AÇIK KIRIKLAR

TANIM
 Deri ve altındaki yumuşak dokunun
bütünlüğünün bozulması sonucu kırığın ve
onun hematomunun ortaya çıkması yani kırık
hattının dış ortamla ilişkili olmasıdır.
 Hipokrat :
‘‘Cerrahların en iyi
eğitim alanı, savaş
alanlarıdır.’’
 ETYOLOJİ
•Ateşli silah yaralanmaları
•Trafik kazaları
•Spor yaralanmaları
•Yüksekten düşmeler
•Kasırgalar
MxV2
 Av Tüfeği İle Oluşan ASY

•Çok sayıda saçma içerir

•Çok yakınsa tek mermi gibi
davranır
•Yayılarak ilerler
•Kovan tıkacı şiddetli enflamasyon
yapar
•Yaralanan bölgenin genişliği
•Nekrotik dokuların büyüklüğü

Bakterilerin Nutrisyonel
Destek
Potansiyelini Arttırır
 Konakçı Yaşarsa

Bakteri
eradikasyonu
Sınıflandırmayı Etkileyen Faktörler

•Yumuşak doku hasarının derecesi

•Kontaminasyon derecesi
•Kırık şekli (segmental)
•İlk müdaheleye kadar geçen süre
 Gustillo-Anderson

1976 Tip I
Tip II
1025 vaka Tip III
 Tip I :
•Düşük enerjili travma
sonucu oluşur
•1 cm veya daha küçük yara
•Minimal yumuşak doku
yaralan- ması bulunur
•Yara temizdir
 Tip II:
• Daha yüksek enerjili
• 1-10 cm arası yara
• Orta derecede yumuşak doku
yaralanması bulunur
• Orta derecede kontamine
yaralanmalardır
 Tip III :
•Yüksek enerjili giriş-çıkış
yaralanması
•10 cm’nin üzerinde geniş devitalize
(ölü) yumuşak doku yaralanması
vardır
•Yüksek oranda kontaminedir
•Nekroz oranı yüksektir
•Genellikle parçalı ve
displase kırık bulunur
 Tip III A :
•Yaygın laserasyon görülür
•Yüksek enerjili travmaya
rağmen kırık kemiğin
kapatılması problem yaratmaz
•Segmenter veya çok parçalı
kırık vardır
 Tip III B :
•Geniş yumuşak doku hasarı ve kemikten
periostun sıyrılması söz konusudur
•Devitalizasyon ve yumuşak doku kaybının
kapatılması için plastik cerrahi işlemler
gerektirir
•Yoğun oranda kontaminedir
•Çok parçalı kırıklardır
 Tip III C :
•Majör damar hasarı
ile birlikte olan açık
kırıklardır
•% 25-90
oranında
amputasyon
gerektirir
ASY Bağlı Açık Kırıklar

•Düşük enerjili

•Yüksek enerjili

•Yakın mesafe
 Düşük Enerjili ASY

•Tabanca ve tüfek ile oluşur

•Yumuşak doku hasarı minimaldir
•Giriş çıkış deliği küçüktür
•Yaygın debritman gerektirmez
•Enfeksiyon nadirdir
 Yüksek Enerjili ASY

•Yumuşak doku ve kemikte

hasar büyüktür
•Nekroz oranı yüksektir
•Devitalize yumuşak doku
debritmanı gerekir
 Yakın Mesafe ASY

•Yumuşak doku ve kemikte

yaygın bir yaralanma
mevcuttur
 Açık Kırık Tedavisinde Amaç

•Yaşamı korumak
•Ekstremiteyi korumak
•Enfeksiyonun önlenmesi
•Kırığın iyileşmesi
•Ekstremitenin fonksiyonlarını kazanması
 Açık kırıklar cerrahi
acillerdendir

 Kontamine yaralar 12 saat sonra enfekte

olarak kabul edilecektir
Açık Kırıklardaki Tedavi Basamakları:
ACİL MÜDAHALE
ANTİBİYOTERAPİ
İRRİGASYON+DEBRİDMAN
KIRIK STABİLİZASYONU
YARA KAPATILMASI
KEMİK GREFTLEMESİ
REHABİLİTASYON
 Açık Kırıklara İlk Yaklaşımdaki Sıralama

Yaranın pulse lavaj ile yıkanması

Eksizyon ve Debritman
Antibiyoterapiye başlanması
İlk acil stabilizasyonun yapılması
Ekstremitenin
Amputasyon
Kurtarılması
 Travma Cerrahisinde,
 Kırık stabilizasyonu,
 Damar ve sinir tamir yöntemleri,
 Yumuşak doku rekonstrüksiyon
teknikleri büyük gelişme
göstermiştir.

 Günümüzde Tip III-A, Tip III-B ve hatta

Tip III-C açık kırıklarda, bu teknik girişimler
ile ekstremitelerin kurtarılması mümkündür.
Ancak;
Tip III-C açık kırıklarda, gerçekte ampute
edilmesi gereken bir ekstremite
kurtarılmaya çalışıldığında,

 Fonksiyonları protezden daha az bir

ekstremite elde edilir,

 Nonunion ve enfeksiyon gibi

komplikasyonlar sıklıkla görülür,
 Hasta defalarca ameliyat olur,
 Ekstremite hastayı değil, hasta
ekstremiteyi taşımak zorunda kalır.
 Gereksiz Ekstremite Kurtarma
Girişimlerinden Sonra
•Başarılı bir rehabilitasyon programı uygulanamaz,
•Yüksek oranda morbidite ve mortalite,
•Çok büyük parasal harcamalar ve buna bağlı sosyal yaralar,
psikolojik sorunlar,
•Asıl mesleklerine geri dönmede anlamlı oranda azalmalar
görülür.

*Sebebi aşan teknik*

 Kırıklarda Acil / Erken Amputasyon
Endikasyonları
Ekstremitenin canlı olmadığı durumlarda;
a)Nonoperabl damar yaralanması varsa
b)Sekiz saati geçmiş ve ılık iskemi oluşmuşsa
c)Minimal canlı doku kalmışsa
Revaskülarizasyon yapılsa bile, yeterli
fonksiyon sağlanamayacak ve protez
gerekecek durumlarda;
 Kırıklarda Acil / Erken Amputasyon
Endikasyonları

Ekstremite korunduğunda, hastanın

hayatının riskli olacağı durumlarda;
a)Ciddi diabeti olan yaşlı hastalar
b)Vasküler hasarı ve periferik nöropatisi olan hastalar
Kırıklarda Acil / Erken Amputasyon Endikasyonları

Kişisel, sosyolojik ve ekonomik işlemlerin

hasta tarafından karşılanamayacağı
durumlarda;
Kırıklarda Acil / Erken Amputasyon Endikasyonları

Hastanın ciddi, bir çok sistemi ilgilendiren

yaralanmalarıyla birlikte skoru 20 veya
üzerindeyse durumlarda;
Tip III-C açık kırıklarda : Amputasyonla
tedavi ve kısa süreli rehabilitasyon
ile,fonksiyonel yaşama dönebilme daha
çabuk olmaktadır.
 LANGE, 1989

Tip III-C açık tibia kırıklarında, altı

saatten fazla süren iskemi
ve/veya erişkinlerde posterior
tibial sinirin anatomik harabiyeti

Kesin Amputasyon Endikasyonu

 SONUÇ
•Yaralanmanın şiddeti
•Hastanın bütün olarak
değerlendirilmesi
Yumuşak
Dokuların
Tedavisi
 Debritman
Yaranın eksplorasyonu, devitalize dokuların eksizyonu
ve yabancı materyalin uzaklaştırılması işlemlerini
kapsayan bir terimdir.
 Debritmanın Genel Özellikleri

Ölü dokuların saptanması ve çıkarılması

Yabancı maddelerin saptanması ve çıkarılması
Bakteriyel kontaminasyon riskinin azaltılması
Yaranın iyileşmesi için gerekli sağlam doku yüzeylerinin
rezidüel bakteri kontaminasyonundan korunması
Debritman :
•Sistematik olarak yapılmalıdır,
•Yüzeysel yara, derin yapılar tam görülecek
şekilde uzatılmalıdır,
•Tabaka tabaka ölü dokular eksize edilmeli,
•Damar, sinir ve tendonlar gibi önemli yapıların
bütünlüğüne
dikkat edilmeli,
•Yara içinde mümkün olan en az dikiş materyali
bırakılmalı,
•Özellikle değerli olan yerlerde cilt eksizyonunda
konservatif davranılır.
İrrigasyonun Avantajları;
•Yaranın inspeksiyonunu sağlar,
• Saptanamayan nekrotik kısımlar, irrigasyon sıvısında
yüzer ve görünür hale gelir,
•Dokular normal
rengine döner ve
canlılığın saptanması
kolaylaşır,
•Bakteri popülasyonunu
azaltır.
 Turnike Uygulaması

•Kanama kontrolü dışında takılmamalıdır,

•Debritman sırasında aralıklı olarak
kullanılabilir,
•Cilt canlılığını test etmede kullanılır.
 Yabancı Cisimler
Yabancı cisimler ve özellikle organik olanlar morbiditeyi
arttırdığından çıkartılmalıdır.
Mermi ve saçmalar kolaylıkla bulunamaz ve bulmak için
yapılan cerrahi ekspojur daha çok zarar verecektir.
 Kasların Debritmanı

•Nekrotik kaslar bakteri gelişimi için ana

besin kaynağıdır
•Brav: ‘Şüphen varsa eksize et’
•Charne: ‘Kas kitlesinin
%10’u ve tendon kısmı
korunabilirse fonksiyonun
büyük bir kısmı kazanılabilir.
 Kas Canlılığının Değerlendirilmesi

Renk: Zayıf bir göstergedir.

Kıvamı: Sıkı olmalıdır.

Kontraktilite: İnsize edildiğinde veya

kontrakte olmalıdır.

Kanama Kapasitesi: Uçları kesildiğinde noktasal

tarzda kanamalar görülmelidir.
Kemik Debritmanı
Kemik dokusu savunmasızdır
Kemiğin canlılığının
saptanması çok zordur
Küçük kortikal kemik
parçaları yumuşak doku ayrılarak serbestleştirilir.
Serbest, ufak kansellöz kemikler kontamine
değilse rekonstrüksiyonda kullanılabilir.
Kemik Debritmanı

•Düşük enerjili kırıklarda, ana kortikal kemik fragmanı

internal fiksasyon için önemlidir, eğer kontaminasyon
azsa debritman / irrigasyondan sonra fragman kullanılır.
•Gecikmiş kaynama veya nonunion, enfekte nonuniondan
daha az korkulacak komplikasyondur.
 Kemik Debritmanı

•Başlangıçta kemik debritmanı konservatif olmalı, eğer

enfeksiyon oluşursa, canlı olmayan kemiklerin erken
agresif redebritmanı yapılmalıdır.
 Eklem Debritmanı

Eklemleri kapsayan bütün yaralarda

eksplorasyon zorunludur.
 Eklem Debritmanı

Çoğu eklemde eksizyon çok geniş

olmadıkça artrotomi ile eksplorasyon
yapılamamaktadır, bu özellikle diz ve omuz
için geçerlidir.
Eklem Debritmanı

En iyi yöntem Artroskopidir

 Damarlar

Ekstremitenin 8 saat üzerinde total kan desteğinden yoksun

kalması amputasyon ile sonuçlanır.

İrrigasyon

Debritman
Kemik stabilizasyonu

Damar tamiri
Kompartman Sendromu
 Fasiyatomi

Grade II ve üzerindeki tüm açık kırıklarda, bası

komponentide varsa rutinde sınırlı fasiyatomi önerilir.
Eğer endikasyondan şüphe duyuluyorsa fasiyotomi
yapılmalıdır Yaranın kapatılabilmesi için cilt greftleri
gereklidir.
Kururiste Fasiyatomi Endikasyonları

İskemi zamanı > 6 saat

Kompartman basıncı > 30 mmHg
Ekstremitede nörolojik veya
vasküler defisit (geç bulgu)
Primer Yumuşak Doku Kapatılması
 Primer Yumuşak Doku Kapatılması

1. Tüm nekrotik doku ve yabancı cisimler çıkarılmalıdır.

2. Ekstremitenin dolaşımı normal olmalıdır.
3. Ekstremitenin periferik sinirleri sağlam olmalıdır.
4. Yara kenarları gerilmeksizin kapatılabilmelidir.
5. Yaranın kapatılması ile ölü bir boşluk oluşmamalıdır.
6. Dren konulmalıdır.
Sekonder Yumuşak Doku Kapatılması

5-7 GÜN
Kırık Stabilizasyonu
 Kırığın tipi
Debritmanın etkinliği
Hastanın genel durumu

Kemiğin redüksiyon ve immobilizasyon yöntemi

Gelişmiş tekniklerin uygulanamayacağı
durumlarda iskelet traksiyonu yeterli
stabiliteyi sağlar ve yaranın
ekspojuruna olanak sağlar.
Stabilizasyon Cihazlarının (Fiksatörler) Seçimi

•Anatomik bölge
•Yaralanma derecesi
•Yaranın özelliği
•Eşlik eden injüri
•Cerrahın yeteneği
 FİKSATÖRLER

İNTERNAL & EKSTERNAL

İnternal Fiksasyon

•Kırık uygunsa
•Yumuşak doku
kapatılması yeterliyse
•Tip I ve Tip II açık
kırıklarda hemen
uygulanabilir
 İNTERNAL FİKSASYON ARAÇLARI:

1 Sirkümferensiyal tel fiksasyonu (Serklaj)

2Pin ve tel fiksasyonu
3-Vida fiksasyonu
4 Plak vida fiksasyonu
5 İntramedüller çivi fiksasyonu
 Plak ve Vidalarla Tespit

Geniş kontaminasyonda ve eksternal fiksatörün daha

uygun olduğu durumlarda tercih edilmez.
Plak Vida Uygulaması İçin Gerekli Koşullar:
Plak canlı doku ile örtülmeli
Biyomekanik, stabil bir fiksasyon sağlanabilmeli
Uygulamada minimal doku diseksiyonu gerekmeli
İndirekt teknikler kullanılmadan uygulanabilmeli
ÖN KOL
El Bölgesi
El Bölgesi
İntramedüller Çivi Fiksasyonu

Klasik Küntcher çivileri 1940

yılında kullanılmaya başlandı.
Kullanım alanlarının sınırlı olması
İnterlocking tekniğinin geliştirilmesine
yol açmıştır.
İnterlocking IM fiksasyon

•Statik
•Dinamik
•Çift kilitli
İntramedüller
Fiksasyon
 Reamed Çivileme & Unreamed Çivileme

Reamerizasyon işlemi sonucu;

•Diafizinin endosteal kan akımı bozulur
•Korteksin belli bir süre devaskülarize kalır, enfeksiyon riski
artar
 Açık Çivileme & Kapalı Çivileme

Açık kırıklarda her zaman kapalı çivileme açık

çivilemeden üstündür. Yapılan çalışmalarda
kapalı çivilemede enfeksiyon oranı %0.4,
nonunion ise %1 olarak bulunmuştur.
 SONUÇ
•Tip I ve II açık kırıkların tedavisinde plak fiksasyonu bir
tedavi
seçeneğidir.
•Ciddi açık kırıklarda , eksternal fiksasyon ile birlikte
minimal internal fiksasyon uygulanabilir.Bu yöntem
yaygın yumuşak doku lezyonu olan Tip III kırıklarda
ideal yöntemdir.
•Unreamed interlocking intramedüller çiviler primer
fiksasyonların yetersiz kaldığı durumlarda iyi bir
seçenektir
Kemik Defektlerin Tedavisi

1)Çok şiddetli travmalar sonucu oluşan Tip III açık kırıklar

2)Başlangıç veya daha sonraki debridmanlarda nekrotik,
sekestrize olmuş fragmanların
eksizyonu sonrasında kemikte defekt
gelişebilir.
 Kemik Defektlerin Tedavi Yöntemleri

•Otojen greftler
•Allogreftler
•Ksenogreftler
•Spacer veya protez uygulamaları
•Distraksiyon osteogenezi
•BMP (Bone Morphogenetic Protein ) çalışmaları
Açık Kırıkların Cerrahi Tedavisinden Sonra
Görülen Komplikasyonlar:

1.Sepsis
2.Gazlı Gangren
3.Tetanoz
4.Yumuşak Doku Komplikasyonu
5.Tromboembolik Komplikasyonlar
6.Biyomekanik Yapı Komplikasyonları
 Hiperbarik
Oksijen Tedavisi