МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

УКРАЇНИ ФОРМА № 025 41 О

Дитяча лікарня №1 м.Києва
ТАЛОН
на прийом до лікаря
Місце коду 251141
1.Прізвище, ім’я, по батькові Працьовитий М.П.

2.Адреса і № карти амбулаторного хворого

м.Київ, вул. І.Франка, 4, кв.64 А/К №25111

3.Кабінет № 251

4.З’явитися 20.09.08 в, 10 годин, 23 хвилин

5.До лікаря Іваненко О.О

6.Діти ( 0-14 років)

7. Звернення з приводу:
захворювання
профогляду
щеплення
за довідкою
з інших причин      
( необхідне вибрати, інше дописати)

Підпис лікаря __________________