Machine Translated by Google

MA RINE ACCI DEN T INVE STIGATIONBRANCH

BÁO CÁO TAI NẠN

TAI NẠN HÀNG HẢI RẤT NGHIÊM TRỌNG BÁO CÁO SỐ 9/2022 THÁNG 7 NĂM 2022

Cuộc điều tra này được thực hiện bởi

Sự cố boong neo đậu trên tàu chở hàng
Tổ chức Tai nạn Hàng hải Vương quốc Anh Teal Bay
Chi nhánh Điều tra (MAIB) thay
mặt cho Isle of Man dẫn đến một trường hợp tử
Quản lý theo Biên bản ghi nhớ
vong tại khu neo đậu Kavkaz South, Nga vào
của

Sự hiểu biết giữa MAIB và các ngày 30 tháng 8 năm 2021

cơ quan đăng ký Loại 1 của
Nhóm Red Ensign về Đảo Man, Quần
đảo Cayman, Bermuda và Gibraltar.

LAI LỊCH
Trích từ The Isle of

người đàn ông thương gia vận chuyển

Cuộc điều tra về một tai nạn hàng hải rất nghiêm trọng này được thực hiện bởi Chi
(Báo cáo tai nạn và
Điều tra) Quy định nhánh Điều tra Tai nạn Hàng hải thay mặt cho Cơ quan Đăng ký Tàu Isle of Man, một
2001 – Quy định 4:
thành viên của Red Ensign Group. Cuộc điều tra được tiến hành từ xa vì không thể tiếp
“Mục đích cơ bản của việc
cận các tàu, cơ quan chức năng trên bờ và cảng liên quan do hạn chế đi lại do
điều tra một tai nạn, tai
nạn hoặc sự cố theo các Quy COVID-19. Cuộc điều tra từ xa cũng hạn chế bằng chứng có sẵn trực tiếp từ chính quyền
định này là để xác định hoàn
cảnh và nguyên nhân nhằm cải Nga.
thiện an toàn tính mạng trên

biển và tránh tai nạn trong

tương lai. Đó không phải là mục
đích để phân chia trách nhiệm
TÓM LƯỢC
pháp lý, cũng như, trừ khi cần
thiết để đạt được mục đích cơ Vào khoảng 22h35 ngày 30 tháng 8 năm 2021, trưởng văn phòng (C/O) của tàu
bản, để phân chia trách nhiệm.”
chở hàng tổng hợp đã đăng ký Isle of Man Teal Bay đã bị thương nặng khi bị dây neo
căng bung ra từ một fairlead mở đập vào đầu. .
LƯU Ý Teal Bay đang tải ngũ cốc khi thả neo bên cạnh một tàu chở hàng rời đang neo đậu.
Theo Mục 4 của Đạo luật vận
Dây neo đang được sử dụng để kéo Teal Bay về phía trước và nó bung ra tự do khi góc
chuyển thương nhân Isle of
Man năm 1985, một người được yêu nghiêng của nó trở nên quá lớn đối với fairlead mở để hạn chế nó.
cầu trả lời trung thực các câu
hỏi của Thanh tra viên. Nếu nội
dung của báo cáo này sau đó được Hình ảnh lịch sự của Hans-Peter Shroeder (www.marinetrafc.com)

đệ trình làm bằng chứng trong

thủ tục tố tụng tại tòa án thì
điều này sẽ mâu thuẫn với nguyên

tắc rằng một người không thể bị

yêu cầu đưa ra bằng chứng chống
lại chính họ. Do đó, Cơ quan đăng
ký tàu Isle of Man cung cấp báo
cáo này cho các bên quan tâm với
sự hiểu biết rằng nó sẽ không được
chấp nhận trong bất kỳ thủ tục tố
tụng tư pháp nào có mục đích hoặc
một trong những mục đích đó là
quy kết hoặc phân chia trách nhiệm
pháp lý hoặc đổ lỗi.

© Bản quyền của Crown, 2022

Tất cả các báo cáo có thể được tìm thấy trên

trang web của chúng tôi:

www.gov.uk/maib

Đối với tất cả các câu hỏi:

Email: maib@dft.gov.uk Điện

thoại: +44 (0)23 8039 5500

Vịnh xanh

1
Machine Translated by Google

C/O bị va đập vì anh ta đang đứng ở khu vực nguy hiểm gần dây neo dưới sức căng đáng kể. Hoạt động di chuyển
Vịnh Teal về phía trước đã không được đánh giá rủi ro và được thực hiện với đội ngũ không đủ. Việc sử dụng
một fairlead con lăn mở là không phù hợp trong hoạt động chuyển tàu sang tàu (STS) khi có thể thấy trước sự khác
biệt về mạn khô giữa hai tàu và tạo ra nguy cơ góc nghiêng cao trên dây neo.

Kể từ sau vụ tai nạn, công ty quản lý của Teal Bay , V.Ships Ship Management (Ấn Độ), đã tiến hành huấn luyện an
toàn bổ sung với thủy thủ đoàn của tàu, đưa ra cảnh báo an toàn trên toàn bộ để nêu bật các vấn đề được nêu trong
báo cáo tai nạn này và đưa ra kế hoạch thay thế của fairleads mở trên tàu của mình. V.Ships cũng đã sửa đổi các quy
trình quản lý an toàn và đánh giá rủi ro chung để bao gồm việc chuyển STS đối với hàng rời. Ngoài ra, Cơ quan Bảo vệ
Hàng hải và Bờ biển (MCA) đã tiến hành sửa đổi Bộ quy tắc về Thực hành Làm việc An toàn cho Thuyền viên Thương nhân
để bao gồm hướng dẫn khuyến nghị rằng không sử dụng dây dẫn mở ở nơi có dây neo hướng lên trên. Một khuyến nghị đã
được đưa ra cho Cơ quan đăng ký tàu Isle of Man để ban hành các bài học an toàn trong báo cáo này cho các tàu trong
sổ đăng ký của họ.

THÔNG TIN THỰC TẾ

Chuyện kể

Vào ngày 29 tháng 8 năm 2021, Teal Bay đến khu neo đậu Kavkaz ở Nga để bốc một lô hàng ngũ cốc từ tàu chở hàng
rời đang neo đậu, Kavkaz V, hoạt động như một tàu chứa ngũ cốc. Vào lúc 22 giờ 15 phút, một hoa tiêu đã lên Vịnh
Teal và con tàu đã được thả neo bên cạnh và chuẩn bị cho việc chuyển hàng STS. Việc bố trí neo đậu, được thỏa thuận
giữa thuyền trưởng và hoa tiêu, bao gồm ba dây đầu, ba dây đuôi, hai lò xo phía trước và hai lò xo phía sau; tất cả
các dòng thuộc về Teal Bay. Vào lúc 00 giờ 25 phút ngày 30 tháng 8, thủy thủ đoàn của Kavkaz V bắt đầu bốc ngũ cốc
vào các hầm hàng của Vịnh Teal bằng cách sử dụng cần cẩu của nó, tại thời điểm đó, mạn khô của hai con tàu là tương
tự nhau.

Vào khoảng 22 giờ 20, khi chất hàng đã hoàn thành khoảng 80%, người điều khiển cần trục phía trước của Kavkaz V
khuyên người trực ca của mình rằng Vịnh Teal cần được di chuyển về phía trước để cho phép cần cẩu tiếp cận một
phần hầm hàng mà anh ta đang chất hàng. Vào thời điểm này, boong của Kavkaz V cao hơn của Teal Bay khoảng 8m; trời
tối và gió nhẹ. Lúc 22h23, sĩ quan thứ ba của Kavkaz V (3/O) gọi Teal Bay bằng đài phát thanh tần số rất cao (VHF)
và yêu cầu con tàu di chuyển về phía trước 2-3m. Thuyền trưởng của Teal Bay đã chỉ thị cho đội trực ca và C/O tiến
tới boong neo phía trước và phía sau để làm cong con tàu về phía trước bằng cách sử dụng các dây lò xo1 . Thuyền
trưởng quyết định không đánh thức thủy thủ đoàn để hỗ trợ vì điều này sẽ làm gián đoạn thời gian nghỉ ngơi của họ.
Khi bàn kế hoạch mổ công vênh, thuyền trưởng thừa nhận C/O đã mệt.

Vào lúc 22 giờ 34 phút, với C/O và một thủy thủ khỏe mạnh (AB) ở vị trí trên boong neo phía sau và 3/O và bosun ở
boong neo phía trước, thuyền trưởng của Teal Bay thông báo cho Kavkaz V rằng họ đang bắt đầu hoạt động uốn cong .
Trên boong neo phía sau, C/O đang đứng sát mạn tàu với AB đang đứng bên tời sẵn sàng nâng lên trong lò xo phía sau
(Hình 1). Khi bosun làm chậm lò xo phía trước, chiếc AB bắt đầu lao vào một trong những lò xo phía sau để đưa Teal
Bay về phía trước. Gần như ngay sau khi dây neo bị căng, nó lao ra khỏi dây buộc con lăn đang mở ở mạn tàu và đập
vào đầu C/O khi nó bị siết chặt. C/O rơi xuống boong tàu bất tỉnh.

Tàu AB dùng đài VHF báo ngay cho thuyền trưởng biết C/O đã bị va chạm và bị thương.
Thuyền trưởng của Teal Bay đã chỉ đạo thủy thủ đoàn cung cấp viện trợ đầu tiên cho C/O và sau đó gọi cho Kavkaz V
và Kavkaz trafc2 trên đài VHF để yêu cầu hỗ trợ y tế. Thuyền trưởng cũng điện thoại cho đại lý và giám đốc công ty,
yêu cầu sơ tán y tế C/O, đồng thời báo cho Trung tâm phối hợp tìm kiếm cứu nạn hàng hải (MRCC) gần nhất. C/O nằm
bất động trên boong tàu, không nhìn thấy vết thương nào; anh ta

1
Di chuyển một con tàu bằng cách sử dụng các dây neo được gọi là 'cong vênh'.

2 Kavkaz trafc là chính quyền cảng quản lý khu neo đậu.

2
Machine Translated by Google

dòng nghiêm khắc

đóng hội chợ

mở fairlead
Tay quay

điều khiển tời

chánh văn phòng

AB

Sau mùa xuân 1 trước khi tai nạn

Sau mùa xuân 1 sau tai nạn

Sau mùa xuân 2

3 Hình 1: Bố trí neo đậu phía sau của Teal Bay (đường chấm chấm biểu thị vị trí của lò xo phía sau 1 trước khi xảy ra tai nạn)
Machine Translated by Google

đang thở, và một mạch đã được quan sát. Sĩ quan thứ hai của Teal Bay (2/O) đã tiến hành cấp cứu đầu tiên cho C/O,
cho anh ta thở oxy và gắn máy đo huyết áp và máy đo oxy trong mạch3. Máy khử rung tim di động của Teal Bay cũng được
đưa đến hiện trường.

Lúc 22 giờ 55, nhân viên này thông báo cho thuyền trưởng của Teal Bay rằng tàu kéo Dobrynya sẽ đưa C/O vào bờ.
Vào lúc 23 giờ 16 phút, Dobrynya đến nơi và đội kéo đã thông báo cho thuyền trưởng của Teal Bay rằng họ đang đợi sự
cho phép từ cảng địa phương Taman, Nga, trước khi lên tàu C/O và người đại diện đang cố gắng tổ chức sơ tán anh ta
bằng trực thăng.

Lúc 23 giờ 40 phút, thủy thủ đoàn của Dobrynya thông báo cho thuyền trưởng của Teal Bay rằng không có trực thăng
nào và họ sẽ đưa C/O lên bờ. C/O đã được chuyển đến Dobrynya cùng với 2/O và một thành viên phi hành đoàn khác, và
lúc 23 giờ 50, tàu kéo rời Vịnh Teal. Lúc này tình trạng của C/O đã xấu đi và mạch đã yếu. Lúc 00 giờ 30 phút ngày
31 tháng 8, Dobrynya đến Taman và một nhân viên y tế được chuyển sang tàu kéo lúc 00 giờ 45 phút. Nhân viên y tế đã
đánh giá C/O và kiểm tra khả năng phản ứng cũng như các dấu hiệu sinh tồn. Sau khi quan sát và không thấy phản ứng
hay dấu hiệu của sự sống, nhân viên y tế tuyên bố C/O đã chết. Khám nghiệm tử thi xác định anh ta bị chấn thương do
lực cùn đóng vào đầu, sưng não do chấn thương và xuất huyết não.

Tàu và thủy thủ đoàn

Teal Bay là một tàu chở hàng tổng hợp dài 177,13m đã đăng ký Isle of Man. Kavkaz V là một tàu sân bay hàng
rời dài 185,74m đăng ký tại Liberia do thủy thủ đoàn Nga điều hành.

20 phi hành đoàn của Teal Bay đều là công dân Ukraine, tất cả đều có trình độ chuyên môn phù hợp với vai trò của
họ. C/O, Yuriy Maslov, là một thuyền viên 54 tuổi có kinh nghiệm và đã làm việc cho công ty hơn 20 năm. Anh ta mặc
quần đùi, áo phông, đi ủng bảo hộ, đeo găng tay và đội mũ cứng. Vào ngày xảy ra tai nạn, hồ sơ làm việc và nghỉ ngơi
của anh ấy cho thấy anh ấy đã làm việc từ 06:00 đến 10:00 và sau đó từ 17:00 trở đi.

C/O của Teal Bay phụ trách hoạt động vận chuyển hàng hóa và không hoạt động theo kiểu đồng hồ định sẵn trong quá
trình chất hàng; 2/O và 3/O đã duy trì hoạt động 6 giờ, 6 giờ bình thường. 3/O đã được theo dõi tại thời điểm hoạt
động cong vênh, được hỗ trợ bởi bosun và AB.

Cả thuyền trưởng của Teal Bay và 2/O đều có chứng chỉ STCW4 về sơ cứu y tế trên tàu5, thuyền trưởng cũng có chứng
chỉ chăm sóc y tế trên tàu6.

Sắp xếp neo đậu phía sau

Teal Bay được thả neo bên mạn phải cùng với Kavkaz V (Hình 2). Ba dây đuôi tàu được lắp đặt từ mạn trái của boong neo
phía sau. Hai chiếc được gắn vào trống tời neo đậu ở cảng và được dẫn qua các trục lăn mở ở đuôi tàu; cái thứ ba được
cố định vào một tập hợp các bit kép và được dẫn qua một fairlead đã đóng (Hình 1). Tất cả ba đường đuôi tàu đều được
dẫn qua một fairlead duy nhất đã đóng ở mạn trái của boong neo phía sau của Kavkaz V và được đặt trên các bitts.

Các dây lò xo phía sau được lắp đặt từ mạn phải của boong neo phía sau. Một (lò xo phía sau 1) được gắn vào tang
trống bên ngoài của tời neo bên phải và được dẫn quanh một dây dẫn con lăn đang mở ở đuôi tàu, quay trở lại qua một
bộ bit đôi và sau đó chuyển tiếp qua một dây dẫn con lăn mở ở mép ngoài của boong neo. Lò xo phía sau thứ hai (lò
xo phía sau 2) được cố định phía trên lò xo phía sau 1 trên các bit kép và được dẫn về phía trước qua cùng một
fairlead con lăn mở (Hình 1). Cả hai lò xo đều đi qua cùng một fairlead kín trên boong chính của Kavkaz V.

Có năm dây buộc Panama7 đã đóng xung quanh boong neo phía sau của Teal Bay , ba dây ở đuôi tàu và mỗi bên một dây,
gần các thang sinh hoạt được xếp gọn.

3 Máy đo oxy xung là một thiết bị y tế đo nồng độ oxy trong máu và nhịp tim và được gắn vào đầu ngón tay.

4 Công ước quốc tế về tiêu chuẩn đào tạo, chứng nhận và trực ca (STCW).

5 Theo quy định của Quy định VI/4 trang 1 của công ước STCW.

6 Theo quy định của Quy định VI/4 trang 2 của công ước STCW.

7 Dây dẫn luồng Panama là loại dây dẫn luồng không lăn được bao bọc, cho phép dây neo được dẫn vào bờ với cơ sở vật chất tương đương
trên hoặc dưới phương nằm ngang.

4
Machine Translated by Google

Hình ảnh lịch sự của Kavkaz V

Hình 2: Teal Bay (trái) neo đậu bên cạnh Kavkaz V (phải)

5
Machine Translated by Google

Sắp xếp tải hàng hóa

Khi hoạt động như một tàu dự trữ đang neo đậu, các hầm hàng của Kavkaz V được chất đầy ngũ cốc từ các sà
lan trên sông. Hạt sau đó được đưa vào các tàu khác neo đậu dọc theo để vận chuyển tiếp (Hình 3). Thủy thủ
đoàn của Teal Bay chưa từng chất hàng theo cách này trước đây và cho đến khi hoa tiêu lên tàu và thông báo
cho anh ta về cách sắp xếp chất hàng, thuyền trưởng dự kiến sẽ chất ngũ cốc trực tiếp từ sà lan khi đang thả neo.

Hình ảnh lịch sự của Kavkaz V

tàu khác
Kavkaz V
xà lan

Hình 3: Kavkaz V (giữa) bốc ngũ cốc từ sà lan (phải) trong khi chuyển hàng sang tàu khác
(trái)

Quản lý an toàn trên tàu

Quy trình neo đậu của Teal Bay yêu cầu một đội gồm ba người do sĩ quan lãnh đạo ở mỗi boong phía
trước và phía sau, với thuyền trưởng kiểm soát tổng thể và C/O giám sát. Hệ thống quản lý an toàn
(SMS) của tàu bao gồm một phần về neo đậu, trong đó nhấn mạnh tính chất nguy hiểm của hoạt động neo
đậu trên boong và sự cần thiết của nhân viên tránh xa tất cả các dây căng. Phần này cũng nhấn mạnh sự
cần thiết của các hoạt động neo buộc phải có đủ nhân sự và người vận hành tời phải nhìn thấy người phụ
trách, cũng như tầm quan trọng của việc đảm bảo nhiều dây không được sử dụng trên cùng một dây buộc
hoặc cọc. Phần neo đậu SMS đã hướng dẫn thủy thủ đoàn tham khảo phiên bản mới nhất của Quy tắc Thực hành
Làm việc An toàn cho Thuyền viên Thương gia (COSWP8 ) của MCA. Mặc dù là một tài liệu MCA, COSWP đã được
chấp nhận là thông lệ tốt nhất trên các tàu đã đăng ký Isle of Man.

8 Quy tắc Thực hành Làm việc An toàn cho Thuyền viên Thương nhân ấn bản 2015 – Bản sửa đổi 5, tháng 10 năm 2020.

6
Machine Translated by Google

COSWP khuyên rằng việc uốn cong chỉ nên được thực hiện sau khi đánh giá rủi ro toàn diện và thảo luận về hộp công cụ nên đi

trước quá trình phát triển. COSWP nhấn mạnh tính chất nguy hiểm của sàn neo đậu, lưu ý rằng toàn bộ boong neo đậu có thể được

coi là khu vực nguy hiểm và tuyên bố rằng:

Khi các dây neo đang bị căng, tất cả nhân viên ở khu vực lân cận nên ở vị trí an toàn, tức là tránh các khu vực

giật lùi9 .

Tin nhắn SMS của Teal Bay không bao gồm quy trình làm cong tàu bằng cách sử dụng dây neo.

Tin nhắn SMS của Teal Bay bao gồm một phần sắp xếp neo đậu cho các hoạt động chuyển tàu chở dầu STS. Phần này yêu cầu các

tàu chở dầu thực hiện hoạt động như vậy phải có kế hoạch STS cụ thể và tham khảo hướng dẫn chuyển ICS10/OCIMF11 STS12. Hướng

dẫn của STS về thiết bị neo đậu nêu rõ rằng không khuyến nghị sử dụng dây dẫn bằng phẳng và:

Chỉ nên sử dụng các fairlead thuộc loại kèm theo, ngoại trừ trên một con tàu luôn có mạn khô lớn hơn đáng kể

so với con tàu kia. Điều này sẽ đảm bảo rằng dây dẫn luồng sẽ vẫn hiệu quả trong việc kiểm soát dây dẫn dây

neo khi chênh lệch mạn khô giữa hai tàu thay đổi.

Tin nhắn SMS của Teal Bay không chứa hướng dẫn về STS của hàng khô.

Các nhiệm vụ cụ thể trên tàu Teal Bay được đánh giá rủi ro thông qua việc chuẩn bị phân tích an toàn công việc (JSA).

Trong số các JSA được sử dụng tại thời điểm xảy ra tai nạn là các đánh giá về hoạt động neo đậu và tải hàng hóa, cả hai đều

không đề cập đến việc tải hàng hóa khi neo đậu bên cạnh một con tàu có kích thước tương tự. Không có JSA nào được chuẩn bị

trước cho hoạt động cong vênh.

Công ước lao động hàng hải

Công ước Lao động Hàng hải13 (MLC) là một công ước của Tổ chức Lao động Quốc tế quy định các quyền của thuyền viên. Nga là

một bên ký kết công ước. Về tiếp cận chăm sóc y tế, Quy định 4.1 đoạn 3 nêu rõ rằng mỗi thành viên phải đảm bảo rằng những

người đi biển trên tàu trong lãnh thổ của mình cần được chăm sóc y tế ngay lập tức được tiếp cận các cơ sở y tế trên bờ của

Thành viên đó.

MLC cũng đưa ra giới hạn về số giờ làm việc và nghỉ ngơi của thuyền viên với tối đa 14 giờ làm việc được phép trong bất kỳ

khoảng thời gian 24 giờ nào.

tai nạn neo đậu

Trong khoảng thời gian 10 năm trước khi vụ tai nạn xảy ra, cơ quan đăng ký Isle of Man đã ghi nhận 22 trường hợp bị thương

và một trường hợp tử vong do tai nạn trên boong neo đậu.

9
Snap-back là sự giật lùi đột ngột của dây neo bị đứt do căng thẳng. Khu vực giật lùi là khu vực dự đoán nơi dây neo có thể giật
lại với vận tốc lớn.

10Phòng vận chuyển quốc tế.

11Diễn đàn hàng hải quốc tế của các công ty dầu mỏ.

12Hướng dẫn chuyển hàng từ tàu này sang tàu khác đối với xăng dầu, hóa chất và khí hóa lỏng. Xuất bản chung ngành của ICS,
OCIMF, SIGTTO và CDI, 2013.

13Công ước Lao động Hàng hải, 2006 có sửa đổi (MLC 2006) https://www.ilo.org/dyn/normlex/en/f?p=1000:91:::NO:91::

7
Machine Translated by Google

PHÂN TÍCH
Tổng quan

C/O của Teal Bay đã bị thương nặng vì anh ta bị đập vào đầu khi dây neo căng bung ra khỏi một con lăn đang
mở. Phần này của báo cáo sẽ xem xét các lý do tại sao dây neo nhảy ra khỏi fairlead và va vào C/O. Việc tiến
hành hoạt động uốn cong và các trường hợp ứng phó khẩn cấp cũng sẽ được thảo luận.

Tai nạn

Cả COSWP và SMS của Teal Bay đều nhấn mạnh tính chất nguy hiểm của hoạt động neo đậu và sự cần thiết phải
tránh xa các dây đang căng thẳng. Tuy nhiên, bất chấp kinh nghiệm đi biển lâu năm của mình, C/O của Teal Bay đã
tự đặt mình vào một khu vực nguy hiểm ngay sát lò xo căng phía sau trong quá trình hoạt động uốn cong.

Chọn cách duy trì thời gian nghỉ ngơi của thủy thủ đoàn và cân nhắc khoảng cách di chuyển ngắn, thuyền trưởng
quyết định không coi việc bẻ cong như một hoạt động thả neo vì điều đó sẽ khiến thủy thủ đoàn phải thức giấc.
Thay vào đó, chỉ có C/O và những người theo dõi hoạt động vận chuyển hàng hóa mới được giao nhiệm vụ tiến hành
bẻ cong. Điều này có nghĩa là C/O đang làm việc ở boong phía sau với một AB duy nhất, trái ngược với các hoạt
động neo đậu nơi anh ta đóng vai trò giám sát và nhóm ba người ở phía sau do một sĩ quan khác chỉ huy. Không có
đội neo đậu đầy đủ, C/O có lẽ đang cố gắng giám sát đồng thời boong phía sau và quá trình phát triển tổng thể,
và điều này có thể góp phần vào quyết định của anh ta đứng sát mạn tàu nơi anh ta có thể theo dõi chuyển động
về phía trước của Teal Bay trong khi vẫn quan sát được AB vận hành tời.

Mặc dù hồ sơ trên tàu cho thấy C/O đã đáp ứng các yêu cầu về quy định về giờ làm việc và nghỉ ngơi, nhưng anh ta
cảm thấy mệt mỏi khi được giao nhiệm vụ chèo lái con tàu về phía trước, điều này được thuyền trưởng thừa nhận.
Sự mệt mỏi của C/O có thể đã ảnh hưởng đến hành động của anh ta và thúc đẩy anh ta hoàn thành công việc nhanh
chóng để anh ta có thể nghỉ ngơi. Vì tai nạn xảy ra gần như ngay lập tức khi bắt đầu cong vênh, AB có rất ít
cơ hội để phản đối quyết định của C/O về việc đứng ở một vị trí nguy hiểm ngay cả khi anh ta đã nhận ra điều
đó.

Sự kết hợp giữa mong muốn hoàn thành việc di chuyển và nhu cầu giám sát cả người điều khiển tời và quá
trình chuyển tiếp của Teal Bay đã dẫn đến việc C/O đứng ở một vị trí nguy hiểm mà anh ta gần như chắc chắn
không đánh giá cao nguy cơ nhảy dây lò xo ra khỏi fairlead.

Hoạt động cong vênh

Làm cong một con tàu bằng cách sử dụng lò xo neo liên quan đến việc làm việc với và ở gần các dây đang chịu lực

căng và yêu cầu một kế hoạch hiệu quả, đủ thủy thủ đoàn và đánh giá rủi ro trước khi bắt đầu. Điều này đã không xảy ra

trên Vịnh Teal và việc di chuyển về phía trước đã được thực hiện mà không có kế hoạch rõ ràng, đánh giá rủi ro hoặc tóm

tắt về an toàn cũng như không có đội neo đậu đầy đủ.

Chỉ với một khoảng cách ngắn để di chuyển, quyết định của chủ nhân để di chuyển Vịnh Teal về phía trước là
hợp lý; tuy nhiên, nó đã không xem xét hướng đi lên nguy hiểm mà các dây neo đã phát triển do sự khác biệt về
mạn khô giữa hai tàu. Khi bắt đầu hoạt động chất tải, mạn khô của Kavkaz V và Vịnh Teal tương tự nhau, nhưng sau
22 giờ, có sự chênh lệch khoảng 8m (Hình 4).
Khi lực căng được tác dụng lên lò xo phía sau, góc hướng lên của dây trở nên quá lớn khiến cho fairlead đang
mở không thể chứa được và nó sẽ nhảy lên dữ dội, đập vào C/O. Khi sự khác biệt về mạn khô dần dần phát sinh
và thủy thủ đoàn của Teal Bay không quen với các tình huống mà tàu của họ thấp hơn đối tượng mà nó đang neo
đậu, họ đã không nhận ra tình huống nguy hiểm đã phát triển. Nếu không đánh giá rủi ro trước khi di chuyển về
phía trước, cơ hội xác định mối nguy hiểm và thực hiện các bước để giảm thiểu rủi ro cho phi hành đoàn đã bị
mất.

số 8
Machine Translated by Google

Kavkaz V

Sau mùa xuân 2

Chênh lệch mạn khô khoảng 8m

Sau mùa xuân 1

đóng hội chợ

Chấn thương

Vịnh xanh

Hình 4: Boong phía sau của Teal Bay , hiển thị fairlead đã đóng gần nhất, độ chênh
lệch của mạn khô, hư hỏng và vị trí của lò xo phía sau sau vụ tai nạn

Quá trình chất hàng gần hoàn tất khi phi hành đoàn của Kavkaz V yêu cầu di chuyển về phía trước và thuyền trưởng
của Teal Bay được thúc đẩy thực hiện hoạt động và hoàn thành chất hàng. Mong muốn hoàn thành công việc và khoảng
cách ngắn để di chuyển có thể đã góp phần khiến anh ta tiến về phía trước mà không có kế hoạch rõ ràng cũng như không
đánh giá rủi ro.

sắp xếp neo đậu

Khi chuyển hàng hóa giữa hai tàu có kích thước bằng nhau và có mạn khô, các dây neo sẽ phát triển các dây dẫn
hướng lên khi mạn khô của tàu dỡ hàng nâng lên và mạn khô của tàu chở hàng hạ xuống. Để đảm bảo ngăn chặn các
dây neo có hoặc phát triển các dây dẫn đi lên, phải sử dụng các dây buộc kín.

Thủy thủ đoàn của Teal Bay không quen với việc chất hàng từ một con tàu có kích thước tương tự và không mong đợi
chất hàng theo cách này, họ chỉ tìm ra cách sắp xếp chất hàng trong thời gian ngắn. Teal Bay's SMS thiếu quy
trình vận hành STS hàng rời, không có hướng dẫn cụ thể trong COSWP và thủy thủ đoàn không có kinh nghiệm chuyển
STS. Với ít thời gian để lập kế hoạch và nguồn kiến thức ít ỏi để sử dụng, phi hành đoàn đã dẫn đầu cả hai lò xo
phía sau thông qua một fairlead mở mà không đánh giá cao rằng điều này không phù hợp với các hoạt động của STS do
khả năng phát triển dẫn đầu hướng lên.

9
Machine Translated by Google

Quyết định dẫn hai đường qua cùng một fairlead con lăn là không an toàn và sự hiện diện của một đường thứ
hai đã hạn chế không gian có sẵn và hạn chế khả năng ngăn chặn của fairlead, gần như chắc chắn góp phần khiến lò
xo 1 phía sau (phía trên) nhảy ra ngoài khi bị căng.

Mặc dù thiết bị neo boong phía sau của Teal Bay bao gồm một số dây buộc kín (Hình 4) nhưng các lò xo được dẫn qua
một dây mở. Điều này có thể là do bị hạn chế bởi vị trí của thiết bị neo đậu trên cả hai tàu, thủy thủ đoàn của
Teal Bay đã đánh giá rằng fairlead mở cung cấp sự sắp xếp phù hợp nhất cho lò xo phía sau và đã không xem xét các
mối nguy hiểm bổ sung do phương pháp xếp hàng gây ra. Việc thiếu nhận biết mối nguy hiểm này đã được chứng minh
thêm bởi thực tế là đánh giá rủi ro neo đậu của Teal Bay không bao gồm tham chiếu đến tải trọng STS.

Cách bố trí neo đậu của Vịnh Teal không phù hợp với hoạt động chất tải STS vì thủy thủ đoàn phải đối mặt với
thời gian lập kế hoạch hạn chế, cách sắp xếp chất tải không quen thuộc và thiếu hướng dẫn. Vì vậy, họ đã không
nhận ra rủi ro khi sử dụng fairlead mở.

Phản hồi khẩn cấp

MLC yêu cầu các thuyền viên phải được phép tiếp cận các cơ sở y tế trên bờ. Bất chấp những nỗ lực của thuyền
trưởng Teal Bay và sự hỗ trợ của tàu kéo Dobrynya, phải hơn 2 giờ sau vụ tai nạn, chuyên gia y tế mới nhìn thấy
C/O, lúc đó anh ta đã qua đời.

Mặc dù thuyền trưởng của Teal Bay liên hệ trực tiếp với đại lý, kênh giao thông địa phương, tàu gần nhất
(Kavkaz V), cảng địa phương và MRCC địa phương, nhưng không có sự phối hợp giữa các cơ quan khác nhau và không
ai kiểm soát được toàn bộ phản hồi khẩn cấp. Sự thiếu phối hợp và nhầm lẫn về phương pháp sơ tán và giấy phép
cảng dẫn đến việc sơ tán C/O bị chậm khoảng 25 phút. Tình trạng của C/O trong quá trình Dobrynya đến cảng là không
rõ ràng, nhưng vào thời điểm nhân viên y tế bắt đầu quan sát, C/O đã không qua khỏi vì vết thương của anh ta. Mặc
dù phi hành đoàn của Teal Bay đã cố gắng sơ cứu, nhưng vết thương ở đầu của C/O gần như chắc chắn nằm ngoài khả
năng của cả thiết bị và chuyên môn y tế của họ và cơ hội sống sót của anh ấy là rất mong manh.

Với mức độ nghiêm trọng của vết thương, không biết liệu sự chậm trễ trong việc nhận C/O nhận được sự chăm sóc
y tế chuyên nghiệp có liên quan gì đến cái chết của anh ấy hay không; tuy nhiên, sự thiếu phối hợp của các bên
liên quan trong việc tổ chức ứng phó y tế đã tạo ra sự chậm trễ làm giảm cơ hội sống sót của anh ấy.

KẾT LUẬN

• C/O của Teal Bay bị dây neo căng thẳng va vào đầu và bị thương nặng khi nó bung ra
ra khỏi một con lăn fairlead và bị gãy chặt.

• Dây neo bung ra vì dây buộc đang sử dụng đã mở và dây neo đã phát triển
dẫn lên nguy hiểm trong các hoạt động vận chuyển hàng hóa STS khi chênh lệch giữa mạn khô của tàu tăng lên.

• Dẫn hai hàng qua cùng một fairlead đã hạn chế khoảng trống có sẵn và gần như chắc chắn
đã góp phần làm mất lò xo dòng 1 ngăn chặn.

• Số lượng thủy thủ đoàn được chỉ định để thực hiện hoạt động uốn cong là không đủ và gần như chắc chắn đã ảnh
hưởng đến quyết định của C/O, không bị phản đối, đứng trong khu vực nguy hiểm.

• Không có kế hoạch đầy đủ cho cả việc neo đậu và uốn cong; điều này xảy ra bởi vì, đối với cả hai quá trình phát
triển, thiếu thời gian để lập kế hoạch và phi hành đoàn không quen với các hoạt động vận chuyển hàng rời STS.

• Bất chấp những nỗ lực của thủy thủ đoàn và sự hỗ trợ của tàu kéo Dobrynya, phải mất hơn 2 giờ nạn nhân mới được
đưa đến gặp chuyên gia y tế. Với mức độ nghiêm trọng của vết thương, không biết liệu sự chậm trễ trong việc cấp
C/O và nhận được sự chăm sóc y tế có liên quan gì đến cái chết của anh ấy hay không; tuy nhiên, sự thiếu phối
hợp của các bên liên quan trong việc tổ chức ứng phó y tế đã tạo ra sự chậm trễ làm giảm cơ hội sống sót của anh
ấy.

10
Machine Translated by Google

HÀNH ĐỘNG

hành động MAIB

Chi nhánh Điều tra Tai nạn Hàng hải đã viết thư cho MCA đề xuất xem xét sửa đổi COSWP để làm nổi bật nguy cơ mất khả

năng ngăn chặn khi sử dụng fairlead mở, nơi có khả năng góc nghiêng hướng lên của đường thẳng.

Hành động của các tổ chức khác

Cơ quan Bảo vệ Hàng hải và Bờ biển đã cam kết đưa hướng dẫn về việc sử dụng các fairlead mở vào loạt sửa đổi COSWP
theo lịch trình tiếp theo.

V.Ships Ship Management (Ấn Độ), công ty quản lý của Teal Bay , có:

• Vận hành và giám sát việc sản xuất phân tích các yếu tố con người của vụ tai nạn.

• Đã gửi cảnh báo an toàn trên toàn bộ diện tích để nhấn mạnh các vấn đề an toàn do tai nạn này gây ra.

• Tiến hành huấn luyện an toàn bổ sung với thủy thủ đoàn của Teal Bay , bao gồm các mô-đun về hoạt động neo đậu an

toàn và STS.

• Đã ban hành một hướng dẫn công việc đề ra kế hoạch loại bỏ các fairlead mở ở chân và thay thế chúng bằng một loại

fairlead kín hoặc loại phổ thông và chỉ đạo các nhà quản lý thực hiện điều này trong phạm vi đặc điểm kỹ thuật của ụ

tàu cho các tàu dự kiến cập ụ tàu.

• Đã xem xét các thủ tục SMS để bao gồm hướng dẫn về hoạt động STS cho các hãng vận tải hàng rời với danh sách kiểm tra

của hãng vận tải hàng rời cụ thể và sự tham gia của cơ quan vào quy trình phê duyệt STS.

• Sửa đổi các đánh giá rủi ro của công ty để bao gồm đánh giá rủi ro chung cho hãng vận chuyển hàng rời STS

hoạt động.

• Sửa đổi SMS để bao gồm hướng dẫn chi tiết về các hoạt động cong vênh.

KHUYẾN NGHỊ

Cơ quan đăng ký tàu Isle of Man được khuyến nghị:

2022/128 Ban hành các bài học an toàn từ vụ tai nạn chết người này cho chủ sở hữu và người điều khiển phương tiện

trong đăng ký.

Các khuyến nghị về an toàn trong mọi trường hợp sẽ không tạo ra giả định đổ lỗi hoặc trách nhiệm pháp lý

11
Machine Translated by Google

CHI TIẾT TÀU

Tên tàu Vịnh xanh

Lá cờ Đảo Man

xã hội phân loại Det Norske Veritas

số IMO 9343637

Loại Mở hầm hàng bách hóa

Chủ sở hữu đăng ký Công ty TNHH PNR Marine Trading VIII

(những) người quản lý V.Ships Ship Management (Ấn Độ) Pvt.Ltd

Năm xây dựng 2007

Xây dựng Thép

Chiều dài tổng thể 177,13m

chiều dài đã đăng ký 168,5m

Tổng trọng tải 20236

Nhân sự an toàn tối thiểu 16

hàng ủy thác số lượng lớn khô

THÔNG TIN DU LỊCH

cảng khởi hành Hereke, Thổ Nhĩ Kỳ

Cảng đến Khu neo đậu Nam Kavkaz, Nga

Loại hành trình Quốc tế

Thông tin hàng hóa Ngũ cốc

quản lý 20

THÔNG TIN TAI NẠN HÀNG HẢI

Ngày và giờ ngày 30 tháng 8 năm 2021 vào khoảng 22h35

Loại tai nạn hoặc sự cố hàng hải Tai nạn hàng hải rất nghiêm trọng

Vị trí xảy ra sự cố 45°07.971 Bắc 036°34.912 Đông

Đặt trên tàu Boong neo phía sau

Thương tích/tử vong 1 trường hợp tử vong

Thiệt hại/tác động môi trường Thiệt hại nhỏ cho con lăn fairlead

khai thác tàu Tải hàng hóa: chuyển tàu sang tàu

đoạn hành trình Neo vào tàu neo đậu

Môi trường bên ngoài và bên trong Gió nhẹ, biển lặng, bóng tối

Người trên tàu 20

12