ÇOCUKLARDA ÜST EKSTREMİTE

KIRIKLARI

Dr. Recep Dinçer

SDÜ Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD.

29.03.2020
 29.03.2020

2
KLAVİKULA KIRIKLARI

• Klavikula vücutta ilk

kemikleşen ve büyüme plağı
(medial epifiz) en son kapanan
kemiktir (30 yaş)
• Çocukluk çağında en sık
görülen 2. kırık
• Çcuk üst ekstremite
kırıklarının %15
 29.03.2020

Medial 2/3 ile lateral 1/3 ün

birleşme yeri biyomekanik
olarak en zayıf yeridir
Medial ve lateraldeki
büyüme plakları sayesinde
çocuklarda gerçek çıkıkları
çok nadirdir yani büyüme
plağı ayrışması şeklinde
olurlar
 29.03.2020

MEKANİZMA

• FOOSH
• Yenidoğanda ->doğum
eylemi sırasında
 29.03.2020

5 TANI

• Yenidoğanda genellikle
asemptomatiktir
• Çoçukta psödo paralizi ya da
kolda aktif hareket olmaması
durumunda şüphelenilmelidir
• Torti kollis ve Brakial plexus
lezyonlarından ayırıcı tanısı
yapılmalı – moro ve fencing
reflekslerine bak
• Doğumsal klavikula
psödoartrozu ile
karıştırılmamalıdır (kallus
yoktur)
 29.03.2020

• Büyük çocuklarda ve
adölesanlarda ise deplase
kırıklar sıktır
• Hastanın klasik görünümü
omuz aşağıda, öne ve içe
sarkıktır
• Etkilenen ekstremite gövdeye
yaslanmış ve diğer el ile
dirsekten desteklenmiştir
 29.03.2020

• Medial ve lateral klavikulada

olan ise genellikle büyüme
plağı ayrışmasıdır. Gerçek
kırıkları nadirdir
• Medial büyüme plağı
posterior deplasmanı arkadaki
vasküler yapıları tehlikeye
sokar
 29.03.2020

8
 29.03.2020

TEDAVİ
Yenidoğan ve yeni yürüyen
çocukta kolun hareket etmesi
elbise içinde engellenir.

Pseudoparalizi var ise kol 1-2

hafta askıya alınır ve gövdeye
yaklaştırılır
 29.03.2020

DİYAFİZ KIRIKLARI
Adölasan ve büyük çocuklarda sıktır

Redüksiyona nadiren ihtiyaç duyulur

Amaç çocuğun sekiz bandajı yada

omuz askısında rahat etmesini
sağlamaktır

Ateller kırığı sabit tutmaz. Omuzu

geriye alarak hastanın rahat etmesini
sağlarlar

1-4 hafta kullanılabilir

 29.03.2020

11

• Redüksiyona sadece cildin

bütünlüğünü bozan deplase
kırıklarda ihtiyaç duyulur
• Redüksiyon ile başarılı
olunamaz ise açık redüksiyon
yapılabilir (tercih edilmez
genellikle)

• Açık redüksiyon; cilt bütünlüğü

bozulmuş, nörovasküler
yaralanma varsa endikedir
 29.03.2020
1
HUMERUS KIRIKLARI 2

• Proksimal humerus kırıkları

• En sık ergenlik çağında görülür

• Neredeyse tümü S-H tip I ve II kırıklardır

• Remodelasyon kapasitesi çok iyidir

• Humerusun büyüme kapasitesinin %80 ‘i proksimalden olup bu remodelasyona katkısı çok fazladır

• Wolfe kanunu da burada çok iyi çalışır, çünkü omuz heryöne hareketlidir
 29.03.2020

13

• Kırık deplase ise kol kısalmış

abduksiyonda ve
ekstansiyonda izlenir
• Distal parça kasların etkisi ile
anteromediale deplase olur
 29.03.2020

14 TEDAVİ
• Evre 1 ve 2 kırıklara hasta
yaşınadan bağımsız olarak
konservatif olarak tedavi edilir
Sınıflama-NEER • Redüksiyon yapılmaz
• Evre 1: deplasman <5 mm
• Omuz askısı yada Velcro
• Evre 2: deplasman5mm- immobilizer kullanılır
humerus cisim çapının 1/3’ü
arasında

• Evre 3: deplasman humerus

cisim çapının 1/3-2/3’ ü
arasında
• Evre 4: deplasman >humerus
cisim çapınını 2/3 ‘ü
 29.03.2020

15

• Evre 3-4 kırıklar

• 6 yaş altındaki çocuklarda
deplasmana bakılmaksızın
konservatif tedavi edilebilir

• 6 yaşından büyük hastalarda

tartışma vardır
• Açık redüksiyon bazen
önerilmesine rağmen
komplikasyon oranları
yüksektir
 29.03.2020

16
HUMERUS CİSİM KIRIKLARI

• Çocuklarda adölesanlardan • Kırık açılanması kırığın deltoid

daha çok görülür kasının distalinde ya da
(Adölesanlarda büyüme plağı proksimalinde oluşuna göre
yaralanması daha sıktır) değişir

• Cisim kırıkları en sık 2. doğum

kırığıdır
 29.03.2020

17 TEDAVİ
• Doğum travması sonucu • Daha büyük çocuklarda ise rotasyonel
deformite olmsına izin vermeyecek
olanlarda velpo bandajı şekilde kola oturan atel yapılır
ya da gövde askısı ile kol • 2-3 hafta sonra alçıya geçilir
gövdeye sabitlenir • Uç uca redüksiyon gerekli değil (çünkü bu
kırıklarda aşırı büyüme olur )
• 1-3 hafta tespit yeterlidir
• 15 dereceye kadar açılanma kabul edilir
• Remodelasyon
mükemmeldir
• Redüksiyon takibine
gerek yoktur
 29.03.2020

DİRSEK ÇEVRESİ KIRIKLARI

 29.03.2020

SUPRAKONDİLER
HUMERUS KIRIKLARI
Çocuklarda ve adölesanlarda
dirsek çevresi kırıklarının en sık
karşılaşılanıdır
Tüm dirsek çevresi kırıklarının
% 50-70’i
En sık 3-10 yaş çocuklarda
görülür
Kalıcı deformite ve damar-sinir
yaralanma riski yüksektir
 29.03.2020

20

• Distal humerusa ait eklem yüzleri

humerus cismine lateral ve medial
kolonlar ile bağlanır

• Bu bölge çok ince olup zayıf

noktayı oluşturur

• Kırıklar bu zayıf noktadan

kaynaklanır

• Suprakondiler humerus kırıkları

genellikle olecranon fossa
seviyesinde oluşan enlemesine
kırıklardır
 29.03.2020

21

• Dirsek anatomisi
• Brakiyal arter ve median
sinir antekübital fossadan
geçer
• Lateralde radial sinir fossa
olecrani üstünden
arkadan öne geçer
• Ulnar sinir medial
epikondilin arkasından
geçer
 29.03.2020

22
YARALANMA MEKANİZMASINA GÖRE 2 TİP KIRIK
• Ekstansiyon tipi: Açık el üzerine VARDIR
düşme sonucu dirsek
hiperekstansiyona zorlanınca oluşur
• En sık görülen tiptir
• Brakialis kası öndeki damar
sinir yapılarını korur
• Radial sinir de proksimal
parçanın anterolateral
deplasmanı ile hasarlanabilir

▪ Fleksiyon tipi: Dirsek fleksiyonda iken

arkadan uygulanan kuvvet sonucu
oluşur
▪ Nadir görülür (%2-5)
 29.03.2020

23 TANI

• Fizik muayene:
• Nörolojik yaralanma %10-15
• Nörolojik muayene yapılmalı ve üst
ekstremitenin diğer grafileri de elde • Ek kırık (distal radius) % 5
edilmelidir
oranındadır
• Kompartman sendromu açısından uyanık
olunmalıdır (olması gerekenden daha yoğun,
inatçı ve farklıdır)

• En belirgin bulgu suprakondiler bölgede

şişlik ve hassasiyettir

• Hassasiyet hem medialde hem de lateraldedir

 29.03.2020

RADYOGRAFİ
24
 29.03.2020

25

• A. Kum saati görünümü:

kapitellum sekonder
kemikleşme merkezi
• B. Diafizin ortasından çizilen
çizgi ile kapitellumun uzun
aksından çizilen çizgi 40° olmalı
• C. Diafizin ön korteksinden
çizilen çizgi kapitellumun orta
1/3’ünden geçmeli
• D. Koronoidden çizilen çizgi
lateral kondil önünden teğet
geçmeli
 29.03.2020

SINIFLANDIRMA
26 RADYOLOJİK DEPLASMAN MİKTARINA GÖRE
• GARTLAND sınıflandırması kullanılır
YAPILIR
• Tip 1: non-deplase ya da minimal deplase
• Tip 2: bir korteks sağlamdır (ekstansiyon
tipinde arka, fleksiyon tipinde ön)
• Tip 3: her iki kortekste kırılmıştır, kırık
instabildir

Tip 3 posterolateral kırıklara

damar sinir yaralanması eşlik
edebilir- proksimal parça
anteromediale damar sinir
paketine doğru yer değiştirir
 29.03.2020
TEDAVİ

• 27
Acil serviste eğer periferik dolaşım normalse
atele alınır
Eğer dolaşım sorunu var ise, kırığın dizilimi
derhal acil serviste düzeltilmelidir.
Ekstansiyon tipi kırıklarda fleksiyondan
kaçınmak gerekir
•

• Tip 1 kırıkların tedavisi 3-4 hafta süre ile

dirsek üstü atel ve alçılama ile yapılır

• Tip 2 ve Tip 3 kırıklar redüksiyon gerektirir

Sonrasında redüksiyonu korumak önemlidir
 29.03.2020

28 KOMPLİKASYONLAR
• 1.Erken
• damar yaralanması,sinir yaralanması

• En sık anterior interosseoz sinir

• Kompartman sendromu
• 2. Geç
• hatalı kaynama
• cubitis varus
• cubitis valgus
• eklem sertliği
• myositis ossifikans
 29.03.2020

29
DİRSEK ÇIKIKLARI

• 10-15 y sonrası
• Diğer dirsek kırıklarıyla
birliktelik- özellikle medial
epikondil kırıkları

• Sınıflama:
• Posterolateral(en sık)
• Posteromedial

• Anterior(nadir)
• diverjan
 29.03.2020

30 RADİUS BAŞI VE BOYUN

KIRIKLARI
• Tanı:
• Çocuklarda radius başı kıkırdağı
kırılmaya dayanıklıdır, bu nedenle Dirsekte ağrı, şişlik, lateralde
radius boyun kırıkları daha sıktır lokal hassasiyet vardır
Dirsek hareketleri, özellikle
pronasyon ve supinasyon
• Radius boyun kırıklarının yarısına
ağrılıdır
başka dirsek yaralanmaları da eşlik
eder
• 10 yaş üstü çocuklarda önkol
rotasyonunda kayıp olabilir
• Radius başının kanlanması
metafizden sağlandığı için tam
deplase kırıklarda epifiz beslenmesi
bozulabilir
 29.03.2020

31

• Sınıflama
• O’brien sınıflaması kullanılır
• Radius başının superior
eklem yüzü ile radius
cismine paralel hat
arasındaki açı ölçülür
 29.03.2020

• Tip 1: uzun kol atel ya da alçıda 2 hafta

32
tespit yeterlidir

• Tip 2 ve 3 de sedasyon analjezisi

altında redüksiyon denenir.
• Redüksiyon sonrası 30°’nin
altında bir düzeltme sağlanırsa
alçı- atel ile takip edilir
• Redüksiyon başarılı olmaz ise
yardımcı teknikler ya da açık
redüksiyon yapılır ve K- teli ile
tespit edilir
 29.03.2020

33 DADI DİRSEĞİ
(NURSEMAİD’S ELBOW)
• Önkolda pronasyonda ve dirsek
ekstansiyonda iken elin aniden
çekilmesi sonucu gelişen radius
başınınn travmatik
subluksasyonudur
• 1-3 yaşlarda sıktır
• Tanı öykü ve klinik muayene ile
konulur • Radyografi normaldir
• Dirsek hafif fleksiyonda ve önkol • Redüksiyon: dirsek 90 derece
pronasyondadır fleksiyona alınır ve hızla supinasyona
getirilerek redükte edilir
• Çocuğun dirseğinden çeken kişi
• Dramatik iyileşme vardır, çocuk
tarafından bir ‘klik’ sesi
dakikalar içinde kolunu hareket
duyulabilir ettirmeye başlar
 29.03.2020

34
MONTEGGİA KIRIKLARI

• Ulnanın 1/3 proksimal kırığı ile

beraber radius başı çıkığıdır
 29.03.2020

35

• Sınıflama
• Bado sınıflaması kullanılır
• Radius başı çıkığının
yönüne göre tanımlanır
• Radisu başının
deplasmanı her zaman
ulnar deformitenin apeksi • En sık tip 1 görülür
yönündedir • Tip 3 ikinci en sık görülendir
• Tip 4 te radius çıkığı ile
birlikte proksimal radius kırığı
da vardır
 29.03.2020

36

• Tanı
• önkol ve dirsekte deformite
vardır
• Önkol rotasyonu ve dirsek
hareketleri ağrılı ve
kısıtlıdır
• Diğer ekstremiteler de
değerlendirilmelidir.
Özellikle Tip 2 kırıklara ek
patolojiler eşlik eder
• Önkol / ulna kırığı olan tüm
hastalarda dirsek eklemi
görülecek şekilde nizami
röntgenler alınmalıdır
 29.03.2020

37

1. Kapalı redüksiyon + alçılama

• Tek ayırıcı tanı doğumsal radius
başı çıkığıdır. 2. Cerrahi tedavi: kapalı
redüksiyonun sağlanamadığı ya da
• Doğumsal radius başı çıkığında korunamadığı durumlarda
radius posteriordadır ve endikedir
bilateraldir 3. Tip 4 kırıklarda doğrudan cerrahi
• En sık eşlik eden sinir endikasyonu vardır
yaralanması PIN !!!
• Tedavi:
• Amaç anatomik olarak
redükte radius başı elde
etmektir.
• Ulna da <10° deformite
kabul edilebilir
 29.03.2020

RADİUS VE ULNA CİSİM KIRIKLARI

Komplet/inkomplet
Çocuk kırıklarının %5-10’nu
oluşturur
Distal, orta veya proksimal 1/
3’lük kısımda olabilir
Distalde daha sıktır
Mutlaka bir alt ve bir üst eklem
görülecek şekilde grafiler elde
edilmelidir
%15 suprakondiler kırıklarla
beraber olabilir(floating
elbow)
 29.03.2020

• Kenellikle kapalı red.

Yeterli
• Montegiada supinasyonda
alçılama
• Kabul edilebilir red.
Kriterleri:
• 10 y >10-20 derece
açılanma
• 10y< 10 dereceden fazla
açılanma olmamalı
• Alçı en az 5-6 hf
 29.03.2020

40

• Cerrahi tedavi:
• Plak- vida ile tespit
• TEN
• Eksternal fiksasyon
 29.03.2020

KOMPLİKASYONLAR
• Yeniden kırık (%5)
• Hatalı kaynama
• Kaynamama
• nadirdir
• Sinostoz
• Nadirdir
• Yüksek enerjili travma
• Tekrarlanan manuplasyon
• Kafa travması
• Kompartman sendromu
• Atel ve alçı
uygulamasından sonra da
ortaya çıkabilir
 29.03.2020

42
DİSTAL ÖNKOL KIRIKLARI
• En sık açık el üzerine düşme
sonucu oluşur
• El bileği ekstansiyonda ise • Torus
distal parça dorsale deplase • Yeşil ağaç
olur • Metafiz
• Distal kırıklar adölesanlarda • Epifiz
daha sıktır • Galeazzi kırıklarını kapsar
 29.03.2020

43

• Tedavi
• Torus kırıkları
• Kısa kol alçı
• Yeşil ağaç kırıkları
• Kapalı redüksiyon ve
alçılama
• Metafiz kırıkları
• Radiusta hemen her
zaman tam kırık
görülürken ulnada ise
farklı şekilllerde olabilir
 29.03.2020

44

• Cerrahi tedavi
• Açık kırık
• Redükte edilemeyen
kırıklar
• Kompartman
sendromunun eşlik ettiği
kırıklar
• Redüksiyonun stabil
olmadığı kırıklar
 29.03.2020

45
GALEAZZİ KIRIKLARI
• Distal radius kırığı ve distal
radioulnar eklem çıkığı
• Çocuklarda erişkinlere göre
daha nadirdir
• Tedavi
• Amaç:
• radius distalinin
migrasyonunu
önlemek
• Distal radioulnar
eklemi stabilize
etmektir