Interstitiële longaandoeningen

Algemeen
Secundaire lobus
= complete unit; omvat 30 – 50 primlaire lobuli
Bevloeit door een gemeenschappelijke distale
Pulmonaire arterie en bronchiole

Interstitium
= bindweefsel van de long (collageen + elastine); tussen epitheel en endotheliaal basaalmembraan
Interstitiële longziekten
= Verzamelnaam ~300-tal zeldzame aandoeningen; inflammatie en/of fibrose interstitium
ð primair ontsteking van de alveolo-interstitiële ruimte: pneumonitis
ð Niet primair infectieus van origine zijn ( zoals bij pneumonie)
ð Niet rechtstreeks door sigarettenrook worden veroorzaakt (zoals bij emfyseem)
Fibrose; vaak na het stadium van inflammatie
Septa zijn verdikt
Honeycoombing
ð = collaberen van multipele fibrotische alveoli met dilatatie alveolaire ductus en lumen
ð Zichtbaar op CT;
o clustering cystische airspaces, vn perifeer/ subpleuraal in de basale longvelden
lokalisatie
kan eigenlijk gans de long omvatten; behalve plek waar gasuitwisseling is (niet in het lumen)
pathogenese
risicofactoren
omgevingsfactoren (geinhaleerd); genetische predispositie; overactiviteit
imuunsysteem
ð kan acuut voorkomen maar ook chronisch die dan langdurig lijden
tot fibrotisering van de long
initiatie
persisterende trigger; infectie; leeftijd
fibrogene stimulus
activatie macrofagen en monocyten => Ý cytokines
ð activatie fibroblasen => celproliferatie & Ý ECM
o => fibrose
ð T cel activatie => Ý cytokines
o => activatie fibroblasten …
Acuut vs chronisch
Classificatie (rode van naam kennen)
Pneumoconiosis (= stoflong); inhalatie
anorganische substanties (asbest, silica, …)
overgevoeligheids pneumonitis (= extrinsic
allergic alveolitis): inhalatie organische substanties

Progressieve pulmonaire fibrose (PPF)

Pt met ILD met al dan niet bekende oorzaak (NIET
IPF) met radiologische aanwijzing voor longfibrose
Met min 2 van onderstaande criteria in afgelopen jaar
ð Ý respiratoire klachten
ð ß FVC van min 5% OF ß DLCO min 10%
ð Bewijst op high res CT

Klinisch
Achterhalen van de oorzaak
Diagnose = MULTIDISCIPLINAIR
SOURCE
Symptomen
Cough, Dyspnea, Exercise tolerance, Wheeze
Sputum production, Hemoptysis
Acute, subacute or insidious course
Auscultatie: crepitaties, Ý AH frequentie
Occupation (beroep)
Ook roken! (inclusief vapen -> popcorn long =
bronchiolitis obliterans)
Beroepsgebonden ILD: pneumoconiose
1. Minerale vorm (door metalen): partikels -> alveolitis -> interstitiële fibrose
a. Silicose, Steenkoolpneumoconiose en asbestose
§ Silicose: silicumdioxide, meestal kwarts (Graafwerken, metaalgieterijen, zandstralen,
steenverwerking, verwerking zand en ersten)
§ Steenkoolpneumoconiose: vroegere mijnwerkers
§ Asbestose: natuurlijke silicaten (Cementproducten, isolatie, brandveiligheid, remmen, koppelingen,
textile, …)
b. Longaadoeningen door Beryllium en kobalthoudend stof
§ Beryllium: gebruikt in moderne technologie => granulomateuze ontsteking
§ Kobalthoudend stof: verwerking hardmetaal, diamantslijpers (Giant cells)
c. Andere minerale pneumoconiosen:
§ ijzerpneumoconiose/siderose, talk, aluminium, textieverven, microvezels polyester…
d. enige behandeling is STOP exposure!!
2. Extrinsieke allergische alveolitis = hypersensitivity pneumonitis
a. Inademing organisch material
§ Duivenmelkerslong: § Agrarische industrie
duivenantigenen (kanarie, § Houtindustrie
parkiet) § Huisvuilverwerking
§ Boerenlong: thermofiele § Compostering
actinomyceten (uit vochtig hooi) § Vernevelen microbiologisch
§ Champignonkewekerslong: gecontamineerd water (airco …)
thermofiele m.o. in compost § Schimmelbesmetting
b. Subacuut: aanval dyspnoe, koorts; sluipende vorm: fibrose zonder aanvallen
c. Behandeling = verwijder oorzaak, evt steroïden
Underlying med condition
Longaandoeningen, malignitieit (chemo, radiotherapie), medicatiegebruik
Iatrogenic/Drug-Induced Lung Disease
• Drugs
o Oncolytica: Bleomycin, Busulfan, Nivolumab o Antiarrhytmica: Amiodarone, procainamide
o Antibiotica: Nitrofurantoine o Anti-rheumatica: Gold, methotrexate
• Heroine • O2
• Radiatie
Relieving factors Extrathoracic symptoms
Beter in de vakantie? Rash, huidleasies, hematurie, arthritis (SLE, RA)
Contacts
Seksueel, huisdieren, hobbies
Longfunctietesten
Belang in follow up => kijken naar de FVC
Spirometrie
Kan normaal zijn Soms ook obstructief
Fibrose => restrictieve longfunctiestoornis
DLCO ß (verdikte alveolaire wanden)
Beeldvorming
RX (ni in detail)
Upper lung field abnormalities Adenopathy
Sarcoidosis, Hypersensitivity pneumonitis, Silicosis Sarcoidosis, Berylliosis, Beware: Lymphoma, Other
Pulmonary Langerhans Histiocytosis X (eosinofiel malignancies
granuloom) Nodules
Normal or large lung volumes Wegener’s) granulomatosis with polyangiitis (GPA)
Sarcoidosis, Hypersensitivity pneumonitis Sarcoidosis, Silicosis
Pulmonary Langerhans Histiocytosis X (eosinofiel Beware: longkanker, maligniteit, granulomateuze ziekten
granuloom) Peripheral opacities
Lymphangioleiomyomatosis (LAM) Usual interstitial pneumonia, Cryptogenic organizing
Pleural disease pneumonia, Eosinophilic pneumonia
Collagen vascular diseases (eg SLE, scleroderma, RA) Small lung volumes and diffuse disease
Asbestosis, Drugs Any end-stage fibrotic lung disease
Beware: Malignancy, Granulomatous infections (TB)
High resolution CT
Meer sensitief en specifiek dan RX
Labo
WBC, hematocrit, platelets
Auto-immune serology: antinuclear antibodies (ANA),
anti-neutrophil cytoplasma antibodies (ANCA), rheumatoid factor
Precipitines for specific antigens (aspergillus, duif, parkiet…)
Creatinine
Urinalysis: casts, proteinuria
Arterial blood gases
Andere testen
Bronchoscopie => BAL
Vaak niet diagnostisch, ter exclusie van infecties

Behandeling
Avoidance of cause
Smoking cessation
Causal if cause present
Symptomatic: Dyspnea & cough: O2, opiates, …
Immune suppression: steroids, azathioprine, cyclosporine,
methotrexate, rituximab, … (depending on underlying disease)
Progression slowing drugs:
Pirfenidone: antifibrotisch en anti inflammatoir
• ß fibroblast proliferatie, fibrotische proteïnes en cytokines
Nintedanib = Tyrosinekinase inhibitor Biopsie -> liever niet
Lung transplantation maar zo nodig -> cryobiopsie
Prognose
= afhankelijk van onderliggend ILD
5jaars overleving: sarcoidose > HP > IPF
Acute exacerbaties
= onvoorspelbaar
Geeft acute schade en diffuse alveolaire schade
Vn bij IPF
Ý mortaliteit
< > hoge dosis corticosteroïden
Ziektebeelden
Idiopathic pulmonary fibrose (3de grootste oorzaak)
95% => pulmonaire fibrose!
Algemeen
Chronisch progressief en irreversibele longaandoening
UIP pattroon op CT of histologie
Ongekende etiologie
Klinische presentatie
Chronische dyspnoe bij inspanning, hoesten, vermoeidheid
KO: crepitaties (bilateraal, basaal), clubbing
Longfunctie: ß DLCO, hypoxemie, normale of lage FVC
Beeldvorming
CT => usual interstitial pneumonia patroon
• Perifere en lage longvelden => reticulatie (blauw)
• Honeycoombing (geel)
o Onderscheid maken met emfysemateus lijden!
§ Emfyseem: geen verdikte septa
• Tractie bronchiectasieën (groen)
Wanneer niet aan al deze criteria voldaan (geen honeycoombing) = “probable” UIP
Prognose = slecht
TLC is voorspellend voor de prognose
• Lage TLC = slechte prognose
Behandeling
Oorzakelijk is niet mogelijk (weten we niet) => symptomatisch
• Exacerbaties: steroïden en AB
• Med: Antifibrotica (niet met anti-inflammatoire)
o Pirfenidone: achteruitgang longfunctie is minder hard
§ ~anorexie, misselijk, fotosensitief
§ Leverfunctiestoornissen
o Nintedanib: achteruitgang longfunctie is minder hard
§ ~diarree
• Long Tx = Enige behandeling die overleving verbetert
Progressieve pulmonaire fibrose (PPF)
IPF valt hier niet onder
Vaak connective tissue associated ILD! (2de frequenste vorm van ILD); 25% => progressieve longfibrose
• Systeemsclerose-ILD: C.R.E.S.T.; vrouw > man • Sjögren
• RA-ILD: ochtendstijfheid, symmetrische artritis, • Sarcoïdose
reumanoduli • Chronische fibroserende hypersensitiviteit
o UIP pattroon > NSIP pneumonitis:
• Idiopatische inflammatoire myositis o Kenmerken van IUP en NSIP
Beeldvorming
CT is NIET diagnostisch
Kan voorkomen met IUP patroon maar ook met NSIP patroon
• Matglas afwijkingen, reticulatie in lagere longzones, sparing van de subpleurale laag
Behandeling

Sarcoïdose (meest voorkomende ILD)

= multi systeem granulomateuze aandoening
13% => progressieve vorm
Algemeen
Oorzaak is onbekend; eindresultaat immuunrespons op
omgevingsfactoren/ triggers
Other immunosuppressive agents
Pathofysiologie
Epitheliale niet-verkazende granulomen
• Foci van T helpercellen en macrofagen;
multinucleaire Langerhans reuzecellen
Aanwezigheid inflammatoire cellen getriggerd door infectie,
anorganische agentia
• CD4+ cel wordt geactiveerd => Th1 en Th2 respons
• => granuloomvorming
Passagere wanneer er volledige resolutie
Niet-passagere -> fibrotisering
Classificatie obv RX
1. Bilaterale hilaire adenopathie
2. Stage 1 en interstitiële afwijkingen
3. Interstitiële afwijkingen zonder lymfadenopathie
4. Fibrotische afwijkingen
RX NIET gerelateerd aan ziekteactiviteit
Klinisch
Presentatie
Vaak asymptomatisch -> toevalsvondst
Nabootsen andere aandoeningen
Ook extrathoracale manifestaties
• Huid~; oog~(uveïtis, iridocyclitis);
GI~(hepatosplenomegalie); cardiaal (ritmestoornis);
renaal (hypercalciurie, hypercalciemie) CZS, PZS; artritis;
exocrien (speekselklierzwelling)
Löfgren syndroom = acute presentatie (99% specifiek) => GEEN BIOPSIE HIERBIJ NODIG! = DIAGNOSTISCH
• Bilaterale hilaire lymfadenopathie • Arthralgie
• Erythema nodosum
Diagnostiek
Klinisch + radiologisch + histologisch (laagdrempelig)
• Biopt in huid, perifere lymfeknopen
• EBUS: transbronchiale long biopsie
• Chirurgische benadering: cervicale mediastinoscopy, VATS
DD:
• Long: TBC, atypische mycobacteriosis, Hypersensitiviteit pneumonitis, Wegener’s granulomatosis, Chronisch
interstitiële pneumonie
• Lymfeklieren: (non-)Hodgkin, TBC, atypische mycobacteriosis
LABO
• ACE: lage sensitiviteit en specificiteit => niet geschikt voor Dx
o Geproduceerd door epitheliale cellen van granulomen
• Ook respons op corticoïden is NIET diagnostisch
PET scan (niet routinematig)
• Bepalen van uitgebreidheid of biopsieplaats
Verder beleid
Anamnese: specifieke expositie triggers Urine
KO: onderzoek naar Löfgren S ECG
RX Oftalmologisch
Longfunctietesten: spirometrie en DLCO Mantoux test
Bloed: Ca, lever enzymen, creatinine, ACE -> compliance
meten
Prognose
25% herstelt snel zonder behandeling; 25% herstelt traag zonder behandeling
25% stabiliseert onder behandeling; 25% verslechterd
Mortaliteit < 5% tgv pulmonaire fibrose
Gunstig: blank, < 40j, hyperCa, extrathoracale sarcoid, anterior uveitis
Ongunstig: zwart, > 40j, posterior uveïtis
Behandeling
Vaak niet noodzakelijk -> benigne verloop/ asymptomatisch
Primair: (uitgaande van de longfunctie) corticosteroïden (prednisolone) => vaak bij extrathoracale manifestaties
• 40-60 mg/d met afbouw dosis over 6m
Eryhtema nodosum, arthralgie => NSAID
Asymptomatische patiënten
Stage 1 = wait and see
• Monitoring 6-12w: RX en longfunctie
Stage 2
• Milde pulmonale impact = wait and see
• Symptomatisch = behandeling + follow up