 12-18 g / dL),
tiểu cầu 162 × 109 / L (khoảng 150-450 × 109 / L),
INR 1.1 (khoảng 0,8-1,2) bình thường.
Mạch 87 nhịp/ phút
huyết áp 115/77 mmHg

43 44

11

Case lâm sàng 2
Ông được truyền 1,5 L NaCl 0.9%
Đã nội soi sáng nay và đã được mới được chẩn đoán là có một
vết loét tá tràng chảy máu.
Câu hỏi
 Những yếu tố Nguy cơ nào gây xuất huyết ở ông B?
 Có điều trị của ông cho đến nay đã phù hợp?
 Ông B có nên uống thuốc PPI? Nêu lý do? Nếu có, Bạn sẽ khuyến cáo
điều gì?
 Bước tiếp theo trong việc điều trị cho ông B?
 Thuốc gì được tư vấn cho ông B khi xuất viện?
 Những điều cần tư vấn cho ông B?
 Những thứ cần theo dõi tiếp theo?
45
3/8/2020
Tài liệu tham khảo
 Hoàng Thị Kim Huyền (2014) , Những nguyên lý cơ bản và sử
dụng thuốc trong điều trị tập 2, Hà Nội, Việt Nam: Nhà xuất
bản Y học.
 Trường Đại học Dược Hà Nội (2007) , Dược lâm sàng và
điều trị, Hà Nội, Việt Nam: Nhà xuất bản Y học.
 Khoa Dược (2018), Giáo trình Thực hành Dược lâm sàng 2,
Trường Đại học Duy Tân.
 William D. Chey , MD, FACG (2017), ACG Clinical Guideline:
Treatment of Helicobacter pylori Infection, Am J Gastroenterol
2017; 112:212–238
46
12