Điều trị ban đầu (lựa chọn KS theo kinh nghiệm)

VIÊM MÔ TẾ BÀO TIẾT MỦ +/- ÁP-XE
Thông tin chung:
 1. Bệnh nhân có nguy cơ MRSA
Bệnh nhân có 1 trong các yếu tố nguy cơ sau đây:
 Đã nhiễm trùng MRSA trước đó
 Nhập viện gần đây
 Sống tại các cơ sở chăm sóc tập trung
 Sử dụng kháng sinh gần đây
 2. Điều trị nhiễm trùng do MRSA
 Vancomycin TTM liều dùng theo phác đồ Hướng dẫn sử dụng vancomycin cho người lớn Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM 2018
 Các lựa chọn điều trị thay thế:
 Teicoplanin TTM 6 mg/kg mỗi 12 giờ cho 3 liều đầu, sau đó 6 mg/kg mỗi 24 giờ
 Clindamycin 600mg TTM mỗi 8 giờ hoặc 300–450 mg uống 4 lần/ngày
 Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày
 Trimethoprim- sulfamethoxazole 960 mg 1–2 viên uống 2 lần/ngày
 Linezolid 600 mg TTM mỗi 12 giờ hoặc 600 mg uống 2 lần/ngày
3. Các loại nhiễm trùng trong hướng dẫn này
 Không bao gồm:
 Loét mạn tính nhiễm trùng và loét tì đè (không đái tháo đường)
 Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường
 Nhiễm trùng hoại tử mô liên kết
 Vết thương do động vật, người cắn
 Viêm mô tế bào vùng mặt
 Nhiễm trùng vết mổ
 Thời gian điều trị kháng sinh theo đáp ứng của bệnh nhân: thời giant ham khảo 5-7 ngày nếu nhiễm trùng mức độ trung bình, 7 ngày
nếu nhiễm trùng mức độ nặng
Tài liệu tham khảo
1. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections – IDSA 2014
2. Guideline on cellulitis and erysipelas – Antimicrobial prescribing - NICE 2019
3. Hướng dẫn sử dụng vancomycin cho người lớn - Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM 2018
4. Theo Hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường uống - Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM 2018
Mức độ nhẹ Mức độ trung bình Mức độ nặng
- Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân - Có dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn - Có 1 trong các dấu hiệu sau đây:
toàn thân  Vết thương lan rộng nhanh
  Nhiễm khuẩn toàn thân (nhiệt độ
>38°C hoặc <36°C, hạ huyết áp, nhịp
tim nhanh)
 Không đáp ứng với kháng sinh đường
uống
 Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có
nhiều bệnh kèm như giảm bạch cầu,
bệnh tim mạch, suy thận, xơ gan…
- Lưu ý: Nếu bệnh nhân đáp ứng lâm sàng
kém, nhiễm khuẩn toàn thân rõ, vị trí đau lan
rộng, cân nhắc nguy cơ nhiễm khuẩn hoại tử
mô liên kết. Nếu không thể loại trừ nhiễm
khuẩn hoại tử mô liên kết, cần hội chẩn
phẫu thuật khẩn cấp và điều trị theo hướng
dẫn của nhiễm khuẩn hoại tử mô liên kết.
Tác nhân lưu ý: Tác nhân lưu ý: Tác nhân lưu ý:
Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes Streptococcus pyogenes

Kháng sinh gợi ý: Kháng sinh gợi ý: Kháng sinh gợi ý:

First line
- Cephalexin 500mg uống 4 lần/ngày
Second Line / Thay thế (dị ứng penicillin)
- Clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày
Nguy cơ nhiễm MRSA
- Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày hoặc
- Trimethoprim- sulfamethoxazole 960mg 1–
2 viên uống 2 lần/ngày
- Vancomycin
Các lựa chọn điều trị thay thế:
- Teicoplanin TTM 6 mg/kg mỗi 12 giờ cho 3
liều đầu, sau đó 6 mg/kg mỗi 24 giờ hoặc
- Linezolid 600 mg TTM mỗi 12 giờ
Nếu kết quả kháng sinh đồ là MSSA:
- Cefazolin 1g TTM mỗi 8 giờ hoặc
- Oxacillin 1-2 g mỗi 4 giờ

VIÊM MÔ TẾ BÀO KHÔNG TIẾT MỦ

Mức độ nhẹ
- Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân
Mức độ trung bình Mức độ nặng
- Có dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn - Có 1 trong các dấu hiệu sau đây:
toàn thân  Vết thương lan rộng nhanh
 Nhiễm khuẩn toàn thân (nhiệt độ
>38°C hoặc <36°C, hạ huyết áp, nhịp
tim nhanh)

Tác nhân lưu ý: Tác nhân lưu ý:
Streptococcus pyogenes - Streptococcus pyogenes
- Staphylococcus aureus (bao gồm MSSA,
MRSA): ít gặp hơn
Kháng sinh gợi ý: Kháng sinh gợi ý:
First Line First Line
- Cephalexin uống 500mg 4 lần/ngày - Cefazolin 1g TTM mỗi 8 giờ hoặc
- Oxacillin 1-2g TTM mỗi 4 giờ hoặc
Second Line / Thay thế (dị ứng penicillin) - Ceftriaxon 1g TTM mỗi 24 giờ
- Clindamycin 300–450mg uống 4 lần/ngày
Second Line / Thay thế (dị ứng penicillin)
- Clindamycin 600mg TTM mỗi 8 giờ
Nguy cơ nhiễm MRSA
- Vancomycin
Các lựa chọn điều trị thay thế:
- Teicoplanin TTM 6 mg/kg mỗi 12 giờ cho 3
liều đầu, sau đó 6 mg/kg mỗi 24 giờ hoặc
- Linezolid 600 mg TTM mỗi 12 giờ
NHIỄM TRÙNG HOẠI TỬ MÔ LIÊN KẾT
 Không đáp ứng với kháng sinh đường
uống
 Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có
nhiều bệnh kèm như giảm bạch cầu,
bệnh tim mạch, suy thận, xơ gan,…
- Cắt lọc, dẫn lưu
- Lưu ý: Nếu bệnh nhân đáp ứng lâm sàng
kém, nhiễm khuẩn toàn thân rõ, vị trí đau lan
rộng, cân nhắc nguy cơ nhiễm khuẩn hoại tử
mô liên kết. Nếu không thể loại trừ nhiễm
khuẩn hoại tử mô liên kết, cần hội chẩn
phẫu thuật khẩn cấp và điều trị theo hướng
dẫn của nhiễm khuẩn hoại tử mô liên kết.
Tác nhân lưu ý:
- Streptococcus pyogenes
- Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA): ít
gặp hơn
Kháng sinh gợi ý:
First Line
- Vancomycin + piperacillin/ tazobactam
TTM 3.375 g mỗi 6 giờ hoặc 4.5 g mỗi 8 giờ
hoặc
- Vancomycin + imipenem/ cilastatin TTM 1
g (imipenem) mỗi 6-8 giờ hoặc
- Vancomycin + meropenem TTM 1g mỗi 8
giờ
Thông tin chung:
1. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán nhiễm trùng hoại tử mô liên kết
 Bệnh nhân nhập viện với nhiễm trùng mô
mềm, không có nhiễm trùng cơ quan khác.

Hiện diện những dấu hiệu nặng của nhiễm trùng hoại tử mô liên
kết: rối loạn huyết động, dấu lép bép dưới da, hoại tử da, bóng
nước hoại tử, khí trên phim X-quang, phù căng ngoài vùng tổn
thương của da, mãng xuất huyết lan rộng ?

Không Có
Tiêu chuẩn của Wall hoặc là LRINEC Phẩu thuật khẩn cấp
 NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Thông tin chung:
1. Các yếu tố nguy cơ của MRSA:
- Tiền sử nhập viện hoặc phẫu thuật trong năm qua;
- Bệnh nhân cần chăm sóc y tế kéo dài trong năm qua;
- Lọc thận;
- Tiền sử nhiễm trùng MRSA;
- Sử dụng kháng sinh gần đây;
- Nhiễm trùng mô mềm có dịch mủ;
- Sử dụng thuốc qua đường truyền tĩnh mạch;
- Sống nơi đông đúc, môi trường kém
2. Tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn vết thương trên bệnh nhân đái tháo đường:
Theo công trình nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Kim Chi và cộng sự năm 2018. Tác nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn vết thương
bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú thường gặp tại bệnh viện ĐHYD TP.HCM 48.6% là Gram âm, 37.9% Gram dương,
13.5% là cả hai, tác nhân kỵ khí không có mẫu cấy
Tác nhân vi khuẩn thường gặp:
- Stap. aureus: 20.5%; trong đó tỉ lệ MRSA chiếm 77.6%
- E. Coli: 19.8%
- Klebsiella Pneumoniae: 14.5%
- Proteus mirabilis: 9.8%
- Pseudomonas aeruginosa: 3.8%
- Acinetobacter Baumanii: 3.2%
Trong đó trực khuẩn Gram âm ESBL+: 27.5%
Tỉ lệ đề kháng kháng sinh:
- Erythromycin: 82.2%
- Clindamycin: 70.4%
- Ciprofloxacin: 56.4%
- Levofloxacin: 41.8%
- Ceftriaxone: 41.9%
- Ceftazidim: 39%
- Cefoperazol/sulbactam: 5.6%
- Imipenem: 23.7%
- Meropenem: 12.6%
- Piperacillin/Tazobactam: 13.4%
- Doxycycline: 24.6%
- Trimetoprim/sulfametoxazole: 14.3%
 - Vancomycin: 0%
- Linezolide: 0.7%
3. Tiêu chuẩn nhập viện:
- Nhiễm trùng nặng theo tiêu chí của IDSA
- Cần điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch
- Cần can thiệp phẫu thuật
- Vết thương thiếu máu nuôi
- Vết thương đe dọa mất chi
- Thất bại với điều trị ngoại trú
4. Theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh:
- Nếu lâm sàng diễn tiến không thuận lợi: cần điều trị nâng bậc kháng sinh
o Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân nặng, có ảnh hưởng huyết động
o Nhiễm trùng vết thương diễn tiến tăng thêm đe dọa mất chi
o Sau 24-48 giờ không đáp ứng điều trị kháng sinh hiện tại
- Nếu lâm sàng diễn tiến thuận lợi: Dựa vào kết quả cấy dịch và kháng sinh đồ dịch vết thương  xuống thang kháng sinh
o Bệnh nhân hết sốt, giảm các marker viêm nhiễm trùng (CRP, WBC, Pro-calcitonin …)
o Vết thương giảm viêm mô tế bào xung quanh, giảm dịch tiết và giảm giả mạc
5. Thời gian sử dụng kháng sinh:
- Nhiễm trùng nhẹ - trung bình: 1-2 tuần.
- Nhiễm trùng nặng: 2-4 tuần.
- Cân nhắc tiếp tục điều trị, có thể đến 3-4 tuần, nếu tình trạng nhiễm khuẩn đang cải thiện nhưng lan rộng, đang hồi phục chậm hơn so
với dự kiến hoặc nếu bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên nặng
- Nếu tình trạng nhiễm khuẩn không được giải quyết sau 4 tuần điều trị, nên đánh giá lại tình trạng bệnh và xem xét các biện pháp chẩn
đoán khác hoặc thay đổi điều trị
- Vết thương nhiễm trùng có lộ gân xương (thăm dò có chạm xương): thời gian sử dụng kháng sinh phụ thuộc vào:
o Nếu đoạn chi hoàn toàn (cắt cụt chi trên vị trí nhiễm trùng: loại bỏ hoàn toàn xương viêm và ổ nhiễm trùng): 7 ngày
o Nếu cắt lọc nạo xương bảo tồn: 2- 4 tuần
o Nếu không nạo được xương viêm: 6 tuần
o Thời gian tối da 6 tuần, nếu không đáp ứng nên xem xét lại chẩn đoán và liệu pháp điều trị thay thế
Tài liệu tham khảo
4. Benjamin A. Lipsky et al; (2019): IWGDF Guideline on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes 2019
5. Diabbetic foot insfections: Antibiotic management clinical guideline of South Australia 2019
6. Nguyễn Hoàng Kim Chi, và cộng sự (2018); Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bàn chân trên người
bệnh đái tháo đường tại bệnh viện đại học y dược năm 2018; Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa trường ĐHYD TP. HCM.
Nhiễm khuẩn nhẹ Nhiễm khuẩn trung bình Nhiễm khuẩn nặng
Vết loét nhiễm khuẩn, có ít nhất 2 trong các Nhiễm khuẩn liên quan đến các cấu trúc sâu Bất kỳ nhiễm khuẩn chân nào có các dấu hiệu
dấu hiệu sau:
- Phù khu trú hoặc phù cứng tại chỗ
- Quầng đỏ > 0,5 cm xung quanh vết loét
- Nhạy đau hoặc đau tại chỗ
- Ấm tại chỗ
- Tiết dịch mủ (đặc, trắng đục hoặc dạng máu)
Loại trừ những nguyên nhân khác gây đáp
ứng viêm: gout, bàn chân Charcot giai đoạn
cấp, gãy xương, huyết khối, viêm tắc ứ trệ
tĩnh mạch.
Nhiễm khuẩn liên quan đến da và mô dưới da.
Quầng đỏ xung quanh vết thương <2cm.
Không có dấu hiệu hay triệu chứng nhiễm
khuẩn toàn thân.
Tác nhân lưu ý:
hơn da và mô dưới da như xương, khớp, dây
chằng hoặc quầng đỏ xung quanh vết thương
>2 cm.
Không có dấu hiệu hay triệu chứng nhiễm
khuẩn toàn thân.
Tác nhân lưu ý:
của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ≥2 tiêu
chuẩn sau:
- Nhiệt độ >380C hoặc <360C
- Tần số tim >90 lần/phút
- Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2 <32
mmHg
- Bạch cầu >12000 hoặc <4000/μL hoặc
≥10% dạng bạch cầu non.

Gr (+): Gr (+):
- Streptococcus spp - Streptococcus spp
- Staphylococcus aureus (MSSA) - Staphylococcus aureus (MRSA)
- Xét yếu tố nguy cơ MRSA
Gr (-): Gr (-):
- Escherichia coli - Escherichia coli ESBL (+)
- Klebsiella pneumoniae - Klebsiella pneumoniae ESBL (+)
- Proteus mirabilis - Proteus mirabilis ESBL (+)
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter baumanii

Vi khuẩn kỵ khí

Kháng sinh gợi ý: Kháng sinh gợi ý:

1. Không có yếu tố phức tạp kèm theo Gr Hỗn hợp Gr (+) và Gr (-):
(+): 1. Không có yếu tố phức tạp kèm theo
Cefalexin 0,5 x 4 uống - Amoxicillin/ clavulanate 1g uống 2 lần/ngày hoặc
2. Dị ứng hoặc không dung nạp betalactam - Ceftrixone 2g TTM mỗi 24 giờ
Gr (+): 2. Sử dụng kháng sinh gần đây: Gr (+) và Gr (-) bao gồm Enterobacteriacea tiết ESBL
- Clindamycin 300-450 mg uống 3-4 lần/ngày
hoặc
- Clarithromycin 0,5g uống 2 lần/ngày
3. Sử dụng kháng sinh gần đây: Gr (+) và
Gr (-):
- Amoxicillin/ clavulanate 1g 1 viên uống 2
lần/ngày hoặc
- Levofloxacin 0,5g uống 1 lần/ngày
4. Có yếu tố nguy cơ cao MRSA (thường là
MRSA-CA):
- Trimetoprime /sulfametoxazole 960mg 1-2
viên uống 2 lần/ngày hoặc
- Doxycyclin 0,1g uống 2 lần/ngày hoặc
- Linezolid 0,6g 1 viên uống 2 lần/ngày
- Ertapenem 1g TTM mỗi 24 giờ hoặc
- Imipenem 0,5g TTM mỗi 6 giờ hoặc
- Meropenem 1g TTM mỗi 8 giờ
3. Gr (+) và Gr (-) bao gồm Pseudomonas:
- Piperacillin/tazobactam 4,5g TTM mỗi 6 giờ hoặc
- Imipenem 0,5g TTM mỗi 6 giờ hoặc
- Meropenem 1g TTM mỗi 8 giờ hoặc
- Oxacillin 1-2g TTM mỗi 4 giờ + Ceftazidim 2g TTM mỗi 8 giờ
4. Hỗn hợp Gr (+) + Gr (-) + kỵ khí:
- Piperacillin/tazobactam 4,5g TTM mỗi 6 giờ hoặc
- Imipenem 0,5gTTM mỗi 6 giờ hoặc
- Meropenem 1g TTM mỗi 8 giờ hoặc
- Cefoperazone/sulbactam 2g (cefoperazone) TTM mỗi 8 giờ hoặc
- Ertapenem 1g TTM mỗi 24 giờ
Cân nhắc phối hợp với:
- Clindamycin 0,6g – 0,9g TTM mỗi 8 giờ hoặc
- Metronidazole 0,5g TTM mỗi 6 giờ
5. Có yếu tố nguy cơ cao MRSA
- Vancomycin TTM theo phác đồ Hướng dẫn sử dụng vancomycin cho người lớn Bệnh viện
Đại học Y Dược TP HCM 2018
Thay thế:
- Linezolid 0,6g TTM mỗi 12 giờ