Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 80: Upravljanje JIL­om izdaleka: Telemedicina

Tzvi Neuman; Baruch Goldstein

KLJUČNE TOČK E

K L J UČNE TOČK E

1.  Ključ uspješne telemedicine je komunikacija: telekomunikacijska i međuljudska komunikacija.

2.  Telemedicina omogućuje manjim bolnicama da osiguraju 24­satni kontinuitet skrbi od strane budnog i upozoravajućeg odbora certificiranog
CCM liječnika, omogućujući pristup intenzivistu izvan mjesta u bilo koje vrijeme, dan ili noć.

3.  Telemedicina omogućuje bolnicama da budu u skladu s trenutnim standardima medicinske industrije.

4.  Poboljšanja u pružanju skrbi mogu dovesti do poboljšanih kliničkih i financijskih ishoda.

UVOD: RJEŠAVANJE POTREBE
Telemedicinu je 1960­ih i 1970­ih razvio američki vojni i zrakoplovni sektor koristeći informacijske i komunikacijske tehnologije za pružanje
medicinske skrbi u udaljenim područjima.1 U novije vrijeme, kako su telekomunikacijske tehnologije značajno napredovale, telemedicina može
pomoći u ublažavanju nedostatka liječnika u određenim specijalnostima dopuštajući trenutni pristup specijalistima koji fizički nisu dostupni na
lokaciji pacijenta. Slijedom toga, telemedicina, a posebno tele­JIL, može pomoći u neutralizaciji nekoliko poznatih izazova pružanja zdravstvene
zaštite u zajednici kritične skrbi. Ti izazovi uključuju sljedeće:

1.  Veliki deficit intenzivista s certifikatom odbora koji tijekom dana i, posebno, noću, zapošljavaju jedinice intenzivne njege. Procjenjuje se da
trenutno samo jednu trećinu pacijenata na intenzivnoj njezi zbrinjavaju liječnici za kritičnu njegu s certifikatom odbora.2,3 Halpern et al4 imajte na
umu da su mnogi intenzivisti također certificirani u dodatnim specijalnostima i dio vremena provode u tim kapacitetima, čime se skraćuje vrijeme
koje provode na intenzivnoj njezi. Nadalje, zapošljavanje JIL­ova u manjim bolnicama i onima smještenim u ruralnim područjima vrlo je izazovno. U
manjim bolnicama broj kreveta na intenzivnoj njezi često nije dovoljan za potporu posebnom intenzivistu na licu mjesta, a u ruralnim bolnicama
može postojati ograničen pristup specijalistima za medicinu kritične skrbi (CCM) zbog problema povezanih s putovanjem na posao.

2.  Starenje stanovništva raste i iako se broj obučenih liječnika kritičnih službi povećao posljednjih godina, predviđa se da će do 2020. potražnja za
liječnicima kritične skrbi premašiti ponudu.2

3.  Druga briga je visoka cijena intenzivne njege. Bartolini i kralj5 imajte na umu da se više od šest milijuna najbolesnijih pacijenata liječi u JIL­ima
godišnje. Ova populacija pacijenata ima najveću stopu smrtnosti i najviše doprinosi u smislu troškova nastalih u zdravstvu, trošeći 107 milijardi
dolara godišnje, što je 4.1% od 2.6 bilijuna dolara potrošenih na godišnju zdravstvenu zaštitu u Sjedinjenim Državama.

U mjeri u kojoj ti izazovi postoje, istraživanja su pokazala da je intenzivist koji upravlja brigom o pacijentima na intenzivnoj njezi značajno smanjio
smrtnost i duljinu boravka (LOS) na intenzivnoj njezi.6,7 Nadalje, Leapfrog Group, dobrovoljna koalicija temeljena na poslodavcima koja se zalaže za
poboljšanu kvalitetu, sigurnost i pristupačnost u bolnicama, napominje da je zbog visoke stope smrtnosti u JIL­ima kvaliteta skrbi u JIL­ima od
posebne važnosti. Leapfrog Grupa sastavila je sigurnosni standard koji pokazuje da bi intenzivisti (posebno oni posebno obučeni za medicinu kritične
skrbi) trebali biti prisutni na intenzivnoj njezi tijekom dana i isključivo pružati skrb tim pacijentima te da kada liječnici nisu interni, dežurni liječnik ili
tele­intenzivist mora vratiti stranice najmanje 95% vremena u roku od 5 minuta i organizirati da liječnik pruži skrb pacijentu, pomoćnica liječnika (PA),
Downloaded 2023­1­1 5:23 A  Your IP is 31.223.128.254
medicinska sestra (NP) ili registrirana medicinska sestra (RN) u roku od 5 minuta. Od 2010. godine Leapfrog Grupa je primijetila da je samo 34.5%
Chapter 80: Managing the ICU from Afar: Telemedicine, Tzvi Neuman; Baruch Goldstein Page 1 / 9
bolnica koje su reagirale bilo u skladu s ovim sigurnosnim standardom.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tele­JIL programi nude jedan od načina za poboljšanje pristupa pacijenata stručnjacima za kritičnu njegu i rješavanje tih problema. U specijaliziranim
zapovjednim centrima izvan mjesta, kritičnu skrb pružaju liječnici i medicinske sestre obučeni za CCM koji pružaju pokrivenost pacijentima u
U mjeri u kojoj ti izazovi postoje, istraživanja su pokazala da je intenzivist koji upravlja brigom o pacijentima na intenzivnoj njezi značajno smanjio
Access Provided by:
smrtnost i duljinu boravka (LOS) na intenzivnoj njezi.6,7 Nadalje, Leapfrog Group, dobrovoljna koalicija temeljena na poslodavcima koja se zalaže za
poboljšanu kvalitetu, sigurnost i pristupačnost u bolnicama, napominje da je zbog visoke stope smrtnosti u JIL­ima kvaliteta skrbi u JIL­ima od
posebne važnosti. Leapfrog Grupa sastavila je sigurnosni standard koji pokazuje da bi intenzivisti (posebno oni posebno obučeni za medicinu kritične
skrbi) trebali biti prisutni na intenzivnoj njezi tijekom dana i isključivo pružati skrb tim pacijentima te da kada liječnici nisu interni, dežurni liječnik ili
tele­intenzivist mora vratiti stranice najmanje 95% vremena u roku od 5 minuta i organizirati da liječnik pruži skrb pacijentu, pomoćnica liječnika (PA),
medicinska sestra (NP) ili registrirana medicinska sestra (RN) u roku od 5 minuta. Od 2010. godine Leapfrog Grupa je primijetila da je samo 34.5%
bolnica koje su reagirale bilo u skladu s ovim sigurnosnim standardom.

Tele­JIL programi nude jedan od načina za poboljšanje pristupa pacijenata stručnjacima za kritičnu njegu i rješavanje tih problema. U specijaliziranim
zapovjednim centrima izvan mjesta, kritičnu skrb pružaju liječnici i medicinske sestre obučeni za CCM koji pružaju pokrivenost pacijentima u
akademskim, društvenim, ruralnim i kritičnim pristupnim objektima. Koristeći telemedicinu, stručnjaci mogu koristiti svoju stručnost za promjenu
planova skrbi za pacijente uz stalno praćenje pacijenata uz pomoć RN i tele­RN uz krevet.

Dr. Brian Rosenfeld i dr. Michael Breslow, liječnici za kritičnu njegu više od 20 godina u bolnici Johns Hopkins u Baltimoreu, razvili su početnu
tehnologiju za elektroničku JIL (eICU) 1998. godine. Koristili su elektronički medicinski karton (EMR) usmjeren na liječnika, zajedno s kliničkim
algoritmima najboljih praksi, ranim sustavom upozorenja na vitalne znakove,7 i audio­vizualno sučelje za pružanje njege. Izvorni program tele­JIL­a
usvojen je za upotrebu u bolničkom sustavu Virginije 2000. godine. Krajem 2012. godine postojala su 54 centra za praćenje tele­JIL­a koje su koristili
vladini i civilni zdravstveni sustavi koji pokrivaju preko 350 bolnica.5

U biti, tele­intenzivist se može smatrati liječnikom koji pregledava pacijente u ordinaciji uz JIL s pristupom cijelom EMR­u, monitoru valnog oblika ICU­a
i radiološkom snimanju i koji se može približiti krevetu kada ga upozori RN. Noću, tele­intenzivist može biti bolje opremljen od dana liječnika koji je
dežuran od kuće i budi se kako bi razgovarao o pacijentu; tele­intenzivist je budan i oprezan sa svim relevantnim informacijama pred njim u stvarnom
vremenu. Tele­intenzivist, čija je jedina odgovornost tijekom smjene praćenje pacijenata na razini JIL­a pomoću radne stanice eICU­a koja se nalazi na
daljinu, također može biti u boljoj poziciji za pružanje skrbi u usporedbi s liječnikom koji nije CCM na licu mjesta i koji ima niz drugih odgovornosti u
bolnici, uključujući one izvan JIL­a. Tele­intenzivisti rade u različitim vremenskim zonama tijekom dana, pružajući pokrivenost noćnom smjenom na
mjestu pacijenta. Na primjer, autori ovog poglavlja nalaze se u Izraelu; oni su dio skupine liječnika CCM­a s certifikatom američkog odbora koji pružaju
noćno pokrivanje JIL­ima u Sjedinjenim Državama dok rade tijekom dana u Izraelu.

Kao i u svim područjima pružanja medicinske skrbi, ključ svake uspješne tele­JIL­a je pravilna komunikacija, međuljudska i telekomunikacijska između
osoblja na licu mjesta i izvan njega ­ bilo da su iz medicinskih ili pomoćnih usluga. To uključuje pravilnu odjavu između internih i izvanserijskih
liječnika i medicinskih sestara, medicinskih savjetnika, hitne pomoći i osoblja koje prima, anesteziologa i kirurga, a što je najvažnije između liječnika
tele­intenzivne njege i medicinske sestre uz krevet. Pravovremena i učinkovita komunikacija daje najbolje rezultate za pacijenta i njegove obitelji (slika
80–1).

Slika 80.­1.

Shematska prezentacija linija komunikacije u tele­JIL­u.

MODELI TELE­JIL­A
Downloaded 2023­1­1 5:23 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 80: Managing the ICU from Afar: Telemedicine, Tzvi Neuman; Baruch Goldstein Page 2 / 9
Postoje različite vrste tele­JIL modela (tablica 80–1). Neki modeli nude kontinuirano praćenje i upravljanje JIL­ima tijekom noćnih smjena ili 24 sata
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
dnevno, gdje liječnici i medicinske sestre u centru za praćenje rade u smjenama od 8 do 12 sati. Tijekom smjene tim tele­JIL­a isključivo je posvećen
zbrinjavanju pacijenata u JIL­ima tog bolničkog sustava. U modelu savjetnika tele­JIL­a intenzivist na zahtjev pruža savjetovanja o kritičnoj skrbi i nije
 Access Provided by:

MODELI TELE­JIL­A
Postoje različite vrste tele­JIL modela (tablica 80–1). Neki modeli nude kontinuirano praćenje i upravljanje JIL­ima tijekom noćnih smjena ili 24 sata
dnevno, gdje liječnici i medicinske sestre u centru za praćenje rade u smjenama od 8 do 12 sati. Tijekom smjene tim tele­JIL­a isključivo je posvećen
zbrinjavanju pacijenata u JIL­ima tog bolničkog sustava. U modelu savjetnika tele­JIL­a intenzivist na zahtjev pruža savjetovanja o kritičnoj skrbi i nije
odgovoran za kontinuirano praćenje cijelih jedinica. Općenito, u ovom modelu, mobilna košarica s audio­video mogućnostima ili robot obično se
koristi za prikupljanje informacija nakon kojih slijede preporuke za liječenje koje daje konzultant.

Table 80–1
Tele­ICU models and brief description of care provided.

Continuous monitoring Ongoing 24­hour monitoring by a tele­intensivist and tele­RN in conjunction with in­house staff

Consultation­based Monitoring based on CCM consultation
monitoring May be intermittent
Treatment is recommendation based care in conjunction with care plan developed by the primary medical service
taking care of the patient

Hospital­defined Uses various EMR programs
monitoring May be with or without audio­video capabilities
CCM involvement varies

Postoje i druge bolnice koje koriste vlastite "domaće" tele­ICU sustave praćenja pomoću različitih EMR programa, sa ili bez audio­video mogućnosti, za
procjenu pacijenata. Razina uključenosti tele­intenzivista u skrb o tim pacijentima varira između bolničkih sustava na temelju kliničke definicije posla
koju određuju medicinski službenici svakog bolničkog sustava.

OSNOVE TEHNOLOGIJE
Tele­ICU tehnologija omogućuje pristup BOLNIČKOM EMR­u, sustavu arhiviranja i komunikacije radioloških slika (PACS) i hemodinamskom monitoru
JIL­a, a povezana je s audio­vizualnim sučeljem koje omogućuje liječniku CCM­a da vidi i komunicira s pacijentom, obitelji i bolničkim medicinskim
osobljem.

Trenutno postoji nekoliko dobavljača koji nude različite vrste EMR sustava JIL­a. Philips eICU sustav (Philips Healthcare, Andover, MA) trenutno je
najčešće korištena aplikacija zdravstvenih sustava koji pokreću velike tele­JIL programe koji uključuju kontinuiranu njegu. To je sustav koji su autori
ovog poglavlja koristili u različitim zdravstvenim sustavima. Kada koristite Philips eICU sustav, sobe za JIL opremljene su pan tilt i zoom (PTZ)
kamerama i poslužiteljima visoke razlučivosti. Također postoji mogućnost korištenja mobilnih kolica s kamerom koja se može koristiti za pacijente
izvan JIL­a, na primjer u hitnoj pomoći koja čeka prijem na intenzivnu ili tijekom poziva za brzi odgovor na odjelima.

Različiti EMR­ovi pružaju osoblju tele­JIL­a upozorenja kao što su upozorenja o sepsi i upozorenja o najboljoj praksi u vezi s kontrolom glikemije te
DVT i GI profilaksa, koja je potrebno pregledati. Softver Philips Tele­ICU ima specijalizirane algoritme koji pružaju upozorenja kada se primijete
nepovoljni trendovi u vitalnim znakovima.

MREŽNI PREDUVJETI
Budući da tim tele­JIL­a pruža skrb za kritično bolesne pacijente, ključno je da tele­JIL tim uvijek bude odmah dostupan za komunikaciju u stvarnom
vremenu i da se povezanost s udaljenim osobljem ne izgubi zbog kvara tehnologije. Tele­ICU centar općenito je povezan s bolničkim podatkovnim
centrom putem suvišnih namjenskih T1 linija. Rezervna električna energija s neprekidnim sustavima napajanja (UPS) i električnim generatorima
također se koristi kako bi se osigurao kontinuirani rad čak i tijekom nestanka struje. Podrška za informacijsku tehnologiju s punim radnim vremenom
Downloaded 2023­1­1 5:23 A  Your IP is 31.223.128.254
(IT) potrebna je za rješavanje svih tehničkih problema koji se mogu pojaviti.
Chapter 80: Managing the ICU from Afar: Telemedicine, Tzvi Neuman; Baruch Goldstein Page 3 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
OSOBLJE I PODRŠKA
MREŽNI PREDUVJETI Access Provided by:

Budući da tim tele­JIL­a pruža skrb za kritično bolesne pacijente, ključno je da tele­JIL tim uvijek bude odmah dostupan za komunikaciju u stvarnom
vremenu i da se povezanost s udaljenim osobljem ne izgubi zbog kvara tehnologije. Tele­ICU centar općenito je povezan s bolničkim podatkovnim
centrom putem suvišnih namjenskih T1 linija. Rezervna električna energija s neprekidnim sustavima napajanja (UPS) i električnim generatorima
također se koristi kako bi se osigurao kontinuirani rad čak i tijekom nestanka struje. Podrška za informacijsku tehnologiju s punim radnim vremenom
(IT) potrebna je za rješavanje svih tehničkih problema koji se mogu pojaviti.

OSOBLJE I PODRŠKA
Osoblje je podijeljeno između internog i izvanzemaljskog osoblja te medicinskih i pomoćnih usluga (tablica 80.­2.). Dostupno bolničko osoblje
razlikuje se od objekta do ustanove, a dužnosti tele­intenzivista ovise o osoblju dostupnom za tu određenu JIL.

Table 80–2
In­house and off­site staff.

In­house Off­Site Tele­Icu Command Center

Bedside RN Unit Clerk/Medical Secretary

Hospitalist Tele­RN

Respiratory therapist NP

Emergency Department physician Teleintensivist

Information technologies (IT) IT

Subspecialists, surgeons, and anesthesiologists may be called into hospital as needed

Interno osoblje

Medicinska sestra registrirana uz krevet

Medicinska sestra na intenzivnoj njezi prisutna je uz krevet i pruža većinu praktične skrbi pacijentu. Noćni RN ključni je pružatelj usluga s kojim osoblje
tele­JIL­a komunicira; raspravljaju o svim medicinskim događajima koji se pojave, poput promjene statusa, ili hemodinamskih ili respiratornih
problema, a plan skrbi isporučuje se prema preporukama i nalozima liječnika tele­JIL­a.

Hospitalist/ liječn i k

U većini bolnica s tele­JIL programima, interni hospitalist dostupan je 24 sata dnevno. Hospitalist je često odgovoran za njegu pacijenata primljenih na
medicinski pod, JIL, kao i za sve nove pacijente primljene putem Hitne pomoći. U nekim ustanovama postoje privatni internisti koji su odgovorni za
nove prijeme i brigu o primljenim pacijentima; ti liječnici možda neće biti prisutni na licu mjesta cijelo vrijeme. Neke bolnice ne zapošljavaju
hospitalista ili internista na licu mjesta tijekom noćnih sati.

Respiratorni terapeut

Respiratorni terapeut pomaže u upravljanju invazivnom i neinvazivnom respiratornom podrškom. U nekim ustanovama respiratorni terapeut je
također certificiran za izvođenje intubacija za invazivnu ventilaciju. Posljednjih godina neke su bolnice proširile ulogu respiratornog osoblja na
postupke kritične skrbi kao što su postavljanje središnjeg IV pristupa, pristup arterijama, periferno umetnuti središnji kateteri (PICC) i provođenje
fokusirane ehokardiografije uz krevet.

Liječnik hitne pomoći

U mnogim bolnicama postoji liječnik hitne medicine čija je primarna odgovornost hitna pomoć, ali liječnik se može pozvati da pomogne na podovima i
JIL­u za kodove, intubacije ili druge postupke.
Downloaded 2023­1­1 5:23 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 80: Managing the ICU from Afar: Telemedicine, Tzvi Neuman; Baruch Goldstein Page 4 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Kirurzi i anesteziolozi

Bolnice općenito imaju dežurnog anesteziologa i kirurga. Osim rada u OPERACIJSKOJ sali, anesteziolog ili kirurg može biti pozvan da pomogne u
postupke kritične skrbi kao što su postavljanje središnjeg IV pristupa, pristup arterijama, periferno umetnuti središnji kateteri (PICC) i provođenje
fokusirane ehokardiografije uz krevet. Access Provided by:

Liječnik hitne pomoći

U mnogim bolnicama postoji liječnik hitne medicine čija je primarna odgovornost hitna pomoć, ali liječnik se može pozvati da pomogne na podovima i
JIL­u za kodove, intubacije ili druge postupke.

Kirurzi i anesteziolozi

Bolnice općenito imaju dežurnog anesteziologa i kirurga. Osim rada u OPERACIJSKOJ sali, anesteziolog ili kirurg može biti pozvan da pomogne u
upravljanju problemom dišnih putova ili izvede druge invazivne postupke JIL­a.

Ostali stručnjaci

Stručnjaci iz drugih područja mogu biti dostupni za savjetovanje; obično se zaokružuju u JIL­ima tijekom dana i dežuraju od kuće tijekom noći.
Dostupne vrste stručnjaka razlikuju se od bolnice do bolnice; u nekim ruralnijim objektima možda neće biti pristupa specijalistima u određenim
područjima medicine.

Osoblje web­mjesta za nadzor zapovjednog centra/tele­JIL­a

Centar izvan lokacije može se nalaziti u prostorijama jedne od bolnica u sustavu ili se može nalaziti izvan mjesta. Medicinsko osoblje u tim zapovjednim
centrima ima na dohvat ruke sofisticirane EMR tehnologije, praćenje JIL­a uz krevet, PACS sustav za snimanje i audio­video pristup sobi pacijenta
(slika 80–2). Tele­JIL ima medicinske tajnike, medicinske sestre za kritičnu njegu i liječnike za kritičnu njegu. Neki tele­JIL­ovi također imaju
nacionalne iskaznice za akutnu njegu. Svaki član medicinskog i nemedicinskog osoblja trebao bi prije početka rada u službi biti orijentiran na svoje
uloge i dužnosti, kao i na uloge drugog osoblja kako bi se osigurala kohezivna i učinkovita usluga.

Slika 80.­2.

Nadzor tele­JIL­a zapovjednog centra.

S l užbenik jedinice / medicinski tajnik

Službenik jedinice ili tajnik trijaže telefonske pozive iz različitih bolnica i pomaže medicinskom osoblju da komunicira s osobljem na licu mjesta kao što
su medicinske sestre, hospitalisti, liječnici hitne pomoći i drugi dežurni stručnjaci. Također osiguravaju da se podaci o pacijentima pravilno unose u
EMR. Kada je potrebno, oni također pomažu identificirati potencijalne ili trenutne tehničke probleme u softveru ili hardveru koji nastaju s mrežom i
komunicirati s IT timom.

Tele­ICU RN

Tele­ICU RN ima nekoliko uloga; najvažnije je podržati bedside RN sa svim medicinskim problemima koji se pojave. Tele­ICU RN­u dodjeljuje se
pacijentima da prate i prate vitalne znakove, hemodinamiku i druge tragove, laboratorijske vrijednosti i druge testove, a također može vizualno
Downloaded 2023­1­1 5:23 A  Your IP is 31.223.128.254
procijeniti pacijenta pomoću videokamera smještenih u pacijentovoj sobi. Tele­ICU RN je u bliskoj komunikaciji s RN uz krevet i proaktivno uključuje
Chapter 80: Managing the ICU from Afar: Telemedicine, Tzvi Neuman; Baruch Goldstein
tele­intenzivista sa svim problemima ili nedoumicama koje se pojave.
Page 5 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Još jedna uloga tele­ICU RN­a je praćenje standarda skrbi i primjene najboljih praksi. Na primjer, RN izvan mjesta može potvrditi glikemijsko praćenje i
kontrolu, GI i DVT profilaksu, upozorenja o sepsi i deliriju te VAP paket. Tim je upozoren da osigura odgovarajuću skrb temeljenu na protokolu, što
komunicirati s IT timom. Access Provided by:

Tele­ICU RN

Tele­ICU RN ima nekoliko uloga; najvažnije je podržati bedside RN sa svim medicinskim problemima koji se pojave. Tele­ICU RN­u dodjeljuje se
pacijentima da prate i prate vitalne znakove, hemodinamiku i druge tragove, laboratorijske vrijednosti i druge testove, a također može vizualno
procijeniti pacijenta pomoću videokamera smještenih u pacijentovoj sobi. Tele­ICU RN je u bliskoj komunikaciji s RN uz krevet i proaktivno uključuje
tele­intenzivista sa svim problemima ili nedoumicama koje se pojave.

Još jedna uloga tele­ICU RN­a je praćenje standarda skrbi i primjene najboljih praksi. Na primjer, RN izvan mjesta može potvrditi glikemijsko praćenje i
kontrolu, GI i DVT profilaksu, upozorenja o sepsi i deliriju te VAP paket. Tim je upozoren da osigura odgovarajuću skrb temeljenu na protokolu, što
može pomoći bolnici da ispuni standarde skrbi koje su razvila nacionalna i međunarodna medicinska društva kao što su Društvo za medicinu kritične
skrbi, Američki koledž liječnika prsnog koša, Američko udruženje medicinskih sestara za kritičnu njegu, Zajedničko povjerenstvo (TJC, ranije poznato
kao JCAHO) i Svjetska federacija društava intenzivne i kritične medicine.

Tim za njegu tele­JIL­a također uključuje kliničkog menadžera ili vođu tima. Klinički menadžer, zajedno s medicinskim direktorom, modelira tijek rada i
dodjeljuje specifične zadatke za tim za njegu tele­JIL­a.

Tele­intenzivist

Tele­intenzivist je ccm liječnik s certifikatom odbora ili kvalificiran za odbor koji ima licencu u državi u kojoj se nalaze bolnice. Odgovornosti tele­
intenzivista slične su odgovornostima liječnika na intenzivnoj njezi uz krevet. Tele­intenzivist je dostupan za trijažu svih pitanja od medicinske važnosti
kao što su zamjena elektrolita, liječenje boli, sedacija, upravljanje ventilatorima, titracija vazoaktivnih sredstava, koordinacija i praćenje s
konzultantima, kao i liječenje hemodinamske nestabilnosti i respiratornog distresa. Tele­intenzivist je u bliskoj komunikaciji s RN­om uz krevet,
respiratornim terapeutom, a po potrebi i s hospitalistom ili liječnikom Hitne pomoći. Unos bilješki u medicinsku kartu razborit je oblik komunikacije i
pravnog snimanja. Čak su i manji detalji zabilježeni u kratkoj bilješci, tako da će osoblje uz krevet znati skrb koju pruža osoblje tele­intenzivne njege.

Medicinska sestra praktiča r

Neki od većih ili zaposlenijih tele­JIL­ova također imaju nacionalne iskaznice za akutnu njegu, državnu licencu sa specijalnim certifikatom Američkog
udruženja medicinskih sestara za kritičnu njegu. NP, dodijeljen pacijentima na način sličan liječniku izvan mjesta, odgovoran je za njegu pacijenata i u
stalnoj je komunikaciji s liječnikom CCM­a. NP će općenito primati pozive za laboratorijske narudžbe, narudžbe lijekova i zahtjeve za radiologiju. Od NP
se može zatražiti da pomogne liječniku koji se bavi drugim pitanjima skrbi o pacijentima. Šef medicinskog osoblja trebao bi navesti jasnu definiciju
posla za NP zajedno sa šefom službe svakog bolničkog sustava.

IT podršk a

IT podrška važna je komponenta telemedicine, osiguravajući da sve telekomunikacijske linije, hardver i softver rade pouzdano i glatko. It osoblje
trebalo bi biti dostupno 24 sata dnevno, 7 dana u tjednu, unutar tvrtke i izvan njega.

OMJERI PACIJENATA
Praćenje kritično bolesnih pacijenata može biti radno intenzivno, posebno kada ima mnogo pacijenata visokog intenziteta. Na medicinskom je šefu
osoblja zajedno sa šefom službe i potpredsjednikom sestrinstva za svaku bolnicu, u suradnji s medicinskim direktorom tele­ICU službe, da pronađe
siguran omjer medicinskog osoblja i opterećenja pacijenata. Omjer praćenja koji je preporučen za doktorat je između 50 i 120 bolesnika, NP je između
50 i 100 pacijenata, a RN između 35 i 45 pacijenata.

O PĆI TIJEK RADA TELE­JIL­A
Opći tijek rada u tele­JIL­u uključuje liječenje svih aktivnih medicinskih problema koji se pojavljuju i praćenje najbolje prakse. Uključivanje tele­JIL tima
događa se kada ih osoblje uz krevet nazove, kada otkriju medicinske trendove tijekom proaktivnog zaokruživanja ili kada koriste algoritme programa
tele­JIL­a.

OBJEKTI BEZ INTENZIVISTIČKIH USLUGA
U objektima bez intenzivističke pokrivenosti, tele­intenzivist može igrati ključnu ulogu u danu ili noći. U tim ustanovama, hospitalist ili internist može
pregledati planove skrbi o novim prijemima s tele­intenzivistom telefonom ili putem audio­video sučelja iz pacijentove sobe. U mnogim bolnicama
Downloaded 2023­1­1 5:23 A  Your IP is 31.223.128.254
redoviti su dnevni jutarnji krugovi s tele­intenzivistom. Tijekom noći, tele­intenzivist može biti pozvan od strane liječnika ili bedside RN da pomogne
Chapter 80: Managing the ICU from Afar: Telemedicine, Tzvi Neuman; Baruch Goldstein Page 6 / 9
baš kao što bi dežurni liječnik bio pozvan kod kuće. Tele­intenzivist također može pomoći kirurgu u postoperativnom upravljanju pacijentima.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

SADRŽAJI S INTENZIVISTOM DOSTUPNI TIJEKOM DIJELA DANA
tele­JIL­a.
Access Provided by:

OBJEKTI BEZ INTENZIVISTIČKIH USLUGA
U objektima bez intenzivističke pokrivenosti, tele­intenzivist može igrati ključnu ulogu u danu ili noći. U tim ustanovama, hospitalist ili internist može
pregledati planove skrbi o novim prijemima s tele­intenzivistom telefonom ili putem audio­video sučelja iz pacijentove sobe. U mnogim bolnicama
redoviti su dnevni jutarnji krugovi s tele­intenzivistom. Tijekom noći, tele­intenzivist može biti pozvan od strane liječnika ili bedside RN da pomogne
baš kao što bi dežurni liječnik bio pozvan kod kuće. Tele­intenzivist također može pomoći kirurgu u postoperativnom upravljanju pacijentima.

SADRŽAJI S INTENZIVISTOM DOSTUPNI TIJEKOM DIJELA DANA
Većina bolnica s programom tele­JIL­a ima intenzivista ili pulmologa na raspolaganju za konzultacije kako bi se pomoglo u upravljanju pacijentima na
intenzivnoj njezi; međutim, oni nisu stalno u kući. Možda postoji posvećena intenzivistička skupina, ali bez dovoljno osoblja da omogući interno noćno
pokrivanje vremena. Ostale bolnice imaju liječnika CCM­a koji se svakodnevno savjetuje, ali nije uvijek dostupan JIL­u zbog drugih odgovornosti. U
onim objektima u kojima tijekom dana obilazi posvećeni intenzivist, glavna uloga tele­intenzivista je tijekom noćnih smjena. U idealnom slučaju,
upravljački intenzivist će na kraju dana odjaviti svoje pacijente tele­intenzivistu baš kao što bi se odjavio internom noćnom intenzivistu koji preuzima
kontinuitet skrbi. Ujutro, tele­intenzivist odjavljuje velike događaje koji su se dogodili preko noći do dana CCM liječnika. Ako se pojavi potreba tamo
gdje tele­intenzivist smatra da je potreban intenzivist uz krevet, dežurni intenzivist može biti obaviješten da se vrati na intenzivnu njegu. Alternativno,
hospitalist, liječnik hitne pomoći ili anesteziolog, ako je dostupan, može pomoći i uz krevet tijekom noći. Budući da sve više ustanova ima respiratorne
terapeute koji su certificirani u postupcima JIL­a, tele­intenzivist je u većini slučajeva u stanju pružiti odgovarajuće medicinsko upravljanje bez potrebe
za pomoći intenzivista na licu mjesta.

SADRŽAJI S 24­SATNOM INTERNOM INTENZIVISTIČKOM POKRIVENOŠ ĆU
Neki objekti koji imaju 24­satnu internu intenzivističku pokrivenost dio su šireg bolničkog sustava koji koristi tele­JIL program. Tele­intenzivist je
dostupan za pomoć na zahtjev. To se obično događa kada interni intenzivist pokriva veliki broj pacijenata na određenoj JIL­u ili pokriva pacijente u
drugim područjima skrbi unutar iste bolnice.

ISHODA
Tele­JIL je relativno nova praksa u medicini. Najveći teoretski utjecaj koji stručnjaci CCM­a mogu imati je na medicinske ustanove s deficitom
intenzivističke pokrivenosti, ustanove s visokom smrtnošću prilagođenom ozbiljnosti i dugIM LOS­om, te na objekte koji se nalaze na daljinu gdje
siguran prijenos kritičnog pacijenta u centar za njegu više razine možda nije izvediv.8 Lilly i sur.9 izvijestio je da je rana intervencija tele­intenzivista
povezana s nižom smrtnošću i LOS­om. Wilmitch et al10 u svojoj nedavnoj trogodišnjoj retrospektivnoj studiji otkrili su statistički značajno smanjenje
težine prilagođene bolnice LOS za 14.2% i smanjenu JIL LOS za 12.6%. Philips Healthcare tvrtka izvještava,11 prema podacima tvrtke za praćenje, da je
došlo do smanjenja smrtnosti pacijenata od 37% do 64%, kao i ušteda potrošača od 8 milijuna dolara koja se pripisuje smanjenim danima JIL­a.

PREDNOSTI I OGRANIČENJA
Glavna prednost korištenja modela tele­JIL­a je pristup stručnjaku ccm­a u stvarnom vremenu koji inače možda neće biti dostupan za njegu patenata
JIL­a. Medicinske sestre uz krevet koje se brinu o pacijentima koji se potencijalno mogu pogoršati dok čekaju povratni poziv od liječnika odmah
dobivaju odgovor od tele­intenzivista. Tele­intenzivist pruža hitnu skrb jer se narudžbe mogu učinkovito unijeti u medicinsku tablicu i izbjeći
nepotrebno kašnjenje. U ovom modelu podrazumijeva se da je medicinska sestra uz krevet dok komunicira zabrinutost s tele­intenzivistom. Pacijenti i
njihove obitelji koji su uz krevet, od kojih su neki možda stigli usred noći, također mogu pristupiti liječniku na zahtjev. Ostale koristi uključuju
pridržavanje mjera najbolje prakse i poboljšanu produktivnost njege.

Prije provedbe uspješnog programa tele­JIL­a postoje različita pitanja s troškovima i kulturom koja treba riješiti. Te se prepreke mogu podijeliti na
sistemske izazove ili one povezane sa stručnjakom za CCM. Prepreke temeljene na sustavu uključuju početne troškove provedbe telemedicinskog
programa i poteškoće manje bolnice u uspostavi programa. Izgradnja, instalacija i obuka osoblja mogu se približiti 5 milijuna dolara, dok se godišnji
rad zapovjednog centra može približiti 1 do 2 milijuna dolara za licenciranje osoblja, hardvera, softvera i tehnologije.8 Iako provedba i održavanje
takvog programa može biti skupo, ukupna korist za pacijente i bolnice kojima je povjerena njihova skrb je opipljiva.

Još jedna važna prepreka provedbi je nedostatak naknade treće strane za tele­intenzivističku skrb. Što se tiče toga, Leapfrog Grupa3 preporučuje da
kupci zdravstvene zaštite potiču bolnice da provedu promjene i ispune svoj standard pružanjem tržišnih poticaja. Pozivaju na edukaciju potrošača i
kupca kako bi se stvorila veća potražnja za njegom od strane bedside i tele­intenzivista za brigu o najbolesnijim pacijentima. Takve inovacije mogu
Downloaded 2023­1­1 5:23 A  Your IP is 31.223.128.254
stvoriti financijske uštede u zdravstvenom sektoru kada se bolnice u zajednici, uz pomoć telemedicine, mogu brinuti o kritično bolesnim pacijentima u
Chapter 80: Managing the ICU from Afar: Telemedicine, Tzvi Neuman; Baruch Goldstein Page 7 / 9
svojim ustanovama, za razliku od prebacivanja pacijenta u tercijarnu bolnicu (osim ako bolnica u zajednici nema odgovarajuća sredstva, u kojem
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
slučaju je prikladno i preporučeno prenijeti skrb).
rad zapovjednog centra može približiti 1 do 2 milijuna dolara za licenciranje osoblja, hardvera, softvera i tehnologije.8 Iako provedba i održavanje
Access Provided by:
takvog programa može biti skupo, ukupna korist za pacijente i bolnice kojima je povjerena njihova skrb je opipljiva.

Još jedna važna prepreka provedbi je nedostatak naknade treće strane za tele­intenzivističku skrb. Što se tiče toga, Leapfrog Grupa3 preporučuje da
kupci zdravstvene zaštite potiču bolnice da provedu promjene i ispune svoj standard pružanjem tržišnih poticaja. Pozivaju na edukaciju potrošača i
kupca kako bi se stvorila veća potražnja za njegom od strane bedside i tele­intenzivista za brigu o najbolesnijim pacijentima. Takve inovacije mogu
stvoriti financijske uštede u zdravstvenom sektoru kada se bolnice u zajednici, uz pomoć telemedicine, mogu brinuti o kritično bolesnim pacijentima u
svojim ustanovama, za razliku od prebacivanja pacijenta u tercijarnu bolnicu (osim ako bolnica u zajednici nema odgovarajuća sredstva, u kojem
slučaju je prikladno i preporučeno prenijeti skrb).

Ostale prepreke uključuju prihvaćanje od strane interne CCM zajednice koja možda ne želi da tele­intenzivist intervenira u skrb o svojim pacijentima.
Osoblje tele­JIL­a mora se smatrati osobljem uz krevet kao sastavnim dijelom zdravstvenog tima kako bi sustav funkcionirao i ostvario svoje prednosti.

Drugo ograničenje je nemogućnost tele­intenzivista da izvodi invazivne postupke uz krevet (kao što su središnji pristup, pristup arterijama, pristup
hemodijalizi ili torakostomija cijevi) i potencijalno kašnjenje dok čekate da drugi član internog osoblja pravodobno dovrši ove postupke. Dostupnost
certificiranog osoblja za izvođenje postupaka JIL­a važan je čimbenik koji nadopunjuje korist od tele­JIL programa.

Održavanje medicinskog licenciranja u različitim državama u kojima se koristi usluga tele­JIL­a potrebno je svakom liječniku. To može olakšati
namjenski koordinator za licenciranje i vjerodajnice koji može osigurati kontinuitet svjedodžbi i bolničkih povlastica.

BUDUĆA RAZMATRANJA
Kako upotreba fokusiranog ultrazvuka uz krevet i ehokardiografije raste u svijetu medicine kritične skrbi, tele­intenzivist također može koristiti ovaj
dijagnostički modalitet. Posebno obučeni respiratorni terapeuti proveli su fokusiranu transtoracijsku ehokardiografiju uz krevet, dok tele­intenzivist
promatra snimanje u stvarnom vremenu na audiovizualnom sučelju visoke razlučivosti / visoke vjernosti, omogućujući ranu dijagnozu problema koji
se odnose na status tekućine i druge srčane abnormalnosti. Kako terapeutima postaje ugodnije ultrazvukom, mogu naučiti druge ultrazvučne
modalitete poput plućnih, bubrežnih i trbušnih slika, a mogu pomoći u dijagnosticiranju disfunkcije u tim organskim sustavima. U budućnosti će
intenzivisti također moći pomoći stabilizirati pacijente koji se evakuiraju mediflightom, u opasnim situacijama na bojnom polju ili provesti
međunarodne konzultacije. Također mogu raditi s drugim liječnicima, kao što su kardiotorakalni kirurzi ili neurokirurzi, koji su prihvatili pacijente na
njihovu službu iz vanjskih bolnica, i pomoći optimizirati ove kritične pacijente u dogovoru s kirurzima prije ili tijekom transfera u bolnicu koja prihvaća.

REFERENCE

1. Telemedicina: mogućnosti i razvoj događaja u državama članicama: izvješće o drugom globalnom istraživanju o zdravlju; 2009.
http://www.who.int/goe/publications/goe_telemedicine_2010.pdf. Pristupljeno 10. veljače 2014.

2. Vojvoda EM. Izvješće uprave za zdravstvene resurse i usluge Kongresu: Radna snaga za kritičnu skrb: Studija ponude i potražnje za liječnicima
kritične skrbi. Zatražio: Izvješće Senata 108­81. http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/reports/studycriticalcarephys.pdf. Pristupljeno 30. prosinca
2013.

3. Leapfrog grupa za sigurnost pacijenata: Informativni članak: Osoblje liječnika na intenzivnoj njezi. http://www.leapfroggroup.org. Pristupljeno 29.
prosinca 2013.

4. Halpern NA, Pastori, SM, Oropello, JM, Kvetan V. Medicina kritične skrbi u Sjedinjenim Državama: rješavanje nedostatka intenzivista i imidža
specijalnosti. Crit Care Med . 2013;41:2754–2761. [PubMed: 24132037] 

5. Bartolini, E, kralju, N. Nove najbolje prakse za skrb o tele­JIL­u na nacionalnoj razini. NEHI Izdanje Brief .
http://www.nehi.net/publications/82/emerging_best_practices_for_teleicu_care_nationally. Pristupljeno 30. prosinca 2013.

6. Mlad MP, Birkmeyer JD. Potencijalno smanjenje stope smrtnosti pomoću intenzivističkog modela za upravljanje jedinicama intenzivne njege. Eff Clin
vježba . 2000;3:284–289. [PubMed: 11151525] 

7. Breslow MJ. Rješenje eICU®:tehnološki omogućena paradigma njege za performanse JIL­a. U: Reid PP, Compton WD, Grossman JH, Fanjiang G, eds.
Izgradnja boljeg sustava isporuke: novo inženjersko / zdravstveno partnerstvo . Washington, DC: Nacionalni mediji akademija; 2005:209–213.

8. Ahn Y, Jasmer RM, Shaughnessy T. Perspektive elektroničke JIL­a. JIL Dir.  2012;3:64–74.
Downloaded 2023­1­1 5:23 A  Your IP is 31.223.128.254
9. Lilly CM, McLaughlin JM, Zhao H, et al. Multicentrična studija telemedicinskog reengineeringa JIL­a u kritičnoj skrbi za odrasle. Prsa . 2014;145:500–
Chapter 80: Managing the ICU from Afar: Telemedicine, Tzvi Neuman; Baruch Goldstein Page 8 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
507. [PubMed: 24306581] 

10. Willmitch, B, Golembeski, S, Kim, SS, Nelson LD, Gidel L. Klinički ishodi nakon provedbe telemedicinske jedinice intenzivne njege. Crit Care Med .
 Access Provided by:
7. Breslow MJ. Rješenje eICU®:tehnološki omogućena paradigma njege za performanse JIL­a. U: Reid PP, Compton WD, Grossman JH, Fanjiang G, eds.
Izgradnja boljeg sustava isporuke: novo inženjersko / zdravstveno partnerstvo . Washington, DC: Nacionalni mediji akademija; 2005:209–213.

8. Ahn Y, Jasmer RM, Shaughnessy T. Perspektive elektroničke JIL­a. JIL Dir.  2012;3:64–74.

9. Lilly CM, McLaughlin JM, Zhao H, et al. Multicentrična studija telemedicinskog reengineeringa JIL­a u kritičnoj skrbi za odrasle. Prsa . 2014;145:500–
507. [PubMed: 24306581] 

10. Willmitch, B, Golembeski, S, Kim, SS, Nelson LD, Gidel L. Klinički ishodi nakon provedbe telemedicinske jedinice intenzivne njege. Crit Care Med .
2012;40:450–454. [PubMed: 22020235] 

11. eICU­Philips. http://www.healthcare.philips.com. Pristupljeno 29. prosinca 2013.

Downloaded 2023­1­1 5:23 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 80: Managing the ICU from Afar: Telemedicine, Tzvi Neuman; Baruch Goldstein Page 9 / 9
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility