CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG NGỰC

I . ĐẠI CƯƠNG.
1. Định nghĩa:
- Chấn thương ngực kín là những tổn thương lồng ngực do các nguyên nhân khác nhau, nhưng
không có mất sự liên tục của tổ chức da bao quanh lồng ngực.
-Vết thương ngực là các tổn thương lồng ngực trong đó có mất sự liên tục của da thành ngực
2. Nguyên nhân:
2.1. Chấn thương ngực:
- Trực tiếp: do lồng ngực bị một vật tù đập mạnh vào.
- Gián tiếp: do lồng ngực bị đè p giữa hai vật.
- Do sóng nổ.
2.2. Vết thương ngực:
- Do vật nhọn đâm.
- Do đạn, mảnh hoả khí.
II . CÁC BIỆN PHÁP THĂM KHÁM.
1. Thăm khám lâm sàng:
1.1. Nguyên tắc khám xét chung:
- Trước hết phải khám nhanh để xác định tình trạng sốc, suy hô hấp và những tổn thương quan
trọng ở lồng ngực của bệnh nhân.
- Tiếp đó khám toàn thân nhanh chóng để xác định và không bỏ sót các tổn thương phối hợp (sọ
não, bụng, tứ chi, cột sống...).
- Khi điều kiện cho phép thì cho làm các khám xét cận lâm sàng cần thiết khác: chụp X.quang
ngực, công thức máu, nhóm máu...
1.2. Hỏi bệnh:
Có thể hỏi bệnh nhân hoặc người hộ tống nếu bệnh nhân nặng.
- Thời gian, hoàn cảnh bị thương.
- Cơ chế bị thương.
- Những triệu chứng ban đầu ngay sau chấn thương: ngất, đau ngực, khó thở, ho ra máu, hiện
tượng phì phò sùi bọt máu tại chỗ vết thương...
- Các biện pháp sơ cứu và diễn biến của các triệu chứng nói trên.
1.3. Khám thực thể:
1.3.1. Xác định tình trạng sốc của bệnh nhân:
- Tri giác: tỉnh táo hay thờ ơ, mất tri giác, giãy giụa...
- Da và niêm mạc: nhợt nhạt, toát mồ hôi lạnh, tím đầu chi...
- Mạch: nhanh, nhỏ, không đều...
- Huyết áp: huyết áp tụt.
- Thân nhiệt: thường giảm trong các tình trạng sốc nặng.
- Nhịp thở: nhanh, nông, không đều.
- Các phản xạ, cảm giác, trương lực cơ: giảm hoặc mất.
1.3.2. Xác định tình trạng suy chức năng hô hấp:
Các triệu chứng cơ bản của suy hô hấp là:
- Nhịp thở nhanh trên 25 lần/1 phút, cánh mũi phập phồng, rút lõm hố trên đòn, tiếng thở thô, rít
hay khò khè do ứ đọng đờm dãi.
- Vã mồ hôi lạnh, tím môi và đầu chi.
- Mạch nhanh, huyết áp tăng trong giai đoạn đầu.
- Nghe phổi có nhiều tiếng thở rít hoặc ran ứ đọng.
- Bệnh nhân có thể ở tình trạng kích thích, vật vã hoặc nếu suy hô hấp nặng có thể trong tình
trạng lơ mơ, mất tri giác...
1.3.3. Khám lâm sàng các tổn thương lồng ngực:
- Khám các tổn thương ở thành ngực: vết thương thành ngực, gãy xương sườn, tràn khí dưới da...
- Khám các tổn thương ở màng phổi: tràn khí khoang màng phổi, tràn dịch khoang màng phổi...
- Khám tìm các tổn thương khác ở lồng ngực: tràn máu màng ngoài tim, tràn khí trung thất...
1.3.4. Khám xác định các tổn thương phối hợp của các cơ quan khác:
Trong chấn thương ngực cần phải chú ý khám toàn diện để phát hiện các tổn thương của các cơ
quan khác như: sọ não, bụng, tứ chi, cột sống, tiết niệu... Rất nhiều trường hợp các tổn thương
này bị bỏ sót dẫn tới hậu quả nặng cho bệnh nhân.
2. Các thăm khám cận lâm sàng:
2.1. Thăm khám X quang:
Trong chấn thương ngực, thăm khám X quang (chiếu và chụp thường) là biện pháp chẩn đoán rất
có giá trị không những để xác định mức độ các tổn thương mà còn giúp theo dõi tiển triển của
bệnh trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
Cần đánh giá tỉ mỉ và trình tự các tổn thương trên phim chụp X quang lồng ngực quy ước (chụp
thẳng và nghiêng).
2.1.1. Thành ngực và hai vòm hoành:
- Hình tràn khí dưới da thành ngực: tạo thành các vệt sáng nằm giữa khung xương sườn và da.
- Hình gãy xương sườn: vị trí, hình thái, di lệch...
- Góc sườn-hoành: mờ và mất góc nhọn trong tràn máu màng phổi.
- Vòm hoành: trong chấn thương ngực có rách cơ hoành, vòm hoành mất độ cong sinh lý và có
hình các tạng trong ổ bụng thoát vị qua vết rách cơ hoành lên lồng ngực (bóng hơi dạ dày hoặc
các bóng có mức hơi-mức nước nhỏ của các quai ruột nằm trên lồng ngực).
2.1.2. Khoang màng phổi:
- Tràn khí khoang màng phổi: có hình vệt sáng của khí nằm giữa thành ngực và nhu mô phổi bị
ép thu về phía rốn phổi. Có thể chia ra ba mức độ tràn khí khoang màng phổi:
- Nhẹ: phổi bị ép vào trong phạm vi 1/3 ngoài của phế trường.
- Vừa: phổi bị ép vào tới phạm vi của 1/3 giữa phế trường.
- Nặng: phổi bị ép hoàn toàn vào phạm vi 1/3 trong cùng của phế trường.
- Tràn dịch-máu khoang màng phổi: có hình mờ góc sườn-hoành và phần dưới của trường phổi,
giới hạn trên của vùng mờ làm thành một đường cong lõm lên trên và vào trong phía rốn phổi
(đường cong Damoiseau). Có thể chia ra ba mức độ tràn dịch màng phổi:
- Nhẹ: mờ hoặc tù góc sườn - hoành.
- Vừa: mờ hết vòm hoành nhưng giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch (đường cong
Damoiseau) chưa vượt quá góc dưới xương bả vai.
- Nặng: giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch đã vượt quá góc dưới xương bả vai.
- Kết hợp tràn dịch và tràn khí khoang màng phổi: có hình tràn khí màng phổi ở phía trên và hình
tràn dịch màng phổi ở phía dưới phế trường. Ranh giới giữa hai vùng tràn khí và tràn dịch
thường là một mức ngang.
2.1.3. Nhu mô phổi:
- Hình rốn phổi đậm và các đốm mờ không đều trong nhu mô phổi do tăng tiết, ứ trệ đường thở
và xung huyết trong nhu mô phổi.
- Hình xẹp phổi: đám mờ hình tam giác có đỉnh ở rốn phổi và đáy ở phía ngoại vi trường phổi.
Gặp trong xẹp phổi do đường thở bị tắc vì ứ trệ các chất xuất tiết hoặc máu.
- Hình phổi bị ép về phía rốn phổi trong tràn khí màng phổi.
2.1.4. Trung thất:
- Hình trung thất bị chèn đẩy sang bên lành trong tràn dịch hay tràn khí khoang màng phổi.
- Hình tràn khí trung thất: có hình hai dải sáng nằm dọc hai bên trung thất trên phim chụp ngực
thẳng.
Trên phim chụp nghiêng có thể thấy rõ các cột khí chạy dọc giữa các cơ quan trong trung thất.
2.1.5. Tim:
- Có thể bị chèn đẩy sang bên lành (cùng trung thất) trong tràn dịch tràn khí khoang màng phổi.
- Hình bóng tim to ra, mất các cung tim thông thường... trong tràn máu màng ngoài tim.
2.2. Siêu âm:
Trong nhiều trường hợp các triệu chứng lâm sàng và X quang lồng ngực không rõ ràng thì có thể
thăm khám siêu âm khoang màng phổi để phát hiện tràn máu khoang màng phổi.
2.3. Các phương pháp thăm khám hình ảnh khác:
Trong những cơ sở được trang bị tốt và tùy điều kiện, hoàn cảnh cụ thể, các phương pháp thăm
khám bằng hình ảnh khác có thể được dùng để chẩn đoán các chấn thương và vết thương ngực
là: chụp CT, chụp MRI... Các phương pháp này cho giá trị chẩn đoán xác định bệnh rất chính
xác, đặc biệt là các trường hợp chấn thương và vết thương ngực có kèm các tổn thương phức tạp
nhiều cơ quan khác nhau trong ngực và bụng
3. Chọc hút thăm dò khoang màng phổi:
Để xác định chẩn đoán tràn máu và tràn khí màng phổi; đồng thời cũng có tác dụng điều trị trong
những trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi mức độ nhẹ.
Vị trí chọc hút khoang màng phổi: chọc hút khí thường ở điểm liên sườn II cắt đường giữa đòn,
chọc hút máu thường ở liên sườn VII đường nách giữa hay liên sườn VIII đường nách sau.
Đây là biện pháp chẩn đoán rất có giá trị, dễ thực hiện, cho kết quả khẳng định được chẩn đoán
nên được sử dụng khá thường xuyên trong các chấn thương và vết thương ngực. Tuy nhiên cần
phải được tiến hành trong điều kiện bảo đảm được vô trùng tốt để tránh biến chứng bội nhiễm,
dẫn đến mủ màng phổi.
III - TRIỆU CHỨNG HỌC.
1. Tổn thương xương sườn:
1.1. Gãy xương sườn:
- Điểm đau khu trú: có thể đau tự nhiên khi bệnh nhân thở hoặc khám tìm điểm đau chói (dùng
ngón tay trỏ ấn dọc theo xương sườn từ trước ra sau để tìm điểm đau chói hoặc dùng lòng bàn
tay ấn nhẹ lên xương ức của bệnh nhân để tìm điểm đau chói nằm trên xương sườn gãy).
- Điểm biến dạng xương sườn: xác định bằng cách sờ dọc theo bờ sườn từ trước ra sau sẽ thấy ở
điểm gãy xương bị gồ lên hoặc mất sự liên tục của xương sườn. Chính tại điểm này khi đặt ngón
tay vào và bảo bệnh nhân hít thở thì có thể xác định được các triệu chứng di động bất thường và
“lạo xạo” xương của đầu xương sườn gãy.
1.2. Mảng sườn di động:
- Mảng sườn di động là một thể gãy xương sườn rất đặc biệt, trong đó có ít nhất 3 sườn liền nhau
bị gãy ở cả hai đầu và các điểm gãy ở mỗi đầu đều nằm gần như trên cùng một đường thẳng đi
qua các điểm gãy ở phía đầu đó của các sườn gãy cạnh nó.
- Ngoài các triệu chứng của gãy xương sườn, mảng sườn di động còn có các triệu chứng đặc biệt
khác là:
- Di động ngược chiều của mảng sườn di động so với cử động hô hấp chung của lồng ngực: khi
hít vào, toàn bộ lồng ngực nở ra nhưng mảng sườn di động thì thụt vào. Khi thở ra thì lồng ngực
xẹp lại nhưng mảng sườn di động lại lồi ra.
- Toàn trạng bệnh nhân thường biểu hiện suy hô hấp và suy tuần hoàn nặng.
2. Các tổn thương phần mềm thành ngực:
2.1. Vết thương:
Chú ý xác định vị trí, độ rộng, mức độ tổn thương phần mềm thành ngực, độ sâu vết thương. Cần
phân biệt rõ:
- Vết thương thành ngực: độ sâu vết thương không tới lá thành màng phổi.
- Vết thương ngực kín: miệng vết thương thường nhỏ. Đường ống vết thương đã được bịt kín lại
nhờ tổ chức phần mềm của thành ngực, không có hiện tượng không khí ra vào qua lỗ vết thương.
Có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” do tràn khí dưới da quanh vết thương và vùng ngực, cổ.
- Vết thương ngực hở: tại chỗ vết thương thấy có tiếng “phì phò” và sùi bọt máu theo nhịp thở
của bệnh nhân.
- Vết thương ngực van: khi bệnh nhân hít vào thì thấy tiếng rít của không khí vào màng phổi qua
lỗ vết thương ở thành ngực (van ngoài) hay nghe thấy trên phổi bằng ống nghe (van trong). Khi
thở ra không thấy hiện tượng đó.
- Vết thương tim: vị trí vết thương tương ứng với vùng giải phẫu của tim. Xác định có tam chứng
Beck (huyết áp động mạch giảm thấp, huyết áp tĩnh mạch tăng, tiếng tim mờ).
- Vết thương ngực-bụng: vị trí vết thương ở từ mức liên sườn V trở xuống, có các dấu hiệu thủng
tạng rỗng hay chảy máu trong ổ bụng. Các tạng trong ổ bụng có thể thoát vị qua vết thương cơ
hoành lên lồng ngực (có khi thấy cả dịch dạ dày, dịch tá tràng, mạc nối lớn, quai ruột, dạ dày... ở
miệng vết thương thành ngực).
2.2. Tràn khí dưới da:
Thường do khí từ phổi thoát qua khoang màng phổi rồi qua vết rách lá thành để tràn vào tổ chức
dưới da thành ngực.
- Vùng ngực bị tràn khí dưới da thường bị biến dạng, phồng to. Có khi tràn khí dưới da lan rộng
lên cả vùng cổ, mặt... làm biến dạng nặng các vùng này trông rất đáng sợ, nhưng nó thường
không gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân
- Có dấu hiệu ấn “lép bép” dưới da vùng bị tràn khí dưới da.
3. Các tổn thương khoang màng phổi:
3.1. Tràn máu khoang màng phổi:
Máu chảy vào khoang màng phổi có thể từ các mạch máu thành ngực, trung thất hoặc nhu mô
phổi bị tổn thương.
- Có hội chứng tràn dịch khoang màng phổi: rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục (hội
chứng ba giảm); lồng ngực căng, các khe liên sườn giãn rộng.
- Chọc hút thăm dò khoang màng phổi có máu.
3.2. Tràn khí khoang màng phổi:
Khí vào khoang màng phổi thường là từ nhu mô phổi hoặc phế quản bị tổn thương.
- Có hội chứng tràn khí khoang màng phổi: rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, gõ ngực thấy
vang trống (tam chứng Galliard). Lồng ngực căng vồng, các khe liên sườn giãn rộng.
- Thường có triệu chứng tràn khí dưới da vùng ngực bị tổn thương.
- Chọc hút khoang màng phổi có khí.
3.2.1. Tràn khí khoang màng phổi hở:
- Có hiện tượng “phì phò” sùi bọt máu ở lỗ vết thương theo nhịp thở do có sự thông thương tự do
giữa khoang màng phổi và không khí bên ngoài.
3.2.2. Tràn khí khoang màng phổi van:
Là một thể tràn khí màng phổi đặc biệt, trong đó khí tràn vào khoang màng phổi ở thì thở vào
qua vết tổn thương của phế quản nhưng khí đó không thoát ra được trong thì thở ra, dẫn tới tràn
khí khoang màng phổi với áp lực tăng dần.
- Có hội chứng tràn khí khoang màng phổi nặng và nhanh.
- Gõ thấy vùng đục của tim và trung thất bị lệch sang bên lành. Nghe phổi có thể thấy tiếng rít
của khí đi qua vết tổn thương khí quản trong thì thở vào.
- Bệnh nhân thường bị suy hô hấp và suy tuần hoàn rất nhanh và nặng nếu không cấp cứu kịp
thời.
3.3. Tràn máu và khí khoang màng phổi kết hợp:
Biểu hiện kết hợp cả hội chứng tràn khí khoang màng phổi ở phần trên lồng ngực và hội chứng
tràn dịch khoang màng phổi ở phần dưới lồng ngực
4. Các tổn thương khác của lồng ngực:
4.1. Tràn khí trung thất:
Xảy ra khi khí thoát ra từ phế quản bị tổn thương tràn vào trung thất, dẫn đến hiện tượng chèn ép
các mạch máu và tim trong trung thất và vùng cổ.
- Cổ bệnh nhân bạnh to ra, các tĩnh mạch vùng cổ nổi căng. Mặt bệnh nhân nề, tím. Có thể sờ
thấy dấu hiệu “lép bép” dưới da vùng nền cổ và cổ.
- Bệnh nhân cũng thường có các triệu chứng suy hô hấp nặng.
4.2. Tràn máu màng ngoài tim:
- Huyết áp động mạch giảm, huyết áp tĩnh mạch tăng, tiếng tim mờ (tam chứng Beck).
- Vùng đục tim to ra; các tĩnh mạch cổ căng phồng; mạch ngoại vi nhanh, nhỏ, khó bắt.
IV - ĐIỀU TRỊ:
1 – Các biện pháp điều trị chung:
- Cấp cứu chống sốc, suy hô hấp và suy tuần hoàn.
- Đảm bảo thông khí đường hô hấp
- Đảm bảo lượng oxy và khí trao đổi cho phổi.
- Phục hồi lượng máu lưu hành: truyền dịch, truyền máu, trợ tim
- Giảm đau: mục đích để cho BN dễ thở, dễ ho khạc nhằm lưu thông đường thở
- Giảm đau toàn thân
- Giảm đau tại chỗ: phong bế thần kinh liên sườn của sường bị tổn thương, thường phong bế cả
các sườn trên và dưới sườn gãy.
- Xử trí các tổn thương.
- Kháng sinh, nâng đở cơ thể.
2 - Điều trị gãy xương sườn:
2.1 - Điều trị gãy xương sườn nói chung:
- Giảm đau: vì khi gãy xương BN rất đau -> ức chế cử động thở của BN, BN không giảm ho
khạc  giảm thông khí phổi, ứ đọng đờm giải.
- Giảm đau toàn thân:
. Promedol, Efelagan codein (không dùng morphin làm ức chế trung tâm hô hấp).
- Phong bế thần kinh liên sườn của sườn gãy: Novocain 0,25 – 0,5%.
- Cố định xương sườn gãy:bằng băng dính bám một nữa lồng ngực. đối với gãy cung sau thì cho
Bn nằm ngữa có đệm gối ở 2 bên sườn.
Ngày nay người ta cho rằng không cần thiết phải cố định xương sườn gãy mà chỉ cần giảm đau
tốt cho BN.
- Bảo đảm đường hô hấp thông suốt;
Khí dung với những BN có bệnh COPD.
- Vận động sớm để tránh biến chứng ở phổi.
- Kháng sinh chống bội nhiễm.
2.2 - Điều trị mảng sườn di động:
- Nguyên tắc:
- Hai vấn đề cần làm trước khi xử trí là:
. Duy trì đường thở thông suốt.
. Cố định thành ngực.
- Những vấn đề cần làm tiếp theo:
. Dẫn lưu máu và khí màng phổ.
. Truyền máu để bù lại số lượng máu đã mất.
- Điều chỉnh các rối loạn sinh lý khác do mảng sườn di động gây nên.
*Duy trì đường thở thông suốt:
- Thông khí đạo để duy trì việc trao đổi khí
- Cho BN thở máy qua nội khi quản giúp trao đổi khí tốt vừa cố định được mảng sườn di động
giúp liền xương tốt.
*Cố định thành ngực:
- Cố định tạm thời:
- Dùng tay áp nhẹ lên thành ngực Bn và ấn nhẹ vào mảng sườn.
- Cho Bn nằm nghiêng sang bên bị thương.
- Đặt đệm bông dày phủ kín lên bề mặt của mảng sườn rồi băng chặt quanh ngực.
- Cố định thành ngực cơ bản:
- Thở máy ( cố định bên trong bằng khí): Thở máy qua nội khí quản 20 -40 ngày thì mảng sườn
được cố định và BN có thể tự thở được.
- Phẫu thuật kết xương bằng kim loại chỉ áp dụng khi mở thành ngực để xử l{ các thương tổn bên
trong:
- Kéo liên tục.
- Khâu cố định trên khung
- Khâu cố định các xương sườn gãy vào nhau.
*Điều trị tràn máu khoang màng phổ:
- Mục đích: hút sạch máu trong khoang màng phổi và làm cho phổi nở ra sát thành ngực.
- Chọc hút khoang màng phổi
- Chỉ định: các trường hợp tràn máu khoang màng phổi mức độ nhẹ và vừa.
- Vị trí chọc hút: liên sườn 6 hoặc 7 đường nách giữa hoặc dưới mức dịch khoảng 1 -2 khe liên
sườn.
- Dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu:
- Chỉ định:
. Tràn máu KMP mức độ vừa và nặng.
. Đã chọc hút KMP nhiều lần không đạt kết quả.
- Vị trí dẫn lưu: dẫn lưu ở liên sườn 6 đường nách giữa, ống dẫn lưu đủ lớn, hút liên tục với áp
lực -20
đến -40cmH2O trong vòng 48 – 72h.
- Là biện pháp triệt để hơn chọc hút, giúp phổi nở sát thành ngực nhanh hơn.
- Mổ nội soi lồng ngực:
- Chỉ định:
. Chảy máu màng phổi tái lập nhanh sua khi đã chọc hút hoặc dẫn lưu chảy với tốc độ nhanh
3ml/kg/h trong 3h liền phải mổ hoặc 300ml/3h phải mổ . Toàn trạng BN biểu hiện mất máu nặng
cấp tính.
. Máu màng phổi đông: chọc hút hay dẫn lưu đều không có kết quả.
- Kỹ thuật: Sử dụng phương pháp nội soi lồng ngực để xử trí cầm máu các mạch máu đang chảy
hoặc lấy bỏ cục máu đông.
- Mở xử trí:
- Chỉ định: Mổ nội soi cầm máu không thành công, không có điều kiên mổ nội soi.
- Kỹ thuật : mở ngực đường trước bên qua liên sườn 5 dưới gây mê nội khi quản.
*Điều trị tràn khí khoang màng phổi:
- Mục đích: hút sạch khí trong khoang màng phổi và làm cho phổi nở ra sát thành ngực.
- Chọc hút khoang màng phổi:
- Chỉ định: các trường hợp tràn khí khoang màng phổi mức độ nhẹ và vừa.
- Vị trí chọc hút: khoang liên sườn 2 đường giữa đòn
- Dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu:
- Chỉ định:
. Tràn khí KMP mức độ vừa và nặng.
. Đã chọc hút KMP nhiều lần không đạt kết quả.
- Vị trí dẫn lưu: dẫn lưu ở liên sườn 2 đường giữa đòn, ống dẫn lưu đủ lớn, hút liên tục với áp lực
-20
đến -40cmH2O trong vòng 48 – 72h.
- Là biên pháp triệt để hơn chọc hút, giúp phổi nở sát thành ngực nhanh hơn.
- Mổ nội soi lồng ngực:
- Chỉ định:
. Tràn khí màng phổi tái lập nhanh sua khi đã chọc hút hoặc dẫn lưu.
- Kỹ thuật: Sử dụng phương pháp nội soi lồng ngực để xử trí khâu vết thương ở nhu mô và phế
quản
- Mở xử trí:
- Chỉ định: Mổ nội soi không thành công, không có điều kiên mổ nội soi.
- Kỹ thuật : Mở ngực đường trước bên qua liên sườn 5 dưới gây mê nội khi quản. khâu đóng tổn
thương hoặc cắt thùy, phân thùy phổi.
3 - Điều trị các tổn thương khác:
3.1 – Tràn khí dưới da:
- Tràn khí dưới da ít thì không cần điều trị ( cơ thể tự hấp thu).
- Tràn khí dưới da nhiều: thì rạch các đường nhỏ qua da để khí thoát ra.
3.2 – Tràn khí trung thất:
- Nếu có biểu hiện chèn ép thì có thể rạch dẫn lưu khi trên xương ức.
- Nếu có vở rách đường thở thì phải mở khí quản để vừa có tác dụng dẫn lưu khí trung thất vừa
hạn chế rò khí ở vị trí tổn thương.
3.3 – Tràn máu màng ngoài tim:
- Nếu có biểu hiện chèn ép tim cấp thì chọc hút dịch màng ngoài tim, đồng thời nghiên cứu khả
năng mở ngực cấp cứu để xử trí tổn thương tim.
3.4 - Tràn khí màng phổi van:
Phải cấp cứu tối khẩn cấp: dùng kim lớn chọc vào khoang liên sườn 2 đường giữa đòn, nối kim
với van dẫn lưu một chiều ( thường lấy 1 ngón găng tay làm dẫn lưu), nhằm nhanh chóng giảm
áp lực khoang màng phổi. Theo dõi và nghiên cứu chỉ định mổ cấp cứu khâu đóng chỗ rách ở
phổi phế quản.
3.5 – Rách vỡ cơ hoành gây thoát vị cơ hoành:
Mổ cấp cứu để đưa tạng thoát vị về vị trí ban đầu và đóng lại cơ hoành.
3.6 – Vỡ thực quản:
Mở thông dạ dày nuôi dưỡg và dẫn lưu thực quản.
3.7 – Chấn thương ngực do sóng nổ:
- Chống shock.
- Đảm bảo lưu thông đường thở.
- Thở oxy và nếu cần phải cho hô hấp hỗ trợ.
- Dùng kháng sinh phòng chống nhiễm khuẩn.
1. Gãy xương sườn: Là thường tổn thương gặp trong chấn thương ngực, có hai cơ chế
gãy:

- Gãy trực tiếp: gãy từ ngoài vào, chấn thương ở đâu thì xương sườn gãy ở đó, do
vậy hay có tổn thương phổi.

- Gãy giãn tiếp: gãy từ trong ra ngoài do lồng ngực bị ép theo chiều trước sau.
Các tạng nằm giữa trung thất rất dễ bị tổn thương (tim, mạch máu lớn).

Gãy xương sườn đơn thuần không hình thành khớp giả vì có sự liên kết giữa các
cơ liên sườn, mặc dù lồng ngực di động theo nhịp thở.

*Chẩn đoán:

- Chẩn đoán dễ trong trường hợp bệnh nhân gầy, thành ngực mỏng, gẫy cung
trước bên. Ngược lại chẩn đoán sẽ khó ở người béo, thành ngực dầy và gãy ở cung sau.
Trường hợp này phải kết hợp giữa lâm sàng và Xquang ngực.

- Phát hiện gãy xương sườn: dùng ngón tay ấn dọc bờ trên xương sườn phát hiện
điểm đau chói, hoặc tiếng lạo xạo xương khí áp cả bàn tay lên vùng chấn thương (ngón 2
và 3 ấn nhẹ vào 2 bên điểm đau chói).

- Tràn khí dưới da chứng tỏ có thủng màng phổi và rách phổi hay khí phế quản bị
tổn thương.

- Chụp ngực thẳng và nghiêng xác định gẫy xương và hình ảnh tràn máu, tràn khí
màng phổi (lưu ý trong chấn thương ngực thì không có tràn dịch màng phổi, nếu có là
một nguyên nhân khác gây ra)

* Cần lưu ý khi:

- Các thăm khám phải nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương tăng lên (đầu xương gãy,
ấn thủng vào khoang màng phổi, rách phổi...)

- Gãy xương sườn ở người già: người già xương giòn nên rất dễ gãy, bệnh nhân
đau, không dám ho, đờm rãi tiết ra không khạc ra ngoài được gây ứ đọng làm xẹp phổi.

- Gãy xương sườn ở trẻ em: khi xương sườn bị gãy, có nghĩa là tác nhân chấn
thương rất mạnh do đó tổn thương kèm theo nặng vì xương trẻ em còn mềm.

- Gãy xương sườn 1-2: Chấn thương rất mạnh mới làm gãy và hay có tổn thương
mạch thần kinh kèm theo vì xương sườn 1-2 được che phủ bởi xương đòn và xương bả
vai.

- Gãy xương sườn 8-9: thương tổn kèm theo có thể gặp là vỡ gan hoặc vỡ lách.

*Cách xử trí:

- Chống đau: hai phương pháp áp dụng là:

+ Băng dính to bản cố định xương sườn: băng từ xương ức đến cột sống bên tổn
thương, bản nọ chồng lên bản kia 1/3 đường kính. Băng trên và dưới xương gãy một
xương. Phương pháp này đơn giản, dễ làm, phải lưu ý ở người già hoặc ở bệnh nhân có
tổn thương phổi cũ đôi khi gây hạn chế hô hấp  hiện ít được áp dụng do bó phổi

+ Phong bế thần kinh liên sườn: phong bế bằng xyclocain 1% ở ổ gãy phía cột
sống. Vì nguy cơ làm tổn thương, gây biến chứng khi tiêm phải động mạch liên sườn,
hiện nay người ta không còn dùng.

+ Hiện tại, chỉ cần cho bệnh nhân nằm tư thế Fowler kết hợp giảm đau là đủ

- Đề phòng vỡ ứ đọng đờm dãi:

+ Tập thở: hướng dẫn bệnh nhân tập thở, thổi bóng giúp cho thông khí tốt, phổi nở
sát thành ngực (hít vào và thở ra tối đa).

+ Tập ho và vỗ ho: vỗ ho cho bệnh nhân và kích thích tạo phản xạ ho (hõm trên
đòn) để loại bỏ xuất hiện đờm dãi.

+ Khí dung: có tác dụng làm giãn phế quản, loãng đờm dãi, tăng khả năng ho và
loại bỏ đờm dãi (kháng sinh + Salbutamol hoặc Depersolon)  chỉ định hạn chế

2. Mảng sườn di động: Mảng sườn là một vùng của thành ngực không còn liên tục với
lồng ngực nữa, do gãy hai nơi trên cùng một xương bên tổn thương và ít nhất có 3 xương
sườn bị gãy trở lên. Gãy hai nơi trên cùng một xương sườn làm mất tính vững chắc của
khung xương, gây nên nhiều rối loạn về hô hấp.

- Mảng sườn bên hay gặp nhất và những thay đổi trên lâm sàng cũng dễ thấy
nhất. Đường gãy xương sườn giới hạn từ đường nách giữa và trước.

- Ngoài ra có thể gặp mảng sườn ức (gãy xương ức kèm theo gãy xương sườn dọc
hai bên), mảng sườn sau bên.

*Chẩn đoán:

- Khi bệnh nhân hít vào, vùng mảng sườn bị lõm xuống (hút vào) vì lúc này áp
lực trong khoang màng phổi âm hơn, khi bệnh nhân thở ra, vùng này lại phồng lên ngược
chiều với lồng ngực.

- Hậu quả:

+ Ngăn cản sự thông khí vào phổi: Phổi xẹp do mảng sườn (đè vào) trong thì thở
vào. Cùng lúc một lượng khí chưa trao đổi ôxy từ bên phổi bị chấn thương sang bên phổi
lành gây thiếu ôxy.

+ Thiếu oxy bệnh nhân sẽ thở nhanh lên, tăng hô hấp càng làm hô hấp đảo ngược,
cản trở hô hấp càng nặng lên.

+ Thiếu ôxy tăng dần

+ Trung thất lắc lư gây rối loạn tuần hoàn (cản trở máu về tim do xoắn tĩnh mạch
chủ dưới), mức độ nặng dần có thể ngừng tim.

*Điều trị:

- Sơ cứu: khi chẩn đoán có mảng sườn di động, phải sơ cứu rồi mới được chuyển
bệnh nhân về trung tâm điều trị. Mục đích sơ cứu nhằm không cho mảng sườn này di
động.

- Các bước tiến hành:

+ Hút đờm rãi, đặt nội khí quản, mở khí quản nếu cần.

+ Cố định mảng sườn tạm thời: dùng một cuộn băng hoặc bao "cát vừa đủ" đặt
vào vùng mảng sườn, rồi lấy băng khác cuốn vòng quanh ngực làm cho mảng sườn luôn
ở tư thế thụt vào mà không phồng lên được sẽ tránh được những rối loạn về tuần hoàn và
hô hấp mặc dù gây hạn chế hô hấp một phần.

- Điều trị thực thụ:

+ Cố định ngoài: kéo liên tục trong mảng sườn ức, cố định xương gãy bằng nẹp
Judet (Argaf de Judet).

+ Cố định trong (cố định sinh lý): đặt nội khí quản thở máy có giãn cơ, hoặc luồn
đinh Rush qua mảng sườn cố định lên trên và dưới ổ gãy một xương.

3.Vết thương ngực hở: Vết thương làm thủng màng phổi thành, khoang màng phổi
thông với không khí bên ngoài gọi là vết thương ngực hở (bất kỳ vết thủng ở đâu).

*Chẩn đoán:

Có hai loại vết thương ngực hở

- Vết thương được bít kín: do bản thân vết thương tự bịt (máu cục, dị vật...) hoặc
vết thương được bịt kín do băng.

+ Các rối loạn hô hấp bao gồm: phổi xẹp do tràn khí, tràn máu màng phổi, bít tắc
đường hô hấp do đờm dãi.

- Vết thương ngực còn hở: phì phò = bọt hồng qua vết thương khi thở.
 + Rối loạn hô hấp giống như trong mảng sườn di động.

+ Khó thở là bệnh cảnh nổi bật trên lâm sàng.

*Điều trị: Bịt kín vết thương và xử trí tuỳ theo tổn thương

4.Tràn máu màng phổi

Tràn máu màng phổi là một biến chứng rất hay gặp trong chấn thương và vết
thương ngực. Nguồn chảy máu có thể từ thành ngực, phổi, mạch máu trung thất.

*Chẩn đoán:

- Lưu ý khi chụp ngực bệnh nhân phải nằm vì đau, hình ảnh mờ đầu bên phổi
chấn thương so với bên lành.

*Cách xử trí:

- Dẫn lưu màng phổi và hút liên tục áp lực âm 20cmH2O

- Chỉ chọc hút khi không có điều kiện phương tiện và người theo dõi.

- Nếu số lượng máu ra nhiều cần chuyển về trung tâm phẫu thuật.

5.Tràn khí màng phổi: Do vết thương ngực hở hoặc do tổn thương nhu mô phổi. Trong
chẩn đoán cần phân biệt hình ảnh Xquang giữa tràn khí màng phổi và xẹp phổi.

- Tràn khí màng phôi: dấu hiệu Xquang là dấu hiệu đẩy.

+ Trung thất bị đẩy sang bên đối diện

+ Cơ hoành bị đẩy xuống

+ Thành ngực nâng cao

- Xẹp phổi: dấu hiệu co

+ Trung thất kéo sang bên tổn thương

+ Cơ hoành kéo lên

+ Thành ngực kéo xuống

*Lưu ý tới tràn khí màng phổi dưới áp lực: không khí tràn vào khoang màng phổi ngày
một tăng lên sau mỗi lần thở, áp lực khoang màng phổi ngày một tăng, đẩy lệch trung thất
sang bên đối diện, ép bên phổi lành, làm bệnh nhân khó thở dữ dội dẫn đến ngừng thở và
tử vong nếu không được sơ cứu kịp thời.

*Xử trí: dẫn lưu như tràn máu màng phổi

- Dẫn lưu màng phổi liên tục: nếu tràn khí đơn thuần, tràn khí và tràn máu

- Tràn khí màng phổi dưới áp lực: chọc kim giải phóng tạm thời trong khi chuẩn
bị dẫn lưu. Khi vận chuyển bệnh nhân cần đặt van 1 chiều (van Heimlick), hoặc kim tiêm
to có buộc đầu găng cao su đã cắt một đường.

LÂM SÀNG NGOẠI LỒNG NGỰC ĐKTP CẦN THƠ

Cảm ơn bạn Nguyễn Khánh Thuận YF41 đã biên soạn nội dung. Mình chỉ edit cho đẹp và
thêm một số ý khác thầy có nói thêm.
BÀI 1: TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
Câu 1: Các thể lâm sàng của tràn khí màng phổi? Các thể lâm sàng tràn khí màng phổi tự
phát?
Có 5 thể lâm sàng của tràn khí màng phổi:
- TKMP ổn định
- TKMP áp lực (tiếp diễn, có van)
- TKMP kết hợp TMMP
- TKMP có vết thương ngực hở
- TKMP lượng ít có khó thở nhiều (bình thường lượng ít không có triệu chứng, khó thở
nhiều do bệnh nền)
 Tràn khí màng phổi tự phát (chỉ có 4 loại trừ tràn khi màng phổi hở)
Câu 2: Chẩn đoán của tràn khí màng phổi?
Lâm sàng: Tùy thuộc vào thể lâm sàng & lượng mà TKMP có biểu hiện khác nhau.
- Triệu chứng cơ năng
o Đau ngực
o Khó thở
o Ho khan
- Triệu chứng thực thể
o Tam chứng Garlliard
o Các triệu chứng khác
Cận lâm sàng
- X quang
Câu 3: Trên lâm sàng có thể phân biệt được cả 5 thể lâm sàng này không?
Phân biệt các thể lâm sàng
 A. TKMP ổn định
- Triệu chứng: tam chứng Galliard, khó thở không tăng có thể có xu hướng giảm khi nằm
nghỉ
B. TKMP tiếp diễn
- Triệu chứng: tam chứng Galliard với gõ rất vang, khó thở dữ dội ngày càng tăng, co kéo
cơ hô hấp phụ, NT 40 – 50 lần/phút, vật vã, không thể nằm yên, mỏm tim bị đẩy lệch
sang bên, ứ máu ngoại biên do máu không về được.
- Các triệu chứng khác: tĩnh mạch cổ nổi, tím tái, tràn khí dưới da.
o Cơ chế: nhánh phế quản thông vào KMP (Cây khí quản nhỏ dần khi ra ngoại biên
nên khí đi ra khó khăn hơn, hình thành van) => TKMP có van => tăng áp lực =>
TKMP áp lực
o Cơ chế bệnh sinh của TKMP áp lực
 Khó thở ngày càng tăng, lồng ngực ngày càng mất cân đối, mặt tím (tràn
khí càng nhiều trung thất càng đẩy lệch sang bên (Diện đập mỏm tim bị
lệch)
Người bình thường khó xác định diện đập của tim chỉ thấy được khi tăng cung lượng tim VD
như chơi thể thao, chạy bộ,…Trong TKMP áp lực cung lương tim tăng rất cao nên dễ thấy diện
đập của tim, tĩnh mạch cổ nổi, gõ bên lồng ngực tràn khí vang như trống.
o Cơ chế bệnh sinh của tĩnh mạch cổ nổi
 Định luật Laplace ở mỗi thời điểm hô hấp áp lực hai bên phổi luôn luôn
bằng nhau ở mọi nơi nên ôm lấy tim trải một lực đều.
 Nếu một bên của lồng ngực ngày càng tăng áp lên, áp lực đó sẽ đè lên tim,
trong 4 buồng tim thì nhĩ phải áp lực thấp nhất làm cho nhĩ phải không
trương được (máu đông ở thì tâm trương nhĩ phải không trương được
nhưng tâm thu nhĩ phải vẵn thu bình thương dẫn đến tống máu ra không
được hoặc tống ra 1 lượng rất ít làm ứ máu tại tĩnh mạch chủ trên và tĩnh
mạch chủ dưới dẫn đến tĩnh mạch cổ nổi do đó máu ngày càng ứ mặt ngày
càng tím và bệnh nhân sẽ tử vong)
- Điều trị: Không cần chụp XQ vì bệnh nhân chết rất nhanh, nhanh chống đặt 1 van
Heimlich vào liên sườn 2 đường trung đòn, bệnh nhân sẽ cải thiện nhanh chống trước mặt
thầy thuốc vì nhĩ phải trương được do máu tống ra được. Sau đó sẽ đặt dẫn lưu
- Xử trí
o Dùng kim 16 & 18 chọc vào liên sườn 2 đường trung đòn tạo 1 van Heimlich
o Dẫn lưu kín KMP, xử trí nguyên nhân
C. Tràn khí tràn máu màng phổi. (có bài tràn máu sau)
- Xử trí: Bất cứ lượng nào (ít nhiều trung bình ) đều bắt buộc phải đặt dẫn lưu màng phổi
kín
- Tràn khí đột ngột lượng nhiều có thể gây chảy máu. Bình thường phổi có dây chằng đỉnh
phổi và các dây chằng ở cơ hoành tránh cho phổi bị vặn xoắn.
- Dây chằng đỉnh phổi rách gây chảy máu khi tràn khí đột ngột.
 D. Tràn khí màng phổi hở
- Chẩn đoán dựa vào phì phò nơi vết thương ngực, khó thở nhiều, tam chứng Galliard. Chỉ
gặp trong chấn thương khi TKMP hở khoang màng phổi bên tràn khí chịu áp lực của khí
quyển (áp lực khí quyển nằm ngay đến bên trong lá tạng).
- Người bình thường ở thì hít vào áp suất khí quyển lớn hơn thành ngực, ở thì thở ra áp
suất khí quyển nhỏ hơn thành ngực. Khi thành ngực bị tổn thương sẽ thông thương với
bên ngoài. Ở thì hít vào áp suất khí quyển lớn hơn đồng nghĩa áp suất bên phổi hở lớn
hơn vì vậy sẽ có một lượng khí bên phổi tổn thương đi qua bên phổi lành. Ở thì thở ra có
một lượng khí từ phổi lành đi qua phổi tổn thương và nếu tình trạng này tiếp diễn thì khí
trong 2 phổi ngày càng chứa nhiều CO2 còn gọi là khí tù và bệnh nhân sẽ chết vì khí tù.
- Xử trí: bịt kín lỗ hở lại bằng gạt sẽ chuyển thành TKMP kín thể ổn định và bệnh nhân
không cần đặt dẫn lưu, xử trí nguyên nhân
Chú ý: Cả 2 thể TKMP tiếp diễn và TKMP có vết thương hở phải sơ cứu trước khi đặt ống dẫn
lưu. TKMP tiếp diễn (van Heimlich), TKMP hở biến thành TKMP kín.
E. TKMP ít có khó thở nhiều
- Chẩn đoán khi đã loại trừ hết 4 thể ở trên. Chẩn đoán xác định bằng chụp XQ, thường
gặp ở bệnh nhân có bệnh lí kèm theo như hen, lao, COPD, xơ hóa phổi,… làm dung tích
sống giảm sẽ biểu hiện khó thở.
- Điều trị bắt buộc phải đặt dẫn lưu trả lại dung tích sống cho bệnh nhân. Bởi vì vốn dĩ
phổi của các bệnh nhân này đã kém, chỉ cần mất 1 lượng dung tích nhỏ thôi cũng gây khó
thở nhiều cho bệnh nhân
Câu 4: Phân loại theo nguyên nhân:
1. TKMP do Chấn thương:
- Chấn thương ngực kín: TKMP áp lực, TKMP ổn định
- Chấn thương ngực hở:
2. TKMP do bệnh lí (TKMP tự phát):
- TKMP tự phát nguyên phát: tự nhiên có
- TKMP tự phát thứ phát: do tổn thương có sẵn ở nhu mô phổi
- Trên lâm sàng vẫn có thể bệnh vừa tràn khí vừa tràn máu
Câu 5: Phân độ TKMP: dựa vào XQ
- Nhẹ: Tràn khí chiếm 1/3 ngoài phế trường. (Không biểu hiện lâm sàng)
- Trung bình: Khi phổi co lại và nằm ở 1/3 giữa phế trường
- Nặng: Khi phổi co vào 1/3 trong phế trường
 TKMP lượng trung bình trở lên sẽ có tam chứng Galliard (Rung thanh mất, rì rào phế
nang mất, gõ phổi bên tràn khí vang như trống) và có khó thở ổn định, nếu nằm nghỉ và
thở oxy khuynh hướng khó thở có thể giảm xuống khó thở này thường gặp trong thể
nặng.
Câu 6: Điều trị nói chung ở bệnh nhân tràn khí màng phổi?
Từ lượng trung bình trở lên đều phải đặt dẫn lưu.
- Nếu có tràn khí + tràn máu phải dẫn lưu
- Lượng ít theo dõi X quang + Tự để hấp thu
 - TKMP có van => Van Heimlich => dẫn lưu
- TKMP hở => kín => dẫn lưu
Câu 7: Làm thế nào để cố định ống dẫn lưu trên thành ngực.
Dùng kẹp đốc của kim bướm, dán cố định kẹp trên thành ngực.
Câu 8: Vẽ hình hệ thống dẫn lưu màng phổi tràn khí?

Một số chú ý khi vẽ cái hình này:

Phải vẽ cái thành ngực với xương sườn luôn. Thầy hỏi: “Cơ hoành trong cuối thì hít vào nâng lên
tới xương sườn mấy?” Xương sườn 6 cho nên vẽ cỡ 6 7 khoang liên sườn rồi vẽ cơ hoành cong
lên tới khoang liên sườn 6. Vị trí đặt ODL là liên sườn 4 5 6 đường nách giữa hoặc đường nách
trước, nên vẽ cái ODL ở 3 khoang liên sườn này chỗ nào cũng được.
- Này là phổi bị tràn khí nên vẽ 1 bên phổi bị xẹp, màng phổi tạng bị co kéo về rốn phổi
- Cây khí phế quản vẽ cũng được không vẽ cũng được .
- Phổi bên trái phải lõm 1 xíu chỗ quả tim, không thôi thầy bắt lỗi “trái tim nằm đâu em?”.
- Cái bình ODL chú ý 1 chỗ là cái ống phải ngập trong nước
Vẽ cấu tạo Ống dẫn lưu màng phổi:
- ODL màng phổi là ODL to nhất trong các loại ODL
- Có 7 lỗ tất cả. Lỗ quan trọng là lỗ ngoài cùng. Nguyên tắc là lỗ ngoài cùng phải nằm
trong khoang màng phổi .Có vạch cản quang đi ngang lỗ này, cho nên trên X quang sẽ
thấy một đường cản quang không liên tục từ đó xác định được lỗ ngoài cùng có nằm hoàn
toàn trong khoang màng phổi hay không.
 - Trên thân ODL có khắc các chữ số 2 4 6 8 mỗi đoạn cách nhau 2 cm để tùy vào độ dày
thành ngực của bệnh nhân mà thầy thuốc xác định đưa ODL vào tới đâu.
CÂU HỎI CỦA THẦY:
1/ Kể tên các thể của tràn khí màng phổi trên lâm sàng?
2/ Có thể phân biệt các thể lâm sàng này được không?
3/ Tại sao phải phân biệt các thể này trên lâm sàng?
4/ Khi phân biệt được các thể này thì hướng điều trị ra sao?
5/ Vẽ hình minh họa dẫn lưu màng phổi bị tràn khí? ( chủ yếu vẽ sao cho đúng ý thầy, chứ vẽ
đẹp cách mấy mà khác ý thầy cũng zero điểm hoặc âm điểm không chừng )
6/ Vẽ cấu tạo ống dẫn lưu màng phổi và nêu đặc điểm của nó?

Có 1 câu hỏi vẫn chưa được thầy giải đáp?

Tại sao nếu còn nội dung trong khoang màng phổi mà đặt ống nội khí quản dẫn lưu bệnh nhân sẽ
chết ngay khi đặt ống dẫn lưu?
Không phải shock dây X. Thầy gợi ý liên quan hoàn toàn vật lý.

BÀI 2: TRÀN MÁU MÀNG PHỔI

Gồm 4 thể lâm sàng. Chỉ nhận ra khi đặt ống dẫn lưu. Nội dung ra tăng khi thở
A. TMMP tiếp diễn
- Cứ 1 giờ đồng hồ lượng máu ra 200ml liên tục trong 3 giờ.
- Thực tế lâm sàng không cần chờ ra đủ 600ml máu, sau 1h đồng hồ thì quyết định ngay
mở ngực cầm máu nếu máu còn chảy (chuyên sâu)
B. TMMP ổn định
- Lượng máu ra hết sẽ không ra thêm, máu ra tương ứng với tiên lượng ban đầu.
 C. Máu đông trong khoang màng phổi
- Máu ra không tương ứng với tiên lượng ban đầu, khi khám lại thấy HC 3 giảm còn
nguyên, bắt buộc mở ngực lấy máu đông. Gãy nhiều xương sườn rất dễ tràn máu màng
phổi dễ đông do xuất hiện chất cơ (mảnh của nhu mô phổi) hoặc không còn sự trơn láng
của khoang màng phổi (rách lá thành ngực) sẽ hình thành đông máu màng phổi.
D. Tràn khí tràn máu màng phổi
- Vừa ra khí vừa ra máu, đối với thể này bất cứ lượng máu lượng khí là bao nhiêu đều bắt
buộc đặt dẫn lưu
Phân độ:
- Nhẹ: tràn máu chỉ ở trong góc sườn hoành, số lượng khoảng 200ml
- Vừa: mức máu (dịch) đến đỉnh phổi hoặc dưới xương bả vai, số lượng khoảng 700 –
1000ml
- Nặng: mức máu (dịch) vượt quá xương bả vai, số lượng trên 1000ml
Chẩn đoán:
- Biểu hiện lâm sàng: Tùy theo lượng máu KMP mà biểu hiện khác nhau. Khi bệnh nhân
mất máu từ trung bình trở lên.
- Dấu hiệu lâm sàng: Hội chứng mất máu cấp và hội chứng 3 giảm
- Siêu âm phát hiện được tràn máu lượng ít, XQ cũng có giá trị khi chụp ở thế đứng (mờ
góc sườn hoành, đường cong Damoiseau)
 Trên lâm sàng chỉ có thể phân biệt được 4 thể này khi TMMP lượng trung bình trở lên
 Mục đích của việc phân biệt các thể lâm sàng này là để tìm ra thể TMMP tiếp diễn vì
thể này rất nguy hiểm, bênh nhân có thể tử vong
Điều trị
- Tất cả các thể TMMP từ trung bình trở lên đều phải đặt ống dẫn lưu màng phổi càng sớm
càng tốt. Giải thích càng sớm càng tốt? (Câu 3)
- TMMP tiếp diễn: nếu đặt ODL mà máu vẫn chảy => mở ngực giải quyết nguyên nhân,
cầm máu
- TMMP có máu đông => mở ngực lấy máu đông
- TMMP kết hợp TKMP bất kì lượng nào cũng phải đặt ODL
- TMMP ổn định => đặt ODL từ lượng trung bình trở lên
Nở phổi tạo ra áp lực thấp nên tự cầm.
Câu 1: Tại sao máu trong khoang màng phổi và khoang màng bụng thường là máu không
đông?
Máu muốn đông được phải thành lập sợi fibrin, do máu trong khoang màng phổi và màng bụng
chuỗi đi tới sợi fibrin không được, dừng lại ở mức fibrinogen là hết mức do chính động tác hô
hấp , sự co bóp của tim và nhu động ruột làm khuấy động dẫn đến sợi fibrin không hình thành
được. Sợi fibrin muốn hình thành được phải có sự im lặng không bị khuấy động thì nó mới gắn
với nhau được. Máu chỉ đông khi có mảnh cơ, xương sườn (chất trơ) cho có chỗ bám fibrin.
Câu 2: Tràn máu lượng ít trong khoang màng phổi thì máu sẽ tự hấp thu. Nếu có khí thì
khí ở đâu (trong chấn thương ngực kín)?
Khí đó từ tổn thương các phế nang đi vào. Khí trong các phế nang và phế quản (nói chung khí
trong phổi) có rất nhiều vi khuẩn và các vi khuẩn này gọi là vi khuẩn thường trú nhưng mà các vi
khuẩn này chẳng ảnh hưởng gì hết. Nhưng khi nó đi qua các môi trường khác (vào khoang màng
phổi) kết hợp với máu ở trong khoang màng phổi sẽ là một môi trường canh cấy tốt cho vi khuẩn
phát triển lên thành mủ hoàn toàn, điều này rất nguy hiểm.
Một khoang màng phổi có thể chứa được 4,5 – 5 lít máu
Câu 3: Giải thích đặt dẫn lưu trong TMMP càng sớm càng tốt?
- “Càng sớm” để theo dõi thể ổn định hay tiến triển và hạn chế tình trạng máu đông khoang
màng phổi
- “Càng tốt”: Động tác đặc dẫn lưu màng phổi trong TMMP là một động tác cầm máu: khi
máu ra hết lá thành và lá tạng ép sát vào nhau có thể máu ngưng chảy (chỉ đúng với
trường hợp không đứt dây chằng đỉnh phổi). Phân bố áp lực các mạch máu ở trong phổi
phân bố không đều nhau, càng gần rốn phổi áp lực càng lớn, càng xa ra ngoại biên càng
giảm, còn áp suất khí ở trong các cây phế quản và phế nang lại phân bố đều nhau. Do đó
khi phổi nở nếu tổn thương đó là trên nhu mô phổi thì áp lực chảy giảm thì cục máu đông
mới đủ lực bít chỗ chảy. Trong cơ thể chúng ta luôn luôn có sự cân bằng giữa máu chảy
và máu đông.
o Trường hợp đứt dây chằng đỉnh phổi dù có đặt dẫn lưu máu vẵn chảy do mạch
máu nuôi dây chằng là mạch máu từ ngoài thành ngực áp lực không lệ thuộc ở
phổi và chảy dưới áp lực lớn do đó dù lá thành và lá tạng áp sát với nhau phổi đã
nở nhưng máu vẵn chảy khác với tổn thương trên nhu mô phổi
Câu 4: Chỉ định mở ngực là gì?
- Máu chảy tiếp diễn (cấp cứu)
- Máu đông lồng ngực (trì hoãn được)
- Vết thương ngực hở + tổn thương khí phế quản
CÂU HỎI CỦA THẦY:
1/ Kể tên các thể của tràn máu màng phổi trên lâm sàng?
2/ Có thể phân biệt các thể lâm sàng này được không?
3/ Tại sao phải phân biệt các thể này trên lâm sàng?
4/ Khi phân biệt được các thể này thì hướng điều trị ra sao?
5/ Tại sao máu chảy trong khoang màng phổi và khoang màng bụng thường là máu không đông?
6/ Trong nguyên tắc điều trị của TMMP có nói là: phải đặt ODL càng sớm càng tốt? Vậy càng
sớm càng tốt nghĩa là gì?
 BÀI 3: ĐẶT ỐNG DẪN LƯU
Chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi trong chấn thương ngực
- Tràn khí từ trung bình trở lên hoặc kèm tràn máu
Chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi trong tràn máu màng phổi
- Lượng máu mất từ trung bình trở lên và vừa tràn máu kết hợp với tràn khí
Nguyên tắc đặt ODL 1/ Có hoạt động không? 2/ Đạt được muc đích chưa?
- Ông Muller đặt nguyên tắc: kín, một chiều, hút liên tục (động tác hô hấp mỗi khi thở ra)),
vô khuẩn.
Theo dõi ODL
- Tràn khí: Bọt khí sôi lên nhỏ dần => hết bọt khí => ổn định. Cột nước tăng lên khi hít vào
(Bình thường #15-20cm), hạ xuống khi thở ra (#1-2cm). Cao hơn mực nước trong cốc
nghĩa là phổi đã nở. Ống đường kính 1cm, mực nước cao #2cm. Đặt bình dẫn lưu thấp
hơn BN #60cm.
- Tràn dịch: số lượng, màu sắc, cặn lắng, bọt khí
 Hít vào phổi nở, thở ra đẩy nội dung ra
Khám ống dẫn lưu từ chân đến cuối xem có kín không (Bị tắc => rút đặt lại) và so sánh với ngày
hôm qua. Rút ống: khi đạt được mục đích điều trị, theo dõi.
Các bước rút ống
- Trước khi rút ống trong tràn khí: kiểm tra xem còn hoạt động không, cho bệnh nhân thử
ho hoặc hít thở sâu, kiểm tra qua việc thay đổi tư thế.
o Nếu vẫn ra khí liên tục là dò khí quản màng phổi (mổ).
o Nếu không ra gì cho chụp film khi lâm sàng đã ổn. Kẹp 24h theo dõi dấu hiệu cơ
năng, sau 24h theo dõi lại các dấu hiệu nếu ổn thì 2-3 ngày sau rút ống (để chỗ đặt
xơ lại).
o Nếu bệnh nhân không thể ho hay hít sâu được (cột nước lên cao 5-6cm) thì cho
thở bóng parabon (quan trọng thì hít vào), thổi ít nhất đạt đến 4 lít (#15-
20cmH2O) => xuất viện. Có thể thay bằng thổi bong bóng 1 hơi hết sức, ước
chừng xả ra và lần sau to hơn lần trước cho đến khi bể bong bóng.
- Trước khi rút ống trong tràn dịch: kiểm tra xem còn hoạt động không, kiểm tra qua việc
thay đổi tư thế, dịch không ra nữa thì rút ống
Quy trình rút ống:
- Có chỉ định rút => soạn dụng cụ
- Sát khuẩn
- Kiểm tra mũi chỉ chờ (chưa có thì khâu ở giữa mũi Blair- donati)
- Cắt mối chỉ cố định ống (chừa mũi chỉ khâu lại da)
- Xoay ống (xoay nhẹ qua lại, không xoay tròn)
- Bảo bệnh nhân hít sâu thở đều. Hít sâu => thở ra => nín thở => rút nhanh
 - Buộc nhanh mối chỉ chờ
- Chụp XQ lại kiểm tra
Vị trí liên sườn 4 5 6 đường nách giữa, không đặt ODL ở liên sườn 7 8 vì dễ làm thủng cơ hoành
(tràn dịch khu trú có thể đặt ở liên sườn 7 8 nhưng lưu ý cơ hoành)

Đặt 2 ống dẫn lưu

- Trường hợp mủ màng phổi hoặc vết thương thủng ngực bụng (thủng hoành) vì dịch dưới
bụng có thể đã lên khoang màng phổi thì chúng ta cần sự tưới rửa sau khi khâu vết
thương khoang màng phổi về lại vị trí giải phẫu thì khoang màng phổi này đang rất là dơ
nên phải tưới rửa, mặt dù trong lúc phẫu thuật đã tưới rửa một lần rồi nhưng sau đó vẵn
tiếp tục rửa và dùng động tác hô hấp của bệnh nhân làm một cái bơm để bơm dung dịch
tưới rửa đó ra ngoài thì lúc đó mới đặt hai ống (Ống trên cho nước vào, ống dưới cho
nước ra), tưới rửa xong kẹp ống trên lại, khi nào tưới rửa tiếp thì mở ống trên bơm vào
- Ngày nay đặt dẫn lưu màng phổi chỉ cần đặt 1 ống và vị trí nào cũng được.
Câu 1: Tại sao chọn vị trí liên sườn V đường nách giữa?
- Vì an toàn cho bệnh nhân và dễ thực hiện
Lưu ý: Mỗi lần bệnh nhân thở ra mực nước trong bình có sủi bọt khí chứng tỏ khoang màng phổi
vẵn còn khí, phổi chưa nở, do có một lỗ dò từ phế quản vào hẳn trong khoang màng phổi nên
phải mở ngực ra khâu bít lỗ dò. (Dò khí quản màng phổi)
Câu 2 : Tai biến của đặt ống dẫn lưu?
- Tổn thương bó mạch liên sườn
- Shock phế mạc
- Phù phổi cấp chấn thương
- Tháo ra từ từ/nếu nhanh phổi nở quá nhanh sẽ gây vỡ phế nang làm máu ngập trong phế
nang
Câu 3 : Khi nào đặt máy hút?
- Bệnh nhân suy kiệt không hít thở được
- Lực hút tối đa #20cmH2O
- Bình ngã sẽ gây tràn khí màng phổi hở => Chết
Lưu ý: Chụp CT ngực: dập phổi, tổn thương cơ hoành. Chỉ chụp khi phổi nở, u (có cản quang, u
ác sẽ ngấm thuốc). Gồm 2 cửa sổ nhu mô và trung thất.
Câu 4: Biến chứng đặt ống dẫn lưu?
- Nhiễm trùng
- Tràn khí dưới da
- Tụt ống dẫn lưu
- Cốt tủy viêm xương sườn do ODL mài.
 BÀI 4: GÃY XƯƠNG SƯỜN
Xương sườn khó gãy nhất và khi gãy là nguy hiểm nhất: 1; 2; 11; 12.
- Xương sườn 1,2 có xương đòn che phủ, nhỏ. Cần lực rất mạnh tác động để làm gãy =>
gây tổn thương chung quanh như đỉnh phổi, ĐM dưới đòn.
- Xương sườn 11,12 chỉ có 1 đầu di động dễ nên cần lực rất lớn tác động và làm tổn
thương hoành, thận, gan.
Xương sườn nằm trong bao cân rất dai nên dù di lệch cũng không cần làm gì, tự bao cân băng ép
lại.
Triệu chứng cơ năng gãy xương sườn đơn giản
- Đau khi hít thở sâu, ho, hắt hơi, đau khi xoay trở thay đổi tư thế, thậm chí bệnh nhân nói
khi xoay trở nghe âm thanh “lắc rắc” mà chỉ có bệnh nhân nghe và cảm nhận được (thầy
thuốc không nghe được).
Triệu chứng thực thể gãy xương sườn đơn giản
- Khi khám sờ tìm điểm đau chói ngay vị trí gãy. Ấn 2 cung trước sau đau chỗ gãy.
Mảng sườn di động
- Được định nghĩa là một mảng sườn gãy di động ngược chiều với hô hấp (hô hấp đảo
ngược). Hít vào mảng sườn lòi ra, thở ra mảng sườn lõm vào. (Gãy 3 sườn liên tiếp trở
lên, gãy ở 2 đầu)
- Mảng sườn gãy cung sau không di động, mảng sườn gãy ở cung trước và cung bên mới di
động
- Mảng sườn gãy kiểu bản lề
o Gãy 1 bên xương ức.
- Mảng sườn di động kiểu ức
o Gãy hai bên xương ức gọi là mảng sườn di động kiểu ức thường gặp ở người lái
otô không cài dây an toàn.
  Hai kiểu gãy xương sườn này rất nguy hiểm do trên X quang không thấy, tổn thương
các cơ quan như tim, quai ĐMC, trung thất.
Chẩn đoán xác định
- Chụp X – quang ngực: Thấy hình ảnh xương sườn bị gãy, bên cạnh đó khi không có hình
ảnh gãy xương sườn trên XQ ngực cũng không loại trừ xương sườn có gãy hay không vì
gãy cung trước không thể hiện trên phim XQ ngực. Vì vậy lâm sàng sẽ là quan trọng
nhất.
- Để khẩn định chắc chắn có gãy xương sườn là chụp CTscan
Điều trị
- Gãy xương sườn rất đau, thời gian đau kéo dài khoảng 1 tháng, dần về sau thời gian đau
sẽ giảm dần. Cách tốt nhất để giảm đau tốt nhất là phong bế quang nơi điểm gãy với 1 lực
rất lớn và số lương thuốc tương đối nhiều bằng thuốc tê pha loãng để thuốc ngấm dần
(cách 4h lặp lại 1 lần). Thuốc có thể dùng là Paracetamol, Codein (bậc 2), Morphine có
thể được nhưng sợ suy hô hấp. Nếu đứt dây thần kinh liên sườn sẽ gây ra đau dai dẳng.
- Thời gian lành xương rất nhanh do xương sườn có nhiều xương xốp và bao quanh xương
sườn có rất nhiều cân bao quanh. Xương sườn sẽ tự can lại với nhau bất kì kiểu nào nó
cũng sẽ tự lành. Chỉ cần giảm đau, nghỉ ngơi là đủ, vì nghỉ ngơi hô hấp được hỗ trợ bằng
cơ hoành, không cần các cơ liên sườn hỗ trợ.
- Về nguyên tắc điều trị gãy xương sườn đơn giản chỉ cần giảm đau cho bệnh nhân, nếu
gãy nhiều xương sườn thì phải chú ý điều trị mất máu vì 1 điểm gãy sẽ mất khoảng
100ml máu. Không băng dán vì không có giá trì gì hết chỉ làm cho bệnh nhân khó chịu
thêm. Xương sườn không có chức năng vận động, chỉ tạo khung và nếu gãy méo cũng
không thay đổi thể tích lồng ngực nên không điều trị trả lại ban đầu. Gãy từ 2 xương sườn
trở lên nên nhập viện theo dõi do sợ biến chứng gãy xương sườn (mất máu, shock, đau,
tổn thương phổi màng phổi, TMMP, TKMP, TMMT).
- Điều trị gãy mảng sườn di động: ở tuyến cơ sở thì cố định mảng sườn bằng cách cho
bệnh nhân nằm nghiên bênh chỗ gãy, nếu chuyển bệnh nhân bằng xe máy phải ép gạc vào
ổ gãy để nó không di động. Chuyển lên tuyến trên. Điều trị có thể đặt vis cố định.
- Nếu gãy xương sườn có suy hô hấp thì cho bệnh nhân thở oxi, không dùng Morphin giảm
đau vì sẽ gây suy hô hấp nặng thêm

BÀI 5: TẮC ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH

Tất cả động mạch đều có thể tắc. Tỷ lệ thường gặp
Chi dưới > Chi trên > Tạng bụng > Cảnh.
Chủ yếu gặp ở chi dưới 70%, chi trên vẵn có nhưng ít gặp hơn, 36% ĐM đùi, 15% ĐM kheo
Tiêm heparin phải có xét nghiệm INR #1-2
Lâm sàng
- Tắc ĐM do huyết khối
- Tắc ĐM do chấn thương
- Tắc do chèn ép (từ ngoài chèn ép vào), tắc do đứt đôi (cắt cụt)
 - Can thiệp nội mạch gây tắc mạch (tác động từ bên trong)
Bệnh lí
- Tắc cấp tính (đang thông thương tự nhiên tắc), điều trị ngoại khoa ngay
- Tắc cấp tính trên nền mạn (tắc thời gian dài) thường điều trị nội khoa, thời gian dài hình
thành bàng hệ
Phân biệt tắc động mạch cấp tính và tắc tĩnh mạch
Tắc TM chi Tắc ĐM chi cấp tính
Mạch đập bình thường Mất mạch
Chi ấm hơn bình thường Chi lạnh
Chi phù Chi nhỏ hơn bình thường
Nguyên nhân:
- Tại tim: 80 – 90% thường gặp thấp tim, rung nhĩ, NMCT, van nhân tạo, ù nhầy nhĩ,
phồng thất => huyết khối => tắc mạch.
- Không tại tim: 5 – 10% thường gặp túi phình động mạch (aneurysm), loét mảng xơ vữa
động mạch, thủ thuật can thiệp mạch máu, chấn thương nội mạch.
- Không rõ nguồn gốc: 5 – 10%
Sinh lý: Các hiện tượng xảy ra sau khi ĐM bị tắc
- Sự lan rộng huyết khối về trung tâm và ngoại vi
- Cục máu đông đứt đoạn trôi xuống dưới và gây tắc các nhánh bên
- Tắc TM kèm theo
- Mô TK bị tổn thương sau 4 – 6h
- Mô cơ bị hoại tử sau 6 – 8h
- Da và mô dưới da hoại tử sau 12 – 24h
Các hiện tượng xảy ra sau khi tắc ĐM
- Hội chứng viêm thận cấp do myoglobin
- Hội chứng tái tưới máu: K+ máu tăng, toan chuyển hóa
- Hội chứng chèn ép khoang
Chẩn đoán: Tùy thuộc vào thời gian bệnh nhân đến
- Triệu chứng luôn có:
o Pain (đau): đột ngột và dữ dội
o Puslelessness (mất mạch)
- Sau 4-6h
o Paresthesia (dị cảm, tê bì): tê bì, kiến bò
- Khoảng 6h
o Pallor (tái nhợt): tái => nổi bông => nổi phồng nước => hoại tử
o Có sách ghi 6P: Poilailothermia (lạnh)
- Sau 6h
o Paralysis (liệt cơ): giảm vận động => yếu => liệt hoàn toàn
- Triệu chứng hoại tử chi: (12-24h)
o Chưa có dấu hiệu: <3P
 o Đe dọa hoại tử: 4P
o Hoại tử chi rõ: 5P
Lưu ý:
- Tắc ĐM mạn: đau cách hồi chi dưới, hoạt động cách hồi ở chi trên. Chi trên có tuần hoàn
bàng hệ tốt hơn chi dưới nên chỉ quanh 3P
- Tắc mạn tính do mảng xơ vữa cần cho xét nghiệm bộ mỡ (đặc biệt là LDL)
Câu 1: Đọc thêm bệnh Buerger? Đọc thêm bệnh Buerger? Hội chứng Reynald?
Câu 2: Heparin phân tử cao và phân tử thấp (Lovenox) là gì?
Điều trị
- Thời gian vàng 4 – 6h
- Nội khoa
o Heparin 2mg/kg/6h (TTM) cho làm INR để điều chỉnh liều Heparin
o Sau mổ duy trì Heparin 1mg/kg/24h trong 5 – 7 ngày liên tục
o Dùng dãn mạch đường TM
o Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan chuyển hóa
- Ngoại khoa
o Lấy huyết khối bằng ống Fogarty (tắc cấp tính do tắc mạn cục máu đông cứng
khó kéo)
o Phẫu thuật bắt cầu động mạch
o Rạch cân giải áp
o Cắt cụt chi
- Các rối loạn sau phục hồi lưu thông
o Tại chỗ: phù nề sau mổ => kê cao chân 10 – 12cm
o Toàn thân: tăng K+, phù phổi cấp, suy thận cấp
- Biến chứng
o Tổn thương ĐM do luồng ống Fogarty 1%
o Tắc lại động mạch
o Hội chứng chèn ép khoang xảy ra ở cẳng chân
o Biến chứng chuyển hóa
Điều trị biến chứng
- K+ tăng: Glucose + Insullin
- Mở TM khi có Pallor: chi trên chảy bỏ 250ml, chi dưới chảy bỏ 500ml
 BÀI 6: DÃN TĨNH MẠCH

Đặc điểm giải phẫu TM chi dưới

- Có van, có 2 hệ thống TM nông, TM sâu, giữa 2 hệ có TM xuyên đi từ nông vào sâu.
Giữa 2 hệ thống TM nông (không có ĐM cùng tên đi kèm) và sâu (luôn luôn có ĐM
cùng tên đi kèm và song song với nó).
- Chung quanh có cơ
- Tĩnh mạch sâu đi kèm với động mạch
- Cả 2 hệ đều đổ về TM bẹn trước khi đổ về TM chậu
Đặc điểm sinh lý
- Đặc điểm dòng chảy: 2/3 cuộc đởi của tĩnh mạch chi dưới chịu tác động của trọng lực
(đứng, ngồi. Nằm không chịu lực hút trái đất) muốn chảy được phải có một lực thắng lực
hút của trái đất.
- Tất cả các TM bình thường trong cơ thể muốn chảy về tim phải cần 3 lực (2 hút 1 đẩy)
o Lực hút của tim ở thì tâm trương.
o Lực hút của lồng ngực ở thì hít vào.
o Lực nảy của ĐM đi kèm kế bên (TM sâu).
- Riêng các TM chi dưới (và cả chi trên) chịu thêm sự chi phối của 1 lực đẩy nữa
o Lực co cơ
- 4 lực này diễn ra theo chu kì, nhưng lực hút trái đất thì diễn ra liên tục. Ngoài chu kì, lực
hút trái đất thắng được 4 lực này, nhưng máu vẫn chảy theo 1 chiều là bởi vì TM chi dưới
 có van, giúp máu không chảy ngược trở lại theo từng đoạn, chu kỳ tiếp theo sẽ đẩy máu
về tim.
- TM sâu chịu sự tác động của cả 4 lực nên 80 – 90% máu chi dưới về theo hệ TM sâu
- TM nông chỉ chịu tác động của 2 lực hút 20% máu chi dưới về theo hệ TM nông.
- Dãn TM là mất trương lực cơ khi đường kính TM to ra không trở về đường kính như ban
đầu các van tổ chim hoạt động không hiệu quả. (To ra đến khi van mất tác dụng).
o Nguyên nhân: Do 4 lực thường xuyên bị giảm và thua lực hút trái đất trong thời
gian liên tục dẫn đến ứ máu lại kéo dài sẽ dẫn đến mất trương lực cơ của TM dẫn
đến dãn TM. TM nông dễ bị mất trương lực cơ (2 lực) TM nông luôn luôn dãn
trước đến một áp lực nào đó sẽ dẫn đến dãn luôn TM sâu. Bao gồm: thai nghén,
thói quen, lười vận động ngồi nhiều, nội tiết thay đổi.
o Lâm sàng: biểu hiện đầu tiên ở bàn chân bệnh nhân cảm giác nặng chân (tê, chuột
rút), phù về chiều giảm khi kê cao chân, lâu ngày gây hoại tử mô dưới da ở đầu
chi, loét ướt (xuất hiện quanh mắt cá trong) rất khó trị, xạm da gần nơi hoại tử, ứ
trệ máu lâu ngày sẽ hình thành huyết khối gây thuyên tắc mạch động mạch phổi
Chú ý: Loét ướt do dịch phù. Loét khô (tắc động mạch chi cấp tính)
Phân độ dãn TM chi dưới: (thường loét bên mắt cá trong)
- Độ I: mạng nhện TM
- Độ II: có phù chi dưới, tê
- Độ III: TM nổi rõ ngoằn nghèo
- Độ IV: có loét (loét ướt)(loét xuất hiện đầu tiên ở mắt cá trong)
 Độ III, IV là TM nông không có dòng chảy.
Bàn chân thường lãnh đủ (PTT > PK) nên TM nông dãn trước, gây phù thoát nước dưới da.
Giải phẫu mao động mạch – mao tĩnh mạch.
- Kích thước mao động mạch bằng với kích thước đường kính hồng cầu. Hồng cầu xếp
hàng đi để tăng diện tích tiếp xúc. Phù sẽ làm giảm kích thước của mao động mạch gây
thiếu máu nuôi ảnh hưởng mô thần dưới da (gây tê), ứ sản phẩm thải giảm oxy mô tăng
acid lactic gây đau.
 Giảm chất lượng cuộc sống
Điều trị: dự phòng dãn TM thường xuyên vận động, hít thở sâu, thay đổi lối sống; điều trị có 4
phân độ: giãn từ độ II (IIa, IIb) thay đổi lối sống kết hợp điều trị nội khoa.
- Khi nằm phải kê cao chi không quá 20cm so với mặt giường thời gian dài trương lực TM
có khả năng phục hồi.
- Mang vớ y khoa khi ngồi khi đi lại, đặc điểm của vớ y khoa (lực siết đồng tâm, lớn nhất ở
chỗ xa nhất, càng lên cao lực xiết càng nhỏ lại)
- Uống thuốc Daflon
- Tuyệt đối tranh các thói quen xấu đứng quá lâu, ngồi quá lâu,…
- Độ III IV thay đổi lối sống kết hợp ngoại khoa (chích xơ TM nông, cắt bỏ TM nông,
phẫu thật Stripping Muller, đốt TM bằng laser, đốt TM bằng sóng radio cao tần (RFA
Muller) (“tại khoa ngoại LN BV ĐKTP đang dùng RFA Muller và Stripping Muller”)
  Bỏ luôn tĩnh mạch

BÀI 7: BƯỚU GIÁP

- Bướu cổ: to lên của tuyến giáp, tăng sinh về kích thước (bướu cổ, bướu tim)
- Bảng phân độ lớn bướu giáp của Tổ chức Y tế thế giới (1979):
o Độ 0: không sờ thấy tuyến giáp
o Độ IA: không nhìn thấy nhưng sờ thấy được tuyến giáp to ra ít nhất là bằng đốt
hai ngón cái của bệnh nhân.
o Độ IB: sờ được dễ dàng; nhìn thấy được ở tư thế ngửa đầu. Các trường hợp bướu
giáp thể một nhân cũng được xếp vào mức độ này.
o Độ II: nhìn thấy rõ ngay khi đầu ở tư thế bình thường.
o Độ III: đứng xa đã nhìn thấy bướu giáp.
o Độ IV: bướu giáp rất to.
- Bướu giáp nhân xuất hiện trong bướu giáp: bướu giáp nhân = bướu giáp hạt = phình giáp
nhân = phình giáp hạt. Nhân giáp (lành tính hoặc ác tính)
- Nang giáp: có chứa dịch, lành tính
- Phình giáp lan tỏa: tuyến giáp to lên về kích thước, bản chất mô hạt không đổi, không có
nhân
- Sinh lý của TG: suy, bình, cường giáp
- K giáp: cắt giáp toàn bộ
o K giáp đơn nhân: không có dấu hiệu di căn, cắt 1 thùy tuyến giáp có nhân K, có
chừa tuyến giáp để bệnh nhân dùng
o K giáp đa nhân: 1 trong nhưng nhân có K sẽ cắt hết, chấp nhân suy giáp
o Không có Carcinom: nạo hết nhân, chừa lại mô lành (PT gần trọn tuyến giáp
- Nguyên tắc điều trị
o Tôn trọng số lượng nhất có thể. Cắt hết tuyến giáp phải uống hormone giáp tổng
hợp (nóng) và rất dễ biến chứng suy giáp. Suy tuyến cận giáp là một biến chứng
sau mổ
- Điều trị
o Nội khoa: nội tiết
o Ngoại khoa: cắt gần trọn 1 thùy kèm nạo hạch
- Biến chứng (10 biến chứng)
 o Tổn thương thần kinh ngoặc ngược

LÂM SÀNG NGOẠI LỒNG NGỰC

Bài 1: Tràn khí màng phổi:

*CÂU HỎI CỦA THẦY:
1/ Kể tên các thể của tràn khí màng phổi trên lâm sàng?
2/ Có thể phân biệt các thể lâm sàng này được không?
3/ Tại sao phải phân biệt các thể này trên lâm sàng?
4/ Khi phân biệt được các thể này thì hướng điều trị ra sao?
5/ Vẽ hình minh họa dẫn lưu màng phổi bị tràn khí? ( chủ yếu vẽ sao cho đúng ý
thầy, chứ vẽ đẹp cách mấy mà khác ý thầy cũng zero điểm hoặc âm điểm không
chừng )
6/ Vẽ cấu tạo ống dẫn lưu màng phổi và nêu đặc điểm của nó?
*TRẢ LỜI:
1/ Có 5 thể lâm sàng của tràn khí màng phổi:
-TKMP ổn định
-TKMP áp lực (tiếp diễn, có van)
-TKMP kết hợp TMMP
-TKMP có vết thương ngực hở
-TKMP lượng ít có khó thở nhiều
2/ Trên lâm sàng có thể phân biệt được cả 5 thể lâm sàng này
Phân biệt các thể lâm sàng:
- TKMP ổn định: tam chứng Galliard, khó thở không tăng có thể có xu
hướng giảm khi nằm nghỉ
 - TKMP Tiếp diễn: tam chứng Galliard với gõ rất vang, khó thở dữ dội ngày
càng tăng, co kéo cơ hô hấp phụ, NT 40 – 50 lần/phút, vật vã, không thể nằm yên,
mỏm tim bị đẩy lệch sang bên, ứ máu ngoại biên do máu không về được.
+ Cơ chế: nhánh phế quản thông vào KMP ( Cây khí quản nhỏ dần khi ra
ngoại biên nên khí đi ra khó khăn hơn, hình thành van) => TKMP có van => tăng
áp lực => TKMP áp lực
+ Xử trí:
♦ Dùng kim 16 & 18 chọc vào liên sườn 2 đường trung đòn tạo 1 van
Heimlich
♦ Dẫn lưu kín KMP, xử trí nguyên nhân
- Tràn khí tràn máu màng phổi: bất cứ lượng nào ( ít nhiều trung bình ) đều
bắt buộc phải đặt dẫn lưu màng phổi kín
- TKMP hở: chẩn đoán dựa vào phì phò nơi vết thương ngực, khó thở nhiều,
tam chứng Galliard. Chỉ gặp trong chấn thương khi TKMP hở khoang màng phổi
bên tràn khí chịu áp lực của khí quyển (áp lực khí quyển nằm ngay đến bên trong
lá tạng). Người bình thường ở thì hít vào áp suất khí quyển lớn hơn thành ngực, ở
thì thở ra áp suất khí quyển nhỏ hơn thành ngực. khi thành ngực bị tổn thương sẽ
thông thương với bên ngoài, ở thì hít vào áp suất khí quyển lớn hơn đồng nghĩa
áp suất bên phổi hở lớn hơn vì vậy sẽ có một lượng khí bên phổi tổn thương đi
qua bên phổi lành, ở thì thở ra có một lượng khí từ phổi lành đi qua phổi tổn
thương và nếu tình trạng này tiếp diễn thì khí trong 2 phổi ngày càng chứa nhiều
CO2 còn gọi là khí tù và bệnh nhân sẽ chết vì khí tù. Xử trí: bịt kín lỗ hở lại bằng
gạt sẽ chuyển thành TKMP kín thể ổn định và bệnh nhân không cần đặt dẫn lưu,
xử trí nguyên nhân
Chú ý: Cả 2 thể TKMP tiếp diễn và TKMP có vết thương hở phải sơ cứu trước
khi đặt ống dẫn lưu
 - TKMP ít có khó thở nhiều: Thể này được chẩn đoán khi đã loại trừ hết 4
thể ở trên. Xác định bằng chụp XQ, thường gặp ở bệnh nhân có bệnh lí kèm theo
như hen, lao, COPD, xơ hóa phổi,… làm dung tích sống giảm sẽ biểu hiện khó
thở. Điều trị bắt buộc phải đặt dẫn lưu trả lại dung tích sống cho bệnh nhân. Bởi
vì vốn dĩ phổi của các bệnh nhân này đã kém, chỉ cần mất 1 lượng dung tích nhỏ
thôi cũng gây khó thở nhiều cho bệnh nhân
Phân loại theo nguyên nhân:
1/ TKMP do Chấn thương:
- Chấn thương ngực kín: TKMP áp lực, TKMP ổn định
- Chấn thương ngực hở:
2/ TKMP do bệnh lí (TKMP tự phát):
- TKMP tự phát nguyên phát: tự nhiên có
- TKMP tự phát thứ phát: do tổn thương có sẵn ở nhu mô phổi
- trên lâm sàng vẫn có thể bệnh vừa tk vừa tm
Phân độ TKMP: dựa vào XQ
- Nhẹ: Tràn khí chiếm 1/3 ngoài phế trường
- Trung bình: Khi phổi co lại và nằm ở 1/3 giữa phế trường
- Nặng: Khi phổi co vào 1/3 trong phế trường
TKMP lượng trung bình trở lên sẽ có tam chứng Galliard (Rung thanh mất,
rì rào phế nang mất, gõ phổi bên tràn khí vang như trống) và có khó thở ổn định,
nếu nằm nghỉ và thở oxy khuynh hướng khó thở có thể giảm xuống khó thở này
thường gặp trong thể nặng. TKMP lượng ít sẽ không có biểu hiện lâm sàng
TKMP áp lực: khó thở ngày càng tăng, lồng ngực ngày càng mất cân đối,
mặt tím (tràn khí càng nhiều trung thất càng đẩy lệch sang bên, xác định lệch
trung thất bằng cách nhìn diện đập của tim lệch sang bên, người bình thường khó
xác định diện đập của tim chỉ thấy được khi tăng cung lượng tim VD như chơi thể
thao, chạy bộ,… trong TKMP áp lực cung lương tim tăng rất cao nên dễ thấy diện
đập của tim), tĩnh mạch cổ nổi, gõ bên lồng ngực tràn khí vang như trống. Điều
trị: Không cần chụp XQ vì bệnh nhân chết rất nhanh, nhanh chống đặt 1 van
Heimlich vào liên sườn 2 đường trung đòn, bệnh nhân sẽ cải thiện nhanh chống
trước mặt thầy thuốc vì nhĩ phải trương được do máu tống ra được. Sau đó sẽ đặt
dẫn lưu
+ Định luật Laplace ở mỗi thời điểm hô hấp áp lực hai bên phổi luôn luôn bằng
nhau ở mọi nơi, ôm lấy tim trãi một lực đều. Nếu một bên của lồng ngực ngày
càng tăng áp lên, áp lực đó sẽ đè lên tim, trong 4 buồng tim thì nhĩ phải áp lực
thấp nhất làm cho nhĩ phải không trương được (máu đông ở thì tâm trương nhĩ
phải không trương được nhưng tâm thu nhĩ phải vẵn thu bình thương dẫn đến
tống máu ra không được hoặc tống ra 1 lượng rất ít làm ứ máu tại tĩnh mạch chủ
trên và tĩnh mạch chủ dưới dẫn đến tĩnh mạch cổ nổi do đó máu ngày càng ứ mặt
ngày càng tím và bệnh nhân sẽ tử vong)
*Vẽ hình hệ thống dẫn lưu màng phổi tràn khí:
Một số chú ý khi vẽ cái hình này là:
-Phải vẽ cái thành ngực với xương sườn luôn. Thầy hỏi: “Cơ hoành trong
cuối thì hít vào nâng lên tới xương sườn mấy?” Xương sườn 6 cho nên vẽ cỡ 6 7
khoang liên sườn rồi vẽ cơ hoành cong lên tới khoang liên sườn 6. Vị trí đặt ODL
là liên sườn 4 5 6 đường nách giữa hoặc đường nách trước, nên vẽ cái ODL ở 3
khoang liên sườn này chỗ nào cũng được.
- Này là phổi bị tràn khí nên vẽ 1 bên phổi bị xẹp, màng phổi tạng bị co kéo
về rốn phổi
- Cây khí phế quản vẽ cũng được không vẽ cũng được .
- Phổi bên trái phải lõm 1 xíu chỗ quả tim, không thôi thầy bắt lỗi “trái tim
nằm đâu em?”.
- Cái bình ODL chú ý 1 chỗ là cái ống phải ngập trong nước
*Vẽ cấu tạo Ống dẫn lưu màng phổi:
- ODL màng phổi là
ODL to nhất trong các
loại ODL
- Có 7 lỗ tất cả. Lỗ
quan trọng là lỗ ngoài
cùng. Nguyên tắc là lỗ
ngoài cùng phải nằm
trong khoang màng phổi
.Có vạch cản quang đi
ngang lỗ này, cho nên
trên X quang sẽ thấy
một đường cản quang
không liên tục từ đó xác
định được lỗ ngoài cùng có nằm hoàn toàn trong khoang màng phổi hay không.
 -Trên thân ODL có khắc các chữ số 2 4 6 8 mỗi đoạn cách nhau 2 cm để tùy
vào độ dày thành ngực của bệnh nhân mà thầy thuốc xác định đưa ODL vào tới
đâu.
Bài 2: Tràn máu màng phổi:
*CÂU HỎI CỦA THẦY:
1/ Kể tên các thể của tràn máu màng phổi trên lâm sàng?
2/ Có thể phân biệt các thể lâm sàng này được không?
3/ Tại sao phải phân biệt các thể này trên lâm sàng?
4/ Khi phân biệt được các thể này thì hướng điều trị ra sao?
5/ Tại sao máu chảy trong khoang màng phổi và khoang màng bụng thường là
máu không đông?
6/ Trong nguyên tắc điều trị của TMMP có nói là: phải đặt ODL càng sớm càng
tốt? Vậy càng sớm càng tốt nghĩa là gì?
TRẢ LỜI:
1/ Thể lâm sàng: có 4 thể
+ TMMP tiếp diễn: cứ 1 giờ đồng hồ lượng máu ra 200ml liên tục trong 3
giờ. Thực tế lâm sàng không cần chờ ra đủ 600ml máu, sau 1h đồng hồ thì quyết
định ngay mở ngực cầm máu nếu máu còn chảy (chuyên sâu)
+ TMMP ổn định: lượng máu ra hết sẽ không ra thêm, máu ra tương ứng với
tiên lượng ban đầu.
+ Máu đông trong khoang màng phổi: máu ra không tương ứng với tiên
lượng ban đầu, khi khám lại thấy HC 3 giảm còn nguyên, bắt buộc mở ngực lấy
máu đông. Gãy nhiều xương sườn rất dễ tràn máu màng phổi dễ đông do xuất
hiện chất cơ (mảnh của nhu mô phổi) hoặc không còn sự trơn láng của khoang
màng phổi (rách lá thành ngực) sẽ hình thành đông máu màng phổi.
+ Tràn khí tràn máu màng phổi: vừa ra khí vừa ra máu, đối với thể này bất
cứ lượng máu lượng khí là bao nhiêu đều bắt buộc đặt dẫn lưu
 -Phân độ:
+ Nhẹ: tràn máu chỉ ở trong góc sườn hoành, số lượng khoảng 200ml
+ Vừa: mức máu (dịch) đến đỉnh phổi hoặc dưới xương bả vai, số lượng
khoảng 700 – 1000ml
+ Nặng: mức máu (dịch) vượt quá xương bả vai, số lượng trên 1000ml
-Chẩn đoán:
+ Biểu hiện lâm sàng: Khi bệnh nhân mất máu từ trung bình trở lên
+ Dấu hiệu lâm sàng: Hội chứng mất máu cấp và hội chứng 3 giảm
+ Siêu âm phát hiện được tràn máu lượng ít, XQ cũng có giá trị khi chụp ở
thế đứng (mờ góc sườn hoành)
2/ Trên lâm sàng chỉ có thể phân biệt được 4 thể này khi TMMP lượng trung bình
trở lên
3/ Mục đích của việc phân biệt các thể lâm sàng này là để tìm ra thể TMMP tiếp
diễn vì thể này rất nguy hiểm, bênh nhân có thể tử vong
4/ Tất cả các thể TMMP từ trung bình trở lên đều phải đặt ống dẫn lưu màng phổi
càng sớm càng tốt
-TMMP tiếp diễn: nếu đặt ODL mà máu vẫn chảy => mở ngực giải quyết
nguyên nhân, cầm máu
-TMMP có máu đông => mở ngực lấy máu đông
-TMMP kết hợp TKMP bất kì lượng nào cũng phải đặt ODL
-TMMP ổn định => đặt ODL từ lượng trung bình trở lên
5/ Tại sao máu trong khoang màng phổi và khoang màng bụng thường là máu
không đông? Máu muốn đông được phải thành lập sợi fibrin, do máu trong
khoang màng phổi và màng bụng chuỗi đi tới sợi fibrin không được, dừng lại ở
mức fibrinogen là hết mức do chính động tác hô hấp , sự co bóp của tim và nhu
động ruột làm khuấy động dẫn đến sợi fibrin không hình thành được. Sợi fibrin
muốn hình thành được phải có sự im lặng không bị khuấy động thì nó mới gắn
với nhau được
-Tràn máu lượng ít trong khoang màng phổi thì máu sẽ tự hấp thu. Nếu có
khí thì khí ở đâu (trong chấn thương ngực kín)? Khí đó từ tổn thương các phế
nang đi vào. Khí trong các phế nang và phế quản (nói chung khí trong phổi) có rất
nhiều vi khuẩn và các vi khuẩn này gọi là vi khuẩn thường trú nhưng mà các vi
khuẩn này chẳng ảnh hưởng gì hết. Nhưng khi nó đi qua các môi trường khác
(vào khoang màng phổi) kết hợp với máu ở trong khoang màng phổi sẽ là một
môi trường canh cấy tốt cho vi khuẩn phát triển lên thành mủ hoàn toàn, điều này
rất nguy hiểm.
-Một khoang màng phổi có thể chứa được 4,5 – 5 lít máu
6/ Điều trị: nguyên tắc “tất cả các trường hợp TMMP từ trung bình trở lên chỉ
định đặt dẫn lưu càng sớm càng tốt”. Ý nghĩa của “càng sớm càng tốt”:
“Càng sớm” để theo dõi thể ổn định hay tiến triển và hạn chế tình trạng máu
đông khoang màng phổi
“Càng tốt”: Động tác đặc dẫn lưu màng phổi trong TMMP là một động tác
cầm máu: khi máu ra hết lá thành và lá tạng ép sát vào nhau có thể máu ngưng
chảy (chỉ đúng với trường hợp không đứt dây chằng đỉnh phổi). Phân bố áp lực
các mạch máu ở trong phổi phân bố không đều nhau, càng gần rốn phổi áp lực
càng lớn, càng xa ra ngoại biên càng giảm, còn áp suất khí ở trong các cây phế
quản và phế nang lại phân bố đều nhau. Do đó khi phổi nở nếu tổn thương đó là
trên nhu mô phổi thì áp lực chảy giảm thì cục máu đông mới đủ lực bít chỗ chảy.
Trong cơ thể chúng ta luôn luôn có sự cân bằng giữa máu chảy và máu đông.
Trường hợp đứt dây chằng đỉnh phổi dù có đặt dẫn lưu máu vẵn chảy do mạch
máu nuôi dây chằng là mạch máu từ ngoài thành ngực áp lực không lệ thuộc ở
phổi và chảy dưới áp lực lớn do đó dù lá thành và lá tạng áp sát với nhau phổi đã
nở nhưng máu vẵn chảy khác với tổn thương trên nhu mô phổi
Bài 3: Bướu giáp:
- Bướu cổ: to lên của tuyến giáp, tăng sinh về kích thước (bướu cổ, bướu tim)
- Bảng phân độ lớn bướu giáp của Tổ chức Y tế thế giới (1979):
+ Độ 0: không sờ thấy tuyến giáp.
+ Độ IA: không nhìn thấy nhưng sờ thấy được tuyến giáp to ra ít nhất là bằng đốt
hai ngón cái của bệnh nhân. 
+ Độ IB: sờ được dễ dàng; nhìn thấy được ở tư thế ngửa đầu. Các trường hợp
bướu giáp thể một nhân cũng được xếp vào mức độ này. 
+ Độ II: nhìn thấy rõ ngay khi đầu ở tư thế bình thường. 
+ Độ III: đứng xa đã nhìn thấy bướu giáp. 
+ Độ IV: bướu giáp rất to. 
- Bướu giáp nhân xuất hiện trong bướu giáp: bướu giáp nhân = bướu giáp hạt
= phình giáp nhân = phình giáp hạt. Nhân giáp (lành tính hoặc ác tính)
- Nang giáp: có chứa dịch, lành tính
- Phình giáp lan tỏa: tuyến giáp to lên về kích thước, bản chất mô hạt không
đổi, không có nhân
- Sinh lý của TG: suy, bình, cường giáp
- K giáp: cắt giáp toàn bộ
+ K giáp đơn nhân: không có dấu hiệu di căn, cắt 1 thùy tuyến giáp có nhân K, có
chừa tuyến giáp để bệnh nhân dùng
+ K giáp đa nhân: 1 trong nhưng nhân có K sẽ cắt hết, chấp nhân suy giáp
+ Không có Carcinom: nạo hết nhân, chừa lại mô lành (PT gần trọn tuyến giáp
- Nguyên tắc: tôn trọng số lượng nhất có thể. Cắt hết tuyến giáp phải uống
hormone giáp tổng hợp (nóng) và rất dễ biến chứng suy giáp. Suy tuyến cận giáp
là một biến chứng sau mổ
- Điều trị:
+ Nội khoa: nội tiết
+ Ngoại khoa: cắt gần trọn 1 thùy kèm nạo hạch
- Biến chứng: 10 bc
+ Tổn thương tk ngoặc ngược
Bài 4: Tắt động mạch cấp tính
- Lâm sàng:
+ Tắt ĐM do huyết khối
+ Tắt ĐM do chấn thương
+ Tắt do chèn ép (từ ngoài chèn ép vào), tắt do đứt đôi (cắt cụt)
+ Can thiệp nội mạch gây tắc mạch (tác động từ bên trong)
- Bệnh lí:
+ Tắt cấp tính (đang thông thương tự nhiên tắt), điều trị ngoại khoa ngay
+ Tắt cấp tính trên nền mạn (tắt thời gian dài) thường điều trị nội khoa, thời
gian dài hình thành bàng hệ
-Phân biệt tắt động mạch cấp tính và tắt tĩnh mạch
+ Tắt TM chi dưới: chi phù, chi ấm (ấm hơn bình thường), mạch đập bình
thường
+ Tắt ĐM chi dưới: mất mạch, chi nhỏ hơn bình thường, chi lạnh
- Nguyên nhân:
+ Tại tim: 80 – 90% thường gặp thấp tim, rung nhĩ, NMCT, van nhân tạo, ù
nhầy nhĩ => huyết khối => tắt mạch.
+ Không tại tim: 5 – 10% thường gặp túi phình động mạch, loét mảng xơ
vữa động mạch, thủ thuật can thiệp mạch máu
+ Không rõ nguồn góc: 5 – 10%
- Chủ yếu gặp ở chi dưới 70%, chi trên vẵn có nhưng ít gặp hơn, 36% ĐM đùi,
15% ĐM kheo
- Sinh lý: Các hiện tượng xảy ra sau khi ĐM bị tắt
 + Sự lan rộng huyết khối về trung tâm và ngoại vi
+ Cục máu đông đứt đoạn trôi xuống dưới và gây tắt các nhánh bên
+ Tắt TM kèm theo
+ Mô TK bị tổn thương sau 4 – 6h
+ Mô cơ bị hoại tử sau 6 – 8h
+ Da và mô dưới da hoại tử sau 12 – 24h
- Các hiện tượng xảy ra sau khi tắt ĐM
+ HC viêm thận cấp do myoglobin
+ HC tái tưới máu: K+ máu tăng, toan chuyển hóa
+ HC chèn ép khoang
- Chẩn đoán:
+ Pain (đau): đột ngột và dữ dội
+ Paresthesia (dị cảm, tê bì): tê bì, kiến bò
+ Putse leness (mất mạch)
+ Pallor (tái nhợt): tái => nổi bông => nổi phồng nước => hoại tử
+ Paralysis (liệt cơ): giảm vận động => yếu => liệt hoàn toàn
+ Poilailothermia (lạnh)
-TC hoại tử chi:
+ Chưa có dấu hiệu: <3P
+ Đe dọa hoại tử: 4P
+ Hoại tử chi rõ: 5P
-Điều trị: thời gian vàng 4 – 6h
-Nội khoa:
+ Heparin 2mg/kg/6h (TTM) cho làm INR để điều chỉnh liều Heparin
+ Sau mổ duy trì Heparin 1mg/kg/24h trong 5 – 7 ngày liên tục
+ Dùng dãn mạch đường TM
+ Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan chuyển hóa
-Ngoại khoa:
+ Lấy huyết khối bằng ống Fogarty
+ Phẫu thuật bắt cầu động mạch
+ Rạch cân giải áp
+ Cắt cụt chi
-Các rối loạn sau phục hồi lưu thông:
+ Tại chỗ: phù nề sau mổ => kê cao chân 10 – 12cm
+ Toàn thân: tăng K+, phù phổi cấp, suy thận cấp
-Biến chứng:
+ Tổn thương ĐM do luồng ống Fogarty 1%
+ Tắt lại động mạch
+ HC chèn ép khoang xảy ra ở cẳng chân
+ Biến chứng chuyển hóa
-Điều trị:
+ K+ tăng: Glucose + Insullin
+ Mở TM khi có Pallor: chi trên chảy bỏ 250ml, chi dưới chảy bỏ 500ml
Bài 5: Gãy xương sườn
-Gãy có tổn thương tràn khí màng phổi
-Xương sườn khó gãy nhất và khi gãy là nguy hiểm nhất: 1; 2; 11; 12. Muốn gãy
được các xương sườn này đòi hỏi phải có một lực rất là lớn, khi gãy sẽ ảnh hưởng
rất nhiều đến các tổ chức xung quang nó nữa
-Triệu chứng cơ năng gãy xương sườn đơn giản:
+ Đau khi hít thở sâu, ho, hắc hơi, đau khi xoay trở thay đổi tư thế, thậm chí
bệnh nhân nói khi xoay trở nghe âm thanh “lắc rắc” mà chỉ có bệnh nhân nghe và
cảm nhận được (thầy thuốc không nghe được).
+ Khi khám sờ tìm điểm đau chói ngay vị trí gãy.
-Mảng sườn di động: là một mảng sườn gãy di động ngược chiều với hô hấp (hô
hấp đảo ngược). Hít vào mảng sườn lòi ra, thở ra mảng sườn lõm vào.
-Mảng sườn gãy cung sau không di động, mảng sườn gãy ở cung trước và cung
bên mới di động
-Mảng sườn gãy là gì: gãy 3 sườn liên tiếp trở lên, gãy ở 2 đầu
-Mảng sườn gãy kiểu bảng lề: gãy 1 bên xương ức. Gãy hai bên xương ức gọi là
mảng sườn di động kiểu ức thường gặp ở người lái otô không cài dây an toàn. Hai
kiểu gãy xương sườn này rất nguy hiểm
-Chẩn đoán xác định:
+ Chụp X – quang ngực: Thấy hình ảnh xương sườn bị gãy, bên cạnh đó khi
không có hình ảnh gãy xương sườn trên XQ ngực cũng không loại trừ xương
sườn có gãy hay không vì gãy cung trước không thể hiện trên phim XQ ngực. Vì
vậy lâm sàng sẽ là quan trọng nhất.
+ Để khẩn định chắc chắn có gãy xương sườn là chụp CTscan
-Điều trị:
+ Gãy xương sườn rất đau, thời gian đau kéo dài khoảng 1 tháng, dần về sau
thời gian đau sẽ giảm dần. Cách tốt nhất để giảm đau là phông bế quang nơi điểm
gãy với 1 lực rất lớn và số lương thuốc tương đối nhiều bằng thuốc tê pha loãng
để thuốc ngấm dần (cách 4h lặp lại 1 lần)
+ Thời gian lành xương rất nhanh do xương sườn có nhiều xương xốp và
bao quanh xương sườn có rất nhiều cân bao quanh. Xương sườn sẽ tự can lại với
nhau bất kì kiểu nào nó cũng sẽ tự lành. Chỉ cần giảm đau, nghỉ ngơi là đủ, vì
nghỉ ngơi hô hấp được hỗ trợ bằng cơ hoành, không cần các cơ liên sườn hỗ trợ
+ Về nguyên tắc điều trị gãy xương sườn đơn giản chỉ cần giảm đau cho
bệnh nhân, nếu gãy nhiều xương sườn thì phải chú ý điều trị mất máu vì 1 điểm
gãy sẽ mất khoảng 100ml máu. Không băng dán vì không có giá trì gì hết chỉ làm
cho bệnh nhân khó chịu thêm
 + Điều trị gãy mảng sườn di động: ở tuyến cơ sở thì cố định mảng sườn
bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiên bênh chỗ gãy, nếu chuyển bệnh nhân bằng
xe máy phải ép gạc vào ổ gãy để nó không di động. Chuyển lên tuyến trên.
+ Nếu gãy xương sườn có suy hô hấp thì cho bệnh nhân thở oxi, không dùng
Morphin giảm đau vì sẽ gây suy hô hấp nặng thêm
Bài 6: Đặt ống dẫn lưu
-Chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi trong chấn thương ngực: Tràn khí tràn máu
từ trung bình trở lên
-Chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi trong tràn máu màng phổi: khi lượng máu
mất từ trung bình trở lên và vừa tràn máu kết hợp với tràn khí
-Nguyên tắc đặt ODL: kín, một chiều, vô khuẩn, hút liên tục (nếu cần)
-Theo dõi ODL:
+ Tràn khí: Bọt khí sôi lên nhỏ dần => ổn định. Sau 12 – 24h chụp phim
kiểm tra so sánh với phim ban đầu nếu phổi nở cho thở bóng parabon (quan trọng
thì hít vào), thỏi ít nhất đạt đến 4 lít => xuất viện
+ Tràn dịch: số lượng, màu sắc, cặn lắng, bọt khí
-Khám ống dẫn lưu từ chân đến cuối xem có kín không và so sánh với ngày hôm
qua
-Rút ống: khi đạt được mục đích điều trị, theo dõi.
+ Trước khi rút ống trong tràn khí: kiểm tra xem còn hoạt động không, kiểm
tra qua việc thay đổi tư thế, kẹp 24h theo dõi dấu hiệu cơ năng, sau 24h theo dõi
lại các dấu hiệu nếu ổn thì rút ống
+ Trước khi rút ống trong tràn dịch: kiểm tra xem còn hoạt động không,
kiểm tra qua việc thay đổi tư thế, dịch không ra nữa thì rút ống
-Quy trình rút ống:
+ Có chỉ định rút => soạn dụng cụ
+ Sát khuẩn
 + Kiểm tra mũi chỉ chờ (chưa có thì khâu ở giữa mũi dorati)
+ Cắt mối chỉ cố định ống (chừa mũi chỉ khâu lại da)
+ Xoay ống (xoay nhẹ qua lại, không xoay tròn)
+ Bảo bệnh nhân hít sâu thở đều
+ Hít sâu => thở ra => nín thở => rút nhanh
+ Buộc nhanh mối chỉ chờ
+ Chụp XQ lại kiểm tra
-Vị trí: liên sườn 4 5 6 đường nách giữa, không đặt ODL ở liên sườn 7 8 vì dễ
làm thủng cơ hoành (tràn dịch khu trú có thể đặt ở liên sườn 7 8 nhưng lưu ý cơ
hoành)
+ Chỉ đặt hai ống dẫn lưu trường hợp mủ màng phổi hoặc vết thương thủng
ngực bụng (thủng hoành) vì dịch dưới bụng có thể đã lên khoang màng phổi thì
chúng ta cần sự tưới rửa sau khi khâu vết thương khoang màng phổi về lại vị trí
giải phẫu thì khoang màng phổi này đang rất là dơ nên phải tưới rửa, mặt dù trong
lúc phẫu thuật đã tưới rửa một lần rồi nhưng sau đó vẵn tiếp tục rửa và dùng động
tác hô hấp của bệnh nhân làm một cái bơm để bơm dung dịch tưới rửa đó ra ngoài
thì lúc đó mới đặt hai ống (Ống trên cho nước vào, ống dưới cho nước ra), tưới
rửa xong kẹp ống trên lại, khi nào tưới rửa tiếp thì mở ống trên bơm vào
+ Ngày nay đặt dẫn lưu màng phổi chỉ cần đặt 1 ống và vị trí nào cũng được.
+ Tại sao chọn vị trí liên sườn V đường nách giữa?: vì an toàn cho bệnh
nhân và dễ thực hiện
+ Mỗi lần bệnh nhân thở ra mực nước trong bình có sủi bọt khí chứng tỏ
khoang màng phổi vẵn còn khí, phổi chưa nở, do có một lỗ dò từ phế quản vào
hẳn trong khoan màng phổi nên phải mở ngực ra khâu bít lỗ dò.
Bài 7: Dãn tĩnh mạch
1/ Đặc điểm GP của TM chi dưới: có van, có 2 hệ thống TM nông, TM sâu,
giữa 2 hệ có TM xuyên đi từ nông vào sâu. Giữa 2 hệ thống TM nông (không có
ĐM cùng tên đi kèm) và sâu (luôn luôn có ĐM cùng tên đi kèm và song song với
nó). Cả 2 hệ đều đổ về TM bẹn trước khi đổ về TM chậu
2/Đặc điểm sinh lí:
- Đặc điểm dòng chảy: 2/3 cuộc đởi của tĩnh mạch chi dưới chịu tác động
của trọng lực (đứng, ngồi. Nằm không chịu lực hút trái đất) muốn chảy được phải
có một lực thắng lực hút của trái đất.
-Tất cả các TM bình thường trong cơ thể muốn chảy về tim phải cần 3 lực (2
hút 1 đẩy):
+ Lực hút của tim ở thì tâm trương.
+ Lực hút của lồng ngực ở thì hít vào.
+ Lực nảy của ĐM đi kèm kế bên (TM sâu).
-Riêng các TM chi dưới (và cả chi trên) chịu thêm sự chi phối của 1 lực đẩy
nữa
+ Lực co cơ
-4 lực này diễn ra theo chu kì, nhưng lực hút trái đất thì diễn ra liên tục.
Ngoài chu kì, lực hút trái đất thắng được 4 lực này, nhưng máu vẫn chảy theo 1
chiều là bởi vì TM chi dưới có van, giúp máu không chảy ngược trở lại theo từng
đoạn, chu kỳ tiếp theo sẽ đẩy máu về tim
-TM sâu chịu sự tác động của cả 4 lực nên 80 – 90% máu chi dưới về theo
hệ TM sâu
-TM nông chỉ chịu tác động của 2 lực hút 20% máu chi dưới về theo hệ TM
nông.
 -Dãn TM là mất trương lực cơ khi đường kính TM to ra không trở về đường
kính như ban đầu các van tổ chim hoạt động không hiệu quả.

+ Nguyên nhân: Do 4 lực thường xuyên bị giảm và thua lực hút trái đất
trong thời gian liên tục dẫn đến ứ máu lại kéo dài sẽ dẫn đến mất trương lực cơ
của TM dẫn đến dãn TM. TM nông dễ bị mất trương lực cơ (2 lực) TM nông luôn
luôn dãn trước đến một áp lực nào đó sẽ dẫn đến dãn luôn TM sâu
+ Lâm sàng: biểu hiện đầu tiên ở bàn chân bệnh nhân cảm giác nặng chân,
phù về chiều giảm khi kê cao chân, lâu ngày gây hoại tử mô dưới da ở đầu chi,
loét ước (xuất hiện quanh mắt cá trong) rất khó trị, xạm da gần nơi hoại tử, ứ trệ
máu lâu ngày sẽ hình thành huyết khối gây thuyên tắc mạch động mạch phổi
+Phân độ dãn TM chi dưới:
♦ Độ I: mạng nhện TM
♦ Độ II: có phù chi dưới
 ♦ Độ III: TM nổi rõ ngoằn nghèo
♦ Độ IV: có loét (loét ướt)(loét xuất hiện đầu tiên ở mắt cá trong)
+ Điều trị: dự phòng dãn TM thường xuyên vận động, hít thở sâu, thay đổi
lối sống; điều trị có 4 phân độ: giãn từ độ II (IIa, IIb) thay đổi lối sống kết hợp
điều trị nội khoa
♦ Khi nằm phải kê cao chi không quá 20cm so với mặt giường thời
gian dài trương lực TM có khả năng phục hồi.
♦Mang vớ y khoa khi ngồi khi đi lại, đặc điểm của vớ y khoa
+ Lực xiết vớ đồng tâm theo trục
+ Lực xiết phân bố không đều (bàn chân lực xiết lớn nhất, càng
lên cao lực xiết càng nhỏ lại)
♦ Uống thuốc Daflon
♦ Tuyệt đối tranh các thói quen xấu đứng quá lâu, ngồi quá lâu,…)
♦ Độ III IV thay đổi lối sống kết hợp ngoại khoa (chích xơ TM nông,
cắt bỏ TM nông, phẫu thật Stripping Muller, đốt TM bằng laser, đốt TM bằng
sóng radio cao tần (RFA Muller) (“tại khoa ngoại LN BV ĐKTP đang dùng RFA
Muller và Stripping Muller”)