Невролошки синдроми на болка

Вовед

Болката може да се класифицира на ноцицептивна (оштетување на ткивото) и невропатска

(оштетување на нервите, неврогена). Радикуларен синдром е дефиниран како болка што зрачи од
вратот во рамото и/или раката (цервикален радикуларен синдром, CRS) или од грбот во задникот
и/или ногата (лумбален радикуларен синдром, LRS), придружени со еден или повеќе симптоми
или знаци кои се во склад со оштетување на специфичен цервикален или лумбосакрален корен
соодветно. Радикуларниот синдром е обично, но не конзистентно резултат на иритација или
компресија на нервниот корен поради пролапс или пукнат (херниран) диск или коскена
компресија (компресија предизвикана од формирање на коска внатре или надвор од
вертебралниот канал). Зрачењето на болката може да се појави и без присутна нервна
констрикција; ова се нарекува псевдорадикуларен синдром. Цервикалните и лумбалните
радикуларни синдроми споделуваат многу сличности, но исто така има јасни разлики и во
симптоматологијата и во третманот. Постои диференцијална дијагноза и кај CRS и кај LRS. Во
случај на многу силна, особено ноќна, болка во рамото, треба да се земе предвид и можноста за
невралгична амиотрофија, а во случај на силна ноќна болка во лумбосакралниот регион онаа на
невроборелиоза. Историјата на малигнитет, се разбира, укажува на можноста за метастатска
компресија на коренот. Ако постои сомневање за цервикален радикуларен синдром, физичкиот
преглед има за цел да направи разлика помеѓу радикуларен и псевдорадикуларен синдром.
Индикацијата за хируршка интервенција во случај на радикуларен синдром предизвикан од
хернијален диск се базира првенствено на клинички, а не на наоди на МРИ. И CRS и LRS се
клинички дијагнози, главно засновани на историјата, при што физичкиот преглед има само
ограничена вредност. Будното чекање се исплати, но не за секого. Cauda equina синдромот (CES) е
индикација за итна операција.

Болката е субјективен феномен

Болката е најчеста поплака за која се консултира лекар. Тежината на болката не може да се мери
објективно. Тоа не зависи само од природата на оштетувањето кое ја предизвикува болка, но и од
начинот на кој се доживува болката. Негативните емоционални фактори често предизвикуваат
зголемено чувство на болка, ако да постои стресна ситуација која бара да биде обрнато внимание
на други фактори болката може да биде целосно во позадина.Болката не е секогаш резултат на
оштетување на нервите или нервна иритација. Пациентот може да се жали на болка, но лекарот
може да има поинаква идеја за тоа што значат овие зборови. За време на земање историја,
потребно е да се обидете да ги разбере сите димензии на жалбата што е можно појасно. Тука се
важни влијанието на проблемот и сопственото мислење на пациентот за проблемот. За да се
добие идеја за природата на болката, може да се спореди болката со познато чувство како што се
изгореници, исеченици, болки во мускулите, забоболка и породилни болки.

Класификација на болка
Ноцицептивна болка

Ноцицептивната болка е резултат на екцитација на рецепторите за болка од оштетување на

ткивото. Ноцицептивната болка има предупредувачка функција, генерално е остра, добро
лоцирана и може да биде предизвикана со притисок или движење на оштетеното ткиво. Пример е
болката предизвикана од дисторзија на глуждот. Дури и релативно низок притисок во оштетената
област предизвикува силна болка. Понекогаш, кај ноцицептивните проблеми, нема стимул за
болка на површината на телото на местото каде што се чувствува , но оваа болка, упатена болка,

1
која произлегува од внатрешен орган е всушност висцерална болка проектирана во областа на
кожата. Во тие случаи, болката не е добро лоцирана и се опишува поголема површина. На пример,
ако некој е во состојба да ја лоцира болката во градите прецизно со еден прст, причината е
поверојатно да биде проблем на локално сврзно ткиво отколку срцево нарушување.

Невропатска болка
Во невропатска болка има оштетување на нервите. Ова може да биде оштетување или болест на
периферниот нерв или дисфункција на самиот централен нервен систем. Невропатската болка се
состои од непријатно чувство на печење или чешање („електрично“) кое е спонтано присутно, но
исто така може да се зголеми на благ допир (хиперпатија). Повторената стимулација ја зголемува
болката (сумирање). Сепак, перцепцијата на болката тестирана со остар предмет често се
намалува поради основното нервно нарушување. Така, намалената перцепција на болка од
надворешни стимули може да се комбинира со иритирачка спонтана болка. Допирот на облеката
на кожата понекогаш не се поднесува, студот е помалку непријатен од топлината и понекогаш
помага да седнете во вода со заболениот дел од телото, на пр. стапалата.
Постојат неколку објаснувања за невропатската болка.
 Може да има абнормални дразби од оштетениот дел на нервот што влегува во нервниот
систем.
 Друга причина е вкрстена -комуникација (заемна екцитација) на соседните нервни влакна
на местото на оштетувањето, што резултира со абнормална перцепција на болка.
 Понатаму, невропатската болка може да биде предизвикана од продолжено
ноцицептивна прекумерна ексцитација во нервното коло („заглавена болка нервниот
систем“).
Конечно, болката може да не се појави во самата оштетена област,но да биде резултат на
недостаток на влезни сензорни информации од периферијата. Централните неврони во 'рбетниот
мозок или мозокот (дорзални столбови, таламус) може да дејствуваат спонтано и да предизвикаат
абнормална и болна сензација: болка пр деаференција. Ова значи дека не може едноставно да се
„пресече нерв“ за да се ублажи невропатската болка.

Невропатската болка се јавува спонтано, но лесно може и да се засилува. Повредите во пределот

на оштетениот нерв кои обично не се болни, сега предизвикуваат болка: алодинија.
Понатаму,оштетениот нерв лесно може да се стимулира: со удар на оштетениот нерв може да се

2
предизвика силна болка или електрични сензации во дисталниот тек (Тинелов знак). Силна болка
што зрачи од ваков вид која се јавува спонтано се нарекува невралгија. Исто така, болка се јавува
кога оштетениот нерв е истегнат (на пример, на тест за подигнување на исправена нога каде што
има проксимално оштетување на коренот на нервот предизвикано од притисок на хернијален
диск). Нешто слично се случува кога коренот на лумбалниот нерв се иритира од ненадејно
зголемување на притисокот во 'рбетниот канал, на пример поради кашлање, кивање или
поминување на изметот.Општо земено, невропатската болка не може да се смета за
предупредувачки сигнал, за разлика од ноцицептивната болка.

Функционални невролошки нарушувања на болка

Останува категорија на болка која не може да се нарече невропатска или ноцицептивна. Не може
да се најде причина и нема докажливо оштетување на ткивото или повреда на нервите.
Понекогаш епизодата на ноцицептивна болка му претходела на вистинскиот проблем. Овој вид на
болка е тешко да се опише. Тоа е хроничен, дифузен синдром, во кој болката(ите) која ја доживува
пациентот се чини дека не е во сооднос со она што го пријавуваат повеќето пациенти со иста
состојба. Болка која се чини дека е во голема мера или целосно поврзана со ментално растројство
се нарекува психогена болка. Сепак, болката едвај некогаш е само психогена, а фактот дека
болката е предизвикана или влошена од психолошки факторите не значи дека болката не е
реална. Некои пациенти страдаат од депресивна состојба или зависност од аналгетици.Поплаки за
хронична болка за кои нема или се најдени недоволни супстрати се наведени под MUS:
медицински необјаснети симптоми. Третманот често одзема многу време и сложен.
Мултидисциплинарен пристап кој вклучува третман на когнитивното однесување нуди најдобри
изгледи.

Основни принципи на управување со болка

Постојат неколку терапевтски пристапи за различни типови на болка. Ноцицептивните болки се

претпочитаат да се третираат првенствено со парацетамол и нестероидни аналгетици (НСАИЛ).
Овие агенси обично немаат место во третманот на невропатска болка. Третманот за невропатска
болка вклучува средства кои влијаат на јонските канали чувствителни на напон (Na+) за да се
подобри електричната стабилност на оштетените нервни влакна. Карбамазепин кој се користи во
невралгија е најпознат пример. Корисни се и средства кои ја подобруваат активноста на серотонин
(антидепресиви, вклучително и амитриптилин). Серотонинот е невротрансмитер активен во
системите за модулирање на болката на централниот нервен систем (дорзолатерален фуникулус).
Кај хронична ноцицептивна болка, серотонергичниот третман од овој вид исто така се користи за
да се спречи болката да стане ентитет сама за себе. И ноцицептивната и невропатската болка
може добро да реагираат на морфиномиметици. Овие лекови имаат свои дејства во многу
региони на нервниот систем, вклучувајќи го периферниот нервен систем, 'рбетниот мозок и
периаквадукталното сиво.

Болка во вратот и раката

Цервикобрахијален синдром
Терминот цервикобрахијален синдром се однесува на синдроми на болка кои главно ги зафаќаат
вратот и раката. Често е предизвикана од остеогена болка (остеоартритис) или болка во меките
ткива: преоптоварување, злоупотреба и погрешно држење се главните причини. Неврогена болка
може да се појави кога коренот на цервикалниот нерв е компресиран од вертебрален диск
(цервикално хернирано јадро пулпозус, HNP) или со артритичен коскеен поттик (предизвикувајќи
стеноза на интервертебралниот форамен).Сепак, постои диференцијална дијагноза. Внимание

3
треба да се обрне на компресија на нервите од туморско ткиво кај пациенти кои имале или се
изложени на зголемен ризик од онколошки проблем. Во случај на неодамна развиена многу
силна, особено ноќе, болка во рамото, која често зрачи кон вратот и раката, треба да се земе
предвид невралгичната амиотрофија.

Цервикален радикуларен синдром

Цервикален радикуларен синдром (ЦРС) се дефинира како болка која зрачи во рамото и/или
раката придружена со еден или повеќе симптоми во согласност со одредено оштетување на
специфичен цервикален нервен корен. Причината обично е хернија на дискот-дискус хернија. Кај
цервикална хернија, болката и вкочанетоста се развиваат во вратот во текот на неколку часа или
денови.Оваа болка зрачи до рамото и надлактицата, често и до подлактицата. Тоа се влошува со
движења на вратот (особено наназад) и со движења на испружената рака на страна и назад.
Цервикален радикуларен синдром поради хернијален диск речиси секогаш го вклучува коренот
C6 или C7, поради хернијален диск кај C5-6 и C6-7 ниво соодветно. Во зависност од коренот кој е
оштетен, обично има сензорна загуба и парестезија. Болка во вратот со вкочанетост или пецкање
во палецот, показалецот или средниот прст е силен индикатор на цервикална дискус хернија.
Зголемување на притисокот (на пр. кашлање) обично не ја влошува болката, додека тоа е
вообичаено во случај на лумбална хернија на дискот. Првично, болката може да биде многу тежка
и поразителна, така што сонот е нарушен или дури е невозможен, што секако негативно влијае на
способноста да се справи со болката.Физички преглед на пациент со сомневање за цервикален
радикуларен синдром е насочен кон разликување помеѓу радикуларен и псевдорадикуларен
синдром. Вториот се состои од болка во вратот и често на рамото, често придружени со
недостаток на чувство во целата рака без специфично зафаќање на прстот.На физичкиот преглед,
треба да се обрне внимание на држењето на телото и опсегот на движење во вратот без да се
поместуваат рамената и на движењата на рамената со мирна глава во средна положба. Општо
земено, примарниот проблем со вратот лесно може да се разликува од проблемот со рамото. При
невролошки преглед, треба да се обрне внимание на присуството на Хорнеровиот синдром
(компресија на симпатичните влакна), мускулната сила (обично не е или не е сериозно намалена),
сензација (најчесто само субјективно оштетување) и рефлекси. Следно, проверете дали има болка
од локален притисок во регионот на вратот-рамото. Конечно, тестови за радикуларна
провокација: свиткување на главата наназад кон болната страна кај цервикален радикуларен
синдром предизвикува зрачна болка во раката надвор од лактот и парестезија во дисталниот дел
на дерматомот (знак за компресија на Спурлинг). Ова исто се јавува и кај цервиклен абдукција-

4
екстензија стрес тест: истегната раката се поместува наназад во рамото при виткање на главата
настрана кон неболната страна. Сепак, овој стрес тест не е многу специфичен бидејќи може да има
и примарен проблем со рамото кој предизвикува болка во раката. Дијагнозата на цервикален
радикуларен синдром се поставува на клиничка основа. Кога се размислува за цервикална дискус
хернија за која се чини дека е неопходна операција, треба да се направи скенирање со МРИ.
Меѓутоа, хируршката интервенција - а со тоа и снимањето - обично не е неопходна. Во првите
шест недели, и цервикалната јака (вратоврска) и физиотерапијата може значително да ја подобрат
болката во раката и вратот. Дефинитивна дијагноза на цервикален радикуларен синдром треба да
се постави пред да се препише вратна јака(шанцова кравата), бидејќи во случај на болки во
мускулите или други причини ова може да ги влоши наместо да ги ублажи симптомите. Во случај
на постојани радикуларни симптоми, оперативно отстранување на хернираниот диск или
оперативна екстензија на згрчениот нервен коренски канал се индицирани.

Болка во грбот, акутно истегнување на грбот и ишијалгија

Како и кај цервикобрахиалгијата, проблемите со држењето и движењето играат важна улога во

болките во грбот. Рентген кај пациенти со болки во грбот често покажува „носење“ или, да
употребиме попрофесионален термин, спондилоза. Стресот на пршлените предизвика
дополнително формирање на коски и склерозирање на крајните плочи со формирање на
остеофити. Ова е всушност радиолошка, а не клиничка дијагноза. Алтернативно, може да има
испакнување или истиснување (хернијација) на 'рбетниот диск (nucleus pulposus) на
интервертебралниот диск (herniated nucleus pulposus, HNP). Болката во грбот не секогаш има
остеогена причина: надвор од 'рбетот, болката често се наоѓа во тетивите и мускулниот систем
(тендомиогена болка; болки во зглобовите, тетивите и мускулите). Изолираната продолжена
болка во долниот дел на грбот често се нарекува лумбаго. Не е секогаш можно да се наведе
одредена причина. Ова исто така важи и за акутно напрегање на грбот што се развива ненадејно, а
потоа продолжува со недели. Во рендгенските студии, приближно 5% од која било популација
покажуваат нарушувања во форма на спондилолиза (прекин на пршлено тело и пршлен лак) или
спондилолистеза (спондилолиза со напред поместување/лизгање на спондилолитичниот
пршлен). Причината често е непозната и врската со болките во грбот не е секогаш јасна. Затоа,
обична рендгенска снимка кај пациент со болки во грбот често води до повеќе прашања отколку
одговори. Кога болката зрачи од грбот во ногата, таа се нарекува ишиалгија (ишиалгија, болка во
текот на ишијатичниот нерв) и треба да ја зголеми можноста за радикуларен синдром. Аналогно
на цервикален радикуларен синдром (CRS), лумбалниот радикуларен синдром (LRS) се однесува
на болка во задникот и/или ногата придружени со еден или повеќе симптоми/знаци поврзани со
лумбосакрален нервен корен (или можеби корени). Често постои чувство на вкочанетост на
медијалната страна на потколеницата (L4), во палецот (L5) или во страничната страна на стапалото
(S1). Има исто така, болка кој зрачи од грбот или карлицата, која сепак, не е предизвикана од
нарушување на коренот, туку од проблеми поврзани со мускулите или колковите:
псевдорадикуларна болка. Во овој случај болката обично се протега под коленото и не е
придружена со чувство на вкочанетост. Болката во коленото всушност може да се припише на
проблем со колкот.

Главоболка и болки во лицето

Главоболката е многу честа поплака и во примарната и во секундарната здравствена заштита.
Внимателно земање историја е најважната алатка за нејзино дијагностицирање. Некои видови
добро реагираат на третманот, други се практично нерешливи на стандардните третмани.

5
Главоболката од типот на тензија и мигрената се најчестите типови. Понекогаш може да има
потенцијално сериозна основна причина (симптоматска главоболка).

Главоболка: фреквенција и причини

5-10% од населението редовно се консултира со лекар за главоболка - жените повеќе отколку

мажите. Причината за главоболка е обично безопасна, на пр. инфуенца, синузитис или стрес, но
може да биде симптом на сериозно интракранијално нарушување како што се хеморагија,
менингитис или тумор. Во овој случај, сепак, обично ќе има придружни симптоми, на пр. треска,
вкочанет врат, губење на сила, промени во однесувањето или епилептични напади. Табела 21.1
дава преглед на причините за главоболка.Ако главоболката нема очигледна причина и постои
стереотипна временска шема со карактеристични придружни симптоми, таа често ќе биде
примарна главоболка, на пр. мигрена или кластер главоболка.Мозочното ткиво не е чувствително
на болка. Операцијата на мозокот може да биде спроведена под локална анестезија. Базалните
менинги и големите крвни садови – и артериите и големите синуси – можат сепак чувствуваат
болка. Структурите чувствителни на болка во предната и средната кранијална јама се инервирани
од тригеминалниот нерв (CN V), а задните структури од глософарингеалниот нерв (CN IX) и
вагусниот нерв (CN X). Ако причината за болката е интракранијална, тоа генерално ќе се должи на
тракција или иритација на менингите и крвните садови. Менингеалната иритација може да биде
предизвикана од воспаленија, производи од распаѓање на крвта или поместување на менингите
со процеси кои окупираат простор (тумори, крварења). Интракранијалната вазодилатација е уште
една честа причина за главоболка.

Дијагностицирање на мигрена
Текот на напад на мигрена

Мигрената е честа појава: околу 25% од жените и 8% од мажите имаат еден или повеќе напади во
текот на нивниот живот. Често постои позитивна семејна историја. Кај жените најчесто се јавува
околу менструацијата, а нападите често престануваат за време на бременоста и по менопаузата.
Некои жени, од друга страна, го имаат првиот напад на мигрена за време на бременоста. Друга
впечатлива точка е тоа што нападите се случуваат за време на периоди на одмор (на почетокот на
празниците, за време на викендите). Многу пациенти ги поврзуваат со одредена храна, но тоа
обично се покажува дека не е случај кога се вршат специфични тестови. Мигрената е особено
честа околу 40-тата година од животот. Фреквенцијата на напади варира многу: 35% од
пациентите имаат неделни напади, 50% месечно и 15% неколку пати годишно. Нападите обично
започнуваат на млада возраст, кај жените околу менархата. Мигрената кај децата доста често има
форма на напади на абдоминална болка или халуцинации на телесно искривување, познат како
синдром на Алиса во земјата на чудата. Почетокот по 50-тата година е невообичаен и првично
треба да сугерира други дијагнози: во такви случаи е индицирано снимање. Целосен напад
опфаќа продромален стадиум кој трае неколку часа или денови со болка во вратот, промени во
расположението, чувство на стрес, замор, бледило, често прозевање, заматен вид, јадење слатки,
желба за слатка храна, задржување на течности или чувствителност на сензорни дразби. Помалку
од половина од пациентите доживуваат аура со позитивни или негативни визуелни симптоми (95-
99%), сензорни симптоми (35-40%), дисфазија (15-20%) и, најмалку чести, моторни симптоми (15
%). Феноменот на аура обично е едностран. Кога има полусензорни симптоми, хемимоторни
симптоми или дисфазија, состојбата порано се нарекувала мигрена accompagnée, но во денешно
време спаѓа под насловот на мигрена со аура. Аурата се развива постепено во период од 5-20
минути и трае помалку од еден час. Негативните визуелни симптоми се движат од губење на
голем дел од видното поле до хомонимна хемианопија, или може да има расфрлани дамки. Друга

6
варијанта е кога двете полиња на видот постепено стануваат ограничени од надворешноста.
Позитивните симптоми добиваат карактеристични форми како што се назабени линии
(утврдувања, навалување) или елементарни форми како што се квадрати или триаголници.
Понекогаш тие се јасно обоени и често се движат. Може да има и сензација како сликата да е
заматена како од движење на топол воздух, како што се гледа над асфалтен пат во топол ден
(сцинтилации). Аурата обично и претходи на главоболката и има интервал без главоболка кој трае
од 15 до 30 минути, но секако е можно нападот да започне со главоболка или аурата и
главоболката да се појават истовремено. За време на периодот на главоболка, пациентите обично
се принудени да престанат со она што го прават. Многу пациенти сакаат да лежат во кревет и се
преосетливи на светлина и звук (понекогаш на мирис). Болката е мачна, понекогаш затегната. Дел
од пациентите стануваат сомнолентни и всушност заспиваат, а главоболката е помалку силна кога
ќе се разбудат. Гадење е честа појава и често се ублажува со повраќање. По нападот, пациентите
понекогаш се чувствуваат прочистени, а ако имаат задржување на течности, диурезата е
зголемена. Дијагностичките критериуми за мигрена се сумирани во таб. 21.2. Иако мигрената е
обично безопасно минливо нарушување, понекогаш се случува трајно губење на функцијата,
особено хемианопија, поради инфаркт на окципиталниот лобус: се нарекува мигренозен инфаркт.
Присуство на аура, хипертензија, прекумерно пушење и орална контрацепција се фактори на
ризик за ова.

7
Патофизиологија на нападите на мигрена

Мигрената е невроваскуларно нарушување. Причината, односно како и зошто започнува нападот

и зошто некои луѓе имаат малку напади и други многу, не е познато. Најверојатно се вклучени
генетски фактори. Се знае повеќе за механизмот на главоболка. Намалената стимулација на
васкуларните и невронските рецептори за серотонин во тригеминоваскуларниот систем игра
голема улога, што доведува до вазодилатација и невроген одговор од менингите,предизвикувајќи
главоболка и други симптоми на мигрена. Стрес, замор, нетолеранција на одредена храна и
хормонални флуктуации често се наведуваат како предизвикувачки фактори, но тие веројатно
играат само мала улога. Во случај на аура депресијата што се шири кортикално веројатно игра
улога. Ова предизвикува бран на деполаризација што се движи низ церебралниот кортекс, што
доведува до привремено губење на функцијата на невроните, што резултира со невролошки
симптоми.

Невообичаени видови на мигрена

Постојат неколку необични типови на мигрена кои можат да се појават кај конкретен пациент во
различни фази од животот. Ретката состојба базиларна мигрена се среќава главно кај млади луѓе.
Нападот обично започнува со постепено губење на видот на двете очи, понекогаш со вртоглавица,
проследено со атаксија, дизартрија и билатерална вкочанетост или парестезија, потоа повраќање
и окципитална главоболка. Понекогаш има амнезија, ретко губење на свеста. Некои пациенти -
особено во подоцнежните години - имаат не само вистински напади на мигрена, туку и аура без
главоболка. Тие порано се нарекуваа еквиваленти на мигрена или мигрена синусна хемикранија;
во денешно време се нарекуваат мигренозна аура без главоболка. Понекогаш може да биде
тешко да се направи разлика помеѓу мигрена и ТИА. Нападот на офталмоплегична мигрена
завршува со диплопија поради дисфункција на еден окуломоторен нерв (85 %) или абдуценс (15
%), што може да трае една до осум недели. Донекаде е сомнително дали ова е всушност мигрена;
понекогаш се нарекува рекурентна болна офталмоплегична невропатија. Кај семејната
хемиплегична мигрена постои аура со хемипареза која може да опстојува многу денови по
нападот. Нападите започнуваат на млада возраст и се наоѓаат во семејството во автосомно
доминантен модел на наследување. Мутациите се пронајдени во гените кои кодираат невронски
јонски канали (на CACNA1A генот за калциумовиот канал, генот ATP1A2 за натриум-калиумовиот
канал и генот SCN1A за натриум канал). Постои и спорадична форма на хемиплегична мигрена во
која понекогаш се наоѓа мутација во еден од овие гени, иако тоа обично не е случај. Кај ретинална
мигрена негативните или позитивните визуелни аура феномени се ограничени на едното око,
веројатно поради ширење на депресија на мрежницата. Статус мигренозус е мигренозен напад кој
трае повеќе од 72 часа; Може да се појави и статус на аурата што трае повеќе од една
недела.Терминот хронична мигрена се користи кога има мигренозна главоболка повеќе од
половина од времето во период од повеќе од три месеци. Ова може да се случи со и без
прекумерна употреба на аналгетици. И на крај, пациентите со мигрена страдаат од напади на
вртоглавица од вестибуларна природа, понекогаш без придружна главоболка, прилично често во
текот на нивниот живот. Ова се нарекува вестибуларна мигрена, сомнителна и тешка дијагноза
без научна основа.

Третман за мигрена

8
Третманот за напад е да се земе антиеметик (орално или форма на супозитории) штом се заканува
напад. По 30 минути, пациентот може да земе парацетамол (1.000 милиграми) или НСАИЛ. Ако
овој третман се покаже како неефикасен, триптаните (серотонин рецепторни агонисти) може да се
земат предвид. Овие не смеат да се земаат за време на аурата, само откако ќе започне
главоболката. Тие можат да се администрираат орално, ректално, субкутано или во форма на
спреј за нос. Приближно 10% од пациентите доживуваат минливо стегање во градите со пецкање,
но вистински симптоми на ангина се ретки. Традиционалниот лек, ерготамин, исто така се врзува
за рецепторите за серотонин, но механизмот е сложен, бидејќи е и блокатор и стимуланс. Може
да се администрира сублингвално, во форма на супозиторија или субкутано, и генерално е
разумно ефикасно, но неговото вазоконстриктивно дејство и ризикот на зависност ја прават
помалку атрактивна опција. Ниту триптани ниту ерготамин не смее да се користи за време на
бременоста. Некои пациенти не земаат никакви лекови и претпочитаат да се одморат во темна
просторија или спијат неколку часа додека не дојде до стивнување на најлошата
главоболка.Вреди да се размисли за профилактички третман ако нападите се јавуваат два пати
или повеќе месечно или се поретки, но многу долготрајни (трае со денови). Стратегијата за избор
на вистинската профилаксата сè уште се менува. Препорачаната стратегија е да се започне со
пропранолол или метопролол, веројатно проследено со едно од следниве: фунаризин, натриум
валпроат, кандесартан, топирамат, пизотифен или амитриптилин. Профилот на ефектите и
негативните ефекти (треба да се води дневник ) се разликува од еден лек до друг и од еден
пациент до друг и треба да се утврди со обиди и грешки. Не се препорачува употреба на
ерготамин како профилактичко средство. Долготрајната употреба на различни лекови против
болки (парацетамол, НСАИЛ, кофеин, ерготамин и триптани) може да предизвика главоболка
зависна од аналгетик. Овие напади се случуваат речиси секојдневно, особено во раните утрински
часови. Единствениот третман е апстиненција неколку месеци; ако ова се покаже успешно,
главоболките се многу поретки и се враќа старата шема на главоболка.

Тригеминална невралгија

Овој тип на болка во лицето се јавува главно кај пациенти на возраст над 50 години. Ова се многу
кратки мали напади (траат еден или две секунди), во форма на многу остри „електрични“ болки на
едната страна од лицето, обично во областа инервирана од втората или третата гранка на
тригеминалниот нерв, ретко во површина на првата гранка. Нападите се случуваат со различна
фреквенција и се активираат со зборување, јадење и кај приближно 50% од пациентите со
допирање на ограничена површина на кожата, на пр. покрај носот (точка на активирање). Болката
исто така може да се активира со локално ладење или промаја. Некои пациенти ги избегнуваат
сите движења на лицето, престануваат да се бричат и стануваат неухранети. Острите болки
понекогаш се придружени со тикови на лицето (тик douloureux). Нападите се случуваат во периоди
кои започнуваат и завршуваат ненадејно или постепено, особено на почетокот. Инциденцата е 4–8
на 100.000 годишно; 70 од 100.000 луѓе страдаат од ова состојба во одреден период од нивниот
живот. Испитувањето не открива никакви сензорни оштетувања, но пациентите понекогаш
пријавуваат претерано чувство на допир. Кај помладите луѓе, тригеминалната невралгија
понекогаш е предизвикана од МС, поради демиелинизација на влезната зона на нервниот корен
во мозочното стебло. Карбамазепин е генерално многу ефикасен и може да биде комбинирано со
баклофен доколку е потребно. Се користат и габапентин и прегабалин. Друга добра опција е
микроваскуларната хирургија, процедурата Jannetta, која вклучува декомпресија на
тригеминалните корени во основата на черепот. За време на операцијата често се појавува да
дотичниот корен се протега или компресира од соседните структури, на пр. задебелени или
извиткувачки артерии. Оваа постапка не е погодна ако причината за невралгија е МС.

9
Алтернативен третман е стереотактичка радиотерапија за намерно оштетување на дел од нервот.
Доколку овие мерки се покажат како неефикасни или не се земат предвид соодветно, може да се
изврши коагулација на Гасерскиот ганглион (процедура популаризирана од Свит, која исто така
вклучува оштетување на нервот). Овие постапки не се спроведуваат така често во денешно време.
Редок, но страшен несакан ефект е корнеалната анестезија (ако првата гранка на тригеминалниот
нерв е погодена) со слабо заздравување на какви било улкуси, понекогаш резултирајќи со
перфорација; оштетување на нервот, исто така, може да предизвика долгорочно или трајно
губење на чувствителноста во областа на засегнатата кожа и болка (анестезија долороза) покрај
вкочанетост.

Глософарингеална невралгија

Овде болката е локализирана на едната страна, на задниот дел на грлото,и зрачи во увото.
Болката се активира не само со голтање, туку и со вадење на јазикот надвор, со тригер точка во
тонзиларната јама или задниот фарингеален ѕид. Треба да се забележи дека анастомозата на
нервот IX со нервот X за време на напад може да предизвика брадикардија или дури и срцев блок,
при тоа да доведе да пациентот ја изгуби свеста. Третманот и за ова е карбамазепин; како
последно средство може да се исече нервот IX.

Кластер главоболка

Кластерна главоболка (порано позната како Хортонова невралгија или мигренозна невралгија) е
епизодно, многу тешко пулсирање или прободувачка болка во и околу окото, зрачи во
слепоочницата или аголот на мандибулата. Прикажани се дијагностичките критериуми во .таб.
21.3. Болката достигнува максимално ниво за 5-15 минути, продолжува од 15 минути до неколку
часа и се смирува за 5-15 минути.Има вегетативни симптоми на страната каде што е болката,на пр.
плачење, црвенило на конјунктивата, назална конгестија или обратно назален исцедок, а дел од
пациентите исто така имаат Хорнеров синдром, кој може да опстојува по нападот. На нападите
речиси никогаш не се придружени со гадење или повраќање(како во случај на напади на
мигрена), и продромални симптоми се ретки; сепак може да се појави аура. За разлика од
однесувањето што го покажуваат пациентите за време на напад на мигрена, тие не бараат одмор
во кревет, но шетаат наоколу на крајот на нивната памет, често измислувајќи чудни техники на
манипулација за потиснување на главоболката. Многу пациенти пријавуваат самоубиствени мисли
за време на напад.Нападите често се случуваат во кластери кои траат со недели до месеци, еден
или повеќе пати на 24 часа во секој кластер, со впечатлива тенденција да се појави за време на
ноќниот сон. Се јавуваат кластери со просечна фреквенција од еднаш годишно, но со големо
индивидуално ширење. Постои и хронична форма во која нема периоди без напади. Причината за
нападите и патогенезата на нарушувањето не се познати; дисфункција на хипоталамусот се чини
дека игра улога. За време на кластер периодот, мали количини на алкохол може да предизвикаат
напад, како и сублингвалниот нитроглицерин. Впечатливо е тоа што 90% од овие пациенти се
тешки пушачи, но не е откриено дека престанокот со пушење влијае на зачестеноста на нападите.
Нападите често добро реагираат на третманот, па дијагнозата не смее да се пропушти.
Традиционалните аналгетици, дури и опијатите, имаат мал ефект. Администрирањето на
карбамазепин или бета блокатори е исто така целосно бесмислено. Ефективен начин за запирање
на нападот е вдишување чист кислород (приближно 7–12 литри во минута преку маска): ова им
помага на околу 65% од пациентите во рок од 10 до 15 минути, обично во случај на поблаги
напади. Друга опција е субкутана инјекција на суматриптан. Верапамил хидрохлоридот е ефикасна
профилактика ако се даде на почеток на кластерот. Краток третман со преднизон понекогаш е
терапевтски. Пациентите со хронична форма може добро да реагираат на третман со литиум.

10
Субоципиталните инјекции на метилпреднизолон и електричната стимулација на поголемиот
окципитален нерв, исто така, се ефикасни.

Друг многу поредок (стократно поретко) тип на

епизодна главоболка, многу почеста кај жените отколку кај мажите,е хронична пароксизмална
хемикранија. Ова нарушување може да започне во било која возраст, но обично се јавува во
четвртата деценија. Многу тешките еднострани напади на главоболка траат 2-30 минути, но може
да се повторат помеѓу десет и дваесет пати на ден. За време на нападот, конјунктивата е дифузна.
Се чини дека има и стимулации и на парасимпатичниот нервен систем (згрчена зеница, назален
исцедок, плачење, птоза, отечен очен капак) и на симпатичниот нервен систем (потење, намалена
саливација). Нападите реагираат многу добро на индометацин, и ова е критериум за дијагноза. На
крај, постои исклучително ретка состојба, краткотрајна еднострана невралгиформна главоболка со
конјунктивална инјекција и солзење (SUNCT), која предизвикува прободувачка болка во областа
инервирана од првата гранка на тригеминалниот нерв, обично 5-120 секунди.И овие напади се
случуваат во кластери, три до 200 пати на ден. Во многу случаи не постои само ипсилатерално
црвенило на конјунктивата и солзење, туку и назална конгестија, назален исцедок, едем на очните
капаци, миоза или птоза, понекогаш црвенило на лицето, а понекогаш и потење. Ова се разликува
од тригеминалната невралгија, во појавата на автономни симптоми и подолгата должина на
нападите.

Главоболка од типот на тензија

Терминот тензиона главоболка или главоболка од тензија е прилично во вообичаена употреба,

иако речиси никогаш нема врска со мускулна или ментална напнатост. Пациентите често се
чувствуваат малку измамени од оваа дијагноза, па затоа е важно да се објасни правилно.
Терминот се користи и кога не постои друга веројатна причина.Ова е причината зошто дијагнозата
на „тензиона главоболка“ станува пречка. Сепак, дијагностичките критериуми се изготвени од IHS
(.таб. 21.4).Постојат два вида на тензиона главоболка: во епизодната форма болката доаѓа во
напади и започнува или напаѓа, во хроничната форма тоа е практично континуирано. Има чувство
на стегање во главата, често опишана како чувство на затегната лента околу главата или претесна
капа. Фокусот понекогаш е фронтален, често окципитален, се крева или зрачи од
вратот.Понекогаш има мало гадење. Тензионата главоболка е хронична и периодична, често со
периодични егзацербации, но може да има спонтани ремисии, кои понекогаш траат со години.
Главоболката понекогаш се припишува на блага хипертензија откриена при првата посета на општ
лекар, но епидемиолошките истражувања покажуваат дека не постои едноставна корелација
помеѓу главоболката и умерената хипертензија. Третманот се состои прво и основно во

11
објаснување на одговорниот механизам (кој не е мозочна абнормалност). Аналгетиците се
незаменливи за време на егзацербации, но континуираниот третман со лекови против болки или
транквилизатори (бензодиазепини) е непожелен. Привремен третман со амитриптилин (10-75
милиграми пред ноќта)може да биде од корист.

Акутна главоболка

Ако пациентот има ненадејна мачна главоболка (громова главоболка), првото нешто што треба да
се земе предвид секогаш треба да биде субарахноидалното крварење. Штом оваа дијагноза е
исклучена, треба да се земат предвид други можности: синусна тромбоза, дисекција на каротидна
артерија или апоплексија на хипофизата. Во многу случаи нема структурна абнормалност, особено
во случај на посткоитална или поточно оргазмична главоболка. Овие пациенти имаат силна
окципитална или дифузна болка, еднострана (33%) или билатерална (67%). Нападите траат во
просек 30 минути и никогаш повеќе од 24 часа. Многу пациенти имаат и тип на мигрена или
мускулна тензиона главоболка. Важно е да се исклучи субарахноидално крварење кога ќе се
појави првиот напад на оргазмична главоболка. Кај главоболката со кашлица, нападот на кашлање
е проследен во рок од неколку секунди од главоболка која може да трае до 30 минути. Во некои
случаи, разумно е да се претпостави дека има аномалија во краниовертебралниот спој (спуштени
крајници, малформација на Chiari). Главоболката при напор е дифузна главоболка по физички
напор која трае помеѓу пет минути и два дена. Пациентите со овој проблем доста често имаат и
мигрена или оргазмична/посткоитална главоболка, така што постои сомневање за мигренозна
причина. Терминот идиопатска главоболка со грмотевици се однесува на силна главоболка која се
развива ненадејно во рок од една минута без позната причина. Ова може да трае од еден час до
десет дена. Тоа е дијагноза на исклучување. Прво треба да се отфрли интракранијално крварење и
синусна тромбоза, употреба на симпатикомиметични лекови (кокаин) и акутна хипертензија
(феохромоцитом).

12