Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 1: Trijaža i prijevoz na terenu za kritično bolesnog pacijenta

Carla Venegas­Borsellino

KLJUČNE TOČK E

K L J UČNE TOČK E

1.  Kombinacija sve veće populacije pacijenata i smanjenog financiranja bolničkih usluga stvara potrebu za optimiziranom raspodjelom
medicinskih resursa. Učinkovito upravljanje velikim incidentima uključuje trijažu, liječenje i prijevoz.

2.  Alati za trijažu imali bi koristi od početne raspodjele i buduće raspodjele sredstava tijekom vremena kako bi se poduprle stalne potrebe osoba
koje su preboljele kritičnu bolest. Prekomjerna trijaža mogla bi preopteretiti lokalne zdravstvene sustave, negativno utjecati na ishode
pacijenata i smanjiti isplativost.

3.  Ovo je pregled najčešćih protokola trijaže koji se koriste za bodovanje bolesti kao metode za utvrđivanje težine ozljede i najčešće preporučene
smjernice za terensku trijažu ozlijeđenih pacijenata.

4.  Regionalizacija kritične skrbi postaje sve češća, a studije su podržale da prijevoz kritično bolesnih pacijenata u centar za tercijarnu skrb dovodi
do boljih ishoda pacijenata.

5.  Sigurnost pacijenata i pružatelja usluga, kao i koristi i isplativost načina prijevoza ključna su razmatranja pri procjeni treba li prevesti kritično
bolesnog pacijenta. Postojeći standardi za međufacilitni prijevoz nalažu da se odluka o načinu prijevoza i sastavu tima temelji na individualnim
zahtjevima pacijenata, uzimajući u obzir minimiziranje vremena prijevoza i predviđene zahtjeve liječenja tijekom prijevoza.

UVOD
Riječ "trijaža" potječe od francuskog "trijaža" (na izbor između nekoliko), a izvorno ju je oko 1792. godine primijenio barun Dominique Jean Larrey,
glavni kirurg Napoleonove carske garde, aludirajući na proces sortiranja ranjenih vojnika. Cilj mu je bio optimizirati korištenje dostupnih medicinskih
resursa kako bi se povećala učinkovitost; prvo se liječe pacijenti s najvećim šansama za preživljavanje i najmanjim korištenjem resursa.1 Trenutno
kombinacija sve veće populacije pacijenata i smanjenog financiranja bolničkih usluga stvara potrebu za optimiziranom raspodjelom medicinskih
resursa. Učinkovito upravljanje velikim incidentima uključuje trijažu, liječenje i prijevoz. Korisni trijažni alati predvidjeli bi koji pacijenti imaju najveće
šanse za preživljavanje, koji će pacijenti vjerojatno umrijeti, a koji će imati najviše koristi od napredne medicinske skrbi poput mehaničke ventilacije.
To su važna pitanja ne samo za početnu raspodjelu sredstava, već i za buduću raspodjelu sredstava tijekom vremena kako bi se poduprle aktualne
potrebe preživjelih od kritičnih bolesti.

Izazovi povezani s procesom trijaže uzrokovali su da zdravstveni sustavi pokrenu niz strategija prilagodbe, uključujući regionalizaciju skrbi,
specijalizaciju ustanova za kritičnu skrb i bolju raspodjelu raspoloživog osoblja i opreme; proces trijaže utječe na više praksi kao što su predbolnička
skrb, hitne službe, intenzivna njega, kirurška intervencija i proces određivanja redoslijeda ranga za pacijente koji primaju napredne terapijske
tretmane (uključujući bubrežnu nadomjesnu terapiju i transplantaciju organa). Na terenu pružatelji hitnih medicinskih usluga (EMS) moraju osigurati
da pacijenti dobiju brzu i odgovarajuću hitnu pomoć te da se pravodobno prevoze u zdravstvenu ustanovu radi daljnje procjene i liječenja. Utvrđivanje
težine ozljede ili bolesti, davanje prioriteta medicinskom upravljanju i određivanje odgovarajuće ustanove u koju bi pacijent trebao biti prevezen može
imati dubok utjecaj na naknadni pobol i smrtnost.2

Dobro je opisano da bi prenaprezanje moglo preopteretiti lokalne zdravstvene sustave, negativno utjecati na ishode pacijenata i smanjiti isplativost.
Downloaded 2023­1­1 3:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Frykberg i Tepas3 u svom objavljenom iskustvu s terorističkim bombaškim napadima pronašli su srednju vrijednost nad trijažom od 59% i identificirali
Chapter 1: Triage and Transport in the Field for the Critically Ill Patient, Carla Venegas­Borsellino Page 1 / 12
linearnu vezu između stope precjenjivanja i kritične smrtnosti. Međutim, biti previše selektivan može dovesti do neprihvatljivo visokih stopa
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
podcjenjivanja, a također i povećanog morbiditeta i smrtnosti.4 Budući da loša trijaža može dovesti do štetnih posljedica i donijeti višestruka etička i
pravna pitanja, proces bi se trebao temeljiti na preporučenim protokolima i smjernicama (temeljenim na istraživanju) te biti jasan, transparentan i
tretmane (uključujući bubrežnu nadomjesnu terapiju i transplantaciju organa). Na terenu pružatelji hitnih medicinskih usluga (EMS) moraju osigurati
Access Provided by:
da pacijenti dobiju brzu i odgovarajuću hitnu pomoć te da se pravodobno prevoze u zdravstvenu ustanovu radi daljnje procjene i liječenja. Utvrđivanje
težine ozljede ili bolesti, davanje prioriteta medicinskom upravljanju i određivanje odgovarajuće ustanove u koju bi pacijent trebao biti prevezen može
imati dubok utjecaj na naknadni pobol i smrtnost.2

Dobro je opisano da bi prenaprezanje moglo preopteretiti lokalne zdravstvene sustave, negativno utjecati na ishode pacijenata i smanjiti isplativost.
Frykberg i Tepas3 u svom objavljenom iskustvu s terorističkim bombaškim napadima pronašli su srednju vrijednost nad trijažom od 59% i identificirali
linearnu vezu između stope precjenjivanja i kritične smrtnosti. Međutim, biti previše selektivan može dovesti do neprihvatljivo visokih stopa
podcjenjivanja, a također i povećanog morbiditeta i smrtnosti.4 Budući da loša trijaža može dovesti do štetnih posljedica i donijeti višestruka etička i
pravna pitanja, proces bi se trebao temeljiti na preporučenim protokolima i smjernicama (temeljenim na istraživanju) te biti jasan, transparentan i
dosljedan. Nažalost, opsežan pregled literature objavljen 2013. godine5 izvijestio je da, iako postoje neki sustavi bodovanja dostupni za procjenu
težine ozljede, algoritmi za usmjeravanje početnog kliničkog upravljanja i preporuke o tome gdje prevesti ozlijeđene pacijente, malo je dokumentacije
o učinkovitosti tih strategija na kliničkim ishodima.

U ovom poglavlju pregledavamo najčešće protokole trijaže koji se koriste za bodovanje bolesti kao metode za utvrđivanje težine ozljede i najčešće
preporučene smjernice za terensku trijažu ozlijeđenih pacijenata, zajedno s popratnim preporukama u vezi s prijevozom kritično bolesnih pacijenata
na terenu.6

Važno je naglasiti da se ove smjernice temelje na anatomskim, fiziološkim i/ili situacijskim čimbenicima koji bi trebali biti primjenjivi na pacijente s
velikim rizikom od ozljeda i/ili značajnim negativnim ishodima; međutim, s obzirom na relativni nedostatak medicinske potpore utemeljene na
dokazima, takvi se rezultati moraju upotrebljavati uz potpuno uvažavanje njihovih ograničenja. Iako su smjernice korisne za usporedbu
institucionalnih rezultata i ishoda u studijama određenih skupina pacijenata, potrebno je biti oprezan pri primjeni ovih protokola na pojedine
pacijente.

TRIJAŽA UTEMELJENA NA DOKAZIMA I PRIJEVOZ KRITIČNO BOLESNOG PACIJENTA

Općenito, nedostaju smjernice temeljene na dokazima usmjerene na predbolničku skrb. Beate Lidal i dr.5 proveo je sustavni pregled 120 publikacija
kako bi se utvrdila dostupna istraživanja o učincima na zdravstvene ishode potvrđenih trijažnih sustava koji se upotrebljavaju u predbolničkom EMS­u
te je utvrđeno da nijedan od utvrđenih članaka nije ispunio kriterije za njihovo uključivanje ili odgovorio na njihova znanstvena pitanja. Zaključili su da
ne postoji znanstvena dokumentacija kojom se procjenjuje jesu li sustavi trijaže prije bolnice učinkoviti, je li jedan trijažni sustav učinkovitiji od drugih i
je li učinkovit za korištenje istog trijažnog sustava u 2 ili više postavki EMS­a. Taj nedostatak potvrđene učinkovitosti bio je povezan s nizom važnih
aspekata skrbi: zdravstvenih ishoda, sigurnosti pacijenata, zadovoljstva pacijenata, ljubaznosti korisnika, korištenja resursa, postizanja ciljeva i
kvalitete protoka informacija između različitih postavki EMS­a.

Za studije medicinskog prijevoza, HEMS rukopis7 je nacrt koji je u tijeku, koji je izradila multidisciplinarna skupina stručnjaka za traumu koju financira
Nacionalna uprava za sigurnost prometa na cestama, a koja pokušava razviti smjernice koje preporučuju strategiju utemeljenu na dokazima za trijažu i
prijevoz svih pacijenata s traumom prije bolnice koji koriste 911 usluga. Nakon opsežnog pregleda literature u kojem se smrtnost, pobol i
podcjenjivanje kritično bolesnih pacijenata smatraju kritičnim ishodima, povjerenstvo je zaključilo 2 snažne i 3 slabe preporuke za (1) način prijevoza
(Helikopterska hitna medicinska služba [HEMS] vs Zemaljska hitna medicinska služba [GEMS]), (2) korištenje internetske medicinske kontrole i (3)
razmatranja za lokalnu prilagodbu. Sve preporuke potkrijepljene su samo dokazima niske ili vrlo niske kvalitete. U svom rukopisu preporučuju:

1.  Kriteriji trijaže za sve pacijente s traumom trebali bi uključivati anatomske, fiziološke i situacijske komponente kako bi se stratificirala ozbiljnost
ozljeda rizika i vodile odluke o načinu odredišta i transporta. (Snažna preporuka, dokazi niske kvalitete.)

2.  Od pružatelja EMS­a ne bi se trebalo zahtijevati da se savjetuju s internetskim medicinskim smjerom (OLMD) prije aktiviranja HEMS­a za pacijente s
traumom koji ispunjavaju odgovarajuće fiziološke i anatomske kriterije za teške ozljede (snažna preporuka, dokazi niske kvalitete); za sve ostale
pacijente s traumom, OLMD se može koristiti za određivanje načina prijevoza sve dok ne rezultira značajnim kašnjenjem. (Slaba preporuka, dokazi
vrlo niske kvalitete.)

3.  HEMS bi se trebao koristiti za prijevoz pacijenata koji ispunjavaju odgovarajuće fiziološke i anatomske kriterije za teške ozljede odgovarajućeg
traumatološkog centra ako će doći do značajne uštede vremena u odnosu na GEMS. (Slaba preporuka, dokazi vrlo niske kvalitete.)

4.  GEMS bi se trebao koristiti za prijevoz svih ostalih pacijenata u odgovarajuću bolnicu, sve dok faktori sustava ne isključuju siguran i pravovremen
prijevoz. (Slaba preporuka, dokazi vrlo niske kvalitete.)

Općenito, ove preporuke razmatraju najteže ozlijeđene pacijente i njihove obitelji kako bi im služili s najbržim mogućim prijevozom do bolnice. Iako
nijedna od varijabli aktivacije HEMS­a nije prospektivno potvrđena u multicentričnim ispitivanjima, i iako su vrijeme i isplativost HEMS­a i dalje sporni,
Downloaded 2023­1­1 3:58 A  Your IP is 31.223.128.254
povjerenstvo preporučuje da se najteže ozlijeđeni pacijenti prevoze HEMS­om preko GEMS­a.
Chapter 1: Triage and Transport in the Field for the Critically Ill Patient, Carla Venegas­Borsellino Page 2 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
TRIJAŽNI SUSTAV BODOVANJA
 traumatološkog centra ako će doći do značajne uštede vremena u odnosu na GEMS. (Slaba preporuka, dokazi vrlo niske kvalitete.)
Access Provided by:
4.  GEMS bi se trebao koristiti za prijevoz svih ostalih pacijenata u odgovarajuću bolnicu, sve dok faktori sustava ne isključuju siguran i pravovremen
prijevoz. (Slaba preporuka, dokazi vrlo niske kvalitete.)

Općenito, ove preporuke razmatraju najteže ozlijeđene pacijente i njihove obitelji kako bi im služili s najbržim mogućim prijevozom do bolnice. Iako
nijedna od varijabli aktivacije HEMS­a nije prospektivno potvrđena u multicentričnim ispitivanjima, i iako su vrijeme i isplativost HEMS­a i dalje sporni,
povjerenstvo preporučuje da se najteže ozlijeđeni pacijenti prevoze HEMS­om preko GEMS­a.

TRIJAŽNI SUSTAV BODOVANJA
Trijažni protokoli trebali bi se pokrenuti samo ako je očito da će doći do manjka resursa na širokom zemljopisnom području unatoč naporima za
proširenje ili stjecanje dodatnih kapaciteta. Razvijene su različite trijažne ocjene kako bi se pomoglo pružateljima usluga u donošenju kritičnih odluka
potrebnih za povećanje vjerojatnosti povoljnih ishoda za pacijente. Međutim, nema dovoljno znanstvene dokumentacije koja bi odlučila jesu li trijažne
ljestvice ponovljive, kao i razlikuju li se trenutne trijažne ljestvice u pogledu sigurnosti, pouzdanosti i ponovljivosti, posebno u predbolničkom
okruženju.8 Neke od najčešće korištenih trijažnih ljestvica raspravljaju se na sljedeći način.

Shema odluke o trijaži polja

Godine 1986. američki koledž kirurga razvio je shemu odluka o trijaži na terenu (nazvanu "Shema odlučivanja"),6 koji služi kao osnova za trijažne
protokole za državne i lokalne EMS sustave diljem Sjedinjenih Država. Shema odlučivanja je najčešće preporučeni algoritam koji vodi pružatelje EMS­a
kroz postupak donošenja odluka u 4 koraka kako bi se odredio najprikladniji odredišni objekt unutar lokalnog sustava za njegu traume. Od svoje
početne objave program odlučivanja revidiran je više puta, a posljednji put ažuriran 2011.

Preporuke se temelje na fiziološkim, anatomskim, mehanizmu ozljede ili situacijskim čimbenicima, gdje svaka od ovih kategorija uključuje barem neke
varijable koje su povezane s rizikom od velikih ozljeda i težim ishodima. Algoritam je podijeljen u korak po korak pristup kako je opisano u tablici 1.–1.

Table 1–1
The field triage decision scheme.

Step Criteria Recommendations

Step One­Physiologic Criteria: Identify Any patient with: These patients have potentially serious injuries

critically injured patients measuring Glasgow ComaScale of < 14 and should be transported to the highest level
vital signs and assessing level of Systolic blood pressure < 90 mm Hg trauma center (Level I, if available).
consciousness. (Sen 65%, ppv 42%, Spe Respiratory rate of < 10 or > 29 bxm (< 20 in infant
85%) aged < 1 year)

Step Two­Anatomic Criteria: Patients with: These patients might have a severe injury and

Recognition of patients who might
have a severe injury but do no meet
physiologic parameters.
Anatomic criteria alone has Sen 50%
and PPV of 22%. Combining anatomic
and physiologic criteria have Sen 80%
and PPV of 27%
Any penetrating injuries to head, neck, torso, and
extremities proximal to elbow and knee
Two or more proximal long­bone fractures
Flail chest or pelvic fractures
Crushed, degloved, or mangled extremity
Amputation proximal to wrist and ankle
Open or depressed skull fracture
Paralysis
need care at a high­level trauma center but do
not meet physiologic criteria.
They should be transported to the highest level
trauma center available in the system, typically
Level I or II.

Step Three­Mechanism of injury Transport to a trauma center if: These patients whose injuries meet mechanism­

Criteria: A patient who does not meet Adults: fall > 20 feet, children aged < 15 years: fall > 10 of­injury criteria but not physiologic or anatomic
Step One or Step Two criteria might feet or two to three times child's height criteria should be transported to the closest
still have severe, but occult injury. High­risk auto crash; intrusion > 12” to the occupant appropriate trauma center, not necessarily to a
The mechanism of injury should be site or > 18” to any site ejection from automobile, center offering the highest level of trauma care
evaluated next to determine whether death in same passenger compartment; vehicle available.
the injured person should be telemetry data consistent with high risk of injury;
transported to a trauma center. autoversus pedestrian/bicyclist thrown: run over, or
Downloaded 2023­1­1 3:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 1: Triage and Transport in the Field for the Critically Ill Patient, Carla Venegas­Borsellino
with significant (> 20 mph) impact Page 3 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Motorcycle crash > 20 mph.
kroz postupak donošenja odluka u 4 koraka kako bi se odredio najprikladniji odredišni objekt unutar lokalnog sustava za njegu traume. Od svoje
početne objave program odlučivanja revidiran je više puta, a posljednji put ažuriran 2011. Access Provided by:

Preporuke se temelje na fiziološkim, anatomskim, mehanizmu ozljede ili situacijskim čimbenicima, gdje svaka od ovih kategorija uključuje barem neke
varijable koje su povezane s rizikom od velikih ozljeda i težim ishodima. Algoritam je podijeljen u korak po korak pristup kako je opisano u tablici 1.–1.

Table 1–1
The field triage decision scheme.

Step Criteria Recommendations

Step One­Physiologic Criteria: Identify Any patient with: These patients have potentially serious injuries

critically injured patients measuring Glasgow ComaScale of < 14 and should be transported to the highest level
vital signs and assessing level of Systolic blood pressure < 90 mm Hg trauma center (Level I, if available).
consciousness. (Sen 65%, ppv 42%, Spe Respiratory rate of < 10 or > 29 bxm (< 20 in infant
85%) aged < 1 year)

Step Two­Anatomic Criteria: Patients with: These patients might have a severe injury and

Recognition of patients who might
have a severe injury but do no meet
physiologic parameters.
Anatomic criteria alone has Sen 50%
and PPV of 22%. Combining anatomic
and physiologic criteria have Sen 80%
and PPV of 27%
Any penetrating injuries to head, neck, torso, and
extremities proximal to elbow and knee
Two or more proximal long­bone fractures
Flail chest or pelvic fractures
Crushed, degloved, or mangled extremity
Amputation proximal to wrist and ankle
Open or depressed skull fracture
Paralysis
need care at a high­level trauma center but do
not meet physiologic criteria.
They should be transported to the highest level
trauma center available in the system, typically
Level I or II.

Step Three­Mechanism of injury Transport to a trauma center if: These patients whose injuries meet mechanism­

Criteria: A patient who does not meet
Step One or Step Two criteria might
still have severe, but occult injury.
The mechanism of injury should be
evaluated next to determine whether
the injured person should be
transported to a trauma center.
Adults: fall > 20 feet, children aged < 15 years: fall > 10 of­injury criteria but not physiologic or anatomic
feet or two to three times child's height criteria should be transported to the closest
High­risk auto crash; intrusion > 12” to the occupant appropriate trauma center, not necessarily to a
site or > 18” to any site ejection from automobile, center offering the highest level of trauma care
death in same passenger compartment; vehicle available.
telemetry data consistent with high risk of injury;
autoversus pedestrian/bicyclist thrown: run over, or
with significant (> 20 mph) impact
Motorcycle crash > 20 mph.

Step Four­Special Considerations: Include: These patients might require trauma­center care.

Determining whether a patient who
has not met the previous criteria has
underlying conditions or comorbid
factors that place him/her at higher
risk for severe injury.
Aged > 55 or < 15 years
On anticoagulation or bleeding disorders
Burns with trauma mechanism should be triage to
trauma center; without other trauma mechanism
should go to burn facility
Time­sensitive extremity injury
End­stage renal disease on HD
Pregnancy > 20 weeks
EMS provider judgment

Data from Sasser SM, Hunt RC, Faul M, et al: Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011, MMWR
Recomm Rep. 2012 Jan 13;61(RR­1):1­20.

Iako odluke mogu biti diktirane važećim protokolima, za pacijente koji ispunjavaju kriterije u koraku 4, trebalo bi se savjetovati s OLMD­om kako bi se
Downloaded 2023­1­1 3:58 A  Your IP is 31.223.128.254
utvrdila najprikladnija ustanova za liječenje pacijenata koji zahtijevaju posebnu pozornost. Ako pacijenti ne ispunjavaju kriterije za trijažu do
Chapter 1: Triage and Transport in the Field for the Critically Ill Patient, Carla Venegas­Borsellino Page 4 / 12
traumatološkog centra u koracima od 1. do 4. programa odlučivanja, pružatelji EMS­a trebali bi koristiti lokalne protokole za prijevoz bez potrebe za
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
kontaktiranjem medicinske kontrole. Zbog složenosti traumatske ozljede i njezine procjene, posljednja linija Sheme odlučivanja, u osnovi
nepromijenjena u odnosu na prethodne verzije, je "Kada ste u nedoumici, prijevoz do traumatološkog centra".
 Access Provided by:

Data from Sasser SM, Hunt RC, Faul M, et al: Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011, MMWR
Recomm Rep. 2012 Jan 13;61(RR­1):1­20.

Iako odluke mogu biti diktirane važećim protokolima, za pacijente koji ispunjavaju kriterije u koraku 4, trebalo bi se savjetovati s OLMD­om kako bi se
utvrdila najprikladnija ustanova za liječenje pacijenata koji zahtijevaju posebnu pozornost. Ako pacijenti ne ispunjavaju kriterije za trijažu do
traumatološkog centra u koracima od 1. do 4. programa odlučivanja, pružatelji EMS­a trebali bi koristiti lokalne protokole za prijevoz bez potrebe za
kontaktiranjem medicinske kontrole. Zbog složenosti traumatske ozljede i njezine procjene, posljednja linija Sheme odlučivanja, u osnovi
nepromijenjena u odnosu na prethodne verzije, je "Kada ste u nedoumici, prijevoz do traumatološkog centra".

Procjena kvara sekvencijalnih organa i modificirana SOFA

Rezultat sekvencijalne procjene zatajenja organa (SOFA) potvrđena je mjera zatajenja organa tijekom vremena i prediktor smrtnosti kod kritično
bolesnih pacijenata9 koja je ugrađena u trijažne protokole za kritičnu skrb u slučaju pandemije gripe ili masovnog priljeva pacijenata tijekom
katastrofe.10 SOFA rezultat kombinira kliničku procjenu 2 organska sustava (kardiovaskularni i središnji živčani) s laboratorijskim mjerenjima za
procjenu 4 druga organska sustava: dišnog, hematološkog, jetrenog i bubrežnog. Pokazalo se da SOFA rezultat pouzdano procjenjuje i kvantificira
stupanj disfunkcije organa prisutan pri prijemu na odjel intenzivne njege (JIL) (početni rezultat) ili razvoju tijekom boravka na intenzivnoj njezi.
Maksimalni SOFA rezultat odražava kumulativnu disfunkciju organa koja se razvija i korelira sa smrtnošću, dok je srednji rezultat dobar ishod
predviđanja prognostičkih pokazatelja tijekom boravka na intenzivnoj njezi.9

Budući da SOFA rezultat zahtijeva laboratorijsko mjerenje 4 parametra (kreatinin, broj trombocita, parcijalni tlak arterijskog kisika i serumski
bilirubin), ovaj sustav bodovanja može biti nepraktičan s ograničenim resursima. U potrazi za alternativom, Grissom i dr.11 predložen modificirani
SOFA (MSOFA) rezultat koji zahtijeva samo 1 laboratorijsko mjerenje (kreatinin, koji se može mjeriti pomoću uređaja za ispitivanje noćne točke njege),
eliminira broj trombocita i zamjenjuje ostale rezultate laboratorijskih ispitivanja kliničkim mjerenjima: zasićenjem kisika i žuticom. Procijenili su
točnost oba rezultata u 2 ključna područja: (1) sposobnost predviđanja smrtnosti i (2) sposobnost predviđanja potrebe za mehaničkom ventilacijom
kod kritično bolesnih pacijenata nakon prijema na JIL. Nalazi su bili da su za predviđanje smrtnosti u 1. i 3. danu rezultati MSOFA i SOFA jednako točni,
ali za predviđanje smrtnosti u petom danu boravka na intenzivnoj njezi smanjena je prediktivna točnost za oboje.

Oba su rezultata jednaka u predviđanju stalnih zahtjeva za mehaničkom ventilacijom, ali budući da oba rezultata isključuju pacijente s više od 11
bodova, sustav je isključio oko 94% ukupnih pacijenata u njihovoj kohorti, ali do 40% tih isključenih pacijenata preživjelo bi u okruženju u kojem je bilo
dostupno dovoljno resursa za kritičnu skrb. To ilustrira da ti sustavi bodovanja mogu biti samo 1 dio cjelokupnog sustava trijaže.10 Cjelokupni trijažni
proces trebao bi se temeljiti na razmatranju sustava bodovanja i analizi postojećih komorbiditeta; za uspješno korištenje ograničenih resursa za
spašavanje života, strateški isključujući pacijente s visokim rizikom od smrtnosti.

Jednostavan sustav bodovanja trijaže

U početku tijekom pandemije gripe 2009. godine, Ministarstvo zdravstva Velike Britanije preporučilo je OCJENU SOFA kao dio postupnog alata za
određivanje prioriteta trijaže i liječenja tijekom početnih tjedana silne pandemije gripe i davanje prioriteta prijemu u krevete za kritičnu njegu.12
Daljnja analiza podataka sugerira da SOFA rezultat možda nije dobar prediktor ishoda u ovoj skupini pacijenata, a da je kapacitet prenapona bio
preopterećen, možda je doveo do neprikladnog ograničenja terapije. Prije pandemije, 2007. godine Talmor i dr.13 predložio jednostavan trijažni sustav
bodovanja (STSS) kao potencijalni alternativni alat u predviđanju smrtnosti i optimizaciji korištenja kritičnih resursa skrbi tijekom epidemija. Koristi
samo vitalne znakove i karakteristike pacijenta koje su lako dostupne pri početnoj prezentaciji (dob, indeks šoka [otkucaji srca > krvni tlak], brzina
disanja, zasićenost kisikom i promijenjeno mentalno stanje). 2011. godine Adeniji i Cusack12 pregledali su uspješnost prijemnih STSS i SOFA sustava
bodovanja kao pokazatelje optimalnog korištenja bolničkih resursa i smrtnosti tijekom infekcije H1N1; utvrdili su da stss točno rizično stratificirani
pacijenti s ovom virusnom bolešću s obzirom na potrebu za prijemom na JIL i za mehaničku ventilaciju, što upućuje na to da STSS ima bolje rezultate u
toj populaciji i općenito bi bilo prikladnije pravilo trijaže rane procjene.

Skraćena ljestvica ozljeda, rezultat težine ozljede i novi rezultat težine ozljede

Skraćena ljestvica ozljeda (AIS) rangira različite ozljede s brojčanim rezultatom od 1 za lakšu ozljedu do 6 za vjerojatno smrtonosnu / maksimalnu
ozljedu. Godine 1974. rezultat težine ozljede (ISS) izveden je iz AIS rezultata i koristi rednu ljestvicu (raspon: 1­75) koja sažima i uzima u obzir učinak
višestrukih ozljeda.14 ISS se izračunava dodjeljivanjem AIS rezultata ozljedama u svakoj od 6 regija tijela (glava / vrat, lice, prsni koš, trbuh / visceralna
zdjelica, koščata zdjelica / ekstremiteti i vanjske strukture), a zatim dodaje kvadrate najviših AIS rezultata u svakoj od 3 najteže ozlijeđene tjelesne
regije. U rezultatu se koristi samo najteža ozljeda u svakoj regiji tijela. Ako je AIS ocjena 6 dodijeljena bilo kojoj regiji tijela, dodjeljuje se maksimalni ISS
od 75. ISS je prihvaćena metoda određivanja ukupne težine ozljeda i korelira sa smrtnošću, pobolom i duljinom boravka u bolnici, a korištena je za
Downloaded 2023­1­1 3:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 1: Triage and Transport in the Field for the Critically Ill Patient, Carla Venegas­Borsellino
predviđanje smrtnosti i rizika od postinjury višestrukog zatajenja organa.14 Page 5 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
U novijoj studiji razvijenoj u sveučilišnom traumatološkom centru razine 1, Novi rezultat težine ozljeda (NISS) pokazao je da je 7.5% pacijenata s
rezultatima nepodudarnosti (NISS > ISS) imalo duži boravak u bolnici i JIL­u i veću stopu smrtnosti (svi P < .01), što sugerira da NISS ima bolju
Skraćena ljestvica ozljeda (AIS) rangira različite ozljede s brojčanim rezultatom od 1 za lakšu ozljedu do 6 za vjerojatno smrtonosnu / maksimalnu
Access Provided by:
ozljedu. Godine 1974. rezultat težine ozljede (ISS) izveden je iz AIS rezultata i koristi rednu ljestvicu (raspon: 1­75) koja sažima i uzima u obzir učinak
višestrukih ozljeda.14 ISS se izračunava dodjeljivanjem AIS rezultata ozljedama u svakoj od 6 regija tijela (glava / vrat, lice, prsni koš, trbuh / visceralna
zdjelica, koščata zdjelica / ekstremiteti i vanjske strukture), a zatim dodaje kvadrate najviših AIS rezultata u svakoj od 3 najteže ozlijeđene tjelesne
regije. U rezultatu se koristi samo najteža ozljeda u svakoj regiji tijela. Ako je AIS ocjena 6 dodijeljena bilo kojoj regiji tijela, dodjeljuje se maksimalni ISS
od 75. ISS je prihvaćena metoda određivanja ukupne težine ozljeda i korelira sa smrtnošću, pobolom i duljinom boravka u bolnici, a korištena je za
predviđanje smrtnosti i rizika od postinjury višestrukog zatajenja organa.14

U novijoj studiji razvijenoj u sveučilišnom traumatološkom centru razine 1, Novi rezultat težine ozljeda (NISS) pokazao je da je 7.5% pacijenata s
rezultatima nepodudarnosti (NISS > ISS) imalo duži boravak u bolnici i JIL­u i veću stopu smrtnosti (svi P < .01), što sugerira da NISS ima bolju
prediktivnu moć povezanu s tim ishodima.15

Rezultat traume i revidirani rezultat traume

Zbog sve većeg broja pacijenata s traumom primljenih u ustanove za kritičnu njegu, važno je poznavanje ljestvice traume. Ocjena traume (TS) temelji
se na Glasgowskoj ljestvici kome (GCS), a na statusu kardiovaskularnog i dišnog sustava svakom parametru dodjeljuje vrijednosti i rezultati se zbrajaju
kako bi se dobio ukupni TS, koji se kreće od 1 do 16. Rizik smrtnosti varira obrnuto od TS­a.16

Nakon procjene TS­a od strane istog autora, utvrđeno je da podcjenjuje važnost ozljeda glave, pa je revidirani rezultat traume (RTS)17 predloženo je.
RTS je pokazao značajno poboljšanu pouzdanost u predviđanjima ishoda u usporedbi s TS­om i dao točnija predviđanja ishoda za pacijente s
ozbiljnim ozljedama glave od TS­a. Trenutno je RTS najčešće korišteni fiziološki alat za bodovanje traume.

CRAMS skala

Ljestvica cirkulacije, disanja, trbuha, motora, govora (CRAMS) još je jedna traumatološka trijažna ljestvica koja se često koristi za odlučivanje koji
pacijenti zahtijevaju trijažu do traumatološkog centra. Očekuje se da će pacijenti s nižim rezultatima CRAMS ljestvice zahtijevati prijem u jedinicu za
kritičnu njegu.18

PRIJEVOZ KRITIČNO BOLESNOG PACIJENTA
Regionalizacija kritične skrbi postaje sve češća, a studije su podržale da prijevoz kritično bolesnih pacijenata u centar za tercijarnu skrb dovodi do
boljih ishoda pacijenata.19 Kao rezultat toga, povećan je međupovršeni prijevoz kritično bolesnih pacijenata i potreba za razvojem metoda za prijevoz
tih pacijenata pomoću praksi temeljenih na najboljim znanstvenim i upravljačkim dokazima.

Sastav transportnog tima

Ne postoje nacionalni podaci o ukupnim količinama prijevoza ili sastavu tima unutar prometnih sustava. Objavljene smjernice preporučuju da
minimalno 2 medicinski kvalificirane osobe uz operatere vozila prate kritično bolesnog pacijenta, ali ne postoje standardne preporuke o tome koji se
pacijenti mogu prenijeti isključivo kod bolničara, koji pacijenti zahtijevaju pohađanje medicinske sestre i koji pacijenti zahtijevaju liječnika koji
prisustvuje.20

Dok je u urbanim područjima kopneni prijevoz najčešći, u ruralnim područjima zračni prijevoz češće je potreban zbog udaljenosti i poteškoća u
cestovnom prometu. U većini okruženja, medicinski tehničar za hitne slučajeve (EMT) je najviši pružatelj skrbi u međupovoljnom prijevoznom timu, ali
za prijevoz kritične skrbi najčešće je liječnik, medicinska sestra ili bolničar; mnogi programi prijevoza kritične skrbi koriste liječnike koji su još uvijek u
obuci na vozilima za prijevoz. Međutim, malo je informacija koje govore o tome kako razina iskustva liječnika utječe na ishod. Stoga postojeći
standardi za međupovršeni prijevoz nalažu da se odluka o načinu prijevoza i sastavu tima temelji na individualnim zahtjevima pacijenata, uzimajući u
obzir minimiziranje vremena prijevoza i predviđene zahtjeve liječenja tijekom prijevoza.

Medicinski menadžment tijekom transporta

Nakon pregleda literature o medicinskom upravljanju u predbolničkom okruženju, Ryynänen i dr.21 zaključio je da su kardiopulmonalna reanimacija i
rana defibrilacija ključni za preživljavanje, ali pružanje tih intervencija u predbolničkom okruženju nije pokazalo poboljšano preživljenje, pa su podaci
o njihovoj učinkovitosti kontradiktorni. Dostupna je bolja dokumentacija koja podržava smanjenje smrtnosti u bolesnika s infarktom miokarda kada
se pruža predbolničko trombolitičko liječenje. Što se tiče pacijenta s traumom, prihvaćeno je pružiti osnovno održavanje života (BLS) u slučaju
prodora traume iu slučajevima kratke udaljenosti do bolnice, ali u bolesnika s teškim ozljedama glave, unaprijed održavanje života (ALS) koje pružaju
bolničari i intubacija bez anestezije mogu čak biti štetni. Postoje i neki dokazi koji podupiru uporabu ALS­a među pacijentima s epileptičkim
napadajima, kao i onima s respiratornim distresom.
Downloaded 2023­1­1 3:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 1: Triage and Transport in the Field for the Critically Ill Patient, Carla Venegas­Borsellino Page 6 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Upravljanje dišnim putevima

Prijevoz kritične skrbi često uključuje napredno upravljanje dišnim putovima koje uključuje uspostavu naprednih dišnih putova sa standardnom
Nakon pregleda literature o medicinskom upravljanju u predbolničkom okruženju, Ryynänen i dr.21 zaključio je da su kardiopulmonalna reanimacija i
Access Provided by:
rana defibrilacija ključni za preživljavanje, ali pružanje tih intervencija u predbolničkom okruženju nije pokazalo poboljšano preživljenje, pa su podaci
o njihovoj učinkovitosti kontradiktorni. Dostupna je bolja dokumentacija koja podržava smanjenje smrtnosti u bolesnika s infarktom miokarda kada
se pruža predbolničko trombolitičko liječenje. Što se tiče pacijenta s traumom, prihvaćeno je pružiti osnovno održavanje života (BLS) u slučaju
prodora traume iu slučajevima kratke udaljenosti do bolnice, ali u bolesnika s teškim ozljedama glave, unaprijed održavanje života (ALS) koje pružaju
bolničari i intubacija bez anestezije mogu čak biti štetni. Postoje i neki dokazi koji podupiru uporabu ALS­a među pacijentima s epileptičkim
napadajima, kao i onima s respiratornim distresom.

Upravljanje dišnim putevima

Prijevoz kritične skrbi često uključuje napredno upravljanje dišnim putovima koje uključuje uspostavu naprednih dišnih putova sa standardnom
endotrahealnom cijevi ili rezervnim alatima kao što su maska za grkljan, cijev ždrijela, cijev ždrijela ili crikotilotomija iglom s hitnom ventilacijom
transtrahealnog mlaza. Osim naprednog upravljanja dišnim putevima, transportne posade ALS­a trebale bi imati na raspolaganju opremu za
dekompresiju napetosti pneumotoraksa (tj. torakostomiju igle ili prsne cijevi).20

Pokazalo se da je mehanička ventilacija intubiranih pacijenata tijekom transporta optimalna u usporedbi s ručnom ventilacijom; stoga je za prometno
okruženje dostupno nekoliko vrsta respiratora. Transportni ventilatori moraju se kontinuirano nadzirati tijekom transporta jer su izloženi
problemima kao što su nestanak struje i isključivanje. Ventilatori s kontroliranim tlakom najčešće se koriste tijekom transporta, au zrakoplovima se
moraju prilagoditi promjenama nadmorske visine. Dok pružaju mehaničku ventilaciju, pacijentima je potrebna kontinuirana oksimetrija i praćenje
ugljičnog dioksida na kraju plime i oseke, kako bi identificirali klinički neprepoznatu hipoksiju.22

Hemodinamičko praćenje

Međufacility transport kritične skrbi zahtijeva kontinuirano praćenje i kliničko upravljanje pacijentom u cijelom prometnom okruženju.22 Prijevozno
vozilo trebalo bi imati potrebne pretvarače snage za svu opremu koja bi mogla biti potrebna, sigurnosnu kopiju baterije u slučaju električnog kvara i
rezervnu opskrbu kisikom u slučaju kvara vozila. U hladnim klimatskim uvjetima potrebno je osigurati održavanje toplog okoliša u slučaju kvara vozila.
Uređaji za praćenje transporta uključuju uređaje za mjerenje elektrokardiografije (EKG), krvnog tlaka, zasićenja kisikom i, ako je potrebno, razine
ugljičnog dioksida na kraju plime i oseke, tlaka plućne arterije, intra­arterijskog tlaka i intrakranijalnog tlaka.20

Defibrilacija je izvedena sigurno tijekom leta, a njezina uporaba ne ometa druge sustave na helikopterima i zrakoplovima s fiksnim krilima. Lijekove
treba davati infuzijskom pumpom tijekom transporta kako bi se osiguralo točno doziranje. Dostupne su mnoge male infuzijske pumpe i mogu se brzo
reprogramirati za upravljanje nestabilnim pacijentima. Osim toga, dostupne su nove prijenosne pumpe za balone unutar aorte i uređaji za pomoć
lijevom klijetkom, a mogu se prevoziti u većini vozila hitne pomoći, helikoptera i zrakoplova.22

Lijek

Popisi lijekova objavljeni su za liječenje opstetričkih, neonatalnih, pedijatrijskih i odraslih pacijenata tijekom prijevoza.20 Posebni lijekovi mogu biti
potrebni prema potrebama pacijenata, a protokole treba pripremiti unaprijed za uporabu ovih lijekova na putu. Neke uobičajene farmakološke prakse
uključuju uporabu paralitičkih sredstava za olakšavanje endotrahealne intubacije i trombolitičkih sredstava za akutne srčane i moždane bolesnike, ali
općenito je njihova uporaba još uvijek kontroverzna.

Intravaskularni pristup

Intraosseous (IO) pristup je prihvaćena metoda za pružanje vaskularnog pristupa u izvanbolničkih kritično bolesnih pacijenata kada je tradicionalni
intravenski pristup težak ili nemoguć. Korištene su različite IO tehnike koje pokazuju ukupnu stopu uspjeha od 50% pomoću ručne igle, 55% pomoću
pištolja za ubrizgavanje kostiju i 96% pomoću EZ­IO.23

Kontroverze u upravljanju

Transfuzija krvnih proizvoda tijekom međufacilnog transporta je kontroverzna. Pokazalo se da se u HEMS­u pomoću letačkih medicinskih sestara
transfuzija krvi može obaviti sigurno i izvediva je tijekom prijevoza,24 ali uporaba transfuzije krvnih proizvoda još uvijek je ograničena na duljinu
transporta tijekom kojeg sama infuzija kristaloida neće stabilizirati pacijenta. Upotreba krvnih pripravaka tijekom transporta zahtijeva pridržavanje
strogih standardnih protokola transfuzije krvi, s krvlju koju daje pravilno obučeno transportno osoblje.

N ačini prijevoza

Trenutne opcije za način prijevoza su zemaljska ambulanta, helikopter ili zrakoplov s fiksnim krilima i plovilo.20 U mnogim urbanim središtima
Downloaded 2023­1­1 3:58 A  Your IP is 31.223.128.254
dostupne su sve opcije, au udaljenijim ruralnim područjima zrakoplov je neophodan. Čimbenici koji će utjecati na način prijevoza uključuju udaljenost
Chapter 1: Triage and Transport in the Field for the Critically Ill Patient, Carla Venegas­Borsellino Page 7 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
i trajanje prijevoza, dijagnozu i komplikacije koje se mogu pojaviti tijekom prijevoza, razinu obuke i tehnike koje prijevozno osoblje može pružiti,
hitnost pristupa tercijarnoj skrbi te lokalne vremenske uvjete i geografiju. U Sjedinjenim Državama helikopteri se često koriste za prijevoz pacijenata s
25
transporta tijekom kojeg sama infuzija kristaloida neće stabilizirati pacijenta. Upotreba krvnih pripravaka tijekom transporta zahtijeva pridržavanje
Access Provided by:
strogih standardnih protokola transfuzije krvi, s krvlju koju daje pravilno obučeno transportno osoblje.

N ačini prijevoza

Trenutne opcije za način prijevoza su zemaljska ambulanta, helikopter ili zrakoplov s fiksnim krilima i plovilo.20 U mnogim urbanim središtima
dostupne su sve opcije, au udaljenijim ruralnim područjima zrakoplov je neophodan. Čimbenici koji će utjecati na način prijevoza uključuju udaljenost
i trajanje prijevoza, dijagnozu i komplikacije koje se mogu pojaviti tijekom prijevoza, razinu obuke i tehnike koje prijevozno osoblje može pružiti,
hitnost pristupa tercijarnoj skrbi te lokalne vremenske uvjete i geografiju. U Sjedinjenim Državama helikopteri se često koriste za prijevoz pacijenata s
traumom; pregledom iz 2007. procijenjeno je da su u EMS­u 753 helikoptera i 150 namjenskih zrakoplova s fiksnim krilima.25

Zemaljska ambulanta

Zemaljska vozila hitne pomoći imaju prednost brzog raspoređivanja, visoke mobilnosti i nižih troškova. Međutim, pacijenti i oprema podliježu
značajnim silama usporavanja i vibracija.20 Zemaljska vozila hitne pomoći obično su najlakše dostupna i treba ih uzeti u obzir za udaljenosti prijevoza
od 30 milja ili manje. Kategorizirani su kao vozila za BLS ili ALS. U hitnoj pomoći BLS­a najčešće rade 2 hitne pomoći, dok als ambulante imaju osoblje s
bolničarom, medicinskom sestrom ili liječnikom kao pružateljem usluga najviše razine. Zemaljska vozila hitne pomoći ograničena su površinskim
uvjetima ili prometnim zagušenjima. Svi oni trebaju imati dovod rezervne opreme (tj. baterije ili spremnike kisika), a ALS ambulante, posebno, moraju
imati potrebne utičnice za upravljanje respiratorima ili balon pumpama za međupovršene kritične prijenose. Američko ministarstvo prometa (DOT)
objavilo je standarde koje je usvojila većina država, a koji se odnose na minimalne zahtjeve za konfiguracijom hitne pomoći i opremom.26 Tijekom
prijevoza može se razmotriti komunikacija između zemaljske ambulante i objekta za prihvat ili određenog centra za medicinsku kontrolu.

Helikopter

Tijekom katastrofa može biti potreban fiksni ili rotacijski aeromedicinski prijevoz tijekom katastrofa kako bi se žrtve izvukle zrakom.20 Helikoptere
treba uzeti u obzir za prijevoz na udaljenostima od 30 do 150 milja. Putuju zemaljskim brzinama od 120 do 180 milja /h i često se šalju iz tercijarnog
objekta primatelja ili pružatelja hitnih usluga u urbanom području. Fizičku lokaciju helikoptera u trenutku otpreme važno je uzeti u obzir jer povratno
putovanje u letu za prijevoz pacijenta možda neće ponuditi prednosti u odnosu na jednosmjerno putovanje dostupnim zemaljskim vozilom.
Helikopteri obično zahtijevaju vrijeme zagrijavanja od 2 do 3 minute prije polijetanja i, omogućujući vrijeme komunikacije, mogu se lansirati u roku od
5 do 6 minuta od primitka zahtjeva za let. U medicinskim transportnim helikopterima obično rade posade za kritičnu njegu, a broj pacijenata koji se
mogu prevesti određen je kapacitetom zrakoplova. U normalnim vremenskim uvjetima helikopteri mogu letjeti od točke do točke i sletjeti na mjesta
nesreće ili objekte za slanje; sposobnost uzlijetanja ovisi o vrsti helikoptera koji se koristi. Helikopterski prijevoz ograničen je nepovoljnim vremenskim
uvjetima i dostupnim mjestima slijetanja (često problem u gusto naseljenim područjima).

Zrakoplov s fiksnim krilima

Zrakoplove s fiksnim krilima treba uzeti u obzir za prijevoz na udaljenostima većim od 100 do 150 milja. Budući da su brži, imaju prednost što imaju
veći domet i sposobnost letenja u teškim vremenskim uvjetima, ali su ograničeni potrebom za kopnenim prijevozom na oba kraja.20 Iako je smanjena
buka, značajne sile (prednji/krmeni) djeluju na pacijenta i mogu utjecati na kritično bolesne pacijente koji imaju smanjenu fiziološku rezervu. Kabine
zrakoplova obično su pod tlakom na visinama između 6000 i 8000 stopa, a to može imati učinke ne samo na kliničko stanje pacijenta, već i na
medicinske uređaje.

Brod

Plovila se rijetko koriste za međupovoljni prijevoz kritične skrbi. Međutim, u posebnim okruženjima, kao što su otoci na moru i naftne platforme,
plovila igraju ulogu u medicinskom prijevozu.20 Njihova uporaba obično dolazi u obzir u situacijama kada nepovoljno vrijeme ne dopušta helikopterski
prijevoz. Zbog problema s oštećenjem vode na električnoj opremi i opasnostima od strujnog udara osoblja od defibrilatora, nadzor i ALS aktivnosti
koje se mogu podržati na plovilima su ograničene.

NOVI IZAZOVI U TRIJAŽI I PRIJEVOZU KRITIČNO BOLESNIH PACIJENATA
Trijaža kritične skrbi i prijevoz nisu neuobičajene prakse; ipak, postoji relativni nedostatak dostupnih usporednih istraživačkih studija koje se bave
(ponekad kontroverznim) praksama u ovom području medicine zbog etičkih implikacija takvih studija, prirode hitne i intenzivne skrbi i velikog broja
varijabli koje treba uzeti u obzir.

Etički utjecaj
Downloaded 2023­1­1 3:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 1: Triage and Transport in the Field for the Critically Ill Patient, Carla Venegas­Borsellino Page 8 / 12
Kada dođe do nestašice resursa, etički i međunarodni zakoni nalažu da bi se trijažni protokoli trebali koristiti za usmjeravanje raspodjele resursa i da
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
bi trebali pravedno pružiti svakoj osobi "priliku" da preživi.27 Budući da ovaj zakon ne jamči ni liječenje ni preživljavanje, obavljanje trijaže usluga
kritične skrbi uvodi nekoliko etičkih izazova. Kako bi se savjesno suočili s tim izazovima, važno je biti upoznat s 4 načela biomedicinske etike koja su
 Access Provided by:
Trijaža kritične skrbi i prijevoz nisu neuobičajene prakse; ipak, postoji relativni nedostatak dostupnih usporednih istraživačkih studija koje se bave
(ponekad kontroverznim) praksama u ovom području medicine zbog etičkih implikacija takvih studija, prirode hitne i intenzivne skrbi i velikog broja
varijabli koje treba uzeti u obzir.

Etički utjecaj

Kada dođe do nestašice resursa, etički i međunarodni zakoni nalažu da bi se trijažni protokoli trebali koristiti za usmjeravanje raspodjele resursa i da
bi trebali pravedno pružiti svakoj osobi "priliku" da preživi.27 Budući da ovaj zakon ne jamči ni liječenje ni preživljavanje, obavljanje trijaže usluga
kritične skrbi uvodi nekoliko etičkih izazova. Kako bi se savjesno suočili s tim izazovima, važno je biti upoznat s 4 načela biomedicinske etike koja su
razvili Beauchamp i Childress28 i razumjeti njihovu primjenu na kritično bolesnog pacijenta.

Autonomija: Poštovanje autonomije temeljni je kriterij za donošenje odluka u zdravstvu i predviđa da nadležne osobe imaju pravo donositi
odluke u vezi s vlastitom zdravstvenom skrbi.28 U kritičnom okruženju skrbi autonomiju je vrlo teško procijeniti zbog hitnosti situacija, nedostatka
privatnosti i nedostatka uspostavljenog medicinskog odnosa. Za pružatelja zdravstvenih usluga važno je usredotočiti se na dobru i jasnu
komunikaciju, čak i kada informirani pristanak nije dio trijažnog postupka.

Dobronamjernost: Dobročinstvo je moralna obveza doprinosa koristi ili dobrobiti ljudi, te je stoga pozitivna akcija učinjena u korist drugih,
umjesto da se samo suzdržava od štetnih djela.28 Primjenom sustava trijaže pružatelj zdravstvene zaštite nastoji poboljšati kvalitetu skrbi
koristeći dostupne resurse što učinkovitije i učinkovitije. Krajnji cilj trijaže je očuvati i zaštititi ugrožene ljudske živote što je više moguće
dodjeljivanjem prioriteta pacijentima s neposrednom potrebom za liječenjem koje održava život. U trijaži, tendencija prekomjernog izobličenja,
osobito u bolesnika s traumom, može biti tendencija dobročinstva, "pogriješiti na strani opreza". Međutim, precjenjivanje ne samo da povećava
troškove medicinske skrbi, već može rezultirati i lošijim ishodom.29

Nemaleficence: Načelo nemaleficence može se opisati kao "ne činiti štetu" i dio je Hipokratove zakletve na koju se svaki pružatelj zdravstvene
zaštite obvezuje. Šteta se ne nanosi izravno trijažom, osim, možda kada se beznadno ozlijeđeni pacijenti smatraju u mrtvoj kategoriji.28 Čak i
tijekom katastrofa, zdravstveni radnici uvijek su obvezni razumno pružiti najbolju skrb. Stoga je cilj trijaže osigurati pravedne i pravedne resurse i
zaštitu ranjivih skupina. Smjernice za trijažu imaju za cilj izbjeći štetu za pacijenta razvrstavanjem pacijenata što je brže i učinkovitije moguće.
Međutim, u hitnoj pomoći, posebno u situacijama prenapučenosti, liječenje jednog pacijenta može neizravno ugroziti dobrobit drugog pacijenta;
svako kašnjenje u liječenju potencijalno može biti štetno, ali može biti neizbježno ako su resursi ograničeni. Naši najbolji napori da iskoristimo
dobre komunikacijske vještine i maksimiziramo raspodjelu resursa mogu nam pomoći da očuvamo načelo neozlijeđenja smanjenjem što je više
moguće svakog kašnjenja u liječenju.

Pravda: Distributivna pravda zahtijeva da se, s obzirom na ograničena sredstva, odluke o raspodjeli moraju donositi pravedno te da se koristi i
opterećenja raspoređuju na pravedan i pravedan način.28 Trijažni programi osmišljeni su kako bi se dodijelile koristi od primanja zdravstvene
zaštite među oštećenim osobama, ali to ne znači da će svaka osoba dobiti jednakost ako postoje oskudni resursi; ovaj aspekt čini trijažu kritično
bolesnih pacijenata posebno izazovnom. Perspektiva trijažne jednakosti trebala bi se temeljiti na 3 načela: (1) Načelo jednakosti: Na temelju ideje
da je život svake osobe jednake vrijednosti i da bi svatko trebao imati jednaku šansu da dobije potrebnu skrb. Ali to ne znači da trijažni sustav
može jednostavno raditi na bazi prve službe, jer je u scenariju hitne pomoći to neoptimalna strategija. (2) Načelo korisnosti: Smatra se pružanjem
najvećeg dobra za najveći broj. Da bi se poštovalo ovo načelo, trijažni sustav trebao bi što učinkovitije raspodijeliti oskudne medicinske resurse,
nastojeći postići opstanak, obnovu ili očuvanje funkcije i minimizirati patnju. Kako bi se povećala korist na makro razini, loše posljedice za neke
(na mikro razini) mogu biti opravdane ako djelovanje donosi najveću ukupnu korist. (3) Načelo najgoreg pogotka: Ovo načelo ovisi o tome kako se
definira najgore razdoblje; najvjerojatnije u kritičnoj skrbi to znači teško bolesnog ili ozlijeđenog pacijenta s najvećim rizikom od smrti. Da bi se
razmotrilo ovo načelo, trijažni sustavi dali bi prednost liječenju ove najbolesnije skupine, ali kada se resursi rasprše, ovaj pristup može biti
neučinkovit ako se maksimiziraju koristi za skupinu pacijenata bliskih smrti koji vjerojatno neće preživjeti potrošene resurse koji su mogli spasiti
živote onih koji nisu toliko bolesni, ali je vjerojatnije da će preživjeti. Trijažni sustavi trebali bi se usredotočiti na minimiziranje broja smrtnih
slučajeva koji se mogu izbjeći, usmjeravajući resurse na pacijente koji se mogu spasiti.

Većina dostupne literature povezane s trijažom usredotočena je samo na medicinsku perspektivu (preporuke klinički utemeljenih smjernica) ili etičku
perspektivu (sa svojim sukobljenim načelima). Aacharya et al28 proveo pregled literature, u pokušaju da spoji ova dva dijela misli. Konsolidirali su
rezultate analize, koristeći 4 načela biomedicinske etike, predlažući klinički integriran i etički utemeljen okvir planiranja trijaže hitne službe. Nakon
preispitivanja zaključili su da je hitna trijaža dinamičan proces kojim se uzimaju u obzir relevantna etička načela; budući da trijaža uključuje značajne
moralne implikacije, javni predstavnici i znanstvenici za etiku trebali bi sudjelovati u razvoju etički utemeljenih institucionalnih politika o trijažnom
planiranju. Kao dinamičan proces, trijažno planiranje je proces podložan promjenama i trebali bi ga preispitati multidisciplinarne radne skupine i
bolnička etička povjerenstva.
Downloaded 2023­1­1 3:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Sigurnost
Chapter 1: Triage and Transport in the Field for the Critically Ill Patient, Carla Venegas­Borsellino Page 9 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Sigurnost pacijenata i pružatelja EMS­a, kao i koristi i isplativost načina prijevoza, ključna su razmatranja pri procjeni treba li kritično bolesnog
pacijenta prevoziti zemljom ili zrakom, ali podrška u vezi s ovom temom i dalje je kontroverzna: Jedna studija nije pronašla razliku u vremenu
rezultate analize, koristeći 4 načela biomedicinske etike, predlažući klinički integriran i etički utemeljen okvir planiranja trijaže hitne službe. Nakon
Access Provided by:
preispitivanja zaključili su da je hitna trijaža dinamičan proces kojim se uzimaju u obzir relevantna etička načela; budući da trijaža uključuje značajne
moralne implikacije, javni predstavnici i znanstvenici za etiku trebali bi sudjelovati u razvoju etički utemeljenih institucionalnih politika o trijažnom
planiranju. Kao dinamičan proces, trijažno planiranje je proces podložan promjenama i trebali bi ga preispitati multidisciplinarne radne skupine i
bolnička etička povjerenstva.

Sigurnost

Sigurnost pacijenata i pružatelja EMS­a, kao i koristi i isplativost načina prijevoza, ključna su razmatranja pri procjeni treba li kritično bolesnog
pacijenta prevoziti zemljom ili zrakom, ali podrška u vezi s ovom temom i dalje je kontroverzna: Jedna studija nije pronašla razliku u vremenu
prijevoza HEMS­a u odnosu na GEMS30; jedna je utvrdila pozitivnu, ali ne i statistički značajnu procjenu točke za povezanost između HEMS transporta i
smrtnosti od traume na mjestu događaja31; i drugi, usmjeren samo na pacijente s teškim ozljedama kako je definirano ISS­om, utvrdio je da je prijevoz
helikopterom povezan s poboljšanim ishodima od bolnice do otpusta, u usporedbi s kopnenim prijevozom.32 Metodološki je vrlo teško procijeniti
različite modalitete prijevoza zbog utjecaja više varijabli kao što su lokalno vrijeme, prometno zagušenje i obuka POSADE EMS­a. Općenito, podaci
ukazuju na to da su rizici zrakoplovnog prijevoza vrlo niski, a rizik od kopnenog prijevoza ne može se zanemariti.

Medicinsko pravna pitanja

Međufacilitni prijevoz pacijenata dobio je povećanu pravnu pozornost posebno u vezi s temama kao što su transferi nestabilnih pacijenata, transferi
neosiguranih pacijenata i "antidumping zakonodavstvo".20 Pravno gledano, objekt za slanje odgovoran je za pokretanje prijenosa, odabir načina
prijevoza i opreme na prijevoznom vozilu (uključujući razinu stručnosti u transferu osoblja) te osiguravanje da objekt za prihvat ima prostor i osoblje
na raspolaganju za njegu pacijenta. Liječnik koji šalje odgovoran je za rizike prijenosa i za odluku da koristi za pacijenta nakon uspješnog prijenosa
nadmašuju rizike. Ustanova za prihvat koja ima specijalizirane jedinice ne smije odbiti prihvatiti odgovarajući premještaj ako ta bolnica ima mogućnost
liječenja pojedinca. Ovo je klauzula o nediskriminaciji i osmišljena je kako bi se spriječilo da ustanove koje primaju prihvate samo financirane
pacijente.

Osim toga, zbog visokog stupnja akutnosti tih pacijenata i potencijala za nepovoljne ishode, posljedične posljedice odgovornosti obvezuju da prijenos
osoblja ima pokrivenost medicinskim nesavjesnim liječenjem.

Obrazovanje i osposobljavanje

Studija je pokazala da obuka o trijažnim vještinama pomoću standardiziranih simuliranih slučajeva može smanjiti podcjenjivanje za 12%.33 Moduli
osposobljavanja za svo prometno osoblje trebali bi se razvijati tako da budu u skladu s politikama i praksama lokalnih hitnih medicinskih službi i
zajednice za kritičnu skrb. Objekti i posada trebali bi biti podvrgnuti tekućem razvoju kurikuluma i osiguranju kvalitete od strane medicinskog
direktora.

ZAKLJUČAK
Trijaža, liječenje i prijevoz ozlijeđenih pacijenata zahtijevaju pažljivu pozornost na prioritete, prevenciju daljnjih ozljeda i pružanje sigurnosti i
suosjećanja onima koji su ozlijeđeni. Kao što su spomenuli Pepe i Kvetan,34 rano liječenje na terenu treba biti usmjereno na teško ozlijeđene osobe
kojima je potrebna hitna skrb, ali s izgledima za preživljavanje. I što je najvažnije, osim "upravljanja" ozljedama prije bolnice ili "liječenja", uvijek bismo
trebali pružiti najbolju moguću predbolničku skrb.

Kritično bolesni pacijenti općenito zahtijevaju visoku razinu skrbi tijekom prijevoza. Preporuke vezane uz prijevoz kritično bolesnih pacijenata
potkrijepljene su podacima koji pokazuju da kritično bolesni pacijent ima bolje ishode u tercijarnim centrima nego u drugim ustanovama te da
prijevoz kritično bolesnog pacijenta ne utječe negativno na pacijenta tijekom prijevoza i poboljšava ishod u usporedbi s nacionalnim normama.
Uspostavljeni sustavi skrbi (koji obuhvaćaju kritični promet kao komponentu) imaju društvene rezultate bolje od rezultata usporedivih zajednica bez
takvog sustava i bolje od onih u istoj zajednici prije uspostave sustava; regionalizacija specijalizirane skrbi isplativa je i poboljšava korištenje resursa
zajednice.

Iako provođenje istraživanja u predbolničkom okruženju i EMS­u predstavlja višestruke izazove, postoji stvarna potreba za više istraživanja posebno
povezanih s preporukama za trijažu na terenu, preporukama o isplativosti, kako poboljšati nadzor traume i podatkovnim sustavima koji mogu
analizirati učinak različitih politika i postupaka koji utječu na skrb o akutno ozlijeđenim osobama.

REFERENCE
Downloaded 2023­1­1 3:58 A  Your IP is 31.223.128.254
1.  Robertson­Steel I. Evolucija trijažnih sustava. Emerg Med J.  2006;23:154–155. [PubMed: 16439754] 
Chapter 1: Triage and Transport in the Field for the Critically Ill Patient, Carla Venegas­Borsellino Page 10 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2. Sasser S, Varghese M, Joshipura M, i dr. Sprječavanje smrti i invaliditeta pravovremenim pružanjem skrbi o prehospitalnoj traumi . Ženeva,
Švicarska: Svjetska zdravstvena organizacija; 2006. http://www.who.int/bulletin/volumes/84/7/editorial20706html/en/print.html.
povezanih s preporukama za trijažu na terenu, preporukama o isplativosti, kako poboljšati nadzor traume i podatkovnim sustavima koji mogu
Access Provided by:
analizirati učinak različitih politika i postupaka koji utječu na skrb o akutno ozlijeđenim osobama.

REFERENCE

1. Robertson­Steel I. Evolucija trijažnih sustava. Emerg Med J.  2006;23:154–155. [PubMed: 16439754] 

2. Sasser S, Varghese M, Joshipura M, i dr. Sprječavanje smrti i invaliditeta pravovremenim pružanjem skrbi o prehospitalnoj traumi . Ženeva,
Švicarska: Svjetska zdravstvena organizacija; 2006. http://www.who.int/bulletin/volumes/84/7/editorial20706html/en/print.html.

3. Frykberg ER, Tepas JJ. Teroristički bombaški napadi. Lekcije naučene od Belfasta do Bejruta. Ann Surg . 1988;208:569–576. [PubMed: 3056287] 

4. Mackersie RC. Terenska trijaža i krhka opskrba "optimalnim resursima" za njegu ozlijeđenog pacijenta. Prehosp Emerg Care . 2006;10:347–350.
[PubMed: 16801277] 

5. Beate Lidal Ja, Holte. HH, Vist GE. Trijažni sustavi za predbolničke hitne medicinske službe ­ sustavni pregled. Skenirani J Trauma Resus Emerg Med .
2013;21:28.

6. Centri za kontrolu bolesti. Smjernice za terensku trijažu ozlijeđenih pacijenata: preporuke nacionalnog stručnog povjerenstva za terensku trijažu,
2011. MMWR Recomm Rep . 2012;61:1–20.

7. Thomas S, Smeđa K, Oliver Z, i sur. Smjernica utemeljena na dokazima za prijevoz pacijenata s prehospitalnom traumom . HEMS rukopis – Nacrt 3 .
23.

8. Harding KE, Taylor NF, Leggat SG. Poboljšavaju li trijažni sustavi u zdravstvu protok pacijenata? Sustavni pregled literature. Aust Health Rev .
2011;35(3):371–383. [PubMed: 21871201] 

9. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, Mélot C, Vincent JL. Serijska procjena SOFA rezultata za predviđanje ishoda kod kritično bolesnih pacijenata. JAMA .
2001;286(14):1754–1758. [PubMed: 11594901] 

10. Devereaux AV, Dichter JR, Kršćanin MD et al. Konačna skrb za kritično bolesne tijekom katastrofe: okvir za raspodjelu oskudnih resursa u masovnoj
kritičnoj skrbi: sa sastanka na vrhu Radne skupine za masovnu kritičnu skrb, 2007.,  Chicago, IL. 2008:51S–66S.

11. Grissom CK, Smeđa SM, Kuttler KG et al. Modificirani rezultat procjene kvara sekvencijalnih organa za trijažu kritične skrbi. Disaster Med
Javnozdravstvena priprema . 2010;4(4):277–284. [PubMed: 21149228] 

12. Adeniji KA, Cusack R. Sustav bodovanja jednostavne trijaže (STSS) uspješno predviđa smrtnost i korištenje resursa kritične skrbi u pandemijskoj
gripi H1N1: retrospektivna analiza. Crit Care . 2011;15(1):R39. [PubMed: 21269458] 

13. Talmor D, Jones AE, Rubinson L, et al. Jednostavan sustav bodovanja trijaže koji predviđa smrt i potrebu za resursima kritične skrbi za uporabu
tijekom epidemija. Crit Care Med . 2007;35:1251–1256. [PubMed: 17417099] 

14. Pekar SP, O'Neill B, Haddon W Jr. i sur.: Ocjena težine ozljede: metoda za opisivanje pacijenata s višestrukim ozljedama i procjenu hitne pomoći. J
Trauma.  1974;14:187–196. [PubMed: 4814394] 

15. Balogh Z, Offner PJ, Moore EE NISS predviđa postinjury višestruko zatajenje organa bolje od ISS­a. J Trauma . 2000;48:624–628. [PubMed:
10780593] 

16. Šampion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ i sur. Trauma rezultat. Crit Care Med . 1981;(9):672–676.

17. Šampion HR, Sacco WJ, Copes WS et al. Revizija rezultata traume. J Trauma . 1989;29:623–629 [PubMed: 2657085] 

18. Gormican SP. CRAMS ljestvica: terenska trijaža žrtava traume. Ann Emerg Med . 1982;11(3):132–135. [PubMed: 7065486] 

19. Frankemija SP, Ringburg AN, Steyerberg EW, Edwards MJ, Schipper IB, van Vugt AB. Blagotvoran učinak hitne medicinske službe helikoptera na
preživljavanje teško ozlijeđenih pacijenata. Br J. Surg . 2004;91:1502–1506.
Downloaded 2023­1­1 3:58 A  Your IP is 31.223.128.254
20. Stratton  S. Transport. In: Current Diagnosis & Treatment Critical Care . 3rd ed. New York, NY: McGraw­Hill; 2008:208–214.
Chapter 1: Triage and Transport in the Field for the Critically Ill Patient, Carla Venegas­Borsellino Page 11 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
21. Ryynänen  OP, Iirola  T, Reitala  J,  et al. Is advanced life support better than basic life support in prehospital care? A systematic review. Scand J
Trauma Resus Emerg Med.  2010;18:62.
 Access Provided by:
18. Gormican SP. CRAMS ljestvica: terenska trijaža žrtava traume. Ann Emerg Med . 1982;11(3):132–135. [PubMed: 7065486] 

19. Frankemija SP, Ringburg AN, Steyerberg EW, Edwards MJ, Schipper IB, van Vugt AB. Blagotvoran učinak hitne medicinske službe helikoptera na
preživljavanje teško ozlijeđenih pacijenata. Br J. Surg . 2004;91:1502–1506.

20. Stratton  S. Transport. In: Current Diagnosis & Treatment Critical Care . 3rd ed. New York, NY: McGraw­Hill; 2008:208–214.

21. Ryynänen  OP, Iirola  T, Reitala  J,  et al. Is advanced life support better than basic life support in prehospital care? A systematic review. Scand J
Trauma Resus Emerg Med.  2010;18:62.

22. Warren  J, Fromm  RE, Jr, Orr  RA, Rotello  LC, Horst  HM; American College of Critical Care Medicine. Guidelines for the inter­ and intrahospital
transport of critically ill patients. Crit Care Med.  2004;32:256–262.  [PubMed: 14707589] 

23. Sunde  G, Heradstveit  BE, Vikenes  BH,  et al. Emergency intraosseous access in a helicopter emergency medical service: a retrospective study.
Scand J Trauma Resus Emerg Med.  2010;18:52.

24. Sumida  MP, Quinn  K, Lewis  PL,  et al. Prehospital blood transfusion versus crystalloid alone in the air medical transport of trauma patients. Air
Med J . 2000;19:104.

25. McGinnis  KK, Judge  T, Nemitz  B,  et al. Air medical services: future development as an integrated component of the Emergency Medical Services
(EMS) System: a guidance document by the Air Medical Task Force of the National Association of State EMS Officials, National Association of EMS
Physicians, Association of Air Medical Services. Prehosp Emerg Care . 2007;11:353–368.  [PubMed: 17907018] 

26. Document Number DOT HS 808 721. Rev. June 1995, by the National Highway Traffic Safety Administration, an operating administration of the U.S.
Department of Transportation.

27. Domres  B, Koch  M, Manger  A. Ethics and triage. Prehospital Disaster Med . 2001;16:53–58.  [PubMed: 11367943] 

28. Aacharya  RP, Gastmans  C, Denier  Y. Emergency department triage: an ethical analysis. BMC Emerg Med  2011;11:16.  [PubMed: 21982119] 

29. Armstrong  JH, Hammond  J, Hirshberg  A,  et al. Is overtriage associated with increased mortality? The evidence says “yes.” Disaster Med Public
Health Prep . 2008;2(1):4–5.  [PubMed: 18388647] 

30. Lerner  EB, Billittier  AS. Delay in ED arrival resulting from a remote helipad at a trauma center. Air Med J . 2000;19:134–136.  [PubMed: 11142973] 

31. Bulger  EM, Guffey  D, Guyette  FX,  et al. Impact of prehospital mode of transport after severe injury: a multicenter evaluation from the Resuscitation
Outcomes Consortium. J Trauma Acute Care Surg . 2012;72:567–573.  [PubMed: 22491538] 

32. Galvagno  SM, Jr, Haut  ER, Zafar  SN,  et al. Association between helicopter vs ground emergency medical services and survival for adults with major
trauma. JAMA . 2012;307:1602–1610.  [PubMed: 22511688] 

33. Rehn  M, Andersen  JE, Vigerust  T,  et al: A concept for major incident triage: full­scaled simulation feasibility study. BMC Emerg Med . 2010;10:17. 
[PubMed: 20701802] 

34. Pepe  PE, Kvetan  V. Field management and critical care in mass disasters. Crit Care Clin . 1991;7(2):401–420.  [PubMed: 2049646] 

Downloaded 2023­1­1 3:58 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 1: Triage and Transport in the Field for the Critically Ill Patient, Carla Venegas­Borsellino Page 12 / 12
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility