Page 1

BIỂU MẪU KHAI BÁO DÀNH CHO NGƯỜI DƯƠNG TÍNH

Dưới đây là biểu mẫu khai báo dùng cho các sinh viên, học viên và cán bộ Trường Đại học Y Hà Nội là F0 (CA BỆNH
XÁC ĐỊNH HOẶC NGHI NHIỄM SARS-COV-2)Các thày/cô và các anh/chị vui lòng trả lời các câu hỏi dưới đây.Các
thày/cô và các anh/chị phải hoàn toàn chịu trách nhiệm trước nhà trường và pháp luật về những lời khai trong biểu
mẫu này.Cảm ơn các thày/cô và các anh/chị.

Response was added on 28-02-2022 10:15.

Ngày Giờ khai báo 28-02-2022 10:11

Họ và tên Phạm Xuân Thành

Năm sinh 2000

Giới Nam
Nữ

Số điện thoại 0918025058

EMAIL pxthanh2000@gmail.com

Anh/chị là sinh viên, học viên hay cán bộ Sinh viên

của trường Học viên
Cán Bộ

Nơi sinh sống Ký túc xá

Phòng trọ
Nhà riêng

Địa chỉ (ghi rõ số phòng ở nếu KTX) 1, Thọ Lão, HBT, HN

Mã sinh viên/học viên/cán bộ 1851150049

Tổ/lớp 21

Khối Y1
Y2
Y3
Y4
Y5
Y6

Chuyên ngành BSĐK

BSYHDP
BSYHCT
BSRHM
CNYTCC
CN Dinh dưỡng
CN KXNK
CN XNYH
CN Điều dưỡng
TC, VB2

Anh chị thuộc đối tượng nào sau đây Ca nghi nhiễm
Ca bệnh xác định

28-02-2022 10:15 projectredcap.org

 Page 2

Anh/chị có yếu tố dịch tễ nào sau đây (Dành cho các ca bệnh xác định)
Có Không
1. Là người có kết quả xét
nghiệm dương tính với virus
SARS-CoV-2 bằng phương pháp
phát hiện vật liệu di truyền của
virus (PCR)

2. Là người tiếp xúc gần (F1) và

có kết quả xét nghiệm nhanh
kháng nguyên dương tính với
virus SARS-CoV-2.

3. Là người có kết quả xét

nghiệm nhanh kháng nguyên
dương tính 2 lần liên tiếp (xét
nghiệm lần 2 trong vòng 8 giờ kể
từ khi có kết quả xét nghiệm lần
1 với virus SARS-CoV-2 và có yếu
tố dịch tễ (không bao gồm F1)

4. Là người có kết quả xét

nghiệm nhanh kháng nguyên
dương tính 2 lần liên tiếp (xét
nghiệm lần 2 trong vòng 8 giờ kể
từ khi có kết quả xét nghiệm lần
1 với virus SARS-CoV-2 và có yếu
tố dịch tễ (không bao gồm F1)

Yếu tố dịch tễ khác

__________________________________

Anh chị đã tiêm phòng vắc xin Đã tiêm

Chưa tiêm

Vắc xin mũi 1 AstraZeneca

Pfizer
Moderna
Vero Cell
Sinopharm
Khác

Ngày tiêm mũi 1 09-06-2021

Vắc xin mũi 2 AstraZeneca

Pfizer
Moderna
Vero Cell
Sinopharm
Khác
Chưa tiêm mũi 2

Ngày tiêm mũi 2 06-09-2021

28-02-2022 10:15 projectredcap.org

 Page 3

Vắc xin mũi 3 AstraZeneca

Pfizer
Moderna
Vero Cell
Sinopharm
Khác
Chưa tiêm mũi 3

Ngày tiêm mũi 3 15-01-2022

Anh/chị có biết nguồn lây của mình không Có

Không

Hoàn cảnh tiếp xúc với nguồn lây (Tên F0, Bố, tiếp xúc trong sinh hoạt hàng ngày
Ngày F0 được chẩn đoán, Ngày tiếp xúc
với F0, Hoàn cảnh tiếp xúc với F0)

Khoảng cách tiếp xúc với nguồn lây (F0)? Dưới 2m

Trên 2m

Thời gian tiếp xúc với F0 (Ghi rõ bao nhiêu

phút) __________________________________

Khi tiếp xúc với F0 có đeo khẩu trang không? Có

Không

ANh/chị có triệu chứng gì không? Có

Không

Các triệu chứng của anh/chị?

Có Không
Chảy nước mũi
Đau đầu
Mệt mỏi
Hắt hơi
Đau họng
Khàn tiếng
Ho kéo dài
Sốt
Đau ngực
Khó thở
Giảm hoặc mất vị giác, khứu
giác
Đau mỏi người
Viêm phổi
Diễn biến nặng
khác

28-02-2022 10:15 projectredcap.org

 Page 4

Anh/chị đã làm xét nghiệm chưa?

Dương tính Âm tính Chưa xét nghiệm
Test nhanh
Test PCR

Nơi làm xét nghiệm Tại nhà

Minh chứng kết quả xét nghiệm (CÁC THÀY [FILE: 0403C48B-B6EE-45DA-8114-5E1C...54363.jpeg]
(CÔ)/ANH(CHỊ) LƯU Ý, KHAY TEST PHẢI CÓ THÔNG
TIN: TÊN, NGÀY, GIỜ TEST) MỚI ĐƯỢC CHẤP
NHẬN

Ngày có kết quả xét nghiệm dương tính 27-02-2022

2 ngày trước khi khởi phát (2 ngày trước Tiếp xúc với SV Vi Hoàng Anh, tổ 4, Y4Yk1
khi có triệu chứng hoặc xác định dương
tính) có tiếp xúc với cán bộ, sinh viên,
học viên của trường hay không, liệt kê ds
và hoàn cảnh tiếp xúc

Tự đánh giá mức độ bệnh Không triệu chứng

(Theo 5 múc độ được BYT hướng dẫn trong Nhẹ
Quyết định số 250/QĐ-BYT của Bộ Y tế, Trung bình
ngày 28 tháng 01 năm 2022 Quyết định Về Nặng
việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và Nguy kịch
điều trị COVID-19)

Thày (cô)/anh (chị) đã từng bị mắc Đã từng mắc

COVID-19 trước đây chưa? Chưa từng mắc

28-02-2022 10:15 projectredcap.org