25. 12. 2022.

16:43 Anegdota - obično dobro: slučaj za antidepresive

Obično dobro: slučaj za antidepresive

2
Interludij
Anegdota
AKO KUHNOVA PRIČA  igra važnu ulogu u mojoj mašti, to je zato što su svi psihijatri moje
generacije bili otkrivači. Svatko od nas prvi se put susreo s antidepresivima – barem prvi u svojoj
karijeri.
Vidio sam imipramin na djelu na prvoj godini medicinske škole na Harvardu. Kad sam stigao,
1972., medicinska škola bila je Brigadoon, uhvaćen na psihijatriji prije petnaest ili čak pedeset
godina. Drugi programi su krenuli dalje. Harvard je ostao bastion frojdizma.
Sviđalo mi se zastarjelo pravovjerje. Nakon koledža, dok sam studirao književnost i filozofiju u
Londonu, prošao sam psihoanalizu i odlučio postati psihijatar. Upisao sam medicinsku školu ne
znajući gdje se nalazi jetra ili uzrok ospica. Kako bih održao zdrav razum u početku, prijavio sam
se da provodim slobodne sate intervjuirajući psihijatrijske pacijente u bostonskoj bolnici Beth
Israel, nekoliko koraka od akademskog kampusa.
Klinika je bila moje utočište od anatomije i biokemije. Jedna glavna stanarka, visoka žena,
nazvala me maskotom odjela, iako je to možda zato što sam se usudio baciti pogled na nju
psećim očima. S dvadeset tri godine, teško da sam mogao biti zeleniji. Ipak, do drugog sam
semestra stekla privilegiju vođenja psihoterapije.
Jedan od mojih prvih pacijenata bila je dvadesetšestogodišnja učiteljica u osnovnoj školi Adele.
Od svoje tinejdžerske dobi, Adele je patila od intervala neraspoloženja u kojima je loše
funkcionirala. U mjesecima prije njezina posjeta klinici, razdoblje pada se produbilo. Bila je
izbezumljena. Razmišljala je o samoubojstvu.

https://doctorlib.info/neurology/antidepressants/2.html 1/3
25. 12. 2022. 16:43 Anegdota - obično dobro: slučaj za antidepresive

Adele je imala svoje razloge. Raskinula se dvogodišnja romantična veza. Kad je njezin zaručnik
otišao dalje, Adele se vratila kući neorganiziranoj majci. Adelina mlađa sestra bila je u vezi s
nasilnim starijim muškarcem i Adele je pokušala uzaludan pokušaj spašavanja. U međuvremenu
je bila pod pritiskom krutog školskog ravnatelja koji je izgledao ljubomoran na Adelinu mladost i
idealizam.
Dao sam ono što sam imao od vremena provedenog na kauču. Poslušao sam. raspitao sam se.
samoubojstvo?
Adele je bila poluIrka, poluTalijanka, bostonski tip, trijezna članica glasne, impulzivne obitelji.
Njezin jedini dramatičan čin bio je porez na sebe, u srednjoj školi. Zatim je osjetila potištenost.
Sada je izlazila iz svoje kože.
Ta posljednja primjedba izazvala me u znatiželji. Za savjetnika na prvoj godini, Harvard mi je
dodijelio endokrinologa, drugog bostonskog tipa, usamljenog profesionalca u radničkoj,
ljevičarskoj obitelji iz North Enda. Psihijatrija je bila na popisu uživanja koje je prezirala. Da želim
razumjeti poremećaje raspoloženja, trebao bih učiti o žlijezdama. Znao sam da abnormalnosti
štitnjače mogu proizvesti psihičku i tjelesnu nelagodu koju je Adele opisala.
Budući da je moj savjetnik imao pola moje lojalnosti (psihoterapija je imala ostatak) i budući da
je Adele bila uvjerljiva kad je svoju uznemirenost nazvala nepoznatom, testirao sam joj štitnjaču.
Kad su se početni nalazi krvi vratili u normalu, dao sam bočice da ispitaju drugi oblik hormona
štitnjače, onaj koji je tek nedavno bio upleten u bolest.
Adele je imala pretjerano aktivnu žlijezdu. Vijest o mom "ulovu" projurila je kroz odjel
psihijatrije. Odbojka iz kruga divljenja bio je moj nadzornik za dugotrajni izborni predmet,
Theodore Nadelson.

Kao vješt terapeut, Ted će postati poznat po radu u psihosomatici, preklapanju psihijatrije i opće
medicine. Upozorio me da pratim Adele dok je prelazila na endokrinu i kasnije (nakon što gutanje
radioaktivnog joda nije uništilo žlijezdu) na kiruršku službu. Predvidio je da će Adele nakon
liječenja štitnjače i dalje trebati psihoterapiju, kao što je i učinila. Dali smo vremena zamjenskom
hormonu da postigne odgovarajuću razinu. Ako ništa drugo, Adelina malodušnost se produbila.
Ted nikada nije objasnio zašto je razmatrao antidepresive za Adele. U Bostonu se smatralo da
pribjegavanje psihijatrijskim lijekovima signalizira nedostatak mašte od strane liječnika.
Terapeutov cilj nije bio utišati simptome, već ih razumjeti i dopustiti im da djeluju kao poticaji za
samoispitivanje. Pacijent kojemu su ponuđeni antidepresivi može sjediti i čekati da lijekovi počnu
djelovati. Dobit će očitanje o liječničkoj tjeskobi dok je prilagođavao dozu. Budući da je pacijent
uzimao lijekove, pravi tretman, koji se temelji na liječnikovom neutralnom predstavljanju sebe i
rezultira pacijentovom povećanom tolerancijom na osjećaje, ne bi uspio.
Freud je okruženje za psihoanalizu usporedio s kirurgovim sterilnim poljem. U ovom čistom
radnom prostoru, neokaljanom terapeutovim upadima, mogli bi se pojaviti uvidi u mentalni sklop
pacijenta. No za Adele je odnos liječenja već bio kontaminiran. Zajedno s drugim liječnicima,
održao sam obećanje o izlječenju snažnim intervencijama: zračenjem i operacijom. Sada je Adele
zahtijevala prilagodbe hormona koje je uzimala u obliku tableta, tako da je dobivala ponovljene
naznake liječnika o njezinom dobrobiti. Koliko bi zabune unio antidepresiv?
Možda je veći čimbenik u Tedovoj odluci da razmisli o antidepresivima bila promjena u Adele. Sa
štitnjačom pod kontrolom, djelovala je čisto očajnički. Bilo je toliko toga što nije mogla spasiti:
posao, romansa, sestra. Prema Adelinom novom prikazu, ona je uvijek život doživljavala kao
turoban, uvijek je željela da smrt dođe njezinoj djeci.
Bez sumnje, Tedu je bila neugodna pomisao da pripravnik prve godine brblja u nesvijesti
morbidne mlade žene. Ted je dogovorio da glavni specijalizant procijeni Adele za liječenje
lijekovima. Specijalizant je propisao imipramin. Doza se povećavala sve dok se Adele nije požalila
na zatvor. Ponuđen joj je omekšivač stolice i smanjenje doze.

Htio sam Adele iz boli i opasnosti, ali više od toga, želio sam joj bolju, što je bila druga stvar,
uključujući samorazumijevanje.
Imipramin je djelovao na način koji sam kasnije nazvao ljubaznim. Donijelo je skromno, ali
neprocjenjivo olakšanje. Imipramin je smirio razmišljanja, prigušio impulzivnost i vratio
koncentraciju. Ovo brzo poboljšanje, koliko god djelomično, bilo je zadivljujuće.
https://doctorlib.info/neurology/antidepressants/2.html 2/3
25. 12. 2022. 16:43 Anegdota - obično dobro: slučaj za antidepresive

Na sastancima dva puta tjedno, Adele je raspravljala o svojim emocionalnim reakcijama na

zanemarivanje od strane majke, nametljivost očuha i odbijanja od strane muškaraca. Vrtila se u
krug, okrećući se od okrivljavanja do samooptuživanja. O lijekovima, Adele je počela razmišljati,
došavši do stabilne procjene svoje prošlosti. Činilo se da je njezina nevolja proporcionalna
njezinim praktičnim frustracijama. Saveznike je našla u školi. Ako je nastavila tražiti nepouzdane
ljubavnike, s njima je postupala razboritije.
Antidepresivi su bili kratkotrajni tretmani. Nakon četiri mjeseca, specijalizant je smanjio dozu
lijeka. Adele i ja smo radili na našem projektu, suočavajući se s mazohističkim nagonima, kad ju
je ponuda za posao odvukla u drugi grad i ja sam izgubio kontakt.
Kasnije, prepisujući antidepresive drugim pacijentima, svjedočio sam dramatičnim remisijama
koje su Kuhna usmjerile na njegov put. Adelino suptilnije poboljšanje imalo je poseban učinak:
imipramin me učinio kompetentnijim terapeutom.

Samo jednom sam imao slično iskustvo i to na skijaškim stazama. Godine 1996. jedan me
časopis naručio da napišem članak u prvom licu o tome mogu li stručne lekcije podići
neatletskog, nekoordiniranog skijaša iznad srednjeg platoa. Usred eksperimenta, instruktor me
stavio na nove, oblikovane - parabolične - skije. Tehnologija je nadmašila učenje. Bez daljnjeg
učenja, imao sam više kontrole i više hrabrosti na strminama.
U radu s Adele, imipramin je učinio moju razinu vještine dovoljnom.
Kao akolit, zadržao sam sumnje svojih učitelja o liječenju od droga. Ako su lijekovi učinili terapiju
produktivnijom, ipak je Adele možda preskočila neki nužni korak. Ono u što nisam sumnjao bila
je sposobnost imipramina da ublaži simptome u kratkom roku.
Malo sam razmišljao o placebo efektima. Da je Adele reagirala na placebo, njezino bi loše
raspoloženje nestalo nakon zračenja ili operacije.
Budući da su moji učitelji na Harvardu uzimali u obzir farmakoterapiju samo u medicinski
složenim slučajevima, imao sam ovakvo iskustvo opetovano - vidio sam da antidepresivi djeluju
na pacijente koji nisu reagirali na niz prethodnih tretmana.

Adele je bila prva u privatnoj seriji, pacijentica s kojima sam radila na psihoterapiji, a zatim sam
je pratila dok su uzimali antidepresive. Knjižnica slučajeva ono je što imamo na umu kada
govorimo o iskustvu. Volimo da su liječnici iz prve ruke upoznati s tretmanima koje nude.
Ali onda, iskustvo ne nastaje izolirano. Ted je čitao dnevnike. Upravo zato što se imipramin dobro
pokazao u službenim studijama, vidio sam Adelinu novu otvorenost prema promjenama

https://doctorlib.info/neurology/antidepressants/2.html 3/3