Mã số (YSR-VN-2.

01)

Phiếu liệt kê các hành vi trẻ em (Dành cho trẻ em)

Dưới đây là bảng liệt kê các biểu hiện của trẻ em. Trong vòng từ 06 tháng qua đến hiện nay, cháu cảm thấy mình
có biểu hiện nào trong các mục dưới đây, xin hãy khoanh tròn:

Số 0: Nếu câu đó Không Đúng với cháu

Số 1: Nếu câu đó Thỉnh Thoảng Đúng với cháu hoặc Khá Đúng với cháu
Số 2: Nếu câu đó Thường Xuyên Đúng với cháu hoặc Rất Đúng với cháu

0 1 2 1. Cháu có hành động quá trẻ con so với 0 1 2 21. Cháu phá hoại đồ đạc của gia đình, của
tuổi. người khác.
0 1 2 2. Cháu uống rượu, bia mà không có sự cho 0 1 2 22. Cháu không vâng lời bố mẹ.
phép của bố mẹ. 0 1 2 23. Cháu không vâng lời giáo viên và nhân
0 1 2 3. Cháu thường hay cãi cọ. viên trong trường.
0 1 2 4. Cháu thường hay bỏ dở công việc đang 0 1 2 24. Cháu không ăn đầy đủ.
làm. 0 1 2 25. Cháu có mâu thuẫn với trẻ khác.
0 1 2 5. Có quá ít điều làm cho cháu hứng thú. 0 1 2 26. Cháu không cảm thấy có lỗi sau khi làm
0 1 2 6. Cháu thích các con vật. những việc sai trái.
0 1 2 7. Cháu khoe khoang quá mức. 0 1 2 27. Cháu dễ ghen tị.
0 1 2 8. Cháu chỉ tập trung chú ý được trong thời 0 1 2 28. Cháu không tuân theo các quy định ở
gian ngắn. nhà, ở trường và các nơi khác.
0 1 2 9. Cháu không thể dứt bỏ được những ý. 0 1 2 29. Cháu sợ đi học.
nghĩ của mình về một điều nào đó, bị ám 0 1 2 30. Cháu sợ một số tình huống (hoàn cảnh),
ảnh (mô tả): ______________________ sợ súc vật, sợ nơi nào đó không kể
_________________________________ trường học (mô tả): ________________
0 1 2 10. Cháu không thể ngồi yên một chỗ. ________________________________
0 1 2 11. Cháu quá phụ thuộc vào người lớn. 0 1 2 31. Cháu sợ mình sẽ nghĩ hoặc làm một
0 1 2 12. Cháu cảm thấy cô đơn. điều gì xấu.
0 1 2 13. Cháu cảm thấy lẫn lộn. 0 1 2 32. Cháu nghĩ rằng mình phải hoàn hảo.
0 1 2 14. Cháu thường hay khóc. 0 1 2 33. Cháu nghĩ rằng không ai yêu mến mình.
0 1 2 15. Cháu khá trung thực. 0 1 2 34. Cháu nghĩ rằng người khác muốn làm
0 1 2 16. Cháu hay trêu chọc, chơi xấu người hại mình.
khác. 0 1 2 35. Cháu cảm thấy mình vô dụng hoặc kém
0 1 2 17. Cháu thường hay mơ mộng. cỏi.
0 1 2 18. Cháu cố ý tự gây thương tích, hoặc có 0 1 2 36. Cháu hay bị thương hoặc vấp ngã.
hành động tự tử. 0 1 2 37. Cháu hay đánh nhau.
0 1 2 19. Cháu làm nhiều điều để thu hút sự chú ý 0 1 2 38. Cháu hay bị trêu chọc.
của người khác. 0 1 2 39. Cháu thường chơi với trẻ hư.
0 1 2 20. Cháu phá hoại đồ đạc của mình.
 Số 0: Nếu câu đó Không Đúng với cháu
Số 1: Nếu câu đó Thỉnh Thoảng Đúng với cháu hoặc Khá Đúng với cháu
Số 2: Nếu câu đó Thường Xuyên Đúng với cháu hoặc Rất Đúng với cháu

0 1 2 40. Cháu nghe những âm thanh hoặc tiếng 0 1 2 c. Đau nhức trong cơ thể (không phải đau
nói mà người khác nghĩ không có thực bụng hoặc đầu) mà chưa rõ nguyên
(mô tả): nhân rõ ràng.
_____________________________ 0 1 2 d. Mắt có vấn đề mà không phải cận thị,
_____________________________ loạn thị vân vân mà chưa rõ nguyên
0 1 2 41. Cháu thường hành động thiếu suy nghĩ. nhân rõ ràng (mô tả):__________
0 1 2 42. Cháu thích ở một mình hơn có người __________________________
bên cạnh. 0 1 2 e. Nổi ban hoặc các biểu hiện ở da mà
0 1 2 43. Cháu nói dối hoặc gian lận. chưa rõ nguy ên nhân rõ ràng.
0 1 2 44. Cháu cắn móng tay. 0 1 2 f. Buồn nôn mà chưa rõ nguyên nhân rõ
0 1 2 45. Cháu bồn chồn, căng thẳng. ràng.
0 1 2 46. Giật(máy) cơ, giật tay chân hoặc giật cơ 0 1 2 g. Nôn mửa mà chưa rõ nguyên nhân rõ
mắt (mô tả): ____________ ràng.
_____________________________ 0 1 2 h. Các vấn đề khác (mô tả):_________
0 1 2 47. Cháu có các cơn ác mộng. _____________________________
0 1 2 48. Cháu không được các trẻ khác thích. _____________________________
0 1 2 49. Cháu có thể làm được một số việc tốt 0 1 2 57. Cháu tấn công người khác.
hơn các trẻ khác. 0 1 2 58. Cháu cạy da, rứt da (mô tả): _________
0 1 2 50. Cháu quá sợ hãi hoặc quá lo âu. ________________________________
0 1 2 51. Cháu cảm thấy chóng mặt hoặc choáng ________________________________
váng. 0 1 2 59. Cháu khá thân thiện.
0 1 2 52. Cháu cảm thấy rất có lỗi. 0 1 2 60. Cháu thích thử làm những điều mới mẻ.
0 1 2 53. Cháu ăn quá nhiều. 0 1 2 61. Cháu học kém.
0 1 2 54. Cháu cảm thấy quá mệt mỏi mà không 0 1 2 62. Cháu vụng về.
có lý do chính đáng. 0 1 2 63. Cháu thích chơi với những người lớn
0 1 2 55. Cháu bị béo phì. tuổi hơn mình.
56. Các vấn đề của cơ thể mà chưa rõ 0 1 2 64. Cháu thích chơi với những người nhỏ
nguyên nhân rõ ràng: tuổi hơn mình.
0 1 2 a. Đau bụng mà chưa rõ nguyên nhân rõ 0 1 2 65. Cháu từ chối nói chuyện với mọi người
ràng. 0 1 2 66. Cháu lặp đi lặp lại một số hành động
0 1 2 b. Đau đầu mà chưa rõ nguyên nhân rõ mà không cưỡng lại được (mô tả):
ràng. _____________________________
____________________________
0 1 2 67. Cháu bỏ nhà ra đi vài ngày.
 Số 0: Nếu câu đó Không Đúng với cháu
Số 1: Nếu câu đó Thỉnh Thoảng Đúng với cháu hoặc Khá Đúng với cháu
Số 2: Nếu câu đó Thường Xuyên Đúng với cháu hoặc Rất Đúng với cháu

0 1 2 68. Cháu la hét nhiều. 0 1 2 85. Cháu có những ý nghĩ mà người ta cho
0 1 2 69. Cháu ít cởi mở, giữ kín mọi chuyện là kỳ quặc (mô tả):______________
trong lòng. _____________________________
0 1 2 70. Cháu nhìn thấy sự vật mà người khác _____________________________
nghĩ không có thực (mô tả): ________ 0 1 2 86. Cháu bướng bỉnh.
_______________________________ 0 1 2 87. Cảm xúc, tâm tràng của cháu thay đổi
_______________________________ đột ngột.
0 1 2 71. Cháu dễ bị ngượng ngùng. 0 1 2 88. Cháu thích được ở bên mọi người.
0 1 2 72. Cháu nghịch lửa. 0 1 2 89. Cháu đa nghi.
0 1 2 73. Cháu có thể tự mình làm tốt công việc 0 1 2 90. Cháu chửi bậy, nói tục.
tay chân. 0 1 2 91. Cháu nghĩ đến việc tự tử.
0 1 2 74. Cháu hay làm trò hoặc diễn hề. 0 1 2 92. Cháu thích làm người khác cười.
0 1 2 75. Cháu quá rụt rè, nhút nhát. 0 1 2 93. Cháu nói quá nhiều.
0 1 2 76. Cháu ngủ ít hơn các trẻ khác. 0 1 2 94. Cháu hay trêu chọc mọi người.
0 1 2 77. Cháu ngủ nhiều vào ban ngày hoặc đêm 0 1 2 95. Cháu dễ nổi khùng.
hơn các trẻ khác (mô tả): _________ 0 1 2 96. Cháu nghĩ quá nhiều về tình dục.
_____________________________ 0 1 2 97. Cháu hay hăm doạ mọi người.
_____________________________ 0 1 2 98. Cháu thích giúp đỡ người khác.
0 1 2 78. Cháu dễ bị phân tán, không chăm chú. 0 1 2 99. Cháu hút thuốc lá.
0 1 2 79. Cháu có khó khăn về nói (mô tả): 0 1 2 100. Cháu khó ngủ (mô tả): ____________
____________________________ ______________________________
____________________________ ______________________________
0 1 2 80. Cháu bảo vệ quyền lợi của mình. 0 1 2 101. Cháu bỏ lớp, trốn học.
0 1 2 81. Cháu lấy cắp ở nhà. 0 1 2 102. Cháu không có nhiều sinh lực.
0 1 2 82. Cháu lấy cắp ở nơi khác. 0 1 2 103. Cháu buồn rầu hoặc trầm cảm.
0 1 2 83. Cháu cất giữ quá nhiều đồ vật cháu 0 1 2 104. Cháu gây ồn ào hơn các trẻ khác.
không cần (mô tả): _____________ 0 1 2 105. Cháu sử dụng các chất (ma tuý hoặc
_____________________________ thuốc) không có mục đích điều trị (mô
_____________________________ tả): _________________________
0 1 2 84. Cháu làm những việc mà người ta cho ____________________________
là kỳ quặc (mô tả):______________ ____________________________
_____________________________ 0 1 2 106. Cháu thích đối xử với người khác một
_____________________________ cách công bằng.
0 1 2 107. Cháu thích nói đùa vui.
 Số 0: Nếu câu đó Không Đúng với cháu
Số 1: Nếu câu đó Thỉnh Thoảng Đúng với cháu hoặc Khá Đúng với cháu
Số 2: Nếu câu đó Thường Xuyên Đúng với cháu hoặc Rất Đúng với cháu

0 1 2 108. Cháu thích có cuộc sống dễ chịu. 0 1 2 113c.____________________________

0 1 2 109. Cháu thích giúp đỡ ngươi khác khi có _____________________________
thể. _____________________________
0 1 2 110. Cháu ước mình là người khác giới.
0 1 2 111. Cháu không hoà mình với mọi người.
0 1 2 112. Cháu lo lắng nhiều.
Cháu hãy ghi lại dưới đây bất cứ điều gì
mô tả cảm xúc, hành vi hoặc những
quan tâm của cháu:
0 1 2 113a.____________________________
____________________________
____________________________
0 1 2 113b. ____________________________
____________________________
_____________________________

Xin hãy trả lời đầy đủ các mục đã nêu và gạch chân các mục mà cháu băn khoăn.
Chân thành cảm ơn!