THẤP TIM

HÀNH CHÍNH:
1. Tên môn học : Nhi khoa
2. Bài giảng : Lý thuyết
3. Đối tượng: Sinh viên Y4 + chuyên tu Y3.
4. Thời gian: 1 tiết.
5. Địa điểm: giảng đường.

MỤC TIÊU:
1. Trình bày được các đặc điểm dịch tể, bệnh sinh và sinh lý bệnh của bệnh thấp.
2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, kể tên các xét nghiệm cần thiết để
chẩn đoán thấp và biện luận.
3. Nêu được tiêu chuẩn Jones để chẩn đoán bệnh thấp, cách điều trị và phòng ngừa
bệnh thấp.

NỘI DUNG:
1. Định nghĩa :
Thấp tim là một bệnh lý tự miễn, xảy ra sau viêm họng do liên cầu khuẩn tan
huyết β nhóm A ( LCK βA). Bệnh gây tổn thương ở nhiều cơ quan, đặc biệt là tim,
khớp, hệ thần kinh, mạch máu, da và tổ chức dưới da… Tùy theo vị trí tổn thương
bệnh có nhiều tên gọi khác nhau như thấp khớp cấp, thấp tim, múa vờn do thấp,…
Tổn thương tim nguy hiểm nhất vì có thể gây tử vong trong đợt thấp cấp hoặc để
lại di chứng vĩnh viển ở van tim.
2. Đặc điểm dịch tể :
Ước tính thấp khớp cấp và thấp tim cấp ảnh hưởng gần 20 triệu người và
đứng đầu trong nguyên nhân tử vong do tim mạch trong 50 năm đầu ở các vùng
194
đang phát triển. Trên toàn cầu cầu mỗi năm có khoảng 470.000 ca sốt thấp mới và
233.000 tử vong do sốt thấp hoặc bệnh tim hậu thấp.
Tần suất bệnh thấp không phụ thuộc vào giới tính , chủng tộc , địa lý nhưng
tùy thuộc nhiều vào lứa tuổi , theo mùa , môi trường, điều kiện sống, mức sống
kinh tế , văn hóa , xã hội,…
Bệnh hay gặp ở trẻ em từ 5-15 tuổi. Bệnh dễ tái phát vào mùa đông và mùa
xuân , lúc thời tiết còn lạnh và ẩm. Môi trường sống kém vệ sinh , điều kiện ăn ở
chật chội , đông người , nghèo khổ , thiếu ăn, mức sống thấp , vệ sinh cá nhân kém,
thiếu chăm sóc sức khỏe ban đầu , không có bảo hiểm y tế ,… là các yếu tố làm
cho bệnh thấp ở các nước nghèo đang phát triển cao hơn ở các nước phát triển.
Thống kê năm 1993 – 1996 tại miền Bắc Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh thấp tim ở
trẻ em nói chung là 0,45%. Tại Hà Nội , tỉ lệ lưu hành bệnh là 0,17% , tỉ lệ mới
mắc là 3,1/ 100.000 người và chủ yếu ở ngoài thành ( Theo Nghiên cứu của Viện
tim mạch năm 1998 ). Tại TP HCM , năm 2001 tần suất thấp tim ở trẻ em từ 6-15
tuổi là 0,24% ( Hoàng Trọng Kim và cộng sự ). Trẻ em ở nông thôn tỉ lệ mắc cao
hơn là 0,62% , trong khi trẻ em thành phố 0,41% và miền núi là 0,2%.
Có sự liên quan chặt chẽ giữa trẻ em bị bệnh thấp tim và các bệnh viêm
đường mũi họng mãn tính.
Theo thống kê năm 1993- 1996 tại cộng đồng tỉ lệ trẻ có di chứng van tim
cao ( 62,7%) , trong đó hở van 2 lá : 73% , hở hẹp van 2 lá : 10% , hẹp van 2 lá :
11%, hở van 2 lá và hở động mạch chủ : 6%.

3. Bệnh sinh và sinh lý bệnh :

a. Liên cầu nhóm A tan huyết kiểu ß :
Không phải tất cả LCK βA mà chỉ có một số chủng LCK βA có cấu trúc đặc
biệt mới có khả năng gây bệnh thấp.

195
- Tính gây thấp của một số chủng LCK βA phụ thuộc vào M protein , là một chất
có trong cấu trúc vỏ của LCK βA . Hiện nay có khoảng 80 nhóm huyết thanh M đã
được phân lập, tính gây thấp mạnh tùy theo địa lý, như ở Mỹ có các chủng M
3,5,6,8,18,19,24 đã gây ra các dịch thấp nhỏ trong những năm 1980.
- Độc lực của LCK βA phụ thuộc vào chất hyaluronic acid chứa trong vỏ của nó.
b. Đặc điểm viêm họng do liên cầu :
Muốn đưa đến bệnh thấp thì LCK βA phải là ở họng, vì các tổ chức thượng
bì ở họng hầu và amydales có cấu trúc của các tế bào dạng lympho có khả năng tạo
kháng thể cao và thượng bì ở họng không có lớp mỡ , ít ngăn cản sự thành lập
kháng thể kháng tim ,nhờ đó lượng ALSO tăng cao mới đủ để gây thấp tim. LCK
βA bám vào tế bào thượng bì của hầu họng nhờ các sợi lông ngắn không di động
gọi là Fimbrae, nhờ quá trình này nó mới có khả năng gây viêm họng, sau phản
ứng viêm nồng độ kháng thể kháng LCK βA tăng cao ,đủ để gây bệnh thấp.
Trên thực nghiệm ,khi phá hủy các Fimbrae thì LCK βA mất khả năng gây
độc.
c. Sinh lí bệnh:
- Khi gây viêm họng , một số chủng LCK βA có tính gây thấp mạnh và độc lực
cao phóng thích ra chất M protein , N .acetyl glucomine , Glycoprotein,… mang
tính kháng nguyên, có phản ứng chéo với một số cơ quan của người như tim,
thận, khớp, não ,…
- Cơ thể con người chống lại các kháng nguyên đó bằng cách tiết ra các kháng
thể đặc hiệu cho tế bào lympho B ( γ Globulin ) của hệ miễn dịch thể dịch sản
xuất ra. Sau nhiều đợt viêm họng tái phát, các kháng thể này tăng lên , đồng
thời các lympho T của hệ miễn dịch tế bào bi hoạt hóa, sản sinh ra các tế bào
lympho T gây độc cho tế bào cơ tim và van tim.

196
 - Các epitope của các kháng nguyên của LCk có cấu trúc giống các chất chứa
trong màng của các tế bào cơ tim, van tim, nhân não nên các kháng thể chống LCK
đồng thời cũng tấn công luôn tim , khớp , não,…
- Phức hợp KN-kT phối hợp với lympho T gây độc cho tế bào cơ tim gây viêm cơ
tim và van tim , để lại di chứng vĩnh viễn. Còn ở não không có hiện diện của
Lympho T nên phức hợp KN-KT chỉ tồn tại một thời gian rồi biến mất.
Hiện tượng viêm khớp và hồng ban vòng ở da là do viêm, với sự hiện diện của
phức hợp miễn dịch lưu hành, cũng không tồn tại lâu nên chỉ tồn tại thoáng qua và
hồi phục hoàn toàn.
4. Giải phẩu bệnh :
4.1. Vi thể :
Quá trình tổn thương chia làm 3 giai đoạn :
- Xuất tiết.
- Tăng sinh ( hạt Aschoff)
- Sẹo hóa.
Khi van tim tổn thương ở giai đoạn sẹo hóa thì không có khả năng phục hồi lại
nữa.
4.2. Đại thể :
- Van tim : tổn thương hay gặp nhất ở van 2 lá và van động mạch chủ. Lá van dày ,
cuộn mép van , vôi hóa gây hở hẹp van.
- Tổn thương dưới van : các dây chằng co rút vôi hóa co kéo van tim làm hạn chế
vận động góp phần gây hở hẹp van.
- Tim to , giãn , dày.
- Nội tâm mạc có nốt nhỏ , sần sùi .
- Ngoại tâm mạc bị viêm và tiết dịch.
- Khớp : mô mềm xung quanh khớp bị sưng, phù , tiết dịch .

197
- Múa vờn Sydenham : dưới dạng vi thể , có hiện tượng viêm mạch máu, thoái hóa
tế bào, tắc mạch và nhồi máu ở nhu mô thần kinh ở vỏ não , các nhân vùng thân
não, hạ đồi , ở tiểu não và vùng nhân xám.
- Nốt cục dưới da Meynet : vi thể thấy có phù nề, lắng đọng fibrin và tích tụ các
hystiocytes , fibroblasts,…
5. Lâm sàng: Xảy ra sau khi viêm họng liên cầu từ 2 đến 3 tuần.
5.1. Biểu hiện tại khớp : (75% trường hợp )
- Xảy ra ở 1-2 tuần sau viêm họng .
- Thường viêm nhiều khớp lớn và vừa như cổ tay, cổ chân, gối , khuỷu,…. Có thể
đối xứng hoặc không.
- Thoáng qua , di chuyển nhanh từ khớp này sang khớp khác, mức độ từ nhẹ đến
nặng với sưng , nóng , đỏ , đau. Có thể có tràn dịch ổ khớp không hóa mủ.
-Thời gian viêm mỗi khớp không quá 10 ngày, triệu chứng ở tất cả các khớp biến
mất trong 3-4 tuần. Không điều trị cũng tự khỏi và không để lại di chứng.
5.2. Biểu hiện ở tim : ( 40-50 % trường hợp)
5.2.1. Viêm nội tâm mạc:
Ít xuất hiện đơn thuần, thường kèm theo viêm cơ tim.
- Triệu chứng cơ năng không đặc hiệu như đau ngực, khó thở, mệt , ho.
- Triệu chứng thực thể : chỉ có khi có tổn thương van tim.
+ Nghe tiếng thổi tâm thu 2/6-4/6 của van 2 lá ở mỏm , lan nhẹ ra nách.
+ Âm thổi giữa tâm trương nhẹ , ngắn ( âm thổi Carey- Coombs )
+ Tiếng thổi tâm trương ở liên sườn 3 bên trái .
Tổn thương không gây tử vong ngay nhưng có thể đê lại di chứng van tim vĩnh
viễn.
5.2.2. Viêm cơ tim -viêm nội tâm mạc:
* Lâm sàng :

198
Không để lại di chứng nhưng nếu nặng thường gây suy tim cấp với diện tim lớn
nhanh từng ngày, mạch nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi đầu tâm trương , có
thể có âm thôi tâm thu cơ năng do tim lớn nhanh gây giãn vòng van.
* Xét nghiệm:
- X-Quang : tim to nhanh, tuần hoàn phổi tăng do sung huyết.
- ECG: nhịp nhanh, khoảng PR dài , ST có thể chênh xuống, biên độ sóng T thấp.
- Siêu âm tim : tim lớn , chức năng tim thường giảm.
5.2.3. Viêm tim toàn bộ : Viêm cả 3 lớp nội mạc , cơ tim và ngoại mạc.
* Lâm sàng :
Diễn tiến nhanh , tối cấp, dễ gây tử vong. Không hồi phục hoặc điều trị bệnh có thể
tạm ổn trong một thời gian, nhưng dễ tái phát , nặng dần và tử vong sau vài tháng.
- Toàn thân: có tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
- Cơ năng: khó thở, đau vùng trước tim, tức ngực, nhất là khi nằm hoặc vương vai
gây kéo căng màng tim.
- Thực thể:
+ phù nhẹ toàn thân , da xanh tái.
+ Tim: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tim to toàn bộ, tiếng thổi cơ năng hoặc thực
thể, rối loạn nhịp tim, tiếng cọ màng tim, hoặc các triệu chứng suy tim nặng .
+ Phổi : có ran ẩm , có thể phù phổi hoặc tràn dịch màng phổi.
* Cận lâm sàng :
- X-Quang : tim to toàn bộ, phổi sung huyết.
- ECG : nhịp tim nhanh, có thể có loạn nhịp, điện thế giảm, thay đổi ST – T.

PHÂN ĐỘ VIÊM TIM

Viêm tim nhẹ Viêm tim vừa Viêm tim nặng

- Tim to (-) (+) (+)
199
 (-)
-Suy tim (-) > 3/6 (+)
-Tâm thu _< 3/6 > 2/6 >3/6
-Tâm trương _<2/6 (+) >2/6
-Di chứng van (-) (+)
tim

5.3. Biểu hiện thần kinh: (múa giật Sydenham) 10-15% trường hợp.
Thường xảy ra sau viêm họng liên cầu từ 3-6 tháng, không để lại di chứng .
- Rối loạn về vận động :
+ Nhẹ: phối hợp động tác kém , không thực hiện được các vận động tinh tế.
+ Nặng: giảm cơ lực, xuất hiện động tác bất thường không tự chủ, không định
hướng, tăng lên khi xúc động , mất khi ngủ.
- Rối loạn ngôn ngữ : hiểu tốt nhưng khó diễn đạt ngôn ngữ, nói ngọng , nhại từ.
- Rối loạn cảm xúc: hay xúc động , lo âu, kém tập trung chú ý.
Múa giật thường không kèm theo các triệu chứng khác của thấp tim, trừ viêm tim
thể nhẹ.
5.4. Biểu hiện ở da :
* Nốt dưới da Meynet : chiếm 1% trường hợp.
- Những hạt tròn, cứng, từ 0,5 cm – 1 cm, di động, không đau, ở những chỗ da
mỏng, xương nhô ra ngoài. Xuất hiện từ vài ngày đến vài tuần rồi hết, không để lại
di chứng.
- Hạt dưới da không đặc hiệu, có thể gặp trong viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ.
* Hồng ban vòng : < 5% trường hợp.
Ban màu hồng gặp nhiều ở thân, nhạt màu ở giữa , bờ vòng có khuynh hướng dính
vào nhau tạo thành sang thương có hình rắn bò, không ngứa , mau bay và tăng lên
khi gặp nhiệt.
200
5.5. Các biểu hiện ít gặp :
- Sốt.
- Đau khớp : đau một hoặc nhiều khớp, không có triệu chứng viêm.
- Viêm phổi, tràn dịch màng phổi ít gặp.
- Viêm thận cấp.
6. XÉT NGHIỆM :
6.1. Xét nghiệm xác định bệnh thấp tim :
- Phết họng : soi và nuôi cấy tìm Streptocoque β tan huyết nhóm.
+ ASLO ( Anti Streptolysine O ) : dương tính khi > 200 UI ( > 333 dv Todd ).
Ngoài ra còn có :
. AH ( Anti Hyaluronidase )
. Anti D nase B ( anti Desoxyribonuclease ) : dương tính khi > 240
ddvTodd. .ASK ( Anti Strepto Kinase ).
. Anti NADase ( Anti Nicotinamide Adenine Dinucleotidase ).
. ASTZ ( Anti Streptozyme ) : là kháng thể đa kháng LCK , test rất nhạy và (+) khi
> 200 đv/ml ).
Trong các test trên , ASLO là chuẩn nhất và được dùng nhiều nhất. Nó (+) ở 80%
số bệnh nhân bị thấp tim cấp. Mức độ (+) cũng phụ thuộc vào tình trạng nhiễm
LCK nặng hay nhẹ.
- VS > 50mm ở giờ đầu và 100mm ở giờ sau.
- CRP ( C Reactive Protein ) : Dương tính . Có thể bình thường trong trường hợp
suy tim , phù phổi, đa hồng cầu, hoặc đã dùng kháng viêm.
- Công thức máu: thiếu máu nhẹ, bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng.
- Fibrine tăng, α2, γ globuline tăng, haptoglobine tăng, orosomucoide tăng, bổ thể
máu giảm.
- ECG : PR dài , điện thế thấp, ST-T thay đổi .
- X-Quang : tim to, phù mô kẽ, ứ huyết phổi.
201
- Siêu âm tim : giúp chẩn đoán bệnh van tim hậu thấp , đánh giá chức năng tim.
7. Chẩn đoán :
7.1. Chẩn đoán xác định :
Hội tim mạch Hoa Kỳ và ủy ban phòng chống bệnh thấp của Tổ chức Y tế
thế giới khuyên nên dùng tiêu chuẩn của Duckett Jones (1994) để hướng dẫn chẩn
đoán bệnh thấp.

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ

Viêm tim Sốt
Viêm đa khớp Đau khớp
Múa giật Tiền sử thấp tim hoặc thấp khớp
Ban vòng Phản ứng viêm : BC tăng, VS tăng,
CRP tăng.
Hạt dưới da PR kéo dài ( >0,2 giây ) trên ECG.
Bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A trước đó : cấy nhớt họng tìm vi khuẩn, phản
ứng ASLO , test kháng nguyên nhanh tìm liên cầu.

Chẩn đoán xác định khi :

1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ + bằng chứng nhiễm liên cầu
2 tiêu chuẩn chính + bằng chứng nhiễm liên cầu.

* Các trường hợp ngoại lệ:

- Múa giật: Khi xác định chắc chắn múa giật không cần bất cứ tiêu chuẩn nào khác
được coi là thấp tim.

202
-Viêm tim tái phát: bệnh nhân đã bị thấp tim khi có 1 tiêu chuẩn chính và bằng
chứng nhiễm liên cầu được xác định là thấp tiến triển.
- Viêm tim âm thầm : thường ở tuổi thanh thiếu niên , bệnh diễn biến khá lâu ,
không cần bằng chứng nhiễm liên cầu khi xác định thấp tim.
- Thấp tái phát trên bệnh nhân có bệnh van tim hậu thấp : chẩn đoán khi có đủ các
yếu tố sau :
. Không được phòng thấp đúng.
. Có bằng chứng nhiễm LCK βA .
. Có bằng chứng viêm mới trên lần sàng : viêm khớp , viêm màng ngoài tim , viêm
van tim mới (_+) , suy tim xuất hiện đột ngột hoặc nặng hơn mặc dù đang điều trị
suy tim.
. Có bằng chứng viêm trên cận lâm sàng, nhưng không tìm thấy một nguyên nhân
nào khác để lý giải hiện tượng viêm này.
* Lưu ý : một số trường hợp có đủ hoặc thừa tiêu chuẩn Jones mà không phải bệnh
thấp như : viêm khớp dạng thấp thiếu niên, viêm khớp do vi trùng gây mủ, viêm
khớp dị ứng, viêm khớp virus, lupus hệ thống , Henoch Schonlein …
7.2. Chẩn đoán phân biệt :
* Khi biểu hiện ở khớp :
- Sốt + đau khớp : viêm khớp dạng thấp, viêm khớp do nhiễm trùng gây mủ, viêm
khớp phản ứng khi nhiễm Shigella , Samonela, Yersinia enterolitica , viêm khớp
do dị ứng trong Henoch- Schonlein , lao khớp , ung thư xương, ung thư máu ,
nhiễm trùng huyết , viêm khớp trong nhiễm virus,…
- Đau khớp không đặc hiệu (đau khớp tăng trưởng) : thường gặp ở trẻ em tuổi đang
lớn nhanh 5-12 tuổi , trẻ than đau khớp nhất là ban đêm, nhưng khám lâm sàng
không thấy viêm và các xét nghiệm cận lâm sàng bình thường.
* Khi biểu hiện ở tim :
- Các bệnh có âm thổi ở tim.
203
- Viêm tim do siêu vi trùng : rất hay gặp ở trẻ em, nhưng không có tổn thương van
tim, âm thổi cũng không rõ như ở thấp tim , bệnh cảnh nhẹ và tự giới hạn.
* Khi biểu hiện ở thần kinh :
- Múa vờn Huntington và co giật Gilles de la Tourette : thường khởi phát chậm
hơn, thường gặp ở thiếu niên, có yếu tố gia đình, co giật nhiều lần, trở thành mạn
tính và có kém phát triển trí tuệ.
-Bệnh Wilson và co giật sau viêm não.
- Bệnh Lyme : có nhiều đặc điểm giống bệnh thấp tim : tổn thương ở khớp , tim ,
nổi hồng ban ngoài da, đôi khi có co giật như múa vờn nhưng phân biệt nhờ tổn
thương thần kinh nặng hơn, có tiền sử tiếp xúc với bọ chét, và còn mang các vết
cắn của bọ chét, huyết thanh chẩn đoán thấy kháng thể Borrelia burgdorferi.
- Cảm cúm : Sốt , đau cơ, đau khớp , cũng có thể bị lầm với bệnh thấp nhưng cảm
cúm thường có yếu tố dịch tễ , nhiều người cùng bị một lúc và kèm theo ho, sổ mũi
, chảy nước mắt,…
- Kháng thể kháng LCK : đặc biệt là ASLO tăng cao , chỉ chứng tỏ là có nhiễm liên
cầu, chứ một mình ASLO tăng không đủ để chẩn đoán bệnh thấp.
* Đặc biệt : Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên một bệnh nhi bị van tim hậu thấp
hoặc tim bẩm sinh thường hay bị chẩn đoán nhầm với thấp tim tái phát đợt cấp .
Chẩn đoán phân biệt nhờ hỏi kỹ bệnh sữ , khám kỹ lâm sàng, siêu âm tim, cấy máu
và đo lượng kháng thể LCK.
7. Diễn tiến và tiên lượng :
Diễn tiến đa dạng và tiên lượng dè dặt, khó nói trước.
Thời gian của một đợt cấp thường ngắn nhất cho thấp khớp , dài hơn cho
múa vờn và dài nhất cho thấp tim. Triệu chứng viêm cấp thường sẽ hết khi VS trở
về bình thường , nhưng múa vờn có thể kéo dài hơn mặc dù VS đã trở về bình
thường.

204
 Trung bình một đợt thấp tim cấp kéo dài từ 6 tuần đến 3 tháng. Trong viêm
tim nặng có thể lâu hơn 6 tháng và được gọi là thấp tim mạn. Chiếm dưới 3% tổng
số thấp tim.
Tái phát là đặc điểm của bệnh thấp, thường xảy ra trong 5 năm sau đợt thấp
đầu tiên và ít dần từ năm thứ 6 trở đi. Tỷ lệ tái phát tùy thuộc vào tần số và độ nặng
của nhiễm LCK βA và nhất là có tổn thương ở timm hay không. Một bệnh nhân đã
có bệnh van tim hậu thấp dễ tái phát hơn một bệnh nhân không có di chứng van
tim gấp 5-6 lần.
Viêm tim nhẹ mà được điều trị và phòng ngừa tốt thì không bị thấp tái phát
và không có di chứng .
Thấp khớp cấp không có viêm tim thì hồi phục 100%.
9. ĐIỀU TRỊ :
9.1. Nguyên tắc :
- Điều trị bằng kháng sinh chống liên cầu.
- Kháng viêm.
- Điều trị triệu chứng.
- Chế độ nghỉ ngơi.
9.2. Điều trị cụ thể :
9.2.1. Kháng sinh :
Chọn một trong hai cách :
- Đường uống : Dùng Phenoxymethyl penicillin (PNC V)
+ Trẻ =< 27 kg : 250mg( 400.000 đv) x 2-3 lần / ngày x 10 ngày.
+ Trẻ > 27kg : 250mg x 4 lần / ngày x 10 ngày .
- Tiêm bắp : Benzathine Penicillin G , tiêm bắp một liều duy nhất.
+ Trẻ =< 27 kg : 600.000 đv .
+ Trẻ > 27kg : 1.200.000 đv.
- Nếu dị ứng với PNC thì thay bằng :
205
Erythromycine : 40mg/ kg/ ngày ( Không quá 1g) chia 3-4 lần/ ngày x 10 ngày
9.2.2. Kháng viêm :
* Viêm khớp :
- Tấn công : Aspirin 100mg/kg/ ngày chia 4 lần/ ngày x 1-2 tuần.
- Duy trì : Aspirin 75mg/kg/ ngày , trong 4-6 tuần hoặc cho đến hết triệu chứng
viêm.
Nếu uống thuốc 36 giờ mà không đáp ứng cần xét lại chẩn đoán.
* Viêm tim nhẹ và trung bình :
- Tấn công : Prednisolon 1-2mg/kg/ ngày x 2 tuần.
- Duy trì : giảm liều trong 2 tuần , cứ mỗi 2-3 ngày thì giảm 5mg Prednisolon.
Từ khi bắt đầu giảm liều Prednisolon thì thêm aspirin 75mg /kg/ ngày và
tiếp tục cho aspirin 3- 6 tuần sau khi ngưng Prednisolon nhằm tránh hiện tượng
viêm dội ngược.
* Viêm tim nặng , có suy tim , có tim lớn :
- Tấn công : Methylprednisolon TMC 2mg/kg/ ngày x 2-3 ngày , rồi uống tiếp
Prednisolon 1-2mg/kg/ ngày, trong 3-6 tuần.
- Duy trì : giảm liều Prednisonlon và thêm aspirin như trên.
9.2.3. Điều trị triệu chứng:
- Suy tim:
+ Lasix: 2mg/kg/ ngày ( uống hoặc tiêm ).
+ Digoxin: 0,010-0,015 mg/kg/ngày ( uống ).
+ Bổ sung Kali.
+ Chế độ ăn nhạt.
- Múa vờn: tự giới hạn, thường không cần điều trị mà chỉ cần cho nằm nghỉ ngơi
yên tĩnh , tránh kích động , tránh tiêm chích.
Khi giật hoặc kích thích có thể dùng :

206
+ Phenolbarbital: 5mg/kg/ ngày ( uống ) ( 16-32mg mỗi 6-8 giờ ), nếu không đáp
ứng dùng :
+ Haloperidol: 0,01 – 0,03 mg/kg/ ngày , chia 2 lần, hoặc :
+ Chlopromazine: 0,5mg/kg/ mỗi 4-6 giờ , uống.
+ Vitamin nhóm B.
9.2.4. Chế độ nghỉ ngơi :
- Nghỉ tại giường, thời gian nằm nghỉ tùy thể lâm sàng :
+ Viêm khớp không viêm tim : 2 tuần nằm nghỉ + 2 tuần điều trị ở nhà, bệnh nhân
có thể đi lại được .
+ Viêm tim , tim không to : 4 tuần nằm nghỉ + 4 tuần điều trị ở nhà.
+ Viêm tim + tim to : 6 tuần nằm nghỉ + 6 tuần điều trị tại nhà.
+ Viêm tim + suy tim : nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường cho đến khi hết suy tim + 3
tháng điều trị tại nhà.

10. Phòng bệnh :

10.1. Phòng thấp cấp 1 ( Phòng tiên phát ):
Áp dụng cho các bệnh nhân bị viêm họng liên cầu nhằm phòng ngừa thấp tim.
- vệ sinh răng miệng, tránh tiếp xúc với người bị viêm đường hô hấp trên.
- Điều trị các bệnh mạn tính vùng miệng , hầu họng.
- Viêm họng liên cầu :
+ Benzathine Penicillin : trẻ <6 tuổi hoặc < 27kg : 600.000 đv , TB liều duy nhất.
Trẻ > 6 tuổi hoặc > 27kg : 1.200.000 đv , TB liều duy nhất.
Hoặc : Penicillin V : uống 250mg x 2 lần/ ngày x 10 ngày.
Nếu dị ứng : Erythromycine : 40mg/kg/ngày x 10 ngày.
10.2. Phòng thấp cấp 2 : ( phòng thứ phát )
Là ngừa các đợt thấp tái phát ở người đã bị thấp khớp hoặc thấp tim.
- Thuốc chọn lọc :
207
+ Benzathine Penicillin : 600.000 đv cho trẻ <6 tuổi hoặc <27kg và 1.200.000 đv
cho trẻ > 27kg và người lớn, tiêm bắp liều duy nhất.
+ Hoặc : Penicillin V uống : 250mg x 2 lần / ngày.
+ Hoặc : Sulfadiazine uống : 500-1000 mg/ ngày x 1 lần.
Nếu dị ứng Penicillin và sulfadiazine , cho Erythromycine 40mg/kg/ngày.
- Thời gian phòng ngừa : tùy cơ địa và hoàn cảnh từng cá nhân.
Theo khuyến cáo của Ủy ban phòng thấp thế giới :
+ Thấp khớp hoặc thấp tim cấp được điều trị tốt không có di chứng : 5 năm.
+ Thấp tim có di chứng nhẹ ở một van tim : người lớn 5 năm. Trẻ em cho tới 18-20
tuổi.
+ Thấp tim có di chứng van tim nặng : Cho tới 40 tuổi hoặc suốt đời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Bệnh thấp tim , Bài giảng Nhi Khoa , tập 2 , Nhà xuất bản Y học Hà Nội, pp. 36-
46. ( 2013)
2.Bệnh thấp tim , Nhi khoa – Chương trình đại học, tập II, nhà xuất bản Y học TP.
Hồ Chí Minh, pp 17-42. ( 2013).
3.Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 , Bệnh Viện Nhi Đồng 1 , nhà xuất bản Y học chi
nhánh Thành Phố Hồ Chí Minh.
4.Thực hành cấp cứu nhi khoa nhà xuất bản Y học 2010
5.Nelson texbook of Pediatrics 2006.

208