A nyelőcső és a gyomor

betegségei
Dr. Papp Veronika
I.sz. Sebészeti és Intervenciós Gasztroenterológiai Klinika
A nyelőcső betegségei
Nyelőcsőről általában
• hossza átlagosan 25 cm (a metszőfogaktól a cardiáig kb. 35 cm
• anatómiai szempontból:
1. pars cervicalis - a garat alsó végétől az apertura thoracis superiorig „felső záróizom“
2. pars thoracalis - az előbbit folytatva a rekeszi hiatus oesophageusig
3. pars abdominalis - az előbbitől a gyomorba való beszájadzásig „alsó záróizom“
• 3 fiziológiás szűkület
1. angustia cricoidea - a gyűrűporc és az itt lévő (felső sphincterként is viselkedő) m. cricopharyngeus alakítja
ki
2. angustia aortica - a metszőfogaktól kb. 22-24 cm-re az aorta arcus - pars descendens átmenete és a bal
főhörgő hozza létre
3. angustia diaphragmatica - a metszőfogaktól kb. 40 cm-re a rekeszi átlépésnél (hiatus oesophageus)
o a rekesz felett kissé tágultabb szakasz: epiphrenicus ampulla
• 2 fő feladata: falat továbbítása a szájból a gyomorba, a gyomortartalom visszaáramlásának
megakadályozása
• LES: alsó oesophagus sphincter (simaizom), UES: felső oesophagus sphincter (harántcsíkolt izom –
m. cricopharyngeus)
 1. Oropharyngealis dysphagia 2. Nyelőcső eredetű dysphagia

Anatómiai okok
Dysphagia hypopharyngealis diverticulum
hártyák, vertebralis osteophyta
Anatómiai – intraluminaris
szűkület, alsó nyelőcsőgyűrű
- szilárd étel: obstrukció tumor, irradiatio
retropharyngealis tályog
tumor, hártyák, diverticulumok,
oesophagitis
- folyékony is: thyreoiditis
motoros rendellenességek
Neurológiai okok
Anatómiai – extraluminaris
agyi ér történés
ér eredetű
polimyositis, Parkinson-kór
mediastinalis folyamatok
amyotrophiás lateral sclerosis
vertebralis osteophyták
központi idegrendszeri tumor

Motilitászavarok
achalasia
Motorikus okok
diffúz nyelőcsőspasmus
•myastenia gravis
nem specifikus eltérések
myotoniás dystrophia
scleroderma
Chagas-kór
Funkcionális
A belgyógyászat alapjai 1. Zsolt, Tulassay (2010) alapján
 Fejlődési eltérés Jellemző életkor Főbb tünetek

A nyelőcső fejlődési Atresia újszülöttkor

regurgitatio,
aspiráció

rendellenességei Atresia+sipoly újszülöttkor

regurgitatio,
aspiráció
Veleszületett
gyermek-, felnőttkor dysphagia
szűkület

A nyelőcső atresia típusai dyspnoe, köhögés,

Kettős nyelőcső gyermek-, felnőttkor stridor dysphagia,
mellkasi fájdalom

dyspnoe, köhögés,
Érrendszeri eltérések gyermek-, felnőttkor
stridor dysphagia

Nyelőcsőgyűrű gyermek-, felnőttkor dysphagia

Nyelőcsőhártya gyermek-, felnőttkor dysphagia

dysphagia,
Diverticulum felnőttkor regurgitatio, mellkasi
fájdalom

mellkasi égő érzés,

Hiatus hernia felnőttkor
fájdalom, vérzés
A belgyógyászat alapjai 1. Zsolt, Tulassay (2010) alapján
GASTROOESOPHAGEÁLIS REFLUXBETEGSÉG - GERD
PATOGENEZIS
• a felső gasztrointesztinum komplex motilitási zavara
• gyomorbennék kerül a nyelőcsőbe, vagy a légutakba
• Legfőbb patogenetikai faktor: az alsó oesophagus sphincter (LES) zárófunkciójának
meggyengülése
⮚ nyelőcsőclearance csökkenése
⮚ elhúzódó gyomorürülés

• Protektív faktorok:
o antireflux barrier – LES, rekeszszárak, phrenooesophageális ligamentum, megfelelő His-szög
o nyelőcső savclearance – nyelés indukálta/primer és reflux indukálta/szekunder perisztaltika; lenyelt
nyál és nyelőcső mirigyes lúgos szekrétuma
o szöveti rezisztencia – epitheliális intercelluláris tight junction-ok

• Agresszív faktorok:
o gyomorsósav +pepszin
o duodenogastricus reflux – konjugált epesavak + sósav + pepszin; dekonjugált epesavak; tripszin
o eltérő refluxátum – savas, alkáliás, volumen- és gázreflux (disztenzió)
TÍPUSOS TÜNETEK
• Gyomorégés (‚heartburn’)
o oka: nyelőcső-nyálkahártyát érő sósav-ill. epesav-expozíció
o gyakran társul: regurgitatioval, respiratórikus tünetekkel
• Regurgitáció
o elsősorban postpandriális időszakban, vagy testhelyzetváltozásra, ill.
fekvő helyzetben
ATÍPUSOS TÜNETEK
Nyelőcső eredetű:
• Dysphagia
o mindig alarmtünet is
o intra- (striktúrák, daganatok, nyelőcső gyűrűk) és extraluminális (nyaki, v. mediastinális
tumorok, nyirokcsomók, aortaaneurysma, pajzsmirigy-megnagyobbodás) okai lehetnek
o szilárd étel nyelésekor fellépő mechanikus obstrukciót, folyékony étel nyelésekor motilitási
zavart jelez
o Oropharyngeális dysphagia: neurogen, muszkuláris eredetre utal
• Odynophagia
o oka: gyulladásos folyamat, spasztikus jellegű motilitási zavarok, idegentest
• Mellkasi fájdalom (NCCP)
o étkezéssel, testhelyzetváltozással összefügghet
o égő, retrosternális fájdalom
o Linked-angina: a savas reflux oesophagocardiális reflex révén koronáriaspasmust válthat ki
ATÍPUSOS TÜNETEK
Nyelőcsőn kívüli eredetű:
• Légúti tünetek
o oka: sav krónikus mikroaspirációja okozta irritatív hatás és
vagovagális/oesophagobronchiális reflexmechanizmusok
o torokégés/kaparás, garatfalon váladékérzés, rekedtség, hangfáradékonyság,
laryngospasmus, krónikus köhögés, asthma
• Globusérzés
o oka: gyengén savas refluxepizódok
o étkezéskor javul, vagy megszűnik
• Szájüregi tünetek
o nyáladzás, szájszag, fogérzékenység, fogeróziók
• Alvászavarok
o felébredéshez köthető oesophageális és légúti tünetek
o felébredéssel nem járó események (mikroébredés, alvási apnoe, horkolás)
ALARMTÜNETEK
• Hányinger, hányás
o strictura, v. malignizálódás jele
o okozhat: Mallory-Weiss-szindrómát, Boerhaave-szindrómát

• Vérzés, vérszegénység
• Gyengeség, fogyás
• Dysphagia
GASTROOESOPHAGEÁLIS REFLUXBETEGSÉG -
GERD

• 3 klinikai fenotípus:
1) NERD – nem erozív refluxbetegség (60%)
2) ERD – erozív refluxbetegség (35 %)
3) Barrett-oesophagus (5 %)
1) NERD - NEM EROZÍV REFLUXBETEGSÉG
• a nyelőcsőben makroszkópos eltérés nem észlelhető
• betegek többsége nő, fiatal, vékony, nincs hiatus herniája
• 75%-nál típusos, 25%-nál extraoesophageális tünetek
Etiológia:
o patológiás savas reflux (50%)
o oesophagus hyperszenzitivitás +
⮚ fiziológiás savas reflux (17%)
⮚ gyengén savas, alkáliás, volumen-, vagy gázreflux (33%) – PPI hatástalan, funkcionális
gyomorégés /Róma kritériumok/

▪ silent GERD: nyelőcső hyposzenzitivitás esetén extraoesophageális

tünetek gyomorégés nélkül
2) ERD - EROZÍV REFLUXBETEGSÉG
• a regurgitáló gyomortartalom a nyálkahártyán felmaródásokat okoz
• NERD-ből ERD < 10%
• döntő etiológiai faktor:
o excesszív sósav-és pepszinexpozíció (norm. LESR mellett is)
o patológiás savas reflux (savas reflux prox. kiterjedésének mértéke,
refluxepizódok száma) - 75%
❑ okai:
▪ nyelőcső savclearance károsodása
▪ cardiadiszfunkció
▪ praeepitheliális (bikarbonát, nyugodt vízréteg), epitheliális (tight junctions),
postepitheliális (vérkeringés, szöveti pH) védekezés károsodása

Tünetek: típusos, atípusos + szövődmények (vérzés, fekély, perforatio,

szűkület)
GERD (NERD, ERD)- DIAGNÓZIS
• típusos tünetek: empírikus PPI-teszt (standard dózis 2 hétig)
• mellkasi fájdalom: kardiális eredet kizárása, majd eszközös vizsgálatok a PPI előtt
• atípusos, extraoeseophageális tünetek: emelt dózisú 8, ill. 12 hetes PPI terápia
• alarmtünetek: endoszkópia

• novum tünetek hiányában az endoszkópia ismétlése nem javasolt (kivéve

Barrett-oesophagus)
• NERD: ambuláns 24 órás pH-monitorozás
• H. pylori rutinszerű szűrése nem szükséges (az eradikáció nem része az antireflux
terápiának)
 ERD – LOS ANGELES KLASSZIFIKÁCIÓ
• mucosal break: körülírt, éles szélű hyperaemiás foltok, eróziók,
LA-A
fekélyek LA-B
• nyálkahártyaredők élén • nyálkahártyaredők élén
• <5mm • egyik > 5mm

LA-C LA-D
• redőközökben is • redőközökben is
• kiterjedésük • kiterjedésük
< lumenkerület 75%-a > lumenkerület 75%-a

http://www.endoscopy-campus.com/en/klassifikationen/los-angeles-klassifikation-zur-einteilung-des-
schweregrads-der-refluxoesophagitis/
GERD (NERD, ERD)- KEZELÉS
• életmódbeli változások:
o testsúly csökkentése
o felső testfél megemelése alváskor, ill. étkezés kerülése lefekvés előtt 2-3
órával
o trigger ételek átmeneti eliminálása (csokoládé, koffein, alkohol, fűszeres,
savas ételek stb.)
• erosiv oesophagitisben és típusos GERD tünetek esetén: 8 hét PPI
(mindegy, hogy melyik)
• tartós PPI terápia: legkisebb, még hatékony dózis (lehet on demand,
vagy intermittáló terápia is)
• H2-receptor antagonista terápia
• prokinetikumok
• sucralfate
Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:1672; doi:10.1038/ajg.2013.314
GERD – ANTIREFLUX MŰTÉT
Indikációi:
• tartós PPI-kezelés
• PPI-dependens betegek
• PPI-kezelés nem kellő hatékonyságú (pl. volumenreflux)
• extraoespohageális, főleg respiratórikus tünetek

Nissen, vagy Dor-féle fundoplikáció: cardia zárófunkció-helyreállító

megoldás, laparoscoposan is
 3) BARRETT-OESOPHAGUS
• többrétegű, el nem szarusodó laphám helyén intesztinális metaplasia – nyelőcső
adenocarcinoma praecancerosus elváltozása (metaplasia-dysplasia-carcinoma)
o Barrett-metaplasia csak biopszia, ill. szövettani vizsgálat alapján mondható ki – nagyfokú
szövettani változatosság:
o endoszkóposan: lazacszínű nyálkahártya (M, C kiterjedés - Prága-klasszifikáció)

• előfordulása: 1%, 55-65 év között, férfi dominancia

Etiológia: dohányzás, obesitas, rostszegény étrend + genetikai faktorok, alkohol ?
Patofiziológia: súlyos fokú motilitási zavar a prox. tápcsatornában, súlyos savas és
biliáris reflux
o erosiv oesophagitis nélkül is kialakulhat!
o metaplasia = a nyelőcső adaptív védekezési mechanizmusa – az intesztinális hám az irritatív
tényezőknek jobban ellenáll
Tünetek: oseophageális, extraoesophageális, vagy 50 %-ban ‚néma’
ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol advance
online publication, 3 November 2015; doi: 10.1038/ajg.2015.322
BARRETT-OSEOPHAGUS –
PRÁGA C&M KRITÉRIUMRENDSZER

Ann Gastroenterol 2017; 30 (1): 1-6

BARRETT-OSEOPHAGUS - KEZELÉS
• kemoprevenció: PPI napi 1x (refluxos tünetek esetén 2x)
• endoszkópos terápia:
o noduláris laesiok eltávolítása endoszkópos mucosa resectioval (EMR) Definition and Staging of Early Esophageal, Gastric
and

• preferált ablatios módszer – RFA (low-, high-grade dysplasia, Colorectal Cancer. Journal of tumor. Vol 2, No 7
(2014)

v. intramucosális cc. (T1a) esetén)

• EUS: T1b stádiumtól a környező nyirokcsomók megítélése
céljából
• sebészi terápia:
o T1b sm2-3: oesophagectomia + neoadjuváns kemoterápiával
o T1a, T1b sm1 betegeknél lymphovasculáris invázió, differenciáltság
hiánya, inkomplett EMR esetén
ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol advance
online publication, 3 November 2015; doi: 10.1038/ajg.2015.322
BARRETT-OSEOPHAGUS - RFA

http://www.refluxmedical.com/en/radiofrequency-ablation-halo/
Eosinophil oesophagitis
• eosinophil sejtek felszaporodás a nyelőcsőben allergének, ételek (vagy
savas reflux - <10/látótér) hatására
• Dg.: biopszia, eosinophil sejtek száma ↑(>15/látótér)
• Terápia: gyógyszeres (PPI, szteroid - lokálisan budesonide, vagy
fluticazone); eliminációs diéta – tehéntej, búzaliszt, tojás, szója, diófélék,
tenger gyümölcsei; ballon dilatatio)

Mikor gondoljunk rá?

• nem magyarázható nyelészavar
• falatelakadás
• fiatal életkor (35-40) – főleg férfiak
• refrakter gyomorégés (PPI terápiára
nem reagáló reflux betegség)
A nyelőcső primer és secunder motilitászavarai
Elsődleges eltérések Másodlagos eltérések

Achalasia (elsődleges forma)

Sclerosis multiplex

Nem összehangolt motilitás (diffúz

nyelőcsőspasmus) Chagas-kór
Hypercontractiós nyelőcső
Diabetes mellitus
Hypertensiv perisztaltika
Idült idiopathiás intestinalis
Hypertensiv LES pseudoobstructio
Idült gastrooesophagealis
Hypocontractiós nyelőcső
refluxbetegség
Elégtelen motilitás
Hypotensiv LES
A belgyógyászat alapjai 1. Zsolt, Tulassay (2010) alapján
A nyelőcső motilitászavarai - Achalasia
• leggyakoribb hypermotilitási szindróma
• „elernyedési képtelenség” - LES tökéletlen elernyedése
• incidencia: 0,5-1/100 000 lakos/év
• Tünetek: dysphagia, mellkasi diszkomfort érzés, testsúlycsökkenés
• Diagnózis:
o endoszkópia - biopsziával (korai stádiumban lehet negatív, végstádiumban extrém tág,
zsákszerűen kitágult, ételmaradékkal telt nyelőcső)
o nyelés rtg (bird beak sign)
o CT (pseudoachalasia!)
o nyelőcső HR manometria (Chicago klasszifikáció, I-III. típus)
• Kezelés:
o endoszkópos ballonos tágítás
o Heller-féle myotomia, Dor-féle fundoplicatioval
o (korábban: botulinum toxin inj. is)
Nyelőcső gyulladás, fertőzések
• Candida: pseudomembranosus felrakódások fekélyek
• hajlamosító tényező: szervátültetés utáni állapot, AIDS, haematológiai betegségek,
rosszindulatú daganatok, mellékvese-elégtelenség, diabetes mellitus, hypothyreosis,
immunszuppressziós kezelés, tartós kortikoszteroid adás, irradiatio, tartósabb
antibiotikum-kezelés
• Herpes simplex vírus (HSV)
• immunszupprimáltakban
• fájdalmas nyelés, endoszkópiával a középső és az alsó nyelőcsőharmadban 1–3 mm
átmérőjű hólyagok, közepén fekélyek

• CMV:
o immunszupprimáltakban
o laphámot, a submucosa fibroblastjait és endothelialis sejtjeit is károsítja – mély
fekélyek
• VZV, EBV, HIV, HPV
Nyelőcső sérülések
Perforatio:
• Boerhaave-szindróma: erőltetett hányás, öklendezés során megnövekedett intraoesophagealis
nyomás miatt
• korrozív oesophagitis – sav/lúg ivása
• nyelőcsőfekély
• tumoros penetratio
• iatrogen (endoszkópos beavatkozás, mintavétel, tágítás)
Tünetek: mellkasi fájdalom, pneumomediastinum, mediastinitis, subcutan emphysema, sepsis, tályog
Terápia:
o nyaki szakaszon konzervatív terápia is elég lehet (endo-vac)
o friss perforatio esetén endoszkópos zárás klippel (Ovesco), vagy fedett nyelőcső fémstent behelyezése
o sebészi beavatkozás
Mucosa berepedése (pl. peptikus nyelőcsőszűkület esetén, táplálkozás kapcsán)
Mallory-Weiss-sy.:
• ismétlődő öklendezés következtében a nyelőcső-gyomor átmenet nyálkahártyája bereped, a
submucosus vénákból vérzés indul
• Terápia: endoszkópos vérzéscsillapítás (injektálás adrenalinnal, haemoclip felhelyezése)
Nyelőcső sérülés
Funkcionális gasztroenterológiai kórképek- Róma IV.
Nyelőcső
Gyomor-duodenum Bél Centrálisan Epehólyag és Anorektális
Funkcionális mellkasi mediált GI Oddi-sphncter
Irritábilis bél sy. (IBS) Széklet inkontinencia
fájdalom Funkcionális diszpepszia - Székrekedéses
fájdalmat okozó
kórképek
- Postpandriális distress sy. túlsúlyú (IBS-C) Epeút fájdalom Funkcionális
(PDS) - Hasmenéses túlsúlyú - Funkcionális anorektális fájdalom
- Epigastriális fájdalom sy. (IBS-D) epehólyag - Levator ani sy.
Centrálisan
Funkcionális gyomorégés
(EPS) - Kevert mediált GI
kórképek - Nem
széklethabitusú (IBS- - Funkcionális meghatározott
Böfögéssel járó kórképek fájdalom sy. funkcionális
M) epeúti Oddi-
- Kínzó nem gyomor (CAPS) anorektális
- Nem osztályozott sphincter
eredetű böfögés
Reflux hiperszenzitivitás
- Kínzó gyomor eredetű
(IBS-U) kórképek fájdalom
- Proctalgia fugax
böfögés Funkcionális székrekedés Narkotikum
okozta bél Funkcionális
Hányinger, hányás székletürítési
sy./Opioid- Funkcionális
- Kr. hányinger, hányás sy. Funkcionális hasmenés rendellenességek
indukált GI hasnyálmirigy
(CNVS) - Inadequát
hiperalgézia Oddi-sphincter
Globus - Ciklikus hányás sy. (CVS) Funkcionális (NBS) kórképek székletürítési
- Kannabinoid okozta haspuffadás/feszülés propulzió
hiperemezis sy. (CHS) - Nem összehangolt
Nem meghatározott
Funkcionális diszfágia funkcionális
székletürítés
Rumináció
bélbetegségek
Opioid-okozta
székrekedés A tünetek legalább 6 hónappal a diagnózis előtt kezdődtek és
a megelőző 3 hónapban fennálltak.
Nyelőcső benignus daganatai:
• Intramurális: szolid (leiomyoma
(77 %), fibroma, lipoma,
haemangioma), cisztikus
(kongenitális, ritka)
• Intraluminális: mucosából és
submucosából (polyp, papilloma,
adenoma)
A nyelőcső malignus daganatai
Laphámrák
• proximálisan
• férfiaknál 5-10x gyakoribb
• Rizikófaktorok: exogén noxák, korrozív striktúrák, achalasia, Plummer-
Vinson-sy. , kr. Irritáció
Adenocarcinoma:
• distálisan
• civilizált világ betegsége, döntően fehér férfiak
• Rizikófaktorok: GERD, Barrett-oesophagus
• cardia körüli adenocarcinomák: Siewert klasszifikáció
A nyelőcső malignus daganatai – diagnózis,
terápia
• Lokalizálás (obstrukció?, sipoly?, szűkület?): kontrasztanyagos nyelés rtg
• Endoszkópos mintavétel (szűkület esetén ballonos tágítást követően is lehet) – látható
laesiok (vitális vagy optikai festési eljárások - NBI)
• (Bronchoscopia - sipolygyanú)
• Stádiummeghatározás: EUS, CT, PET

Terápia:
• Korai stádiumban: EMR is szóba jön
• I. és II. stádiumban: subtotális (transthoracalis vagy transhiatalis) nyelőcsőexstirpatio
(nyitott vagy thoraco-ill. laparoscopos módszerrel), ill. nyirokcsomók eltávolítása
nyelőcsőpótlás: csőgyomorral, colonnal, vagy jejunummal (ez utóbbi ritka)
• Lokálisan előrehaladott daganatok (M0): neoadjuváns kemoterápia
(platinakészítmények és 5-FU), vagy kemoirradiatio, majd restaging
• Metasztatizáló daganat: palliatív onkológiai kezelés
Palliatio - táplálás
• tápszonda lehelyezése
• nyelőcső tágítás – fémstent behelyezése (fistulák esetén is)
• PEG (percutan endoszkópos gastrostomia)
• Radioguided gastrostomia
• sebészi gastrostomia
• (parenterális táplálás)
A gyomor betegségei
A gyomor részei, szekréciós zónái

Cardia

mirigyes gyomor,
oxyntic area

• www.tankonyvtar.hu Az orvosi élettan tankönyve

 A gyomormirigy sejtjei
- mirigyes gyomor (fundus, corpus)
mucin,
pepszinogén,
bikarbonát

CARDIA:
• nyáksejtek

ANTROPYLORIKUS RÉGIÓ:
• nyáksejtek
hisztamin, • ECL-sejtek
szerotonin • savszekréciót szabályozó endokrin sejtek:
(EC-sejtek) o G-sejtek – gasztrin
o D-sejtek - szomatosztatin
sósav, IF

pepszinogén,
leptin
Gastritisek és gastropathiák
• Akut gastritis: gyógyszerek, toxinok (baktérium) okozta elváltozások az
antrumban
• Krónikus (atrophiás) gastritis: A (autoimmun – anaemia perniciosa) és B
típusú gastritis (H. pylori)
• Krónikus aktív gastritis – H. pylori (erosiv is lehet)
• Specifikus gastritisek: Crohn-betegség a gyomorban, NSAID-reaktív
antrumgastritis eróziókkal, korrozív gastritis (sav – coagulatios necrosis, lúg
– colliquatios necrosis)
• Hypertrophiás gastritisek: Ménétrier-betegség (exsudativ gastropathia) -
gyomorfal diffúz megvastagodása, a nyálkahártya kiterjedt proliferatiója
okozza
• Portalis hypertensiv gastropathia („görögdinnye-” – „watermelon”
gyomor)
PEPTIKUS FEKÉLY
PEPTIKUS FEKÉLYEK
• Definíció: gyomorsav hatására aktiválódó, pepszin által létrehozott emésztéses fekélyek
• Fekély: nyálkahártya felszínes, vértelen infarktusa
• Lokalizáció:
o antrumban a kisgörbületen
o duodenum bulbusában
o cardiatájon
o GEA (Billroth II. után)
o Zollinger-Ellison-szindróma: duodenumban, vagy jejunumban
o Meckel-diverticulum: ectopiás gyomornyálkahártya

• Patogenezis:
o gyomorsav hiperszekréció
o idegrendszeri diszfunkció – kolinerg hiperszenzitivitás, paraszimpatikus dominancia → sav↑, pepszin↑
o hyperpepszinogenaemia: H. pylori fertőzés jelzője
o genetikai faktorok: O vcs., nem szekretor státusz, HLA-B12 Ag, öröklött hiperpepszinogenaemia
o környezeti faktorok (inkább kofaktorok): dohányzás, alkohol, étkezési szokások
PEPTIKUS FEKÉLYEK - 2
• 3 csoport:
1. H. pylori pozitív fekélyek
o H. pylori kóroki tényező még: B-típusú kr. gastritis, intesztinális típusú
gyomorcc., MALT-lymphoma, Ménétrier-gastritis (óriásredős gastritis)
2. NSAID okozta fekélyek
o GI léziók a gyógyszerszedők 20-30 %-ában fordulnak elő
o NSAID-ok savas közegben ionizálódnak, toxikus lokális hatást fejtenek ki
⮚ +szisztémás hatás: COX-gátlás → PG↓, leukotriének↑ → megoldás: NO, vagy H2S
kibocsátó ASA készítmények

3. H. pylori és NSAID negatív fekélyek: Zollinger-Ellison-szindróma,

M. Crohn, stresszfekély, idiopathiás duodenális ulcus, besugárzás
⮚ ellentmondásos: kortikoszteroidok
DUODENÁLIS FEKÉLY
• Oka: H. pylori fertőzéshez kapcsolódik
⮚ sav és pepszin hiperszekréciója, a gasztrikus metapláziás sejtek következményes károsodása
• Lokalizáció: 50% az elülső falon
o 15-20% többszörös fekély, kissing-ulcus

• Alak: kerek, v. ovális, alapja sárgásszürke

⮚ idült esetben: lineáris, irreguláris, deformált
⮚ gyógyulás jele: széli erythema, redőkonvergencia, vörös heg, fehér heg
• Tünetek: éles, égő, ritkán görcsös éhségfájdalom, néha hányingerrel
• Kezelés:
o nem komplikált duodenális fekélyek – PPI 10-14 napig + eradikáció
o komplikált duodenális fekélyek – 4-8 hétig PPI

• nem malignizálódik
GYOMORFEKÉLY
• Oka: inkább NSAID (de H. pylori is jelen lehet)
⮚ normacid, vagy hipacid állapotban is előfordulhat (atrophiás gastritis)

• Lokalzáció: leggyakrabban a parietális, savat szecernáló és az antrális típusú

nyálkahártya határán, a kisgörbületen
• többszörös kifekélyesedés: gyógyszerindukált patogenezis
• Alak:
o progrediáló szakban ovális, kerek, alapja fibrines, időnként savhaematinnal festenyzett, szürkésfehér
sarjszövet
⮚ krátert körülvevő nyh. duzzadt, oedémás, majd csak erythemás
o gyógyulás fázisában a kráter koncentrikusan, vagy lineárisan összehúzódik, néha regenerációs
nyálkahártyahíd képződik, majd hegesedés, kifejezett redőkonvergencia jelenik meg

• Tünetek: tompa, nyomó jellegű, állandóbb, étkezéskor fokozódó fájdalom, gyakran

hányingerrel
• Kezelés: 8-12 hétig PPI (H. pylori eradikáció); gyomorfekély esetén csak endoszkóposan
igazolt gyógyulás esetén hagyható el!
• malignizálódás veszélye miatt kontroll gastroscopia (6-8 hét), hegbiopszia
⮚ 12 hét után perzisztáló fekélynél csonkoló műtét?
Helicobacter pylori
• 1983, Marshall és Warren: Gram- spirális alakú baktériumok jelenléte a McColl KEL. Helicobacter pylori infection.
N Engl J Med. 2010;362:1597–1604.
gyomorhurutos betegek gyomornyálkahártya-felszínén
• emberről emberre terjed
• a humán populáció 50%-ának gyomor mucosáját kolonizálja
• nagyrészt aszimptomatikus fertőzés → szűrés
• a gyomordaganatok (adeocarcinoma, MALT lymphoma) legismertebb
rizikófaktora
• befolyásolja a savtermelést, a lumen pH-ját, egyéb gastrointestinális
mikróbák perzisztálását/eliminálását

1) akut fertőzés: átmeneti hypochlorhydria → eradikációt követően

helyreállítható
2) krónikus fertőzés:
- antrum domináns fenotípus → gastrin-mediált savtúltermelés → gyomor- (70-90 %-a)
és nyombélfekély (90-95 %-a H. pylori poz.)
- corpus domináns fenotípus → sav alultermelés = protonpumpa-gátló hatás +
gyulladásos citokinek aktivációja
Yao and Smolka. Gastric Parietal Cell Physiology and Helicobacter pylori–Induced Disease. 2019;156(8):2158–2173.
 Vérző fekélyek endoszkópos képe a módosított Forrest-beosztás

SZÖVŐDMÉNYEK szerint
Forrest Ia spriccelő, artériás vérzés

1) VÉRZÉS Forrest Ib

Forrest Ic
csordogáló vérzés

szivárgó vérzés a fekély széléről

• mértéke a károsodott erektől függ Forrest IIa aktuálisan nem vérző fekély,
látható ércsonkkal

(kapillárisok → okkult vérzés, artériák → masszív vérzés) Forrest IIb koagulummal fedett fekély

Terápia: Forrest IIc nem vérző fekély savhematinos

beivódással
Forrest III nem vérző, tiszta, fibrines alapú
1. Endoszkópos vérzéscsillapítás fekély

• haemodinamikai stabilizálást, ill. a véralvadási paraméterek

rendezését követően
⮚higított adrenalin injektálása, haemoclip, elektrocoagulatio, haemospray, stb.
2. Gyógyszeresen:
⮚PPI (iv. bolus, majd perfúzor, iv., vagy per os)
3. Intervenciós radiológiai (angiográfia, embolizáció) vagy
sebészeti ellátás (resectio, aláöltés)
SZÖVŐDMÉNYEK
2) PERFORÁCIÓ
• 25%-ban megelőző fekélyes anamnézis nélkül lép fel
• Tünetek:
o hirtelen fellépő epigastrális fájdalom
o vállba, jobb hypochondriumba sugárzik
o peritoneális izgalom, izomvédekezés, majd generalizált peritonitis
o vasomotor jelenségek

Penetráció: a környező szervek felé történő perforáció

o máj bal lebenyébe
o pancreasba
o pericardiumba
o szívüregbe
SZÖVŐDMÉNYEK
2) SZŰKÜLET

• gyomorkimenet szűkülete praepylorikus, vagy duodenális

fekély miatt (9-10%)
• idősebb korosztály szövődménye, lassan alakul ki
• recidiváló fekélybetegség heges gyógyulásának folyamata
o aktív szakban is kialakulhat szűkület izomspazmus, oedéma és
izomhipertrófia következtében
GYÓGYSZERES KEZELÉS
1. Protonpumpa-inhibitorok
o a parietális sejtek szekretoros kanalikulusaiban lokalizálódó H+-K+ATPáz enzimet gátolják
o Hosszútávon mellékhatások; bizonyított: enterális fertőzések – Clostridium difficile,
hypomagnesaemia

2. Antacidák
o közömbösítik a sósavat
o a pH emelésével csökkentik a peptikus aktivitást
o a magasabb pH és a felszabaduló CO2 fokozza a gyomorürülést
o megkötik az epesavakat
o fokozzák a gyomornyálkahártya regenerációs készségét

3. H2R antagonisták
o a hisztamin gyomorsav-szekrécióra kifejtett hatását gátolja

4. Sucralfat
o a savszekréció lényeges csökkentése nélkül véd
A gyomor motilitászavara - gastroparesis
• idiopathiás (funkcionális dyspepsia)
• diabetes mellitus
• kötőszöveti betegségek (scleroderma, polymyositis/dermatomyositis, amyloidosis, SLE)
• sebészeti beavatkozások (gastrectomia, vagotomia, részleges gyomorresectio, Nissen-féle fundoplicatio, szív- vagy tüdőátültetés)
• nyelőcsőbetegségek (gastrooesophagealis reflux, achalasia)
• endokrin okok (hypothyreosis, hyperthyreosis, Addison-kór, porphyria)
• anyagcsere okok (idült máj- és veseelégtelenség)
• neuromuscularis betegségek (Parkinson-kór, fejsérülés, stroke, agydaganat, agytörzsi vagy gerincvelői laesiók, myotoniás és
muscularis dystrophiák, autonóm degeneratív kórképek)
• rosszindulatú daganatok (paraneoplasiás szindrómák, leukaemia)
• fertőzések (HIV, Chagas-kór)
• anorexia nervosa
• besugárzás
• gyógyszerek (pl. opiátok, narkotikumok, antipszichotikumok, levodopa, Ca-antagonisták) és élvezeti szerek (alkohol, nikotin,
cannabis) hatására
• anyagcsere- és elektrolitzavarokban (hyperglykaemia, hypokalaemia, hypomagnesaemia)
• vírusfertőzések következtében
• kritikus állapotú betegben vagy műtét után
• Kezelés: dietetikai + prokinetikumok (metoclopramid, domperidon), erythromycin, antiemetikumok
A belgyógyászat alapjai 1. Zsolt, Tulassay (2010) alapján
Gyomor diverticulumok - ritka
• 75 %-ban juxtacardiális – valódi diverticulumok (gyomorfal összes
rétegét tartalmazzák)
• 25 %-ban a pylrus mellett - fekélyek maradványai
• nagyrészt tünetmentes
Gyomordaganatok
• legtöbbször sporadikus, 10%-ban családon belüli halmozódás, 1-3 %-ban valódi
hereditaer (hereditary diffuse gastric cancer (HDGC), gastric adenocarcinoma and proximal polyposis
of the stomach (GAPPS), familial intestinal gastric cancer (FIGC))
• Tünetei: testsúlyvesztés, epigastriális fájdalom, dysphagia (proximális lokalizáció
– pseudoachalasia sy.), hányinger, occult GI vérzés, lokális propagatio: ileus
• 25 %-ban fekélyes anamnézis
• Metastasis: máj, peritoneum, regionális vagy távoli nyirokcsomók (Virchow-
nyirokcsomó – bal o.-i supraclaviculáris; periumbilicális, bal axilláris), ovarium
(Krukenberg-tu.), centrális i.r., csont, intrathoracalis, lágyrészek
• Paraneoplasia: diffúz seborrheás keratosis, acanthosis nigricans,
microangiopathiás haemolyticus anaemia, membranosus neuropathia,
hypercoagulatio (Trousseau sy. – PE, MVT), polyartheritis nodosa
• Diagnózis: gastroscopia – biopszia, CT, kontrasztos rtg, EUS, FDG-PET,
diagnosztikus laparoscopia
Képalkotók

UpToDate
Gastroscopia
Gyomordaganatok típusai - Gyomorcarcinoma
• Lokalizáció:
o proximális (a cardiatájról kiindulók gyakorisága nő)
o distális (fejlődő országokban inkább)
• Szövettani típus:
o intestinális (jól differenciált) – atrophiás gastritis talaján, férfiakban gyakoribb, 75 %-
ban H. pylori okozza!
o diffúz (differenciálatlan) – atrophia nélkül is, nőkben gyakoribb, nem mutat földrajzi
különbségeket
• Szövettani szerkezet: papilláris, tubuláris, mucinosus, pecsétgyűrűsejtes
• Differenciáltság: Gr. I. jól, Gr. II. kp., Gr. III. rosszul, Gr. IV. differenciálatlan
• Macroscopos típus: polypoid, elevált, lapos, besüppedt, excavalt
• Praemalignus laesiók: kr. atrophiás gastritis, intestinális metaplasia,
dysplasia (low gr. – 10 %-ban, high gr. 40-75 %-ban progrediál),
gyomorpolypok (átlagpopuláció 1 %-ának van: 90 %-ban hyperplastikus, 10
%-ban adenoma), korábbi resectio (daganatok 5 %-a), Ménétrier-betegség
(15 %-ában), gyomorfekély malignizálódása (ritka)
 Gyomordaganatok típusai – Gyomorcarcinoma,
terápia (TNM alapján)
1. Lokalizált: Tis, T1a (mucosára lokalizálódó) – korai endoszkópos
(EMR, ESD) vagy sebészi resectio
2. Lokoregionális (I-III stádium, vagy M0):
• T1b – sebészi resectio
• >T2 neoadjuváns + adjuváns kemoterápia + sebészi resectio
• Irresecabilis: 5-FU alapú kemoirradiatio, vagy palliatív kemoterápia, primer
terápia után ismételt stádiumfelmérés
3. Metasztatizáló (M1):
• palliatív kemoterápia: 5-FU/capecitabine+cisplatin+docetaxel
Egyéb malignus gyomordaganatok
• MALT (mucosa-associated lymphoid tissue, marginális zóna B-sejtes) lymphoma
o gyomorlymphomák 40 %-a, H. pylori incidenciáját követi
o csak mucosára (10 %) vagy submucosára lokalizálódó, H. plyori pozitív forma esetén H. pylori
eradikáció a terápia – 50-60 %-ban komplett remisszió
• DLBCL (diffúz nagy B-sejtes lymphoma)
o gyomorlymphomák 50 %-a
o nagyrészt MALT progressioja
o H. plyori eradikáció regressiot okoz, terápia: R-CHOP, sebészi megoldás mellőzendő
• GIST (gastrointestinális stromális tumorok)
o mesenchymális daganat, 60-70 %-ban a gyomorban, submucosális elhelyezkedésű
o diagnóziskor 25 %-ban már metasztatizált, gyakran vérzik
o orsósejtes, (70 %), epitheloid sejtes (20 %), kevert típus (10 %)
o III. típusú tirozinkináz-receptor mutációja (KIT, PDGFR-α) – terápia: sebészi resectio, imatinib
(sunitinib)
• Carcinoid
o gyomordaganatok 0,5 %-a, gyomor enterokromaffin sejtjeiből
o rizikófaktor: anamemia perniciosa, kr. atrophiás gastritis (hypergastrinaemia)
o terápia: endoszkópos eltávolítás, sebészi resectio
Palliatio - táplálás
• bypass műtétek – gastroenterális anastomosis (GEA)

• sebészi jejunostoma – ha nincs peritoenális

metasatasis

• endoszkópos megkisebbítés (APC –

argon plazma koaguláció, lézerterápia)

• stentek – cardia, pylorus https://radiologykey.com/intervention-for-gastric-outlet-and-

duodenal-obstruction/

• enterális tápszondák – nasojejunális,

biluminális tápszonda
Funkcionális gasztroenterológiai kórképek- Róma IV.
Gyomor-duodenum

Nyelőcső
Funkcionális diszpepszia Bél Centrálisan Epehólyag és Anorektális
mediált GI Oddi-sphincter
- Postpandriális distress sy. Irritábilis bél sy. (IBS) fájdalmat okozó Széklet inkontinencia
Funkcionális(PDS) - Székrekedéses kórképek
mellkasi fájdalom túlsúlyú (IBS-C) Epeút fájdalom Funkcionális
- Epigastriális fájdalom sy. (EPS) - Hasmenéses túlsúlyú - Funkcionális anorektális fájdalom
(IBS-D) epehólyag - Levator ani sy.
Funkcionális Centrálisan
Böfögéssel járó kórképek - Kevert kórképek - Nem
gyomorégés mediált GI
széklethabitusú (IBS- - Funkcionális meghatározott
- Kínzó nem gyomor eredetű fájdalom sy. funkcionális
M) (epeúti) Oddi-
Reflux böfögés - Nem osztályozott
(CAPS)
sphincter anorektális
hiperszenzitivitás
- Kínzó gyomor eredetű böfögés fájdalom
(IBS-U) kórképek
- Proctalgia fugax
Globus Funkcionális székrekedés Narkotikum
okozta bél Funkcionális
Hányinger, hányás sy./Opioid- Funkcionális székletürítési
Funkcionális hasmenés rendellenességek
- Kr. hányinger, hányás sy.
Funkcionális indukált GI (hasnyálmirigy)
diszfágia Oddi-sphincter - Inadequát
(CNVS) hiperalgézia
székletürítési
Funkcionális (NBS) kórképek
- Ciklikus hányás sy. (CVS) haspuffadás/feszülés propulzió
- Kannabinoid okozta Nem meghatározott
- Nem összehangolt
hiperemezis sy. (CHS) székletürítés
funkcionális
bélbetegségek
Rumináció
Opioid-okozta
székrekedés A tünetek legalább 6 hónappal a diagnózis előtt kezdődtek és
a megelőző 3 hónapban fennálltak.
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!