PHÔI THAI HỌC ĐẠI CƯƠNG

1. SỰ TẠO GIAO TỬ
 Những giao tử  Phân bào giảm nhiễm  Sự
tạo noãn  Sự tạo tinh trùng  Năng lực hoá
tinh trùng  Mốc thời gian và những sự kiện
 Những giao tử bất thường  Mẫu tinh dịch
người trong giới hạn bình thường  Phân loại
noãn trong kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

A. Những sự kiện phôi học chủ yếu

O- Những giao tử (Noãn và tinh trùng)
 Được sinh ra trong quá trình tạo noãn và quá trình tạo tinh trùng
ở cơ quan sinh dục người trưởng thành (buồng trứng và tinh
hoàn).
 Nguồn gốc những giao tử là những tế bào mầm nguyên thuỷ, đó
là những tế bào kém biệt hoá trong nội bì của thành túi noãn
hoàng phôi, di cư tới vùng tuyến sinh dục đang hình thành.
 Quá trình tạo noãn và tạo tinh trùng liên quan tới phân bào
giảm nhiễm.
O- Phân bào giảm nhiễm (giảm phân)
 Giảm phân chỉ diễn ra trong quá trình tạo giao tử, bao gồm hai
lần phân chia tế bào: giảm phân 1 và giảm phân 2. Kết quả là từ
một noãn nguyên bào (hoặc một tinh nguyên bào) sẽ cho ra bốn
giao tử, mỗi giao tử mang 23 thể nhiễm sắc (bộ thể nhiễm sắc
đơn bội n=23, trong đó có một thể nhiễm sắc giới).
 Ý nghĩa của giảm phân:
 Giảm số lượng thể nhiễm sắc ở các giao tử, để bảo đảm ở
loài người số lượng thể nhiễm sắc là 2n=46 duy trì từ thế
hệ này sang thế hệ khác.
 Phân phối lại thể nhiễm sắc của cha và của mẹ, đảm bảo
tính biến dị di truyền.
 Đẩy mạnh sự trao đổi chéo những lượng nhỏ AND.

1
O- Sự tạo noãn
 Những tế bào mầm nguyên thuỷ (46,2N) đến buồng trứng vào
tuần lễ thứ 4 của sự phát triển phôi, biệt hoá thành noãn nguyên
bào (46,2N).
 Noãn nguyên bào bước vào phân bào giảm nhiễm1, sao chép
AND để hình thành noãn bào 1 (46,2N). Tất cả noãn bào 1
được hình thành trước tháng thứ 5 của đời sống thai và ngừng ở
tiền kỳ của giảm phân 1 cho đến tuổi dậy thì.
 Trong mỗi chu kỳ buồng trứng, một noãn bào 1 hoàn thành
giảm phân 1, sinh ra một noãn bào 2 (23,2N) và một cực cầu 1
(cực cầu 1 có thể thoái hoá).
 Noãn bào 2 bước vào giảm phân 2; khi thoát nang noãn bào 2
đang ở biến kỳ. Noãn bào 2 tồn tại ở trạng thái biến kỳ của
giảm phân 2 cho tới khi được thụ tinh.
 Khi thụ tinh, noãn bào 2 hoàn thành giảm phân 2 để tạo noãn
chín và một cực cầu 2.
O- Sự tạo tinh trùng
 Tạo tinh bào
 Những tế bào mầm nguyên thuỷ (46, 2N) đến tinh hoàn
vào tuần lễ thứ 4 khi phôi đang phát triển và tồn tại cho
đến tuổi dậy thì.
 Ở tuổi dậy thì, những tế bào mầm nguyên thuỷ biệt hoá
trở thành tinh nguyên bào loại A (46, 2N).
 Tinh nguyên bào loại A trải qua gián phân để tạo ra nhiều
tinh nguyên bào cùng loại và tinh nguyên bào loại B
(46,2N).
 Tinh nguyên bào loại B bước vào giảm phân 1 và sao
chép AND để hình thành tinh bào 1 (46, 4N).
 Giảm phân
 Tinh bào 1 hoàn thành giảm phân 1 để sinh ra hai tinh
bào 2 (23, 2N).
 Tinh bào 2 hoàn thành giảm phân 2 để sinh ra 2 tiền tinh
trùng (23,1N).

2
  Tiền tinh trùng biệt hoá thành tinh trùng. Gồm một loạt những
biến đổi hình thái ở tiền tinh trùng để hình thành tinh trùng (23,
1N) có đầu, cổ, đoạn trung gian và đuôi.
Bảng 1.1. Số thể nhiễm sắc và lượng AND trong các tế bào trong quá trình
hình thành giao tử.

Tế bào Số TNS và lượng AND

Các tế bào mầm nguyên thuỷ, noãn nguyên bào 46, 2N
tinh, nguyên bào (A và B)
Noãn bào 1, tinh bào 1 46, 4N
Noãn bào 2, tinh bào 2 23, 2N
Noãn chín, tiền tinh trùng, tinh trùng 23, 1N

O- Năng lực hoá tinh trùng.

Trong thời gian từ ống sinh tinh qua các phần của đường dẫn
tinh, tinh trùng hoàn thiện dần về chức năng để chuẩn bị thụ tinh cho noãn.
Năng lực hoá tinh trùng được coi là bước cuối cùng của sự trưởng thành
chức năng. Bước này diễn ra trong đường sinh dục nữ (khoảng 7 giờ) bởi
các chất tiết ở đây. Trong thời gian này, áo glycoprotein và những protein
của tinh tương che phủ vùng túi cực đầu của tinh trùng sẽ được loại bỏ
(những biến đổi enzym, không có biến đổi hình thái), chuẩn bị cho việc giải
phóng những enzym trong túi cực đầu cần thiết để tinh trùng qua được màng
trong suốt của noãn. Phản ứng cực đầu có thể sẽ diễn ra sau khi tinh trùng đã
năng lực hoá, tiến tới noãn.
Trong kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, năng lực hoá tinh
trùng được thực hiện nhân tạo nhờ những thành phần có phân tử lượng lớn
trong các môi trường. Theo Zaneveld, 1978 có thể là  - globulin huyết
thanh tự do, sản phẩm thẩm tách huyết thanh, dịch nang trứng, dịch chiết
tuyến thượng thận, albumin, dextran.
B. Liên hệ lâm sàng
O- Những giao tử bất thường.
 Tạo tinh trùng là quá trình diễn ra liên tục. Ở người trưởng
thành, hàng ngày trong tuyến sinh dục nam xuất hiện hàng triệu
tinh trùng. Khoảng một nửa số tinh trùng mang thể nhiễm sắc
Y, một nửa mang thể nhiễm sắc X. Tinh trùng có 2 chức năng
chính là: (1) mang bộ thể nhiễm sắc đơn bội phối hợp với bộ

3
 thể nhiễm sắc đơn bội của noãn, (2) kích hoạt sự phát triển của
noãn sau thụ tinh. Tạo noãn là quá trình gián đoạn, theo chu kỳ.
Các tế bào cuối dòng không như nhau: noãn bào có chức năng
tham gia sinh sản đều mang thể nhiễm sắc X và những cực cầu.
Cả hai quá trình tạo giao tử phức tạp này đều có thể tạo ra
những giao tử bất thường: hoặc bất thường về hình thái hoặc
bất thường vật chất di truyền (xem chương 7)
 Một nang trứng có thể có 2 hoặc 3 noãn bào. Nếu được thụ tinh
có thể có thai đôi hoặc thai ba, tuy nhiên những noãn bào này
thường thoái hoá trước khi tiến tới trưởng thành. Rất hiếm gặp
noãn bào chứa 2 hoặc 3 nhân, chúng thường sớm thoái triển.
 Tinh trùng bất thường về hình thái thường nhận thấy trong các
mẫu tinh dịch. Đầu, cổ, đoạn trung gian, đuôi tinh trùng đều có
thể bất thường (Bảng 1. 2.). Tinh trùng có thể lớn, nhỏ, hình
thái bất thường đa dạng.

Bảng 1.2. Những kiểu tinh trùng bất thường hình thái trong mẫu tinh dịch.

Vị trí bất thường Dạng bất thường

Đầu To, nhỏ, thon, hình quả lê, hình bất định, có không
bào (>20% diện tích đầu), cực đầu nhỏ (<40% diện
tích đầu), không có cực đầu, hai đầu, đầu hình
kim…
Cổ và đoạn trung gian Có bào tương ở cổ và đoạn trung gian, không đoạn
trung gian, đoạn trung gian mảnh.
Đuôi Không đuôi, đuôi ngắn, đuôi gập (>900), đuôi cuộn,
nhiều đuôi,chiều rộng đuôi không đều.
Tinh trùng chưa Đầu tròn, to hoặc kéo dài. Nhân tròn có bào tương
trưởng thành quanh đầu, cổ. Đuôi ngắn hoặc chưa có đuôi.

O- Mẫu tinh dịch người trong giới hạn bình thường

Theo WHO (1999) một mẫu tinh dịch được gọi là bình thường,
đạt những chuẩn sau:
 Những thử nghiệm chuẩn:

4
  Thể tích tinh dịch  2ml
 pH 7,2-8,0
 Mật độ tinh trùng  20  106 tinh trùng/ml
 Tổng số tinh trùng  40  106 tinh trùng/lần xuất tinh
* Tỉ lệ TT.di động nhanh tiến tới  Trong thời gian 60 phút sau khi xuất
tinh
25%
* Tỉ lệ TT. dđ. nhanh và dđ. chậm  Trong thời gian 60 phút sau khi xuất
tinh
50%
 Tỉ lệ tinh trùng có hình thái bình thường  30%
 Tỉ lệ tinh trùng sống  75%
 Bạch cầu < 1.106/ml
 Thử nghiệm hạt miễn dịch < 20% tinh trùng di động gắn
với các hạt
 Thử nghiệm MAR
(Phản ứng kháng globulin hỗn hợp) < 10% tinh trùng di
động gắn với các hạt.
 Những thử nghiệm không bắt buộc:
 -Glucosidase (trung tính)  20 mU/lần xuất tinh
 Kẽm (toàn phần)  2,4 mol/lần xuất tinh
 Phosphattase acid (toàn phần)  200U/lần xuất tinh
 Acid citric (toàn phần)  52 mol/lần xuất tinh
 Fructose (toàn phần)  13 mol/lần xuất tinh
O- Một số thuật ngữ do Eliasson và cs., 1970 đề xuất đã được WHO
(1999) giới thiệu, dùng để chỉ một số trường hợp mẫu tinh dịch thay
đổi, không hàm ý một mối quan hệ nhân quả nào:
 Normozoospermia: Các chỉ số của mẫu tinh dịch
trong giới hạn bình thường.
 Azoospermia: Tinh dịch không có tinh trùng
 Oligozoospermia: Mật độ tinh trùng <20.106/ml
 Asthenozoospermia: Tỉ lệ tinh trùng di động nhanh
tiến tới <25% hoặc tỉ lệ tinh trùng di động nhanh và di
động chậm <50%.

5
  Teratozoospermia: Tỉ lệ tinh trùng có hình thái bình
thường <30%.
 Oligoasthenoteratozoospermia: Bao gồm cả 3 biến số
kể trên có trong mẫu tinh dịch (cùng có thể kết hợp hai
tiếp đầu ngữ để chỉ mẫu có hai biến số tương ứng)
 Aspermia: Không xuất tinh.
O- Phân loại noãn trong kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
Trong phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm, việc đánh giá
chất lượng và phân loại noãn là rất cần thiết. Việc này được thực
hiện dưới kính hiển vi nổi hoặc kính hiển vi soi ngược. Tới nay
chưa có sự thống nhất về vấn đề này. Phân loại noãn giới thiệu sau
đây căn cứ vào phức hợp cấu trúc gò noãn, được bệnh viện Bourn
Hall Cambridge Vương quốc Anh áp dụng:
 Hình ảnh túi mầm. Noãn trông như một túi mầm nằm
giữa đám tế bào nang liên kết chặt chẽ với nhau. Nếu
được ủ trong ống nghiệm khoảng 24 giờ để tiếp tục phát
triển, có thể cho noãn thụ tinh.
 Noãn bắt đầu ở biến kỳ giảm phân 2. Đám tế bào nang
quanh noãn phát triển rất lớn, kích thước sấp xỉ gấp 5 lần
đường kính noãn. Noãn vừa qua giai đoạn túi mầm.
Không thấy cực cầu. Có thể ủ noãn để phát triển từ 12
đến 24 giờ rồi cho thụ tinh.
 Noãn ở biến kỳ của giảm phân 2.
 Trước thoát nang. Đây là mức noãn trưởng thành
tốt nhất thích hợp cho thụ tinh. Các tế bào vòng tia
tản xa quanh noãn. Thấy một cực cầu. Đám tế bào
nang dãn xa nhau, dễ dàng tách chúng khỏi noãn.
 Noãn đã trưởng thành. Có thể thấy noãn như một
quả cầu, quanh noãn là một số ít tế bào nang.
 Noãn ở thời kỳ hoàng thể đã hình thành. Noãn rất
mờ nhạt, khó tìm. Các tế bào nang tan rã, xuất hiện
các khối gelatin quanh noãn. Noãn kém khả năng
thụ tinh.
 Noãn thoái triển (noãn lép). Noãn sẫm mầu. Các tế
bào nang phân tán như những mảnh vụn quanh
noãn.

6
2. SỰ THỤ TINH
HÌNH THÀNH PHÔI DÂU, PHÔI NANG
(Phôi phát triển trong tuần lễ đầu)
1.1. Những sự kiện phôi học chủ yếu
O- Hình 2.1. Trình bày các sự kiện diễn ra trong tuần lễ thứ nhất sau
khi thụ tinh.
O- Sự thụ tinh được thực hiện ở bóng của vòi tử cung
 Tinh trùng xuyên qua lớp tế bào nang, gắn vào màng trong suốt
của noãn bào 2 và gây ra phản ứng cực đầu, tạo điều kiện giải
phóng các enzym từ túi cực đầu.
 Với sự trợ giúp của các enzym túi cực đầu, tinh trùng lọt qua
màng trong suốt. Sự xâm nhập qua màng trong suốt của tinh
trùng, noãn bào 2 tạo phản ứng vỏ không cho tinh trùng khác
lọt vào.
 Tinh trùng và noãn bào 2 hoà màng tế bào; bào tương của tinh
trùng chuyển vào bào tương của noãn.
 Vật chất di truyền của tinh trùng tạo tiền nhân đực
 Đuôi và ti thể của tinh trùng thoái hoá. Bởi vậy, tất cả ti
thể trong hợp tử đều có nguồn gốc mẹ (AND ti thể là
nguồn gốc mẹ).
 Noãn bào 2 hoàn thành giảm phân 2, trở thành noãn chín. Nhân
của noãn chín là tiền nhân cái.
 Tiền nhân đực và tiền nhân cái hoà nhập, hợp tử hình thành.
(sau khi tiền nhân đực và tiền nhân cái tự sao chép AND, thể
nhiễm sắc mẹ và cha trộn lẫn, tách theo chiều dài. Hợp tử bước
vào phân cắt trước hết sinh ra 2 phôi bào).
O- Sự phân cắt là một loạt gián phân của hợp tử để tạo ra nhiều phôi
bào.
 Bằng gián phân, hợp tử phân cắt liên tục để tăng số lượng tế
bào, đó là những phôi bào (những phôi bào nhỏ dần sau mỗi lần
phân chia; lúc đầu có 2 phôi bào, tiếp theo là 4 rồi 8 phôi bào…

7
  Khi đạt 32 phôi, khối tế bào mầm này được gọi là phôi dâu.
Phôi dâu gồm khối tế bào bao bên ngoài và khối tế bào bên
trong.
O- Phôi dâu biến thành phôi nang khi trong phôi dâu xuất hiện
khoang phôi nang chứa dịch (còn gọi là khoang dưới mầm).
 Khối tế bào bên trong được gọi là mầm phôi, sẽ phát triển thành
phôi, thai sau này.
 Khối tế bào bên ngoài được gọi là lá nuôi, sẽ phát triển thành
rau thuộc con. Lá nuôi biệt hoá thành lá nuôi tế bào và lá nuôi
hợp bào.
 Cực có mầm phôi được gọi là cực phôi, cực kia gọi là cực đối
phôi.
O- Trứng làm tổ trong niêm mạc tử cung mẹ ở giai đoạn phôi nang:
 Màng trong suốt phải thoái triển khi trứng làm tổ.
 Phôi nang vùi vào lớp chức nang của nội mạc tử cung mẹ (ở kỳ
chế tiết của chu kỳ kinh nguyệt).
 Lá nuôi hợp bào ở phía cực phôi bám vào nội mạc tử
cung mẹ, đào một hố lõm để trứng lọt vào.
 Lá nuôi có xu hướng phát triển tới các mạch máu trong
niêm mạc tử cung mẹ.
1.2. Liên hệ lâm sàng.
O- Tuổi phôi thai đang phát triển có thể được tính theo hai cách: (1)
Ngày xác định trứng thụ tinh (tuổi thụ tinh), (2) ngày của chu kỳ
kinh nguyệt bình thường cuối cùng. Trong cuốn sách này, các giai
đoạn phát triển phôi thai được tính theo “tuổi thụ tinh”,
O- Vị trí phôi nang làm tổ
 Những vị trí trong buồng tử cung:
 Phôi nang thường làm tổ trong nội mạc thân tử cung,
thành sau nhiều hơn thành trước.
 Nếu phôi nang làm tổ ở đoạn thấp ở đoạn thấp thân tử
cung, gần với lỗ trong cổ tử cung sẽ dẫn tới rau tiền đạo,
có nguy cơ chảy máu khi mẹ đang mang thai hoặc khi
chuyển dạ.
 Những vị trí ngoài buồng tử cung (trứng làm tổ lạc chỗ).

8
  Theo Page và cs (1981) trứng làm tổ trong vòi tử cung có
tỉ lệ từ 1/80 đến 1/250 các trường hợp có thai. Trên 90%
các trường hợp làm tổ lạc chỗ là ở vòi tử cung, trong đó
khoảng 60% là ở bóng và phễu của vòi. Nguyên nhân
trứng làm tổ ở vòi tử cung thường liên quan tới việc di
chuyển của hợp tử về thân tử cung bị trở ngại, có thể là
hậu quả của viêm nhiễm tại khung chậu hoặc dính tắc sau
viêm hoặc tổn thương niêm mạc vòi tử cung. Nguy cơ
chung của trứng làm tổ ở vòi tử cung là vỡ và chảy máu.
Nếu trứng làm tổ ở bóng hoặc tua vòi, phôi nang có thể
rơi vào ổ bụng và làm tổ trong túi cùng trực tràng – tử
cung. Nếu trứng làm tổ ở đoạn eo vòi tử cung nguy cơ rỉ
máu và vỡ cao vì đoạn này có nhiều mạch nối tắt và cấu
trúc mô ít khả năng dãn.
 Trứng làm tổ trong cổ tử cung rất hiếm gặp. Những
trường hợp này không được các tác giả tổng kết về tỉ lệ,
một phần vì các phôi thường sảy sớm. Những trường hợp
tồn tại, rau phát triển bám rất chắc vào mô liên kết và mô
cơ ở cổ tử cung gây chảy máu và phải can thiệp bằng cắt
bỏ tử cung.
 Phôi có thể làm tổ ngay tại buồng trứng hoặc trong ổ
bụng, nhưng hiếm gặp. Hãn hữu, chửa trong ổ bụng thai
có thể phát triển đến hết thai kỳ và được cứu sống (Moor
). Khi thai phát triển được trong ổ bụng, rau thường bám
vào các cấu trúc được cấp máu tốt, vì vậy nguy cơ chảy
máu cao. Trường hợp thai chết, sẽ bị canxi hoá được gọi
là thai hoá thạch (lithopedion).
O- Sảy thai
 Sảy thai là tình trạng thai bị tống tự nhiên từ buồng tử cung ra
ngoài khi tuổi thai chưa được 20 tuần, phần lớn sảy trong ba
tuần lễ đầu. Nguyên nhân rất khó xác định bởi nhiều trường hợp
người phụ nữ không biết mình có thai trước khi sảy.
 Theo Hertig (1967) từ 70-75% các phôi nang làm tổ; trong số
đó khoảng 58% phôi sống sót tới cuối tuần lễ thứ hai. Khoảng
16% số phôi này sau đó hoặc sảy hoặc phát triển bất thường.
Theo Witschi (1970) khoảng gần 1/3 các hợp tử không tồn tại
được để làm tổ.

9
  Những yếu tố gây quái thai tác động đến phôi trong 2 tuần lễ
đầu thường là nguyên nhân gây bất thường bẩm sinh; tuy nhiên
một số yếu tố có thể làm chết phôi nang hoặc sảy phôi.
O- Các phương pháp hỗ trợ sinh sản
Có nhiều phương pháp hỗ trợ sinh sản. Lựa chọn các phương
pháp phải thích hợp đối với từng cặp vợ chồng vô sinh, sau khi đã
xác định rõ nguyên nhân. Trong mỗi phương pháp có những kỹ thuật
cụ thể phải thực hiện. Sau đây là một số phương pháp hỗ trợ sinh sản
được dùng phổ biến:
 Kích thích rụng trứng.
Theo Nguyễn Song Nguyên (1999) các rối loạn phóng noãn
chiếm khoảng 23,8% các trường hợp vô sinh ở nữ . Việc kích thích
phóng noãn và theo dõi phóng noãn qua siêu âm ở người vợ sẽ giúp
chọn thời điểm thích hợp để bơm tinh trùng của người chồng đã được
chuẩn bị vào buồng tử cung. (hoặc vợ chồng giao hợp).
 Chuẩn bị tinh trùng (lọc rửa tinh trùng) sau đó bơm vào buồng
tử cung (IUI – Intrauterine Insemination). Có hai kỹ thuật chuẩn bị tinh
trùng (lựa chọn các tinh trùng có chức năng tốt để thụ tinh) được dùng
phổ biến hiện nay, thao tác không phức tạp và có hiệu quả cao là: (1)
kỹ thuật bơi lên (Swim up), thường dùng cho các mẫu tinh dịch có chất
lượng tương đối tốt (>10.106 tinh trùng di động tiến tới trước), và (2)
kỹ thuật thang nồng độ Percoll, dùng cho các mẫu tinh dịch có khoảng
>5.106 tinh trùng di động tiến tới trước). Bàơm tinh trùng vào buồng tử
cung người vợ một hoặc 2 lần. Trước đó người vợ đã được dùng thuốc
kích thích noãn trưởng thành và theo dõi sự phát triển nang trứng bằng
siêu âm để xác định thời gian bơm và số lần bơm tinh trùng.
Chuyển giao tử vào vòi tử cung (GIFT – Gamete Intrafallopian
Tube Transfer). Sau khi thu noãn bằng chọc hút sẽ được chuyển lại
ngay vòi tử cung cùng với một lượng nhỏ tinh trùng đã được chuẩn bị.
Phương pháp này thích hợp với bệnh nhân nữ vô sinh không xác định
được rõ nguyên nhân, có 2 vòi tử cung bình thường. Phương pháp
được thực hiện với kỹ thuật nội soi ổ bụng.
 Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung
(IVF – ET/In Vitro Fertilisation – Embryo Trausfer). Đây là phương
pháp được nhiều cơ sở điều trị vô sinh trên thế giới áp dụng. Sau khi
kích thích buồng trứng, tiến hành chọc hút những noãn đã trưởng
thành. Cho noãn thụ tinh với tinh trùng đã chuẩn bị trong ống nghiệm.
Nuôi và theo dõi phôi phát triển trong phòng thí nghiệm. Sau 2-3
ngày, chọn phôi để đưa vào buồng tử cung để phôi làm tổ.

10
  Thụ tinh trong ống nghiệm với kỹ thuật tiêm tinh trùng vào noãn.
(ICSI – Intracytoplasmic Sperur Infection). Các bước tiến hành như
trong phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm và cấy chuyển phôi vào
buồng tử cung, chỉ khác ở bước cho trứng thụ tinh bằng thao tác dùng
2 kim thuỷ tinh đầu cực nhỏ, một kim để cố định noãn, một kim dùng
để tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.
Phương pháp GIFT và IVF thường được các chuyên gia thực hiện tại
các cơ sở điều trị có labo. hỗ trợ sinh sản đạt một số tiêu chuẩn nhất
định và được trang bị đủ phương tiện chuyên dụng.

3- PHÔI PHÁT TRIỂN Ở TUẦN THỨ HAI

- Hình thành đĩa phôi hai lá -
- Thiết lập tuần hoàn tử cung – rau
A. Những sự kiện phôi học chủ yếu
O- Hình thành đĩa phôi 2 lá và tấm trước dây sống.
 Mầm phôi biệt hoá thành 2 lớp tế bào riêng biệt, hình thành đĩa
phôi 2 lá.
 Lớp hướng về phía khoang phôi nang được gọi là lá hạ bì
phôi.
 Lớp kia là lá thượng bì phôi.
 Tấm trước dây sống được hình thành do sự hoà nhập ở phía đầu
phôi của lá thượng bì phôi và lá hạ bì phôi, đánh dấu vị trí của
miệng tương lai.
O- Hình thành khoang ối và màng ối
 Trong lá thượng bì xuất hiện các khe chứa dịch. Các khe hợp
nhất để tạo thành khoang ối.
 Hàng tế bào bị khoang ối đẩy ra xa lá thượng bì còn lại, được
gọi là màng ối.
O- Hình thành túi noãn hoàng
Lá hạ bì phôi lần lượt sinh ra hai đợt tế bào lót mặt trong
khoang phôi nang. Lúc này, khoang phôi nang được gọi là túi noãn
hoàng.

11
O- Hình thành trung bì ngoài phôi, khoang cơ thể ngoài phôi.
 Trung bì ngoài phôi là lớp mô mới xuất hiện, gồm những tế bào
có nguồn gốc từ lá thượng bì.
 Trung bì ngoài phôi gồm: trung bì ngoài phôi lá thành, trung bì
ngoài phôi lá tạng. Giữa hai lá trung bì ngoài phôi này là
khoang màng đệm hoặc khoang cơ thể ngoài phôi.
 Trung bì ngoài phôi lá thành lót mặt trong lá nuôi tế bào, tạo
nên cuống bụng và phủ mặt ngoài màng ối.
 Phôi được treo lơ lửng trong khoang màng đệm (khoang
cơ thể ngoài phôi) bởi cuống bụng.
 Thành của khoang cơ thể ngoài phôi gồm từ trong ra:
trung bì ngoài phôi lá thành, lá nuôi tế bào, lá nuôi hợp
bào. Cả 2 lớp này được gọi là màng đệm.
 Trung bì ngoài phôi lá tạng phủ mặt ngoài túi noãn hoàng.
O- Phát triển của lá nuôi, tuần hoàn tử cung – rau xuất hiện.
 Đầu tuần thứ 2, phôi nang vùi dần vào nội mạc tử cung mẹ. Lá
nuôi biệt hoá thành 2 lớp.
 Lá nuôi hợp bào ở phía ngoài, tăng sinh không theo kiểu
phân bào nguyên nhiễm, xâm lấn, tiếp xúc với các mạch
máu và các tuyến nội mạc tử cung mẹ. Lá nuôi hợp bào
sản xuất hCG – human Chorionic Gonadotropin
(hormon hướng sinh dục kích thích hoàng thể sản xuất
progesterone).
 Lá nuôi tế bào ở phía trong, phát triển theo cách gián
phân và hình thành những cột tế bào được bao quanh bởi
lá nuôi tế bào; cấu trúc này được gọi là nhung mao (gai
rau) nguyên phát.
 Vào ngày thứ 9, trong lá nuôi hợp bào xuất hiện các hốc. Trong
nội mạc tử cung mẹ các mao mạch xung huyết và dãn nở, được
gọi là các xoang mạch. Lá nuôi phá vỡ lớp nội mô các xoang
mạch tạo điều kiện cho các hốc trong lá nuôi thông với lòng các
xoang mạch. Máu mẹ được mở vào hệ thống các hốc. Như vậy,
cuối tuần thứ hai, tuần hoàn tử cung – rau nguyên phát bắt đầu
hình thành (Hình 3- ).

12
B. Liên hệ lâm sàng.
O- Hormon hướng sinh dục hCG là một protein do lá nuôi hợp bào tiết
ra, có tác dụng kích thích hoàng thể bài xuất progesterone là hormon
dưỡng thai chính của cơ thể. hCG có thể chiết xuất được từ nước
tiểu phụ nữ có thai. Vì vậy, vào ngày thứ 10 có thể làm xét nghiệm
chẩn đoán thai sớm nếu trong nước tiểu hoặc máu hCG dương tính.
O- Chửa trứng.
 Chửa trứng còn gọi là chửa túi nước, xuất hiện khi có thai. Đây
là bệnh lý của màng đệm (các nhà sản khoa gọi là trung sản
mạc), trong đó các trục liên kết mảnh của các nhung mao rau
(gai rau) bị thoái hoá. Gai rau trở thành những túi nước giống
như những chùm trứng ếch. Lá nuôi bên ngoài trục liên kết gai
rau tăng sinh và tăng tiết hCG.
 Chửa trứng có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ người mới có thai lần
đầu đến người sắp mạn kinh, tuy nhiên thấy ở phụ nữ trẻ nhiều
hơn. Tần suất chửa trứng thay đổi tuỳ theo vùng trên thế giới.
(Châu Âu 1/1000-1/2000, Philippine 1/200, Đài Loan 1/82, Việt
Nam khoảng 1/500). Trong chửa trứng lượng hCG có thể tăng
rất cao, thường là trên 500.000 đơn vị quốc tế trong 24 giờ.
Những biến chứng có thể gặp là: (1) băng huyết sau khi sảy
trứng; (2) thủng tử cung; (3) ung thư nguyên bào nuôi (tỉ lệ
khoảng 15-27%).
 Tuỳ theo sự tăng sinh của lá nuôi hợp bào và lá nuôi tế bào, có:
(1) Chửa trứng lành tính nếu lá nuôi hợp bào không bị phá vỡ,
lá nuôi tế bào không ăn sâu vào niêm mạc tử cung; (2) Chửa
trứng xâm lấn khi lá nuôi hợp bào bị phá huỷ từng nơi, lá nuôi
tế bào xâm lấn sâu vào thành tử cung có thể gây chảy máu vào
ổ bụng.
 Tuỳ theo số gai rau bị thoái hoá nhiều hay ít, có phôi đi kèm
hay không, chửa trứng có 2 loại chính: (1) Chửa trứng toàn
phần khi hầu hết các gai rau bị thoái hoá. Chửa trứng toàn phần
chiếm khoảng 0,1-0,5% các trường hợp thai nghén. Phôi hoàn
toàn không thấy; nếu như có phôi bào hình thành, lập tức nó bị
thoái hoá bởi hệ thống mạch nuôi phôi không có. Chửa trứng
toàn phần thường sẩy rất sớm. (2) Chửa trứng bán phần ngoài
các gai rau thoái hoá còn thấy những gai rau bình thường, kèm
theo phôi.
 Khía cạnh di truyền tế bào của nguyên nhân chửa trứng.

13
  Chửa trứng toàn phần có kiểu nhân lưỡng bội nhưng
chứa toàn thể nhiễm sắc có nguồn gốc cha. Phân tích
nhiễm sắc thể các tế bào gai rau trong loại chửa trứng
toàn phần, nhận thấy kiểu nhân của chúng là lưỡng bội
nhưng đều có nguồn gốc cha. Từ nhận xét này, có 2 khả
năng dẫn đến: (1) Có thể 2 tinh trùng đã thụ tinh với một
noãn, nhưng noãn này đã bị mất nhân (thụ tinh 2 tinh
trùng – dispermic fertilisation). Vì vậy, hai tiền nhân đực
đã hoà nhập để tạo hợp tử có kiểu nhân lưỡng bội, hoặc
là XX hoặc là XY. (2) Có thể chỉ 1 tinh trùng thụ tinh với
noãn đã bị mất nhân. Tiền nhân đực phải sớm bước vào
phân chia (mà không qua phân cắt) để tạo hợp tử kiểu
nhân lưỡng bội. Kiểu thụ tinh đơn tinh trùng này
(monospermic fertilisation) sẽ cho hợp tử có kiểu nhân là
XX; hợp tử XY không thể phát triển vì thiếu các gene
chủ yếu khu trú trên thể nhiễm sắc X. Từ những kết quả
phân tích thể nhiễm sắc các tế bào gai rau ở phần lớn các
trường hợp chửa trứng toàn phần cho thấy giả thuyết thứ
2 (monospermic fertilisation) có thể là phù hợp với loại
chửa trứng này.
 Chửa trứng bán phần có kiểu hình nhân tam bội, có gấp
đôi số thể nhiễm sắc nguồn gốc cha, có bằng chứng của
một phôi phát triển. Dù cho không thấy phôi khi sẩy
(hoặc khi nạo chửa trứng bán phần) nhưng người ta đã
thấy sự có mặt của các nguyên hồng cầu phôi (còn nhân
tế bào) trong các gai rau, chứng tỏ rằng phôi đã xuất
hiện. Ở chửa trứng bán phần, sẩy tự nhiên đã không xuất
hiện cho đến tháng thứ 4, thậm chí đến tháng thứ 6. Phân
tích kiểu hình nhân cho thấy ở loại chửa trứng này
thường là tam bội, với 2 bộ nhiễm sắc thể từ cha. Kiểu
nhân thể nhiễm sắc giới là XXX, XXY hoặc XYY. Đây
có thể là kết quả của sự thụ tinh của một noãn (sẽ hình
thành một tiền nhân cái) với 2 tinh trùng, hoặc của một
noãn với một tinh trùng bất thường lưỡng bội.
Phân tích về di truyền tế bào của chửa trứng cho thấy:
phần gene bổ sung thuộc cha quyết định sự phát triển sớm của
rau và phần thuộc mẹ chịu trách nhiệm cho sự phát triển sớm
của phôi. Nhiều thực nghiệm đã xác nhận giả thuyết này bởi
những bằng chứng về sự khác biệt về cấu trúc phân tử giữa thể
nhiễm sắc nguồn gốc cha và mẹ.

14
 O- Ung thư nguyên bào nuôi.
Là ung thư phát triển từ các tế bào nuôi thuộc lá nuôi hợp bào và
lá nuôi tế bào của màng đệm. Thường là biến chứng của chửa trứng; có
tài liệu cho thấy: 50% sau chửa trứng; 25% sau sẩy thai; 22,5% sau đẻ
thường; 2,5% sau có thai ngoài tử cung.

4. THỜI KỲ PHÔI
(Từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8)
 Tạo phôi vị  Khép phôi  Nguồn gốc tế bào
mô, cơ quan từ 3 lá phôi  Hình ảnh lâm sàng
những dị tật vùng đuôi phôi  Dị tật vùng đuôi
phôi và những dị tật phối hợp khác  Nguyên
nhân sinh dị tật vùng đuôi phôi.

Thời kỳ phôi được tính từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8. Trong thời kỳ
phôi, các mầm cơ quan hình thành và được sắp đặt vào vị trí nhất định.
Những mầm cơ quan bao giờ cũng phát sinh trực tiếp từ những lá phôi (nội
bì, ngoại bì, trung bì), mỗi lá phôi tạo ra những cơ quan nhất định.
Thời kỳ phôi là thời kỳ phôi rất nhậy cảm với các yếu tố môi trường
có hại, sinh ra các bất thường bẩm sinh có thể thấy khi trẻ ra đời.
A. Những sự kiện phôi học chủ yếu.
O- Tạo phôi vị
Tạo phôi vị là sự biến đổi từ đĩa phôi 2 lá thành đĩa phôi 3 lá;
thiết lập trục đầu - đuôi và tính đối xứng 2 bên cơ thể phôi. Trong quá
trình tạo phôi vị, những nhóm tế bào di chuyển đến những vị trí xác
định, biệt hoá để hình thành các cơ quan.
 Sự kiện đặc trưng nhất trong tuần thứ 3 là sự tạo phôi vị, bắt
đầu là sự xuất hiện của đường nguyên thuỷ ở bề mặt thượng bì
phía đuôi phôi. Khi xuất hiện rõ, đường nguyên thuỷ gồm: (1)
rãnh nguyên thuỷ, (2) hố nguyên thuỷ, (3) nút nguyên thuỷ (nút
Hensen). (Hình 4)
 Trong vùng nút nguyên thuỷ và hai bên đường nguyên thuỷ, các
tế bào thượng bì phôi tách ra, di cư xen giữa thượng bì và hạ bì
để hình thành 2 lớp tế bào mới, đó là: (1) nội bì trong phôi (thay
thế hạ bì ) và (2) trung bì trong phôi. Những tế bào còn lại của
thượng bì được gọi là ngoại bì.

15
 Như vậy, qua quá trình tạo phôi vị, đĩa phôi 3 lá hình thành.
Cả 3 lá phôi (ngoại bì, trung bì và nội bì) đều có nguồn gốc là
thượng bì phôi.
 Sự phát triển của trung bì trong phôi.
 Ở mỗi bên cơ thể phôi, trung bì trong phôi chia thành 3
vùng lần lượt từ phía trục giữa ra bờ bên: trung bì cận
trục, trung bì trung gian và trung tấm bì bên.
 Ở mép bản phôi trung bì trong phôi nối liền với trung bì
ngoài phôi (phủ nội bì túi noãn hoàng và màng ối).
 Có 2 nơi trong phôi, trung bì không xen vào giữa nội bì
và ngoại bì, đó là: (1) tấm trước dây sống ở phía đầu
phôi, đây là nơi sẽ là miệng phôi tương lai, và (2) ổ nhớp
ở phía đuôi phôi sau này sẽ là hậu môn.
 Trong thời kỳ phôi, do yếu tố cảm là nội bì, trung bì
trong phôi đáp ứng lại bằng sự tạo ra các cơ quan có
nguồn gốc trung bì.
 Hình thành và vai trò của dây sống.
 Tại hố nguyên thuỷ, các tế bào phát triển theo kiểu lõm
xuống, tiến ra phía đầu phôi tới sát tấm trước dây sống, hình
thành một ống kín đầu phía trước, được gọi là ống dây sống.
 Ống dây sống có 2 phần: phần sau, sàn ống dây sống hoà
nhập với nội bì ở dưới nên lòng ống không còn nữa; phần
trước, tồn tại tạo nên một dây đặc tế bào xen giữa ngoại bì
và nội bì, được gọi là dây sống. Dây sống trở thành trục giữa
của phôi, từ sát tấm trước dây sống đến nút nguyên thuỷ.
 Dây sống ở phôi người có vai trò quan trọng kích thích
sự hình thành các đốt sống (những sai lầm trong mối tương
tác cảm ứng này sẽ gây những bất thường của cột sống).
 Hình thành niệu nang
Thành phía đuôi phôi của túi noãn hoàng hình thành một túi thừa
nhỏ lan dần vào cuống bụng, được gọi là túi thừa niệu – ruột hay
niệu nang. Ở phôi người niệu nang liên quan tới sự hình thành
bàng quang. Sau khi bàng quang hình thành, niệu nang trở thành
ống niệu – rốn.
 Hình thành những đốt phôi và tấm thần kinh.

16
 Những sự kiện xuất hiện ở tuần lễ thứ 3 đã khởi động
thời kỳ tạo cơ quan từ tuần thứ 4 đến. Trong thời kỳ này các hệ
thống cơ quan chủ yếu được biệt hoá. Hai cấu trúc nguyên thuỷ
xuất hiện trong tuần thứ 3 là: (1) những đốt phôi và (2) tấm thần
kinh.
 Những đốt phôi là những khối tế bào tụ đặc được hình
thành ở trung bì cận trục, phía 2 bên dây sống. Theo
hướng đầu đuôi phôi, các đốt phôi xuất hiện từng cặp.
Những đốt phôi sau này chia nhỏ thành những đốt cứng,
những đốt cơ và những đốt da, sẽ sinh ra cột sống, những
cơ bám xương và da.
 Tấm thần kinh thoạt đầu là một tấm mỏng xuất hiện từ
ngoại bì dọc 2 bên đường giữa từ phía đầu phôi tới nút
nguyên thuỷ. Từ tuần thứ 4, tấm thần kinh bắt đầu biến
đổi để trở thành hệ thần kinh trung ương.
 Biệt hoá của ngoại bì
 Ngoại bì thần kinh: ngoại bì nằm phía trên dây sống, sẽ
trở thành tấm thần kinh, sau đó là máng thần kinh.
 Ngoại bì bề mặt sẽ tạo nên biểu bì và những thành phần
phụ thuộc của da.
 Mào thần kinh: tách ra từ máng thần kinh ở 2 bên, xen
giữa ngoại bì bề mặt và ngoại bì thần kinh.
O- Sự khép phôi.
 Phôi khép là sự kiện phức tạp diễn ra trong tuần thứ 4, biến đĩa
phôi 3 lá thành phôi có cấu trúc không gian 3 chiều.
 Phôi khép là hậu quả của sự tăng trưởng không đồng đều giữa
các thành phần của phôi:
 Đĩa phôi tăng trưởng nhanh đặc biệt là chiều dài. Túi
noãn hoàng vẫn gắn với mép quanh đĩa phôi, trong khi đó
túi ối tăng trưởng mạnh mẽ hơn so với túi noãn hoàng. Vì
vậy, đĩa phôi phát triển vồng lên về phía khoang ối.
 Dây sống, ống thần kinh và các đốt phôi (tương đối cứng
so với các vùng khác của đĩa phôi) trở thành trục theo
hướng đầu đuôi khi 2 mép bên đĩa phôi tiến lại gần nhau.

 Kết quả của sự khép phôi là:

17
  Đầu và đuôi phôi gập về phía bụng phôi.
 Hai mép bên của đĩa phôi tiến lại gần nhau, về sau sát
nhập với nhau ở đường giữa bụng.
 Những cấu trúc hình thành sau khi phôi khép.
 Những nếp gấp và đường cong của ống thần kinh và não
tương lai.
 Tim nguyên thuỷ hình thành, cùng với màng ngoài tim và
vách ngang chuyển từ phía đuôi phôi ra phía bụng trước.
 Chuyển màng họng (trước đó là tấm trước dây sống) lúc
đầu ở phía sau vùng tạo tim về vị trí hình thành miệng
phôi tương lai, phía đầu của ruột trước.
 Ngăn túi noãn hoàng ra thành: (1) ống ruột gồm: ruột
trước, ruột giữa và ruột sau (ruột trước bịt kín bởi màng
họng; ruột sau bịt kín bởi màng nhớp; ruột giữa còn phần
eo thông với ống noãn hoàng; (2) ống noãn hoàng, phần
còn lại của túi noãn hoàng, ở ngoài phôi.
 Những khoang cơ thể trong phôi: khoang màng ngoài tim,
khoang màng phổi, khoang màng bụng. Các mạc treo. Cơ
hoành. Xuất hiện các mầm phôi.
 Dây rốn hình thành khi khoang màng ối nở rộng, lấp đầy
khoang màng đệm, màng ối hoà với màng đệm, bao
quanh cuống bụng ở cổ túi noãn hoàng.
Tất cả những hệ cơ quan chủ yếu đều hình thành và phát triển trong thời
kỳ phôi. Vào cuối thời kỳ phôi (tuần thứ 8), phôi đã biểu hiện rõ là con
người.
O- Nguồn gốc những tế bào và mô từ 3 lá phôi.
Tất cả những tế bào và các mô đều có nguồn gốc từ một trong
ba lá phôi:
a/ Ngoại bì.
 Ngoại bì bề mặt.
1. Thể thuỷ tinh
2. Thuỳ trước tuyến yên
3. Túi bầu dục, các ống bán khuyên và hạch tiền đình
của dây thần kinh sọ số 8. (III)

18
 4. Túi nhỏ, ống ốc tai (cơ quan Corti), hạch xoắn của
dây thần kinh VIII.
5. Biểu mô ống tai ngoài.
6. Tấm khứu giác, bao gồm dây thần kinh sọ I.
7. Biểu mô 2/3 trước lưỡi, vòm miệng cứng, các thành
(bờ) miệng, nguyên bào tạo men, tuyến và ống mang
tai.
8. Tuyến sữa.
9. Biểu mô lót hậu môn vùng thấp:
10.Biểu mô lót phần xa niệu đạo dương vật
11.Biểu bì, lông tóc, móng, tuyến mồ hôi và tuyến bã.
 Ngoại bì thần kinh.
1. Tất cả nơron trong hệ thần kinh trung ương, kể cả các
nơron trước hạch giao cảm và trước hạch phó giao
cảm.
2. Tế bào sao, tế bào không sợi dài, tế bào lợp thành ống
nội tuỷ, tanycytes, tế bào đám rối màng mạch.
3. Võng mạc
4. Tuyến tùng
5. Thuỳ thần kinh tuyến yên
 Mào thần kinh
1. Các rơron hậu hạch giao cảm trong chuỗi hạch giao
cảm và hạch trước sống.
2. Các nơron hậu hạch phó giao cảm trong: mi mắt,
xương vòm miệng, hàm dưới, tai, hạch ruột, các hạch
khoang bụng và khoang chậu.
3. Những nơron cảm giác trong hạch rễ lưng
4. Tế bào Schwann
5. Màng mềm và màng nhện não tuỷ.
6. Những tế bào ưa crôm của thượng thận tuỷ
7. Hắc tố bào
8. Hàm trên, xương gò má, xương thái dương, xương
vòm miệng, xương lá mía, hàm dưới, vòm miệng

19
 cứng, xương đe, xương búa, xương bàn đạp, dây
chằng bướm-hàm, mỏm châm, dây chằng châm-
móng, xương móng, xương trán, xương đỉnh, xương
bướm và xương sàng.
9. Nguyên bào tạo ngà.
10.Vách ngăn động mạch chủ-động mạch phổi
11.Tế bào cận nang tuyến giáp
12.Cơ dãn và cơ co đồng tử
13.Cơ mi
14.Thân động mạch cảnh
b/ Trung bì
 Trung bì cận trục (35 cặp đốt phôi và somitomeres)
1. Cơ vân bám xương của thân thể
2. Cơ vân bám xương của đầu và cổ
3. Các cơ ngoại nhãn cầu
4. Các cơ bên trong lưỡi
5. Đốt xương sống và xương sườn
6. Xương chẩm
7. Chân bì (da)
8. Màng não cứng
 Trung bì trung gian
1. Thận
2. Tinh hoàn và buồng trứng
3. Đường sinh dục và các tuyến sinh dục phụ thuộc
 Trung bì bên
1. Các cơ bám xương ở chi
2. Xương ức, xương đòn, xương vai, xương chậu, các
xương chi
3. Thanh mạc của các khoang cơ thể
4. Lớp đệm, cơ niêm, lớp dưới niêm mạc muscularis
externae, áo ngoài của ống tiêu hoá.
5. Các loại tế bào máu, vi bào đệm, tế bào Kupffer.

20
 6. Hệ tim mạch
7. Hệ bạch mạch
8. Lách
9. Vỏ thượng thận
10.Sụn thanh quản.
c/ Nội bì
1. Biểu mô lót ống thính giác và khoang tai giữa
2. Biểu mô lót 1/3 sau lưỡi, sàn miệng, nép vòm miệng
lưỡi và vòm miệng hầu, vòm miệng mềm các hốc của
amygdal, các tuyến và ống tuyến dưới hàm và dưới
lưỡi.
3. Tế bào chính và tế bào ưa acid của tuyến cận giáp.
4. Tế bào võng biểu mô và tiểu thể của tuyến ức
5. Các tế bào nang tuyến giáp.
6. Biểu mô và các tuyến của khí quản, phế quản và phổi.
7. Biểu mô ống tiêu hoá (dạ dày-ruột)
8. Tế bào gan và biểu mô ống dẫn mật
9. Tế bào nang, tế bào tiểu đảo và biểu mô ống bài xuất
tuyến tuỵ.
10.Biểu mô bàng quang
11.Biểu mô âm đạo
12.Biểu mô niệu quản nữ và phần lớn niệu quản nam.
B. Liên hệ lâm sàng
Tạo phôi vị bất thường và những tật vùng đuôi phôi.
O- Hình ảnh lâm sàng đa dạng của những dị tật vùng đuôi phôi.
 Năm 1961 Duhamel đã mô tả hội chứng thoái triển vùng đuôi
phôi, với những đặc điểm và mức độ khác nhau:
1. Chi dưới gấp, quặt ngược, quặt sang bên
2. Đốt sống thắt lưng và đốt sống cùng cấu tạo bất thường.
3. Không có hậu môn
4. Bất sản thận và đường niệu

21
 5. Bất sản cơ quan sinh dục bên trong (nhưng vẫn có tuyến
sinh dục)
6. Một số trường hợp rất phức tạp như quái thai cẳng chân
dính.
 Tất cả những nhóm hội chứng khuyết tật này từ mức độ nhẹ đến
phức tạp được gọi bằng các thuật ngữ như: bất sản vùng đuôi
phôi hoặc loạn sản vùng đuôi phôi.
 Tật vùng đuôi phôi kết hợp với những bất thường khác.
 Có những cá thể có tật vùng đuôi phôi kết hợp với những bất
thường của hệ xương và các tạng ở những mức độ khác
nhau, đặc biệt là ở vùng đuôi phôi.
 Một số trường hợp tật vùng đuôi phôi kết hợp với những bất
thường vùng đầu phôi. Thí dụ những bất thường phối hợp có
tên VATER gồm: tật đốt sống, tịt hậu môn, rò khí-thực
quản, tật của thận, tật của xương quay). Bất thường kiểu
VATER còn có thể phối hợp với những bất thường của hệ
tim mạch và các chi, được gọi là VACTERL.
O- Những dị tật vùng đuôi phôi và những dị tật phối hợp khác liên
quan tới sự hình thành và biệt hoá của trung bì và nội bì.
 Một số tật vùng đuôi phôi được xác định do bất thường của trung
bì khi tham gia cấu tạo cấu trúc đó.
 Tật đốt sống cùng cụt: Những đốt sống cùng cụt được biệt
hoá từ những đốt cứng; những đốt cứng này được sinh ra từ
những đốt thân vùng cùng cụt có nguồn gốc là trung bì cận
trục.
 Tật bất sản thận là thiếu sót trong biệt hoá của trung bì trung
gian.
 Tật rò khí quản-thực quản là do mối tương tác không đầy đủ
của ruột trước nguyên thủy thuộc nội bì và trung bì.
 Những bất thường của hệ xương là hậu quả di cư và biệt hoá
bất thường của trung bì tấm bên.
 Một số khuyết tật kết hợp với tật vùng đuôi phôi có thể là hậu
quả của sự di cư và biệt hoá thành nội bì thứ phát trong quá trình
hình thành phôi vị.
O- Yếu tố môi trường và di truyền đều được coi là nguyên nhân của
những dị tật vùng đuôi phôi.

22
  Những dạng lâm sàng về những dị tật vùng đuôi phôi thấy ở
người, đã được xác định trên thực nghiệm khi tiêm insulin vào
phôi gà đang phát triển ở giai đoạn phôi vị.
 Tật dính cẳng chân đã xuất hiện trên thực nghiệm khi chiếu xạ
trực tiếp lên đường nguyên thuỷ ở phôi gà…
Nếu những bất thường vùng đuôi phôi và các khuyết tật phối hợp ở
người được coi là hậu quả của sự tạo phôi vị bất thường, thì những hình ảnh
lâm sàng của từng cá thể có khuyết tật sẽ phụ thuộc vào những tác động của
nguyên nhân di truyền đa yếu tố (yếu tố môi trường kết hợp với yếu tố di
truyền) trên các vùng khác nhau của đường nguyên thuỷ ở giai đoạn phôi vị.

5. THỜI KỲ THAI
(Từ tuần thứ 9 đến khi trẻ ra đời)
 Những sự kiện chủ yếu  Ước lượng tuổi thai
 Tính ngày sin  Những yếu tố làm cho thai lớn
lên  Những yếu tố làm thai chậm phát triển
 Một số kỹ thuật chẩn đoán và điều trị trước sinh.

A. Những sự kiện phôi học chủ yếu

Hai đặc điểm nổi bật nhất của thời kỳ thai là:
 Cơ thể thai nhi phát triển nhanh
 Tiếp tục biệt hoá các hệ cơ quan
O- Từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 12
 Đầu tuần thứ 9, đầu thai nhi chiếm khoảng một nửa thai. Sau đó
chiều dài cơ thể thai phát triển nhanh chóng, tới cuối tuần thứ
12 chiều dài đã tăng gấp đôi. Đầu phôi phát triển chậm so với
phần còn lại của cơ thể.
 Mặt thai nhi nở rộng, mắt tách xa nhau, tai hạ thấp xuống. Mi
mắt lúc này đóng kín.
 Đầu tuần thứ 9 chân tương đối ngắn, bắp đùi nhỏ. Cuối tuần thứ
12 chi trên gần đạt chiều dài cuối cùng; nhưng chi dưới chưa
phát triển tới chiều dài cuối cùng.

23
  Cơ quan sinh dục ngoài ở thai nam và nữ còn tương tự như
nhau cho tới cuối tuần thứ 9; cho tới tuần thứ 12 vẫn chưa xác
lập rõ ràng.
 Những quai ruột có thể nhìn thấy rõ ở phần gốc của dây rốn;
cho đến tuần thứ 10 các quai ruột mới trở về khoang bụng.
 Gan lúc đầu đảm nhiệm việc tạo hồng cầu, cuối tuần thứ 12
chức năng này được lách bắt đầu thay thế.
 Nước tiểu bắt đầu hình thành khoảng giữa tuần thứ 9 và thứ 12
và được bài tiết vào dịch ối.

O- Tuần thứ 13 đến 16

 Thời kỳ thai nhi phát triển rất nhanh chóng. Đầu nhỏ lại tương
đối so với cơ thể phôi. Chi dưới dài ra.
 Hình ảnh cốt hoá hệ xương tiến triển nhanh và xuất hiện rõ trên
phim X quang chụp ổ bụng người mẹ bắt đầu tuần thứ 16.
 Tóc da đầu được xác định, đánh dấu thời kỳ phát triển sớm của
não thai nhi.
 Tuần thứ 16, buồng trứng đã biệt hoá và có nhiều nang trứng
nguyên thuỷ chứa noãn.
O- Tuần thứ 17 đến 20.
 Tuy phát triển chậm nhưng chiều dài thai còn tăng thêm khoảng
50nm. Chi dưới đạt chiều dài cuối cùng. Thai bắt đầu đạp (Theo
Page và cs., 1981 thời gian từ khi người mẹ nhận thấy thai đạp
tới khi đẻ trung bình khoảng 147 ngày hơn kém 15 ngày).
 Da thai nhi được phủ bởi một lớp gây (vernix caseosa) được
hình thành bởi chất bã và các tế bào biểu bì da thai nhi bong ra.
Toàn bộ da cơ thể thai lúc này có lông tơ, chúng giúp giữ lớp
gây ở da. Lông mày và tóc thấy rõ cuối thời kỳ này.
 Mô mỡ nâu, đảm nhiệm chức năng sinh nhiệt chủ yếu ở trẻ sơ
sinh, xuất hiện quanh xương bả vai, nách, gáy, sau xương ức,
quanh các mạch máu lớn và mô quanh thận.
 Tuần thứ 18, tử cung thai nhi hình thành, âm đạo bắt đầu hình
thành khoang rỗng. Tinh hoàn bắt đầu hạ xuống, nhưng vẫn còn
ở thành bụng sau.

24
O- Tuần thứ 21 đến 25.
 Đây là thời kỳ trọng lượng thai tăng. Cơ thể thai có tỉ lệ cân đối
hơn.
 Da thai còn nhăn ở đầu thời kỳ này. Màu da trong mờ, dần dần
có mầu hồng tới đỏ vì máu trong các mao mạch dưới da thấy rõ
ràng.
 Ở tuần thứ 24, những phế bào đã bắt đầu tiết chất điện hoạt.
Mặc dầu các cơ quan lúc này đã phát triển nhưng thai sẩy lúc
này thường chết vì hệ hô hấp chưa phát triển đầy đủ.
O- Tuần thứ 26 đến 29.
 Thai đẻ non ở cuối thời kỳ này có thể sống: Phôi đã có khả
năng lưu thông khí, các mạch máu trong phôi đã phát triển; hệ
thần kinh đã có thể điều khiển điều hoà thân nhiệt và nhịp thở.
 Mắt mở trở lại. Ở thời kỳ này.
 Lông tơ và tóc phát triển tốt. Lớp mỡ dưới da hình thành làm da
trở lên căng nhẵn.
 Mô mỡ trắng trong cơ thể phôi tăng khoảng 3,5% thể trọng thai.
 Tuần thứ 28 tuỷ xương đảm nhiệm chức năng tạo máu thay cho
lách.
O- Tuần thứ 30 đến 34.
 Phản xạ đồng tử với ánh sáng bắt đầu có ở tuần thứ 30.
 Da hồng và mịn, chân tay mũm mĩm. Lượng mô mỡ trắng trong
cơ thể thai khoảng từ 7-8% thể trọng.
O- Tuần thứ 35 đến 38.
 Thai ở tuần thứ 35 đã có thể định hướng tự nhiên với ánh sáng.
 Hầu hết các thai ở thời kỳ này đều tồn tại đến khi sinh.
 Ở tuần thứ 36, vòng đầu và vòng bụng xấp xỉ nhau; sau đó vòng
bụng sẽ lớn hơn vòng đầu.
 Gần khi sinh, thể trọng thai tăng chậm. Chiều dài đỉnh mông
khoảng 360mm, thể trọng khoảng 340g. Mô mỡ trắng chiếm
khoảng 16% thể trọng thai. Nói chung, thai nam tăng nhanh
hơn thai nữ và khi sinh bé trai nặng hơn bé gái. Vài tuần trước
khi sinh, lượng mỡ giảm khoảng 14g mỗi ngày.

25
  Ở tuần thứ 38, da thường trắng hoặc hơi phớt hồng, ngực nở, vú
hơi nhô lên ở cả bé trai và bé gái. Tinh hoàn đã xuống bìu.
B. Liên hệ lâm sàng
O- Ước lượng tuổi thai
 Thời kỳ thai nghén là quãng thời gian tính từ khi trứng thụ tinh,
phát triển thành thai đến khi sổ thai và sổ rau là 266 ngày (38
tuần), hoặc 280 ngày (40 tuần) nếu tính từ ngày đầu của lần
kinh cuối cùng. Thời kỳ thai nghén có thể chia thành ngày, tuần
hoặc tháng. Ước lượng tuổi thai không chính xác nếu như người
mẹ không xác định được một trong hai mốc: (1) Ngày bắt đầu
của kỳ kinh cuối, (2) ngày được xác định là trứng thụ tinh. Tốt
nhất tuổi thai được tính theo tuần, cụ thể hơn là vào đầu tuần
hoặc cuối tuần.
 Trên lâm sàng, thời kỳ thai nghén được chia thành 3 quý, mỗi
quý gồm 3 lịch tháng (từ 28 đến 31 ngày). Cuối quý 1, tất cả
các hệ cơ quan chủ yếu của phôi đã phát triển, chiều dài đỉnh-
mông phôi xấp xỉ chiều ngang lòng bàn tay người khám; cuối
quý 2 (khoảng 26 tuần sau ngày đầu của lần kinh cuối hoặc 24
tuần sau ngày được xác định là trứng thụ tinh) chiều dài thai lúc
này khoảng chiều dài bàn tay người khám. Thai được đẻ ra lúc
này không có khả năng sống.
 Ước lượng tuổi thai có thể căn cứ vào các kích thước đo và một
số đặc điểm bên ngoài của thai. Thí dụ: chiều dài đỉnh-mông
thai là số đo đáng tin cậy nhất; chiều dài đỉnh –gót ít tin cậy
hơn (khó đo vì thai nhi không trong tư thế thẳng); chiều dài bàn
chân có mối tương quan với chiều dài đỉnh-mông, rất có ích khi
không đo được chiều dài đỉnh-mông hoặc thai ốm yếu; trọng
lượng thai cũng là số đo có ích, nhưng thường có sự khác biệt
giữa trọng lượng thai và tuổi thụ tinh, đặc biệt là ở các bà mẹ có
những rối loạn chuyển hoá chất trong thời gian thai nghén, như
mắc bệnh đái tháo đường chẳng hạn. Những kích thước của thai
khi dùng kỹ thuật siêu âm là rất gần với kích thước đo trực tiếp
trên thai. Các số đo siêu âm đỉnh-mông thai để dự đoán tuổi thai
có độ chính xác cộng trừ từ 1-4 ngày. Các số độ siêu âm đỉnh-
mông phối hợp với số đo vòng đầu và thân thai sẽ nâng cao độ
chính xác và kích thước thai. Các số đo kích thước thai, đặc biệt
là kích thước đầu là rất có giá trị trong việc đánh giá cuộc đẻ
đặc biệt là ở các sản phụ có khung chậu hẹp, thai chậm phát
triển hoặc thai có dị tật bẩm sinh.

26
Bảng Những tiêu chuẩn để xác định tuổi thụ tinh trong thời kỳ thai.
(Theo Keith L.Moore, 1982)
Tuổi Chiều Chiều Thể Đặc điểm bên ngoài thai
(tuần) dài dài trọng
đỉnh- bàn thai (g)
mông chân
(mm) (mm)

Thai không có khả năng sống

Mắt nhắm. Đầu tròn hơn. Bộ phận sinh dục ngoài chưa
9 50 7 8 phân biệt trai gái. Ruột còn trong dây rốn.
10 61 9 14 Ruột trong ổ bụn. Móng tay non phát triển
12 87 14 45 Giới tính thai phân biệt được bề ngoài. Ranh giới cổ rõ
14 120 20 110 Đầu thẳng. Chi dưới phát triển
16 140 27 200 Hai tai ở 2 bên phía ngoài đầu
18 160 33 320 Xuất hiện chất gây ở da. Móng chân non phát triển.
20 190 39 460 Tóc và lông tơ mình thai có thể thấy.
Thai không có khả năng sống
22 210 45 630 Da nhăn và đỏ
24 230 50 820 Móng tay hình thành. Cơ thể thai gầy
26 250 55 1000 Mắt hé mở. Lông mi xuất hiện
28 270 59 1300 Mắt mở. Tóc phát triển tốt. Da nhăn mỏng.
Móng chân hình thành. Cơ thể phôi đầy đặn. Tinh hoàn
30 280 63 1700 đang hạ xuống.
32 300 68 2100 Móng tay dài đến đầu ngón. Da hồng và mịn
Thân thể thường mũm mĩm. Lông tơ không thấy. Móng
36 340 79 2900 chân dài đến đầu ngón. Các chi gấp; nắm chặt.
Ngực nở, vú nổi lên. Tinh hoàn ở bìu hoặc trong ống bẹn.
38 360 83 3400 Ngón tay quá đầu ngón.

O- Tính ngày sinh

Cách tính ngày sinh ở sản phụ có chu kỳ kinh nguyệt đều đặn
28 ngày và xác định rõ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng là: tính lùi lại
3 tháng kể từ ngày đầu lần thấy kinh cuối cùng cộng thêm 1 năm và 1
tuần (hoặc theo cách tính gọn “tháng trừ 3 ngày cộng 10). Ở sản phụ
có chu kỳ kinh nguyệt không đều, sai số khi tính ngày sinh có thể tới 2
hoặc 3 tuần. Có trường hợp người phụ nữ lại ra máu sau kỳ kinh cuối

27
 (khoảng sau ngày trứng thụ tinh 2 tuần) và nhầm tưởng đây là lần thấy
kinh cuối (trường hợp này phôi nang đã làm tổ, nhưng niêm mạc tử
cung có chảy máu-hiện tượng ra máu trứng làm tổ), việc tính thời gian
sinh có thể sai tới 2 tuần hoặc hơn.
Thai quá ngày sinh hay còn gọi là thai già tháng là thai được sổ
trên 42 tuần (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối. Thai non tháng là thai
được sổ ra trước tuổi thai 38 tuần (thai từ tuần 28-37).
O- Những yếu tố làm cho thai lớn lên.
Thai cần những chất cơ bản để sản sinh ra năng lượng và để
tăng trưởng; trừ một số ít kim loại (như sắt), tất cả các chất dinh
dưỡng và chất khí đều có thể dễ dàng từ mẹ chuyển qua màng rau tới
thai. Glucose là nguồn năng lượng cơ bản cho chuyển hoá và thai tăng
trưởng; những acid amin cũng là những nhu cầu rất cần thiết. Các chất
này có trong máu mẹ được chuyển tới thai qua rau. Insulin cần cho sự
chuyển hoá của glucose được tuỵ thai tiết ra. Không có lượng insulin
thuộc mẹ đáng kể nào tới thai vì màng rau không để insulin thấm qua.
Đối với thai, insulin được coi là hormon tăng trưởng (Villee, 1975;
Page và cs., 1981).
O- Những yếu tố làm thai chậm phát triển
Có nhiều yếu tố làm thai chậm phát triển, những yếu tố này có
thể từ phía mẹ, từ thai, hoặc từ môi trường.
Nhìn chung, các yếu tố gây ảnh hưởng suốt thời kỳ thai nghén
(như thói quen hút thuốc lá), những đứa trẻ sinh ra thường nhỏ; những
yếu tố tác động vào quý cuối cùng của thời kỳ thai nghén (thí dụ: dinh
dưỡng của bà mẹ thấp), trẻ sinh ra thường nhẹ cân, nhưng các số đo đầu
và chiều dài bình thường.
Để xác định thai đã chậm tăng trưởng trong tử cung, khi thể
trọng của trẻ sơ sinh ở trong khoảng 10 phân vị nhỏ nhất của tuổi thai.
 Mẹ suy dinh dưỡng. Tình trạng bà mẹ thiếu dinh dưỡng và thói
quen dùng khẩu phần ăn thiếu chất do ăn kiêng làm cho thai
chậm phát triển thường thấy ở những bà mẹ nghèo.
 Người mẹ hút thuốc lá. Người mẹ hút thuốc lá được xác định rõ
là nguyên nhân làm cho thai chậm phát triển. Thai của các bà
mẹ nghiện thuốc lá có tỉ lệ tăng trưởng trong 6-8 tuần cuối thời
kỳ thai thấp hơn hẳn so với thai của các bà mẹ không hút thuốc.
Hậu quả còn nặng nề hơn đối với thai của các bà mẹ vừa nghiện
thuốc vừa thiếu dinh dưỡng. Có lẽ có sự cộng hưởng của 2 yếu
tố này lên sự tăng trưởng của thai.

28
  Đa thai. Trẻ sơ sinh của các bà mẹ đa thai thường có cân nặng
thấp hơn đáng kể so với trẻ sơ sinh của các bà mẹ bình thường
một thai. Trong 3 tháng cuối thời kỳ thai, rõ ràng nhu cầu dinh
dưỡng của các trường hợp đa thai cao hơn hẳn so với khả năng
cung cấp chất dinh dưỡng có thể có được từ rau.
 Suy giảm tuần hoàn tử cung – rau. Có những lý do làm suy
giảm dòng máu đến tử cung mẹ như bà mẹ bị huyết áp thấp
hoặc mắc bệnh thận. Dòng máu đến tử cung giảm, thai thiếu
chất, nên chậm phát triển.
 Những bà mẹ nghiện rượu và chất ma tuý thường sinh ra những
trẻ có biểu hiện chậm tăng trưởng trong tử cung và còn có
những phức tạp khác về sản khoa.
 Rau thiểu năng. Những rối loạn chức năng và khuyết tật của rau
như nhồi máu hoặc đông máu trong khoang gai rau… có thể là
nguyên nhân làm thai chậm phát triển, do diện tích trao đổi chất
giữa thai và dòng máu mẹ bị giảm. Những trường hợp này rất
khó phân biệt với hậu quả của dòng máu mẹ đến tử cung bị
giảm. Ở một số bà mẹ mắc bệnh mạn tính, những thay đổi dòng
máu ở tử cung mẹ xảy ra trước, sau đó là chức năng rau bị rối
loạn.
 Những yếu tố di truyền và những sai lệch thể nhiễm sắc.
Nghiên cứu những trường hợp thai chậm phát triển trong tử
cung lặp đi lặp lại trong một gia đình, cho thấy những sai lệch
về số lượng và đột biến về cấu trúc của thể nhiễm sắc cũng làm
cho thai phát triển chậm trong tử cung; như ở trẻ có hội chứng
Down có ba thể nhiễm sắc số 21.
O- Một số kỹ thuật chẩn đoán và điều trị trước sinh.
Phôi thai tồn tại và phát triển trong tử cung mẹ, nên cũng sẽ
chịu những nguy cơ bệnh lý từ phía mẹ như tình trạng thiếu dinh
dưỡng, cũng như chịu sự điều tiết về sinh hoá, miễn dịch và nội tiết.
Chu sinh học (perinatology) là chuyên ngành sâu của y học, đề cập chủ
yếu tới những vấn đề liên quan tới thai và trẻ sơ sinh (bao gồm thời kỳ
thai từ 26 tuần sau khi trứng thụ tinh đến khoảng 4 tuần sau khi sinh).
Một số kỹ thuật chẩn đoán và điều trị đã được áp dụng để đánh giá tình
trạng thai, phục vụ cho việc xử lý về sản khoa cũng như điều trị trước
sinh.
 Thủ thuật chọc màng ối qua thành bụng (chọc dò ối). Đây là thủ
thuật lấy dịch ối bằng kim và bơm tiêm chọc qua thành bụng,

29
được thực hiện bởi bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm dưới sự
hướng dẫn của siêu âm. Thủ thuật được thực hiện vào khoảng
tuần thứ 15-16 của thời kỳ thai nghén (tính từ ngày đầu lần kinh
cuối). Một số chỉ định chọc dò ối: (1) người mẹ lớn tuổi, 40 tuổi
hoặc hơn; (2) Trẻ sinh lần trước có bất thường nhiễm sắc thể;
(3) bất thường nhiễm sắc thể của cha hoặc mẹ; (4) có những bất
thường ở thai gợi ý có bất thường thể nhiễm sắc khác; (5) sẩy
thai liên tiếp; (6) người mẹ mắc bệnh rối loạn chuyển hoá có
tính di truyền; (7) Khảo sát độ nặng bất đồng nhóm máu mẹ và
con do yếu tố Rh thông qua định lượng bilirubin trong nước ối.
 Đo nồng độ -Fetoprotein. Dịch ối chứa những sản phẩm
chuyển hoá của thai, các tế bào bong ra từ cơ thể, màng ối;
những trường hợp khuyết tật da không che phủ kín, một số
thành phần hoá học cũng thoát ra dịch ối. Protein -
Fetoprotein là chất chỉ thị được dùng, khi nồng độ protein
này tăng cao trong dịch ối, để báo hiệu sự hiện diện của tật
bẩm sinh do lỗ ống thần kinh không đóng như: quái thai
không não; hoặc các khuyết tật hở khác như tật mít thành
bụng.
 Phương pháp đo quang phổ dịch ối. Xét nghiệm dịch ối bằng
phương pháp này để đánh giá mức độ chứng nguyên hồng
cầu huyết trẻ sơ sinh (bệnh tan máu của thai và trẻ sơ sinh)
do hồng cầu thai bị phá huỷ bởi những kháng thể mẹ.
 Tìm kiểu chất nhiễm sắc giới. Giới tính của thai có thể được
chẩn đoán bằng sự có hoặc không chất nhiễm sắc giới trong
tế bào thu được trong dịch ối. Khi dùng kỹ thuật nhuộm đặc
hiệu, chất nhiễm sắc Y có thể nhận biệt được trong tế bào ở
thai nam. Tuy nhiên, thử nghiệm này không dùng chỉ với một
mục đích muốn biết giới tính của thai. Nhận biết giới tính
thai có thể được dìng trong chẩn đoán dương tính một số
bệnh nặng di truyền theo giới như bệnh ưa chảy máu hoặc
chứng loạn dưỡng cơ.
 Nuôi cấy tế bào ối. Giới tính thai cũng có thể được xác định
bằng nghiên cứu thể nhiễm sắc giới của tế bào ối được nuôi
cấy. Xét nghiệm thường được làm khi có những bất thường
của thể nhiễm sắc thường, như nghi ngờ thai có hội chứng
Down. Những bất thường bẩm sinh về chuyển hoá của thai
cũng có thể dùng phương pháp nuôi cấy tế bào để xác định.
Những chứng thiếu hụt men có thể được xác định bằng cách

30
 nuôi các tế bào thu được từ dịch ối và sau đó dùng kỹ thuật
phát hiện những thiếu hụt men trong những tế bào đó.
 Chọc dò ối và nuôi cấy tế bào ối cho phép chẩn đoán trước
sinh một số bệnh bất thường bẩm sinh không có khả năng
điều trị có hiệu quả và cung cấp những thông tin giúp quyết
định đình chỉ thai nghén.
 Truyền máu cho thai.
 Thai nhi được chẩn đoán trước sinh mắc chứng tan máu có thể
được truyền máu. Máu được tiêm truyền bằng kim vào khoang
màng bụng thai (Allen và Umansky, 1972). Trong 5-6 ngày,
phần lớn các tế bào này sẽ chuyển vào tuần hoàn thai qua con
đường những bạch mạch cơ hoành. Truyền máu trong tử cung
ngày nay ít dùng, do người ta đã sử dụng globulin miễn dịch
kháng Rh để điều trị trong trường hợp Rh của mẹ âm tính trong
khi Rh của thai dương tính.
 Soi thai. Dùng đầu soi, được nối với dụng cụ phát quang bằng
cáp quang, đưa vào khoang ối để quan sát toàn bộ thai, có thể
sinh thiết da hoặc lấy mẫu máu nếu cần. Thao tác tương tự như
thao tác trong thủ thuật chọc dò ối qua thành bụng trước và
thành tử cung vào khoang ối. Tuổi thai từ khoảng 18 tuần là
thích hợp với phương pháp này, vì lúc này khoang ối đủ rộng
để xem xét thai. Soi thai là một thủ thuật có nhiều nguy cơ
nhiễm khuẩn cho thai và sảy thai. Tuy nhiên, trong tương lai rất
có ích cho việc chẩn đoán và điều trị cho thai đang phát triển
trong tử cung.
 Kỹ thuật siêu âm chẩn đoán trong sản khoa. Trong phương
pháp siêu âm, các mô cần quan sát bên trong cơ thể được quét
bằng chùm siêu âm (chùm sóng siêu âm ở tần số từ 3-10 MHz).
Một máy tính được dùng để phân tích chùm siêu âm phản sạ từ
các mô đó. Do các mô có mật độ khác nhau nên sóng âm phản
xạ cũng khác nhau làm nổi ranh giới giữa các mô. Sóng âm
phản xạ được giải mã để tạo hình ảnh cấu trúc cần nghiên cứu
trên màn hình. Chất lượng hình ảnh siêu âm ngày càng được cải
thiện nhờ áp dụng các tiến bộ kỹ thuật về vật lý và điện toán.
Siêu âm có thể giúp quan sát được cấu trúc của thai đang phát
triển và những bất thường của thai. Siêu âm cũng được dùng để
hướng dẫn kim hoặc catheter trong thủ thuật chọc dò ối và lấy
mẫu gai rau.

31
  Chụp X quang khoang ối và thai. Trong kỹ thuật này, một dung
dịch chất cản quang được đưa vào khoang ối. Để xác định được
ranh giới màng ối, người ta dùng dung dịch nước; muốn xác
định mặt ngoài thai, dung dịch dầu được sử dụng bởi chúng dễ
dàng lưu lại ở lớp gây trên mặt da thai. Tuần lễ thứ 15-18 là
thời gian thích hợp để thực hiện kỹ thuật này với những bà bẹ
mang thai có nồng độ -Fetoprotein trong dịch ối tăng cao, có
những dấu hiệu nghi ngờ thai có tật không đóng lỗ ống thần
kinh hoặc có những bất thường bẩm sinh nặng nề khác.
 Lợi ích của phương pháp chụp X quang khoang ối và thai nhi
còn ở chỗ cho phép quan sát một đoạn dài của ống tiêu hoá, do
thai nuốt dịch ối có chất cản quang, giúp phát hiện chứng tịt,
hẹp thực quản, chứng hẹp tá tràng hoặc thoát vị rốn. Ngày nay
do phương pháp siêu âm thai với những ưu điểm nổi bật có thể
thay thế được phương pháp chụp X quang khoang ối, tránh
những tác hại đến thai.

6. RAU VÀ CÁC MÀNG THAI

 Rau.
 Túi noãn hoàng và niệu nang
 Màng ối và dịch ối
 Sự tạo mạch, tạo máu
 Tuần hoàn máu ở thai.

A- Những sự kiện tạo phôi chủ yếu.

O- Rau (nhau)
 Nguồn gốc và sự hình thành.
 Rau nguyên phát hình thành trong tuần thứ 2 (xem chương
3). Khi thành các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch của niêm
mạc tử cung mẹ nơi trứng làm tổ bị xói mòn bởi sự phát
triển của lá nuôi hợp bào, máu mẹ chảy vào các khoang
trống trong lá nuôi hợp bào. Cuối tuần thứ hai, những cột lá
nuôi tế bào xâm nhập vào các tua hình ngón tay của lá nuôi

32
 hợp bào, hình thành những nhung mao đệm nguyên phát (gai
rau bậc 1).
 Trong tuần thứ ba, trung mô ngoài phôi của màng đệm xâm
lấn vào các cột lá nuôi tế bào của các gai rau bậc 1, hình
thành gai rau bậc 2 (nhung mao đệm thứ phát).
 Cuối tuần thứ ba, những tế bào trung mô trong trục của mỗi
nhung mao bậc 2 biệt hoá thành các mao mạch máu, hình
thành các nhung mao đệm bậc 3 (gai rau bậc 3). Nhưng
mạch máu sớm liên hệ với nhau để hình thành lưới động
mạch-mao mạch-tĩnh mạch trong trục liên kết gai rau. Các
động mạch và tĩnh mạch trong nhung mao đệm sớm liên hệ
với các mạch máu trong màng đệm, trong dây rốn tương lai
và trong phôi.
 Nội mạc tử cung phụ nữ mang thai được gọi là màng rụng,
bởi sau khi trẻ ra đời chúng cũng sẽ được bong ra cùng với
rau. Màng rụng có ba vùng: (1) màng rụng rau: nằm giữa
phôi nang và cơ tử cung; (2) màng rụng trứng là lớp nội mạc
phủ bên phôi nang khi làm tổ và ngăn cách phôi nang với
khoang tử cung; (3) Màng rụng tử cung là tất cả phần nội
mạc tử cung còn lại.
 Khi phôi và các màng phôi phát triển nở rộng, màng rụng
trứng bị căng ra. Những nhung mao liên kết với màng rụng
trứng dần dần teo đi và biến mất, hình thành phần màng đệm
nhẵn. Trong khi đó, nhung mao đệm liên quan đến màng
rụng rau phát triển phức tạp và nhanh chóng về kích thước,
vùng này được gọi là màng đệm có nhung mao.
Như vậy, rau là cơ quan hình thành bởi những mô
thuộc thai và thuộc mẹ. Bắt đầu tử tuần thứ 12 có thể nhận
rõ 2 phần của rau: (1) phần rau thuộc thai có nguồn gốc là
màng đệm có nhung mao, và (2) phần rau thuộc mẹ được
hình thành từ màng rụng rau (một phần của nội mạc tử cung
mẹ).
 Cấu trúc rau.
 Phần rau thuộc mẹ và phần rau thuộc con được neo giữ vào
nhau do những nhung mao bám (gai rau bám): đỉnh của các
gai rau này bám bào đĩa đáy hoặc vào vách rau thuộc màng
rụng rau (rau mẹ),

33
  Lá nuôi hợp bào làm sói mòn những vùng mô màng rụng
rau, tạo nên những khoảng gian gai rau có kích thước to nhỏ
không đồng đều; phần còn lại của màng rụng rau là các vách
rau. Những vách rau nhô vào khoang gai rau chia rau thành
những khoang, mỗi khoang chứa một múi rau. Mỗi múi rau
có một vài gai rau gốc và những nhánh của gai rau gốc đó.
Mỗi rau có khoảng từ 10-38 múi rau.
 Màng rau (hàng rào rau). Đây là màng thai mỏng ngăn cách
máu thai trong các mao mạch của các nhung mao đệm (gai
rau) với máu mẹ trong các khoảng gian gai rau. Trong
những tháng đầu thời kỳ thai nghén màng rau gồm 4 lớp: (1)
nội mô mao mạch thai, (2) mô liên kết, (3) lá nuôi tế bào và
(4) lá nuôi hợp bào. Trong những giai đoạn sau của thời kỳ
thai nghén, lá nuôi tế bào biến đi, lá nuôi hợp bào trở nên rất
mỏng và mô liên kết giảm đi đáng kể, hàng rào rau ngăn
cách máu mẹ và máu con trở nên rất mỏng (khoảng 1
micron).
 Tuần hoàn rau.
 Tuần hoàn rau phần mẹ.
Máu mẹ giầu oxy mở vào các khoảng gian gai rau bởi
những miệng tận của các động mạch xoắn trong màng rụng
rau. áp lực máu hướng dòng máu về phía đĩa đệm và các
nhánh của gai rau. Máu mẹ đã khử oxy rời khoảng gian gai
rau qua các lỗ mở ở lớp lá nuôi tế bào để vào những tĩnh
mạch có thành mỏng ở nội mạc tử cung.
 Tuần hoàn rau phần con.
Máu thai đã khử oxy rời khỏi thai bằng 2 động mạch
rốn trong dây rốn. Khi tới bề mặt phía thai của rau, các động
mạch này chia nhánh để đi vào các gai rau.
Máu giầu oxy trở lại thai bằng các tiểu tĩnh mạch và
tĩnh mạch trong trục liên kết các gai rau. Chúng hợp với
nhau để hình thành tĩnh mạch rốn trong dây rốn.
 Chức năng của rau. Rau có 6 chức năng chính:
(1) Trao đổi khí. oxy trong máu mẹ khuyếch tán qua hàng rào
rau vào máu thai theo cơ chế khuyếch tán đơn giản. Khí CO2
cũng qua hàng rào rau theo hướng ngược lại. Vì vậy, có thể
nói rau cũng hoạt động như phổi của thai.

34
 (2) Dinh dưỡng. Nước, các muối vô cơ, các chất đạm, mỡ,
đường và các vitamin đều được chuyển tới máu mẹ qua
màng rau vào máu con.
(3) Chế tiết. Những sản phẩm thừa sau quá trình chuyển hoá từ
máu con qua màng rau vào máu mẹ. Chúng sẽ được bài tiết
qua thận của mẹ.
(4) Bảo vệ. Phần lớn các vi sinh vật không qua được hàng rào
rau, nhưng một số vi sinh vật khác (như toxoplasma gondii
ký sinh trong tế bào) có thể qua được. Máu mẹ và máu thai
không có sự pha trộn.
(5) Lưu giữ. Đường, đạm, canxi và sắt có thể được lưu giữ tại
rau và sẽ được đưa vào tuần hoàn thai khi cần.
(6) Sản xuất hormon. Những hormon sau được lá nuôi hợp bào
của rau sản xuất: hCG, estrogen, progesterone và human
chorionic somatomanimotropin (huma placental lactogen).
Mặc dù màng rau thường được coi là hàng rào rau, nhưng nó
không thể bảo vệ được thai trước một số yếu tố có hại như thuốc,
những chất độc, khí CO và một số virus (thí dụ như virus sởi…). Khi
có trong thai, các yếu tố này có thể làm cho phôi thai có những bất
thường bẩm sinh.
O- Túi noãn hoàng và niệu nang
 Túi noãn hoàng và niệu nang là những cấu trúc vết tích trong
phôi người. Tuy nhiên, chúng rất cần thiết cho sự phát triển
phôi bình thường, bởi vì đây là những nơi tạo máu ở giai đoạn
sớm của phôi. Ngoài ra, phần lưng của túi noãn hoàng sẽ nhập
vào phôi để trở thành ruột nguyên thuỷ vào tuần lễ thứ tư.
 Những tế bào mầm nguyên thuỷ cũng được hình thành ở thành
của túi noãn hoàng, sau đó di cư vào phôi để tới các tuyến sinh
dục, tại đây chúng biệt hoá thành các tế bào sinh dục. (tế bào
mầm).
O- Màng ối và dịch ối.
Màng ối hình thành một túi bao bọc và gắn với phôi. Trong
khoang ối có dịch ối. Màng ối cũng tạo nên biểu mô bao quanh dây rốn.
Phần lớn dịch ối ban đầu được hình thành từ máu mẹ thẩm thấu
qua màng ối từ màng rụng tử cung và các khoảng gian gai rau. Về sau,
hàng ngày thai bào tiết nước tiểu vào khoang ối.

35
 Dung lượng nước của dịch ối được thay đổi sau 3 giờ. Một
lượng lớn dịch ối được chuyển qua màng ối vào máu mẹ, đặc biệt là nơi
màng ối dính sát với phía mặt hướng về thai của rau. Thai cũng nuốt
dịch ối và được đường tiêu hoá hấp thụ chuyển vào máu thai, các sản
phẩm dư thừa được chuyển qua màng rau vào máu mẹ. Lượng nước quá
giới hạn trong máu thai được thận thai bài tiết trở lại khoang ối.
Dịch ối có ba chức năng chính: (1) là chất đệm bảo vệ cho phôi
và thai; (2) hình thành một khoang cho thai vận động; (3) tham gia điều
hoà thân nhiệt phôi thai.
O- Đẻ.
 Đẻ là quá trình đẩy hoặc đưa thai nhi, các màng thai và rau ra
khỏi tử cung khi tuổi thai được từ 28-42 tuần. Bình thường,
cuộc đẻ xuất hiện vào khoảng tuần thứ 38 sau khi trứng thụ
tinh.
 Đẻ có 3 giai đoạn: (1) giai đoạn giãn nở, kết thúc giai đoạn này
là cổ tử cung dãn nở hoàn toàn; (2) giai đoạn sổ thai, kết thúc
khi đứa trẻ ra đời; (3) giai đoạn sổ rau và các màng thai.
O- Rau đủ tháng
 Rau được sổ khỏi tử cung sau khi trẻ ra đời thường có hình đĩa
đường kính từ 15-20 cm, dầy từ 2-3 cm, nặng 500-600g. Mép
rau liên tiếp với màng ối và màng đệm đã bị thủng.
 Bề mặt rau về phía thành tử cung mẹ đặc trưng bởi các múi rau,
mỗi múi rau gồm một số gai rau gốc và các nhánh của chúng.
Mặt này của rau được phủ bởi một lớp mỏng màng rụng rau.
Tuy nhiên, hầu hết rau phần mẹ còn lại trong tử cung và được
tống ra cùng với máu tiếp theo đó.
 Mặt rau phía thai có dây rốn gắn vào thường ở vị trí trung tâm.
Màng ối phủ toàn bộ mặt rau phía thai và liên tiếp với màng ối
tạo nên biểu mô phủ mặt ngoài dây rốn. Những mạch máu toả
ra từ dây rốn tiến bào các nhung mao đệm (gai rau) và từ nhung
mao trở lại vào dây rốn, có thể nhìn thấy rõ qua màng ối.
 Dây rốn. Dây rốn thường có 2 động mạch và một tĩnh mạch.
Bao quanh các mạch máu là mô liên kết dạng nhầy (chất đông
Wharton). Dây rốn có đường kính từ 1-2cm, dài từ 30-90 cm.
Dây rốn dài quá hoặc ngắn quá có thể là biểu hiện cùng với
những bất thường bẩm sinh ở thai.
O- Tạo mạch máu, tạo máu và tuần hoàn thai.

36
  Tạo mạch máu. Trung bì phôi biệt hoá thành những nguyên bào
tạo mạch. Nguyên bào tạo mạch tập trung thành những cụm tế
bào tạo mạch. Nguyên bào tạo mạch ở vùng ngoại vi của cụm tế
bào tạo mạch biệt hoá thành lớp nội mô của các mạch máu
nguyên thuỷ. Sự tạo mạch diễn ra sớm ở trung bì ngoài phôi lá
tạng quanh túi noãn hoàng; về sau mạch xuất hiện trong trung
bì trong phôi.
 Tạo máu. Những nguyên bào tạo mạch phía trong các cụm tế
bào tạo mạch biệt hoá thnàh những tế bào máu nguyên thuỷ. Sự
tạo máu xuất hiện sớm ửo trung bì ngoài phôi lá tạng (quanh túi
noãn hoàng). Về sau, chức năng tạo máu được chuyển cho gan,
lách, tuỷ xương của thai.
 Tuần hoàn máu trong thai có 3 nơi tắt: ống tĩnh mạch, ống động
mạch và lỗ bầu dục. Khi trẻ ra đời, tuần hoàn rau ngưng, phổi
bắt đầu hoạt động, hệ tuần hoàn trẻ sơ sinh có một số thay đổi
tức thì và để lại những vết tích sau này:
 Động mạch rốn phải và trái trở thành dây chằng rốn giữa.
 Tĩnh mạch rốn trái trở thành dây chằng tròn.
 Ống tĩnh mạch trở thành dây chằng tĩnh mạch
 Ống động mạch trở thành dây chằng động mạch
 Lỗ bầu dục đóng lại trở thành hố bầu dục.
B. Liên hệ lâm sàng.
O- Đa thai.
 Đa thai là thuật ngữ để chỉ những trường hợp có hơn một thai
trong tử cung. Đa thai là một bất thường ở người khi có thai,
nhưng không phải là bệnh lý. Song thai (sinh đôi) chiếm tỉ lệ
khoảng 1/90 các trường hợp có thai, thường gặp nhiều hơn sinh
ba, sinh tư… Về mặt phôi học và giải phẫu học, đa thai tương
tự như song thai.
 Rau và các màng thai trong các trường hợp đa thai phụ thuộc
vào: (1) nguồn gốc của các phôi và màng phôi; (2) khi xuất hiện
sự phân chia của các phôi bào.
 Kiểu song thai phổ biến là song thai 2 hợp tử (2 trứng), chiếm
khoảng 70% các trường hợp song thai. Bởi vậy, mỗi thai liên hệ
với 2 màng ối, 2 màng đệm và 2 rai (riêng rẽ hoặc sát nhập với
nhau).

37
  Kiểu song thai một hợp tử ít phổ biến hơn, chiếm khoảng 30%
các trường hợp song thai. Kiểu song thai một hợp tử thường có
2 màng ối, 1 màng đệm và 1 rau. Một số trường hợp song thai
một hợp tử có 1 màng ối, 1 màng đệm, 1 rau. Song thai một hợp
tử là kết quả khi đĩa phôi tách thành 2 phôi sau khi khoang
màng đệm (khoang cơ thể ngoài phôi) đã hình thành, ở thời
điểm đầu tuần thứ 2 sau khi thụ tinh.
 Song thai dính nhau. Khi đĩa phôi không phân tách hoàn toàn sẽ
sinh ra kiểu song thai dính nhau. Song thai sính nhau chiếm
khoảng 1/40 các trường hợp song thai một hợp tử. Hai thai có
thể dính nhau không hoàn toàn (một phần cơ thể) hoặc hai thai
hợp nhất. Tên gọi của song thai dính nhau được đặt tuỳ theo
vùng cơ thể của 2 thai dính vào nhau. Hai thai có thể chỉ dính
da với nhau, nhưng cũng có trường hợp dính da và các mô khác
của cơ thể như những thai đôi dính ngực (thoracopa gus), thai
đôi dính đầu-ngực (cephalothoracopagus), thai đôi dính gan…
 Những kiểu khác của đa thai có thể là từ một hợp tử hoặc của
nhiều hợp tử.
O- Chứng nguyên hồng cầu huyết thai (erythroblastosis Fetalis).
Chứng này xuất hiện khi hồng cầu thai có Rh dương tính, nhưng
hồng cầu mẹ có Rh âm tính. Khi hồng cầu thai qua được màng rau
(hàng rào rau) và nhập tuần hoàn máu mẹ, cơ thể mẹ tạo những
kháng thể kháng Rh, đi qua màng rau và phá huỷ hồng cầu thai.
O- Thiểu ối và đa ối.
 Chứng thiểu ối. Thể tích nước ối ở cuối của thời kỳ thai nghén
dưới 400 ml. Chứng thiểu ối có liên quan tới tật bất sản thận,
thai thiếu khả năng sản xuất và bài tiết nước tiểu vào khoang ối.
 Chứng đa ối khi thể tích nước ối ở cuối thời kỳ thai nghén trên
2000 ml. Chứng đa ốicó thể phối hợp với tật quái tượng không
não hoặc tật tịt thực quản.
O- Thành phần tế bào trong dịch ối.
Trong dịch ối có nhiều loại tế bào: (1) tế bào da của thai, xuất
hiện vào tuần thứ 16 thời kỳ thai nghén; (2) tế bào niêm mạc bong ra từ
các khoang tự nhiên thông với khoang ối (thí dụ: tế bào niêm mạc họng,
âm đạo…) (3) bạch cầu đa nhân, đại thực bào; (4) các tế bào không nhân
xuất hiện vào khoảng tuần thứ 14, chiếm khoảng 10% các lại tế bào
trong dịch ối vào các tuần trước tuần thứ 37, và chiếm 50% khi thai đủ

38
tháng. Tỉ lệ tế bào không nhân là một yếu tố để chẩn đoán thai trưởng
thành.
O- Những chất có thể và không thể qua hàng rào rau.
 Những chất có lợi cho thai qua được hàng rào rau:
 Oxy, khí CO2.
 Các chất dinh dưỡng (glucose, a.amin, acid béo tự do,
vitamin)
 Các chất điện giả (Na+, K+,CL-,Ca2+,PO42-)
 Nước
 Các sản phẩm cần đào thải của thai (CO2,urê, a.uric,
bilirubin).
 Hồng cầu thai và hồng cầu mẹ.
 Protein huyết thanh mẹ.
 Các hormone loại steroid
 IgG.
 Những chất có hại cho thai qua được hàng rào rau:
 Khí CO
 Virus (HIV, Cytomegalovirus, rubella, coxsackie, variola,
varicella, measles, poliomyelitis).
 Tepronema palladium, toxoplasma gondii.
 Thuốc (cocaine, alcohol, caffeine, nicotine, Warfarin,
trimethadione, phenytoin, các hoá chất điều trị ung thư,
anesthetic, sedative, alnergegic).
 Kháng thể chống Rh.
 Các chất không qua được hàng rào rau:
 Cholesterol, triglyceride và phosphorlipid sinh ra từ mẹ.
 Những hormone loại protein (như insulin)
 IgM
 Succinylcholine, curare, heparin, các thuốc tương tự như
acid amin (thí dục methyldopa).
 Đa số vi khuẩn.

39
O- Rau tiền đạo và sa dây rốn.
 Khi một phần hoặc toàn thể rau bám vào vùng đoạn dưới tử
cung gọi là rau tiền đạo. Tuỳ vị trí cụ thể của mép rau so với lỗ
trong cổ tử cung, có nhiều hình thái rau tiền đạo như: (1) rau
bám thấp; (2) rau bám mép (mép rau sát bờ lỗ trong cổ tử
cung); (3) rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn (khi rau che
một phần lỗ trong cổ tử cung); (4) rau tiền đạo trung tâm hoàn
toàn.
Rau tiền đạo là một trong những nguyên nhân chính gây xuất
huyết trong 3 tháng cuối thời kỳ có thai.
 Trong chuyển dạ, sa dây rốn thật sự xảy ra khi ối đã vỡ, dây rốn
thấy được ở trước ngôi thai. Ngoài ra, có thể có những kiểu sa
dây rốn khác như: sa dây rốn trong khoang ối (dây rốn sa xuống
trước ngôi thai, màng ối vẫn còn nguyên); sa dây rốn ẩn (dây
rốn sa xuống một bên của nhôi thai, thường dẫn đến tử vong
thai khi sinh mà không thấy nguyên nhân); sa dây rốn phức tạp
(sa dây rốn kèm theo sa một chi). Nguy cơ sa dây rốn là làm
chết ngạt thai do các mạch trong dây rốn bị bóp nghẹt vì chèn
ép.

40