§ SỰ THÀNH LẬP VÀ

ĐẶC ĐIỂM KHỚP CẮN BỘ RĂNG VĨNH VIỄN

MỤC TIÊU
1. Nêu được bốn giai đọan mọc của bộ răng vĩnh viễn và phân tích vì sao chia thành
ba giai đoạn mọc khi mô tả việc thành lập khớp cắn.
2. Phân tích được các diễn biến của giai đọan 1 và giai đọan 2.
3. Trình bày được những thay đổi của bộ răng vĩnh viễn

MỞ ĐẦU
Từ khoảng 6 tuổi, bộ răng sữa bắt đầu được thay thế bằng bộ răng vĩnh viễn.
Giai đoạn trong miệng vừa có răng sữa vừa có răng vĩnh viễn gọi là giai đoạn bộ răng
hỗn hợp. Các răng vĩnh viễn mọc thay thế cho các răng sữa gọi là răng thay thế (gồm
các răng cửa giữa, cửa bên, nanh, cối nhỏ 1 và 2). Các răng vĩnh viễn mọc phía sau các
răng sữa gọi là răng kế tiếp, gồm các răng cối lớn 1, 2 và 3. Giai đoạn bộ răng hỗn hợp
kéo dài từ 5,5 đến 11-12 tuổi.

1. SỰ HÌNH THÀNH BỘ RĂNG VĨNH VIỄN VÀ THÀNH LẬP KHỚP CẮN

Sự mọc các răng vĩnh viễn và thành lập khớp cắn của bộ răng vĩnh viễn có thể
được chia làm bốn giai đoạn, giữa các giai đoạn là một thời kỳ “nghỉ”:
- Giai đoạn 1: mọc các răng cối lớn 1 và các răng cửa giữa vĩnh viễn.
- Giai đọan 2: mọc các răng cửa bên vĩnh viễn.
- Giai đoạn 3: mọc răng nanh, răng cối nhỏ và răng cối lớn 2.
- Giai đoạn 4: mọc các răng cối lớn 3 (răng khôn).
Để tiện trình bày sự thành lập khớp cắn, giai đọan 1 và 2 sẽ được gộp chung
thành giai đọan “mọc các răng cối lớn 1 và các răng cửa vĩnh viễn”.

1.1. Giai đoạn 1: Mọc các răng cối lớn 1 và các răng cửa vĩnh viễn
Là giai đoạn mọc 4 răng cối lớn thứ nhất và thay thế các răng cửa sữa, thường
diễn ra trong khoảng từ 5,5 đến 8 tuổi.

Hình 3-7. Trình tự mọc răng vĩnh viễn

47
1.1.1. Đặc điểm của quá trình mọc răng cối lớn 1
Tương quan của răng cối lớn 1 trong giai đoạn tiếp xúc đầu tiên đóng vai trò
quan trọng đối với tình trạng khớp cắn của bộ răng vĩnh viễn trong tương lai.

1.1.1.1. Mặt tận cùng răng cối sữa và khớp cắn bộ răng vĩnh viễn
Do khi mọc, răng cối lớn 1 được hướng dẫn bởi mặt xa của răng cối sữa II nên
tương quan của các răng cối lớn 1 khi đạt tiếp xúc đầu tiên phụ thuộc rất nhiều vào
tương quan giữa mặt xa các răng cối sữa II trên và dưới. Có thể chia làm bốn loại (theo
Carlsen và Meredith) (Hình 3-8):
 Tương quan loại I: múi gần-ngoài của răng cối lớn 1 trên liên hệ hoặc rất gần với
rãnh ngoài của răng cối lớn 1 dưới (chiếm khoảng 55% trường hợp).
 Tương quan đối đỉnh: múi gần ngoài của các răng cối lớn I trên và dưới gần như
đối đầu nhau (khoảng 25% trường hợp).
 Tương quan loại II: múi gần ngoài răng cối lớn 1 trên ở phía trước (phía gần) so
với múi gần ngoài răng cối lớn 1 dưới (khoảng 19% trường hợp).
 Tương quan loại III: múi gần ngoài răng cối lớn 1 trên ở phía xa so với rãnh ngoài
răng cối lớn 1 dưới. Loại này chiếm khoảng 1%.

BẬC XUỐNG XA

Luôn luôn Luôn luôn

MẶT TẬN CÙNG PHẲNG

BẬC XUỐNG GẦN

Luôn luôn

Hình 3-8. Sơ đồ minh họa sự thành lập khớp cắn của răng cối lớn 1.
1.1.1.2. Cơ chế những thay đổi tương quan vùng răng cối lớn
(1) Khoảng leeway: là hiệu số của tổng kích thước gần-xa các răng nanh sữa,
răng cối sữa I và II với tổng kích thước gần - xa của các răng thay thế (răng nanh và
răng cối nhỏ 1 và 2). Khoảng leeway hàm dưới (trung bình là 1,8 mm ở mỗi bên) lớn
hơn hàm trên (0, 9 mm ở mỗi bên). Khoảng leeway lớn hơn, làm các răng cối lớn 1
dưới có thể di gần nhiều hơn răng cối lớn 1 trên. Đây là yếu tố lớn nhất liên quan đến
sự chuyển đổi từ tương quan mặt tận cùng phẳng hoặc bậc xuống gần thành tương
quan loại I của răng cối lớn 1.

48
 (2) Sự tăng trưởng của hàm dưới: Nhìn chung, cả hàm trên và hàm dưới đều
tăng trưởng xuống dưới và ra trước, nhưng trong quá trình đó, hàm dưới tăng trưởng ra
trước tương đối nhiều hơn hàm trên. Cung răng dưới được “đưa” về phía trước nhiều
hơn cung răng trên, góp phần chuyển tương quan răng cối lớn 1 từ đối đỉnh (end-to-
end) ở giai đoạn tiếp xúc đầu tiên thành tương quan khớp cắn loại I ở giai đoạn trưởng
thành. Tuy vậy, sự phát triển của hai hàm chỉ có một tương quan yếu với quan hệ vùng
răng cối theo chiều trước – sau (Bishara)
(3) Những yếu tố khác: Các yếu tố liên quan đến sự thay đổi quan hệ giữa các
răng cối vĩnh viễn (và bộ răng vĩnh viễn nói chung) phức tạp hơn là chỉ phụ thuộc vào
một hay hai yếu tố kể trên. Những yếu tố chính có thể kể là di truyền, dinh dưỡng,
chức năng; một số bệnh lý vùng hàm mặt và tai mũi họng…

1.1.2. Đặc điểm của quá trình mọc các răng cửa vĩnh viễn
Các răng cửa vĩnh viễn mọc trong khoảng từ 6 đến 8 tuổi, những răng này lớn
hơn nhiều so với các răng sữa mà nó thay thế. Để đủ chỗ cho các răng này mọc, có sự
tăng trưởng theo chiều ngang của cung xương ổ răng (thể hiện ở sự tăng khoảng cách
các răng nanh) và sự nghiêng trục về phía môi nhiều hơn của các răng cửa vĩnh viễn,
hơn nữa, thường có các khe hở giữa các răng cửa sữa (Cần lưu ý là không có sự tăng
trưởng ra trước có ý nghĩa của cung hàm trong giai đoạn này).

1.2. Giai đoạn 2: mọc răng nanh, răng cối nhỏ và răng cối lớn 2
Giai đoạn 2 bắt đầu từ 10 đến 12-13 tuổi, là giai đoạn thay thế các răng cối sữa
và răng nanh sữa bằng các răng cối nhỏ và răng nanh vĩnh viễn và có sự mọc thêm của
các răng cối lớn 2.
Diễn biến quan trọng nhất ở giai đoạn 2 là sự di gần của các răng cối lớn 1 vào
khoảng leeway, làm thay đổi tương quan vùng răng cối và hình thành một tương quan
khớp cắn lâu dài cho bộ răng vĩnh viễn.
Sự di gần của răng cối lớn vĩnh viễn 1 vào khoảng leeway làm thu ngắn chiều
dài cung răng trong giai đoạn chuyển tiếp, góp phần cho sự chuyển đổi bình thường từ
bộ răng hỗn hợp có tương quan răng cối sữa theo mặt phẳng sang khớp cắn loại I ở bộ
răng vĩnh viễn; quá trình này cũng tùy thuộc vào trình tự mọc răng ở hàm trên và hàm
dưới.
Cần chú ý là sự thay đổi về kích thước cung răng, đặc biệt ở hàm dưới, sau khi
mọc răng cối nhỏ, là có sự giảm thật sự chu vi cung răng. Chu vi cung răng được đo
từ mặt gần hai răng cối lớn 1, giảm trung bình khoảng 4mm (Moorrees, 1959). Sự
giảm này diễn ra cùng lúc với với sự tăng trưởng xương hàm dưới và xương nền về
phía sau nên có thể gây nhầm lẫn khi phân tích khoảng. Do sự giảm chu vi cung răng
và khuynh hướng di gần rõ rệt của các răng cối lớn hàm dưới, tương quan khớp cắn
thay đổi liên tục trong suốt giai đoạn sau của bộ răng hỗn hợp.
Sự mất sớm răng sữa cũng làm giảm khoảng leeway ( thay đổi thứ tự mọc răng)

Hình 3-9 : Sự giảm chiều dài cung răng

do mất sớm răng cối sữa II hàm dưới.

49
1.3. Giai đoạn 3: mọc các răng cối lớn 3 (răng khôn)
Các răng cối lớn 3 thường mọc trong những năm đầu của một người trưởng
thành (18-25 tuổi) làm hoàn tất quá trình thành lập khớp cắn của bộ răng vĩnh viễn. Ở
vị trí bắt đầu mọc, răng cối lớn 3 trên thường nghiêng nhẹ về phía xa, răng cối lớn 3
dưới thường nghiêng nhẹ về phía gần. Hai răng này mọc lên và ăn khớp nhau phụ
thuộc vào vị trí và tương quan khớp cắn của các răng cối lớn 1 và 2.

2. ĐẶC ĐIỂM SỰ ĂN KHỚP LÝ TƯỞNG CỦA BỘ RĂNG VĨNH VIỄN

2.1. Đặc điểm mặt nhai răng sau, tư thế lồng múi
Đặc điểm mặt nhai răng sau và tư thế lồng múi là những khái niệm và kiến thức
cơ bản, đã được nghiên cứu trong môn giải phẫu răng. Cần xem lại trước khi đi vào chi
tiết về liên hệ giữa mặt nhai các răng trong tư thế lồng múi dưới đây (Xem Giải phẫu
răng, Nxb Y học, 2003, trang 50 – 59)

2.2. Liên hệ giữa mặt nhai các răng trong tư thế lồng múi
Phân loại các liên hệ giữa thành phần chịu và thành phần hướng dẫn ở lồng múi
tối đa, có thể mô tả bốn dạng sau đây: (Hình 3-11)
- Liên hệ múi chịu – gờ bên: Gờ múi của múi chịu đặt vào khoang mặt bên
của hai gờ bên răng đối diện.
- Liên hệ múi chịu – trũng giữa: Múi chịu đặt vào trũng giữa răng đối diện,
tạo thành ba điểm:
Ở múi: trên gờ tam giác của múi, và trên các gờ múi gần và xa.
Ở trũng: trên ba sườn nghiêng tạo nên trũng. Đối với răng cối lớn trên: hai
sườn nghiêng nội phần của hai múi ngoài và nội phần của múi trong. Đối
với răng cối lớn dưới: hai sườn nghiêng nội phần của hai múi trong và nội
phần của múi xa ngòai.
- Liên hệ múi chịu - trũng tam giác: Múi chịu đặt vào trũng tam giác, tạo
thành hai hoặc ba điểm.
- Liên hệ rìa cắn răng trước dưới - mặt trong răng trước trên: Rìa cắn răng cửa
dưới (nhóm “múi chịu 2”) liên hệ với các chi tiết ở mặt trong răng trước
trên: Cingulum, gờ bên, các gờ men từ vùng cổ răng (thuộc các mặt hướng
dẫn nhóm 2).

Hình 3-11. Sơ đồ minh họa sự liên hệ

(a) (b)
giữa thành phần chịu và thành phần hướng dẫn
ở lồng múi tối đa.
a. Liên hệ rìa cắn răng trước dưới-mặt trong răng trước trên
b. Liên hệ múi chịu-gờ bên
c. Liên hệ múi chịu-trũng giữa (c)
d. Liên hệ múi chịu-trũng tam giác

(d)
50
2.3. Đặc điểm tiếp xúc của các nhóm múi chịu
2.3.1. Nhóm múi chịu 1 (răng cối lớn và cối nhỏ dưới)
- Các múi xa ngoài răng cối lớn dưới ăn khớp vào trũng giữa răng cùng tên hàm trên,
tạo thành ba điểm tiếp xúc.
- Các múi gần ngoài răng cối lớn dưới và múi ngoài răng cối nhỏ dưới ăn khớp với
gờ bên gần của răng cùng tên và răng phía gần của răng cùng tên đó của hàm trên,
tạo thành hai điểm tiếp xúc.

2.3.2. Nhóm múi chịu 2 (các răng trước dưới)

- Răng nanh: gờ múi xa liên hệ với gờ bên gần của răng nanh trên, gờ múi gần liên
hệ với gờ bên xa răng cửa bên hàm trên (hai điểm tiếp xúc).
- Răng cửa bên: liên hệ với gờ bên xa răng cửa giữa trên và với gờ bên gần răng cửa
bên trên (hai điểm tiếp xúc).
- Răng cửa giữa: liên hệ với gờ bên gần và giữa mặt trong răng cửa giữa trên (hai
điểm tiếp xúc).

2.3.3. Nhóm múi chịu 3 (răng cối lớn và cối nhỏ trên)
- Các múi gần trong răng cối lớn trên ăn khớp với trũng giữa răng cùng tên hàm
dưới, tạo thành ba điểm tiếp xúc.
- Các múi trong răng cối nhỏ trên ăn khớp với trũng tam giác xa của răng cùng tên
hàm dưới, tạo thành hai đến ba điểm tiếp xúc.
- Các múi xa trong răng cối lớn trên (trừ răng cối lớn 3) ăn khớp với vùng gờ bên xa
của răng cùng tên và gờ bên gần của răng ở phía xa của răng cùng tên đó của hàm
dưới, tạo thành hai điểm tiếp xúc.
*

Hình 3-12. Sơ đồ minh họa đặc điểm

tiếp xúc của các nhóm múi chịu:
a. Nhóm múi chịu 1,
b. Nhóm múi chịu 2,
c. Nhóm múi chịu 3.
(a)

(b) (c)

51
3. NHỮNG THAY ĐỔI KHỚP CẮN CỦA BỘ RĂNG VĨNH VIỄN
Trong suốt quá trình tồn tại và thực hiện chức năng, khớp cắn của bộ răng vĩnh
viễn luôn diễn ra những thay đổi, gắn liền với quá trình phát triển, với chức năng của
các cơ, khớp thái dương hàm, các thói quen chức năng, cận chức năng của từng cá thể,
cũng như chịu ảnh hưởng của môi trường, các bệnh lý của răng, nha chu và toàn cơ
thể. Sự thay đổi diễn ra tập trung ở thời kỳ bộ răng hỗn hợp, sau 12 tuổi, sự thay đổi
khớp cắn diễn ra với mức độ chậm hơn, khó nhận thấy hơn.
Những thay đổi phổ biến ở khớp cắn của bộ răng vĩnh viễn bao gồm: (1) Sự
chen chúc của các răng cửa dưới theo thời gian; (2) Sự mòn răng và hiện tượng trồi
mặt nhai; (3) Sự di gần của các răng; (4) Sự nghiêng dần của trục răng làm thay đổi
mặt phẳng nhai.

3.1. Sự chen chúc của các răng cửa dưới

Trên các cộng đồng dân cư hiện đại, sau khi bộ răng vĩnh viễn đã mọc đầy đủ
và khớp cắn đã được thiết lập, các răng cửa dưới bắt đầu có khuynh hướng dần dần trở
nên chen chúc vào khoảng 17 – 25 tuổi (và có xu hướng tiếp tục tăng dần), mặc dù
trước đó các răng này đã sắp xếp đều đặn trên cung hàm hoặc chỉ có tình trạng chen
chúc nhẹ. Có ba giả thuyết chính để lý giải cho sự chen chúc răng này:
1/ Không còn “sự mòn răng tự nhiên” do chế độ ăn hiện đại
Giả thuyết này xuất phát từ nhận xét những cộng đồng cư dân cổ có tỷ lệ sai
khớp cắn ít hơn nhiều so với những cộng đồng cư dân hiện đại, lý do là vì người cổ sử
dụng thức ăn cứng, làm cho răng bị mòn mặt bên đủ để bù trừ cho sự di gần của các
răng sau, không gây chen chúc vùng cửa.
2/ Áp lực từ răng cối lớn 3
Tình trạng chen chúc vùng răng cửa dưới thường bắt đầu vào khoảng thời gian
mọc răng cối lớn 3. Trong đa số các trường hợp, răng cối lớn 3 thường bị thiếu chỗ do
chiều dài cung hàm không đủ. Khi các răng này mọc lên sẽ tạo áp lực đẩy các răng
khác về phía trước, đưa đến sự chen chúc.
3/ Sự tăng trưởng kéo dài của hàm dưới:
Vào khoảng cuối giai đoạn tuổi vị thành niên, do sự tăng trưởng về phía trước
của hàm dưới diễn ra kéo dài hơn so với sự tăng trưởng của hàm trên, các răng cửa
dưới có khuynh hướng bị dời chỗ về phía ngược lại, tức phía lưỡi.

Hình 3-13. Sự xoay của hàm

dưới và sự tái định vị răng cửa
dưới về phía lưỡi so với hàm
dưới trong quá trình tăng
trưởng. 11 tuổi 10 tháng
14 tuổi 11 tháng
17 tuổi 10 tháng
52
3.2. Sự mòn răng và hiện tượng trồi mặt nhai
Các răng tham gia vào những hoạt động chức năng sẽ mòn dần theo thời gian
(Hình 3-14). Tốc độ mòn mặt nhai (và mặt bên) phụ thuộc chủ yếu vào tính chất thức
ăn (ít hay nhiều chất xơ, độ cứng của thức ăn…), vì vậy, phụ thuộc vào tập quán của
cộng đồng và thói quen của cá nhân. Các họat động cận chức năng (nghiến răng,
cắn/siết chặt răng) là nguyên nhân đáng chú ý của mòn răng ở người hiện đại (Hình 3-
15). Ngày nay, sự liên quan giữa tuổi và mòn răng ngày càng ít rõ ràng hơn do chế độ
ăn mềm, nhưng các thực phẩm công nghiệp, đặc biệt là các lọai nước giải khát đang
trở thành nguyên nhân hàng đầu của ăn mòn răng ngày nay (vấn đề này không thuộc
phạm vi Cắn khớp, sẽ được đề cập trong Sinh học miệng).
Để bù trừ cho sự mất men do mòn mặt nhai, hiện tượng trồi mặt nhai diễn ra
liên tục. Nếu sự di chuyển mặt nhai diễn ra tương đối nhanh thì sự điều tiết vị trí mới
của răng đặc trưng bởi sự kết hợp bồi đắp xương ở đáy ổ xương và dày lên của xê
măng ở chóp chân răng. (Xem Mô phôi răng miệng, Nxb Y học, 2001, trang 319-320).
Nhờ sự trồi mặt nhai, kích thước dọc cắn khớp và chiều cao tầng dưới mặt được
duy trì không đổi trong suốt đời sống, hiện tượng giảm kích thước dọc hiếm khi xảy
ra.

Hình 3-14. Mòn răng do hoạt động chức năng (mòn răng sinh lý):
a. Mặt hướng dẫn của các răng trước và răng cối nhỏ hàm trên mòn nhẹ,
b. Mặt mòn của các răng dưới tương ứng với các răng trên.

Hình 3-15. Mòn răng quá mức do nghiến răng.

53
3.3. Sự di gần sinh lý và thay đổi độ nghiêng trục răng
“Di gần” là thuật ngữ do Stein và Weinmann sử dụng lần đầu năm 1925, có
nghĩa là các răng trên một cung răng toàn vẹn di về phía giữa cung răng, làm cho vị trí
của các răng ngày càng về phía gần hơn cùng với sự tích tuổi.
Sự di gần diễn ra để duy trì tính liên tục của cung răng, bù trừ cho sự mòn men ở các
vùng tiếp xúc mặt bên của răng, nhờ vậy tất cả các răng vẫn tiếp xúc nhau.
Những yếu tố sau đây được xem là đã dự phần trong sự di gần của răng:
(1) Độ nghiêng gần của các răng, và lực sinh lý trong quá trình nhai. (2) Tác
động của một số cơ, đặc biệt là cơ mút, có xu hướng đẩy các răng về phía trước.
Về mặt mô học, có sự bồi đắp xương ở mặt xa của ổ răng và tiêu xương ở mặt
gần. Về lực di gần, chủ yếu là do hệ thống sợi trên xương ổ, nhất là các sợi
ngang vách.
Do tác động của các lực chức năng không hoàn toàn trùng với trục răng, trục
của các răng sau có sự thay đổi, theo hướng chung là nghiêng gần đối với các răng của
cả hai hàm; nghiêng trong đối với răng cối dưới, nghiêng ngoài đối với răng cối trên
(Hình 3-16). Điều này làm thay đổi tính chất ban đầu của các đường cong cắn khớp:
đường cong Spee bớt cong hơn.

Hình 3-16. Hướng lực tác động khi các răng sau ăn khớp nhau.

Sự di gần sớm là sự kiện răng cối sữa mọc chèn làm ít đi khoảng cách linh trưởng ( 23
trên, 34 dưới )

54