Thang đánh giá Vanderbilt NICHQ - Dành cho phụ huynh

Họ và tên trẻ: ...........................................................................

Ngày tháng năm sinh: ..............................................................

Ngày đánh giá: .........................................................................

Tên phụ huynh: ........................................................................

Số điện thoại phụ huynh: .........................................................

Hướng dẫn: Mỗi đánh giá nên được xem xét trong bối cảnh phù hợp với độ tuổi của con bạn.
Khi hoàn thành mẫu đơn này, vui lòng suy nghĩ về các hành vi của con bạn trong 6 tháng qua.

Bảng đánh giá thực hiện vào thời điểm đứa trẻ:

 đang can thiệp thuốc  không can thiệp thuốc  không chắc chắn can thiệp thuốc hay không

Không Rất
Thỉnh Thường
Triệu chứng bao thường
thoảng xuyên
giờ xuyên
Không chú ý đến chi tiết hoặc mắc những lỗi bất cẩn
1 0 1 2 3
(ví dụ, bài tập về nhà).
Gặp khó khăn trong việc duy trì sự chú ý đến những
2 0 1 2 3
công việc cần phải hoàn tất.
Dường như không lắng nghe khi có người đang nói
3 0 1 2 3
chuyện trực tiếp với trẻ.
Không thực hiện theo hướng dẫn và thất bại trong
4 việc hoàn thành nhiệm vụ (không phải do từ chối 0 1 2 3
thực hiện hoặc do khó khăn về khả năng nghe hiểu)
Gặp khó khăn trong việc tổ chức các nhiệm vụ và
5 0 1 2 3
hoạt động.
Lảng tránh, không thích hoặc không muốn bắt đầu
6 những nhiệm vụ đòi hỏi nỗ lực liên tục về mặt tâm 0 1 2 3
trí.
Đánh mất những vật dụng cần thiết cho các nhiệm vụ
7 0 1 2 3
(đồ chơi, bài tập, bút chì, hoặc sách vở).
8 Dễ bị phân tâm bởi tiếng ồn hoặc kích thích khác. 0 1 2 3
9 Hay quên trong các hoạt động hàng ngày. 0 1 2 3
10 Cựa quậy tay chân hoặc ngồi vặn vẹo trên ghế. 0 1 2 3
11 Rời khỏi chỗ ngồi khi được yêu cầu ngồi yên. 0 1 2 3
Chạy hay leo trèo quá nhiều khi được yêu cầu ngồi
12 0 1 2 3
yên.
 Gặp khó khăn trong việc chơi hoặc tham gia các hoạt
13 0 1 2 3
động tĩnh.
14 Luôn di chuyển hay hành động như thể có động cơ. 0 1 2 3
15 Nói quá nhiều. 0 1 2 3
16 Bộc phát trả lời mà trước khi câu hỏi kết thúc. 0 1 2 3
17 Gặp khó khăn khi chờ đợi đến lượt mình. 0 1 2 3
Làm gián đoạn hoặc chen ngang vào lúc người khác
18 0 1 2 3
đang nói chuyện/ làm việc.
19 Tranh cãi với người lớn. 0 1 2 3
20 Mất bình tĩnh, nóng tính. 0 1 2 3
Thách thức hoặc từ chối tuân theo các yêu cầu hoặc
21 0 1 2 3
quy tắc của người lớn.
22 Cố tình làm phiền mọi người. 0 1 2 3
Đổ lỗi cho người khác về lỗi lầm hoặc hành vi sai trái
23 0 1 2 3
của mình.
24 Cáu gắt hay dễ bị người khác làm cho bực mình. 0 1 2 3
25 Tức giận hoặc bực bội. 0 1 2 3
26 Khó chịu và muốn trả đũa. 0 1 2 3
27 Bắt nạt, đe dọa người khác. 0 1 2 3
28 Đánh nhau. 0 1 2 3
Nói dối để thoát khỏi rắc rối hoặc để trốn tránh trách
29 0 1 2 3
nhiệm.
30 Trốn học (bỏ học) mà không được phép. 0 1 2 3
31 Hành vi tàn nhẫn với con người. 0 1 2 3
32 Đã đánh cắp những thứ có giá trị. 0 1 2 3
33 Cố ý hủy hoại tài sản của người khác. 0 1 2 3
Đã sử dụng vũ khí có thể gây hại nghiêm trọng (gậy,
34 0 1 2 3
dao, gạch, súng).
35 Hành vi tàn nhẫn với động vật. 0 1 2 3
36 Đã cố tình gây cháy để gây ra thiệt hại. 0 1 2 3
37 Đã đột nhập vào nhà hoặc xe hơi của người khác. 0 1 2 3
38 Đã ở ngoài qua đêm mà không được phép. 0 1 2 3
39 Đã bỏ nhà đi qua đêm. 0 1 2 3
40 Đã ép ai đó vào hoạt động tình dục. 0 1 2 3
41 Sợ hãi, lo âu hoặc lo lắng. 0 1 2 3
42 Sợ thử những điều mới vì sợ phạm sai lầm. 0 1 2 3
43 Cảm thấy vô dụng hoặc thua kém. 0 1 2 3
44 Tự đổ lỗi cho bản thân, cảm giác tội lỗi. 0 1 2 3
Cảm thấy cô đơn, không được yêu thương; phàn nàn
45 0 1 2 3
rằng không ai yêu mình.
46 Buồn, không vui, hay chán nản. 0 1 2 3
47 Kém tự tin hoặc dễ xấu hổ 0 1 2 3
 Trên Hơi
Trung
Biểu hiện Tốt trung ké Kém
bình
bình m
48 Kết quả học tập chung 1 2 3 4 5
49 Đọc 1 2 3 4 5
50 Viết 1 2 3 4 5
51 Toán 1 2 3 4 5
52 Mối quan hệ với phụ huynh 1 2 3 4 5
53 Mối quan hệ với anh em ruột 1 2 3 4 5
54 Mối quan hệ với bạn đồng trang lứa 1 2 3 4 5
55 Tham gia vào hoạt động nhóm 1 2 3 4 5

Tổng số câu hỏi đạt điểm 2 hoặc 3 trong các câu hỏi 1-9:………………………………….

Tổng số câu hỏi đạt điểm 2 hoặc 3 trong các câu hỏi 10–18:………………………………

Tổng điểm triệu chứng cho các câu hỏi 1–18:……………………………………………...

Tổng số câu hỏi đạt điểm 2 hoặc 3 trong các câu hỏi 19–26:………………………………

Tổng số câu hỏi đạt điểm 2 hoặc 3 trong các câu hỏi 27–40:………………………………

Tổng số câu hỏi đạt điểm 2 hoặc 3 trong các câu 41–47:…………………………………..

Tổng số câu hỏi đạt điểm 4 hoặc 5 trong các câu hỏi 48–55:………………………………

Điểm trung bình Biểu hiện:…………………………………………………………………

Chủ yếu là kiểu không chú ý

● Phải đạt điểm 2 hoặc 3 trên 6 trong số 9 mục ở câu hỏi 1-9
● Điểm 4 hoặc 5 cho bất kỳ câu hỏi nào về Hiệu suất 48–55

Chủ yếu là loại hiếu động / bốc đồng

● Phải đạt điểm 2 hoặc 3 trên 6 trong số 9 mục của câu hỏi 10–18
● Điểm 4 hoặc 5 cho bất kỳ câu hỏi nào về Hiệu suất 48–55

ADHD phối hợp tăng động và giảm chú ý

Yêu cầu các tiêu chí trên về cả không chú ý và hiếu động thái quá / bốc đồng