Họ và tên: Trần Thị Ngọc Hà

Tổ 1. Lớp: D4K5

BÁO CÁO THỰC HÀNH HÓA TRỊ LIỆU

BÀI 3
I. PHÁC ĐỒ LUMMPG
a.Mục đích: Phác đồ điều trị u trung biểu mô ác tính với Platinium và
Gemcitabine
b.Điều kiện
 U trung biểu mô ác tính
 Trạng thái hiệu suất ECOG 0, 1 hoặc 2
 Phác đồ không được cung cấp cùng xạ trị đồng thời
 Để tiếp tục sau 6 chu kỳ, phải có sự chấp thuận của Chương trình Tiếp cận
Ung thư BC (CAP).
c.Loại trừ
Bệnh nhân có chức năng thận kém (giải phóng creatinine dưới 60ml/phút
bằng cách đo GFR hoặc công thức Cockcroft)
d.Xét nghiệm
 Baseline: CBC & vi phân, tiểu cầu, creatinine, phosphatase kiềm, ALT,
total bilirubin, LDH
 Trước mỗi lần điều trị:
-         Ngày 1 – CBC & , tiểu cầu, creatinine, phosphatase kiềm, ALT,
tổng bilirubin, LDH
-         Ngày 8 – CBC & vi phân, tiểu cầu, creatinine
e.Khuyến cáo
Phác đồ chống nôn cho hóa trị liệu gây ô nhiễm cao (xem phác đồ SCNAUSEA).
f.Điều trị
 
Thuốc Liều Hướng dẫn của hội ung thư BC

(Quản lý gemcitabine đầu tiên)

  1250 mg/m2/ngày, ngày 1  
gemcitabine và 8 (tổng liều mỗi chu kỳ Tiêm tĩnh mạch trong 250 mL NS
= 2500 mg/m²) trên 30 phút
    Bù nước trước với 1000 mL NS
CISPLATI 75 mg/m /ngày vào ngày 1
2
trong 1 giờ, sau đó tiêm tĩnh mạch
N CISplatin trong 500 mL NS với 20
 mEq kali clorua, 1 g magnesium
sulfate, 30 g mannitol trong 1 giờ
 
- Lặp lại mỗi 21 ngày x 6 chu kỳ
g.Hiệu chỉnh liều
1. Huyết học :
Đối với gemcitabine ngày 1 của mỗi chu kỳ
ANC (x 109/L)   Tiểu cầu (x 109/L) Liều
lớn hơn hoặc bằng 1.0 và lớn hơn hoặc bằng 100 100%
0,5 đến dưới 1,0 hoặc 75 đến dưới 100 75%
dưới 0,5 hoặc dưới 75 Ngừng
thuốc*
*platinium cũng bị trì hoãn
 
Đối với gemcitabine ngày 8 của mỗi chu kỳ
ANC (x 109/L)   Tiểu cầu (x 109/L) Liều
lượng**
lớn hơn hoặc bằng 1.0 và lớn hơn hoặc bằng 100 100%
0,5 đến dưới 1,0 hoặc 75 đến dưới 100 75%
dưới 0,5 hoặc dưới 75 Bỏ thuốc
** Chỉ điều chỉnh liều cho ngày điều trị mà CBC được rút ra
 
2. Rối loạn chức năng thận :
 
Bù trừ Cr được tính toán Liều CISplatin Liều
(mL / phút) Gemcitabine
lớn hơn hoặc bằng 60 100% 100%
45 đến dưới 60 80% CISplatin hoặc đi đến tùy chọn 100%
CARBOplatin (bù nước trước như liều
75 mg/m2)
dưới 45 Giữ CISplatin hoặc trì hoãn với dịch 75%
truyền tĩnh mạch bổ sung hoặc đi
đến tùy chọn CARBOplatin
 dưới 30 Bỏ Bỏ
 
3. Độc tính khác: chỉ dành cho gemcitabine
 
Mức Viêm miệng Tiêu Liều
chảy
1 Loét không đau, ban đỏ Tăng từ 2 đến 3lần / ngày 100%
hoặc đau nhức nhẹ
2 Ban đỏ đau, phù nề phân Bỏ qua cho đến khi
hoặc loét nhưng có thể độc tính được giải
ăn quyết sau đó tiếp tục
ở mức 100%
3 Ban đỏ đau đớn, phù nề Tăng từ 4 đến 6lần, hoặc về Bỏ qua cho đến khi
hoặc loét và không thể đêm từ 7 đến 9 lần/ ngày độc tính được giải
ăn hoặc không tự chủ, kém hấp quyết sau đó tiếp tục
thu ở mức 75%
    Tăng lớn hơn hoặc bằng 10
4 Hoại tử niêm mạc, cần lần/ngày hoặc tiêu chảy ra Bỏ qua cho đến
hỗ trợ cha mẹ máu đòi hỏi sự hỗ trợ của khi độc tính được
cha mẹ giải quyết sau đó
tiếp tục ở mức
50%
 
Ngoài ra, CARBOplatin có thể được sử dụng thay vì CISplatin:
THUỐC LIỀU Hướng dẫn quản lý ung
thư BC
  AUC 5 hoặc 6 trong  
CARBOplatin ngày, 1 Liều = AUC x IV trong 250mL NS
(GFR * + 25) trong 30 phút.

Khi carboplatin được sử dụng, liều gemcitabine nên được giảm:

  1000mg/m2/ngày vào ngày  
gemcitabine 1 và 8 (tổng liều mỗi chu kỳ IV trong 250 mL NS
= 2000mg/m²) trên 30 phút
- Xác định theo quyết định của bác sĩ chuyên khoa ung thư y tế tham dự

-  Lặp lại mỗi 21 ngày x 6 chu kỳ

-         GFR có thể được xác định bằng cách lập trình lại hạt nhân hoặc ước tính theo
công thức Cockcroft, theo quyết định của bác sĩ chăm sóc:
  
GFR      N x (140 tuổi theo năm) x wt (kg) N = 1,04 (nữ) hoặc 1,23 (nam)
═ creatinine huyết thanh (micromol/L)
GFR ước tính nên được giới hạn ở mức 125 mL/phút khi nó được sử dụng để
tính liều CARBOplatin ban đầu. Khi có sẵn một bản sao hạt nhân, việc giải phóng
mặt bằng này sẽ được ưu tiên.
h.Phòng ngừa
1. Giảm bạch cầu trung tính: Sốt hoặc các bằng chứng nhiễm trùng khác phải
được đánh giá kịp thời và điều trị tích cực.
2. Độc tính thận: Độc tính thận là phổ biến với CISplatin. Khuyến khích uống
thêm nước. Tránh các loại thuốc độc thận như kháng sinh aminoglycoside. Suy
thận không hồi phục liên quan đến hội chứng niệu máu có thể xảy ra (hiếm
gặp) với gemcitabine. Sử dụng thận trọng với rối loạn chức năng thận có sẵn.
3. Độc tính phổi: Khó thở cấp tính có thể xảy ra. Ngừng điều trị nếu nghi ngờ
viêm phổi do thuốc.

II. PHÁC ĐỒ USMAVIPIN

a.Mục đích: phác đồ điều trị khối u ác tính di căn hoặc không thể phẫu thuật
bằng Ipilimumab
b. Điều kiện:
 Khối u ác tính giai đoạn III hoặc giai đoạn IV không thể an toàn
 ECOG 0 – 1
 Chức năng gan và thận đầy đủ
 Ít nhất một liệu pháp toàn thân trước đó (Lưu ý: điều này có thể bao gồm
pembrolizumab hoặc nivolumab)
 Tuổi thọ trung bình ít nhất 4 tháng
 Truy cập vào một trung tâm điều trị có chuyên môn để quản lý các phản
ứng bất lợi qua trung gian miễn dịch của ipilimumab
 Yêu cầu "Chương trình tiếp cận từ bi" của Ung thư BC với thông tin lâm
sàng phù hợp cho từng bệnh nhân phải được chấp thuận trước khi điều trị
c.Loại trừ
 Di căn hệ thần kinh trung ương chủ động
 Bệnh tự miễn đồng thời
 Sử dụng với sự thận trọng ở bệnh nhân điều trị ức chế miễn dịch lâu dài
hoặc corticosteroid toàn thân (Cần hơn 10 mg predniSONE / ngày hoặc tương
đương)
d.Xét nghiệm
 Cơ bản: CBC và vi phân, tiểu cầu, creatinine, phosphatase kiềm, ALT, tổng
bilirubin, LDH, natri, kali, TSH, cortisol buổi sáng huyết thanh
 Trước mỗi lần điều trị: CBC và vi phân, tiểu cầu, creatinine,
phosphatase kiềm, ALT, tổng bilirubin, LDH, natri, kali,TSH
 Nếu được chỉ định lâm sàng: huyết thanh buổi sáng cortisol, lipase, glucose,
huyết thanh hoặc nước tiểu HCG (cần thiết cho phụ nữ có tiềm năng mang thai
nếu nghi ngờ mang thai), Free T3 và Free T4, nồng độ ACTH huyết thanh,
testosterone, estradiol, FSH, LH, ECG
 Đánh giá điều dưỡng qua  điện thoại hàng tuần cho các dấu hiệu và triệu
chứng của tác dụng phụ trong khi điều trị (Tùy chọn nhưng khuyến cáo)
e.Khuyến cáo
 Thuốc chống nôn thường không cần thiết.
 Nếu phản ứng truyền với ipilimumab: diphenhydrAMINE 50 mg dùng đường
uống, acetaminophen 325 đến 975 mg dùng đường uống và hydrocortisone 25
mg IV 30 phút trước khi điều trị
f.Điều trị
Thuốc Liều Hướng dẫn quản lý ung thư BC
    IV trong 100 mL* NS trên 1 giờ 30 phút **
ipilimumab 3 mg/kg IV mỗi 3 tuần bằng cách sử dụng bộ lọc trực tuyến 0,20
hoặc 0,22 micron
* Giữ nồng độ cuối cùng đến 1 đến 4 mg / mL
** Nếu không có phản ứng truyền dịch sau 2 lần điều trị, có thể truyền liều
tiếp theo trong 30 phút
- Lặp lại mỗi 3 tuần trong 4 chu kỳ
- Nếu bệnh ổn định (trên 3 tháng) hoặc đáp ứng hoàn toàn / một
phần, hãy xem xét quá trình điều trị lặp lại (tái phát) khi tiến triển bệnh
g.Phòng ngừa
Không có sửa đổi liều cụ thể. Độc tính được quản lý bởi sự chậm trễ điều trị và
các biện pháp khác (xem phác đồ SCIMMUNE để quản lý các phản ứng bất lợi
qua trung gian miễn dịch đối với liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát).
1. Phản ứng qua trung gian miễn dịch nghiêm trọng: chúng có thể nghiêm
trọng đến gây tử vong và thường xảy ra trong quá trình điều trị. Chúng có thể
bao gồm viêm ruột, thủng ruột hoặc xuất huyết, viêm gan, viêm da, bệnh thần
kinh, nội tiết, cũng như độc tính trong các hệ thống cơ quan khác. Chẩn đoán
sớm và quản lý thích hợp là điều cần thiết để giảm thiểu các biến chứng đe
dọa tính mạng (xem phác đồ SCIMMUNE để quản lý các phản ứng bất lợi
qua trung gian miễn dịch đối với các chất ức chế miễn dịch điểm kiểm soát ).
2. Các phản ứng liên quan đến truyền dịch: các trường hợp phản ứng
nghiêm trọng bị cô lập đã được báo cáo. Trong trường hợp phản ứng
nghiêm trọng, nên ngừng truyền ipilimumab và điều trị y tế thích hợp. Bệnh
 nhân có phản ứng truyền dịch nhẹ hoặc trung bình có thể nhận được
ipilimumab với sự theo dõi chặt chẽ. Premedications với acetaminophen và
chống histamine có thể được xem xét.

 
III. PHÁC ĐỒ LUAVAFAT

a.Mục đích: phác đồ cho quy trình điều trị đối với thụ thể yếu tố tăng trưởng
biểu bì (EGFR) gây đột biến-dương tính với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ
(NSCLC) với Afatinib

b.Điều kiện:
 Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ không thích hợp để điều trị dứt điểm tại
chỗ
 Khối u dương tính với đột biến EGFR được xác nhận bởi phòng thí nghiệm
 Đánh giá thể trạng toàn thân (ECOG) nguy cấp
 Lưu ý: - Sử dụng Afatinib là ưu tiên số 1 để tiến tới ngăn cản việc sử dụng cả
gefitinib và erlotinib như bất kỳ liệu pháp điều trị tiếp theo nào trên cùng một
bệnh nhân
 Lưu ý: - Nên cân nhắc sử dụng phác đồ kép trên nền tảng thuốc platin chất
lượng cao như là liệu pháp điều trị bậc hai sau khi tiến triển hoặc thất bại với
Afatinib

c.Loại trừ
 Afatinib chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân suy gan nặng (Child Pugh C)
 Afatinib không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có CrCl <15 mL / phút
hoặc ở những bệnh nhân đang lọc máu
 Bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa nghiêm trọng hoặc có thể có triệu chứng tiêu
chảy gần đây (ví dụ, bệnh Crohn, kém hấp thu hoặc tiêu chảy nặng do bất kỳ
nguyên nhân nào) không nên điều trị bằng AFAtinib

d.Kiểm tra

Cơ sở: creatinine, alkaline phosphatase, ALT, bilirubin toàn phần và LDH

- Nếu cần, quét MUGA hoặc siêu âm tim
- Protein phản ứng C và albumin (tùy chọn và không cần có kết quả để tiếp tục
điều trị đầu tiên)
 Trong khi điều trị: alkaline phosphatase, ALT, bilirubin toàn phần và LDH nên
được kiểm tra hai tuần sau khi bắt đầu Afatinib và ở mỗi lần khám tiếp theo
 Đối với những bệnh nhân có bệnh gan từ trước hoặc dùng đồng thời các thuốc thải
độc gan, cần theo dõi chặt chẽ chức năng gan trong suốt quá trình điều trị.
 Theo yêu cầu:
- Chụp X-quang ngực và chụp cắt lớp để theo dõi chỉ số tổn thương
- X quang phổi để theo dõi tình trạng khó thở nhằm loại trừ sự phát triển của
viêm phổi kẽ
- Creatinin, natri và kali cho bệnh nhân có nguy cơ mất nước
- Theo dõi tim (bao gồm cả đánh giá LVEF) cho bệnh nhân có các yếu tố nguy
cơ bệnh tim

e.Khuyến cáo:
 Theo quyết định của thầy thuốc, dự phòng phát ban: minocycline 100 mg x 2
lần/ngày dùng đường uống

f.Điều trị

Thuốc Liều Tiêu chuẩn theo BC Cancer

Afatinib 40 mg Uống hàng ngày cho đến khi có tiến

triển*

* Uống khi đói, ít nhất trước 1 giờ hoặc 3 giờ sau bữa ăn
 Giảm liều
 Mức liều -1: 30mg mỗi ngày
 Mức liều -2: 20mg mỗi ngày
 Đánh giá lại cẩn thận sau khi bắt đầu điều trị là điều cần thiết vì Afatinib chỉ nên
được tiếp tục nếu khối u thoái triển hoặc bệnh ổn định và các triệu chứng liên quan
đến ung thư đã được cải thiện. Tiếp tục Afatinib để giảm nhẹ "tâm lý" khi đối mặt
với bệnh tiến triển là không phù hợp.

g.Hiệu chỉnh liều

1.Phát ban / nhiễm độc da: Nếu kéo dài hoặc nặng, có thể phải ngừng điều trị
hoặc giảm liều.

2. Tiêu chảy: nên ngừng điều trị đối với tiêu chảy cấp độ 3 hoặc tiêu chảy cấp
độ 2 kéo dài ≥ 48 giờ mặc dù đã được điều trị tiêu chảy đầy đủ. Khi hồi phục, tiếp tục
điều trị ở mức liều giảm. Tham khảo Sổ tay hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị ung thư
BC để biết các khuyến nghị chi tiết.
 3. Suy thận: suy thận làm tăng tiếp xúc với Afatinib. Bệnh nhân suy thận trung
bình (CrCl từ 30-50 mL / phút) có thể tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ và cần
được theo dõi chặt chẽ. Bệnh nhân suy thận nặng (CrCl 15 - 29 mL / phút), nên giảm
liều khởi đầu 30mg dùng đường uống mỗi ngày. Ngừng điều trị nếu CrCl <15 mL /
phút.

4. Tăng men gan: không có hướng dẫn điều chỉnh liều cho người suy gan nhẹ
đến trung bình; Afatinib không được khuyến cáo ở bệnh nhân suy gan nặng. Có thể
cần ngắt liều ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan. Ở những bệnh nhân suy
gan nặng, nên ngừng điều trị.

h.Phòng ngừa

1. Nhiễm độc da: phát ban, ban đỏ và phát ban dạng mụn trứng cá rất phổ biến.
Nói chung, phát ban biểu hiện dưới dạng phát ban dạng ban đỏ và mụn trứng cá ở mức độ
nhẹ hoặc trung bình, có thể xuất hiện hoặc nặng hơn ở những vùng tiếp xúc với ánh nắng
mặt trời. Gián đoạn hoặc ngừng điều trị nếu tình trạng nổi bóng nước, phồng rộp hoặc
tróc da nghiêm trọng như những trường hợp hiếm gợi ý đến hội chứng Stevens-Johnson
và hoại tử da đã được báo cáo.

2. Tiêu chảy: tiêu chảy rất phổ biến và có thể dẫn đến suy thận cấp, mất nước và
mất cân bằng điện giải nghiêm trọng. Khởi phát tiêu chảy trong vòng 2 tuần đầu điều trị,
tiêu chảy cấp độ 3 xảy ra thường xuyên nhất trong vòng 6 tuần đầu tiên. Việc theo dõi
chặt chẽ và điều trị chủ động là rất cần thiết. Thuốc chống tiêu chảy nên có sẵn cho bệnh
nhân để có thể bắt đầu điều trị ngay từ khi mới bắt đầu.

3. Rối loạn mắt: các triệu chứng như viêm mắt cấp tính hoặc nặng hơn, chảy nước
mắt, nhạy cảm với ánh sáng, nhìn mờ, đau mắt hoặc mắt đỏ cần được chuyển ngay đến
bác sĩ chuyên khoa mắt. Đối với bất kỳ chẩn đoán nào về viêm giác mạc do loét, nên ngắt
quãng hoặc ngừng điều trị.
 4. Bệnh phổi kẽ (ILD): Các biến cố giống ILD hoặc ILD, bao gồm cả tử vong, đã
được báo cáo. Cần đánh giá cẩn thận tất cả các bệnh nhân khởi phát cấp tính và / hoặc các
triệu chứng phổi xấu đi không rõ nguyên nhân (khó thở, ho, sốt) để loại trừ ILD.

5. Độc tính trên tim: LVEF giảm đã được báo cáo. Nếu bệnh nhân xuất hiện các
dấu hiệu / triệu chứng tim trong quá trình điều trị, cần xem xét tư vấn tim mạch cũng như
gián đoạn / ngừng điều trị.

6. Thủng đường tiêu hóa: Thủng đường tiêu hóa đã được báo cáo, và khoảng một
phần ba trường hợp tử vong. Bệnh nhân có tiền sử loét đường tiêu hóa hoặc bệnh túi thừa
tiềm ẩn, di căn ruột hoặc những người đang dùng thuốc đồng thời như thuốc chống tạo
mạch / steroid / NSAIDS có nguy cơ tăng cao; tuy nhiên, trong một số trường hợp, bệnh
nhân không có yếu tố nguy cơ nào được biết đến. Ngừng AFAtinib vĩnh viễn sau khi phát
triển thủng đường tiêu hóa

7. Tương tác thuốc: AFAtinib là chất nền của P-glycoprotein (P-gp). Các chất ức
chế mạnh P-gp, nếu được sử dụng trước AFAtinib, có thể dẫn đến tăng phơi nhiễm với
AFAtinib và nên được sử dụng một cách thận trọng.