CHƯƠNG 1

1.1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Trước thực trạng tai nạn giao thông ngày càng trở nên nghiêm trọng, và hiện nay đã trở
thành một vấn nạn mà xã hội đang đặc biệt quan tâm, thì chấn thương vùng đầu mặt luôn chiếm
một tỉ lệ khá cao, trong đó chấn thương mắt cũng thường xuyên xãy ra, đặc biệt mi mắt và vết
thương gây đứt lệ đạo cũng chiếm tỉ lệ 25%.
Thông thường nước mắt thoát qua lệ quản dưới nhiều hơn lệ quản trên, sự thoát lưu này
diễn ra một cách âm thầm, ít làm cho chúng ta quan tâm trong sinh hoạt hàng ngày. Nhưng một
khi có sự tắc nghẽn đặc biệt là lệ quản dưới - thường nhất là chấn thương do tai nạn giao thông
hoặc tai nạn sinh hoạt – thì sự thoát nước mắt sẽ không còn thông thương nữa, lúc đó tình trạng
chảy nước mắt sống sẽ xãy ra. Điều này làm ảnh hưởng trực tiếp đến thị giác của mắt, vì sẽ tạo
một cảm giác thật sự khó chịu trong sinh hoạt của bệnh nhân.
Vậy, để mang lại cho bệnh nhân một thị giác tinh tường, không phải lúc nào cũng dùng
khăn thấm nước mắt, thì việc phục hồi lại lệ quản đứt sau chấn thương - đặc biệt lệ quản dưới - là
một nhu cầu cần thiết được đặt ra cho người bác sĩ nhãn khoa trong thực tiễn hàng ngày.
Và đó là lý do của việc chọn đề tài này làm nghiên cứu.
1.2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.2.1. Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá kết quả nối lệ quản dưới bị đứt do chấn thương đặt ống silicon tại Bệnh viện Mắt
Tiền Giang, thời gian từ tháng 2/2012 đến tháng 7/2013
1.2.2. Mục tiêu chuyên biệt:
- Đánh giá sự thoát nước mắt sau khi nối lệ quản đứt đặt ống silicon.
- Đánh giá thẩm mỹ của bờ mi và vùng góc mắt sau khi phục hồi lệ quản.
 1

CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN

Triệu chứng chảy nước mắt sống không phải là một bệnh nặng, nhưng gây khó chịu và
thường là lý do khiến cho bệnh nhân tìm đến bác sĩ nhãn khoa.
Đứng trước trường hợp này hai câu hỏi được đặt ra là:
- Chảy nước mắt do tắc đường lưu thông hay do tăng tiết nước mắt.
- Nếu có tắc lệ đạo thì vị trí tắc ở đâu.
Trong chấn thương gây đứt lệ quản, đây là một nguyên nhân cơ học làm cắt đứt đường dẫn
nước mắt, thì chắc chắn sẽ gây ra tình trạng chảy nước mắt và tất yếu cũng phải xác định vị trí
đứt để tiên lượng cuộc phẫu thuật sẽ đơn giản hay phức tạp trong quá trình nối lệ quản bị đứt.
2.1. Hệ thống bài tiết nước mắt: Gồm tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ:
- Tuyến lệ chính: Nằm ở ¼ trên ngoài của hốc mắt, đổ nước mắt vào cùng đồ trên
- Các tuyến lệ phụ: Gồm tuyến Krause và tuyến Wolfring nằm trên sụn mi.
2. 2. Hệ thống bài xuất nước mắt: Gồm 2 điểm lệ, 2 tiểu lệ quản trên + dưới, lệ quản
chung, túi lệ và ống lệ mũi ( Hình I.).
2.3. Sinh lý thoát nước mắt:
Nước mắt được đổ vào cùng đố trên dưới tác dụng của trọng lực sẽ đưa xuống cùng đồ dưới,
sau đó theo sự thoai thoải của bờ mi đổ vào góc trong mắt, theo 2 lỗ lệ vào 2 tiểu lệ quản, rồi đi
vào túi lệ, theo ống lệ mũi xuống khe mũi dưới.
Khi có một chấn thương làm đứt hệ thống đường dẫn này, đặc biệt là lệ quản dưới, thì tình trang
chảy nước mắt nhất định sẽ xãy ra. Và hiện nay với sự phát triển ngày càng tinh vi của khoa học, thì
việc phục hồi lại lệ quản đứt kèm đặt ống silicon để chống dính, đã mang lại những thành công tốt đẹp
trong ngành nhãn khoa

Hình 1: Giải phẩu lệ bộ Hình 2: Hình ảnh ống silicon Hình 3: Ống Silicon đặt vào
LQ

1
 2

CHƯƠNG 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Tất cả bệnh nhân bị chấn thương vùng góc trong mắt có đứt lệ quản dưới đến khám và được
khâu cấp cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang và Bệnh viện Mắt Tiền Giang thời
gian từ tháng 2/2012  7/2013
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Chấn thương mất điểm lệ
+ Đa thương quá nặng

3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

3.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu.

3.2.2. Cở mẫu:
- Công thức:

n = [Z1-α P0 (1 - P0 ) + Z1-β Pa (1 – Pa ) ] 2 / [P0 – Pa ]2

Với: - P0 = 90% : Tỉ lệ thành công tại BV Mắt TP. HCM

- Pa = 70% : Tỉ lệ thành công mong đợi.
- α=5%
- Lực của test = 90%
n = [1,68 . 0,9 . 0.1 + 1,28 . 0,7 . 0,3 ] 2 / [0,2 ]2
n = 29,74
n = 30
3.3. TIẾN TRÌNH THỰC HIỆN:
- Từ 2/2012  7/2013: Nhận bệnh mổ và theo dõi lịch tái khám
- Từ 7/2013  8/2013: Viết đề tài + Power point + Xử lý số liệu.
- Tháng 10/2013: Báo cáo đề tài.

2
 3

CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ

4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI:
Tuổi nhỏ nhất Tuổi lớn nhất Tuổi trung bình
Nam 21 73 47.27 + 18.53
Nữ 15 90
Bảng 1: Đặc điểm về tuổi
4. 2. ĐẶC ĐIỂM VỀ THỜI GIAN VÀO VIỆN:

Ngắn nhất Dài nhất Trung bình

Thời gian 1 ngày 9 ngày 2,25 + 1,5

Bảng 2: Thời gian vào viện

4. 3 . ĐẶC ĐIỂM VỀ GIỚI 4. 4. ĐẶC ĐIỂM VỀ MẮT
Gioi Mat

Nu
23%

Mat Trai Mat Phai

50% 50%

Nam
77%

4.5. ĐẶC ĐIỂM ĐỊA CHỈ 4 .6. NGHỀ NGHIỆP 4.7.LIÊN QUAN ĐẾN RƯỢU
Đia chi nghe nghiep Lien quan den ruou

80%
100% 70% 54%

60% 52%
80%
50%
60% 50%
40% 73% 53%
83%
30% 48%
40%
20% 47%
46%
20% 17% 10% 7% 10% 10%
0% 44%
0% Co uong ruou Khong uong ruou
Nong thon Thanh thi LĐCT CNV GIA KHAC

TÍNH CHẤT TAI NẠN VỊ TRÍ LỆ QUẢN ĐỨT THỜI GIAN MỔ

tinh chat tai nan V? trí đ?t l? qu?n Thoi gian mo
> 3 gio < 1 gio
Đut 1/3
TNSH
ngoai Đut 2 LQ 26% 31%
27%
7% 3%

TNLĐ
3%
TNGT
70% Tu 2 - < 3
Tu 1 - < 2
Đut 1/3 gio
Đut 1/3 giua trong 14% gio
43% 47% 29%

3
 4

VẾT THƯƠNG PHỐI HỢP LOẠI ỐNG SILICON

Vet thung phoi hop Loai ong Silicon

Loai ong cho 2

Le quan
Co VT phoi hop 3%
30%

Khong VT phoi
hop Loai ong cho 1
70% Le quan
97%

4.13. Bảng theo dõi các biến chứng sau mổ

Sau mổ Sau mổ Sau mổ Sau mổ
1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng
Chảy nước mắt sống 4 (13.3%) 2 (6.6%) 1 (3.3%) 1 (3.3%)
Hở bờ mi 7 (23.3%) 3 (10%) 1 (3.3%) 1 (3.3%)
Hở nhẹ góc mắt chữ V 2 (6.6%) 1 (3.3%) 1 (3.3%) 1 (3.3%)
Tuột ống Silicon 0 2 (6.6 %) 0 0
CHƯƠNG 5. BÀN LUẬN
1. Về tuổi, giới và tính chất tai nạn:
Nhận xét: + Tuổi nhỏ nhất 15 là tuổi quá nhỏ chưa được phép lái xe Honda, đặc biệt bé
gái 15 tuổi này vào viện lúc 1 giờ khuya trong tình trang có mùi rượu với một đám bạn bè cùng
trang lứa và sau 2 ngày gia đình mới đến biết tin, cho thấy sự suy đồi về đạo đức, với lối sống
buông thả của một bộ phận giới trẻ ngày nay. Còn cụ bà 90 tuổi bị đứt lệ quản do vấp võng té,
đây là một vấn đề cần lưu ý trong tai nạn sinh hoạt ở người cao tuổi.
+ Tuổi nhiều nhất từ 40  70 tuổi, đây là tuổi trưc tiếp lao động và tham gia
giao thông, mà nam thường là đối tượng trực tiếp cầm lái nên khi bị tai nan giao thông thì tỉ lệ
nam thường cao hơn nữ giới đó cũng là điều dễ hiểu. Và trong mẫu chỉ có 30 trường hợp, thì
nguyên nhân do TNGT đã chiếm đến 2/3, chứng tỏ TNGT đã trở thành một vấn nạn nhức nhối.
Đặc biệt trong đó 53% có liên quan đến yếu tố rượu và 83% cho thấy ở nông thôn việc nắm luật
khi tham gia giao thông còn thấp, lại thêm tập quán uống nhiều bia rượu, nên tại nan giao thông
có liên quan đến yếu tố rượu luôn luôn là vấn đề nổi cộm.
+ Còn tỉ lệ mắt phải, mắt trái mắt nào bị nhiều hơn thì không có ý nghĩa về
mặt thống kê.
2. Về vị trí đứt của lệ quản và thời gian mổ:
+ Chiếm tỉ lệ ưu thế là vị trí 1/3 giữa và 1/3 trong với tỉ lệ 43 % và 47%. Đứt càng sâu thì
việc tìm lổ đứt để nối lại là vô cùng khó, do kích thước lổ quá nhỏ nhỏ, chỉ 1mm, lại nằm sâu sát
xương mũi, nếu vết thương có có phối hợp rách da tan nát thì việc tìm được lổ trong và nối thành
lệ quản lại với nhau là rất khó. Điều này tất yếu sẽ ảnh hưởng đến thời gian mổ.
3. Về vết thương phối hợp và loại ống silicon được sử dụng:

4
 5

+ Một vết thương do tai nan giao thông thường đi kèm với rách da mi phức tạp, đôi khi
đứt cả 2 lệ quản, mất cả mi mắt, thì việc mổ trả các mô trở về vị trí giải phẩu của nó chỉ mới
thành công được một nữa. Vì quá trình mất mô do chấn thương sẽ làm mi không úp tốt, điểm lệ
chỉ cần hơi lật ra ngoài, thì chức năng hút nước mắt vào lệ quản sẽ bị ảnh hưởng ngay.
+ Đôi khi chỉ mỗi việc đi tìm lổ trong để đặt ống silicon cũng mất 3 - 4 giờ đồng hồ,
thậm chí có trường hợp không thể tìm được, phải dùng sonde đuôi heo. Đây là một dụng cụ dùng
để đi ngược dòng (từ lổ lệ trên vào lệ quản chung, sau đó vòng qua lệ quản dưới, đi ra ngoài,
qua đoạn lệ quản đứt, chui ra điểm lệ dưới), để đặt ống silicon theo kiểu vòng qua 2 lệ quản,
không thể dùng được loại ống dùng cho lệ quản dưới. Và kết quả trong mẫu cũng đã có 1cas phải
dùng phương pháp sonde đuôi heo để xử lý.
4. Đánh giá kết quả sau mổ:
Một cuộc mổ nối lệ quản xem như thành công hoàn toàn khi phải thỏa 3 yêu cầu:
- Không chảy nước mắt sống. (Đảm bảo yêu cầu chức năng)
- Mi úp tốt và điểm lệ đóng đúng vị trí. (Đảm bảo yêu cầu chức năng)
- Không có chữ V góc trong mắt. (Đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ)
Qua khảo sát trong lô nghiên cứu, sau 3 tháng:
+ Có 97 % sau mổ không chảy nước mắt sống.
+ Có 97% bờ mi úp tốt, điểm lệ đóng đúng vị trí.
+ Có 3% hở nhẹ mi chữ V góc trong.
Nhận xét: + Phần lớn các trường hợp chưa đạt yêu cầu là do các vết thương phối hợp quá nặng,
mất mô nhiều, nên ít nhiều gì cũng ảnh hưởng đến kết quả phẩu thuật .
+ Vết thương đến càng trể càng khó làm vì các mô muốn lành việc tìm lổ
trong quá khó khăn (Có trường hợp bị TNGT đến 9 ngày mới đến, do bệnh nhân bị gãy xương
phối hợp, chờ ngoại chấn thương tương đối ổn mới chuyển mắt mổ).
5. Biến chứng sau mổ:
- Đó là biến chứng tuột ống silicon sau mổ. Có 2 trường hợp bị tuột ống silicon sau mổ 1
tháng, do bệnh nhân lau mặt vướng đầu ống vào khăn và bị kéo ra ngoài. Trong 2 trường hợp này
có 01 trường hợp đặt lại thành công còn 01 trường hợp bệnh nhân không đồng ý phẩu thuật lại.
CHƯƠNG 6 KẾT LUẬN

1. Chấn thương đứt lệ quản dưới được mổ tái tạo lệ quản đặt ống silicon là một phương
pháp mổ hiện đại giúp bệnh nhân không bị chảy nước mắt sống.
2. Loại ống silicon dùng riêng cho lệ quản dưới rất phù hợp với sinh lý, không gây khó
chịu cho bệnh nhân.
3. Do đây là một phương pháp mổ vi phẩu nên đòi hỏi phải có kính hiển vi phẫu thuật.
4. Giúp bệnh nhân giảm được chi phí trên 50% khi không chuyển lên tuyến trên.
5. Tai nạn giao thông có liên quan đến rượu vẫn luôn là nguyên nhân hàng đầu.

5
 6

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Boloridis, K.and Olver, J.M. (2000). Endoscopic endonasal assistance with Jones
lacrimal bypass tubes,Ophthal,surg.Laser,.31,43-8
2. Jones, B.R (1960), the surgical care of obstruction in the lacrimal canalicilus.
Trans.Ophthal, Soc.UK.,.80.343.
3. Jones, L.T. (1962) The cure of epiphora due to canalicular disordes, trauma and
surgical failures on the lacrimal passages. Trans. Am.Acad.Ophthalmol. otolaryngol.,66,506-24
4. Jones, L.T. (1965) Conjonctivadacryocystorhinostomy,Am.J. Ophthalmol., 59,773-83.
5. Lê Minh Thông (2010), chấn thương phần phụ của mắt, Nhãn Khoa lâm sàng, trang 25
– 40,
6. Linberg,J.V and Moore,C.A. (1988), symptoms of canalicular obstruction.
Ophthalmology, 95, 1077-9
7. Reifler,D.M. (1991) Management of canalicular laceration. Surv.ophthalmol,. 36, 113-32.
8. Rose,G.E. and Welham, R.A.N. (1991). Jones’ lacrimal canalicular bypass tubes:
twenty- five years experience. Eye,5. 13-19
9. Smit,T. J and Mourist,M (1999), monocanalicular lesions to reconstruct or not,
Ophthalmology, 106, 1310-12
10. Wearne,M.J., Beigi,B., davis, G. and Rose,G.E. (1999), Retrogade intubation DCR
for proximal and midcanalicular obstruction, Ophthalmology, 106, 2325-9.
11. Willams, R.,Ilsar,M.and Welham, R.A.N. (1985), Lacrimal canalicular
papillomatosis, Br.J.Ophthalmol., 69,,464-7.
12.Yazici,B.and Yazici,Z. (2000), Frequency of the common canaliculu. A. radiological
study. Arch.Ophthalmol ., 118,1381-5

MỘT VÀI HÌNH ẢNH MINH HỌA

Hình ảnh trước khi phẫu thuật

6
 7

Đứt lệ quản dưới đơn thuần Đứt lệ quản + phối hợp rách mi phức tạp

Hình ảnh trong lúc mổ và ngay sau khi mổ xong

Lổ trong
Luồng ống silicon qua
điểm lệ chui ra lổ ngoài

Điểm lệ dưới
Lổ ngoài
Ống silicon
Ống silicon

Khâu thành lệ quản Mi úp tốt ngay sau mổ

Còn hở nhẹ mi góc trong ngay sau mổ

Còn hở nhẹ mi góc trong sau mổ Sau mổ 1 tháng

7
8