Professional Documents
Culture Documents
неврологія модуль нму
неврологія модуль нму
Сучасні напрямки
розвитку неврологічної науки.
Аксон — це довгий відросток, який проводить нервовий імпульс у напрямку від тіла клітини
і має відповідне ефекторне закінчення. До складу нейрона входить лише один аксон, функція
якого полягає у передачі відповідних імпульсів від тіла нейрона через синапси на інші
нейрони або робочі клітини (м’язові та залозисті). Тіла нейронів у центральному відділі
нервової системи утворюють сіру речовину мозку, а на периферії формують спинномозкові і
вегетативні вузли. Нервові волокна, або відростки нейронів, у центральній нервовій
системі (ЦНС) є основою білої мозкової речовини і виконують функцію провідників. У
периферичному відділі нервової системи вони входять до складу корінців і нервів та
проводять нервові імпульси від центру до периферії {рухові еферентні волокна) і навпаки, від
периферії до центру (чутливі аферентні волокна). До складу нервового волокна входять
осьовий циліндр (власне відросток нейрона) та оболонка, утворена клітинами олігодендроглії
(нейролемоцити, або клітини Шванна). Розрізняють нервові волокна мієлінові (містять окрім
осьового циліндра, нейролемн і базальної мембрани ше й мієлінову оболонку), шо домінують
у соматичній нервовій системі, та безмієлінові (складаються з осьового циліндра, нейролеми
та базальної мембрани), які переважно локалізуються в автономній (вегетативній) нервовій
системі. Швидкість проведення імпульсу в мієлінових волокнах значно виша, ніж у
безмієлінових, і становить до 120 м/с. У складі центральної та периферичної нервової
системи нервові волокна тісно прилягають одне до одного, виконуючи гіри цьому різні
функції та забезпечуючи передачу імпульсів у різному напрямку до різних структур нервової
системи, шо потребує їх ізоляції одне від одного. Таку ізоляцію забезпечують мієлінові
оболонки та нейроглія (сукупність астроцитів, олігодендроцитів і мікрогліоцитів). Функція
нейроглії в забезпеченні нормального функціонування нервових клітин полягає в ізолюванні
нервових волокон, здійсненні механічної, опорної, розмежувальної, трофічної, захисної та
секреторної функцій, регулювального впливу на іонний склад і метаболізм нервових ктітин, в
активній участі у вишій нервовій (психічній) діяльності та синтезі медіаторів ЦНС. Синапси
— це спеціалізовані структури, що забезпечують передачу нервового імпульсу з нейрона на
нейрон. Як правило, вони утворюються між аксонами однієї клітини та дендритами іншої. У
складі синапсу розрізняють пресинаптичну і постсинаптичну частини та синаптичну щілину.
Пресинаптична частина утворена термінальною гілочкою аксона тієї нервової клітини, яка
передає імпульс. Вона вкрита пресинаптичною мембраною і містить везикули, або міхурці,
заповнені медіаторами (біологічно активні речовини — ацетилхолін, адреналін,
норадреналін). Постсинаптична мембрана має особливий білок — рецептор медіатора.
Синапс забезпечує проведення нервового імпульсу лише в одному напрямку. За
функціональними особливостями розрізняють два види синапсів — збуджувальні, шо
сприяють генерації імпульсів, і гальмівні, які здатні анулювати дію сигналів.
4. Основні анатомо-топографічні рівні нервової системи, їх будова та функція.
Чутливість — одна з основних функцій нервової системи, яка забезпечує адекватний контакт
організму із навколишнім середовищем. Це здатність організму сприймати подразнення із
зовнішнього та внутрішнього середовища. Чутливість є частиною ширшого поняття
"рецепція” , яким позначають усі види сприйняття рецепторами впливу зовнішнього і
внутрішнього середовиша. Але до чутливості належить тільки та частина рецепції, яка
доводиться до кори головного мозку рецепторами й усвідомлюється нею. Аналізатор —
єдина морфофункціональна система, шо складається із: 1) сприймального апарату, або
рецепторів — рецепторного відділу; 2) провідників чутливості — провідникового відділу; 3)
кіркового відділу, шо сприймає інформацію, аналізує та синтезує її. Серед основних завдань
аналізатора розрізняють приймання, проведення і перероблення однотипних нервових
імпульсів. Виділяють дві групи аналізаторів: зовнішні, або екстероцептивні, та внутрішні, або
інтероцептивні. Зовнішні аналізатори здійснюють аналіз інформації про стан і зміни, шо
виникають у навколишньому середовищі. До них належать зоровий, слуховий, нюховий,
смаковий та аналізатор поверхневого відчуття. Внутрішні аналізатори переробляють
інформацію про зміни внутрішнього середовища організму: серцево-судинної системи,
травного каналу тошо. До внутрішніх аналізаторів І.П. Павлов відносив також руховий
аналізатор, через який головний мозок постійно отримує сигнали про стан м’язово-
суглобового апарату і який відіграє важливу роль у механізмах регуляції рухів.
6. Класифікація чутливості.
Види розладів чутливості: залежно віл якісних і кількісних змін відчуттів клінічно
розрізняють суб’єктивніта об’єктивні розлади чутливості.
До суб’єктивних розладив належать парестезії та біль. Парестезії — це відчуття повзання
мурашок, холоду, жару, оніміння, поколювання, шо з'являються без впливу подразника.
Часто парестезії є першими ознаками ураження нервової системи. Об’єктивні розлади
чутливості поділяють на кількісні та якісні. До кількісних належать: анестезія, гіпестезія та
гіперестезія. Анестезія — повна втрата того чи іншого виду чутливості. Розрізняють такі
види анестезії: больову (аналгезію), температурну (терманестезію), м’язово-суглобову
(батіанестезію). Топанестезія — втрата відчуття локалізації, астереогноз — втрата
стереогностичного відчуття. Гіпестезія — зниження ступеня чутливості, зменшення її
інтенсивності, гіперестезія — підвищення ступеня чутливості — виникають через зниження
порогу збудливості чутливих точок шкіри. Якісні poзлади поверхневої чутливості з
’являються внаслідок спотворення змісту сприйнятої інформації. До них належать: гіперпатія,
дисоціація, поліестезія, дизестезія, синестезія, алохейрія, алодинія, алоестезія. Гіперпатія —
сильні неприємні, погано локалізовані больові відчуття, що виникають унаслідок підвищення
порогу збудливості і лише після нанесення сильних подразнень. Характерно, шо легкі
подразнення зовсім не сприймаються. Гіперпатія з’являється через деякий час після впливу
подразника і утримується після його припинення, так звана післядія. Вона може
супроводжувати ураження різних відділів шкірного аналізатора — від периферичного відділу
до кори. Особливо виражена гіперпатія при ураженні таламуса і при каузалгії. Дисоціація —
порушення одних видів чутливості на тлі збереження інших видів у тій самій ділянці,
наприклад, випадіння поверхневої чутливості за умови збереження глибокої. Дизестезія —
поява відчуття, неадекватного подразнику: дотик сприймається як біль, больовий подразник
— як температурний і т. ін. Алодинія — різновид дизестезії, при якій небольовий подразник
сприймається як больовий. Поліестезія — поодиноке подразнення сприймається як декілька
одночасно нанесених подразнень. Алоестезія — подразнення за своєю модальністю
відчувається адекватно, але проектується в іншій ділянці. Алохейрія — подразнення
відчувається не в ділянці нанесення, а на симетричній ділянці протилежної половини тіла.
Синестезія (співдружнє відчуття) — виникнення при подразненні рецепторів одного з
органів чуття не лише адекватних, а й якихось інших відчуттів. Прикладом синестезії може
бути так званий кольоровий слух — здатність відчувати колір почутих звуків. Варіантом
синестезії є синопсія — поява певних кольорових відчуттівпід час прослуховування музики.
Типи розладів чутливості: залежно від рівня ураження чутливих шляхів розрізняють три
типи порушень чутливості: периферичний, сегментарний і провідниковий.
Периферичний тип виникає при ураженні дендритів І нейрона всіх видів чутливості, а саме
одного чи багатьох периферичних нервів, сплетень. Периферичний тип поділяється на три
підтипи: мононевритичний, поліневритичний, плексопатичний. Мононевритичний (або
невральний) підтип виникає при ураженні одного периферичного нерва і полягає в порушенні
всіх видів чутливості в зоні його іннервації. Цей підтип супроводжується болем у ділянці
нерва, інколи гіперпатією, гіпералгезією, каузалгією, болем під час його пальпації.
Поліневритичний підтип характерний для множинного симетричного ураження
периферичних нервів і проявляється розладами чутливості в дистальних відділах кінцівок
(симптоми шкарпеток, рукавичок). Плексопатичний підтип супроводжує ураження корінців
сплетення і проявляється порушенням чутливості в зоні його іннервації, болем, шо йдуть від
сплетення, і руховими розладами у вигляді периферичного парезу групи м’язів, шо
іннервуються цим сплетенням.
Сегментарний тип виникає при ураженні чутливих структур на рівні сегмента спинного
мозку, а саме: задніх спинномозкових корінців, спинномозкового вузла, задніх рогів і
передньої сірої спайки. Ділянки випадіння чутливості при цьому типі локалізуються на тулубі
у вигляді поперечних, а на кінцівках — у вигляді поздовжніх смуг. Усього на тілі людини
розрізняють 36 чутливих сегментів — 31 спинномозковий сегмент на тулубі і кінцівках і 5
сегментів трійчастого нерва на обличчі. Сегментарний тип розладів чутливості поділяється на
два підтипи: сегментарно-корінцевий і сегментарно-спінальний. Сегментарно-корінцевий
підтип виникає при ураженні задніх корінців і спинномозкових вузлів, а тому у відповідних
сегментах випадають усі види чутливості на боці ураження. Сегментарно-спінальний підтип
властивий ураженню задніх рогів спинного мозку або передньої сірої спайки. У зв’язку з
порушенням функції розміщених у задніх рогах тіл II нейронів шляху поверхневого відчуття
порушується больова і температурна чутливість у відповідних ураженим сегментам спинного
мозку дерматомах з того самого боку тіла. Глибока і тактильна чутливість при цьому
зберігаються.
Провідниковий тип виникає при ураженні провідників чутливості у межах спинного й
головного мозку (спинномозково-таламічного шляху, пучків Голля і Бурдаха, бульбо-
таламічного шляху, присередньої петлі, таламо-кіркового шляху, кори головного мозку).
Розрізняють спінальний і церебральний підтипи, для яких характерні розлади чутливості від
певного рівня ураження і донизу. Спінальний підтип має такі варіанти: повне поперечне
ураження спинного мозку; ураження половини поперечника спинного мозку; висхідний;
низхідний;монотип; гемітип. У разі повного поперечного ураження спинного мозку випадають
усі види чутливості нижче рівня ураження, причому больова і температурна чутливість
зникають на 2—3 сегменти нижче цього рівня, а глибока — з того самого рівня. Половинний
поперечний варіант, або підтип Броун-Секара, відзначають при ураженні половини
поперечника спинного мозку. При цьому глибоке відчуття випадає на боці ураження з того
самого рівня, а больова і температурна чутливість — на протилежному боці, починаючи з
рівня, на 2—3 сегменти нижчого від патологічного вогниша. Висхідний варіант характерний
для екстрамедулярних процесів. У разі тривалого тиснення ззовні на спинномозково-
таламічний шлях порушення чутливості наростають знизу догори і майже досягають рівня
локалізації патологічного процесу. Низхідний варіант спостерігають при інтрамедулярному
ураженні спинного мозку. Якшо патологічний процес поширюється по поперечнику
спинномозково-таламічного шляху, переходячи з його медіальних відділів на латеральні, то
розлади больової і температурної чутливості виникають на протилежній половині тіла:
спочатку в дерматомі, близькому до рівня ураження спинного мозку, а потім поступово
опускаються донизу. Монотип виникає в разі локалізації патологічного вогнища у грудному
чи поперековому відділі спинного мозку. Гемітип характерний для локалізації патологічного
процесу в шийному відділі спинною мозку. На відміну від церебрального гемітипу гіпалгезія
на обличчі не проявляється. Церебральний підтип у свою чергу поділяють на стовбуровий,
таламічний. кап-
сулярний і кірковий. Стовбуровий (альтернувальний) варіант характерний для ураження
чутливих волокон у стовбурі головного мозку і проявляється випадінням чутливості на
обличчі за сегментарним типом на боці ураження та больової і температурної чутливості на
тулубі й кінцівках на протилежному щодо вогнища ураження боці. Таламічний варіант
спостерігається при ураженні зорового горба. У цьому разі відзначаються гемігіпестезія всіх
видів чутливості, гіперпатія. таламічний біль (пекучий нестерпний), сенситивна геміатаксія
на протилежному щодо вогнища ураження боці. Капсулярний варіант супроводжує ураження
чутливих волокон у задній ніжці внутрішньої капсули. Виявляються гемігіпестезія всіх видів
чутливості та геміатаксія внаслідок випадіння глибокого відчуття на протилежному боці.
Кірковий варіант, шо відмічається при ураженні зацентральної звивини та верхньої тім’яної
часточки, характеризується порушеннями чутливості, які виникають за монотипом або у
верхній кінцівці, або в нижній кінцівці, або на обличчі залежно від локалізації ураження в
зацентральній звивині. При ураженні верхньої тім’яної часточки уражуються переважно
складні й глибокі види чутливості (астереогноз чи випадіння м’язово-суглобового відчуття).
В основі підтримання м’язового тонусу лежить рефлекс на розтягнення м’язів, завдяки чому в
усіх м’язах завжди зберігається деяке напруження. Відомо, шо до складу передніх рогів
спинного мозку окрім великих альфа- мотонейронів, які іннервують екстрафузальні м’язові
волокна та забезпечують можливість швидких рухів, входять малі альфа-мотонейрони
(тонічні), які отримують імпульси від екстрапірамідної системи і забезпечують постуральні
тонічні скорочення м’язів, та гамма-мотонейрони, які відіграють важливу роль у регуляції
м’язового тонусу. Аксони гамма-мотонейронів спільно з аксонами альфа-мотонейронів у
складі периферичних нервів спрямовані на периферію до м’язів і закінчуються у
спіралеподібних пропріорецепторах, розташованих у м’язових веретенах інтрафузальних
м’язових волокон. Імпульс гамма-нейрона призводить до скорочення м’язових елементів
веретена, що спричинює розтягнення його екваторіальної ділянки та подразнення рецепторів
клітин спинномозкових вузлів. Від рецепторного апарату міотома імпульсація по аферентній
частині рефлекторної дуги надходить до сегментарного апарату й активує альфа-
мотонейрони передніх рогів спинного мозку. Далі по аксонах активованих альфа-
мотонейронів імпульси досягають м’язових волокон і спричинюють їх тривале скорочення,
необхідне для підтримання м’язового тонусу. Нормальне рефлекторне функціонування та
м'язовий тонус на рівні спинномозкової дуги підтримують сухожилкові органи Гольджі та
клітини Реншоу, що чинять гальмівний вплив на діяльність альфа-мотонейронів і
активуються в разі надмірного збудження альфа-мотонейронів, діючи за принципом
зворотного зв’язку. Сухожилкові органи Гольджі — це особливі рецептори сухожилків, які
контактують із частиною дендритів нервових клітин спинномозкових вузлів. Вони
характеризуються високим порогом збудливості, тому їхня активації настає лише за умови
значних м’язових зусиль, яке здійснює напружений м’яз. Унаслідок цього виникають
потенціали дії, які прямують по аферентних волокнах до спинного мозку та гальмують альфа-
мотонейрони. Таке гальмування супроводжується розслабленням м’язів-синергістів, що
захищає їх від надмірного перенапруження, та одночасним скороченням м’язів-антагоністів.
Клітини Реншоу — особливі нервові клітини, які хоч і розташовані в передніх
рогах спинного мозку, але не беруть участі у формуванні передніх корінців і чинять
гальмівний або послаблювальний вплив на альфа-мотонейрон. Перед виходом зі спинного
мозку аксон альфа-мотонейрона віддає зворотну колатераль клітинам Реншоу. Завдяки цьому
в разі надмірного збудження альфа-мотонейрона клітина Реншоу справляє на нього
гальмівний вплив (так зване зворотне гальмування).
8. Функції мозочка.
Мозочок Схема 1
Змістовний модуль 2
1.Анатомія нюхового та зорового аналізаторів.
Нюховий аналізатор: Чутливі клітини нюху з рецепторами розташовані в слизовій
оболонці носа верхнього носового ходу(І нейрон), волокна проходять у порожнину черепа
через решітчасту кістку та закінчуються в нюховій цибулині (II нейрон), на основі мозку та
черепа, у передній черепній ямці. Звідси волокна виходять у складі нюхових шляхів, шо
закінчуються в первинних, підкіркових центрах нюху — нюховому трикутнику, передній
пронизаній речовині, прозорій перетинці (III нейрон). Волокна III нейрона пролягають над і
під мозолистим тілом частково переходять на протилежний бік і спрямовуються до кіркових
центрів нюху — у скроневу частку (аммонів ріг, звивина гіпокампа (морського коника),
мигдалина).
Зоровий аналізатор: Перші три нейрони зорового нерва розташовані в сітківці ока:
палички та колбочки, біполярні вставні нейрони і гангліозні клітини, із яких формується
зоровий нерв. Від ока він проходить через канал зорового нерва і входить у порожнину
черепа, де попереду від турецького сідла утворюється зорове перехрестя: перехрещуються
тільки волокна від внутрішніх половин сітківок кожного ока, що забезпечують зір у
зовнішніх половинах полів зору. Після перехрестя утворюються зорові шляхи, кожен із яких
несе волокна від однойменних половин сітківок обох очей. Зорові шляхи закінчуються в
первинних підкіркових центрах зору, бічному колінчастому тілі, подушці таламуса і верхніх
горбках чотиригорбкової пластинки (покрівля середнього мозку).
Від бічного колінчастого тіла відходить зорова променистість (пучок Грасіоле) і прямує через
задню третину задньої ніжки внутрішньої капсули аж до кори потиличної ділянки, до її
внутрішньої поверхні, де по краях острогової борозни розміщуються кіркові проекційні
зорові центри: клин і язикова звивина.
***І зорові шляхи, і первинні зорові центри, і зорова променистість, і кора потиличної частки несуть
зорову інформацію від однойменних половин сітківок очей. Водночас вони забезпечують зір у
протилежних половинах полів зору.
3.Патологія зорового аналізатора. Амавроз, амбліопія, геміанопсія (її види). Зорова агнозія.
Синдроми подразнення кіркового відділу зорового аналізатора.
Сліпота – амавроз
Зниження гостроти зору – амбліопія
Геміанопсія — випадіння половини поля зору одного чи обох очей.
Гетеронімна геміанопсія — різнойменна втрата, носових чи скроневих половин полів зору
(в одному оці — правої, в іншому — лівої).
Гомонімна геміанопсія — втрата однойменних половин полів зору (правих або лівих).
Скотома — ділянка зниження або відсутності зору (у полі зору), оточена нормальними
ділянками.
Сліпа пляма (фізіологічна скотома) — ділянка сліпоти, зумовлена положенням диска
зорового нерва (5x8)°, майже по екватору, у скроневій половині поля зору.
Патологічні процеси в ділянці потиличної частки, що подразнюють зорові центри,
зумовлюють появу фотопсій (мерехтіння іскор, смуг, блисків) та зорових або світлових
галюцинацій, які можуть бути аурою генералізованого епілептичного нападу.
Ураження зовнішньої поверхні потиличної частки інколи супроводжується зоровою
агнозією, коли хворий не впізнає і не розрізняє предмети за їх зовнішнім виглядом.
По-друге, через те, що зоровий шлях входить до складу аферентної частини рефлекторної
дуги зіничного рефлексу, його ураження супроводжується зникненням зіничної реакції при
освітленні вузьким світловим пучком сліпої половини сітківки. У разі ушкодження зорової
променистості або внутрішньої поверхні потиличної частки реакція зіниць на світло
зберігається при освітленні як функціонуючої, так і сліпої половин сітківки.
ІV (блоковий) руховий
Ядра: одне рухове ядро, nucl. nervi trochlearis, яке лежить в оболонці середнього мозку на
рівні нижніх горбків пластинки чотирьох горбиків.
Виходить з середнього мозку з дорсального боку після перехрещення його волокон у
верхньому мозковому парусі, velum medullare superius. Нерв огинає ніжки мозку з
латерального боку, виходить на нижню поверхню мозку, прямує вперед і, проходячи тверду
мозкову оболонку, проходить далі в бічній стінці печеристого синуса разом з третьою і
шостою парами черепних нервів. Виходить з черепа через верхню очноямкову щілину, fissura
orbitalis superior. У очній ямці йде по верхній стінці та іннервує верхній косий м'яз очного
яблука, m. obliquus superior (м’яз повертає очне яблуко донизу та назовні).
VІ (відвідний) рухоий
Ядра: одне рухове ядро, nucleus nervi abducentis, яке розташовується у верхньому трикутнику
ромбоподібної ямки, fossa rhomboidea (в ділянці лицевого горбка, сolliculus facialis).
Волокна нерва виходять в ділянці мостомозочкового кута, через верхню очноямкову щілину
разом з III і IV парами черепних нервів й іннервує латеральний прямий м'яз очного яблука, m.
rectus lateralis oculi (очне яблуко назовні в горизонтальній площині).
2. Очне яблуко повернуто назовні та вниз (внаслідок дію на очні м'язи гілок IV і V пара
черепних нервів).
3. Зіниця розширена (дія м'яза, що розширює зіницю, мідріаз), Зіниця ураженого ока на світло
не реагує, проте визначається співдружня реакція протилежної зіниці на світло.
4. Погіршується зір на близькі відстані через параліч акомодації (уражений війковий м'яз).
VІ
При ураженні відзначають збіжну косоокість і дитопію (мал. 4.15).
Диплопія посилюється при погляді в бік ураженого м’яза. Причини мононейрогіатій
відвідного нерва такі ж, як і окорухового.
Синдром Бенедикта:
- рівень: ніжки мозку
- уражено: 3 пара ч.н., червоне ядро, червоно-ядерний шлях
- бік ураження: параліч м'язів окорухової групи
- протилежний бік: хореоатетоз і інтенційний тремор
Рухи очних яблук у боки, вверх і вниз здійснюються співдружно. Під час погляду, наприклад,
вправо праве око повертає бічний прямий м’яз (іннервується VІ парою), ліве — присередній
прямий м’яз (іннервується ІІІ парою). Така поєднана функція нервів, що забезпечує погляд,
здійснюється завдяки наявності асоціативних зв’язків між ядрами різних нервів у системі
присереднього (медіального) поздовжнього пучка. Пучок починається від ядер середнього
мозку — присереднього (ядро Даркшевича) і проміжного (ядро Кахаля), проходить через весь
мозковий стовбур, об’єднуючи між собою та з іншими структурами ядра
ІІІ, ІV, VІ пар черепних нервів, бічне присінкове (вестибулярне) ядро (ядро
Дейтерса), ядро ХІ пари черепних нервів і, проходячи в передніх канатиках спинного мозку,
закінчується біля мотонейронів передніх рогів шийних сегментів, забезпечуючи зв’язок рухів
очей із рухами голови.
Іннервація свідомих рухів очей здійснюється корою великого мозку. У задньому відділі
середньої лобової звивини локалізується кірковий
центр повороту голови і очей в протилежний бік. Від цього центру починаються волокна, що
проходять через передню ніжку внутрішньої капсули поряд із кірково-ядерним шляхом і
прямують у покрив середнього мозку і мосту, роблячи перехрестя в передніх його відділах.
Закінчуються волокна в ядрі протилежного відвідного нерва, де розміщений стовбуровий
центр погляду. Волокна для вертикальних рухів очей підходять
у середньому мозку до ядра присереднього поздовжнього пучка, яке є координаційним
центром вертикального погляду. Таким чином, поворот
очей, наприклад, вправо здійснюють правий стовбуровий і лівий кірковий центри погляду.
Ураження присереднього поздовжнього пучка, стовбурового або кіркового центрів погляду
спричинює неможливість співдружнього повороту очей, тобто погляду у відповідний бік
(парез або параліч погляду).
Ушкодження кіркового центру погляду або шляхів, що йдуть до присереднього поздовжнього
пучка, спричинює параліч погляду в бік, протилежний вогнищу ураження. У таких випадках
зазвичай у хворих голова та очі повернуті в бік патологічного процесу («очі дивляться на
вогнище») і відведені від паралізованих кінцівок. Подразнення цієї ділянки кори спричинює
клоніко-тонічні судоми очних м’язів і голови в бік, протилежний вогнищу ураження. За
умови ураження стовбурового центру погляду в мосту виникає порушення співдружніх рухів
очей (парез погляду) в бік вогнища. У такому разі голова й очі хворого повернуті в бік,
протилежний вогнищу («очі дивляться на паралізовані кінцівки»). Ураження ділянки
середнього мозку, де розміщені ядра присереднього поздовжнього пучка, спричинює парез
або параліч вертикального погляду (синдром Паріно). Часткове ушкодження присереднього
поздовжнього пучка може зумовити появу ністагму в бік ушкодження.огляду).
Ураження лицевого нерва або його ядра спричинює периферичний параліч або парез м’язів,
які вони іннервують. Уся половина лиця стає нерухомою. Під час нахмурювання на боці
паралічу не утворюються зморшки. Шкіра лоба не збирається в складки, брова не
підіймається, око не закривається (лагофтальм). При зажмурюванні очей очне яблуко
рухається вгору, райдужка ховається під верхню повіку і через очну щілину видно білу
склеру (симптом Белла). Кут рота опущений, носогубна складка згладжена. Хворий не може
вискалити зуби на боці паралічу, оскільки кут рота залишається нерухомий, не може
свиснути,
подути. При надуванні щік повітря виходить через кут рота на паралізованому боці. Під час
їди їжа застряє між щокою і зубами.
Якщо є не параліч, а парез колового м’яза ока, то під час зажмурювання очей на боці парезу
вії не ховаються в шкірних складках (симптом вій). Знижуються
або зникають надбрівний, рогівковий і кон’юнктивальний рефлекси, оскільки лицевий нерв
бере участь в утворенні еферентної ланки рефлекторної дуги цих рефлексів.
У разі лагофтальму зазвичай спостерігається сльозотеча (якщо функціонує сльозова залоза),
оскільки через слабкість нижньої повіки сльоза не потрапляє в сльозовий канал і витікає
назовні.
Залежно від рівня ураження периферичний парез мімічних м’язів поєднується з іншими
симптомами. Так, ураження корінця лицевого нерва в мосто-мозочковому куті (частіше за
наявності невриноми слухового нерва) поєднується із симптомами ураження слухового і
проміжного нервів. За таких умов парез мімічних м’язів супроводжується зниженням слуху,
сухістю ока (ушкоджені сльозовидільні волокна), порушенням смаку на язиці; може
спостерігатись сухість у роті (ушкоджені слиновидільні й смакові волокна). Якщо
патологічний процес локалізується в каналі лицевого нерва, до симптомів периферичного
парезу мімічних м’язів приєднуються ознаки ушкодження гілок, що виходять дистальніше
місця ураження (сухість ока, гіперакузія і втрата смаку).
Унаслідок ураження лицевого нерва після виходу його з каналу в кам’янистій частині
скроневої кістки спостерігаються тільки парез мімічних м’язів і сльзотеча.
Ушкодження ядра лицевого нерва або його волокон у межах мосту
поєднується з ураженням пірамідного шляху. За таких умов виникає периферичний парез
мімічних м’язів на боці ураження і центральний парез протилежних кінцівок. Цей синдром
носить назву альтернувального
синдрому Міяра—Гюблера. Ураження внутрішнього коліна лицевого нерва в мосту
супроводжується також ушкодженням ядра відвідного нерва
і пірамідного шляху з утворенням альтернувального синдрому Фовілля,
у разі якого спостерігаються периферичний парез мімічних м’язів, диплопія, збіжна
косоокість на боці ураження і центральний геміпарез із протилежного боку.
Синдром Міяр-Гублера:
- рівень: міст
- уражено: 7 пара ч.н; пірамідний шлях
- бік ураження: периферичний парез мімічних м'язів
- протилежний бік: центральний геміпарез
Синдром Фовіля:
- рівень: міст
- уражено: 6, 7 пара ч.н.; пірамідний шлях
- бік ураження: диплопія, збіжна косоокість, периферичний парез мімічних м'язів.
- протилежний бік: центр. геміпарез, гемігіпестезія.
14. Слуховий та вестибулярний аналізатори. див пит 12
Рецепторні апарати — слуховий і вестибулярний — розташовані, у внутрішньому вусі.
Обидва рецепторні апарати іннервуються волокнами VIII пари черепних нервів. Обидва
збуджуються механічними коливаннями: вестибулярний апарат сприймає кутові
прискорення, слуховий — повітряні коливання.
15. Слухові та вестибулярні порушення при ураженні аналізаторів на різних рівнях.
Камертонні проби Вебера, Рінне.
П р о б а Р і н н е. Ніжку камертона, що звучить, ставлять на соскоподібний відросток. Після
того, як пацієнт перестає чути вібрацію камертона через кістку, бранші камертона підносять
до вуха на відстані 1—2 см. Здорова людина сприймає звук через повітря майже у 2 рази
довше, ніж через кістку. Такий результат оцінюють як позитивний і трактують як «Рінне +
(позитивна)».
Якщо звук камертона відчувається через кістку довше, ніж через повітря, це свідчить про
ураження звукопровідного апарату (наприклад, за наявності отиту). Такий результат
трактують як «Рінне — (негативна)».
Спільне рухове ядро (подвійне ядро) забезпечує акт ковтання та іннервує голосові зв’язки
(блукаючий нерв).
Спільне чутливе ядро (ядро одиночного шляху) забезпечує чутливу іннервацію слизової
оболонки рота і глотки, м’якого піднебіння, смакову іннервацію задньої 1/3 язика.
Обидва нерви, IX і X, мають по два сенсорних периферичних вузли, верхні та нижні,
розташовані у місці виходу нервів із порожнини черепа через яремний отвір. Виділяють ше й
окреме парасимпатичне вегетативне ядро блукаючого нерва — дорсальне ядро, яке
забезпечує вегетативну іннервацію серця (уповільнює ритм), шлунка (стимулює секрецію) та
інших внутрішніх органів. Волокна блукаючого нерва також іннервують оболонки мозку в
задній черепній ямці, стравохід, бронхи.
При ушкодженні корінців або самого додаткового нерва виникає слабкість повертання
голови в протилежний бік (вона мимоволі повертається в бік ураженого м’яза) та опускання
надпліччя з очевидною атрофією м’язів.
При однобічному ураженні нерва язик у разі висовування відхиляється в бік ураження і
спостерігаються ознаки периферичного паралічу м’язів — ділянки атрофії на язиці,
нерівність його поверхні, відбитки зубів по краю.
При ураженні ядра під’язикового нерва крім ознак периферичного паралічу відзначають
також фібриляції язика (свідчать про подразнення клітин ядра).Основним клінічним проявом
ушкодження м’язів язика є порушення чіткості мовлення та артикуляції — дизартрія або
анартрія (при повному двобічному паралічі язика). Мовлення утруднене, незрозуміле, нечітке
або зовсім неможливе.
Синдром Авеліса:
- довгаст. мозок
- уражено 9, 10 пара
- бік ураження: параліч м'язів язика, відхилення вбік, порушення смаку, ковтання
- протилежний бік: геміпарез, геміплегія
Синдром Шмідта:
- довгаст. мозок
- уражено: 9,10,11 пари ч.н.
- бік ураження: параліч м'язів язика, голосової зв'язки, м'якого піднебіння;
m.sternocleidomastoideus, m.trapezius
- протилежний бік: геміпарез
Синдром Джексона:
- довгаст. мозок
- уражено: 12 пара
- бік ураження: периферичний параліч м'язів язика
- протилежний бік: геміпарез, геміплегія
Синдром Валленберга-Захарченка:
- ішемічний інсульт в басейні задньої нижньої мозочкової артерії, ураження ДМ
- уражено: 5, 9, 10 пари ч.н.; ціліоспінальний центр, мозочок
- бік ураження: параліч м'якого піднебіння і голосової зв'язки. Дисоційований розлад
больової і температурної чутливості обличчя, симптом Бернера-Горнера
- протилежний бік: провідникове порушення больової і температурної чутливості,
ураження спиноталамічного шляху.
Головний мозок людини складається з двох півкуль, лівої і правої , які розділені між
собою поздовжньою щілиною. Кожна з цих півкуль має зовнішній шар сірої речовини в
корі, нижче якого знаходиться внутрішній шар білої речовини.
Кора великого мозку — це сіра речовина поверхні великих півкуль завтовшки 3 мм.
Максимального розвитку вона досягає у передцентральній звивині, де товщина її
наближається до 5 мм. У корі великого мозку людини міститься близько 70% усіх нейронів
центральної нервової системи.
В.О. Бец уперше запровадив термін «цитоархітектоніка кори». Це наука про клітинну будову
кори, кількість, форму і розташування клітин у різних її шарах.
Цитоархітектонічні особливості будови різних ділянок кори великого мозку є підґрунтям
розподілу її на ділянки, підділянки, поля і підполя.
Окремі поля кори відповідають за певні прояви вищої нервової діяльності: мову, зір, слух,
нюх тощо.
У людини розрізняють три формації мозкової кори: нову, давню і стародавню. Вони значно
відрізняються за своєю будовою.
Сенсорні зони кори великого мозку тісно пов’язані з моторними зонами, що розташовані
перед центральною борозною. Разом вони утворюють єдине сенсомоторне поле. У моторній
корі також розрізняють первинну, вторинну і третинну зони.
Первинна моторна зона кори (поле 4) безпосередньо розташована перед роландовою
борозною. Це передцентральна звивина, з 5-го шару якої
бере початок пірамідний шлях, що з’єднує кору великого мозку з клітинами передніх рогів
спинного мозку. Як і соматосенсорна зона, вона має
чітку соматотопічну організацію. У понад 50% поверхні цієї ділянки у людини мають
представництво верхні кінцівки і м’язи лиця, губ, язика, враховуючи важливість функції, яку
вони виконують (тонкі рухи, мова).
Вторинна моторна зона кори — премоторна (поле 6), розміщена попереду первинної зони
кори і в глибині сільвієвої борозни. Ця зона кори разом з первинною моторною зоною,
підкірковими ядрами і таламусом керує багатьма складнішими рухами.
Третинна моторна зона кори охоплює передні відділи лобових часток (передфронтальна
ділянка). Нейрони цієї кіркової зони отримують
численні імпульси, що надходять від сенсомоторної кори, зорової, слухової зон кори,
таламуса, а також від підкіркових ядер та інших структур.
Ця зона забезпечує інтеграцію всіх інформаційних процесів, формування планів і програми
дій, контролює найскладніші форми поведінки людини.
Первинні сенсорні та моторні зони кори пов’язані переважно з протилежною половиною тіла.
Щодо вторинних і третинних зон кори, то вони різні у правій і лівій
півкулях мозку. Це означає, що розподіл спеціалізованіших функцій зовсім інший —
асиметричний. Вважають, що з ускладненням мозкової функції зростає тенденція до певної
латералізації в її розподілі. Розвиток латералізації півкульних центрів є відмітною
особливістю мозку людини.
*перед- і зацентральну звивину можуть виділяти як окрему частку – ділянку центральної звивини.
Пишу їх до тих часток, до яких їх написали в Соколовій:
Тім’яна частка
обмежена:
спереду - центральною борозною;
ззаду - тім’яно-потиличною борозною
зацентральна звивина прилягає до центральної борозни
горизонтальною внутрішньотім’яною борозною, шо пролягає посередині, ділиться на верхню
і нижню тім’яні часточки
в нижній тім’яній часточці – надкрайова і кутова звивини
*Проекція частин тіла аналогічна такій у передцентральній звивині з локалізацією нижніх кінцівок
у верхній частині, верхніх кінцівок — у середній частині, обличчя — у нижній частині
зацентральної звивини.
Скронева частка відмежована від лобової і тім’яної часток угорі бічною борозною. У
глибині бічної борозни виділяють “сховану” частину скроневої частки —
острівець. На конвекситальній поверхні розміщені верхня, середня і нижня скроневі звивини, а
на внутрішньоосновній — парагіпокампова звивина і гачок.
Ушкодження частки найчастіше проявляється:
- вегетативно – вісцеральними розладами;
- фокальними епілептичними нападами;
- емоційні коливання
- у тяжких випадках може сформуватися акінетичний мутизм — втрата мови;
- ураження глибоких відділів скроневої частки може проявлятися контралатеральною
гомонімною верхньою квадрантною геміанопсією, що пов’язано з наявністю в цій
ділянці зорової променистості;
- синдром Корсакова – (порушення пам’яті – амнезії);
- часто малосимпт., особливо якщо ушкодж. частка в недомінантній півкулі.
Ураження верхньої скроневої звивини 1бічне: без симптомів;
2бічне: повна глухота, яку хв. не усвідомлює
навколо звивини Гешля в недомінантній Порушення сприйняття музики й ритму (аиузія).
півкулі
Центр Верніке (розташований на Афазія Верніке
стику тім’яної, скроневої (сенсорна/аферентна/рецептивна/імпресивна).
і потиличної часток у домінантній Втрач. здатність розуміти мову, не розуміє
півкулі) звернену до нього мову, не може виконати прості
рухи, порушується розуміння власної мови,
з’являється велика кількість безглуздих фраз і слів.
Потилична частка
глибокою остроговою борозною на внутрішній поверхні поділяється на клин (верхня
частина) і язикову звивину (нижня частина)
Основна f потиличної частки — сприйнятгя зорових імпульсів
Частина частки, яка прилягає до острогової борозни, називається первинною зоровою корою,
а зони, розмішені догори та донизу, а також на конвекситальній поверхні потиличних часток,
— асоціативною зоровою корою.
— парасимпатичний:
- краніобульбарний відділ (парасимпатичні ядра окорухового нерва, секреторне
сльозовидільне ядро, верхнє та нижнє секреторні слиновидільні ядра, дорсальне
(вісцеральне) ядро блукаючого нерва - відповідні вузли - органи)
- сакральний відділ (бічне проміжне ядро (S2-S4 сегменти), тазові нерви, сечовий
міхур, пряма кишка, статеві органи )
Будова:
– лімбічна система (Тут відбувається первинний синтез всієї чутливості, аналіз стану
внутрішнього середовища, формуються елементарні потреби, мотивації, емоції.
Функції:
- регулює травлення, дихання, серцево-судинну, ендокринну, метаболічну функції,
терморегуляцію
- забезпечує сталість показників внутрішнього середовища (АТ, рівень глюкози в крові,
температура і концентрація газів, електроліти тощо)
- регулює тонус симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової
системи.
- дихальна, судиннорухова, серцева діяльность, ковтання, блювання тощо
- контролює стан сну і неспання
- фазичний та тонічний тонус м′язів
- розшифровує інформаційні сигнали з навколишнього середовища.
Патологія надсегментарного відділу:
варіанти ураження надсегментарного відділу вегетативної нервової системи:
• перманентний (вегетативно-судинна дистонія, нейрогастральна дистонія,
гіпервентиляційний синдром, порушення терморегуляції, поєднані прояви);
• пароксизмальний (симпатоадреналові, вагоінсулярні, змішані кризи);
• гіпоталамічний синдром (нейроендокринна форма), порушення мотивації, розлади сну,
перманентна вегетативна дистонія.
Симпатичний стовбур
(постгангліонарні волокна
Органи
Парасимпатичні ядра
Краніобульбарний відділ Сакральний відділ
Парасимпатичні ядра 3, 4, 9, 10 пари ЧН Забезпечує парасимпатичну іннервацію
Інн. Всіх органів, крім малого тазу органів малого тазу
Стовбур мозку, краніобульбарний відділ S2-S4
Функції:
Підчеревні нерви
Внутрішній сфінктер
тазові нерви
детрузор
Аферентна частина:
Рецептори (внутрішній сфінктер уретри) -> спінальні вузли -> задні корінці -> задні канатики
-> довгастий мозок -> міст стовбуру мозку -> сенсорна ділянка кори
Еферентна частина:
Кірковий руховий центр сечовипускання (парацентральна долька) -> двобічні кірково-
спінальні шляхи (бічні і передні канатики СМ) -> спінальні центри сечовипускання (передні
роги S2-S4) -> передні корінці -> статеве сплетення -> зовнішній сфінктер сечового міхура.
Центральні :
- повна затримка сечі (retentiа urinae)
- періодичне (переміжне) нетримання сечі (incontinentiа intermittens)
- імперативні поклики до сечовипускання
Периферичні:
1 повна затримка сечі
2 парадоксальне сечовипускання (ishuria paradoxa)
3 справжнє нетримання сечі (incontinentiа vera)
Рентгенологічні
Рентгенографія черепа (краніографія) — основна методика рентгенологічного
дослідження черепа. Показаннями до її виконання є майже всі захворювання та
ушкодження черепа і головного мозку. На сучасному етапі у зв'язку із
розвитком променевої діагностики і поширеним застосуванням КТ і МРТ традиційна
рентгенографія відходить на задній план, її проводять здебільшого в амбулаторних
умовах за неможливості здійснити КТ чи МРТ. Кожне рентгенологічне
дослідження починають із виконання знімків черепа в двох взаємно перпендикулярних
площинах — прямій і бічній. При гострій травмі черепа і головного мозку
обов'язково (!) слід виконати краніографію в чотирьох проекціях: прямій задній,
задній напіваксіальній та двох бічних.
Рентгенологічне дослідження хребта (спондилографію) обов’язково проводять у двох
взаємно перпендикулярних проекціях: прямій задній та бічній. Крім цього, для
відображення деяких анатомічних деталей, таких як міжхребцеві суглоби й отвори,
здійснюють рентгенографію в косих проекціях. Для визначення змін міжхребиевих лисків
і вивчення рухових функцій шийного та
поперекового відділів хребта виконують функціональне дослідження — спондилографію
в бічній проекції прп згинанні та розгинанні відповідних відділів хребта.
На сьогодні рентгенографію хребта використовують значно рідше у зв'язку з
упровадженням у клінічну практику МРТ і спіральної КТ.
КТ головного мозку дозволяє визначити патологічні вогнища розмірами 0,5-1 см. Для
підвищення діагностичних можливостей проводиться підсилення зображення за
допомогою рентенконтрастних засобів,
що дає можливість проведення диференціальної діагностики доброякісних, злоякісних
пухлин, ішемічного і геморагічного інсультів. Вогнища геморагії (ділянки підвищеної
щільності білого кольору) виявляються у перші години виникнення, півкульні інфаркти
(ділянки зниженої щільності темного кольору) – в кінці 1-ї доби. Злоякісні пухлини мають
нерівномірну щільність з зонами некрозу, перифокальний набряк. Абсцес
мозку виявляється кільцеподібним підвищенням щільності, наявністю шаруватості.
МРТ на відміну від КТ відкриває широкі можливості у діагностиці патологічних процесів
у стовбурі головного мозку, мозочку, спинному мозку, у разі вертеброгенних уражень.
Ознаки ішемії мозкової тканини виявляються через 6-7 годин. При пухлинах медіальної
поверхні півкуль чітко визначається поширеність процесу. Інформативна діагностика
пухлин селярної ділянки, а також дегенеративних, запальних процесів головного мозку,
енцефалопатій, демієлінізуючих захворювань, сирингомієлії, компресії
спинного мозку, патології краніовертебрального переходу. Використання судинного
режиму дозволяє здійснити візуальну реконструкцію судин мозку, виявити патологічні
зміни (тромбоз, стеноз) і аномалії судин. Товщина зрізу складає 1-5 мм для апарату з
напруженням магнітного поля 1,5 Тесла.
Ультразвукові
Клініка
16. Гостра
17. гіпертонічна енцефалопатія. Клініка. Лікування.
Гостра гіпертензивна енцефалопатія (ГГЕ) характеризується дифузним порушенням
мозкового кровообігу, нейронального метаболізму, набряком головного мозку і виникає на
грунті злоякісної артеріальної гіпертензії.
Патогенез. В основі ГГЕ лежать порушення ауторегуляції мозкового кровообігу через значне
підвищення артеріального тиску із розвитком гіперемії речовини мозку внаслідок надмірних
розширення судин і мозкової перфузії. Розвивається набряк головного мозку, шо посилює
порушення кисневого та клітинного обміну, мікрогемоциркуляиії з формуванням вогнищ
розм’якшення у речовині мозку та геморагій.
Клінічна картина. ГГЕ проявляється значним підвищення артеріального тиску
(показники систолічного AT перевищують 200 мм рт. ст.), вираженими загальномозковими
симптомами, набряком головного мозку і судомними нападами. Відзначають головний біль
пульсівного розпирального характеру у скроневих або потиличних ділянках, що іррадіює в
очні яблука. Можуть з'являтися симптоми подразнення або ураження потиличної частки у
вигляді мерехтіння мушок перед очима, миттєвих спалахів або часткових випадінь полів зору
та сліпоти. Спостерігаються нудота, блювання, запаморочення.
Вегетосудинні розлади при ГГЕ характеризуються гіперемією або блідістю обличчя, болем у
ділянці серця, гіпергідрозом, порушеннями психоемоційної сфери.
Дратівливість і тривожність незабаром змінюються оглушенням і загальною
слабістю, а брадикардія — тахікардією. Часто розвиваються психомоторне збудження,
епілептичні напади, кома. Спостерігаються менінгеальні симптоми (ригідність потиличних
м'язів, симптоми Керніга, Брудзінського). На очному дні виявляють крововилив, застійні
диски зорових нервів. Із вогнищевих симптомів спостерігаються анізорефлексія
сухожилкових і періостальних рефлексів, зниження чутливості за гемітипом, зниження
больової чутливості на обличчі, язиці. Наявні псевдобульбарні синдроми: Марінеску —
Радовічі, хоботковий рефлекс.
Діагностика. Під час проведення люмбальної пункції виявляють підвищення
внутрішньочерепного тиску, як правило, без зміни складу спинномозкової рідини (рідко —
білково-клітинна дисоціація). На МРТ і КТ — ознаки набряку головного мозку. На ЕЕГ —
недостатня інтенсивність основного альфа-ритму, домінування в усіх ділянках мозку бета-
активності. Можлива реєстрація епілептичних і повільних хвиль.
Лікування ГГЕ спрямоване на зниження артеріального тиску (як при гіпертонічних кризах),
усунення набряку головного мозку; також воно включає протисудомну та симптоматичну
терапію.
17. Повільно прогресуючі порушення мозкового та спінального кровообігу.
Клінічні прояви. Лікування. Профілактика.
дисциркуляторна енцефалопатія
судинна деменція
– псевдо-інсульт
Етіологія. Умовою розвитку інфаркту мозку є сукупність локальних і системних
чинників (Б.С. Виленский, 2004). До локальних чинників належать:
1) атероматозні бляшки на інтимі магістральних екстраиеребральних артерііі
голови та мозкових артерій;
2) тромбоутворення внаслідок ушкодження ендотелію інтими за наявності
атероматозу, уповільнення і турбулентності кровотоку в зоні стенозів, підвищення
агрегації тромбоцитів, зниження локального фібринолізу;
3) захворювання серця з високим ембологенним потентатом — ураження
аортального та мітрального клапанів унаслідок ревматичного та бактеріального
ендокардиту; внутрішньосерцеві тромби при інфаркті міокарда, кардіоміопатіях:
ураження серцевого м’яза при СНЩі; дефект оватьного отвору, різні форми порушень
серцевого ритму (фібриляція передсердь);
4) патологія шийного відділу хребта та краніоспінапьного переходу, яка призводить
до компресії хребтових артерій, — деформуючий спондильоз, синдроми
Кліппеля — Файля та Арнольда — Кіарі, аномалія Кіммерлє;
5) фібромускулярні дисплазії та звивистість магістральних екстрацеребраль-
них артерій голови, дилататорна артеріопатія, хвороба Такаясу (“хвороба відсутності
пульсу”), хвороба мойа-мойа (артеріїт судин кола Вілізія), інфекційний гранульоматозний
артеріїт як прояв СНІДу, туберкульозу, сифілісу, малярії та інших захворювань.
До системних чинників належать:
1) артеріальна гіпертензія;
2) порушення центральної та мозкової гемодинаміки (кардіальний гіподинамічний синдром
— зниження рівня ефективної роботи серця внаслідок зменшення скоротливої здатності
міокарда при ІХС, порушень серцевого ритму та уражень клапанного апарату серця);
3) порушення серцевого ритму (фібриляція передсердь, фібриляція шлуночків,
ураження синоатріалього вузла з альтсрнуючою тахі- та брадисистолією);
Патогенез. Метаболічні зміни у відповідь на виникнення гострої фокальної
ішемії мозку розвиваються в закономірній послідовності.
1. У разі зниження мозкового кровотоку нижче 0,55 мл/гххв реєструють первинну реакцію,
яка характеризується гальмуванням синтезу білків у нейронах.
2. Зниження мозкового кровотоку нижче 0,35 мл/гххв стимулює анаеробний
гліколіз.
3. Зниження церебральної перфузії нижче 0,2 мл/гххв призводить до надмірного вивільнення
збуджувальних нейротрансмітерів і вираженого порушення енергетичного обміну.
4. У разі зменшення мозкового кровотоку нижче 0,1 мл/гххв виникає анок-
сична деполяризація клітинних мембран і необоротні зміни нейронів.
Ішемія, зумовлена зниженням мозкового кровотоку, спричинює низку
пов’язаних між собою нейрохімічних процесів, або “ішемічний каскад".
Етапи “ішемічного каскаду” (Е.И. Гусев и соавт.. 2001):
I — зниження мозкового кровотоку;
II — глутаматна “ексайтотоксичність":
III — внутрішньоклітинне накопичення іонів кальцію;
IV — активація внутрішньоклітинних ферментів;
V — підвищення синтезу оксиду азоту та розвиток оксидантного стресу;
VI — експресія генів швидкого реагування;
VII — “віддалені” наслідки ішемії (місцеве запалення, мікроваскулярні порушення,
ушкодження гематоенцефалічного бар’єру);
VIII — апоптоз.
Наслідком “ішемічного каскаду" є формування інфаркту мозку. У цьому процесі відіграють
роль два механізми — некротична смерть клітин і апоптоз (генетично запрограмована
смерть). Кожен з етапів є мішенню для терапевтичних дій.
На 1 етапі найбільш перспективними є заходи, спрямовані на відновлення перфузії тканини
мозку, на 11—VIII етапах — нейропротекторна терапія. Найбільш виправдане — поєднання
обох напрямів лікування.
Клінічна картина. Клінічна характеристика та наслідки ішемічного інсульту
залежать від розміру та локалізації інфаркту.
Продромальні симптоми, які іноді розвиваються за тижні або навіть місяці до
інсульту, неспенифічні. Головний біль, запаморочення, відчуття “потемніння" перед
очима найчастіше спостерігаються в разі розвитку інсульту на тлі різкого підвищення
артеріального тиску'. Загрозливим провісником ішемічного інсульту є ТІА.
До провісників також належать одиничні або повторні епізоди глобальної амнезії
— раптова дезорієнтація в навколишньому світі, забування попередніх подій.
Такі епізоди тривають від кількох годин до 1—2 діб.
У структурі вогнищевого
неврологічного дефіциту виділяють (М.М. Одинак, 1997):
1) порушення довільних рухів (96 % випадків — за гемітипом. 4 °е - за тетра-
типом) — найбільш постійний симптом як каротидних, так і вертебробазилярних інсультів,
відмічається в 94 % і 53,8 % випадків відповідно. Слід зазначити, шо дисоційований
геміпарез із переважним ураженням нижньої кінцівки трапляється тільки при каротидному
інсульті в руслі передньої мозкової артерії, водночас брахіофаціальний геміпарез у 25 %
супроводжує вертебробазилярні інфаркти. Одномоментний розвиток тетрапарезу
патогномонічний для інсульту у стовбурі головного мозку. Поступове прогресування
геміпарезу до тетрапарезу можливе в разі каротидної локалізації ішемії;
2) порушення чутливості — другий за частотою вогнищевий симптом (61 °с).
Переважають порушення поверхневої чутливості. Найбільш вираженими є розлади
чутливості при інфаркті мозку в руслі задньої мозкової артерії. Супроводжуються розвитком
таламічного синдрому;
3) афазію: у 83 % випадків — на тлі ураження лівої півкулі; переважає моторна
афазія (55 %), рідше відзначається моторно-сенсорна (33 %), найрідше — амнестична та суто
сенсорна (12 %);
4) дизартрію: у 21 % випадків — при стовбурових інфарктах, значно рідше —
при ураженні субкортикальних структур переважно правої півкулі;
5) геміанопсію — постійний симптом інфарктів у руслі задньої мозкової артерії;
6) горизонтальний парез погляду — при карогидних і вертебробазилярних інфарктах.
В останньому випадку специфічною є асиметричність парезу внаслідок між’ядерної
офтальмоплегії;
7) порушення функції окорухового нерва та бульбарної групи черепних нервів,
які виникають у дебюті інсульту, — лише при стовбурових інфарктах, однак
їх поступове приєднання до інших симптомів разом із прогресуючим пригніченням
свідомості свідчить про розвиток вторинного (дислокаційного) стовбурового синдрому при
каротидному інфаркті;
8) монокулярне зниження гостроти зору — при ураженні внутрішньої сонної
артерії в структурі оптикопірамідного синдрому Ласко — Радовічі;
9) анозогнозію, аутотопагнозію, інші гностичні порушення — характерні симптоми ураження
правої півкулі.
Діагностична програма на госпітальному етапі включає;
1) огляд невролога із застосуванням методу кількісної оцінки стану тяжкості
хворого за шкалою інсульту Національного інституту здоров'я (NIHSS) і проведенням
тесту на порушення ковтання:
2) огляд нейрохірурга;
3) КТ або МРТ головного мозку; - методи вірогідної верифікації
4) лабораторні методи дослідження: 1) клінічний аналіз крові, у тому числі
визначення кількості тромбоцитів і гематокритного числа, групи крові, Rh-фак-
тора; 2) біохімічний аналіз крові (глюкоза, сечовина, креатинін, білірубін,
аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, холестерин, тригліцериди, ліпопротеїни,
електроліти сироватки крові); 3) газовий склад крові; 4) параметри згортання крові
(фібриноген, фібринолітична активність, тромбіновий час, АЧТЧ. МНВ. час згортання крові,
в'язкість крові); 5) клінічний аналіз сечі;
5) ЕКГ;
6) огляд терапевта;
7) консультацію офтальмолога;
8) УЗДГ судин головного мозку і ангіографію — в окремих випадках.
Лікування:
Відновлення адекватної перфузії тканини мозку.
Реканалізаційна терапія – тромболізис проводиться в перші 1-3 год після виникнення
інсульту і надійної
верифікації його тромботичного характеру:
Актилізе (rtPA) – 0,9 мг/кг, 10% від загальної дози вводити в/венно болюсно протягом 2 хв,
решту –
інфузійно упродовж 60 хв. Загальна терапевтична доза – 90 мг;
антикоагулянтна терапія – (у пацієнтів, яким не проводили тромболізис) з метою
ранньої
профілактики тромботичних ускладнень (ТЕЛА, тромбози глибоких вен нижніх кінцівок)
призначають гепарин або низькомолекулярні гепарини;
нейропротекція ділянки ішемічної напівтіні – сірчанокисла магнезія – 25% - 5,0-10,0 в/в
краплинно на фізіологічному розчині, Цитіколін 500-1000 мг в/в краплинно на
фізіологічному
розчині, Пірацетам до 12 г/добу в/в краплинно на фізіологічному розчині упродовж 4 діб (3 г
через
кожні 6 год), потім перорально;
-
Антитромботична терапія:
• Аспірин (100-300 мг) у перші 48 год;
• Клопідогрель (плавікс) – 75 мг/добу;
• Агренокс (25 мг аспірину + 200 мг дипіридамолу);
• Реосорбілакт – 200-400 мл в/венно краплинно (Ht – до 35%);
• Пентоксифілін – 100-200 мг в/венно краплинно.
При крововиливі в шлуночки мозку (мал. 10.4, див. кольор. вкл.) стан хворого
погіршується: розвивається гіпертермія (фебрильна температура тіла), порушується
дихання, спостерігаються вегетативні розлади, виникають розгинальні, тонічні.
пароксизмальні судоми (горметонічний синдром).
Вторинні стовбурові ускладнення :
- плаваючі рухи очних яблук, зміни розміру зіниць, збіжна косоокості,
- чергування зниження і підвищення м’язового тонусу, двобічних патологічних
рефлексів.
До симптомів крововиливу в міст мозку належать: кома, звуження зіниць аж до точкових зі
збереженням їхньої реакції на світло, збіжна косоокість, поворот очних яблук у бік
паралізованих кінцівок, парез жувальних м’язів із відвисанням нижньої шелепи (рот
відкритий) і тетраплегія з децеребраційною ригідністю.
– спокій
консервативне – дегідратаційні, седативні, антиоксиданти,
Лікування
віт. С, ноотропні, серцеві препарати
Топічна класифікація:
- Супратенторіальні (пухлини часток півкуль та гіпофізарної ділянки)
- Субтинторіальні (пухлини мозочка, мосто-мозочкового кута, мосту і довгастого
мозку)
К л і н і к а пухлин головного мозку складається із загальномозкової
та вогнищевої неврологічної симптоматики. Загальномозкові симпто-
ми визначаються явищами лікворної гіпертензії, яка виникає внаслідок
росту пухлини і стискання лікворних шляхів, порушення відтоку веноз- ної крові, що
призводить до набряку тканини мозку; ішемії мозкової тканини внаслідок стискання судин;
токсичної дії продуктів обміну і розпаду пухлини на мозкову тканину. Зазвичай ступінь
лікворної гіпертензії залежить від локалізації стосовно лікворних шляхів. У клінічній картині
пухлин субтенторіальної локалізації переважає загальномозкова симптоматика, вона може
виникати раніше, ніж вогнищева, що пов’язано із стисканням водопроводу мозку або
четвертого шлуночка. Пухлини супратенторіальної локалізації, навпаки, на ранніх стадіях
найчастіше характеризуються лише вогнищевою симптоматикою, якщо вони розміщені на
відстані від лікворних шляхів.
До тріади симптомів внутрішньочерепної гіпертензії належать головний біль, блювання і
застій дисків зорових нервів на очному дні.
Клініка
загальномозкові симптоми
головний біль вогнищеві симптоми
блювання первинні вторинні
запаморочення
порушення свідомості (обумовлені по сусідству на відстані
зорові розлади безпосередньою
дією пухлини на (виникають в резуль- (виникають в результаті
мозок в місці її таті вторинних дис- підвищення
локалізації) циркуляторних, внутрішньочерепного
дегенеративно-токсич- тиску, набряку, дисло-
них процесів в кації мозку)
ділянках, розміщених
близько до пухлини)
Діагностика
– зміни на очному дні (розширення вен сітківки, застійні диски зорових нервів, вторинна атрофія дисків
зорових нервів);
– оглядова краніографія (остеопороз спинки турецького сідла, поглиблення пальцевих вдавлень,
посилення судинного малюнку, в ранньому дитинстві стоншення кісток черепа, зміни його конфігурації
та розходження черепних швів);
– зміщення серединного “ехо” при Ехо-ЕС більш ніж на 2 мм, збільшення ширини третього шлуночка;
– ЕЕГ – виявляються осередки повільних хвиль, зони епіактивності;
– КТ та МРТ головного мозку;
– пневмоенцефалографія, ангіографія, радіоізотопне сканування
Класифікація
за локалізацією за гістогенезом
Клініка
корінцевий синдром
парестезії,біль, порушення чутливості за сегментарні порушення чутливості та
корінцевим типом рухової функції
синдром Броун-Секара
провідникові порушення чутливості та
провідникове порушення поверхневої
чутливості з протилежного боку та рухової функції
центральний парез на боці пухлини
Хронічна променева хвороба. Клінічна картина ХПХ включає велику кількість ознак
різноманітних неврологічних синдромів, що свідчить про залучення до патологічного
процесу всіх рівнів нервової системи. Обов’язковим при ХПХ є розвиток синдрому
вегетативної дистонії перманентного типу, шо проявляється локальним і генералізованим
гіпергідрозом, змінами дермографізму, болем у серці, змінами забарвлення шкіри (блідість,
почервоніння, ціаноз), лабільністю вазомоторів, порушенням трофіки нігтів і шкіри,
коливаннями артеріального тиску та пульсу, розвитком астенічного, неврозоподібного
синдромів, іпохондричних і депресивних станів.
1. Менінгіт. Класифікація. Шляхи проникнення збудника менінгіту в
ліквор.
Первинні – менінгококовий,
гострий лімфоцитарний
хоріоменінгіт,
ентеровірусний менінгіт.
Вторинні – туберкульозний,
сифілітичний, вторинні гнійні (стрептококовий, стафілококовий та інш).
В оболонки мозку збудники можуть проникати гематогенним шляхом (при
менінгококовій інфекції, сепсисі, лептоспірозі тощо), лімфогенним і
контактним унаслідок безпосереднього інфікування ліквору при відкритій
черепно-мозковій або спинномозковій травмі, шо супроводжується
ушкодженням твердої мозкової оболонки і ліквореєю, за наявності гнійно-
запальних вогниш у ділянках голови (отит) і хребта (остеомієліт, епідуральний
абсцес).
2. Оболонковий (менінгеальний) синдром та його прояви (загально-
мозкові симптоми та власне оболонкові). Характеристика синдромів
інфекційного захворювання та запальних змін в лікворі при
менінгітах.
У клінічній картині будь-якого менінгіту наявні такі основні синдроми:
загальномозковий, загально-інфекційний, мснінгеальнийі лікворний (клітинно-
білкова дисоціація). Менінгізм – ознака подразнення мозкових оболонок з
клінічним проявом менінгеального синдрому, що виникають без запальних змін
у спинномозковій рідині.
До загальномозкових симптомів відносять: головний біль, блювання, біль в
м’язах, психомоторне збудження, що періодично змінюється млявістю,
порушення свідомості, судоми. Головний біль і блювання в поєднанні з
гарячкою становлять патогномонічну тріаду початкових проявів менінгіту.
Головний біль – дифузного, наростаючого, розпирального характеру,
«гідроцефальний крик».
Блювота – без попередньої нудоти, «мозкове блювання». Відзначається
загальна гіперестезія шкіри (симптом ковдри). Хворі зазвичай лежать на боці із
розігнутою назад головою, іноді (особливо діти) — із приведеними до живота
ногами (поза лягавого собаки). Тонічне напруження м’язів.
Симптом Куїмова — болючість при натискуванні на очні яблука;
Симптом Керера — болючість точок виходу гілок трійчастого і
потиличних нервів;
симптом Менделя — різка болючість при натисканні зсередини на
передню стінку зовнішнього слухового ходу;
виличний симптом Бехтерева — больова гримаса на обличчі при
постукуванні по виличній лузі.
У хворих на менінгіт спинномозкова рідина витікає під підвищеним тиском (до
200 мм вод. ст.) і має різне забарвлення: при серозному менінгіті — прозора або
опалесцентна, при гнійному — мутна, жовтувато-зеленого або кольору
розведеного молока. Зазвичай змінюється склад спинномозкової рідини:
збільшується кількість клітин (плеоцитоз). Під час проведення люмбальної
пункції виконують ліквородинамічні проби Стукея і Квекенштедта.
Периферичні ВІЛ-нейропатії.
До них належать дистальна сенсорна полінейропатія і антиретровірусна токсична нейропатія.
Серед симптомів дистальної сенсорної полінейропатії домінує біль. У типових випадках симптоми
білатеральні, починаються поступово, описуються як біль, печіння, болюче оніміння. Вони найбільше виражені
в ділянці підошов. Стан хворих зазвичай погіршується переважно вночі і після тривалої ходьби. Загальна
слабість відзначається нечасто. Рефлекси розтягнення м’язів зазвичай відсутні. Під час дослідження швидкості
проведення по нервовому волокну зазвичай одержують висновок про аксональну сенсорну полінейропатію.
Дослідження чутливості свідчить про ослаблення теплової чутливості і зниження порогу холодової чутливості.
Клінічні прояви дистальної сенсорної полінейропатії та антиретвірусної токсичної нейропатії подібні, і
диференціювати їх дуже складно.
5. Герпетичні ураження нервової системи.
Герпетичний енцефаліт. Вірус простого герпесу І спричинює ураження слизових оболонок порожнини рота.
Вірус простого герпесу 2 проявляється висипом на статевих органах і промежині та передається статевим
шляхом, а також вертикальним — новонародженим від матері з активною формою генітального герпесу.
Вірус простого герпесу уражує різні системи й органи (шкіру, слизові оболонки, нервову систему та печінку). У
ЦНС вірус проникає гематогенним і периневральним шляхами.
Клінічна картина. Симптоматика гсрпетичного енцефаліту розвивається гостро і включає:
фебрильну температуру тіла, головний біль, загальну слабість, блювання.
Іноді відмічають прояви інфекції верхніх дихальних шляхів.
Вогнищева симптоматика характеризується широким поліморфізмом і включає:
афазію,амнезію, порушення поведінки, нюху, смаку, вегетативні прояви, а також складні парціальні
напади.
Досить часто розвиваються геміпарез, геміанопсія, ураження черепних нервів, менінгеальні симптоми,
набряк диска зоровою нерва.
У ранній стадії у більшості пацієнтів виникають епілептичні напади і порушення свідомості.
Діагностика.
1. Під час дослідження спинномозкової рідини виявляють: підвищений тиск, лімфоцитарний або змішаний
(лімфоцитарно-нейтрофільний) плеоцитоз (у середньому 50—100 клітин, інколи 1000 клітин в 1 мкл), помірне
підвищення рівня білка, нормальний рівень глюкози.
2. При проведенні ЕЕГ реєструють дифузне сповільнення електричної активності з фокальними змінами в
передніх
відділах мозку (лобово-скроневій ділянці) у вигляді повільнохвильової активності
або періодичних високоамплітудних епілептичних розрядів. Спочатку ці зміни виникають
з одного боку, а згодом поширюються на обидва.
3. На КТ головного мозку зміни виявляють переважно на 5-у добу: вогниша зниженої щільності з мас-ефектом.
4. При проведенні МРТ головногомозку вияаляють гіперінленсивні вогниша в Т,-режимі на 3-й день
захворювання.
5. Найбільш інформативним методом діагностики герпетичното енцефаліту є ПЛР (встановлюють наявність
ДНК вірусу в лікворі). ПЛР є позитивною в 1-у добу появи клінічних симптомів.__
Лікування. Патогенетична та симптоматична терапія герпетичного енцефаліту спрямована на підтримання
функції зовнішнього дихання, серцево-судинної діяльності, водно-електролітного балансу, профілактику та
лікування вторинних бактеріальних і трофічних ускладнень, тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.
Для зниження внутрішньочерепної гіпертензії використовують осмотичні діуретики. ШВЛ у режимі
гіпервентиляції, барбітурати, при епілептичних нападах — протиепілептичні препарати.
.Препаратом вибору є ацикловір (віролекс. зовіракс). який уводять внутрішньовенно крапельно в дозі 10 мг/кг 3
рази на добу протягом 10— 14 днів.
ОПЕРІЗУВАЛЬНИЙ ГЕРПЕС
Оперізувальний герпес (Herpes zoster) характеризується наявністю групового пухирцевого висипу на шкірі
тулуба у вигляді пояса в ділянці сегментарної іннервації.
Це захворювання спричинюється нейротропним вірусом Varicella zoster. Він уражує чутливі вузли окремих
спинномозкових або черепних нервів і шкіру відповідного дерматома. Окрім вузлів запалення може
поширюватися на відповідні задні спинномозкові корінці, мозкові оболонки, іноді — на спинномозкову рипну .
Уражуються
один або кілька спинномозкових вузлів і задніх корінців. Найчастіше герпетичний висип локалізується на
тулубі в зоні іннервації грудних вузлів і корінців. Доволі часто він з'являється на обличчі в зоні трійчастого
нерва, зокрема його верхньої гілки.
Оперізувальний герпес виникає часто як самостійне захворювання, проте в деяких випадках може проявлятися
як ускладнення пневмонії, лімфолейкозу, метастазів раку, інтоксикації. Сприяти його появі можуть травма,
переохолодження, реінфекція, психотравма, мануальна терапія.
Клінічна картина. Захворювання починається з появи загальноінфекційних симптомів. Раптово виникають
загальна слабість, головний біль, незначне підвищення температури тіла (стадія загадьноінфекційних
симптомів). Через 2—3 дні настає неврологічна стадія захворювання: розвиваються місцеві порушення
чутливості шкіри відповідного дерматома у вигляді різкого болю, парестезії або свербежу, зумовлені
ураженням чутливих вузлів окремих спинномозкових або черепних нервів. У місцях поширення болю
спостерігається почервоніння шкіри з утворення
груп папул. Цей період захворювання розглядають як стадію висипу.
Через 2—3 дні папули перетворюються на пухирці, заповнені серозною рідиною
Через кілька днів уміст пухирців стає каламутним. Н аш і пухирці перетворюються
на жовто-бурі кірочки, які відпадають наприкінці 3-го тижня хвороби (стадія рубцювання). У місці висипу
залишається нестійка пігментація. Увесь цикл захворювання триває 2—3 тиж. В окремих випадках, зокрема у
хворих похилого віку, неврологічний біль різної інтенсивності в ділянці ушкодженого нерва
може зберігатися впродовж кількох місяців (післягерпетична невралгія). При оперізувальному герпесі може
порушуватися чутливість за сегментарним типом: виникають анестезія, гіперестезія, парестезія.
Оперізувальний герпес у разі локалізації висипу на обличчі в зоні іннервації першої гілки трійчастого нерва
може ускладнитися іритом, виразковим кератитом, відшаруванням сітківки, сліпотою. Особливою формою
захворювання є синдром Ханта, зумовлений ураженням вузла колінця, лицевого нерва. Він характеризується
різким неврологічним болем у вусі, появою герпетичного висипу на шкірі вушної раковини, зовнішнього
слухового ходу, іноді — на слизових оболонках рота. Характерна гіпаїгезія в ділянці між вушною раковиною і
гачкуватим
відростком.
Оперізувальний герпес нерілко супроводжується менінгеальною реакцією з
лімфоиитарним плеоцитозом у спинномозковій рідині.
Діагностика неутруднена: локалізація пухирцевого висипу по ходу нерва, однобічне ураження, невралгічний
біль. Моноформний характер пухирців відрізняє оперізуватьний герпес від інших захворювань шкіри.
В крові виявляють незначний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, еозинофілію, у спинномозковій
рідині — лімфоцитарний плеоцитоз.
Лікування має бути етіопатогенетичним. З цією метою призначають протигер-
петичні засоби, які впливають на ядерну структуру вірусу: валтрекс (1000 мг З рази на день протягом 7 днів),
вірулекс (герпевір, зовіракс. ацикловір. гевіран — 800 мг 5 разів на день перорально впродовж 7—10 днів).
Інтерферон людини вволять інтраназально. у кон'юнктивальний мішок.
Використовують антибіотики широкого спектра дії. Нестероїдні протизапальні засоби (нурофен
При тяжкому перебігу' захворювання ефективною виявляється екстракорпоральна терапія (плазмаферез,
процедури). Призначають також десенсибілізувальні засоби (супрастин, алерон).
За наявності больового синдрому внутрішньом'язово вводять анальгін
6. Нейросифіліс. Клінічні форми. Діагностика. Лікування.
Сифіліс — контагіозне системне захворювання, спричинене мікроорганізмом Treponema pallidum, яке
характеризується послідовними клінічними стадіями та безсимптомним латентним періодом тривалістю кілька
років.
Бліда трепонема проникає в кровоносні судини, оболонки та речовину головного мозку впродовж 3—18 міс.
після потрапляння в організм.
Ш л я х и поширення блідої трепонеми:
1. гематогенний,
2. лімфогенний
3. гематоенцефалічний.
Класифікація. Розрізняють такі форми нейросифілісу (К.Р. Аствацатуров, 1971):
І. Ранній нейросифіліс:
1) прихований (асимптомний) сифілітичний менінгіт;
2) гострий генералізований сифілітичний менінгіт;
3) менінго-невритична форма сифілітичного менінгіту (базальний менінгіт);
4) гідроцефалія;
5) ранній менінговаскулярний сифіліс;
6) сифілітичне ураження зорових нервів;
7) сифілітичне ураження слухових нервів;
8) сифілітичні неврити і поліневрити;
9) сифілітичний менінгомієліт.
II. Пізній нейросифіліс:
1) пізній дифузний менінговаскулярний сифіліс;
2) сифіліс судин мозку (васкулярний сифіліс);
3) спинна сухотка (tabes dorsalis);
4) прогресивний параліч (paralysis progressiva).
III. Гума мозку.
Клінічна картина. У разі розвитку прихованого, клінічно безсимптомного сифілітичного менінгіту
загальномозкові симптоми відсутні, можуть виникати головний біль, запаморочення, загальна гіперестезія.
Неврологічні прояви — зниження кісткової провідності внаслідок залучення слухового нерва, ослаблення
реакції зіниць на світло, гіпалгезія за корінцевим типом у зоні сегментів Т4 — Т6, Ts — Т10 , а також зниження
вібраційної чутливості нижніх кінцівок.
Оболонкові симптоми відсутні або слабко виражені. Діагностика базується на змінах з боку спинномозкової
рідини: підвищення тиску ліквору та рівня білка, плеоцитоз (лімфоцитарний) до сотень і тисяч клітин. Реакція
Вассерманна позитивна в крові та лікворі, реакція імунофлюоресценції (РІФ) дає позитивні результати на 2-му
тижні захворювання, а реакція іммобілізації трепонеми (PIT) з’являється тільки на 10-му тижні хвороби.
Виявлення прихованих форм є важливим заходом профілактики розвитку пізніх форм нейросифілісу.
Гострий генералізований сифілітичний менінгіт (гострий сифілітичний маніфестний менінгіт) виявляють у 16
—17 % хворих. До процесу залучаються всі оболонки мозку. Захворювання починається гостро із
загальномозкових симптомів (головний біль, гіперестезія, блювання), гіпертермії до субфебрильних цифр.
Відмічаються менінгеальні знаки й ознаки ураження III, VII, VIII пар черепних нервів.Можливі епілептичні
напади й інші вогнищеві симптоми — атаксія, геміпарези. У лікворі — підвищення тиску, збільшення рівня
білка до 0,6—1,2 г/л, лімфоиитарний плеоцитоз — 500—1000 клітин. Серологічні реакції в крові та лікворі
(реакція Вассерманна, PIT і РІФ) позитивні.
При менінго-невритичній формі сифілітичного менінгіту уражуються окремі ділянки оболонок головного
мозку, переважно в зоні основи (звідси друга назва — “базальний менінгіт”). Клінічна картина цього ураження
складається із симптомів менінгіту і невриту чи невритів. Окрім головного болю та запаморочення зрідка
бувають нудота і блювання. Менінгеальні симптоми і патологічні рефлекси, як правило, відсутні. Часто
уражуються VI—XII пари черепних нервів. У лікворі: білок— до 0,6—0,7 г/л, плеоцитоз — 20—40 клітин в 1
мкл, реакція Вассерманна —
позитивна чи різко позитивна.
Сифілітична гідроцефалія виникає в разі обмеженого запального ураження мозкових оболонок після
припинення сполучення між шлуночками головного мозку та субарахноїдальним (підпавутинним) простором.
Процес розвивається протягом 3—5 днів і проявляється наростаючим головним болем, запамороченням,
нудотою, нестримним блюванням. Під час неврологічного огляду виявляють порушення свідомості за типом
оглушення, афазію, епілептичні напади. Офтальмологічне дослідження виявляє на очному дні застійні диски
зорових нервів.
При виконанні люмбальної пункції за відсутності застійних проявів на очному дні ліквор витікає частими
краплями і під високим тиском. У лікворі визначається білково-клітинна дисоціація: білок — 1—2 г/л,
плеоцитоз.є
Серологічні реакції в крові та лікворі (реакція Вассерманна, PIT і РІФ) позитивні.
Ранній менінговаскулярний сифіліс діагностують у 26—27 % хворих. Клінічні прояви залежать від локалізації та
вираженості процесу. Зазвичай розвиваютьсятранзиторні ішемічні атаки або ішемічні інсульти. Можливі
дифузні ураження дрібних судин, що призводить до приєднання психічних розладів, депресії, деменції.
У цій ситуації про нейросифіліс свідчать:
1) наявність зіничних симптомів — анізокорія, деформація зіниці, її млява реакція на світло чи відсутність такої
за збереження реакції на конвергенцію та акомодацію (синдром Аргайлла Робертсона);
2) відсутність ахіллових чи колінних рефлексів;
3) у лікворі — плеоцитоз,підвищення вмісту білка, позитивні серологічні реакції;
4) в анамнезі у жінок —викидні, безплідність;
5) ремітуючий перебіг нейросифілісу зі спонтанними ремісіями;
6) ураження судин спинного мозку, що викликає ішемію спинного мозку в поєднанні з менінгомієлітом.
Васкулярний нейросифіліс добре піддається терапії за своєчасного лікування.
Сифілітичний неврит зорового нерва при базальному менінгіті, як правило, буває двобічним і призводить до
раннього порушення зорових функцій. Спостерігаються часткові зміни полів зору чи концентричне звуження
меж полів зору. Іноді межі полів зору звужуються на червоний і зелений колір, на білий — змінюються мало.
Офтальмоскопічно виявляють гіперемію диска зорового нерва, нечіткість його меж, набухання тканини диска,
розширення і звивистість вен. Дещо знижується гострота зору. У тяжких випадках захворювання може
закінчитися
повною сліпотою внаслідок атрофії після невриту.
У разі сифілітичного ураження слухових нервів велике діагностичне значення має різке зниження кісткової
провідності за збереження повітряної (кістково- повітряна дисоціація). Під час проведення дослідження із
застосуванням камертона з частотою 128 Гц лікар пальцем перекриває зовнішній слуховий хід, приставляючи
ніжку камертона до соскоподібного відростка, і запитує хворого, як довго він чує звучання камертона. Потім
забирає палець, підносить камертон до зовнішнього слухового ходу та повторює запитання. При цьому
зниження кісткової
провідності триває до 3—5 с, повітряна провідність зберігається в нормі до 60—70 с. Кістково-повітряна
дисоціація — патогномонічний симптом, який може з’являтися в дуже ранній стадії сифілісу нервової системи,
навіть за негативної реакції Вассерманна.
Іноді спостерігають хронічний цереброспінальний менінгіт, який розвивається в пізній період раннього
нейросифілісу. Перебігає підгостро. Протягом кількох тижнів і місяців пацієнти хворобу “переносять на ногах”.
У першу чергу до процесу залучаються II, III, VII і VIII пари черепних нервів, можуть уражуватися нерви
мосто-мозочкового кута чи каудальної групи, нерідко розвивається гіпоталамічний синдром. Діагноз
встановлюють за даними про лімфоцитарний плеоцитоз і підвищення рівня білка в лікворі. Реакція
Вассерманна позитивна в 50—60 % випадках.
Сифілітичний менінгомієліт може виникнути на тлі нелікованого або недостатньо лікованого сифілісу.
Найчастіша локалізація — грудний відділ спинного мозку. На початку хвороби з ’являються корінцевий біль і
парестезії в ділянках спини, живота, нижніх кінцівок, потім приєднуються оболонкові симптоми, після чого
розвивається нижній парапарез із порушенням функції органів малого таза. Іноді сифілітичний менінгомієліт
має гострий перебіг і призводить до паралічу нижніх кінцівок із глибоким порушенням трофіки, зниженням чи
втратою різних видів чутливості. У лікворі — плеоцитоз. підвищення рівня білка. Встановлення діагнозу
полегшують позитивні серологічні реакції крові, позитивні РІФ і реакція Вассерманна в спинномозковій рідині.
Ізольовані ураження периферичних нервів при сифілісі трапляються рідко. Зазвичай неврити розвиваються
внаслідок стиснення нерва, наприклад гумою, або переходу запального процесу із прилеглих тканин на
оболонку нерва (вторинні неврити). Частіше уражуються ліктьовий, сідничий, малогомілковий нерви.
Мононеврит проявляється болем, шо локалізується в зоні іннервації.
Пізній дифузний менінговаскулярний сифіліс діагностують у тих випадках, коли симптоми захворювання
проявляються пізно, зазвичай через 5 років і більше з моменту зараження. Менінговаскулярний сифіліс
переважно розвивається з прихованого менінгіту. Характерна ознака — помірне залучення до процесу
оболонок
головного мозку. Через це симптоми менінгіту виражені нерізко. Хворі скаржаться на головний біль, рідше —
на запаморочення. Можливі епілептичні напади,ураження черепних нервів, геміпарези, порушення чутливості.
Захворювання перебігає циклічно, із ремісіями без будь-якого лікування. Серологічні реакції крові позитивні у
50 % хворих на менінговаскулярний сифіліс. У лікворі — невисокий рівень білка, незначний цитоз (до 20—30
ктітин в 1 мкл), реакція Вассерманна негативна чи позитивна в останніх розведеннях.
Сифіліс судин мозку (васкулярний сифіліс) виникає в осіб віком 30—50 років, до процесу залучаються тільки
судини мозку. За відсутності своєчасного лікування можуть з’явитися неврологічні розлади у вигляді афазії,
парезів або плегій кінцівок, порушення чутливості. За цієї форми до процесу нерідко залучаються черепні
нерви. Можливі різні порушення психічної сфери, парціальні чи генералізовані судомні напади. У деяких
випадках описувана форма розвивається гостро, починається інсультоподібно. Сифіліс судин мозку може
поєднуватися з іншими формами нейросифілісу, зокрема зі спинною сухоткою та вісцеральним сифілісом. За
наявності патологічних змін у лікворі його санація вповільнюється; відсутність санації є ознакою можливого
розвитку прогресуючого паралічу або
спинної сухотки.
За наявності спинної сухотки (tabes dorsalis) ураження нервової системи локалізується в задніх корінцях, задніх
канатиках спинного мозку, II, III, VI і VIII парах черепних нервів і оболонках спинного мозку. Може
уражуватися кора півкуль головного мозку. У рідкісних випадках уражується тільки шийний відділ спинного
мозку (верхній табес), але частіше — поперековий (нижній табес) або обидва відділи. У цих відділах спинного
мозку одночасно перебігають процеси запалення, деструкції і проліферації (руйнування нервової тканини та
заміщення
її сполучною). Умовно виділяють три стадії захворювання: невралгічну, атактичну, паралітичну
Невралгічна стадія характеризується появою парестезій, оперізувального болю у ділянках живота і спини. Така
сегментарність ураження пов’язана з локалізацією процесу на певних рівнях спинного мозку. Пізніше
приєднується табетичний біль (короткочасний ріжучий біль у нижніх кінцівках) — прострільний,
“кинджальний”, свердлячий і розривальний. Можуть з ’являтися органні табетичні кризи (шлункові, кишкові,
серцеві тошо) тривалістю до 3—4 діб, в основі яких лежить ураження симпатичних вузлів і нервів внутрішніх
органів. Під час огляду виявляються порушення тактильної та больової чутливості в дерматомах С8 — Т,, Т4 —
Т8, Ls — S,, зниження вібраційної чутливості, зникнення ахіллових рефлексів, синдром Аргайлла Робертсона,
неболючі пальпація ліктьового нерва та стиснення ахіллового сухожилка. У цій стадії хвороби може
розвиватися габетична атрофія зорових нервів, яка прогресує і протягом кількох місяців призводить до
абсолютної сліпоти чи переходить у стаціонарну форму, за якої зір знижується до певної межі.
Атактична стадія характеризується появою сенситивної атаксії. Випадає м’язово-суглобове відчуття,
переважно в нижніх кінцівках. У позі Ромберга із заплющеними очима хворий падає, під час ходьби розкидає
ноги в боки і сильно
вдаряє п ’ятами об підлогу (“штампувальна хода” ). Після появи гіпотонії м’язів нижніх кінцівок виникає
перерозгинання в колінних суглобах. На очному дні може визначатися сіра атрофія дисків зорових нервів, а при
периметрі) — скотоми на зелений колір.
У паразитичній стадії виникають грубі порушення: значна атаксія та м’язова гіпотонія, які виглядають як
парези. Іноді у випадках тяжкого перебігу хвороби можуть з ’являтися справжні периферичні паралічі кінцівок.
Розвиваються виражені ендокринно-обмінні порушення, артропатії, неболючі переломи, випадають волосся і
зуби, знижується статева функція. У лікворі — плеоцитоз (кілька десятків клітин), підвищення рівня білка.
Позитивні серологічні реакції в крові визначаються у 40 % випадків.
Прогресуючий параліч розвивається через 10—20 років після зараження і характеризується появою
психопатологічних симптомів (астенії, ейфорії), зниженням критики до свого стану, пам’яті, уваги,
порушенням лічби, письма, мовлення, що призводить шодо виникнення деменції. Ці симптоми поєднуються з
клінічними
проявами енцефаломієліту: можливі МПМК, епілептичні напади, характерні зміни зіничних рефлексів і
позитивні серологічні реакції в крові та лікворі.
Гуму головного чи спинного мозку нині діагностують досить рідко. Внутрішньочерепна гума, як правило,
формується в м'якій оболонці і надалі може поширюватися на зону твердої мозкової оболонки. Можливі
одиничні великі гуми в речовині головного мозку чи велика кількість дрібних гум, які, зливаючись, за своїм
перебігом нагадують пухлину мозку. Клінічно сифілітична гума проявляється прогресуючими вогнищевими
симптомами, епілептичними нападами, підвищенням внутрішньочерепного тиску. Діагноз встановлюють на
основі позитивних серологічних реакцій у лікворі та крові.
Діагностика нейросифілісу, особливо його ранніх форм, базується на результатах серологічного дослідження
крові та ліквору. У матеріалі з твердого шанкеру, рідше — у спинномозковій рідині або рідині передньої
камери ока трепонеми виявляють під час дослідження мазка в темному полі. Позитивний результат свідчить
про активну інфекцію. Якшо під час дослідження в темному полі трепонем не виявлено, необхідно виконати
серологічні реакції двох видів — нетрепонемні і трепонемні. До нетрепонемних належать реакції РЗК з
кардіоліпіновим антигеном, VDRL (мікрореакція преципітації з кардіоліпіновим антигеном), реакція
Вассерманна. Вони ґрунтуються на виявленні в сироватці крові чи лікворі антитіл до ліпоїдних речовин, шо
містяться в стінці блідої трепонеми чи виникають у результаті взаємодії трепонем з організмом хазяїна.
Нетрепонемні тести в лікворі
позитивні у 30—70 % випадків нейросифілісу. Трапляються псевдопозитивні нетрепонемні реакції на сифіліс: в
осіб літнього віку, вагітних, хворих із колагенозами і запальними захворюваннями. Тому їх підтверджують із
застосуванням трепонемних реакцій: РІФ, PIT (виявляють специфічні антитіла до блідої трепонеми).
Серед нових напрямів у серодіагностиці сифілісу — імунологічні методики і ПЛР, яка дає змогу виявити ДНК
трепонеми. Для нейросифілісу характерні зміни спинномозкової рідини: плеоцитоз понад 5 клітин в І мкл, який
є індикатором активності нейросифілісу, і підвищення рівня білка.
За допомогою МРТ зазвичай виявляють неспецифічні зміни: інфаркти, атрофію мозку, гідроцефалію, запальні
вогнища. Гума спинного мозку переважно локалізується екстрамедулярно, хоча можливі й інтрамедулярні
гуми.
Викликані потенціали: слухові, соматосенсорні, зорові — доповнюють клінічне дослідження, вказуючи на
безсимптомні вогниша ураження ЦНС. ЕНМГ зазвичай підтверджує ураження центральної і периферичної
нервової системи.__
Лікування. Основа лікування - бензилпеніцилін по 12 000 000—24 000 000 МО на
добу внутрішньовенно (дозу розподіляють, уводячи кожні 6 год) протягом 14 діб,
не більше 48 000 000 ОД, і упродовж 28 днів — при вторинному рецидивному і
ранньому прихованому сифілісі. В подальшому у м*яз 2,4 млн ОД 1 раз на тиждень (3 міс)
У разі алергії на пеніцилін – в\м цефтріаксон по 1 г 2 рази на добу протягом 2 тижнів .
7. Пріонові інфекції. Хвороба Крейтцфельдта-Якоба
Пріонові хвороби (ПХ) — це група нейродегенеративних захворювань людини і тварин, спричинених
інфекційними білками (пріонами). Ці хвороби пов'язані з порушенням метаболізму і накопиченням у клітинах
ЦНС пріонових білків. Пріоновий білок міститься в організмі людини і в нормі — його кодує ген, розташованій
на хромосомі 20. Особливо висока концентрація білка в нейронах головного мозку. При патології
накопичується його модифікована форма, стійка до дії протеаз.
На сьогодні вивчено чотири хвороби людини, зумовлені пріонами: хворобу Крейтцфельдта — Якоба (ХКЯ),
куру, синдром Герстманна — Штреусслера —Шайнкера (СГШШ). а також фатальну інсомнію (ФІ).
Їх поділяють на спорадичні(ХКЯ. Ф1). набуті, або інфекційні (куру, ятрогенна ХКЯ. новий варіант ХКЯ).
і спадкові (ХКЯ, СТШШ, Ф1).
Основний клінічний симптом при ХКЯ — швидкопрогресуюча мультифокальна деменція з міоклонусом.
Виділяють п’ять сталій розвитку ХКЯ:
1) продромальну;
2) стадію перших симптомів;
3) розгорнуту стадію;
4) фінальну стадію;
5) стадію продовженого життя в умовах реанімаційного відділення.
До продромальних симптомів належать вегетативні рохлади (астенія, порушення сну й апетиту, зниження маси
тіла, втрата лібідо), порушення пам’яті, уваги, мислення, дезорієнтація, галюцинації, апатія, параноя.
До перших проявів захворювання, як правило, належать зорові рохлади у вигляді диплопії, нечіткості зору,
порушення полів зору, зорової агнозії.
У розгорнутій сталії ключовими синдромами є підгостра склерозуюча деменція, міоклонії, типові періодичні
комплекси при ЕЕГ і нормальний склад спинномозкової рідини. У хворого наростають порушення пам’яті та
просторової орієнтації, депресія та емоційна лабільність. Часті мозочкові розлади, такі як атаксія в кінцівках,
тремор і дизартрія. У пацієнтів спостерігаються порушення полів зору, колірного сприйняття, зорові
галюцинації і над'ядерні рухові розлади. Міоклонії виявляють у 75 % хворих, а екстрапірамідні та пірамідні
розлади — більше ніж у половини.
У фінальній стадії ХКЯ домінують деменція, акінетичний мутизм, порушення свідомості, спастичні паралічі й
гіперкінези, децеребраційна ригідність, поширені міоклонії, трофічні розлади, супутня соматична патологія,
порушення дихання центрального типу, які призводять до смерті пацієнта.
Реанімаційні заходи при ХКЯ неефективні. У стадії продовженого життя в клінічній картині цього
захворювання спостерігаються апалічний синдром, вегетативний статус, гіперкінези, суглобові контрактури,
міоклонії, втрата м’язової маси. Причиною смерті є серцева недостатність.
Виділять три форми перебігу захворювання:
— повільнопрогресуючі розумові і поведінкові порушення в дебюті з наступним
їх наростанням;
— персистуюче або ступеневе прогресування без періодів стабілізації;
— швидке погіршення впродовж кількох місяців із наступним відносно повільним прогресуванням у
термінальній стадії.
Спорадична ХКЯ
У ранніх стадіях відзначаються психічні розлади (тривожність, депресія, зміна поведінки), рідше — біль і
дизестезії в кінцівках і на обличчі. Через кілька тижнів чи місяців приєднуються прогресуючі мозочкові
розлади, а в пізніх стадіях — порушення пам'яті і деменція, меншою мірою — міоклонії і хорея, пірамідні
розлади. акінетичний мутизм. На ЕЕГ відсутні характерні для ХКЯ зміни. На КТ і МРТ виявляють атрофію
головного мозку різного ступеня. Під час біопсії глоткових мигдаликів визначають PrPSc.
Діагностика ПХ запишається утрудненою. Діагноз переважно встановлюють на підставі клінічних даних і
результатів ЕЕГ. Морфологічну діагностику них захворювань проводять за результатами дослідження
біопсійного або аутопсійного матеріалу. На ранніх етапах хвороби спостерігається вповільнення біоелектричної
активності. З прогресуванням патологічного процесу з ’являються періодичні дво або трифазні гострі хвилі із
частотою близько 2 Гц. Водночас ці зміни неспецифічні і можуть супроводжувати різні метаболічні
енцефалопатії, проте гіри інших
нейродегенеративних захворюваннях їх не описано. При деяких спадкових формах ХКЯ, як і при новому її
варіанті, ЕЕГ-зміни відсутні
Останніми роками в лікворі хворих на ХКЯ ідентифікували незвичайні білки, причому один із них (14-3-3) має
важливе значення в діагностиці усіх ПХ людини і тварин.
Піл час деяких досліджень показано, шо у хворих на ХКЯ людей і тварин у крові визначаються високі титри
аутоантитіл до нейрофіламентів.
КТ і МРТ часто дають змогу виявити ознаки прогресуючої атрофії головного мозку
Під час магнітно-резонансної спектроскопії у хворих на ХКЯ виявляють зниження N-ацетиласпартат-сигна-
лу у міру прогресування хвороби одночасно зі зниженням кількості нейронів.
Для діагностики спадкових форм ПХ виявляють характер мутації PRNP при дослідженні лейкоцитів.
Вірогідний діагноз ПХ встановлюють після патоморфологічного дослідження тканини мозку, отриманої при
біопсії або аутопсії.
Лікування. На сьогодні немає ефективної етіологічної чи патогенетичної терапії ПХ. На ранніх стадіях
застосовують симптоматичне лікування, яке коригує поведінкові розлади, розлади сну і міоклонії (амфетаміни,
барбітурати, антидепресанти, бензодіазепіни, нейролептики). На пізніх стадіях використовують підтримувальну
терапію.
8. Патогенез розсіяного склерозу. Клінічні прояви, перебіг, стадії, діагностика. Сучасні методи лікування
розсіяного склерозу.
У патогенезі розсіяного склерозу розрізняють поєднання кількох патологічних процесів: запалення,
демієлінізації, дегенерації, атрофії та склерозування. Вірусна інфекція або інші ініціюючі фактори запускають
процес активації Т-лімфоцитів периферичної крові і сприяють проникненню активованих клітин через
гематоенцефалічний бар’єр. При цьому підвищується експресія молекул клітинної адгезії, капсульних
металопротеїназ і прозапальних цитокінів. У тканині мозку відбувається реактивація лімфоцитів, виникає
обмежена запальна реакція, що залучає ше
ільше клітин із крові. Деякі з цих клітин, зокрема CD8+, цитотоксичні і можуть руйнувати мієлін; але й
антитіла, шо продукуються активованими В-клітинами, руйнують мієлінову оболонку. Нові білкові сполуки, які
утворюються в результаті цього, набувають властивостей аутоантнгенів. Це вищезазначені білки ОБМ. ПЛП,
МОГ, а також альфа-В-кристалін, фосфодіестерази, білок S-100. Зв’язування цих антигенів
антигенпрезентуючими клітинами запускає аутоімунну відповідь за участю цитокінів, макрофагів і
комплемента і призводить до синтезу нейроспецифіч-
них аутоантитіл, залучаючи до патологічного процесу все більше нових клітин. Патологічний процес
спричинює не тільки зміни мембранних структур клітин, а й вивільнення протеолітичних ферментів,
насамперед лейцинамінопепти-
дази. Саме вона активує протеоліз і відображає ступінь активності демієлінізуючого процесу. Деструкція білків
мієліну сприяє дестабілізації всієї мембрани мієліну і стає причиною активації процесів перекисного окиснення
ліпідів і зміни концентрації їхніх метаболітів — дієнових кон’югатів і малонового діальдегіду.
У результаті імунної реакції проти мієліну аксони позбавляються мієлінової оболонки, шо сповільнює
проведення нервових імпульсів і призводить до появи неврологічної симптоматики. Також значну роль у
порушенні проведення імпульсу відіграють локальний набряк у місці запалення та зміна балансу електролітів,
що особливо характерно для загострень патологічного процесу. Хронізація демієлінізуючого процесу
супроводжується складними порушеннями імунної відповіді, при якій ознаки аутоімунного процесу
поєднуються з ознаками вторинного імунодефіцитного стану. Відбувається активація моноцитів і лімфоцитів Т-
хелперів класу 1 (Thl), шо синтезують прозапальні цитокіни у-інтерферон, ФНП-а, лімфотоксин, ІЛ-1, IJI-2, IJ1-
12, ІЛ-15. Відповідно знижується вміст протизапальних цитокінів — 1Л-4, ІЛ-10, альфа- і бета-інтерферонів.
Таким чином, порушується баланс у системі цитокінів із домінуванням прозапальної ланки. Можливим
наслідком такого дисбалансу імунорегуляції є поява характерних для розсіяного склерозу імуноглобулінів
класу G у лікворі. Подальший розвиток аутоалсргійного процесу призводить не тільки до руйнування мієліну, а
й до розвитку судинно-запальних і проліферативних процесів у ЦНС, зміни проникності гематоенцефалічного
бар’єру, формування бляшок. Розвивається аксонопатія з дегенерацією та ушкодженням олігодендроцитів. У
місцях ушкоджень розвивається проліферація астроцитів та утворюються склеротичні бляшки.
На ранніх етапах патологічний процес може завершуватися ремієлінізацією ушкоджених волокон, проте вона є
неповноцінною. Із прогресуванням хвороби, із розвитком аксонопатій і глибокого ушкодження
олігодендроцитів процес ремієлінізації унеможливлюється.
Клінічна картина. Часто першими скаргами хворих бувають м’язова слабкість у кінцівках, зазвичай нижніх,
оніміння кінцівок або тулуба, двоїння в очах, хиткість при ходьбі, раптове зниження гостроти зору на одному
оці або нечіткість зору, дисфункція сечового міхура (імперативні позиви або затримка сечовипускання).
Подібні симптоми часто мають минущий характер і зникають за кілька днів або тижнів.
Враховуючи найбільш типову локалізацію вогниш демієлінізації при розсіяному склерозі, можна визначити
провідні клінічні симптоми та синдроми при цьому захворюванні.
Найчастіше трапляються центральні парези або паралічі внаслідок ураження пірамідних шляхів у бічних
канатиках спинного мозку. Зазвичай це парапарези нижніх кінцівок, проте можливі три- і тетрапарези. Парези
супроводжуються
підвищенням сухожилкових і періостальних рефлексів, зникненням черевних, появою клонусів стоп і
патологічних рефлексів на стопах, підвищенням тонусу за спастичним типом. Слабкість і еластичність м’язів
нижніх кінцівок —
одна з найскладніших проблем реабілітації хворих на розсіяний склероз.
Унаслідок ураження півкуль, черв’яка та шляхів мозочка виникають координаторні poзладu у вигляді
мозочкової статичної та динамічної атаксії. У хворих спостерігаються ністагм, інтенційний тремор при
виконанні координаторних проб, мова стає скандованою. Поєднання цих координаторних порушень відоме як
тріада Шарко. Почерк хворих змінюється. Хода хворих стає атактичною, а в разі поєднання з пірамідними
розладами — спастико-атактичпою.
Координаторні розлади можуть виникати і внаслідок ураження шляхів глибокої чутливості, які пролягають у
задніх канатиках. У таких випадках нарівні з порушенням м’язово-суглобової та вібраційної чутливості
спостерігатиметься сенситивна атаксія.
Не менш типовими для розсіяного склерозу є порушення сечовипускання, головним чином за центральним
типом унаслідок ураження бічних і передніх канатиків спинного мозку. Наслідком такого ураження буває
дисенергія м’яза — випорожнювана сечового міхура та його сфінктерів. Частіше це імперативні позиви до
сечовипускання
або періодичне нетримання сечі, яке чергується з періодичними затримками. Рідше трапляються порушення
акту дефекації. Особливу групу симптомів ьстановлять порушення статевої функції, особливо імпотенція. У
жінок
спостерігаються порушення менструального циклу. Дуже характерні для розсіяного склерозу ураження зорових
нервів, які проявляються ретробульбарним невритом із минушим різким зниженням гостроти зору або
виникненням нечіткості зору протягом 1—3 тиж. із наступним відновленням зорової функції. Іноді при
ретробульбарному невриті спостерігаються центральні скотоми або сектороподібні випадіння полів зору.
Наслідком ретробульбарного невриту може бути збліднення, або атрофія скроневих половин дисків зорових
нервів. Іноді виявляється деколорація скроневих половин дисків і без вказівки на перенесені порушення зору в
анамнезі.
Симптоми ураження черепних нервів при цьому захворюванні відзначаються більш ніж у половини хворих.
Найчастіше уражуються окоруховий (III), трійчастий (V), відвідний (VI) та лицевий (VII) нерви, рідше —
бульбарна група. Найбільш частим симптомом ураження стовбура головного мозку є окорухові розлади,
особливо між’ядерна офтальмоплегія, шо пов’язана з демієлінізаиіею волокон медіального поздовжнього
пучка. Часто трапляється горизонтальний ністагм.Уже в ранніх стадіях захворювання в пацієнтів із розсіяним
склерозом виявляються
когнітивні розлади. У разі використання психометричних і нейропсихологічних тестів такі порушення
діагностують у 50—80 % хворих. У них нерідко спостерігаються й інші психічні розлади — ейфорія,
неврозоподібні або афективні порушення, своєрідна органічна деменція. Неврозоподібні порушення найчастіше
проявляються астенічним, істероформним або обсесивним синдромом, афективні порушення — депресивним
синдромом або апатичною депресією. Депресія у хворих на розсіяний склероз розвивається частіше, ніж при
інших хронічних неврологічних захворюваннях. Груба органічна деменція розвивається рідше і складається з
інтелектуально-мнестичних порушень (переважно фіксаційної амнезії), зниження рівня узагальнення та
концентрації уваги на тлі афективних розладів,
порушень асоціативних процесів.
Клінічними проявами розсіяного склерозу можуть бути епілептичні напади.
Нерідко у хворих виявляють синдром хронічної втоми, який проявляється необхідністю
часто відпочивати, зниженням мотивації, сонливістю.
Першими проявами патології можуть бути неприємні сенсорні відчуття в кінцівках або в ділянці обличчя —
оніміння, затерпання та інші парестезії. На них не завжди звертають увагу навіть самі хворі. Парестезії можуть
супроводжуватися порушеннями чутливості, особливо глибокої — м’язово-суглобової та вібраційної.
Саме скорочення часу відчуття вібрації до 8—10 с є однією з найчастіших ранніх ознак розсіяного склерозу.
Під час дослідження неврологічного статусу на початку захворювання виявляють також підвищення
сухожилкових рефлексів з кінцівок, асиметрію або зниження черевних і підошвових. інколи навіть уже в ранніх
стадіях можуть викликатися патологічні стопні знаки (Бабінського, Россолімо, Бехтерева, Жуковського).
Хвороба може починатися і минущими окоруховими розладами, двоїнням в очах, слабкістю кінцівок, особливо
після фізичного навантаження, порушеннями координації рухів, запомороченням, затримкою сечовипускання
або періодичним нетриманням сечі. На останні ознаки хворі досить часто також не звертають увагу, пов'язуючи
їх з емоційними чинниками, перевтомою
тошо. Прояви порушень сечовипускання можуть бути минущими і у хворих створюється враження про
одужання.
Хронічний перебіг розсіяного склерозу може бути ремітивним зі стадіями загострення та ремісії або
прогресуючим. Ремітивний перебіг характеризується періодичними загостреннями хвороби з появою нових
неврологічних симптомів або значним поглибленням наявних. Після загострення настає ремісія. Ремісії при
цьому захворюванні можуть тривати до 10—20 років і бути повними за відсутності будь-яких проявів хвороби
або неповними зі збереженим стабільним неврологічним дефіцитом. На початку хвороби у 70—85 % хворих
відзначають саме такий
перебіг розсіяного склерозу. Вторинно-прогресуючий перебіг змінює ремітивний за кілька років і проявляється
прогресуванням хвороби з розвитком загострень або без них і поступовим збільшенням неврологічного
дефіциту. Первинно-прогресуючий перебіг діагностують у 10—15 % хворих: спостерігають прогресування
розсіяного
склерозу із самого його початку, без помітних загострень і ремісій. Частіше його виявляють у чоловіків і в осіб
старшого віку. У клінічній картині за такого варіанта перебігу домінують спінальні, а не церебральні симптоми.
За вираженістю клінічних проявів розрізняють 5 ступенів тяжкості розсіяного склерозу:
I — найлегший; скарги відсутні, проте вже відмічається неврологічна симптоматика;
II — скарги наявні, визначається неврологічна симптоматика за збереження здатності до самообслуговування і
працездатності;
III — більш виражена симптоматика; хворому важко пересуватися, він може це робити лише за допомогою
ціпка або сторонньої особи на відстань 200—300 м, здатний обслуговувати себе в межах помешкання;
IV — грубо виражена симптоматика; пересувається хворий тільки в межах помешкання;
V — найтяжчий; хворий зовсім не здатний пересуватися і потребує сторонньої
допомоги.
У світі частіше використовують шкалу неврологічного дефіциту EDSS, запропоновану J.F. Kurtzke у 1983 р.
Вона включає 10 балів оцінки і дає змогу точніше визначати ступінь інвалідизації.
Діагностика. Діагноз розсіяний склероз:
скарги і анамнез
неврологічний статус і топічний діагноз
МРТ – дисемінація в просторі і часі
Спинномозкова рідина – олігоклональні імуноглобуліни G
Лікування. Проводять у 3 напрямках:
1. Лікування загострення і прискорення ремісії
Загострення розсіяного склерозу – 500- 1000мг метилпреднізолону в/в щоденно 3-5 днів з/або без короткої
підтримуючої дози пероральних кортикострероїдів або плазмафарез
Ліквання агресивного РС – мітоксантрон 12 мг/м2 пов. Тіла , в/в раз у три місяці!!! кардіотоксичність
2. Зміна перебігу РС (моноклональні антитіла – наталізумаб)
3. Симптоматична терапія - омепразол-захист оболонки шлунка та інш.
ЛIКУВАННЯ: гострий перiод
Лiквiдацiя набряку мозку;
Лiквiдацiя кровотечi
Лiкувальнi заходи включають:
Перебування в спецiалiзованому кювезi з мiкроклiматом та вологiстю;
Максимальний охоронний режим (зменшення iнтенсивностi подразникiв; щаднi огляди; мiнiмальнi
болючi призначення);
Природне вигодовування;
Ретельно продумана та доцiльно обмежена медикаментозна терапiя
ДЕГIДРАТАЦIЙНА ТЕРАПIЯ:
Плазма, альбумiн – 5-10 мл/кг;
10% р-н глюкози;
Маннiтол 0,25-0,5 г/кг в/в крапельно у виглядi 10% розчину;
Лазикс – 1-2 мг/кг – пiсля 2-го дня життя;
25 % розчин магнiю сульфату -0,2 мл/кг;
Дексаметазон 0,5 мг/кг – однократно.
Протисудомна терапiя:
діазепам 0,3-0,5 мг/кг на добу,
оксибутірат натрію 50-100 мг/кг в/м чи довенно;
фенобарбітал 20 мг/кг на добу -1-ий день в 2 прийоми;
при продовженні судом, підвищенні внутрічерепного тиску – люмбальна пункція.
АНТИГЕМОРАГIЧНА ТЕРАПIЯ:
Вікасол 1 % 0,1 мл/кг в/м;
В тяжких випадках – інгібітори протеаз типу контрікалу 1000 од/кг/добу – перші 1-3 дні;
Етамзилат натрію, дицінон - ?
Покращення окисно-відновних процесів:
Кокарбоксилаза – 8 мг/кг;
АТФ –0,5 мл 1 раз на добу (10 мг/кг)
Метаболічна, метаботропна, антиоксидантна терапія:
Пірацетам 50 мг/кг/добу;
Пантогам 40 мг/кг/добу;
Пірідітол 5 крап. сусп. на 1 кг маси/добу;
Вітамін Е 5-10 мг/кг;
Ессенціале ½ капс. 2 рази на день;
Ліпоева кислота – 0,005 г 2 рази на день;
Вітаміни В1, В6 – 0,5 мл в/м.
12. Дитячий церебральний параліч, етіологія, патогенез, клінічні форми, лікування.
ДЦП — група непрогресуючих синдромів, які є наслідком недорозвинення або ушкодження мозку у
пренатальний, інтранатальний і ранній постнатальний періоди і характеризуються затримкою і патологією
рухового, мовного і психічного розвитку
Етіологія. ДЦП має поліетіологічну природу, однак вважають, що він зумовлений внутрішньоутробною
патологією та ушкодженням мозку під час пологів унаслідок асфіксії і внутрішньочерепних крововиливів. До
пологових етіологічних факторів відносять гіпоксію плода, різноманітні захворювання матері, зокрема інфекції
(краснуха, грип, цитомегалія, лістеріоз, токсоплазмоз та ін.), вплив токсичних речовин, алкоголізм батьків
тошо. У постнатальний період частою причиною є гемолітична хвороба новонароджених (білірубінова
енцефалопатія).
Патогенез. У механізмах розвитку провідного в клінічній картині ДЦП рухового дефекту основну роль відіграє
порушення формування постуральних рефлекторних механізмів, шо зумовлює вибіркове підвищення м’язового
тонусу, утворення стійких патологічних установок і контрактур у великих суглобах, які обмежують рухові
можливості хворих.
Патогенні фактори на пізніх етапах внутрішньоутробного розвитку призводять до сповільнення процесів
мієлінізації, порушення диференціації нервових клітин, формування міжнейронних зв’язків і судинної системи
мозку.
У патогенезі уражень нервової системи, які розвиваються в період пологів і частково постнатально, головну
роль відіграють гіпоксія, ацидоз, гіпоглікемія та інші метаболічні розлади, що призводять до набряку мозку і
вторинних порушень гемо- і ліквородинаміки.
При імунній несумісності матері і плода (за резус-фактором, системою АБО) в організмі матері виробляються
антитіла, що викликають гемоліз еритроцитів плода.
Непрямий білірубін, що при цьому утворюється, діє токсично на нервову систему, особливо на базальні ганглії.
На сучасному етапі вважають, що в патогенезі ДЦП провідне місце посідають імунопатологічні процеси:
антитіла, які утворюються при деструкції нервової системи під впливом інфекцій, інтоксикацій чи інших
уражень мозку плода, можуть спричинювати появу відповідних антитіл у крові матері. Останні вторинно
ушкоджують мозок плода, що розвивається.
Класифікація. Виділяють такі форми ДЦГ(JI.O. Бадалян, 1984): спастична диплегія (хвороба Діттла);
спастична геміплегія; подвійна геміплегія (спастичний тетрапарез); гіперкінетична форма; атонічно-астатична
форма.
Клінічна картина поліморфна, різноманітна, але основними симптомами є різні рухові розлади. Порушується
послідовність розвитку рухів, примітивні рухові рефлекторні реакції не редукуються, а навпаки, активізуються,
шо призводить до формування патологічних поз і протидіє формуванню нормальних статичних функцій.
Розвиваються паралічі різного ступеня вираженості і поширеності (моно-, гемі-, пара-, тетра-, трипарсзи), різні
варіанти порушення тонусу м’язів (дисгонічний, спастичний, пластичний, гіпотонія, атонія). Спостерігаються
гіперкінетичні прояви (хореїчні гіперкінези, горсійна дистонія, міоклонії, гемібалізм, тремор), порушення
координації рухів, патологічні синкінезії. Надалі формуються контрактури і деформації кінцівок. Окрім
рухових розладів виникають мовні розлади (65—85 %) за типом затримки розвитку мовлення, у вигляді різних
варіантів
дизартрій (псевдобульбарна, екстрапірамідна, мозочкові), моторної алалії. Відзначається розумова відсталість
за типом ускладнених форм олігофренії аж до ідіотії, у решти — вторинна затримка психічного розвитку.
Характерні
підвищена емоційна збудливість, лабільність настрою (ейфорія, лякливість, образливість). У дітей старшого
віку виявляються підвищена вразливість, прогресуюче відчуття неповноцінності і безпорадності, що сприяє
розвитку патологічних рис характеру, як правило, дефіцитарного типу (замкнутість, парааутизм) або
гіперкомпенсаторного фантазування. Формуються різноманітні вегетосудинно-вісцерально-обмінні порушення:
зригування, блювання, біль у животі, закрепи, відчуття голоду, спраги, порушення ритму сну, гіпотрофія,
відставання у фізичному розвитку, порушення зору (25 %), зниження слуху.
Спастична диплегія (хвороба Літтла) трапляється найчастіше. За поширеністю рухових розладів визначається
як тетрапарез, при якому верхні кінцівки уражуються значно менше, ніж нижні.
Спастичність домінує у м’язах-розгиначах і привідних м’язах нижніх кінцівок. У дитини в положенні лежачи
ноги зазвичай витягнуті.
При спробі надати дитині вертикального положення її ноги перехрещуються і формується упор на носки. У
зв’язку з постійним гіпертонусом привідних м’язів стегна ноги дещо зігнуті в кульшових суглобах і ротовані
досередини. Під час ходіння зі сторонньою допомогою дитина робить танцювальні рухи, повертаючи тіло до
провідної ноги (характерна хода).
У 30—35 % хворих відзначають розумове недорозвинення у формі помірної дебільності, часті мовні розлади,
судомні пароксизми, інколи атетоїдні, хореоатетозні гіперкінези. У динаміці психічні і мовні розлади добре
компенсуються, локомоторні реіресують гірше. Виявляються контрактури у великих суглобах.
Спастична геміплегія — однобічний парез кінцівок за центральним типом, більш виражений у верхній кінцівці,
у дистальній її частині. Характерні відставання в рості паретичних кінцівок, їх вкорочення і стоншення.
Порушення мовлення — у 30 % випадків за типом псевдобульбарної дизартрії, рідше — моторної алалії.
Нерідко спостерігаються епілептичні напади, психічні розлади за типом затримки розвитку.
Подвійна геміплегія — найтяжча форма, яка являє собою спастичний тетрапарез, однаково виражений у верхніх
і нижніх кінцівках; можливе нерівномірне ураження сторін. Рано розвиваються контрактури суглобів. Діти, як
правило, не набувають навичок самостійної ходи. Мовний розвиток відбувається із затримкою.
Інтелект значно знижений. Відмічаються постійні судомні напади, апатикоабулічні розлади.
Гіперкінетична форма розвивається в разі переважного ураження базальних вузлів. У клінічній картині
домінують різні за характером гіперкінези: подвійний атетоз, хорея, хореоатетоз, торсійна дистонія.
Характерною є мінливість м'язового тонусу, що призводить до незграбності рухів. Часто гіперкінези
поєднуються із парезами. Можливі мовні розлади. Психічний розвиток порушений меншою мірою, ніж при
інших формах ДЦП.
Атонічно-астатична форма вирізняється низьким м’язовим тонусом, порушеннями координації. Типовими є
інтенційний тремор, дисметрія, атаксія. Можливі помірні гіперкінетичні прояви, пірамідна недостатність. Діти
із запізненням починають сідати, стояти, ходити; затримується розвиток довільних рухів. Інтелект порушується
незначно.
Перебіг зазвичай регредієнтний із поступовим поліпшенням, хоча є суттєві особливості, шо визначаються
формою ДЦП.
Розрізняють такі стадії перебігу: ранню — охоплює період новонародженості; початкову резидуальну —
виявляється
у віці 4—5 міс. і триває до 2—3 років; пізню резидуальну — формується патологічний руховий стереотип,
утворюються контрактури і деформації, відзначається інтелектуальний дефіцит.
Лікування слід починати якомога раніше. Воно має бути індивідуальним і комплексним. При рухових
розладах призначають ЛФК, точковий масаж, лікарські засоби, шо знижують м’язовий тонус (баклофен,
мідокатм), заходи для запобігання контрактурам і деформаціям у кінцівках (озокерит, парафін, ортопедичні
операції
тощо), локальні ін’єкції ботулінічного токсину (диспорт). Для корекції порушення вищих мозкових функцій
(гнозису, праксису, мови) ефективними є заняття з логопедом, психологом, педагогом, анімалотерапія та інші
методи лікування (нейроінтенсивна терапія за методом В.І. Козявкіна) у спеціалізованих реабілітаційних
центрах і відділеннях. Застосовують засоби, що поліпшують ліквороциркуляцію і нейрометаболізм: ноотропи,
церебролізин, солкосерил та ін., протиепілелтичні препарати з урахуванням характеру нападів. Призначають
синтетичні нейропептиди, шо сприяють корекції рухового дефекту.
13. Види та нозологічні форми головного болю. Етіологія. Клініка. Діагностика. Невідкладна допомога.
Головний біль — це поняття, яке включає відчуття болю або дискомфорту, локалізоване в межах ділянки над
бровами і до шийно-потиличної ділянки. Біль у ділянці обличчя виділяється в групу прозопалгій — лицевого
болю. Деякі автори вважають, шо будь-яке больове відчуття в ділянці голови є головним болем.
Етіологія . Найчастішими причинами головного болю вважають:
— внутрішньочерепні інфекції: менінгіт, менінгоениефаліт, тромбози пазух твердої мозкової оболонки, а також
післягерпетичну невралгію;
— захворювання судин: субарахноїдальні крововиливи, минуші порушення мозкового кровообігу, інсульти,
хронічну недостатність мозкового кровообігу, гіпертонічну хворобу, атеросклероз, васкуліти, колагенози;
Первинним називають головний біль з невідомим етіологічним фактором і типовою тільки для даної форми
клінічною картиною. Сучасна класифікація головних болей відносить до первинних форм – мігрень,
кластерний головний біль, головний біль напруги, хронічну пароксизмальну гемікранію.
До групи вторинних форм відносять головні болі, що супроводжують різні стани і хвороби, тобто вони є лише
симптомом. Головний біль є обов’язковим проявом таких захворювань, як менінгіти, арахноідити, пухлини
мозку, черепно-мозкові травми, субарахноідальні крововиливи, абсцеси, гіпертонічний криз і ін. Головний біль
часто зустрічається при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі судин головного мозку, системних інфекціях,
хворобах вуха, горла, носа, остеохондрозі шийного відділу хребта, артриті скронево-нижньощелепового
суглобу, інтоксикаціях і багатьох інших патологічних станах. У окрему групу виділені вторинні головні болі, не
зв’язані зі структурними пошкодженнями – холодові, кашльові, пов’язані із сильним фізичним напруженням,
сексуальною активністю.
Патогенетична класифікація головного болю (В.Н. Шток, 1987) грунтується на тому, які структури
головного мозку залучаються до патологічного процесу
Розрізняють такі типи головного болю: судинний, головний біль напруження, ліквородинамічний, невралгічний,
змішаний, психалгічний.
1. Судинний головний біль переважно представлений вазомоторним механізмом із виникненням спазму або
дилатацією артерій, недостатністю тонусу вен, а також із реологічними порушеннями, шо супроводжуються
зниженням мозкового кровотоку, надмірним внутрішньочерепним кровонаповненням і гіпоксією.
Хворі можуть відчувати тупі удари в голові в зоні васкуляризації певної артерії. При артеріальному спазмі за
умови підвищеного тонусу артеріальних судин можуть виникнути ішемічна гіпоксія і локальна ішемія тканини
мозку. Хворі скаржаться на головний біль тупого або розламуючого характеру із відчуттям потемніння в очах,
мерехтінням
чорних мушок перед очима, запамороченням, зблідненням шкіри, нудотою, загальною слабістю.
При вазомоторних порушеннях венозної системи виникає венозний варіант судинного головного болю, який
призводить до венозної недостатності та венозного застою.
Хворі скаржаться на вранішній головний біль, відчуття важкості в голові. Головний біль тупий, розпиральний,
посилюється під час нахилів голови, у горизонтальному положенні.
Спостерігається пастозність обличчя, особливо нижніх повік. Під час здійснення активних рухів м’язами
плечового поясу, комірцевої зони посилюється тонус вен і головний біль значно зменшується.
Головний біль може бути пов’язаний з реологічними змінами крові, коли спостерігаються підвищена в’язкість
крові, висока схильність тромбоцитів до агрегації, шо призводить до порушення мікроциркуляції, а також із
периваскулярним набряком і гіпоксією мозкової тканини. Головний біль тупий, дифузний, супроводжується
відчуттям важкості, шумом і дзвенінням у голові, млявістю, сонливістю.
Судинний головний біль спостерігають при мігрені, артеріальній гіпертензії, атеросклерозі судин головного
мозку, вегетативній дистонії, хронічній серцевій недостатності, васкулітах, захворюваннях внутрішніх органів,
захворюваннях крові.
2. Головний біль напруження обумовлений напруженням экстракраніальних тканин черепа внаслідок
психогенних і спондилогенних факторів.
Діагностика. Важливе значення мають з ’ясування патогенезу болю, спостереження за поведінкою хворого,
дані анамнезу та наявність додаткових методів дослідження. Використовують допплєрографію, РЕГ, ЕЕГ, ЕМГ,
рентгенографію черепа, дослідження очного дна, МРТ, КТ, люмбальну пункцію. За допомогою шкали
оцінювання вираженості болю дають оцінку в балах.
Лікування. Патогенетичні принципи лікування цефалгій:
1. Ліквідація причин головного болю.
2. Вплив на механізм цефалгії. За наявності вазомоторних цефалгій призначають блокатори альфа- або бета-
адреноблокаторів (піроксан, редергін, серміон, анаприлін, атенолол, пропранолол), антагоністи кальцію
(стугерон, сибеліум, німотоп, цинаризин), препарати за типом белощу. При венозних цефалгіях показані
венотонізувальні препарати (детралекс, флебодіа, L-лізину есцинат, троксевазин, анавенол), при
внутрішньочерепній гіпертензії — осмотичні діуретики (манітол, гліцерин), салуретики (фуросемід,
гідрохлортіазид), калійзберігальні
діуретики (верошпірон, діакарб тошо).
Головний біль напруження потребує рефлекторних методів лікування (масаж комірцевої зони,
фізіотерапевтичні методи впливу), проведення психотерапії, призначення антидепресантів, міорелаксантів
(мідокалм, сирдалуд, баклофен, міоластан).
14. Мігрень, клінічні форми, діагностика, лікування. Пучковий головний біль. Головний біль напруження.
Мігрень, або гемікранія (від грец. гемі — половина, краніум — череп), — нападоподібний головний біль
пульсуючого характеру, що виникає найчастіше в одній половині голови, рідше є двобічним, за інтенсивністю
варіює від помірного до різкого. Напади мігрені часто супроводжуються анорексією, інколи нудотою і
блюванням. Тривалість головного болю в середньому коливається від 4 до 72 год.
Клінічна каріяна. У більшості випадків мігрень перебігає без аури. При цьому спостерігають напад головного
болю, блювання. Нерідко нападу передує продромальний період, який характеризується зміною настрою,
нервозністю, дратівливістю, апатією, пристрастю до конкретної їжі, особливо солодкої, частим позіханням,
зниженням працездатності. Цей період триває кілька годин і змінюється головним болем, шо локалізується в
лобово-скронево-тім'яній ділянці однієї половини голови, має пульсуючий характер, поступово наростає з
приєднанням
блювання на висоті болю, а також фото- й фонофобії. Мігренозний головний біль часто посилюється під час
будь-якої фізичної активності, кашлю, чхання, піднімання сходами, нахилів голови вниз або в інших ситуаціях,
що сприяють підвищенню внутрішньочерепного тиску.
У деяких хворих відзначаються вегетативні порушення: задишка, пітливість, біль у надчеревній ділянці,
пронос, часте сечовипускання ортостатична гіпотензія, запаморочення. Під час нападу хворий намагається
стиснути голову (перев’язати рушником), лягти в ліжко в темній кімнаті.
Особливістю перебігу асоційованої форми мігрені є наявність аури. Аура — це комплекс локальних
неврологічних симптомів, шо передують больовому пароксизму або виникають на висоті болю. Вони залежать
від судинного басейну, у якому розвивається патологічний процес (каротидний чи вертебробазилярний).
Типовою вважається офтальмічна мігрень, яка починається з фотопсій (зигзагів, точок, мушок, магнієвих
спалахів перед очима). Надалі приєднується короткочасне випадіння полів зору (дисциркуляція в басейні
задньої мозкової артерії). Наприкінці аури виникає пульсівний головний біль.
Ретинальна мігрень проявляється минущою сліпотою на одне чи обидва ока в поєднанні з головним болем
(дисциркуляція в системі гілок центральної артерії сітківки ока). При геміплегїчній мігрені формуються минущі
моно- чи геміпарези з геміпарестезією чи гемігіпестезією. Офтальмоплегічна мігрень — це мігрень, при якій
головний біль поєднується з окоруховими порушеннями, однобічним птозом, диплопією. При базилярній
мігрені головний біль супроводжується шумом у вухах, дизартрією, атаксією, парестезіями в кінцівках,
двобічними зоровими порушеннями, системним запамороченням. Можливе короткочасне порушення
свідомості.
Після того як головний біль минув, більшість пацієнтів приблизно впродовж доби почуваються "вичавленими” ,
спустошеними. Інші пацієнти, навпаки, можуть перейти в стан ейфорії після припинення головного болю або
зануритися в глибокий сон.
Найважливішою характеристикою мігрені є її пароксизмальний перебіг: чітко визначувані атаки розділені
інтервалами, вільними від головного болю.
Мігренозний статус — тяжке ускладнення мігрені. Це мігренозні пароксизми, що виникають один за одним,
або один тяжкий і тривалий напад з багаторазовим блюванням і можливим розвитком інфаркту мозку.
Мігренозний інфаркт характеризується наявністю вогнищевої неврологічної симптоматики залежно від
локалізації.
Діагностика. Для встановлення діагнозу мігрені без аури в анамнезі має бути не менше 5 мігренозних нападів,
шо відповідають таким критеріям:
1. тривалість пароксизму від 4 до 72 год;
2. переважно однобічна локалізація головного болю (можливе чергування — то зліва, то справа);
3. пульсуючий характер головного болю, який посилюється під час фізичного навантаження;
4. наявність хоча б одного із симптомів нападу: нудоти, блювання, фото- й фонофобії.
Діагноз мігрені з аурою встановлюють за наявності в анамнезі не менше 5 нападів, які складаються із больового
пароксизму та локальних неврологічних симптомів. Неврологічні симптоми мають тривати не більше 60 хв.
Лікування включає усунення нападу і терапію у період між нападами (профілактика розвитку мігренозних
нападів).. Із сучасних засобів використовують селективні агоністи серотоніну (суматриптан, золмігриптан,
ризатриптан), які купірують мігренозний напад шляхом впливу на серотонінові рецептори мозкових судин,
зменшують розвиток нейрогенного запалення та виділення субстанції Р із закінчень трійчастого нерва.
У разі легких нападів використовують ацетилсаліцилову кислоту та її похідні в поєднанні з кофеїн-бензоатом
натрію та кодеїном, нестероїдні протизапальні засоби (калію диклофенак, напроксен).
Одночасно можна призначати препарати бензодіазепінового ряду, а також анти гістамін ні та дегідратаційні
засоби.
При мігренозному статусі хворого потрібно госпіталізувати. Застосовують: трамадол (трамал) по 50—100 мл
внутрішньовенно або аспізол по 1000 мг внутрішньовенно струминно. Уводять буторфанол (морадол, стадол)
по 1 мг внутрішньовенно.
У разі повторного блювання застосовують: торекан, неолепгил, ново-бан, галоперидол. Також внутрішньовенно
вводять седуксен 0,5 % розчин 2—4 мл у 20 мл 40 % розчину глюкози, кортикостероїди (преднізолон,
дексаметазон по 8—12 мг на добу), фуросемід, дигідроерготамін, нейролептики (аміназин), метаклопрамід,
антигістамінні засоби (димедрол, супрастин, кальцію глюконат), венотонічні засоби, натрію гідрокарбонат.
Показана гемодилюція у зв’язку зі зневодненням.
Використовують немедикаментозні методи терапії: дієту з обмеженням продуктів, шо містять тирамін,
голкорефлексотерапію, бальнеотерапію, ЛФК.
Кластерний (пучковий) головний біль — напади інтенсивного ріжучого, свердлячого, пекучого, пульсуючого
болю. Біль локалізується в очному яблуці, приочноямковій ділянці, за очною ямкою, у скроневій ділянці,
іррадіює у вухо, щелепу, потилицю, інколи в плече. Виникає зненацька, без продромальних симптомів і різко
наростає, завжди має однобічний характер. Біль триває від 10 хв до кількох годин. Напад супроводжується
сльозотечею, почервонінням очей або обличчя, розширенням скроневої артерії, набряком у ділянці рота,
ринореєю, слинотечею
або кашлем. Характерна тріада Горнера, часто неповна. Пацієнти під час нападів ходять, тому шо в положенні
лежачи біль посилюється. Спостерігаються також закладення носа, кровотеча з носа та абдомінальні прояви
(відраза до їжі, нудота, блювання, пронос). Іноді виникають поліурія, запаморочення, знепритомнення
Напади відмічаються частіше в чоловіків молодого віку, схильних до вживання спиртних напоїв. Частота
нападів — від одного до кількох разів на добу. Частіше напади розвиваються вночі і припадають на фазу
швидкого (поверхневого) сну. Такий головний біль називають “будильниковим”, тому шо він змушує пацієнта
прокидатися вночі в один і той самий час із точністю будильника. Напади головного болю мають сезонний
характер (осінь, початок зими або весни).
Головний біль напруження виникає при напруженні або стисненні м’язів скальпа і жувальних м’язів.
Посилення нервово-м’язового збудження, яке полегшує напруження м’язів скальпа, відбувається при
симпатико-адреналовій активації, шо виникає при емоційному стресі. Також у розвиткові головного болю
напруження значну роль відіграють сегментарно-рефлекторні механізми, які з ’являються в разі тривалого
перебування в незручній позі або за наявності патологічної імпульсації при місцевих запальних процесах в
очах, вухах, носі, при шийному остеохондрозі. При цьому типі головного болю спостерігається стиснення
рецепторів чи нервових стовбурів напруженими м’язовими волокнами — формується тунельний механізм, а
також подразнення рецепторів алгогенними
речовинами, які метаболізуються в напружених м’язах унаслідок порушення в них обміну речовин.
Головний біль напруження виділяють у самостійну нозологічну форму. Це найпоширеніша форма первинного
головного болю, яка проявляється тривалим двобічним стисним болем помірної інтенсивності, який часто
асоціюється з напруженням перикраніальних м’язів. Вирізняють епізодичний (кілька разів на місяць) і
хронічний (більше 15 разів на місяць, у тому числі щоденний біль) головний біль напруження. Біль виникає в
будь-який час доби, триває від кількох годин до кількох днів.
Діагностичні критерії: тривалість головного болю не менше ніж 30 хв; специфічний характер головного болю
(відчуття стискання голови обручем, пов’язкою — “шолом неврастеніка” ), невисока його інтенсивність. Біль
дифузний, двобічний, не посилюється під час фізичного навантаження. Пульсуючий біль не характерний.
Головний біль напруження супроводжується несистемним запамороченням, загальною слабістю, підвищенням
чутливості до будь-яких подразників. Нудота, блювання, вегетативні розлади майже не спостерігаються
Біль зменшується або зникає після відпочинку і психологічного розслаблення.
Змістовий модуль 5. Захворювання периферичної нервової системи. Соматоневрологічні синдроми.
Епілепсія. Неепілептичні пароксизмальні стани в неврології. Міастенія. Спадково-дегенеративні
захворювання нервової системи, вроджені дефекти хребта і спинного мозку, сирингомієлія. Лікарські
препарати, які застосовуються у неврології.
1. Класифікація захворювань периферичної нервової системи.
Клінічна класифікація захворювань периферичної нервової системи побудована
за анатомо-етіологічним принципом і включає п'ять розділів.
Перший розділ - охоплює вертеброгенні ураження периферичної нервової системи;
другий — патології спинномозкових корінців, вузлів, сплетень, головним чином запального і травматичного
характеру;
до третього розділу віднесено захворювання, шо характеризуються множинними ураженнями корінців і
периферичних нервів;
четвертий розділ об’єднує ураження окремих периферичних нервів травматичного, компресійно-ішемічного та
запального генезу;
п ятий розділ включає патології черепних нервів.
Залежно від локалізації ураження розрізняють
- нейропатію (неврит) — ураження
одного нерва;
- невралгію — іритацію, подразнення окремого нерва з вираженим
больовим синдромом,
- полінейропатію (поліневрит) — множинне ураження
нервів;
- радикулопатію (радикуліт) — ураження спинномозкових корінців;
- плексопалію (плексит) — ураження периферичного сплетення;
- гангліоніт — ураження спинномозкових вузлів.
2. Невропатії черепних та спінальних нервів. Етіологія. Патогенез. Клінічні прояви. Лікування.
Лікування. Основним препаратом, який використовують при невралгії трійчастого нерва, є карбамазепін.
Якшо після щоденного прийому 600—800 мг карбамазепіну не настає знеболення. діагноз типової невралгії
трійчастого нерва здебільшого є помилковим.
Приймають його за такою схемою: 2 дні — всередину по 100 мг 3 рази на день (добова доза — 300 мг),
наступні 2 дні — по 200 мг 2 рази на день, потім 2 дні по 200 мг 3 рази на день. Ефект має настати через 48 год
від початку терапії.
Якщо карбамазепін має недостатній терапевтичний ефект, його слід замінити на інший протисудомний
препарат — габапентин, або депакін, або лірику. У період загострення типової невралгії трійчастого нерва
використовують також трициклічний антидепресант амітриптилін по 25 мг тричі на день протягом усього
періоду загострення. Застосування транквілізаторів (гідазепам. сибазон) грунтується на їхньому
протисудомному, антифобічному, міорелаксуючому ефекті. У клінічній картині двобічний (тривожне
очікування нападу) синдром посідає одне з провідних
місць. Застосовують також засоби, шо забезпечують місцеву анестезувальну дію: 5 % лідокаїнову мазь, яку
наносять на шкіру обличчя в ділянці тригерних зон. Для усунення больових пароксизмів використовують
низькочастотний лазер з опромінюванням кожної тригерної точки, голкорефлексотерапію як у вигляді
монотерапії, так і в комбінації з іншими методами лікування.
Лікування. У гострий період нейропатії лицевого нерва призначають протизапальну і прогинабрякову герапію.
Значний ефект дає використання кортикостероїдів.
У перші дні захворювання можна призначати преднізолон, але кращий результат дає препарат пролонгованої
дії — декеон або дексометазон внутрішньо-м’язово або внутрішньовенно крапельно. У разі тяжкого перебігу
захворювання
застосовують гормональну пульс-терапію метилпреднізолоном ( І г на день внутрішньовенно крапельно
протягом 3—5 днів).
Лікування нейропатії лицевого нерва спрямоване також на відновлення мікроциркуляиії у стовбурі нерва. З
цією метою використовують пентоксифілін (трентал) по 300 мг на день внутрішньовенно крапельно протягом
10 днів, з 5—7-го дня захворювання хворим рекомендують гімнастику мімічних м’язів, парафінові аплікації, з
2-го тижня — точковий масаж, голкорефлексотерапію на здорових і уражених ділянках обличчя.
У разі розвитку контрактури призначають масаж, карбамазепін. баклофен або сирдалуд, ін'єкції ботулінічного
токсину, постізометричну релаксацію м'язів обличчя, теплові процедури.
Нижні кінцівки
Синдром заплеснового (тарзального) каналу виникає при стисканні великогомілкового нерва в кістково-
фіброзному тарзальному каналі, розмішеному позаду і нижче від внутрішньої кісточки.
Клінічна картина. Основними симптомами є біль у ділянці підошви і пальців стопи, який з'являється під час
ходіння, але може також виникати переважно вночі в стані спокою. Рідко біль від стопи іррадіює по ходу
сідничого нерва до сідничної ділянки.
Синдром защемлення малогомілкового нерва між малогомілковою кісткою і фіброзним краєм довгого
малогомілкового м’яза розвивається піл час виконання робіт у положенні навпочіпки (збирання суниці,
прополювання бур'янів та ін.).
Клінічна картина характеризується парезом м’язів — розгиначів пальців стопи з розладами чутливості у вигляді
парестезій. гіпестезій на зовнішній поверхні гомілки.тильній поверхні стопи і I—ІV пальців.
Синдром защемлення бічного шкірного нерва стегна під пахвинною зв'язкою (пареслетична мералгія Рола —
Бернгардта). Виникнення цього синдрому пов'язане з фіброзним розростанням пахвинної складки під впливом
механічних чинників або вікових змін. Захворювання частіше спостерігається в чоловіків середнього і похилого віку.
Клінічна картина. Основним симптомом захворювання є оніміння або пекучий біль у ділянці нижніх 2/3
передньозовнішньої поверхні стегна. Із часом у цій ділянці виникає аналгезія. Ознаки захворювання посилюються під
час ходьби і стояння.
Лікування. Радикальним методом терапії більшості тунельних нейропатій є оперативне втручання. Його проводять
за відсутності ефекту' від лікування глюкокортикостероїдами. нестероїдними протизапальними засобами, у разі
прогресування рухових і чутливих розладів.
1. Невралгії: тригемінальна, крилопіднебінного вузла. Етіологія. Патогенез. Клінічні
прояви. Діагностика. Лікування.
Етіологія:
• залишкові прояви запальних уражень оболонок головного мозку або де- мієлінізуючі
захворювання (церебральний арахноїдит, базальний менінгіт, розсіяний склероз):
• дисфункція стовбурових і кірково-підкіркових ділянок системи трійчастого нерва внаслідок
порушення регіонарного кровообігу (мозкові інсульти);
• вроджені вади або набуте звуження підочноямкового каналу при невралгії
верхньощелепного нерва, або стеноз нижньощелепного каналу при невралгії ниж
ньощелепного нерва. У таких випадках захворювання клінічно перебігає за тунельним
типом;
• компресія периферичних гілок трійчастого нерва у круглому й овальному отворах або у
вузьких кісткових каналах;
• об’ємні процеси у мосто-мозочковому куті (пухлина, туберкулома. гуммозне утворення);
• вірусне ураження вузла трійчастого нерва.
Клінічна картина: Типовий напад невралгії формують такі симптоми (теорія зворотного
контролю):
• біль у ділянці обличчя пароксизмального прострільного характеру. Напад триває від
кількох секунд до 1—2 хв. Як правило, больовий синдром охоплює корінцево-сегментарні
зони іннервації;
• типова поведінка хворого під час нападу: він застигає в тій позі, у якій тра пився больовий
пароксизм, тому невралгію називають мовчазною: виникнення на висоті пароксизму
посіпування мімічних м'язів — больового тику.
визначають болючість у точках виходу ураженої гілки за відсутності порушень чутливості в
ділянці обличчя і слизової оболонки порожнини рота, зниження або пожвавлення
рогівкового рефлексу на боці ураження.
Лікування.
Карбамазепін 2 дні — всередину по 100 мг 3 рази на день (добова доза — 300 мг), наступні 2
дні — по 200 мг 2 рази на день, потім 2 дні по 200 мг 3 рази на день. Ефект має настати через
48 год від початку терапії.
Зазвичай усі форми полінейропатій характе ризуються наявністю у клінічній картині тріади
синдромів, до яких належать:
Разом з тим у разі полінейропатій різної етіології часто вибірково уражуються переважно
рухові або чутливі волокна нервів. За умови сенситивно-атактичних форм полінейропатії
вибірково чи переважно уражуються чутливі, пропріоцептивні волокна.
Діагностика:
Лікування:
Алкогольна полінейропатія
Клінічна картина.
Діабетична поліневропатія
-Нервові стовбури під час пальпації болючі. Біль посилюється також від тепла і в стані
спокою.
Післядифтерійна поліневропатія
Клінічна картина.
Рання фаза захворювання виникає через 2—3 тиж. після по чатку дифтерії і проявляється
бульварними симптомами: визначають парез або параліч м’якого піднебіння і відсутність
його рухів під час фонації, похлинання. носовий відтінок голосу.
-Наростають ознаки ураження серцевого м’яза, шо може спричинити раптову смерть (диф-
терійна кардіоміопатія).
-Як наслідок, виникає різка статична і динамічна атаксія (дифтерійна сенситивна атаксія).
Залежно від того на які нервові структури чинить патологічний вплив грижа міжхребцевого
диска або кісткові розростання хребта, розрізняють рефлекторні і компресійні синдроми.
Для ранніх стадій остеохондрозу хребта більш характерні рефлекторні синдроми, які
проявляються м'язово-тонічними, вегетативно-трофічними (нейродистрофічними) і
вегетативно-вісцеральними порушеннями. Рефлекторні синдроми зумовлені впливом на
іннерваційні рецептори, переважно закінчення поворотного нерва (нерва Лушки), який
відходить від спинномозкового нерва дистальніше спинномозкового вузла, повертається
через міжхребцевий от вір та іннервує хребет. Патологічна імпульсація з рецепторів
фіброзного кільця, задньої поздовжньої або інших зв’язок, капсул, міжхребцевих суглобів
надходить через задні корінці в задній ріг спинного мозку, потім переходить на передній ріг і
спричинює рефлекторне напруження (дефанс) відповідних м'язів — рефлекторні м’язово-
тонічні порушення.
Поширення імпульсів на бічний ріг свого або прилеглого рівня спричинює рефлекторні
вазомоторні або вегетативно-трофічні порушення. Одним з основних клінічних проявів
ураження хребта є больовий синдром. генез якого зумовлений кількома чинниками:
внутрішньодисковим переміщен ням драглистого ядра, безпосереднім подразненням
рецепторів поворотного нерва у зв’язкових структурах хребта, оболонках спинного мозку, а
також зовнішньо го шару фіброзного кільця остеофітами і фрагментами диска, який випав.
Цервікобрахіалгія — рефлекторний синдром, який охоплює м'язи шиї та верх ніх кінцівок і
характеризується розвитком м’язово-тонічних, нейродистрофічних і нейросудинних
порушень. Прояви цервікобрахіалгії зумовлені патологією шийно го відділу хребта на рівні
Cv — CV|, CVI — CVI1, CVII — T,. Основним симптомом є постійний біль у ділянці шиї,
проксимальних відділах верхньої кінцівки, плечово го пояса і грудної клітки, а також у
ділянці сухожилково-навколосуглобових тка нин плечового і ліктьового суглобів. Біль
посилюється під час рухів головою, при кашлю, іноді іррадіює в над- і підключичну ділянки,
лопатку. Найпоширенішими є плечо-лопатковий періартроз, синдром “плече — рука”,
епікондильоз плеча.
Синдром енікондильозу плеча виникає не тільки при патології шийного відділу хребта, а й
при дегенеративно-дистрофічних ушкодженнях фіброзних і м'язових тканин, які
прикріплюються до латерального і медіального надвиростків плечо вої кістки.
Шийна радикулопатія (радикуліт). Основний симптом хвороби — простріль- ний біль, який
з'являється раптово після рухів або фізичного навантаження, по силюється під час рухів
головою, іррадіює в надпліччя, надлопаткову ділянку. У ділянці іннервації уражених
корінців виявляються гіпестезія або анестезія, гіпо тонія м’язів верхньої кінцівки, надпліччя,
зниження сухожилкових і періосталь- них рефлексів, вегетосудинні розлади.
Торакалгія -- постійний біль у грудній клітці, який іноді нападоподібно поси люється, інколи
має оперізуватьний характер і посилюється під час різких рухів, кашлю, глибокого вдиху.
Біль у грудній клітці при дегенеративно-дистрофічних змінах хребта частіше зумовлений
ушкодженням хребцево-ребрових і попереко во-ребрових суглобів та їхніх капсул (синдром
Тітце). Синдром Тітце характери зується болем у грудній клітці, болючістю при пальпації
дрібних хребцево-ребро вих і попереково-ребрових суглобів, місцевими змінами у вигляді
припухлості й почервоніння шкіри над ними.
Грудна радикулопатія (радикуліт) спостерігається порівняно рідко. У ділянках іннервації
ушкодженого корінця спинного мозку з’являються біль, чутливі розла ди у вигляді анестезії
або гіпестезії, можливі супутні кардіалгії.
ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВІ СИНДРОМИ
Люмбаго — гострий поперековий біль, який з’являється раптово під час фізич ного
навантаження або іншого руху. Спостерігаються різке обмеження рухів по перекового
відділу, помірне напруження і болючість м'язів спини, сплощення поперекового лордозу,
іноді з рефлекторним сколіозом. Люмбаго триває кілька днів і минає.
Люмбалгія — підгострий або хронічний поперековий біль, який виникає по ступово після
фізичного навантаження, тривалого перебування у вимушеній позі, переохолодження. Біль
мас ниючий тупий характер і посилюється в разі зміни положення тіла, тривапого
перебування в положенні сидячи або під час ходьби. Поперековий відділ хребта, як і при
люмбаго, може бути деформованим, але мен шою мірою. Відзначаються сплошення
поперекового лордозу, обмеження рухів у цьому відділі хребта, незначна болючість
паравертебратьних точок. Чутливість не порушується. Зміни в рефлекторній сфері не
відбуваються.
Клінічні прояви корінцевого синдрому залежать від локалізації гриж міжхреб цевих дисків.
Більшість із них спостерігається на рівні LIV — L4 і L4 — S,, шо пов’язано з найбільшим
навантаженням на нижньопоперековий відділ хребта лю дини. Тому найчастіше стискаються
корінці L5. і S1.
Основним клінічним симптомом ураження корінця L5 є біль у верхньому відділі сідниці,
який іррадіює по зовнішній поверхні стегна, передній поверхні гомілки і стопи у великий
палець, має здебільшого прострільний характер, різко загострюється під час рухів тулуба,
змін положення тіла, чхання, кашлю. У цих ділянках відзначають відчуття онімін ня. Під час
огляду відмічають слабкість і гіпотрофію м'язів — розгиначів велико го пальця, гіпестезію в
ділянці іннервації цього корінця. Колінні та ахіллові реф лекси не змінюються.
Характерними є також симптоми натягу корінців. Симптом Ласега— поява або посилення
болю в поперековій ділянці і по ходу сідничого не рва у хворого, шо перебуває в положенні
лежачи на спині, під час згинання ви тягнутої ноги в кульшовому суглобі (і фаза симптому
Ласега —Лазаревича). У разі згинання ноги в колінному суглобі біль зникає або різко
зменшується (II фаза симптому Ласега — Лазаревича). Симптом Бехтерева (перехресний
симптом Ласега) — поява болю в поперековій ділянці під час згинання здорової нижньої
кінцівки в кульшовому суглобі. Симптом Нері — посилення болю в поперековій ділянці при
пасивному згинанні голови (приведення підборіддя до груднини) в положенні лежачи на
спині з випрямленими нижніми кінцівками. Симптом Дежеріна — посилення болю в
поперековій ділянці при кашлю, чханні. Симптом Сікара — посилення проявів
люмбоішіалгії під час розгинання стопи (підошвово- го згинання) в положенні лежачи на
спині з випрямленими ногами. Симптом сідання — згинання нижньої кінцівки на боці
ураження в колінному суглобі піл час сідання з положення лежачи на спині.
При компресії кінського хвоста, шо розвивається за наявності медіанної гри жі. виникає
надзвичайно гострий біль, який поширюється на обидві кінцівки. Характерними ознаками є
периферичний парез стоп, анестезія промежини, пору шення функції сечовипускання.
Корінцево-судинний синдром (радикулоішемія або радикуломієлоішемія) розви вається
внаслідок компресії корінцевих або корінцево-спинномозкових артерій грижами
поперекових міжхребцевих дисків або під впливом інших чинників га проявляється
синдромами ураження епіконуса, мозкового конуса, кінського хвос та. "паратітичного
ішіасу". У клінічній картині спостерігаються моторні і сенсор ні розлади, які збігаються із
зоною іннервації корінців, наявний помірний або слабо виражений больовий синдром.
Знеболювальна терапія включає застосування наклофену в дозі 3 мл, мовалісу в дозі 1,5 мл
внутрішньом'язово. на курс 10 ін’єкцій, ксефокаму в дозі 2 мл внутрішньом'язово, на курс 3
ін'єкції.
Протизапальну і знеболювальну дію: мелоксикам по 7,5 мг 2 рази на день після їди протягом
5—7 днів; рофіка (рофекоксиб) у дозі 12,5—25 мг 2 рази на день упродовж 10—14 днів,
целебрскс по 1 капсулі (100 мг) на день протягом 5—7 днів, аесцнн внутрішньо по 20 мг
тричі на день протягом 1—2 тиж.
Клініка: Усе сплетення уражується рідко, частіше спостерігається ураження його верхнього
або нижнього стовбура. Тому розрізняють верхній, ниж ній і тотальний синдром ураження
плечового сплетення.
Симптоми випадіння функції м'язів тільки проксимального відділу верхньої кінцівки, а саме
дельтоподібного, дво-. триголового, плечового і плечо-променевого. і проявляється
порушенням рухової, чутливої і вегетативно-трофічної функцій. Хворий не може підняти
руку у плечовому суглобі, вивести її від тулуба і зігнути в ліктьовому суглобі. Відзначаються
випадіння згинально-ліктьового і зниження карпорадіального рефлексів. Розлади чутливості
спостерігаються на зовнішній поверхні плеча і передпліччя. Під час тиснення на сплетення в
ділянці надключичної ямки виникає біль.
Етіологія: травми, запальні процеси, інфекції, пухлини органів малого таза і черевної по
рожнини. Клінічна картина попереково-крижової плексопатії характеризується млявим
паралічем стопи, гомілки, привідних м’язів стегна, випадінням ахіллового рефлексу,
розладами чутливості і вегетативними порушеннями в ділянці стопи й гомілки. Часто
відмічається біль, шо іррадіює в нижню кінцівку.
а) дисфазичні;
б) дисмнестичні (deja vu);
в) когнітивні (сновидні стани, порушення відчуття часу);
г) афективні (страх, злість);
г) ілюзії (макро-, мікропсії);
д) структурні галюцинації (музика, сцени).
Б. Комплексні парціальні напади (із порушенням свідомості; іноді можуть
мості:
а) прості парціальні напади (A.I.—А.4.) з подальшим порушенням свідо
мості;
б) з автоматизмами.
2. Із порушенням свідомості на початку:
а) тільки з порушенням свідомості;
б) з автоматизмами.
В. Парціальні напади із вторинною генералізацією (можливі генералізовані
А. 1. Абсанси:
а) тільки порушення свідомості;
б) із клонічним компонентом;
в) з атонічним компонентом;
г) із тонічним компонентом;
г) з автоматизмами;
д) з автономними (вегетативними) симптомами (б — д можуть бути ізольованими чи
комбінованими).
A. 2. Атипові абсанси:
а) зміни тонусу значніші, ніж при А.І;
б) початок і/або закінчення поступові (не раптові).
Б. Міоклонічні напади (міоклонічні посіпування поодинокі чи множинні).
B. Клонічні напади.
Г. Тонічні напади.
Ґ. Тоніко-клонічні напади.
Д. Атонічні (астатичні) напади.
III. Некласифіковані епілептичні напади.
Діагностика. Основним параклінічним методом дослідження при епілепсії є ЕЕГ. В її основі
лежить реєстрація електричних потенціалів головного мозку. Прояви епілептичної
активності — це пік, або спайк, високоамплітудні гострі хвилі, комплекси пік — повільна
хвиля. Сучасними доповненнями ЕЕГ є компресійний спектральний аналіз, картування
біоелектричної активності головного мозку та метол тривимір ного визначення локалізації
епілептичного вогнища. Для диференціальної діагностики використовують КТ і МРТ.
Лікування
Препарати, рекомендовані для лікування хворих з різними формами епілепсії
1. Локалізаційно-зумовлені (фокальні, парціальні) епілепсії
1.1. Симптоматичні і криптогенні фокальні епілепсії:
1-а лінія: оксарбазспін, карбамазепіни, топірамат;
2-а лінія: вальпроати, ламотриджин.
1.2. Ідіопатичні фокальні епілепсії:
— епілепсія з центротемпоральними спайками: 1-а лінія: топірамат, вальпроати,
карбамазепіни, окскарбазепін; 2-а лінія: ламотриджин, сультіам;
— епілепсія з окципітальними нападами: 1-а лінія: карбамазепіни, окскарбазепін,
ламотриджин, вальпроати; 2-а лінія: топірамат.
2. Генералізовані епілепсії
2.1. Ідіопатичні генералізовані епілепсії та синдроми:
— абсансні форми епілепсії:
1-а лінія: сукцинаміди, вальпроати;
2-а лінія: ламотриджин, топірамат, бензодіазепіни, апетазоламід, зонісамід. Не
рекомендовані карбамазепіни, окскарбазепін, габапентин, вігабатрин, тіагабін, фенітоїн,
барбітурати;
— міоклонічні форми епілепсії:
1-а лінія: вальпроати, леветірацетам;
2-а лінія: ламотриджин, топірамат, бензодіазепіни;
— епілепсія з первинно- і вторинно-генералізованими тоніко-клонічними нападами:
1-а лінія: вальпроати, топірамат, карбамазепіни, окскарбазепін, ламотриджин;
2-а лінія: фенітоїн, фенобарбітал, леветірацетам, бензодіазепіни.
Лікування полягає в усуненні причин, шо призвели до такого стану, призна ченні препаратів
для дезінтоксикації, дегідратації, бензодіазепінів.
Істеричні судоми виникають після конфліктної ситуації, емоційного напру ження. Для
цього виду судом характерна “театральність” поз. Тіло набуває форми дуги. Під час
істеричних судом хворі не травмують себе і не завдають ушкоджень. Свідомість і
сечовипускання не порушені. Лікування базується на принципах психотерапії, гіпнозу,
застосуванні нейролептиків.
Найчастіше кризи трапляються у віці 25—64 роки, переважно в осіб віком 25—44 роки,
рідше — понад 65 років. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки. Кри зи розвиваються із
частотою від 1 на рік до кількох на тиждень чи на день. Три валість кризу — від 20—30 хв до
3—4 год.
Діагностика:
Під час синкопального стану на ЕЕГ зазвичай реєструють ознаки генералізо- ваної гіпоксії
головного мозку у вигляді високоамплігудних повільних хвиль; при ЕКГ — переважно
брадикардію, іноді аритмію, рідше асистолію.
У більшої частини хворих із початковими очними симптомами протягом пер шого року
захворювання розвивається слабкість і в інших групах м’язів, тобто локальні форми
трансформуються в генералізовану форму. У незначної частини хворих з уперше
встановленим діагнозом міастенії спостерігається тривала ремісія протягом перших років.
Діагностика:
Спеціальні проби: швидко відкрити і закрити рот (здорова людина здійснює до 100 рухів за
ЗО с); постояти з витягнутими руками 3 хв; зробити 15—20 глибоких присідань; швидко
повторно стискати і розтискати кисті, що призводить до виникнення слабкості м’язів
передпліччя і наростання птозу (феномен М. Уолкера).
З метою виключити тимому, а також для виявлення змін у загруднинній залозі слід
проводити КТ або МРТ переднього середостіння. Діагностична цінність цих методів зростає
при внутрішньовенному контрастуванні, мультиспіральній томографії.
• у разі переважної слабкості м’язів тулуба та кінцівок — із міопатіями, син дромом Гієна —
Барре, отруєнням ботулотоксином, синдромом Ламберта — Ітона.
• Вердніга — Гоффманна;
• Кугельберга — Веландер;
• спінальні аміотрофії з пізнім дебютом.
2. Спадкові моторно-сенсорні нейропатії (невральні аміотрофії):
• невральна аміотрофія Шарко—Марі—Тута;
• інтерстиціальний гіпертрофічний неврит Джеріна—Сотта;
• поліневритична атактична дегенерація Рефсума;
• спадкова нейропатія зі схильністю до паралічів від стиснення.
Через ретракцію ахіллових сухожилків дитина ходить навшпиньки. Рано випадають колінні,
надалі — й інші рефлекси. Наростають симетричні атрофії м’язів стегон, тазового поясу, а
пізніше — плечового поясу, спини, проксимальних від ділів верхніх кінцівок. Водночас
добре розвинута підшкірна жирова клітковина значною мірою камуфлює атрофію м’язів.
Відмічаються поперековий гіперлордоз, кіфосколіоз грудного відділу, крилоподібні лопатки,
симптом вільних надпліч.
Клінічна картина. Перші ознаки захворювання з’являються у віці 10—20 років, іноді
раніше або пізніше. До ранніх симптомів належать загальна слабість, підви щена м’язова
стомлюваність, які посилюються під час тривалих фізичних наван тажень. У багатьох хворих
протягом кількох років міалгії і крампі в ногах є домі нуючими проявами. Виникають
труднощі під час піднімання сходами, тривалої ходьби, часті падіння. Симетрична атрофія
розвивається в проксимальних відді лах нижніх кінцівок, надалі поширюється на
проксимальні відділи м’язів верхніх кінцівок. До ранніх симптомів відносять
псевдогіпертрофії різних груп м’язів, особливо литкових.
Перебіг міодистрофії Беккера більш доброякісний, ніж хвороби Дюшенна. Хворі тривалий
час (нерідко до віку 40—60 років) зберігають здатність до само стійного пересування.
Причиною смерті є серцево-судинні ускладнення.
Слабкість та атрофія проксимальних м’язів ніг та рук, пізніше спини та живота. “Осина
талія”, “качина хода”, симптом “вільних надпліч”, “вставання драбинкою”, “крилоподібні
лопатки”. Зниження рефлексів, інтелект збережений. У разі раннього початку прогресування
швидке, пізнього – перебіг сприятливіший
Клінічна картина. Захворювання дебютує у віці 14—16 років, дуже рідко — до 10 років. У
першу чергу атрофуються м'язи плечового поясу і плеча (низхідний тип). Можливий варіант
дебюту з атрофії м’язів тазового поясу (висхідний тип). У деяких випадках плечовий і
тазовий пояс залучаються одночасно. Надалі уражують ся м'язи спини і живота. У зв’язку з
цим посилюється поперековий гіперлордоз, з’являються крилоподібні лопатки, осина талія
(мал. 18.3, див. кольор. вкл.), качина хода, виникають симптоми вільних надпліч і Говерса.
Контрактури і псевдогіпер- трофії не характерні. Рано знижуються сухожилкові рефлекси.
Кардіоміопатія не
Клінічна картина. Дебют хвороби припадає на вік 15—25 років. Першими з'являються
атрофія і слабкість у м'язах обличчя, які потім поширюються на пле човий пояс (мал. 18.4,
див. кольор. вкл.) і значно пізніше — на перонеальну м'язову групу, шо призводить до
розвитку “півнячої” ходи. Рідше трапляється варіант із залученням м’язів тазового поясу і
стегон. Характерною особливістю цієї форми порівняно з іншими міодистрофіями є часта
асиметрія ураження. Можливі псевдогіпертрофії литкових, дельтоподібних м’язів, а також
м’язів об личчя. У багатьох хворих виявляються деформації грудної клітки.
Характерною їхньою ознакою є розірвані червоні волок на, які виявляються в м’язовій
тканині при фарбуванні за Гоморі.
Клінічна картина. Перші прояви хвороби виникають у віці 40—50 років, рідше — у більш
ранньому і навіть у підлітковому віці. У хворих відмічається повільно наростаюче ураження
зовнішніх м’язів очних яблук, шо призводить до майже повної їх нерухомості. Процес
симетричний. Косоокість і двоїння в очах відсутні. Рано розвивається рівномірний птоз
повік. Зіничні рефлекси збережені. У части ни хворих виникають дисфагія і дисфонія,
гіпомімія, а також проксимальна м’язова слабкість у кінцівках. Рівень креатинфосфокінази
нормальний і лише зрід ка — підвищений.
Клінічна картина. Захворювання починається у віці 4—15 років. Найбільш ран нім
симптомом є ретракція ахіллових сухожилків, унаслідок чого хворі ходять, опираючись на
пальці і зовнішні поверхні стоп. Потім розвиваються контрактури м’язів — розгиначів шиї,
двоголових м’язів плечей, задньої групи м’язів стегон і литок. Атрофія і слабкість м’язів
плечового поясу і нижніх кінцівок настає значно пізніше. Псевдогіпертрофія м’язів відсутня.
Інтелект не порушений. Перебіг хво роби повільно прогресуючий. На тривалість життя
впливає облігатна для цієї патології кардіоміопатія, яка ускладнюється порушенням
атріовентрикулярної провідності з нападами Морганы — Адамса — Стокса, паралічем
передсердь, сер цевою недостатністю.
Клінічна картина. Тип Міоші починається з атрофії і слабкості литкових м’язів, тип Нонака
— з ураження перонеальної групи м’язів, тип Веландер — з ураження м’язів кистей. Надалі
атрофія і слабкість поширюються на проксиматьні і дисталь ні м’язові групи кінцівок.
Перебіг захворювання — повільно прогресуючий.
Лікування:
Атрофія перонеальної групи м’язів, арефлексія, деформація стоп типу Фрідрайха, “ноги
чорно- гуза”, хода “степаж”. Поліневритичний тип чутливих розладів, парестезії, гіпергідроз
кистів і стоп. Прогресує повільно
за автосомно-рецесивним типом.
чергового шеплення діти поступово втрачають раніше набуті рухові навички. Так, у разі
раннього початку хвороби діти, лежачи на спині, припиняють піднімати ноги, втрачають
здатність опиратися на ноги, у положенні сидячи намагаються підтримувати себе,
спираючись на руки. Насамперед дегенеративний процес охоплює поперекове стовщення
спинного мозку, шо визначає порядок розвитку парезів. Спочатку виникає слабкість у
проксимальних відділах нижніх кінцівок, потім — у м’язах тулуба, рук, шиї. Дифузні
атрофії, арефлексія, фасцикуляції по єднуються з генералізованою м’язовою гіпотонією, у
пізніх стадіях приєднуються ознаки бульбарного паралічу. Характерні контрактури у
великих суглобах, дефор мація грудної клітки і хребта. Частіше хворі не здатні до
пересування.
Перебіг прогресуючий, але значно м’якший порівняно з 1типом. Смерть на стає у віці 10—15
років. Безпосередніми причинами смерті є пневмонії.
Атрофія перонеальної групи м’язів, арефлексія, деформація стоп типу Фрідрайха, “ноги
чорногуза”, хода “степаж”. Поліневритичний тип чутливих розладів, парестезії, гіпергідроз
кистів і стоп. Прогресує повільно
Клінічна картина. Початок захворювання припадає на ранній дитячий вік. Від значається
затримка розвитку, діти починають ходити після 2 років. Поступово прогресують дистальний
млявий тетрапарез, арефлексія, атрофія кінцівок, вира жені розлади чутливості за
поліневритичним типом, деформації кистей і стоп, виражений кіфосколіоз. Типовим є
потовщення нервових стовбурів. У спинно мозковій рідині — значне підвищення рівня білка.
Етіологія і патогенез. Причина міотоній Томсена — мутація гена м’язових каналів дія іонів
хлору на хромосомі 7q35.
- Початкові симптоми можуть проявлятися сповільненням перших ссальних рухів, які потім
стають більш енергійними. Відмічається повільне розслаблення мімічних м'язів після
плачу.
- Щоб відібрати в дитини будь-який взятий нею предмет, слід насильно розтиснути її
пальці. У більш пізньому віці міотонічні спазми ускладнюють письмо, рукостискання
(чіпке рукостискання), артикуляцію при ви мовлянні перших слів (змазаність мовлення),
перші ковтальні і жувальні рухи. Стиснувши кисть у кулак, дитина насилу її розтискає.
- Раннім симптомом є спазм м'язів нижніх кінцівок, який проявляється при ходьбі. По
прямій лінії хворий ходить задовіль но, але якшо йому необхідно піднятися сходами або
повернути вбік, тобто вклю чити до рухового акту іншу групу м’язів, він спочатку ніби
застигає, насилу долає першу сходинку, а далі піднімається швидше і легше.
Параплегія Штрюмпеля
хронічне прогресуюче спадково-дегенератив не захворювання нервової системи, яке
характеризується двобічним ураженням пірамідних шляхів у бічних і передніх канатиках
спинного мозку, наслідком чого є повільно наростаючий нижній спастичний парапарез.
Клінічні прояви. Відповідно до клінічних проявів прийнято виділяти дві основні групи:
ізольо вану спадкову спастичну параплегію і параплегію плюс, тобто форму, ускладнену
мультисистемним ураженням мозку й інших органів.
При ізольованій спадковій спастичній параплегії - скутість у нижніх кінцівках і швидка
стомлюваність при ходьбі, що наростають з прогресуванням захворювання. Розвивається
характерна спастична хода лижника, формуються варусна й еквіноварусна деформації стоп і
контрактури, різко виражений поперековий лордоз. !!!Патогномонічною ознакою
пірамідного синдрому при цій хворобі є дисоціація між високою вираженістю
еластичності і помірною вираженістю парезів. Хворий не в змозі ходити або ходить із
труднощами, але стояти може протягом кількох годин без значного стомлення.
При ускладнених формах, які трапляються значно рідше, ніж ізольовані, спастичний
парапарез поєднується в різних комбінаціях з атрофією зорових нервів, пігментним
ретинітом, дистальними аміотрофіями, мозочковою атаксією, екстрапірамідними розладами,
сенсорною невропатією, нейросенсорною приглухуватістю, іхтіозом, олігофренією або
деменцією.
Хвороба Паркінсона
Паркінсонізм — синдром, який характеризується будь-яким поєднанням гіпокінезії з
ригідністю, тремором (переважно у стані спокою) і постуральною нестійкістю.
Клінічні прояви.
Розрізняють такі клінічні форми хвороби:
1. Акінетико-ригідну, коли превалюють збіднілі рухи, тобто гіпокі- незія і високий тонус
м’язів.
2. Ригідно-тремтячу, що характеризується наявністю м’язової ригід- ності та статичного
тремору.
3. Тремтячу, що проявляється переважно тремором, скутість рухів у цих хворих незначна.
Визначення форми захворювання є суттєвим чин- ником у разі вибору методу лікування.
2. М’язова ригідність — полягає в опорі м’язів, їх рівномірному підви- щеному тонусі. Таку
форму підвищеного тонусу називають пластичною восковою гнучкістю. Під час пасивних
рухів спостерігається «ступін- частість» опору — симптом зубчастого колеса.
4. Постуральна нестійкість, яка полягає в тому, що хворі не завжди здатні стійко утримувати
вертикальне положення. Хворі відчувають пош- товх уперед (так звана пропульсія) або назад
(ретропульсія), рідше вбік (ла- теропульсія). Іноді спостерігаються парадоксальні кінезії,
коли внаслідок емоційних поштовхів хворі протягом кількох годин починають вільно ру-
хатися, після чого знову впадають у стан гіпокінезії.
• наявність гіпокінезії та додатково один з наступних симптомів: тре- мор спокою, м’язова
ригідність і постуральне порушення;
• стійкий позитивний ефект на пероральне приймання L-дофи в дозі 250 мг;
• асиметричний початок захворювання;
• прогресуючий перебіг;
• відсутність в анамнезі можливих етіологічних чинників вторинного паркінсонізму. Коли
відомі етіологічні чинники, то домінує діагноз «паркінсонізм» із вказівкою на ту основну
хворобу, що зумовила синдром, наприклад «післяенцефалітний паркінсонізм»,
«медикаментозний паркінсонізм».
Лікування.
Препарати:
1) Збільшення синтезу ДА
Препарати, що містять L-Дофу – (наком або синемет, мадопар)
2)Стимуляція викиду ДА з гранул зберігання в пресинаптичній частині ДА-синапса
1. Блокатори глутаматних рецепторів (амантадин, нео-мідантан, ПК-Мерц)
2. Агоністи ДА (проноран, мірапекс)
3)Гальмування процесу зворотнього захвату ДА
3. Антихолінергічні засоби (циклодол, паркопан, норакін)
4. Трициклічні антидепресанти (амітриптилін)
4)Гальмування процесу катаболізму ДА
1. Інгібітори МАО-В (селегілін, юмекс)
2. Інгібітори катехол-амінотрансферази (толкапон, сталево)
Хорея Гентінгтона
спадкове дегенеративне захворювання ЦНС. шо про являється прогресуючою хореєю,
іншими екстрапірамідними синдромами, психіч ними розладами у вигляді деменції. Хвороба
успадковується за аутосомно-домінантним типом, зумовлена дефектом гена на хромосомі 4.
Клінічні прояви. Унаслідок цього поступово дегенерують дрібні нейрони в смугастому тілі
та прогресує загальна атрофія мозку, у тому числі в корі. Основними симптомами
захворювання є хореїчні гіперкінези і поступово наростаюча деменція. Мимовільні рухи
розвиваються повільно, за звичай задовго до появи виражених психічних порушень. У
хворих виникають мимовільні гримаси, посилена жестикуляція, похитування при ходьбі
Із часом мимовільні рухи набувають атетоїдного або дистонічного характеру, приєднуються
акінезія і ригідність, посилення рефлексів, груба постуральна нестійкість, шо призводить до
частих падінь. Порушення психіки зазвичай виникають уже на тлі виражених гіперкінезів,
але можуть виникати одночасно з ними чи навіть випереджати їхній розвиток.
Діагностика.
Лікування. нейролептики, шо блокують рецептори дофаміну (на противагу терапії
паркінсонізму).
Клінічні прояви. Ураження печінки перебігає за типом хронічного гепатиту або цирозу і
клінічно проявляється гепатомегалією, гемолітичною анемією, тромбоцитопенією,
лейкопенією, кровотечами з вен стравоходу. До симптомів ураження нервової системи
належать гіперкінези (типовим є позно-кінетичне тремтіння рук, що різко посилюється при
витягнутих руках, подібне до змаху крил птаха, шо злітає), м’язова ригідність і паралічі,
атетоз, епілептичні напади, дизартрія, порушення ходи, поведінки. Психічні розлади за
наявності гепатолен- тикулярної дегенерації проявляються дегенерацією зі сповільненням
психічної діяльності, порушенням уваги і пам’яті, а також афективними та особистими
розладами. Зрідка розвиваються психози із галюцинаціями. Також спостерігається нирковий
тубулярний ацидоз із глюкозурією, аміноацидурією, фосфатурією, урат- урією, протеїнурією.
Діагностика. Проводять огляд передньої камери ока за допомогою щілинної лампи (жовто-
коричневе або зеленувато-коричневе кільце Кайзера — Флейшера на периферії рогівки і
райдужки), визначають рівні церулоплазміну (типове зни ження нижче 1 мкмоль/л), міді в
сироватці крові (зниження нижче 9,4 ммоль/л), міді в добовій сечі (підвищення понад 1,6
мкмоль або 50 мкг на добу).
Лікування. Призначають: 1) дієту з обмеженим вмістом міді: із раціону виклю чають каву,
шоколад, горіхи, сухофрукти, печінку, цільну пшеницю; 2) препара ти, шо виводять мідь —
D-пеніциламін (купреніл, комплексон) або унітіол — вітаміни групи В. препарати цинку
(иинтерал, сульфат цинку).
Діагностика.
Спинномозкова атаксія (атаксія Фрідрайха)
Тип спадковості: Автосомно-рецесивний, дуже рідко — домінант- ний
Вік хворого на початку захворювання: 6—15 років
Характер зміни рефлексів: Знижені
Пірамідні знаки: Спостерігаються на пізніх стадіях захворювання
Ураження черепних нервів: Відсутнє
Сенситивна атаксія: Спостерігається вже на ранніх стадіях
Деформація стоп, хребта: Є практично в усіх випадках
Мозочкова атаксія (атаксія П’єра Марі)
Тип спадковості : Автосомно-домінантний
Вік хворого на початку захворювання: 20—40 років, середній — 34 роки
Характер зміни рефлексів: Високі
Пірамідні знаки: Спостерігаються вже на ранніх стадіях захво- рювання
Ураження черепних нервів: Окорухові розлади, зниження зору
Сенситивна атаксія: Не спостерігається
Деформація стоп, хребта: Нехарактерна
Етіологія і патогенез.
І. Нейропротектори
– антиоксиданти (вітаміни Е, С, унітіол, аевіт)
– антиглутаматні (рилузол, ламіктал, ремасемід)
– антагоністи кальцію (німотоп, цинаризин, флунаризин)
– засоби, що покращують метаболізм мозку (ноотропіл, актовегін, церебролізин, танакан,
фенібут, нейроамінокислоти)
ІV. Протипаркінсонічні
– препарати, що містять L-DOPу (наком, мадопар, сінемет)
– агоністи дофаміну (перголід, бромокриптин)
– селективні інгібітори МАО-B (юмекс, селегелін)
– адамантани (амантадин, мідантан)
– холінолітики (паркопан, циклодол)
– альфа-адреноблокатори (анаприлін, обзидан)
V. Протисудомні
– фенітоїни (дифенін)
– бензодіазепіни (фінлепсин, тімоніл, діазепам, клоназепам)
– вальпроати (депакін, конвулекс)
– барбітурати(фенобарбітал, бензонал)
– сукциніміди(суксилеп, пікнолепсин)
– сучасні протисудомні препарати (ламотриджин, габапентин, вігабатрин)
Vі. Антимігренозні
– препарати у разі нападу мігрені (аспірин, дигідроерготамін, суматриптан, фінлепсин)
– профілактичне лікування мігрені (сандомігран, дизерил, верапаміл, анаприлін, німотоп,
антидепресанти)
Vіі. Вегетотропні
– альфа-блокатори (піроксан)
– бета-блокатори (анаприлін, обзидан, атенолол)
– холінолітики і комбіновані атропіноподібні (платифілін, беллоїд, белласпон)
– антидепресанти (амітриптилін, міліпрамін, флуоксетин)
– седативні (валеріана, ново-пасит, персен)
– транквілізатори (еленіум, діазепам, триоксазин, рудотель, мебікар, грандаксин)
ХІІІ. Антиатеросклеротичні
– гіполіпідемічні (поліспонін, клофібрат, нікотинова кислота, лінетол, ессенціале-форте,
ліпостабіл)
– антиагреганти (аспірин, курантіл, тиклопедин)
– для покращення функціональної активності ендотелія судин (пармідин, продектин)
– антиоксиданти (вітаміни С, Е, Р, аскорутин, декамевіт, ундевіт, метилметионін)
16. Обґрунтування топічного, клінічного діагнозів у обстеженого під час огляду
хворого, проведення диференційної діагностики.
???????