EMDR 116.

BÖLÜM
Mehmet KARADAĞ1

GIRIŞ kişiler arası iletişim gibi çeşitli zihinsel süreçle-

Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeni-
den İşleme (Eye Movement Desensitization and
Reprocessing-EMDR), 1987 yılında Francine Sha-
piro tarafından ritmik göz hareketlerinin rahatsız
edici düşünceleri azalttığını fark etmesi ile gelişti-
rilen güçlü bir psikoterapi yaklaşımıdır. Terapinin
etkinliği keşfin ardından birçok araştırma ile ka-
nıtlanmıştır. Başlarda sadece Travma Sonrası Stres
Bozukluğu tedavisinde kullanılan EMDR, bugün
2 milyondan fazla kişinin psikiyatrik rahatsızlık-
larının tedavisinde kullanılan bir tedavi seçeneği
hâline gelmiştir. Günümüzde kullanılan EMDR,
içinde birçok terapi ekolünden ögeler bulundurur
ve standart 8 aşamalı protokolden oluşur. Bu bö-
lümde EMDR’nin 8 aşamalı standart protokolüne
ek olarak çocuk ve ergen yaş grubuna uyarlanması
ile ilgili bilgiler aktarılacaktır.
EMDR'NİN TEORIK ALTYAPISI VE
ADAPTIF BILGI İŞLEME MODELI
Yaşantıları, öğrenilenleri, bunların geçmişle olan
bağlantılarını bilinçli olarak kafada saklama gücü
olarak tarif edilen zihin, duyguları ve hafızayı et-
kin bir şekilde kullanmak üzere programlanmış-
tır. Diğer psikoterapi modellerinde olduğu gibi
EMDR'de de iyileşme sürecinin zihinde ve bey-
nin nöronal süreçlerinde nasıl gerçekleştirildiği
henüz tam olarak bilinmemektedir. Adaptif Bilgi
İşleme Modeli travmatik deneyimlerin travmatik
olmayanlardan farklı olarak bellek, duygu, algı ve
rin entegrasyonunda bir bozulma içerdiğini öne
sürer. Bu bozulma kişilerin deneyimlerinin her-
hangi bir anı gibi geride bırakılıp hazmedilmesi-
ni engelleyerek, zihnin genel işleyişini bazen aşırı
derece kısıtlanmış bazen de sular altında kalıyor-
muş gibi yoğun bir şekle büründürür. Nöronal
bir bakış açısıyla, zihinsel süreçlerdeki böyle bir
bozulma, “nöronal entegrasyon” adı verilen beyin
devrelerinin bir bütün hâline getirilmesi işlevin-
de tıkanmaya yol açmaktadır. Tıkanıklık, nöro-
nal ağların içerisinde gömülü ve terapötik, olarak
hedeflenmesi, çözülmesi gereken bir durumdur.
Çünkü bu tıkanıklık bireylerin yaşadığı tüm olay-
ları travmatik anısıyla eşleştirmesine ve olumsuz
deneyimlerinin artmasına sebep olur. Örneğin
17 Ağustos 1999'da İstanbul’da yaşanan şiddetli
depremde sağ kalan mağdurlardan bazıları, hâlen
küçük sarsıntılarda bile aynı büyüklükte deprem
olduğu düşüncesine kapılıp, o anı tekrar yaşama
düşüncesi ile hareket etmektedirler. Bu bakış açısı
ile yapılan değerlendirmede, psikoterapi beyinde
olması gereken nöronal entegrasyonu sağlayan
devrelerin gelişimini sağlayacaktır. EMDR nöro-
nal entegrasyonu sağlamak için beynin imajlar,
düşünceler (biliş), duygular ve bedensel duyumlar
gibi ayırt edici süreçlerini harekete geçirerek etkili
olabilir. Prefrontal korteks, hipokampus, korpus
kallosum ve serebellum gibi alanlar, nöronal en-
tegrasyonu kolaylaştıran ve psikoterapi ile yapıları
değişebilen bölgelerdir. Nöronal entegrasyonun
EMDR seansları ilerledikçe sağlandığı ileri sürü-

Doktor Öğretim Üyesi, Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
1

mehmetkaradag1988@gmail.com ORCID iD: 0000-0002-4130-0494

- 1251 -
1252 116. Bölüm
lebilir. Nöronal entegrasyonun etkili bir şekilde
sağlanmasıyla, semptomlar hafifleyecek, içsel ola-
rak daha iyi duygular oluşacak ve kişiler arası ile-
tişimin artması ile ödül mekanizmalarını devreye
sokan deneyimler oluşacaktır (1).
EMDR’nin temel bileşenlerinden olan Çift
Yönlü Uyarım (Bilateral Stimülasyon-BLS) has-
tanın terapistin parmakları ile yaptığı çift yönlü
(sağ-sol) hareketi izlemesi sonucu bilgi işleme
sistemini aktifleştiren bir uyarım şeklidir. El hare-
ketleri sağ-sol olabileceği gibi bazen yukarı-aşağı
ya da verev şeklinde olabilir. Ayrıca son zaman-
larda çift yönlü uyarım için el hareketleri dışında
dokunsal (tapping), ses, ışık ve titreşim (buzzies)
de kullanılmaktadır.
EMDR AŞAMALARI
1. Aşama: Öykü Alma ve Tedavi
Planlama
Bu aşamada hastanın ayrıntılı öyküsü alınarak
EMDR’ye uygunluğu ve tedavi planlaması yapılır.
Bir hasta ile travma çalışması yapmak için önce-
likle iyi bir terapötik ilişki kurulmalıdır. EMDR,
travmatik anılara ilişkin imge, duygu ve duyumla-
ra doğrudan ve hızlıca ulaşma olanağı sağladığın-
dan dolayı yeterli terapötik ilişki kurulmadan ve
hastanın terapiye uygunluğu değerlendirilmeden
EMDR’ye başlamak tedavi başarısını düşüreceği
gibi hastayı baş edemeyeceği daha yoğun sıkın-
tılara maruz bırakabilir. Ayrıca aktif intihar riski,
homisidal düşünceler, madde kullanımı gibi akut
psikiyatrik sorunlar, devam eden adlî süreçler,
epilepsi veya gebelik gibi tıbbî sorunlarda hasta-
nın stabilizasyonu sonrasında EMDR planlanması
yapılması daha uygun olacaktır. Rutin psikiyatrik
muayene, tanılama ve tedaviye uygunluk süreç-
leri tamamlandıktan sonra hastanın travmatik
yaşantılarının belirlenmesi travma çalışması için
başlangıç noktasıdır. Bu aşamada hastanın aklına
gelen tüm anılar geriye akış tekniği ile kronolojik
sıra ile şimdiden geçmişe doğru listelenir. Belirle-
nen olaylar verdiği sıkıntı düzeyine göre sıralanır.
Ardından sıklıkla en yoğun sıkıntı veren anı seçi-
lerek seansa devam edilir. Ancak hastanın en yo-
ğun sıkıntı ile baş edebilecek kaynaklarının olma-
dığı bazı durumlarda daha az sıkıntı veren anılarla
da çalışmaya başlanabilir.
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi
2. Aşama: Hazırlık
Hazırlık aşaması tedaviye girişin en önemli ba-
samağıdır. Burada EMDR'ye uygun olduğu düşü-
nülen hastanın ne zaman terapiye başlayabileceği
ile ilgili yargılar geliştirilir. Benlik gücü düşük,
sosyal destekleri sınırlı, duygu ve davranışlarını
kontrol etmekte zorlanan olgularda hazırlık aşa-
masına daha uzun bir zaman dilimi ayrılır. Gerek-
li durumlarda stabilizasyon tekniklerine ek olarak
kaynak geliştirme uygulaması da yapılabilir. Ha-
zırlık aşamasına başlarken hastanın geçmişte kul-
landığı stabilizasyon teknikleri araştırılır. Bu tek-
nikler seans içinde veya seans arasında hastanın
kendini çok sıkıntılı hissettiği anda rahatlamak
için kullanabileceği egzersizlerdir. Nefes egzersiz-
leri, farkındalık (mindfullness) temelli egzersizler,
ışık egzersizleri, gevşeme egzersizleri hazırlık aşa-
ması sırasında kullanılabilecek bazı stabilizasyon
teknikleridir. Burada EMDR'de en sık kullanılan
stabilizasyon tekniği olan “Güvenli Yer Protokolü”
anlatılacaktır.
Güvenli Yer Protokolü
Güvenli Yer Protokolü ilk kez Philadelphia’daki
Gaziler Hastanesinde çalışan bir EMDR terapis-
ti Dr. Neal Daniels tarafından gazilerin yaşadığı
travmatik olayları çalışmadan önce kendi kurgu-
ladıkları bir yeri hayal ederek rahatlamalarını sağ-
laması ile uygulanmaya başlandı.
Güvenli Yer Protokolü senaryosu:
“Şimdi size Güvenli Yer denen bir şey öğretmek
istiyorum. Güvenli Yerinizi, seansta ya da seans
aralarında kullanabilirsiniz. Size Güvenli Yeri nasıl
kullanacağınızı göstermek istiyorum bu yüzden bir
alıştırma yapalım mı?”
Adım 1. Resim (imge): Kendinizi güvende/ra-
hat/huzurlu ya da mutlu hissettiğiniz gerçek ya da
hayalî bir yer düşünür müsünüz? Bu yer size en
çok ne hissettiriyor? Kafanızda bir resim var mı?
(Bazı durumlarda terapist hastanın bu imgeyi res-
metmesine izin verebilir.)
Adım 2. Duygular ve Beden Duyumları: Gü-
venli/rahat/huzurlu yeri düşünün. Ne hissediyor-
sunuz? (Terapist duraklar eğer hasta cevap ver-
mezse, öğretme amacıyla duygu örnekleri verir.)
Rahatlamış, huzurlu, güvende, mutlu, heyecanlı
gibi duygular hissediyor musunuz? …. duygu-
EMDR
sunu vücudunuzun neresinde hissediyorsunuz?
(Terapist duraklar ve eğer hastanın kafası karışmış
gibiyse, örnekler verir). Mesela bazı hastalar ka-
falarında hissettiklerini, bazıları karnında bazıları
da kalbinde hissettiklerini söyler. Siz nerenizde
hissediyorsunuz?
Adım 3. Geliştirme: Terapist “… resmi hak-
kında düşünün, … duygusunu ve bu duyguyu
nerenizde hissediyorsanız onu aklınızda tutun ve
parmaklarımı takip edin.” der. Ardından 4-6 set
yavaş hızda BLS yapar. Sonra BLS'yi durdurur ve
sorar, “Şimdi nasıl hissediyorsunuz?” (eğer hasta
daha iyi hissediyorsa, terapist birkaç set daha BLS
yapar. Eğer hasta pozitif emosyonların arttığını
belirtmezse, farklı BLS metotları ya da farklı imge-
lerle ile hasta pozitif emosyonlar geliştirene kadar
devam eder).
Adım 4. İpucu Kelime: Terapist “Güvenli/hu-
zurlu/sakin yerinizi hatırlatmaya yardımcı olacak
bir kelime seçebilseniz, o ne olur?” diye sorarak
cevap için bekler. İpucu kelimeyi belirledikten
sonra terapist "Güvenli/huzurlu/sakin yerinizi
aklınıza getirdiğinizde gelen olumlu duygularla
birlikte ipucu kelimenizi düşünün ve parmağımı
takip edin.” der. Ardından 4-6 set yavaş hızda BLS
yapar. Sonra BLS'yi durdurur ve sorar “Şimdi nasıl
hissediyorsunuz?”" (Eğer hasta daha iyi hissedi-
yorsa, terapist birkaç set daha BLS yapar).
Adım 5. Kendi kendine ipucu kelime: “Şimdi
…. sözcüğünü söylemenizi ve nasıl hissettiğinizi
fark etmenizi istiyorum.”
Adım 6. İpucu kelime yardımıyla sıkıntı ile
başa çıkma: “Sizi biraz rahatsız eden küçük bir şey
hakkında düşünün ve hislerinizi fark edin". Ce-
vabın ardından terapist “Şimdi güvenli/huzurlu/
sakin yerinizi aklınıza getirin ve duygulardaki de-
ğişimi fark edin". Pozitif geri bildirim gelirse 4-6
set yavaş hızda BLS yapın. Gerekirse güçlendirme
için tekrarlayın.
Adım 7. Sıkıntı ile ipucu kelime yardımıyla
kendi kendine başa çıkma: “Şimdi başka bir kü-
çük sıkıntıyı aklınıza getirmenizi, ardından kendi
kendinize güvenli/huzurlu/sakin yerinizi aklını-
za getirmenizi ve duygularınızdaki değişimi fark
etmenizi istiyorum". Olumlu geri bildirim gelirse
bir sonraki adıma geçilir.
1253 116. Bölüm
Adım 8. Egzersiz önerisi: Hastanın Güvenli Yer
Protokolü ve ipucu kelimeyi seans aralarında da
kullanması teşvik edilir.
3. Aşama: Değerlendirme
Hazırlık aşamasında baş etme becerilerinin
kazandırılması ile yeterince güçlendirilen hasta-
da değerlendirme aşamasına geçilir. Bu aşamadan
itibaren beyinde yaşanan travmatik olay ile yaşa-
dığı duygular, düşünceler ve beden duyumlarının
bağlantısı kurulmaya başlar. Birinci aşamada be-
lirlenen travmatik anılar arasından biri seçilerek
çalışılacak materyal netleştirilir. Ardından netleş-
tirilen olay ile ilgili sırası ile imge, olumsuz biliş,
olumlu biliş, olumlu biliş geçerliliği, duygu, öznel
rahatsızlık düzeyi ve beden duyumu belirlenir.
İmge: Hastadan hedef anıya odaklanması is-
tenerek bulunur. Olay göz önüne getirildiğinde
olayın en sıkıntılı ve rahatsız eden parçasıdır. Net
bir görüntü olmak zorunda değildir, hatta hasta-
ların çoğu bulanık imgeler ve parça parça anılar
hatırlar.
Olumsuz Biliş (Negative Cognition-NC): Has-
tadan olayla ilgili imgeyi hayal ederken kendine
dair şimdi nasıl bir olumsuz inanca sahip oldu-
ğu sorusu ile bulunur. “Tehlikedeyim, yetersizim,
güçsüzüm” vb hâlen geçerliliğini koruyan inançlar
olmalıdır.
Olumlu Biliş (Positive Cognition-PC): Hasta-
dan olayla ilgili imgeyi hayal ederken şimdi nasıl
bir olumlu inanca sahip olmak istediği sorusu ile
bulunur. “Artık güvendeyim, olduğum hâlimle iyi-
yim, yeterince güçlüyüm vb.”. Olumlu biliş, kişi-
nin kendi ile ilgili ve gerçekçi inançlar olmalıdır.
Olumlu Bilişin Geçerliliği (Validity of Cogniti-
on-VoC): Hastaya olayla ilgili olan PC’ye şimdi ne
kadar inandığı sorusu sorularak bulunur. Puanla-
ma 1’den (tamamen yanlış) 7’ye (tamamen doğru)
kadar olan aralıkta yapılır.
Duygu: Hastaya olayla ilgili imgeyi ve NC'yi
aklında tuttuğunda şimdi ne hissettiği sorularak
bulunur.
Öznel Rahatsızlık Düzeyi (Subjective Units of
Disturbance Scale-SUD): Hastadan olayla ilgili
imgeyi, NC’yi ve duyguyu aklında tuttuğunda his-
settiği rahatsızlık düzeyinin ne kadar olduğu so-
rularak bulunur. Puanlama 0’dan (hiç rahatsızlık
1254 116. Bölüm
olmaması) 10’a (en fazla rahatsızlık) kadar olan
aralıkta yapılır.
Beden Duyumları: Hastaya bu rahatsızlığı be-
deninin neresinde hissettiğini sorarak bulunur.
Burada anı ile ilgili temel bileşenler belirlenir-
ken bazı dikkat edilmesi gereken noktalar vardır.
Belirlenen tüm öğelerin şu anda geçerli olduğun-
dan emin olunmalıdır. Ayrıca olayla ilgili olan NC
ve PC birbirleriyle örtüşen temalarda olmalı ve
olaya ilişkin hastanın inançlarını tam olarak ortaya
çıkarmalıdır. Aksi hâlde tam oturmamış inançlar
üzerinden yapılan müdahaleler EMDR'nin ilerle-
mesini yavaşlatabilir. Ayrıca bu aşamada yapılan
vaka formülasyonu dinamik bir formülasyondur.
Hastanın ihtiyaçları doğrultusunda her seansta
değiştirilebilir. Değerlendirme aşamasından sonra
ana terapötik müdahale aşaması olan duyarsızlaş-
tırma aşamasına geçilebilir.
4. Aşama: Duyarsızlaştırma
Duyarsızlaştırma aşaması, EMDR’in ana tedavi
aşamasıdır. Bu aşamaya başlamadan önce EMDR
hakkında hastaya kısa bir psikoeğitim verilmelidir.
Çünkü hastalar kendilerine nasıl bir müdahalede
bulunulacağını bilme hakkına sahiptir. Ayrıca ve-
rilen eğitimle kontrolün tamamen kendinde oldu-
ğu, iyileşmeyi gerçekleştirenin kendi beyni olduğu
ve değişikliklerin kalıcı olduğu bilgileri hastanın
tedavi motivasyonunu da yükseltecektir. Shapiro
EMDR'nin beyinde yaptığı değişikliği REM uyku-
su dönemindeki değişikliklere benzetmektedir. Bu
aşamada beyin gün içindeki deneyimleri işleyerek
uzun dönem hafızada yer alan güvenli depolama
alanlarına gönderir. EMDR’in de bu işlemi bilinç
açıkken yaptığını belirtir. Bu sayede daha önce iş-
levsel olmayan bir şekilde depolanmış bilgi adaptif
bilgi işleme modeli uyarınca işlenerek işlevsel hâle
getirilir. Bu aşamaya başlarken EMDR’nin kendine
özgü oturma şekli (gemiler geçer pozisyonu), tera-
pist ile hastanın birbirine olan uzaklığı, parmakla-
rın yüksekliği, hızı ve uzaklığı belirlenir. Takipte
zorlanan hastalarda diğer BLS metotları kullanı-
labilir. Eğer dokunsal uyarım şekli kullanılacak-
sa hastadan terapi öncesinde onam alınmalıdır.
Özellikle cinsel istismar mağduru hastalarda do-
kunma, istismarın herhangi bir anı ile bağlantıya
neden olabileceğinden dolayı dikkatli olunmalı-
dır. Gerekli düzenlemelerin ardından duyarsızlaş-
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi
tırmaya başlanabilir. Aşağıda bir duyarsızlaştırma
aşaması senaryosu verilmiştir:
Adım 1. O resmi aklınıza getirin (hastanın
kelimelerini kullanarak açıklayın). Birlikte ….
inancınızı (hastanın olumsuz bilişini kelimesini
tekrarlayın), … duygunuzu ve bu duygunun be-
deninizdeki yerini farkedin ve parmaklarımı takip
edin diyerek BLS’ye başlayın ve daha önce belirle-
diğiniz hızda ortalama 24-26 set BLS yapın.
Adım 2. BLS seti bittikten sonra “Şimdi derin
bir nefes alıp ardından yavaşça verin. Şimdi sizde
ne var?” cümlesi ile devam edin. Her BLS setinde
ya da en fazla iki sette bir veya hastada belirgin bir
değişiklik gördüğünüzde “Tamam, çok güzel, işte
böyle.” gibi yorumlar yapın. Bazen set sırasında da
hastanın dikkatini bozmamak şartı ile motivasyo-
nunu artırmak amacıyla “Hı hı, çok güzel, devam
et.” gibi kısa kelimeler kullanılabilir.
Adım 3. Gelen materyalin ardından “Tamam
bununla devam edin ve parmaklarımı takip edin.”
şeklinde bir yönerge ile yeni BLS setine başlanır.
Her setin sonunda “Şimdi derin bir nefes alıp
ardından yavaşça verin. Şimdi sizde ne var?”
cümleleri tekrarlanır. Hastadan materyal gelmeye
devam ettikçe araya çok girmeden, yorum ya da
çerçeveleme yapmadan “Tamam bununla devam
edin ve parmaklarımı takip edin.” yönergesi ile
devam edilmesi gereklidir. Çünkü EMDR’de di-
ğer birçok terapi ekolünden farklı olarak beynin
kendi iyileştirme gücünün varlığından daha çok
yararlanılır.
Adım 4. Aynı kanaldan gelen materyalin bit-
mesi veya hastada belirgin duygudurum deği-
şikliklerinin gözlenmesi durumlarında ilk resme
dönülerek SUD tekrar sorgulanır. “Tekrar en baş-
taki resme döndüğümüzde size verdiği rahatsızlığı
puanlayacak olursanız, kaç puan verirsiniz?” diye
sorulur. Hastanın verdiği puan 0-1 ise işleme-
nin bittiği ve kanalın temizlendiği düşünülerek
bir sonraki aşamaya geçilebilir. Ancak hastaların
yaklaşık olarak yarısında bu hemen gerçekleşmez.
Eğer SUD 0-1'den büyük ise duyarsızlaştırmaya
devam edilir.
Bazı durumlarda hastada birkaç BLS setinin
ardından hâlâ aynı materyallerin gelmeye devam
etmesi, hiçbir şeyin gelmemesi, bazı düşünceler-
de takılı kalınması vb durumlar “direnç oluşturan
EMDR
durumlar” olarak adlandırılır. Direnç oluşturan
durumları aşmak için BLS yönü, hızı, metodu de-
ğiştirme veya bilişsel müdahaleler gibi teknikler
kullanılabilir. Ayrıca “Rahatsızlık düzeyinin 0-1
olmasını engelleyen ne? 0-1 olması için ne olması
gerekirdi?” gibi sorularla direnç oluşturan durum-
ların belirlenmesi sağlanabilir. Duyarsızlaştırma
aşamasında bazen olumsuz düşüncelerin yanın-
da olumlu materyaller de gelebilir. Bu durumda
olumlu materayali kısa birkaç BLS ile güçlendir-
dikten sonra olumsuz materyallerin işlenmesine
devam edilmelidir. Duyarsızlaştırma esnasında
yoğun duygudurum dışa vurumu gerçekleşebilir.
Bu durumda hasta dur işareti yapmıyorsa işleme-
ye BLS metodunu değiştirilerek devam edilebilir.
Hasta rahatladığında, anı ile ilgili olumsuz ma-
teryaller bittiğinde ve SUD 0-1’e indiğinde sağ-
lamlaştırma amacıyla bir BLS seti daha yapılarak
yerleştirme aşamasına geçilir.
5. Aşama: Yerleştirme
Yerleştirme aşamasında travmatik anısı ile il-
gili olumsuz materyalin verdiği sıkıntısı nötr hâle
gelen hastanın anı ile ilişkili olumlu bilişi güçlen-
dirilir. Bu aşamanın amacı PC puanlaması 7’ye
ulaşana kadar ortaya yeni içerik çıkıp çıkmadığını
da gözlemektir. Güvenli yer protokolünden farklı
olarak ortaya olumsuz bir materyal çıksa bile “Ta-
mam, bununla devam et" yönergesi ile ilerleme
yapılır. Eğer ortaya çok fazla olumsuz materyal çı-
kıyorsa terapi muhtemelen hâlâ duyarsızlaştırma
aşamasındadır. Hasta SUD’u 0-1 olarak bildirmiş
olmasına rağmen hâlâ duyarsızlaşmanın olma-
dığına işaret eder. Yerleştirme aşamasında hasta
travmatik anısını ve terapi sırasında öğrendikle-
rini olumlu duygularla pekiştirme ve genelleme
yapabilme şansına sahip olmaktadır.
Yerleştirme aşamasına başlamadan önce de-
ğerlendirme aşamasında belirlenen PC’nin hâlâ
geçerli olup olmadığı, geçerli ise şu anki inanç se-
viyesinin kaç olduğu sorulur. İnanç seviyesi genel-
de değerlendirme aşamasında belirtilen sayıdan
daha fazla olur. Bazı durumlarda ise hasta, olaya
ilişkin daha uygun bir PC getirebilir. Bu durum-
da EMDR'ye yeni getirilen PC ile devam edilir.
BLS'nin hızı ve sayısı, duyarsızlaşma aşaması ile
aynı olmalıdır. Terapist, duyarsızlaşma sırasında
24-26’lı setler kullandıysa, yerleştirme aşamasında
1255 116. Bölüm
da 24-26’lı setler ile devam edilmelidir. Yerleştir-
me aşaması senaryosu:
Adım 1. “……. (PC’ yi tekrar edin)” inancı si-
zin için hâlâ uygun bir inanç olarak görünüyor
mu, yoksa daha uygun bir olumlu kelime var mı?”
Adım 2. “Seans başında konuştuğumuz resmi
düşünün. Kendi kendinize ……(PC)'yi söyle-
yin. Bu inanç şu an size ne kadar doğru geliyor?
1 tamamen yanlış ve 7 tamamen doğru olarak
puanlayın.”
Adım 3. “Tamam şimdi o olayı düşünün ve
kendi kendinize ……….. (PC)’yi söylerken par-
maklarımı takip edin.” Sonra 24-26’lık bir set BLS
yapın.
Adım 4. Sonra VoC u kontrol edin. “Seans ba-
şında konuştuğumuz resmi düşünüp kendi kendi-
nize ……(PC)'yi söylediğinizde bu inanç şuan size
ne kadar doğru geliyor?”
BLS'ye, daha olumlu materyaller gelene ka-
dar 2. adımda olduğu gibi devam edin. Birkaç
BLS setinden sonra çocuğun hâlâ 6 ya da daha
azını bildirmesi durumunda, PC’nin uygunlu-
ğunu kontrol edin ve (eğer gerekliyse) ek bir ye-
niden işleme ile engelleyen inançları belirleyin.
(PC)'nin geçerliliği 6-7’ye ulaşmayan hastalarda
“İnancının 7 olması için ne olması gerekir? 7 ol-
masını engelleyen şey nedir?” soruları yardımcı
olabilir. Eğer hasta 7 olduğunu söylerse, 3. adım-
daki yönergeyi tekrarlayın ve güçlendirmek için
birkaç set BLS daha yapın. Sonra beden tarama
aşamasına geçin.
6. Aşama: Beden Tarama
Travmatik yaşantıların bedende bıraktığı iz-
ler yadsınacak boyutta değildir. Dissosiye olunan
anlarda bile beden olaya ilişkin kayıtları tutmaya
devam eder. Sözel dönemin gelişmediği dönemle
ilgili travmatik anıların çalışmasında da beden du-
yumları önemli yer tutar. Bu sebeple EMDR diğer
birçok terapi tekniğinden farklı olarak bedene ayrı
bir önem verir ve olayla ilişkilendirilen her türlü
bedensel rahatsızlığı işlemeyi önerir. Bu aşamada
hasta olaya ilişkin ilk resim ile olumlu bilişi bir-
likte düşünerek tüm bedenini baştan aşağıya tarar.
Ortaya çıkan ağrı, uyuşma, karıncalanma veya
hissizlik gibi herhangi bir beden duyumu beden
tarama aşamasında işlenir.
1256 116. Bölüm
Hastaya verilen “Gözlerinizi kapatın ve ilk re-
sim ile olumlu inancınızı aklınıza getirin. Ardın-
dan bedeninizin tüm bölümlerini tepeden tırnağa
tarayın. Eğer bedeninizin herhangi bir yerinde
farklı bir duyum hissederseniz lütfen bana bildi-
rin”. Eğer hasta herhangi bir olumsuz beden du-
yumu bildirirse ona odaklanmasını ve parmakla-
rınızı takip etmesini söyleyerek 24-26’lık bir set
BLS yapın ve beden duyumunu tekrar sorgulayın.
Setleri beden duyumu tamamen kaybolana kadar
tekrarlayın. Eğer beden duyumları tamamen te-
mizlenir ve olumlu geri bildirimler gelirse birkaç
set daha güçlendirme yapın ve kapanış aşamasına
geçin.
7. Aşama: Kapanış
EMDR seansında kapanış aşaması birkaç şe-
kilde olabilir. İlk durum SUD=0-1, VoC=6-7 ve
beden taramasının temiz olduğu tamamlanmış
bir seansın kapanışı, ikinci durum ise SUD>0-
1 veya VoC<6-7 veya beden taramasının temiz
olmadığı tamamlanmamış bir seansın kapanışı
şeklindedir.
Tamamlanmamış bir seansın kapanışında has-
taya bugün çok iyi bir iş çıkardıkları, terapi süreci-
nin devam ettiği, travmatik anıların işlenmesinin
zaman aldığı ve seansta başlayan işlemenin seans
arasında da devam edebileceği söylenir. Ardından
hastaya hazırlık aşamasında öğretilen baş etme
becerileri hatırlatılır ve hasta güvenli yerine gö-
türülerek seanstan rahat bir şekilde ayrılması sağ-
lanır. Bir sonraki aşama yeniden değerlendirme
aşaması olup, hastanın değerlendirme aşamasın-
daki bileşenlerinin ne derece geçerli olduğu sor-
gulanarak SUD=0-1, VoC=6-7 ve beden taraması
temiz olana kadar devam eder. EMDR terapisinin
seans sayısı çoğu terapi tekniğine göre kısa olmak-
la birlikte, bazı durumlarda uzun sürebilmektedir.
Terapinin uzunluğunu travmanın kompleksliği,
süresi, sayısı gibi travmaya bağlı faktörler, bireyin
baş etme ve beynin işleme gücü gibi kişiye özgü
faktörler etkilemektedir. Bazen küçük bir travma-
tik olayın yeniden işlenmesi birçok seansta olabi-
lirken, bazen de büyük ve kompleks bir travmanın
yeniden işlenmesi tek seansta olabilmektedir. Bu
sebeple terapiye ön yargılardan uzak bir şekil-
de beynin iyileştirme gücüne inanarak devam
edilmelidir.
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi
Tamamlanmış bir seans sonunda ise hastaya
yine bugün çok iyi bir iş çıkardıklarını, seansta
başlayan işlemenin seans arasında da devam ede-
bileceğini söyleyerek, mümkünse meydana gelen
değişiklikleri not etmesini isteyerek bitirilir. Eğer
zaman varsa hastanın öğrendiklerini ileride de
uygulamasına yardımcı olacak gelecek şablonu
oluşturma protokolü bu aşamada uygulanabilir.
Zaman yeterli değilse ya da hasta yorulmuş ise ge-
lecek şablonu yeniden değerlendirme aşamasında
da oluşturulabilir.
8. Aşama: Yeniden Değerlendirme
Yeniden değerlendirme aşaması, tamamlanmış
ya da tamamlanmamış bir seans sonrası yapılan,
hastanın bir önceki seanstan bu yana hayatında
neler olduğu, hedef anıya ilişkin verilerin tekrar
gözden geçirildiği, genel tedavi planı hakkında ko-
nuşmanın yapıldığı aşamadır. Bu aşamada hedef
anı ile ilişkili belirlenen değerlendirme aşamasın-
daki ögeler tekrar gözden geçirilir. Tamamlanmış
bir seansta beklenen şey, bu aşamada da SUD=0-
1, VoC=6-7 ve beden taramasının temiz olmasıdır.
Eğer bu durum gerçekleşmiş ise hedef anı ile ilgili
gelecek şablonu oluşturulabilir. Ardından var ise
daha önce listelenmiş başka bir travmatik anının
çalışmasına geçilir.
Tamamlanmamış seans sonrası yapılan yeni-
den değerlendirmede de yine değerlendirme aşa-
ması tekrarlanır ve seansa duyarsızlaştırma aşama-
sı ile devam edilir. Bu süreç SUD=0-1, VoC=6-7 ve
beden taraması temiz olana kadar devam eder.
Gelecek Şablonu (Future Template-FT)
Gelecek şablonu, EMDR ile elde edilen kaza-
nımların gelecekte olası zorluklara karşı nasıl kul-
lanılacağının provası niteliğindedir. FT rahatsız
edici travmatik olay hakkında olmaktan ziyade,
hastanın işlevselliğini bozan belirti ve davranışla-
rın azaltılması, ayrıca olumlu bilişin güçlendiril-
mesiyle kazanılan yeni beceri ve davranışları pe-
kiştirme ile ilişkilidir. Örneğin akşam yaşadığı bir
cinsel istismarın ardından artık hiç akşamları dı-
şarıya çıkamayan bir hastanın FT’si cinsel istismarı
tekrar yaşadığında olan baş etme becerileri değil,
akşam dışarı çıktığında yaşayacağını düşündüğü
zorluklarla nasıl baş edeceği ile ilgili olmalıdır.
EMDR
EMDR'NİN ÇOCUKLARA VE
ERGENLERE UYARLANMASI
EMDR’nin genel prensipleri aynı olmakla birlikte
çocuklara ve ergenlere uygulanırken bazı uyarla-
malar yapılmalıdır. Çocuklarda terapi sırasında
abreaksiyonlar ve çağrışımsal bağlantılar daha
seyrektir. Ayrıca EMDR’de Shapiro tarafından be-
lirlenen 90 dakikalık standart protokol çocuklarda
daha kısa olmalıdır. Yaş küçüldükçe süre azalır.
Örneğin 12 yaşındaki bir ergene 45 dakikalık bir
seans genelde yeterlidir ancak 4-6 yaş arasındaki
bir çocukta seans süresi 5-15 dakika civarındadır.
On sekiz yaşından küçük her hastada ebeveynle-
rin rolü çok fazladır. Çünkü ebeveynler terapinin
başlaması, sürdürülmesi ve sonlandırılmasında
aktif rol oynar. Bu sebeple aileyi de terapinin bir
parçası olarak görmek terapi uyumunu artıracak
ögelerdendir. Çocuğun tek başına kalmak iste-
mediği durumlarda ailenin terapi seansına katıl-
masında herhangi bir engel yoktur. Çocukların
terapiye olan uyumlarının artırılması için oyun
oynama, ödüllendirme gibi pekiştireçler kullanı-
labilir. Genel olarak bakıldığında 12 yaş üstü has-
talarda standart protokol uygulanabilirken, daha
küçüklerde uyarlamalar yapılmalıdır. Aşağıda her
aşamanın çocuklara ve ergenlere uyarlanmasın-
dan bahsedilecektir (2).
1. Öykü Alma ve Tedavi Planlama Aşaması:
Öykü alınırken hastanın yaşı göz önünde bulun-
durulmalıdır. Küçük çocuklar gelişimsel özellik-
lerinden dolayı kendilerini ifade etmekte zorlana-
bilirler. Ayrıca pasif tutum takınarak sorunların
saptanmasını ve çözümler üretilmesini sizden
bekleyebilirler. Çocuğun sorunu ile ilgili öykü
ebeveynlerden ve çocuktan ayrı ayrı alınmalıdır.
2. Hazırlık Aşaması: Çocuklar, yetişkinler ka-
dar baş etme becerisi kaynaklarına sahip olmaya-
bilir. Bu sebeple hazırlık aşamasında daha dikkat-
le ilerlenmelidir. Örneğin EMDR seansı sırasında
duygularının yoğunluğuyla korku duyan çocuk,
korkusunu açıkça göstermek yerine EMDR'ye
devam etmeyi reddebilir. Kaynakları yetersiz
olan çocuklarda bazen 1-2 seans sadece kaynak
yerleştirme ile geçirilebilir. Güvenli yer protoko-
lü çocukların EMDR'nin ne olduğunu ve nasıl
uygulandığına dair fikir sahibi olması için iyi bir
provadır. Ayrıca güvenli yerin oluşması ile ortaya
1257 116. Bölüm
çıkan iyi his çocuğun EMDR'ye olan bağlılığını
ve inancını artırabilir. Güvenli yeri hayal etmekte
zorlanan çocuklarda bir kağıda ya da kum tepsi-
sine çizim teknikleri kullanılabilir. Konteyner eg-
zersizi, çocuklarda tamamlanmamış seansları ka-
pamak ve özellikle seans aralarında duygudurum
kontrolünü artırmak amacıyla öğretilebilir.
3. Değerlendirme Aşaması: Tedavi hedefleri be-
lirlenirken hedefler çocuklardan ve ebeveynlerden
ayrı ayrı alınmalı ancak öncelikli olarak çocuğun
tedavi hedefleri ele alınmalıdır. Çocuğun birden
fazla travması var ise mevcut belirtilerle en çok
ilişkisi olan anı öncelikli tedavi hedefi olmalıdır.
Seçilen bu ana travmatik olay sıklıkla diğer anılar
üzerinde de genelleştirme etki çıkarabilir. Olayla
ilgili imgeyi hayal etmekte zorlanan çocuklarda
olayın resmi çizdirilebilir. Değerlendirme aşaması
çocuklarda ve yetişkinlerde benzerdir. Sadece bazı
farklılıklar içerir. Sekiz yaş üstü çocuklarda NC,
PC, VoC, duygu, SUD ve beden duyumu sıklıkla
alınabilir. 5-8 yaş arası çocuklarda NC, PC ve VoC
alınması pek olası değildir. Ancak eğer alınabilirse
çocuğun zihinsel kapasitesi açısından bize olum-
lu bir veri sağlar. Beş yaşından küçük çocuklarda
ise hedef anı, onunla ilişkili hisler ve büyük/küçük
şeklinde SUD sorgulamak yeterlidir. Küçük ço-
cuklarda duygu termometreleri ve duyguları gös-
teren emojiler kullanılabilir.
4. Duyarsızlaştırma Aşaması: Duyarsızlaştır-
maya başlamadan önce EMDR'nin mekanizması-
nı anlatırken çocuğun yaşı göz önünde bulundu-
rulmalıdır. On iki yaş üstü çocuklara yetişkinlere
benzer açıklama yapılır. 8-12 yaş arası çocuklara
EMDR'nin kısa bir açıklamasını yapmak yeterli-
dir. Bu terapinin çocukların yaşadığı olayla ilgili
kötü duygular ve yaşadığı sorunların azalması-
na yardımcı olduğunu söylemek yeterlidir. Sekiz
yaşından küçük çocuklarda EMDR mekanizma-
sı ile ilgili herhangi bir açıklamaya gerek yoktur.
Duyarsızlaştırma aşamasında çocuklarda daha
kısa BLS setleri uygulanır. Yine çocuklarda BLS
türü ve hızının daha sık değiştirilmesi gereklidir.
Altı yaşından büyük çocuklarda tüm BLS türleri
kullanılabilir. Altı yaşından küçüklerin göz takibi
yapması zor olduğundan dolayı dokunsal ya da
titreşim ile yapılan BLS'leri kullanmak gereklidir.
5. Yerleştirme Aşaması: Yerleştirme aşamasının
tamamlanması için PC ve VoC'nin belirlenmiş ol-
1258 116. Bölüm
ması gereklidir. Ancak 8 yaş altındaki çocuklarda
bu sıklıkla mümkün olmadığı için terapist, terapi
sırasında ortaya çıkan materyallerden yola çıka-
rak çocuğun uygun bir PC bulmasına yardımcı
olmalıdır.
6. Beden Tarama Aşaması: Hedef anı ile olum-
lu bilişin birlikte akılda tutularak tüm bedenin
sırası ile taranması işlemi çocuklar için karma-
şık olabilir. Bu sebeple çocuklarda hedef anıyı
aklında tutarak bedeninin taraması ve herhangi
bir rahatsızlık hissedip hissetmediğini belirtmesi
yeterlidir.
7. Kapanış Aşaması: Bu aşamada ister seans
tamamlanmış olsun isterse tamamlanmamış
olsun çocuğun eve rahat olarak gitmesi dikkat
edilmesi gereken bir noktadır. Bu sebeple ço-
cuklarda seans sonunda güvenli yer egzersizine
ek olarak rahatlatma amacıyla konteyner, oyun
ve hikâye gibi ek tekniklere ihtiyaç duyulabilir.
Seans aralarında çocukta olan değişiklikleri göz-
lemlemek üzere ebeveynlere bir semptom takip
formu verilmesi ve değişikliklerin raporlanması
istenir. Çünkü çocuklar duygudurum değişiklik-
lerini ifade etmekte yetişkinlere göre daha kısıtlı
olabilirler.
8. Yeniden Değerlendirme Aşaması: Bu aşama-
da ebeveynlere verilen semptom takip formunu
değerlendirmek ve çocukta olan değişiklikleri an-
lamak için ebeveynlerden her seans öncesinde bil-
gi alınmalıdır. Diğer basamaklar yetişkinlerle aynı
şekilde uygulanmaktadır.
EMDR'NİN KULLANIM ALANLARI
EMDR'nin ilk çıkış noktası Travma Sonrası Stres
Bozukluğu (TSSB)'dur. Ancak zamanla bu terapi-
nin başka psikiyatrik hastalıklarda da uygulanabi-
leceği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Uygula-
nan bazı bozukluklar:
• TSSB, Akut Stres Bozukluğu, Travmatik Yas
• Dissosiyasyon, Konversiyon
• Kronik Ağrı, Somatoform Bozukluk
• Obsesif Kompulsif Bozukluk, Panik Bozukluk,
Fobiler
• Bağımlılık
• Cinsel İşlev Bozuklukları
• Yeme Bozuklukları
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi
TIP VE PSIKOLOJI LITERATÜRÜNDE
EMDR
EMDR çoğunlukla klinik sonuçlara dayalı ampi-
rik bir tedavi olduğu için henüz sadece bazı tedavi
kılavuzlarında yer almaktadır. Ayrıca EMDR'nin
temel bir bileşeni olan BLS'nin beyinde ne gibi bir
etki yarattığı henüz tam olarak aydınlatılamamış-
tır. 2005 yılında yayımlanan NICE kılavuzunda
EMDR'nin yetişkin TSSB için iyi bir tedavi yolu
olduğu belirtilmiştir (3). Ayrıca 2013 yılında ya-
yınlanan Dünya Sağlık Örgütü Stresle İlişkili
Durumların Yönetimi Kılavuzu’nda EMDR'nin
bu bozukluklarda kullanımını önerilmiştir (4).
Çocuklarla yapılan daha az sayıda yayımda
EMDR’nin çocuklarda ve ergenlerde de faydalı ol-
duğu gösterilmiş ve potansiyel bir tedavi metodu
olarak kullanılabileceği belirtilmiştir (5, 6).
Ahmad ve arkadaşları 2007 yılında çocuklar-
da ilk randomize kontrollü EMDR çalışmasını
yayımlamıştır. Bu çalışmada 6-16 yaş arasında-
ki 33 TSSB hastası bekleme listesi ile 8 hafta bo-
yunca karşılaştırılmıştır. Sonuçta EMDR'nin is-
tatistiki olarak anlamlı düzeyde iyileşmeye yol
açtığını raporlamışlardır (7). Sekiz randomize
kontrollü çalışmanın değerlendirildiği güncel bir
meta-analizde EMDR’in çocuklarda ve ergenler-
de travma ilişkili semptomları azalttığı (d:-0,49;
p<0,013) eşlik eden anksiyete semptomlarında
düşme (d:-0,44; p<0,013) ve istatistiki olarak an-
lamlı olmasa da depresif semptomlarda azalma
(d:-0,2;, p<0,118)olduğu sonuçlarına ulaşmıştır
(8). EMDR ve Travma Odaklı Bilişsel Davranış-
çı Terapi'nin karşılaştırıldığı bir çalışmada TSSB
semptomlarını azaltmada ikisi de etkili bulunur-
ken, birbirlerine istatistiki olarak üstünlük sağla-
yamamışlardır (9).
Tüm bunlar birlikte değerlendirildiğinde
EMDR yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda ve er-
genlerde de etkili bir tedavidir ancak EMDR'nin
çocuklardaki etkinliğinin ve nasıl etki ettiğinin
tam olarak ortaya çıkarılması için sistematik ve
uzunlamasına çalışmalara ihtiyaç vardır.
EMDR 1259 116. Bölüm

SONUÇ 5. Yule, William, and Patrick Smith. Post traumatic stress

disorder. In: Thapar A, Pine DS, Scott S, Snowling MJ,
EMDR son yıllarda kullanım alanları artan ve et- Taylor EA, editors. Rutter’s child and adolescent psychi-
kinliği gün geçtikçe daha çok kanıtlanan bir tedavi atry. 6 ed: John Wiley&Sons; 2017. p. 815.
6. Karadag M, Gokcen C, Sarp AS. EMDR therapy in child-
metodudur. Standart protokol ergenlerde de uy- ren and adolescents who have post-traumatic stress di-
gulanabilir ancak 12 yaş altındaki çocuklarda bazı sorder: a six-week follow-up study. International journal
uyarlamalar gerekmektedir. Gerekli uyarlamalar of psychiatry in clinical practice. 2019:1-6.
7. Ahmad A, Larsson B, Sundelin-Wahlsten V. EMDR
tedavinin başarı şansını yükseltecektir.
treatment for children with PTSD: Results of a rando-
mized controlled trial. Nordic journal of psychiatry.
KAYNAKÇA 2007;61:349-354.
8. Moreno-Alcázar A, Treen D, Valiente-Gómez A, Sio-E-
1. Fine, C. G., Paulsen, S., Rouanzoin, C., Luber, M., Puk,
roles A, Pérez V, Amann BL, Radua J. Efficacy of eye
G., Young, W. EMDR dissociative disorders task force re-
movement desensitization and reprocessing in children
commended guidelines: A general guide to EMDR’s use
and adolescent with post-traumatic stress disorder: a
in the dissociative disorders. Eye movement desensitiza-
meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers
tion and reprocessing: Basic principles, protocols, and
in psychology. 2017;8:1750.
procedures, 2001; 441-445.
9. Diehle J, Opmeer BC, Boer F, Mannarino AP, Lindau-
2. Settle C. EMDR and the art of psychotherapy with child-
er RJ. Trauma-focused cognitive behavioral therapy or
ren: Infants to adolescents: Springer Publishing Com-
eye movement desensitization and reprocessing: What
pany; 2016.
works in children with posttraumatic stress symptoms?
3. National Institute for Clinical Excellence. “The mana-
A randomized controlled trial. European child adoles-
gement of PTSD in adults and children in primary and
cent psychiatry. 2015;24:227-236.
secondary care.” www. nice. org. uk 2005.
4. Organization WH. Guidelines for the management of
conditions that are specifically related to stress: World
Health Organization; 2013.