Access 

Provided by:

telezdravstva

Poglavlje 7: Teleoftalmologija

Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler

PG je 56­godišnji muškarac sa 17­godišnjom poviješću neoptimalno kontroliranog dijabetes melitusa tipa 2. Uvijek je imao dobar vid i zahtijeva samo
naočale za čitanje bez recepta. Zbog neugodnosti što su mu zjenice proširene i zato što nema simptome vida, više od 7 godina nije imao pregled oka za
dijabetičku retinopatiju. Nedavno je njegov liječnik primarne zdravstvene zaštite počeo nuditi procjene probira za dijabetičku retinopatiju. U redovito
zakazanom praćenju primarne zdravstvene zaštite, PG je izabran na nemidrijske (s nediliranim zjenicama) fotografije mrežnice. Slike su poslane u
udaljeni centar za čitanje na procjenu od strane oftalmologa. Sutradan je liječniku primarne zdravstvene zaštite vraćeno izvješće s dijagnozom
visokorizične proliferativne dijabetičke retinopatije desnog oka i teške neproliferativne dijabetičke retinopatije lijevog oka ( slika 7­1 ). Odmah je
upućen specijalistu mrežnice i podvrgnut je panretinalnoj laserskoj fotokoagulalaciji desnog oka u sljedeća 2 tjedna. Sada razumije ozbiljnost svoje
očne bolesti i redovito se vraća svom specijalistu mrežnice radi praćenja i upravljanja njegovom dijabetičkom retinopatijom.

Slika 7­1.

Neovasularizacija diska u proliferativnoj dijabetičkoj retinopatiji s pre­mrežnicom i staklastim krvarenjem.

Bez liječenja, polovica pacijenata s proliferativnom dijabetičkom retinopatijom izgubit će vid u roku od 2 godine. Pojedinci liječeni panretinalnom
fotokoagulacijom smanjuju rizik od teškog gubitka vida za 50% u usporedbi s neliječenim pacijentima s istom težinom bolesti. Jasno je da je pristup
telemedicinskom dijabetičkom probiru retinopatije imao značajan utjecaj na vjerojatnost očuvanja vida kod ovog pacijenta.

Teleoftalmologija omogućuje pružanje njege očiju na daljinu pomoću telekomunikacijske tehnologije za prijenos informacija udaljenom pružatelju
usluga njege očiju. Teleoftalmologija je izvrstan primjer usklađivanja telemedicine sa zdravstvenom politikom Triple Aim, mjerilom za reformu
zdravstvene zaštite u Sjedinjenim Državama. 1 Ciljevi trostrukog cilja su 1) poboljšati zdravlje stanovništva, 2) poboljšati iskustvo pacijenta u njihovoj
skrbi i 3) smanjiti troškove zdravstvene zaštite po glavi stanovnika. Iako je teleoftalmologija još uvijek u relativno ranoj fazi usvajanja, postoje jasni
dokazi da je to koristan dodatak tradicionalnoj njezi očiju licem u lice u postizanju ciljeva trostrukog cilja. Ovo poglavlje opisuje trenutni status
teleoftalmologije i očnog telezdravstva, uključujući zajedničke modalitete i tehnologije koje se koriste. Raspravljat će se o validaciji, osiguravanju
Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
kvalitete, preporukama za nadoknadu troškova i praksi te smjernicama za najčešće teleoftalmološke aplikacije.
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 1 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
MODALITETI
Teleoftalmologija omogućuje pružanje njege očiju na daljinu pomoću telekomunikacijske tehnologije za prijenos informacija udaljenom pružatelju
Access Provided by:
usluga njege očiju. Teleoftalmologija je izvrstan primjer usklađivanja telemedicine sa zdravstvenom politikom Triple Aim, mjerilom za reformu
zdravstvene zaštite u Sjedinjenim Državama. 1 Ciljevi trostrukog cilja su 1) poboljšati zdravlje stanovništva, 2) poboljšati iskustvo pacijenta u njihovoj
skrbi i 3) smanjiti troškove zdravstvene zaštite po glavi stanovnika. Iako je teleoftalmologija još uvijek u relativno ranoj fazi usvajanja, postoje jasni
dokazi da je to koristan dodatak tradicionalnoj njezi očiju licem u lice u postizanju ciljeva trostrukog cilja. Ovo poglavlje opisuje trenutni status
teleoftalmologije i očnog telezdravstva, uključujući zajedničke modalitete i tehnologije koje se koriste. Raspravljat će se o validaciji, osiguravanju
kvalitete, preporukama za nadoknadu troškova i praksi te smjernicama za najčešće teleoftalmološke aplikacije.

MODALITETI
Telemedicina je zrela, tehnologija više nije prepreka, povezivost je stvarnost u većini geografskih područja, a koristi su dokazane i stvarne.
Telemedicina se može izvesti u sinkronoj ili stvarnom vremenu interakciji licem u lice s video tehnologijom ili jednostavnije s asinkronom tehnologijom
trgovine i budućnosti, koja ne zahtijeva da pacijent i pružatelj usluga budu istovremeno prisutni. Oftalmologija je vrlo vizualna specijalnost, a digitalni
uređaji za snimanje koriste se s mnogim očnim bolestima za dijagnozu i intervenciju. Oftalmologija je stoga idealna za iskorištavanje telemedicine,
posebno s platformama za pohranu i budućnost. Uz asinkrone modalitete teleoftalmologije, slike se dobivaju i prenose na mjesto za čitanje sa ili bez
kompresije. To koristi mnogo manju propusnost od sinkronih video posjeta i omogućuje isporuku slika visoke rezolucije u centar za čitanje za
procjenu i interpretaciju, često uz korištenje alata za poboljšanje slike.

Slikovni sustavi samo su jedna od višestrukih kritičnih komponenti za učinkovit rad teleoftalmološkog programa.

Oftalmološko snimanje obuhvaća širok raspon modaliteta, od digitalne fotografije do optičke koherentne tomografije (OCT), a sve se to može snimiti i
lako prenijeti za daljinsko prevođenje. Većina slika koje se izvode za očnu njegu je neinvazivna. Vanjsko oko, kapci i očna adneksa mogu se lako
dokumentirati vanjskom očnom fotografijom. Digitalni fotoaparati izvan police sada uglavnom imaju rezoluciju od najmanje 10 do 14 megapiksela i
pružaju odgovarajuću reprodukciju boja i razlučivost za medicinsko snimanje vanjskog oka.

Fundus kamera je optički instrument koji se koristi za vizualno dokumentiranje mrežnice. Izvrsne automatizirane nemidrijske fundus kamere, koje ne
zahtijevaju dilataciju učenika, sada su lako dostupne i zahtijevaju samo ograničenu obuku za dobivanje izvrsnih slika mrežnice. Informacije izvedene iz
slika mrežnice ovise o vidnom polju koje određuje opseg mrežnice na slici, stereoskopske naspram monoskopskih pogleda i boje u odnosu na
monokromatske slike. Fundus kamere posebne namjene također su dostupne za pružanje širokokutnih mogućnosti snimanja, stereo snimanja i
ručnog snimanja. Iako se naslijeđene slike mrežnice u boji od 30 stupnjeva još uvijek široko koriste u oftalmologiji, fotografija širokog polja pomoću
laserskih zraka koherentnosti male snage za skeniranje mrežnice omogućuje fotografije koje pokrivaju do 80% ili više mrežnice u jednoj slici visoke
rezolucije, od 120 do 200 stupnjeva. To postaje razmatranje bolesti koje uključuju značajnu patologiju periferne mrežnice i čak je bitno za stanja kao
što je retinopatija nedonoščadi (ROP). Iako takva poboljšanja u digitalnim sustavima snimanja dodatno poboljšavaju pružanje skrbi smanjenjem
nečitljive brzine slike i omogućavanjem učinkovitijeg pristupa većoj rizičnoj populaciji, njihovi troškovi i veličina ograničavaju upotrebu za
telemedicinske aplikacije. 2,3

Snimanje prednjeg segmenta oka složenije je i zahtijeva svjetiljku s prorezom s ugrađenim digitalnim fotoaparatom ili adapterom za pričvršćivanje
kamere izvan police. Prorezane svjetiljke nude razne metode osvjetljavanja i promatranja i zahtijevaju vještog operatera. Procjena prorezane žarulje
dinamičan je proces koji uključuje promjene u osvjetljenju i kutu gledanja. Iako se značajne informacije mogu prikupiti iz pojedinačnih slika,
dokumentacija o potpunom pregledu prorezane svjetiljke zahtijeva snimanje videozapisa ili barem više slika.

Istražuju se dodatni modaliteti snimanja specijalnosti za upotrebu u telemedicinskim aplikacijama, uključujući OCT. OCT koristi svojstva tkiva koja
raspršuju svjetlost kako bi pružio slike poprečnog presjeka prepoznatljivih slojeva mrežnice rezolucijama većim od 10 μm, omogućujući mapiranje i
mjerenje slojeva mrežnice i debljine mrežnice. Ova mjerenja pružaju dijagnostičke smjernice i smjernice za liječenje glaukoma i bolesti mrežnice,
uključujući starosnu makularnu degeneraciju i dijabetičku retinopatiju. Iako se još ne koristi široko u teleoftalmološkim primjenama, djelomično zbog
svojih značajnih troškova, OCT može biti korisniji za buduće telemedicinske strategije od stereo fundus fotografija u otkrivanju dijabetičkog
makularnog edema ili oticanja središnje mrežnice, što je jedan od dva glavna uzroka gubitka vida kod dijabetičke retinopatije i za procjenu
napredovanja glaukoma.

Posljednjih godina razvijene su brojne aplikacije za pametne telefone za telemedicinu, uključujući razne adaptere koji omogućuju snimanje slika
mrežnice. Kako bi aplikacije za pregled teleoftalmologije, primjerice za dijabetičku retinopatiju, ostvarile svoj puni potencijal, uređaji za snimanje
moraju se implementirati u svim okruženjima primarne zdravstvene zaštite, uključujući udaljenu i socioekonomski ugroženu populaciju. Trenutno to
nije izvedivo na temelju uređaja za snimanje mrežnice koji koštaju od 10,000 do 50,000 dolara ili više. Široko dostupni pametni telefoni s naprednim
snimanjem i integriranom mogućnošću prijenosa podataka mogu se prilagoditi oftalmoskopiji i fotografiji mrežnice. 4 Takvi se uređaji istražuju kao
jeftino prijenosno rješenje i pokazali su klinički potencijal za aplikacije za probir. Trenutno su rani rezultati ohrabrujući, ali još uvijek nedostaje
validacija učinkovitosti u usporedbi s trenutno uspostavljenim neportabilnim telemedicinskim sustavima. 5 Dodatna je zabrinutost da te nove
tehnologije nisu standardizirane i imaju kratak životni ciklus proizvoda. Teleoftalmologija je idealna platforma za maksimiziranje interakcije tekućih
Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 2 / 15
tehnoloških inovacija s različitim modalitetima digitalnog očnog snimanja i farmaceutskim napretkom kao odgovor na sve veću potražnju za njegom
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
očiju i učinkovitije sprečavanje gubitka vida.
moraju se implementirati u svim okruženjima primarne zdravstvene zaštite, uključujući udaljenu i socioekonomski ugroženu populaciju. Trenutno to
nije izvedivo na temelju uređaja za snimanje mrežnice koji koštaju od 10,000 do 50,000 dolara ili više. Široko dostupni pametni telefoni s naprednim
Access Provided by:

snimanjem i integriranom mogućnošću prijenosa podataka mogu se prilagoditi oftalmoskopiji i fotografiji mrežnice. 4 Takvi se uređaji istražuju kao
jeftino prijenosno rješenje i pokazali su klinički potencijal za aplikacije za probir. Trenutno su rani rezultati ohrabrujući, ali još uvijek nedostaje
validacija učinkovitosti u usporedbi s trenutno uspostavljenim neportabilnim telemedicinskim sustavima. 5 Dodatna je zabrinutost da te nove
tehnologije nisu standardizirane i imaju kratak životni ciklus proizvoda. Teleoftalmologija je idealna platforma za maksimiziranje interakcije tekućih
tehnoloških inovacija s različitim modalitetima digitalnog očnog snimanja i farmaceutskim napretkom kao odgovor na sve veću potražnju za njegom
očiju i učinkovitije sprečavanje gubitka vida.

KVALITETA I SIGURNOST
Procjena usluga daljinske telemedicine mora se pokazati sigurnom kao i tradicionalna, osobna procjena očiju. Učinkovitost se odnosi na to koliko se
dobro poštuju prakse temeljene na dokazima. Kamen temeljac sigurnog i učinkovitog teleoftalmološkog programa je klinička validacija. Postupak
validacije, koji bi trebao uzeti u obzir cijeli program od prikupljanja slika do prijenosa podataka, moguće kompresije slike, pregleda slike i
izvještavanja, sveobuhvatna je procjena sigurnosti telemedicinskog sustava i pomaže osigurati da pacijenti ne budu oštećeni njegom koja im je
namijenjena pomoći. Validacija očnih telezdravstvenih programa također pruža mjeru učinkovitosti sustava i temelji se na dokazima i znanstvenim
spoznajama.

Kontinuirana relevantnost validacije programa može se utvrditi samo uz robusno osiguranje kvalitete. S obzirom na sve veću upotrebu telemedicine
kao alternativnog sredstva za procjenu pacijenata s očnim bolestima i njezinim ostvarenim prednostima, napori se sada moraju usredotočiti na to da
se osigura da kvaliteta skrbi i dugoročni ishodi ne budu ugroženi daljnjom provedbom velikih programa očnog telezdravstva. Mjere kvalitete
zdravstvene zaštite mehanizmi su koji se koriste za kvantificiranje kvalitete odabranog aspekta skrbi uspoređujući ga s kriterijem utemeljenim na
dokazima. S druge strane, mjere kliničke učinkovitosti mehanizmi su za procjenu stupnja u kojem pružatelj usluga kompetentno i sigurno pravodobno
pruža odgovarajuće kliničke usluge pacijentu. Zajedno ove domene kvalitetnih mjera obuhvaćaju šest ciljeva koje je naveo Institut za medicinu koje
zdravstveni sustav mora ispuniti kako bi pružio kvalitetnu zdravstvenu zaštitu: naime da bi zdravstvena zaštita trebala biti sigurna, učinkovita,
usmjerena na pacijenta, pravodobna, učinkovita i pravedna. 6 Šest ciljeva su komplementarni, međusobno integralno povezani i sinergijski.
Telemedicinski načini pružanja zdravstvene zaštite i programi očnog telezdravstva mogu se procijeniti u svakoj od ovih dimenzija kroz različite
pokazatelje uspješnosti i mjere kvalitete, koje moraju biti specifične, mjerljive, ostvarive, realistične, vremenski ograničene, utemeljene na dokazima i
prilagođene ciljevima svakog programa.

U oftalmologiji, većina telemedicinskih aplikacija uključuje snimanje u okruženjima izvan tradicionalne arene za njegu očiju, kao što su mjesta
primarne zdravstvene zaštite za pregled dijabetičke retinopatije i neonatalne jedinice intenzivne njege za ROP screening. Većina teleoftalmoloških
usluga koncentrira se na probir i utvrđivanje potrebe za upućivanjem na stručnu skrb. Pregled literature o više od 2.000 publikacija o teleoftalmologiji
ili očnom telezdravstvu otkrio je da je više od trećine literature na dijabetičkom pregledu retinopatije. 7 Telemedicina za opću oftalmologiju, ROP i
glaukom sastojala se od većine preostalih publikacija. Uz to, više od 80% teleoftalmoloških projekata opisalo je korištenu tehnologiju trgovine i
napredovanja.

DIJABETIČKA RETINOPATIJA
Procjenjuje se da će do 2040. godine globalno biti 642 milijuna osoba s dijabetesom melitusom, a polovica te populacije razvit će dijabetičku
retinopatiju. 8 Unatoč nedavnom napretku dijagnostičkih sposobnosti i dostupnosti visoko učinkovitih mogućnosti liječenja temeljenih na dokazima,
gubitak vida od komplikacija dijabetičke retinopatije i dalje je vodeći uzrok pravne sljepoće kod radno sposobnih odraslih osoba u većini zapadnih
društava. 9 To je zbog više čimbenika, uključujući i to da su rani stadiji bolesti asimptomatski i pacijenti nisu svjesni potrebe za probirom, lošim
pristupom skrbi i neugodnostima za pacijente. 10 Kao rezultat toga, samo oko polovice svih pacijenata s dijabetesom melitusom prolazi godišnje
preglede mrežnice, što se preporučuje široko prihvaćenim smjernicama. 11 Odgovarajući probir i pravovremeno liječenje dijabetičke bolesti oka
opasne za vid značajno utječu na ishode vida u bolesnika s dijabetesom, a većina slučajeva teškog gubitka vida može se izbjeći. Tehnologija očnog
telezdravstva sada je dobro uspostavljena kao učinkovita pomoćna metoda za povećanje pridržavanja smjernica za procjenu dijabetičke retinopatije i
postizanje sva tri cilja Triple Aim.

Brojni programi pokazali su da telemedicini dijabetičke retinopatije s nabavom slika mrežnice na mjestu skrbi na lokacijama primarne zdravstvene
zaštite mogu učinkovito povećati stope pregleda očiju među pacijentima s dijabetesom, pa čak i smanjiti stopu sljepoće i gubitka vida. 12,13 Prednosti
programa očnog telezdravstva za daljinsku procjenu dijabetičke retinopatije možda najbolje pokazuje Nacionalna zdravstvena služba Ujedinjenog
Kraljevstva (UK NHS), koja izvještava da, prvi put u 5 desetljeća, vodeći uzrok sljepoće kod radno sposobnih odraslih osoba u Engleskoj i Walesu više
nije dijabetička retinopatija. 14 Taj je ishod u velikoj mjeri postignut nacionalnim programom probira telemedicinske dijabetičke retinopatije, koji je na
snazi u Engleskoj i Walesu i postigao je vrlo visoku stopu prihvaćanja.
Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 3 / 15
I Američka akademija za oftalmologiju (AAO) i Američko telemedicinsko udruženje (ATA) naglasili su potrebu za validacijom programa probira
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
dijabetičke retinopatije. 15,16 Prihvaćeni zlatni standard za identifikaciju dijabetičke retinopatije ostaje Studija dijabetičke retinopatije ranog liječenja
(ETDRS) od 30 stupnjeva, stereoskopska, sedmostandardno polje, boja, slajdovi od 35 mm i, u novije vrijeme digitalne slike, koje su procijenili iskusni
Brojni programi pokazali su da telemedicini dijabetičke retinopatije s nabavom slika mrežnice na mjestu skrbi na lokacijama primarne zdravstvene
zaštite mogu učinkovito povećati stope pregleda očiju među pacijentima s dijabetesom, pa čak i smanjiti stopu sljepoće i gubitka vida. 12,13Access Provided by:
Prednosti
programa očnog telezdravstva za daljinsku procjenu dijabetičke retinopatije možda najbolje pokazuje Nacionalna zdravstvena služba Ujedinjenog
Kraljevstva (UK NHS), koja izvještava da, prvi put u 5 desetljeća, vodeći uzrok sljepoće kod radno sposobnih odraslih osoba u Engleskoj i Walesu više
nije dijabetička retinopatija. 14 Taj je ishod u velikoj mjeri postignut nacionalnim programom probira telemedicinske dijabetičke retinopatije, koji je na
snazi u Engleskoj i Walesu i postigao je vrlo visoku stopu prihvaćanja.

I Američka akademija za oftalmologiju (AAO) i Američko telemedicinsko udruženje (ATA) naglasili su potrebu za validacijom programa probira
dijabetičke retinopatije. 15,16 Prihvaćeni zlatni standard za identifikaciju dijabetičke retinopatije ostaje Studija dijabetičke retinopatije ranog liječenja
(ETDRS) od 30 stupnjeva, stereoskopska, sedmostandardno polje, boja, slajdovi od 35 mm i, u novije vrijeme digitalne slike, koje su procijenili iskusni
čitatelji. 17 Dijagnostička točnost često se mjeri osjetljivošću (prava pozitivna stopa) i specifičnošću (prava negativna stopa) u usporedbi sa zlatnom
standardnom referencom. Dodatne standardne statističke mjere za procjenu pouzdanosti i ponovljivosti uključuju vrijednosti kappe za suglasnost
dijagnoze, lažno pozitivna i lažno negativna očitanja te pozitivnu prediktivnu vrijednost i negativnu prediktivnu vrijednost za utvrđivanje razina
retinopatije i makularnog edema. 16

U preporukama ata telezdravstvene prakse za dijabetičku retinopatiju opisane su četiri kategorije validacije za telezdravstvene programe dijabetičke
retinopatije koristeći ETDRS sedam standardnih terenskih fotografija kao referentni standard. 16 Validacija kategorije 1 označava sustav koji može
identificirati pacijente bez ili minimalne dijabetičke retinopatije od onih koji imaju više nego minimalnu dijabetičku retinopatiju. Validacija kategorije 2
označava sustav koji može točno odrediti je li prisutna dijabetička retinopatija opasna za vid (dijabetička makularna edem ili teška neproliferativna ili
lošija razina dijabetičke retinopatije) ili ne. Očni telezdravstveni programi u Sjedinjenim Državama najčešće su programi kategorije 2. Validacija
kategorije 3 označava sustav koji može dovoljno točno identificirati razine dijabetičke retinopatije i makularnog edema definirane ETDRS­om kako bi
se omogućilo upravljanje i liječenje pacijenata. Potvrđeni sustav kategorije 4 odgovara ili premašuje ETDRS fotografije u sposobnosti prepoznavanja
razina dijabetičke retinopatije i dijabetičkog makularnog edema. Kategorija validacije potrebna za pojedinačni program telemedicinske dijabetičke
retinopatije ovisi o njegovim specifičnim ciljevima i ciljevima.

U NHS­u u Velikoj Britaniji osjetljivost od 80% i specifičnost od 95% predloženi su kao minimalni prag performansi. 18 Međutim, mjere osjetljivosti i
specifičnosti razlikovat će se ovisno o klinički relevantnom dijagnostičkom cilju (tj. osjetljivost i specifičnost prisutnosti dijabetičke retinopatije opasne
po vidu u odnosu na prisutnost bilo koje dijabetičke retinopatije bit će različite). Metaanaliza potvrđenih telemedicinskih programa dijabetičke
retinopatije opisanih u literaturi otkrila je da je udružena osjetljivost telemedicine premašila 80% u otkrivanju odsutnosti dijabetičke retinopatije i
nisko ili visokorizične proliferativne dijabetičke retinopatije. 19 Premašio je 70% u otkrivanju blage ili umjerene neproliferativne dijabetičke
retinopatije i klinički značajnog makularnog edema. Udružena osjetljivost bila je 53% u otkrivanju teške neproliferativne dijabetičke retinopatije.
Udružena specifičnost telemedicine bila je 89% ili bolja. Dijagnostička točnost općenito je veća s digitalnim slikama dobivenim putem proširenih
zjenica, a posebno širokokutnim uređajima za snimanje. 2,20 Iako nije predviđena svrha programa telemedicinske dijabetičke retinopatije za procjenu
drugih očnih bolesti, očni nalazi nedijabetičke retinopatije relativno su česti. 21 Moraju postojati protokoli kako bi se utvrdilo koji bi nalazi zahtijevali
upućivanje i procjenu čak i u nedostatku dijabetičke retinopatije.

Na točnost i pouzdanost očnih telezdravstvenih programa za dijabetičku retinopatiju utječe i nečitljiva brzina slike. Objavljena izvješća o nečitljivim
stopama slika u različitim telezdravstvenim programima retinopatije dijabetičara kreću se od 3% do 35%. 22 Na kvalitetu slike utječe više čimbenika,
uključujući dob, medijsku netransparentnost kao što su katarakta i staklasto krvarenje te malu veličinu zjenice. 20,22 Programi telezdravstvene
dijabetičke retinopatije mogu koristiti dilataciju zjenice, dok drugi izvode snimanje nemidriatičkom kamerom i nediliranim zjenicama. Neki programi
također koriste selektivnu midriazu na temelju dobi ili kvalitete slike. Općenito, zabilježena je viša nečitljiva stopa kod nediliranih zjenica, posebno kod
starijih osoba koje također imaju određeni stupanj stvaranja mrene. 16 Osim neugodnosti pacijenata i vremenskih ograničenja, potencijalni rizik od
glaukoma za zatvaranje kuta ponekad se navodi kao razlog za izbjegavanje dilatacije zjenica u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Međutim, rizik od
izazivanja glaukoma za zatvaranje kuta s midriaticima niske doze minimalan je bez prijavljenih slučajeva u velikoj meta­analizi. 23 Ipak, uredi s
midriatičkim sustavima trebali bi imati definiran protokol za prepoznavanje i rješavanje ove potencijalno ozbiljne komplikacije.

Najsuvremeniji uređaji za snimanje mrežnice općenito ne zahtijevaju od obučenog oftalmološkog fotografa za dobivanje kvalitetnih slika mrežnice.
Međutim, probir u okruženju primarne zdravstvene zaštite sa slikama koje dobiva uredsko osoblje, a ne namjenski slikar, može rezultirati slikarima
koji stječu samo mali broj slika u rijetkim intervalima, što također može utjecati na ukupnu kvalitetu slike. Osoblje koje stječe slike trebalo je pokazati
kvalifikacije za dobivanje slika odgovarajuće dijagnostičke kvalitete i potrebno ga je kontinuirano pratiti kako bi se osigurala dosljedna kvaliteta slike.

Još jedan bitan element telezdravstvenih programa dijabetičke retinopatije je udaljeni centar za čitanje u kojem se ocjenjuju slike. Čitači slika kreću se
od nelicenciranih tehničkih čitatelja do oftalmologa sa specijalnom obukom u mrežnici. U Sjedinjenim Državama tehnički čitatelji uspješno se koriste
dugi niz godina u akademskim centrima za čitanje kako bi podržali klinička ispitivanja. Rjeđe se koriste za programe telemedicinske dijabetičke
retinopatije u zajednici. Tehnički čitatelji mogu dodati poslovnu i operativnu učinkovitost centru za čitanje, ali također zahtijevaju pažljiv nadzor
Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167 24
pružatelja usluga njege očiju, standardizirane postupke za obuku i učinkovite mjere kvalitete.
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Čitači slika moraju biti kvalificirani i, u idealnom Page 4 / 15
slučaju, certificirani za ocjenjivanje i tumačenje slika mrežnice, osobito ako se koristi nelicencirano nonoftalološko osoblje. Moraju postojati protokoli
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
za procjenu mogućnosti čitanja slika pojedinih čitatelja s intragraderskim i međugradskim sporazumom, na kontinuirani način s veličinom uzorka koja
odgovara veličini programa probira.
kvalifikacije za dobivanje slika odgovarajuće dijagnostičke kvalitete i potrebno ga je kontinuirano pratiti kako bi se osigurala dosljedna kvaliteta slike.
Access Provided by:

Još jedan bitan element telezdravstvenih programa dijabetičke retinopatije je udaljeni centar za čitanje u kojem se ocjenjuju slike. Čitači slika kreću se
od nelicenciranih tehničkih čitatelja do oftalmologa sa specijalnom obukom u mrežnici. U Sjedinjenim Državama tehnički čitatelji uspješno se koriste
dugi niz godina u akademskim centrima za čitanje kako bi podržali klinička ispitivanja. Rjeđe se koriste za programe telemedicinske dijabetičke
retinopatije u zajednici. Tehnički čitatelji mogu dodati poslovnu i operativnu učinkovitost centru za čitanje, ali također zahtijevaju pažljiv nadzor
pružatelja usluga njege očiju, standardizirane postupke za obuku i učinkovite mjere kvalitete. 24 Čitači slika moraju biti kvalificirani i, u idealnom
slučaju, certificirani za ocjenjivanje i tumačenje slika mrežnice, osobito ako se koristi nelicencirano nonoftalološko osoblje. Moraju postojati protokoli
za procjenu mogućnosti čitanja slika pojedinih čitatelja s intragraderskim i međugradskim sporazumom, na kontinuirani način s veličinom uzorka koja
odgovara veličini programa probira.

Postupci osiguranja kvalitete pružaju smjernice o metodama kako bi se osiguralo kontinuirano poboljšanje kvalitete i performansi. Oni mogu biti
prilično složeni i teško izvršiti za telemedicinske dijabetičke programe nadzora retinopatije. Iako u Sjedinjenim Državama nisu na snazi jednoliko
usvojene smjernice za osiguranje kvalitete, NHS Ujedinjenog Kraljevstva razvio je sveobuhvatne protokole za svoj nacionalni program probira
retinopatije dijabetičara kako bi procijenio performanse i sigurnost, uključujući centre za čitanje. 25 Mjerni podaci o osiguranju kvalitete i pokazatelji
uspješnosti razlikovat će se ovisno o ciljevima i ciljevima programa. Određene mjere kliničkog ishoda, međutim, važne su za sve programe, kao što su
stopa pregleda očiju među pacijentima s dijabetesom, nerazgradiva stopa slike i mjere izvedbe recenzenta slike. Potrebno je odrediti i pratiti razumna
vremena zaokreta za procjenu slike i povratak izvješća liječniku naručitelju. Osim toga, potrebno je utvrditi preporuke za hitnost upućivanja i vrijeme
za različite razine težine bolesti. Teže je izmjeriti, ali jednako važno za učinkovit program dijabetičke retinopatije je stopa usklađenosti s preporukama
preporuke, stopa intervencije za uznapredovalu bolest i na kraju, stopa gubitka vida u populaciji koja se pregledava. Tek ako se takvi podaci sustavno
prikupljaju i analiziraju, shvatit ćemo puni potencijal telemedicine za dijabetičku retinopatiju i kako se ona usklađuje s politikom zdravstvene zaštite
Triple Aim.

Kao jedan od ciljeva zdravstvene politike Triple Aim, sveobuhvatni programi osiguranja kvalitete također će procijeniti zadovoljstvo pacijenata.
Višestruke studije pokazuju visoku razinu prihvaćanja ili sklonosti telemedicini kao alternativi konvencionalnom proširenom pregledu mrežnice za
dijabetičku retinopatiju na temelju više čimbenika, uključujući praktičnost pacijenta, cijenu i percipiranu kvalitetu. 26

Dijagnostička točnost korištenja digitalnog snimanja i visoka osjetljivost telemedicinskih sustava za otkrivanje kliničkih razina dijabetičke retinopatije
ukazuju na to da se mogu na odgovarajući način široko koristiti za procjenu dijabetičke retinopatije. Sustavni pregled ekonomskih dokaza za probir
dijabetičke retinopatije otkriva da su sve studije pokazale da je to također isplativ modalitet. 27–29 Nadalje, izbjegavanje troškova za zdravstvene
sustave može se cijeniti ako se bolest rano otkrije i započne brzo liječenje. Međutim, u Sjedinjenim Državama i dalje postoje značajne prepreke širokoj
provedbi pregleda telemedicinske dijabetičke retinopatije. Ekonomija je zabrinjavajuća, s visokim troškovima nabave i upravljanja opremom za
snimanje, zajedno s nepouzdanom nadoknadom troškova dijagnostičkog postupka. Iako bi postavljanje opreme za snimanje u sve postavke primarne
zdravstvene zaštite uvelike koristilo nekonkurentnim pacijentima i poboljšalo otkrivanje bolesti, troškovi takvog poduzeća nisu realni u sadašnjim
zdravstvenim gospodarstvima.

Povrat sredstava za pregled telemedicinske dijabetičke retinopatije ostaje nejasan. Većina komercijalnih platitelja u Sjedinjenim Državama razumije
koristi dobivene pravovremenom procjenom za dijabetičku retinopatiju i u tu svrhu pokrivaju telemedicinske usluge. Centri za medicare i medicaid
usluge, međutim, nemaju jedinstvenu politiku pokrivenosti. Većina pružatelja usluga telemedicinske dijabetičke retinopatije naplaćuje pomoću koda
Trenutna proceduralna terminologija (CPT) za fundus fotografiju (92250) s različitim uspjehom nadoknade. Mrežni kodovi za telescreening također
postoje, ali često nisu primjenjivi ili korisni. CPT kod 92227 opisuje "daljinsko snimanje za otkrivanje bolesti mrežnice (npr. Retinopatija u bolesnika s
dijabetesom) s analizom i izvješćem pod nadzorom liječnika", dok je CPT kod 92228 namijenjen "daljinskom snimanju za praćenje i upravljanje
aktivnom bolesti mrežnice (npr. dijabetička retinopatija) s pregledom liječnika, tumačenjem i izvješćem." 30 Deskriptor za 92227 nije točan za većinu
telemedicinskih programa probira retinopatije dijabetike, jer interpretaciju slike općenito izvodi licencirani pružatelj skrbi za oči, a ne tehničar koji nije
licenciran za oči pod nadzorom liječnika. Budući da nije uključen liječnički rad, nadoknada za CPT 92227 je minimalna i ne pokriva stvarne troškove
većine programa. S druge strane, CPT kodu 92228 dodjeljuje se razumna nadoknada, ali se primjenjuje samo ako je prisutna dijabetička retinopatija
(ili druga aktivna bolest oka). Kao što se i očekivalo, većina studija probira izvještava da visok postotak pacijenata nema značajnu dijabetičku
retinopatiju i stoga CPT kod 92228 često ne dolazi u obzir. Srećom, kako telemedicinski dijabetički retinopatični sustavi postaju široko prihvaćeni i
priznati kao koristan dodatak osobnom pregledu, nadoknada postaje sve dosljednija. Osim toga, mjere zdravstvene zaštite koje plaćaju za uspješnost
usklađene su s politikama trostrukog cilja i pružaju poticaje i/ili kazne za postizanje ili propuštanje ciljnih mjernih podataka za stope probira
dijabetičke retinopatije u populaciji s dijabetesom melitusom.

Programi telemedicinske dijabetičke retinopatije brzo su sazrijevali posljednjih godina i sve se više koriste širom svijeta za povećanje stope godišnjih
procjena očiju za pacijente s dijabetesom. Iako pravilno integrirani telemedicinski sustav snimanja mrežnice ne zamjenjuje sveobuhvatan pregled
očiju, rezultirajući poboljšani nadzor dijabetičke retinopatije rezultira većim pravovremenim pristupom učinkovitim tretmanima i realizacijom
poboljšanih kliničkih ishoda.
Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 5 / 15
Zbog visoke trenutne globalne prevalencije dijabetesa, procjenjuje se da se svake sekunde mora obaviti sedam pregleda mrežnice kako bi se ispunile
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
smjernice godišnjeg probira mrežnice za sve dijabetičare. 8 Iako telemedicina ima potencijal povećanja učinkovitosti pristupa ljudima, može povećati
teret tumačenja slike od strane liječnika i učenika razreda. Stoga su razvijeni automatizirani računalni sustavi ocjenjivanja kako bi se zadovoljila sve
dijabetičke retinopatije u populaciji s dijabetesom melitusom. Access Provided by:

Programi telemedicinske dijabetičke retinopatije brzo su sazrijevali posljednjih godina i sve se više koriste širom svijeta za povećanje stope godišnjih
procjena očiju za pacijente s dijabetesom. Iako pravilno integrirani telemedicinski sustav snimanja mrežnice ne zamjenjuje sveobuhvatan pregled
očiju, rezultirajući poboljšani nadzor dijabetičke retinopatije rezultira većim pravovremenim pristupom učinkovitim tretmanima i realizacijom
poboljšanih kliničkih ishoda.

Zbog visoke trenutne globalne prevalencije dijabetesa, procjenjuje se da se svake sekunde mora obaviti sedam pregleda mrežnice kako bi se ispunile
smjernice godišnjeg probira mrežnice za sve dijabetičare. 8 Iako telemedicina ima potencijal povećanja učinkovitosti pristupa ljudima, može povećati
teret tumačenja slike od strane liječnika i učenika razreda. Stoga su razvijeni automatizirani računalni sustavi ocjenjivanja kako bi se zadovoljila sve
veća potražnja za njegom očiju. Ovi sustavi mogu razlikovati normalne strukture od dijabetičkih lezija, kao što su krvarenja ili mrlje od vate. 28 Na
temelju vrste, ozbiljnosti i opsega, slike se ocjenjuju za prisutnost ili odsutnost dijabetičke retinopatije. Nadalje, automatizirani sustavi mogu se
prilagoditi kako bi se poboljšala ravnoteža između osjetljivosti i specifičnosti. Da bi se lažno­negativni smanjili, visoka osjetljivost poželjna je
karakteristika takvog računalnog sustava. Nedostatak bi bila niža specifičnost, koja zahtijeva da liječnici regradiraju više slika, smanjujući učinkovitost i
povećavajući troškove programa probira. Međutim, takvi bi sustavi služili funkciji predprovjere i u velikoj mjeri bi i dalje smanjivali ukupno radno
opterećenje osoblja čitalačkog centra. 31,32

GLAUCOMA
Glaukom je progresivni oblik optičke neuropatije povezan s defektima vidnog polja i gubitkom ganglionskih stanica mrežnice. Visoki intraokularni tlak
(IOP) glavni je promjenjivi faktor rizika za razvoj i napredovanje glaukoma, ali sam po sebi nije dovoljan za dijagnozu glaukoma. Glaukom je vodeći
uzrok nepovratnog oštećenja vida, koji je pogodio 60.5 milijuna pojedinaca širom svijeta u 2010. godini. 33 Očekuje se da će se taj broj povećati na
otprilike 79,6 milijuna do 2020. 34 Budući da ne postoji lijek za glaukom, ovo stanje može napredovati do sljepoće ako se ne liječi. 35 Štoviše, stariji ljudi
imaju veći rizik od razvoja glaukoma, pa će starenje stanovništva zahtijevati češći probir. Preporuka za preglede glaukoma je svake 2 do 4 godine za
odrasle u dobi od 40 do 64 godine i svake od 1 do 2 godine u dobi od 65 i više godina. 35,36

Ekonomski teret liječenja glaukoma je značajan i povećava se s težinom bolesti. 34 Glaukom obično napreduje bez simptoma i može se pojaviti u
uznapredovalim fazama, a da pacijent nije svjestan gubitka vidnog polja. Stoga je, slično dijabetičkoj retinopatiji, važno otkriti, dijagnosticirati i liječiti
pacijente u najranijim fazama, kako bi se spriječio gubitak vida i poboljšala kvaliteta života te smanjili troškovi zdravstvene zaštite. Teleoftalmologija u
području glaukoma, odnosno teleglaukoma, relativno je nova metoda probira i praćenja glaukoma i može poboljšati pristup i rano otkrivanje bolesti.

Za razliku od dijabetičke retinopatije, koja ima vrlo dobro definirane razine ozbiljnosti koje su ravnomjerno prihvaćene i otkrivene snimanjem
mrežnice, procjena glaukoma može uključivati razne dijagnostičke alate, uključujući procjenu IOP­a ili tonomerije, pahimetriju rožnice ili mjerenja
debljine središnje rožnice, ispitivanja vizualnog polja ili perimetrije te snimanje optičkog diska. Što se više alata koristi tijekom postupka probira, to je
veća točnost i učinkovitost probira. 35 Stereoskopske fotografije fundusa, uključujući slike optičkog diska, mogu se procijeniti na znakove
glaukomatnih oštećenja, uključujući povećan omjer čaše i diska optičkog živca i drugih karakterističnih značajki 37 (Slika 7­2). Procjena glaukoma može
uključivati sofisticiranije dijagnostičke alate snimanja optičkih živaca kao što su OCT i laserska oftalmoskopija konfokalnog skeniranja, koji su
instrumenti koji pružaju detaljnije topografske informacije o trodimenzionalnoj strukturi šalice i strukturne informacije o debljini sloja mrežnice
živčanih vlakana (slika 7­3 ). Međutim, brzina razvoja nove tehnologije analize strukture ograničava broj longitudinalnih studija koje istražuju
napredovanje s tim tehnikama.

Slika 7­2.

Glaukomatni disk s povećanim vertikalnim omjerom šalice i diska.

Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 6 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
napredovanje s tim tehnikama.
Access Provided by:

Slika 7­2.

Glaukomatni disk s povećanim vertikalnim omjerom šalice i diska.

Slika 7­3.

Optička živčana optička tomografija koherentnosti koja ilustrira slučaj asimetričnog glaukoma. Desno oko ima debljinu sloja živčanih vlakana unutar
normale. Lijevo oko ima stanjivanje sloja živčanih vlakana, osobito superiorno i inferiorno, veći omjer šalice i diska i smanjeno područje naplatka
vidnog živca, što sugerira glaukomatnu promjenu.

Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 7 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Standardni osobni pregled glaukoma obično uključuje uzimanje povijesti, pregled prorezanih svjetiljki, testiranje vizualnog polja (slika 7­4) i fundus
fotografiju koju izvodi pružatelj skrbi za oči. Teleglaucoma screening platforme sastoje se od različitih modela, dizajniranih na temelju resursa
38
Slika 7­3.

Access Provided by:
Optička živčana optička tomografija koherentnosti koja ilustrira slučaj asimetričnog glaukoma. Desno oko ima debljinu sloja živčanih vlakana unutar
normale. Lijevo oko ima stanjivanje sloja živčanih vlakana, osobito superiorno i inferiorno, veći omjer šalice i diska i smanjeno područje naplatka
vidnog živca, što sugerira glaukomatnu promjenu.

Standardni osobni pregled glaukoma obično uključuje uzimanje povijesti, pregled prorezanih svjetiljki, testiranje vizualnog polja (slika 7­4) i fundus
fotografiju koju izvodi pružatelj skrbi za oči. Teleglaucoma screening platforme sastoje se od različitih modela, dizajniranih na temelju resursa
programa. Neki se programi sastoje od oftalmologa koji procjenjuju slike, a drugi uključuju suradnju oftalmologa i optičara. 38 Tipično, pacijenti
prolaze IOP i ultrazvučna mjerenja debljine rožnice od strane specijaliziranog tehničara. Ti se podaci, zajedno sa stereoskopskim digitalnim slikama
optičkog diska, zatim elektronički prenose oftalmologu ili stručnjaku za glaukom za interpretaciju. Iako se usluge ocjenjivanja na daljinu mogu obaviti
nakon posjeta pacijenta, neke web stranice nude konzultacije u stvarnom vremenu. 38

Slika 7­4.

Humphreyjevo vizualno polje lijevog oka pokazuje gusti lučni defekt koji štedi središnju fiksaciju. Vizualno polje desnog oka je normalno, pokazujući
samo skotom na fiziološkom mjestu mrtvog kuta, što odgovara anatomskom položaju optičkog živca.

Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 8 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Goldmannova avanacija smatra se zlatnim standardom za IOP mjerenja. Međutim, nekontaktni tonometri su prijenosniji i zahtijevaju manje
Slika 7­4. Access Provided by:

Humphreyjevo vizualno polje lijevog oka pokazuje gusti lučni defekt koji štedi središnju fiksaciju. Vizualno polje desnog oka je normalno, pokazujući
samo skotom na fiziološkom mjestu mrtvog kuta, što odgovara anatomskom položaju optičkog živca.

Goldmannova avanacija smatra se zlatnim standardom za IOP mjerenja. Međutim, nekontaktni tonometri su prijenosniji i zahtijevaju manje
kvalificirane operatere za učinkovitu uporabu. 39 U budućnosti, kućno praćenje može postati moguće pomoću senzornog uređaja kontaktnih leća ili
drugih vrsta kućnih tonometara, koji omogućuju češće praćenje tonomerije u različito doba dana. 40–42 Takvi podaci mogu omogućiti pacijentima da se
aktivnije uključe u samopraćenje i razmjenu podataka izravno s centrima za probir i liječnicima. 43

Budući da ne postoji jedinstvena jasna, zlatno­standardna definicija za glaukom, validacijske studije za programe teleglaukoma ostaju izazovne.
Modaliteti koje koriste različiti programi teleglaukoma mogu se znatno razlikovati, posebno dostupnost skupljih slikovnih uređaja kao što su OCT ili
confocal skeniranje laserska oftalmoskopija. Zbog razlika između modaliteta i parametara probira koji se koriste u različitim programima
teleglaukoma, analize koje uspoređuju njihove nalaze su izazovne. Međutim, nekoliko studija je otkrilo da teleglaukom ima usporedivu dijagnostičku
točnost s osobnim pregledom za otkrivanje glaukoma.

Izvijestio je da je teleglaukom manje osjetljiv (83,2%) i specifičniji (79%) od kliničkog pregleda licem u lice u otkrivanju glaukoma. 35 U usporedbi s
osobnim pregledom žarulje s prorezom, pozitivna prediktivna vrijednost za pozitivnu dijagnozu iznosila je 77,5%, a negativna prediktivna vrijednost za
negativnu dijagnozu teleglaukoma 82,2%. 35 Slično programima telemedicine dijabetičke retinopatije, procjena fotografija ovisi o iskustvu fotografa
kao i stručnosti liječnika za ocjenjivanje. Studija iz Kenije otkrila je da je utvrđeno da je 24% fotografija teleglaukoma nečitljivo zbog medijskih
netransparentnosti, suradnje pacijenata i loših fotografskih tehnika. 44 Nadalje, ako je kvaliteta slike niska, a stručnost liječnika za ocjenjivanje
promjenjiva, dijagnostička točnost se može smanjiti. Osjetljivost u ovoj studiji zabilježena je na 41,3%, a specifičnost na 89,6%. 44

Teleoftalmologija se može koristiti u postkirurškom upravljanju glaukomom. Studije su procijenile slike postkirurških bleba (mjesto filtriranja)
stečenih pomoću još uvijek prorezane slike svjetiljke, kao i video slika. 45 Daljinska procjena imala je visoku razinu suglasnosti za određivanje
vaskularnosti, curenja bleba i dubine prednje komore. 46 Međutim, dogovor je bio promjenjiv za druge procjene, uključujući visinu bleba i debljinu
bleb stijenke. Ovaj model može biti koristan za postoperativnu skrb u udaljenim regijama. Dugoročno postoperativno praćenje mogu biti u komi
lokalni liječnici i kirurg putem teleglaukoma u regijama u kojima je kirurška stručnost oskudna.

Više studija slaže se da većina pacijenata koji se podvrgnu pregledu glaukoma ne zahtijeva osobnu konzultaciju sa stručnjakom za glaukom. Stoga se
stručna ekspertiza za glaukom može preraspodijeliti na pacijente s naprednijom bolešću koji zahtijevaju kirurško liječenje i pomnije praćenje ili na one
koji imaju stanje s većim dijagnostičkim izazovom. U studiji provedenoj u Nizozemskoj, jedna četvrtina od 1.729 ispitanika zahtijevala je dodatni
pregled, ali samo 11% se savjetovalo sa stručnjakom. 47 Studija teleglaukoma u udaljenoj regiji tijekom 4 godine pokazala je da većina slučajeva (tri
četvrtine) ne zahtijeva konzultacije licem u lice sa stručnjakom i da se njime može upravljati putem daljinske suradnje. 48 Većinom (69%) upravljao je
lokalni optičar koji je uputio zahtjev. Samo 27% pacijenata upućeno je na osobnu procjenu glaukoma, a 48% pacijenata zahtijevalo je ponovnu
telekonzulaciju. Postojala je dodatna korist u mogućnosti pokretanja liječenja prije nego što je pacijent viđen na osobnoj konzultaciji. U programu
teleglaukoma, 87% pacijenata s određenim glaukomom i 28% osumnjičenih za glaukom primilo je ranije liječenje.

Cilj teleglaukoma je poboljšati pristup specijaliziranoj skrbi. Istraživanja su pokazala da teleglaukom poboljšava vrijeme pristupa, definirano kao
vrijeme od upućivanja pacijenta do datuma rezervacije posjeta. U jednoj studiji, ovo vrijeme je smanjeno s 88 dana na 45 dana. 49 Štoviše, teleglaukom
Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167 35,49 U metaanalizi je vrijeme putovanja
je skratio vrijeme ciklusa, što je vrijeme provedeno od registracije do odlaska iz klinike, od 115 do 78 minuta.
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 9 / 15
pacijenata smanjeno, a zadovoljstvo pacijenata teleglaukomom bilo je veće u usporedbi s osobnim pregledom. 35
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Kao i kod drugih teleoftalmoloških programa, troškovi u teleglaukomu uglavnom su povezani s vrstom dijagnostičke opreme. Metaanaliza studija
lokalni optičar koji je uputio zahtjev. Samo 27% pacijenata upućeno je na osobnu procjenu glaukoma, a 48% pacijenata zahtijevalo je ponovnu Access Provided by:
telekonzulaciju. Postojala je dodatna korist u mogućnosti pokretanja liječenja prije nego što je pacijent viđen na osobnoj konzultaciji. U programu
teleglaukoma, 87% pacijenata s određenim glaukomom i 28% osumnjičenih za glaukom primilo je ranije liječenje.

Cilj teleglaukoma je poboljšati pristup specijaliziranoj skrbi. Istraživanja su pokazala da teleglaukom poboljšava vrijeme pristupa, definirano kao
vrijeme od upućivanja pacijenta do datuma rezervacije posjeta. U jednoj studiji, ovo vrijeme je smanjeno s 88 dana na 45 dana. 49 Štoviše, teleglaukom
je skratio vrijeme ciklusa, što je vrijeme provedeno od registracije do odlaska iz klinike, od 115 do 78 minuta. 35,49 U metaanalizi je vrijeme putovanja
pacijenata smanjeno, a zadovoljstvo pacijenata teleglaukomom bilo je veće u usporedbi s osobnim pregledom. 35

Kao i kod drugih teleoftalmoloških programa, troškovi u teleglaukomu uglavnom su povezani s vrstom dijagnostičke opreme. Metaanaliza studija
analize troškova glaukoma pokazala je da se troškovi teleglaukoma razlikuju ovisno o kapacitetu usluge i vrsti dostupne opreme. 35 Troškovi
sofisticirane opreme za glaukom mogu biti veći od 100,000 USD. Isplativost je teško usporediti u svim studijama zbog varijabilnosti modaliteta koje
koriste različiti programi. Daljnje analize pokazale su da je teleglaukom uštedio 27,460 USD po kvalitetno prilagođenoj životnoj godini po pacijentu
pregledanom u usporedbi s osobnim pregledom. 50 Problemi s nadoknadom troškova za teleglaukom slični su onima za telemedicinske programe
dijabetičke retinopatije. Ne postoje posebni CPT kodovi za teleglaukom. Dijagnostičke postupke glaukoma općenito pokrivaju komercijalni i vladini
obveznici u Sjedinjenim Državama. Telekonsulti, međutim, obično se ne naplaćuju za pregled glaukoma.

Glaukom se može klasificirati kao otvoreni kut ili zatvoreni kut, na temelju anatomske strukture odljevnog kanala ili iridokornealnog kuta oka. Ova se
struktura procjenjuje gonioskopijom na prorezanoj svjetiljki, što zahtijeva kontaktnu leću s ogledalima koja omogućuje procjenu kuta iridokorneala.
Međutim, gonioskopija je vještina koju je teško steći i ima samo umjeren dogovor o kojem se izvješćuje među promatračima. 51–53 Slučajevi
procijenjeni u literaturi u teleglaukomu vjerojatno uključuju glaukom koji proizlazi iz različitih mehanizama. Primarni glaukom za zatvaranje kuta češći
je u populacijama u istočnoj i jugoistočnoj Aziji. Programi probira općenito ne uključuju gonioskopiju i imaju potencijal nedovoljno dijagnosticirati
glaukom za zatvaranje kuta, koji se može tretirati vrlo učinkovito i spriječiti laserskom iridotomijom.

S obzirom na varijabilnost u programima teleglaukoma, pitanja osiguranja kvalitete nisu detaljno riješena. Međutim, slično dijabetičkim
retinopatijskim telemedicinskim programima, mjerni podaci o performansama trebali bi uključivati praćenje slika s tehničkog stajališta, kao i
tumačenje slika, vremena izvješćivanja i vremena upućivanja / liječenja. U upravljanju glaukomom otkrivanje lažnih negativa može biti izazov, posebno
ako troškovi ograničavaju uporabu dijagnostičke opreme. Stoga u teleglaukomu postoji rizik prihvaćanja "nesigurnog" sustava. 39 Međutim,
ponovljeni probir tijekom vremena kroničnog stanja trebao bi smanjiti broj pacijenata s pravom bolešću koji su ostali neotkriveni putem tele­pregleda.
Daljnje studije i podaci o ishodima bit će ključni jer se programi teleglaukoma ugrađuju u glavnu oftalmologiju.

RETINOPATIJA NEDONOŠ ČADI
Svjetski ROP glavni je potencijalno izbjegnut uzrok sljepoće u djetinjstvu. ROP je vazoproliferativna bolest mrežnice u razvoju koja se može razviti u
nedonoščadi male porođajne težine. Rizik od teškog nepovratnog gubitka vida značajno se smanjuje ako se bolest otkrije i pravodobno liječi na
odgovarajući način. U tu svrhu potrebni su tekući pregledi te dojenčadi dok ne sazrije vaskulatura mrežnice. Standardna ili referentna tehnika
pregleda je pregled uz krevet s binokularnom neizravnom oftalmoskopijom, koji se mora ponavljati u redovitim intervalima dok dijete više ne bude u
opasnosti ili dok ROP ne nazaduje. Iz različitih razloga, uključujući znatne probleme u vezi s medicinskom odgovornošću, sve veću stopu
prijevremenog poroda i rizične dojenčadi, složenost koordinacijskih pregleda i udaljenu lokaciju nekih neonatalnih jedinica intenzivne njege, postoji
nedovoljna opskrba kvalificiranih oftalmologa koji su spremni pregledati rizičnu dojenčad za ROP u Sjedinjenim Državama i drugdje. Teleoftalmološke
usluge za ROP koriste tehnologiju snimanja širokog polja na način sličan snimanju koje se izvodi kao dio programa probira dijabetičke retinopatije.
Slike se dobivaju od rizične dojenčadi sa širokokutnom mrežničnom kamerom u neonatalnoj jedinici intenzivne njege i sigurno se prenose putem
Interneta na platformu za gledanje ili centar za čitanje na pregled od strane stručnjaka.

Brojne studije pružaju dokaze razine 1 koji pokazuju da tumačenje širokokutne fotografije mrežnice od strane udaljenih čitača u usporedbi s
referentnim standardom oftalmoskopskog pregleda uz krevet od strane stručnog kliničara ima visoku točnost za telemedicinsko otkrivanje umjerene i
teške ROP bolesti. 54 Kao i kod programa dijabetičke retinopatije, postoji značajna varijabilnost među telemedicinskim programima ROP­a, uključujući
broj slika snimljenih po oku, pozadinu osoblja koje stječe slike, stručnost čitača slika, dijagnostičke mjere ishoda i mjerne podatke točnosti. 54 Jedna
od najvećih studija Quinna i kolega, izvještavajući o stvarnom operativnom programu telemedicinskog ROP­a, otkrila je osjetljivost od 90% i
specifičnost od 87% dojenčadi s ROP­om s opravdanim preporukama. 55 Iako razlike u metodama isključuju izravnu usporedbu, zajedno, studije
razine 1 otkrivaju osjetljivost u rasponu između 57% i 100% i specifičnost u rasponu od 37% do 98% za otkrivanje umjerenog do teškog ROP­a
digitalnom mrežnicom. 54

Kao što je već spomenuto, glavni kriterij za telemedicinske programe u oftalmologiji je rigorozna validacija performansi u odnosu na referentni ili
zlatni standard. Zlatni standard u dijabetičkoj retinopatiji i drugim bolestima mrežnice temelji se na procjeni slike mrežnice i dobro je definiran. Za
Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
ROP, međutim, zlatni standard je klinički pregled s binokularnom neizravnom oftalmoskopijom. Zanimljivo je da dostupnost širokopojasnih programa
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 10 / 15
mrežnice i telemedicinskog ROP programa postavlja pitanja o prikladnosti trenutnog zlatnog standarda. 56 U studiji e­ROP ­a (telemedicinski pristupi
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
procjeni akutne faze ROP), stručni pregled slučajeva nepodudarnosti između čitatelja koji pregledavaju slike i nalazi koje je opisao ispitivani
oftalmolog otkrio je da se konsenzusna ploča češće slaže s čitačima slika, sugerirajući da je za određene nalaze snimanje mrežnice bolje od kliničkog
specifičnost od 87% dojenčadi s ROP­om s opravdanim preporukama. 55 Iako razlike u metodama isključuju izravnu usporedbu, zajedno, studije
Access Provided by:
razine 1 otkrivaju osjetljivost u rasponu između 57% i 100% i specifičnost u rasponu od 37% do 98% za otkrivanje umjerenog do teškog ROP­a
digitalnom mrežnicom. 54

Kao što je već spomenuto, glavni kriterij za telemedicinske programe u oftalmologiji je rigorozna validacija performansi u odnosu na referentni ili
zlatni standard. Zlatni standard u dijabetičkoj retinopatiji i drugim bolestima mrežnice temelji se na procjeni slike mrežnice i dobro je definiran. Za
ROP, međutim, zlatni standard je klinički pregled s binokularnom neizravnom oftalmoskopijom. Zanimljivo je da dostupnost širokopojasnih programa
mrežnice i telemedicinskog ROP programa postavlja pitanja o prikladnosti trenutnog zlatnog standarda. 56 U studiji e­ROP ­a (telemedicinski pristupi
procjeni akutne faze ROP), stručni pregled slučajeva nepodudarnosti između čitatelja koji pregledavaju slike i nalazi koje je opisao ispitivani
oftalmolog otkrio je da se konsenzusna ploča češće slaže s čitačima slika, sugerirajući da je za određene nalaze snimanje mrežnice bolje od kliničkog
pregleda. 57 Međutim, procjena krajnje periferne mrežnice, koja se ne može pouzdano zamisliti čak ni s postojećom tehnologijom širokog polja, još
uvijek je potrebna u uprizorenju ROP­a. Iako tumačenje digitalnih slika mrežnice, u nekim slučajevima, može biti točnije od pregleda uz krevet i služi
kao korisna pomoćna metoda za smanjenje opterećenja ispitivanja oftalmologa, ne može se smatrati zamjenom za binokularnu neizravnu
oftalmoskopiju.

Pouzdano snimanje periferije mrežnice kod dojenčadi je teško, što ponekad rezultira lošom kvalitetom slike. Značajna varijabilnost u procjeni slike,
čak i među iskusnim kliničarima, predstavlja još jedan izazov. 58 S druge strane, dokumentacija o nalazima sa serijskim snimanjem može omogućiti
bolje određivanje progresije bolesti u usporedbi s tradicionalnim pregledom i dokumentacijom s crtežima mrežnice i bilješkama u kliničkoj evidenciji.

Kao i kod drugih teleoftalmoloških modaliteta, nemogućnost dobivanja interpretatabilnih slika predstavlja nalaz pozitivan na ekranu koji pokreće
upućivanje za pregled na licu mjesta. Nakon što se postavi dijagnoza ROP­a s opravdanim upućivanjem, moraju postojati resursi i protokoli za pregled
uz krevet i moguće liječenje, uključujući prijenos kada je to potrebno.

Troškovi implementacije telemedicinske usluge probira ROP­a uvelike su potaknuti troškovima mrežnice, ali moraju se uzeti u obzir i značajne
infrastrukturne potrebe. Zajedničko tehničko izvješće AAO­a, Američke akademije za pedijatriju i Američkog udruženja certificiranih ortoptista pruža
korisne preporuke i praktična razmatranja za telemedicinski pristup ROP screeningu. 54 Smjernice raspravljaju o važnosti pristupa zdravstvenom timu,
uključujući protokole snimanja i standardne skupove slika, praćenje dojenčadi, prijenos podataka, izvješće o povratku tumačenja te preporuke i
kriterije završetka.

Mjere osiguranja kvalitete za telemedicinske ROP programe slične su onima za dijabetičku retinopatiju i, osim validacije, uključuju nerazgradivu brzinu
slike, pokazatelje uspješnosti recenzenata slike, vrijeme povratka izvješća, stopu intervencije za uznapredovalu bolest i praćenje dugoročnih vizualnih
i očnih strukturnih ishoda.

Naplata telemedicinskih savjetovanja općenito nije moguća za usluge pregleda ROP­a, ali nadoknada se često pruža na ugovornoj osnovi između
odjela intenzivne njege novorođenčadi i pružatelja usluga njege očiju.

Iako se provedba telemedicine za ROP probir i dalje povećava, potrebne su daljnje studije o kliničkoj i isplativosti, dugoročnim ishodima i validaciji
protokola.

DOBNA MAKULARNA DEGENERACIJA
U posljednjem desetljeću pozornost javnog zdravstva usmjerena je na starosnu makularnu degeneraciju (AMD) jer je i dalje vodeći uzrok gubitka vida u
Sjedinjenim Državama i svijetu, a očekuje se da će se njezina prevalencija povećati s porastom starije populacije. 9 Ako se ne liječi, eksudativni AMD
dovodi do nepovratnog središnjeg gubitka vida. Nedavna dostupnost intravitrealne antivaskularne terapije endotelnim faktorom rasta (VEGF) i drugih
inovativnih tretmana čini učinkovit probir za rano otkrivanje ključnim za identifikaciju pacijenata s rizikom od gubitka vida. Unatoč preporukama za
redovite sveobuhvatne preglede očiju kod starijih osoba, mnoge starije osobe nemaju pristup specijalističkoj skrbi za procjenu AMD­a. Iako
telemedicinska tehnologija može biti vrijedan pomoćni alat za provjeru AMD­a, do danas je bilo malo korištenja ove tehnologije, vjerojatno zato što su
učinkoviti tretmani tek nedavno postali dostupni. Slično telemedicinskim programima dijabetičke retinopatije, digitalne slike mrežnice mogu se
nabaviti i prenijeti u centar za daljinsko čitanje radi otkrivanja karakterističnih kliničkih nalaza AMD­a. Malo je studija procijenilo izvedivost, točnost i
pouzdanost telemedicinskog AMD pregleda, a još manje ih je raspravljalo o zadovoljstvu pacijenata i isplativosti. 26

Korištenje OCT­a, koji je transformirao upravljanje AMD­om svojom sposobnošću identificiranja eksudacije, također će se morati istražiti kako se
telemedicina redovito ugrađuje u telemedicinsku AMD skrb. Sada je dostupan i uređaj za praćenje kućne telemedicine za otkrivanje napredovanja
AMD­a koji je pokazao ranu učinkovitost. 59 Međutim, pitanja o pristupu, pristupačnosti i isplativosti ostaju, a pacijenti s najvećom šansom za dobrobit
moraju biti pažljivo odabrani. 60 Telemedicinski pristupi pokazuju obećanje za procjenu AMD­a, ali potrebne su dodatne studije i podaci o ishodima
prije nego što je moguće široko usvajanje.
Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 11 / 15
Uloga teleoftalmologije nastavlja se brzo širiti, a njezin utjecaj na pružanje pomoćnih metoda pružanja skrbi za oči osjeća se u svim specijalnostima
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
oftalmologije. Iako se najčešće koriste za procjenu dijabetičke retinopatije i ROP probira, inovativna tehnološka rješenja omogućuju korištenje
telemedicinskih sustava za probir, dijagnozu i upravljanje sve većim brojem oftalmoloških bolesti, uključujući glaukom, AMD, traumu oka, patologije
Korištenje OCT­a, koji je transformirao upravljanje AMD­om svojom sposobnošću identificiranja eksudacije, također će se morati istražiti kako se
Access Provided by:

telemedicina redovito ugrađuje u telemedicinsku AMD skrb. Sada je dostupan i uređaj za praćenje kućne telemedicine za otkrivanje napredovanja
AMD­a koji je pokazao ranu učinkovitost. 59 Međutim, pitanja o pristupu, pristupačnosti i isplativosti ostaju, a pacijenti s najvećom šansom za dobrobit
moraju biti pažljivo odabrani. 60 Telemedicinski pristupi pokazuju obećanje za procjenu AMD­a, ali potrebne su dodatne studije i podaci o ishodima
prije nego što je moguće široko usvajanje.

Uloga teleoftalmologije nastavlja se brzo širiti, a njezin utjecaj na pružanje pomoćnih metoda pružanja skrbi za oči osjeća se u svim specijalnostima
oftalmologije. Iako se najčešće koriste za procjenu dijabetičke retinopatije i ROP probira, inovativna tehnološka rješenja omogućuju korištenje
telemedicinskih sustava za probir, dijagnozu i upravljanje sve većim brojem oftalmoloških bolesti, uključujući glaukom, AMD, traumu oka, patologije
prednjeg segmenta te apneksalne i orbitalne bolesti. Rano otkrivanje bolesti i poboljšani pristup specijaliziranoj skrbi sve su važniji kako postaju
dostupni novi modaliteti liječenja, a teleoftalmologija preuzima ključnu ulogu u popunjavanju potražnje i pomaže u poboljšanju ishoda pacijenata.
Istraživanja kako bi se razumio dosadašnji napredak i prepreke daljnjoj provedbi važna su područja za buduća istraživanja teleoftalmologije.

REFERENCE

1. Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. Trostruki cilj: njega, zdravlje i trošak. Health Aff (Millwood)  2008;27(3):759–769. [PubMed: 18474969] 

2. Silva PS, Horton MB, Clary D, et al. Identifikacija dijabetičke retinopatije i nerazgradive brzine slike s ultraširokim snimanjem polja u nacionalnom
teleoftalmološkom programu. Oftalmologija  2016;123(6):1360–1367. [PubMed: 26949120] 

3. Silva PS, Cavallerano JD, Cestarine D, et al. Potencijalne prednosti učinkovitosti nemidiratskog ultraširdskog snimanja mrežnice polja u programu
očne telezdravske dijabetičke retinopatije. Njega dijabetesa  2014;37(1):50–55. [PubMed: 23939541] 

4. Micheletti JM, Hendrick AM, Khan FN, Ziemer DC, Pasquel FJ. Trenutni i prijenosni uređaji za provjeru trenutne i sljedeće generacije za dijabetičku
retinopatiju. J Diabetes Sci Technol  2016;10(2):295–300. [PubMed: 26888973] 

5. Ryan ME, Rajalakshmi R, Prathiba V, i sur. Usporedba metoda procjene retinopatije (CAMRA): studija pametnog telefona, nemidrijske i midriatičke
fotografije. Oftalmologija  2015;122(10):2038–2043. [PubMed: 26189190] 

6. Institut za medicinu (SAD). Odbor za kvalitetu zdravstvene zaštite u Americi. Prelazak kvalitetnog ponora : novi zdravstveni sustav za 21  .
Washington, DC: National Academy Press; 2001.

7. Bahaadinbeigy K, Yogesan K. Pregled literature o teleoftalmološkim projektima iz cijelog svijeta. U: Yogesan K, Goldschmidt L, Cuadros J, Digitalni
teleretijanalni probir: Teleoftalmologija u praksi  . Berlin: Springer; 2012:3–10.

8. Federacija ID. Dijabetes Atlas . http://www.idf.org/about­diabetes/facts­figures. Pristupljeno 22. siječnja 2017.

9. Congdon N, O'Colmain B, Klaver CC, et al. Uzroci i prevalencija oštećenja vida među odraslima u Sjedinjenim Državama. Arch Oftalmol
2004;122(4):477–485. [PubMed: 15078664] 

10. Bressler NM, Varma R, Doan QV, et al. Nedovoljno korištenje zdravstvenog sustava od strane osoba s dijabetesom melitusom i dijabetičkim
makularnim edemom u Sjedinjenim Državama. JAMA Oftalmol  2014;132(2):168–173. [PubMed: 24357541] 

11. Izvješće o kvaliteti zdravstvene zaštite za 2015. godinu.  Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene zaštite; 2016. 

12. Silva PS, Cavallerano JD, Aiello LM, Aiello LP. Telemedicina i dijabetička retinopatija: prelazak izvan probira mrežnice. Arch Ofthalmol
2011;129(2):236–242. [PubMed: 21320974] 

13. Hautala N, Aikkila R, Korpelainen J, et al. Značajno smanjenje oštećenja vida zbog dijabetičke retinopatije postignuto učinkovitim probirom i
pravovremenim liječenjem. Acta Ofhthalmol  2014;92(6):582–587. [PubMed: 24131738] 

14. Liew G, Michaelides M, Bunce C. Usporedba uzroka certifikata sljepoće u Engleskoj i Walesu u radno sposobnih odraslih osoba (16­64 godine),
1999­2000 s 2009­2010. BMJ Open  2014;4(2).

15. Williams GA, Scott IU, Haller JA, et al. Jednobojna fundus fotografija za projekciju dijabetičke retinopatije: izvješće Američke akademije za
oftalmologiju. Oftalmologija  2004;111(5):1055–1062. [PubMed: 15121388] 
Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 12 / 15
16. Li HK, Horton M, Bursell SE, et al. Preporuke telezdravstvene prakse za dijabetičku retinopatiju. Telemed J E Health  2011;17(10):814–837. [PubMed:
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
21970573] 
 Access Provided by:
14. Liew G, Michaelides M, Bunce C. Usporedba uzroka certifikata sljepoće u Engleskoj i Walesu u radno sposobnih odraslih osoba (16­64 godine),
1999­2000 s 2009­2010. BMJ Open  2014;4(2).

15. Williams GA, Scott IU, Haller JA, et al. Jednobojna fundus fotografija za projekciju dijabetičke retinopatije: izvješće Američke akademije za
oftalmologiju. Oftalmologija  2004;111(5):1055–1062. [PubMed: 15121388] 

16. Li HK, Horton M, Bursell SE, et al. Preporuke telezdravstvene prakse za dijabetičku retinopatiju. Telemed J E Health  2011;17(10):814–837. [PubMed:
21970573] 

17. Istraživačka skupina za rani tretman dijabetičke retinopatije. Ocjenjivanje dijabetičke retinopatije iz stereoskopskih fotografija fundusa u boji ­
produžetak modificirane klasifikacije Airlie House. ETDRS izvještaj broj 10. Oftalmologija  1991;98(5 Suppl):786–806. [PubMed: 2062513] 

18. Scanlon PH. Engleski nacionalni program probira za dijabetičku retinopatiju opasnu po vidu. J Med Screen  2008;15(1):1–4. [PubMed: 18416946] 

19. Shi L, Wu H, Dong J, et al. Telemedicina za otkrivanje dijabetičke retinopatije: sustavni pregled i meta­analiza. Br J Oftalmol  2015;99(6):823–831.
[PubMed: 25563767] 

20. Scanlon PH, Foy C, Malhotra R, Aldington SJ. Utjecaj dobi, trajanja dijabetesa, mrene i veličine zjenice na kvalitetu slike u digitalnom fotografskom
pregledu mrežnice. Njega dijabetesa  2005;28(10):2448–2453. [PubMed: 16186278] 

21. Silva PS, Cavallerano JD, Haddad NM, et al. Usporedba nedijabetičkih nalaza mrežnice identificiranih s nemidriatičkom fotografijom fundusa u
odnosu na ultraširoko snimanje polja u programu očnog telezdravstva. JAMA Oftalmol  2016;134(3):330–334. [PubMed: 26795026] 

22. Murgatroyd H, Cox A, Ellingford A, et al. Možemo li predvidjeti koji pacijenti imaju rizik od nerazgradive digitalne slike za probir na dijabetičku
retinopatiju? Oko (Lond)  2008;22(3):344–348. [PubMed: 17024219] 

23. Pandit RJ, Taylor R. Midriaza i glaukom: eksplozija mita. Sustavni pregled. Dijabeta Med  2000;17(10):693–699. [PubMed: 11110501] 

24. Horton MB, Silva PS, Cavallerano JD, Aiello LP. Clinical components of telemedicine programs for diabetic retinopathy. Curr Diab Rep
2016;16(12):129.  [PubMed: 27796779] 

25. Diabetic eye screening: programme overview. In: Public Health England ed. 2014. 

26. Vaziri K, Moshfeghi DM, Moshfeghi AA. Feasibility of telemedicine in detecting diabetic retinopathy and age­related macular degeneration. Semin
Ophthalmol 2015;30(2):81–95.  [PubMed: 24171781] 

27. Jones S, Edwards RT. Diabetic retinopathy screening: a systematic review of the economic evidence. Diabet Med 2010;27(3):249–256.  [PubMed:

20536486] 

28. Horton MB, Silva PS, Cavallerano JD, Aiello LP. Operational components of telemedicine programs for diabetic retinopathy. Curr Diab Rep
2016;16(12):128.  [PubMed: 27796778] 

29. Mansberger SL, Sheppler C, Barker G, et al. Long­term comparative effectiveness of telemedicine in providing diabetic retinopathy screening
examinations: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 2015;133(5):518–525.  [PubMed: 25741666] 

30. 2017 CPT Professional Edition , 4th ed. American Medical Association; 2016. 

31. Sim DA, Keane PA, Tufail A, et al. Automated retinal image analysis for diabetic retinopathy in telemedicine. Curr Diab Rep 2015;15(3):14.  [PubMed:

25697773] 

32. Abramoff MD, Folk JC, Han DP, et al. Automated analysis of retinal images for detection of referable diabetic retinopathy. JAMA Ophthalmol
2013;131(3):351–357.  [PubMed: 23494039] 

33. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006;90(3):262–267.  [PubMed:

16488940] 

34. Varma R, Lee PP, Goldberg I, Kotak S. An assessment of the health and economic burdens of glaucoma. Am J Ophthalmol 2011;152(4):515–522. 
Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler
[PubMed: 21961848]  Page 13 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
35. Thomas SM, Jeyaraman MM, Hodge WG, et al. The effectiveness of teleglaucoma versus in­patient examination for glaucoma screening: a
systematic review and meta­analysis. PLoS One 2014;9(12).
32. Abramoff MD, Folk JC, Han DP, et al. Automated analysis of retinal images for detection of referable diabetic retinopathy. JAMA Ophthalmol
2013;131(3):351–357.  [PubMed: 23494039]  Access Provided by:

33. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006;90(3):262–267.  [PubMed:

16488940] 

34. Varma R, Lee PP, Goldberg I, Kotak S. An assessment of the health and economic burdens of glaucoma. Am J Ophthalmol 2011;152(4):515–522. 
[PubMed: 21961848] 

35. Thomas SM, Jeyaraman MM, Hodge WG, et al. The effectiveness of teleglaucoma versus in­patient examination for glaucoma screening: a
systematic review and meta­analysis. PLoS One 2014;9(12).

36. Hatt S, Wormald R, Burr J. Screening for prevention of optic nerve damage due to chronic open angle glaucoma. Cochrane Database Syst Rev 2006;
(4).

37. Li HK, Tang RA, Oschner K, et al. Telemedicine screening of glaucoma. Telemed J 1999;5(3):283–290.  [PubMed: 10908442] 

38. Sreelatha OK, Ramesh SV. Teleophthalmology: improving patient outcomes? Clin Ophthalmol 2016;10:285–295.  [PubMed: 26929592] 

39. Strouthidis NG, Chandrasekharan G, Diamond JP, Murdoch IE. Teleglaucoma: ready to go? Br J Ophthalmol 2014;98(12):1605–1611.  [PubMed:

24723617] 

40. Gandhi NG, Prakalapakorn SG, El­Dairi MA, et al. Icare ONE rebound versus Goldmann applanation tonometry in children with known or suspected
glaucoma. Am J Ophthalmol 2012;154(5):843–849, e841.  [PubMed: 22840485] 

41. Mansouri K, Medeiros FA, Tafreshi A, Weinreb RN. Continuous 24­hour monitoring of intraocular pressure patterns with a contact lens sensor:
safety, tolerability, and reproducibility in patients with glaucoma. Arch Ophthalmol 2012;130(12):1534–1539.

42. Flemmons MS, Hsiao YC, Dzau J, et al. Home tonometry for management of pediatric glaucoma. Am J Ophthalmol 2011;152(3):470–478, e472. 
[PubMed: 21689808] 

43. Dobkin BH, Dorsch A. The promise of mHealth: daily activity monitoring and outcome assessments by wearable sensors. Neurorehabil Neural
Repair 2011;25(9):788–798.  [PubMed: 21989632] 

44. Kiage D, Kherani IN, Gichuhi S, Damji KF, Nyenze M. The Muranga Teleophthalmology Study: comparison of virtual (teleglaucoma) with in­person
clinical assessment to diagnose glaucoma. Middle East Afr J Ophthalmol 2013;20(2):150–157.  [PubMed: 23741134] 

45. Kashiwagi K, Tanabe N, Go K, et al. Comparison of a remote operating slit­lamp microscope system with a conventional slit­lamp microscope system
for examination of trabeculectomy eyes. J Glaucoma 2013;22(4):278–283.  [PubMed: 23221901] 

46. Crowston JG, Kirwan JF, Wells A, Kennedy C, Murdoch IE. Evaluating clinical signs in trabeculectomized eyes. Eye (Lond) 2004;18(3):299–303. 
[PubMed: 15004581] 

47. de Mul M, de Bont AA, Reus NJ, Lemij HG, Berg M. Improving the quality of eye care with tele­ophthalmology: shared­care glaucoma screening. J
Telemed Telecare 2004;10(6):331–336.  [PubMed: 15603630] 

48. Verma S, Arora S, Kassam F, Edwards MC, Damji KF. Northern Alberta remote teleglaucoma program: clinical outcomes and patient disposition. Can
J Ophthalmol 2014;49(2):135–140.  [PubMed: 24767217] 

49. Arora S, Rudnisky CJ, Damji KF. Improved access and cycle time with an “in­house” patient­centered teleglaucoma program versus traditional in­
person assessment. Telemed J E Health 2014;20(5):439–445.  [PubMed: 24568152] 

50. Thomas S, Hodge W, Malvankar­Mehta M. The cost­effectiveness analysis of teleglaucoma screening device. PLoS One 2015;10(9). 

51. Quek DT, Nongpiur ME, Perera SA, Aung T. Angle imaging: advances and challenges. Indian J Ophthalmol 2011;59(Suppl):S69–S75.  [PubMed:

21150037] 

52. Foster PJ, Oen FT, Machin D, et al. The prevalence of glaucoma in Chinese residents of Singapore: a cross­sectional population survey of the
Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
Tanjong Pagar district. Arch Ophthalmol 2000;118(8):1105–1111.  [PubMed: 10922206] 
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 14 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
53. Aung T, Lim MC, Chan YH, et al. Configuration of the drainage angle, intraocular pressure, and optic disc cupping in subjects with chronic angle­
closure glaucoma. Ophthalmology 2005;112(1):28–32.  [PubMed: 15629816] 
50. Thomas S, Hodge W, Malvankar­Mehta M. The cost­effectiveness analysis of teleglaucoma screening device. PLoS One 2015;10(9). 
Access Provided by:

51. Quek DT, Nongpiur ME, Perera SA, Aung T. Angle imaging: advances and challenges. Indian J Ophthalmol 2011;59(Suppl):S69–S75.  [PubMed:

21150037] 

52. Foster PJ, Oen FT, Machin D, et al. The prevalence of glaucoma in Chinese residents of Singapore: a cross­sectional population survey of the
Tanjong Pagar district. Arch Ophthalmol 2000;118(8):1105–1111.  [PubMed: 10922206] 

53. Aung T, Lim MC, Chan YH, et al. Configuration of the drainage angle, intraocular pressure, and optic disc cupping in subjects with chronic angle­
closure glaucoma. Ophthalmology 2005;112(1):28–32.  [PubMed: 15629816] 

54. Fierson WM, Capone A Jr , American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, et al. Telemedicine for evaluation of retinopathy of
prematurity. Pediatrics 2015;135(1):e238–e254.  [PubMed: 25548330] 

55. Quinn GE, Ying GS, Daniel E, et al. Validity of a telemedicine system for the evaluation of acute­phase retinopathy of prematurity. JAMA Ophthalmol
2014;132(10):1178–1184.  [PubMed: 24970095] 

56. Zimmer­Galler IE. Telemedicine for retinopathy of prematurity: an evolving paradigm. JAMA Ophthalmol 2016;134(11):1270–1271.  [PubMed:

27657491] 

57. Quinn GE, Ells A, Capone A Jr , et al. Analysis of discrepancy between diagnostic clinical examination findings and corresponding evaluation of
digital images in the telemedicine approaches to evaluating acute­phase retinopathy of prematurity study. JAMA Ophthalmol 2016;134(11):1263–
1270.  [PubMed: 27657673] 

58. Wallace DK, Quinn GE, Freedman SF, Chiang MF. Agreement among pediatric ophthalmologists in diagnosing plus and pre­plus disease in
retinopathy of prematurity. J AAPOS 2008;12(4):352–356.  [PubMed: 18329925] 

59. Group AHSR, Chew EY, Clemons TE, et al. Randomized trial of a home monitoring system for early detection of choroidal neovascularization home
monitoring of the Eye (HOME) study. Ophthalmology 2014;121(2):535–544.  [PubMed: 24211172] 

60. Han DP. The ForeSeeHome device and the HOME study: a milestone in the self­detection of neovascular age­related macular degeneration. JAMA
Ophthalmol 2014;132(10):1167–1168.  [PubMed: 25058876] 

Downloaded 2023­1­2 9:53 A  Your IP is 31.223.128.167
Chapter 7: Teleophthalmology, Alice Yang Zhang; Christine Y. Yoon; Ingrid E. Zimmer­Galler Page 15 / 15
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility