BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: NGUYỄN THỊ CHẤP Tuổi: 83 Giới: Nữ
Nghề nghiệp:già
Địa chỉ: ấp Tân Hữu, xã Tân Quới, huyện Bình Tân, Vĩnh Long
Ngày nhập viện: 23 giờ 17 ngày 16/12/2018
Khoa: Nội Thận
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Vô niệu + lơ mơ
III. BỆNH SỬ:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân khai tiểu ít hơn bình
thường, lượng nước tiểu khoảng 500ml/24h sau đó giảm dần còn khoảng
250ml/24h khi cách nhập viện 1 ngày.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân lơ mơ, người nhà gọi không phản ứng kèm
không tiểu được trong vòng 24h=>nhập viện trung tâm y tế huyện Bình Tân
tỉnh Vĩnh Long, huyết áp 80/40, mạch 74 l/pchuyển viện Đa khoa TP cần
Thơ trong tình trạng đã được xử lí huyết áp.
Bệnh nhân không ăn uống gì, mỗi ngày chỉ uống khoảng 300ml sữa, tiêu
bình thường, không sốt, không phù
 Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh lơ mơ gọi biết, không tiếp xúc GCS
Tổng trạng gầy, suy kiệt
Da niêm nhạt
Không phù
Ăn uống kém
 Tim đều
Phổi không ran, bụng mềm
Mạch: 74l/p
Huyết áp: 80/40mmHg
SpO2: 96% khí phòng
 Diễn tiến bệnh phòng
Qua 7 ngày điều trị bệnh nhân bệnh nhân tỉnh, khó tiếp xúc, ăn uống
kém, suy kiệt yếu ½ người (P), nước tiểu vàng đục , lượng khoảng
1lit/24h, tim đều, phổi trong, bung mềm

IV. TIỀN CĂN

4.1. Tiền căn cá nhân
Tăng huyết áp 10 năm điều trị đều, huyết áp tâm thu bình thường
120mmHg, huyết áp cao nhất 160mmHg, uống thuốc không rõ loại
Đái tháo đường type 2 điều trị 10 bằng đường uống không rõ loại
Cách nhập viện 2 tuần bệnh nhân có điều trị nhiễm trùng tiểu tại bệnh
viện ĐKTP Cần Thơ
Không có thói quen hút thuốc, uống rượu
Dị ứng: chưa phát hiện
4.2. Tiền căn gia đình, người thân
 Chưa ghi nhận bất thường
V. KHÁM LÂM SÀNG (khám lúc 8h ngày 24/12/2018)
6.1. Khám toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, không tiếp xúc
Thể trạng gầy, suy kiệt
Da niêm nhạt
Không phù không xuất huyết dưới da
 Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Sinh hiệu:
- Huyết áp: 130/70
- Mạch: 70l/p
- SpO2: 95% khí phòng
- Nhiệt độ: 37 độ
6.2. Khám các bộ phận:
6.2.1. Khám tim mạch:
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không dấu sao mạch, không ổ đập bất thường
Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm,
harzer (-), rung miêu (-), dấu nảy trước ngực (-)
Nhịp tim đều 70l/p T1, T2 đều rõ, không âm thổi bất thường
6.2.2. Khám hô hấp:
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không dấu sao mạch, không ổ đập bất thường, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên, không lép bép dưới da, ấn không đau
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không có ran bệnh lí
6.2.3. Khám tiêu hóa:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không
dấu sao mạch, không ổ đập bất thường
NĐR 6 lần/phút
Gõ trong khắp bụng ngoại trừ gõ đục vùng gan, lách
Bụng mềm, ấn không đau, không đề kháng thành bụng, không sờ thấy
khối u
6.2.4. Khám tiết niệu:
 Hai hố thận không sưng
Không đau vùng hông lưng , các điểm niệu quản không đau
Không cầu bàng quang
Dấu chạm thận (-), dấu bập bềnh thận (-), rung thận (-).
6.2.5. Khám cơ xương khớp:
Bệnh nhân hạn chế đi lại
Không teo cơ, không phù nề quanh khớp
Sức cơ chi trên (P) 3/5, chi trên (T) 5/5
Sưc cơ chi dưới (P) 3/5, chi dưới (T) 5/5
6.2.6. Khám thần kinh:
Bệnh nhân tỉnh không tiếp xúc GCS 10 (E3V1M6)
Cơ lực:
Nghiệm pháp Bare chi trên và dưới bên P (+)
Đồng tử hai bên đều # 2mm, PXAS (+), mi mắt không sụp
Khám 12 dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường
Không dấu màng não, không dấu cứng cổ, kernig(-),brudzinski (-)
6.2.8. Khám các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 83 tuổi nhập viện vì vô niệu + lơ mơ, qua thăm khám và hỏi
bệnh ghi nhận:
Tiểu ít  vô niệu, lơ mơ, yếu ½ người (P)
Hạ huyết áp 80/40, hội chứng thiếu máu
Tiền sử: Đái tháo đường type 2
Tăng huyết áp
Nhiễm trùng tiểu

VII. CHẨN ĐOÁN

 Chẩn đoán sơ bộ: Suy thận cấp- Nhồi máu não - Hạ Huyết áp - Đái tháo
đường – Tăng huyết áp
Chẩn đoán phân biệt: suy thân cấp trên nền suy thận mạn-Nhồi máu não-
Đái tháo đường – Tăng huyết áp

 Biện luận lâm sàng

Vấn đề lớn ở BN nhân này:
1/ Lơ mơ: Nguyên nhân có thể do Nhồi máu nãovì BN có yếu nửa người
Phải hoặc do đường huyết caovì Bn có tiền sử Đái tháo đường.
- Để tìm nguyên nhân có phải do Nhồi máu não => Cho bệnh nhân
chụp CT sọ não không cản quang
- Nếu BN hôn mê do Đái tháo đường nghĩ đến do nhiễm Aceton acid
hoặc do tăng áp lực thẩm thấu
- Cho BN đo HbA1c để dánh giá đường huyết trong 3 tháng qua
- Xem Ceton máu bệnh nhân như thế nào. Nếu hôn mê do nhiêm
Aceton acid thì tỉ lệ acid beta OH butiric/ aceton acid tăngcao ( bình
thường tỉ lệ 3/1). Đường huyết tăng hơn 300 mg/dl
- Thường nếu hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu thì Ceton âm tính hoặc
dương tính nhẹ nhưng Glucose máuvà Gluco niệu rất cao, có thể lên
đến 600 – 2000 mg/dl. Ở BN này đường huyết đo lúc nhập viện là
370 mg/dl nên ít nghĩ hôn mê do tăng ALTT. Tuy nhiên để loại trừ, ta
tính áp lực thẩm thấu máu của bệnh nhân bằng công thức 2Na +
Gluco/18 + Ure/2.8 xem blood Osmolarity có lớn hơn 320 mOsm/L
hay không
2/ Vô niệu: Nguyên nhân gây vô niệu có thể là trước thận, tại thận hoặc
sau thận
 Nguyên nhân trước thận: nghĩ nhiều đến nguyên nhân thiếu cung cấp
trên BN này do ăn uống kém, uống nước ít dưới 200 ml/ ngày. Huyết
áp lúc nhập viện đo được 80/40 có thể do suy kiệt hoặc do uống hạ áp
cần truy hồi toa thuốc cũ để làm rõ
 Nguyên nhân tại thận: trong quá trình điều trị,khi truyền dịch cho BN
có xuất hiện nước tiểu, BN không bị phù =>ít nghĩ đến nguyên nhân
tại thận
 Nguyên nhân sau thận: Khám không thấy cầu bàng quang ,lâm sàng
không ghi nhận cơn đau quặn thận nên ít nghĩ vô niệu do nguyên nhân
sau thận => Cho BN Siêu âm thận + X Quang hệ niệu để loại trừ sỏi
thận, thận ứ nước, sỏi kẹt cổ bàng quang, niệu đạo
 Xem chỉ số Creatinin, Ure, eGFR để xác định xem BN có suy thận hay
không
BN nhập viện vì vô niệu, huyết áp lúc nhập viện hạ thấp 80/40 nghi bị
suy kiệt do thiếu cung cấp nên nghĩ đến một suy thận cấp trước thận do
giảm lượng máu đến thận. Nên chuẩn đoán phù hợp ở Bn nàylà Suy thận
cấp nguyên nhân trước thận
BN nữ, 83 tuổi có tiền căn Đái Tháo Đường + Tăng Huyết Áp nên nghĩ
nhiều BN nàycó Suy thận mạn là một biến chứng của Đái Tháo Đường.
Lâm sàng còn khám được niêm nhạt. Suy thận mạn có thể dẫn đến thiếu
máu do giảm sản xuất Erypoietin>>ức chế tủy xương>>giảm tạo máu
=>Cần cho Bn đi làm Công thức máu để xác định cũng như tìm thêm
những nguyên nhân gây thiếu máu khác.
Theo dõi BN thêm để xác định chuẩn đoán bệnh thận mạn ( có thể theo
dõi ngoại trú) vì bệnh thận mạn làm suy giảm chức năng thận suốt 3
tháng. Cần đo eGFR để phân độ Suy thận mạn

VIII. CÁC CẬN LÂM SÀNG:

1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Chỉ số huyết học Kết quả Giá trị bình thường

Hồng cầu 3,14 4.0 – 5.8 .1012 /L
Huyết sắc tố 100 140 – 160 g/L
Hct 0,32 0,38 – 0,5 L/L
MCV 101 83 – 92
MCH 32 27 – 32 pg
MCHC 312 320 – 356 g/L
Tiểu cầu 194 150 – 400 .109 /L
Bạch Cầu 11,1 4 – 10 .109 /L
NEU % 59,4 55 – 65 %
BAS % 0,2 0.0– 2 %
EOS % 0,45 0.0 – 6 %
MONO % 5,61 0.0 – 9 %
 LYM % 18,1 11 – 49 %
- Hồng cầu giảm, MCV tăng, MCHC giảm thiếu máu nhẹ hồng cầu
to nhược sắc
- Bạch cầu tăng  nhiễm trùng
2. Hóa sinh máu:

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường

Ure 37,7 2,5-7,5 mmol/l
Glucose 13,3 3,9-6,4mmol/l
Creatinin 341 53-100umol/l
Na + 156 135-145mmol/l
K+ 6,1 3,5-5mmol/l
Cl - 118 98-106mmol/l
AST 18 <=37U/L
ALT 22 <=40 U/L
- Ure, creatinin tăng cao, K+ máu tăng  nghĩ nhiều trong suy thận
cấp
- Glucose tăng  đái tháo đường chưa kiểm soát
3. Xét nghiệm nước tiểu thường qui

Tỉ trọng 1,005 1,015-1025

P pH 5 4,8-7,4
Bạch cầu 500 <10uL
Hồng cầu 50 <5uL
Nitrit neg Âm tính
 protein 30 0,1g/L
glucose 500 <100mg/dL
Thể cetonic neg <0mg/dl
urobilinogen neg <16,9 umol/L
Bilirubin Neg <3,4 umol/L
2

- Bạch cầu niệu, hồng cầu niệu, protein niệu tăng suy thận cấp theo
dõi suy thận mạn
Bạch cầu niệu tăng nhiễm trùng đường tiết niệu  yêu cầu xét
nghiệm nuôi cấy và định danh vi khuẩn
4. X quang ngực thẳng
Viêm phổi- Bóng tim to
5. ECG
Nhịp xoang đều 70l/p
6. CT scan sọ não
Nhồi máu não nhân nền (T)

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Suy thận cấp nguyên nhân trước thận / Theo dõi Bệnh thận mạn nguyên
nhân do Đái Tháo Đường type 2 /Hạ huyết áp trên bệnh nhân Tăng Huyết
Áp +Đái Tháo Đường Type2 /Nhồi máu não nhân nền bênTrái
X. ĐIỀU TRỊ
Hiện tại đương huyết BN cao, ăn uống kém, tiểu ít, niêm nhợt
Dịch truyền Lactat Ringer, natri clorid để bù trừ tổng trạng
Insulin 0.25 ~ 0.3 đơn vị x kg ,mỗi ngày sáng 2/3, chiều 1/3. Tiêm dưới
da trước ăn 30 phút
Mời người tập vật lý trị liệu để hỗ trợ phục hồi chức năng vận động cho
bệnh nhân
Sau khi bệnh nhận nhân tiểu được cho đánh giá lại Creatinin xem có
 xuống hay không

XI. TIÊN LƯỢNG Trung bình, yếu liệt nhẹ, có khả năng phục hồi
XII. DỰ PHÒNG Dặn dò bệnh nhân : hạn chế ăn mặn, hạn chế chất béo, tập
vận động, ăn đúng giờ đúng bữa, ngủ đúng giờ, tái khám đúng hẹn