ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.

HỒ CHÍ MINH BỘ MÔN BỆNH HỌC MIỆNG

KHOA RĂNG HÀM MẶT

BỆNH ÁN BỆNH HỌC HÀM MẶT: U - NANG VÙNG HÀM MẶT

Họ và tên sinh viên thực hiện: NGUYỄN THỊ KIỀU PHƯỢNG

MSSV: RHM14-069
TỔ 10 – LỚP RHM2014

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ THANH H.
2. Số hồ sơ: 83902 6. Nghề nghiệp: Nông dân
3. Giới tính: nữ 7. Trình độ văn hoá: 9/12
4. Dân tộc: Kinh 8. Số điện thoại: 09399600xx
5. Năm sinh: 1973, 46 tuổi
9. Địa chỉ: 513 Ấp Tây –Tân Bình – Châu Thành – Đồng Tháp
10. Ngày nhập viện: 03/05/2019 - LẦU 9 -F6

II. LÝ DO ĐẾN KHÁM: sưng, đau vùng hàm dưới bên (T)

III. HỎI BỆNH: ngày khám 06/05/2019

1. Bệnh sử:

Tháng 3/2016, BN phát hiện có khối sưng vùng XHD (T), có đau khi cắn mạnh, đến khám BV
Sa Đéc, chưa điều trị gì

Tháng 7/2016, BN sưng, đau nhiều vùng XHD (T), tự mua thuốc giảm đau uống, thấy giảm đau,
nhưng không hết hẳn

20/09/2016 BN đến khám BV Sa Đéc, Đồng Tháp vì lý do: sưng mặt ngoài vùng hàm dưới
(T), tại BV Sa Đéc chẩn đoán t/d Nang XHD

28/09/2016 BN đến khám, nhập viện tại BV RHM TW: chẩn đoán t/d U XHD (T)
Phương pháp điều trị: Sinh thiết U 2 vị trí gửi GPB ngày 01/10/2016
Kết quả GPB ngày 07/10/2016: U nguyên bào men

 Chẩn đoán: U nguyên bào men XHD vùng cằm và cành ngang (T)

13/10/2016: BN nhập viện BV RHMTW

Phương pháp phẫu thuật: khoét U và mài xương quanh U, gửi xét nghiệm
GPB mô bệnh phẩm

Phim x-quang toàn cảnh sau phẫu thuật

Kết quả GPB ngày 26/10/2016: U nguyên bào men xâm lấn xương

Sau phẫu thuật, BN không tái khám định kỳ.

Khoảng 3 năm sau phẫu thuật,

• Tháng 2/2019 BN phát hiện có khối sưng vùng cằm (T), không đau.
• Tháng 4/2019, khối sưng vùng cằm (T) có lớn hơn nhưng không nhiều, hơi đau. BN
đi khám BV RHM TW
• Ngày 03/05/2019, BN nhập viện BV RHMTW
 2. Tiền sử:
Bản thân:
• Tiền sử y khoa:
Chưa có thói quen khám sức khoẻ toàn thân định kỳ
Bệnh hở van tim (chưa rõ hở van tim nào) chưa điều trị, cao huyết áp và đau dạ dày
đang điều trị, ổn định.
PARA: 2002
• Tiền sử nha khoa:
Chưa có thói quen khám sức khoẻ răng miệng định kỳ
BN có nhiều răng mất, mất do sâu và lung lay (BN không nhớ rõ từng
răng)
Thói quen: chưa ghi nhận bất thường
Dị ứng thuốc, thức ăn: chưa ghi nhận bất thường
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường liên quan
IV. KHÁM LÂM SÀNG: ngày khám 06/05/2019
1. Đánh giá tổng trạng:
Khám: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Cân nặng: 62kg
Mạch 82 lần/phút Chiều cao: 155 cm
Nhiệt độ: 37 độ C BMI: 25.81 trong giới hạn bình thường
Huyết áp: 120/70 mmHg Da niêm hồng
Nhịp thở: 18 lần/phút Glassgow:15/15

2. Khám chuyên khoa:

NGOÀI MẶT:

NHÌN-SỜ
Da niêm hồng, không có vẻ mặt nhiễm trùng, không cân xứng 2 bên mặt, tầng mặt dưới bên
(T) tương đối lép hơn bên (P), có khối sưng vùng cằm bên (T)
Vùng khối sưng: khối sưng phần mềm vùng cằm bên (T), giới hạn không rõ, kích thước
khoảng 2x3cm, sờ mật độ dai, chắc, hơi đau, bề mặt trơn láng, da vùng khối sưng không đỏ,
không bầm tím.
- Bệnh nhân há miệng bình thường khoảng 4cm, không hạn chế vận động, không đau.
- Da: nhiệt độ bình thường, không nóng, không lạnh, không phát hiện vùng tê bất thường,
không đỏ, không lỗ dò, sẹo.
- Trán:chưa ghi nhận bất thường. - Môi: chưa ghi nhận bất thường.
- Mắt: chưa ghi nhận bất thường. - Tai: chưa ghi nhận bất thường.
- Mũi: chưa ghi nhận bất thường. - Hạch: sờ không chạm.
 - Dấu pingpong (-)
TRONG MIỆNG

NHÌN + SỜ
- Sẹo vết mổ cũ màu giống niêm mạc xung quanh, bình thường, không chảy dịch, không
lỗ dò
- Nướu: sưng đỏ do tình trạng vệ sinh răng miệng kém, mảng bám, vôi răng, vết dính
nhiều.
- Sàn miệng: niêm mạc sàn miệng bị kéo ra ngoài, lỗ đổ tuyến nước bọt dưới hàm, tuyến
dưới lưỡi không sưng đỏ.

- Môi: hồng, sờ mềm, cử động môi bình thường,

- Niêm mạc má hai bên hồng, mềm, mật độ đồng nhất, lỗ ống Stenon không đỏ, không chảy
dịch.
- Khẩu cái cứng: niêm mạc phủ hồng, săn chắc, chưa ghi nhận bất thường.
- Lưỡi: chưa ghi nhận bất thường.
- Ngách hành lang trên: chưa ghi nhận bất thường.
- Ngách hành lang dưới: chưa ghi nhận bất thường.
- Cung răng: không liên tục do mất răng.
- Khớp cắn: không xác định do BN mất R46,36,43,33
Sơ đồ răng:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3. Khám các cơ quan khác:

• Tim mạch: hở van tim (chưa rõ van hai lá, ba lá), chưa điều trị.
• Tuần hoàn: Tăng huyết áp đang điều trị, ổn định.
• Tiêu hóa: viêm dạ dày đang điều trị, ổn định.
• Hô hấp: chưa ghi nhận bất thường.
• Nội tiết: chưa ghi nhận bất thường.
• Thần kinh: chưa ghi nhận bất thường.
• Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường.
• Mắt: chưa ghi nhận bất thường.
• Tai mũi họng: chưa ghi nhận bất thường.
 V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, đến khám vì lý do đến khám sưng, đau vùng hàm dưới (T)
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận:

Cách 3 năm đã từng điều trị U nguyên bào men vùng cằm và cành ngang XHD (T) tại BV RHM TW.
Cách nhập viện 3 tháng, BN phát hiện có khối sưng vùng cằm (T), không đau..
Cách nhập viện 1 tháng, khối sưng vùng cằm (T) có lớn hơn nhưng không nhiều, hơi đau.

Ngoài mặt:
Da niêm hồng, không có vẻ mặt nhiễm trùng, không cân xứng 2 bên mặt, tầng mặt dưới bên (T) tương đối lép
hơn bên (P), có khối sưng vùng cằm bên (T).
Vùng khối sưng: khối sưng vùng cằm (T), giới hạn không rõ, kích thước khoảng 2x3(cm), sờ mật độ dai,
chắc, hơi đau, bề mặt trơn láng, da vùng khối sưng không đỏ, không bầm tím.
Trong miệng:
- Sẹo vết mổ cũ màu giống niêm mạc xung quanh, bình thường, không chảy dịch, không lỗ dò
- Nướu: sưng đỏ do tình trạng vệ sinh răng miệng kém, mảng bám, vôi răng, vết dính nhiều.
- Sàn miệng: niêm mạc sàn miệng bị kéo ra ngoài sau PT năm 2016, lỗ đổ tuyến nước bọt dưới hàm, tuyến
dưới lưỡi, không sưng đỏ.

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

U nguyên bào men vùng cằm và cành ngang XHD (T) tái phát.

VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Carcinôm nguyên bào men XHD

VIII. BIỆN LUẬN:

Nghĩ nhiều nhất là U nguyên bào men tái phát vì:
• Bn nữ, 46 tuổi đến khám vì lý do đến khám sưng, đau vùng hàm dưới (T)
• Cách 3 năm, đã được làm sinh thiết với kết quả GPB (07/10/2016) là u nguyên bào men,
chẩn đoán U nguyên bào men vùng cằm và cành lên XHD bên (T) và được điều trị tại BV
RHM TW, phương pháp phẫu thuật: khoét u + nạo xương xung quanh
• U nguyên bào men phổ biến nhất ở xương hàm (không kể u răng), là loại u giáp biên ác với
tỉ lệ tái phát cao.
• Kết quả GPB sau phẫu thuật (26/10/2016): U nguyên bào men xâm lấn xương => vẫn
còn tế bào u còn sót lại nên khả năng U nguyên bào men tái phát ở BN là rất cao.
Cách nhập viện 3 tháng, BN phát hiện có khối sưng vùng cằm (T), không đau.
Cách nhập viện 1 tháng, khối sưng vùng cằm (T) có lớn hơn nhưng không nhiều, hơi đau.
Thăm khám thấy: da niêm hồng, không có vẻ mặt nhiễm trùng, không cân xứng 2 bên mặt, tầng mặt dưới bên
(T) tương đối lép hơn bên (P), có khối sưng vùng cằm bên (T). Khối sưng vùng cằm (T): giới hạn không rõ,
kích thước khoảng 2x3(cm), sờ mật độ dai, chắc, hơi đau, bề mặt trơn láng, da vùng khối sưng không đỏ,
không bầm tím.
=> Những triệu chứng lâm sàng nghĩ nhiều là do trong lần PT 2016 vẫn còn mô bệnh còn sót, phá huỷ xương,
gây phồng xương, tiến triển chậm => U nguyên bào men vùng cằm và cành ngang XHD (T) tái phát.

Chẩn đoán phân biệt với Carcinom nguyên bào men vì tổn thương u nguyên bào men có thể hoá ác, mặc dù
các triệu chứng lâm sàng chưa có dấu hiệu ác tính nào: không có vùng tê bất hường vùng hàm mặt, hạch sờ
không chạm, nhưng cũng cần theo dõi thêm dấu hiệu tê bất thường vùng hàm mặt và hạch.
Cần thêm hình ảnh XQ toàn cảnh và CT-Scan.
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
- Xét nghiệm mê tiền phẫu: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, TQ, TCK, Fibrinogen, nhóm máu ABO,
định lượng Creatinine, Glucose, Ure máu. Đo hoạt độ AST, ALT. Test nhanh HIV Ab, HBsAg. Tổng phân
tích nước tiểu, XQ tim phổi.
- Siêu âm tim, điện tim, đánh giá chức năng tim.
- XQ hàm mặt: toàn cảnh, MRI, CT – Scan, tái tạo 3D.

X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

Phim X-quang ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường

Kết quả siêu âm tim:

• Các buồng tim trong giới hạn bình thường
• Hở van 2 lá là van động mạch chủ ¼
• Hở van 3 lá ¼. Chưa tăng áp động mạch phổi
PAPs=25mmHg
• Chưa thấy rối loạn vận động vùng
• Vách liên thất –liên nhỉ nguyên vẹn
• Chức năng tâm thu thất T bình thường EF=67%
• Không thấy tràn dịch màng ngoài tim
• E>A
• Chức năng tâm thu thất trái bình thường
 Kết quả xét nghiệm máu và
nước tiểu: trong giới hạn cho
phép thực hiện phẫu thuật

• Phim x-quang toàn cảnh:

o Vùng R43-36 là vùng tổn thương đã phẫu thuật khoét u + mài xương quanh u vào
năm 2016 có sự tái tạo xương mới, mật độ xương khác các vùng XHD xung
quanh, trong đó có những vùng tổn thương thấu quang, gồm:
▪ Hình ảnh thấu quang từ vùng R43-R33, bờ không đều - liên tục - giới hạn
không rõ, kích thước khoảng 2x3(cm), khối thấu quang cách bờ dưới XHD
khoảng 1.5-2(cm)
▪ Hình ảnh thấu quang vùng R34-35, bờ đều – liên tục – giới hạn rõ –viền
cản quang, kích thước khoảng 1x1(cm), cách bờ dưới XHD khoảng 1.5cm
• Mất R18,24,31,32,33,34,35,36,41,42,43,46

Figure 1: sau PT khoét u + mài xương quanh u năm 2016 Figure 2: trước chẩn đoán
Kết quả CT-SCANNER:
Kỹ thuật CT Scanner vùng
hàm mặt, không tiêm thuốc
cản quang
Kết quả: tiêu xương, có huỷ
xương phá huỷ mặt ngoài
XHD từ R43-R36, sau PT
khoét u + mài xương quanh
u (2016) rìa bên trái vùng
R34-35 tổn thương có bờ
không đều, nham nhở.
Lát cắt ngang, cửa sổ mô xương: Tổn thương thấu quang, bờ không đều, kích thước
khoảng 1x1(cm) vùng XHD, chưa phá huỷ xương mặt ngoài; ngay tại rìa tổn thương đã
PT (2016) ở vùng cằm-cành ngang XHD (khoanh đỏ) cản quang hơi nham nhở, giới hạn
không rõ.
Lát cắt đứng ngang, cửa sổ mô xương
Hình ảnh cản quang nham nhở, giới hạn không rõ. tại rìa tổn thương bên trái đã PT (2016) ở
XHD vùng R34-35 (khoanh đỏ)
 XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: u nguyên bào men tái phát vùng cằm và cành ngang
XHD bên (T)

XII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:

1. Phẫu thuật khoét u + mài xương quanh u
Gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh mô bệnh phẩm.
2. Hướng dẫn chăm sóc hậu phẫu, vệ sinh răng miệng
3. Tư vấn chế độ dinh dưỡng, ăn nhạt, nâng cao tổng trạng
4. Dặn dò tái khám, theo dõi định kỳ sức khoẻ răng miệng + sức khoẻ toàn thân

XIII. ĐIỀU TRỊ:

Chẩn đoán: u nguyên bào men tái phát vùng cằm và cành ngang XHD bên (T)
Phẫu thuật: khoét u + mài xương quanh u, gửi GPB
Gây mê: nội khí quản
Phẫu thuật viên: BS Nguyễn Thanh Tùng, BS Thắng (HV), BS Thuỷ (HV)
Thời gian thực hiện phẫu thuật: 16h15’ đến 17h05’ ngày 08/05/2019

Tường trình phẫu thuật:

Gây tê tại chỗ
Rạch vạt bao từ vùng R34-46
Bộc lộ xương
Mở cửa sổ xương, tiếp cận tổn thương vùng cành ngang T
Bóc trọn u, dạng chùm nho khoảng 1cm2
Mài xương quanh u, đốt điện xung quanh
Cắt một phần mô xương cành ngang P, mài xương xung quanh + xương vùng mào xương ổ răng
vùng cằm
Nhét surgical cầm máu
Khâu đóng
Gửi GPB 2 mẫu bệnh phẩm bên T, P
Figure 1: Gây tê tại chỗ cầm máu R34-46

Figure 2: Rạch vạt bao từ vùng R34-46

Figure 3: Bóc tách, bộc lộ xương, mở cửa sổ xương, tiếp cận tổn thương vùng cằm và cành ngang XHD (T))

Figure 4: Khoét trọn u, dạng chùm nho khoảng 1cm2, gửi GPB 2 mẫu bệnh phẩm, mài xương quanh u, bơm rửa
Figure 5: 2 mẫu bệnh phẩm

Figure 6: Mài xương quanh u, bơm rửa

Figure 7: Đốt điện xung quanh tổn thương

Figure 8: Bơm rửa sạch, chuẩn bị nhét surgical cầm máu

Figure 9: Khâu đóng

XIV. TÌNH TRẠNG SAU PHẪU THUẬT:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Bệnh nhân đau vết mổ. Ăn uống cháo
loãng được. Xuất viện.

Hướng điều trị tiếp theo:

Chờ kết quả sinh thiết
Hướng dẫn chăm sóc hậu phẫu, vệ sinh răng miệng
Tư vấn chế độ dinh dưỡng, ăn nhạt, nâng cao tổng trạng
Dặn dò tái khám, theo dõi định kỳ sức khoẻ răng miệng + sức khoẻ
toàn thân

Ngày 14/05/2019 cách ngày phẫu thuật 6 ngày, kết quả sinh thiết:

1. Mẫu bệnh phẩm bên (P): Mô xơ hoá

2. Mẫu bệnh phẩm bên (T): U nguyên bào men

Theo dõi BN sau 1 tháng phẫu thuật:

Liên lạc qua Facebook, BN ở Đồng Tháp, BN tự chụp hình.
Vết mổ trong miệng đã lành, BN ăn được đồ mềm nguội, ăn nhạt, tổng trạng ổn.

Theo dõi BN 6 tháng sau phẫu thuật:

BN ăn đồ mềm nguội, tổng trạng ổn.
Nhắc nhở BN tái khám
Khám sức khoẻ toàn thân định kỳ, khám sức khoẻ răng miệng định kỳ
Phục hồi răng mất.