КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ НОСА І ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ

Підготувала проф.С.А.Левицька

Розрізняють зовнішній ніс і носову порожнину. Зовнішній ніс (nasus

externus) своєю формою нагадує тригранну піраміду. Верхній кінець носа, що
міститься під лобною кісткою, називається коренем носа (гаdix nasі). Дві
латеральні поверхні носа сходяться під кутом і утворюють спинку носа
(dorsum nasi), яка переходить у кінчик носа (арех nasі).
Кістковий відділ носа складається з парних носових кісток, з'єднаних з
носовими відростками лобної кістки, і двох лобних (носових) відростків
верхньої щелепи.
Носові кістки (ossa nasi) являють собою
чотирикутні пластинки, які по своєму верхньому
краю з'єднуються швом з лобною кісткою,
медіальні краї їх з'єднуються один з одним, а
латеральні — з лобними відростками верхньої
щелепи. Нижні краї носових кісток з'єднуються з
латеральними хрящами носа.
Хрящовий відділ зовнішнього носа
складається з кількох парних хрящів: трикутної
форми латеральних хрящів носа (cartilagines nasi
laterales), великих крильних хрящів (cartilagines
alaris majores) у вигляді підкови з двома ніжками
— crus laterale et crus mediale, малих крильних
хрящів (cartilagines alares minor).
Рис.1. Зовнішній ніс Кінчик носа утворюється обома крильними
1 – латеральний хрящ хрящами на місці переходу латеральної 7 і
2 – великий крильний медіальної ніжок великого крильного хряща.
хрящ Позаду латеральних і крильних хрящів
3 – малий крильний хрящ розміщується кілька сесамовидних хрящів
4 – хрящ перегородки незначної величини. Хрящова частина носа
носа рухлива.
5 – лобний відросток
верхньої щелепи
6 – носова кістка

Носова порожнина (cavum nasі) поділяється носовою перегородкою

(septum nasi) на дві половини — праву і ліву, які не сполучаються між
собою. Порожнина носа спереду відкривається входами в ніс (ніздрями
—nares ), а ззаду з'єднується хоанами з носоглоткою.
Носова перегородка
складається з кількох частин:
леміша (vomer), вертикальної
пластинки решітчастої кістки
(perpendicular plate of ethmoid
bone) і хряща перегородки. Леміш
(vomer) являє собою кісткову
пластинку, яка з'єднується з
хрящовою частиною носової
перегородки і перпендикулярною
пластинкою решітчастої кістки.

Перпендикулярна пластинка решітчастої кістки (lamina perpendicularis

ossis etmoidalis) утворює верхню частину носової перегородки. Її верхній
край вдається в порожнину черепа, як гребінець (crista galli), до якого
прикріплюється серповидний відросток твердої мозкової оболонки. Нижній
край перпендикулярної пластинки прилягає до леміша і хряща носової
перегородки.
Хрящова частина носової
перегородки має особливе значення в
клініці, оскільки вона найчастіше
травмується і викривляється. В
слизовій оболонці, що вкриває її, є
судинне сплетення Кісельбаха (locus
Kiesselbachi), яке часто зумовлює
носові кровотечі. Саме через це
передньо-нижній відділ перегородки
носа носить назву кровоточивої зони
перегородки або зони Кісельбаха
(зона Літля в англомовній
літературі).

На латеральній стінці носової

порожнини розрізняють три носові
раковини: нижню (є самостійною
носовою кісткою), середню і верхню
(є структурами решітчастої кістки).
 В носовій порожнині розрізняють
чотири носових ходи: нижній (під
нижньою носовою раковиною),
середній (під середньою носовою
раковиною), верхній (під верхньою
носовою раковиною) і загальний
носовий хід (між медіальними
поверхнями раковин і носовою
перегородкою).
1 – нижній носовий хід
2 – загальний носовий хід
3 – середній носовий хід
4 – носова перегородка
5 – середня носова раковина
6 – нижня носова раковина
У носовій порожнині розрізняють дихальну і нюхову ділянки.
Дихальна ділянка займає в основному нижній і частково середній носові
ходи, а нюхова — поверхню верхньої носової раковини, верхню частину
середньої носової раковини і протилежну частину носової перегородки.
Слизова оболонка дихальної ділянки вкрита багатошаровим
циліндричним миготливим епітелієм, війки якого рухаються в напрямі до
хоан. У слизовій оболонці дихальної ділянки є багато залоз, які продукують
секрет серозного і слизового характеру.
Під нижньою носовою раковиною спереду на
1,5—2 см від її переднього кінця відкривається
слізноносовий канал. Верхня стінка носової
порожнини, або покрівля, утворена ситовидною
пластинкою решітчастої кістки, через отвори якої
проходять гілочки нюхового нерва, артерії і вени.
Нижня стінка, або дно носової порожнини,
утворена піднебінним відростком верхньої щелепи і
горизонтальною пластинкою піднебінної кістки.

ВАЖЛИВО!
 Носова порожнина сполучається двома отворами: ніздрями спереду і
хоанами ззаду
 Носова порожнина ділиться носовою перегородкою на дві половини
 На носові перегородці міститься кровоточива зона – місце найчастіших
носових кровотеч.
 На латеральній стінці носової порожнини розташовані три носових
раковини:
 Нижня (самостійна кістка)
 Середня
  Верхня (є структурами решітчастого лабіринту).
 Під кожною носової раковиною розташовується відповідний носовий
хід:
 Нижній – під нижньою носовою раковиною,
 Середній – під середньою носовою раковиною,
 Верхній – під верхньою носовою раковиною,
 Загальний – між носовою перегородкою і медіальною поверхнею
раковин.

АНАТОМІЯ ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ

Навколо носової порожнини людини
розміщується чотири пари
приносових пазух: верхньощелепна
або гайморова, решітчаста
(етмоїдальна), лобна (фронтальна),
основна (сфеноїдальна).
Верхньощелепна, решітчаста,
сфеноїдальна пазухи сполучаються з
носовою порожниною отворами,
розташованими в середньому чи
верхньому носових ходах, лобна – за
допомогою вузького і відносно
довгого носо-лобного каналу.
Відповідно до сполучення з носовою
порожниною пазухи ділять на
передню групу (верхньощелепна,
передні комірки решітчастої пазухи і
лобна) і задню групу (задні комірки
решітчастої кістки і сфероїдальна
пазуха). Передня група пазух
відкривається в середній носовий хід,
задня – в верхній.
1 Верхньощелепна 2 – Решітчаста 3 – Лобна пазуха 4 – Сфеноїдальна
(гайморова) пазуха пазуха (основна) пазуха
Верхньощелепна, або гайморова, пазуха є найбільшою серед
приносових пазух. Об’єм гайморової пазухи в середньому дорівнює 8—10
см3, а іноді досягає 20 см3. Пазуха має 5 стінок: верхню, нижню, внутрішню,
задню і передню.
Верхня стінка гайморової пазухи
є нижньою стінкою орбіти. Нижня
стінка, або дно пазухи,— це тверде
піднебіння. На дні пазухи, особливо
біля альвеолярного відростка
верхньої щелепи і біля апертури носа,
є заглибини, бухти. Альвеоли 5, 6 і 7-
го зубів іноді виступають у пазуху і
відокремлені від неї тільки тонкою
кістковою пластинкою, що сприяє
поширенню інфекції з кореня зуба в
цю пазуху.
Внутрішня стінка відповідає нижньому і середньому носовому ходові. В
своїй нижній частині вона товста, авторі, на рівні середнього носового ходу,
тоншаючи, складається з двох листків слизової оболонки. Ці безкісткові
простори на внутрішній стінці гайморової пазухи мають назву фонтанел. В
задньо-верхньому куті внутрішньої стінки є отвір у ніс, в середньому 3х5 мм
завбільшки, частіше овальної форми. Це – природній отвір пазухи, ключова
зона, порушення функціонування котрої лежить в основі розвитку
гайморитів. Внутрішня стінка під нижньою раковиною є місцем виконання
проколу пазухи.
Задня стінка пазухи відповідає верхньощелепному горбові і обернена
своєю поверхнею до крилопіднебінної ямки. П ер е д н я, або лицева, стінка
пазухи являє собою передню стінку верхньої щелепи і простягається від
нижнього краю орбіти до альвеолярного відростка верхньої щелепи. На
передній стінці знаходиться вдавлення – собача ямка (fossa canina), над яким
у верхньому відділі лицевої стінки, є канал, де проходить п.infraorbitalis .
 Лобна пазуха (sinus frontalis)
міститься в товщі луски лобної
кістки. В ній розрізняють передню,
задню, медіальну і нижню стінки.
Передня, або зовнішня, стінка
найтовща — від 1 до 5 мм. Задня
стінка є тонкою кістковою
пластинкою, що відокремлює пазуху
від твердої мозкової оболонки.
Медіальна стінка — пластинка, що є
перегородкою між обома лобними
пазухами. Нижня стінка є одночасно
верхньою стінкою орбіти.
Величина лобних пазух буває різна: вони можуть високо за-
глиблюватися в луску лобної кістки або займати в ній обмежене місце. Часто
обидві пазухи у однієї людини розвинені нерівномірно. Лобні пазухи
сполучаються з порожниною носа через ductus nasofrontalis. Вузькість цієї
протоки, а також її довжина (12— 16мм) і звивистість утруднюють
відтікання ексудату при гострому фронтиті і сприяють переходові гострого
процесу в хронічний.
Лобні пазухи добре розвинені вже на 15-й рік життя, але розвиток їх
триває до 20—22 років.
Решітчастий лабіринт
(Labyrinthus ethmoidalis). У бічних час-
тинах решітчастої кістки є від 2 до 10
клітин (cellulae ethmoidales) з кожного
боку. Міститься решітчастий лабіринт
між лобною і основною пазухами.
Ззовні він межує з орбітою, зсередини
— з середнім та верхнім носовими
ходами.

Розрізняють передні і задні решітчасті клітини, межею котрих є

бацилярна пластина середньої носової раковини. Задні клітини примикають
до основної пазухи. Передні решітчасті клітини відкриваються в середній
носовий хід, а задні— у верхній носовий хід.
Основна пазуха (Sinus sphenoidalis) міститься в тілі основної (клиновидної)
кістки. В цій пазусі розрізняють верхню, нижню, передню, задню, внутрішню
і зовнішню стінки. Верхня стінка являє собою в основному дно турецького
сідла. Нижня — становить частину покрівлі носової порожнини і частину
склепіння носоглотки. Передня стінка, круглої або овальної форми, містить
вивідний отвір пазух. Задня стінка розміщена фронтально і зв'язана з
потиличною кісткою.
 Внутрішня стінка відділяє
основні пазухи одну від одної в
сагітальному напрямі і може
згинатися праворуч або ліворуч,
призводячи до асиметрії пазух.
Зовнішня стінка межує з
внутрішньою сонною артерією і з
печеристою пазухою. Форма та
розміри основної пазухи дуже
варіюють. Іноді пазухи немає або в
ній є додаткові перегородки.

ФІЗІОЛОГІЯ НОСА
Носова порожнина має велике значення у зв'язках організму з зовнішнім
середовищем.
Однією з основних функцій носа є проведення повітря в розміщені
нижче органи дихання, тобто дихальна функція. Далі йдуть нюхова, захисна і
резонаторна функції.
Дихальна функція. При нормальному фізіологічному диханні повітря,
потрапляючи в носову порожнину, проникає у верхній носовий хід, причому
з'являється завихрення в середньому носовому ході. Потім струмінь повітря
спускається назад і внизу проходить через хоани в носоглотку. Цей шлях
проходження повітря залежить від горизонтального положення носових
отворів і косого підняття спинки носа.
Кількість повітря при нормальному носовому диханні дорівнює 500 мл
під час одного вдиху, отже, за 16—18 дихань на хвилину через ніс проходить
8—9 л повітря. Можуть бути різні варіації щодо вдихуваного і видихуваного
повітря залежно від стану легень і тренування людини в цьому відношенні, а
також внаслідок змін просвіту ніздрів зовнішніми м'язами носа, у зв'язку з
дією вазомоторів, які змінюють кровонаповнення в печеристих тілах носових
раковин. У носовій порожнині повітря не перебуває в спокої. В носі і під час
вдиху, і під час видиху виникають вихроподібні рухи, що також сприяє
потраплянню повітря у нюхову ділянку.
Нюхова функція. Подразнення
пахучими речовинами
периферичного рецепторного
нюхового аналізатора, розміщеного в
нюховій ділянці порожнини носа,
викликає у людини нюхові відчуття.
Поряд з подразненням нюхової
ділянки відбувається подразнення
трійчастого нерва і смакових
рецепторів.
У зв'язку з цим розрізняють суто нюхові подразнення, нюхові і чутливі,
нюхові і смакові.
 Щодо механізму нюху е різні теорії — фізичні, хімічні і фізико-хімічні.
Відомо, що пахучі речовини досягають нюхової ділянки двома шляхами: під
час вдиху повітря через ніс або під час видиху його з порожнини рота через
хоани. При диханні через рот пахучі речовини не подразнюють нюхову
ділянку. Проте під час їди рецептоpи нюхового аналізатора подразнюються
повітрям, що видихається через хоани при розжовуванні їжі. Таким чином,
нюховий аналізатор диференціює за запахом не тільки те повітря, яке над-
ходить ззовні, а й їжу, що перебуває в порожнині рота. Особливо сприятливі
умови для проникнення пари речовин, що містяться в роті, створюються при
ковтанні. Дихання при проковтуванні їжі немає. Як тільки їжа потрапляє в
стравохід, дихання відновлюється, виникає енергійний видих, і повітря,
насичене парою пахучих речовин, іде з глотки та носоглотки в порожнину
носа. У цей момент гостро відчувається аромат їжі і напоїв. Як показали до-
слідження, відчуття запаху під час видиху значно слабше, ніж під час вдиху.
Отже, існує смаковий нюх.
Механізм збудження нюхових клітин
уявляють так: молекула пахучої речовини,
потрапляючи в нюхову ділянку,
розчиняється в тому шарі рідини, який
вкриває епітелій нюхової ділянки. Цю
рідину виділяють бауманівські залози.
Всі пахучі речовини добре розчиняються
у воді і ще краще в олії. Розчинені пахучі
молекули проникають спочатку у війки
нюхового епітелію, а потім у тіло клітини
і викликають специфічне подразнення її,
що передається по нервових волокнах у
кору мозку.

Одночасно з подразненням нюхового рецептора виникають подразнення

закінчень трійчастого нерва, внаслідок чого вдихання деяких речовин з
різким запахом, наприклад, нашатирного спирту, може викликати больове
відчуття. У зв'язку з цим при ольфакто-метричних дослідженнях
користуються тільки пахучими нюховими речовинами.
Захисна функція полягає в зігріванні, зволоженні, знезаражуванні
повітря, нейтралізації шкідливих газоподібних речовин, а також у видаленні
сторонніх тіл за допомогою рефлекторних актів чхання і сльозотечі.
Зігрівання повітря відбувається за рахунок власної венозної крові, на
котру надзвичайно багаті печеристі тіла носових раковин. Зміна потоку
повітря з ламінарного на турбулентний створює оптимальні умови для
контакту повітря з поверхнею слизової оболонки, що дуже важливо для
зігрівання і зволоження.
Зволожується повітря внаслідок функції секреторних залоз порожнини
носа, міжтканинноі лімфи, слізної рідини. При проходженні повітря через
порожнину носа подразнюються нервові закінчення трійчастого нерва і
симпатичних нервів, що стимулює секрецію залоз і тим самим зволожує
повітря.
Внаслідок наявності волосин у присінку носа і секрету, що вкриває
тонким шаром слизову оболонку носової порожнини, повітря, проходячи
через носову порожнину, очищається від пилу. Досліджуючи осіб, які
працюють на пиловому виробництві (суперфосфатному, цементному та ін.),
завжди можна бачити осілий пил у передніх відділах носа. Війки
миготливого епітелію порожнини носа, рухаючись, проштовхують деякі
пилові частинки далі — в носоглотку і глотку.
Знезаражування забезпечується дією лізоциму на мікроби, що
потрапляють у ніс. Звивистість носових ходів, велика площа зволоженої
слизової оболонки є своєрідним фільтром, що затримує бактерії.
Нарешті, захисні носові рефлекси — чхання і сльозовиділення сприяють
видаленню сторонніх речовин з порожнини носа.
Мовна, або резонаторна, функція носа. Завдяки цій функції голос
набуває певного тембру, забарвлення і змінюється при патологічному стані
порожнини носа Ненормальне сполучення ротової порожнини з носовою і
перешкоди резонансові під час мови ведуть до різного роду гугнявості.
Розрізняють відкриту і закриту гугнявість. Закрита гугнявість пов’язана
із порушенням проходження повітря через носову порожнину, носоглотку
(застуда, синусит, аденоїдні вегетації тощо). Відкрита гугнявість виникає при
патологічному сполученні ротової і носової порожнин (розщелина і
незарощення твердого піднебіння), при порушенні роботи м’якого піднебіння
(порушення іннервації після інсультів, перенесених втручань, рубцева
деформація, пухлини).

ФІЗІОЛОГІЯ ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ

До сих пір тривають суперечки стосовно фізіологічної ролі приносових
пазух. Одна з функцій, якою наділяють синуси – резонаторна. Вважають,
що великі пазухи резонують звуки низької частоти, малі пазухи – звуки
високої частоти.
Існує думка, що приносові пазухи грають роль “термосу”, захищаючи
вміст черепа від надміру високих та надміру низьких температур.
Приносові пазухи виконують також пасивну захисну функцію
центральної нервової системи та очей. Завдяки наявності повітроносних
порожнин значно зменшується вага лицевого черепу при збереженні його
міцності. Приносові пазухи, заповнені повітрям, значною мірою
послаблюють силу удару при травмах по аналогії з подушками безпеки
автомобіля. В таких випадках зменшується ризик розвитку таких ускладнень
травми, як струс, забій головного мозку.
Захисна функція пазух полягає також в тому, що вони є потужним
бар’єром, який не дає інфекційним процесам розповсюдитись в життєво
важливі структури – порожнину черепу та очницю.
 Природа створила порожнину носа та приносові пазухи як надзвичайно
потужну та складну захисну систему головного мозку та очниці. Так,
агресивні агенти (мікроорганізми, віруси) проникають в порожнину носа із
повітрям при диханні. Найбільш крупні частки можуть затриматись в
присінку носа на щетинистих волосках та видалитись назовні. Більш дрібні
частки разом з повітрям потрапляють в порожнину носа. При переході через
носовий клапан швидкість проходження повітря значно зменшується,
виникають турбулентні течії. Все це направлене на більш тривалий контакт
повітря з слизовою оболонкою. Аеродинаміка порожнини носа побудована
таким чином, що повітря при вдиху не потрапляє прямо в середній носовий
хід, куди відкривається більшість приносових пазух. Це може бути зумовлене
тим, що природа оберігає природні отвори приносових пазух від прямого
потрапляння в них інфекції. Таким чином, інфекційні агенти контактують з
слизовою оболонкою носової порожнини. Слизова оболонка порожнини носа
являє собою перший потужний захисний бар’єр. За допомогою роботи
мукоциліарної системи більшість агресивних агентів видаляється в
носоглотку. Окрім мукоциліарної системи працює перша лінія захисту
слизової оболонки, що включає неспецифічні фактори захисту та секреторні
імуноглобуліни. У випадках, коли інфекції все-таки вдалось пройти через
епітеліальний бар’єр, включається друга лінія оборони слизової оболонки
(імунний кліренс). І лише у випадках неефективності останнього виникає
запальний процес у порожнині носа (риніт).
Слизова оболонка приносових пазух являє собою другий потужний
захисний бар’єр. Лише за наявності запального процесу слизової оболонки
порожнини носа, зокрема середнього носового ходу, відбувається порушення
прохідності природних отворів пазух. Це призводить до порушення
газообміну пазух, зниження парціального тиску кисню та порушення
мукоциліарного апарату пазух. При приєднанні інфекції виникає запальний
процес приносових пазух – синуіт. Лише коли інфекція легко долає обидва
бар’єра виникає загроза ураження очниці та головного мозку.
ВАЖЛИВО!
 Навколо носової порожнини є чотири парних приносових пазухи:
верхньощелепна, решітчаста, лобна і сфероїдальна (клиновидна).
 Пазухи діляться на передню (верхньощелепна, лобна пазухи і передні
решітки) і задню (задні решітки і клиноподібна) групи.
 Передня група пазух відкривається в середній носовий хід, задня – в
верхній.
 В нижній носовий хід не відкриваються приносові пазухи! В нижній
носовий хід відкривається носо-слізний канал.
 Нижня (самостійна кістка)
 Середня
 Верхня (є структурами решітчастого лабіринту).
 Під кожною носової раковиною розташовується відповідний носовий
хід:
 Нижній – під нижньою носовою раковиною,
  Середній – під середньою носовою раковиною,
 Верхній – під верхньою носовою раковиною,
 Загальний – між носовою перегородкою і медіальною поверхнею
раковин.
АНАТОМІЧНА МАТЕМАТИКА – так вчити легше!

Носова перегородка ділить носову порожнину на дві частини

і створює ефект парного органу, отже, у нас насправді – 2
2 носа
Приносові пазухи поділяють на дві групи
Три носові раковини: верхня, середня і нижня
Три органа, пов’язаних з виникненням або поширенням
3 інфекції в/з синусів: альвеолярний відросток верхньої щелепи
з зубами, орбіта, головний мозок
Чотири життєво важливі структури, котрі межують з
сфеноїдальним синусом: внутрішня сонна артерія і
печеристий синус (збоку), зоровий нерв (спереду) і гіпофіз
4 (згори).
Чотири приносові синуси: верхньощелепний, решітчастий,
лобний, сфеноїдальний