CÁC KỸ THUẬT PHẪU THUẬT CƠ BẢN

Nguyễn Thái Duy Châu

NỘI DUNG BÀI HỌC

1. ĐƯỜNG RẠCH (Nguyên tắc)

[1] Lưỡi dao sắc, kích thước phù hợp

 Dao cùn: tạo áp lực lớn, đường rạch không liên tục

[2] Cách di chuyển dao: di chuyển cổ tay, không di chuyển cánh tay

[3] Đường rạch phải liên tục: Cố định vị trí rạch và căng khi rạch

[4] Đường rạch phải tránh các cấu trúc quan trọng

[5] Đường rạch phải vuông góc với bền mặt mô

[6] Đường rạch phải luôn ở trên xương khi cắt bỏ tổn thương. 2. THIẾT KẾ VẠT
 Vạt niêm mạc màng xương
 Vạt dày (vạt toàn bộ): Niêm mạc, mô dưới niêm và màng xương
 Lý do:
o Mục đích can thiệp vào mô xương
o Màng xương giúp tạo xương sau phẫu thuật
 Nguyên tắc thiết kế vạt:
[1] Ngăn ngừa vạt hoại tử (Flap necrosis)
[2] Ngăn ngừa vạt bị thiếu hổng (Flap dehiscence)
[3] Ngăn ngừa vạt bị rách (Flap tearing) nhưng đủ rộng để phẫu thuật
[4] Và tránh các cấu trúc quan trọng
Tránh hoại tử vạt
[1] Đỉnh vạt luôn nhỏ hơn đáy vạt (Trừ trường hợp có chứa mạch máu)
[2] Đáy vạt x = 2y chiều cao vạt
 Hạn chế thiếu hổng vạt
 Đường rạch nằm trên xương lành. Cách sang thương ít nhất 5 mm.
 Không có nền xương  vạt lõm vào  nứt vạt, chậm lành thương.
 Thiết kế đường rạch trên mô xương lành, và bảo vệ vạt suốt thời gian phẫu thuật
 Cầm vạt cách nhẹ nhàng
 Không khâu với lực quá căng

Ngăn ngừa rách vạt (Prevention of Flap Tearing)

 Thiết kế vạt đủ dài để tiếp cận sang thương.
[3] Trong trường hợp có mạch máu, đáy vạt nên chứa mạch máu (động mạch khẩu cái lớn)
[4] Vạt nên được bảo vệ tốt (đáy vạt không được kéo căng, đỉnh vạt nên được tưới nước và bảo vệ)
 Tạo thêm đường rạch giảm căng nếu cần thiết
 Thường gặp ở vạt bao (Envelope flaps)
 Xử trí:  Ưu tiên tạo một nhánh đứng, thường ở phía gần vạt bao.
o Vạt bao nên cách răng sang thương trước 2 răng, sau 1 răng  Không phải rạch thẳng đứng. Rạch xiên
o Vạt tam giác: đường rạch giảm căng: Cách 1 răng phía trước vị trí sang thương.  Đáy vạt rộng hơn bờ nướu
 Không tạo đường rạch giảm căng trên hố nanh vì làm căng vạt khi khâu rách vạt.
The incision is generally started at the line angle of a tooth or in the adjacent interdental papilla and is carried
obliquely apically into the unattached gingiva.

Vạt có đường rạch giảm căng (Vạt tứ giác)

Vạt bao
 Chiều dài vạt theo chiều trước sau thường mở rộng hai R phía trước và một R phía sau

Vạt bán nguyệt

Vạt có đường rạch giảm căng
 Bảo vệ gai nướu và nướu viền
 Cần mở rộng một R trước và một R sau vùng phẫu thuật, Không xâm phạm gai nướu
 Phẫu trường hẹp.
 Khi thật cần thiết, Không thường xuyên.
 PT chóp ít R
 Đáy vạt không băng qua hố nanh.

 Tránh các tổn thương mô sống quan trọng tại vùng phẫu thuật
 Thần kinh XOR dưới, Thần kinh cằm
 Thần kinh lưỡi
 Thần kinh dưới ổ mắt
Vạt chữ Y
 Sàn mũi
 Đặt tên theo hình dạng đường rạch.
 Bó mạch khẩu cái lớn
 Chỉ định: Phẫu thuật torus hàm trên
 Thần kinh mũi khẩu, động mạch bướm khẩu
3. BẢO VỆ VẠT
 Không cầm giữ mô, vạt qúa chặt, giữ nhẹ nhàng
 Giữ vạt bằng forceps có mấu hoặc móc đơn (đôi). Ngoài ra, không nên cố gắng làm căng vạt trong quá trình
phẫu thuật.
 Khi cắt xương, bơm rửa để giảm lượng mô vụn và giảm nhiệt độ.

Vạt 2 chữ Y
 Đặt tên theo hình dạng đường rạch. CĐ: PT torus HT.
 Tránh bóc tách vạt quá lực
 Bơm nước làm nguội khi khoan hoặc cắt xương
 Bảo vệ vạt khi dùng tay khoan

 Mục tiêu:
o Can thiệp vào vị trí tổn thương một cách nhanh và chinh xác
5. CẦM MÁU TẠI CHỖ
o Giúp kiểm soát và tránh tổn thương các mô quá mức
o Tránh ảnh hưởng đến các trúc quan trọng Ngăn ngừa sự mất nhiều máu vì:

o Giúp đi đung từng lớp, tranh khoảng chết  Duy trì oxy lên não và các cơ quan quan trọng
4. BÓC TÁCH VẠT  Làm sạch phẫu trường
 Ngăn ngừa tụ máu
Bóc tách ngoài mặt Bóc tách trong miệng
Các phương pháp cầm máu:
 Theo từng lớp của giải phẫu  Bóc tách dưới màng xương
[1] Dùng áp lực từ đè nén hoặc dùng kẹp cầm máu (mosquito)
 Bám sát liên tục theo xương
[2] Đốt điện (monopolar, bipolar)
 Dùng dụng cụ bóc tách
[3] Thắt chỉ cột mạch máu

[4] Sử dụng thuốc co mạch (epinephrine)

[5] Dùng các hóa chất hỗ trợ tạo cục máu đông (spongel,

surgical)
 5.2. Cầm máu bằng nhiệt

CẦM MÁU TẠI CHỖ  Sử dụng đốt nhiệt sẽ biến tính các protein dẫn tới kết tụ các mô trên mạch máu. Đốt điện là phương pháp thay
thế cho đốt nhiệt, với bản chất tương tự.
 Sử dụng đốt điện phải che kín
Cầm  Ngày nay, Laser được sử dụng rộng rãi và có chức năng cầm máu rất tốt.
Cầm máu
cơ học
máu
bằng Cầm máu hóa học 5.3. Cầm máu bằng hoá học
nhiệt
a. Xốp cầm máu Gelatin

Sử  Xốp cầm máu gelatin (Gelfoam, Surgifoam) không tan trong nước, xốp - có dạng kết hợp với thrombin
Cột
Đè dụng Xốp Cellulose
mạch
ép các cầm Tấm vải oxy hóa tái Axit Sợi collagen Sáp Sản phẩm (Gelfoam plus).
máu
tại kẹp máu Collagen tổ hợp tranexamic nhỏ xương Thrombin
bằng
chỗ cầm Gelatin (Surgicel)
chỉ  Gelatin khi tiếp xúc với máu sẽ phồng ra: áp lực và như một khung đỡ giúp hình thành cục máu đông.
máu

 Gelatin bắt đầu tiêu trong vòng khoảng 7 ngày bằng thực bào và tiêu hoàn toàn trong vòng 4 đến 6 tuần.
5.1. Cầm máu cơ học:
b. Tấm vải collagen
a. Đè ép tại chỗ:
 Sử dụng áp lực để chống lại áp suất thuỷ tĩnh trong lòng mạch qua đó hình thành cục máu đông.  Tấm vải collagen kiểm soát máu chảy bằng cách ổn định cục máu đông và bảo vệ vết thương và tạo thuận lợi

 Phương pháp đè ép này sử dụng gạc đè ép trực tiếp trong khoảng 5 -15 phút cho sự lành thương.

 Phương pháp này sử dụng đầu tiên  Thời gian cầm máu bằng collagen này nhanh hơn 48% so với dùng gạc khoảng 2 đến 2,5 phút.

b. Sử dụng các kẹp cầm máu  Chất Collagen được hất thụ từ 10 đến 14 ngày.

 Sử dụng các kẹp cầm máu: Mosquito để bắt các điểm chảy máu: loại thẳng và đầu cong. c. Cellulose oxy hoá tái tổ hợp (Surgicel)

c. Cột mạch máu bằng chỉ  pH thấp để thu hút các protein trong máu.

 Biến tính, phân huỷ các protein trong máu  kích hoạt hệ thống đông máu và co mạch tại chỗ.
 Phương pháp rất hiệu quả trong việc cầm máu.
 pH thấp diệt khuẩn nhiều vi khuẩn gram dương và gram âm  Ưu tiên môi trường có vi khuẩn
 Có thể sử dụng chỉ không tiêu hoặc chỉ tiêu chậm để thắt. Cụ thể, mạch máu lớn  3-0 không tiêu (Silk),
 Surgicel tạo ra môi trường axit  Tổn thương thần kinh và gây ra dị cảm thần kinh, chậm lành thương và
mạch máu nhỏ  3-0 tiêu chậm (Vicryl).
kích thích viêm mô.
 Chỉ không tiêu  nhiễm trùng và tạo đường dò.
 Ống thần kinh răng dưới hoặc các mô có sự lành thương chậm.
 Các động mạch lớn như động mạch mặt, nên 2 lần thắt để tránh tuột mối chỉ.
 KHÔNG nên sử dụng surgicel tẩm cùng với thrombin vì tác nhân sinh học sẽ bị bất hoạt trong môi trường
 Ngoài sử dụng chỉ để cột trực tiếp bằng mạch máu thì việc sử dụng chỉ để khâu phần mềm để giúp hạn chế
acid ấp.
việc chảy máu tại mô mềm bị tổn thương

 Nên khâu bằng mũi đệm ngang và đệm dọc ép sát vào nhau tăng áp lực tại chỗ, gỉam chảy máu. d. Axit tranexamic
 Axit tranexamic : axit amin lysin và cạnh tranh các vị trí liên kết của lysine trên plasminogen với plasmin   Hạn chế khoang chế: Khâu từng lớp, đè ép 12-18 giờ, Đặt gạc trong hốc xương sau mổ nang xương hàm, dẫn
lưu (áp lực hoặc không áp lực).
Ngăn cản sự liên kết với fibrin và gây ra sự ức chế phân huỷ fibrin.
Khoảng chết:
 Sử dụng axit tranexamic được chỉ định ở những bệnh nhân đang dùng Warfarin
 Khoảng chết là khoang thiếu hổng mô sau khi khâu
 Khâu không đúng mặt phẳng của mô
 Thường sẽ tụ máu làm chậm lành thương và gây ra nhiễm trùng

e. Sợi collagen nhỏ

 Sợi collagen nhỏ (Avitene) có nguồn gốc từ gân cơ gấp sâu của bò.
 Không phồng lên như Gelfoam mà cho phép kết tập tiểu cầu, do vậy vật liệu này ít hiệu quả trong bệnh nhân
bị giảm tiểu cầu.
 Các sản phẩm này được hấp thu hoàn toàn trong 8 đến 10 tuần.
f. Sáp xương
 Sáp xương được bao gồm sáp ong và petroleum jelly (Vaseline) sử dụng như một rào chắn vật lý để ngăn chặn Kiểm soát khoảng chết:
sự chảy máu từ xương mà không có tác động cầm máu sinh học nào.  Khâu tất cả các lớp

 Không tiêu  bị phản ứng dị ứng, ức chế quá trình lành thương xương hoặc là dị vật có thể gây ra nhiễm trùng  Đè ép bên ngoài sau khâu

g. Sản phẩm Thrombin  Dẫn lưu

 Thrombin được trích xuất từ bò để thúc đẩy quá trình đông máu bằng cách chuyển fibrinogen thành fibrin và
kích hoạt tiểu cầu.
 Thrombin có dạng bột và dạng dung dịch lỏng. Sản phẩm này có thể sử dụng cùng với Gelfoam trong hoạt động
cầm máu.
h. Tránh tạo khoang chết
 Khoang chết chứa máu  Nguy cơ nhiễm trùng.
 7. KIỂM SOÁT PHÙ NỀ
 Phù nề xảy ra sau chấn thương: do tích tụ dịch giữa các khoang mô kẽ

 Hạn chế: Giảm tổn thương mô, giảm thời gian phẫu thuật.

 Thuốc: Short-term, high-dose systemic corticosteroids, which have an impressive ability to lessen inflammation

and transudation (and thus edema), can be administered to the patient. However, corticosteroids are useful for

edema control only if administration is begun before tissue is damaged

 Mô càng lỏng lẻo càng dễ phù

6. DỊCH BƠM RỬA VẾT THƯƠNG

Vết thương dựa theo mức độ nhiễm trùng:

[1] Sạch
[2] Sạch – nhiễm
[3] Nhiễm
[4] Dơ
Dẫn lưu để tránh:
Dựa theo mức độ nhiễm trùng sẽ sử dung dung dịch phù hợp: Nước muối sinh lý, Povidine, CHX 0,12%.
 Khoảng chết
Làm sạch vết thương (Decontamination and Desbridement)
[1] Bơm rửa với nước muối trong và sau khi phẫu thuật  Phù nề

[2] Loại bỏ các mảnh vụn của xương  Nhiềm trùng

[3] Giảm số lượng vi khuẩn Giúp lành thương nhanh

[4] Loại bỏ mô hoại tử, vật lạ khác Dẫn lưu trong miệng hoặc ngoài mặt
Dẫn lưu có áp lực âm hay không

Kiểm soát phù nề (edema control)

 Tích tụ dịch trong giữa các lớp do tổn thương mạch máu hoặc tắt ổng dẫn mô lympho  Biện pháp:
 Phù nề phụ thuộc: o Bảo vệ mô, vạt trong phẫu thuật

o Độ tổn thương mô o Dùng thuốc steroids

o Mức độ lỏng lẻo của mô o Chườm đá

o Đầu cao sau khi phẫu thuật

8. SINH THIẾT

ĐỌC BÀI XÉT NGHIỆM VI SINH Ở MÔN KHÁM – BỆNH MIỆNG

9. SANG THƯƠNG THẤU QUANG TRONG XƯƠNG

Nguyên tắc: luôn chọc hút trước khi sinh thiết

 o Đường rạch giữa mào xương ổ (nếu không có răng) hoặc vạt bao nếu có răng
o Bệnh phẩm: trung tâm sang thương

 Xương tân sinh, xương phản ứng, các sản phẩm vôi hóa thuộc răng như men, ngà, xê-măng
 Cốt tủy viêm, các loại hoại tử xương, bệnh xơ-xương, u xương lành tính, sang thương mạch máu, các u do răng
hỗn hợp 10.Sinh thiết hạch cổ
 Thường kích thích tạo xương xung quanh  Lấy bệnh phẩm từ trung tâm sang thương
 Trước khi sinh thiết, cần loại trừ carcinoma tế bào gai di căn
 Đường rạch: giữa sóng hàm thường
 Lớn nhất và sâu nhất
 Chia bệnh phẩm mô cứng thành hai bệnh phẩm: (1) khử khoáng nhanh; (2) khử khoáng chậm
 Mục đích: cung cấp
o Bệnh phẩm với vỏ bao còn nguyên vẹn,
o Cố định tốt để tránh bị phân hủy
o Cung cấp một tiêu bản áp
o Bệnh phẩm nuôi cấy