Reviews

Xử trí chảy máu não do liệu pháp chống đông đường uống
The practical management of intracerebral hemorrhage associated with
oral anticoagulant therapy

Luca Masotti1*, Mario Di Napoli2, Daniel A. Godoy3, Daniela Rafanelli4, Giancarlo Liumbruno5, Nicho-
las Koumpouros6, Giancarlo Landini7, Alessandro Pampana1, Roberto Cappelli8, Daniela Poli9, and
Domenico Prisco9

Translated by Dr. Trần Viết Lực

Revised by Prof. Lê Văn Thính

Oral anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage is reversal and the challenges of determining best evidence
increasing in incidence and is the most feared complication for these treatments. On the basis of the available
of therapywith vitamin K1 antagonists. anticoagulant- knowledge, inappropriate adherence to current consensus-
associated intracerebral hemorrhage has a high risk based guidelines for coagulopathy reversal may expose
of ongoing bleeding, death, or disability. The most the physician to medico-legal implications.
important aspect of clinical management of anticoagulant- Key words: adverse affects, factor VII, fresh-frozen
associated intracerebral hemorrhage is represented by plasma, intracerebral hemorrhage, prothrombin complex
urgent reversal of coagulopathy, decreasing as quickly as concentrate, treatment, vitamin K antagonists, warfarin
possible the international normalized ratio to values r1.4,
preferably 1.2, together with life support and surgical
therapy, when indicated. Protocols for anticoagulant-
Tỷ lệ mới mắc của chảy máu não do thuốc chống đông
associated intracerebral hemorrhage emphasize the
đường uống đang gia tăng và là biến chứng đáng sợ nhất
immediate discontinuation of anticoagulant medication
của liệu pháp sử dụng thuốc kháng vitamin K1. Chảy máu
and the immediate intravenous administration of vitamin
não do thuốc chống đông có nguy cơ cao chảy máu liên tục,
K1 (mean dose: 10–20 mg), and the use of prothrombin
tử vong hoặc tàn tật. Khía cạnh quan trọng nhất trong xử
complex concentrates (variable doses calculated estimate
trí lâm sàng chảy máu não do thuốc chống đông là sử dụng
circulating functional prothrombin complex) or fresh-frozen
liệu pháp tăng đông máu cấp cứu, giảm càng nhanh càng
plasma (15–30 ml/kg) or recombinant activated factor VII
tốt tỷ lệ INR xuống dưới 1,4, tốt nhất là dưới 1,2, cùng với
(15–120 μg/kg). Because of cost and availability, there is
các biện pháp hỗ trợ sinh tồn và phẫu thuật, khi được chỉ
limited randomized evidence comparingdifferent reversal
định. Quy trình điều trị chảy máu não do thuốc chống đông
strategies thatsupportaspecific treatment regimen. In
đường uống nhấn mạnh việc ngừng ngay thuốc chống
this paper, we emphasize the growing importance of
đông, truyền tĩnh mạch vitamin K1 ngay lập tức (liều trung
anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage and
bình: 10-20mg) và sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc
describe options for acute coagulopathy reversal in this
(liều thay đổi được tính dựa trên thời gian lưu hành của
setting. Additionally, emphasis is placed on understanding
phức hợp prothrombin) hoặc huyết tương tươi đông khô
current consensus- based guidelines for coagulopathy
(15-30 ml/kg) hoặc yếu tố VII hoạt hóa tổng hợp (15-120
Correspondence: Luca Masotti*, UO Medicina Interna Ospedale di μg/kg). Vì chi phí cao và nguồn cung hạn chế, cho nên ít
Cecina, Via Montanara, Localita` Ladronaia, 57023, Cecina (Li), có bằng chứng ngẫu nhiên để ủng hộ một chế độ điều trị
Italy. cụ thể khi so sánh các liệu pháp điều trị rối loạn đông máu
E-mail: luca.masotti@tin.it khác nhau. Trong bài báo này, chúng tôi nhấn mạnh tầm
1
Internal Medicine, Cecina Hospital, Cecina, Italy quan trọng ngày càng tăng của chảy máu não do thuốc
2
Neurological Service, San Camillo de’ Lellis General Hospital, Rieti, chống đông và mô tả các lựa chọn liệu pháp điều trị rối
Italy loạn đông máu trong bệnh lý này. Hơn nữa, chúng tôi nhấn
3
Neurointensive Care Unit, Sanatorio Pasteur, Catamarca, Argentina mạnh vào kiến thức về các chỉ dẫn đồng thuận hiện có đối
4
Transfusion Medicine, Pistoia Hospital, Pistoia, Italy với điều trị rối loạn đông máu và những khó khăn trong
5
Transfusion Medicine and Clinical Pathology, San Giovanni Calibita
việc xác định bằng chứng tốt nhất đối với các biện pháp
Fatebenefratelli Hospital, Rome, Italy
điều trị này. Trên cơ sở kiến thức hiện có, sự tuân thủ các
6
Neurosurgery, S.S. Filippo e Nicola Hospital, Avezzano, Italy
chỉ dẫn đồng thuận hiện tại đối với điều trị rối loạn đông
7
Internal Medicine, Santa Maria Nuova Florence Hospital, Florence,
Italy
máu đôi khi có thể gây cho thầy thuốc những vấn đề liên
8
Thrombosis Center, University of Siena, Siena, Italy quan pháp luật.
9
Department of Medical and Surgical Critical Care, University of Từ khóa: tác dụng phụ, yếu tố VII, huyết tương tươi đông
Florence, Thrombosis Center, Florence, Italy khô, chảy máu não, phức hợp prothrombin cô đặc, điều trị,
DOI: 10.1111/j.1747-4949.2011.00595.x chất đối kháng vitamin K, warfarin.

© 2011 The Authors.

International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240 21
 Reviews L. Masotti et al.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chất kháng vitamin K (VKA) là một nhóm
thuốc chống đông hay được sử dụng trong
chuyên khoa tim mạch. 1%-1,5% bệnh nhân ở
các nước phương Tây có sử dụng VKA hoặc liệu
pháp chống đông đường uống (OAT) [1]. Thuốc
được sử dụng rộng rãi trong hai thập kỷ qua
[2,3]. Tuy nhiên, các thầy thuốc lâm sàng phản
đối việc sử dụng OAT [4,5], nhất là ở bệnh nhân
cao tuổi, do việc quản lý khó khăn và các biến
chứng chảy máu nặng [6]. Chảy máu não là biến
chứng nặng nề và đáng sợ nhất của VKA.
Bản tổng quan này tập trung vào các chiến
lược điều trị rối loạn đông máu ở những bệnh
nhân chảy máu não không do chấn thương khi
đang điều trị OAT.
Thầy thuốc cần nắm chắc các phương pháp
thực hành mới:
• Điều trị rối loạn đông máu càng sớm càng tốt để
tránh làm khối máu tụ phát triển.
• Điều trị các nguyên nhân tiềm ẩn gây chảy máu
não, độc lập với điều trị rối loạn đông máu.
• Điều trị tích cực và nhanh chóng các ổ chảy
máu nhỏ vì những bệnh nhân có tiên lượng tốt
có thể tiến triển xấu đi khi khối máu tụ lớn lên.
• Đối kháng tác dụng chống đông ngay ở những
bệnh nhân có giá trị INR trong giới hạn điều
trị, không nhất thiết INR phải đang ở mức cao
(bảng 1).
Các nguyên tắc cơ bản trong liệu pháp VKA
Các loại VKA hiện có bao gồm warfarin,
acenocoumarol, và phenprocoumon khác nhau
về thời gian bán hủy trong huyết tương. Các
thuốc VKA tác động trên gan thông qua quá
trình γ carboxyl hóa glutamate ở các điểm tận
N của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K
(yếu tố II, VII, IX và X) [6] (hình 1).
Các chỉ định chính của OAT là điều trị dự phòng
ở những bệnh nhân có khả năng thuyên tắc mạch từ

Bảng 1: Nguyên tắc NIKE trong điều trị chảy máu não do thuốc chống đông

N= bình thường hóa Điều chỉnh INR (và các thông số đông máu khác) về bình thường càng sớm càng tốt

I=Ngay lập tức Tất cả bệnh nhân cần được điều trị rối loạn đông máu ngay lập tức, ngay cả khi chảy máu nhỏ và tình trạng lâm sàng tốt

K=Vitamin K1 Việc điều chỉnh ban đầu cần cùng các thuốc tác dụng kéo dài (ví dụ: vitamin K1) để tránh INR tăng trở lại về sau

E=Tăng INR Mức tăng INR không ảnh hưởng tới thời điểm điều trị rối loạn đông máu. Tất cả các mức INR (thấp <2,0, điều trị 2,0-3,0,
trên mức điều trị>3,0) cần được điều chỉnh khẩn cấp

Con đường nội sinh Con đường ngoại sinh

Mô tổn thương

Hình 1: Các vị trí tác dụng (màu đỏ) của thuốc chống đông đường uống trong quá trình đông máu

© 2011 The Authors.

22 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240
 L. Masotti et al. Reviews

Điểm
• Bệnh gan 1
• Bệnh thận 1
• Nghiện rượu 1
• Ung thư 1
• Tuổi>75 1
• Lượng tiểu cầu
<75000/mm 3
1
• Điều trị đồng thời thuốc
kháng tiểu cầu 1
• Tiền sử chảy máu 1
CÁC GIÁ TRỊ INR DỰ KIẾN • Tăng huyết áp không
được kiểm soát 1
• Hiện diện CYP2C9*2
hoặc CYP2C9* 1
• Nguy cơ ngã cao hoặc rối
loạn nhận thức 1
• Tiền sử đột quỵ 1

Hình 2: Nguy cơ chảy máu não ở bệnh nhân ngoại trú theo các mức Hình 3: (a) Thang điểm HEMORR2HAGES. (b) nguy cơ chảy máu hàng
INR, INR: international normalized ratio. năm theo Thang điểm HEMORR2HAGES

tim, dự phòng cấp I và cấp II tắc tĩnh mạch, và điều
trị dự phòng tắc mạch cho các bệnh nhân bị các hội
chứng tiền tắc mạch [7-9]. Hiệu quả và tính an toàn
của OAT phụ thuộc vào việc theo dõi, kiểm soát chất
lượng trị liệu. Biến chứng chảy máu tăng lên khi chỉ
số INR tăng cao. Nguy cơ chảy máu sẽ tăng gấp đôi
khi giá trị của chỉ số INR tăng thêm một đơn vị. Khi
chỉ số INR>4,5 thì nguy cơ chảy máu tăng cao nhất
đối với các bệnh nhân đang dùng OAT, nguy cơ sẽ
tăng gấp 6 lần [7, 10] (hình 2).
Chảy máu thứ phát sau dùng OAT được phân
chia thành nhóm nặng và nhẹ [11]. Chảy máu
được coi là “nặng” nếu:
• Xảy ra ở cơ quan quan trọng như não, sau
phúc mạc, tại phúc mạc, lồng ngực, tủy sống,
khớp, đường tiêu hóa.
• Gây nên choáng xuất huyết, hemoglobin
giảm đi 2mg/dl, cần điều trị phẫu thuật hoặc
can thiệp có xâm phạm
• Hoặc gây tử vong.
Các loại chảy máu còn lại được xếp loại chảy
máu “nhẹ” [11]. Chúng ta có thể làm giảm biến
chứng chảy máu. Lựa chọn chính xác những bệnh
nhân có chống chỉ định tương đối và tuyệt đối
với OAT, theo dõi bệnh nhân trong phòng khám
chuyên điều trị chống đông (được thiết kế đặc
biệt để theo dõi bệnh nhân sử dụng OAT), cùng
với việc tự theo dõi việc sử dụng OAT[6], tất cả
đều góp phần làm giảm nguy cơ chảy máu [12].
Các yếu tố nguy cơ chảy máu ở những bệnh
nhân đang dùng OAT bao gồm:
• Tuổi cao
• Bệnh gan thận nặng
• Hạ tiểu cầu nặng
• Tiền sử chảy máu
• Thiếu máu
• Sa sút trí tuệ
• Nguy cơ ngã [6]
Một số rối loạn di truyền đối với các men tham
gia trong quá trình chuyển hóa vitamin K, như
cytochrome P450 của gan (CYP2C9*2; và CYP2C9*3)
và tiểu đơn vị của phức hợp men vitamin K epoxide
reductase (VKORC1), là những yếu tố nguy cơ bổ
sung, giúp xác định các bệnh nhân cần liều nhỏ
VKA để đạt giới hạn điều trị [13, 14].
Thang điểm thực hành có thể giúp xác định
những bệnh nhân đang dùng OAT có nguy cơ
chảy máu.
Chỉ số Nguy cơ Chảy máu ở Bệnh nhân ngoại
trú (the Outpatients Bleeding Risk Index) cân
nhắc bốn yếu tố tiên lượng chảy máu độc lập:
• Tuổi > 65
• Tiền sử đột quỵ
• Tiền sử chảy máu tiêu hóa, và
• Một trong bốn bệnh đi kèm (nhồi máu cơ tim
mới, thiếu máu, tiểu đường, hoặc suy thận) [15]

© 2011 The Authors.

International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240 23
 Reviews L. Masotti et al.

a) b)

• Chụp CT não khi đến bệnh viện của một phụ nữ, 76 • CT sau 3 giờ
tuổi, nặng khoảng 60 cân, đang dùng OAT điều trị rung • NIHSS 22
nhĩ (giới hạn INR khuyến cáo:2,0-3,0, mục tiêu 2,5)
• Điểm Glassgow 7/15
• INR khi đến bệnh viện 3,2
• INR 0,7
• NIHSS 6
• Bệnh nhân được chuyển đến khoa phẫu thuật thần kinh
• Thang Glassgow 12/15 hút máu tụ
• Điều trị bằng PCC (Uman Complex, Kedrion, Castelvec-
chio Pascoli, Lucca, Italy) với liều 1500 đơn vị trong
năm phút, tiếp theo bằng rFVIIa (Novoseven, NovoNor-
disk) với liều 1,2mg trong năm phút và vitamin K1
(konakion Roche) với liều 20mg pha trong 250ml dung
dịch muối sinh lý truyền trong ba mươi phút

c) d)
Chụp CT não sau khi hút máu tụ Chụp CT não sau 25 ngày

Hình 4: Ví dụ một bệnh nhân chảy máu não tự phát khi đang dùng liệu pháp chống đông đường uống; CT: chụp cắt lớp vi tính; INR: Interna-
tional Normalized Ratio; PCC: phức hợp prothrombin cô đặc

© 2011 The Authors.

24 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240
 L. Masotti et al. Reviews
Thang điểm HEMORR2HAGES, bao gồm các
rối loạn di truyền đa hình, được minh họa trong
hình 3a và b [16]. Tuy nhiên, hiện nay, tính hữu
dụng trên lâm sàng của thang điểm này rất kém
và sử dụng thường quy thang điểm này không
làm thay đổi nhiều lựa chọn OAT ở bệnh nhân
cao tuổi [17].
Tác dụng chống đông tối ưu bằng VKA rất
khó đạt được trên lâm sàng do nhiều tương tác
khác nhau với thức ăn và các thuốc dùng kèm.
Sự thay đổi của thức ăn chứa vitamin K có thể
ảnh hưởng rất nhiều đến tác dụng chống đông
máu ở những bệnh nhân điều trị VKA. Sự tương
tác với nhiều loại thuốc (các kháng sinh thuốc
nhóm azole, macrolide, quinolon, thuốc kháng
viêm non-steroid, bao gồm cả loại ức chế chọn
lọc thụ thể cox 2, thuốc ức chế chọn lọc tái hấp
thu serotonin, omeprazone, thuốc hạ mỡ máu,
amidarone, và fluorouracil) cho thấy cần tránh
dùng đồng thời VKA với thuốc khác hoặc ít nhất
là cần theo dõi chặt [18]. Hơn nữa, bệnh nhân
sử dụng nhiều sản phẩm thức ăn thực vật hoặc
thực phẩm bổ sung có thể dẫn tới những tiến
triển không mong muốn khi đang ở nồng độ có
tác dụng chống đông của warfarin [19], làm tăng
nguy cơ chảy máu [20]. Các nghiên cứu báo cáo
trường hợp đã mô tả sự phối hợp giữa việc sử
dụng các sản phẩm đó và chảy máu não do tác
dụng kháng tiểu cầu và tác dụng kháng vitamin
K [21, 22]. Vì thông tin này không bắt nguồn từ
các nghiên cứu thử nghiệm trên người, nên cần
thận trọng tránh sử dụng các sản phẩm thảo
dược cho những bệnh nhân đang dùng VKA.
Bệnh nhân và nhân viên y tế nên cảnh giác với
những tương tác giữa sản phẩm thảo dược với
thuốc chống đông [23].
VKA và nguy cơ chảy máu não
Chảy máu não phối hợp với OAT (OAT- ICH)
là một loại chảy máu nặng, gây nguy hiểm tính
mạng, đôi khi gây tử vong. Nguy cơ OAT-ICH
là 0,2%-0,6% một năm khi điều trị [24, 25]. Nguy
cơ tích lũy của chảy máu ở từng bệnh nhân liên
quan trực tiếp đến độ dài thời gian dùng OAT.
© 2011 The Authors.
International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240 25
Tần suất chảy máu cao hơn ở giai đoạn sớm của
liệu trình sử dụng OAT. Tần suất chảy máu giảm
dần từ 3% trong tháng đầu tiên ở các bệnh nhân
ngoại trú sử dụng OAT xuống 0,8%/tháng trong
thời gian còn lại của năm đầu tiên và chỉ còn
0,3%/tháng thời gian sau đó [26]. Khoảng 70%
trường hợp OAT-ICH là chảy máu nội não còn
30% có chảy máu khoang dưới nhện. OAT-ICH
chiếm 15% tổng số trường hợp chảy máu não,
với tỷ lệ mới mắc trong quần thể chung khoảng
1,8/100.000 người/năm và mỗi năm ở Hoa Kỳ có
khoảng 8000 đến 10.000 trường hợp mới mắc
[25,27,28]. Do việc sử dụng VKA đã tăng lên, do
vậy tỷ lệ OAT-ICH cũng tăng lên. Trong thực tế,
VKA có thể phối hợp với khoảng 17% trường
hợp chảy máu não, tăng từ 5% 20 năm trước đây
[29]. Tỷ lệ OAT-ICH tăng cao nhất ở những bệnh
nhân tuổi trên 80, dao động từ 2,5% năm 1988
đến 45,9% năm 1999 [29]. Nguy cơ chảy máu não
tăng đáng kể khi OAT phối hợp với liệu pháp
chống huyết khối khác (acid acetyl salicylic,
ticlopidine, clopidogrel, heparin không phân
đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp) [6].
Mặc dù nhiều trường hợp OAT-ICH xảy ra ở
những bệnh nhân dùng quá liều VKA thể hiện
bẳng INR vượt quá ngưỡng, nhưng chảy máu não
cũng có thể xảy ra khi INR trong giới hạn điều trị.
Một nghiên cứu bệnh chứng mới đây đã chứng
minh chỉ có 6% bệnh nhân OAT-ICH bị chống
đông quá mức trước khi chảy máu. Điều này cho
thấy việc sử dụng OAT sẽ phối hợp với tăng nguy
cơ chảy máu não mặc dù INR được theo dõi tốt
[30]. Hình 4 minh họa một bệnh nhân chảy máu
não khi INR trong giới hạn bình thường.
Các yếu tố khởi phát OAT-ICH ở những bệnh
nhân được chống đông tốt bao gồm:
• Huyết áp động mạch không được kiểm soát
• Chấn thương sọ não
• Vỡ dị dạng thông động – tĩnh mạch hoặc
phình động mạch nội sọ không được phát
hiện.
• Bệnh não chất trắng
• Bệnh vi mạch não nhiễm bột
 Reviews L. Masotti et al.

Bảng 2: Cách chọn liều PCC hoặc FFP để điều trị đảo ngược tác Bảng 3: Thành phần trung bình của 250-350ml huyết tương tươi
dụng của warfarin: liều theo tính toán và liều cố định đông khô sau khi làm tan đông ở 40C

Giá trị INR Giá trị phức hợp prothrombin dự tính Các mức sau
Các mức sau các mức sau
khi tan đông
24 giờ năm ngày
(ở 40C)
Liều theo tính toán
Fibrinogen 260-270 ml 220-230 ml 220-230 ml
Bước 1: chuyển INR thành % của giá trị phức hợp prothrombin (PC)
theo dự tính
Yếu tố II 80 80 80
≥5 5%
Yếu tố V 80 75 65
4,0 – 4,9 10%
Yếu tố VII 90 80 70
2,6 – 3,2 15%
Yếu tố IX 90 50 40
2,2 – 2,5 20%
Yếu tố VIII 100 / /
1,9 – 2,1 25%
Yếu tố X 85 85 80
1,7 – 1,8 30%
Yếu tố XI 100 / /
1,4 – 1,6 40%
Yếu tố XII 85 / /
1,0 – 1,3 100%
Yếu tố XIII 100 / /
Bước hai
Antithrombin 100 / /
Tính liều
Yếu tố Von
80 / /
Willerbrand
Đơn vị của PCC hoặc số ml FFP cần để truyền = (% PC mục tiêu
cần đạt tới - % PC hiện tại theo dự tính) x trọng lượng cơ thể
Theo Hội đồng tiêu chuẩn Huyết học Anh, Ban phụ trách truyền
máu [62]
Ví dụ:

Giá trị INR hiện tại bằng 4,5 tương ứng PC dự tính bằng 10% những bệnh nhân chảy máu não khi đang dùng
Giá trị INR mục tiêu 1,4 tướng ứng với PC dự tính bằng 40% OAT so với các nhóm khác gợi ý MB làm tăng
Trọng lượng cơ thể 70kg nguy cơ OAT-ICH [35] và MB tiềm tàng phối hợp
Số đơn vị cần truyền = (40-10) × 70 = 2100 đơn vị PCC hoặc độc lập với tỷ lệ OAT-ICH cao. Tuy nhiên, nguy
2800ml FFP
cơ và lợi ích của các thuốc nhóm VKA ở những
Giá trị INR
Liều PCC (đơn vị/
kg)
Liều FFP (ml/kg) bệnh nhân bị MB chưa được xác định rõ [33].
Liều cố định Tỷ lệ tử vong trong ba mươi ngày đầu của
1,5 – 2,0 20 15
OAT-ICH khá cao, dao động từ 12% đến 60%
[25,36]. Tỷ lệ này gần như gấp đôi khi so với
2,0 – 4,0 30 – 40 15 – 30
những bệnh nhân không dùng thuốc chống đông
≥4 50 15-30
máu [37]. Tuy nhiên, thể tích khối máu tụ và mức
Ví dụ
độ ý thức thấp theo thang điểm Glassgow Coma
INR hiện tại bằng 4,5
Trọng lượng cơ thể 70 kg
Scale chứ không phải giá trị INR là yếu tố quyết
Số đơn vị cần truyền = 3500 đơn vị PCC hoặc 1050-2100 ml FFP định chính tiến triển xấu ở những bệnh nhân
Theo Anguira và cộng sự [25]. INR: International Normalized Ratio; OAT-ICH [38,39]. Sự lan rộng của khối máu tụ
PCC: phức hợp prothrombin cô đặc; FFP: huyết tương tươi đông khô
là một yếu tố quyết định chính trong tiên lượng
• U di căn não hoặc u não nguyên phát xấu của OAT-ICH. Trong trường hợp OAT-ICH,
• Các liệu pháp điều trị đồng thời không được thể tích ban đầu của khối máu tụ thường lớn hơn,
khối máu tụ thường hay lan rộng hơn, và tỷ lệ tử
kiểm soát tốt làm tăng INR [31]
vong cao hơn chảy máu não tự phát [40]. Mô hình
Chảy máu não vi thể (MB) được coi là dấu thực nghiệm chảy máu não ở động vật đã chứng
hiệu chỉ điểm của bệnh vi mạch dễ chảy máu và minh thể tích khối máu tụ tăng lên rất nhanh
là nguy cơ tiềm tàng của chảy máu não [32,33] trong khoảng từ giờ thứ 2 đến 24. Thể tích khối
với sự phối hợp chặt chẽ về vị trí giữa chảy máu máu tụ gia tăng khi INR tăng cao. Tỷ lệ tử vong
não và tiền sử MB [34]. MB xuất hiện rất nhiều ở liên quan mật thiết với thể tích khối máu tụ [41].

© 2011 The Authors.

26 International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240
 L. Masotti et al. Reviews
Bảng 4: Các lựa chọn điều trị đảo ngược tác dụng Warfarin khẩn cấp
Thuốc Ủng hộ
Vitamin K1 Phổ biến, rẻ, đối kháng trực tiếp tác
dụng của warfarin, thể tích sử dụng ít,
nguy cơ nhiễm trùng và tắc mạch thấp
Huyết tương tươi Phổ biến, chứa tất các yếu tố đông
đông khô máu, nguy cơ tắc mạch thấp
Phức hợp pro- Khởi phát tác dụng nhanh, thể tích sử
thrombin cô đặc dụng thấp, nguy cơ nhiễm trùng thấp
Yếu tố VII hoạt Khởi phát tác dụng nhanh, thể tích sử
hóa tổng hợp dụng thấp, nguy cơ nhiễm trùng thấp,
thrombin tăng nhanh
Mặc dù, ở các bệnh nhân OAT-ICH, thể tích khối
máu tụ ban đầu dường như không khác nhiều
so với những bệnh nhân chảy máu não không do
OAT khi chỉ số INR ≤3,0, nhưng thể tích khối máu
tụ lớn hơn ở những bệnh nhân OAT-ICH có chỉ
số INR>3 [40-42]. Người ta đã chứng minh các
bệnh nhân điều trị VKA liên tục hay bị chảy máu
hơn và trong khoảng thời gian lâu hơn khi so với
những bệnh nhân chảy máu não không do OAT
[37]. Khoảng 50% bệnh nhân OAT-ICH có khối
máu tụ phát triển thứ phát so với 17% bệnh nhân
chảy máu não không do OAT [46].
Xử trí OAT- ICH
Sau khi bị OAT-ICH, điều quan trọng là phải
điều trị khẩn cấp rối loạn đông máu do OAT. Các
biện pháp quan trọng để đảo ngược tác dụng
của OAT ở bệnh nhân OAT-ICH có thể đạt được
thông qua việc ngừng ngay lập tức OAT và ba
cách khác nhau:
• Cạnh tranh trực tiếp bằng cách dùng vitamin
K1
• Thay thế các yếu tố đông máu tự nhiên bằng
cách sử dụng huyết tương tưới đông khô
(FFP) hoặc phức hợp prothrombin cô đặc
(PCC) hoặc
• Điều trị vượt qua phần trung tâm của quá
trình đông máu thông qua việc sử dụng yếu
tố VII hoạt hóa tổng hợp (rFVIIa) [6,7].
Mục tiêu của các biện pháp điều trị này là
giảm chỉ số INR xuống mức <1,4, tốt nhất là <1,2
© 2011 The Authors.
International Journal of Stroke © 2011 World Stroke Organization Vol 6, June 2011, 228–240 27
Lợi ích đối với biện pháp điều
Phản đối trị rối loạn đông máu khẩn cấp
Khởi phát tác dụng chậm, có thể dị ứng Ít
Thể tích sử dụng nhiều; phải thử phản ứng chéo Tạm được
và làm tan đông, khởi phát tác dụng chậm, Nguy
cơ nhiễm trùng cao, có thể bị TRALI
Đắt, nồng độ các yếu tố chống đông thay đổi tùy Tốt
chế phẩm, nguy cơ tắc mạch không thấp
Rất đắt, chỉ tác động trực tiếp lên một yếu tố, Tốt
điều chỉnh INR có thể bị “nhiễu do phòng xét
nghiệm”, dùng ngoài chỉ định
[6,8,25,48-53]. Các phương pháp điều trị bằng
dược lý hoặc các sản phẩm máu có những đặc
trưng để dễ sử dụng, tính thời điểm và thời gian
có tác dụng, chi phí. Tất cả có thể ảnh hưởng việc
lựa chọn sử dụng các sản phẩm đó. Cần dùng
một biện pháp đảo ngược tác dụng của OAT để
bổ sung cho việc điều trị toàn thân đối với chảy
máu não và hỗ trợ sinh tồn [51].
Vitamin K1
Sử dụng vitamin K1 (phytomenadion) là điểm
đầu tiên trong các chiến lược điều trị đảo ngược
tác dụng của warfarin. Tuy nhiên, do chậm khởi
phát tác dụng nên thuốc khó có thể là lựa chọn
duy nhất. Để đảo ngược có hiệu quả tác dụng
của warfarin, vitamin K1 thường mất ít nhất hai
đến sáu tiếng, thông thường là từ 12 đến 24 tiếng
[6,8,25,49,50]. Tác dụng của vitamin K1 sẽ nhanh
hơn khi dùng đường tĩnh mạch (IV) [53,54].
Vitamin K1 rất rẻ nhưng choáng phản vệ (ba trên
10.000) khi dùng đường tĩnh mạch đã làm giảm
việc sử dụng thuốc [27,54]. Do các thuốc làm đảo
ngược tác dụng của OAT khác có thời gian bán
hủy và thời gian tác dụng ngắn, nên vitamin K1
cần được sử dụng ở tất cả bệnh nhân để tránh hiện
tượng hồi ứng trong rối loạn đông máu (10-20 mg
pha trong 250ml dung dịch muối sinh lý, truyền
trong 30 phút, tốc độ truyền khoảng 1mg/phút),
với mục đích kích thích gan tổng hợp mới các yếu
tố đông máu phụ thuộc vitamin K và đạt sự ổn
định của quá trình đảo ngược tác dụng của OAT
[6,8,25,48-53]. Dùng đường dưới da hoặc đường