‫‪28‬‬ ‫‪300‬‬

‫‪24‬‬ ‫البحّة الصوتيّة‬

‫وعسرة التصويت‬
‫‪25/11/2021‬‬ ‫أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬ ‫‪05‬‬
‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | ‪ENT‬‬
‫السالم عليكم‬
‫نعود إليكم أصدقاءنا بمحاضرة جديدة من قسم الدكتور أحمد مصطفى‪ ،‬نتحدث فيها عن‬
‫البحة الصوتيّة وعسر التصويت‪ ،‬نرجو أن نوفق في إيصال المعلومة المثلى‪،‬‬
‫فلنبدأ باسمه تعالى‪..‬‬

‫فهرس المحتويات‬

‫عنوان الفقرة‬ ‫الصفحة‬

‫أسباب بحة الصوت وعسرة التصويت‬ ‫‪2‬‬
‫القصة المرضية والفحص السريري‬ ‫‪10‬‬
‫الوقاية والتدبير‬ ‫‪19‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة |أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫أسباب وإمراضيات ‪ Etiology/Pathogenesis‬بحة الصوت وعسرة التصويت‬

‫قبل أن نخوض في موضوعنا يجب علينا أن نميّز بين مصطلحين هامين‪ ،‬وهما‪:‬‬
‫بحة الصوت ‪:Hoarseness‬‬
‫‪ ‬هي اضطراب الصوت بسبب خلل وظيفة المزمار (بمستوى الحبلين الصوتيين الحقيقيين)‪.‬‬
‫ت خشونة ‪ Rustle‬وضعفا ‪.Murmur‬‬ ‫‪ ‬تمنح البحة الصو َ‬
‫‪ ‬حيث يتغير الصوت ليصبح ضعيفاً أقرب للهمس وصوت النفَس (يشبه الحفيف أو النفخ)‬
‫أكثر من كونه تغيراً في نغمة الصوت ‪.Tone‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ ‬تُعدّ بحة الصوت العرض األساسي واألهم في أمراض الحنجرة‪ ،‬ويجب عدم إهمالها‪.‬‬
‫‪ ‬تصاب النساء بها أكثر من الرجال‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أن يكون كلٌ من الشهيق والزفير مضبوطين بحركة الحبال الصوتية‪2.‬‬

‫‪ ‬فمريض شلل الحبل الصوتي يعاني من بحة ويفقد القدرة على ضبط الشهيق والزفير‪،‬‬
‫ال عند الجهد الخفيف (كصعوده على الدرج)‪.‬‬
‫فيكون تنفسه ضعيفاً بحيث يتعب مث ً‬
‫عسرة التصويت ‪:Dysphonia‬‬

‫‪ ‬هي تعبير أوسع من بحة الصوت‪ ،‬فهي تعبّر عن كل تغير في لحن الصوت أو طبيعته أو شدته‬
‫أو نظمه (صوت مكسور‪ ،‬ضعيف‪ ،‬أجش) أو تبدالت النغمة‪.‬‬
‫‪ ‬تعد من الشكايات الشّائعة‪ ،‬خصوصًا عند األشخاص الذين يستخدمون أصواتهم بكثرة‪.‬‬
‫‪ ‬قد تكون ناتجة عن خلل في الحنجرة‪ ،3‬أو البلعوم‪ ،‬أو الصدر‪ ،‬أو الرغامى‪ ،‬أو األنف‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫‪ ‬الشكل األقسى من عسرة التصويت هو غياب الصوت نهائيا ‪.Aphonia‬‬

‫تعرضه لحالة صراخ أو شدّ شديد أو نتيجة التهاب‬

‫غالباً ما ُيراجع المريض العيادة إثر ّ‬
‫تنفّسي علوي‪ ،‬وما نتج عنه من بحة في صوته خالل فترة وجيزة‪( ،‬غالباً اآلفة هنا‬
‫تكون حميدة)‪.‬‬

‫‪ 1‬ذكر الدكتور أن بحة الصوت يمكن أن تكون مرضا بح ّد ذاتها‪.‬‬

‫‪ 2‬أرشيف‪.‬‬
‫‪ 3‬ذكر الدكتور أنّه يمكن مشاهدتها في آفات المزمار أو فوق المزمار‪ ،‬ولكن حسب ماورد في المحاضرة ‪ّ 26‬‬
‫أن البحة تشير إلى اضطراب في مستوى‬
‫المزمار‪ ،‬بينما عسر التصويت يشير إلى خلل على مستوى فوق المزمار‪ ،‬تحت المزمار والبلعوم الحنجري‪.‬‬
‫‪ 4‬أرشيف‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪2‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬من الممكن لعسرة التصويت أن تكون إما عرض أو مرض‪:‬‬

‫‪ .1‬عرض‪:5‬‬
‫‪ ‬يرتبط بمجموعة أمراض تؤدي إلى تبدل لحن الصوت بشكلٍ مستمر‪ ،‬ومن األمثلة على ذلك‪:‬‬
‫‪ ‬تبدل لحن الصوت الناتج عن خنة باألنف (الرّشح)‪.‬‬
‫‪ ‬وجود التهابات أو امتالء بمنطقة فوق المزمار يُعطي الصوت لحنًا خاصاً يُسمَّى؛ اللحن‬
‫المخنوق أو صوت البطاطا الساخنة (وهو قريب من صوت البط)‪.‬‬
‫‪ ‬تؤدي اإلصابات الرّئوية إلى تغيّر لحن الصوت‪ ،‬حيث يصبح الصوت ضعيفاً ومتقطعاً‪.‬‬
‫‪ .2‬مرض‪:‬‬
‫كما في االضطرابات التنفسية التي تترافق مع تشنج حنجرة‪ ،‬حيث تؤدي إلى عسرة تصويت‬
‫تشنجية‪( 6‬أو وظيفية)‪ ،‬وتحدث كالتالي‪:‬‬
‫‪ ‬يتوقف المريض خالل كالمه فجأة وتتشنج عضالت الحنجرة والعنق وتعابير الوجه عنده‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪ ‬ثم يعود المريض ليستأنف كالمه بلحنٍ جديد‪.‬‬

‫نستنتج أنّ البحة عرض‪ ،‬أما عسرة التصويت فهي عرض وقد تكون مرضاً بحدّ ذاته‬
‫(كعسرة التصويت التشنجية)‪8.‬‬

‫واآلن سننتقل للحديث عن أهم أسباب بحة الصوت وعسرة التصويت وإمراضياتهما‪...‬‬

‫(هام)‬ ‫األسباب واإلمراضيات ‪Etiology/Pathogenesis‬‬

‫أوالً‪ :‬األسباب‬

‫األسباب األكثر تواترا للبحة الصوتية وعسرة التصويت‪:‬‬

‫‪ .1‬التهاب الحنجرة الحاد‪:‬‬
‫‪ ‬يحدث بسبب جائحات مرافقة لاللتهابات التنفسية العلوية‪ ،‬أو فرط إجهاد صوتي خالل فترة‬
‫قصيرة‪.‬‬

‫‪ 5‬الشرح من األرشيف‪.‬‬
‫‪ 6‬ذكر الدكتور أنها تعد عرض ومرض في نفس الوقت‪.‬‬
‫‪ 7‬يجب تمييزها عن التأتأة؛ والتي تعد شكل من أشكال اضطرابات النطق ولكنها ليست مرتبطة بالحنجرة وإنما بالمستويات العصبية األعلى‪.‬‬
‫‪ 8‬هذه الملحظة حسب السليدات‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة |أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫حاد‪9.‬‬ ‫البحة قصيرة األمد والتي تتطور بشكل سريع تكون مرتبطة غالباً بمرض التهابي‬
‫‪ .2‬البوليبات أو العقيدات الصوتية أو قرحات التماس أو كيسات الحنجرة‪10:‬‬
‫‪ ‬آفات التهابية مزمنة موضعة ناجمة عن سوء استخدام الصوت والتصويت الجهدي‬
‫والتعرض للمخرشات المزمنة والتدخين‪.‬‬
‫‪ ‬غالبًا ما تُسبب بحة مزمنة لكن بدون أعراض مترافقة أو مترقية (اإلصابة مستقرّة)‪ ،‬والمريض‬
‫ال يشكو من صعوبات تنفسيّة أو اضطرابات بالبلع‪.‬‬
‫‪ .3‬األورام السليمة والقيالت الحنجرية‪:‬‬
‫‪ ‬هي عبارة عن آفات سليمة‪ ،‬لكن ممكن أن تأخذ حجماً كبيرًا فتسبب بحة مترقية وانسداد‬
‫تنفسي بمرور الوقت‪ ،‬مثل‪ :‬الورم الحليمي‪ ،‬الورم الغضروفي السليم‪ ،‬األورام الغدية أو‬
‫الوعائية الدموية‪ ،‬القيلة الحنجرية‪ ،‬كيسات البطين الحنجري‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنّ القيلة الحنجرية من الممكن أن تبدأ ككيسة هوائية‪ ،‬تكبر وتتحول لكيسة سائلة أو‬
‫قيحية‪.11‬‬
‫‪ .4‬التهابات الحنجرة المزمنة‪:‬‬
‫‪ ‬تنجم عن عوامل تخريشية متعددة كـ‪:‬‬
‫‪ ‬التهاب األنف والجيوب المزمن‪.‬‬ ‫‪ ‬فرط إجهاد الصوت‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب البلعوم المزمن‪.‬‬ ‫المزمن‪12.‬‬ ‫‪ ‬التنفس الفموي‬
‫‪ ‬القلس المعدي البلعومي المزمن‪.‬‬ ‫‪ ‬التهاب القصبات المزمن‪.‬‬
‫‪ ‬التدخين‪.‬‬ ‫‪ ‬السعال المزمن‪.‬‬
‫‪ ‬فرط الحساسية للبشرات التنفسية على مستوى السبيل التنفسي العلوي مثل التهاب األنف‬
‫التحسسي أو السفلي مثل الربو‪.‬‬

‫غالباً العرض المزمن هنا بحة وصوت أجش‪ ،‬وسعال متكرر خاصّةً في الليل‪ ،‬باإلضافة‬
‫إلى الشعور بانزعاج وحاجة إلى تفريغ وتنظيف البلعوم‪.‬‬

‫‪ 9‬كالتهاب البلعوم والحنجرة والطرق التنفسية السفلية حسب قول الدكتور‪.‬‬

‫‪ 10‬وردت هذه اآلفات في السليدات كسبب منفصل‪ ،‬إنما تندرج حسب محاضرة التهابات الحنجرة تحت فئة التهابات الحنجرة المزمنة الموضعة اللنوعية‪.‬‬
‫‪ 11‬حسب الدكتور‪ ،‬تحدث بشكل خاص عند األطفال وتعطي أعراض مختلفة باإلضافة لبحة الصوت (كالزلة التنفسية وانسداد تنفسي)‬
‫رطب من قبل األنف‪ ،‬األمر الذي يؤدي إلى جفاف الغشاء المخاطي للحنجرة‪.‬‬ ‫‪ 12‬ذلك ّ‬
‫ألن؛ الهواء يكون غير ُمنقى وغير معالج وغير ُم َ‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪4‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .5‬سرطان الحنجرة‪:‬‬
‫‪ ‬يُشاهد عند المدخنين المزمنين فوق عمر األربعين عادةً‪.‬‬
‫‪ ‬كما تُالحَظ البحة في اآلفات قبل السرطانية‪:‬‬
‫‪ ‬كالطالوة‪ ،‬الورم الحليمي الشائك وسوء التصّنع الشديد‪.‬‬
‫‪ ‬قد ال تكون األعراض موجّهة نحو السرطان‪ ،‬فقد يأتي المريض بأعراض مبهمة تتطلب‬
‫فحص ومالحظة دقيقَين من قبل الطبيب‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫مالحظات‪:‬‬

‫‪ ‬من الممكن أن يبدأ السرطان بمرحلة انسداد تنفسي تليها مرحلة السّعال المترافق مع‬
‫رشحات دم‪ ،‬والتي تسبب اضطرابات بلع‪ ،‬وألم أذن انعكاسي‪( 13‬وهو مؤشر باكر‬
‫لسرطان فوق المزمار وسرطانات قاعدة اللسان)‪.‬‬
‫‪ ‬البحةُ عرضٌ باكرٌ في سرطان المزمار‪ ،‬وعسرةُ التصويت باكرةٌ في سرطان فوق المزمار‪.‬‬
‫(هام)‬
‫‪ ‬يجب التفكير بسرطان حنجرة عند كل شخص يشكو من بحة صوت مترقية مع ألم أذن‬
‫وخشونة بالصوت ونخزة باألذن عند البلع (خصوصاً إذا كان مدخناً)‪.‬‬
‫‪ .6‬الشلل الحنجري‪:‬‬
‫‪ ‬شائع بكثرة‪ ،‬ويتظاهر ببحة وضعف (تعب) في الصوت‪.‬‬
‫‪ ‬تَوضُّع الحبل المصاب يحدد درج َة القصور الوظيفي ومدى الوظيفة الصوتية المتبقية‪.‬‬
‫‪ ‬ينجم الشلل الحنجري وحيد الجانب عن إصابة العصب الحنجري أو المبهم أو الحبل‬
‫الصوتي‪ ،14‬وذلك نتيجة‪:‬‬
‫‪ ‬أسباب طبية (أثناء جراحة العنق والصدر)‪.‬‬
‫‪ ‬أسباب وعائية‪.‬‬
‫‪ ‬الرضوض واألورام‪( 15‬سرطانات الدرق والبلعوم الحنجري والمريء العلوي‪ ،‬األورام‬
‫المنصفية‪ ،‬كتل الثدي‪ ،‬بانكوست‪..16‬الخ)‪.‬‬

‫‪ 13‬ألم األذن االنعكاسي؛ يعني ّ‬

‫أن ألم األذن هنا مصدره مكان آخر غير األذن‪.‬‬
‫‪ 14‬من سليدات األرشيف‪.‬‬
‫‪ 15‬ذكر الدكتور أن ظهور شلل حنجري دون سوابق يجعلنا نشك باألورام‪.‬‬
‫‪ 16‬هو ورم يصيب قمة الرئة‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة |أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬االضطرابات العصبية والعضلية (أرنولد كياري ‪ ،Arnold-Chiari‬التصلب اللويحي‪ ،‬الوهن‬

‫العضلي الوخيم‪ ،‬غيالن باريه‪..‬الخ)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنتانات المزمنة (اليم‪ ،‬سل الحنجرة واإلفرنجي‪..‬الخ)‪.‬‬
‫‪ ‬قد يكون عفويًا مجهول السبب ‪ Idiopathic‬وهناُتّتهم الفيروسات به (حسب الدكتور)‪.‬‬
‫‪ .7‬األسباب الوظيفية (عسرة التصويت التشنجية)‪:‬‬
‫‪ ‬شائعة نسبياً‪ ،‬وتُسمَّى أيضاً عسرة التصويت الحنجرية ‪.Laryngeal Dysphonia‬‬
‫الوقت‪17.‬‬ ‫‪ ‬تعد عرضا ومرضا بنفس‬
‫‪ ‬يحدث (نتيجة التوتر النفسي) فرط مقوية عضلية حنجرية على مستوى الحنجرة‪ ،‬يظهر‬
‫بشكل تشنج حنجري أثناء الكالم (تشنج على مستوى العضالت الداخلية المقربة والمبعدة‬
‫للحنجرة‪ ،‬وكذلك عضالت اللسان)‪.‬‬
‫‪ ‬يجب االنتباه لها خصوصا لدى األشخاص ذوي الشخصية الهيستريائية والعصابية (العصبية)‪،‬‬
‫أو األشخاص الخجولين والقلقين‪ ،‬أو من لديهم مطلباً أو غايةً وراء هذه الشكوى (كمدرّسة‬
‫تريد تحويل عملها إلى إداري مثالً)‪ ،‬أو من تعرّض لصدمة نفسية‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض المرافقة‪:‬‬
‫‪ ‬سعال تشنجي نوبي‪.‬‬ ‫‪ ‬بحة‪.‬‬
‫‪ ‬حس جسم غريب بالحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬الحاجة لتنظيف البلعوم المتكرر (حيث تترافق مع جفاف بسبب فرط المقوية الودية)‪.‬‬
‫‪ ‬أعراض تشنجية وعرّات في أعضاء أخرى كالوجه واألطراف والعنق‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن وصف عسرة التصويت التشنجية بأنها ‪ Psychosomatic‬أي أن لها سبب نفسي‬
‫وجسمي‪18.‬‬

‫‪ ‬تُشاهَد كثيرًا عند النساء العاطفيات‪ ،‬حيث يسبب التوت ُر النفسي فرطاً في المقوية العضلية‬
‫الحنجرية‪.‬‬
‫‪ ‬عند الكالم وبسبب التوتر الشديد تقوم الحنجرة بإصدار لحن مختلف تماماً‪ ،‬ويتعب المريض‬
‫من الكالم‪.19‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬يحتاج المرضى لعالج سلوكي وعالج نطق‪ ،‬وحقن بوتوكس‪.‬‬

‫‪ 17‬كما ذكر الدكتور أنّها عرض أكثر من كونها مرض‪.‬‬

‫‪ 18‬هذا التعداد والثلثة التاليين له من األرشيف‪.‬‬
‫‪ 19‬فمثل إذا أراد المريض قول جملة سيشعر باإلرهاق كما لو أنه خاض سباق ‪ 200‬متر‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪6‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫مالحظات‪:‬‬

‫‪ ‬نالحظ في بعض حاالت عسر التصويت التشنّجي حدوث فرط تصنع في الشريطين‬
‫البطينيين بحيث يغطيان الحبلين الصوتيين الحقيقيين عند التنظير‪ ،‬األمر الذي يدل‬
‫ال من‬
‫على أنّ هؤالء األشخاص يستخدمون عضالت الشريط البطيني في التصويت بد ً‬
‫استخدام الحبلين الصوتيين الحقيقيين‪.‬‬
‫‪ ‬نشاهد هذه الحالة عند وجود مشكلة نفسيّة (كما عند األشخاص العصابيين الذين‬
‫يتكلمون بطريقة انفجارية)‪ ،‬أو مشكلة عضوية على الحبل الصوتي (عقيدة أو‬
‫بوليب)‪ 20،‬األمر الذي يدفع الشخص لزيادة الشدّ عند التصويت‪ ،‬وبالتالي يصدر الصوت‬
‫من الحبل الكاذب بدل الحقيقي‪.‬‬
‫الدوائية‪21:‬‬ ‫‪ .8‬األسباب‬
‫‪ ‬المدرّات‪.‬‬
‫‪ ‬أدوية االضطرابات النفسية (تسبب تجفاف)‪.‬‬
‫‪ ‬األدوية مضادات الكولينيرجية‪.‬‬
‫‪ ‬مضادات الهستامين‪.‬‬
‫‪ ‬خافضات الضغط وأدوية القلب‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫‪ ‬المميعات (تترافق بنزوف تحت المخاطية وبالتالي أورام دموية قد تحدث بدهليز الحنجرة)‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫‪ ‬أدوية الكلس والبيفوسفونات (تسبب حروقاً كيماوية عند مالمستها الحنجرة)‪.‬‬
‫‪ .9‬األسباب الهرمونية‪:‬‬
‫‪ ‬قصور الدرق (يسبب وذمات على مستوى الحنجرة)‪.‬‬
‫‪ ‬اضطرابات مستوى كورتيزول الدم‪.‬‬
‫‪ ‬اضطرابات النمو‪ 24‬كالحنجرة الطفلية (أي أنّ الشخص لم تنمُ حنجرته بشكلٍ كامل عند سن‬
‫البلوغ وبقي صوته طفولياً‪ ،‬وتترك أثرًا نفسياً سيئًا جداً لدى المريض)‪.‬‬

‫‪ 20‬المشكلة العضوية من األرشيف‪.‬‬

‫‪ 21‬وخاصة األدوية المزمنة‪ ،‬وقد ورد في األرشيف أن أول دواءين يؤديان إلى حدوث وذمات في الحبل الصوتي‪ ،‬ولكن آلية تأثيرهما األساسية تكمن في‬
‫إحداث تجفاف في مخاطية الحبال الصوتية‪.‬‬
‫‪ 22‬ما بين القوسين أرشيف‪.‬‬
‫‪ 23‬أدوية الكلس وما بين القوسين أرشيف‪.‬‬
‫‪ 24‬كما في حالة نقص هرمون النمو‪ ،‬سواء أكان السبب بدئي (نخامي) أو ثانوي‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة |أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .10‬التنبيب المديد والرضوض الطبية‪:‬‬

‫‪ ‬تنظير الحنجرة الراضّ‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫‪ ‬التهوية اآللية‪ :‬تسبب قرحات تماس أو ورم حبيبي تنبيبي ‪.Intubation granuloma‬‬
‫‪ .11‬العمر‪:‬‬
‫‪ ‬يحدث ضعف في الصوت وشيخوخة الحنجرة (اضطرابات التناسق العصبي العضلي) نتيجة تأثر‬
‫وظائف الحنجرة كغيرها من األعضاء مع تقدم السن‪ ،‬أو بسبب سرطانات الحنجرة والرئة‪.‬‬
‫‪ ‬تنقص في شيخوخة الحنجرة مرونة الغشاء المخاطي والموجة المخاطية‪ ،‬فتضعف شدة الصوت‬
‫وطالقة الكالم‪.‬‬
‫‪ ‬كما يرتبط التصويت بسعة الرئة‪ ،‬لذا نالحظ ضعف الصوت عند مرضى القصور التنفسي أو‬
‫المتقدمين بالعمر الذين تقل سعة الرئة لديهم‪.‬‬
‫‪ .12‬المخالفات (الشذوذات) التشريحية والتشوهات الحنجرية الوالدية‪:‬‬
‫‪ ‬مثل‪ :‬تضيقات الحنجرة‪ ،‬العَنَش‪ ،‬شقوق الحنجرة والتلم الحنجري‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫‪ ‬جدول يلخص أشيع أسباب عسرة التصويت حسب طريقة ‪:KITTENS‬‬
‫‪Differential Diagnosis Of Dysphonia: KITTENS Method‬‬
‫& ‪Infectious‬‬ ‫& ‪Toxins‬‬
‫‪(K) Congenital‬‬ ‫‪Endocrine‬‬ ‫‪Neurologic‬‬ ‫‪Systemic‬‬
‫‪Idiopathic‬‬ ‫‪Trauma‬‬
‫‪Laryngeal‬‬
‫‪Hypo-‬‬
‫‪Cysts,‬‬
‫‪Thyroidism‬‬ ‫‪Cerebral‬‬
‫‪Congenital Webs‬‬ ‫‪Laryngitis‬‬ ‫‪Nodules,‬‬ ‫‪GERD‬‬
‫‪(Laryngeal‬‬ ‫‪Palsy‬‬
‫‪Polyps, and‬‬
‫)‪Myxedema‬‬
‫‪Ulcers‬‬
‫‪Adrenal,‬‬ ‫‪Conne-Ctive‬‬
‫‪Underdeveloped‬‬ ‫‪Vocal Fold‬‬ ‫‪Pituitary,‬‬ ‫‪Multiple‬‬ ‫‪Tissue‬‬
‫‪Voice Abuse‬‬
‫‪Larynx‬‬ ‫‪Paralysis‬‬ ‫‪and Gonadic‬‬ ‫‪Sclerosis‬‬ ‫‪Dis-Orders‬‬
‫‪Disorders‬‬ ‫)‪(RA, SLE‬‬
‫‪Recurrent‬‬ ‫‪Adductor‬‬ ‫‪Extra-‬‬
‫‪Reinke’s‬‬
‫‪Laryngeal Nerve‬‬ ‫‪Spasmodic‬‬ ‫_‬ ‫‪Pyramidal‬‬ ‫‪Psychogenic‬‬
‫‪Edema‬‬
‫‪Paralysis‬‬ ‫‪Dysphonia‬‬ ‫‪Lesions‬‬

‫‪ 25‬وردت في محاضرة التهابات الحنجرة‪.‬‬

‫‪ 26‬من السليدات ولم يتطرق له الدكتور‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪8‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫)‪(Parkinson‬‬

‫‪Muscle-‬‬ ‫‪Arytenoid‬‬
‫‪Vocal Cord Cysts‬‬ ‫‪Tension‬‬ ‫‪Dis-‬‬ ‫_‬ ‫‪Stroke‬‬ ‫_‬
‫‪Disorders‬‬ ‫‪Location‬‬
‫‪Vocal Fold‬‬
‫_‬ ‫_‬ ‫‪Granul-‬‬ ‫_‬ ‫‪Guillain Barré‬‬ ‫_‬
‫‪Omas‬‬
‫‪Caustic‬‬
‫‪Myasth-Enia‬‬
‫_‬ ‫_‬ ‫‪Inhalation‬‬ ‫_‬ ‫_‬
‫‪Gravis‬‬
‫‪Injuries‬‬

‫ثانياً‪ :‬التظاهرات المرضية‬

‫‪ ‬يأتي المريض بشكوى بحة صوت أو تغير في الصوت أو غياب الصوت ‪.Aphonia‬‬
‫‪ ‬تُهمل المشاكل الصوتية المزمنة عاد ًة من قِبَل المرضى إذا دامت لفترات طويلة ولم تترافق مع‬
‫أعراض أخرى (كضيق التنفس أو مشاكل البلع)‪ ،‬وتُكتشف صدفة من ِقبل الطبيب (فالمريض‬
‫معتاد على صوته المبحوح)‪.‬‬

‫الوبائيات ‪Epidemiology‬‬
‫‪ ‬يبلغ معدل الحدوث حوالي ‪ 1000\7‬من المرضى خالل السنة‪.‬‬
‫‪ ‬تواتر الحدوث لدى النساء أكثر مما هو عليه عند الرجال بنسبة (‪.)1:2‬‬
‫‪ ‬تزيد النسبة لدى المدخنين ومن لديهم جهد صوتي إضافي‪.‬‬
‫واآلن سننتقل للحديث عن كيفية أخذ القصة المرضية والفحص السريري‪...‬‬

‫القصة المرضية والفحص السريري ‪History and Physical Exam‬‬

‫القصة المرضية‬
‫نقيم فيها كالً مما يلي‪:‬‬
‫طبيعة عسرة التصويت‬
‫‪ ‬تاريخ البدء‪.‬‬
‫‪ ‬المدة والتطوّر مع الوقت‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة |أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬التواتر (هل تمر فترات تذهب فيها البحة ومن ثم تعود)‪ ،‬حيث أنّ‪:‬‬
‫‪ ‬البحة‪ 27‬الصباحية تترافق مع‪ :‬القلس المعدي البلعومي أو التهاب البلعوم المزمن أو‬
‫التهاب الجيوب المزمن‪.‬‬
‫‪ ‬بينما البحة المسائية تشير لإلجهاد الصوتي‪.‬‬
‫العوامل المساعدة‬
‫‪ ‬حمى‪.‬‬ ‫‪ ‬التهاب تنفسي علوي حديث‪.‬‬
‫‪ ‬السعال (وخصوصًا المزمن)‪.‬‬ ‫‪ ‬ألم بلعومي‪.‬‬
‫والكحول‪.‬‬ ‫‪ ‬التدخين‬ ‫‪ ‬االحتقان األنفي‪.‬‬
‫‪ ‬السوابق المرضية والجراحية والدوائية‪.‬‬ ‫‪ ‬اضطرابات تصويت سابقة‪.‬‬
‫‪ ‬قصور الدرق‪.‬‬ ‫‪ ‬القلس المعدي البلعومي‪.‬‬
‫‪ ‬رضوض الحنجرة أو الطرق التنفسية‪.‬‬ ‫‪ ‬عوامل شدة نفسية (التوتر)‪.‬‬
‫التهوية اآللية‪.‬‬ ‫‪ ‬إجراءات طبية على الطريق الهوائي‪ :‬كالتنبيب أو‬
‫السابقة‬
‫‪ ‬المخرشات‪ :‬أبخرة وغازات وطبيعة الحياة السيئة أو األماكن الرطبة غير المهواة بشكل جيد‪.‬‬
‫األعراض المرافقة‬

‫‪ ‬تساعدنا في التوجه إلى مكان المشكلة‪.‬‬

‫‪ ‬يجب تحريها كامل ًة وعلى كافة المستويات لنفي أو تأكيد إحداها‪ ،‬فمن المستويات الواجب تحريّها‪:‬‬
‫‪ ‬الحنجرة‪ ،‬البلعوم‪ ،‬الرئة‪ ،‬األعصاب‪ ،‬المراكز العصبية‪ ،‬جدار الصدر‪.‬‬
‫‪ ‬ومن أهم األعراض‪:‬‬
‫‪ ‬السعال‪.‬‬ ‫‪ ‬ألم أثناء البلع وعسرة البلع‪.‬‬
‫‪ ‬ألم أذن انعكاسي‪.‬‬ ‫‪ ‬حرقة شرسوفية أو أعراض قرحية‪.‬‬
‫‪ ‬نقص الوزن‪.‬‬ ‫‪ ‬سيالن أنفي خلفي (التهاب جيوب مزمن)‪.‬‬
‫‪ ‬تنفس فموي (يترافق مع انسداد‬ ‫‪ ‬االستنشاق المتكرر وخصوصًا للسوائل‬
‫األنف)‪.‬‬ ‫(والذي يشير لشلل أو مشكلة في تطابق‬
‫الحبلين الصوتيين)‪.‬‬

‫‪ 27‬وردت في السليدات عسرة التصويت الصباحية‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪10‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫الفحص السريري‬
‫‪ ‬تعد الحنجرة عضواً مظلومًا من ناحية الفحص السريري بسبب نقص الخبرة عند الطبيب العام‬
‫وإهمالها من قبل أطباء األذنية‪.‬‬
‫‪‬يكون تقييم طبيعة الصوت ونمطه بمعنى أن ندرس الخلل الذي طرأ على الصوت (خَشُن‪،‬‬
‫ضَعُف أو بقي الشخص بال صوت)‪ .‬مبنيًا على فحوصات خاصة أو تسجيل دقيق كـ‪:‬‬
‫تقييم طبيعة الصوت االستقبالية ‪Perceptual Quality Of Voice‬‬
‫عليه‪28.‬‬ ‫‪ ‬أي تقييم طبيعة ونمط ونوعية الصوت ومالحظاتنا‬
‫‪ ‬علينا أخذ شكوى المريض بالتفصيل وتحديد مواصفاتها بالمقارنة مع التواترات األساسية‬
‫‪29‬‬
‫التي تختلف حسب الجنس والمرحلة العمرية‪.‬‬
‫‪ ‬وبنا ًء على ذلك يمكننا تقييم طبيعة الصوت كما يلي‪:‬‬
‫‪ .1‬علو شاذ في التواتر األساسي‪:‬‬
‫‪ ‬يشير إلى التوتر العضلي‪ ،‬أو كتل الحبل الصوتي‪.‬‬
‫‪ ‬يشاهد في الحنجرة الطفلية (حيث تترافق مع صوت حاد)‪.‬‬
‫‪ .2‬نقص شاذ في التواتر األساسي‪:‬‬
‫‪ ‬يشير إلى حمل زائد على الطية الصوتية‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث نتيجة كتل ورمية أو وذمة رينكه‪ 30‬أو وذمة مخاطية مرافقة لقصور الدرق‪.‬‬
‫‪ .3‬العلو الصوتي الشاذ‪:‬‬
‫‪ ‬يحدث نتيجةً لـ‪:‬‬
‫ت عالٍ‪ ،‬وال‬
‫‪ ‬نقص السمع الحسي العصبي (حيث ال يسمع المريض صوته فيتكلم بصو ٍ‬
‫توجد مراقبة ذاتية على شدة الصوت)‪.‬‬
‫‪ ‬فرط الحركية العضلية‪.‬‬
‫‪ ‬الجهد التنفسي المفرط‪.‬‬
‫‪ ‬االضطرابات النفسية (الشخصية العصابية)‪.‬‬

‫‪ 28‬ورد في األرشيف أننا نلجأ إليه خصوصا إن لم يكن هنالك أعراضا مرافقة‪ ،‬أي ّ‬
‫أن البحة هي المشكلة األساسية‪.‬‬
‫‪ 29‬أرشيف‪.‬‬
‫صوتهن خشنا كصوت الرجل تماما‪.‬‬
‫ّ‬ ‫‪ 30‬النساء اللواتي يعانين من وذمة رينكه يصبح‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة |أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .4‬ضعف الصوت الشاذ‪:‬‬

‫‪ ‬ويترافق مع‪:‬‬
‫‪ ‬نقص السمع النقلي (حيث يسمع المريض صوته أعلى من الصوت الطبيعي فيخفف‬
‫من شدة صوته)‪.‬‬
‫‪ ‬شلل الحبل الصوتي‪ ،‬أو كتل الحبل الصوتي‪ ،‬أو شذوذات الطية الصوتية‪.‬‬
‫‪ ‬نقص السعة التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬نفسي المنشأ (الخجل‪ ،‬القلق)‪.‬‬
‫المريض الذي يُعاني من نقص سمع توصيلي يتكلم بهدوء (إذ أنّه يسمع صوته‬
‫أعلى من الطبيعي)‪ ،‬عكس مريض نقص السمع الحسي العصبي الذي يسمع‬
‫صوته أخفض من الطبيعي (فيتكلم بصوت عال)‪.‬‬
‫تنظير الحنجرة غير المباشر بمرآة الحنجرة‬
‫‪ ‬فحص مهم إذا تمّ إجراؤه بشكل صحيح‪ ،‬حيث يمكننا من رؤية الحنجرة بشكل واضح إال في‬
‫حال بعض التوضّعات التشريحية غير الطبيعية‪.‬‬
‫‪ ‬يهدف لتحديد‪31:‬‬

‫‪ ‬الوضع التشريحي وتبدالت الغشاء المخاطي للحنجرة‪.‬‬

‫‪ ‬وجود آفات على الحبلين الصوتيين‪ ،‬وتحرّي تطابق الحافة الحرة لكل من الحبلين‬
‫الصوتيين عند التصويت أو عدم تطابقهما‪.‬‬
‫‪ ‬وذمة على مستوى الطرجهاريين أو أي مكان آخر‪.‬‬
‫‪ ‬وجود فرط تصنّع على مستوى الحبل الكاذب (يتظاهر باضطراب تصويت واضح قد يدل‬
‫على عسرة تصويت من منشأ تشنجي)‪.‬‬
‫(هام)‬ ‫تنظير الحنجرة المباشر‬
‫‪ .1‬التنظير الليفي المرن‪:‬‬
‫‪ ‬هو إجراء مساعد؛ حيث يُجرى والمريض مستيقظ مما يمكننا من فحص الصفات الحركية‬
‫للحنجرة بشكل جيد أثناء التصويت (يساعد جداً لدى األشخاص ذوي الرقبة القصيرة واللسان‬
‫المُتضخم‪ ،‬أو شراع حنك الرخو والمترهّل)‪.‬‬

‫‪ 31‬أرشيف‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪12‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .2‬تنظير الحنجرة المباشر تحت التخدير العام (معلَّّق)‪:‬‬

‫‪ ‬يدعى بالمعلَّق ألنه يتم تعليق المنظار على صدر المريض‪ ،‬مما يسمح للجراح باستخدام كلتا‬
‫يديه أثناء المناورة على الحنجرة (كاستخدام المجهر أو الليزر أو الممصّ)‪ ،‬كما يساعد بكشف‬
‫اآلفات الصغيرة‪.‬‬
‫الفيديوي‪32:‬‬ ‫‪ .3‬تنظير الحنجرة‬
‫‪ ‬عندما ال نجد آفات ظاهرة على الحبل الصوتي أو آفات في حركية الحبل‪ ،‬فإن الطريقة الوحيدة‬
‫لكشف اضطرابات الموجة الصوتية هو تنظير الحنجرة الفيديوي‪.‬‬
‫‪ ‬يساعدنا التنظير الفيديوي في رؤية‪:‬‬
‫‪ ‬الغشاء المخاطي للطية الصوتية من حيث‪ :‬اللون‪ ،‬السماكة‪ ،‬الضمور والوذمة‪.‬‬
‫‪ ‬حركة الغطاء والموجة المخاطية (أي حركة الحبل الصوتي)‪.‬‬
‫‪ ‬كشف االضطرابات الحركية الميكانيكية مثل‪ :‬رجفان‪ ،‬نقص حركية‪ ،‬فرط حركية‪ ،‬تثبّت‪،‬‬
‫حركات التبعيد والتقريب على مستوى الحبل‪ ،‬سعة الحركة‪.‬‬
‫‪ ‬الشذوذات التشريحية‪ :‬كتل‪ ،‬سماكة مخاطية‪.‬‬
‫فوائد التنظير الحنجري المباشر‪:‬‬
‫‪ ‬يتم عبر التنظير المباشر تقييم كل من‪:‬‬
‫‪ ‬البلعوم الحنجري‪ ،‬دهليز الحنجرة‪ ،‬الفرجة المزمارية والشريطين البطينيين‪.‬‬
‫‪ ‬حركة الحبلين الصوتيين واضطرابات تطابقهما (كوجود فرجة بين الحبلين)‪.‬‬
‫‪ ‬مظهر الحبلين الصوتيين‪ :‬وذمة‪ ،‬ضمور أو احتقان‪.‬‬
‫‪ ‬اآلفات الحنجرية‪.‬‬
‫‪ ‬التبدّالت التي يحدثها القلس المعدي المريئي مثل‪:‬‬
‫‪ o‬انمحاء البطين الحنجري نتيجة الوذمة فيه‪.‬‬
‫‪ o‬الوذمة على مستوى الطرجهاليين والتسمّك في مستوى الملتقى الخلفي‪.‬‬

‫يفضل إجراء تقييم الحنجرة الحركي والمريض واع‪ ،‬أو عند مباشرة التخدير (قبل إرخاء‬
‫المريض)‪.‬‬

‫‪ 32‬ورد في السليدات ضمن التنظير الحنجري المباشر‪ ،‬إنما تم تصنيفهما في المحاضرة ‪ 26‬كبندين منفصلين‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة |أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫الطبية‪33:‬‬ ‫استطبابات تنظير الحنجرة المباشر حسب توصيات الجمعية األمريكية للممارسة‬

‫‪ ‬البحّة التي ال تتحسّن أو تتراجع خالل ‪ 3‬أشهر‪.‬‬

‫‪34‬‬
‫‪ ‬الشك السريري بسبب مرضي هام‪:‬‬
‫‪ ‬مريض مدخن أو كحولي (يجب نفي المشكلة الورمية)‪.‬‬
‫‪ ‬وجود كتلة عنق مرافقة (يزيد االشتباه بالورم)‪.‬‬
‫‪ ‬رضوض العنق والحنجرة (السابقة أو من زمن قريب‪ ،‬ممكن أن تسبب إصابات على مستوى‬
‫الملتقى األمامي)‪.‬‬
‫‪ ‬بعد التنبيب وجراحة العنق‪.‬‬
‫‪ ‬السعال والنفث الدموي (خصوصاً إذا كانت صورة الصدر طبيعية)‪.‬‬
‫‪ ‬البحة المترقية أو المستمرة (خالل متابعة ‪ 3‬أشهر)‪.‬‬
‫‪ ‬تهديد الطريق الهوائي (صرير أو زلة) أو انسداده (والذي يتظاهر بصعوبة بالتنفس)‪.‬‬
‫‪ ‬الشك باستنشاق جسم أجنبي‪.‬‬
‫‪ ‬عسرة البلع أو نقص الوزن غير المفسر‪.35‬‬
‫‪ ‬ألم البلع وألم األذن االنعكاسي‪.‬‬
‫‪ ‬أعراض عصبية مرافقة (خصوصاً الشردقة)‪.‬‬
‫‪ ‬بحة الصوت عند مريض مُضعَف مناعياً‪.‬‬

‫‪ 33‬أرشيف‪ :‬ذكر الدكتور أن المقصود هو معايير التنظير المباشر تحت التخدير العام‪ ،‬أما التنظير الليفي المرن فيجب القيام به ألي بحة مستمرة أكثر من‬
‫‪ 3‬أسابيع‪.‬‬
‫‪ 34‬وردت هذه البنود في مكان آخر من السليدات تحت عنوان‪ :‬النقاط الجوهرية لمريض بحة الصوت‪.‬‬
‫نركز فقط على الحنجرة بل يجب االنتباه إلى البلعوم الحنجري والجيب الكمثري وخلف الحلقي (كما م ّر معنا في محاضرة كتل العنق‬‫‪ 35‬في هذا الحالة ال ّ‬
‫السليمة؛ أن هذه المناطق هي المناطق المخفية التي ال ُيكشف فيها الورم البدئي ّإال بعد أن تعطي انتقاالت)‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪14‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫قصة سريرية ذكرها الدكتور‪:‬‬

‫‪ ‬مريضة تشكو من بحة صوت منذ أربع سنوات راجعت العديد من أطباء األذنية وأُجري لها تنظير‬
‫حنجرة بالمنظار الليفي أكثر من ‪ 10‬مرات وتم تشخيصها بالتهاب حنجرة‪.‬‬
‫ن الحبال طبيعية مع وجود اضطراب تطابق بسيط على‬
‫‪ ‬بعد التدقيق بالتنظير الليفي لوحظ أ ّ‬
‫مستوى الحبلين الصوتيين ولكن هذا غير مقنع لوجود بحة مدتها أربع سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬وعندما أُجري لها تصوير حنجرة تحت التخدير العام بالمجهر وجد على حافة الحبلين الصوتيين‬
‫تسمك بسيط يشبه المنظر االلتهابي بشكل ميزابة (ثلم حنجري) وتم قص الثلم وإرساله‬
‫للتشريح المرضي فتبين وجود سرطان حنجرة غازي بشكل مجهري على مستوى الحبلين‬
‫الصوتيين‪.‬‬
‫‪ ‬نستنتج من هذه القصة أنّه في حال قدوم مريض يشكو من حس انزعاج مستمر في البلعوم‬
‫وعدم القدرة على تحديد سبب صريح بالفحص التقليدي أو بالمنظار الليفي يجب أال نتردد في‬
‫إجراء تنظير حنجرة تحت التخدير العام‪.‬‬
‫‪ ‬ذكر الدكتور قصة مشابهة لوجود تسمّك بسيط على مستوى الحبل الصوتي‪ ،‬ولكن تبين‬
‫بالتشريح المرضي وجود عسر تصنع (مرحلة قبل سرطانية)‪.‬‬
‫‪ ‬مثل هذه اآلفات ال تُشخص بالفحص بالمرآة أو بالمنظار الليفي‪ ،‬وإنما تحتاج فحص بالمجهر‬
‫تحت التخدير العام‪.‬‬
‫الفحص الشامل للرأس والعنق والصدر مع فحص األعصاب القحفية‬
‫‪ ‬التركيز على جوفي األنف والفم واللوزات والبلعوم الفموي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة أي عالمات تشير لوجود التهاب جيوب مزمن أو التهاب لثة أو لوزات‪.‬‬
‫وبعد أن تعرفنا على القصة السريرية والفحص السريري‪ ،‬سنتابع ضمن المحور ذاته بشيء من‬
‫التخصيص حول التقييم الحنجري لمريض جراحة الدرق‪...‬‬

‫التقييم الحنجري لمريض جراحة الدرق‬

‫‪‬تُعد جراحة الدرق من أشيع الجراحات المترافقة مع اضطرابات بالحنجرة‪ ،‬وذلك بسبب العالقة‬
‫‪36‬‬
‫الوثيقة ما بين األعصاب الحنجرية السفلية والغدة الدرقية‪.‬‬
‫‪‬يدفعنا هذا األمر إلى أن نُفرِد لهذه الجراحات بعض التعليمات الخاصة‪.‬‬

‫‪ 36‬ورد في األرشيف؛ أن جراحة الدرق من أشيع أسباب البحة الصوتية‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة |أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪‬يجب أن يتم إجراء دراسة وتقييم للصوت قبل وبعد الجراحة‪ ،‬حيث نقوم بالدراسات التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬التقرير الشخصي باستخدام استبيانات معتمدة‪:‬‬
‫‪37‬‬
‫أي يجب سؤال المريض عن طبيعة صوته قبل العمل الجراحي‪.‬‬
‫‪ .2‬التقييم االستقبالي السمعي (مثل‪:)CAPE-V, GRBAS :‬‬
‫وهي استبيانات خاصة لتسجيل كل من‪ :‬حالة صوت المريض في الظروف المختلفة‪ ،‬شدته‪ ،‬القدرة‬
‫على الكالم‪ ،‬وطالقة المريض قبل العمل الجراحي وأخذها بعين االعتبار‪.‬‬
‫للمريض‪38:‬‬ ‫‪ .3‬تسجيل صوتي‬
‫ألن أذية العصب الحنجري العلوي ال تسبب اضطراباً بالصوت مباشر ًة بل تغيراً بطبيعة الصوت‬
‫وجودته‪ ،‬حيث تكون المشكلة بتوتير الحبل الصوتي‪ ،‬فكما نعلم يعصب العصب الحنجري العلوي‬
‫العضلة الحلقية الدرقية (وهي المسؤولة عن توتير الحبل الصوتي)‪.‬‬
‫‪ .4‬التقييم المباشر ورؤية حركية الطيتين الصوتيتين‪:‬‬
‫من األفضل القيام بتسجيل فيديو عند تنظير الحنجرة قبل العمل الجراحي (حسب الدكتور)‪.‬‬

‫بالكثير من الحاالت بعد استئصال الدرق يُالحظ شلل الحبل الصوتي وحيد أو ثنائي‬
‫الجانب‪ ،‬وهذا ينتهي بنتيجة كارثيّة بسبب تغيير نمط حياة المريض‪.‬‬

‫االستقصاءات والفحوص المتممة‪Investigations And Ancillary Tests 39‬‬

‫نلجأ عند قيامنا بمقاربة بحة الصوت وعسرة التصويت إلى جملة من االستقصاءات والفحوص‪:‬‬

‫‪ .1‬تنظير الحنجرة الفيديوي ‪:Videostroboscopy‬‬

‫‪ ‬تقييم الغشاء المخاطي للطية الصوتية (اللون‪ ،‬السماكة‪ ،‬الضمور‪)...‬‬
‫‪ ‬كشف الشذوذات التشريحية‪ :‬كتل‪ ،‬سماكة مخاطية‪ ،‬القرحة المزمارية‪.‬‬
‫‪ ‬كشف االضطرابات الحركية الميكانيكية (رجفان‪ ،‬نقص حركية‪ ،‬فرط حركية‪ ،‬تثبيت‪)..‬‬
‫‪ ‬حركية الغطاء والموجة المخاطية‪.‬‬
‫نتا‬

‫‪ 37‬قد يعاني المريض في بعض الحاالت الورمية من شلل قبل العمل الجراحي‪ ،‬فإذا لم ُيكتشف ذلك قبل الجراحة قد يتحمل الجراح مسؤولية الشلل‪.‬‬
‫‪ 38‬الشرح من األرشيف‪ ،‬والمقصود به أن تأثير أذية العصب الحنجري العلوي يكون أكبر على التواتر (اللحن) بالمقارنة مع اضطرابات التصويت من عسر‬
‫تصويت وبحة وغيرها (على الرغم من أن أذيته تسبب بحة صوت كما سيمر معنا في محاضرة الشلل الحنجري)‪.‬‬
‫‪ 39‬الفقرة للطلع حسب الدكتور وقام بشرح زمن التصويت األعظمي‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪16‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .2‬التحليل الصوتي ‪:Acoustic Analysis‬‬

‫‪ ‬هو موضوع تخصصي يعتمد على تحليل األصوات كما في الهندسة الصوتية‪.‬‬
‫ال ما يتم في المراكز السريرية‪.‬‬
‫‪ ‬يتم في بعض المراكز المهتمة بالصوتيات ودراساتها‪ ،‬وقلي ً‬
‫‪40‬‬
‫‪ ‬يشمل التحليل الصوتي قياس كل من‪:‬‬
‫‪ ‬التواتر األساسي‪.‬‬
‫‪ ‬تموجات اللحن (‪.)Jitter‬‬
‫‪ ‬تموجات الشدة (‪.)Shimmer‬‬
‫‪ ‬نسبة التناغم للضجيج‪.‬‬

‫‪ .3‬دراسة الدينامية الهوائية للكالم‪:‬‬

‫‪41‬‬
‫‪ ‬ويتم فيه دراسة‪:‬‬
‫‪ ‬معدل الجريان الهوائي المزماري (الطبيعي ‪ / Cc 100‬الثانية)‪.‬‬
‫‪ ‬المقاومة المزمارية (الطبيعية‪ 50-30 :‬سم ماء‪.)Ips/‬‬
‫‪ ‬الضغط تحت المزمار (الطبيعي ‪ 8-6‬سم ماء)‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫‪ .4‬تخطيط عضالت الحنجرة الكهربائي ‪:Laryngeal EM‬‬
‫‪ ‬نلجأ إليه عند وجود تحدد واضطراب في حركة الحبلين الصوتيين‪ ،‬والذي قد يكون ناجماً عن‪:‬‬
‫‪ ‬شلل الحبل الصوتي (المشكلة عصبية وبالتالي يوجد خلل بالنشاط العضلي)‪.‬‬
‫‪ ‬تثبت الحبل الصوتي (المشكلة ناجمة عن تندّب أو تليف أو التصاقات على مستوى المفصل‬
‫الطرجهالي الحلقي‪ ،‬كما في الحالة التي تكون فيها كمونات العمل فعالة والنشاط‬
‫العضلي سوي)‪.‬‬
‫‪ ‬كما يفيد في‪:‬‬
‫‪ ‬تحديد مكان األذية العصبية (الحنجري العلوي‪ ،‬الحنجري السفلي‪ ،‬المبهم)‪.‬‬
‫‪ ‬االعتالالت العضلية‪.‬‬
‫‪ ‬كمونات عودة التعصيب التي تفيد في تحديد طور إصابة العصب‪.‬‬

‫‪ 40‬من السليدات ولك يتطرق لها الدكتور‪.‬‬

‫‪ 41‬من السليدات ولم يتطرق لها الدكتور‪.‬‬
‫‪ 42‬ورد في األرشيف أنها قليلة االستخدام في بلدنا‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة |أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .5‬زمن التصويت األعظمي‪:‬‬

‫‪ ‬نطلب من المريض العد للعشرين‪ ،‬فإذا استطاع المريض التحدث‪:‬‬
‫‪ ‬أكثر من ‪ 10‬ثواني ‪ ‬الشخص طبيعي‪.‬‬
‫ن متواصلة كحد أدنى‪.‬‬
‫‪ o‬حيث يتكلم الشخص الطبيعي ألكثر من ‪ 10‬ثوا ٍ‬
‫‪ ‬أقل من ‪ 5‬ثواني ‪‬نعتبر أن المريض يعاني من سلس هوائي مزماري‪.‬‬
‫‪ o‬أي إطباق غير جيد للحبلين الصوتين كما في الشلل وحيد الجانب‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫‪ o‬حيث يخرج الهواء بشكل غير مضبوط وينقطع نفس المريض قبل أن يُكمل الجملة‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫‪ .6‬التخطيط المزماري ‪:Glottography‬‬
‫‪ ‬يقيس درجة تطابق الطيتين المزماريتين‪:‬‬
‫‪ ‬حاصل االنفتاح‪ :‬زمن انفتاح الطيتين أثناء الدورة المزمارية‪.‬‬
‫‪ ‬حاصل السرعة‪ :‬زمن انفتاح المزمار بالنسبة النغالقه‪.‬‬
‫‪ ‬حاصل االنحراف‪ :‬زمن االنفتاح األعظمي بالنسبة لطور انفتاح المزمار‪.‬‬
‫واآلن سننتقل لدراسة طرق الوقاية والتدبير المتعلقة بالبحة وعسر التصويت‪...‬‬

‫الوقاية والتدبير ‪Treatment & Prevention‬‬

‫‪ ‬تنبع أهمية الوقاية من أمراض الحنجرة من أهمية الحنجرة نفسها‪:‬‬
‫‪ ‬إذ يتميز اإلنسان عن بقية المخلوقات بقدرته على التواصل اللفظي‪ ،‬وال يشعر بأهمية حنجرته‬
‫إلّا عندما يفقدها (استئصالها بسبب ورم حنجري)‪.‬‬
‫‪ ‬عموماً يجب معالجة السبب في حال تحديده‪.‬‬

‫‪ 43‬يعاني مريض السلس الهوائي المزماري من تعب اثناء الحركة أيضا‪ ،‬حيث يضطر إلى أخذ استراحة بعد صعود ‪ 10‬درجات مثل‪.‬‬
‫‪ 44‬الشرح من السليدات‪ ،‬وقد ذكر الدكتور أنه موضوع تخصصي ولم يقم بشرحه‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪18‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫بعض اإلرشادات العامة‬

‫‪‬عدم إعطاء عالج القلس إال إذا تم تشخيصه بالقصة والفحص واالستقصاءات الضرورية‪.‬‬
‫‪ ‬حيث إنّه يحتاج معالجة طويلة األمد (من شهرين لشهرين ونصف) بجرعات ضعف الجرعات‬
‫المستخدمة في عالج قرحات المعدة والعفج‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن إعطاء معالجة مضادة للقلس في التهاب الحنجرة المزمن مع وجود عالمات قلس‬
‫معدي بلعومي لفترة محدودة‪.‬‬
‫‪‬عدم إعطاء الستيروئيدات الفموية روتينيًا إلّا في حال وجود دليل على إصابة تحسسية أو وذمة‬
‫على مستوى الحنجرة (كالوذمة العرقية) وخصوصاً من منشأ رضي‪.‬‬
‫‪‬تجنب إعطاء الصادات الحيوية روتينياً‪ 45‬إلّا في حال وجود سبب (التهاب بلعوم مزمن مثالً)‪.‬‬
‫‪‬التنفس الفموي‪ ،‬واحد من األسباب المهمة اللتهابات الحنجرة (خاصةً المزمنة كما ذكرنا) من‬
‫ل مستمر‪.‬‬
‫خالل ما يسببه من جفاف حنجرة بشك ٍ‬
‫‪‬ينصح بإجراء تنظير حنجرة مباشر قبل وصف معالجة نطق مع توثيق الموجودات باطالع معالج‬
‫النطق عليها‪.‬‬
‫‪‬يُنصَح بمعالجة النطق لتحسين نوعية الحياة المرتبطة بالتصويت مع إرشادات للتنفس‪.‬‬
‫‪‬تأتي معالجة النطق بقرار من الطبيب وليس من المعالج‪.46‬‬
‫‪‬يُنصح بالجراحة الحنجرية المجهرية (مع الليزر) والجراحة المفتوحة ألورام الحنجرة السليمة‬
‫والخبيثة واآلفات االلتهابية السليمة المزمنة والقصور المزماري‪.‬‬
‫‪‬يمكن اللجوء (اختيارياً) لالستشارات وجلسات التعليم والتثقيف بشأن وسائل الوقاية وحماية‬
‫الصوت والحنجرة‪.‬‬

‫ذكر الدكتور أن الجراحة المجهرية أكثر دقة وأفضل من المعالجة بالليزر خاصة في‬
‫اآلفات السليمة حيث أن الليزر عبارة عن شعاع يحرق النسج‪.47‬‬

‫‪ 45‬العلج الروتيني خطأ شائع‪ ،‬فالشخص يأخذ أدوية روتينية دون أن يخضع الختبارات التحسس فهو هنا يزيد من جفاف المخاطيات ومنه زيادة بحة‬
‫الصوت‪.‬‬
‫‪ 46‬أرشيف‪.‬‬
‫‪ 47‬أرشيف‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة |أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪48‬‬
‫إرشادات خاصة ببعض الحاالت‬
‫تُعالج األمراض الحنجرية معالجة سببية حسب الحالة‪:‬‬

‫التهاب الحنجرة الحاد‪:‬‬

‫‪ ‬تجنُّب كافة المخرشات الحنجرية مع الراحة الصوتية التامة أثناء التهابات الحنجرة الحادة‪.‬‬
‫‪ ‬استنشاق األبخرة الملطفة وتناول كميات مناسبة من السوائل‪.‬‬
‫‪ ‬تجنّب التدخين‪.‬‬
‫‪ ‬تُعطى الصادات الحيوية في الحاالت اإلنتانية الجرثومية‪.‬‬

‫التهاب الحنجرة المزمن (بحة مترقية مزمنة)‪:‬‬

‫‪ ‬إيقاف التدخين والعوامل المخرشة‪.‬‬
‫‪ ‬عالج الحاالت المؤهبة (قلس معدي بلعومي مثالً)‪.‬‬
‫‪ ‬تصويب النطق والراحة الصوتية‪.‬‬

‫البحة المزمنة عند األطفال (عقيدات صوتية)‪:‬‬

‫‪ ‬نراها عند األطفال الذين يصرخون كثيراً‪.‬‬

‫‪ ‬تُعالَج بتأهيل النطق وهي قابلة للتراجع‪.‬‬

‫عسرة التصويت التشنجية عند البالغين‪:‬‬

‫‪ ‬تُعالَج معالجة سلوكية مع تأهيل النطق‪.‬‬
‫‪ ‬قد نلجأ إلى حقن بوتوكس موضعيًا ضمن الحنجرة‪.‬‬

‫الوقاية وتثقيف المرضى‪:‬‬

‫‪ ‬األساس في عالج اضطرابات التصويت هو الوقاية‪.‬‬

‫‪ ‬كما أنه من الضروري تثقيف المرضى بشأن اضطرابات التصويت والكالم والعوامل المؤذية‬
‫للحنجرة والتأثيرات الضارة كالتدخين‪.‬‬
‫نختتم معكم بقواعد عن الصحة الصوتية‪...‬‬

‫‪ 48‬لم يرد تصنيف إرشادات الوقاية إلى عامة وخاصة في السليدات‪ ،‬إنما قمنا بتصنيفها لسهولة الحفظ‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪20‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫قواعد الصحة الصوتية‬

‫‪ ‬يجب اتباع العادات الصحية لضمان سالمة وظيفة الحبلين الصوتيين‪.‬‬
‫‪ ‬فقد تسبب عادات التصويت الخاطئة آفات وظيفية وعضوية مزمنة في الحبلين الصوتيين‪.‬‬
‫‪ ‬من االضطرابات النفسية المؤثرة على التصويت‪:‬‬
‫‪ ‬غياب الصوت الهستريائي‪.‬‬
‫‪ ‬عسرة التصويت التشنجية وعسرة التصويت العصابية‪.‬‬
‫‪ ‬من اآلفات العضوية‪:‬‬
‫‪ ‬عقيدات الحبل الصوتي‪.‬‬
‫‪ ‬بوليبات الحبل الصوتي‪.‬‬
‫‪ ‬ال بد من االهتمام بالتصويت الصحيح بالنسبة لمستخدمي الصوت مهنيا‪.‬‬

‫بعض عادات التصويت السليمة والصحية الضرورية‪:‬‬

‫‪ ‬تجنب التنفس الفموي‪.‬‬
‫‪ ‬فهو تنفس غير صحيح يعرض الحنجرة للعوامل المحيطية من مؤرجات وجفاف وتخريش‪.‬‬
‫‪ ‬تجنب التعرض للتدخين واألبخرة المخرشة والغبار (خاصة في حال وجود مرض حنجري‪.)49‬‬
‫‪ ‬تجنب المأكوالت الحارة والحريفة والبهارات المخرشة (والتي قد تثير فرط الحموضة المعدية)‪.‬‬
‫‪ ‬عدم إجهاد العضالت البلعومية الحنجرية والوجهية أثناء التحدث (العادات العصابية)‪.‬‬
‫‪ ‬تجنب التمارين المجهدة الشديدة مع التصويت اإلنفجاري والصراخ‪.‬‬
‫‪ ‬التوقف عن الكالم (والغناء والصراخ من باب أولى) عند وجود حالة التهابية أو عضوية حنجرية‬
‫لمدة أسبوعين حتى عودة الصوت لطبيعته (التوقف تمامًا وليس التكلم بصوت مهموس)‪.‬‬
‫‪ ‬يجب تجنب الحديث حتى بالهمس عند وجود مرض حنجري‪.‬‬
‫‪ ‬التقليل من األنشطة المهنية الصوتية (تمثيل‪ ،‬غناء‪ ،‬خطابة‪.)..‬‬
‫‪ ‬بالنسبة للمهن المعتمدة على الصوت يجب عدم التحدث عند وجود التهابات تنفسية حادة‪.‬‬
‫‪ ‬تجنب الحديث في األجواء الضجيجية واالجتماعات من دون مكبرات الصوت‪.‬‬
‫‪ ‬تجنب األدوية التي تسبب جفاف المفرزات (مثل‪ :‬مضادات الهستامين‪ ،‬األسبرين‪ ،‬الكحول‪ ،‬بعض‬
‫األدوية النفسية)‪.‬‬

‫‪ 49‬يكون الضرر في هذه ُمضاعف‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة |أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬تجنب السعال القسري والعنيف وتناول مركنات السعال أو محاوالت تنظيف البلعوم المتكررة‪.‬‬
‫‪ ‬تجنب الصراخ الشديد‪.‬‬
‫‪ ‬عالج القلس المعدي البلعومي وتعديل نمط الحياة المرتبط به‪.‬‬
‫‪ ‬تناول السوائل الكافية من أجل اإلماهة الجيدة وترطيب الحنجرة‪.‬‬

‫الراحة الصوتية هي الركن األساسي في تدبير مختلف االضطرابات الصوتية‪.‬‬

‫وصلنا وإياكم إلى ختام محاضرتنا *_*‬
‫ال تنسونا من صالح دعائكم‬

‫دوّن مالحظاتك‬
‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪22‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................‬‬

‫‪23‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة |أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪24‬‬