........................

(oznaczenie pracodawcy) (назва працедавця )

KARTA SZKOLENIA WSTĘPNEGO

W DZIEDZINIE BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY
КАРТА ПОЧАТКОВОГО НАВЧАННЯ
У СФЕРІ БЕЗПЕКИ ТА ГІГІЄНИ ПРАЦІ

1. Imię i nazwisko osoby odbywającej szkolenie (Ім'я та прізвище людини, яка проходить навчання)

..................................................................................

2. Nazwa komórki organizacyjnej

Назва організації .........................................................................

Instruktaż ogólny przeprowadził w dniu

3. Instruktaż

інструктаж
загальний

Загальний інструктаж проводився (дата) .......................................................р.

ogólny/

.............................................
(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż) (ім'я та прізвище інструктора)

.........................
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*) (підпис людини, якій проводили інструктаж)

1) Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy (інструктаж на робочому місці)

..................................................
przeprowadził w dniach (проводився / день) ............ р.
......................................
(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż) (ім'я та прізвище інструктора)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiedzy i umiejętności z zakresu wykonywania pracy

zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i) (Після перевірки знань і
вмінь в області виконання робіт відповідно до положень і принципів гігієни праці та техніки
безпеки пан(і) ..........................................................
został(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na stanowisku (був/ла допущений/а до
виконання робіт на посаді)..................................................
інструктаж на робочому місці

........................... ..............................
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*) (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)
4. Instruktaż stanowiskowy/

(підпис людини, якій проводили інструктаж) (дата і підпис керівника організаційної одиниці)

2) Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy (інструктаж на робочому місці)

...............................................
przeprowadził w dniach (проводився/дата) ............ р.
......................................
(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż) (ім'я та прізвище інструктора)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiedzy i umiejętności z zakresu wykonywania pracy

zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i) (Після перевірки знань і
вмінь в області виконання робіт відповідно до положень і принципів гігієни праці та техніки
безпеки пан(і)..................................................................
został(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na stanowisku (був/ла допущений/а до
виконання робіт на посаді)....................................................
........................... ..............................
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*) (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)
(підпис людини, якій проводили інструктаж) (дата і підпис керівника організаційної одиниці))

* Podpis stanowi potwierdzenie odbycia instruktażu i zapoznania się z przepisami oraz zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy
dotyczącymi wykonywanych prac.
** Wypełniać w przypadkach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 i 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z
dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy.