BỆNH ÁN ĐIỀU KIỆN

- Họ và tên sinh viên : HOÀNG NGUYỄN BẢO TÂM

- MSSV : 7121300989
- Lớp : YCD3
- Nhóm lâm sàng : 1YB2

Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

PHẦN 1: HÀNH CHÁNH

Họ và tên: CHU THẾ P. Tuổi: 74 Giới: Nữ
Nghề nghiệp: già
Địa chỉ: thành phố Cần Thơ
Ngày nhập viện: 14g45 ngày 27 tháng 2 năm 2019
Phòng: 605 Khoa: Nội tim mạch – bệnh viện Nguyễn Trãi

PHẦN 2: CHUYÊN MÔN

I. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đánh trống ngực

II. BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân khởi phát với triệu chứng, hồi hộp, đánh trống
ngực, nhức đầu, không sốt, không ho, không đau bụng, bệnh nhân nghĩ là do tăng
huyết áp có sử dụng thuốc tăng huyết áp ở nhà ( amlodipine + perindopril) có đáp ứng
với thuốc nên không đi khám. Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy các triệu chứng
không giảm, thấy dấu hiệu đánh trống ngực tăng, mệt mỏi hơn và đo huyết áp tại nhà
là 140/80 mmHg nên bệnh nhân quyết định nhập viện Nguyễn Trãi để tiếp tục điều trị

* Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, tổng trạng trung bình
- Tim không đều, rõ; phổi trong; bụng mềm
- Sinh hiệu:
Mạch: 137 lần/phút
 Nhiệt độ: 37 oC
Huyết áp: 140/110 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2: 98 % (khí phòng)

Diễn tiến bệnh phòng: (17g ngày 27/2/2019)

- Bệnh nhân uống thuốc điều trị tăng huyết áp amlodipine + perindopril

III. TIỀN CĂN:

1. Tiền căn bản thân:
* Tiền căn bệnh lý:
- Tăng huyết áp 10 năm có điều trị nội khoa ( amlodipine + perindopril)
- Rung nhĩ cách đây 2 năm, có điều trị nội khoa (warfarin+ flecaidide)
- Đái tháo đường 10 năm có điều trị nội khoa( metformin)
* Thói quen sinh hoạt:
- Ăn uống bình thường
- Uống nước khoảng 2 lít/ ngày
- Tập thể dục hàng ngày
* Dị ứng:
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc và thức ăn
2. Tiền căn gia đình:
- Chưa ghi nhận các bệnh lý nội, ngoại khoa liên quan: sỏi, ung thư, polyp đường niệu

IV. KHÁM LÂM SÀNG: 21g00 ngày 27/02/2019

1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt (Glasgow 15 điểm)
- Trả lời đúng, chính xác
- Sinh hiệu:
Mạch: 137 lần/phút
Nhiệt độ: 37 oC
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2: 98 % (khí phòng)
BMI = 25.2 (Cân nặng: 63 kg Chiều cao:1m58) thể trạng trung bình
- Da niêm hồng
- Móng hồng, còn bóng, phản hồi mao mạch <5 giây
- Không không tím đầu chi, không ngón tay dùi trống, không lòng bàn tay son
- Lông tóc không xơ cứng, không dễ gãy rụng
 - Không phù

2. Đầu – Mặt – Cổ:

- Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng
- Không viêm long đường hô hấp
- Không tím môi
- Môi không khô, lưỡi không dơ
- Họng sạch, không đỏ
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế đầu cao 45o
- Phản hồi gan TM cảnh (-)
- Mạch cảnh 2 bên đều, rõ, không âm thổi

3. Thận – Tiết niệu – Sinh dục:

* Khám Tiết niệu:
- Hố thắt lưng không sưng nề, không có khối u, cân đối hai bên
- Không bầm tím, không sẹo mổ cũ, không đau
- Không nghe âm thổi động mạch thận
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
- Không cầu bàng quang
* Khám Sinh dục:
- Không thoát vị bẹn
- Cơ quan sinh dục không loét, không u sùi, không nhiễm trùng

4. Ngực:
* Lồng ngực:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở
- Không phù, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Khoảng liên sườn không dãn rộng
- Thở không co kéo cơ hô hấp phụ
- Khí quản không lệch
- Độ giãn nở lồng ngực tốt
* Khám Tim:
- Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
- Hardzer (-), rung miu (-)
- Tim đập nhanh, nhịp tim bất thường
- Không âm thổi bất thường
* Khám Phổi:
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong 2 phế trường
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
- Không rale

5. Tiêu hóa:
* Khám Bụng:
+ Nhìn: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không chướng,
không vết mổ cũ.
+ Nghe: Không âm thổi động mạch chủ bụng, không tiếng lắc óc ách, nhu động ruột 5
lần/phút, âm sắc rõ, to.
+ Sờ: Bụng mềm, không có điểm đau khu trú
+ Gõ:  bụng gõ trong, không gõ đục vùng thấp, chiều cao gan 8cm đường trung đòn phải, bờ
trên gan khoang liên sườn V, bờ dưới gan mấp mé hạ sườn P.

6. Cơ – Xương – Khớp:
- Không teo cơ, không yếu liệt
- Trương lực cơ chắc/mềm/nhão
- Sức cơ 5/5
- Các khớp cử động bình thường, không giới hạn vận động
- Không sưng viêm, không đau, không biến dạng, không lệch trục
- Đau nhức khắp cơ thể

7. Thần kinh:
- Không dấu màng não
- Không dấu thần kinh khu trú
- Cảm giác, phản xạ chưa ghi nhận bất thường

8. Các cơ quan khác: Tai – Mũi – Họng, Răng – Hàm – Mặt, Mắt, Nội tiết
- Chưa ghi nhận bất thường

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ 74 tuổi, nhập viện vì lý do đánh trống ngực, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi
nhận:
- Mệt mỏi, nhức đầu, hoa mắt
- nhịp tim không đều, lúc nhanh lúc chậm, tiếng tim lúc mạnh lúc yếu, mạch nhanh 140l/p
 - huyết áp 140/110 mmHg

- tiền sử: bị rung nhĩ 2 năm trước, đái tháo đường, tăng huyết áp 10 năm

VI. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán sơ bộ:
- rung nhĩ/ tăng huyết áp/ đái tháo đường

VII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nữ 74 tuổi, nhập viện vì lý do đánh trống ngực, qua thăm khám và hỏi bệnh ta
thấy bệnh nhân có biểu hiện đánh trống ngực, khám tim phát hiện nhịp tim không đều,
lúc nhanh lúc chậm tiếng tim lúc mạnh lúc yếu, mạch nhanh 137l/p Ngoài ra bệnh nhân
có tiền sử: bị rung nhĩ 2 năm trước, nên nghĩ nhiều bn có rối loạn nhịp rung nhĩ cần làm
ECG để xác định

Bệnh nhân có huyết áp lúc nhập viện 140/110mmHg , lâm sàng có hoa mắt nhức đầu
chống mặt. Tiền sử tăng huyết áp10 năm có đáp ứng vs điều trị. Huyết áp đo lúc khám
(21g ngày 27/2/2019) là 120/80mmhg sau khi uống thuốc amlodipine + penidopril tăng
huyết áp lúc 17h . Nghĩ nhiều bn có tăng huyết áp có đáp ứng vs thuốc.

VIII. CẬN LÂM SÀNG:

1. Đề nghị cận lâm sàng:
* Cận lâm sàng để chẩn đoán xác định:
- ECG
- Siêu âm tim
- Đông cầm máu: PT, APTT

* Cận lâm sàng thường quy:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-
- Sinh hóa máu: Urea, Creatinin, Glucose máu

* Cận lâm sàng dùng để hỗ trợ điều trị:

- Nhóm máu
- Chức năng gan: AST, ALT
- Sinh hóa máu: Cholesterol, Triglyceride, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol
- Soi đáy mắt
2. Kết quả cận lâm sàng:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường

Nam: 4.0 – 5.8 1012/L

RBC 4.43
Nữ: 3.9 – 5.4 1012/L

Nam: 140 – 160 g/L

Hb 118
Nữ: 125 – 145 g/L

Nam: 0.38 – 0.50 L/L

Hct 0.39
Nữ: 0.35 – 0.47 L/L

MCV 87 83 – 92 fL

MCH 31 27 – 32 pg

MCHC 325 320 – 356 g/L

→ thiếu máu mức độ nhẹ

WBC 5.0 4 – 10 109/L

Neu 63.5 55 – 65 %

Eos 5.8 0.0 – 6.0 %

Baso 1.12 0.0 – 2.0 %

Mono 7.5 0.0 – 9.0 %

Lym 28.2 11.0 – 49.0 %

→ không ghi nhận bất thường

PLA 239 150 – 400 109/L

 → không ghi nhận bất thường

- Hóa sinh máu và điện giải đồ:

Chưa có kết quả

- Siêu âm tim: chưa có kết quả

- ECG: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
- Đông máu:
+ TQ: 32.6s => bình thường với bệnh nhân sử dụng warfarin
+ INR: 3.04 => bình thường với bệnh nhân sử dụng warfarin
+ Taux: 25 =>
+ TCK: 39s => thời gian đông máu nội sinh tăng

* Kết luận: Kết quả CLS phù hợp chẩn đoán

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Rung nhĩ trên nền tăng huyết áp/ đái tháo đường

X. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

- Chế độ ăn uống hợp lý
- Thay đổi lố sống, tập thể dục
- Sử dụng thuốc:
+ Tăng huyết áp ( amlodipine + perindopril)
+ Dự phòng huyết khối( warfarin)
+ Kiếm soát tần số tim ( flecanide)
+ Đái tháo đường ( metformin)