‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮﻳﺔ ﺍﻟﺪﻳﻤﻘﺮﺍﻃﻴﺔ ﺍﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬ ‫صورة‬

‫وزارة التكوين والتعليم المهنيين لوالية تبسة‬

‫ﺍﻟﺴﻨﺔ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﻴﺔ‪...... / ...... :‬‬ ‫مركز التكوين والتعليم المهنيين ‪-‬دريس محمد الهادي ‪01‬‬

‫استمارة معلومات‬
‫المتربص‬
‫اللقب‪ ............................................. :‬االسم‪............................................. :‬‬
‫……‪Nom :………..………..............…...… Prenom:………..…...…...…...........‬‬
‫تاريخ و مكان االزدياد ‪......................................... :‬بـ ‪.....................................‬‬
‫الجنس ‪.................................................................................................... :‬‬
‫اسم األب‪................................................................................................... :‬‬
‫اسم و لقب األم‪........................................................................................... :‬‬
‫عدد اإلخوة‪ .................................. :‬منهم إناث‪.............................................. :‬‬
‫يتيم (ة)‪................................................................................................... :‬‬
‫العنوان الشخصي للعنوان‪............................................................................... :‬‬
‫رقم هاتف المتربص‪......................................................................................... :‬‬
‫رقم هاتف الولي‪:‬ـ ‪.........................................................................................‬‬
‫‪…………………………………………………………………………: Email‬‬
‫اإلعاقة‪ ........................................ :‬نوع اإلعاقة‪......................................... :‬‬

‫المستوى الدراسي‪............................................................................................... :‬‬

‫التخصص‪................................................................................................... :‬‬
‫مكان التربص (المؤسسة المشرفة عن التربص التطبيقي‪:‬ـ ‪.................................................‬‬
‫…………………………………………………………………………………‬
‫………………………………………‬
‫اسم ولقب المشرف‪........................................................................................... :‬‬
‫تاريخ بداية التربص‪......................................................................................... :‬‬

‫امضاء الولي‬