CHẤN THƯƠNG RĂNG Lý do

Hỏi bệnh sử When/How/Where?

Nguyễn Thái Duy Châu Tổng trạng

CHẨN ĐOÁN
Khám ngoài mặt
MỤC TIÊU BÀI HỌC
Khám mô mềm Khám trong miệng
[1] Liệt kê được 10 kiểu chấn thương răng Phim tia X
[2] Mô tả được từng kiểu chấn thương răng trên lâm sàng và trên phim
Xương ổ răng
[3] Mô tả được đặc điểm sinh học và nguyên tắc điều trị cho từng loại chấn thương răng Khám mô cứng
Khám Răng
[4] Trình bày được cách chọn lựa điều trị cho mỗi loại chấn thương răng và chọn được loại điều trị tối ưu cho
Quan sát: Vùng gãy, vùng lộ nướu,...
từng trường hợp cụ thể.
Lung lay: Ngón tay hoặc đầu cán gương
NỘI DUNG BÀI HỌC Khám răng Gõ: Bằng đầu ngón tay hay cán gương
Thủ độ sống tủy: Thử lạnh, thử điện
Phim tia X

I. CHẨN ĐOÁN

II. PHÂN LOẠI

CHẤN THƯƠNG RĂNG

Gãy thân Gãy chân Răng rơi
Tổn thương trật khớp
răng răng ra ngoài

Răng chấn Trật khớp Trật khớp

Trồi răng Lún răng
động nhẹ sang bên

1. Gãy thân răng

1.1. Chưa lộ tủy
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
 Nứt răng làm gãy vỡ các trụ men mà không làm mất chất răng, kéo dài từ bề mặt men đến đường ECJ
 Gãy men răng
 Gãy men – ngà

 Các đường nứt tạo điều kiện cho Vi khuẩn vào độc tố (Với VK
gram âm là Lipopolysaccharide, còn với VK gram dương
Lipotechoic acid) đi vào ngà, tủy.
Sinh học và nguyên tắc điều trị  Khi lộ ngà  Dịch ngà thoát ra ngoài  xoắn vặn thân nguyên bào
 Các ống ngà bị lộ  vi khuẩn và độc tố xâm nhập  Viêm tủy ngà và sợi thần kinh  Nhạy cảm
 Tủy có 2 cơ chế tự phòng vệ: Thoát dịch ngà, phản ứng viêm
o Thoát dịch ngà: Khi lộ ngà, nhờ tác động của áp lực thủy tĩnh trong ống ngà sẽ đẩy dịch ngà trong ống
thoát ra ngoài, quá tình thoát ra ngoài của dịch ngà sẽ đẩy các độc tố, vi khuẩn đi ra ngoài mà không xâm
nhập được vào trong
o Phản ứng viêm: Khi vi khuẩn, độc tố xâm nhập vào trong tủy  Sẽ có các cơ chế phản ứng thu hút các
bạch cầu, đại thực bào vào để thực hiện phản ứng viêm thu dọn.
 Tuần hoàn bị đình trệ hay tổn thương  Điều kiện cho VK đi vào xâm nhập tủy
Điều trị
 Bảo vệ tủy khỏi sự xâm lấn của vi khuẩn, phục hồi chức năng bình thường và thẩm mỹ
 Chấn thương nha chu (-): trám bằng composite, dán lại bằng mảnh thân răng gãy
 Chấn thương trật khớp (+): răng lung lay, chảy máu nướu, trám tạm bằng GIC

 Khi trám răng trong những trường hợp lộ ngà, nên thổi hơi nhẹ nhàng vì nếu thổi mạnh thì hút các đuôi nguyên
bào ngà đi vào ống ngà mà không thể thoát ra được  Bị phân hủy
 1.2. Có lộ tủy
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
 Đường gãy liên quan men và ngà, mất chất
của răng và lộ tủy
 Tùy thuộc (-/+) chấn thương trật khớp, tủy có
biểu hiện là cục màu đỏ tươi, xanh tím hay
thiếu màu bộ. Tủy chảy máu.

Hình bên phải: Các vi khuẩn (màu xanh) đi theo ống ngà đi vào sâu trong tủy răng. Hình bên trái: Các tế bào đa
nhân, đại thực bào từ dòng máu được huy động tới để “dọn dẹp” các vi khuẩn  Vi khuẩn (màu xanh) thưa dần.
Sinh học
 Mô tủy lộ có khả năng lành thương tốt nếu che
tủy bằng vật liệu thích hợp (hydroxide
calcium/MTA)
 Khi đặt Hydroxide calcium/MTA vào vùng tủy
lộ sẽ gây ra vùng hoại tử lỏng  Hoại tử đông.
Dưới lớp hoại tử đông sẽ kêu gọi kích thích
các nguyên bào tạo ngà mới  Tạo ngà
(không có ống ngà), sau đó được khoáng hóa
tạo cầu ngà. Khi quan sát được cầu ngà thì
vùng tủy bên dưới đã được bảo vệ.
2. Gãy thân – chân răng
 Cần phải xác định được vùng nhiễm trùng tại
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
đâu để đặt vật liệu thích hợp ngay tại đó.

 Đường gãy liên quản men, ngà, xê măng, có hay không ảnh hưởng tủy
 Đường gãy thường bắt đầu ở phần giữa mặt ngoài thân răng và kéo dài xuống phía dưới nướu, phía trong
Sinh học
 Giống đường gãy thân răng phức tạp và đơn giản, tùy thuộc vào vị trí đường gãy
 Viêm dây chằng nha chu kế đường gãy (do sự tích tụ mảng bám trên đường gãy)

 MTA tạo cầu ngà vừa dày vừa nhanh hơn Hydroxide Calcium Nguyên tắc điều trị

Điều trị  Giảm đau: Cố định đoạn gãy phần thân

 Nếu tiên lượng che tủy xấu/ cần lấy tủy để làm mão/ đặt chốt chân răng  Lấy tủy toàn phần  Bảo vệ tủy: hàn kín các ống ngà bị bộc lộ

 Chân răng vẫn còn tiếp tục phát triển  Cần bảo tồn tủy  Phục hồi răng

 Che tủy  Phần chóp giữ nguyên, (+/-) bộc lộ bằng phẫu thuật cắt nướu – xương/phẫu thuật nhổ ra – cắm lại/chỉnh nha

 Lấy tủy buồng bán phần/toàn phần kéo trồi

 Mục tiêu chính của điều trị: Tạo ra tình trạng có thể phục hồi được răng sau khi lấy bỏ phần gãy ở chân răng.
Thực hiện điệu trị ngay (vài ngày – vài tuần), nếu trì hoãn phải nẹp cố định vào răng cố định bằng cách xoi
mòn và dán bằng composite.
  Cố định đoạn thân răng gãy vào răng bên cạnh  Lấy tủy + trám bít ống tủy  Nhổ bỏ đoạn gãy thân răng
và làm trồi răng.

 Lấy bỏ đoạn gãy thân răng  cho phép nướu tái bám dính vào phần ngà bị bộc lộ. Sau vài tuần trám phần
trên nướu

 Loại bỏ phần thân răng gãy  Nạy răng, đặt răng về vị trí phía bờ cắn để toàn bộ đường gãy được bộ lộ
trên mức nướu. Cố định phần chân răng và phục hồi răng.
 Trong trường hợp gãy quá sâu bên dưới bờ nướu mà tỉ lệ thân chân sau khi nhổ không cho phép phục hồi
thân răng  Lấy bỏ răng một phần hay toàn bộ
Xem xét trên phim
 Loại bỏ mảnh gãy và phẫu thuật bộc lộ phần gãy dướu nướu: Nếu đoạn gãy kéo dài xuống dưới mào
xương ổ, có thể bộc lộ phần gãy dưới nướu bằng cắt nướu và cắt xương sau khi đã lấy bỏ phần thân răng
gãy. Khi nướu lành thương, có thể phục hồi răng với mão, có chốt lưu giữ.
 Lấy bỏ mảnh gãy phía trên, trám trên nướu

 Lấy bỏ mảnh gãy, bộc lộ phần dưới nướu (cắt nướu, cắt xương), lấy tủy phục hồi mão có chốt

3. Gãy chân răng

Mô tả và biểu hiện lâm sàng
 Độ lung lay răng Nhạy cảm tủy Khoảng cách đường gãy Ống tủy

HT BT BT Hơi rõ Nguyên vẹn

CT Tăng BT Rõ đáng kể Phá hủy

Sinh học:
 Đoạn phía thân: trật khớp, ảnh hưởng dây chằng nha chu, xê măng, ngà, tủy, phân bố thần kinh mạch máu
GT Tăng nhiều, Răng trồi Âm tính Khoảng cách rộng Tiêu xương
đến tủy thân
 Đoạn phía chân: nguyên vẹn không tổn thương
 Nẹp 4 – 6 tuần (gãy vùng cổ: nẹp 4 tháng)
 Theo dõi ít nhất năm
Nguyên tắc điều trị
 Lành thương mô cứng (HT) ngà được hình thành từ nguyên bào ngà, xê măng được hình thành từ mô nha
chu xâm lấn đối với khe nứt

 Lành thương mô liên kết (CT) các tế bào dây chằng nha chu xâm lấn toàn bộ khe của đường gãy

 Sự can thiệp của mô hạt (GT) tủy thân hoại tử bị nhiễm khuẩn, mô hạt hình thành giữa hai đoạn gãy
  Do tổn thương trật khớp và hư hỏng dây chằng nha chu thường xảy ra cùng lúc, nên đôi khi có sự tiêu
chóp chân răng xảy ra.
Nguyên tắc điều trị
 Nắn chỉnh, cố định đoạn gãy răng – xương bị dời chỗ, theo dõi độ sống
của tủy (tiêu chóp)
 Gây tê vùng hay gây tê thấm bề mặt để định vị lại đường gãy
 Khi có trật khớp sang bên: đẩy vùng chóp răng bị kẹt ra khỏi khối xương
(áp lực ngón tay hay kéo đoạn gãy theo trục ban đầu)
 Nẹp đoạn gãy với nẹp bán cứng

5. Chấn động răng

Mô tả và biểu hiện lâm sàng
 Tổn thương đến cấu trúc nâng đỡ răng mà không lung lay di chuyển răng, đau khi gõ
4. Gãy mào xương ổ
 Hình ảnh X quang
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
 Răng có vị trí bình thường trong ổ răng
 Tổn thương ở mào xương ổ, có thể có hay không có liên quan đến ổ răng
Sinh học
 Đường gãy có chứa một hay nhiều răng bị dời chỗ theo chiều dọc hay sang bên, rối loạn khớp cắn
 Tổn thương dây chằng nha chu  xung huyết và chảy máu
 Toàn bộ đường gãy di động (nhiều răng di động cùng 1 khối)
 Có khả năng tổn thương đến sự phân bố thần kinh mạch máu cung cấp cho tủy răng
 Gõ răng: âm thanh đục
 Nướu: vết rách

Nguyên tắc điều trị

Sinh học  Không cần thiết điều trị
 Đường gãy xương làm gián đoạn sự cung cấp máu dẫn đến có thể làm hoại tử tủy  Giảm nhẹ lực răng đối diện (mài thấp)
 Theo dõi ít nhất 1 năm
  Nẹp răng để bệnh nhân thoải mái (2 tuần)
 Tái khám: 4 tuần, 6 – 8 tuần hay 1 năm
6. Trật khớp nhẹ
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
 Tổn thương đến cấu trúc nâng đỡ răng dẫn đến làm lung lay răng nhưng không làm thay đổi vị trí của răng
 Chảy máu từ khe nướu

Hình ảnh Xquang

 Răng sai chỗ, chóp ổ răng trống
Sinh học
 Đứt một phần sự bám dính dây chằng nha chu và bó thần kinh mạch máu vùng chóp gây lung lay răng và
nhồi máu tủy (hoại tử đông)
 Độ nhạy của tủy âm tính.

Sinh học
 Tổn thương đến dây chằng nha chu do đó có sự xung huyết, chảy máu
 Khả năng đứt một phần hay toàn bộ phần bố thần kinh – mạch máu
Nguyên tắc điều trị
 GIảm nhẹ lực tác động, thức ăn mềm trong 2 tuần
 Nẹp răng trong 2 tuần
 Theo dõi đáp ứng của tủy đến khi có chẩn đoán cuối cùng
 Tái khám theo dõi : 6 – 8 tuần, 1 năm.
8. Trật khớp sang bên
7. Trồi răng
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
 Di chuyển lệch tâm trong ổ răng (vào trong) vỡ vụn – gãy bản xương ổ phía ngoài hay trong
 Ra khỏi ổ răng một phần
 Bất động do kẹt trong xương
 Dài hơn và thường bị đẩy vào phía trong
 Gõ: âm thanh sắc (kim loại)
 Rất lung lay, chảy máu từ khe nướu.
 Chảy máu từ trong khe nướu (+/-)
 Sờ: Chân răng và xương phía ngoài di động ở đáy hành lang
 Hình ảnh X quang:  Kiểm tra khớp cắn, chụp phim kiểm tra
 Phim lệch tâm hay mặt nhai: di lệch  Nẹp răng với nẹp mềm 4 tuần
 Theo dõi tình trạng tủy sau 2 và 4 tuần
9. Lún răng
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
 Đẩy vào trong ổ răng và bị kẹt ở vị trí này trong xương, bể vụn – gãy xương ổ
 Ngắn hơn, chảy máu từ nướu
 Bất động
 Âm thanh sắc khi gõ (để chẩn đoán)

 Răng chuyển chỗ với phần ngoài hay trong ổ răng bị trống

Hình ảnh Xquang

 Đẩy về chóp, mất một phần hay toàn bộ khoảng mất dây chằng nha chu (cổ răng)
 Trên phim (khó chẩn đoán)
 Gõ: âm thanh sắc (cứng khớp)

Sinh học
 Tổn thương rất giống với trồi răng (phức tạp hơn do đường gãy bản xương phía ngoài và bị ép ở vùng cổ răng
phía trong
 Điều chỉnh răng về đúng vị trí tối ưu
 Nẹp răng suốt quá trính lành thương
Nguyên tắc điều trị
 Gây tê
 Dùng kềm hay ngón tay ấn từ phía chóp về bờ cắn, đẩy theo hướng chóp
  Đặt và duy trì máng dẻo 4 – 8 tuần

Sinh học
10.Răng rơi ra ngoài
 Thương tổn phức liên quan đến sự đụng dập tất cả những thành phần của phức hợp răng – xương ổ
Mô tả và biểu hiện lâm sàng
 Xương di chuyển dây chằng nha chu và dẫn tới cứng khớp
 Răng rơi hoàn toàn ra khỏi ổ răng
 Nếu mọc lại răng có hướng dẫn hay tự động sẽ dẫn tới sự lành thường (50%) (ở chân răng chưa hình thành
 Lâm sàng: ổ răng trống hoàn toàn, cục máu đông lấp đầy
hoàn toàn)
Nguyên tắc điều trị

Răng có chóp mở

 < 16 tuổi, sự tái định vị răng tự động là có thể

 Nếu lún > 7mm/không có sự di chuyển trên 3 tuần  Chỉnh nha/ phẫu thuật

Hình ảnh X quang

Ổ răng trống hoàn toàn và có thể có sự hiện diện đường gãy trên ổ răng

Sinh học
 Tủy và dây chằng nha chu thiếu máu cục bộ
 Nếu răng bị để khô, tiếp xúc với vi khuẩn hay các hóa chất kích thích sẽ giết chết các tế bào dây chằng nha
Răng có chóp đóng chu và tủy răng trong thời gian ngắn khi răng ở ngoài xương ổ
 Kết quả điều trị tùy thuộc mạnh mẽ vào thời gian răng ở ngoài xương ổ bị để khô và môi trường lưu giữ được
 Mọc răng tự động khó xảy
dùng (<1h)
 Tái định vị răng bằng phẫu thuật hay chỉnh nha càng sớm càng tốt (vòng 3 tuần sau chấn thương)
Bất lợi
 Điều trị nội nha với hydroxide calcium (<30 ngày)
 Tuổi bệnh nhân (răng sữa)
 Theo dõi 2 tuần, 6 – 8 tuần, 6 tháng, 1 năm và mỗi năm 1 lần trong 5 năm
 Răng bị phá hủy nhiều (sâu răng), mất nhiều nâng đỡ nha chu xung quanh
 Bệnh nhân mắc các bệnh lý (nhiễm trùng nội tâm mạc, điều trị ức chế miễn dịch)
 Đặc điểm Xử lý điều trị Minh họa
 Để răng nguyên vị trí
 Rửa vùng xung quanh với tia nước/ nước muối/ Chlorhexidine
Kịch  May nướu rách (nếu có)
Chóp đóng, gắn lại vào ổ răng
 Xác định răng cắm lại đúng trên lâm sàng và trên phim
bản 1
 Nẹp dẻo 2 tuần
 KS toàn thân
 Rửa răng, ổ răng bằng nước muối
 Nếu có đường gãy ở vách xương ổ răng, tái định vị răng
Kịch  Cắm lại răng bằng áp lực nhẹ nhàng
<60 phút có ngâm trong dung dịch bảo quản (Chóp đóng)  May nướu rách nếu có
bản 2  Xác định răng cắm lại đúng trên LS và trên phim
 Nẹp dẻo trong 2 tuần
 KS toàn thân
 Loại bỏ mô mềm bám dính hoại tử bằng gạc
 Điều trị nội nha, trước khi cắm (7 – 10 ngày sau)
 Ngâm răng trong dung dịch sodium fluoride 2%/20 phút
 Bơm rửa ổ răng bằng nước muối
Kịch >60 phút và không ngâm trong dung dịch bảo quản (Chóp  Nếu có đường gãy ở vách xương ổ răng, tái định vị răng.

bản 3 đóng)  Cắm lại răng bằng áp lực nhẹ nhàng

 May nướu rách nếu có
 Xác định răng cắm lại đúng trên lâm sàng và trên phim
 Bất động răng bằng nẹp dẻo trong 4 tuần
 KS toàn thân
 Để răng nguyên vị trí
 Rửa vùng xung quanh với nước, nước muối/cholorhexidine
Kịch  May nướu rách nếu có
Chóp mở + Đã cắm lại vào xương ổ
 Xác định răng cắm lại đúng trên lâm sàng và trên phim
bản 4
 Nẹp dẻo trong 2 tuần
 KS toàn thân
  Rửa răng, ổ răng bằng nước muối
 Nếu được, phủ bề mặt chân răng bằng những hạt nhỏ minocycline hydrochloride
trước khi cắm/ngâm răng trong dung dịch doxycycline (1mg/20ml nước muối)
Kịch  Nếu có đường gãy ở vách xương ổ răng, tái định vị răng
<60 phút có ngâm trong dung dịch bảo quản (Chóp mở)  Cắm lại răng bằng áp lực nhẹ nhàng
bản 5  May nướu rách nếu có
 Xác định răng cắm lại đúng trên lâm sàng và trên phim
 Nẹp dẻo trong 2 tuần
 KS toàn thân
 Loại bỏ mô mềm bám dính hoại tử bằng gạc
 Điều trị nội nha trước khi cắm lại răng qua lỗ chóp mở
 Ngâm răng trong dung dịch sodium fluoride 2%/20 phút
 Bơm rửa ổ răng bằng nước muối
Kịch >60 phút và không ngâm trong dung dịch bảo quản (Chóp  Nếu có đường gãy ở vách xương ổ răng, tái định vị răng

bản 6 mở)  Cắm lại răng bằng áp lực nhẹ nhàng

 May nướu rách nếu có
 Xác định răng cắm lại đúng trên lâm sàng và trên phim
 Bất động răng bằng nẹp dẻo trong 4 tuần
 KS toàn thân
 Xử lý điều trị
 Kháng sinh toàn thân
o Doxycycline 2 lần/ngày x 7 ngày
o Trẻ em < 12 tuổi: Phenoxymethyl penicilline (Pen V)
 Phòng ngừa uốn ván
 Hướng dẫn bệnh nhân
o Ăn đồ mềm 2 tuần
o Chải răng với bàn chải mềm sau mỗi bữa ăn
 Môi trường lưu trữ sinh lý
o Chlorhexidine (0,1%) 1 lần/ngày x 1 tuần
o Dung dịch nước muối cân bằng Hank
Theo dõi
o Sữa
 Lấy bỏ nẹp sau 2 hay 4 tuần
o Nước muối sinh lý
 Tái tuần hoàn tủy
o Nước bọt
 Chụp phim theo dõi 1 lần/tuần x tháng đầu tiên.
 Tái khám theo dõi sau 3 tháng, 6 tháng và mỗi năm trong thời gian 5 năm
 Sự lành thương tủy và nha chu dựa vào 3 yếu tố:
o Thời gian răng lưu trữ ngoài xương ổ
o Môi trường lưu trữ
o Giai đoạn phát triển chân răng
 2 tuần 4 tuần
Trật khớp nhẹ Trật khớp sang bên
Trồi răng Gãy chân
Rơi răng ra ngoài Gãy xương ổ
Lún răng