Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ SINH SẢN

Mục tiêu học tập

1.Trình bày các phương pháp hỗ trợ sinh sản thường dùng
2.Trình bày cơ chế phóng noãn và thăm dò phóng noãn, kích thích
buồng trứng
3.Trình bày tinh dịch đồ và các phương pháp lọc rửa
4.Trình bày phương pháp bơm tinh tùng vào buồng tử cung IUI
5.Trình bày phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi
IVF
6.Trình bày phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ICSI
7.Trình bày các phương pháp hỗ trợ sinh sản khác

I. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản thường dùng.

Nam giới.
- Thụ tinh nhân tạo
- Lọc rửa tinh trùng
- Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
- Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi IVF
- Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ICSI
- Phẩu thuật lấy tinh trùng
Nữ giới.
- Phẩu thuật gỡ dính và tạo hình vòi tử cung
- Kích thích phóng noãn
- Đốt điểm và cắt góc buồng trứng
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

- Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

- Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi IVF
- Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn ICSI
- Hỗ trợ phôi thoát màng
- Nuôi trứng non trưởng thành trong ống nghiệm
II. Cơ chế phóng noãn và thăm dò phóng noãn, kích thích buồng
trứng.
1.Cơ chế phóng noãn.
Sự phóng noãn thường xảy ra vào ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt
đều 28 ngày. Nang noãn phát triển và trưởng thành phụ thuộc vào vùng
dưới đồi tuyến yên ( tiết ra FSH và LH ), và buồng trứng. Hiện tượng
vỡ nang noãn để giải phóng noãn trưởng thành gọi là hiện tượng phóng
noãn.
2.Thăm dò phóng noãn.
+ Định lượng LH.
Theo dõi đỉnh LH là một phương pháp chẩn đoán phóng noãn, sự
phóng noãn xảy ra 34 đến 36 giờ sau khi có sự tăng nồng độ LH, và
sau khi có đỉnh LH là 10 đến 12 giờ.
+ Theo dõi nhiệt độ.
Nếu có phóng noãn thì buồng trứng sẽ tăng tiết progesteron làm tăng
thân nhiệt lên từ 0,3 đến 0,5 độ. Đây là phương pháp ít tốn kém nhưng
chỉ mang tính chất hồi cứu.
+ Định lượng progesteron giữa pha hoàng thể.( ngày 21 đến ngày thứ
23 )
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

Progesteron được tiết ra dưới dạng xung, nên ta xét nghiệm để tìm
đỉnh của nồng độ progesteron ( nồng độ > 3 ng/ml hoặc > 10 nmol/
ml), nên khi xét nghệm tại 1 thời điểm mà nồng độ thấp cũng không có
giá trị loại trừ.
+ Siêu âm theo dõi nang noãn.
Khi phóng noãn thì nang sẽ giảm kích thước, bờ sẽ méo mó, và xuất
hiện dịch ở cùng đồ sau.
+ Sinh thiết niêm mạc tử cung.
Tiến hành ở giai đoạn hoàng thể vào ngày 21, niêm mạc tử cung có
hình ảnh chế tiết. Nhưng hiện nay không dùng phương pháp này do độ
chính xác không cao và chỉ có ý nghĩa hồi cứu.
3. Phác đồ kích thích buồng trứng.
3.1 Phác đồ Clomiphencitrat.
Liều dùng 50- 150 mg, trong 5 ngày kể từ ngày thứ 2 của chu kỳ kinh
nguyệt.
Có thể bổ sung estrogen để cải thiện niêm mạc tử cung
Tiêm hCG để trưởng thành noãn và phóng noãn.
3.2 Phác đồ Clomiphencitrat kết hợp với hMG/FSH
Liều dùngClomiphencitrat 50- 150 mg, trong 5 ngày kể từ ngày thứ 2
của chu kỳ kinh nguyệt.
Kết hợp tiêm hMG/FSH ở những ngày tiếp theo cho đến khi noang
noãn đạt yêu cầu.
Tiêm hCG để trưởng thành noãn và phóng noãn nếu đủ điều kiện.
3.3 Phác đồ hMG/FSH đơn thuần.
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

Tiêm hMG/FSH bắt đầu từ ngày thứ 2 của chu kỳ kinh cho đến khi
nang noãn đạt yêu cầu.
Tiêm hCG để trưởng thành noãn và phóng noãn nếu đủ điều kiện.
3.4 Phác đồ GnRH + hMG/ FSH + hCG.
Có 4 dạng là phác đồ cực ngắn, phác đồ ngắn, phác đồ dài, và phác đồ
cực dài.
III. Tinh dịch đồ
1. Tiêu chuẩn tinh dịch đồ theo WHO 2010
- Thời gian ly giải : Lúc mới xuất tinh, tinh dịch có chứa những hạt
thạch giống như hạt rau câu, nhưng sau khoảng 30 phút chúng sẽ ly
giải (hoá lỏng) hoàn toàn. Nếu quá 60 phút tinh dịch vẫn không ly giải
là dấu hiện của sự bất thường.
- pH tinh dịch:  ≥ 7,2
- Thể tích tinh dịch cho một lần xuất tinh phải từ 1,5 ml trở lên.
- Tổng số tinh trùng:  ≥ 39 triệu.
- Mật độ tinh trùng: ít nhất 15 triệu tinh trùng trở lên trong 1 ml
- Di động: phải có ít nhất 40% tinh trùng phải di chuyển hoặc 32% tinh
trùng bơi về phía trước.
- Hình dạng bình thường: có ít nhất 04% tinh trùng có hình dạng bình
thường.
- Tỉ lệ tinh trùng sống: 58% tinh trùng sống trở lên
- Tế bào lạ: Ngoài tinh trùng, trong tinh dịch còn có các tế bào khác.
Các tế bào lạ là các tế bào tròn, chúng có thể hiện diện trong tinh dịch
với mật độ ≤ 1 triệu tế bào/ml. Nếu có các tế bào nhiều hơn, điều này
có thể là một dấu hiệu của nhiễm trùng cơ quan sinh dục.
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

2. Các hình thái bất thường.

- Nhóm Oligospermia (chỉ có mật độ tinh trùng thấp hơn giới hạn tối
thiểu)
- Nhóm Athesnozoospermia (chỉ có độ di động của tinh trùng thấp hơn
giới hạn tối thiểu)
- Nhóm Teratospermia (chỉ có hình dạng tinh trùng bình thường thấp
hơn giới hạn tối thiểu)
- Nhóm Oligo - Athesnozoospermia (có đồng thời mật độ và độ di
động của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu)
- Nhóm Oligo - Teratospermia (có đồng thời mật độ và hình dạng tinh
trùng bình thường thấp hơn giới hạn tối thiểu)
- Nhóm Athesno - Teratospermia (có đồng thời độ di động và hình
dạng bình thường của tinh trùng thấp hơn giới hạn tối thiểu)
- Nhóm OAT (Oligo Athesno Teratospermia): Nhóm tinh trùng ít, yếu
và dị dạng
- Nhóm Cryptozoospermia (có rất ít tinh trùng trong mẫu)
- Nhóm Azoospermia (không tìm thấy tinh trùng trong cặn của mẫu
xuất tinh)
- Nhóm bình thường (các chỉ số về độ di động, mật độ và hình dạng
bình thường của tinh trùng đều trên ngưỡng giới hạn tối thiểu)
3. Các phương pháp loc rửa tinh trùng
 Có 2 phương pháp được áp dụng rộng rãi và đạt hiệu quả cao nhất là
phương pháp bơi lên (Swim – up) và phương pháp sử dụng thang nồng
độ percoll.
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

3.1 Phương pháp Swim – up:

Cách tiến hành:
- Cho vào ống nghiệm môi trường nuôi cấy
- Cho 1-1,5ml tinh dịch đã ly giải thật nhẹ nhàng xuống dưới lớp môi
trường
- Đặt ống nghiệm trong tủ cấy khoảng 45 – 60 phút
- Lấy 0,7 – 1 ml phần trên của cột môi trường cho vào ống nghiệm loại
5 ml
- Cho thêm 2 ml môi trường và trộn đều
- Ly tâm 1500 vòng/phút trong 15 phút
- Hút bỏ lớp môi trường ở, để lại 0,4 -0,5 ml
- Trộn đều, lấy 1 giọt cho vào buồng đếm kiểm tra lại
Nhận xét:
- Chỉ những tinh trùng di động tốt sẽ bơi lên trên, thoát khỏi lớp tinh
dịch phía dưới.
- Phương pháp đơn giản dễ làm
- Tinh trùng chọn lọc có chất lượng cao
- Chỉ áp dụng mẫu tinh dịch mà tinh trùng chất lượng tương đối tốt
3.2 Phương pháp thang nồng độ percoll:
Cách tiến hành:
- Pha các dung môi percoll đẳng trương
- Tạo thang môi trường: cho 2 lớp dung môi vào ống nghiệm, mỗi lớp
1ml
- Cho 1,5 ml tinh dịch trên 2 lớp percoll thật nhẹ nhàng
- Ly tâm 1500 vòng /phút trong 15 phút;
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

- Hút bỏ những lớp trên, giữ lại 0,5 ml cặn ở đáy cho vào ống nghiệm
mới với 2ml môi trường mới;
- Ly tâm 1500 vòng /phút trong 15 phút;
- Bỏ lớp môi trường giữ ở trên, giữ lại 0,3 - 0,5 ml cặn, trộn đều, lấy 1
giọt kiểm tra
Nhận xét:
Các dung môi percoll ở các nồng độ khác nhau có chức năng lọc, loại
bỏ các tinh trùng yếu, chết, dị dạng, tinh trùng vận động kém và các
thành phần khác trong tinh dịch. Phương pháp đơn giản, dễ thực hiện,
với mẫu tinh trùng yếu hơn
Thời gian thực hiện dài hơn Swim up.
IV. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung IUI
1.Khái niệm:
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (intrauterine insemination – IUI) là
kỹ thuật bơm mẫu tinh trùng đã được xử lý lọc rửa vào trong buồng tử
cung. Đây là kỹ thuật được được áp dụng rộng rãi nhất trong điều trị
vô sinh hiếm muộn, kỹ thuật này được Dickinson mô tả đầu tiên năm
1921 nhằm giảm một số tác dụng có hại lên tinh trùng như pH acid
của âm đạo, chất nhầy cổ tử cung không thuận lợi.
Kỹ thuật này hiện tại trở thành kỹ thuật điều trị vô sinh hiếm muộn
phổ biến và hiệu quả cho những trường hợp buồng trứng và vòi trứng
còn hoạt động bình thường. Việc sử dụng tinh trùng qua lọc rửa đã làm
tăng tỉ lệ thụ thai và giảm các tai biến như nhiễm trùng, co thắt tử
cung, sốc phản vệ…
2. Chỉ định IUI:
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

- Vô sinh do yếu tố cổ tử cung, kháng thể kháng tinh trùng, do chất

nhầy cổ tử cung.
- Vô sinh do rối loạn phóng noãn.
- Vô sinh do tinh trùng ít, yếu, bất thường mức độ nhẹ.
- Vô sinh do rối loạn xuất tinh, rối loạn cương dương.
- Vô sinh không rõ nguyên nhân.
- Phối hợp nhiều yếu tố bất thường trên.
3. Các bước thực hiện:
- Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, trải săng vô trùng.
- Lau âm hộ bằng nước muối sinh lý.
- Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung.
- Lau sạch âm đạo và cổ tử cung bằng nước muối sinh lý.
- Hút mẫu tinh trùng đã lọc rửa vào bơm tiêm đã được gắn catheter.
- Luồn catheter qua cổ tử cung vào buồng tử cung.
- Bơm từ từ tinh trùng vào buồng tử cung.
- Rút từ từ catheter ra khỏi buồng tử cung.
- Tháo mỏ vịt, cho bệnh nhân nằm nghỉ 30 phút.
- Trợ giúp pha hoàng thể.
4. Ưu điểm IUI
- Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần, nếu có
thể thực hiện nhiều lần (trung bình 3 lần), tỉ lệ có thai cộng dồn khá
cao.
- Kết quả điều trị thay đổi tùy tiên lượng bệnh nhân và chỉ định điều
trị.
5. Nhược điểm:
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

- Tỷ lệ thành công thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào chỉ định điều trị
và kỹ thuật thực hiện của từng trung tâm.
- Thường phải thực hiện nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp kích thích
buồng trứng.
- Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.

V. Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi – IVF (In-vitro

Fertilization)
Khái niệm:
1.
Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi có nghĩa là cho
trứng và tinh trùng kết hợp với nhau trong phòng thí nghiệm, sau đó
phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại vào buồng tửcung.
Quá trình phát triển của phôi và thai sẽ diễn ra bình thường trong
buồng tử cung của người mẹ.
Khởi đầu, phương pháp này được chỉ định trong những trường hợp tắc
ống dẫn trứng hai bên, hoặc hai vòi trứng đã bị cắt do phẫu thuật phụ
khoa,làm cho tinh trùng và trứng không thể gặp nhau được trên vòi
trứng và do đó không thể có sự thụ tinh. Nhưng sau đó phương pháp
đã được mở rộng ra những chỉ định khác, ngoài chỉ định tắc vòi trứng
đơn thuần cổ điển như : Lạc nội mạc t ử cung vùng chậu, vô sinh không
rõ nguyên nhân thất bại nhiều chu kỳ với phương pháp bơm tinh trùng
vào buồng tử cung, vô sinh nam do bất thường tinh trùng.
Nguyên tắc của thụ tinh trong ống nghiệm là kích thích buồng trứng
để nhiều nang noãn phát triển trong một chu kỳ. Sau đó chọc hút nang
noãn để lấy noãn ra bên ngoài cơ thể. Cho tinh trùng và noãn tiếp xúc
với nhau bên ngoài cơ thể (trong phòng thí nghiệm). Khi phôi được
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

hình thành sẽ được chuyển trở lại buồng tử cung người phụ nữ để phát
triển thành thai bình thường.
2. Chỉ định:
- Tắc vòi trứng
- Tinh trùng ít, yếu, dị dạng (không đủ để bơm tinh trùng vào buồng tử
cung)
- Phải lấy tinh trùng từ mào tinh, tinh hoàn
- Vợ lớn tuổi
- Bơm tinh trùng vào buồng tử cung nhiều lần thất bại.
3. Các bước thực hiện:
2.1. Tiêm thuốc kích trứng cho người vợ, với những liều thích hợp và
với những phác đồ khác nhau tùy từng bệnh nhân để tạo nhiều nang
noãn phát triển từ 2 buồng trứng.
2.2. Chọc hút qua đầu dò siêu âm để lấy những noãn bào trong các
nang trứng đó.
2.3. Cho tinh trùng thụ tinh với trứng
2.4. Sau khi phát triển thành phôi, thực hiện việc chuyển phôi vào
buồng tử cung. Sau thì này, việc có thai phụ thuộc vào sự làm tổ của
phôi vào nội mạc tử cung.
2.5. Hai tuần sau chuyển phôi, định lượng beta HCG để xác định có
thai hay không. Nếu beta HCG (+), bệnh nhân được xem là có thai sinh
hóa.
2.6. Sau khi có thai trên siêu âm , bệnh nhân được xem là có thai lâm
sàng .
3.Ưu điểm:
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

- Ưu điểm lớn nhất của thụ tinh trong ống nghiệm là hiệu quả điều trị
cao hơn hẳn IUI. Hiệu quả của phương pháp điều trị này vượt trội so
với các nguy cơ có thể xảy ra quá trình điều trị.
4. Nhược điểm:
- Có một số nguy cơ có thể xảy ra cho người phụ nữ và trẻ như: hội
chứng quá kích buồng trứng, đa thai, đẻ non…
- Chi phí điều trị cao.
- Thụ tinh trong ống nghiệm không trực tiếp điều trị nguyên nhân gây
vô sinh mà chỉ tạo điều kiện để quá trình thụ tinh diễn ra bên ngoài cơ
thể.

VI. Bơm tinh trùng vào bào tương noãn – ICSI (Intracytoplasmic
Sperm Injection)
Khái niệm:
1.
Với chỉ 1 tinh trùng tiêm vào bào tương của một trứng, phương pháp
này đã mở ra một cuộc cách mạng trong điều trị những trường hợp vô
sinh do nguyên nhân Nam nặng mà với phương pháp thụ tinh trong
ống nghiệm thông thường không thể giải quyết được .
Trên các bệnh nhân này, người ta có thể lấy ra một số lượng rất ít tinh
trùng từ trong mào tinh, hoặc tinh hoàn, rồi sau đó thực hiện thủ thuật
ICSI vào trứng của người vợ .
Nguyên tắc của kỹ thuật ICSI là tiêm trực tiếp một tinh trùng vào bào
tương noãn trưởng thành để tạo phôi. Phôi sau đó được chuyển vào tử
cung người vợ và phát triển bình thường.
2. Ưu diểm và nhược điểm:
- Tỷ lệ thụ tinh cao hơn, làm số phôi có được nhiều hơn
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

- Nhiều khả năng chọn lọc được phôi tốt để chuyển vào buồng tử cung
khiến tỷ lệ có thai cao hơn
- Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của ICSI như
tuổi người vợ, nguyên nhân vô sinh, số phôi chuyển, chất lượng phôi.
- Tuy nhiên chi phí cao và đòi hỏi kỹ thuật phức tạp.

VII. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản khác:

Hiện nay đã có nhiều phương pháp mới giúp nâng tỳ lệ thành công
lên cao hơn.
Nuôi trứng non trưởng thành trong ống nghiệm IVM (Invitro
1.
Maturation of Oocytes)
Chọc hút trứng non từ buồng trứng vì nhiều lý do không thể kích thích
buồng trứng của bệnh nhân. Sau đó cấy trứng trong môi trường chuyên
biệt, thụ tinh với trứng bằng kỹ thuật ICSI và chuyển phôi vào buồng
tử cung.
IVM thường áp dụng cho những trường hợp hội chứng buồng trứng đa
nang cần làm thụ tinh trong ống nghiệm.
Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng:
2.
Sau khi trứng và tinh trùng thụ tinh với kỹ thuật IVF hoặc ICSI, phôi
được chuyển vào buồng tử cung để làm tổ và phát triển thành thai. Bao
bên ngoài phôi là màng trong suốt. Trong một số trường hợp, lớp màng
này bị cứng chắc bất thường hoặc không mỏng đi trong quá trình phôi
phát triển, làm cho phôi không thể thoát ra ngoài và bám vào niêm mạc
tử cung để làm tổ. Dựa trên giả thuyết đó, kỹ thuật làm mỏng hoặc làm
thủng màng trong suốt bên ngoài phôi đã giúp phôi dễ thoát ra ngoài
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

và làm tổ vào tử cung. Nhờ đó giúp cải thiện tỉ lệ thành công khi làm
thụ tinh trong ống nghiệm.
Phương pháp này đặc biệt hiệu quả trong các trường hợp:
Bệnh nhân thất bại nhiều lần mặc dù chất lượng phôi tốt
-
Bệnh nhân chuyển phôi trữ lạnh
-
Bệnh nhân ít phôi, lớn tuổi.
-
Bệnh nhân có phôi có màng trong suốt dày bất thường
-
- Bệnh nhân thực hiện kỹ thuật trưởng thành trứng non trong ống
nghiệm (IVM).
3. Phương pháp phẫu thuật lấy tinh trùng:
Vô sinh do không có tinh trùng là trường hợp không tìm thấy tinh
trùng trong tinh dịch. Không tinh trùng chia làm hai nhóm: tắc nghẽn
và không tắc nghẽn.
Trong trường hợp không tinh trùng do tắc, tinh hoàn vẫn sinh tinh bình
thường nhưng tinh trùng không thể ra bên ngoài. Nguyên nhân thường
gặp là do bẩm sinh, nhiễm trùng đường sinh dục hoặc do thắt ống dẫn
tinh. Trong cả hai trường hợp vô sinh không có tinh trùng do tắc hay
không do tắc, người ta đều có thể phẫu thuật để lấy tinh trùng và thực
hiện ICSI.
Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (MESA): Là
-
phương pháp thu tinh trùng qua phẫu thuật mào tinh. Tỷ lệ thành
công của MESA trên 90% và tinh trùng thường thu được nhiều và
có thể trữ lạnh.
Kỹ thuật này chỉ thực hiện với trường hợp không có tinh trùng do tắc.
 Bộ môn Phụ Sản Ths Nguyễn Văn Hiền

Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (PESA): Là
-
phương pháp thu tinh trùng mà không cần phẫu thuật mở bao tinh
hoàn và bộc lộ mào tinh.
Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút (TESA): Sau khi gây tê
-
và cố định tinh hoàn, phẫu thuật viên đâm kim qua da vào mô
tinh hoàn và hút từ từ ra mẫu mô.
Thường phải hút nhiều mẫu mô ở nhiều vị trí khác nhau.
Kỹ thuật này có thể thực hiện cho cả 2 trường hợp không có tinh trùng
do tắc hoặc không do tắc.
Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn (TESE):
-
Kỹ thuật này tương tự sinh thiết tinh hoàn. Phẫu thuật bộc lộ tinh
hoàn và lấy nhiều mẫu mô tinh hoàn. Các mẫu thu được sẽ được
tách nhỏ hoặc sử dụng một số loại men để tăng khả
năng thu được tinh trùng từ các ống sinh tinh. Tỷ lệ thu được tinh
trùng khoảng 50% đối với các trường hợp không có tinh trùng không
do tắc. Kỹ thuật này có thể thực hiện cho cả 2 trường hợp không có
tinh trùng do tắc hoặc không do tắc.