Kırıklar ve komplikasyonları

Dr. Mustafa Gökhan Bilgili

SUAM Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
Kırık nasıl oluşur?
• Travma
• Düşme
• Trafik kazaları
• Spor yaralanmaları
• Ateşli silah yaralanmaları
• Enfeksiyon
• Tümör
• Spontan (Patolojik)
Kırık sonrası bulgular
• Ağrı
• Şişlik
• Ödem (hematom)
• Ekimoz
• Şekil bozukluğu (deformite)
• Hareketsizlik (psödoparalizi)
• Fonksiyon kaybı
• Kas spazmı
• Patolojik hareket
• Palpasyonla hassasiyet/ağrı
• Krepitasyon (Arama!!)
• Kanama (Açık kırık!!)
Klinik Özellikler
Ağrı ve Hassasiyet
• Ağrı şiddeti değişkendir
Ör. Vertebrada minör kompresyon kırığı  minimal ağrı
• Stress kırıkları tamamen asemptomatik olabilir
• Hassasiyet her zaman vardır

4
Fonksiyon Kaybı
• Ağrıya ve kaldıraç kolunun kaybına bağlı
• İnkomplet kırıklarda (ör. Femur boyun kırığı) fonksiyon kaybı
olmayabilir

5
Deformite
• Kanama  şişlik
• Angulasyon
• Rotasyon
• Musküler spazm  kısalma

6
Duruş
• Klavikula kırığı  sağlam eliyle yaralı kolu tutar ve başı yaralı tarafa
doğru çevirir

7
Anormal Hareket & Krepitasyon
• Uzun kemiğin ortasında hareket
• Muayene sırasında krepitasyon alınmaya çalışılmamalıdır.

8
Nörovasküler Yaralanma
En sık humerus ve femur suprakondiler kırıklarında

9
Kırıkların Tarif Edilmesi
1. Anatomik yerleşime göre
a. Proksimal
b. Orta Cisim
c. Distal
d. Suprakondiler
e. Subtrokanterik

10
Kırıkların Tarif Edilmesi
1. Anatomik yerleşime göre
a. Proksimal
b. Orta Cisim
c. Distal
d. Suprakondiler
e. Subtrokanterik

11
Kırıkların Tarif Edilmesi
1. Anatomik yerleşime göre
a. Proksimal
b. Orta Cisim
c. Distal
d. Suprakondiler
e. Subtrokanterik

12
Kırıkların Tarif Edilmesi
2. Kırık hattının yönüne göre
a. Tranvers
b. Oblik
c. Spiral

13
Kırıkların Tarif Edilmesi
2. Kırık hattının yönüne göre
a. Tranvers
b. Oblik
c. Spiral

14
Kırıkların Tarif Edilmesi
2. Kırık hattının yönüne göre
a. Tranvers
b. Oblik
c. Spiral

15
Kırıkların Tarif Edilmesi
3. Lineer veya Parçalı

16
Kırıkların Tarif Edilmesi
5. Yumuşak doku yaralamasına göre
a. Açık
b. Kapalı

17
Kırık tipleri
• Kapalı kırık
• Açık kırık
• Nondeplase kırık
• Deplase kırık
• Eklem içi kırık
• Stres kırıkları
• Patolojik kırık
Stres kırıkları
• Ana mekanizma kas yorgunluğudur
• Gerilme tarafında transvers kırık
• Kompresyon tarafında oblik kırık olur
• En erken sintigrafi ile, daha sonra MR ile görülebilir

19
Stres kırıkları
- Yeni askere alınanlar
- Sporcular
- Balerinler
- Orta ve üzeri yaş grubunda aktivite sonrası

20
Patolojik kırık

• Normal olmayan kemikte oluşan kırıklara denir

• Tümör, enfeksiyon, metabolik veya herediter hastalıklar
• Hastalığın ilk bulgusu patolojik kırık olabilir

21
Patolojik kırık

• Normal olmayan kemikte oluşan kırıklara denir

• Tümör, enfeksiyon, metabolik veya herediter hastalıklar
• Hastalığın ilk bulgusu patolojik kırık olabilir

22
Kırık İyileşmesi
• KIRIK İYİLEŞME MEKANİZMASI
BKırık fragmanları arasında birincil veya yakın temasla
gerçekleşir. İkincil kırık iyileşmesi
: Mineralizasyon ve kartilaj matriksin replasmanı ve kallus
formasyonun karekteristik görünümünü ifade eder.
KIRIK İYİLEŞME FAZLARI
1-İnflamasyon (hematom) fazı:1-4 gün %10
2-Tamir fazı: 4-40 gün %40
3-Remodelasyon (yeniden şekillenme) fazı: 25-180 gün
%70
İnflamasyon fazı
• İlk 3-4 günlük süreyi kapsar.
• Kırık uçlar arasında hematom oluşur, hematom periost
tarafından veya periost yırtılmışsa sağlam yumuşak dokular
tarafından çepeçevre sarılır.
• Hematom kırık iyileşmesi açısından çok önemlidir. Sağladığı
intra membranöz gerginlik ile kırık uçlarını bir arada tutma
görevini kısmen üstlenir.
• Kırık uçlarda 1-5 mm arası nekroz gelişir.
• Nekrotik kemik uçlarından ve kırık hematomunda bulunan ölü hücrelerden
salınan inflamatuar mediatörler kapiller membran permeabilitasini arttırarak
inflamatuar hücrelerin kırık bölgesine gelmesine yol açarlar
Tamir dönemi
• İnflamatuar hücreler nekrotik dokuları rezorbe ederken
fibroblastlarda bu bölgeye gelerek bu dönemi başlatır.
• İlk 48 saat içinde hücre proliferasyonu başlar, kırık hattı
boyunca rezorbsiyon devam eder.
• Hücre proliferasyonu sonucu kırık uçlardaki boşluklar
hücrelerle dolar.
• Bu hücreler kemiğin hücresel devamlılığının onarımına yardım eder.
• Proliferasyonla birlikte kondroblastlar ve osteoblastlar gelişerek kıkırdak ve kemik
doku oluşur.
• Osteoblastlar osteositlere dönüşerek veya endokondral kemikleşmeyle kemik
devamlılığını sağlarlar.
• Nekrotik kemik rezorbe olur ve yerini yeni kemik dokusu alır.
• Tamir döneminde özetleyecek olursak hematom içine yayılan
makrofajlar ve osteoklastlar ölü kemiğin ortadan kaldırılmasını
sağlar ve osteoblastlar kemik oluşumunu sağlar.
• 2-6 hft arasında kırık uçları arasında ve çevresinde sert osteoid doku gelişir.
• Kallus oluşmaya başlar
• 6-12 hft’da kemikleşme olur, fragmanlar arasında sert bir köprü oluşur,
• 12-26 hft’da kallus dokusu olgunlaşır,
• 6-12 ayda fragmanlar arasındaki kortikal kaynama tamamlanır.
Remodelasyon
• 1-2 sene içinde yeniden şekillenme olur,
• Kırık çevresindeki fazla kemik dokusu rezorbe olur, meduller
kanallar açılır ve normal kemik yapısı kazanılır.
• Normalin dışında bir konveksite ve konkavite kalmışsa konveks
tarafta gerilme ve kemik rezorbsiyonu, konkav tarafta sıkışma
ve yeni kemik yapımı meydana gelir,
• Remodelizasyon tamir döneminin sonlarına doğru başlayıp,
kırık kaynadıktan sonra yıllarca devam edebilir.
Kırık iyileşmesini neler etkiler?
Kırık İyileşmesini Olumsuz Etkileyen Faktörler

• Yüksek enerjili travmalar ve geniş yumuşak doku hasarı bulunması

• Kırık uçlarının birbirinden ayrılması
• Araya yumuşak dokuların girmesi (interpozisyon)
• Besleyici damarların hasar görmesi
• Cerrahi redüksüyon yapılmışsa aşırı diseksiyon ve yumuşak doku
hasarı yapılması
• Kırığın transvers, parçalı veya segmenter olması (spiral ve oblik
kırıklar daha çabuk kaynar)
• Açık kırık olması (hematomun boşaltılması, kontaminasyon ve
enfeksiyon olasılığı ve aşırı yumuşak doku hasarı sebebiyle
• Redüksiyonun başarısızlığı,

• İyi stabilizasyon yapılmaması,

• Kırık yerinde enfeksiyon,

• Hastanın ileri yaşta olması,

• Eklem içi kırık olması ( sinovyal sıvının kırık iyileşmesini bozucu

etkisi sebebiyle)

• Kemikte önceden varolan patolojik durum varlığı,

• Beslenme sağlıklı metabolizmayı etkileyen her türlü sistemik

hastalık (diabet, maligniteler, sistemik enfeksiyonlar,anemi..)

• Kemoterapi, radyoterapi, sigara, kortikosteroidler kırık

iyileşmesini olumsuz etkiler.
Kırık İyileşmesini Olumlu Etkileyen Faktörler

• Olumsuz faktörlerin tam tersi durumlar,

• Elektrik akımları, manyetik alan, hiperbarik oksijen tedavisi,

düşük kuvvette lazer,

• Anabolik steroidler

• D vitamini, kalsitonin, parathormon, prostoglandinler, BMP

(bone morphogenetic protein), büyüme hormonu, büyüme
faktörleri, ameliyatla uygulan kemik grefti ve demineralize
kemik matriksi, gen tedavisi
Kırık tedavi yöntemleri
• Konservatif tedavi • Cerrahi tedavi
• Traksiyon • Plak-vida sistemleri
• Alçılama • Kanal içi çivi
• Ortez/breys • Eksternal fiksatör
• Protez
Konservatif tedavi-Alçılama
• Yer değiştirmemiş kırıklar
• Uygun pozisyonda yerleştirilmiş
kırıklar
• Çocuk kırıkları!!
Konservatif tedavi-Breys-Ortez
Cerrahi tedavi-Plak vida sistemleri
• Özellikle eklem içi kırıklarda!
Cerrahi tedavi-Plak vida sistemleri
Cerrahi tedavi-Kanal içi çivi

• Özellikle diafizer kırıklarda

Cerrahi tedavi-eksternal fiksatör
• Özellikle açık kırıklarda
Cerrahi tedavi-protez
• Eklem rekonstrüksiyonu
yapılamıyorsa
• Kırığın iyileşme şansı düşükse
Kırık Komplikasyonları
1-Kırılan kemikteki komplikasyonlar:
• Kaynama gecikme veya kaynamama
• Kusurlu kaynama: açılı kaynama (angulasyon)
• Büyüme ve gelişme kusurları: Kısalık, uzunluk
• Avasküler nekroz
• Osteomiyelit
Kaynama gecikmesi veya kaynamama/yanlış kaynama/kısalık
Avasküler nekroz
2-Kırığa komşu dokulardaki komplikasyonlar
• Kas ve cilt yaralanmaları
• Damar yaralanmaları
• Periferik sinir yaralanmaları
• Tendon yaralanmaları
• Kırığa yakın organ yaralanmaları
• Eklem sertliği
• Posttravmatik osteoartrit
• Miyositis osifikans
• Refleks sempatik distrofi
3- Sistemik komplikasyonlar
• Şok: ağrı şoku, hipovolemik şok
• Venöz tromboz ve emboli
• Yağ embolisi
Kırık tedavisinin basamakları
1- İlk yardım
ABCD kuralı + geçici tespit
2- Redüksiyon
Kayan, pozisyonu bozulan kırık uçlarının biraraya getirilmesi.
Traksiyon, kapalı redüksiyon, açık redüksiyon
3- İmmobilizasyon
4- Fizik tedavi ve Rehabilitasyon
• Teşekkür ederim