Phác Đ BV PNT

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
Lưu hành nội bộ

2020
LỜI MỞ ĐẦU
Theo Quy định tại khoản 1, Điều 6 Thông tư số 19/2013/TT-BYT do Bộ Y tế
ban hành ngày 12 tháng 07 năm 2013 về việc “Hướng dẫn thực hiện quản lý chất
lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện”, các cơ sở khám chữa bệnh có
nhiệm vụ tổ chức triển khai thực hiện các quy định, hướng dẫn chuyên môn do Bộ Y
tế và bệnh viện ban hành, bao gồm hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, hướng dẫn quy
trình kỹ thuật, hướng dẫn quy trình chăm sóc và các văn bản hướng dẫn chuyên môn
khác. Việc bệnh viện xây dựng phác đồ điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc
người bệnh dựa trên các hướng dẫn của Bộ y tế, các hướng dẫn quốc tế, các tài liệu
đào tạo, các nguồn dữ liệu khoa học tin cậy khác...để phù hợp với thực tế mô hình
bệnh tật và các điều kiện nguồn lực mà bệnh viện đang có. Bước tiếp theo là bệnh
viện tổ chức triển khai thực hiện các quy định, hướng dẫn chuyên môn của bệnh viện;
tiến hành phân tích có hệ thống chất lượng chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh,
bao gồm các quy trình kỹ thuật lâm sàng, cận lâm sàng sử dụng trong chẩn đoán, điều
trị, chăm sóc người bệnh.
Xây dựng, ban hành, giám sát thực hiện phác đồ là một chu trình chất lượng,
thực hiện theo các nguyên tắc về quản lý chất lượng. Đây là hoạt động rất quan trọng
nhằm nâng cao chất lượng chuyên môn và thiết thực trong bảo đảm sử dụng hợp lý
nguồn lực tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
MỤC LỤC
Trang
PHẦN 1: BỆNH LÝ LAO VÀ BỆNH PHỔI
1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT CA LAO ........................................................1
2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO THẦN KINH TRUNG ƯƠNG ...................10
3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO HẠCH ..........................................................17
4. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO XƯƠNG KHỚP ...........................................23
5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO KHỚP ..........................................................28
6. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG .............................................33
7. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG TIM ..................................................37
8. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIẾT NIỆU ..................................................43
9. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI Ở TRẺ EM ........................................50
10. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG NÃO Ở TRẺ EM ..........................55
11. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS Ở BỆNH NHÂN LAO .......61
12. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO NỘI MẠC PHẾ QUẢN .............................69
13. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO MẮT ..........................................................76
14. KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN LAO ..................................................................84
15. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO ĐA KHÁNG THUỐC ...............................91
16. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO SIÊU KHÁNG THUỐC .............................97
17. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI ......................................................98
18. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U TRUNG MẠC ÁC TÍNH MÀNG PHỔI ......122
19. THYMOMA/THYMIC CARCINOMA .............................................................126
20. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU TẾ BÀO MẦM TRUNG THẤT ..........130
21. SUY TỦY DO HÓA TRỊ VÀ CÁCH XỬ LÝ ...................................................133
22. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN .............................................136
23. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP HEN PHẾ QUẢN ...........................153
24. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI
ĐOẠN ỔN ĐỊNH .....................................................................................................161
25. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH ..........................................................................................................................171
26. CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI THEO ATS 2019
...................................................................................................................................177
27. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MÔ KẼ ........................................230
28. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG BỆNH PHỔI MÔ KẼ .............................243
29. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NONTUBERCULOUS MYCOBACTERIA
(NTM) .......................................................................................................................250
30. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN ...........................................260
31. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN ...............................................266
32. XỬ LÝ SUY TIM MẠN Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH .........................................................................................................................270
33. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM ................................273
34. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP ...................................................276
35. CÁC PHƯƠNG PHÁP THÔNG KHÍ CƠ HỌC ................................................278
36. THÔNG KHÍ CƠ HỌC ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH .282
37. THÔNG KHÍ CƠ HỌC HEN PHẾ QUẢN NẶNG ...........................................284
38. THÔNG KHÍ CƠ HỌC HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP ..............286
39. THÔNG KHÍ XÂM LẤN GIAI ĐOẠN SUY HÔ HẤP CẤP ...........................289
40. THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN ÁP LỰC DƯƠNG TRONG SUY HÔ HẤP
MẠN (TẠI NHÀ) .....................................................................................................291
41. THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI (NCPAP) ...............................295
42. TỐ CHỨC MỘT ĐƠN VỊ THỰC HÀNH THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN
(TKKXL) TẠI PHÒNG THEO DÕI BỆNH NẶNG HOẶC SĂN SÓC TÍCH CỰC
(SSTC) ......................................................................................................................300
43. SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN – GIẢM ĐAU – BLOCK THẦN KINH – CƠ Ở
BỆNH NHÂN THỞ MÁY .......................................................................................302
44. CHỐNG MÁY VÀ CÁCH XỬ TRÍ ..................................................................304
45. CAI MÁY THỞ - RÚT NỘI KHÍ QUẢN ..........................................................307
46. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM ..................................310
47. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ...................................................................................316
48. CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ......................................................321
49. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI ................................325
50. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DƯỠNG CHẤP ..331
51. PHẪU THUẬT BÓC MÀNG PHỔI, ĐIỀU TRỊ Ổ CẶN, DÀY DÍNH MÀNG
PHỔI .........................................................................................................................334
52. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT ................................................................338
53. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HO ...........................................................................342
54. XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI CHỖ HO RA MÁU ...................................................348
55. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN HÔN MÊ ....................................353
56. PHÁC ĐỒ CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGƯNG TIM – NGƯNG THỞ ............355
57. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC GIẢM THỂ TÍCH ....................................357
58. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG ......................................362
59. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG ...................................................364
60. XỬ LÝ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI ........................................................................366
61. NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI Ở BỆNH NHÂN ỨC CHẾ MIỄN DỊCH HIV/AIDS
62. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U NẤM ASPERGILLUS Ở PHỔI ........................375
63. PHỔI BIỆT TRÍ ..................................................................................................388
64. LẮNG ĐỌNG PROTEIN PHẾ NANG .............................................................392
65. PHÁC ĐỒ CAI THUỐC LÁ ..............................................................................397
66. ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CỘNG HƯỞNG TỪ TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC
THẠCH ....................................................................................................................406
PHẦN 2: BỆNH LÝ NỘI KHOA (KHO DỮ LIỆU SỞ Y TẾ TP.HCM)
67. PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ .............................................................415
68. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C ...........418
69. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B ...........444
70. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 468
71. SUY THẬN CẤP ...............................................................................................515
72. BỆNH THẬN MẠN ...........................................................................................526
73. BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ..........................................................537
74. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI RÚT
CORONA MỚI (SARS-COV-2) ..............................................................................544
75. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ...........................................................562
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT CA LAO
1. ĐỊNH NGHĨA CA BỆNH

1.1. Nghi Lao: người có triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý của Lao. Triệu chứng thường gặp
nhất của Lao phổi là ho đàm trên 2 tuần, có thể kèm theo bởi các triệu chứng hô hấp khác
(khó thở, đau ngực, ho ra máu) và /hoặc các triệu chứng toàn thân (chán ăn, sụt cân, đổ mồ
hôi đêm, mệt).
1.2. Ca Lao: là một ca Lao xác định hoặc một ca được BS chuyên khoa chẩn đoán là Lao và
quyết định điều trị Lao đủ thời gian.
1.3. Ca Lao xác định: bệnh nhân có M. tuberculosis phân lập được từ một bệnh phẩm lâm
sàng bằng cấy hoặc bằng các phương pháp mới về sinh học phân tử.
2. NHỮNG YẾU TỐ PHÂN LOẠI CA LAO
Một ca Lao được phân loại theo 4 yếu tố:
-Vị trí giải phẫu của bệnh
-Kết quả vi trùng học (kể cả t́nh trạng kháng thuốc)
-Tiền sử điều trị
-Tình trạng HIV
2.1. Vị trí giải phẫu của bệnh lao
Quan trọng cho thống kê báo cáo và xác định nguồn lây là những người có Lao phổi
2.1.1. Lao phổi (LP): là ca Lao ở nhu mô phổi.
- Lao kê được xếp loại là Lao phổi
- Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực (trung thất, rốn phổi), tràn dịch màng phổi do Lao,
nếu không có tổn thương phổi trên x-quang được xếp loại là Lao ngoài phổi
- Bệnh nhân có cả Lao phổi và Lao ngoài phổi được xếp loại là Lao phổi
2.1.2. Lao ngoài phổi (LNP): ca Lao xảy ra ở các cơ quan khác hơn phổi, thí dụ: màng
phổi, hạch bạch huyết, bụng, đường niệu sinh dục, da, khớp và xương, màng năo.
- Nếu có nhiều vị trí ngoài phổi cùng bị, định nghĩa tùy vào vị trí biểu thị hình thức nặng
nhất.
- Trừ khi xác định bằng cấy, một ca LNP không thể đáp ứng định nghĩa ca Lao xác định nêu
trên.
1
2.2. Kết quả vi trùng học
Vi trùng học bao hàm kết quả soi đàm của các ca phổi và sự phân lập được M.
tuberculosis bằng cấy hoặc các phương pháp mới khác cho một ca bất kỳ nào
Tiêu chuẩn 2 của ISTC: mọ̣ị̣ bệnh nhân nghi có Lao phổi phải có ít nhất 2 mẫu đàm soi trực
tiếp ở la bô được đảm bảo chất lượng. Nếu có thể thì ít nhất phải có 1 mẫu đàm lấy lúc sáng
sớm.
Tiêu chuẩn 4 của ISTC: mọi bệnh nhân có x-quang lồng ngực gợi ý Lao cần được thử đàm.
Ca soi dương có tính lây nhiễm nhất cho người chung quanh, là tâm điểm cho các biện
pháp kiểm soát nhiễm trùng và thăm dò các người tiếp xúc. Theo dõi kết quả điều trị bằng vi
trùng học là thực tiễn và khả thi nhất.
Cần xác định những ca soi đàm âm, đặc biệt ở người sống với HIV có tỷ lệ tử vong cao hơn
các ca Lao phổi soi đàm dương.
2.2.1. Lao phổi soi đàm dương: nếu vào lúc bắt đầu điều trị có ít nhất 1 mẫu đàm soi AFB
dương.
2.2.2. Lao phổi soi đàm âm:
- Đàm soi âm nhưng cấy dương với M. tuberculosis:
* Một ca Lao phổi được xem như soi âm nếu có ít nhất 2 mẫu đàm soi AFB âm lúc bắt đầu
điều trị
* Nếu sống trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV ở thai phụ > 1% hoặc ≥ 5% ở bệnh nhân
Lao, cần cấy đàm cho người soi âm để xác định Lao.
- Hoặc đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
* BS chuyên khoa quyết định điều trị Lao đủ thời gian và
* Bất thường trên x-quang phù hợp Lao phổi hoạt động và
- Có nhiễm HIV (xác định bằng xét nghiệm hoặc bằng chứng lâm sàng mạnh)
- Hoặc nếu HIV âm (hoặc không biết nhưng sống trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV
thấp) không có đáp ứng cải thiện sau một liệu tŕnh kháng sinh phổ rộng (không gồm thuốc
kháng Lao và các loại fluroquinolones và aminoglycosides)
Những ca Lao phổi không có kết quả soi đàm được đăng ký là “không soi đàm”.
2.3. Tiền sử điều trị lao
Cần xác định những bệnh nhân đã được điều trị trước đó vì có nguy cơ kháng thuốc tăng.
2
Vào lúc bắt đầu điều trị, cần lấy bệnh phẩm để cấy và làm KSĐ cho tất cả những bệnh nhân
đã được điều trị trước đó.
2.3.1. Bệnh mới: chưa bao giờ điều trị Lao, hoặc có dùng thuốc kháng Lao dưới 1 tháng.
Bệnh nhân mới có thể có vi trùng học dương hoặc âm, và bệnh có thể ở bất kỳ vị trí giải
phẫu nào.
2.3.2. Bệnh nhân đã có điều trị trước đây: quá khứ đã dùng thuốc kháng Lao từ 1 tháng
hoặc hơn, có thể dương hoặc âm về vi trùng học, và có thể bất kỳ vị trí cơ thể nào. Những
bệnh nhân này còn được phân loại sâu hơn theo kết quả của lần điều trị gần nhất.
Bệnh nhân có soi đàm dương lúc kết thúc (hoặc quay trở lại từ) lần điều trị thứ hai hoặc sau
nữa không còn được xếp loại “mạn tính”. Thay vào đó, họ được phân loại theo kết quả của
lần tái điều trị gần nhất: tái phát, bỏ trị hoặc thất bại
Nhóm đăng ký Vi trùng Kết quả lần điều trị gần nhất
Mới + hoặc - -
Khỏi bệnh
Đã điều trị trước đó Tái phát +
Hòan thành
Thất bại + Thất bại
Bỏ trị trị lại + Bỏ trị
Chuyển đến + hoặc - Còn đang điều trị
Những ca không thỏa tiêu chí trên:
- Không biết có trị chưa?
Khác + hoặc - - Có trị nhưng không biết kết quả
- Trị lại với Lao phổi soi âm hoặc Lao
ngoài phổi có vi trùng học âm tính
2.4. Tình trạng HIV
Quyết định điều trị co-trimoxazole và bắt đầu điều trị kháng vi rút (ART)
3. CÁC CÔNG THỨC ĐIỀU TRỊ TIÊU CHUẨN
3.1. Mục tiêu điều trị:
-Chữa khỏi bệnh nhân và phục hồi chất lượng cuộc sống và khả năng sản xuất
-Ngăn ngừa tử vong do lao hoạt động hoặc do các tác động muộn
-Ngừa Lao tái phát
3
-Giảm lây truyền Lao cho người khác
-Ngừa hình thành và lây truyền kháng thuốc
3.2. Các thuốc kháng Lao thiết yếu
Liều lượng hàng ngày được tiêu chuẩn hóa thành 3 hoặc 4 hạng thể trọng: 30-39 kg, 40-54
kg, 55-70 kg, và trên 70 kg.
Liều khuyến cáo
Dùng hàng ngày Dùng tuần 3 lần
Liều và khoảng Liều và khoảng
Thuốc
(mg/kg thể Tối đa (mg) (mg/kg thể Tối đa (mg)
trọng) trọng)
Isoniazid 5 (4-6) 300 10 (8-12) 900
Rifampicin 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600
Pyrazinamide 25 (20-30) - 35 (30-40) -
Ethambutol 15 (15-20) - 30 (25-35) -
Streptomycin* 15 (12-18) 15 (12-18) 1000
*Bệnh nhân trên 60 tuổi có thể không dung nạp nhiều hơn 500-750 mg mỗi ngày, nên liều
được giảm đi còn 10 mg.kg/ngày cho bệnh nhân trong nhóm tuổi này. Bệnh nhân dưới 50 kg
có thể không dung nạp liều trên 500-750 mg.
Các thuốc kháng lao phối hợp với liều cố định (fixed-dose combinations, FDCs):
Được nghĩ giúp ngừa hình thành kháng thuốc do đơn trị liệu có thể xảy ra khi dùng thuốc
rời, kê toa ít nhầm lẫn, điều chỉnh liều dễ hơn, số viên ít hơn giúp bệnh nhân dễ tuân thủ
điều trị.
3.3. Bệnh nhân mới: được xem như có Lao nhạy cảm thuốc, trừ 2 trường hợp:
-Ở nơi có tỷ lệ kháng isoniazid cao ở bệnh nhân mới
-Bị Lao sau tiếp xúc với bệnh nhân có Lao kháng thuốc có bằng chứng, những người này có
thể có cùng kiểu kháng thuốc như nguồn lây. Cần làm kháng sinh đồ lúc bắt đầu điều trị và
trong khi chờ kết quả, công thức dựa trên kháng sinh đồ của ca nguồn lây giả định.
Công thức chỉ có 2 tháng rifampicin có tái phát và tử vong nhiều hơn công thức có 6 tháng
rifampicin.
Công thức của CTCLQG: 2RHEZ/4RH, thuốc uống mỗi ngày
4
Nếu nghi ngờ (hoặc biết rõ) có kháng isoniazid, dùng RHE trong thời gian duy
trì: 2RHEZ/4RHE
3.4. Bệnh nhân đã điều trị trước đó và kháng đa thuốc:
Điều trị Lao trước là yếu tố quyết định mạnh cho tình trạng kháng thuốc, quan trọng nhất là
MDR.
3.4.1. Tầm soát MDR cho những bệnh nhân sau:
- Bệnh nhân tái phát
- Bệnh nhân điều trị lại sau bỏ trị
- Bệnh nhân thất bại công thức 1
- Bệnh nhân đang điều trị công thức 2 có xét nghiệm đàm dương tính sau 3 tháng điều trị
- Bệnh nhân thất bại công thức 2 (bệnh nhân vẫn có xét nghiệm đàm dương tính sau 5-7
tháng điều trị công thức 2 hoặc bệnh nhân trước đây đã được kết luận thất bại công thức 2
nay quay lại khám và điều trị)
- Bệnh nhân dương tính khác (thất bại từ khu vực y tế tư, tiền sử điều trị dưới 1 tháng …)
- Bệnh nhân Lao/HIV (bệnh nhân Lao phổi dương tính và âm tính)
- Người tiếp xúc với bệnh nhân MDR được chẩn đoán mắc Lao (bệnh nhân Lao phổi dương
tính và âm tính)
3.4.2. Lấy 2 mẫu đàm, thực hiện Hain test.
Đối với những bệnh nhân có kết quả mẫu đàm soi trực tiếp âm tính cần làm KSĐ (Hain test,
KSĐ thông thường) trên mẫu nuôi cấy dương tính
Bệnh nhân MDR cần làm KSĐ thuốc kháng lao hàng 2 để phát hiện và loại trừ XDR
3.4.3.Công thức chuẩn cho bệnh nhân có điều trị trước đó:
- Nếu không có KSĐ nhanh, điều trị theo kinh nghiệm như sau: bệnh nhân thất bại hoặc
bệnh nhân có nguy cơ cao (tái phát hoặc bỏ trị sau khi điều trị lần 2 hoặc hơn) bị MDR: điều
trị công thức MDR theo kinh nghiệm. Nếu bệnh nhân bỏ trị hoặc tái phát sau lần điều trị thứ
1, và nếu số liệu cho thấy MDR ở mức thấp: dùng công thức tái trị với các thuốc hàng 1:
2SRHEZ/RHEZ/5RHE. Khi có kết quả KSĐ, điều chỉnh lại công thức cho phù hợp
- Nếu không có KSĐ, tiếp tục công thức theo kinh nghiệm cho đủ thời gian.
5
KSĐ Khả năng bị MDR (nhóm đăng ký của bệnh nhân)
Khả dụng cho bệnh nhân đã Trung bình hoặc thấp (tái phát,
Cao (thất bại)
có điều trị trước đó bỏ trị)
KSĐ có kết quả sau 1-2 ngày xác nhận hoặc bác bỏ MDR để
Phương pháp SHPT nhanh
hướng dẫn lựa chọn công thức điều trị
Trong khi chờ kết quả KSĐ:
Công thức cho MDR theo 2SHRZE/RHEZ/5RHE
Phương pháp quy ước
kinh nghiệm, điều chỉnh sau Công thức điều chỉnh sau khi có
khi có kết quả KSĐ kết quả KSĐ
Điều trị MDR theo kinh 2SHRZE/RHEZ/5RHE đủ thời
nghiệm gian
Không (tạm thời) Công thức được điều chỉnh Công thức được điều chỉnh theo
sau khi có KSĐ hoặc số liệu KSĐ hoặc số liệu về kháng
về kháng thuốc thuốc
4. Theo dõi điều trị
Bệnh nhân cần được theo dõi: sự tồn tại hoặc tái xuất hiện các triệu chứng của Lao (kể cả
sụt cân), triệu chứng của phản ứng có hại của thuốc, hoặc bỏ trị. Cần theo dõi cân nặng mỗi
tháng và điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.
Với bệnh nhân Lao phổi soi dương điều trị với thuốc kháng Lao hàng 1, thực hiện soi đàm
vào cuối giai đoạn tấn công, tức vào cuối tháng thứ 2 đối với bệnh nhân mới hoặc cuối
tháng thứ 3 đối với bệnh nhân tái trị dùng phác đồ 8 tháng thuốc hàng 1.
Đàm cần gởi đến xét nghiệm sớm nhất có thể được, nếu không được thì cần giữ lạnh.
- Nếu soi đàm dương vào cuối giai đoạn tấn công (tháng 2): cần soi đàm lại vào cuối tháng
thứ 3
- Nếu cuối tháng thứ 3 vẫn dương: cấy đàm và làm KSĐ để phát hiện kháng thuốc mà
không cần chờ đến tháng thứ 5 mới thay đổi điều trị. Điều trị xem như thất bại nếu phát hiện
bệnh nhân bị MDR vào bất kỳ thời điểm nào trong thời gian điều trị. Chỉ khi không thể làm
cấy và KSĐ mới tiếp tục theo dõi đàm vào tháng thứ 5 và tháng cuối cùng. Nếu một trong
hai dương, điều trị xem như thất bại.
Theo dõi đàm ở bệnh nhân Lao phổi mới:
6
Tháng điều trị
1 2 3 4 5 6
----------- ----------]
X X
======]
Nếu soi Nếu soi
[===== X [--------- ----------
(+), cấy (+), cấy
và làm và làm
KSĐ KSĐ
Tháng điều trị

1 2 3 4 5 6
[--------- ----------- ----------]
======] X X X
X Nếu soi Nếu soi Nếu soi
[===== ----------
Nếu soi (+), cấy (+), cấy (+), cấy
(+) và làm và làm và làm
KSĐ KSĐ KSĐ
[=======]: giai đoạn tấn công (RHEZ)

[------------]: giai đoạn duy trì (RH, RHE)
a. Bỏ qua, nếu ban đầu là M(-) và đàm soi âm vào tháng thứ 2
b. Soi hoặc cấy (+) ở tháng thứ 5 hoặc trễ hơn (hoặc phát hiện MDR ở thời điểm bất kỳ)
là định nghĩa của thất bại điều trị. Bệnh nhân cần đăng ký lại và thay đổi điều trị.
5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
5.1. Khỏi (cure): bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị có đàm soi dương hoặc cấy dương, có đàm
soi âm hoặc cấy âm vào tháng cuối và vào ít nhất một lần trước đó.
5.2. Hoàn thành (treatment completed): hoàn tất điều trị, nhưng không có soi đàm âm
hoặc kết quả cấy đàm vào tháng cuối và vào ít nhất một trước đó (do không thử đàm hoặc
không có kết quả)
5.3. Thất bại (treatment failure): có soi đàm hoặc cấy đàm dương vào tháng thứ 5 hoặc
7
muộn hơn. Cũng trong nhóm này nếu bệnh nhân có MDR vào bất kỳ thời điểm nào, bất kể
soi đàm dương hay âm.
5.4. Tử vong: chết vì bất kể lý do gì trong quá trình điều trị
5.5. Bỏ trị (default): điều trị bị gián đoạn từ 2 tháng liên tiếp trở lên
5.6. Chuyển đi: bệnh nhân được chuyển đi tới một đơn vị đăng ký và báo cáo khác và kết
quả điều trị không rõ.
5.7. Thành công: kết hợp cả khỏi và hoàn thành.
Xử trí các trường hợp gián đoạn điều trị:
Cần tiếp xúc với bệnh nhân trong vòng 1 ngày nếu trong giai đoạn tấn công và trong vòng 1
tuần nếu trong giai đọn duy trì sau khi bệnh nhân không điều trị.
Nếu bệnh nhân quay lại sau khi bỏ trị hoặc gián đoạn điều trị, cần làm cấy và KSĐ
6. PHÒNG NGỪA CÁC TÁC DỤNG CÓ HẠI CUA THUỐC ( xem phần xử trí tác dụng
có hại)
7. TRƯỜNG HỢP ĐỒNG NHIỄM HIV
Tử vong ở bệnh nhân Lao nhiễm HIV cao hơn không nhiễm HIV. Bệnh nhân HIV có Lao
phổi soi đàm âm và Lao ngoài phổi tử vong nhiều hơn Lao phổi soi dương. Tử vong giảm đi
ở bệnh nhân điều trị đồng thời ART.
Bệnh nhân Lao có HIV thì ưu tiên hàng đầu là điều trị Lao, tiếp theo bằng điều trị co-
trimoxazole và ART.
Công thức điều trị Lao mới và tái trị cho bệnh nhân nhiễm HIV giống như bệnh nhân không
nhiễm HIV, lưu ý thuốc được dùng mỗi ngày trong suốt liệu trình điều trị. Thời gian điều trị
ít nhất cũng bằng thời gian ở bệnh nhân không nhiễm HIV, có thể là 8 tháng thay vì 6 tháng.
Co-trimoxazole cho sớm nhất có thể và kéo dài suốt thời gian điều trị Lao
Điều trị ART: chỉ định cho mọi bệnh nhân nhiễm HIV có Lao hoạt động, bất kể số lượng
CD4. Điều trị Lao trước, sau đó ART sớm nhất có thể được trong vòng 8 tuần lễ sau khi bắt
đầu trị Lao.
Công thức điều trị: 2NRTIs + 1 NNRTI, các thuốc ức chế proteases dùng cho công thức
hàng 2.
NRTI: zidovudine (AZT), tenofovir disoproxil fumarate (TDF), phối hợp với:
Lamivudine (3TC), emtricitabine (FTC)
8
NNRTI: efavirenz (EFV), nevirapine (NVP)
Công thức thường dùng: AZT + 3TC + EFV (NVP)
TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (NVP)
Hoặc 3 NRTIs: AZT + 3TC + TDF (hoặc ABC)
TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Treatment of tuberculosis: guilines for national programmes, 4th ed. Geneva, WHO, 2010
(accessed 29 october 2006).
2. International standards for tuberculosis care, The Hague, Tuberculosis Coalition for
Technical Assistance, 2006.
3. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary
tuberculosis among adults and adolescents. Recommandations for HIV-prevalent and
resource-constrained settings, WHO, 2007.
4. Hướng dẫn thực hiện chương trình chống lao quốc gia, Bộ Y tế, Hà nội, 2020.
9
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
1. ĐẠI CƯƠNG:
Lao thần kinh trung ương (central nervous system tuberculosis) bao gồm 3 loại: lao màng
não (LMN) (Tuberculous meningitis), lao não (Intracranial tuberculomas), lao màng nhện
tủy sống (Spinal tuberculosis arachoniditis). Bệnh nhân có thể biểu hiện từng loại riêng biệt
hay phối hợp các loại với nhau.
2. CHẨN ĐOÁN:
2.1. Lao màng não:
2.1.1 Hội chứng màng não
Sốt, nhức đầu, nôn ói, cổ cứng, Kernig (+), Brudzinski (+). Bệnh nhân có thể có rối loạn tri
giác, liệt ½ người, liệt TK VI (lé mắt), liệt TK III (sụp mi).
2.1.2. Biến đổi DNT
Proteine tăng, đường giảm, tế bào tăng (đa số là lymphocyte, nhưng ở giai đoạn đầu thành
phần chủ yếu có thể là neutrophile).
2.1.3. Chẩn đoán Lao màng não
Theo các tiêu chuẩn sau:
• Xác định Lao màng não:
• Hội chứng màng não, biến đổi DNT.
• AFB(+)/ DNT (soi trực tiếp hoặc nuôi cấy) hay PCR lao/DNT(+).
• Có khả năng Lao màng não:
• Hội chứng màng não, biến đổi DNT, kết hợp với ít nhất một trong số các yếu tố sau:
• X-quang phổi có tổn thương nghi lao.
• AFB(+)/ đàm, dịch dạ dày, mủ hạch, mủ màng phổi.
• Lao ngoài phổi (lao màng bụng, lao màng phổi, lao xương khớp, …) đã được chẩn
đoán xác định.
• Có thể Lao màng não:
• Hội chứng màng não.
• Rối loạn tri giác, dấu TK khu trú.
• Khởi bệnh kéo dài >7 ngày.
10
• Tiền căn lao cũ.
• DNT màu vàng, đường DNT <50% so với đường huyết, lymphocyte chiếm đa số.
2.2 Lao não
2.2.1. Lâm sàng
• Bệnh nhân nhức đầu.
• Rối loạn tri giác.
• Dấu thần kinh khu trú.
2.2.2. Cận lâm sàng
• Dịch não tủy bình thường
• CT Scan não, MRI não có hình ảnh nghi ngờ lao (u lao, thâm nhiễm rải rác…).
• Sinh thiết tổn thương sau phẫu thuật phát hiện lao.
2.3. Lao màng nhện tủy
2.3.1. Lâm sàng
• Bệnh nhân không nhức đầu hay chỉ nhức đầu nhẹ.
• Tri giác bình thường, tỉnh táo.
• Yếu liệt 2 chi dưới và rối loạn cơ vòng.
• DNT thường có màu vàng.
• Hiện tượng phân ly đạm tế bào:
• Protein/DNT thường tăng rất cao, trên 20 lần giá trị bình thường.
• Tế bào/DNT tăng không nhiều, đa số là lymphocyte.
3. ĐÁNH GIÁ VÀ THEO DÕI:
3.1. Đánh giá giai đoạn nhập viện (theo BMRC)
• Độ I: Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không có dấu liệt TK sọ não và TK khu trú
(điểm Glasgow 15)
• Độ II: Bệnh nhân tỉnh nhưng có dấu TK sọ não, TK khu trú hoặc rối loạn tri giác
kèm dấu liệt TK sọ não, TK khu trú (Glasgow 11-14 hoặc Glasgow 15 có dấu TK
khu trú).
• Độ III: Bệnh nhân hôn mê (điểm Glasgow <=.10)
3.2. Xét nghiệm cần thực hiện:
11
• Chọc dò DNT lần đầu:
- Sinh hoá (Proteine, Đường, Chloride, ADA)
- Tế bào
- Tìm AFB/DNT (soi trực tiếp, cấy- kháng sinh đồ)
- Nấm (soi trực tiếp, cấy)
- Tạp trùng (soi trực tiếp, cấy- kháng sinh đồ);
- PCR lao.
• Thực hiện chọc DNT kiểm tra: Khi diễn biến lâm sàng xấu, khi chọc dò lần đầu chưa
rõ chẩn đoán, sau giai đoạn tấn công và khi kết thúc điều trị.
• X quang phổi
• AFB/đàm hay dịch dạ dày(nếu bệnh nhân lơ mơ và có tổn thương nghi ngờ trên X
quang phổi).
• CTM, Ion đồ, chức năng gan, chức năng thận.
• Đường huyết (làm cùng thời điểm với chọc dò tủy sống).
• Chụp CT Scan hay MRI não: Đánh giá tổn thương não, tình trạng não thất của bệnh
nhân khi diễn tiến lâm sàng xấu hay chẩn đoán LMN chưa rỏ ràng.
• Có thể xét nghiệm genotype MTBDRplus (Hain lifescienc, Hain test) hay gene
expert MTB/Rif ở dịch não tủy trong trường hợp lao màng não tái phát, thất bại điều
trị hay chẩn đoán lao màng não chưa rỏ ràng.
4. ĐIỀU TRỊ:
4.1 Điều trị nội khoa
4.1.1. Điều trị lao
Dùng Phác đồ: 2SRHZ/10RHE
Công thức điều trị có thể thay đổi đối với phụ nữ mang thai, suy gan, suy thận, …
4.1.2. Corticoid
• Độ I: Dexamethasone liều 0,3 mg/ kg/ 24 giờ tiêm TM, giảm liều mổi tuần trong 3
tuần chuyển sang uống với tổng liều 3 mg/ 24 giờ và giảm liều dần mỗi tuần 1mg
trước khi ngưng thuốc.
• Độ II–III: Dexamethasone liều 0,4 mg/ kg/ 24 giờ giảm liều trong 4 tuần chuyển sang
uống với tổng liều 4mg/ 24 giờ, giảm liều dần mỗi tuần 1 mg trước khi ngưng thuốc.
12
• Chống chỉ định với bệnh nhân tiểu đường, loét dạ dày-tá tràng, XHTH, Cao huyếp
áp…
4.1.3. Điều trị phối hợp
• Bù nước - điện giải: Hầu hết các bệnh nhân LMN đều có rối loạn điện giải với
Na+ và Cl-/ máu giảm do hội chứng tiết ADH không tương thích (SIADH). Ion đồ
phải được theo dõi thường xuyên. Có thể bù bằng dung dịch NaCl 0,9% hoặc NaCl
3%.
• Kháng sinh: Dùng phối hợp khi có triệu chứng nhiễm trùng như viêm phổi, nhiễm
trùng tiểu, … nhất là những bệnh nhân hôn mê, liệt, …
• Chống phù não: Dung dịch Mannitol 20% với liều 1- 2g/ kg/lần, truyền tốc độ nhanh
(30 - 60 phút) (có thể lập lại sau 8 giờ) x 5 ngày, Việc dùng mannitol có thể lập lại
khi tình trạng phù não thất diễn tiến nặng hơn.
• Giảm nhức đầu bằng thuốc giảm đau không gây nghiện như
paracetamol +tramadol)…, thuốc giảm đau thần kinh Gabapentin…
• Dịch truyền đạm ở bệnh nhân suy kiệt giảm protein máu, điều trị hỗ trợ bằng vitamin
và trợ gan.
• Khi bệnh nhân lao màng não bị dãn não thất nặng hay não úng thủy cần phải phẫu
thuật dẫn lưu não thất, nhưng điều kiện không thực hiện được có thể dùng tạm thời
thuốc lợi tiểu như acetazolamide, furosemide trong vài ngày.
• Chống loét: Xoay trở thường xuyên
4.1.4. Điều trị khác
Chú ý đối với những bệnh nhân độ II, III (hôn mê, liệt vận động, ...).
• Nuôi ăn qua thông dạ dày với chế độ dinh dưỡng hợp lý.
• Vệ sinh cơ thể và răng miệng hằng ngày.
• Tập phục hồi chức năng sớm đối với bệnh nhân yếu liệt chi.
4.2 Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật dẫn lưu dịch não thất xuống ổ bụng làm giảm áp lực sọ não được thưc hiện khi
bệnh nhân có tình trạng tăng áp lực nội sọ, dãn não thất không đáp ứng điều trị nội khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Lao-Bệnh Phổi ĐHYD. TP.HCM (1999), “Lao hệ thần kinh trung ương”, Bệnh
13
học Lao - Phổi, tập II, Nhà xuất bản Đà Nẵng, tr. 221 – 237
2. Hoàng Minh (2002), “lao màng não”, Lao màng não-lao màng ngoài tim-lao màng bụng,
Nhà xuất bản y học, tr. 27-95.
3. Lê Tấn Phong (1999), “Nhận định về lao màng não người lớn tại khoa D - Trung tâm
Phạm Ngọc Thạch”, Hội chống lao và bệnh phổi Việt Nam, Nội san lao và bệnh phổi, Tập
29, tr. 58-69.
4. Agrawal, D., A. Gupta, and V.S. Mehta. (2005), “Role of shunt surgery in pediatric
tubercular meningitis with hydrocephalus”, Indian pediatry, (42), pp. 245-250.
5. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious
Diseases society of America, “Extrapulmonary tuberculosis”,: treatment of Tuberculosis,
American journal of respiratory and critical care medicine, 2003, 167, pp. 646-648.
6. Caws, M., G.E. Thwaites, P.M. Duy, D. Q. Tho, N. T. Lan, T. N. Chinh, K.
stepniviewska, and J. Farrar (2007), “Molecular analysis of mycobacterium tuberculosis
causing multtidrug resistant tuberculous meningitis”, Int. J. Tuberc, Lung Dis., (11), pp.
202-208.
7. Choi, S. H., Y. S. Kim, I. G. Bae, J. W. Chung, M. S. Lee, J. M. Kang, J. Ryu, and J. H.
Woo (2002), “The possible role of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in the
diagnosis of tuberculous meningitis in adult, Clin. Neurol. Neurosurg., (104), pp. 10-15.
8. Cloud, J. L., C. Shutt, W. Aldous, and G. Woods (2004), “Evaluation of a modified gen-
probe amplified direct test for detection of Mycobacterium tuberculosis complex organisms
in cerebrospinal fluid”, J. Clin. Microbiol., (42), pp. 5341-5344.
9. David P. Dooley, John L. Carpenter, Steven Rademacher (2012), “Tuberculous
meningitis”, Adjunctive Corticosteroid Therapy for Tuberculosis: A Critical Reappraisal of
the Literature”, Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on June 10, 2012.
10. Desai, D., G. Nataraj, S. Kulkarni, L. Bichile, P. Mehta, S. Baveja, R. Rajan, A. Raut, A.
Shenoy (2006), “Utility of the polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculous
meningitis”, Res. Microbiol., (157), pp. 967-970.
11. Donald, P. R., H. S. Schaaf, J. F. Schoeman (2005), “Tuberculosis meningitis and
military tuberculosis”, The rich focus revisited, J. infect., (50), pp. 193-195.
12. David C., Jatin M. Vycis, David Zieve (2010), “Meningits Tuberculosis”, The American
14
Accreditatin Healthcare Commission, septemper 15 - 2010.
13. Duo L1, Ying B, Song X, Lu X, Ye Y, Fan H, Xin J, Wang L. (2011), “Molecular profile
of drug resistance in tuberculous meningitis from southwest china”, Clin Infect Dis. Dec
2011,53(11), pp. 1067-73.
14. Enrico Tortoli, Cristina Russo, Claudio Piersimoni, Ester Mazzola, Paola Dal
Monte, Michela Pascarellaf, Emanuele Borroni, Alessandra Mondo, Federica Piana, Claudio
Scarparo, Luana Coltella, Giulia Lombardi and Daniela M. Cirillo(2012), “Clinical
validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis”, Euroupean
Respiratory Journal, August 1, 2012, vol. 40 no. 2 442-447.
15. Goel, A. (2004), “Tuberculous meningitis and hydrocephalus”, Neurol. India, (52), pp.
155.
16. Guy E. Thwaites et al. (2004), “Dexamethasone for the Treatment of Tuberculosis
Meningitis Adolescents and Adults”, The New England Journal of Medicine, October,
Number 17, volume 351, pp. 1741-1751.
17. Jakka, S., S. Veena, A.R. Rao, M. Eisenhut (2005), “Cerebrospinal fluid adenosine
deaminase levels and adverse neurological outcome in pediatric tuberculous meningitis”,
Infection, (33), pp. 264-266.
18. Jamal Ahmad, Gautam Das, Basharat Hameed, M. Asim Siddiqui (2004), “Management
of hydrocephalus in tubercular meningitis”, JK- Practitioner, July-september 2004, 11(3),
pp. 161-165.
19. Jessica Limrado (2013), “New DNA test shows promise for enhanced TBM diagnosis”,
PLOS Medicine journal, 2013 October 31.
20. Husain, M., D. K. Jha, M. Rastogi, N. Husain, R. K. Gupta (2005), “Role of
neuroendoscopy in the management of patients with tuberculous meningitis hydrocephalus”,
Neurosurg. Rev., (28), pp. 278-283.
21. Lesley Erica Scott, Natalie Beylis, Mark Nicol, Gloria Nkuna, Sebaka Molapo, Leigh
Berrie, Adriano Duse, Wendy Susan Stevens (2014), “Diagnostic Accuracy of Xpert
MTB/RIF for Extrapulmonary Tuberculosis Specimens: Establishing a Laboratory Testing
Algorithm for South Africa”, J. Clin. Microbiol. June 2014, 52(6),pp. 1818-1823.
22. Merrikhi A (2001), “Diagnostic Value Of Adenosine Deaminase Activity and Its
15
Isoenzymes In Tuberculous Effusions”, Copyright © 2001 by Shiraz E Medical Journal. All
rights reserved.
23. Marjorie p. Golden (2005),”Tuberculous meningitis”, Extrapulmonary Tuberculosis: An
Overview, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, American family physician. 2005 Nov 1;
72(9), pp. 1761-1768.
24. Madhukar Pai, Pamela Chedore (2013), “Specimens for active, extrapulmonary TB
(EPTB) diagnosis”, Let’s Talk TB, GP Clinics, March 2013, Vol. 3, No. 12, pp. 26.
25. Naveen Chhabra, Ramakant Dixit ,M.L.Aseri (2011), “Recommended dosage regimens
of Corticosteroids in Tubercular Meningitis”, adjunctive corticosteroid therapy in
tuberculosis management: a critical reappraisal, International Journal of Pharmaceutical
Studies and Research, January- March 2011, 2(1), pp. 10-15.
26. N. Gous, L. E. Scott, E. Wong, T. Omar, W. D. F. Venter and W. Stevens (2012),
“Performance of the Roche LightCycler Real-Time PCR Assay for Diagnosing
Extrapulmonary Tuberculosis”, J. Clin. Microbiol. 2012, 50(6):2100.
27. Nguyen Thi Quynh Nhu, Dorothee Heemskerk, Do Dang Anh Thu, Tran Thi Hong
Chau, Nguyen Thi Hoang Mai, Ho Dang Trung Nghia, Pham Phu Loc, Dang Thi Minh
Ha, Laura Merson, Tran Thi Van Thinh, Jeremy Day, Nguyen van Vinh Chau, Marcel
Wolbers, Jeremy Farrar, Maxine Caws (2014), “Evaluation of GeneXpert MTB/RIF for
Diagnosis of Tuberculous Meningitis”, J Clin Microbiol, Jan 2014, 52(1), pp. 226–233.
28. Rajpal S Kashyap, Rani P Kainthla, Anju V Mudaliar, Hemant J Purohit, Girdhar M
Taori, Hatim F Daginawala (2005),“ Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity”, A
complimentary tool in the early diagnosis of tuberculous meningitis, Cerebrospinal Fluid
Research 2006, 3(5), pp. 1-6.
29. Robert N, longfield (2012), “Tuberculous meningitis”, Extrapulmonary Tuberculosis,
TB extensive course, San antoni, Texas, 2012 April 5, pp. 3-25.
30. Vedantam Rajshekhar (2009), “Management of hydrocephalus in patients with
tuberculous meningitis”, Neurology India, Jul – Aug 2009, (57), pp. 368-373.
31. WHO (2010), “Treatment of tuberculosis: guidelines”, 4th Edition, WHO/HTM/TB/
2010.
16
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO HẠCH
1. ĐẠI CƯƠNG:
Lao hạch là bệnh thường xảy ra có tỷ lệ 20% trong số các thể lao ngoài phổi, đứng
hàng thứ hai sau lao màng phổi.
2. TRIỆU CHỨNG :
2.1. Lâm sàng:
2.1.1 Lao hạch ngoại biên:
• Hơn 90% lao hạch nông được tìm thấy ở vùng đầu và cổ. Thứ tự tần suất thường gặp
là nhóm hạch ở vùng cổ; hạch thượng đòn; hạch dưới hàm; hạch nách; hạch bẹn và ở
những nơi khác.
• Tiến triển hạch lao ở nông được chia thành 5 giai đoạn:
o Giai đoạn 1: Hạch lao phì đại, chắc, di động, rời rạc, biểu hiện sự tăng sản
phản ứng không đặc hiệu.
o Giai đoạn 2: Hạch chắc, lớn hơn và dính vào mô xung quanh do viêm quanh
hạch.
o Giai đoạn 3: Hoại tử bã đậu ở trung tâm hạch lao.
o Giai đoạn 4: Vỡ và xì mủ hạch ra da.
o Giai đoạn 5: Tạo thành đường dò ra da có bờ mỏng và tím tái.
• Phần lớn các trường hợp sờ thấy hạch lao ở giai đoạn 2 và 3. Tuy nhiên có những
trường hợp hạch lớn chắc đàn hồi và không làm mủ, thường có nhiều hạch.
• Dưới 20% lao hạch có triệu chứng như sụt cân, sốt, biếng ăn, mệt mỏi, khó chịu và
đau.
2.1.2 Lao hạch sâu:
• Bao gồm lao hạch trung thất hay lao hạch ổ bụng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm
HIV
• Lao hạch trung thất:
o Thường là hạch quanh phế quản hoặc cạnh khí quản.
o Ở trẻ em phì đại hạch trung thất thường chèn ép phế quản gây triệu chứng hô
hấp.
17
o Đôi khi khối hạch to ở cổ chèn vào thực quản gây khó nuốt và cảm giác đau
nặng sau xương ức.
o Hạch có thể gây tắc ống ngực làm tràn dịch màng phổi dưỡng trấp.
• Lao hạch ổ bụng
• Những triệu chứng thường gặp: đau bụng mạn tính, sốt nhẹ do hạch bị viêm lao ở
vùng sau phúc mạc kích thích gây đau; vàng da do hạch chèn ép gây tắc nghẽn
đường mật.
• Hạch vùng bụng trên có thể làm tắc ống ngực gây tràn dịch màng bụng dưỡng trấp
hay tiểu dưỡng trấp.
2.2 Cận lâm sàng:
• Phản ứng lao tố ở da dương tính (IDR) hơn 90% trường hợp lao hạch,
• Xét nghiệm tìm AFB hay cấy tìm vi khuẩn lao trong mủ hạch. Khi nghi ngờ lao hạch
kháng thuốc nên làm thêm kháng sinh đồ.
expert MTB/Rif ở hạch trong trường hợp lao hạch tái phát, thất bại điều trị hay chẩn
đoán lao hạch chưa rõ ràng.
• FNA hạch (Fine Needle Aspiration) là chọc dò hạch bằng kim nhỏ để làm tế bào học
và vi trùng học.
• Sinh thiết hạch: Làm giải phẫu bệnh phát hiện tổn thương có nang lao hoặc cấy mẫu
mô tìm vi khuẩn lao.
• X-quang lồng ngực có thể có tổn thương lao đang hoạt động (ở người lớn 30%), đôi
khi phát hiện hình ảnh hạch trung thất nhất là bệnh nhân nhiễm HIV.
• Siêu âm vùng cổ phát hiện hạch cổ nằm sâu, phân biệt hạch do ung thư di căn
• Siêu âm bụng có thể phát hiện hạch ổ bụng, chẫn đoán phân biệt với lymphoma
• Chụp phim CT Scan ngực hay bụng để phát hiện hạch trung thất hay hạch trong ổ
bụng.
• Nội soi trung thất hay nội soi ổ bụng để sinh thiết hạch trong trường hợp hạch sâu
khó chẩn đoán.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1 Xác định
18
• AFB(+) qua soi trực tiếp hoặc cấy vi khuẩn lao dương tính trong mủ hạch, hoặc mô
hạch.
• Sinh thiết hạch làm giải phẫu bệnh có nang lao kèm mủ bã đậu.
3.2 Có thể FNA hạch phù hợp lao.
4. ĐIỀU TRỊ:
Hiện nay lao hạch được điều trị theo phác đồ của Chương trình chống lao quốc gia:
2RHZE/10RHE
Thời gian tấn công có thể kéo dài thêm 1- 2 tháng nếu đáp ứng lâm sàng không cải thiện hay
cải thiện chậm. liều thuốc lao thường dùng theo qui định CTCL Quốc gia.
Can thiệp ngoại khoa khi hạch phì đại quá mức, hạch đã hóa mủ, , bệnh nhân cần được phẫu
thuật lấy trọn hạch hay rạch dẫn lưu thoát mủ và thay băng mỗi ngày cho đến khi vết mỗ
lành.
Khi hạch lao hay các mô quanh hạch có dấu hiệu bội nhiễm tạp trùng, bệnh nhân cần được
dùng thêm kháng sinh.
5. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ:
• Thời gian điều trị lao hạch là 12 tháng, bệnh nhân cần được theo dõi về tình trạng
dung nạp thuốc lao và các tác dụng phụ của thuốc lao trong những tuần đầu điều trị.
• Bệnh nhân được tái khám hàng tháng để xem xét tình trạng hạch, nếu hạch to lên hay
áp xe hóa mủ (sau 2-3 tháng điều trị), khi đó bệnh nhân sẽ được can thiệp ngoại
khoa, phẫu thuật nạo hạch hay dẫn lưu mủ. Nên thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh
hay tìm AFB và cấy làm kháng sinh đồ để xem xét lại chẩn đoán.
• Lưu ý: Phản ứng ngược (paradoxical creaction) (23-30% ở bệnh nhân lao hạch HIV
âm tính) xảy ra trong quá trình điều trị lao hạch thường xuất hiện trong 2 tháng đầu
và đôi khi ở những tháng cuối hay đã chấm dứt điều trị, hạch to ra và nhuyển hóa và
dò mủ, nguyên nhân do phản ứng miễn dịch của cơ thể với vi trùng lao đã chết,
nhưng khi sinh thiết hay xét nghiệm vi trùng học không tim thấy bằng chứng về lao.
Điều này giáp chẩn đoán phân biệt lao hạch tái phát hay thất bại điều trị. Đối với
bệnh nhân lao hạch nhiễm HIV không có điều trị ARV phản ứng ngược xảy ra có tỉ
lệ 7% so với 36% ở người có điều trị ARV. Không dùng corticoide điều trị phản
ứng ngược, có thể phẫu thuật cắt bỏ hạch hay dẫn lưu hạch.
19
• Sau 8 tháng điều trị lao, hạch không phát triển hay nhỏ đi hoặc không sờ thấy, lâm
sàng cải thiện, khi đó việc điều trị được xem như hoàn thành.
• Thất bại điều trị dựa vào thời gian xuất hiện kéo dài hay trở lại các dấu hiệu lâm sàng
và cận lâm sàng xãy ra trong thời gian điều trị đã được ít nhất 6 tháng.
• Tái phát dựa vào thời gian sự xuất hiện trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
xảy ra sau khi hoàn thành điều trị.
• Cần chú ý nên làm xét nghiệm kháng sinh đồ để đánh giá độ nhạy cảm thuốc của vi
khuẩn, xác định lao kháng đa thuốc. Công thức mới để điều trị các trường hợp này
dựa vào độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn.

1. Bộ môn Lao-Bệnh Phổi ĐHYD. TP.HCM (1999), “Lao hạch”, Bệnh học Lao - Phổi, tập
II, Nhà xuất bản Đà Nẵng, tr. 208 – 220.
2. Bộ Y TẾ (2009), “ CHƯƠNG TRINH CHỐNG LAO QUỐC GIA VIỆT NAM”, Hướng
dẫn quản lý bệnh lao, Nhà xuất bản y học, tr. 16-17.
3. Hoàng Minh (1998), “Lao hạch”, Bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS, Nhà xuất bản Y học,
tr. 177-178.
4. Nguyển Sơn Lam, Lê Bá Quang (2002), “Giá trị của phương pháp chọc hút hạch bằng
kim nhỏ chẩn đoán tế bào học ở các hạch ác tinh ngoại biên”, Hội thảo Pháp-Việt lần thứ 3
về bệnh phổi và phẫu thuật lồng ngực, 02-03/12/2002, tr. 72-84.
5. AL Pozniak, S Collins, KM Coyne, AR Freedman, MA Johnson, MCI Lipman,
SB Lucas, RF Miller, LP Ormerod (2009), “British HIV Association guidelines for the
treatment of TB/ HIV co-infection”, British HIV Association (BHIVA), BHIVA Secretariat,
Mediscript Ltd, 1 Mountview Court, 310 Friern Barnet Lane, London N20 0LD.
6. American Thoracic Society, CDC and infectous Diseases Society of American (2003),
“Treatment of tuberculosis”, Recommendations and reports, June 20, 2003,(52), pp.1-77.
7. Bhalla AS, Hari S, Chandrashekhara SH, Sinha A, Makharia G, Gupta R (2010),
“Abdominal lymphatic tuberculosis and portal hypertension’, Gastroenterol Clin Biol. 2010
Dec, 34(12),696-701.
8. Biadglegne F, Mulu A, Rodloff AC, Sack U (2014), “ Diagnostic performance of the
20
Xpert MTB/RIF assay for tuberculous lymphadenitis on fine needle aspirates from
Ethiopia”, Tuberculosis (Edinb). 2014 May 28. pii: S1472-9792(14)20341-6.
9. Denis Spelman, C Fordham von Reyn, Elinor L Baron (2012),“ Tuberculous
lymphadenitis”, © 2012 UpToDate, Inc. All rights reserved. Subscription and License
Agreement,This topic last updated: Apr 19, 2012.
10. CDC (2010), “Lym node TB”, Tuberculosis, Practice guiline for clinicians, Nurse,
Laboratory technicians and medical auxilaries, 2010 - Fifth revise edition, pp. 23-26.
12. Fontanilla JM, Barnes A, von Reyn CF (2011),” Current diagnosis and management of
peripheral tuberculous lymphadenitis”, Clin Infect Dis. 2011 Sep, 53(6), pp. 555-562.
14. N. Gous, L. E. Scott, E. Wong, T. Omar, W. D. F. Venter and W. Stevens (2012),
“Performance of the Roche LightCycler Real-Time PCR Assay for Diagnosing
Extrapulmonary Tuberculosis”, J. Clin. Microbiol. 2012, 50(6), 2100.
16. Marjorie p. Golden (2005),”Tuberculous lymphadenitis”, Extrapulmonary Tuberculosis:
An Overview, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, American family physician. 2005 Nov 1;
72(9), pp. 1761-1768.
17. Mohapatra PR, Janmeja AK (2010), “Tuberculous lymphadenitis”, J Assoc Physicians
India. 2009 Aug, 57, pp. 585-590.
18. Prasanta Raghab Mohapatra, Mohapatra PR, Janmeja AK, Ashok Kumar Janmeja
(2009), “Tuberculous Lymphadenitis”, J Assoc Physicians India. august 2009, VOL. 57, pp.
21
585-590.
19. P R Gupta (2004), “Difficulties in managing lymph node tuberculosis,” Lung Idia 2004,
21(4), pp. 50-53.
20. Perich J, Ayuso MC, Vilana R, Ayuso JR, Cardenal C, Mallofré C. (1990),
“Disseminated lymphatic tuberculosis in acquired immunodeficiency syndrome: computed
tomography findings”, Department of Radiology, Hospital Clinic, Barcelona, Spain, Can
Assoc Radiol J. 1990 Dec, 41(6), pp. 353-357.
21. Robert N, longfield (2010), “Tuberculous lymphadenitis”, Extrapulmonary
tuberculosis, TB extensive course, Tyler, Texas, june 2-4, 2010, pp. 37-41.
22. TB-free TAIWAN, “Tuberculous lymphadenitis”, Extra-pulmonary Tuberculosis, 2007-
2-12, pp. 14-16.
23. Samaila M, Oluwole OP. (2011), “Extrapulmonary tuberculosis: Fine needle aspiration
cytology diagnosis”, Niger. J. Clin. Pract 2011, 14(3), pp. 297-299.
24. WHO (2010), “Treatment of tuberculosis: guidelines”, 4th Edition, WHO/HTM/TB/
2010, pp. 94-99.
22
LAO XƯƠNG KHỚP
1. ĐẠI CƯƠNG:
Lao xương khớp là tình trạng viêm xương mạn tính do vi trùng lao Mycobacterium
Tuberculosis gây nên.
Lao xương thường gặp nhất là lao cột sống và lao khớp thường gặp là lao khớp hang,
lao khớp gối, lao khớp cổ chân…
LAO CỘT SỐNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
1.1 Định nghĩa: Lao cột sống là sự viêm mạn tính đốt xương sống do vi trùng lao
gây nên, đây là bệnh lý lao chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại lao xương.
1.2 Giới và tuổi:
• Ở trẻ con, Số trẻ nữ khoảng 2/3 số trẻ nam
• Ở người lớn, số bệnh nhân nam và nữ tương tự, thường ở độ tuổi ba mươi.
Càng nhiều tuổi thì lao cột sống ít gặp.
1.3. Vị trí và số đốt sống bị lao:
• Các đốt sống bị lao nhiều nhất là đốt thắt lưng, từ TL1 đến TL5.
• Các đốt sống bị lao nhiều thứ nhì là đốt lưng từ N7 đến N12
• Các đốt sống khác có tần suất bị lao ít hơn
II. CHẨN ĐOÁN:
1. LÂM SÀNG:
Bệnh nhân sẽ có triệu chứng như đau, áp xe lạnh, méo lệch cột sống, lổ dò và
liệt tủy. Lao cột sống được chia làm 2 giai đoạn
Giai đoạn khởi đầu:
• Đau vùng lưng nơi cột sống bị tổn thương
• Hạn chế vận động
Giai đoạn bệnh tiến triển:
• Cột sống gập góc (ghù nhọn), méo lệch
• Áp Xe lạnh.
23
- Ở vùng cổ: Áp xe đẩy khí quản, thực quản ra phía trước, xuất hiện ở
tam giác cổ sau.
- Ở vùng ngực: Áp Xe đi theo một khe liên sườn thấy được trên Xquang
lồng ngực
- Ở vùng thắt lưng: Áp xe đi theo cơ thắt lưng chậu và xuất hiện ở trên
và dưới cung bẹn, xuống đùi và mông, ra sau lưng ở tam giác Petit.
- Ở vùng xương cùng: Áp xe đẩy trực tràng ra phía trước
- Ồ áp xe lạnh có thể làm sừng to ở vùng ngực, lưng, mông và dò ra da.
• Liệt chi và rối loạn cảm giác da
Liệt xuất hiện từ từ, giai đoạn đầu là yếu chi, sức cơ giảm, đi lại khó khăn, khi có
chèn ép tủy nặng bệnh nhân sẽ liệt hoàn toàn (liệt chi hoặc liệt cơ hô hấp tùy
thuộc vị trí cột sống tổn thương.
Rối loạn cảm giác da thường là triệu chứng tê hoặc đau vùng da liên quan đến rể
thần kinh nơi cột sống tổn thương.
2. CẬN LÂM SÀNG:
2.1. Các xét nghiệm tầm soát về lao:
• X quang phổi : có thể phát hiện tổn thương lao
• Xét nghiệm mủ lỗ dò hay áp xe cột sống, Tìm được vi trùng lao qua soi và
cấy, PCR lao dương tính, LPA dương tính, IDR(+)
2.2. X quang cột sống qui ước:
X quang nghiêng: có thể thấy
• Tổn thương hủy mặt trước trên, dưới hay giửa thân đốt
• Hang lao giửa thân xương, hang lao từ bờ trên hay dưới ăn khuyết vào thân
xương
• Mòn khuyết bờ thân đốt hai bên đĩa đệm, gờ không đều
• Thân đốt sống xẹp phía trước thành hình nêm hay hình tam giác
• Nhiều đốt sống cùng bị tổn thương
• Xẹp đĩa đệm, đôi khi kèm theo trượt đốt sống
X quang thẳng
24
Đặc biệt chú ý xem hình ảnh chân cung, luôn luôn tồn tại dù lao cột sống tiến
triển xa, điều này giúp phân biệt với ung thư di căn xương sống
• Xẹp đĩa đệm
• Xẹp thân đốt đều hai bên hoặc xẹp thân đốt một bên nhiều, một bên ít
• Vẹo cột sống
• Hình ảnh áp xe lao trong lao cột sống lưng: hình thoi, hình tròn, hình tam giác
• Tổn thương lao cột sống nhiều tầng khác nhau
2.3. CT scan cột sống
- Hình ảnh hủy đốt sống, có tổn thương mô mềm hướng đến lao
- Hình ảnh xâm lấn ở xương hay u xâm lấn hướng đến K
- Nếu có hình hủy chân cung nên hướng đến K di căn
2.4. MRI cột sống:
- Rất có giá trị trong chẩn đoán
- Hình ảnh hủy xương và tổn thương mô mềm (thấy rỏ hơn phim CT Scan)
- Hình ảnh phần mềm quanh cột sống như áp xe cạnh cột sống, đĩa đệm mô hoại tử,
mức độ chèn ép tủy sống, áp xe cơ thắt lưng chậu, áp xe dò đi xa cột sống tổn thương..
2.5. Xạ hình xương:
Giúp chẩn đoán phân biệt giửa viêm và ung thư.
2.6. Siêu âm:
Thường được sử dụng để chẩn đoán áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có
khuynh hướng tạo thành đường dò ra da
3. Chẩn đoán xác định:
3.1.Tiêu chuẩn vàng: tìm được vi trùng lao trong bệnh phẩm đặc biệt là mủ lao hoặc
PCR lao dương tính hoặc LPA dương tính.
3.2. Chẩn đoán có khả năng lao cột sống:
• Dựa vào tiền căn đã được chẩn đoán lao phổi hay lao ngoài phổi.
• Triệu chứng lâm sàng là đau và giới hạn cử động xương sống nơi mắc bệnh,
gù lưng, lỗ dò hay áp xe cột sống hay cạnh cột sống, liệt vận động..
• Triệu chứng X quang cột sống qui ước kết hợp với hình ảnh CT scan và MRI
cột sống có hình ảnh hướng đến lao (hủy xương và tạo áp xe).
25
4. Chẩn đoán phân biệt:
K di căn cột sống
Thoái hóa xương, thấp khớp
Thoát vị đĩa đệm cột sống, trượt đốt sống
Đa u tủy
III. ĐIỀU TRỊ:
3.1. Nội khoa:
Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao quốc gia:
Phác đồ III A cho người lớn : 2RHZE/10RHE
Phác đồ III B cho người trẻ em : 2RHZE/10RH
Dùng kháng sinh kết hợp khi áp xe cột sống hay áp xe cơ thắt lưng chậu có
tình trạng bội nhiễm tạp trùng.
Dùng thuốc giảm đau không gây nghiện như paracetamol + tramadol,giảm
đau thần kinh như: Gabapentin.
Bệnh nhân không liệt chi nhưng đi đứng yếu, sức cơ có giảm vẫn điều trị nội
khoa, nhưng khi diễn tiến sang tình trạng liệt chi, không đi đứng được cần chuyển
sang can thiệp ngoại khoa điều trị liệt cho bệnh nhân.
3.2. Ngoại khoa:
3.3.1Chỉ định phẫu thuật khi có các triệu chứng sau:
Theo thứ tự ưu tiên
• Biến chứng liệt chi không cải thiện tình trạng liệt sau 3 tuần điều trị thuốc lao.
• Đau nhiều khiến bệnh nhân không chịu đựng nổi (chỉ định tương đối).
• Áp xe cơ thắt lưng chậu do lao cột sống hay áp xe cạnh cột sống (chỉ định
tương đối).
3.2.2 Điều kiện phẫu thuật:
• Bệnh nhân phải được dùng tối thiểu 3 tuần thuốc kháng lao trước ngày mổ.
• Nếu bệnh nhân có lao phổi kết hợp thì xét nghiệm AFB trong đàm phải âm
tính.
• Đo chức năng hô hấp đảm bảo cho cuộc mổ.
3.3. Tập vật lý trị liệu:
26
• Đối với những trường hợp tiến triển tốt, bệnh nhân không cần phải phẫu thuật,
ngay khi có dấu hiệu vận động chi dưới (đi đứng yếu), bệnh nhân phải được
tập vật lý trị liệu sớm, tập đi lại từ ít đến nhiều.
• Các trường hợp sau phẫu thuật giải áp chèn ép tủy sống do lao, cần phải tập
vật lý trị liệu càng sớm càng tốt
VI. Theo dõi:
Bệnh nhân lao cột sống dù đã phẫu thuật hoặc không phẫu thuật vẫn tiếp tục
dùng thuốc kháng lao kéo dài theo qui định, tổng thời gian điều trị là 12 tháng,
Người bệnh lao cột sống được theo dõi tái khám hàng tháng để phát hiện tình
trạng liệt và triệu chứng đau của bệnh nhân và xử lý các biến chứng kịp thời, tránh để
lại di chứng không hồi phục, ngay cả khi đã ngưng trị vẫn phải tái khám mỗi 3 tháng
trong năm đầu để phát hiện lao cột sống tái phát.
Tái phát dựa vào thời gian xuất hiên trở lại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm
sàng xãy ra sau khi hoàn thành điều trị.
Theo dõi tình trạng kháng thuốc của bệnh nhân nếu mủ áp xe hay mủ lồ dò
vẫn còn sau 5-6 tháng điều trị.Bệnh nhân cần được làm kháng sinh đồ lao để xem xét
tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn lao. Nếu xác định có vi khuẩn kháng thuốc thì
chuyển sang phác đồ điều trị lao kháng thuốc theo CTCL
Lao cột sống thất bại hay tái phát được chuyển sang công thức điều trị mới
dựa vào độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn lao và được can thiệp ngoại khoa đúng
theo chỉ định.
27
LAO KHỚP
1. ĐẠI CƯƠNG:
Lao khớp là tình trạng viêm khớp mạn tính do vi trùng lao (Mycobacterium
tuberculosis) gây nên ở bao hoạt mạc rồi từ đó xâm nhập vào các phần xương cạnh khớp.
2. LÂM SÀNG:
• Đau mang tính chất cơ học (đau khi vận động). khó xác định thời điểm khởi phát,
kéo dài hai hoặc ba tháng, đôi khi lâu hơn.
• Sưng to một khớp đơn độc do dày bao khớp, do tích tụ dịch trong khớp.
• Áp xe lạnh chứa mủ loãng, không đau ở ngay cạnh khớp hoặc đi theo các bao cơ đi
xa khớp.
• Lỗ dò mủ do áp xe vỡ tự nhiên hoặc do rạch tháo mủ để hở, có các đặc điểm bờ
không dày, màu tái nhợt hơi tím, liên tục chảy mủ lỏng có màu trắng. Lỗ dò có thể bị
bội nhiễm vi trùng thường sẽ làm nặng thêm tình trạng viêm khớp.
• Cứng khớp là hậu quả của sự dày dính bao khớp, của sự gồng cơ phản xạ.
• Méo lệch khớp là hậu quả của sự tàn phá xương. Khớp gối có thể bị gập, vẹo trong,
vẹo ngoài.
• Teo cơ nhanh chóng.
• Nổi hạch vùng tương ứng với khớp bị lao, hạch từng chùm dính nhau không đau có
thể vỡ mủ ra da.
3.1. X quang khớp:
Diễn tiến trên X quang của lao khớp gồm 4 giai đoạn:
• Giai đoạn 1:
- loãng xương vùng
- Khe khớp bình thường hay rộng ra
- Dầy phần mềm
• Giai đoạn 2:
- Loãng xương nặng
- Khe khớp hẹp có vùng hủy xương dưới sụn
28
- Có thể hình thành áp xe quanh phần mềm
• Giai đoạn 3:
- Phá hủy mặt khớp
- Nhiều hang trong xương, có thể chứa xương chết
- Áp xe phần mềm
- Thường xuất hiện tháng thứ 5
• Giai đoạn 4:
- Cấu trúc khớp bi phá
- Khe khớp biến mất
- Trật hoặc bán trật khớp
- Méo lệch trục của chi
- Nhầm lẫn với phần mềm
3.2. Siêu âm khớp và chụp MRI khớp:
Phát hiện áp xe phần mềm khớp
3.3. Các xét nghiệm tầm soát lao:
• Xét nghiệm tìm vi trùng lao qua soi và cấy mủ hay dịch khớp
• LPA ở mủ hay dịch khớp
• PCR lao/mủ hay dịch khớp
• IDR thường dương tính
4. CHẨN ĐOÁN:
4.1. Chẩn đoán xác định:
• AFB(+) hoặc cấy vi khuẩn lao dương tính trong mủ, dịch khớp.
• LPA/ mủ dịch khớp kết quả dương tính
• PCR/lao của mủ, dịch khớp kết quả dương tính.
• Sinh thiết mô khớp thấy hình ảnh viêm lao.
4.2 Chẩn đoán có khả năng lao khớp:
• Lâm sàng: Hình ảnh lỗ dò, áp xe lạnh.
• Các dấu hiệu tổn thương trên X quang, MRI, CT scan.
5. ĐIỀU TRỊ:
29
Bệnh lao khớp là bệnh nhiễm trùng và là bệnh hủy hoại chức năng nên việc điều trị
bao gồm:
5.1. Điều trị nội khoa:
Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao
Phác đồ III A cho người lớn : 2RHZE/10RHE
Phác đồ III B cho người trẻ em : 2RHZE/10RH
Dùng thuốc giảm đau (không gây nghiện) trong thời gian đầu.
5.2. Điều trị chỉnh hình:
Chức năng của khớp được bảo vệ và cải thiện bằng 3 biện pháp
5.2.1 Cố định:
Để giảm đau, để tránh hoặc sửa những biến dạng xấu bằng những cách sau:
• Nằm nghỉ.
• Kéo tạ liên tục để điều chỉnh tư thế xấu.
• Cố định khớp bằng băng ép, các khớp gần khớp bệnh vẫn để cử động bình
thường.
• Thông thường thời gian cố định khoảng 3 tháng.
5.2.2 Phẫu thuật:
• Dẫn lưu kín áp xe bằng cách dùng kim chọc hút mủ, có thể làm mỗi ngày hay vài
ngày một lần tùy lượng mủ tái phát nhiều hay ít
• Chỉnh hình khớp biến dạng sau khi đã điều trị lao đủ thời gian
• Chỉ định thay khớp khi điều trị lao đủ thời gian, khớp không còn dò mủ, các xét
nghiệm về vi trùng lao âm tính.
5.2.3 Vật lý trị liệu:
Tập luyện vận động khớp, chỉ bắt đầu khi khớp bớt sưng. Tập càng nhiều càng
tốt, nếu tập làm cho đau thêm thì phải ngưng. Sự tập luyện sẽ giúp cho người bệnh sử
dụng chức năng còn lại của khớp một cách tối ưu.

1. Bộ Y Tế (2018), “Điều trị bệnh lao”, Chương trình chống lao quốc gia , Câp nhật hướng
dẫn chẩn đoán và dự phòng bệnh lao, Nhà xuất bản Y học, tr. 46-54.
30
2. Chu Văn Tuynh (2014), “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương
toàn thân 99mTc – MDP ở bệnh nhân ung thư vú, phổi và tiền liệt tuyến”, Bệnh viện U
bướu Hà Nội, 02/01/2014.
3. Nguyễn Trọng Tín (2010), “Chẩn đoán, điều trị lao xương khớp”, Dự án phòng chống lao
Quốc Gia, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Phối hợp quản lý bệnh lao trong các bệnh viện đa
khoa, Năm 2010, tr. 63-89.
4. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Hoàng Văn Dũng (2006).”Nghiên cứu hình ảnh xạ hình xương do
ung thư biểu mô di căn xương”. Tạp chí Y học lâm sàng. Số2, tr. 37 - 41.
5. Ajay Chauhan, BB Gupta (2007), “Spinal Tuberculosis”, Jounal, Indian Academy of
Clinical Medicine, Vol 8, No.1, January-march, 2007.
6. A.I. De Backer, K.J. Mortelé, I.J. Vanschoubroeck, D. Deeren, F.M. Vanhoenacker, B.L.
De Keulenaer, P. Bomans, M.M. Kockx, “Tuberculosis of the spine: CT and MR Imaging
features”, JBR–BTR, 2005, 88 (2), pp. 92-97.
7. B Dass, T A Puet, C Watanakunakorn (2002), “Tuberculosis of the spine (Pott's disease)
presenting as 'compression fractures'”, Spinal Cord,November 2002,40 (11), pp. 604-608.
8. Clifford R. Wheeless (2011), “tuberculous spondylitis, periarticular bone
tuberculosis”,Tuberculosis - Wheeless' Textbook of Orthopaedics, Last updated by Data
Trace Staff on Tuesday, May 10, 2011.
9. Derek Moore (2012), “Spinal Tuberculosis”, Spinal Tuberculosis - Spine – Orthobullets ,
Topic updated on 01/01/2012.
10. D. S. Sandher, M. Al-Jibury, R. W. Paton, L. P. Ormerod (2007), “Bone and joint
tuberculosis”, Cases in blackburn between 1988 and 2005,© 2007 British Editorial Society
of Bone and Joint Surgery, May 22, 2007.
11. Enrico Tortoli, Cristina Russo, Claudio Piersimoni, Ester Mazzola, Paola Dal Monte,
Michela Pascarellaf, Emanuele Borroni, Alessandra Mondo, Federica Piana, Claudio
Scarparo, Luana Coltella, Giulia Lombardi and Daniela M. Cirillo (2012), “Clinical
12. Lesley Erica Scott, Natalie Beylis,Mark Nicol, Gloria Nkuna, Sebaka Molapo, Leigh
31
Algorithm for South Africa”, J. Clin. Microbiol.June 2014, 52(6),pp. 1818-1823.
13. Marjorie P. Golden, Holenarasipur R. Vikram (2005),“Skeletal tuberculosis”,
Extrapulmonary Tuberculosis, Copyright © 2005 by the American Academy of Family
Physicians, 2005 Nov 1, 72(9), pp. 1761-1768.
14. Moon M.S. (2006), “Development in the management of tuberculosis of the spine”,
Spine, pp. 132-140.
15. Moon M.S. (2007), Tuberculosis of the spine – contemporary thoughts on current issue
and perspective views, Spine, (21), pp. 364-379.
16. Mihalko MJ (2008), Tuberculosis and other unusual infections, Campbell s’ operative
orthopedics, pp. 753-767.
18. Peter J. Jenks, Bruce Stewart (1998), “Vertebral Tuberculosis”,N Engl J Med, June 4
1998, (338), pp. 1677.
19. Paul Pack and Cheery Upadhyaya (2010), “Pott disease causing Chin on chest deformity
and myelopathy”, Neurology 2010, (75), pp. 477.
20. Robert N, longfield (2012), “Skeletal Tuberculosis”, Extra-pulmonary Tuberculosis, TB
extensive course, San antoni, Texas, April 5, 2012, pp. 25-36.
21. Ron NJ de Nijs (2011), “ Spinal tuberculosis”, The Lancet, 3 December 2011, Volume
378, Issue 9807, pp. 3-18.
22. R. J.S. Ramlakan, S. Govender (2007), “Sacroiliac joint tuberculosis”, Internatinal
Orthopeadics, February2007, 31(1), pp. 121-124.
23. Ravindra Kumar Garg and Dilip Singh Somvanshi, “Spinal tuberculosis: A
review”,Journal Spinal Cord Medicine. Sep 2011, 34(5), pp. 440-454.
24. Sindhu V, U Singh, SL Yadav (2003), “Presenting as Retroperitoneal
Lymphadenopathy, Obstructive Uropathy, Chronic Renal Failure, and Back pain - A Case
Report”, Spinal Tuberculosis, IJPMR 14, April 2003, pp. 19-23.
25.TB-free TAIWAN (2007), “Skeletal tuberculosis”, Extra-pulmonary Tuberculosis, 2007-2-
12, pp. 9-12.
32
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG BỤNG
1. ĐẠI CƯƠNG:
.Lao màng bụng (LMB) ( Tuberculous peritonitis) thay đổi từ 0,1% đến 0,7% trong
số các thể lao trên thế giới, chiếm 4-10% lao ngoài phổi và 25-60% lao ổ bụng. Nguyên
nhân do vi trùng Mycobacterium tuberculosis (M.tb), một số ít do M.bovis.
. Cả hai giới có tỷ lệ mắc ngang nhau, thông dụng ở lứa tuối 25-55.
. Đường gây bệnh lan truyền từ đường máu, bạch huyết hay từ cơ quan kế cận.
. Các yếu tố nguy cơ là bệnh gan do rượu, xơ gan, chạy thận nhân tạo, lọc màng
bụng, suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV.
2. LÂM SÀNG:
2.1. Triệu chứng:
• Triệu chứng toàn thân: sốt nhẹ, đổ mồ hôi, sụt cân, chán ăn, mệt.
• Triệu chứng cơ năng: đau bụng, có thể biểu hiện bán tắc ruột từng cơn, ói, tiêu chảy,
táo bón.
• Triệu chứng thực thể: có cổ trướng, nhạy cảm vùng bụng, có thể có gan lách to.
2.2. Thể lâm sàng:
. Viêm khô : thường hay gây đau bụng cấp dễ lầm bụng ngoại khoa. Gây dày dính màng
bụng gâ hội chứng bán tắc ruột hay tắc ruột. Báng bụng ít.
. Viêm có tràn dịch: tăng tiết dịch nhiều gọi là báng bụng. Dịch nhiều gây chèn ép cơ hoành
gây khó thở, chèn ép dạ dày gây đầy hơi, khó chịu, buồn nôn, chèn ép mạch máu vùng chậu
gây phù hai chân, tràn dịch tinh hoàn.
• Công thức máu : thiếu máu nhẹ đến trung bình, tăng tiểu cầu, bạch cầu bình thường
tăng lymphocyte hay monocyte. VS tăng trong 50% các trường hợp.
• IDR dương tính (>10 mm) 70-80% bệnh nhân lao màng bụng, IDR âm tính không
loại trừ chẩn đoán. IDR > 5 mm xem như dương ở người nhiễm HIV/AIDS hoặc
đang dùng thuốc ức chế miễn dịch. IGRA (Inteferon-gamma release assay) nhạy và
đặc hiệu hơn IDR, tuy nhiên không phân biệt được nhiễm lao và bệnh lao.
33
• Dịch màng bụng: tế bào thay đổi từ 100 tế bào/mm3 đến 5000 tế bào/mm3 với
lymphocyte chiếm ưu thế (70%-80%), glucose giảm (< 6mg/dl), LDH tăng (>400
SU), protein tăng trên 30 g/l. Hiệu số giữa albumin máu và dịch màng bụng <11 g/l
(SAAG: serum-ascites albumin gradient).
• Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng bụng (nhuộm soi trực tiếp AFB ZN dương
tính khoảng 0-6%, nuôi cấy dương tính 2-50%) hoặc PCR lao dương tính. Dịch màng
bụng có thể xét nghiệm Xpert.
• Xét nghiệm ADA trong dịch màng bụng > 40 U/L có giá trị chẩn đoán. Lao màng
bụng ở bệnh nhân xơ gan thì ADA thường không cao.
• Siêu âm bụng phát hiện mức độ tràn dịch, đặc biệt trong trường hợp dịch báng ít,
giúp định vị chọc dò và sinh thiết màng bụng, siêu âm thấy dịch bị đóng vách ngăn
hoặc nằm tự do trong ổ bụng, dịch báng lợn cợn nhiều fibrine, hiện tượng dầy màng
bụng và dính các quai ruột vào nhau hoặc dính vào thành bụng, hạch ổ bụng.
• X quang phổi có thể thấy bất thường từ 19-83%.
• Chụp CT Scan và MRI ổ bụng cho thấy mức độ và vị trí tràn dịch, các vách ngăn dầy
dính, co kéo các tạng trong ổ bụng và các quai ruột, dầy các thành ruột và màng
bụng, các hạch trong ổ bụng. Lao màng bụng do vi khuẩn lao MT có nhiều hạch mạc
treo to và tổn thương nhiều nội tạng.
• Sinh thiết mù màng bụng hoặc sinh thiết qua nội soi ổ bụng thấy nang lao. Mảnh sinh
thiết có thể soi (3-25%) và cấy (38-98%) cho M.tb.
4. CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG BỤNG:
4.1. Chẩn đoán xác định
Khi tìm đựợc vi trùng lao trong dịch màng bụng hay sinh thiết được các tổn thương
trên màng bụng.
4.2. Có khả năng lao màng bụng
Tràn dịch màng bụng dịch tiết, tế bào lympho chiếm đa số, ADA tăng (>40 U/L) kết
hợp với lao ở bộ phận khác và điều trị lao đáp ứng.
4.3. Có thể lao màng bụng
Tràn dịch màng bụng là dịch tiết, tế bào lympho chiếm đa số, có giá trị ADA tăng
(>40 U/L) và điều trị lao đáp ứng.
34
4.4. Chẩn đoán phân biệt : với ung thư, xơ gan, hội chứng thận hư, phù do suy dinh
dưỡng, sarcoidosis, bệnh Crohn.
5. ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI:
• Xử lý cấp cứu khi báng bụng nhiều chèn ép gây khó thở, bệnh nhân cần được chọc
tháo dịch giải áp.
• Điều trị thuốc kháng lao theo Chương Trình Chống Lao Quốc gia. Phác đồ cho lao
màng bụng : 2RHZE/4RHE.
• Điều trị triệu chứng: giảm kích thích niêm mạc ruột, chống táo bón, tiết chế ăn uống,
giàu chất đạm, giảm mở béo, nhiều vitamine, thức ăn mềm dễ tiêu, chống tiêu chảy.
• Theo dõi và phát hiện các trường hợp bán tắc hoặc tắc ruột, thủng ruột, lồng ruột để
kịp thời can thiệp ngoại khoa.
• Điều tri lao màng bụng với nhiễm HIV cũng giống như không nhiễm HIV.
• Đáp ứng hoàn toàn với điều trị lao có nghĩa là hồi phục hoàn toàn các triệu chứng và
dịch màng bụng trong 6 tháng. Trong hầu hết các trường hợp các xét nghiệm trở về
giá trị bình thường trong 3 tháng.

1. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao. Bộ y tế tháng 5/2018.
2. Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. American Thoracic Society, CDC and
Infectious Diseases Society of America 2016.
3. World Health Organization. Guidelines for Treatment of drug-susceptible tuberculosis
and patient care 2017 Update.
4. EASL clinical practice guidelines on the management of the ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. European Association for
the study of the liver. Journal of Hepatology 2010, vol 53, 397-417.
5. Arnoldo Riquelme, Mano Calvo et all. Value of Adenosine Deaminase (ADA) in
Ascitic Fluid for the Diagnosis of tuberculous Peritonitis. J Clin Gastroenterol 2006;
40: 705-710.
35
6. F.M. Sanai & K.I. Bzeizi. Systematic Review: tuberculous peritonitis: presenting
features, diagnostic, strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:
685-700.
7. K. Mimidis, K. Ritis, G. Kartalis. Peritoneal tuberculosis. Annals of
Gastroenterology 2005; 18(3): 325-329.
8. Fahmi Yousef Ahmed Khan. Peritoneal Tuberculosis: Advances and Controversies.
Libyan Journal of Medical Sciences 2018.
9. Andra-Lulia Suceveanu, Despina Todescu et al. Modern Tools for Diagnosis in
Tuberculous Ascites. INTECH, Chapter 3, 2017.
36
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG TIM
1. ĐẠI CƯƠNG
Có ba thể lâm sàng: Viêm khô màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng
ngoài tim co thắt.
2. TRIỆU CHỨNG
2.1. Triệu chứng nhiễm lao chung
Sốt, vã mồ hôi, mệt mỏi, sụt cân, …
2.2. Triệu chứng cơ năng
Đau nặng tức ngực, ho, khó thở phải ngồi mới dễ thở, đôi khi cảm giác nghẹn hay nuốt
nghẹn …
2.3. Triệu chứng thực thể
Mạch nhanh, mạch nghịch, tiếng tim mờ, gan to, bụng báng, phù, tĩnh mạch cổ nổi, ...
3. CẬN LÂM SÀNG
3.1. X-quang lồng ngực
Thường có bóng tim lớn, có thể có hình ảnh thâm nhiễm ở phổi, tràn dịch màng phổi, …
3.2. ECG
Thường có nhịp nhanh, thay đổi ST-T không đặc hiệu, đoạn PR thay đổi, đoạn ST chênh
lên, điện thế thấp, hiện tượng so le điện thế, …
3.3. Siêu âm tim
Xác định mức độ tràn dịch màng tim, tình trạng chèn ép tim, đo độ dày màng ngoài tim,
phân xuất tống máu (EF) của tim giảm.
3.4. Chụp CT Scan ngực
Giúp xác định tình trạng tràn dịch và dày màng ngoài tim, các biến đổi của hạch trung thất.
3.5. Chọc rút dịch màng ngoài tim
• Chỉ định chọc dò màng ngoài tim:
+ Để chẩn đoán tràn dịch màng tim, khi siêu âm phát hiện mức độ dịch từ trung bình đến
nặng.
+ Để điều trị trong giải áp chèn ép tim cấp.
37
• Các xét nghiệm cần làm dịch màng tim: Protein, LDH, tế bào, tế bào lạ, AFB (soi
trực tiếp) và cấy – kháng sinh đồ, PCR lao, ADA
3.6. Các xét nghiệm khác: soi, cấy tìm AFB/ đàm, IDR, …
3.7. Sinh thiết màng ngoài tim
4. CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân có bằng chứng viêm màng ngoài tim với dịch màng tim là dịch tiết dịch tiết (khi
có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: protein dịch/ huyết thanh >0,5; LDH dịch/huyết thanh
>0,6; LDH dịch >2/3 mức giới hạn trên của trị số LDH huyết thanh bình thường) được chẩn
đoán:
4.1. Lao màng ngoài tim xác định: khi thỏa mãn ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
• Tìm thấy AFB qua soi/cấy dịch màng tim.
• Tìm thấy AFB hoặc u hạt bã đậu (caseating granulomata) và đại bào Langhans trên
mẫu sinh thiết màng ngoài tim.
4.2. Có thể lao màng ngoài tim: khi thỏa mãn ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
• Có lao một cơ quan khác đã được xác định.
• Giá trị ADA tăng > 40 U/L
• Không tìm được các nguyên nhân khác và có đáp ứng điều trị lao.
4.3. Chẩn đoán chèn ép tim
• Khó thở, ho, khó nuốt, bệnh nhân có thể lơ mơ hoặc bứt rứt.
• Tĩnh mạch cổ nổi to, tụt huyết áp, mạch nhanh, mạch nghịch (HA tâm thu giảm ≥10
mmHg khi hít vào bình thường), dấu hiệu Kussmaul (+) (tĩnh mạch cổ không xẹp
hoặc nổi to hơn khi hít vào), tiếng tim mờ, xa xăm.
• X-quang ngực thẳng: có bóng tim to.
• ECG: điện thế thấp, so le điện thế.
• Echo tim: phát hiện tràn dịch khoang màng ngoài tim, đè sụp các buồng tim.
4.4. Chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt do lao
• Bệnh diễn biến âm thầm trong quá trình tiến triển lao màng tim, khó nhận biết trong
giai đoạn sớm.
• Thường có những cơn ngất xỉu khi đi lại, khó thở về đêm, triệu chứng giống như suy
tim trái.
38
• Khi bệnh tiến triển nặng biểu hiện suy tim phải: gan to, báng bụng, phù chân, tỉnh
mạch cổ nổi, phản hồi gan- tỉnh mạh cổ, dấu hiệu Kusmaul(+).
• Tiếng tim mờ, rì rào phế nang giảm 2 đáy do sung huyết phổi hay tràn dịch màng
phổi 2 bên ít.
• X quang ngực thẳng có dấu hiệu nốt vôi hóa ở màng tim đặc biệt trên phim nghiêng,
bóng tim hơi lớn, nếu bóng tim lớn có thể còn dịch trong khoang màng tin kết hợp
với dày màng tim.
• Siêu âm tim: dày màng ngoài tim
• ECG: có thể có điện thế thấp, rung nhỉ hay dày thất trái
• CT Scan và MRI ngực: phát hiện dày màng ngoài tim và có vôi hóa màng tim.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị nội khoa
5.1.1. Điều trị lao
Theo Chương trình Chống Lao Quốc gia: 2RHZE/4RHE
5.1.2. Corticosteroids
Có chỉ định nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong, chống dày dính màng tim, giảm sự tăng tiết dịch
và làm lượng dịch mất nhanh hơn.
• Thường dùng: Prednisone, Prednisolone hay Methylprednisolone, thời gian 11 tuần:
• Người lớn: Prednisolone hay Methylprednisolone liều 60 mg/ngày trong 4 tuần đầu;
30 mg/ngày trong 4 tuần tiếp theo; 15 mg/ngày trong 2 tuần kế; 5 mg/ngày trong tuần
cuối.
• Trẻ em: Prednisolone 1mg/kg cân nặng trong 4 tuần đầu và giảm liều dần như ở
người lớn.
5.1.3. Theo dõi điều trị
Bệnh nhân cần được theo dõi sát để phát hiện kịp thời chèn ép tim cấp và co thắt màng tim:
• Khám lâm sàng
• Siêu âm tim mỗi tuần 1 lần trong tháng thứ I.
• Siêu âm tim mỗi 2 tuần 1 lần trong tháng thứ II và III.
• Siêu âm tim mỗi tháng 1 lần trong các tháng còn lại.
39
Khi siêu âm và khám lâm sàng phát hiện có các dấu hiệu và triệu chứng của biến chứng lao
màng tim như chèn ép tim do dịch hay co thắt màng tim , bệnh nhân sẽ được chụp X quang
ngực hay các xét nghiệm khác để tiến hành can thiệp.
5.2. Xử trí chèn ép tim:
Khi siêu âm có dấu hiệu chèn ép tim cấp:
• Chọc dẫn lưu dịch khoang màng ngoài tim với sự hướng dẫn của siêu âm hoặc theo
các đường chọc dò kinh điển.
• Điều trị nội khoa tạm thời (khi chưa chọc tháo được):
• Truyền dịch: nhằm làm gia tăng thể tích tuần hoàn, tránh đè sụp các buồng tim.
• Dobutamine: 250 mg/ 250 ml Glucose 5% truyền tĩnh mạch với tốc độ 2,5–10 mg/
kg/ phút, nhằm tăng co bóp cơ tim và trợ giúp các cơ chế bù trừ.
• Tránh dùng các thuốc gây giảm tiền tải như lợi tiểu, dãn mạch.
• Tránh thông khí cơ học với áp lực dương do làm giảm cung lượng tim.
5.3. Can thiệp ngoại khoa:
• Trong trường hợp dày dính màng ngoài tim gây nên viêm màng ngoài tim co thắt,
can thiệp ngoai khoa càng sớm càng tốt, nếu không sẽ gây khó khăn trong phẫu thuật
và di chứng suy tim nặng về sau.
• Tràn dịch màng tim nhiều, tái lập nhanh có thể dẫn lưu dịch màng tim.

1. Bộ môn Lao-Bệnh Phổi ĐHYD. TP.HCM (1999), “Viêm đa màng do lao”, Bệnh học Lao
- Phổi, tập II, Nhà xuất bản Đà Nẵng, tr. 221 – 237.
2. Hoàng Minh (2002), “lao màng ngoài tim”, Lao màng não-lao màng ngoài tim-lao màng
bụng, Nhà xuất bản y học, tr.178-287
3. Võ Thành Nhân (2007), “Tràn dịch màng tim”, Bài giảng sau đại học, Đại Học Y Dược
TP.HCM
4. Lê Tấn phong (2011), “Khảo sát giá trị ADA trong tràn dịch mànng phổi do lao và tràn
dịch màng phổi ác tính tại khoa A6 bệnh viện Phạm Ngọc Thạch”, Kỷ yếu hội nghị khoa
học bệnh phổi toàn quốc lần thứ IV, tháng 11/2011, tr. 145-146.
5. American Thoracic Society, CDC and infectous Diseases Society of American (2003),
40
“Treatment of tuberculosis”, Extra-pulmonary tuberculosis, Recommendations and reports,
June 20, 2003,(52), pp.1-77.
6. Bongani M. Mayosi et al (2005), “Tuberculous pericarditis”, Circulation, (112), pp. 3608-
3616.
7. Evans DJ. (2008),”The use of adjunctive corticosteroids in the treatment of pericardial,
pleural and meningeal tuberculosis: do they improve outcome?”, Respiratory
Medicine, 2008 June, 102(6), pp. 793-800.
9. Felipe Francisco Tuon (2006), “Video-assistted thoracoscopy and tuberculous
pericarditis”, The annals of thoracic surgery, (81), pp. 2338.
10. Felipe Francisco Tuon, Vivian Iida da silva, Gisele m. Duboc (2007), “ The usefulness
of adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pericarditis”, Rev. Inst. Med. trop.
S. Paulo, May-June, 2007, 49(3), pp. 165-170.
13. P.C. Mathur, K.K. Tiwari, Sushma Trikha, Dharmendra Tiwari (2006), “Diagnostic
value of adenosine deaminase (ADA) activity in Tubercular serositis”, Indian J Tuberc
2006, (53), pp. 92-95.
14. Kit Tsim, Giles N Cattermole (2010), “Pericardial fluid adenosine deaminase in the
diagnosis of tuberculous pericardial effusion”, Chinese University of Hong Kong, Prince of
Wales Hospital, Hong Kong, 9th July 2010.
15. Matthew Neff (2003), “Practice Guilines: ATS, CDC, and IDSA update
41
recommendations on Treatment of Tuberclosis”, American family physician, 2003 nov 1,
68(9), pp. 1854-1862.
16. Mohammed W. Khalid, Pradip K. Sarkar (2007), “Tuberculous pericarditis after conary
artery bypass graft”, The Annals of thoracic surgery, (84), pp. 1074.
17. Mark H. Beers, Robert S. Porter, Thomas V. Jones, MPH, Justin L. Kaplan, Michael
Berkwits, Shock, The Merck Manuals online Medical Library, Nov. 2005.
18. Naveen Chhabra, Ramakant Dixit , M.L.Aseri (2011), “Adjunctive corticosteroid
therapy in tuberculosis management: a critical reappraisal of the literature”, international
Journal of Pharmaceutical Studies and Research, IJPSR,Vol. II, Issue I, January- March,
2011, pp. 10-15.
19. University of Cape Town (2012), “A Trial of Adjunctive Prednisolone and
Mycobacterium w Immunotherapy in Tuberculous Pericarditis (IMPI)”, This study is
currently recruiting participants. Verified January 2012.
20. Reuter H., Burgress LJ., Cartens ME., Doubell AF. (2005), “Adeaminase activity –
more than a diagnosis tool in tuberculous pericarditis”, Cardiovasc JS Afr 2005, 16(3), pp.
143-147.
21. Robert N, longfield (2012), “Pericardial Tuberculosis”, Extrapulmonary Tuberculosis,
TB extensive course, San antoni, Texas, 2012 April 5, pp. 47-53.
22. Reuter H., Burgess LJ., Louw VJ., Doubell AF. (2007), “The management of
tuberculous pericardial effusion: experience in 233 consecutive patients”, Cardiovasc J S
Afr. 2007 Jan-Feb;18(1), pp. 5-20.
23. Reuter H., Burgess LJ., Van Vuuren W., Doubell AF. (2006),“Diagnosing tuberculous
pericarditis”, Oxford JournalsMedicine, QJM: An International Journal of Medicine,
2006, 99(12), pp. 827-839.
24. TB-free TAIWAN, “Glucocorticoid in Tuberculosis”, Extrapulmonary Tuberculosis,
2007-2-12, pp. 1-12.
42
LAO TIẾT NIỆU
1. ĐẠI CƯƠNG:
Lao tiết niệu là thể lao thường gặp trong các bệnh lao ngoài phổi, diễn tiến âm thầm
và để lại nhiều di chứng.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Ngoài các triệu chứng nhiễm lao chung như sốt và các triệu chứng toàn thân ít gặp,
còn có các triệu chứng như: tiểu khó (34%), tiểu máu đại thể (27%), đau hông và lưng
(10%) và tiểu mủ (5%)
2.1. Lao thận:
70% có biểu hiện triệu chứng và 30% không có triệu chứng.
• Giai đoạn bắt đầu: không có triệu chứng và thỉnh thoảng phát hiện tình cờ qua xét
nghiệm nước tiểu. những triệu chứng nhiễm lao chung như sốt sụt cân, đổ mồ hôi về
đêm, tương đối ít xảy ra. Các dấu hiệu ở thận thường rất lu mờ: bệnh nhân có thể
thấy ê ẩm ở vùng thắt lưng nhưng không có gì đặc hiệu.
• Giai đoạn tiến triển: biểu hiện triệu chứng rầm rộ như rối loạn đi tiểu (lắc nhắc nhiều
lần), tiểu mủ, tiểu máu, đau lưng hoặc đau bụng hoặc xuất hiện cơn đau quặn thận.
Trong trường hợp thận ứ mủ có thể sờ thấy thận to.
• Trong một số trường hợp lao thận gây viêm thận mô kẽ lan tỏa, làm tăng huyết áp.
2.2. Lao bàng quang:
Bệnh nhân đái buốt, đái giắc, đái nhiều lần, như trong trường hợp viêm bàng quang,
nhưng điều trị bằng thuốc kháng sinh thông thường, bệnh không thuyên giảm.
Dấu hiệu ở bàng quang có thể là dấu hiệu duy nhất mà bệnh nhân cảm nhận được khi bệnh
mới phát. Biểu hiện đau vùng hạ vị, tiểu đêm, rối loạn đi tiểu. Tiểu mủ và tiểu máu cũng có
thể có phát hiện qua xét nghiệm nước tiểu, thấy có nhiều bạch cầu và hồng cầu.
3.1. Xét nghiệm nước tiểu:
Nước tiểu nên lấy mẫu vào buổi sáng, 3 ngày liên tiếp (93% có cặn lắng nước tiểu bất
thường):
43
• Soi trực tiếp, cấy tìm vi khuẩn lao. Cấy nước tiểu có thể cho âm tính giả nếu trước đó
bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh. Để tránh trường hợp này, phải ngưng kháng
sinh ít nhất 48 giờ trước khi quyết định cấy nước tiểu.
• PCR lao.
expert MTB/Rif ở nước tiểu trong trường hợp lao tiết niệu tái phát, thất bại điều trị
hay chẩn đoán lao tiết niệu chưa rõ ràng.
3.2. Chụp X-quang hệ niệu có cản quang (UIV):
Chụp UIV được lựa chọn để giúp chẩn đoán phát hiện hơn 90% trường hợp lao thận. Chụp
UIV có thể phát hiện chít hẹp, dãn, di lệch các động mạch thận hay tình trạng phá hủy đài
bể thận, biến dạng thận, chít hẹp niệu quản.
Có thể nhìn thấy hình ảnh :
• Các đài thận như bị gặm nhấm do viêm loét gây nên
• Hình ảnh hẹp ở đài thận lớn
• Có thể thấy đài thận bị cắt cụt
• Bể thận bị hẹp
• Niệu quản bị gặm nhắm, có chỗ to chỗ bé
• Bàng quang teo nhỏ, hình tròn.
• Trường hợp nặng thấy hình ảnh thận câm một thận.
• Vôi hóa nhu mô thận
3.3. Chụp CT scan bụng:
Phát hiện tổn thương hoại tử từng phần hay toàn bộ thận, xơ hóa thận, những nốt vôi hóa
trong nhu mô thận.
3.4. Nội soi bàng quang niệu quản:
Được chỉ định trong những trường hợp khó.
3.5. X quang phổi, IDR, VS, tìm vi khuẩn lao trong đàm:
Thực hiện thường qui trong chẩn đoán lao niệu sinh dục.
4. CHẨN ĐOÁN:
4.1. Chẩn đoán xác định:
44
• Biểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm lao và các triệu chứng khu trú tại đường tiết
niệu sinh dục.
• Các xét nghiệm tìm được vi trùng lao trong nước tiểu (soi trực tiếp, PCR lao, nuôi
cấy).
• Chụp đường niệu tĩnh mạch có cản quang (UIV) có hình ảnh nghi ngờ lao.
• Có thể có tổn thương lao cơ quan khác (thường là lao phổi)
4.2. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm mủ đường tiết niệu.
5. ĐIỀU TRỊ:
5.1. Điều trị nội khoa:
• Điều trị lao sinh dục tiết niệu chủ yếu là điều trị nội khoa.
• Thường sử dụng phác đồ: 2RHZE/4RHE (Không dùng Streptomycine vì có nguy cơ
cao gây suy thận.
• Có thể dùng thêm corticoid trong trường hợp lao bàng quang có triệu chứng rầm rộ,
hoặc lao niệu quản để tránh phù nề và chít hẹp. thường dùng prednisolone (11,23,24),
liều lượng 20mg dùng 2 - 3 lần một ngày trong 4-6 tuần.
• Dùng kháng sinh phối hợp nếu có nhiễm trùng đường niệu.
5.2. Chỉ định ngoại khoa:
- Cắt bỏ thận khi thận bị hư hại nặng hay mất chức năng.
- Bệnh tiến triển gây cao huyết áp.
- Tiểu máu mãn tính.
- Tái tạo hay đặt stent nong những chỗ chít hẹp niệu quản nhằm phục hồi chức năng
thận.
5.3. Theo dõi:
Cần theo dõi chức năng thận (creatinine, BUN, luợng nước tiểu…) định kỳ mỗi 2
tuần để phát hiện các biến chứng gây suy thận như tắc hẹp niệu quản. Bệnh nhân sẽ được
đặt stent hay phẫu thuật tái tạo bàng quang niệu quản.
B. LAO SINH DỤC
1. ĐẠI CƯƠNG:
Lao sinh dục là bệnh lý xảy ra rất khó phát hiện có tỷ lệ khoảng 3% trong số các
45
bệnh lao ngoài phổi
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
Đa số trường hợp nhiễm vi trùng lao do lan tràn từ thận vào đường sinh dục.
2.1. Lao sinh dục nam:
• 50% trường hợp lao sinh dục nam cũng có biểu hiện lao thận. Tổn thương lao xảy ra
nhiều nhất ở mào tinh và tuyến tiền liệt. Lao sinh dục nam thường không có các triệu
chứng toàn thân. Trong trường hợp lao tiền liệt tuyến vi trùng lao có thể lây truyền
qua tinh dịch.
• Nhân cứng ở mào tinh hoàn, không đau và chủ mô của tinh hoàn bình thường.
• Tràn dịch màng tinh hoàn.
• Khám tiền liệt tuyến qua trực tràng và có thể thấy được nhân cứng ở một thùy bên,
có thể sờ thấy túi tinh bị xơ cứng.
2.2. Lao sinh dục nữ:
Ngoài triệu chứng nhiễm lao chung (26%), các triệu chứng khác bao gồm: vô sinh (44%),
đau khung chậu (25%), mất kinh (18%), xuất tiết âm đạo (4%).
3. CHẨN ĐOÁN:
3.1. Lao sinh dục nam:
• Chẩn đoán chủ yếu dựa vào sinh thiết và cấy các sang thương lấy từ các mảng gồ.
Lao sinh dục nam được chia làm 3 nhóm:
• Có bất thường trên phim X-quang hệ niệu hướng đến lao nhưng không phát hiện bất
thường qua thăm khám trực tràng hay bìu (40%).
• Có bất thường trên phim X-quang hệ niệu hướng đến lao kết hợp với sang thương ở
các cơ quan sinh dục (50%).
• X-quang hệ niệu bình thường nhưng có sang thương ở các cơ quan sinh dục(10%).
• Xét nghiệm tinh dịch đồ có biểu hiện vô sinh.
• Chọc dò dịch tinh hoàn.
3.2. Lao sinh dục nữ:
• Nạo, sinh thiết nội mạc tử cung hay sinh thiết tai vòi tử cung để làm xét nghiệm mô
bệnh học.
46
• Chụp hình tử cung vòi trứng, nội soi ổ bụng, phết dịch âm đạo tìm vi trùng lao.
• Chụp X-quang bụng có thể phát hiện vôi hóa hạch lympho vùng chậu hay vùng bụng.
• Siêu âm có thể phát hiện các mảng (mass) phần phụ 2 bên với sự hiện diện vài nốt
vôi nhỏ gợi ý nhiều đến tổn thương lao.
• CT Scan cũng có thể giúp phát hiện sang thương lao sinh dục.
• Mổ bụng thám sát hoặc nội soi ổ bụng đôi khi cũng cần thiết để xác định chẩn đoán.
4. ĐIỀU TRỊ:
Dùng thuốc kháng lao theo chương trình chống lao quốc gia: 2RHZE/4RHE.
1. Nguyển Phúc Cẩm Hoàng, Lê Văn Hiếu Nhân, Vũ Lê Chuyên (2011), “Lao niệu sinh dục
ở các nước đang phát triển (Việt Nam): Chẩn đoán và điều trị”, Hội thảo bệnh lao ngoài
phổi tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP. Hồ Chí Minh, ngày 6/10/2011, tr. 26- 44.
2. Ngo Gia Hy (2000), “Overview on Genitourinary tuberculosis”, Ho Chi Minh city’s
Medicopharmacology Actualities, pp. 68-72
3. Nguyen Phuc Cam Hoang (2009), “Tuberculosis ureteric strictures: diagnosis and
outcome of treatment”, Vietnamese National Thesis for PhD Degree 2008.(Abstract),
Urology 74 (Supplement 4A), 30th Congress of the Socit Internationale d’ Urologie, pp. 90.
4. Ali Nawaz Khan, Eugene C Lin (2011), “Imaging of Tuberculosis in the Genitourinary
Tract”, Updated: Jul 21, 2011.
5. Avi Levine, Gillian Lieberman (2008), “Genitourinary Tuberculosis - Lieberman's
Radiology Learning Sites”, Genitourinary Tuberculosis, Updated: August 2008.
6. Aula Abbara, Robert N. Davidson (2011), “Etiology and Management of Genitourinary
Tuberculosis CME,” Nature Publishing Group, Nature Review Urology, 2011, 8(12), pp.
678-688.7. A. Rai, H. Pahwa, V. Jain, S. Misra (2010), “Management of Genito-Urinary
Tuberculosis”, Copyright © Internet Scientific Publications, The Internet Journal of
Surgery. 2010 Volume 23 Number 1. DOI: 10.5580/173a
8. Aula Abbara, Robert N. Davidson (2011), “Genitourinary Tuberculosis: Etiology and
Management : Diagnosis”, Copyright © 1994-2014 by Medscape, Nat Rev
Urol. 2011;8(12):678-688.
47
10. Klaus-Dieter Lessnau, Edward David Kim (2011). “Tuberculosis of the Genitourinary
System Overview of GUTB”, Tuberculosis of the Genitourinary System, Updated: 2011
Mar 29.
11. Klaus-Dieter Lessnau (2013), “Steroid Administration”, Tuberculosis of the
Genitourinary System Overview of GUTB, Medscape, Updated: Jun 7, 2013
12. Lima NA, Vasconcelos CC, Filgueira PH, Kretzmann M, Sindeaux TA, Feitosa Neto
B, Silva Junior GB, Daher EF(2012), “Review of genitourinary tuberculosis with focus on
end-stage renal disease”, Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2012 Jan-Feb, 54(1), pp. 57-60.
13. Marjorie P. Golden, Holenarasipur R. Vikram (2005),“Genitourinary tuberculosis”,
Extrapulmonary Tuberculosis, Copyright © 2005 by the American Academy of Family
Physicians, 2005 Nov 1, 72(9), pp. 1761-1768.14. Mete C¸ ek, Severin Lenk, Kurt G.
Naber, Michael C. Bishop, Truls E. Bjerklund Johansen,Henry Botto, Magnus Grabe,
Bernard Lobel, Juan Palou Redorta, Peter Tenke (2005), “EAUGuidelines for the
Management of Genitourinary Tuberculosis”, EAUGuidelines, European Urology, 2005,
(48), pp. 353-362.
16. Marjorie P. Golden, Holenarasipur R. Vikram (2005),“ Genitourinary Tuberculosis”,
Extrapulmonary tuberculosis, Copyright © 2005 by the American Academy of Family
Physicians, 2005 Nov 1, 72(9), pp. 1761-1768.
17. McAleer SJ, Johnson CW, Johnson WD (2007), “Genitourinary Tuberculosi”, Campell-
Walsh urology, Elsevier Saunders: Philadelphia, Pa. ; Edinburgh, ninth edition, 2007, (28),
pp. 528.
18. Naveen Chhabra, Ramakant Dixit, M.L.Aseri (2011), “Adjunctive corticosteroid therapy
in tuberculosis management: a critical reappraisal”, International Journal of Pharmaceutical
Studies and Research, IJPSR/Vol. II/ Issue I/January- March, 2011/10-15.
48
19. Prasenjit Das, Arvind Ahuja, and Siddhartha Datta Gupta (2008), “Incidence,
etiopathogenesis and pathological aspects of genitourinary tuberculosis in India: A journey
revisited”, Genitourinary Tuberculosis - Family Practice Notebook, Indian Journal Urology,
2008 Jul-Sep, 24(3)pp. 356-361.
20. Robert N, longfield (2012), “Genitourinary Tuberculosis”, Extrapulmonary
Tuberculosis, TB extensive course, San antoni, Texas, 2012 April 5, pp. 54-59.
21. Rakesh Kapoor, M. S. Ansari, Anil Mandhani, Anil Gulia (2008), “Clinical presentation
and diagnostic approach in cases of genitourinary tuberculosis”, Indian J Urol., 2008 Jul-
Sep, 24(3), pp. 401-405.
22. Shin KY, Park HJ, Lee JJ, Park HY, Woo YN, Lee Ty (2002), “Role of early
endourologic management of tuberculous ureteral strictures”, J Endourol, 2002, 16(10), pp.
755- 758.
23. Tamilarasu Kadhiravan and Surendra K. Sharma (2008), “Medical management of
genitourinary tuberculosis”, Indian J Urol., 2008 Jul-Sep, 24(3)pp. 362–368.
24. Tamilarasu Kadhiravan, Surendran Deepanjali (2010), “Role of Corticosteroids in the
Treatment of Tuberculosis: An Evidence-based Update”, Indian J Chest Dis Allied Sci
2010;52:153-158.
25. Yoon Young Jung, Jeong Kon Kim, Kyoung-Sik Cho (2005), “Genitourinary
Tuberculosis: Comprehensive Cross-Sectional Imaging”, Copyright © 2012 by American
Roentgen Ray Society, AJR January 2005, 184(1),pp. 143-150.
49
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI Ở TRẺ EM
Lao phổi ở trẻ em rất đa dạng và chẩn đoán tương đối khó so với người lớn
1. CHẨN ĐOÁN
1. Dịch tễ:
• Tiền sử có tiếp xúc gần gũi với nguồn lây, đặc biệt là lao phổi AFB dương (trong gia
đình, trường học)
1. Lâm sàng:
• Ho dai dẳng, khò khè
• Có thể sốt nhẹ.
• Không cải thiện khi đã điều trị kháng sinh phổ rộng, triệu chứng 7 – 10 ngày (trẻ 5 -
14 tuổi có thể có các triệu chứng: ho khạc đàm/máu, đau ngực)
• Sụt cân hoặc không tăng cân hoặc suy dinh dưỡng (đã loại trừ các nguyên nhân khác)
1. Cận lâm sàng:
• Soi đàm – dịch dạ dày, dịch hầu họng (NTA) tìm AFB (AFB HQ)
• Cấy đàm, dịch dạ dày (cấy MGIT) tìm AFB
• X-quang phổi: tổn thương dạng kê, tạo hang, tổn thương nốt, hạch vùng rốn phổi
hoặc trung thất…)
• CT ngực: nếu có điều kiện (tìm hạch vùng rốn phổi hoặc trung thất)
• PCR lao. (Không thực hiện, theo QĐ số 3126/ QĐ-BYT ngày 23/05/2018)
• Gene Xpert: tìm ADN vi trùng lao cho kết quả nhanh được chỉ định khi soi đàm, dịch
dạ dày AFB âm tính (tìm được vi trùng lao và kháng Rifadin cho kết quả nhanh).
• Các xét nghiệm sử dụng kháng nguyên tổng hợp đặc hiệu của vi trùng lao
(QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT TB,…)
• Nội soi phế quản rút dịch rửa phế quản tìm AFB.
1. TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI BỆNH LAO PHỔI

2.1 Lao phổi AFB(+):
Thoả mãn 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
• Tối thiểu có 1 tiêu bản AFB (+)
50
• Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh nghĩ đến lao tiến triển trên phim Xquang
phổi;
• Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính.
• Một tiêu bản đờm AFB (+) và genexpert : MT (+)
2.2 Lao phổi AFB (-)

Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
• Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính ít nhất 4 mẫu đờm khác nhau qua 2 lần khám
cách nhau khoảng 2 tuần, có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi
• Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính hoặc AFB âm tính
nhưng GENEXPERT MT(+)
Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ
rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và bác sỹ chuyên khoa quyết
định được coi là lao phổi AFB(-).
Quy trình tiếp cận chẩn đoán lao phổi ở trẻ em
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
PHÂN BIỆT LAO, PCP, VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN
Lao PCP Viêm phổi VK
Khởi phát Vài tuần Vài ngày- vài tuần Vài giờ - vài tuần
Sốt Sốt, vã mồ hôi Sốt nhẹ,vừa Sốt cao có rét run
Ho Đờm, máu Khan, không đờm Có đờm
Đau ngực Có thể gặp Hiếm gặp Thường gặp
Khó thở Khi bệnh nặng Tăng khi gắng sức Thường gặp
Tràn dịch màng
Có thể gặp Hiếm gặp Có thể gặp
phổi
Thâm nhiễm thuỳ trên hoặc Thâm nhiễm 2 bên, hoặc bình Hình ảnh đông đặc
X.Quang ngực
dưới thường phổi
Bạch cầu Bình thường hoặc giảm Bình thường hoặc giảm Thường tăng
CD4 Không giúp cho chẩn đoán <200 Không giúp cho CĐ
51
1. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
• Phối hợp các thuốc chống lao (đặc biệt là điều trị hằng ngày ở giai đoạn củng cố)
• Dùng thuốc đúng liều.
• Dùng thuốc đều đặn
• Dùng thuốc đủ thời gian theo phác đồ điều trị
1. Công thức điều trị lao: 2 RHZE/4RH
thế SM khi có phản ứng 1 trong 4 thứ thuốc lao RHEZ.
2. Đối với các trường hợp bệnh nhân lao được phân loại là tái phát , thất bại
, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác , không rõ tiền sử điều trị –
không áp dụng phác đồ II như trước đây . Đối với những trường hợp đã có
tiền sử điều trị này ( là người nghi lao kháng thuốc ), cần được làm xét nghiệm
Xpert – nếu kết quả có vi khuẩn lao không kháng R cần chỉ định phác đồ
2RHEZ/4RH hoặc phác đồ 2RHEZ/10RH căn cứ vào vị trí tổn thương ( phổi
, ngoài phổi ), độ tuổi ( người lớn , trẻ em )
3. trong quá trình điều trị phác dồ 2RHEZ/4RH, phác đồ 2RHEZ/10RH nếu
người bệnh không âm hóa ( sau giai đoạn tấn công ) hoặc thất bại ( sau 5
tháng điều trị ) cần được làm Xpert và/ hoặc kháng sinh đồ với thuốc lao hàng
1 ( tùy nguồn lực và thể bệnh)
+ nếu kết quả kháng R :
ưu tiên thu nhận vào phác đồ chuẩn 9 tháng nếu đủ điều kiện ( xem thêm
phác đồ điều trị lao phổi kháng thuốc )
trường hợp không đủ điều kiện 9 tháng thì có thể chuyển sang phác đồ 20
tháng. ( xin tham khảo thêm phần điều trị lao kháng thuốc )
+ lưu ý : điều trị lao cho người lao phổi HIV dương nói chung không khác
biệt so với người lao phổi HIV âm
52
Liều lượng thuốc dùng hàng ngày
Loại thuốc
mg/kg Tối đa (mg)
Isoniazid 10 (10 – 15) mg 300 mg
Rifampicin 15 (10 – 20) mg 600 mg
Pyrazinamid 30 (30 – 40) mg 2000 mg
Ethambutol 20 (15-25) mg
Streptomycin 15 (10-20) mg
4.3 Theo dõi trong quá trình điều trị

• Trẻ cần được khám lại 1 tháng/lần trong giai đoạn tấn công và 2 tháng/lần trong giai
đoạn điều trị duy trì
• Phải cân trẻ và ghi kết quả vào phiếu điều trị có kiểm soát mỗi khi tái khám.
• Đánh giá sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, tác dụng ngoài ý muốn của thuốc
chống lao.
• Với các trường hợp lao phổi AFB(+) thực hiện xét nghiệm đàm kiểm soát cuối tháng
thứ: 2, 5 (đối với công thức 2RHEZ/4RH)
1. Liệu pháp dự phòng.
• Bằng thuốc INH:
o Đối tượng dự phòng lao: trẻ em < 5 tuổi tiếp xúc gần gũi với nguồn lây là
người bệnh lao phổi và tất cả trẻ nhiễm HIV sau khi sàng lọc không mắc lao
tiến triển.
o Điều trị dự phòng hiện nay bằng Isoniazid (IPT) hàng ngày, liên tục 6 tháng,
liều lượng Isoniazid 10 mg/kg/ngày. (Việc tuân thủ liệu pháp dự phòng là một
thách thức lớn).
o Khám theo dõi 1 lần/ tháng trong 2 tháng đầu, sau đó cứ mỗi 2 tháng khám lại
1 lần. Nếu trẻ xuất hiện các triệu chứng nghi lao trong khi đang thực hiện dự
phòng thì chuyển lên tuyến quận/huyện khám xem xét khả năng mắc bệnh lao.
• Chủng ngừa BCG cho trẻ mới sanh.
• Phòng chống suy dinh dưỡng.
• Hướng dẫn sàng lọc trẻ có tiếp xúc với nguồn Lao phổi AFB (+)
53
o Các trường hợp cần nhập viện
o Các thể lao phổi và lao ngoài phổi nặng (Lao kê, lao màng não, lao màng
tim...),
o Suy dinh dưỡng nặng,
o Các bệnh kết hợp khác như thiếu máu nặng, viêm gan, suy thận,
o Suy hô hấp, Hôn mê.
TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Quản lý lao ở trẻ em trong chương trình chống lao quốc gia, 2009
2. WHO: Guidance for national tuberculosisi programmes on the management of
tuberculosis in children, 2016
3. WHO: Ethambutol efficacy and toxicity, 2006 – 2010
4. WHO: Rapid advice: Treatment of tuberculosis in children, 2010
5. Tài liệu Đào tạo giảng viên quản lý Lao trẻ em. Hà Nội, 2011
6. Hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc 2017 tại Hà Nội ngày 29-30/06/2017
7. Hướng dẫn quản lý bệnh lao Bộ y tế năm 2015 – 2017
8. Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị trẻ em nhiễm HIV/CDC/2015
9. Hướng dẫn chuẩn đoán , điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ y tế ngày 23/05/2018
10. Phác đồ điều trị bệnh lao , bệnh phổi của bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2015.
11. CDC 2016 Latent TB infection A guide for primary health care providers treatment
of latent TB.
54
HƯỚNG DẪN SÀNG LỌC TRẺ CÓ TIẾP XÚC VỚI NGUỒN LAO PHỔI AFB (+)
Tiếp xúc gần gũi được xác định là người sống trong cùng hộ gia đình hoặc có tiếp xúc
thường xuyên (như người chăm sóc trẻ, cán bộ làm việc trong trường học).
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG NÃO TRẺ EM
1. Đại cương
Lao màng não là một bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương có thể ở màng não,
nhu mô não hoặc tủy sống do vi trùng lao Mycobacterium tuberculosis. Lao màng não là
thể lao nặng nhất có thể phối hợp với thể lao khác như lao kê, lao phổi hoặc lao ngoài
phổi khác.
2. Chẩn đoán
2.1 Bệnh sử và lâm sàng
• Triệu chứng toàn thân: sốt kéo dài (thường kéo dài >5 ngày), quấy khóc, nôn ói, co
giật, thóp phồng ở trẻ còn thóp, cổ gượng và không tăng cân hoặc sụt cân, biếng ăn,
ho…
• Hội chứng màng não: Nhức đầu, cổ cứng và sợ ánh sáng.
• Dấu thần kinh định vị: lé mắt, liệt mặt, liệt nửa người, bí tiểu, co gồng, sụp mi.
• Rối loạn tri giác: thờ ơ, ngủ gà, lơ mơ, hôn mê sâu.
2.2 Các yếu tố nguy cơ cao
• Tiếp nguồn lây trong gia đình, trẻ <5 tuổi, nhiễm HIV hoặc suy dinh dưỡng nặng.
2.3 Cận lâm sàng
2.3.1 Phản ứng lao tố
• IDR > 5 mm trẻ nhiễm HIV hoặc suy dinh dưỡng nặng và ≥ 10 mm đối với trẻ em
khác.
• IGRA (+).
2.3.2 X-quang
• Xquang ngực: hạch trung thất, phức hợp nguyên thủy, đông đặc phổi, hang, nốt, u lao
hoặc tràn dịch màng phổi.
• CT/MRI sọ não có thể phát hiện những tổn thương đặc trưng như: tăng quang màng
não ở vùng đáy sọ, nhồi máu vùng hạnh nhân đáy não, u lao, giãn não thất.
55
2.3.3 Vi trùng học
• Soi và cấy vi trùng lao trong dịch não tủy và các bệnh phẩm khác như đàm, hạch...
2.3.4 Sinh học phân tử dịch não tủy
• Gene Xpert MTB/RIF (+)
2.3.5 Dịch não tủy
• Đạm tăng> 0.5g/l.
• Đường < 50% đường huyết lấy cùng lúc.
• Tế bào tăng: bạch cầu > 5 tế bào/mm3, tế bào đơn nhân chiếm đa số.
2.4 Phân loại chẩn đoán
2.4.1 Chẩn đoán xác định
Lâm sàng kết hợp với ít nhất một trong các yếu tố sau: AFB (+) trong DNT hoặc
nuôi cấy (+) hoặc Gen Expert MTB/RIF (+).
2.4.2 Rất có thể là lao màng não
Có dấu hiệu lâm sàng kèm theo ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau:
• X_quang ngực có tổn thương nghi lao (đặc biệt lao kê).
• Soi hoặc cấy AFB (+) trong đàm hay dịch dạ dày (+), Gen Expert RIF/TB đàm
(+).
• Có chẩn đoán lao ngoài phổi.
• Tăng quang màng não ở vùng đáy sọ, nhồi máu vùng hạnh nhân đáy não, u lao,
giãn não thất
2.4.3 Có thể là lao màng não
Có dấu hiệu lâm sàng kết hợp với ít nhất 4 tiêu chuẩn sau đây:
• Dịch não tủy trong.
• Đạm trong DNT tăng.
• Đường trong DNT giảm.
• Tế bào trong DNT tăng đa số lymphocyte.
• IDR >10mm hoặc IGRA.
• Có tiền sử điều trị lao.
• Tiếp xúc với nguồn lây lao.
56
3. Điều trị
3.1 Điều trị đặc hiệu
Phối hợp các thuốc kháng lao theo phác đồ: 2SRHZ/10RH.
Loại thuốc Liều lượng (mg/kg/ngày)
Isoniazid 10 (10 - 15), tối đa 300 mg/ngày
Rifampicin 15 (10 - 20), tối đa 600 mg/ngày
Pyrazinamide 35 (30 - 40)
Streptomycin 15 (15 - 20), tối đa 1g
Bệnh nhân > 25 kg Tính liều như người lớn
• Dùng 1 lần vào buổi sáng trước bữa ăn giờ 1 giờ hoặc sau ăn 2 giờ.
Chú ý: Trẻ em >= 25 kg, tính liều theo người lớn.
3.2 Corticoid
Thời gian dùng 6- 8 tuần. Có thể dùng prednisone hoặc dexamethasone.
• Prednisone 2 mg/kg uống mỗi ngày trong 4 tuần (tối đa 60mg/ngày). Sau đó giảm
liều dần và ngưng trong vòng 2 tuần. Có thể tăng 4mg/kg/ngày trong trường hợp rất
nặng nhưng tối đa 60 mg/ngày trong 4 tuần .
• Hoặc Dexamethasone đường uống hoặc đường chích.
▪ Tuần 1: Dexamethasone 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày
▪ Tuần 2: Dexamethansone 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày.
▪ Tuần 3: Dexamethansone 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày
▪ Tuần 4: Dexamethansone 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày
▪ Từ tuần thứ 5 chuyển thuốc uống với liều bắt đầu 4mg và giảm 1mg sau 7
ngày trong vòng 4 tuần.
3.3 Điều trị hỗ trợ
• Co giật: Diazepam 0.5 mg/kg/liều, tối đa 3 lần/ngày hoặc midazolam liều tương
đương.
• Tắc phế quản: hút đàm, kháng sinh, long đàm, giãn phế quản.
• Dinh duỡng cho bệnh nhân hôn mê bằng nuôi ăn qua ống mũi – dạ dày.
• Ói mửa: điều chỉnh nước và điện giải, metoclopramide 0.5mg/ kg/ ngày.
57
• Phù não: Mannitol 20% 10ml/kg/ truyền tĩnh mạch nhanh trong 30 phút, có thể
truyền 2 lần cách nhau 8 giờ.
• Loét lưng: xoa bóp chung quanh vết loét, chăm sóc vệ sinh, xoay trở thường
xuyên.
• Vitamine B6: 1-2 mg/kg/ngày (không dùng quá 25 mg/ngày).
3.4 Điều trị biến chứng
• Bất thường về thị giác: khám chuyên khoa mắt.
• Não úng thủy: khám ngọai thần kinh đặt shunt não thất dẫn lưu ra ngoài hoặc
vào ổ bụng.
• Liệt chi, co gồng: tập vật lý trị liệu.
3.5 Chọc lại dịch não tủy
• Nghi ngờ về chẩn đoán
• Không cải thiện lâm sàng sau điều trị
• Xuất hiện lại dấu thần kinh khu trú hay co giật
• Sốt kéo dài hoặc tái phát

1. Yaramis A, Gurkan F, Elevli M, Soker M, Haspolat K, Kirbas G, et al. Central
nervous system tuberculosis in children: a review of 214 cases. Pediatrics. 1998
Nov;102(5):E49.
2. van Well GT, Paes BF, Terwee CB, Springer P, Roord JJ, Donald PR, et al. Twenty
years of pediatric tuberculous meningitis: a retrospective cohort study in the western cape of
South Africa. Pediatrics. 2009;123(1):e1-8.
3. Yaramis A, Bukte Y, Katar S, Ozbek MN. Chest computerized tomography scan
findings in 74 children with tuberculous meningitis in southeastern Turkey. Turk J Pediatr.
2007 Oct-Dec;49(4):365-9.
4. Bang ND, Caws M, Truc TT, Duong TN, Dung NH, Ha DT, et al. Clinical
presentations, diagnosis, mortality and prognostic markers of tuberculous meningitis in
Vietnamese children: a prospective descriptive study. BMC Infect Dis. 2016 Oct
18;16(1):573.
58
5. Bhargava S, Gupta AK, Tandon PN. Tuberculous meningitis--a CT study. Br J
Radiol. 1982 Mar;55(651):189-96.
6. Kumar R, Kohli N, Thavnani H, Kumar A, Sharma B. Value of CT scan in the
diagnosis of meningitis. Indian Pediatr. 1996 Jun;33(6):465-8.
7. Solomons RS, Wessels M, Visser DH, Donald PR, Marais BJ, Schoeman JF, et al.
Uniform research case definition criteria differentiate tuberculous and bacterial meningitis
in children. Clin Infect Dis. 2014 Dec 1;59(11):1574-8.
8. Tortoli E, Russo C, Piersimoni C, Mazzola E, Dal Monte P, Pascarella M, et al.
Clinical validation of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Eur
Respir J. 2012 Aug;40(2):442-7.
9. Nhu NT, Heemskerk D, Thu do DA, Chau TT, Mai NT, Nghia HD, et al. Evaluation
of GeneXpert MTB/RIF for diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol. 2014
Jan;52(1):226-33.
10. The 18 edition of Harrison's Principles of Internal Medicines. 2012.
11. World Health Organization. Rapid advice: treatment of tuberculosis in children.
World Health Organization, Geneva 2010. WHO/HTM/TB/2010.13.
12. World health Organization. Treatment of tuberculosis: Guidelines – 4th edition.
World health Organization, Geneva 2010. WHO/HTM/TB/2009.420.
13. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J. British Infection
Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous
system in adults and children. J Infect. 2009 Sep;59(3):167-87.
14. Hướng dẫn quản lý lao trẻ em trong chương trình chống lao Quốc gia. Bộ Y tế 2012.
15. Hướng dẫn, chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao. Bộ Y tế 2018.
16. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, et al.
Executive Summary: Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and
Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment
of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):853-67.
17. World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on the
management of tuberculosis in children. World Health Organization, Geneva 2014. WHO
ISBN 978 92 4 154874 8.
59
18. Quản lý lao trẻ em trong chương trình chống lao Quốc gia, 2009.
19. Guidelines for the management of tuberculosis in children, 2013, Republic of South
Africa.
60
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS Ở BỆNH NHÂN LAO
1. CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Ở NGƯỜI LỚN

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV. Một người
được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng
thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn
bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ Y tế)
2. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV
2.1 Dựa vào lâm sàng:
Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào các bệnh lý liên quan đến HIV như
tình trạng sụt cân, các nhiễm trùng cơ hội, các bệnh ác tính, mức độ hoạt động về thể lực.
Người nhiễm HIV có các bệnh lý lâm sàng giai đoạn IV được coi là AIDS.
2.1.1 Giai đoạn lâm sàng 1: không triệu chứng
• Không có triệu chứng
• Hạch to toàn thân dai dẳng
2.1.2 Giai đoạn lâm sàng 2: triệu chứng nhẹ
• Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)
• Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu
họng)
• Zona (Herpes zoster)
• Viêm khoé miệng
• Loét miệng tái diễn
• Phát ban dát sẩn, ngứa.
• Viêm da bã nhờn
• Nhiễm nấm móng
2.1.3 Giai đoạn lâm sàng 3: triệu chứng tiến triển
• Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)
• Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
• Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
• Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
61
• Bạch sản dạng lông ở miệng.
• Lao phổi.
• Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ,
nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
• Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
• Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc giảm tiểu
cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân.
2.1.4 Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng
• Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài
trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
• Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
• Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn,
kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
• Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi).
• Lao ngoài phổi.
• Sarcoma Kaposi.
• Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.
• Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
• Bệnh lý não do HIV.
• Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.
• Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
• Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -
PML).
• Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
• Tiêu chảy mạn tính do Isospora
• Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,).
• Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn).
• U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.
• Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
• Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
62
• Bệnh lý thận do HIV.
• Viêm cơ tim do HIV.
2.2 Giai đoạn miễn dịch:
Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4
Mức độ Số tế bào CD4/ mm3
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể > 500
Suy giảm nhẹ 350 - 499
Suy giảm tiến triển 200 - 349
Suy giảm nặng <200
2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HIV tiến triển ( bao gồm AIDS ):
• Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 và hoặc
• Số lượng CD4 < 350 TB / mm3
AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 hoặc số
lượng CD4 < 200 TB / mm3
2. ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG HIV ( ĐIỀU TRỊ ARV )
Mục đích của điều trị ARV:
• Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất .
• Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội .
• Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh .
2.2. Nguyên tắc điều trị ARV :
• Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm
lý và xã hội cho người nhiễm HIV / AIDS .
• Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu
chuẩn lâm sàng , và hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị.
• Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc . Điều trị ARV là điều trị
suốt đời ; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh
kháng thuốc.
• Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây
nhiễm virus cho người khác .
63
• Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp
tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
2.3. Các nhóm thuốc ARV được sử dụng tại Việt Nam :
• Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide(NRTI)
• Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside(NNRTI ).
• Nhóm ức chế men protease (PI ).
2.4. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV :
• Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 < hoặc = 350 tế bào / mm3 không phụ
thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc
• Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4
3. ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI BỆNH LAO/HIV
• Người bệnh lao / HIV luôn có nguy cơ tử vong cao hơn những người nhiễm HIV
không bị lao, do vậy cần được chỉ định điều trị ARV kịp thời .
• Cần tư vấn về việc uống nhiều viên thuốc, lưu ý vấn đề tương tác giữa các thuốc
ARV với các thuốc chống lao như Rifampicin và nguy cơ độc gan
3. 1 Bắt đầu điều trị ARV trên người bệnh mắc lao đồng nhiễm HIV
3.1.1 Tiêu chuẩn điều trị
• Người bệnh chưa điều trị ARV và có kết quả CD4:
- Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao có xét nghiệm CD4
CD4 Xử trí
Điều trị lao trước. Đánh giá chỉ định điều trị ARV sau
giai đoạn tấn công hoặc sau khi hoàn thành điều trị
lao.
CD4 > 350 TB / mm3
Nếu người bệnh có giai đoạn lâm sàng 4 bắt đầu điều
trị ARV ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các
thuốc lao (trong vòng 2 đến 8 tuần)
Điều trị lao trước
Bắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn thành điều trị lao
CD4 250 – 350 TB / mm3
tấn công.
Nếu người bệnh có giai đoạn lâm sàng 4 bắt đầu điều
64
trị ARV ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các
thuốc lao (trong vòng 2 đến 8 tuần)
Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt , ngay sau
CD4 < 250 TB / mm3 khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao (trong
vòng 2 đến 8 tuần)
• Người bệnh chưa điều trị ARV và chưa có xét nghiệm CD4:
- Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao không có xét nghiệm CD4
Tình trạng lâm sàng Xử trí
Chỉ có lao phổi (không có dấu hiệu lâm Hoàn thành điều trị lao tấn công, sau đó
sàng giai đoạn 3 khác hoặc 4) xem xét điều trị ARV
• Điều trị lao trước
Lao phổi và người bệnh có hoặc đã có các
• Bắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn
bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai đoạn 3
thành điều trị lao tấn công.
• Điều trị lao trước
Lao phổi và người bệnh có hoặc đã có các • Bắt đầu điều trị ARV càng sớm
bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai đoạn 4 càng tốt , ngay sau khi người bệnh
Lao ngoài phổi đã dung nạp các thuốc lao (trong
vòng 2 đến 8 tuần)
65
• Các phác đồ bậc 1 cho người bệnh lao / HIV bắt đầu điều trị ARV
Người bệnh đang điều trị lao phác đồ có Rifampicin và bắt đầu điều trị ARV:
Phác đồ chính: AZT hoặc d4T + 3 TC + EFV
Phác đồ thay thế:
• Khi không có EFV, hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và CD4 < 250
TB / mm3 ,
AZT hoặc d4T + 3TC + NVP
• Phụ nữ có thai 3 tháng đầu và CD4 > 250 TB / mm3:
AZT + 3 TC + NVP và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ NVP hoặc
AZT + 3 TC + ABC hoặc
AZT + 3TC + LVP 400 mg / RTV 400 mg
• Người bệnh không sử dụng được NVP và EFV:
AZT + 3 TC + TDF
Lưu ý: Tránh sử dụng phác đồ này cho phụ nữ có thai, nếu có thể. Liều lượng và
cách dùng giống như người nhiễm HIV không mắc lao , trừ RTV tăng lê từ 100 mg
lên 400 mg.
Người bệnh đang điều trị lao giai đoạn không có Rifampicin: Lựa chọn phác
đồ bậc 1 giống như người nhiễm HIV không mắc lao
3.2 Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao:

- Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao có do hội chứng viêm phục hồi miễm dịch
(trong 6 tháng đầu điều trị) hoặc do mắc lao mới, hoặc thất bại điều trị .
3.2.1 Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao
- Điều trị lao theo hướng dẫn điều trị lao quốc gia . Điều chỉnh các thuốc trong phác đồ
điều trị ARV nếu cần.
66
• Điều trị ARV cho người bệnh đang điều trị lao có Rifamycin
Phác đồ điều trị ARV khi người bệnh mắc
Phác đồ điều trị ARV hiện tại
lao điều trị phác đồ có Rifampicin
Phác đồ điều trị ARV bậc 1
D4T hoặc AZT + 3 TC + EFV Tiếp tục phác đồ có EFV
• Thay NVP bằng EFV
• Nếu không có EFV , hoặc người bệnh có
thai , hoặc không dung nạp EFV, tiếp tục
điều trị với phác đồ cũ có NVP liều
D4T hoặc AZT + 3TC + NVP
thông thường nhưng khám lâm sàng và
theo dõi men gan chặt chẽ định kỳ 2 tuần
/1 lần, hoăc
• Thay sang phác đồ: AZT+ 3TC + TDF
Phác đồ điều trị ARV bậc 2
Chuyển sang hoặc tiếp tục ( nếu đang sử dụng )
2 NRTI + LPV/r
phác đồ bậc 2 có LVP 400mg/ RTV 400 mg
• Nếu tình trạng của người bệnh nặng và không thể tiếp tục các thuốc ARV, ngừng tạm
thời điều trị ARV để điều trị lao. Khi người bệnh ổn định , bắt đầu điều trị lại ARV
bằng phác đồ đang dùng trước đó, lưu ý tương tác thuốc.
• Sau khi kết thúc điều trị Rifampicin, có thể cân nhắc sử dụng lại NVP và dùng ngay
liều NVP 200mg x 2 lần / ngày.
b/ Chỉ định phác đồ bậc 2 cho người bệnh lao đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 có thất
bại điều trị:
• Phác đồ bậc 2 khi điều trị phác đồ lao có Rifampicin tương tự như phác đồ cho người
bệnh không mắc lao và tăng liều Ritonavir : LVP 400 mg/ RTV 400mg
• Theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện nhiễm độc gan.
67
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
3TC: Lamivudin ABC : Abacavir
ARV : Antiretrovial AZT :Zidovudine
d4T : Stavudine ddl : Didanosine
EFV : Efavirenz NFV : Nelfinavir
LPV : Lopinavir NVP : Nevirapine
PI : Protease Inhibitor RTV : Ritonavir
TDF : Tenofovir ZDV : Zidovudin
AIDS : Acquired immunodefiency Syndrome
NRTI : Nucleoside reverse transcriptase inhibitor
NNRTI : Non – nucleoside reverse transeriptase inhibitor
HIV : Human immunodefiency virus

1. Bộ Y Tế : “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV / AIDS “ ban hành kèm
theo Quyết định số 06/ 2005 / QĐ.BYT ngày 7/ 3/ 2005 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế .
2. Bộ Y Tế : “ Quy trình điều trị ARV “ ban hành kèm theo Quyết định số 2051 / QĐ.
BYT ngày 9/ 6/ 2006 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.
3. Bộ Y Tế : “ Quy trình phối hợp trong chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh lao /
HIV “, ban hành kèm theo Quyết định số 3116 /QĐ. BYT ngày 21/ 8/ 2007 của Bộ
Trưởng Bộ Y Tế
4. Bộ Y Tế : “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS “ ban hành kèm theo
Quyết định số 3003 / QĐ. BYT ngày 19/ 8/ 2009 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế .
5. Bộ Y Tế : Quyết định về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “ Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS “ ban hành kèm theo Quyết định số 3003 / QĐ.
BYT ngày 19/ 8/ 2009 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế, ký ngày 02/ 11/ 2011 số 4119 / QĐ.
BYT của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.
68
LAO NỘI MẠC PHẾ QUẢN
I. TỔNG QUAN
Lao nội mạc phế quản (Endobronchial Tuberculosis -EBTB): nhiễm trùng lao của cây
khí phế quản với bằng chứng vi sinh vật và mô bệnh học. Các triệu chứng hô hấp không đặc
hiệu cùng với Xquang phổi bình thường trong 10 đến 20% trường hợp có thể là nguyên
nhân làmchậm chẩn đoán. Cần phân biệt lao nội mạc phế quản với Lao thanh quản.
Chẩn đoán và điều trị sớm giúp ngăn ngừa các biến chứng. Ngay cả sau khi đã được
chẩn đoán xác định diễn tiến lâm sàng khá thay đổi đẫn đến tình trạng chít hẹp phế quản. Tỷ
lệ chít hẹp phế quản có thể lên tới 68% trong 4 đến 6 tháng đầu của bệnh và có thể kéo dài
về sauvà có thể đến 90% bệnh nhân bị ảnh hưởng.
Mục tiêu điều trị là loại bỏ vi khuẩn lao bằng thuốc chống lao và phòng ngừa hẹp đường
thở. Cần nội soi phế quản can thiệp và phẫu thuật cho những trường hợp hẹp nặng.
II. NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN TẦM SOÁT LAO NỘI MẠC PHẾ
QUẢN
Dựa trên những nghiên cứu, có đến10 đến 40% lao nội mạc phế quản ở lao phổiđang hoạt
động.
Thường hay gặp ở phụ nữ trẻ, tuổi 20 và 30 và ít hơn ở người già. Lao nội mạc phế quản
thường liên quan đến hội chứng thuỳ giữa phải.
Trên thực tế bệnh thường phát hiện trễ khi xuất hiệnnhững triệu chứng lâm sàng của biến
chứng hẹp tại những vị trí khác nhau của cây khí, phế quản (cần phân biệt hen, dị vật, u,
viêm phổi tái đi tái lại…)
Việc chọn lựa bệnh nhân nào cần tầm soát sớm Lao nội mạc phế quản thật sự khó khăn vì
những biểu hiện lâm sàng ít ỏi và có đến 20% Xquang ngực thường quy trong giới hạn bình
thường do đó cần phụ thuộc thêm vào kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng.
Nên nghĩ đến lao nội mạc phế quản khi soi đàm dương tính nhưng tổn thương trên hình
ảnh học ở vị trí không điển hình, khu trú ở rốn phổi hay có hạch trung thất.
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cơ chế bệnh sinh chính xác của Lao nội mạc phế quản vẫn chưa được hiểu đầy đủ, các cơ
chế lây nhiễm sau đã được mô tả :
69
• Lan rộng trực tiếp từ tổn thương nhu mô phổi kế cận
• Sang thương do lắng đọng vi khuẩn từ đàm nhiễm bệnh
• Lây nhiễm qua đường máu, bạch huyết.
• Xâm lấn của lao hạch trung thất vào phế quản
Nồng độ interferon gamma và TGF-beta tăng cao trong dịch rửa phế quản có thể liên
quan đến sinh bệnh học và tiến triển của Lao nội mạc phế quản.
Biến đổi về nồng độ TGF-beta trong huyết thanh sau điều trị có liên quan đến sự phát
triển của hẹp khí phế quản trong quá trình bệnh.
Lao nội mạc phế quản có thể ảnh hưởng đến bất cứ vị trí nào của cây khí phế quản và bất
kỳ lớp nào của thành khí phế quản bao gồm lớp cơ niêm và tới tận lớp sụn.
Những thay đổi bệnh lý chủ yếu bao gồm thâm nhiễm lao lớp niêm và dưới niêm mạc,
loét, u hạt, u xơ và hẹp khí phế quản.
Loét có thể tiến triển vào thành khí phế quản và trở thành loét sâu, hoặc có thể trở thành
polyp tăng sản gây viêm nhô ra trong lòng khí quản tạo hình ảnh giả u.
Ở giai đoạn tiến triển, tăng sản xơ và co rút phát triển dẫn tới gây hẹp khí phế quản.
IV. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sớm Lao nội mạc phế quản đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị và
ngăn ngừa những biến chứng phức tạp.
Lâm sàng:
Các triệu chứng có thể là do chính bệnh hoặc do biến chứng của bệnh như tắc nghẽn khí
phế quản.
• Triệu chứng toàn thân: chán ăn, suy nhược và giảm cân
• Ho là triệu chứng phổ biến nhất. Có thể ho khan hoặc ho đàm đặc biệt là khi
Lao nội mạc phế quản kèm tổn thương hang.
• Sốt nhẹ.
• Ho ra máu thường nhẹ nhưng đôi khi có thể ho ra máu lượng nhiều.
• Đau ngực với cường độ thay đổi.
• Thở khò khè, và giảm thông khí nếu có hẹp đường thở. Tuy nhiên, triệu chứng
và dấu hiệu này không đặc trưng cho Lao nội mạc phế quản mà có thể gặp
trong các bệnh khác: hen phế quản, dị vật, u phế quản và viêm phổi tái phát.
70
Độ nặng của lâm sàng đôi khi không tương quan với độ nặng sang thương giải phẫu
bệnh (yếu tố chính ảnh hưởng đến quá trình hình thành sẹo hẹp khí phế quản).
Cận lâm sàng:

Xét nghiệm Đối tượng người bệnh Lưu ý
Xét nghiệm đàm
AFB soi Tất cả Thực hiện XN theo
Cấy MGIT Tất cả quy định của
Xpert, LPA Một số trường hợp chương trình chống
lao quốc gia.
Hình ảnh học
• X Quang phổi Tất cả Khi nghi ngờ các
• Siêu âm Một số trường hợp thể lao ngoài phổi
• CT ngực có tương phản Tất cả khác phối hợp như
• HRCT cho thấy có giá trị màng phổi, hạch
hơn nhiều so với CT tiêu ngoại vi, hạch
chuẩn, trong việc phát trung thất
hiện vị trí tổn thương.

• CT dựng hình cây khí phế Một số trường hợp Khi chuẩn bị can
quản thiệp phẫu thuật

hay nội soi can
thiệp
Nội soi phế quản Chẩn đoán - Hình ảnh học
Kết hợp nôi soi + Sinh thiết và Tất cả các trường hợp nghi trong giới hạn bình
mô bệnh học lao nội mạc phế quản thường hoặc không
Rữa phế quản phế nang tìm vi tương ứng mà có
khuẩn học và các xét nghiệm triệu chứng nhiễm
kháng thuốc. lao chung hoặc vi
khuẩn học dương
tính.
71
- Hội chứng thùy
giữa
Thăm dò chức năng hô hấp Một số trường hợp - Không thực hiện
thường quy với
mục đích chẩn
đoán
- Có thể thực hiện
tình cờ trong chẩn
đoán hen
-Thực hiện đánh
giá hậu quả của
hẹp đường thở,
chuẩn bị phẫu thuật
Xét nghiệm máu
Công thức máu Tất cả
Đường huyết Tất cả
Chức năng gan thận Tất cả
Chức năng đông cầm máu, nhóm Một số trường hợp Khi cần thực hiện
máu thủ thuật, phẫu
IGRA (TB Quantiferon,…) Một số trường hợp thuật
Xét nghiệm tầm soát HIV Tất cả bệnh nhân lao
V. BIẾN CHỨNG
Hẹp phế quản không phục hồi dù hóa trị lao đầy đủ (các nhánh phế quản và phế quản
gốc phải) là biến chứng thường gặp (chiếm 60 đến 95% trong 1 số nghiên cứu).
Một số trường hợp hẹp khí quản.
Giãn phế quản thứ phát sau phá hủy nhu mô phổi và xơ hóa (giãn phế quản do co kéo)
dẫn đến viêm phổi và ho ra máu tái phát.
Tắc nghẽn đường thở dai dẳng có thể tiến triển sau lao nội mạc phế quản.
72
VI. ĐIỀU TRỊ
Phác đồ điều Thuốc 2RHZE/4RHE (nếu có kháng thuốc, xem phác
trị lao đồ kháng thuốc)
Thời gian 6 tháng

Theo dõi diễn tiến - Tình trạng nhiễm trùng (xét nghiệm đàm soi
cấy sau 2 tháng, 5 tháng, 6 tháng hoặc khi cần)
- Theo dõi sát biến chứng dù có điều trị nhiễm
trùng hiệu quả.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
Điều trị hỗ trợ Hỗn hợp acid amin Nâng tổng trạng, nâng đỡ chức năng gan
và các vitamin
Silymarin,….
Corticosteroid Prednisone, -Vai trò của Corticosteroid trong Lao nội mạc
hỗ trợ Methyprednisolone phế quản vẫn còn gây tranh cãi, không nên sử
(***) uống, có thể dụng thường quy ở người lớn.
kèm Corticosteroid - Ghi nhận hiệu quả trong giai đoạn bệnh
khí dung sớm(*) ở giai đoạn mô hạt viêm, bả đậu hơn là
ở giai đoạn muộn khi có sang thương tái cấu
trúc đường thở và tạo sẹo bất phục hồi.
- Chưa xác định thời gian điều trị tối ưu( **),
cần cân nhắc kỹ và theo dõi chặt chẽ các tác
dụng phụ của Corticosteroid.
Theo dõi hình Tất cả trường hợp - Cần theo dõi ít nhất 2-3 tháng đầu điều trị
thành di bằng nội soi phế - Có thể theo dõi kéo dài hơn trong thể giả u
chứng sẹo quản ống mềm khi chẩn đoán nội soi ban đầu
hẹp
73
Vật lý trị liệu Tập ho khạc, tập Khi có di chứng
thở,…
- Thay thế cho - Nhiều kỹ thuật làm giảm di chứng hẹp đường
Nội soi phế phẫu thuật thở bao gồm laser, phẫu thuật lạnh , ứng dụng
quản can - Khi phát hiện nhiệt có kiểm soát, nong bóng và đặt giá đỡ
thiệp biến chứng hẹp khí (stent).
phế quản. - Cần chú ý can thiệp thể giả u khi chẩn đoán
nội soi
Chỉ định Nếu tất cả các phương pháp điều trị trên thất
ngoại khoa bại, xét chỉ định phẫu thuật để giải quyết di
lồng ngực chứng (hẹp khí phế quản nặng có xẹp phổi,
giãn phế quản, nhiễm trùng hô hấp nhiều lần,
ho ra máu tái phát…)
VII. TIÊN LƯỢNG

Diễn tiến và tiên lượng có liên quan chủ yếu đến mức độ, phạm vi của sang thương nội
mạc đường thở và điều trị muộn
Để chẩn đoán sớm và chính xác, nội soi phế quản nên được thực hiện ban đầu trong
trường hợp nghi ngờ.
Điều trị tích cực bằng các thuốc kháng lao giúp khỏi bệnh, tầm soát biến chứng sớm
giúp ngăn ngừa di chứng hẹp khí phế quản.
VIII. Lưu ý
(*) Chuỗi hình ảnh khi nội soi liên quan đến giai đoạn tiến triển của bệnh
1 Niêm mạc phế quản sung huyết, phù nề nhẹ
2 Niêm mạc phế quản sung huyết, phù nề nặng
3 Niêm mạc sung huyết phù nề, phủ bả đậu
4 Niêm mạc viêm nặng có mô hạt viêm
5 Loét niêm mạc. xuất huyết, có đường dò mô hạt
74
6 Mô viêm tăng sinh dạng u trong lòng khí phế quản
7 Hẹp lòng khí phế quản do co kéo và tăng sinh mô sợi
(**) Tham khảo thời gian điều trị Corticosteroid của các thể lao ngoài phổi khác:
Lao hệ thần kinh trung ương: 4-8 tuần
Lao màng tim (dịch nhiều và nhanh): 11 tuần
Lao bàng quang niệu quản (dọa di chứng sẹo hẹp): 4-6 tuần
(***) Chọn Corticosteroid có thời gian tác dụng ngắn hoặc trung bình để giảm tác dụng phụ.
Rifampicin làm gỉam tác dụng của Corticosteroid.Sự thay đổi tâm trạng, lo lắng, trầm cảm
có thể do Corticosteroid nhưng khó phân biệt với độc tính thần kinh của Cycloserine khi
điều trị phác đồ lao kháng thuốc.

1. Endobronchial tuberculosis—a review, Talha Shahzad and Muhammad Irfan, J
Thorac Dis. 2016 Dec; 8
2. Endobronchial Tubercolosis: a peculiar feature of TB often underdiagnosed,
Lucio Casali & Mariano E Crapa Multidisciplinary Respiratory
Medicine volume 7, Article number: 35 (2012)
3. Challenges in Endobronchial Tuberculosis: From Diagnosis to Management,
Surender Kashyap and Anjali Solanki, Hindawi Journal Volume 2014
75
LAO MẮT
1. Định nghĩa
Lao mắt là một thể lao ngoài phổi, có thể liên quan đến bất kỳ phần nào của
mắt và có thể xảy ra khi có hoặc không có bất kỳ bằng chứng về lao toàn thân.
Lao mắt thường phát triển thứ phát khi có sự lan truyền vào máu từ một ổ
nhiễm lao chính, nhưng trong một số trường hợp hiếm gặp, nó cũng có thể xảy ra
như một nhiễm trùng tiên phát sau tổn thương biểu mô.
2. Triệu chứng
Nhìn chung, mờ mắt và nhạy cảm với ánh sáng là những triệu chứng phổ biến nhất
và có thể là triệu chứng duy nhất.
2.1 Viêm lao màng bồ đào
2.1.1 Viêm lao màng bồ đào trước
-Xảy ra ở 1 hoặc cả 2 mắt.
Hình 1: Viêm màng bồ đào trước do lao mắt

(2019 UpToDate)
Hình A: Kết tủa và dính mống mắt sau ở bé gái 12 tuổi.
Hình B: Kiểm tra đáy mắt cho thấy viêm dây thần kinh ở mắt phải.
Hình C: Kiểm tra đáy mắt cho thấy viêm dây thần kinh thị giác ở mắt trái.
-Có thể có mủ tiền phòng .
-Thường kèm theo viêm dịch kính.
76
Hình 2. Mủ tiền phòng
(2019 UpToDate)
2.1.2 Viêm lao màng bồ đào sau
-Xảy ra ở 1 hoặc cả 2 mắt.
-3 kiểu cơ bản:
+Nốt đơn độc
+Lao màng mạch
+U lao (tổn thương lớn, đơn lẻ có thể bắt chước khối u)
Hình 3. Bệnh u hạt mống mắt do lao và viêm màng bồ đào do lao.
(2019 UpToDate)
Hình A: Mắt phải của bệnh nhân HIV bị viêm màng bồ đào cùng tồn tại cho thấy u
hạt mống mắt và mủ tiền phòng.
Hình B: Viêm màng bồ đào nghiêm trọng dẫn đến thủng mắt phải sau khi điều trị
bằng thuốc kháng vi-rút hoạt tính cao (HAART) và điều trị chống nhiễm trùng.
Mống mắt được nhìn thấy sa ra ngoài thông qua các lỗ thủng tại rìa giác mạc.
*Các tổn thương chủ yếu hiện diện trong màng đệm và có thể biểu hiện như:
77
Serpiginous-like choroiditis (SLC)
Hình 4. Viêm xơ cứng do lao mắt.

(2019 UpToDate)
Hình A: Viêm xơ cứng tái phát dẫn đến mỏng giác mạc làm giác mạc hoại tử và hiện
tượng viêm xơ cứng ở các mô liền kề.
Hình B: Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT) cho thấy các hạch bạch huyết trong lồng
ngực.
2.2 Viêm lao mạch máu võng mạc
Chủ yếu liên quan đến các tĩnh mạch với vòng bít quanh mạch máu thâm nhiễm;
có thể xảy ra có hoặc không có viêm màng đệm.
2.3 Lao màng mạch
Hình 5. Lao màng mạch

(2019 Uptodate)
-Gặp nhiều nhất trong lao nội nhãn.
-Thường nằm ở cực sau.
-Đơn độc và ít về số lượng.
-Có thể xuất hiện các tế bào viêm và dịch tiết .
78
-Nốt lao ở gần hoặc ở điểm vàng có thị lực giảm (nếu không, có thể không có
triệu chứng).
2.4 Viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch (IRU)
-Có thể xảy ra ở những bệnh nhân nhiễm HIV và lao đồng thời trong khi điều
trị bằng thuốc kháng vi-rút.
Hình 6. Viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch (IRU)

(2019 Uptodate)
2.5 Lao võng mạc
-Hiếm gặp lao võng mạc đơn thuần.
-Thường liên quan đến lao màng mạch.
-Xuất huyết võng mạc xuất hiện ở bệnh nhân viêm màng bồ đào gợi ý về
nguyên nhân của bệnh lao.
2.6 Lao hốc mắt
-Phổ biến nhất ở trẻ em, hiếm gặp ở người lớn.
-Có thể bao gồm rò xoang và / hoặc bằng chứng X quang hủy hoại xương.
2.7 Lao mí mắt
-Thường biểu hiện dưới dạng áp xe mí mắt hoặc khối giống như chắp.
-Dẫn lưu áp xe tự phát có thể hình thành đường rò xoang.
-Cũng có thể là một phần của nhiễm trùng từ da xung quanh.
2.8 Lao tuyến lệ
-Có thể biểu hiện như viêm tuyến lệ.
-Khó phân biệt với nhiễm trùng do tác nhân khác.
2.9 Lao kết mạc
-Có thể xuất hiện dưới dạng loét, nốt sần dưới màng cứng, polyp.
79
-Chẩn đoán yêu cầu sinh thiết, nhưng số lượng sinh vật ít nên vi khuẩn lao có
thể không được quan sát.
2.10 Lao giác mạc
-Biểu hiện như viêm giác mạc do vi khuẩn khác: đau và sợ ánh sáng.
-Soi mắt có thể chứng minh xói mòn giác mạc với thâm nhiễm mô đệm.
-Nổi hạch vùng.
2.11 Lao củng mạc
-Chẩn đoán thường dựa trên bằng chứng viêm xơ cứng ở bệnh nhân lao hoạt
động.
3. Cận lâm sàng
Tiêu chuẩn vàng: Tìm thấy vi khuẩn lao tại vùng tổn thương hoặc kết quả giải phẩu
bệnh cho thấy hình ảnh tổn thương mô học phù hợp lao.
3.1 Vi sinh: Soi AFB, cấy tìm vi khuẩn lao, xét nghiệm sinh học phân tử (Real Time
PCR, LPA...) trên các mẫu bệnh phẩm của tổn thương mắt bao gồm mủ, dịch tiết,
mẫu mô hoặc các bệnh phẩm khác nếu (nghi ngờ lao khác phối hợp ở các cơ quan
khác)
3.2 Giải phẫu bệnh: Thực hiện xét nghiệm mô bệnh học trên các mẫu bệnh phẩm
sinh thiết như bệnh phẩm ở vùng mí mắt, chắp... hoặc nhãn cầu (khi có chỉ định
mổ bỏ nhãn cầu).
3.3 IGRA/TB-Quantiferon:Nhằm xác định lao tiềm ẩn ở bệnh nhân chưa mắc lao
trước đó, giúp định hướng chẩn đoán lao mắt khi triệu chứng lâm sàng không thể
loại trừ lao mắt và không tìm thấy bằng chứng vi sinh lao
3.4 X Quang ngực, Chụp cắt lớp vi tính: Giúp tầm soát lao phổi hoặc lao ngoài phổi
khác.
3.5 Chụp mạch huỳnh quang (FA): Được sử dụng trong đánh giá rò rỉ mạch máu
võng mạc và tổn thương màng đệm.
3.6 Siêu âm: Hiển thị độ phản âm của u lao.
3.7 Test HIV: Kiểm tra đồng nhiễm HIV ở bệnh nhân lao.
4. Chẩn đoán phân biệt
-Viêm màng bồ đào
80
-Sarcoidosis
-Giang mai
-Varicella zoster
-Herpes
-Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada
-Bệnh u hạt màng đệm hoặc viêm màng đệm
-Nấm
-Viêm giác mạc
-Nhiễm Toxoplasma
5. Điều trị
a. Phân loại chẩn đoán
- Chắc chắn mắc lao mắt: Có triệu chứng lâm sàng nghi lao mắt + Bằng chứng
vi sinh lao (trên mẫu bệnh phẩm tại mắt hoặc các cơ quan khác).
- Có khả năng mắc lao mắt: Có triệu chứng lâm sàng nghi lao mắt + Không có
bằng chứng vi sinh lao(trên mẫu bệnh phẩm tại mắt hoặc các cơ quan khác) +
xét nghiệm IGRA/TB-Quantiferon dương tính.
- Có thể mắc lao mắt: Chỉ có triệu chứng lâm sàng nghi lao mắt.
b. Điều trị
❖ Chẩn đoán “Chắc chắn mắc lao mắt” hoặc “Có khả năng mắc lao mắt”
- Lao mắt được điều trị như một trường hợp lao ngoài phổi với phác đồ 6 tháng
2RHZE/4RHE.
- Bệnh nhân lao mắt biểu hiện kháng thuốc được chuyển sang chế độ điều trị
thay thế dựa trên các báo cáo nuôi cấy- kháng sinh đồ và kết quả LPA.
- Corticosteroid (tại chỗ và / hoặc uống) có thể được sử dụng để kiểm soát viêm
và giảm liều dần trong vòng 6-12 tuần (Khởi đầu với liều <1mg/kg/ngày). Tuy
nhiên, sử dụng Corticosteroid có thể làm bệnh lao tiến triển nặng thêm.
- Trong trường hợp tình trạng nhiễm trùng lan rộng, không kiểm soát được có
thể cần đến sự can thiệp ngoại khoa mổ nhãn cầu.
- Điều trị các bệnh lý kèm theo (nếu có)
❖ Chẩn đoán “Có thể mắc lao mắt”
81
- Hội chẩn với bệnh viện Mắt để điều trị kháng sinh 02 tuần, sau đó đánh giá
lại.
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN LAO MẮT
Tổn thương mắt nghi ngờ lao
*TB-Quantiferon/IGRA
X-quang phổi/CT scan ngực ►Xác định lao tiềm ẩn
tìm tổn thương nghi lao
Có tổn thương Không có tổn Xem xét giữa lao tiềm ẩn

nghi lao thương nghi lao hay lao hoạt động
Xét nghiệm Bệnh nhân Bệnh nhân có chỉ định

tầm soát lao đang điều trị mổ bỏnhãn cầu, tổn
phổi bảo tồn mắt thương chắp, u...
*XN bệnh phẩm *XN bệnh phẩm:

gồm: mủ, nước mắt, +Mủ: AFB soi,
mẫu mô được cắt cấy MGIT, tạp
lọc/sinh thiết... trùng, nấm,
+ Mủ: AFB soi, cấy SHPT...
MGIT, tạp trùng, +Nhãn cầu bị
nấm, SHPT... múc bỏ, mô bị
+Mẫu mô: XN mô bóc tách: XN mô
học học
*Các xét nghiệm này có thể được thực hiện tại phòng xét nghiệm bệnh viện
Phạm Ngọc Thạch.
82
1. Bộ Y Tế. Hướng dẫn chẩn đoán và dự phòng bệnh lao 2020
2. Amber Kamar, Pruyanka and Mahesh Maheshwari. Reacent Changes in
Tuberculosis Guidelines: What’s New for Ocular Tuberculosis , Open Acess
Journal, 2019, 93-96.
3. Bansal R, Gupta A, Gupta V, et al. Role of anti-tubercular therapy in uveitis
with latent/manifest tuberculosis. Am J Ophthalmol. 2008; 146: 772-779.
4. Cutrufello NJ, et al. Intraocular tuberculosis. Ocul Immunol Inflamm. 2010;
18(4): 281–291.
5. Gupta A, Bansal R, Gupta V, Sharma A, Bambery P. Ocular signs predictive of
ocular tuberculosis. Am J Ophthalmol. 2010; 149(4): 562-570.
6. Sivakumar R. Tuberculosis and the eye. Uptodate.
http://www.uptodate.com/contents/tuberculosis-and-the-eye#. Accessed 18 May
2014.
7. WHO. Tuberculosis Treatment Guidelines 2014.
83
KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN LAO
I. LÂY TRUYỀN BỆNH LAO:

Bệnh lao được lây truyền qua đường không khí, do người bệnh phát tán hạt mù chứa
vi khuẩn lao trong quá trình ho khạc, hắt hơi hoặc nói.
Lây truyền bệnh lao có thể xảy ra giữa những người bệnh lao phổi với các bệnh nhân
khác. Lây truyền từ bệnh nhân cho người nhà, cho khách thăm. Lây truyền bệnh lao có thể
do nhân viên y tế không tuân thủ các biện pháp kiểm soát lây nhiễm trong các cơ sở y tế.
84
II. BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT HÀNH CHÍNH:
Biện pháp kiểm soát hành chính là các biện pháp đề phòng sự phát tán hạt khí dung
chứa vi khuẩn lao từng người bệnh và các biện pháp làm giảm thiểu sự phơi nhiễm. Đây là
biện pháp quan trọng nhất vì ngăn chặn nguy cơ từ gốc, từng nguồn phát sinh nguồn lây
nhiễm nên rất hiệu quả.
Mặt khác, biện pháp kiểm soát hành chính không tốn kém về nguồn lực và có thể sẵn
sàng áp dụng ngay với các nhà quản lý và nhân viên y tế. Các biện pháp kiểm soát hành
chính nên được triển khai với ưu tiên hàng đầu vì các biện pháp này cho thấy giảm thiểu lây
truyền bệnh lao trong các cơ sở y tế một cách đáng kể:
- Xác định nhanh người có triệu chứng ho khạc.
- Tách riêng các trường hợp người bệnh là nguồn lây.
- Thực hiện và giám sát vệ sinh ho khạc.
- Giảm thiểu thời gian người bệnh lao/nghi lao ở các cơ sở y tế.
- Tư vấn và điều trị cho bệnh nhân ngay sau khi có chẩn đoán bệnh lao.
- Thực hiện các biện pháp bảo vệ nhân viên y tế.
III. BIỆN PHÁP BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
Biện pháp kiểm soát môi trường được coi là ưu tiên thứ hai cần áp dụng sau biện
pháp kiểm soát hành chính và ưu tiên trước khi áp dụng biện pháp bảo vệ hô hấp.
Các biện pháp kiểm soát môi trường nhằm thay đổi không khí và khử trùng
không khí bị nhiễm khuẩn để thay thế bằng không khí sạch trong khu vực có nguy cơ có vi
khuẩn lao bị phát tán ra không khí từ người bệnh lao.
Nguyên lý kiểm soát môi trường:
85
- Kiểm soát nguồn lây bệnh.
- Pha loãng hoặc làm sạch không khí bẩn (bị nhiễm trùng).
- Sử dụng tốt đa thông khí tự nhiên.
- Kiểm soát luồng thông khí từ khu vực sạch (không bị nhiễm trùng) đến khu vực bẩn
(bị nhiễm trùng).
1. Thông khí:
Tại Việt Nam, thông khí tự nhiên và thông khí hỗn hợp được áp dụng cho phòng
bệnh điều trị bệnh nhân lao; thông khí cơ học áp dụng cho các phòng xét nghiệm cần áp lực
âm cho các kỹ thuật vi sinh thao tác với chủng vi khuẩn lao.
Đơn vị dùng để đánh giá sự thông khí là ACH (Air Change Hour), được tính là tổng thể tích
không khí trong phòng được thay đổi với không khí sạch bên ngoài trong một giờ.Một đơn
vị ACH có nghĩa là toàn bộ thể tích không khí trong phòng được thay đổi.
Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo:
- Tối thiểu 12 ACH cho phòng bệnh có tác nhân gây bệnh nhiễm trùng qua đường
không khí.
- ACH càng cao thì các hạt mù nhiễm trùng càng phân tán đi nhanh và nguy cơ
nhiễm khuẩn qua đường không khí càng thấp.
Cách tính ACH:
86
Các dụng cụ đo ACH
1.Thước dây
2.Dụng cụ đo gió
3.Tuýp tạo khói/hương
4.Máy tính
5.Sổ ghi chép

Các bước tính ACH
(1)Kiểm tra hướng luồng gió lưu thông bằng khói hoặc dải lụa
(2)Xác định các khoảng mở: cửa sổ, cửa ra vào, các ô thoáng, quạt hút/thải. Tính
diện tích khoảng mở: chỉ tính diện tích ở đường gió vào hoặc gió ra (m2)
(3)Đo tốc độ luồng gió vào/hoặc ra: đo 4-6 vị trí rồi tính trung bình cộng (m/s)
(4)Tính thể tích phòng (m3)
(5)Lưu lượng luồng gió (m3/h) = diện tích khoảng mở x tốc độ luồng gió
(6)ACH = Lưu lượng luồng gió / thể tích phòng
Trường hợp có 2 khoảng mở: tính tổng diện tích 2 khoảng mở và tốc độ luồng gió trung
bình đi qua 2 cửa.
Trường hợp buồng có quạt hút, buồng áp lực âm phải có dụng cụ đo tốc độ luồng khí
qua quạt thải hoặc quạt hút.
87
SƠ ĐỒ PHÒNG KHÁM LAO
Yêu cầu: Đảm bảo thông khí tối thiểu ACH ≥ 12

Ghi chú: BS/ĐD: Bác sĩ/Điều dưỡng. NB: Người bệnh
2. Đèn cực tím:

Đèn cực tím có máng che và được treo cao được coi là biện pháp can thiệp hỗ trợ
để kiểm soát môi trường, được khuyến cáo sử dụng tại những nơi có nguy cơ lây nhiễm cao
và điều kiện thông khí không đảm bảo. Dải song có tác dụng trong hệ thống đèn cực tím là
254 nm. Hệ thống đèn cực tím được lắp đặt trên cao có thể diệt vi khuẩn lao hoặc các sinh
vật thí nghiệm thay thế trong một phòng thử nghiệm tương đương với 10 đến 20 ACH. Theo
khuyến cáo, máng hắt phải lắp ở độ cao 2,1 mét tại phòng có độ cao đến trần là 2,5 mét.
Trong phòng sử dụng đèn cực tímphảiđảmbảokhông khí được đảo trộn đều để tất cả
lượng khí đều được chiếu tia. Khử trùng không khí bằng tia cực tím giảm tới 80% nếu
88
không hoàn toàn pha trộn không khí. Có thể dùng quạt trần để đảo trộn không khí, tuy
nhiên cần phải đảm bảo không khí lây nhiễm phải đủ thời gian tiếp xúc với đèn tím. Vì lý
do tia cực tím có thể gây nguy hiểm với mắt và da, nên phải thiết kế vị trí cố định và đúng
với hướng dẫn cách sử dụng tia cực tím để dễ dàng sử dụng các biện pháp kiểm tra an toàn
và hiệu quả. Nên ghi chép nhật ký sử dụng đèn cực tím: ngày bắt đầu, số giờ/ngày, lau vệ
sinh đèn, đo bước sóng định kỳ,…
ĐÈN CỰC TÍM TRÊN CAO
VI. BIỆN PHÁP BẢO VỆ HÔ HẤP:

Ngoài việc triển khai các biện pháp kiểm soát hành chính và môi trường, việc sử
dụng khẩu trang bảo vệ hô hấp được khuyến cáo sử dụng cho nhân viên y tế khi chăm
sóc bệnh nhân lao đặc biệt bệnh nhân lao kháng thuốc.
Khẩu trang y tế không có tác dụng bảo vệ cho người đeo hít phải các hạt mù có kích
thước nhỏ (< 5µm). Khẩu trang y tế được khuyến cáo cho người bệnh có triệu chứng ho
khạc đeo vì có tác dụng giảm sự lan truyền các vi sinh vật từ người đeo do khẩu trang giữ
lại các phần tử chất tiết có kích thước lớn.
89
Nhân viên y tế cần dùng khẩu trang hô hấp khi thực hiện các thủ thuật có nguy cơ
phát sinh ra các hạt khí dung gây lây truyền bệnh lao cao, ví dụ: soi phế quản, đặt nội khí
quản, hút các chất tiết hô hấp, mổ tử thi hoặc phẫu thuật phổi. Loại khẩu trang bảo vệ hô
hấp phòng lây nhiễm bệnh lao phải đạt hoặc vượt tiêu chuẩn N95.
Khẩu trang hô hấp lý tưởng chỉ nên được dùng một lần rồi hủy, tuy nhiên nếu điều
kiện nguồn lực hạn chế như ở Việt Nam, có thể sử dụng nhiều lần nếu được bảo quản tốt,
trong vòng 01 tuần cho nhân viên khoa điều trị bệnh lao và 02 tuần cho nhân viên ở các khu
vực khác. Chú ý cần hủy ngay khẩu trang hô hấp khi thấy bị bóp méo hoặc quá ẩm.
Khẩu trang hô hấp cần bảo quản ở nơi sạch và khô ráo tránh ẩm ướt và bị bóp méo.
Không nên khử trùng khẩu trang hô hấp và không làm sạch vì sẽ làm biến dạng khẩu trang.
Nên gói khẩu trang hô hấp bằng một khăn giấy hoặc đặt trong túi giấy, không dùng túi nilon
vì sẽ bị giữ ẩm. Khi sử dụng lại cần phải kiểm tra khẩu trang có bị ẩm ướt hoặc bị bóp méo,
thải bỏ ngay khi thấy chất lượng không đảm bảo. Khẩu trang phải được loại bỏ sau khi sử
dụng như là rác y tế lây nhiễm.
Tùy mỗi đơn vị, có thể xem xét khử khuẩn khẩu trang hô hấp bằng tia cực tím hoặc
tiệt khuẩn nhiệt độ thấp. Tuy nhiên, cần đảm bảo đúng quy trình khử khuẩn và khẩu trang
không bị biến dạng, phải đảm bảo độ khít khi đeo khẩu trang hô hấp.
Cần có nơi lưu giữ khẩu trang thuận tiện và có người phụ trách về việc cấp phát, thử
độ khít của khẩu trang cũng như lưu hồ sơ kết quả kiểm tra.

1. Quyết định 1314/QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn
chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao.
2. Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn lao – Bộ Y tế, 2016.
3. Thông tư 16/2018/TT-BYT ngày 20 tháng 7 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế Quy định
về kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
90
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO ĐA KHÁNG THUỐC
1. TẦM SOÁT BỆNH LAO KHÁNG ĐA THUỐC

Diện tầm sóat bệnh nhân nghi ngờ lao kháng đa thuốc cần được làm kháng sinh đồ để chẩn
đoán bao gồm:
• Bệnh nhân tái phát phác đồ I và phác đồ II
• Bệnh nhân điều trị lại sau bỏ trị
• Bệnh nhân thất bại phác đồ I
• Bệnh nhân đang điều trị phác đồ II có xét nghiệm đờm dương tính sau 3 tháng điều
trị
• Bệnh nhân thất bại phác đồ II:
+ Bệnh nhân vẫn có XN đờm dương tính sau 5-7 tháng điều trị phác đồ II
+ Hoặc bệnh nhân trước đây đã được kết luận là thất bại phác đồ II nay quay trở lại
khám và điều trị.
• Bệnh nhân dương tính khác (thất bại từ khu vực y tế tư, tiền sử điều trị dưới 1
tháng…)
• Bệnh nhân lao/ HIV (bệnh nhân lao phổi dương tính và âm tính)
• Người bệnh mắc lao có tiền căn tiếp xúc với người bệnh lao kháng đa thuốc
2. CHẨN ĐOÁN:
• Chẩn đoán bệnh lao kháng đa thuốc dựa vào kháng sinh đồ cổ điển hoặc kháng sinh
đồ nhanh (Hain test, GeneXpert,…)
• Kết quả kháng sinh đồ có kháng với RH hoặc chỉ kháng với R
3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
3.1 Công thức chuẩn (IV a): Z-E-Km- Lfx- Pt- Cs / Z-E-Lfx-Pt-Cs.
Đối tượng áp dụng công thức chuẩn:
• Bệnh nhân MDR có kết quả kháng sinh đồ không kháng với thuốc lao hàng hai.
• Bệnh nhân chờ kết quả kháng sinh đồ cổ điển nhưng không có tiền sử điều trị thuốc
lao hàng hai trước đó.
• PAS thay thế khi bệnh nhân không dung nạp với Cs.
91
3.2 Công thức bổ sung (IV b): Z-E-Cm- Lfx-Pt-Cs-PAS / Z-E-Lfx-Pt-Cs-PAS.
Đối tượng áp dụng:
• Bệnh nhân MDR có kháng sinh đồ kháng với Km
• Bệnh nhân chờ kết quả kháng sinh đồ hàng hai nhưng có tiền sử đã dùng thuốc lao
hàng hai. Công thức điều trị sẽ được điều chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh đồ
hàng hai.
4. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ
4.1. Tổng liệu trình điều trị: Từ 19-24 tháng tùy thuộc thời điểm âm hóa đờm của bệnh
nhân
Bảng Thời gian điều trị của bệnh lao kháng đa thuốc
Thời gian điều Thời gian điều trị duy Tổng liệu trình
trị tấn công trì (tháng) (tháng)
Chuyển đàm âm sau 1 tháng 6 13 19
4.2. Liều lượng thuốc lao theo cân nặng trong điều trị lao kháng thuốc
Hạng cân
Thuốc
<33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg
NHÓM 1. THUỐC UỐNG CHỐNG LAO HÀNG 1
200-300
4-6mg /kg/ngày 300mg/ngày
mg/ngày hoặc 300mg/ngày hoặc
Isoniazid (H) hoặc 8-10 mg hoặc 600mg
450-600 mg 600mg 3lần/ tuần
3lần/tuần 3lần/ tuần
3lần/ tuần
10-
Rifampicin (R) 450-600mg 600mg 600mg
20mg/kg/ngày
92
Ethambutol (E) 25 mg/kg/ngày 800-1200 mg 1200-1600 mg 1200-1600 mg
Pyrazynamide 30-
1000-1750 mg 1750-2000mg 2000-2500 mg
(Z) 40mg/kg/ngày
NHÓM 2: THUỐC CHỐNG LAO DẠNG TIÊM
Hạng cân
Thuốc
<33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg
15-
Kanamycin (Km) 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
20mg/kg/ngày
15-
Amikacin (Am) 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
20mg/kg/ngày
15-
Capreomycin(Cm) 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
20mg/kg/ngày
NHÓM 3: FLUOROQUINOLONES
Ofloxacin (Ofx) 800 mg 800 mg 800 mg 800-1000 mg
Levofloxacin (Lfx) 750 mg 750 mg 750 mg 750-1000 mg
Moxifloxacin (Mfx) 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg
Gatifloxacin (Gfx) 400 mg 400 mg 400 mg 400 mg
Hạng cân
Thuốc <33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg
NHÓM 4. THUỐC UỐNG CHỐNG LAO HÀNG 2 KIỀM KHUẨN
Ethionamide 15-
500 mg 750 mg 750-1000 mg
(Eto) 20mg/kg/ngày
Protionamide 15-
500 mg 750 mg 750-1000 mg
(Pto) 20mg/kg/ngày
15-
Cycloserine (Cs) 500 mg 750 mg 750-1000 mg
20mg/kg/ngày
Para-
aminosalicylic 150 mg/kg/ ngày 8 g 8g 8g
acid (PAS)
93
4.3. Bảng xét nghiệm theo dõi điều trị và tác dụng không mong muốn
Soi Cấy KS CT Ion Thính Khám CN CN TSH,
Tháng XQ HIV
đàm đàm Đồ máu đồ lực mắt gan thận T3T4
0 X X X X X X X X X X X X
1 X X X + X
2 X X X + X
3 X X + X X X
4 X X X + X
5 X X X + X
6 X X X + X X X X
7 X X + + +
8 X X + + +
9 X X + + X X
10 X X + + +
11 X X
12 X X X X X X X
13 X X
14 X X
15 X X X X X
16 X X
17 X X
18 X X X X X X X
19 X X
20 X X
21 X X X X X
22 X X
23 X X
24 X X X X X X X X
94
Ghi chú: Trong quá trình điều trị thời gian điều trị tấn công và cũng cố có thể kéo dài. Do
vậy, Bác sĩ điều trị có thể thực hiện thêm một số xét nghiệm tùy theo trường hợp cụ thể.
5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị khỏi bệnh
Bệnh nhân hoàn tất thời gian điều trị và có ít nhất 5 mẫu đàm cấy âm tính liên tiếp,
từ các mẫu đàm thu thập được cách nhau 30 ngày trong 12 tháng cuối của quá trình điều trị.
Nếu có 01 mẫu cấy dương tính trong thời gian này và triệu chứng lâm sàng không xấu hơn
vẫn được xem là điều trị lành bệnh với điều kiện sau mẫu cấy dương tính này phải có ít nhất
3 mẫu cấy liên tiếp âm tính.
5.2. Hoàn thành điều trị
Bệnh nhân hoàn tất thời gian điều trị nhưng không đủ tiêu chuẩn được đánh giá là
khỏi bệnh vì thiếu kết quả xét nghiệm vi khuẩn như không thực hiện đủ 5 lần cấy đàm trong
12 tháng điều trị cuối.
5.3. Thất bại điều trị
Được đánh giá là thất bại điều trị nếu có trên 2 mẫu cấy (trong số 5 mẫu cấy trong
12 tháng cuối của quá trình điều trị) dương tính.
5.4. Tử vong
Bệnh nhân chết do bất kỳ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị lao kháng đa
thuốc.
5.5. Bỏ trị
Bệnh nhân bỏ trị từ 2 tháng liên tục trở lên do bất kỳ lý do gì.
5.6. Chuyển đi
Bệnh nhân đang điều trị phác đồ IV được chuyển đến Đơn vị điều trị mới.

1. Hướng dẫn quản lý bệnh lao kháng đa thuốc, Bộ y tế , Nhà xuất bản Y học 2009.
2. Hướng dẫn kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao kháng đa thuốc, CTCL Quốc
gia, 2010.
3. Một số lưu ý trong qui trình quản lý bệnh lao kháng đa thuốc, CV số 344/BVPTW-
DAPCL tháng 4/2011.
95
4. WHO, Treament strategies for MDR-TB, Guidelines for the programmatic management
of drug resistant tuberculosis, 2006
5.WHO, Guidelines for the management of drug resistant tuberculosis, Geneva, 2010.
96
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO SIÊU KHÁNG THUỐC
1. ĐỊNH NGHĨA: Lao phổi kháng đa thuốc kèm kháng với 01 thuốc lao nhóm
Quinolones và 01 thuốc lao chích hàng hai (Kanamycin, Amikacin, Capreomycin).
2. CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán bệnh lao siêu kháng thuốc dựa vào kháng sinh đồ thuốc
lao hàng hai cổ điển.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1 Phác đồ điều trị:
- Thông thường trên kháng sinh đồ của những bệnh nhân lao siêu kháng thuốc ngoài
việc có kháng với các thuốc Quinolones và các thuốc lao chích (như trong định nghĩa) còn
kháng với những thuốc lao hàng hai khác như Eto,Cs, PAS...
- Do vậy, phác đồ điều trị bệnh lao siêu kháng thuốc phải là phác đồ điều trị cá nhân.
Phác đồ điều trị được thiết kế tùy vào kết quả kháng sinh đồ và tiền sử điều trị thuốc lao
hàng hai của bệnh nhân trước đó.
3.2 Nguyên tắc thiết kế phác đồ điều trị
- Sử dụng Capreomycin dù kháng sinh đồ kháng cả Cm và Km
- Sử dụng thuốc lao nhóm Quinolones thế hệ mới.
- Sử dụng các thuốc lao hàng hai khác tùy theo kết quả kháng sinh đồ và tiền sử điều
trị lao trước đó.
- Cân nhắc sử dụng thêm các thuốc lao nhóm 5 theo phân lọai của WHO.
- Phác đồ có tối thiểu 4-5 thứ thuốc vẫn còn khả năng điều trị.

1. WHO, The global MDR-TB & XDR-TB response plan 2007-2008.
2. WHO, Guidelines for the management of drug resistant tuberculosis, Geneva,
2010.
3. WHO, Guidelines for the management of drug resistant tuberculosis, Geneva,
2011.
97
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
Trước khi điều trị người bệnh cần có các xét nghiệm:
1. Giải phẫu bệnh hay tế bào học.
2. CTM, glycemie, SGOP, SGPT, Creatinine, Ion đồ, phosphatase kiềm.
3. CT ngực đánh giá sự xâm lấn của u nguyên phát và hạch di căn.
4. Nội soi phế quản (nếu chưa có).
5. Siêu âm bụng, siêu âm tim, ECG.
Trong những trường hợp cần thiết nên lựa chọn đánh giá thêm bằng: Xạ hình xương, CT
não, MRI não hay PET-CT.
PHẦN 1: UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ (UTPKTBN)
Tiên lượng bệnh và chiến lược điều trị dựa vào từng giai đoạn cụ thể, cần phải:
1. Xác định TNM và giai đoạn theo Hiệp Hội Ung thư Quốc tế :
Bảng 1: tóm tắt TNM của Ung thư Phổi (phiên bản 7) 2010 (xem thêm phụ lục)
Mô tả
TX Chỉ có tế bào học ác tính
T1 Bướu £ 3cm
T1a Bướu £ 2cm
T1b Bướu trên 2cm cho tới 3cm
T2 Bướu phế quản gốc cách carina từ 2cm trở lên, xâm lấn lá tạng, xẹp một phần phổi
T2a Bướu trên 3cm tới 5cm
T2b Bướu trên 5cm tới 7cm
Bướu lớn hơn 7cm, xâm lấn thành ngực, cơ hoành, màng tim, màng phổi trung thất, ở
T3
phế quản gốc cách carina dưới 2cm, xẹp toàn bộ phổi, nốt cùng thùy
Xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn, carina, khí quản, thực quản, thân đốt sống, nốt
T4
khác thùy phổi cùng bên bướu.
N1 Hạch phế quản, hạch rốn phổi cùng bên
N2 Hạch trung thất, hạch dưới carina cùng bên
N3 Hạch trung thất hay hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang hay hạch thượng đòn.
98
M1 Di căn
Di căn nốt thùy đối bên, nốt màng phổi hay tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim ác
M1a
tính
M1b Di căn xa
Bảng 2: Xếp giai đoạn

Ung thư tiềm ẩn TX N0 M0
Giai đoạn 0 Tis N0 M0
Giai đoạn IA T1a,b N0 M0
Giai đoạn IB T2a N0 M0
Giai đoạn IIA T2b N0 M0
T1a,b N1 M0
T2a N1 M0
Giai đoạn IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0
Giai đoạn IIIA T1a,b; T2a,b N2 M0
T3 N1,N2 M0
T4 N0, N1 M0
Giai đoạn IIIb T4 N2 M0
Mọi T N3 M0
Giai đoạn IV Mọi T Mọi N M1
2. Các định nghĩa trong hóa trị:

• Hoá trị triệu chứng: trong giai đoạn tiến xa, tái phát hoặc di căn. Với ý nghĩa:
o Xoa dịu triệu chứng.
o Kéo dài thời gian sống thêm.
o Có tính hiệu quả - chi phí: cần phải cân nhắc kỹ cho từng bệnh nhân.
99
• Hoá trị tân hỗ trợ: dùng trong trường hợp còn phẫu thuật mà bướu lớn phẫu thuật
ngay có nguy cơ, hóa trị trước khi phẫu thuật nhằm tăng khả năng cắt rộng bướu,
giảm nguy cơ tái phát và di căn xa.
• Hoá trị hỗ trợ: ở giai đoạn sớm phẫu thuật được, dùng sau phẫu thuật 20 ngày.
3. Các chỉ định điều trị:
- GĐ IA: (T1ab,N0):
• Phẫu thuật:
1. Bờ diện cắt âm tính: theo dõi
2. Bờ diện cắt dương tính : phẫu thuật lại hay xạ trị.
• Nếu có chống chỉ định phẫu thuật ® Xạ trị hoặc cắt đốt cao tần ± Hoá trị.
- GĐ IB: (T2a,N0), GD IIA (T2bN0):
• Phẫu thuật:
o Bờ diện cắt âm tính theo dõi hay hóa trị nếu bệnh nhân có nguy cơ cao: giải
phẫu bệnh kém biệt hóa (u nội tiết thần kinh), xâm lấn mạch máu, xâm lấn lá
tạng.
o Bờ diện cắt dương tính :
1. Phẫu thuật lại ± hóa trị
2. Xạ trị hoặc cắt đốt cao tần ± hóa trị ( dùng cho IIA)
• Nếu có chống chỉ định phẫu thuật ® Xạ trị hoặc cắt đốt cao tần ± Hoá trị.
- GĐ IIA (T1ab-T2a, N1), GĐ IIB (T3,N0; T2b N1), GĐ IIIA (T1-3, N0-1):
• Phẫu thuật:
o Bờ diện cắt âm ® Hoá trị .
o Bờ diện cắt dương:
1. Phẫu thuật lại + hóa trị
2. Hay hóa - xạ trị đồng thời + hóa trị
• Không phẫu thuật được: Xạ trị ± Hoá trị.
o Hóa xạ trị đồng thời, sau đó xét chỉ định phẫu thuật
1. Phẫu thuật được + hóa trị
2. Không phẫu thuật được: hóa trị tiếp
o Hóa trị tân hỗ trợ 2- 3 chu kỳ: xét phẫu thuật
100
1. Phẫu thuật được:
a. Bờ diện cắt âm: theo dõi .
b. Bờ diện cắt dương:
- Phẫu thuật lại
- Hay hóa xạ trị đồng thời
2. Không phẫu thuật được: xạ trị + hóa trị cho đủ 6 chu kỳ
- GĐ IIIA (T1-3, N2): N2 trên CT, nên đánh giá N2 bằng PET-CT hay MRI não, soi trung
thất.
• N2 (+) và không bằng chứng M1 trên PET-CT hay MRI não:
o Hóa xạ trị đồng thời
o Hay hóa trị tân hỗ trợ (2chu kỳ) ± xạ trị:
1. Bệnh không tiến triến: Phẫu thuật ± hóa trị hay ± xạ trị ( nếu chưa xạ
trị)
2. Nếu bệnh tiến triển tại chỗ: xạ trị (nếu chưa) ± hóa trị
3. Bệnh tiến xa: điều trị như bệnh hóa trị bước 2
• N2 (-) điều trị như giai đoạn II
- GĐ IIIB(T1-3,N3): làm PET-CT hay MRI não: không có bằng chứng M1® sinh
thiết hay FNA hạch N3
• N3 âm tính: điều trị như giai đoạn I-IIIA
• N3 dương tính: hóa xạ trị đồng thời, sau đó hóa trị.
- GĐ IIIB (T4, N2-3): làm PET-CT hay MRI não: không có bằng chứng M1® sinh thiết
hay FNA hạch N3,N2:
• N3(-), N2(-): điều trị như IIIA
• N3(-), N2(+) hay N3(+): Hóa xạ trị đồng thời ® hóa trị
- GĐ IVa: (tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim ác tính) và GĐIVb nhiều nơi.
• KPS≥ 60%
o Hoá trị triệu chứng.
o Di căn não: chống phù não + xạ trị não.
o Tràn dịch màng phổi tái lập hay tràn dịch màng phổi lượng nhiều: làm xơ hóa
màng phổi
101
• KPS < 60%: điều trị nội khoa nâng đỡ.
- GĐ IVb di căn nốt đơn độc:
• Di căn não đơn độc:
o Phẫu thuật lấy nốt di căn nếu có thể sau đó xạ trị não toàn bộ, hay phẫu tia ba
chiều (stereotactic radiosurgery)
o Hay phối hợp phẫu tia ba chiều + xạ não.
o Hay xạ phẫu tia đơn thuần.
• Di căn thượng thận: (có chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hay phẫu thuật):
o Điều trị sang thương thượng thận nếu tổn thương phổi có thể chữa khỏi dựa
vào xếp hạng T, N.
o Hay hóa trị.
• Điều trị sang thương ở phổi sau xử lý nốt di căn:
o (T1-2, N0-1), (T3,N0):
1. Phẫu thuật cắt sang thương phổi rồi hóa trị.
2. Hay xạ trị.
3. Hay hóa trị rồi phẫu thuật lấy sang thương phổi.
o Các trường hợp còn lại hóa trị.
4. Đánh giá trước mỗi chu kỳ hóa trị:
4.1 Các xét nghiệm máu: CTM, glycemie, SGOP, SGPT, Creatinine máu, Ion đồ,
phosphatase kiềm.
4.2. Dấu hiệu sinh học bướu: CEA, Cyfra 21-1.
4.3. X-quang phổi, siêu âm tim, ECG.
Sau 3 chu kỳ hóa trị: CT lồng ngực, siêu âm bụng. Nên làm xạ hình xương khi có triệu
chứng đau nhức xương hay có tình trạng tăng canci máu.
Chú ý: trước khi truyền hoá chất nên dùng thuốc chống sốc, thuốc chống nôn trước:
• Corticoides (Dexamethasone, solumedrol) TM chậm trước 30 phút.
• Ondansetron (Emeset, Osetron) TM chậm trước 30 phút.
• Có thể dùng thêm:
o Dimedrol 10 mg 5 ống TB
o Cimetidine 300 mg TM.
102
• Bắt buộc phải dùng các thuốc sau đây trước truyền hóa chất họ Taxan
o Dimedrol 10 mg 5 ống TB
o Dexamethasone 20 mg TM chậm trước 30 phút.
o Ondansetron (Emeset, Osetron) TM chậm trước 30 phút.
o Cimetidine 300 mg TM
• Khi dùng cisplatin phải truyền Nacl 0,9% hay G 5% (1-2 lít) ngày trước và sau khi
dùng, kèm theo thuốc lợi tiểu hay Manitol để ngừa suy thận.
5. Theo dõi, điều trị tái phát và di căn:
• Bệnh sử, khám lâm sàng và chụp CT lồng ngực có thể cản quang mỗi 6-12 tháng
trong 2 năm đầu. Theo dõi bệnh sử và khám lâm sàng CT ngực không cản quang
hàng năm
• Đánh giá tình trạng hút thuốc lá khi tái khám, tư vấn hướng dẫn cai thuốc
Trong trường hợp UTPKTBN tái phát, thể trạng bệnh nhân còn tốt ( KPS≥ 60%) cần đánh
giá lại toàn bộ như lúc điều trị ban đầu:
PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ PHỐI HỢP VỚI XẠ TRỊ
Hóa - xạ trị đồng thời:
1. Cisplatin + Etoposid + xạ trị đồng thời
o Cisplatin 50mg/m2 N: 1,8,29 và 36;
o Etoposide 50mg/m2 N 1-5, 29-33;.
2. Cisplatin + Vinblastine + xạ trị đồng thời
o Cisplatin 100mg/m2 N: 1,29;
o Vinblastine 5mg/m2 tuần x 5.
3. Paclitaxel + Carboplatin + xạ trị đồng thời
o Paclitaxel 45-50 mg/m2 /tuần truyền trên 1 giờ;
o Carboplatin AUC=2mg/ml/phút truyền trên 30 phút/tuần.
Hóa trị/ xạ trị tuần tự:
4. Cisplatin + Vinblastine + xạ trị sau khi kết thúc hóa trị
o Cisplatin 100mg/m2 N: 1,29;
o Vinblastine 5mg/m2/tuần N: 1, 8, 15, 22, 29.
5. Paclitaxel + Carboplatin + xạ trị khi kết thúc hóa trị 2 chu kỳ 21 ngày.
103
o Paclitaxel 200 mg/m2(trên 3 giờ) N1
o Carboplatin AUC 6, N1; .
Hóa - xạ trị đồng thời tiếp theo hóa trị
6. Cisplatin + Etoposid + xạ trị đồng thời+ hóa trị tiếp 2chu kỳ
o Cisplatin 50mg/m2 N: 1,8, 29 và 36;
o Etoposide 50mg/m2 N 1-5, 29-33;,
• Tiếp theo hóa trị Cisplatin 50mg/m2 và etoposide 50mg/m2 2 chu kỳ.
7. Paclitaxel + Carboplatin + xạ trị đồng thời+ hóa trị tiếp
o Paclitaxel 45-50 mg/m2 /tuần;
o Carboplatin AUC 2
• Tiếp theo Paclitaxel 200mg/m2 và carboplatin AUC 6.
PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ HỖ TRỢ (4 chu kỳ)
Phác đồ khuyến cáo dùng:
1. Cisplatin + Vinorelbine chu kỳ 28 ngày x 4 chu kỳ
• Cisplatin 50mg/m2 N: 1, 8;
• Vinorelbine 25mg/m2 N:1, 8, 15, 22.
Hoặc:
• Cisplatin 100mg/m2 N:1.
• Vinorelbine 30mg/m2 N:1, 8, 15, 22.
Hoặc: chu kỳ 21 ngày:
• Cisplatin 75-80mg/m2 N1
• Vinorelbine 25-30mg/m2 N:1, 8.
2. Cisplatin + Etoposide: chu kỳ 28 ngày x 4 chu kỳ
o Cisplatin 100mg/m2 N: 1;
o Etoposide 100mg/m2 N:1-3.
3. Cisplatin + Vinblastine: chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ
o Cisplatin 80mg/m2 N: 1, 22, 43, 64;
o Vinblastine 4mg/m2/tuần N 1, 8, 15, 22 sau đó mỗi 2 tuần sau N43.
4. Cisplatin + Gemcitabine: chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ
o Cisplatin 75mg/m2 N1;
104
o Gemcitabine 1250mg/m2 N 1,8
5. Cisplatin + Docetaxel: chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ
o Cisplatin 75mg/m2; N1
o Docetaxel 75 mg/m2, N1.
PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ TRIỆU CHỨNG (BỆNH TIẾN XA)
TƯƠNG TỰ PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ HỖ TRỢ DÙNG 4-6 chu kỳ)
Đối với loại mô học carcinôm tuyến, carcinôm tế bào lớn và UTPKTBN tại chỗ không phải
loại mô học đặc biệt khác. Ta có thể dùng:
6. Pemetrexed + Cisplatin chu kỳ 21 ngày
o Pemetrexed 500mg/m2 N1,
o Cisplatin 75mg/m2 N1
Chú ý:
• 3 tuần trước dùng Pemetrexed dùng 350mg – 1000mg acid folic uống mỗi ngày cho
đến 3 tuần sau khi kết thúc Pemetrexed
• Cung cấp Vitamin B12: 1000mg tiêm bắp mỗi 9 tuần cho đến 3 tuần sau khi kết thúc
Pemetrexed
• Uống dexamethasone 8 mg ngày trước và ngày sau khi dùng Pemetrexed
Trong các phác đồ, có thể thay cisplatin bằng carboplatin AUC 6.
Phác đồ dùng cho bệnh nhân có bệnh lý kèm theo hay không dung nạp cisplatin:
1. Paclitaxel + Carboplatin chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ
o Paclitaxel 200mg/m2 N1.
o Carboplatin AUC 6 N1.
* Các phác đồ trên có thể dùng hóa trị tân hỗ trợ 3 chu kỳ trước điều trị tại chỗ.
THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
Theo dõi lâu dài:
• Theo dõi ung thư:
o Bệnh sử, khám lâm sàng và chụp CT lồng ngực có thể có cản quang mỗi 6-12
tháng trong 2 năm. Theo dõi bệnh sử và khám lâm sàng CT ngực không cản
quang hàng năm
o Đánh giá tình trạng hút thuốc lá khi tái khám, tư vấn hướng dẫn cai thuốc.
105
• Miễn dịch:
o Chủng ngừa cúm hàng năm
o Chủng ngừa phế cầu trùng và nhắc lại khi cần.
• Hướng dẫn cải thiện sức khỏe:
o Duy trì trọng lượng cơ thể
o Hoạt động thể lực: luyện tật thể lực vừa phải 30 phút mỗi ngày.
o Chế độ ăn chủ yếu là thực vật
o Hạn chế rượu.
Bệnh tái phát tại chỗ tại vùng:
• Tắc nghẽn nội phế quản: các phương thức điều trị:
o Xạ trị áp sát trong lòng phế quản
o Xạ trị ngoài lồng ngực
o Nội soi phẫu thuật can thiệp
• Tái phát có thể phẫu thuật:
o Phẫu thuật
o Xạ trị ngoài lồng ngực
• Tái phát hạch trung thất: hóa xạ trị đồng thời (nếu chưa xạ trị)
• Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên:
o Hóa xạ trị đồng thời (nếu chưa xạ trị)
o Xạ trị ngoài
o Đặt Stent tĩnh mạch chủ trên.
• Ho ra máu trầm trọng.
• Xạ trị ngoài.
• Xạ trị áp sát trong lòng phế quản.
• Làm thuyên tắc.
• Phẫu thuật.
• Nội soi phẫu thuật can thiệp.
Sau khi điều trị bệnh tái phát tại chỗ tại vùng:
• Nếu không có bằng chứng di căn nhiều nơi: theo dõi hay hóa trị.
• Di căn nhiều nơi: xem điều trị bệnh tiến xa và di căn.
106
Di căn xa:
• Triệu chứng tại chỗ: xạ trị ngoài giảm nhẹ.
• Di căn não lan tỏa: xạ trị ngoài giảm nhẹ.
• Di căn xương:
1.Điều trị tại chỗ (xạ trị giảm đau và phẫu thuật chỉnh hình cố định xương gãy)
2.Điều trị toàn thân (liệu pháp hormon và hóa trị, biphosphonat)
3. Điều trị triệu chứng (giảm đau, điều trị hỗ trợ, calcitonine và biphosphonat).
• Điều trị đau bằng thuốc theo phác đồ 3 bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế
giới.
o Bậc 1: Paracetamol liều người lớn 500 – 1000mg mỗi 4-6 giờ nếu cần và
không quá 4000mg/ngày.
o Bậc 2: Paracetamol + codein hoặc tramadol liều dùng 1-2 viên mỗi 4-6 giờ và
không quá 8 viên/ngày, dùng không quá 5 ngày, giảm liều ở những bệnh nhân
suy gan, suy thận, người lớn tuổi.
o Bậc 3: Morphin hoặc các dẫn xuất của morphin (morphin sulphat 10mg, liều
tùy theo từng mức độ đau của bệnh nhân, có thể sử dụng dạng uống hoặc tiêm,
liều dao động 5-30mg, mỗi 4 giờ nếu cần) hay thuốc dán.
Lưu ý:
• Thuốc giảm đau ưu tiên loại đường uống. Đau rất mạnh sử dụng ngay bậc 3.
• Thuốc chống viêm không steroide hiệu quả trong những trường hợp đau xương.
Chọn một trong các thuốc sau: Diclofenac 100 – 150mg/ngày; Piroxicam 20mg/ngày;
Meloxicam 7,5 – 15 mg/ngày; Celecoxib 200-400mg/ngày; Etoricoxib 60mg/ngày.
Dùng đường uống hoặc tiêm bắp (không nên tiêm quá 5 ngày).
• Thuốc corticoide có hiệu quả giảm đau trên đau xương, nội tạng và thần kinh, nhưng
không có ưu tiên loại corticoide nào hay liều nào được xác định.
• Kết hợp thuốc chống trầm cảm: Ở những bệnh nhân có biểu hiện lo lắng hay trầm
cảm nhiều: Amitriptyline 25mg, liều 1-4 viên/ngày, sulpiride 50mg, ngày 2-4 viên.
• Thuốc giảm đau thần kinh (pregabalin, gapentin): Có thể được chỉ định cho những
bệnh nhân có các biểu hiện đau thần kinh.
• Bisphosphonates – dùng tĩnh mạch mỗi 3-4 tuần phối hợp với hóa trị.
107
Liều lượng và cách dùng Bisphosphonates:
1. Acid zoledronic (Zometa. Sunzobone): 4 mg pha 100 mL NaCl 0,9% hoặc glucose
5%, TTM ít nhất 15 phút, mỗi 3-4 tuần một lần.
2. Disodium pamidronate (khi không có Acid zoledronic) (Pamisole, pamidia)
90mg/250- 500 ml NaCl 0,9% TTM, mỗi 3- 4 tuần một lần (truyền không được vượt quá
60mg/giờ (1mg/phút).
Bệnh nhân cũng cần được uống bồi phụ calci 500 mg và vitamin D 400 IU mỗi ngày.
Không được pha trộn Bisphosphonates với các dung dịch truyền chứa calci hoặc cation hóa
trị hai, như dung dịch Lactated Ringer, và không dùng chung dây truyền với các thuốc khác.
3. Chống chỉ định:
o Quá mẫn với thành phần khác của thuốc và các bisphosphonate.
o Có thai và cho con bú.
o Chú ý creatinine và ion đồ.
o Di căn đơn độc điều trị như giai đoạn IV (M1b di căn đơn độc).
o Di căn nhiều ổ: hóa trị.
ĐIỀU TRỊ TÁI PHÁT HAY DI CĂN: tùy theo loại mô học.
Carcinôm tế bào gai: không khuyến cáo thường qui làm xét nghiệm đột biến EGFR.
Xem điều trị bệnh tiến xa.
Carcinôn tuyến, Carcinôm tế bào lớn, UTPKTBN NOS: Làm xét nghiệm đột biến EGFR
và xét nghiệm ALK.
- Đột biến EGFR (-) hay ALK (-) hay không biết: xem điều trị bước 1
- ALK dương tính: dùng Crizotinib nếu bệnh tiến triển xem điều trị bước 2.
- Đột biến EGFR (+):
• Có đột biến EGFR trước khi điều trị bước một: dùng thuốc ức chế Tyrosine
Kinase( erlotinib, gefitinib, afatinib), nếu bệnh tiến triển xem điều trị bước 2.
• Phát hiện đột biến trong khi đang hóa trị: Bắt đầu điều trị duy trì bằng erlotinib hay
có thể dùng thêm erlotinib đồng thời hóa trị. Nếu bệnh tiến triển xem điều trị bước 2.
CÁC LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ BỆNH TIẾN XA
Điều trị bước 1:
108
Carcinôm tế bào gai:
- KPS: 80-100:
• Hóa trị
• Hay Cetuximab/vinorelbine/cisplatin
Đánh giá
• Bướu tiến triển điều trị bước 2
• Bướu đáp ứng hay ổn định: hóa trị đủ 4-6 chu kỳ, đánh giá lại.
o Bướu tiến triển điều trị bước 2
o Đáp ứng điều trị hay bệnh ổn định: điều trị duy trì hay theo dõi. Khi bệnh tiến
triển điều trị bước 2.
- KPS: 60,70: hóa trị và tiếp tục như trên.
- KPS < 60: chăm sóc nội khoa.
Carcinôm tuyến, Carcinôm tế bào lớn, UTPKTBN NOS: không có đột biến EGFR hay
không biết:
- KPS: 80-100:
• Hóa trị hai chất.
• Hay bevacizumab+ hóa trị
• Hay cisplatin/ pemetrexed .
• Cetuximab+ vinorelbine/cisplatin
Đánh giá
• Bệnh tiến triển: điều trị bước 2
• Bệnh đáp ứng hay ổn định: hóa trị đủ 4-6 chu kỳ, đánh giá lại.
o Bệnh tiến triển điều trị bước 2
o Đáp ứng điều trị hay bệnh ổn định:
1. Theo dõi.
2. Hay dùng tiếp phác đồ hiện đang điều trị tới khi bệnh tiến triển.
3. Hay điều trị duy trì bằng một trong các thuốc: bevacizumab,
cetuximab, pemetrexed, gemcitabine.
4. Hay điều trị duy trì chuyển đổi:pemetrexed, thuốc TKI
o Khi bệnh tiến triển: điều trị bước 2.
109
- KPS: 60, 70: hóa trị và tiếp tục như trên.
- KPS < 60: chăm sóc nội khoa.
- KPS ≥ 60:
• Điều trị đơn chất: docetaxel, pemetrexed hay dùng thuốc ức chế tyrosine kinase
(Erlotinib, Gefitinib, Afatinib).
• Hay hóa trị hai chất ± bevacizumab (nếu erlotinib dùng bước 1 và giải phẫu bệnh
không phải tế bào gai).
Nếu bệnh tiến triển ® điều trị bước 3.
- KPS < 60: thuốc ức chế tyrosine kinase (Erlotinib, Gefitinib, Afatinib ) hay chăm sóc
giảm nhẹ.
- KPS ≥ 60: thuốc ức chế tyrosine kinase (nếu chưa dùng), nếu bệnh tiến triển chăm sóc nội
khoa hay tham gia thử nghiệm lâm sàng.
- KPS < 60: thuốc ức chế tyrosine kinase hay chăm sóc nội khoa
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Xác định TNM theo Hiệp hội ung thư quốc tế (UICC) 2010
T (Primary tumor): bướu nguyên phát
Tx : Không phát hiện bướu nguyên phát, hay bướu được xác định có tế bào ác tính trong
đàm hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy trên hình ảnh hay nội soi phế quản.
T0 Không có bằng chứng bướu nguyên phát.
Tis Ung thư tại chỗ.
T1 Bướu có đường kính lớn nhất nhỏ hơn 3cm được bao quanh bởi nhu mô phổi hay lá
tạng màng phổi, qua nội soi phế quản không có bằng chứng xâm lấn hơn phế quản thùy
(không xâm lấn phế quản gốc)a.
T1a Bướu có đường kính lớn nhất bằng hay nhỏ hơn 2cm.
T1b Bướu có đường kính lớn nhất lớn hơn 2cm nhưng bằng hoặc nhỏ hơn 3cm
T2 Bướu có đường kính lớn nhất lớn hơn 3cm nhưng bằng hoặc nhỏ hơn 7cm hay mọi
kích thước bướu có đặc tính sau:
110
• Bướu là T2 (được xếp T2a khi bướu nhỏ hơn 5cm) xâm lấn tới phế quản gốc cách
carina trên 2cm.
• Bướu xâm lấn lá tạng màng phổi kèm theo xẹp phổi hay viêm phổi tắc nghẽn lan tới
vùng rốn phổi nhưng không xâm lấn mô phổi lành.
T2a : Bướu có đường kính lớn nhất lớn hơn 3cm nhưng bằng hoặc nhỏ hơn 5cm.
T2b: Bướu có đường kính lớn nhất lớn hơn 5cm nhưng bằng hoặc nhỏ hơn 7cm.
T3 Bướu có đường kính lớn nhất lớn hơn 7cm hay bướu có một trong các trường hợp sau:
• Xâm lấn trực tiếp vào thành ngực (bao gồm hõm trên đòn), xâm lấn cơ hoành, xâm
lấn thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng tim,
• Bướu xâm lấn phế quản gốc cách carina dưới 2cm nhưng không xâm lấn carina.
• hay viêm phổi tắc nghẽn của mô phổi lành.
• hay bướu có nốt vệ tinh cùng thùy.
T4 Bướu với mọi kích thước xâm lấn các phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí
quản, thần kinh thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, bướu có nốt vệ tinh khác thùy
cùng một bên phổi.
N (Regional Lymph Nodes) hạch vùng
Nx Không xác định có hạch vùng.
N0 Không có hạch di căn.
N1 Di căn hạch phế quản và hay hạch rốn phổi cùng bên và hạch trong phổi bao gồm xâm
lấn trực tiếp.
N2 Di căn hạch trung thất hay hạch dưới carina cùng bên.
N3 Di căn các hạch trung thất, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng bên hay đối
bên, hay hạch trên xương đòn.
M (Distant Metastasis) di căn xa
Mx Không thể xác định di căn xa.
M0 Không di căn xa.
M1 Di căn xa.
M1a: Nốt ở phổi đối bên, nốt di căn màng phổi hay tràn dịch màng phổi ác tính.
M1b Di căn xa.
a
Bướu lan trên bề mặt( hiếm gặp) với mọi kích thước mà sự xâm lấn giới hạn ở thành phế
111
quản, có thể lan tới phế quản gốc cũng được xếp T1.
b
Hầu hết tràn dịch màng phổi trong ung thư phổi là do khối bướu gây ra, tuy nhiên trong
một vài bệnh nhân, xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi âm tính nhiều lần và dịch không
có máu và không phải là dịch tiết. Trong các trường hợp này xác định dựa vào các tính chất
và lâm sàng của dịch không có liên quan tới bướu, tràn dịch màng phổi này không được xếp
như là yếu tố giai đoạn và bệnh nhân được xếp phân loại như là T1,T2,T3 hay T4.
Phụ lục 2: Các phác đồ hóa trị khác hiện đang dùng tại khoa Ung bướu.
1. Phác đồ CEP: Chu kỳ 28 ngày . Thời gian điều trị : 4 – 6 chu kỳ
Cyclophosphamide 40-50 mg/m2 TM (10 phút) N1
Epirubicin 40 mg/m2 TM (10 phút) N1
Carboplatine AUC =6 TTM (30-60 phút) N1
Hay
Cisplatine 75mg/ m2 TTM (60 phút) N1
2. Phác đồ MIC (phối hợp với mesna) Chu kỳ 21-28 ngày. Tối đa 3- 4 chu kỳ.
Mitomycin 6 mg/m2 TTM N1
Ifosfamide 3000 mg/m2 TTM (2-3g) N1
Cisplatin 50 mg/m2 TTM N1
3. Paclitaxel hàng tuần Chu kỳ 28 ngày. Thời gian điều trị: 4 chu kỳ.
Paclitaxel 50-60mg/ m2 TTM N 1,8,15
Carboplatine 300 mg/ m2 TTM (60 phút) N1
Hay Carboplatine 100 mg/ m2 TTM (60 phút)
N1,8,15
4. Paclitaxel đơn chất Dùng 6 tuần theo dõi sau đó 2 tuần nghỉ.
Paclitaxel 80mg/m2 TTM 1 giờ tuần
5. Gemcitabine đơn chất:
Gemcitabine 1000mg/ m2 TTM (30 phút) N: 1,8
Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị: 4 – 6 chu kỳ.
Chu kỳ 28 ngày. Thời gian điều trị: 4 – 6 chu kỳ. N: 1,8,15
6. Vinorelbine tuần :
112
Vinorelbine 25 - 30 mg / m2 TTM (10 phút) tuần x 16
Cisplatine 50 mg/ m2 TTM (60 phút) N 1,8
Cisplatine dùng lập lại 4 tuần . Thời gian điều trị : 4 chu kỳ.
7. Vinorelbine đơn chất :
Vinorelbine 25 - 30 mg / m2 TTM (10 phút) N 1,8,15
Chu kỳ 21 ngày dùng N1, N8
Chu kỳ 28 ngày dùng N1, N8, N15.
Thời gian điều trị : 4-6 chu kỳ.
Hay
Vinorelbine 60 mg / m2 viên uống N 1,8,15
Tiếp theo
Vinorelbine 80 mg / m2 viên uống hàng tuần
Dùng cho tới khi bệnh tiến triển hay có độc tính không dung nạp được
8. Irinotecan + Cisplatin
Irinotecan 60-80mg/ m2 TTM (60 phút) N1, 8
Cisplatine 60-80 mg/ m2 TTM (30-60 phút) N1
Chu kỳ 21 ngày .
Chu kỳ 28 ngày thêm Irinotecan N15 .
Thời gian điều trị : 4 – 6 chu kỳ.
9. Phác đồ NIP (VIP) Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị : 4 chu kỳ.
Vinorelbine 25 - 30 mg / m2 TTM (10 phút) N1,8
Ifosfamide 3000 mg/ m2 TTM (2-3g) N1
(phối hợp với mesna)
Cisplatine 80 mg/ m2 TTM (60 phút) N1
10. Phác đồ có thuốc nhắm trúng đích Chỉ định điều trị
1. Bước 1 khi có EGFR (+)
2. Bước 2 và 3 khi thất bại hay tái phát sau hóa trị
1. Erlotinib (viên 100mg và 150mg) Uống mỗi ngày một viên
2. Gefitinib (viên 250mg) Uống mỗi ngày một viên
113
Dùng tới khi bệnh tiến triển hay tác dụng phụ không dung nạp được.
3. Bevacizumab phối hợp với hóa trị chuẩn 6 chu kỳ và sau đó dùng tiếp cho đến khi bệnh
tiến triển. (có thể dùng bước một)
Bevacizumab phối hợp Paclitaxel + Carboplatine
Bevacizumab phối hợp Gemcitabine + Carboplatine
Bevacizumab 7,5 mg/kg TTM (90 phút) N1
PHẦN 2: UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ ( UTPTBN)

• Tiên lượng xấu vì tiến triển nhanh gây di căn xa sớm và tử vong (6- 15 tuần).
• Một số có triệu chứng cận ung thư: tăng đường huyết, tăng tiết ADH….
• Tế bào ung thư nhậy với hóa trị và xạ trị, nhưng vì tiến triển nhanh, di căn xa sớm
nên hóa trị đóng vai trò chủ yếu.
• Đánh giá TNM tương tự như ung thư phổi không tế bào nhỏ nhưng trên lâm sàng chỉ
chia làm hai giai đoạn là: khu trú và lan tràn.
1. Đánh giá giai đoạn:
• Giai đoạn khu trú: với bất kỳ T (trừ T3-4 nhiều nốt ở phổi), bất kỳ N, M0, khi tổn
thương giới hạn trong lồng ngực một bên và trong giới hạn trường chiếu xạ.
• Giai đoạn lan tràn: với bất kỳ T, bất kỳ N, M1 hay T3-4 nhiều nốt ở phổi. Thường
2/3 bệnh nhân khi được chẩn đoán ở giai đoạn này.
2. Đánh giá trước điều trị:
Trước điều trị cần đánh giá tổng thể:
1. Giải phẫu bệnh hay tế bào học.
2. CTM, glycemie, SGOP, SGPT, Creatinine, Ion đồ, phosphatase kiềm, NSE
3. CT ngực đánh giá sự xâm lấn của u nguyên phát và hạch di căn. MRI não hay CT não
đánh giá tình trạng di căn não.
4. Nội soi phế quản (nếu chưa có).
5. Siêu âm bụng, siêu âm tim, ECG, Xạ hình xương.
6. Giai đoạn khu trú T1-2N0, M0. Xác định khả năng phẫu thuật nên làm thêm:
- PET-CT
- Soi trung thất đánh giá hạch trung thất.
114
- Chức năng hô hấp, khí máu động mạch.
7. Sinh thiết tủy xương nếu thấy bất thường các tế bào máu ở phết máu ngoại biên.
3. Các yếu tố tiên lượng: dựa vào giai đoạn bệnh và tình trạng toàn thân.
4. Điều trị:
A. Giai đoạn khu trú:
• T1-2, N0, M0: soi trung thất hay làm PET CT để đánh giá.
o Hạch trung thất âm (-): cắt thùy phổi và nạo hạch
- N0: hóa trị
- N(+) hóa xa trị trung thất đồng thời.
• Hạch trung thất dương hay có bệnh lý đi kèm không thể phẫu thuật:
- KPS ≥ 60 : hóa xạ trị đồng thời.
- KPS xấu <60 do bệnh ung thư gây ra: hóa trị ± xạ trị
- KPS xấu <60 do bệnh lý khác gây ra: chăm sóc nội khoa.
• Giai đoạn khu trú còn lại: xử lý như hạch trung thất dương.
B. Giai đoạn lan tràn:
• Không có triệu chứng ở vị trị tại chỗ hay không di căn não:
o KPS ≥ 60: hóa trị kết hợp chăm sóc nội khoa.
o KPS <60; thể trạng xấu: điều trị nâng đỡ nội khoa hay hóa trị
• Có triệu chứng ở vị trị tại chỗ:
o Hội chứng tĩnh mạch chủ trên; tắc nghẽn tại chỗ; di căn xương:
o Hóa trị ± xạ trị tại chỗ gây triệu chứng lâm sàng. Để điều trị tình trạng di căn
xương khu trú, nên xạ trị ngoài giảm triệu chứng, hay cố định chỉnh hình tránh
gãy xương.
o Chèn ép tủy: xạ trị chèn ép trước hóa trị, ngoài trừ trường hợp cần thiết điều
trị toàn thân trước.
• Di căn não.
o Không có triệu chứng: có thể hóa trị trước rồi xạ trị toàn bộ não.
o Có triệu chứng: xạ trị toàn bộ não trước hóa trị, ngoại trừ cần thiết điều trị hóa
trị trước.
115
Đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu:
- Xquang ngực
- CT ngực /gan/thận có cản quang: bất khi lúc nào khi cần.
- MRI não hay CT não nếu có dự định xạ não phòng ngừa
- Khảo sát các phương tiện hình ảnh khác liên quan đánh giá vị trí ban đầu khi có chỉ định
lâm sàng.
- Công thức máu. Ion đồ, chức năng hô hấp, creatine, NSE.
• Bệnh ổn định: theo dõi sau điều trị:
o Bệnh sử, khám lâm sàng, xquang ngực, xét nghiệm máu khi cần.
o Thời gian theo dõi
_ 1-2 năm đầu: 3-4 tháng 1 lần
_ 3-5 năm sau: 6 tháng 1 lần.
Sau đó hàng năm.
• Nốt mới ở phổi nên được xem là nguyên phát mới
• Tham vấn vấn đề cai thuốc lá.
• PET/CT không nên theo dõi thường qui.
Nếu thấy thất bại điều trị tiếp theo
• Bệnh đáp ứng hoàn toàn hay một phần: xạ trị não phòng ngừa. Sau đó theo dõi
sau điều trị như trên.
• Bệnh tiến triển: xem điều trị tiếp theo/ chăm sóc giảm nhẹ.
5. Điều trị tiếp theo/ chăm sóc giảm nhẹ
A. Bệnh tái phát:
• Hóa trị tiếp theo liên tục cho đến hai chu kỳ đáp ứng tốt hơn hay hay bệnh tiến triển
hay tăng độc tính ® điều trị theo thử nghiệm lâm sàng hay chăm sóc giảm nhẹ bao
gồm xạ triệu chứng tại chỗ.
• Hay thử nghiệm lâm sàng.
• Hay chăm sóc giảm nhẹ.
B. Bệnh tiến triển:
• Chăm sóc giảm nhẹ
• Hay thử nghiệm lâm sàng
116
• Hay hóa trị tiếp theo
Phụ lục: các phác đồ hóa trị UTPTBN

A. Hóa trị là liệu pháp điều ban đầu:
1. Giai đoạn khu trú (4-6 chu kỳ)
Phác đồ EP:
Etoposide 100- 120 mg/m2 TTM(60 phút) N1- 3
Cisplatine 60 - 80 mg/ m2 TTM (60 phút) N1
Hay
Etoposide 100 mg/m2 TTM(60 phút) N1- 3
Carboplatine AUC =5 hay 6 TTM (30-60 phút) N1
Hay trong khi hóa trị kết hợp xạ trị khuyến cáo dùng cisplatin/etoposide
Không khuyến cáo dùng thuốc kích tủy trong hóa xạ đồng thời.
2. Giai đoạn lan tràn (4-6 chu kỳ)
Phác đồ EP:
Etoposide 80- 100 mg/m2 TTM(60 phút) N1- 3
Hay
Etoposide 100mg/m2 TTM(60 phút) N1- 3
Cisplatine 25mg/ m2 TTM (60 phút) N 1-3.
Hay
Etoposide 100 mg/m2 TTM(60 phút) N1- 3
Carboplatine AUC =5 hay 6 TTM (30-60 phút) N1
Phác đồ PI (irinotecan)
Irinotecan 60mg/ m2 TTM (60 phút) N 1, 8, 15.
Hay
Cisplatine 30mg/ m2 TTM (60 phút) N 1, 8
Irinotecan 65mg/ m2 TTM (60 phút) N 1, 8.
Hay
117
Irinotecan 50mg/ m2 TTM (60 phút) N 1, 8, 15.
B. Hóa trị tiếp theo:
- Tham khảo thử nghiệm lâm sàng.
- Tái phát < 2-3 tháng, KPS 60-100:
Paclitaxel
Irinotecan
Docetaxel
Ifosfamiid
Topotecan
Gemcitabine
- Tái phát từ 3 tháng tới 6 tháng:

Topotecan uống, TTM
Gemcitabine
Paclitaxel
Vinorelbine
Docetaxel
Etoposide uống
Irinotecan
CAV
CAV:
Cyclophosphamide 1000 mg/m2 TTM (30 phút) N1
Doxorubicine 40 mg/m2 TM (10 phút) N1
Vincristine 1mg/ m2 (tối đa 2mg) TM N1
Chu kỳ 21 ngày . Thời gian điều trị : 4 – 6 chu kỳ.
- Tái phát trên 6 tháng: điều trị ban đầu.
C. Chăm sóc hỗ trợ
• Tư vấn cai thuốc lá.
• Không nên dùng thuốc kích tích tăng hồng cầu , bạch cầu trong khi xạ trị.
• Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.
• Hạn chế nước.
• Truyền muối cho các bệnh nhân có triệu chứng.
• Demeclocycline.
118
• Điều trị kháng bướu.
• Hội chứng Cushing.
• Cân nhắc dùng ketoconazole.
• Cố gắng điều trị trước khi bắt đầu điều trị kháng bướu.
• Điều trị giảm đau theo hướng dẫn Bộ Y tế.
• Điều trị tâm lý.
PHẦN 3: BƯỚU THẦN KINH NỘI TIẾT Ở PHỔI
1. Carcinôm thần kinh nội tiết grade cao (tế bào lớn) điều trị như UTPKTBN.
2. Carcinôm thần kinh nội tiết grade thấp (bướu carcinoid điển hình) và trung bình (bướu
carcinoid không điển hình) đánh giá lại bằng:
• CT ngực bụng, soi phế quản.
• Soi trung thất nếu hạch trung thất phì đại thấy trên CT.
• Kiểm tra octreotide.
• PET scan.
Giai đoạn I – IIIA: phẫu thuật nạo hạch:
• Loại mô học garde thấp (điển hình) theo dõi sau phẫu thuật.
• Loại mô học garde trung bình ( không điển hình):
1. Giai đoạn I: theo dõi.
2. Giai đoạn II, III: hóa trị Cisplatin/etoposide ± xạ trị.
Giai đoạn IIIB, IV, hay không thể phẫu thuật
• Điều trị toàn thân.
• Cân nhắc octreotide nếu octreotide dương tính hay có triệu chứng của hội chứng
carcinoid.
3. Giải phẫu bệnh kết hợp tế bào nhỏ và không tế bào nhỏ: điều trị như tế bào nhỏ
119
Phụ lục: Bảng đánh giá chỉ số hoạt động cơ thể:
Theo Karnofsky Chỉ số Theo WHO, ECOG Mức
Hoạt động bình thường không
Hoạt động bình thường không có triệu
có triệu chứng, không dấu hiệu 100 0
chứng
bệnh
Có ít dấu hiệu hoặc triệu chứng
bệnh, có thể hoạt động bình 90
Có triệu chứng, giảm sút ít hoạt động
thường
cơ thể, có thể tự mình đảm đương duy 1
Có dấu hiệu hoặc triệu chứng
trì sinh hoạt hàng ngày
bệnh cản trở gắng sức, giảm sút 80
hoạt động bình thường
Không thể hoạt động bình
thường hay chủ động, tự chăm 70 Không thể làm việc, tự mình đảm bảo
sóc được cho mình phần lớn sinh hoạt hàng ngày, cần trợ
2
Cần trợ giúp không thường giúp không thường xuyên. thời gian
xuyên nhưng có thể tự thực hiện 60 nằm nghỉ ban ngày ít hơn 50%.
phần lớn các nhu cầu cá nhân.
Cần trợ giúp săn sóc và y tế Không tự chăm sóc được, cần trợ giúp
50
thường xuyên thường xuyên hoặc phải nằm viện,
3
Không hoạt động được, cần trợ bệnh tiến triển nhanh, thời gian nằm
40
giúp chăm sóc đặc biệt nghỉ ban ngày trên 50%
Mất sức nặng , cần nằm viện và
30
săn sóc đặc biệt
Nằm tại chỗ, cần chăm sóc tăng cường
Rất yếu, đòi hỏi nằm viện và 4
20 đặc biệt
săn sóc tăng cường đặc biệt.
Hấp hối 10
Tử vong 0 Tử vong 5
120
1. Nguyễn Bá Đức, Hoá chất điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản y học Hà nội 2000:
trang 64-74.
2. Nguyễn Chấn Hùng, Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản y học 2004; trang 224-
233.
3. ASTA Medica Oncology, Selected Schedules of Therapy for Malignant Tumours,
9th Update 1999, p 8-12.
4. Klaus Herdrich, Heinz Weinberger, (2010) “Lung cancer”, Selected Schedules in the
Therapy for Malignant Tumours, 15th Update 2010, pp 276-298.
5. Kuhr T., Thaler J., (2007), “Chemotherapy protocols”, Caritas Chists Urget Nos, pp
56-70.
6. PreiB J. , Dornoff W., Hagmann FG., Schmieder A., Cancer therapy- Pocket Guide-
Unabridged English Version of the 10th Original Edition, 68-77.
7. NCCN (2014), “Non-Small cell lung cancer”, Clinical practice guideline in
oncology.
8. NCCN (2014), “ Small cell lung cancer”, Clinical practice guideline in oncology.
9. Sobin L.H, Gospodarowicz, Witekind Ch. (2009)- International Union Against
Cancer, “Pleural Mesothelioma”, TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ,
Wiley- blakwell, pp 138-146.
121
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U TRUNG MẠC ÁC TÍNH MÀNG PHỒI
1. ĐẠI CƯƠNG
Đây là bệnh hiếm gặp, hầu hết các bệnh nhân không thể điều trị khỏi, mục đích điều trị là
chăm sóc làm giảm triệu chứng, vai trò hóa trị đơn chất cho thấy tỉ lệ đáp ứng đáp ứng 10-
20%. Phối hợp Platinum cho thấy tỉ lệ tốt hơn.
1. Phân loại TNM
Bảng tóm tắt TNM (2009):
U TRUNG MẠC ÁC TÍNH MÀNG PHỔI
T1 Bướu ở màng phổi cùng bên
T1a Không xâm lấn màng phổi tạng
T1b Xâm lấn màng phổi tạng
• Bướu lan tỏa lá tạng

T2
• Xâm lấn phổi, cơ hoành cùng bên
• Liên quan tới tới bề mặt màng phổi xâm lấn: cân cơ trong lồng ngực, lớp mỡ trung thất, nốt
T3 cứng xâm lấn thành ngực
• Không xuyên qua lớp màng ngoài tim
• Lan tỏa xâm lấn nhiều thành ngực

• Xâm lấn tới xương sườn
• Xâm lấn qua cơ hoành tới phúc mạc
• Xâm lấn cơ quan trong trung thất
T4 • Lan tới màng phổi đối bên
• Xâm lấn tới cột sống
• Tràn dịch màng tim ác tính,
• Xâm lấn cơ tim
• Xâm lấn lan tỏa chung quanh
N1 Hạch phế quản, rốn phổi cùng bên

N2 Hạch dưới carina, hạch trung thất và hạch vú trong cùng bên
N3 Hạch trung thất, hạch vú trong và hạch rốn phổi đối bên và /hay hạch thượng đòn, hạch cơ bậc thang
M1 Di căn xa
122
1. Xếp giai đoạn theo IMIG:(the International Mesothelioma Interest Group) nhóm
nghiên cứu u trung mạc quốc tế
Giai đoạn T N M
I T1 a,b N0 M0
II T2 N0 M0
T1,T2 N1 M0
III T1,T2 N2 Mo
T3 N0,N1,N2 M0
T4 Bất kỳ N M0
IV Bất kỳ T N3 Mo
Bất kỳ T Bất kỳ N M1
2. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ:

2. Giai đoạn I:
• Phẫu thuật cắt bướu
• Không thể phẫu thuật vì bệnh nội khoa theo dõi tiến triển bệnh.
2. Giai đoạn II-III:
5. Có thể phẫu thuật:
o Hoặc hóa trị gây đáp ứng bằng pemetrexed/cisplatin phẫu thuật thám sát:
▪ Phẫu thuật được :
▪ Cắt màng phổi/ bóc vỏ (P/D: Pleurectomy/Decortication )
▪ Hay cắt phổi và lá thành (EPP: Extrapleural Pneumonectomy)
® Xạ trị nửa ngực sau cắt phổi lá thành
▪ Không thể phẫu thuật: hóa trị
o Hoặc phẫu thuật trước ® hóa trị hỗ trợ ® xạ trị.
5. Không thể phẫu thuật: hóa trị
• Hóa trị bước 1:
Pemetrexed + Cisplatine Chu kỳ 21 ngày . Thời gian điều trị : 4 – 6 chu kỳ.
Pemetrexed 500 mg / m2 TTM (10 phút) N: 1
Cisplatine 75 mg/ m2 TTM (60 phút) N1
123
Pemetrexed + Carboplatine Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị: 4 – 6 chu kỳ.
Gemcitabine + Cisplatine: Chu kỳ 28 ngày. Thời gian điều trị: 6 chu kỳ.
Gemcitanine 1000mg/ m2 TTM (60 phút) N: 1,8,15
Cisplatine 80-100mg/ m2 TTM (60 phút) N1
Pemetrexed 500 mg / m2 mỗi 3 tuần
Vinorelbine 30 mg / m2( tối đa 60mg) TTM (10 phút) tuần
Một chu kỳ gồm 6 tuần liên tiếp.
• Hóa trị bước 2: dùng một trong các chất nếu chưa dùng ở bước một.
Pemetrexed , Vinorelbine, Gemcitabine
• Phác đồ khác:
Epirubicin 110 mg/m2 TM (10 phút) N1
Chu kỳ 21 ngày . Thời gian điều trị : 4 – 6 chu kỳ.
Pemetrexed + gemcitabine
Gemcitanine 1250mg/ m2 TTM (60 phút) N: 1,8
Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị: 6 chu kỳ.
Chú ý:
• 3 tuần trước dùng Pemetrexed dùng 350mg – 1000 mg acid folic uống mỗi ngày cho
đến 3 tuần sau khi kết thúc Pemetrexed
• Cung cấp Vitamin B12: 1000 mg tiêm bắp mỗi 9 tuần cho đến 3 tuần sau khi kết thúc
Pemetrexed
• Uống dexamethasone 8 mg ngày trước và ngày sau khi dùng Pemetrexed

1. Klaus Herdrich, Heinz Weinberger, (2010) “Malignant Mesothelioma”, Selected
Schedules in the Therapy for Malignant Tumours, 15th Update 2010, Baxter, pp 307-
311.
124
2. Sobin L.H, Gospodarowicz, Witekind Ch. (2009)- International Union Against
Cancer, “Pleural Mesothelioma”, TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ,
Wiley- blakwell, pp 145-150.
3. Verna Vanderpuye, Nicholas j (2007), “Mesothelioma”, Hematology oncology
therapy, Michal M et al, McGraw-Hill Companies,Inc, pp354-357.
125
THYMOMA/THYMIC CARCINOMA
1 PHÂN LOẠI
1.1 Phân loại Masaoka
Giai
Đặc điểm
đoạn
I Đại thể bướu nằm hoàn toàn trong vỏ bao không xâm lấn vi thể ngoài vỏ bao
II A Bướu xâm lấn vi thể ngoài vỏ bao
IIB Bướu xâm lấn lớp mỡ trung thất và màng phổi trên đại thể
Bướu xâm lấn tới các cấu trúc lân cận (màng tim, mạch máu lớn, phổi) trên đại
III
thể
IVA Bướu di căn tới màng phổi hay màng tim
IVB Di căn hạch limphô hay di căn theo đường máu
1.2 Phân loại giải phẫu bệnh theo Tổ chức Y tế Thế giới
Type mô học Mô tả
A U tuyến ức đa bào
AB U tuyến ức hỗn hợp
B1 U tuyến ức ưu thế tế bào vỏ
B2 U tuyến ức tế bào vỏ
B3 Ung thư tuyến ức biệt hóa tốt
C Ung thư tuyến ức
2 ĐIỀU TRỊ
2.1 Bướu có thể phẫu thuật được: đánh giá dựa vào giải phẫu bệnh:
• Bướu không còn sót lại:
o Thymoma, không xâm lấn vỏ bao: theo dõi sát bệnh tái phát bằng chụp CT
lồng ngực hằng năm.
o Thymoma hay carcinôm tuyến ức có xâm lấn vỏ bao cân nhắc xạ trị hỗ trợ ở
các bệnh nhân có nguy cơ cao. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.
126
• Bướu còn sót lại trên vi thể:
o Thymoma: xạ trị hỗ trợ. Sau đó theo dõi định kỳ CT ngực hàng năm.
o Carcinôm tuyến ức: xạ trị hỗ trợ kết hợp hóa trị. Sau đó theo định kỳ CT ngực
hàng năm.
• Bướu còn sót trên đại thể: Thymoma hay carcinôm tuyến ức: xa trị ± hóa trị. Sau đó
theo định kỳ CT ngực hàng năm.
2.2 Bướu tiến triển không phẫu thuật được:
• Bướu còn khu trú tiến triển tại chỗ: hóa trí sau đó đánh giá lại khả năng phẫu thuật.
o Phẫu thuật được: cắt bỏ hoàn toàn bướu nguyên phát và di căn đơn thuần. Sau
đó cân nhắc xạ trị hỗ trợ.
o Bướu không thể phẫu thuật: xạ trị ± hóa trị
• Bướu di căn nốt đơn độc:
• Hóa trị rồi đánh giá phẫu thuật như trên.
• Hay phẫu thuật, sau đó cân nhắc hóa trị hay xạ trị.
• Có bằng chứng di căn xa: hóa trị.
• Bướu tái phát sau điều trị: hóa trị.
3 PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ
3.1 Hóa trị bước 1:
1. CAP:
Cyclophosphamide 500 mg/m2 TM (10 phút) N1
Chu kỳ 21 ngày . Thời gian điều trị : 2- 4 chu kỳ
Như là liệu pháp hóa trị gây đáp ứng và sau đó xạ trị.
Hay
Doxorubicine 20 mg/m2 TM (10 phút) N 1-3
Cisplatine 30mg/ m2
TTM (60 phút) N 1-3
127
Prednisone 100mg uống N 1-5
Chu kỳ 21-28 ngày . Thời gian điều trị : 3 chu kỳ sau đó xạ trị.
2. ADOC:
Vincristine 0,6mg/ m2 TM N 2 hay
3
3. EP:
Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị : 4 -6 chu kỳ.
4. VIP:
Ifosfamide 1200 mg/ m2 TTM (30 phút) N 1-4
Cisplatine 20mg/ m2 TTM (60 phút) N 1-4
Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị : 4 -6 chu kỳ.
5. CP: carboplatin+ paclitaxel:
Carboplatin AUC 5 TTM(60 phút) N1
Paclitaxel 225 mg/ m2 TTM (30 phút) N1
3.2 Hóa trị bước 2:
6. Etoposide
7. Ifosfamide (phối hợp với mesna)
Ifosfamide 1500 mg/ m2 TTM (30 phút) N 1-5
8. Pemetrexed:
9. Octreotide ± prednisone
Octreotide 0,5 mg tiêm dưới da 2 lần /ngày
Tối đa dùng 1 năm.
10. 5 Fluorouracil và leu covorin
11. Gemcitabine
128
12. Paclitaxel

1. Hanneke Wilmink, Guisseppe Giaconne (2007),” Thymic carcinoma”, Hematology
oncology therapy, Michal M et al, McGraw-Hill Companies,Inc, pp474-478.
2. Klaus Herdrich, Heinz Weinberger,(2010) “Thymoma/Thymic carcinoma”, Selected
Schedules in the Therapy for Malignant Tumours, 15th Update 2010, Baxter, pp
387-389.
3. NCCN (2012), “Thymic carcinoma”, Clinical practice guideline in oncology, v1.
129
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU TẾ BÀO MẦM TRUNG THẤT
1. ĐẠI CƯƠNG
Bướu tế bào mầm là một khối u phát triển từ tế bào sinh sản (tế bào tinh trùng hay tế bào
trứng). Vì vậy, các khối u tế bào mầm thường phát triển trong tinh hoàn và đôi khi trong
buồng trứng. Nhưng bướu có thể phát triển trong các phần khác của cơ thể như: dạ dày
(bụng), não hoặc trung thất.
Các bướu tế bào mầm phát triển bên ngoài buồng trứng hoặc tinh hoàn là rất hiếm, được gọi
là bướu tế bào mầm ngoài sinh dục (extragonadal), thường gặp nhiều nhất ở trung thất kế
đến là: sau phúc mạc, nội sọ và vùng cùng-cụt. có thể là bướu lành tính hay bướu ác tính.
2. PHÂN LOẠI
2.1 Bướu tế bào mầm lành tính
Bao gồm: u quái, u quái dạng bì.
2.2 Bướu tế bào mầm ác tính
Bao gồm 2 loại: Seminomas và bướu Nonseminomatous (u quái ác tính).
Bướu Nonseminomatous được chia theo mô học gồm: U quái biểu mô ác tính
(Teratocarcinomas), U biểu mô màng nuôi ác tính(Choriocarcinomas), U biểu mô phôi ác
tính (Embryonal carcinomas) và U xoang nội bì (Yolk-sac tumors).
Có khoảng 80% u tế bào mầm trung thất là u lành tính, tần suất loại này ở nam và nữ tương
đương nhau. Trái lại U tế bào mầm ác tính chiếm ưu thế ở nam giới (90%), loại bướu này
rất nhạy với hoá trị và xạ trị.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1 Triệu chứng lâm sàng: thường phát hiện tình cờ khi kiểm tra Xquang. Một
số có biểu hiện: khó thở, đau ngực, ho, sốt, sụt cân, đổ mô hôi đêm…
3.2 Cận lâm sàng:
▪ Xquang phổi, CT lồng ngực hay MRI lồng ngực: thấy khối u trung thất
▪ Sinh thiết lấy mẫu chẩn đoán: Soi trung thất, soi lồng ngực hay xuyên
thành ngực. Đôi khi phải phẫu thuật chẩn đoán.
▪ Xét nghiệm máu: dấu hiệu sinh học bướu β HCG, αFP.
Người bình thường βHCG < 5mIU/ml, αFP ≤ 8,5 ng.
130
• Siêu âm: buồng trứng hay tinh hoàn để kiểm tra tình trạng ung thư.
Dấu hiệu sinh học bướu:
• Beta Human Chorionic Gonadotropin (β HCG):
o Tăng ở nhóm bướu Nonseminomatous, bệnh nhân nam, trẻ tuổi với một khối
bướu trung thất trước kèm với nồng độ βHCG huyết thanh ≥ 500mg/ml, thì
chúng ta có thể chẩn đoán đây là một trường hợp bướu tế bào mầm ác tính
dạng Nonseminomatous.
o Nhóm bướu tế bào mầm ác tính Seminomas ít khi tăng βHCG huyết thanh
(dưới 10% các trường hợp tăng βHCG, và mức độ tăng cũng thấp hơn so với
nhóm Nonseminomatous).
• Alpha-fetoprotein (αFP) huyết thanh: gần như tăng ở nhóm bướu
Nonseminomatous, trái lại α FP không tăng ở nhóm bướu Seminomas.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1 Các bướu lành tính: chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ.
4.2Các bướu ác tính: hóa trị có thể kết hợp xạ trị hay phẫu thuật sau khi kết
thúc hóa trị mà đánh giá bướu có ứng còn sót bướu
5. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
5.1 Nhóm bướu tế bào mầm ác tính dạng Nonseminomatous
Xét nghiệm β HCG và α FP rất hữu ích, nếu tăng thì cần phải thực hiện chụp CT hay PET
scan để đánh giá, xác định tình trạng bướu tái phát.
Mỗi tháng: khám lâm sàng, X quang ngực và xét nghiệm β HCG, α FP huyết thanh trong
năm đầu tiên sau điều trị, và mỗi 2 tháng trong năm thư hai.
5.2 Nhóm bướu tế bào mầm ác tính thuộc nhóm Seminomas
Việc theo dõi mỗi tháng (ít nhất là 2 năm) bao gồm: khám lâm sàng, X quang ngực.
Nếu X quang phát hiện bất thường vùng trung thất cần phải theo dõi bằng CT scan ngực
mỗi 3 tháng trong năm đầu và mỗi 6 tháng trong năm thứ hai.
131
CÁC PHÁC ĐỔ HOÁ TRỊ BƯỚU TỀ BÀO MẦM (ÁC TÍNH)
BEP Chu kỳ 21 ngày X 3 Chu kỳ
Bleomycin 30IU IV ngày 2, 9, và 16
Etoposide 100 mg/m2 IV ngày 1–5
Cisplatin 20 mg/m 2 IV ngày 1–5
E P Chu kỳ 21 ngày X 4 chu kỳ
Etoposide 100 mg/m 2 IV ngày 1–5
Cisplatin: 20 mg/m2 IV ngày 1–5 .
VeIP Chu kỳ 21 ngày X 4 chu kỳ
Vinblastine: 0.11 mg/kg IV ngày 1 và 2
Ifosfamide: 1,200 mg/m2 IV ngày 1–5
Cisplatin: 20 mg/m2 IV ngày 1–5
Mesna: 400 mg /m2 IV 15 phút trước khi truyền Ifosfamide,
Sau đó 1,200 mg/m2/ ngày , truyền TM liên tục trong 5 ngày
Phác đồ sau cùng cần phải cân nhắc khi thất bại các phác đồ trên
Paclitaxel - Gemcitabine Chu kỳ 28 ngày X 6 chu kỳ.
Paclitaxel 100 mg/m2 IV ngày 1, 8, và 15
Gemcitabine 1,000 mg/m2 IV ngày 1, 8, và 15

1. Dan L. Longo, HARRISON’S Hematology and Oncology ,2010
2. Dennis A.Casciato, Manual of Clinical Oncology, 6th Edition.2009
3. Michael M. Boyiadzis ,MD. HEMATOLOGY ONCOLOGY THERAPY 2007
4. Roland T. Skeel. Handbook of Cancer Chemotherapy 7th Edition 2007.
5. Vincent T. DeVita, Jr., MD. CANCER CHEMOTHERAPY DRUG MANUAL 2012.
6. Vincent T. DeVita, Jr., MD. CANCER CHEMOTHERAPY DRUG MANUAL 2013.
132
SUY TỦY DO HÓA TRỊ VÀ CÁCH XỬ TRÍ
1. ĐẠI CƯƠNG
Suy tủy là biến chứng thường gặp trong hóa trị, làm giảm các dòng tế bào máu ngoại vị,
trong đó bạch cầu bị ảnh hưởng nhiều nhất, biểu hiện giảm dòng bạch cầu hạt (BC đa nhân
trung tính).
Những biểu hiện giảm các dòng tế bào máu ngoại vi thường xảy ra từ 7 đến 10 ngày sau khi
hóa trị. Thông thường cơ thể người bệnh có khả năng tự hồi phục, nhưng một số trường hợp
có thể gây biến chứng nguy hiểm gây tử vong. Ở những bệnh nhân hóa trị, nguy cơ nhiễm
trùng khi bạch cầu hạt dưới 500/mm3 và xuất huyết xảy ra khi tiểu cầu dưới 10.000/mm3.
2. XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ SUY TỦY
Có 4 cấp độ giảm dòng tế bào máu ngoại vi:
Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Bạch cầu hạt (N) 1500 - 1900/mm3 1000 - 1400/mm3 500 -900/mm3 < 500/mm3
Hồng cầu (Hb) 10g/dl -12g/dl 8 - <10g/dl 6,5 - <8 g/dl < 6,5 g/dl
Tiểu cầu 75.000 -100.000/µL 50.000-<75.000/µL 25.000 – <50.000/µL < 25.000/µL
3. XỬ TRÍ
3.1Giảm bạch cầu hạt:
3.1.1 Độ 1:
Tiếp tục hóa trị
Phối hợp dùng thêm các thuốc nâng thể trạng như:
Sulbutiamine (Arcalion) 200mg 2v lúc sáng
Vitamin…
3.1.2 Độ 2
Ngưng hóa trị, nghỉ ngơi và dùng thuốc nâng thể trạng như trên
3.1.3 Độ 3
Xử trí như độ 2, dùng kháng sinh uống phổ rộng như họ Betalactam..
Nên dùng thuốc kích thích tăng bạch cầu dạng tiêm:
Filgrastime (Neupogen) 30MUI TDD hay TTM 1 lọ/ ngày x 1-3 ngày, xét nghiệm lại công
133
thức máu sau khi ngưng thuốc 1 ngày, nếu BC còn thấp có thể dùng tiếp nhiều đợt, tối đa 14
ngày
3.1.14 Độ 4
Ngừng hóa trị, nghỉ ngơi, tăng cường dinh dưỡng
• Nằm buồng cách ly vô khuẩn hạn chế nhiễm trùng.
• Điều trị dự phòng kháng sinh phổ rộng đường tiêm như: cephalosporin, quinolone…,
thuốc kháng nấm.
• Dùng thuốc kích thích tăng bạch cầu hạt tiêm như độ 3
3.2 Giảm tiểu cầu:
- Truyền khối tiểu cầu hay máu toàn phần nếu tiểu cầu giảm kèm xuất huyết, số khối tiểu
cầu cần thiết tùy theo mức độ thiếu (một đơn vị tiểu cầu có thể tăng 10.000/µL ở người
nhận.)
Kiểm tra tiểu cầu sau truyền 10 phút đến 1giờ và sau đó 24giờ để đánh giá số lượng tiểu cầu
còn sống ở bệnh nhân
- Hướng dẫn truyền khối tiểu cầu (sáu đơn vị):
• Tiểu cầu 0- 5.000/µL: truyền liên tục cho đến khi không còn xuất huyết.
• Tiểu cầu 6000 – 10.000/µL truyền khối tiểu cầu khi có một trong các dấu hiệu sau:
1. Có dấu xuất huyết mới.
2. Nhiệt độ > 38 oC hoặc có dấu nhiễm trùng
3. Số lượng tiểu cầu giảm nhanh(>50%/ngày)
4. Đau đầu
• Tiểu cầu từ 11.000 – 20.000 /µL truyền khối tiểu cầu khi có dấu hiệu xuất huyết
hoặc tiên lượng biến chứng khác có thể xảy ra.
• Tiếu cầu > 20.000: nếu có dấu hiệu xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc cần phẫu thuật
thì truyền tiểu cầu tới mức 50.000/µL.
3.3 Giảm Hồng cầu: ít gặp, phải ngừng hóa trị khi Hb dưới 8g/dl
• Thuốc kích thích dòng hồng cầu: epoetin alfa (Eprex) có nhiều hàm lượng: 1.000,
2.000, 3.000, 4.000 và 10.000 đơn vị. Được dùng phòng ngừa thiếu máu ở bệnh
nhân trước hóa trị có Hb< 11g/dl.
134
- Liều khởi đầu 150 đơn vị/kg, 3 lần tuần TDD.
- Nếu sau 4 tuần:
• Hb tăng dưới 1g/dl, dùng liều 300 đơn vị/kg, nếu không cải thiện không dùng tiếp.
• Hb tăng trên 2g/dl mỗi tháng, giảm liều epoetin alfa xuống 25%.
• Hb trên 14 g/dl ngưng dùng epoetin alfa cho tới khi Hb= 11-12g/dl dùng epoetin alfa
giảm 25% liều trước.
Chú ý: cần loại trừ các nguyên nhân thiếu máu khác trước khi dùng epoetin alfa
• Truyền khối hồng cầu, máu tươi tùy mức độ thiếu máu, theo dõi công thức máu.

1. Nguyễn Bá Đức, Hóa chất điều trị bệnh Ung thư, nhà xuất bản Y Học Hà Nội –
2003.
2. Bruce A. Chabner, Harrison’s manual of oncology 2008.
3. Giancarlo Pillot, Hematology and oncology subspecialty consult, 2004
4. Jame Abraham, The Bethesda handbook of clinical oncology, 3rd Edition 2010
5. Jim Cassidy, Oxford handbook of oncology, 3rd Edition 2010
6. Michael M. Boyiadis, Hematology oncology therapy 2007.
7. NCCN, “Cancer and chemotherapy- Induced Anemia”, Clinical practice guideline in
oncology, v2 2015.
8. Ramaswamy Govindan, The Washington manual of oncology, 2nd Edition 2008.
9. Roland T.Skeel, Handbook of cancer chemotheapy, 7th Edition, 2007.
135
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN
1. ĐỊNH NGHĨA:
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh đa dạng, thường đặc trưng bỡi viêm đường dẫn khí
mạn tính.Nó được định nghĩa bỡi bệnh sử các triệu chứng như khò khè, khó thở, nặng
ngực và ho thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra dao
động.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1 Chẩn đoán hen:
Kiểu hình Hen:
• Hen dị ứng: khởi đầu tuổi nhỏ và hoặc có bệnh sử gia đình dị ứng; đáp ứng tốt ICS;
Đàm kích thích (eosinophil).
• Hen không dị ứng.
• Hen khởi phát muộn, đặc biệt phụ nữ: thường không dị ứng, ICS liều cao.
• Hen có giới hạn luồng khí cố định.
• Hen béo phì.
136
Lưu đồ chẩn đoán hen phế quản trong thực hành lâm sàng:
Các tiêu chí được sử dụng trong chẩn đoán hen phế quản:
➢ Tiền sử có các triệu chứng hô hấp thay đổi: Các triệu chứng điển hình là thở khò
khè, khó thở, nặng ngực và ho.
• Thông thường người bị hen có nhiều hơn một trong các triệu chứng này.
• Các triệu chứng xảy ra thay đổi theothời gian và cường độ.
• Các triệu chứng thường xảy ra hoặc xấu hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc.
• Các triệu chứng thường khởi phát khi tập thể dục, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên
hoặc không khí lạnh.
• Các triệu chứng thường xảy ra hay trở nên xấu đi khi nhiễm siêu vi.
➢ Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra bị thay đổi:
137
• Xác định lưu lượng đỉnh (PEF) và FEV1 để đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen,
khả năng hồi phục và sự dao động của luồng khí tắc nghẽn, giúp khẳng định chẩn đoán
hen.
Đo FEV1 bằng máy đo chức năng hô hấp cũng cho kết quả tương tự khi thực hiện test
dãn phế quản: FEV1 tăng≥ 12% và ≥ 200 ml sau khi hít thuốc giãn phế quản (nếu vẫn
nghi ngờ có thể đo lại lần 2).
Lưu lượng đỉnh (LLĐ) tăng>15% sau 30 phút hít 400μg salbutamol. LLĐ biến thiên
hơn 20% giữa lần đobuổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn
phế quản(hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế quản), hoặc LLĐ giảm hơn
15%sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
• Sự thay đổi càng lớn, hoặc số lần thay đổi vượt mức được phát hiện càng nhiều thì việc
chẩn đoán hen càng chắc chắn hơn.
• Việc thăm dò nên được lặp lại trong khi xảy ra các triệu chứng, vào sáng sớm hay sau
khi ngưng sử dụng các thuốc giãn phế quản.
• Tính giãn phế quản hồi phục có thể không thấy trong cơn hen kịch phát nặng Nếu tính
giãn phế quản hồi phục không có ở thăm dò lần đầu, có thể lập lại.
• Các thăm dò khác để hỗ trợ chẩn đoán bao gồm test kích thích phế quản, test dị ứng,
FeNO.
• Phế thân ký:
+ Đáp ứng hoàn toàn với thuốc giãn phế quản Raw( sức cản đường dẫn khí) giảm ≥50%
+ Tăng khả năng khuếch tán qua màng phế nang mao mạch (DLCO), giúp chẫn đoán phân
biệt BPTNMT(DLCO thường giảm sau khi FEV1 đã giảm).
➢ Khám thực thể:
▪ Kiểm tra thể chất người bị hen thông thường là bình thường, nhưng dấu hiệu
thường thấy nhất là thở khò khè khi nghe phổi, đặc biệt khi thở ra gắng sức.
▪ Khò khè, thở rít cũng có thể gặp trong các bệnh lý khác như: Nhiễm trùng hô
hấp, COPD, rối loạn chức năng đường thở trên, dị vật đường thở. . .
138
➢ Các xét nghiệm khác:
• X quang phổi: trong hen suyễn hoàn toàn bình thường, xét nghiệm X quang phổi
không giúp chẩn đoán hen nhưng lại giúp loại trừ các chẩn đoán khác có triệu chứng
như hen ví dụ viêm phổi, lao phổi, ung thư phổi.
• Xét nghiệm công thức máu: có thể thấy bạch cầu ái toan tăng cao minh chứng cho
tình trạng dị ứng của cơ thể.
• Xét nghiệm test lẩy da bằng các dị nguyên đặc hiệu.
• Đo nồng độ kháng thể IgE toàn phần và đặc hiệu trong huyết thanh góp phần chẩn
đoán cơ địa mẫn cảm với dị nguyên.
• Đo nồng độ khí NO trong hơi thở ra (FeNO): Việc đo nồng độ khí NO trong hơi
thở ra giúp củng cố chẩn đoán hen dựa vào sự tăng nồng độ khí NO cho những
trường hợp có cơn hen không thường xuyên và không điển hình. Ngoài ra, ở những
bệnh nhân được đo nồng độ khí NO trong hơi thở ra trong quá trình theo dõi điều trị,
thời gian điều trị được rút ngắn và liều thuốc corticoid hít được dùng thấp hơn so với
bệnh nhân theo dõi điều trị chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng.
FeNO thấp < 25ppb ở người lớn và < 20ppb ở trẻ em; FeNO trung bình 25-50ppb ở
người lớn và 20-35ppb ở trẻ em; FeNO cao > 50 ppb ở người lớn và >35ppb ở trẻ em
Các triệu chứng không điển hình hoặc mô tả bệnh không rõ ràng (có hoặc không có
cơ địa dị ứng, có hoặc không có tăng đáp ứng phế quản), thì FeNO cao giúp làm
mạnh hơn chẩn đoán hen; FeNO thấp có thể loại trừ hen.
Các triệu chứng điển hình, thì FeNO cao làm tăng khả năng hen kèm cơ địa dị ứng;
FeNO bình thường hoặc thấp có khả năng BN ít mẫn cảm với dị ứng nguyên đang
tồn tại trong môi trường sống xung quanh BN.
2.2 Chẩn đoán phân biệt:
Khi chẩn đoán hen, cần chú ý phân biệt với các tình trạng bệnh lý sau đây:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tinh.
Dãn phế quản.
Thiếu alpha1 antitrypsin.
Dị vật phế quản.
Lao nội phế quản.
139
Suy tim, tim bẩm sinh, thuyên tắc phổi.
Ho do thuốc ức chế men chuyển.
2.3 Chẩn đoán hen phế quản khi bệnh nhân đã dùng thuốc kiểm soát hen:
− Thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh.
− Hỏi tiền sử dị ứng, tiền sử gia đình có người bị HPQ?
− Tìm kiếm các bằng chứng về việc đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản hoặc
corticoid.
− Đánh giá các đáp ứng với điều trị hiện tại các thuốc kiểm soát hen.
− Nếu bệnh nhân vẫn đang có triệu chứng, không đáp ứng với điều trị hiện tại: xem xét
dừng thuốc điều trị duy trì >12h (ICS hoặc ICS+LABA), dừng thuốc giãn phế quản
tác dụng nhanh (SABA) > 6 giờ và tiến hành đo CNTK phổi, làm test hồi phục phế
quản. Nếu bệnh nhân dùng ultra LABA ví dụ Indacaterol, dừng thuốc 36 giờ và tiến
hành đo CNTK phổi.
− Xem xét làm test kích thích phế quản cho những trường hợp vẫn chưa đủ cơ sở để
chẩn đoán HPQ.
3. ĐÁNH GIÁ HEN PHẾ QUẢN
➢ Kiểm soát hen
Đánh giá việc kiểm soát triệu chứng trong vòng 4 tuần qua.
Xác định các yếu tố nguy cơ khác cho kết qủa xấu.
➢ Có bệnh đồng mắc không?
Các bệnh bao gồm viêm mũi, viêm mũi xoang, trào ngược dạ dày thực quản
(GERD),béo phì, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, trầm cảm và lo âu.
• Bệnh đồng mắc nên được xác định vì chúng có thể góp phần làm tăng các triệu
chứng hô hấp, cơn kịch phát và làm giảm chất lượng cuộc sống.
140
Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen:
Trong 4 tuần qua người bệnh có:
Dấu hiệu Có Không
Triệu chứng hen ban ngày > 2 lần / tuần
Thức giấc về đêm do hen
Dùng thuốc cắt cơn > 2 lần / tuần
Giới hạn hoạt động do hen
Không có dấu hiệu nào: Kiểm soát hoàn toàn.

Có 1-2 dấu hiệu: hen được kiểm soát một phần.
Có 3-4 dấu hiệu: hen không được kiểm soát.
Đánh giá các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp:
Các yếu tố nguy cơ (thậm chí ở những bệnh nhân có ít triệu chứng) gây đợt cấp:
• Thuốc: ICS không được chỉ định; kém tuân thủ ICS; kỹ thuật hít không đúng; sử
dụng SABA nhiều (tỷ lệ tử vong tăng nếu ≥ 1 bình 200 liều/ tháng, hoặc nguy cơ
nhập viện tăng nếu dùng ≥ 3 bình 200 liều/ năm)
• Bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi mạn tính, GERD, dị ứng thức ăn, lo lắng, trầm
cảm, có thai.
• Phơi nhiễm: khói thuốc; tiếp xúc với dị nguyên; ô nhiễm không khí.
• Có các vấn đề nghiêm trọng về tâm lý hay đời sống – kinh tế.
• Chức năng phổi: FEV1 thấp, đặc biệt nếu < 60% dự đoán; biến đổi nhiều.
• Tăng bạch cầu ái toan trong đờm/ máu, tăng FeNO.
• Đã được đặt nội khí quản hoặc nhập ICU do hen.
• Có 1 hoặc nhiều đợt cấp nặng trong 12 tháng qua.
4. QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ HEN
➢ Mục tiêu dài hạn của điều trị hen
- Kiểm soát tốt triệu chứnghen và duy trì khả năng hoạt động bình thường.
- Giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm tử vong do hen, đợt cấp, giới hạnluồng khí
dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc.
Thuốc điều trị hen dài hạn được chia thành 3 loại chính:
141
- Thuốc kiểm soát hen: là các thuốc dùng duy trì để điều trị bệnh hen giúp làmgiảm
nguy cơ đợt cấp và sụt giảm chức năng hô hấp nhờ tác dụng giảm tìnhtrạng viêm
đường thở.
- Thuốc cắt cơn hen: là các thuốc chỉ dùng để cắt cơn hen và giảm triệu chứng,khi
bệnh nhân có cơn khó thở hoặc đợt cấp hen.
- Thuốc điều trị phối hợp đối với hen nặng: đây là các thuốc được xem xét khi bệnh
nhân có triệu chứng hen dai dẳng và/hoặc vẫn còn đợt cấp dù đã tối ưu hóa điều trị
bằng liều cao ICS/LABA và đã phòng tránh các yếu tố nguy cơ.
• Đánh giá điều trị: Các bệnh nhân tốt nhất nên được tái khám trong 1-3 tháng sau khi
bắt đầu điều trị và mỗi 3-12 tháng sau đó, ngoại trừ trường hợp thai nghén nên được
xem lại sau mỗi 4-6 tuần. Sau mỗi đợt kịch phát, cần phải có kế hoạch tái khám trong
vòng 1 tuần. Tần suất tái khám phụ thuộc vào mức độ kiểm soát triệu chứng hen ban
đầu của bệnh nhân, các yếu tốt nguy cơ, đáp ứng của người bệnh với điều trị trước đó
142
và khả năng của họ tham gia vào việctự quản lý kèm với kế hoạch hành động.Kiểm
tra định kỳ các thuốc đang dùng.
• Kỹ thuật hít.
• Sự tuân trị.
• Các tác dụng phụ của thuốc.
• Đánh giá các bệnh lý đi kèm: viêm mũi, viêm mũi xoang, hội chứng trào ngược dạ
dày-thực quản, béo phì, hội chứng ngưng thở khi ngủ, trầm cảm và lo âu.
➢ Thay đổi bậc điều trị
❖ Tăng bậc điều trị hen
Bệnh hen là một bệnh có nhiều thay đổi, nên việc điều chỉnh điều trị kiểm soát định kỳ
bởi bác sĩ lâm sàng và/hoặc bệnh nhân là cần thiết.
• Duy trì tăng bậc (ít nhất 2-3 tháng): nếu các triệu chứng và/hoặc cơn kịch phát vẫn còn
mặc dù điều trị kiểm soát trong 2-3 tháng, đánh giá các vấn đề phổ biến sau đây trước
khi xem xét tăng bậc kế tiếp:
o Kỹ thuật hít không đúng.
o Không tuân thủ.
o Các yếu tố nguy cơ điều chỉnh được, ví dụ: hút thuốc.
o Các triệu chứng do các bệnh đồng mắc, ví dụ: viêm mũi dị ứng.
• Tăng bậc ngắn hạn (1-2 tuần) bởi bác sĩ lâm sàng hoặc bệnh nhân với một bảng kế hoạch
hành động hen; ví dụ: trong đợt nhiễm siêu vi hoặc tiếp xúc với chất gây dị ứng.
❖ Giảm bậc điều trị khi hen được kiểm soát tốt
Xem xét giảm bậc điều trị khi kiểm soát tốt hen đã đạt được và duy trì trong 3 tháng,
nhằm đạt điều trị tối thiểu mà vẫn kiểm soát được cả triệu chứng và cơn kịch phát và
giảm thiểu tác dụng phụ.
Chọn thời gian thích hợp để giảm bậc điều trị (không có nhiễm trùng hô hấp, bệnh
nhânkhông đi du lịch, không mang thai) .
Ghi nhận tình trạng cơ bản (kiểm soát triệu chứng và chức năng hô hấp), cung cấp một
kế hoạch hành động bệnh hen, giám sát chặt chẽ, và đăng ký đợt tái khám tiếp theo.
Giảm bậc thông qua các phương thức có sẵn để giảm liều ICS từ 50% cách mỗi 2-3
tháng.
143
Không ngưng hoàn toàn ICS ở người lớn hay thiếu niên đã được chuẩn đoán hen trừ khi
cần được yêu cầu tạm thời để xác định chẩn đoán hen.
Đảm bảo việc sắp xếp đợt tái khám tiếp theo.
• Tăng bước điều trị hen như thế nào?
- Trong trường hợp bệnh nhân không được kiểm soát triệu chứng dù đã điều trị với thuốc
kiểm soát 2-3 tháng cần xem xét tăng bước điều trị. Tuy nhiên cần xem xét và chỉnh sửa các
yếu tố sau đây trước khi nâng bậc điều trị:
• Hít thuốc không đúng kỹ thuật.
• Kém tuân trị.
• Tiếp xúc với các dị nguyên.
• Các bệnh đi kèm.
• Chẩn đoán không đúng.
144
PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH HEN
Điều trị Hen từng Quản lý người bệnh hen dai dẳng từ 0 đến 4 tuổi
cơn
Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Bước 5 Bước 6
Ưu tiên SABA ICS liều thấp ICS-LABA ICS-LABA ICS-LABA ICS-LABA liều
dùng khi mỗi ngày và liều thấp mỗi liều trung liều cao mỗi cao mỗi ngày +
cần. SABA khi ngày và bình mỗi ngày và corticosteroid
Khi có cần. SABA khi cần ngày và SABA khi toàn thân đường
nhiễm hay ICS liều SABA khi cần. uống và SABA
khuẩn thấp mỗi ngày cần. khi cần.
đường hô + montelukast
hấp: Thêm hay ICS liều
ICS mỗi trung bình
ngày, dùng mỗi ngày và
ngắn ngày. SABA khi
cần.
Thay thế Montelukast ICS liều ICS liều cao ICS liều cao mỗi
hay trung bình mỗi ngày + ngày +
Cromolyn mỗi ngày + montelukast montelukast +
mỗi ngày và montelukast và SABA khi corticosteroid
SABA khi và SABA khi cần. toàn thân đường
cần. cần. uống và SABA
khi cần.
Chỉ dành cho trẻ em 4 tuổi
▪ Đầu tiên hãy kiểm tra sự tuân thủ, kỹ thuật hít thuốc, các yếu tố môi trường, và các bệnh lý đi
kèm.
▪ Tăng bậc điều trị nếu cần; đánh giá lại sau 2–6 tuần.
▪ Giảm bậc điều trị nếu có thể (nếu bệnh hen được kiểm soát tốt trong ít nhất 3 tháng liên tục).
145
Điều trị Hen Quản lý người bệnh hen dai dẳng từ 5 đến 11 tuổi
từng
cơn
Ưu tiên SABA ICS liều thấp ICS-formoterol ICS- ICS-LABA ICS-LABA
dùng mỗi ngày và liều thấp mỗi formoterol liều cao mỗi liều cao mỗi
khi cần. SABA khi ngày và khi liều trung ngày và SABA ngày + uống
cần. cần. bình mỗi ngày khi cần. corticosteroid
và khi cần. và SABA khi
cần.
Thay thế LTRA hay ICS liều trung ICS-LABA ICS + LTRA ICS + LTRA
Cromolyn bình mỗi ngày liều trung liều cao mỗi liều cao mỗi
hay và SABA khi bình mỗi ngày ngày hay ICS ngày + uống
Nedocromil cần. Hay ICS- và SABA khi liều cao mỗi corticosteroid
hay LABA liều thấp cần. Hay ICS ngày + hay ICS liều
Theophylline mỗi ngày hay liều trung Theophylline, cao mỗi ngày +
mỗi ngày và ICS + LTRA bình mỗi ngày và SABA khi Theophylline +
SABA khi liều thấp mỗi + LTRA hay cần. uống
cần. ngày hay ICS ICS liều trung corticosteroid
liều thấp mỗi bình mỗi ngày và SABA khi
ngày + + cần.
Theophylline, Theophylline,
và SABA khi và SABA khi
cần. cần.
Bước 2–4: Khuyến cáo có điều kiện sử dụng Xem xét chỉ định Omalizumab
liệu pháp miễn dịch tiêm dưới da như một
phương pháp điều trị hỗ trợ cho liệu pháp dược
lý tiêu chuẩn ở những người ≥ 5 tuổi có bệnh
hen được kiểm soát ở giai đoạn khởi đầu, xây
dựng và duy trì liệu pháp miễn dịch.
146
Điều trị Hen Quản lý người bệnh hen dai dẳng ≥ 12 tuổi
từng cơn
Ưu tiên SABA ICS liều thấp ICS-formoterol ICS-formoterol ICS-LABA + ICS-LABA
dùng khi mỗi ngày và liều thấp mỗi liều trung bình LAMA liều liều cao mỗi
cần. SABA khi ngày và khi cần. mỗi ngày và trung bình- ngày + uống
cần. hoặc khi cần. cao mỗi ngày corticosteroi
ICS + SABA và SABA khi d và SABA
khi cần. cần. khi cần.
Thay thế LTRA mỗi ICS liều trung ICS-LABA liều ICS + LABA
ngày và bình mỗi ngày và trung bình mỗi liều trung
SABA khi SABA khi cần ngày ICS + bình-cao mỗi
cần hay hay ICS-LABA LAMA liều ngày hay ICS
Cromolyn liều thấp mỗi trung bình mỗi liều cao mỗi
hay ngày hay ICS + ngày và SABA ngày +
Nedocromil LAMA liều thấp khi cần. Hay LTRA, và
hay Zileuton mỗi ngày hay ICS liều trung SABA khi
hay ICS + LTRA bình mỗi ngày + cần.
Theophylline liều thấp mỗi LTRA hay ICS
và SABA ngày và SABA liều trung bình
khi cần. khi cần hay ICS mỗi ngày +
+ Theophylline Theophylline,
liều thấp mỗi ICS liều trung
ngày hay bình mỗi ngày +
Zileuton và Zileuton và
SABA khi cần. SABA khi cần.
Bước 2–4: Khuyến cáo có điều kiện sử dụng liệu Cân nhắc bổ sung Thuốc
pháp miễn dịch tiêm dưới da như một phương pháp sinh học điều trị hen (ví dụ:
điều trị hỗ trợ cho liệu pháp dược lý tiêu chuẩn ở kháng IgE, kháng IL5, kháng
những người ≥ 5 tuổi có bệnh hen được kiểm soát ở IL5R, kháng IL4 / IL13)
giai đoạn khởi đầu, xây dựng và duy trì liệu pháp
miễn dịch.
147
*Lưu ý: Bambuterol chỉ nên dùng cho các trường hợp hen về đêm và rất hiếm khi sử dụng.
* Các thuốc điều trị sinh học trong hen nặng:
Định nghĩa của hen nặng và hen khó điều trị được bắt đầu với khái niệm hen không kiểm
soát. Hen không kiểm soát bao gồm một hoặc hai yếu tố sau:
+ Kiểm soát triệu chứng kém.
+ Có > 2 đợt cấp đòi hỏi corticosteroids uống (OCS) /năm hoặc ≥ 1 đợt cấp nặng đòi hỏi
nhập viện/ năm.
- Hen khó điều trị là hen không được kiểm soát bất chấp điều trị với bậc 4 hoặc bậc 5 của
GINA hoặc hen đòi hỏi các mức điều trị này để duy trì kiểm soát tốt triệu chứng và giảm
nguy cơ đợt cấp.
- Hen nặng là một dưới nhóm của hen khó điều trị. Nó có nghĩa là hen không được kiểm
soát dù tuân thủ với điều trị tối ưu và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ, hoặc trở nặng khi
điều trị liều cao bị giảm.
Các dấu hiệu của viêm type 2 dai dẳng: Khả năng viêm type 2 dai dẳng nên được xem xét
nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây ở người bệnh đang dùng ICS liều cao hoặc OCS hàng
ngày:
+ Bạch cầu ái toan ≥ 150 tế bào/ µl và /hoặc
+ FENO ≥ 220 ppb, và /hoặc
+ Bạch cầu ái toan đờm ≥ 2% và /hoặc
+ Hen có liên quan với dị nguyên trên lâm sàng.
+ Người bệnh điều trị duy trì với OCS cũng có thể bị viêm type 2 tiềm ẩn. Tuy nhiên, các
dấu ấn sinh học của viêm type 2 thường bị ức chế bởi OCS. Do đó, các xét nghiệm này nên
được thực hiện trước khi bắt đầu OCS hoặc ở liều OCS thấp nhất có thể.
Những xét nghiệm khác có thể được cân nhắc ở cấp độ chuyên khoa:
+ Xét nghiệm máu: công thức máu, protein C phản ứng (CRP), IgG, IgA, IgM, IgE, kết tủa
nấm bao gồm Aspergillus.
+ Xét nghiệm dị ứng cho các dị nguyên có liên quan: test lẩy da hoặc định lượng IgE đặc
hiệu, nếu chưa được thực hiện.
+ Các thăm dò khác ở phổi: DLCO, X-quang ngực hoặc CT ngực độ phân giải cao.
148
+ Các thăm dò có định hướng khác, ví dụ: kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính
(ANCA), CT xoang, BNP, siêu âm tim.
+Xét nghiệm xác định nhiễm ký sinh trùng nếu cân nhắc dùng liệu pháp sinh học đích Type
2.
Thuốc Anti IgE, Anti IL-5, Anti IL-4R, Anti IL- 5R.
Hiện Việt Nam chỉ có thuốc Anti-IgE: Omalizumab.
Chỉ định: + Người lớn từ 12 tuổi trở lên.
+ Hen do dị ứng dai dẵng, kéo dài với mức độ nặng (bậc 5 GINA) có test da hoặc
phản ứng dị nguyên dương tính.
+ Và không đáp ứng đầy đủ với liều cao ICS+LABA.
Liều dựa vào cân nặng và nồng độ IgE ban đầu.
Liều điều trị tiêm dưới da mỗi 4 tuần
Trọng lượng cơ thể (kg)
IgE ban ≥ 20 - > 25 - > 30 > 40 - > 50 - > 60 - > 70 - > 80 - > 90 - > 125
đầu (IU/ml) 25 30 - 40 50 60 70 80 90 125 - 150
≥ 30-100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300
> 100-200 150 150 150 300 300 300 300 300 450 600
> 200-300 150 150 225 300 300 450 450 450 600 375
> 300-400 225 225 300 450 450 450 600 600 450 525
> 400-500 225 300 450 450 600 300 375 375 525 600
> 500-600 300 300 450 600 600 375 450 450 600
> 600-700 300 225 450 600 375 450 450 525
> 700-800 225 225 300 375 450 450 525 600
> 800-900 225 225 300 375 450 525 600
> 900-1000 225 300 375 450 525 600
> 1000- 225 300 375 450 600
1100
>1100-1200 300 300 450 525 600
>1200-1300 300 375 450 525
>1300-1500 300 375 525 600
149
Không tiêm quá 150 mg tại một vị trí tiêm, trong 1 lần tiêm.
Đường tiêm: tiêm dưới da.
- Các yếu tố dự báo khả năng đáp ứng tốt với omalizumab:
+ Mức IgE ban đầu không dự báo khả năng đáp ứng
+ Bạch cầu ái toan máu ≥ 260 tế bào/µl hoặc FENO ≥ 20 ppb
+ Hen khởi phát ở trẻ em
+ Triệu chứng lâm sàng liên quan với dị nguyên
- Tác dụng phụ: phản ứng tại chỗ tiêm, phản vệ (khoảng 0,2% người bệnh).
- Thời gian thử nghiệm ban đầu được đề xuất: ≥ 4 tháng .
5. PHÒNG NGỪA
- Không tiếp xúc với dị nguyên.
- Tiêm ngừa cúm hàng năm.

1. Bộ Y Tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hen phế quản người lớn.
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention – GINA 2020.
3. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Global Strategy for Asthma
Management and Prevention.
Phụ lục 1: CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN VÀ CORTICOID

Dung dịch ống Thời gian
Dạng hít Uống
Thuốc khí dung tiêm tác dụng
(mg) (mg)
(mg/ml) (mg) (giờ)
Cường b2 tác dụng nhanh và ngắn (SABA)
Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0,05% (xirô) 4-6
2, 4 (viên)
Salbutamol 100, 200 (MDI) 0,5% 60/150ml 0,5 4-6
xirô
Terbutalin 400- 500 (DPI) 2,5; 5 2,5; 5 (viên) 0,5 4-6
150
Cường b2 tác dụng chậm và kéo dài(LABA)
4,5 - 12 (MDI,
Formoterol ≥ 12
DPI)
Salmeterol 25 - 50 (MDI, DPI) ≥ 12
Kháng phó giao cảm tác dụng nhanh(SAMA)
Ipratropium bromid 20, 40 (MDI) 0,25 – 0,5 6-8
Kháng phó giao cảm tác dụng kéo dài(LAMA)
Tiotropium 18 (DPI) ≥ 24
Kết hợp Cường b2 với kháng phó giao cảm dạng hít
Fenoterol/Ipratropium 50/20 (MDI) 0,5/0,25 6-8
Salbutamol/Ipratropium 100/20 (MDI) 2,5 / 0,5 6-8
Methylxanthin
200 – 300 240 Thay đổi, có
Aminophylin
(viên) mg thể đến 24
Theophylin (phóng thích 100 – 600
≥ 12
chậm) (viên)
Glucocorticosteroids dạng hít (ICS)
100, 250, 400
Beclomethason
(MDI)
Budesonid 0,5
Fluticason 50, 500 (MDI)
Triamcinolon 40 40
Kết hợp Cường b2 tác dụng kéo dàivới corticosteroid dạng hít (LABA+ICS)
Formoterol/
4,5/ 80, 160 (DPI)
Budesonid
50/100,250,500
Salmeterol/ (DPI)
Fluticason 25/50,125, 250
(MDI)
151
Corticosteroid toàn thân
5-20 (viên)
Prednisolon
4, 8, 16
Methyl-prednisolon 40
(viên)
Ant-IgE (Omalizumab)
Anti-IL5 và anti-IL5R((Mepolizumab kháng IL5[SC, ≥12 tuổi] hoặc Reslizumab [tiêm mạch:
IV, ≥18 tuổi] hoặcBbenralizumab thụ thể kháng IL5 [SC, ≥12 tuổi]
Anti-IL4R(Dupilumab, SC, ≥12 tuổi)
Chromones (pMDIs hay DPIs) e.g. sodium cromoglycate và nedocromil sodium
Chú thích: SABA – Short Acting b2 Agonist – Cường b2 tác dụng nhanh và ngắn; LABA –
Long Acting b2 Agonist - Cường b2 tác dụng chậm kéo dài; ICS - Inhaled
Glucocorticosteroides - corticosteroid dạng hít; MDI (metered-dose inhaler – ống hít định
liều; DPI - dry power inhaler – ống hít thuốc dạng bột khô; Sp - Sirop – thuốc dạng xi-rô.
Phụ lục2: LIỀU TƯƠNG ĐƯƠNG CÁC THUỐC CÓ ICS

Liều thấp Liều trung bình Liều cao
Thuốc Hàng ngày (mcg) Hàng ngày (mcg) Hàng ngày (mcg))
Người lớn Trẻ em Người lớn Trẻ em Người lớn Trẻ em
Beclometason dipropionat 200 -500 100-200 500-1000 200-400 1000-2000 >400
Budesonid 200-400 100-200 400-800 200-400 800-1600 >400
Ciclesonid 80-160 80-160 160-320 160-320 320-1280 >320
Flunisolid 500-1000 500-750 1000-2000 750-1250 >2000 >1250
Fluticason 100-250 100-200 250-500 200-500 500-1000 >500
Mometason
200-400 100-200 400-800 200-400 800-1200 >400
Furoat
Triamcinolon acetonid 400-1000 400-800 1000-2000 800-1200 >2000 >1200
152
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP HEN PHẾ QUẢN
1. ĐỊNH NGHĨA
Đọt cấp hen phế quản là sự xuất hiện nặng lên của các triệu chứng khó thở, ho, khò khè,
nặng ngực và giảm chức năng thông khí phổi. Đợt cấp có thể xảy ra ở bệnh nhân đã
được chẩn đoán hen hoặc đôi khi như là biểu hiện đầu tiên của hen.
2.CHẨN ĐOÁN:
2.1 Lâm sàng:
- Tiền căn bản thân: hen đã được chẩn đoán.
- Chưa chẩn đoán hen
+ Tiền căn gia đình: cha mẹ, anh chị em ruột bị hen
+ Có bệnh dị ứng như mề đay, viêm mũi dị ứng, chàm.
+ Ttriệu chứng ho, khò khè, khó thở và nặng ngực từng cơn.
- Cơn hen thường xuất hiện lúc nửa đêm về sáng hoặc lúc tiếp xúc với dị nguyên, thay đổi
thời tiết… các triệu chứng đặc trưng của hen là:
+ Ho, khò khè, cảm giác nặng ngực.
+ Cơn khó thở nặng dần, trội hơn vào thì thở ra.
+ Dấu hiệu báo trước: Ngứa mũi, ngứa họng, hắt hơi…
- Khám thực thể:
- Khó thở, trội hơn vào thì thở ra, thì thở ra kéo dài.
- Khò khè thì thở ra.
- Co kéo hõm trên ức, hõm trên đòn và các cơ hô hấp phụ (cơ ức đòn chũm, cơ liên
sườn).
- Nghe phổi có ran ngáy, ran rít lan tỏa.
- Trường hợp nặng: nghe phổi im lặng, bệnh nhân có cơn ngưng thở.
153
Đánh giá độ nặng hen cấp
Độ nặng Nhẹ Trung bình Nặng Dọa ngưng thở
Tư thế Nằm được Thích ngồi Cuối ra trước
Nói chuyện Nguyên câu Cụm từ Từng từ
Tri giác Kích động - Kích động - Kích động + Lú lẫn, ngủ gà
Tần số thở Tăng Tăng >30 lần/ phút
Co kéo cơ hô Không Không Có Thở nghịch
hấp bụng
Thở rít Vứa Lớn Lớn Không nghe
Mạch <100 lần/phút 100-120l/ph >120 l/ph Mạch chậm
PEF >80% >50% ≤ 50%
PaO2 >80mmHg >60mmHg <60mmHg±tím
tái
SpO2 >95% 90-95% <90%
Chỉ cần hiện diện vài thông số để phân độ nặng cơn hen.
Nguy cơ tử vong
- Tiền sử có hen phải đặt nội khí quản, thở máy.
- Có nhập viện vì Hen trong năm qua.
- Đang sử dụng hoặc ngưng OCS gần đây.
- Hiện không dùng ICS.
- Dùng quá nhiều SABA (tỷ lệ tử vong tăng nếu ≥ 1 bình 200 liều/ tháng)
- Bệnh sử tâm lý hoặc có vấn đề tâm lý.
- Bệnh nhân hen có dị ứng thực phẩm.
- Tuân thủ kém điều trị và hoặc tuân thủ kém hoặc thiếu kế hoạch hành động hen.
Có≥1 yếu tố cần nhập viện sớm.
2.2 Chẩn đoán phân biệt
• Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
Có biểu hiện lâm sàng và diễn biến khá giống nhau. Cần lưu ý nghĩ đến đợt cấp bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính khi có các biểu hiện sau: Bệnh nhân > 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá,
thuốc lào nhiều năm, có triệu chứng hô hấp mạn tính, xuất hiện khó thở tăng, đàm nhiều,
154
thay đổi màu sắc của đàm, khám phổi có rale ngáy 2 bên hoặc âm phế bào giảm hai phế
trường, Xquang phổi có hình ảnh khí phế thủng.
• Khó thở cấp do bệnh lý tim mạch:
Người bệnh có tiền sử tim mạch có cơn khó thở đột ngột. Khám lâm sàng có phù chân, gan
to, tĩnh mạch cổ nổi, tăng huyết áp, nghe phổi có rale ẩm hai đáy phổi; Xquang ngực bóng
tim to…Cần làm thêm ECG, siêu âm tim, NT proBNP…để xác định.
• Tràn khí màng phổi:
Cơn khó thở đột ngột kèm theo đau ngực, bệnh nhân có thể có tiền sử bệnh phổi trước đây.
Khám phổi có tam chứng Galliard một bên: rung thanh giảm, âm phế bào giảm, gõ vang.
Chụp Xquang phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi.
• Tắc nghẽn đường dẫn khí lớn (dị vật đường thở, u nội khí phế quản, sẹo hẹp khí
phế quản...):
Người bệnh có triệu chứng khó thở cấp tính kèm tiếng thở rít. Hỏi bệnh sử để xác định tiền
sử bệnh liên quan đến u hoặc sẹo khí phế quản như lao, đặt nội khí quản kéo dài; tình huống
hít, sặc dị vật, hội chứng xâm nhập sau khi hít dị vật như cơn ho sặc dữ dội.
3.XỬ TRÍ:
3.1 Xử trí tại nhà:
Tất cả bệnh nhân hen nên được hướng dẫn tự xử trí tại nhà khi có cơn hen cấp dựa theo
bảng kế hoạch hành động. Các bước xử trí tại nhà bao gồm:
• Tăng thuốc cắt cơn hàng ngày: bằng cách tăng số lần sử dụng SABA lặp đi lặp lại
nhiều lần cho đến khi bớt khó thở. Nếu đang dùng bình xịt định liều, nên dùng kèm
với buồng đệm
• Tăng thuốc kiểm soát thường ngày: Sử dụng ICS liều cao hơn thường ngày giúp
ngăn ngừa cơn hen tiến triển nặng và giảm khả năng phải sử dụng corticosteroid toàn
thân. Cách tăng thuốc kiểm soát hen trong cơn cấp phụ thuộc vào loại thuốc và phác
đồ kiểm soát hen đang sử dụng trước đó. Cách tăng liều thường được đề nghị như
sau:
155
Phác đồ kiểm soát hen
Tăng liều trong cơn cấp
trước đây
ICS/ formoterol vừa duy trì,
Tiếp tục ICS/ formoterol duy trì, và tăng thuốc cắt cơn ICS/
vừa cắt cơn
formoterol khi cần với tổng liều tối đa formoterol là 72mcg/ ngày.
(Liệu pháp SMART)
ICS/ formoterol duy trì với Tăng bốn lần liều ICS/ formoterol duy trì
SABA cắt cơn (liều formoterol tối đa là 72mcg/ ngày)
ICS/salmeterol duy trì với Nâng đến liều ICS/ salmeterol cao hơn hoặc dùng thêm một dụng cụ
SABA cắt cơn hít ICS riêng lẻ để đạt liều ICS gấp 4 lần.
ICS duy trì với SABA cắt
Tăng liều ICS gấp 4 lần.
cơn
• Dùng corticosteroids uống: Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với việc tăng
thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát, có diễn tiến xấu nhanh hoặc tiền sử có cơn kịch
phát nặng, bản kế hoạch hành động nên hướng dẫn bắt đầu sử dụng một đợt ngắn
corticosteroid uống: Prednisolone 1mg/kg/ngày (tối đa 50mg/ ngày, trẻ em tối đa
40mg/ ngày) X 5 ngày. Nếu hen tiếp tục diễn tiến xấu, nên đến ngay cơ sở y tế.
3.2 Xử trí tại cơ sở y tế hay phòng cấp cứu:
Lưu đồ xử trí cấp cứu
156
157
❖ Oxy:
Cho bệnh nhân thở oxy để duy trì SaO2 93 - 95% (94 - 98% ở trẻ em 6 – 11 tuổi), thường
được cho qua sonde mũi hoặc mặt nạ. Nên theo dõi SpO2 để điều chỉnh liều oxy thích hợp.
Thuốc giãn phế quản đường hít
• Thuốc giãn phế quản đồng vận β2 tác dụng ngắn là thuốc lựa chọn đầu tay, sử dụng
qua máy phun khí dung hoặc bình hít định liều kèm buồng đệm:
o Salbutamol 2.5 – 5mg phun khí dung mỗi 20’ (hoặc 4 – 10 nhát xịt bằng bình
xịt định liều kèm với buồng đệm) mỗi 20 phút trong giờ đầu, sau đó dùng
nhắc lại mỗi 1 – 4 giờ khi cần.
• Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn có thể sử dụng khởi đầu với Ipratropium
0,5mg mỗi 20’, dùng riêng biệt hoặc kết hợp với salbutamol.
• Thuốc đồng vận β2 đường hít tác dụng dài không có chỉ định dùng trong cơn hen cấp
ngoại trừ formoterol sử dụng kết hợp với corticosteroid hít trong một dụng cụ hít.
• Epinephrine (đồng vận β2 không chọn lọc) 0,3 – 0,5 mg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp
có thể sử dụng thay thế trong trường hợp cơn hen cấp đi kèm với shock phản vệ và
phù mạch, không được chỉ định thường quy đối với các cơn hen cấp khác.
❖ Glucocorticosteroid:
• Corticosteroid đường toàn thân: có chỉ định sử dụng ở tất cả các trường hợp hen cấp
tính ngoại trừ những trường hợp hen nhẹ. Dùng corticoids sớm có thể mang lại hiệu
quả điều trị tối ưu cho bệnh nhân.
• Đường dùng: Đường uống cũng hiệu quả tương đương tiêm tĩnh mạch, dùng đường
tĩnh mạch khi bệnh nhân khó thở nhiều, nôn ói không thể uống hoặc có chỉ định
thông khí nhân tạo.
• Liều dùng:
o Methyl prednisolone 0,5-1mg/kg /ngày x 5- 7 ngày.
• Corticosteroid đường hít: Corticosteroids đường hít dùng liều cao trong vòng 1 – 2
giờ đầu. Một số nghiên cứu chứng minh vai trò của cortisosteroid đường hít có thể
dùng thay thế đường toàn thân với liều Budesonide 2mg mỗi 6 giờ, vì vậy có thể
dùng corticosteroid hít khi dùng đường toàn thân có chống chỉ định.
❖ Thuốc giãn phế quản khác
158
Terbutaline,có thể truyền tĩnh mạch (2,5-5mcg/ph) hoặc tiêm dưới da (0,25-0,5mg).
❖ Các điều trị khác
• Magnesium sulfate: Truyền TM MgSO4 không được chỉ định thường quy trong điều
trị cơn hen cấp, tuy nhiên có thể hữu ích trong những trường hợp thất bại điều trị
khởi đầu với giãn phế quản hít và corticoid, FEV1 ban đầu chỉ 25 – 30% hoặc FEV1
không cải thiện > 60% sau 1 giờ đầu điều trị.
Liều dùng MgSO4 1 – 2g truyền TM trong 20’, (không quá 2,5g).
Chống chỉ định khi có block tim, tổn thương cơ tim, bệnh Addison, viêm gan nặng.
Cần thận trọng khi BN dang dùng digitalis, nifedipine, aminoglycoside. Trường hợp
quá liều, dùng Calcium gluconate 10% 10 – 20 ml IV.
• Thuốc an thần chống chỉ định trong điều trị đợt cấp hen phế quản.
• Kháng sinh: chỉ dùng nếu căn nguyên đợt cấp là do nhiễm khuẩn.
• Thông khí không xâm lấn (NIV) chỉ định khi bệnh nhân có đợt cấp hen phế quản vẫn
có suy hô hấp mặc dù đã được điều trị tối ưu với thuốc giãn phế quản, corticoid toàn
thân, thở oxy.
3.3 ICU:
- Thông khí không xâm lấn (NIV): vai trò yếu, không nên thực hiện ở bệnh nhân kích
động.
- Đặt nội khí quản thở máy:
+ Ngưng hô hấp tuần hoàn.
+ Có các dấu hiệu sau dù đã điều trị tích cực: Lơ mơ, hôn mê; thở nhanh >35l/ph, tím tái
co kéo cơ hô hấp phụ; thở nghịch bụng; phổi yên lặng; PaO2<60mmHg,
PaCO2>45mmHg.
- SABA phun khí dung.
- Gian phế quản toàn thân: Bricanyl tiêm dưới da, truyền tĩnh mạch(2,5-5mcg/p).
- Corticoid toàn thân.
- Ipratropium bromide(SAMA).
- Epinephrine bổ sung vào điều trị chuẩn với hen cấp ở bệnh nhân phản vệ, phù mạch.
Không chỉ định thường quy ở hen cấp khác.
159
Sau khi xuất viện, người bệnh nên được hướng dẫn tái khám đều đặn trong những tuần lễ
sau cho đến khi đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và chức năng phổi tốt nhất.
Người bệnh cũng nên được cung cấp một chương trình giáo dục sức khỏe về hen bao gồm
cách sử dụng thuốc, tuân thủ dùng thuốc và bảng kế hoạch hành động cho mỗi cá nhân.

1. Global strategy for asthma management and prevention (GINA) guidelines.
Copyright 2020. www.ginasthma.com.
2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen của BYT 2020.
3. S. Ghaford, M. Castrio - Status asthmaticus – The Washington Manual of Critical
Care – 2012- Lippincott Williams & Wilkins, p.67 – 75.
160
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (BPTNMT)
GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
1. ĐỊNH NGHĨA:
BPTNMT là bệnh lý thường gặp, có thể phòng ngừa và điều trị được. Đặc trưng các triệu
chứng dai dẳng và giới hạn đường thở hoặc phế nang thường do tiếp xúc với hạt và khí độc
hại kèm sự phát triển bất thường của phổi, bệnh đồng mắc làm tăng tàn phế và tử
vong.
2. NGUYÊN NHÂN:
Thuốc lá, thuốc lá điện tử hoặc dạng khí giống thuốc lá điện tử.
Thiếu men Alpha-1 antitrypsin.
Các hạt độc
• Phơi nhiễm nghề nghiệp: các loại bụi vô cơ và hữu cơ, tác nhân hóa học là yếu tố nguy cơ
cao.
• Một nghiên cứu đoàn hệ các nghề nghiệp: điêu khắc, làm vườn, nhân viên kho có nguy cơ
dù không bao giờ hút thuốc lá hoặc bị hen.
• Khoảng 3 tỉ người trên thế giới sử dụng nguyên liệu sinh khối (biomass) và than để nấu
nướng và sưởi ấm..., do thế dân số nguy cơ rất lớn; chuyển đổi qua các năng lượng sạch hơn
có thể giúp giảm nguy cơ phơi nhiễm BPTNMT với những bệnh nhân không hút thuốc lá.
Nhiễm trùng
• Tiền sử nhiễm trùng lúc nhỏ có khả năng suy giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng
hô hấp, tình trạng dễ nhiễm trùng làm tăng nguy cơ đợt cấp BPTNMT, tuy nhiên ảnh hưởng
không rõ ràng lên tiến triển của bệnh. Một nghiên cứu quan sát nhiễm Pseudomonas
aeruginosa là yếu tố nguy cơ độc lập trong tiên lượng nhập viện và tử vong do đợt cấp.
• BN HIV tăng nguy cơ BPTNMT.
• Lao cũng được xác nhận là yếu tố nguy cơ của BPTNMT.
3. CHẨN ĐOÁN:
BPTNMT được chẩn đoán khi có bất kỳ triệu chứng khó thở, ho mạn tính và tăng tiết
đàm và/hoặc có yếu tố nguy cơ.
3.1 Triệu chứng: Ho kéo dài, khó thở, khạc đàm kéo dài.
161
3.2 Yếu tố nguy cơ: Những yếu tố ký chủ ( gen, nhiễm trùng), thuốc lá, nghề nghiệp, ô
nhiễm.
3.3 Hô hấp ký: cần thiết để xác định chẩn đoán.
Chẩn đoán xác định khi rối loạn thông khí tắc nghẽn, không hồi phục hoàn toàn sau test dãn
phế quản:(FEV1/ FVC <70%, FEV1 tăng <12% và 200ml).
3.4 Phế thân ký:
Hội chứng tắc nghẽn:
+ Căng phồng phổi:
TLC>ULN hoặc>120% giá trị dự đoán.
+ Ứ khí, bẫy khí:
FRC>ULN hoặc 120% giá trị dư đoán.
RV> ULN hoặc>120% giá trị dự đoán.
TLC:Tổng dung lượng phổi.
ULN: giới hạn bình thường trên.
FRC: dung tích cặn cơ năng.
RV:thể tích cặn.
• DLCO: phân biệt hen và BPTNMT ở những ca tắc nghẽn dai dẵng: DLCO giảm
nặng khẳng định chẩn đoán BPTNMT.
4.4 FeNO:
+ Tương quan thuận với bạch cầu ái toan trong đàm, trong máu, trong dịch rửa phế quản
phế nang.
PHÂN ĐỘ:
Đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí (dựa vào FEV1 sau thử thuốc dãn phế quản)
GOLD 1 Nhẹ FEV1≥80% giá trị dự đoán
GOLD 2 Trung bình 50%≤FEV1<80% giá trị dự đoán.
GOLD3 Nặng 30%≤FEV1<50% giá trị dự đoán.
GOLD 4 Rất nặng FEV1<30% giá trị dự đoán.
162
ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG KHÓ THỞ THEO mMRC
- mMRC độ 0 : Chỉ khó thở khi làm nặng Ž
- mMRC độ 1 : Khó thở khi đi vội trên đường bằng phẳng hay lên dốc thấp Ž
Đi chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải đứng lại dù đi trên đường bằng phẳng với
- mMRC độ 2 Ž
tốc độ của mình
- mMRC độ 3 Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng phẳng Ž
- mMRC độ 4 Không thể ra khỏi nhà vì khó thở hay khó thở khi thay quần áo. Ž
PHÂN NHÓM ABCD
Số cơn kịch phát trong năm qua
≥ 2 đợt cấp trung bình C D
hoặc
≥1 dẫn đến nhập viên
0 hoặc 1
(Không dẫn đến nhập A B
viện)
-
mMRC 0-1 mMRC≥2
CAT<10 CAT≥10
KIỂU HÌNH
- Không đề cập đến ACO, tuy nhiên nhấn mạnh là hen và BPTMT là các rối loạn khác nhau
dù có vài đặc điểm giống nhau về lâm sàng và cận lâm sàng ( bạch cầu ái toan, hồi phục
test giãn phế quản..). Hen và BPTNMT có thể cùng tồn tại trên một bệnh nhân. Khi nghi
ngờ có hen đi kèm thì nên tuân theo khuyến cáo điều trị hen.
- Đợt cấp thường xuyên.
- Khí phế thủng..
4.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Hen:+ Khởi phát sớm.
+ Triệu chứng thay đổi từ ngày này qua ngày khác.
+ Triệu chứng nặng vào ban đêm hoặc sáng sớm.
163
+ Dị ứng, viêm mũi hoặc chàm.
+ Tiền sử gia đình.
+ Có thể kèm béo phì.
- Suy tim sung huyết: + xq bóng tim to, phù phổi.
+ Chức năng hô hấp: hội chứng hạn chế.
- Dãn phế quản: + Đàm nhiều, đàm mũ.
+ xq dãn phế quản, dày thành phế quản.
- Lao: + Mọi lứa tuổi.
+ xq thâm nhiễm phổi, xác định có vi khuẩn lao.
+ Mọi lứa tuổi.
+ Dịch tễ lao.
- Viêm phế quản tắc nghẽn: + Khởi phát ở người trẻ không hút thuốc lá.
+ Có thể có viêm khớp dạng thấp hoặc tiếp xúc với khói cấp tính.
+ Sau ghép phổi hoặc ghép tủy xương.
5.ĐIỀU TRỊ
• Bệnh nhân BPTNMT nên được đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường thở, triệu chứng, tiền
sử đợt cấp bệnh đồng mắc, nguy cơ tiếp xúc khói bụi.
• Tiếp cận ban đầu trong điều trị nên bắt đầu điều trị dựa trên triệu chứng và nguy cơ đợt
cấp.Việc điều trị có thể linh động lên thang và xuống thang dựa trên triệu chứng khó thở,
hoạt động thể lực bị giới hạn và tần suất đợt cấp xuất hiện khi điều trị duy trì.
• Sau khi đánh giá ban đầu nên giải quyết yếu tố nguy cơ như việc tiếp xúc với khói bụi và cai
thuốc lá. Tiêm phòng vaccine, có lối sống lành mạnh gồm có: chế độ ăn, tập thể dục an toàn
cho mọi bệnh nhân BPTNMT.
• Điều trị ban đầu bằng thuốc dựa trên phân nhóm ABCD. Hướng dẫn bệnh nhân tự chăm
sóc: khó thở,stress, bổ sung năng lượng. Ngoài ra cũng phải quản lý bệnh đồng mắc.
Mục tiêu điều trị:
-Giam triệu chứng:
• Giảm nhẹ triệu chứng
• Cải thiện khả năng gắng sức
• Cải thiện tình trạng sức khỏe
164
-Giam nguy cơ:
• Ngăn chặn sự tiến triển của bệnh.
• Phòng ngừa và điều trị các đợt kịch phát.
• Giảm tử vong.
Điều trị không dùng thuốc và điều trị dung thuốc nên phối hợp nhằm quản lý toàn diện bệnh
nhân BPTNMT.
5.2 Điều trị không dùng thuốc:
• Sau khi bệnh nhân được xác định chẩn đoán BPTNMT bác sĩ cần cung cấp thông tin
nhấn mạnh các yếu tố như môi trường, khói thuốc, tiêm chủng, sự tuân thủ điều trị khi
dùng thuốc, kỹ thuật sử dung dụng cụ hít đúng, hoạt động thể lực và vật lý trị liệu hô
hấp.
• Giảm triệu chứng lo lắng và trầm cảm giảm khi có tập vật lý trị liệu hô hấp.
• Giải quyết yếu tố nguy cơ như việc tiếp xúc với khói bụi và cai thuốc lá. Tiêm phòng
vaccine cúm và viêm phổi, có lối sống lành mạnh gồm có: chế độ ăn, tập thể dục an toàn
cho mọi bệnh nhân BPTNMT.
NẾU CÓ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU TIẾP TỤC DÙY TRÌ VÀ PHỐI HỢP
THÊM:
• Tiêm ngừa vaccine cúm và các vaccine viêm phổi do phế cầu.
• Giáo dục bệnh nhân tự chăm sóc
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá và môi trường.
Đảm bảo
• Duy trì các chương trình huấn luyện và hoạt động thể lực
• Ngủ đủ giấc và ăn uống lành mạnh
KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ THEO MỤC TIÊU
KHÓ THỞ
Giao dục BN tự chăm sóc(viết các kế hoạch cho BN).
+Chương trình vật lý trị liệu hô hấp (VLTL) và sau VLTLhô hấp.
+ Khó thở và bảo tồn năng lượng và chiến lược quản lý stress.
ĐỢT CẤP
Giáo dục bệnh nhân tự chăm sóc (viết các kế hoạch cho bệnh nhân) cá thể hóa điều trị:
165
• Tránh các yếu tố làm nặng thêm.
• Làm thế nào để theo dõi/quản lý triệu chứng tệ đi.
• Thông tin cho bệnh nhân thế nào là đợt cấp.
Tất cả bệnh nhân BPTNMT nặng nên nghĩ đến việc chăm sóc giảm nhẹ tối ưu hóa
trong kiểm soát triệu chứng cho phép bệnh nhân và người nhà bệnh nhân lựa chọn trong
chăm sóc tiếp theo cho bệnh nhân.
5.3 Điều trị dùng thuốc
• Mô hình điều trị ban đầu bằng thuốc cần cá thể hóa theo đánh giá ABCD (đợt cấp và
triệu chứng). Hiện tại không có mô hình và thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng khi
dùng thuốc ban đầu trong chiến lược điều trị cho bệnh nhân BPTNMT mới chẩn đoán.
• Tuy nhiên trong thực nghiên cứu quan sát ghi nhận hiệu quả ICS/LABA hơn
LAMA/LABA khi tiền sử có nhiều đợt cấp và bạch cầu ái toan trong máu >300tế bào/μL.
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU THEO PHÂN NHÓM ABCD
Số đợt cấp trong năm qua
≥ 2 đợtcấp trung bính hoặc NHÓM C NHÓM D
≥ 1 đợt cấp nhập viện. LAMA LAMA hoặc
LAMA +LABA*hoặc
ICS+LABA **
Không hoặc 1 đợt cấp trung NHÓM A NHÓM B
bình (không nhập viện) THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN LAMA hay LABA
mMRC 0-1 mMRC ≥2

CAT <10 CAT≥10
* Nếu nhiều triệu chứng

** Nếu BCAT/ máu ≥ 300
o Nhóm A:
Tất cả BN nhóm A được cho thuốc giãn phế quản.
Dùng thuốc DPQ ngắn hoặc dài.
Tiếp tục nếu thấy giảm triệu chứng.
166
o Nhóm B:
Nên dùng LABA hoặc LAMA.
Không phân biệt loại thuốc giãn phế quản tác dụng dài. Sự chọn lựa tùy theo sự cảm nhận giảm
triệu chứng của bệnh nhân.
Bệnh nhân khó thở nặng có thể kết hợp 2 thuốc giãn phế quản tácdụng dài.
o Nhóm C:
Nên bắt đầu bằng một loại giãn phế quản tác dụng dài.
Hai nghiên cứu đối đầu cho thấy LAMA tốt hơn LABA trong đề phòng đợt cấp, nên bắt đầu
bằng LAMA.
o Nhóm D
Có thể khởi đầu băng LAMA vì tác dụng cả khó thở và đợt cấp.
Đối với bệnh nhân có triệu chứng nặng, CAT> = 2O có thể điều trị khởi đầu với LAMA/LABA.
Lợi ích của LAMA/ LABA so với LAMA trong phòng ngừa đợt cấp chưa được chứng minh
nhất quán do đó nên dựa trên độ nặng triệu chứng để bắt đầu với LAMA/LABA.
Ở một số bệnh nhân có thể chọn ICS/ LABA khởi đầu, đặc biệt khi bạch cầu ái toan ≥300/
𝜇𝐿, tiền sử hen; nên lưu ý tác dụng phụ.
CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ NỐI TIẾP
Duy trì chế độ điều trị ban đầu nếu đáp ứng với điều trị ban đầu.
Nếu đáp ứng với điều trị ban đầu không thích hợp:
- Xem xét đặc điểm điều trị được, hướng tới mục tiêu (Khó thở/ đợt cấp)
- Đánh giá đáp ứng, điều chĩnh, xem xét.
- Không phụ thuộc ABCD ban đầu.
167
Các yếu tố quyết định khi nào dùng ICS:
ỦNG HỘ CÂN NHẮC CHỐNG ĐỐI
• Nhiều lần nhập • 1 đợt cấp trung • Viêm phổi tái đi tái lại
viện do đợt cấp# bình trong năm • Bạch cầu ái toan < 100
• ≥2 đợt cấp trung trước# tế bào/μL
bình trong năm • Bạch cầu ái • Tiền căn nhiễm
trước# toan100- 300 tế mycobacterial
• Bạch cầu ái toan bào/μL
> 300 tế bào/μL
• Tiền căn hen,
bệnh hen đi kèm
#
mặc dù đã được điều trị với thuốc giãn phế quản tác dụng dài.
Điều trị bộ 3:
– Phân tích hậu kiểm trên bệnh nhân BPTNMT nặng với tiền căn đợt cấp ghi nhận bộ 3 không
giúp giảm tử vong so với LAMA/LABA.1 Và một điều quan trọng nhất là giảm tử vong chung
trong các nghiệm pháp bộ 3 không phải là tiêu chí chính của nghiêm cứu.
– Những ảnh hưởng này có thể thấy được ở những bệnh nhân BPTNMT có triệu chứng nặng,
giới hạn luồng khí từ trung bình đến rất nặng và/hoặc tiền căn có nhiều đợt cấp. Bên cạnh đó
cũng nên cân nhắc khả năng xuống thang ICS khi bệnh nhân ổn định.
Methylxanthine
Bằng chứng yếu về khả năng giãn phế quản của so với giả dược ở bệnh nhân BPTNMT ổn định.
Kết hợpTheophylline với Salmeterol giúp cải thiện FEV1 và khó thở hơn là Salmeterol đơn trị.
168
PHỤ LỤC THUỐC
169
GOLD 2020.
170
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1. ĐỊNH NGHĨA
Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một sự kiện xảy ra trong diễn tiến tự nhiên
của bệnh được đặc trưng bởi một sự thay đổi của triệu chứng khó thở, ho và khạc đàm vượt qua
mức thông thường hàng ngày của người bệnh, xảy ra cấp tính và có thể đưa đến thay đổi của
thuốc sử dụng hàng ngày.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1 Bệnh nhân chưa được chẩn đoán BPTNMT:
Nghĩ nhiều đến đợt cấp BPTNMT khi:
• Tuổi > 40.
• Đã hoặc đang hút thuốc lá.
• Khó thở, khò khè, nặng ngực, ho, khạc đàm nhiều.
• Ran phế quản 2 phế trường.
• Xquang phổi : Có thể có hình ảnh khí phế thũng phổi (Phổi tăng sáng 2 bên, có kén khí, lồng
ngực hình thùng, cơ hoành dẹt, bóng tim hình giọt nước…)
2.2 Bệnh nhân đã được chẩn đoán là BPTNMT
Ba triệu chứng chính
1. Tăng khó thở kèm theo khò khè, nặng ngực.
2. Tăng số lượng đàm.
3. Thay đổi màu sắc và tính chất của đàm.
Các triệu chứng phụ: Khò khè, nặng ngực, đau ngực, ho, thở nhanh, nhịp tim nhanh, mệt lã, sốt,
mất ngủ, trầm cảm, lú lẫn…
3. PHÂN ĐỘ
3. Đánh giá độ nặng của bệnh căn cứ vào:
▪ Khai thác bệnh sử : Phân độ BPTNMT trước đây, mức độ thường xuyên rơi vào đợt cấp trước
đây.
▪ Nhận định các bệnh lý đi kèm.
▪ Khám lâm sàng: Dấu hiệu sinh tồn, quan sát cơ hô hấp phụ, mức độ đáp ứng điều trị.
▪ Đo pulse oxymetry.
171
▪ Đo khí máu động mạch
▪ Xquang phổi, đo ECG.
3. Xử trí
• Nhẹ: Có thể điều trị ngoại trú hoặc nằm viện ngắn ngày.
• Vừa và Nặng:
• Nhập viện theo dõi sát.
• Xét nghiệm máu: Công thức máu, điện giải đồ, chức năng gan, chức năng thận.
• Cấy đàm tìm tạp trùng.
Bảng phân độ của BPTNMT
Nhẹ Vừa Nặng
Bệnh đi kèm + +++ +++
Mức độ thường
+ +++ +++
xuyên vào đợt cấp
Phân độ COPD trước
Nhẹ/Vừa Vừa/Nặng Nặng
đây
Huyết động học Ổn định Ổn định Không ổn định
Co kéo cơ hô hấp
Không ++ +++
phụ, nhịp tim nhanh
Triệu chứng kéo dài
sau khi bắt đầu điều Không ++ +++
trị
4. XỬ TRÍ
4. Tại phòng khám ngoại trú:
• Chụp Xquang phổi, đo độ bão hòa oxy máu, thử công thức máu, đo ECG để loại các bệnh đi
kèm khác.
• Tăng liều hoặc số lần dùng thuốc giãn phế quản.
• Dùng thêm corticoid uống nếu FEV1 trước đây < 50% P.
o Prednisolone 30 – 40 mg/ngày X 7 – 10 ngày.
• Dùng kháng sinh uống nếu có 2 trong 3 triệu chứng: tăng khó thở, tăng lượng đàm, đàm mủ.
172
• Chỉ định nhập viện:
1. Tăng độ nặng của các triệu chứng mặc dù đã có xử trí tại phòng khám.
2. BPTNMT ở phân độ nặng.
3. Xuất hiện các triệu chứng mới (tím tái, phù ngoại biên).
4. Có bệnh lý đi kèm nặng, rối loạn nhịp tim mới xuất hiện
5. Thường xuyên bị đợt cấp BPTNMT.
6. Chẩn đoán chưa chắc chắn.
7. Lớn tuổi.
8. Không có người chăm sóc tại nhà.
4.2 Tại khoa bệnh:
a. MỨC ĐỘ VỪA:
- Dùng thuốc giãn phế quản: Dùng máy phun khí dung với thuốc đồng vận b2 tác dụng ngắn
mỗi 4 – 6g, hoặc phối hợp thuốc kháng cholinergic + đồng vận b2 tác dụng ngắn mỗi 6 – 8 giờ,
có thể tăng liều hoặc tăng số lần dùng thuốc nếu đáp ứng kém.
- Thở oxy liều thấp: 2 – 3 l/ph nếu SpO2 < 90%. Theo dõi bằng khí máu động mạch nếu đáp ứng
kém.
- Corticosteroid toàn thân: Có thể dùng đường uống hoặc đường tiêm (ưu tiên dùng đường
uống) thường dùng methylprednisolone 40mg – 120mg / ngày hoặc tương đương, không quá 14
ngày. Nếu có chống chỉ định corticoid đường toàn thân, có thể thay thế bằng Budesonide đường
khí dung liều 1 – 2 mg x 2 lần/ ngày.
- Kháng sinh: Chỉ định dùng kháng sinh nếu có bằng chứng nhiễm trùng (sốt, BC> 10K/ µl,
PCT > 0,1pg/l, đàm mủ và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng: tăng khó thở, tăng lượng đàm. Chọn lựa
kháng sinh theo kinh nghiêm trước khi có kết quả cấy đàm:
• Đường uống: Amoxicillin/clavulanate; Cephalosporin, Macrolide.
• Đường chích: Amoxicillin /clavulanate; Ampicillin/Sulbactam; Cephalosporins thế hệ 2, 3;
• Hạn chế sử dụng Fluoroquinolones.
• Lưu ý dùng kháng sinh sớm trong các trường hợp có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tiên lượng
nặng: Có bệnh lý đi kèm, COPD mức độ nặng, có 3 đợt cấp/ 1 năm, dùng KS trong 3 tháng gần
đây.
• Khi có kết quả kháng sinh đồ tạp trùng/ đàm, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
173
- Thường xuyên theo dõi:
• Nước và điện giải, thăng bằng kiềm toan bằng ion đồ và khí máu động mạch.
4.2.1 Chế độ dinh dưỡng.
4.2.2 Nhận biết và điều trị các bệnh đi kèm như suy tim, rối loạn nhịp tim, tiểu đường, cao huyết
áp…
4.2.3 Lưu ý các tác dụng phụ hay gặp của thuốc giãn phế quản như nhịp tim nhanh, táo bón, tiểu
khó, bí tiểu…để có xử trí thích hợp.
b. MỨC ĐỘ NẶNG
• Thở oxy: để duy trì SpO2 > 92%.
• Đo khí máu động mạch, kiểm tra lại khí máu động mạch khi diễn tiến không thuận lợi.
• Xét chỉ định thông khí không xâm lấn: Có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
• Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và thở bụng nghịch thường.Toan hô hấp từ
trung bình tới nặng (pH < 7,35) và/hoặc tăng thán khí trong máu (paCO2 > 45mmHg).
4.2.4 Nhịp thở > 25 lần/phút.
Chống chỉ định TKKXL Ngưng thở; Tim mạch không ổn định như tụt huyết áp,
rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim; Thay đổi tri giác, bất hợp tác; Nguy cơ hít
dịch tiêu hóa cao; Đàm quá đặc; Mới vừa phẫu thuật đường tiêu hóa hoặc vùng
mặt; Chấn thương đầu mặt; Bất thường vùng hầu họng; Phỏng; Béo phì quá mức
• Dùng thuốc giãn phế quản: Dùng máy phun khí dung với thuốc đồng vận b2 tác dụng ngắn
mỗi 4 - 6g, hoặc phối hợp thuốc kháng cholinergic + đồng vận b2 tác dụng ngắn mỗi 6 – 8 giờ,
có thể tăng liều hoặc tăng số lần dùng thuốc nếu đáp ứng kém. Nếu không cải thiện, có thể dùng
Terbutaline 0,25mg tiêm dưới da mỗi 4 giờ. Theophyllin được sử dụng thêm khi thuốc giãn phế
quản đồng vận b2 và kháng cholinergic không đủ hiệu quả. Lưu ý các tác dụng phụ và chống chỉ
định.
• Corticosteroid toàn thân: Có thể dùng đường uống hoặc đường tiêm, thường dùng
methylprednisolone 40mg – 120mg/ ngày, không quá 14 ngày. Nếu có chống chỉ định corticoid
đường toàn thân, có thể thay thế bằng Budesonide đường khí dung liều 1 – 2 mg x 2 lần/ ngày.
• Kháng sinh: chỉ định dùng kháng sinh nếu có bằng chứng nhiễm trùng (sốt, BC> 10K/ µl,
PCT > 0,1pg/l, đàm mủ và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng: tăng khó thở, tăng lượng đàm. Chọn lựa
174
kháng sinh theo kinh nghiêm trước khi có kết quả cấy đàm:
4.2.5 Đường chích: Amoxicillin/clavulanate; Ampicillin/Sulbactam; Cephalosporins thế hệ 2, 3;
4.2.6 Fluoroquinolones là lựa chọn thay thế.
4.2.7 Nếu nghi ngờ nhiễm Pseudomonas (Vừa nhập viện gần đây, dùng KS > 4 lần / năm,
COPD nặng, phân lập P. aeruginosa trước đây hoặc trong giai đoạn ổn định), cần dùng kháng
sinh levofloxacin liều cao, cephalosporin/sulbactam, carbapenem.
Khi có kết quả kháng sinh đồ tạp trùng/ đàm, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
• Thường xuyên theo dõi:
4.2.8 Nước và điện giải, thăng bằng kiềm toan.
4.2.9 Chế độ dinh dưỡng.
4.2.10 Nhận biết và điều trị các bệnh đi kèm (suy tim, rối loạn nhịp tim, tiểu đường, cao huyết
áp…).
4.2.11 Lưu ý các tác dụng phụ hay gặp của thuốc giãn phế quản như nhịp tim nhanh, táo bón,
tiểu khó, bí tiểu…để có xử trí thích hợp.
• Xét chỉ định chuyển Khoa Hồi sức Cấp cứu
• Khó thở nặng không đáp ứng điều trị tại khoa bệnh.
• Thay đổi tri giác (lú lẫn, ngủ gà, hôn mê)
• Hạ oxy máu kéo dài hoặc ngày càng nặng (paO2<40mmHg) và/hoặc tăng thán khí trong máu
nặng (paCO2>60mmHg) và/hoặc toan hô hấp nặng (pH<7,25) mặc dù đã thở oxy.
• Rối loạn huyết động (cần dùng vận mạch).
• Có chỉ định thông khí xâm lấn.
o -Chỉ định thông khí xâm lấn
• Không dung nạp được với thông khí không xâm lấn hoặc thông khí không xâm lấn thất bại.
• Khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp phụ hoặc thở bụng nghịch thường.
• Nhịp thở > 35 lần /phút.
• Thiếu oxy máu trầm trọng đe dọa tử vong.
• Toan máu nặng (pH < 7,25) và/hoặc tăng thán khí trong máu paCO2 > 60mmHg.
• Ngưng thở.
• Rối loạn tri giác, ngủ gà.
• Biến chứng tim mạch (tụt huyết áp, shock)
175
• Các biến chứng khác (rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng, viêm phổi, thuyên tắc phổi, tràn dịch
màng phổi lượng nhiều.)
5. XUẤT VIỆN & THEO DÕI
• Bệnh nhân có thể được xuất viện khi :
• Tình trạng lâm sàng ổn định ít nhất 24g.
• Chỉ cần dùng thuốc kích thích b2 2 – 4 lần mỗi ngày.
• Theo dõi sau xuất viện:
• Giới thiệu đến khám và theo dõi tại phòng khám chuyên khoa hô hấp (Phòng khám suyễn
BVPNT hoặc tại địa phương.
• Giới thiệu đến tham gia các chương trình giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân BPTNMT, vận
động cai thuốc lá, xem xét lại kỹ năng dùng thuốc đường hít, tiêm chủng phòng cúm…
• Xem xét nhu cầu thở oxy dài hạn tại nhà.
6. PHÒNG TRÁNH CÁC ĐỢT CẤP TÁI PHÁT
• Sử dụng sớm các nhóm thuốc ICS/LABA và LAMA trong giai đoạn cấp giúp phòng tránh các
đợt cấp tiếp theo.
• Đối với những bệnh nhân thường có đợt cấp nhiễm khuẩn tái đi tái lại, có thể điều trị tăng
cường miễn dịch bằng cách sử dụng bột khô chiết xuất từ thành phần vi khuẩn.

1. B.R. Celli, W. MacNee, “Standards for the diagnosis and treatment of patients with
COPD: a summary of the ATS/ERS position paper”; Eur Respir J 2004; 23: 932–946.
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. Copyright 2020.
3. ATS/ ERS TASK FORCE:Standards for the diagnosis and treatment of patients with
COPD: Eur Respir J 2004; 23: 932–946
176
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI THEO ATS 2019
1. ĐỊNH NGHĨA:
1.1. Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn mô phổi. Khi một người bị viêm phổi, phế
nang chứa đầy vi sinh vật, chất lỏng và các tế bào viêm nhiễm và phổi của họ không thể hoạt
động bình thường. Chẩn đoán viêm phổi dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm
trùng đường hô hấp dưới cấp tính và có thể được xác nhận bằng chụp X-quang phổi cho thấy
tổn thương phổi mới mà không phải do bất kỳ nguyên nhân nào khác (như phù phổi hoặc
nhồi máu phổi) [21].
* Nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính (mới xuất hiện không quá 21 ngày), thường
có ho là triệu chứng chính và kèm theo ít nhất 1 triệu chứng đường hô hấp dưới khác (như
sốt, khạc đờm, khó thở, thở khò khè, tức ngực hoặc đau ngực) mà không do các bệnh khác
(như viêm xoang, hen) [21].
* Trong trường hợp không chụp X-quang phổi, chẩn đoán viêm phổi dựa trên các triệu
chứng và dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp dưới, các dấu hiệu khu trú ở lồng ngực
(hoặc thay đổi âm phế bào và/hoặc ran khu trú) và theo ý kiến của bác sĩ thực hành tổng quát
(General practice: GP) là người bệnh có khả năng bị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng [21].
Khi được quản lý tại bệnh viện, chẩn đoán viêm phổi thường được xác nhận bằng chụp X-
quang phổi [20].
1.2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ: Community-Acquired Pneumonia:
CAP), là viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện. Bệnh viêm phổi phát triển ở một người ở viện
dưỡng lão được bao gồm trong định nghĩa này [21].
1.3. Viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPMPBV: Hospital Acquired Pneumonia: HAP)
là viêm phổi không liên quan đến thở máy, xảy ra ít nhất 48 vài giờ sau khi người bệnh nhập
viện và không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [10], [26], [20].
1.4. Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM: Ventilator-associated pneumonia: VAP)
là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được đặt ống nội khí quản và thông
khí nhân tạo [10], [26], [20].
Hướng dẫn quản lý người lớn VPMPBV và VPLQTM của IDSA/ATS đã loại bỏ thuật
ngữ viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (healthcare-associated pneumonia: HCAP)
177
và khuyến cáo đưa HCAP vào các hướng dẫn về viêm phổi cộng đồng, vì người bệnh mắc
loại viêm phổi này thường xuyên xuất hiện trong cộng đồng, được chăm sóc ban đầu tại các
khoa cấp cứu và không phải lúc nào bị nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc [10].
2. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
VPMPCĐ là một bệnh nhiễm khuẩn nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, có tỷ lệ
mắc và tử vong cao [16]. Năm 2016, viêm phổi là chẩn đoán chính trong hơn 1,7 triệu lượt
người bệnh đến khám tại các khoa cấp cứu ở Hoa Kỳ [19]. Một nghiên cứu gần đây dự đoán
rằng VPMPCĐ dẫn đến 1,5 triệu ca nhập viện của người lớn tại Hoa Kỳ hàng năm, với
khoảng một phần ba người bệnh tử vong trong vòng 1 năm [24]. Vào năm 2019, để hỗ trợ
điều trị kịp thời và chính xác bệnh VPMPCĐ, ATS/IDSA đã cập nhật hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị bệnh VPMPCĐ ở người lớn (gọi tắt là Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA
2019) [18].
Trong hướng dẫn này, ATS/IDSA đã hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh VPMPCĐ
dưới dạng câu hỏi và giải đáp dựa trên các bằng chứng thực tế. Hướng dẫn tập trung vào giai
đoạn từ lúc có chẩn đoán lâm sàng viêm phổi (dựa vào triệu chứng lâm sàng và X quang)
cho đến khi hoàn thành liệu pháp kháng sinh và X quang theo dõi. Tài liệu không đề cập đến
tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng ban đầu hoặc phòng ngừa viêm phổi. Mặc dù mỗi câu hỏi
được giải đáp dựa trên các đánh giá có hệ thống của các nghiên cứu chất lượng cao đã được
công bố, nhưng cơ sở bằng chứng thường không đủ mạnh, vì vậy tài liệu nhấn mạnh tầm
quan trọng của việc dựa vào nhận định lâm sàng và kinh nghiệm điều trị người bệnh
VPMPCĐ và sự cần thiết phải tiếp tục thực hiện các nghiên cứu về VPMPCĐ [18].
Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019 đề cập đến toàn bộ các biểu hiện lâm sàng
của bệnh VPMPCĐ. Mặc dù VPMPCĐ thường được chẩn đoán mà không cần sử dụng X
quang lồng ngực, đặc biệt là trong trường hợp cấp cứu, nhưng hướng dẫn của ATS/IDSA
dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu có sử dụng tiêu chí X quang để chẩn đoán xác
định VPMPCĐ, vì tính không chính xác của việc chỉ dùng các dấu hiệu và triệu chứng lâm
sàng để chẩn đoán VPMPCĐ. Hướng dẫn này tập trung vào những người bệnh ở Hoa Kỳ
gần đây không đi du lịch nước ngoài, đặc biệt là đến những vùng có mầm bệnh mới gây dịch
nhiễm khuẩn đường hô hấp. Hướng dẫn này tập trung vào những người lớn không có tình
trạng suy giảm miễn dịch, chẳng hạn như suy giảm miễn dịch do di truyền hoặc mắc phải
178
hoặc giảm bạch cầu do thuốc bao gồm: người bệnh ung thư đang trong giai đoạn điều trị tấn
công, người bệnh HIV có giảm số lượng CD4, người bệnh ghép tạng hoặc ghép tủy [18].
Các khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ dựa trên
sự lựa chọn các kháng sinh có hiệu quả chống lại các vi khuẩn thường gặp gây VPMPCĐ có
thể điều trị được. Các vi khuẩn kinh điển gây bệnh này bao gồm Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella
species, Chlamydia pneumoniae và Moraxella catarrhalis. Tác nhân vi sinh gây VPMPCĐ
đang thay đổi, đặc biệt là khi vaccin cộng hợp chống phế cầu khuẩn (pneumococcal
conjugate vaccine) được sử dụng rộng rãi, và có thêm nhiều bằng chứng về vai trò của virus
trong VPMPCĐ. Vì vi khuẩn gây bệnh thường cùng tồn tại với virus và vì hiện tại không có
xét nghiệm chẩn đoán nào đủ chính xác hoặc đủ nhanh để xác định rằng VPMPCĐ chỉ là do
virus tại thời điểm xuất hiện, các khuyến cáo trong hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA là
điều trị ban đầu theo kinh nghiệm đối với khả năng nhiễm vi khuẩn hoặc đồng nhiễm vi
khuẩn và virus. Ngoài ra, sự xuất hiện của các vi khuẩn kháng đa thuốc gây VPMPCĐ, bao
gồm Staphylococcus aureus kháng methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus aureus:
MRSA) và Pseudomonas aeruginosa, cần có các khuyến cáo riêng khi nguy cơ nhiễm các vi
khuẩn này tăng cao. Mặc dù các vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng đa thuốc khác có thể
gây ra VPMPCĐ, bao gồm các vi khuẩn sinh β-lactamase phổ rộng (extended-spectrum β-
lactamase: ESBL), nhưng ATS/IDSA không đề cập riêng các vi khuẩn sinh ESBL trong tài
liệu này vì chúng rất ít phổ biến; nhóm ESBL sẽ được đề cập một cách toàn diện thông qua
các chiến lược chẩn đoán, điều trị P. aeruginosa. Do đó, khi nói về P. aeruginosa,
ATS/IDSA cũng sẽ đề cập đến các vi khuẩn gram âm đa kháng tương tự khác [18].
Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019 xác định VPMPCĐ nặng dựa vào một tiêu
chí chính hoặc từ ba tiêu chí phụ trở lên (Bảng 1). Việc quyết định cho người bệnh điều trị
ngoại trú, nội trú hay ở phòng chăm sóc điều trị tích cực sẽ được cân nhắc dựa vào những
yếu tố khác hơn là tình trạng nặng của bệnh, và có thể khác nhau nhiều giữa các cơ sở y tế
[18].
179
Bảng 1: Tiêu chí VPMPCĐ nặng [18]:
Người bệnh phải có 1 tiêu chí chính hoặc ≥ 3 tiêu chí phụ:
Tiêu chí chính:
+ Suy hô hấp cần thở máy.
+ Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch.
Tiêu chí phụ:
+ Lú lẫn hoặc mất ý thức.
+ Hạ huyết áp cần bù dịch tích cực.
+ Giảm thân nhiệt (nhiệt độ < 36oC).
+ Nhịp thở ≥ 30 lần/phút.
+ PaO2/FiO2 ≤ 250.
+ Tổn thương thâm nhiễm nhiều thùy.
+ Tình trạng có nồng độ urê cao trong máu (Nồng độ urê trong máu ≥ 20mg/dl).
+ Giảm bạch cầu (số lượng bạch cầu < 4.000 tế bào/µL) do nhiễm khuẩn chứ không
phải do nguyên nhân khác như hóa trị liệu.
+ Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100.000 tế bào/µL).
PaO2: Partial Pressure of Oxygen; FiO2: Fraction of Inspired Oxygen.

Bảng 2: Tóm tắt các điểm khác biệt trong Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019 so với
năm 2007 [18].
Khuyến cáo Hướng dẫn ATS/IDSA 2007 Hướng dẫn ATS/IDSA 2019
Cấy đờm Được khuyến cáo chủ yếu ở Hiện được khuyến cáo ở những
những người bị bệnh nặng. người bệnh nặng cũng như ở tất
cả người bệnh nội trú được điều
trị kháng sinh theo kinh nghiệm
đối với MRSA hoặc
Pseudomonas aeruginosa.
Cấy máu Chủ yếu được khuyến cáo ở Hiện nay được khuyến cáo ở
những người bị bệnh nặng. những người bệnh nặng cũng
như ở tất cả người bệnh nội trú
180
được điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm đối với MRSA
hoặc Pseudomonas aeruginosa.
Đơn trị liệu kháng Khuyến cáo mạnh cho người Khuyến cáo cho người bệnh
sinh bằng bệnh ngoại trú. ngoại trú dựa trên mức độ đề
Macrolide kháng.
Xét nghiệm Không đề cập đến/không có Không nên dùng ngay từ đầu để
procalcitonin. khuyến cáo liên quan xét xác định việc có dùng kháng sinh
nghiệm procalcitonin. ngay hay không
Sử dụng Không đề cập đến/không có Khuyến cáo không sử dụng. Có
corticosteroids. khuyến cáo liên quan đến việc thể cân nhắc ở những người bệnh
sử dụng corticosteroids. bị sốc nhiễm khuẩn, khó trị
(không đáp ứng điều trị).
Sử dụng phân loại Được chấp nhận trong hướng Khuyến cáo bỏ phân loại này.
viêm phổi liên quan dẫn của ATS/IDSA năm 2005 Nhấn mạnh dựa vào dịch tễ
đến chăm sóc sức về VPMPBV và VPLQTM. VPMPCĐ tại địa phương và các
khỏe (healthcare- yếu tố nguy cơ đã được xác nhận
associated để xác định nhu cầu sử dụng
pneumonia). kháng sinh có phổ kháng khuẩn
bao phủ MRSA hoặc P.
aeruginosa.
Nhấn mạnh hơn việc xuống
thang điều trị nếu kết quả cấy
(đờm, máu) âm tính với MRSA
hoặc P. aeruginosa.
Điều trị kháng sinh β-Lactam/macrolide cũng như Chấp nhận hai khuyến cáo
theo kinh nghiệm β-lactam/fluoroquinolone cho β-Lactam/macrolide và
đối với VPMPCĐ hiệu quả tương đương. β-lactam/fluoroquinolone nhưng
nặng. β-lactam/macrolide được ưu tiên
hơn
181
Sử dụng X quang Không được đề cập đến. Không khuyến cáo thực hiện.
ngực thường quy để Người bệnh đủ điều kiện để tầm
theo dõi VPMPCĐ. soát ung thư phổi, cần được thực
hiện X quang lồng ngực theo
chỉ định lâm sàng.
2.1. ATS/IDSA cập nhật 16 khuyến cáo mới thông qua các câu hỏi và được trả lời
từ các bằng chứng có sẵn trong Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019.
2.1.1. Tóm tắt căn nguyên và chẩn đoán
Các vi khuẩn gây VPMPCĐ phổ biến là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella species,
Chlamydia pneumoniae và Moraxella catarrhalis. Mặc dù virus đang ngày càng trở thành
nguyên nhân phổ biến gây VPMPCĐ, nhưng các hướng dẫn mới khuyến cáo rằng tất cả
người bệnh bị VPMPCĐ phải được điều trị theo kinh nghiệm đối với nhiễm vi khuẩn vì
không có xét nghiệm chẩn đoán nhanh virus, và VPMPCĐ do virus thường có đồng nhiễm
vi khuẩn. Đáng chú ý, hướng dẫn đã loại bỏ thuật ngữ viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức
khỏe (healthcare-associated pneumonia), thay vào đó nhấn mạnh việc sử dụng dịch tễ học và
các yếu tố nguy cơ để xác định nhu cầu sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn bao phủ các
tác nhân gây bệnh kháng thuốc, chẳng hạn như MRSA và P. aeruginosa [18], [25].
Hướng dẫn không khuyến cáo thực hiện nhuộm Gram, nuôi cấy đờm hoặc cấy máu ở
những người bệnh VPMPCĐ đang điều trị ngoại trú. Đối với người bệnh VPMPCĐ đang
điều trị nội trú, khuyến cáo thực hiện xét nghiệm nhuộm Gram cùng với cấy đờm, và cấy
máu trước khi điều trị kháng sinh chỉ nên thực hiện ở những người bệnh bị VPMPCĐ nặng
(như được định nghĩa trong bảng 1), những người đang được điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm nghi do MRSA hoặc P aeruginosa và những người có các yếu tố nguy cơ cao đối
với các tác nhân gây bệnh này (mô tả chi tiết hơn bên dưới) [15], [18]. Nên xét nghiệm tìm
kháng nguyên phế cầu và kháng nguyên Legionella trong nước tiểu cho người bệnh nội trú
nghi ngờ mắc VPMPCĐ nặng; xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu
cũng được khuyến cáo thực hiện nếu có yếu tố dịch tễ (ví dụ một đợt bùng phát dịch bệnh
nhiễm Legionella trong cộng đồng). Ở cả người bệnh nội trú và ngoại trú, nên xét nghiệm
182
cúm khi virus cúm đang lưu hành trong cộng đồng. Việc sử dụng procalcitonin không được
khuyến cáo để xác định nhu cầu điều trị kháng sinh ban đầu ở những người bệnh bị
VPMPCĐ, và liệu pháp sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm nên được bắt đầu ở người lớn
nghi bị VPMPCĐ về mặt lâm sàng và được xác nhận trên X quang lồng ngực bất kể nồng độ
procalcitonin huyết thanh [18], [25].
Khuyến cáo thứ 1:
Có hai trường hợp được khuyến cáo thực hiện nhuộm Gram và cấy bệnh phẩm của
đường hô hấp dưới: (1) ở những người bệnh nhập viện vì VPMPCĐ nặng; (2) khi có các yếu
tố nguy cơ cao bị VPMPCĐ do MRSA và P. aeruginosa, trừ khi dữ liệu dịch tễ địa phương
cho thấy những vi khuẩn này rất ít gây bệnh cho cư dân sống tại vùng này. Những người
bệnh bị VPMPCĐ nặng có đặt nội khí quản nên lấy mẫu bệnh phẩm ở đường hô hấp dưới (ví
dụ dịch hút từ nội khí quản) gửi nhuộm Gram và cấy đờm ngay sau khi đặt nội khí quản, vì
những người bệnh này nhiều khả năng bị VPMPCĐ do MRSA hoặc P. aeruginosa, và vì
dịch hút từ nội khí quản có số lượng vi sinh vật tốt hơn so với đờm (19).
Khuyến cáo 2: Cấy máu vào thời điểm chẩn đoán ở người lớn bị VPMPCĐ:
Không nên thực hiện ở người bệnh được quản lý điều trị ngoại trú. Không nên thực hiện
thường quy ở người bệnh điều trị nội trú.
Nên thực hiện cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh ở người lớn bị VPMPCĐ trong
những trường hợp sau:
a. Được phân loại là VPMPCĐ nặng.
b. Đang được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có sử dụng kháng sinh diệt MRSA
hoặc P. aeruginosa.
c. Đã từng bị nhiễm MRSA hoặc P. aeruginosa, đặc biệt là những người đã bị nhiễm
trùng đường hô hấp trước đó.
d. Đã nhập viện và điều trị kháng sinh đường tiêm trong vòng 90 ngày vừa qua.
Khuyến cáo thứ 3: Không nên thực hiện xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella và
Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) trong nước tiểu vào thời điểm chẩn đoán ở
người lớn bị VPMPCĐ, ngoại trừ:
a. Những trường hợp VPMPCĐ có các yếu tố dịch tễ nghi ngờ những vi khuẩn này là
tác nhân gây viêm phổi, ví dụ như liên quan đến một đợt bùng phát Legionella hoặc đã đi
183
vào vùng dịch bệnh này trong thời gian gần đây (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng
chứng thấp); hoặc là
b. Người lớn bị VPMPCĐ nặng (xem Bảng 1) (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng
bằng chứng thấp). ATS/IDSA đề nghị xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella trong nước
tiểu và nuôi cấy Legionella trên môi trường chọn lọc hoặc xét nghiệm khuếch đại axit
nucleic (PCR) Legionella với mẫu bệnh phẩm là dịch tiết đường hô hấp dưới ở người lớn bị
VPMPCĐ nặng (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
Khuyến cáo 4: Khi virus cúm (Influenza Virus) đang lưu hành trong cộng đồng, nên
lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp của người lớn bị VPMPCĐ thực hiện xét nghiệm tìm
virus cúm bằng xét nghiệm sinh học phân tử (xét nghiệm khuếch đại axit nucleic:
Polymerase Chain Reaction: PCR) hơn là xét nghiệm chẩn đoán nhanh cúm (xét nghiệm
kháng nguyên) (khuyến cáo mạnh, vừa chất lượng của bằng chứng).
Khuyến cáo 5: Nên bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở người lớn có dấu
hiệu và triệu chứng lâm sàng nghi ngờ VPMPCĐ và được xác nhận trên X quang lồng ngực
là viêm phổi bất kể mức procalcitonin huyết thanh ban đầu là bao nhiêu (khuyến cáo mạnh,
chất lượng bằng chứng vừa phải).
Khuyến cáo 6: Nên sử dụng Chỉ số tiên lượng viêm phổi nặng (Pneumonia Severity
Index: PSI) được trình bày trong bảng 3, (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa
phải) hơn là CURB-65 (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) để xác định
điều trị nội trú và ngoại trú cho người lớn bị VPMPCĐ.
Bảng 3: Chỉ số tiên lượng viêm phổi nặng (Pneumonia Severity Index: PSI)
Tiêu chí Điểm
Tuổi người bệnh nam (tính bằng năm) Tuổi
Tuổi người bệnh nữ (tính bằng năm) Tuổi - 10
Lưu trú dài ngày tại nhà dưỡng lão/điều dưỡng + 10
Rối loạn tâm thầna + 20
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút + 20
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20
184
Thân nhiệt < 35°C hay ≥ 40°C + 15
Nhịp tim ≥ 125 nhịp/phút + 10
Bệnh đồng mắcb:
Bệnh ung thư + 30
Bệnh gan mạn + 20
Suy tim sung huyết + 10
Bệnh mạch máu não + 10
Suy tim ứ huyết + 10
Suy thận mạn tính + 10
BUN ≥ 10,7 mmol/L (30 mg/dL) + 20
Na+ máu < 130 mEq/L + 20
Đường máu ≥ 13,9 mmol/L (250 mg/dL) + 10
pH < 7,35 + 30
PaO2 < 60 mmHg (SpO2 < 90%) khi người bệnh thở khí trời + 10
Tràn dịch màng phổi trên X quang lồng ngực + 10
Hb < 9 gm/dL (Hct < 30%) + 10
a) Rối loạn tâm thần: Mất định hướng liên quan đến nhận thức về con người, địa điểm và
thời gian; hoặc mức độ ý thức giảm trong thời gian gần đây.
b) Bệnh ung thư: trong vòng một năm, loại trừ ung thư biểu mô tế bào đáy và ung thư biểu
mô tế bào vảy của da; Bệnh gan: xơ gan được chẩn đoán lâm sàng hoặc mô học hoặc viêm
gan mãn tính; Suy tim sung huyết: bệnh sử, khám hoặc xét nghiệm; Bệnh mạch máu não: đột
quỵ, chẩn đoán dựa trên các phát hiện lâm sàng, (CT hoặc MRI).
Khuyến cáo điều trị ngoại trú đối với nhóm PSI I (người bệnh dưới 50 tuổi, không có
bệnh đi kèm và triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tử vong: 0,1 – 0,1%) và nhóm II (1 - 70 điểm, tỷ
lệ tử vong: 0,6 – 0,7%); điều trị ngoại trú hoặc nhập viện để theo dõi ngắn hạn tùy thuộc vào
tình hình đối với nhóm PSI III (71 - 90 điểm, tỷ lệ tử vong: 0,9 – 2,8%); điều trị nội trú đối
185
với nhóm IV (91 - 130 điểm, tỷ lệ tử vong: 8,2 – 9,3%) và nhóm V (> 130 điểm, tỷ lệ tử
vong: 27,0 – 31,1%) [12], [15], [18].
Chấm điểm độ nặng của VPMPCĐ CURB-65: Cộng thêm một điểm khi thỏa mãn mỗi
điều kiện sau:
+ C (Confusion): lú lẫn, mất định hướng không gian và thời gian.
+ U (Uremia): Urea > 7mmol/L (BUN > 19 mg/dL).
+ R (Respiratory Rate): Nhịp thở ≥ 30 lần/phút.
+ B (Blood Pressure): Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc Huyết áp tâm trương ≤ 60
mmHg.
+ 65: ≥ 65 tuổi.
Điểm 0-1: tỷ lệ tử vong: 1,5%, điều trị tại nhà.
Điểm 2: tỷ lệ tử vong: 9,2%, điều trị tại bệnh viện.
Điểm 3: tỷ lệ tử vong: 14,5%, điều trị tại khoa Hô hấp- phòng bệnh nặng.
Điểm 4: tỷ lệ tử vong: 40%, điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực.
Điểm 5: tỷ lệ tử vong: 57%, điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực [12], [14], [18].
Khuyến cáo 7: Người lớn bị VPMPCĐ kèm theo hạ huyết áp cần dùng thuốc vận
mạch hoặc suy hô hấp cần thở máy thì phải nhập viện ngay vào đơn vị chăm sóc tích cực
(Intensive Care Unit: ICU) (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp). Đối với Người
lớn bị VPMPCĐ không cần dùng thuốc vận mạch hoặc hỗ trợ thở máy, nên sử dụng tiêu chí
mức độ nặng nhẹ của IDSA/ATS 2007 cùng với đánh giá lâm sàng để quyết định mức độ
điều trị (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) [18].
2.1.2. Tóm tắt các khuyến cáo liên quan điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Hướng dẫn VPMPCĐ của ATS/IDSA 2019 khuyến cáo sử dụng các phác đồ điều trị
khác nhau cho người bệnh VPMPCĐ tùy thuộc vào: (1) người bệnh điều trị nội trú hay điều
trị ngoại trú, (2) phân loại mức độ nặng của viêm phổi theo tiêu chí trong bảng 1, (3) bệnh đi
kèm hoặc yếu tố nguy cơ mắc tác nhân gây bệnh kháng thuốc. Các yếu tố nguy cơ mắc
VPMPCĐ do MRSA và P. aeruginosa bao gồm phân lập được tác nhân gây bệnh trên đường
hô hấp trước đó, nhập viện và có điều trị kháng sinh đường tiêm trong vòng 90 ngày trước
đó hoặc có yếu tố dịch tễ lưu hành VPMPCĐ do MRSA hoặc P. aeruginosa tại địa phương
(tỷ lệ hiện mắc BPMPCĐ do MRSA hoặc P. aeruginosa và các yếu tố nguy cơ nhiễm các
186
tác nhân gây bệnh này tại địa phương). Vì tỷ lệ hiện mắc VPMPCĐ do MRSA hoặc P.
aeruginosa tại địa phương không được ghi nhận phổ biến ở tất cả các nơi nên ATS/IDSA
khuyến cáo thực hiện xét nghiệm nhuộm Gram cùng với cấy đờm, và cấy máu trước khi điều
trị kháng sinh khi có các yếu tố nguy cơ của các tác nhân gây bệnh này, để tạo ra dữ liệu thu
thập được tại địa phương về tỷ lệ hiện mắc MRSA hoặc P. aeruginosa ở người bệnh
VPMPCĐ [18], [25].
Bất kỳ người nào bị bệnh VPMPCĐ mới được điều trị bằng kháng sinh nên thay kháng
sinh thuộc nhóm khác [18], [25]. Các cân nhắc bổ sung khi lựa chọn điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm cho người bệnh VPMPCĐ bao gồm: tiền sử dị ứng thuốc, các bệnh đi kèm và
các tác dụng phụ của thuốc.
Cả macrolid và fluoroquinolon đều gây kéo dài khoảng QT được đề cập trong cảnh báo
và thận trọng trong thông tin kê toa. Fluoroquinolon có thêm một số tác dụng phụ bao gồm:
chứng phình động mạch chủ, viêm gân hoặc đứt gân, bệnh thần kinh ngoại vi và ảnh hưởng
đến hệ thần kinh trung ương [6], [7], [25].
Mặc dù omadacycline, một dẫn xuất tetracycline, đã được phê duyệt để điều trị
VPMPCĐ vào tháng 10 năm 2018, nhưng omadacycline không được ATS/IDSA đưa vào
bản cập nhật này như một thuốc kháng sinh thay thế do thiếu thông tin về hiệu quả và an
toàn của omadacycline so với các thuốc kháng sinh cùng nhóm khác [4], [18], [25].
Lefamulin là kháng sinh đầu tiên thuộc nhóm kháng sinh pleuromutilin được chỉ định
cho sử dụng toàn thân trên người, đã được FDA công nhận vào tháng 8 năm 2019 (sau khi
được các hiệp hội phê duyệt trong các hướng dẫn) để điều trị VPMPCĐ ở người lớn do S
pneumoniae, S aureus nhạy cảm với methicillin (methicillin-susceptible Staphylococcus
aureus: MSSA), H influenzae, Legionella pneumophila, M pneumoniae, và C pneumoniae
[5], [25], [27]. Lefamulin ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách tương tác với các
vị trí A và vị trí P (A- and P-sites) (bằng cách liên kết hydro, liên kết kị nước, liên kết Van
der Waals) của trung tâm peptidyl transferase (PTC) trên domain V của ribosome rARN 23S
trong tiểu đơn vị 50S. Sử dụng bằng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống với liều lượng
150mg IV mỗi 12 giờ hoặc 600mg uống mỗi 12 giờ với thời gian điều trị ngắn từ 5-7 ngày,
cân nhắc chỉnh liều ở người bệnh suy gan. Các phản ứng bất lợi phổ biến nhất được báo cáo
ở người bệnh dùng lefamulin bao gồm tiêu chảy, buồn nôn, phản ứng tại chỗ tiêm, tăng nồng
187
độ men gan và nôn. Lefamulin có thể gây ra kéo dài khoảng QT, vì vậy nên tránh sử dụng ở
những người người bệnh có khoảng QT kéo dài hoặc đang dùng các thuốc kéo dài QT khác
và những người bệnh bị rối loạn nhịp tim. Lefamulin có một số tương tác thuốc khác. Nên
tránh sử dụng Lefamulin (vì thuốc này có khả năng làm giảm hiệu quả) với chất cảm ứng
CYP3A mạnh hoặc trung bình hoặc chất cảm ứng P-glycoprotein (Pgp). Lefamulin dùng
đường uống không được chỉ định cùng với thuốc ức chế CYP3A mạnh hoặc chất ức chế Pgp
hoặc với các chất nền CYP3A4 gây kéo dài khoảng QT. Lefamulin có thể gây hại cho thai
nhi nên tránh sử dụng cho phụ nữ có thai. Không có dữ liệu về sự xuất hiện của lefamulin
trong sữa mẹ, ảnh hưởng đến trẻ bú mẹ hoặc sự sản xuất sữa. Dữ liệu có sẵn ở động vật cho
thấy lefamulin bài tiết qua sữa. Nếu một loại thuốc xuất hiện trong sữa động vật, có khả
năng thuốc sẽ có mặt trong sữa mẹ. Do khả năng gây các tác dụng phụ nghiêm trọng, hãy
hướng dẫn phụ nữ đang cho con bú ngừng cho con bú trong suốt thời gian điều trị và 2 ngày
sau liều cuối cùng [5], [13], [25].
Delafloxacin, kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolone, đã được công nhận vào tháng
10 năm 2019 (sau khi hướng dẫn được xuất bản) để điều trị VPMPCĐ ở người lớn do S
pneumoniae, MRSA, các tác nhân gây bệnh gram âm (Klebsiella pneumoniae, Escherichia
coli, P aeruginosa, H influenzae, Haemophilus parainfluenzae), và các vi khuẩn gây bệnh
VPMPCĐ không điển hình (C. pneumoniae, L. pneumophila, M. pneumoniae) [17], [25]. Có
thể dùng đường tiêm tĩnh mạch với liều 300mg mỗi 12 giờ hoặc uống 450mg mỗi 12 giờ,
cân nhắc chỉnh liều đối với người bệnh suy thận nặng. Delafloxacin có các cảnh báo và biện
pháp phòng ngừa tương tự như các thuốc khác trong nhóm kháng sinh fluoroquinolon [1],
[17], [25].
Nên đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi bắt
đầu điều trị kháng sinh. Trong trường hợp có khuyến cáo thực hiện nuôi cấy vi khuẩn trong
mẫu bệnh phẩm là máu và/hoặc đờm, khi đã có kết quả cấy vi sinh và đánh giá độ nhạy của
vi khuẩn với kháng sinh, cần xác định tỷ lệ bao phủ kháng sinh và điều trị nên hướng vào
(các) vi khuẩn gây bệnh [9], [18], [25].
2.1.3. Tóm tắt các khuyến cáo liên quan điều trị ngoại trú: Đối với người bệnh
không có các bệnh lý đi kèm hoặc các yếu tố nguy cơ gây kháng thuốc, nên dùng đơn trị liệu
với amoxicillin, doxycycline hoặc macrolide (azithromycin hoặc clarithromycin). Tuy nhiên,
188
do có các yếu tố liên quan đến kháng thuốc, đơn trị liệu macrolide đã chuyển từ một khuyến
cáo mạnh mẽ trong các hướng dẫn trước đây thành một khuyến cáo có điều kiện trong hướng
dẫn mới [18], [25]. Không nên sử dụng macrolide tại các địa phương có tỷ lệ phế cầu kháng
thuốc cao hơn 25%. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ trung bình của phế cầu kháng với macrolid vào
khoảng 30% [11], [15], [25]. Đối với người bệnh VPMPCĐ có mắc bệnh đi kèm, hướng dẫn
khuyến cáo sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng hơn bao gồm đơn trị liệu với
fluoroquinolon đường hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin hoặc gemifloxacin) hoặc điều trị
kết hợp với amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin cộng với macrolide hoặc
doxycycline. Cơ sở của việc sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng hơn ở những
người bệnh VPMPCĐ có mắc bệnh đi kèm là những người bệnh này có thể đã có các yếu tố
nguy cơ đề kháng kháng sinh do tiếp xúc với hệ thống chăm sóc sức khỏe hoặc có sử dụng
kháng sinh trước đó và họ dễ có kết quả điều trị kém hơn nếu kháng sinh có phổ kháng
khuẩn không phù hợp được chỉ định trong phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban
đầu [18], [25].
Khuyến cáo 8: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm
cho người bệnh ngoại trú được liệt kê trong bảng 4.
Bảng 4: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cho người
bệnh ngoại trú
Đặc điểm bệnh Phác đồ kháng sinh dùng đường uống
Không có bệnh đi Chọn một thuốc:
kèm hoặc các yếu Amoxicillin 1g, ba lần mỗi ngày.
tố nguy cơa gây Doxycycline 100mg hai lần mỗi ngày.
VPMPCĐ do Azithromycinb 500mg ngày thứ nhất, sau đó 250mg mỗi ngày tiếp
MRSA hoặc theo.
Pseudomonas Clarithromycinb 500mg hai lần mỗi ngày.
aeruginosa [24]. Clarithromycin viên tác dụng kéo dàib 1.000mg mỗi ngày.
Có bệnh đi kèm Đơn trị liệu với fluoroquinolon hô hấp:
(bệnh tim, phổi, Levofloxacin 750mg mỗi ngày.
gan hoặc thận Moxifloxacin 400mg mỗi ngày.
mạn tính; đái tháo Gemifloxacin 320mg mỗi ngày.
189
đường; nghiện hoặc là
rượu; bệnh ác Β-lactam + macrolide hoặc β-lactam + doxycycline. Các chọn lựa
tính; bệnh không β-lactam:
có lách) + Amoxicillin-clavulanate 500mg/125mg ba lần mỗi ngày;
+ Amoxicillin-clavulanate 875mg/125mg hai lần mỗi ngày;
+ Amoxicillin-clavulanate 2.000mg/125mg hai lần mỗi ngày;
+ Cefpodoxime 200mg hai lần mỗi ngày;
+ Cefuroxime 500mg hai lần mỗi ngày;
Kết hợp với
Các chọn lựa macrolide:
+ Azithromycin 500mg ngày thứ nhất, sau đó 250mg mỗi ngày
tiếp theo;
+ Clarithromycin 500mg hai lần mỗi ngày;
+ Clarithromycin tác dụng kéo dài 1.000mg mỗi ngày hoặc
Doxycycline 100mg hai lần mỗi ngày.
a) Các yếu tố nguy cơ đối với MRSA và P aeruginosa bao gồm phân lập được tác nhân gây
bệnh trên đường hô hấp trước đó hoặc nhập viện và có điều trị kháng sinh đường tiêm trong
vòng 90 ngày trước đó. b) Chỉ sử dụng nếu tại địa phương có tình trạng phế cầu khuẩn kháng
thuốc < 25% [18].
2.1.4. Tóm tắt các khuyến cáo liên quan điều trị nội trú: Hướng dẫn mô tả các phác
đồ điều trị khác nhau cho người bệnh nội trú dựa trên mức độ nặng của viêm phổi (như được
định nghĩa trong bảng 1), kết quả phân lập MRSA hoặc P. aeruginosa từ các mẫu bệnh
phẩm hô hấp trước đó (đặc biệt trong vòng một năm trước đó), hoặc có các yếu tố nguy cơ
đối với các vi khuẩn gây bệnh này. Phác đồ chuẩn điều trị theo kinh nghiệm được khuyến
cáo cho người bệnh nội trú bị viêm phổi không nặng là sử dụng β-lactam cộng với macrolide
hoặc chỉ sử dụng fluoroquinolone đường hô hấp. Ở những người bệnh có chống chỉ định sử
dụng cả macrolide và fluoroquinolones, β-lactam có thể được sử dụng kết hợp với
doxycycline như một phác đồ thay thế theo kinh nghiệm [9], [18], [25].
Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm được khuyến cáo sử dụng cho người bệnh nội trú bị
VPMPCĐ nặng là điều trị kết hợp β-lactam cộng với macrolide hoặc β-lactam cộng với
190
fluoroquinolone. Nên bổ sung điều trị theo kinh nghiệm một kháng sinh có phổ kháng khuẩn
trên MRSA và/hoặc P. aeruginosa ở tất cả người bệnh nội trú phân lập được tác nhân gây
bệnh qua mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trước đó, cũng như ở những người bệnh bị viêm
phổi nặng mới nhập viện và dùng kháng sinh đường tiêm (trong vòng 90 ngày qua) ngoài
yếu tố dịch tễ liên quan đến MRSA và/hoặc P. aeruginosa. Đối với những người bệnh bị
viêm phổi nặng mới nhập viện trong thời gian gần đây và được dùng kháng sinh đường tiêm
(và các yếu tố dịch tễ liên quan đến tác nhân gây bệnh này), nên cấy và chỉ bắt đầu dùng
kháng sinh có phổ kháng khuẩn trên MRSA và/hoặc P. aeruginosa nếu kết quả nuôi cấy
dương tính. Đối với những cơ sở y tế có thực hiện xét nghiệm PCR, có thể cho điều trị thêm
kháng sinh chống MRSA nếu kết quả PCR dương tính, và điều chỉnh phác đồ điều trị tùy
theo kết quả nuôi cấy [9], [18], [25].
Khuyến cáo 9: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm
cho người bệnh nội trú được liệt kê trong bảng 5 [18].
Bảng 5: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cho người
bệnh nội trú [18], [25].
Phân loại Phác đồ chuẩn Thêm kháng sinh có Thêm kháng sinh có phổ
viêm phổi phổ diệt MRSA diệt P. aeruginosa
Không β- Lactam + Nếu người bệnh có Nếu người bệnh có kết quả
nặng macrolid hoặc kết quả phân lập phân lập P. aeruginosa từ
Fluroquinolon hô MRSA từ các mẫu các mẫu bệnh phẩm hô hấp
hấp bệnh phẩm hô hấp trước đób,
trước đóa Nếu người bệnh mới nhập
Nếu người bệnh mới viện trong thời gian gần
nhập viện trong thời đây đã dùng kháng sinh
gian gần đây đã dùng đường tiêm và có các yếu
kháng sinh đường tố dịch tễ liên quan đến P.
tiêm và có các yếu tố aeruginosa, thực hiện cấy
dịch tễ liên quan mẫu bệnh phẩm và bắt đầu
MRSA, thực hiện cấy điều trị thêm kháng sinh có
mẫu bệnh phẩm và phổ diệt P. aeruginosa khi
191
bắt đầu điều trị thêm kết quả cấy dương tính.
kháng sinh có phổ
diệt MRSA khi kết
quả PCR dương tính.
Nặng β-lactam + Nếu người bệnh có Nếu người bệnh có kết quả
macrolide hoặc kết quả phân lập phân lập P. aeruginosa từ
β-lactam + MRSA từ các mẫu các mẫu bệnh phẩm hô hấp
fluoroquinolone bệnh phẩm hô hấp trước đó hoặc người bệnh
trước đó hoặc người mới nhập viện trong thời
bệnh mới nhập viện gian gần đây đã dùng
trong thời gian gần kháng sinh đường tiêm và
đây đã dùng kháng có các yếu tố dịch tễ liên
sinh đường tiêm và có quan đến P. aeruginosab,
các yếu tố dịch tễ liên chuyển đổi β-lactam từ
quan đến MRSAa. phác đồ chuẩn bằng một
trong những kháng sinh β-
lactam diệt P. aeruginosa.
β-lactam:Ampicillin-sulbactam 1,5g-3g tiêm mạch mỗi 6 giờ; Cefotaxime 1g-2g tiêm
mạch mỗi 8 giờ; Ceftriaxone 1g-2g tiêm mạch mỗi ngày,Ceftaroline 600mg tiêm mạch
mỗi 12 giờ. VÀ macrolide: Azithromycin 500mg/ngày hoặc Clarithromycin 500mg 2
lần/ngày.
Fluroquinolon hô hấp: Levofloxacin 750mg/ngày hoặc Moxifloxacin 400mg/ngày.
Lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm cho MRSA bao gồm: Vancomycin (15mg/kg mỗi
12 giờ, điều chỉnh theo mức độ suy thận) hoặc Linezolid (600mg mỗi 12 giờ).
Lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm cho P. aeruginosa bao gồm: Piperacillin-
tazobactam 4,5g tiêm mạch mỗi 6 giờ; Cefepime 2g tiêm mạch mỗi 8 giờ; Ceftazidime
2g tiêm mạch mỗi 8 giờ; Imipenem 500mg tiêm mạch mỗi 6 giờ; Meropenem 1g tiêm
mạch mỗi 8 giờ; Aztreonam 2g tiêm mạch mỗi 8 giờ. Không bao gồm dự phòng cho vi
khuẩn tiết enterobacteriaceae nên dựa vào bệnh lí nền hoặc dữ liệu vi sinh hiện có.
a) Lấy mẫu làm xét nghiệm cấy hoặc xét nghiệm PCR để xác nhận nhu cầu tiếp tục điều
192
trị MRSA hay khả năng xuống thang kháng sinh. b) Lấy mẫu làm xét nghiệm cấy để xác
nhận nên tiếp tục điều trị kháng sinh diệt P. aeruginosa hay khả năng xuống thang
kháng sinh.
Khuyến cáo 10: Không nên bổ sung một cách thường quy kháng sinh điều trị vi khuẩn
kỵ khí vào phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho người lớn bị VPMPCĐ đang
điều trị nội trú trừ khi nghi ngờ có áp xe phổi hoặc tràn mủ màng phổi (khuyến cáo có điều
kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp) [18].
Khuyến cáo 11: ATS/IDSA loại bỏ việc sử dụng phân loại trước đây về bệnh viêm
phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (healthcare-associated pneumonia: HVPMPCĐ) để
hướng dẫn lựa chọn kháng sinh phổ rộng ở người lớn điều trị nội trú bị VPMPCĐ (khuyến
cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải). Bác sĩ lâm sàng chỉ định kháng sinh theo
kinh nghiệm điều trị MRSA hoặc P. aeruginosa ở người lớn bị VPMPCĐ nếu có các yếu tố
nguy cơ đã được xác nhận tại địa phương đối với một trong hai vi khuẩn này (khuyến cáo
mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải). Nếu bác sĩ lâm sàng hiện đang điều trị kháng
sinh theo kinh nghiệm đối với MRSA hoặc P. aeruginosa ở người lớn bị VPMPCĐ trên cơ
sở các yếu tố nguy cơ đã được công bố nhưng không có dữ liệu dịch tễ, nên tiếp tục điều trị
theo kinh nghiệm các kháng sinh có phổ kháng khuẩn chống lại MRSA hoặc P. aeruginosa
trong khi chờ kết quả nuôi cấy để xác định xem những vi khuẩn này có xuất hiện hay không.
Từ đó mới quyết định cho việc tiếp tục sử dụng kháng sinh có phổ trên các vi khuẩn này hay
(khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp) [18].
2.1.5. Các khuyến cáo điều trị corticosteroid, cúm, thời gian điều trị kháng sinh:
Nên đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi bắt
đầu điều trị kháng sinh. Trong trường hợp có khuyến cáo thực hiện nuôi cấy vi khuẩn trong
mẫu bệnh phẩm là máu và/hoặc đờm, khi đã có kết quả cấy vi sinh và đánh giá độ nhạy của
vi khuẩn với kháng sinh, cần xác định tỷ lệ bao phủ kháng sinh và điều trị nên hướng vào
(các) vi khuẩn gây bệnh [9], [18], [25].
Khuyến cáo 12: Khuyến cáo không sử dụng thường quy corticosteroid cho người lớn
bị VPMPCĐ đang điều trị nội trú không nặng (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng
cao); nặng (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng trung bình); nặng do cúm
(khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp). Khuyến cáo sử dụng corticosteroid
193
cho người lớn bị VPMPCĐ có nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn nặng. Khuyến cáo sử
dụng corticosteroid không áp dụng đối với các trường hợp có chỉ định corticosteroid trong
phác đồ điều trị của các bệnh đồng mắc như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, các bệnh tự
miễn [18].
Khuyến cáo 13: Nên điều trị cúm, như dùng oseltamivir cho người lớn bị VPMPCĐ
đang điều trị nội trú (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải) và ngoại trú
(khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) có kết quả xét nghiệm dương tính
với cúm, không phụ thuộc vào thời gian bị bệnh trước khi chẩn đoán [18].
Khuyến cáo 14: Nên chỉ định điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay từ đầu cho
người lớn có bằng chứng lâm sàng và X quang lồng ngực mắc VPMPCĐ có kết quả xét
nghiệm dương tính với cúm khi điều trị nội trú và ngoại trú (khuyến cáo mạnh mẽ, chất
lượng bằng chứng thấp) [18].
Khuyến cáo 15: Thời gian điều trị kháng sinh được khuyến cáo không thay đổi so với
các hướng dẫn đã được công bố trước đây. Người bệnh bị VPMPCĐ nên được điều trị tối
thiểu 5 ngày, tiếp tục điều trị bằng kháng sinh cho đến khi người bệnh ổn định về mặt lâm
sàng. Các biện pháp xác định tính ổn định lâm sàng bao gồm ổn định sinh hiệu (nhịp tim,
nhịp thở, huyết áp, độ bão hòa oxy và nhiệt độ); khả năng ăn uống; và trạng thái tinh thần
bình thường. Do hầu hết người bệnh đạt được sự ổn định lâm sàng trong vòng 48 đến 72 giờ
sau khi bắt đầu điều trị, khoảng thời gian điều trị 5 ngày thường là đủ [18], [25]. Do
azithromycin có thời gian bán hủy dài và nồng độ cao trong mô phổi, một số bác sĩ lâm sàng
chỉ định cho người bệnh điều trị bằng azithromycin trong 3 ngày (tổng cộng 1,5g) ở những
người bệnh không bị viêm phổi do Legionella [8], [22], [25]. VPMPCĐ do hoặc nghi do
MRSA hoặc P. aeruginosa nên được điều trị trong 7 ngày. Ở những người bệnh VPMPCĐ
có các triệu chứng biến mất trong vòng 7 ngày, không khuyến cáo chụp X quang lồng ngực
thường quy để theo dõi định kỳ [18], [9], [25].
Khuyến cáo 16: Không nên thực hiện thường quy X quang lồng ngực để theo dõi diễn
tiến bệnh VPMPCĐ ở người lớn đã hết triệu chứng trong vòng 5 đến 7 ngày (khuyến cáo có
điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) [18].
2.2. Một số điểm cần lưu ý trong hướng dẫn quản lý VPMPCĐ năm 2019 của Viện
Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (The National Institute for Health and Care
194
Excellence: NICE):
2.2.1. Đối với những người có các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới tại
cơ sở chăm sóc ban đầu, xem xét chỉ định thực hiện xét nghiệm C-reactive protein nếu sau
khi đánh giá lâm sàng không kết luận chẩn đoán viêm phổi và không rõ có nên kê đơn kháng
sinh hay không. Sử dụng kết quả xét nghiệm C-reactive protein để hướng dẫn kê đơn kháng
sinh ở những người không có chẩn đoán lâm sàng viêm phổi như sau:
✓ Không điều trị kháng sinh nếu nồng độ C-reactive protein nhỏ hơn 20mg/L.
✓ Cân nhắc kê đơn kháng sinh trì hoãn (đơn thuốc để sử dụng nếu các triệu chứng xấu
đi) nếu nồng độ C-reactive protein từ 20mg/L đến 100mg/L.
✓ Điều trị kháng sinh nếu nồng độ C-reactive protein lớn hơn 100mg/L [21].
2.2.2. Tiêu chí xuất viện
✓ Không cho người bệnh VPMPCĐ xuất viện một cách thường quy nếu trong 24
giờ trước khi xuất viện họ có ít nhất hai tiêu chí sau:
• Thân nhiệt > 37,5°C.
• Nhịp thở ≥ 24 lần/phút.
• Nhịp tim trên 100 nhịp mỗi phút
• Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg .
• Độ bão hòa oxy < 90% khi người bệnh thở khí trời.
• Tình trạng tâm thần bất thường.
• Không có khả năng tự ăn uống nếu không được hỗ trợ.
✓ Cân nhắc cho người bệnh VPMPCĐ hoãn xuất viện nếu thân nhiệt > 37,5°C.
2.2.3. Đánh giá diễn tiến bệnh:
✓ Giải thích cho người bệnh VPMPCĐ rằng sau khi bắt đầu điều trị, các triệu chứng
của họ sẽ cải thiện đều đặn, mặc dù tốc độ cải thiện sẽ thay đổi theo mức độ nghiêm trọng
của bệnh viêm phổi và hầu hết mọi người có thể mong đợi diễn tiến bệnh bình thường là:
• 1 tuần: hết sốt.
• 4 tuần: đau ngực và khạc đờm sẽ giảm đáng kể.
• 6 tuần: ho và khó thở giảm đáng kể.
• 3 tháng: hầu hết các triệu chứng lẽ ra đã hết nhưng vẫn có thể còn mệt mỏi.
• 6 tháng: hầu hết mọi người bệnh VPMPCĐ sẽ cảm thấy bình thường trở lại.
195
✓ Khuyên người bệnh VPMPCĐ tham khảo ý kiến của chuyên gia y tế nếu họ cảm
thấy tình trạng của họ đang xấu đi hoặc không cải thiện như mong đợi [21].
2.3. Vai trò của Dược sĩ
Dược sĩ đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý người bệnh VPMPCĐ. Dược sĩ
nên hỗ trợ bác sĩ ở cơ sở điều trị nội trú và ngoại trú để đảm bảo rằng người bệnh VPMPCĐ
nhận được phác đồ kháng sinh phù hợp nhất dựa trên các yếu tố cụ thể của người bệnh, mức
độ nặng của bệnh, tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây và nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng
thuốc. Các dược sĩ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra các khuyến cáo xuống
thang kháng sinh và đảm bảo rằng người bệnh sử dụng kháng sinh hợp lý [25].
3. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ
MÁY
Với sự xuất hiện ngày càng nhiều các sinh vật kháng đa thuốc (MultiDrug Resistant:
MDR), cùng với việc giảm tương đối trong phát triển kháng sinh mới, nhiễm trùng bệnh viện
đã trở thành một trong những vấn đề quan trọng nhất ảnh hưởng đến chăm sóc sức khỏe toàn
cầu ngày nay. VPMPBV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do nhiễm trùng bệnh viện ở
những người bệnh bị bệnh nặng. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh VPLQTM đã giảm trong thập kỷ
qua do các biện pháp phòng ngừa kết hợp, chúng vẫn chiếm một tỷ lệ đáng kể trong dân số
này, với tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân dao động từ 20 đến 50%. Gánh nặng mà những
bệnh nhiễm khuẩn này gây ra đối với các nguồn lực của bệnh viện và những tác động kinh tế
tiêu cực của chúng đã được biết đến rộng rãi. Những người bệnh nặng phát triển VPLQTM
được chứng minh là có thời gian thở máy lâu hơn, thời gian nằm viện và nhập viện đơn vị
chăm sóc tích cực (Critical Patient Units: ICU) kéo dài, cũng như chi phí bệnh viện cao hơn
đáng kể [10], [26].
Với mức độ nghiêm trọng của những bệnh nhiễm khuẩn này ở một vật chủ vốn đã dễ
mắc bệnh nặng, cần phải điều trị kịp thời và đúng cách là rất rõ ràng. Liệu pháp kháng sinh
ban đầu thích hợp và sớm của VPMPBV/VPLQTM đã được chứng minh là làm giảm đáng
kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Do đó, đã có một sự thúc đẩy lớn để phát triển các hướng dẫn
thực hành lâm sàng, dựa trên các nghiên cứu liên quan nhất hiện có, để đảm bảo điều trị đầy
đủ cho các người bệnh VPMPBV/VPLQTM. Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic
Society: ATS)/Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America:
196
IDSA) đã xuất bản bộ hướng dẫn đầu tiên của họ vào năm 2005 và đây được coi là những
khuyến cáo nổi bật nhất trong lĩnh vực này. Tuy nhiên, đã có sự nâng cao đáng kể kiến thức
trong nhiều lĩnh vực chăm sóc VPMPBV/VPLQTM trong vòng một thập kỷ qua và từ đó
ngày càng có nhiều bằng chứng đã làm thay đổi thực hành lâm sàng hiện tại. Điều này dẫn
đến việc ATS/IDSA tạo ra một bộ hướng dẫn mới và cập nhật vào năm 2016 [10]. Tuy
nhiên, vào năm 2017, Hội Hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society: ERS), kết hợp
với Hội Vi sinh Lâm sàng và Bệnh Truyền nhiễm Châu Âu (European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases: ESCMID), Hội Hồi sức Tích cực Châu Âu (European
Society of Intensive Care Medicine: ESICM) và Asociación Latinoamericana de Toráx
(ALAT), cảm thấy rằng có đủ sự khác biệt trong cách tiếp cận VPMPBV/VPLQTM giữa hệ
thống y tế Châu Âu và Hoa Kỳ để đảm bảo một hướng dẫn VPMPBV/VPLQTM của Châu
Âu [26]. Có nhiều điểm tương đồng giữa cả hai bộ hướng dẫn, cũng như một số khác biệt
quan trọng. Cả hai đều đánh giá một cách nghiêm túc các bằng chứng có sẵn cho mỗi
khuyến cáo bằng cách sử dụng định dạng Phân loại các Đề xuất, Đánh giá, Phát triển và
Đánh giá. Các khuyến cáo sau đó được trình bày dưới dạng các câu hỏi Dân số – Can thiệp –
So sánh – Kết quả khác nhau, giải quyết các vấn đề thời sự nhất liên quan đến nhiễm trùng
huyết và viêm phổi bệnh viện. Hướng dẫn của Châu Âu xử lý 07 câu hỏi phạm vi rộng, trong
khi hướng dẫn của Hoa Kỳ chọn 25 câu hỏi cụ thể hơn trong cách tiếp cận của họ, đề cập
đến các sinh vật gây bệnh riêng lẻ và các chiến lược điều trị khác nhau liên quan đến từng
câu hỏi. Các lĩnh vực khuyến cáo mâu thuẫn nhất bao gồm các cách tiếp cận chẩn đoán khác
nhau, các yếu tố nguy cơ được sử dụng để hướng dẫn các chiến lược điều trị, việc sử dụng
các dấu ấn sinh học để hỗ trợ xuống thang điều trị kháng sinh và các chiến lược được sử
dụng để phòng ngừa VPLQTM [10], [26].
Vào tháng 9 năm 2019, Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (The National
Institute for Health and Care Excellence: NICE), đưa ra các khuyến cáo kê toa kháng sinh
điều trị VPMPBV sau khi xem xét cẩn thận các bằng chứng có sẵn. Hướng dẫn này đưa ra
chiến lược kê đơn thuốc kháng sinh cho người bệnh VPMPBV; không bao gồm VPLQTM;
nhằm mục đích tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh và giảm tình trạng đề kháng kháng sinh.
Không có bằng chứng từ các tổng quan hệ thống hoặc các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng (randomised controlled trials: RCTs) được xác định ở trẻ em hoặc thanh niên
197
dưới 18 tuổi trong khi xây dựng hướng dẫn của NICE về kê toa kháng sinh điều trị
VPMPBV [20].
Tác nhân phổ biến nhất gây VPMPBV thường không chắc chắn vì nhiều người bệnh
không có chẩn đoán vi sinh. VPMPBV khởi phát sớm (dưới 5 ngày sau khi nhập viện)
thường do Streptococcus pneumoniae và khởi phát muộn (trên 5 ngày sau khi nhập viện)
thường do vi sinh vật mắc phải trong bệnh viện, hầu hết thường gặp là Staphylococcus
aureus kháng methicillin (MRSA), Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn gram âm
không phải pseudomonal khác, mặc dù tỷ lệ kháng thuốc khác nhau tại địa phương. Vì vậy,
với những người bệnh có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của viêm phổi bắt đầu từ ngày thứ 3
đến ngày thứ 5 sau khi nhập viện không có nguy cơ kháng thuốc cao, có thể phù hợp để tuân
theo hướng dẫn của NICE về VPMPCĐ để được khuyến cáo về sự lựa chọn kháng sinh, dựa
trên đánh giá lâm sàng. Điều này sẽ mang lại lựa chọn điều trị cho một số người bằng
amoxicillin, một loại kháng sinh phổ hẹp hơn có hoạt tính chống lại S. pneumoniae [20].
3.1. CHẨN ĐOÁN
Các hướng dẫn của Hoa Kỳ và Châu Âu đều thống nhất rằng việc điều trị bằng kháng
sinh đối với VPMPBV/VPLQTM nên được hướng dẫn bằng cách nuôi cấy vi sinh trong các
mẫu đường hô hấp dưới. Tuy nhiên, phương pháp tối ưu để lấy các mẫu này có lẽ là một
trong những khác biệt gây tranh cãi nhất giữa mỗi phương pháp. Điều quan trọng là phải cân
bằng giữa mục tiêu thu được các mẫu chính xác cho phép xác định chính xác mầm bệnh gây
bệnh, từ đó cho phép loại bỏ kháng sinh không hiệu quả và giảm nguy cơ tạo vi khuẩn kháng
đa thuốc, với tác động có thể có của các thủ thuật xâm lấn được thực hiện trên những người
bệnh bị bệnh nặng.
IDSA/ATS khuyến cáo nên cấy dịch tiết đường hô hấp và cấy máu từ tất cả người bệnh
nghi ngờ VPMPBV hoặc VPLQTM để hướng dẫn điều trị kháng sinh. Lấy mẫu không xâm
lấn (như hút dịch nội khí quản và khạc đờm) nuôi cấy bán định lượng (báo cáo vi khuẩn phát
triển ít, trung bình, hoặc nhiều) được IDSA/ATS khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán nghi
VPLQTM và VPMPBV. Các phương pháp này được ưu tiên hơn các kỹ thuật nội soi phế
quản xâm lấn như rửa phế quản phế nang hoặc chải phế quản có bảo vệ, hoặc lấy mẫu không
xâm lấn với kết quả nuôi cấy định lượng (ngưỡng phát triển được coi là có ý nghĩa ở 103 đơn
vị khúm vi khuẩn [Colony-Forming Units: CFU]/mL đối với chải phế quản có bảo vệ hoặc
198
104 CFU/mL đối với rửa phế quản phế nang), để chẩn đoán VPMPBV hoặc VPLQTM. Cơ
sở lý luận cho việc khuyến nghị lấy mẫu không xâm lấn với kết quả nuôi cấy bán định lượng
là các phương pháp này có thể được thực hiện nhanh hơn, yêu cầu ít nguồn lực hơn và có ít
biến chứng hơn so với việc sử dụng kỹ thuật lấy mẫu xâm lấn và báo cáo kết quả định lượng.
Đối với những người bệnh nghi ngờ bị viêm phổi bệnh viện đã thực hiện nuôi cấy với lấy
mẫu bệnh phẩm xâm lấn với với kết quả nuôi cấy định lượng, có thể ngừng sử dụng kháng
sinh nếu kết quả nuôi cấy định lượng dưới ngưỡng chẩn đoán [10].
Các hướng dẫn của Châu Âu khuyến cáo lấy mẫu cấy định lượng từ mẫu bệnh phẩm
lấy từ đường hô hấp xa (ví dụ rửa phế quản phế nang) trước khi sử dụng kháng sinh để giảm
tiếp xúc với kháng sinh và cải thiện độ chính xác của kết quả [26]. Tuy nhiên, cả hai đều là
những khuyến cáo yếu với bằng chứng chất lượng thấp. Một tổng quan của Cochrane cho
thấy không có ý nghĩa thống kê về tử vong chung, thời gian nằm viện ICU, thời gian thở
máy và tỷ lệ thay đổi kháng sinh khi so sánh cả hai kỹ thuật [2]. Tuy nhiên, các thử nghiệm
trong phân tích tổng hợp này không phải là không có sai sót. Một trong những điều nguy
hiểm lớn của việc lấy mẫu không xâm lấn là xác định quá mức các vi khuẩn không gây bệnh,
có thể dẫn đến việc lạm dụng thuốc kháng sinh. Tương tự, việc thiếu một chiến lược xuống
thang kháng sinh rõ ràng khi đã có kết quả nuôi cấy sẽ làm tăng nguy cơ sử dụng kháng sinh
không phù hợp. Cả hai đều là những vấn đề nảy sinh trong các nghiên cứu được đưa vào
tổng quan này, do đó có thể đưa ra lời giải thích tại sao không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa hai phương pháp liên quan đến số ngày không dùng kháng sinh và tiếp xúc
tổng thể với kháng sinh.
Việc sử dụng các hệ thống tính điểm lâm sàng, chẳng hạn như bảng điểm lâm sàng
nhiễm trùng phổi (Clinical Pulmonary Infection Score: CPIS), và các dấu ấn sinh học đã
được đề xuất rộng rãi để hỗ trợ các tiêu chí lâm sàng trong việc xác định có nên bắt đầu điều
trị kháng sinh đối với VPMPBV/VPLQTM. Tuy nhiên, do thiếu bằng chứng trực tiếp so
sánh việc sử dụng các chất đánh dấu huyết thanh như procalcitonin (PCT), Soluble
triggering receptor expressed on myeloid cell-1 (sTREM-1) và C-reactive protein (CRP) đơn
lẻ so sánh với kết hợp với tiêu chí lâm sàng, cũng như các giá trị ngưỡng (cut-off values) của
các dấu ấn sinh học này, nên các hướng dẫn VPMPBV của Hoa kỳ chống lại việc sử dụng hệ
thống tính điểm lâm sàng và dấu ấn lâm sàng.
199
IDSA/ATS khuyến cáo chỉ sử dụng tiêu chí lâm sàng (thay vì tiêu chí lâm sàng kết hợp
với PCT hoặc tiêu chí lâm sàng kết hợp với CRP) khi quyết định bắt đầu điều trị kháng sinh
cho người bệnh nghi ngờ VPMPBV hoặc VPLQTM, do CRP không có khả năng xác định
người bệnh bị VPLQTM và có độ nhạy thấp (67%) và tiêu chí lâm sàng kết hợp với PCT có
độ đặc hiệu trong chẩn đoán VPMPBV hoặc VPLQTM là 83% [10].
Các hướng dẫn của Châu Âu không đề cập đến việc sử dụng các dấu ấn sinh học trong
việc xác định xem có nên bắt đầu dùng kháng sinh hay không, mà giá trị của các dấu ấn sinh
học nằm ở dự đoán kết quả bất lợi/phản ứng lâm sàng ở 72–96 giờ, cũng như giảm thời gian
dùng kháng sinh [26]. Các hướng dẫn của Hoa Kỳ cũng khuyến cáo không nên sử dụng
CPIS trong việc quyết định có nên bắt đầu dùng kháng sinh hay không, dựa trên phân tích
tổng hợp của 13 nghiên cứu về độ chính xác cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 65
và 64% khi sử dụng CPIS để chẩn đoán VPLQTM [10]. Tuy nhiên, chất lượng của bằng
chứng được ghi nhận là thấp do có nhiều rủi ro sai lệch và không nhất quán trong các nghiên
cứu. Mặt khác, các hướng dẫn của Châu Âu đề cập đến tính hữu ích của CPIS (bảng 6) trong
việc xác định những người có 'nguy cơ thấp' đối với VPMPBV (tức là CPIS ≤ 6 khi bắt đầu
có triệu chứng và tiếp tục đến 72 giờ), vì nhóm thuần tập này đã được chứng minh là có tỷ lệ
đề kháng kháng sinh thấp hơn đáng kể khi ngừng dùng kháng sinh sau 72 giờ [26].
Bảng 6: Bảng điểm CPIS
Điểm CPIS 0 1 2
Hút đờm. ít Nhiều Nhiều + đặc
Thâm nhiễm trên Lan
Không Khu trú
X quang phổi. tỏa
36,5 - 38,5 -
Nhiệt độ (oC). ≥ 39 hoặc ≤ 36
38,4 38,9
<4
< 4 hoặc > 11 +
Bạch cầu (G/L). 4 - 11 hoặc >
MID > 5
11
> 240 ≤ 240 hoặc
PaO2/FiO2. hoặc có bằng chứng
không ARDS
200
ARDS
Cấy tìm vi khuẩn Âm
Dương tính
dịch phế quản. tính
Nếu điểm CPIS > 6 chẩn đoán xác định viêm phổi thở máy, độ nhạy từ 72 đến 77% và
độ đặc hiệu từ 42 đến 85% [26].
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VPMPBV/VPLQTM vẫn chưa rõ ràng. Các hướng dẫn
Châu Âu khuyến cáo lấy mẫu cấy định lượng vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm lấy từ đường hô
hấp xa cho phép loại bỏ hoặc ngừng kháng sinh sớm hơn dựa trên việc tìm thấy vi khuẩn khi
so sánh với các mẫu cấy định tính hoặc bán định lượng. Lợi ích tiềm năng của việc giảm tiếp
xúc với kháng sinh không cần thiết, và do đó ngăn ngừa tình trạng đề kháng kháng sinh, có
khả năng lớn hơn bất kỳ tác dụng bất lợi nào có thể có của nội soi phế quản đối với sự trao
đổi khí, chẳng hạn như tăng nguy cơ giảm oxy máu hoặc suy giảm hô hấp. Những lợi ích
này ít rõ ràng hơn ở những người bệnh nặng, ở những trung tâm có trình độ chuyên môn kỹ
thuật kém hơn và sau những lần thay đổi thuốc kháng sinh gần đây [26].
3.2. ĐIỀU TRỊ
Điều trị kháng sinh không phù hợp và chậm trễ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của
người bệnh khi điều trị VPMPBV/VPLQTM, đặc biệt khi VPMPBV/VPLQTM là do vi sinh
vật kháng đa thuốc. Vấn đề chính là cân bằng giữa việc cung cấp đủ kháng sinh điều trị vi
sinh vật kháng đa thuốc và các tác dụng phụ độc hại liên quan đến việc sử dụng nhiều kháng
sinh. Do đó, cả hai hướng dẫn đều tìm cách chỉ định một số quần thể người bệnh nhất định
phù hợp với điều trị ban đầu bằng kháng sinh phổ hẹp, cũng như đánh giá các công cụ chẩn
đoán tiềm năng có thể ngăn ngừa các quá trình điều trị kháng sinh kéo dài không thích hợp
[10], [26].
3.2.1. Khởi động điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Hướng dẫn của IDSA/ATS và hướng dẫn của Châu Âu đều đồng ý bước đầu tiên quan
trọng nhất để xác định điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp là phân tầng nguy cơ
người bệnh theo cả yếu tố nguy cơ cá nhân và môi trường. Người bệnh có nguy cơ thấp có
thể thích hợp với khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm kháng sinh phổ hẹp, trong khi người
bệnh có nguy cơ cao cần điều trị với nhiều loại kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng hơn
[10], [26]. Các hướng dẫn của Châu Âu có tính đến sinh thái địa phương (local ecology),
201
cũng như nguy cơ tử vong chung (overall mortality risk) và các yếu tố nguy cơ cá nhân đối
với vi sinh vật có khả năng kháng thuốc. Các hướng dẫn của Châu Âu quy định những người
“VPMPBV/VPLQTM nguy cơ cao” nếu có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn, nguy cơ tử vong >
15% hoặc các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng đa thuốc [cơ sở bệnh viện/ICU với tỷ lệ
mầm bệnh kháng đa thuốc > 25%, sử dụng kháng sinh trước đây, thời gian nằm viện kéo dài
gần đây (> 5 ngày nhập viện) và trước đó đã từng nhiễm mầm bệnh kháng đa thuốc]. Người
bệnh “VPMPBV/VPLQTM có nguy cơ thấp” nếu họ không có các yếu tố nguy cơ mắc vi
khuẩn kháng đa thuốc và có khả năng tử vong ≤ 15% [26].
Bảng 7: Tóm tắt điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho người bệnh VPMPBV/VPLQTM
theo hướng dẫn của IDSA/ATS và hướng dẫn của Châu Âu.
Châu Âu IDSA/ATS
Nguy cơ thấp
+ Sử dụng kháng sinh phổ hẹp có hoạt + Sử dụng một kháng sinh có hoạt tính
tính chống lại cả MSSA và vi khuẩn Gram chống lại MSSA và Pseudomonas.
âm không kháng thuốc
Nguy cơ cao
+ Không sốc nhiễm khuẩn:
Sử dụng một kháng sinh phổ rộng có hoạt + Sử dụng hai kháng sinh từ hai nhóm
tính chống lại > 90% các vi khuẩn Gram khác nhau nếu có bất kỳ nguy cơ nào
âm. nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc hoặc có
+ Có sốc nhiễm khuẩn: trên 10% vi khuẩn Gram âm phân lập
Sử dụng hai kháng sinh có hoạt tính chống được đề kháng với kháng với kháng sinh
lại Acinetobacter spp. và đơn trị liệu.
Enterobacteriaceae sinh ESBL. + Tỷ lệ bao phủ MRSA > 10-20% các
+ Điều trị bao vây MRSA nếu có trên chủng Staphylococcus aureus được
25% chủng S. aureus phân lập được là MRSA qua nếu phổ biến trong kháng sinh
MRSA đồ
202
Bảng 8: Những khác biệt có ý nghĩa nhất giữa hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa
VPMPBV/VPLQTM của IDSA/ATS và hướng dẫn của Châu Âu.
Châu Âu IDSA/ATS
Chẩn đoán
Lấy mẫu cấy định lượng vi khuẩn từ mẫu Lấy mẫu bệnh phẩm không xâm lấn nuôi
bệnh phẩm lấy từ đường hô hấp xa. cấy bán định lượng.
Điều trị
Khuyến cáo sử dụng nguy cơ tử vong Khuyến cáo sử dụng chức năng cơ quan
chung, sinh thái địa phương, các yếu tố cuối cũng như các yếu tố môi trường (như
nguy cơ cá nhân đối với vi sinh vật có khả sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm VPLQTM,
năng kháng thuốc để hướng dẫn điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tính hoặc điều
kháng sinh theo kinh nghiệm. trị thay thế thận trước VPLQTM, sử dụng
Khuyến cáo sử dụng tiêu chí lâm sàng, kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng
không sử dụng PCT để hướng dẫn xuống 90 ngày trước đó và ít nhất 5 ngày nhập
thang điều trị kháng sinh cho chăm sóc viện trước khi phát triển VPLQTM) để
chuẩn. hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh
Khuyến cáo sử dụng CPIS để xác định nghiệm.
bệnh nhân 'nguy cơ thấp' có thể ngừng Khuyến cáo sử dụng dược động học /
kháng sinh sau 72 giờ. dược lực học để tối ưu hóa liều lượng
kháng sinh Khuyến cáo sử dụng PCT cũng
như các tiêu chí lâm sàng để hướng dẫn
xuống thang điều trị kháng sinh.
Khuyến cáo thêm kháng sinh colistin dùng
đường khí dung nếu không đáp ứng với
điều trị ban đầu.
Khuyến cáo không sử dụng thường quy
aminoglycosides và colistin.
Phòng ngừa
Không thể đưa ra khuyến cáo về việc sử Không đưa ra khuyến cáo.
dụng chlorhexidine do còn chưa thống
203
nhất về dữ liệu an toàn của chlorhexidine.
Khuyến cáo sử dụng khử nhiễm khuẩn
hầu họng có chọn lọc nhưng không sử
dụng khử nhiễm khuẩn tiêu hóa có chọn
lọc ở những cơ sở y tế có tỷ lệ thấp vi
khuẩn kháng thuốc.
Hướng dẫn của IDSA/ATS hơi khác hướng dẫn của Châu Âu về các yếu tố nguy cơ
được đề xuất đối với người bệnh VPMPBV/VPLQTM kháng đa thuốc, với sự chú trọng
nhiều hơn đến chức năng cơ quan cuối cũng như các yếu tố môi trường. Chúng bao gồm sốc
nhiễm khuẩn tại thời điểm VPLQTM, hội chứng suy hô hấp cấp tính hoặc điều trị thay thế
thận trước VPLQTM, sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó và
ít nhất 5 ngày nhập viện trước khi phát triển VPLQTM [10]. Các khuyến cáo điều trị của
IDSA/ATS gần giống với các khuyến cáo được thấy trong các hướng dẫn của Châu Âu
(Bảng 7), mặc dù khoảng giới hạn cho điều trị Staphylococcus aureus kháng methicilin
(methicillin-resistant Staphylococcus aureus: MRSA) là 10–20% so với 25%, thấp hơn và ít
đặc hiệu hơn. Về các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng, có hai điểm khác biệt đáng chú ý
giữa hai hướng dẫn. Các hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyến cáo không nên sử dụng
aminoglycoside nếu có sẵn kháng sinh thay thế, trong khi các hướng dẫn của Châu Âu đặc
biệt đề cập đến nhóm kháng sinh này như một kháng sinh thứ hai chống Gram âm phù hợp.
Điều này dựa trên bằng chứng cho thấy kết quả lâm sàng kém hơn khi sử dụng
aminoglycoside và có khả năng nồng độ aminoglycoside trong phế nang không đủ diệt vi
khuẩn mặc dù tỷ lệ tử vong tương tự khi so sánh sử dụng aminoglycoside với các kháng sinh
chống Gram âm khác. Các hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyến cáo không nên sử dụng colistin
cho VPLQTM nếu có sẵn các lựa chọn thay thế do khả năng gây độc cho thận và gây đề
kháng kháng sinh colistin, trong khi các hướng dẫn của Châu Âu lưu ý sự cần thiết phải sử
dụng colistin nếu xác định được nhiễm khuẩn Acinetobacter sp.. Họ cũng ủng hộ việc bổ
sung colistin dùng đường khí dung vào liệu pháp toàn thân điều trị VPLQTM do trực khuẩn
Gram âm, và như một biện pháp cuối cùng đối với những người không đáp ứng với điều trị
kháng sinh đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, đây là một khuyến cáo yếu với bằng chứng chất
lượng thấp và vẫn chưa có dữ liệu rõ ràng để chứng minh hiệu quả lâm sàng của colistin
204
dùng đường khí dung [10], [26].
3.2.2. Khuyến cáo của IDSA/ATS về điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho
người bệnh VPLQTM hoặc VPMPBV
Mặc dù hướng dẫn của IDSA/ATS tách biệt việc điều trị VPLQTM và VPMPBV,
nhưng những bệnh nhiễm khuẩn này được điều trị tương tự nhau. Các cân nhắc trước khi lựa
chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm cho người bệnh VPLQTM hoặc VPMPBV bao
gồm các yếu tố nguy cơ cụ thể của người bệnh đối với vi khuẩn đề kháng kháng sinh, tiền sử
nhiễm vi khuẩn đề kháng kháng sinh, tiếp xúc với kháng sinh gần đây, mức độ nghiêm trọng
của bệnh và dữ liệu dịch tễ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQTM và VPMPBV.
Nếu nghi ngờ VPLQTM hoặc VPMPBV, điều trị theo kinh nghiệm nên có kháng sinh chống
lại Staphylococcus aureus và các vi khuẩn gram âm, bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa.
Hướng dẫn của IDSA/ATS khuyến cáo tất cả các bệnh viện thường xuyên điều tra nghiên
cứu tình hình nhạy cảm với kháng sinh gây VPLQTM hoặc VPMPBV tại bệnh viện để hỗ
trợ các bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm tối ưu cho người bệnh [10].
người bệnh VPLQTM
IDSA/ATS khuyến cáo luôn chỉ định kháng sinh có hoạt tính chống lại S aureus và P
aeruginosa cho người có bệnh cảnh lâm sàng nghi VPLQTM. Chỉ định một kháng sinh có
hoạt tính chống lại S aureus kháng methicillin (MRSA) khi người bệnh có yếu tố nguy cơ
kháng thuốc (sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước khi bị
VPLQTM, sốc nhiễm trùng tại thời điểm VPLQTM, hội chứng suy hô hấp cấp tính trước khi
bị VPLQTM, có ít nhất 5 ngày nhập viện trước khi bị VPLQTM, điều trị thay thế thận cấp
tính trước khi bị VPLQTM) hoặc đang điều trị trong ICU nơi có hơn 10% đến 20% các
chủng S aureus phân lập được kháng methicillin được xác định bằng kháng sinh đồ hoặc tỷ
lệ nhiễm MRSA chưa được biết rõ. Khi điều trị bao vây MRSA theo kinh nghiệm, nên sử
dụng vancomycin hoặc linezolid. Khi người bệnh nghi bị VPLQTM không đáp ứng tiêu chí
nhiễm MRSA, hướng dẫn đề xuất phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm gồm
piperacillin/tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem hoặc meropenem. Mặc dù các
penicilin kháng tụ cầu (oxacillin, nafcillin) hoặc cefazolin được ưu tiên sử dụng để điều trị
viêm phổi do S aureus nhạy cảm với methicillin (MSSA) đã được chứng minh, chúng không
205
cần thiết phải bao gồm như một phần của phác đồ điều trị VPLQTM ban đầu nếu một trong
các kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm như vừa liệt kê ở trên được sử dụng [10].
IDSA/ATS khuyến cáo nên xem xét sử dụng hai kháng sinh có hoạt tính chống lại
Pseudomonas từ hai nhóm khác nhau cho những người bệnh sau: người bệnh có các yếu tố
nguy cơ đề kháng kháng sinh (Bảng 9); những người đang được điều trị tại các đơn vị chăm
sóc người bệnh có hơn 10% các chủng vi khuẩn gram âm kháng với kháng sinh đang được
xem xét cho đơn trị liệu dựa vào kháng sinh đồ cụ thể của cơ sở y tế; người bệnh đang điều
trị tại các cơ sở y tế không xác định được tỷ lệ đề kháng kháng sinh theo kháng sinh đồ; hoặc
những người mắc bệnh phổi cấu trúc (như giãn phế quản hoặc xơ nang). Người bệnh nghi
VPLQTM mà không có các yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh, có thể sử dụng một kháng
sinh có hoạt tính chống lại Pseudomonas nếu có ít hơn 10% số chủng vi khuẩn gram âm
kháng với kháng sinh đó. Nếu cần sử dụng hai kháng sinh điều trị bao vây vi khuẩn gram
âm, thường sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam kết hợp với fluoroquinolone. Mặc dù các
aminoglycosid và polymyxin có hoạt tính chống lại vi khuẩn gram âm, nhưng các
aminoglycosid lại gây độc cho thận và tai và có thể làm giảm tỷ lệ đáp ứng lâm sàng.
Polymyxin cũng gây độc cho thận và nên dành riêng cho các đơn vị chăm sóc người bệnh có
tỷ lệ cao kháng đa thuốc. Do đó, IDSA/ATS đề nghị tránh sử dụng kháng sinh nhóm này nếu
có các kháng sinh thay thế. IDSA/ATS khuyến cáo sử dụng dữ liệu dược động học/dược lực
học để tối ưu hóa liều lượng kháng sinh. Một số yếu tố liên quan đến việc chăm sóc người
bệnh nặng ảnh hưởng đến liều lượng cần thiết để đạt được nồng độ kháng khuẩn điều trị,
như sốc nhiễm trùng, liệu pháp thay thế thận liên tục và oxy hóa màng ngoài cơ thể. Nên
việc sử dụng truyền dịch kéo dài hoặc liên tục, hoặc theo dõi thuốc điều trị, sẽ cho phép kết
quả lâm sàng tốt hơn. Tuy nhiên, đây là một khuyến cáo yếu với bằng chứng chất lượng thấp
và kết quả thử nghiệm mâu thuẫn về tác động của sử dụng dữ liệu dược động học/dược lực
học để tối ưu hóa liều lượng kháng sinh đối với kết quả và điều trị lâm sàng. Khuyến cáo của
IDSA/ATS về liều lượng kháng sinh điều trị VPLQTM như trong bảng 9 [10].
Bảng 9: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho người bệnh VPMPBV và VPLQTM.
Điều trị bao vây Pseudomonas aeruginosa
Kháng sinh nhóm Beta-Lactam Fuoroquinolones
+ Piperacilin-tazobactam 4,5g + Ciprofloxacin 400mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
206
tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc Levolloxacin 750 mg 400mg tiêm tĩnh mạch mỗi 24
tiêm truyền kéo dài. giờ.
Hoặc Hoặc
+ Imipenem 500 mg tiêm tĩnh Aminoglycosidesb
mạch mỗi 6 giờa + Amikacin 15-20mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ.
+ Meropenem 1g tiêm tĩnh + Gentamicin 5-7mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ.
mạch mỗi 8 giờa. + Tobramycin 5-7mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ.
Hoặc Hoặc
+ Cefepime 2g tiêm tĩnh mạch Polymyxinsc
mỗi 8 giờa. + Colistin 2,5- 5mg/ kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia
+ Ceftazidime 2g tiêm tĩnh làm 2 đến 4 lần hoặc 5 mg/kg tiêm tĩnh mạch x lần
mạch mỗi 8 giờ. 1, tiếp theo là liều hàng ngày 2,5 x (1,5 x CrCl +30)
tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ.chia liều mỗi 8 giờ đến
12 giờ
Hoặc
+ Aztreonam 2g tiêm tĩnh mạch
mỗi 8 giờ.
Điều trị bao vây Staphlococcus aureus đề kháng Methicillin- (MRSA)
+ Linezolid 600 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ.
Hoặc
+ Vancomycin 15mg/kg (xem xét liều tải 25-30mg/kg) tiêm tĩnh mạch với liều lượng
thuốc dựa trên các thông số dược động học.
a) Các kháng sinh này được khuyến cáo cụ thể theo hướng dẫn cho người bệnh
VPMPBV và VPLQTM cần điều trị bao vây đối với MSSA nhưng không cần điều trị
bao vây đối với MRSA, và cho người bệnh VPMPBV không có nguy cơ tử vong cao.
b) Tránh sử dụng aminoglycoside như là kháng sinh duy nhất điều trị Pseudomonas
hoặc nếu có sẵn kháng sinh thay thế.
c) Nên dành riêng cho những cơ sở y tế có tỷ lệ cao vi khuẩn kháng đa thuốc và cho
những chuyên gia, vì có thể cần theo dõi chặc chẽ và điều chỉnh liều lượng và/hoặc thay
thế thuốc.
207
người VPMPBV
Tương tự như việc điều trị người bệnh bị VPLQTM, IDSA/ATS khuyến cáo nên luôn
sử dụng phác đồ kháng sinh có hoạt tính chống lại S aureus và P aeruginosa cho người bệnh
VPMPBV. Vancomycin hoặc linezolid nên được sử dụng cho người bệnh nghi bị VPMPBV
có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA hoặc có nguy cơ tử vong cao (Bảng 10). Khuyến cáo sử
dụng kháng sinh có hoạt tính chống lại MSSA và phác đồ có piperacillin/tazobactam,
cefepime, levofloxacin, imipenem hoặc meropenem để điều trị theo kinh nghiệm cho người
bệnh VPMPBV không có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA không có nguy cơ tử vong cao. Đối
với người bệnh VPMPBV đã sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trước đó trong vòng 90
ngày, nguy cơ tử vong cao hoặc bệnh phổi cấu trúc (như giãn phế quản hoặc xơ nang), nên
cân nhắc điều trị bao vây bằng sử dụng hai kháng sinh từ hai nhóm khác nhau. Nếu cần sử
dụng hai kháng sinh điều trị bao vây vi khuẩn gram âm, thường sử dụng kháng sinh nhóm
beta-lactam kết hợp với fluoroquinolone. Những người bệnh không có đủ tiêu chuẩn điều trị
bao vây bằng hai kháng sinh có hoạt tính chống lại Pseudomonas có thể được điều trị bằng
một kháng sinh duy nhất có hoạt tính chống lại P aeruginosa. Tuy nhiên, IDSA/ATS khuyến
cáo không nên sử dụng duy nhất kháng sinh nhóm aminoglycoside điều trị VPMPBV do
Pseudomonas vì khả năng thâm nhập phổi kém và tác dụng phụ [10].
Bảng 10: Các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA hoặc có nguy cơ tử vong cao của người bệnh
VPMPBV.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA:
+ Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước khi bị VPLQTM,
+ Nhập viện tại cơ sở y tế có trên 20% chủng Staphylococcus aureus phân lập được là
MRSA.
Nguy cơ tử vong cao
+ Cần hỗ trợ thông khí do VPMPBV
hay
+ Sốc nhiễm trùng
3.2.5. Khuyến cáo của IDSA/ATS về xuống thang điều trị kháng sinh và điều trị
trực tiếp vi khuẩn gây bệnh VPLQTM hoặc VPMPBV.
208
Sau khi có kết quả nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ của người bệnh VPLQTM hoặc
VPMPBV, IDSA/ATS khuyến cáo nên giảm bớt điều trị kháng sinh và điều trị trực tiếp vi
khuẩn gây bệnh VPLQTM hoặc VPMPBV. Xuống thang điều trị kháng sinh là một thành
phần quan trọng của quản lý sử dụng kháng sinh, thay đổi điều trị từ một phác đồ sử dụng
kháng sinh phổ rộng sang một phác đồ sử dụng kháng sinh phổ hẹp hơn hoặc thay đổi từ
phác đồ sử dụng kháng sinh phối hợp sang phác đồ sử dụng một kháng sinh. Điều trị trực
tiếp vi khuẩn gây bệnh VPLQTM hoặc VPMPBV giúp ngăn ngừa các biến chứng của liệu
pháp kháng sinh, bao gồm nhiễm trùng Clostridium difficile và sự phát triển của vi khuẩn đề
kháng kháng sinh [10].
3.2.4. Khuyến cáo của IDSA/ATS về điều trị các vi khuẩn cụ thể
a. Staphylococcus aureus kháng methicillin
Do không có kháng sinh hoặc phác đồ thay thế nào chứng minh được hiệu quả vượt
trội hơn rõ ràng vancomycin hoặc linezolid trong điều trị VPMPBV hoặc VPLQTM do
MRSA, nên IDSA/ATS khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh này điều trị VPMPBV hoặc
VPLQTM do MRSA như điều trị viêm phổi do MRSA. Quyết định sử dụng vancomycin
hoặc linezolid phải dựa trên các yếu tố cụ thể của người bệnh, bao gồm số lượng tế bào máu
(do nguy cơ thiếu máu, giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu của linezolid); sử dụng đồng thời các
chất ức chế tái hấp thu serotonin (do ức chế không chọn lọc nhẹ, có thể đảo ngược của
linezolid đối với monoamine oxidase, có thể dẫn đến hội chứng serotonin); chức năng thận
(do có thể tăng nguy cơ độc thận liên quan đến vancomycin khi so sánh với linezolid); và chi
phí (linezolid đắt hơn vancomycin) . Nếu sử dụng vancomycin điều trị VPMPBV hoặc
VPLQTM, nên định lượng vancomycin thông qua dược động học để đạt được nồng độ đáy
(Trough concentration) từ 15 đến 20 mg/L [10].
b. Pseudomonas aeruginosa
IDSA/ATS khuyến cáo điều trị trực tiếp VPLQTM hoặc VPMPBV do P aeruginosa
phải dựa trên kết quả xét nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh, vì tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao
ở những nơi xảy ra các bệnh nhiễm khuẩn này. Ở những cơ sở y tế có tỷ lệ cao vi khuẩn đề
kháng sinh phổ rộng, nên thực hiện xét nghiệm định kỳ tính nhạy cảm với polymyxin. Theo
IDSA/ATS, không có kháng sinh chống Pseudomonas nào được ưu tiên vì không có bằng
chứng chắc chắn có kháng sinh chống Pseudomonas thích hợp nhất. Tuy nhiên, các kháng
209
sinh nhóm aminoglycoside không được khuyến cáo dùng đơn trị liệu do khả năng thâm nhập
kém vào phế nang phổi, cần nồng độ đỉnh cao trong huyết thanh (làm tăng nguy cơ nhiễm
độc thận và độc tai) và thiếu các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng chúng như đơn trị liệu ở
người bệnh VPMPBV hoặc VPLQTM. Nếu chọn kháng sinh nhóm carbapenem, điều quan
trọng cần lưu ý là ertapenem có hoạt tính hạn chế đến mức không có hoạt tính đối với P
aeruginosa và không được sử dụng để điều trị viêm phổi do P aeruginosa. IDSA/ATS
khuyến cáo phối hợp hai kháng sinh còn nhạy cảm với P aeruginosa phân lập được để điều
trị trực tiếp người bệnh VPLQTM hoặc VPMPBV do P aeruginosa có sốc nhiễm trùng hoặc
có nguy cơ tử vong cao. Theo IDSA/ATS, đối với người bệnh không đáp ứng các tiêu chí
này, có thể chỉ sử dụng một kháng sinh còn nhạy cảm với P aeruginosa phân lập được để
điều trị VPLQTM hoặc VPMPBV [10].
c. Vi khuẩn sinh Beta-Lactamase phổ rộng
Theo IDSA/ATS, xét nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh cung cấp thông tin tốt nhất
để lựa chọn kháng sinh, vì không có phác đồ kháng sinh ưu tiên cho những người bệnh bị
VPLQTM hoặc VPMPBV do trực khuẩn gram âm sản xuất beta-lactamase phổ mở rộng
(Extended-Spectrum Beta-Lactamase: ESBL). Carbapenems thường được coi là kháng sinh
lựa chọn cho nhiễm khuẩn ESBL, nhưng cũng có dữ liệu cho thấy piperacillin/tazobactam
hoặc cefepime có thể thích hợp để điều trị một số chủng phân lập nhất định [10].
d. Acinetobacter Species
Theo IDSA/ATS, carbapenems, ampicillin/sulbactam và colistin có hiệu quả như nhau
để điều trị VPLQTM hoặc VPMPBV do các chủng Acinetobacter Species nhạy cảm với các
kháng sinh này. Do độc tính của ampicillin/sulbactam và carbapenem ít hơn polymyxin, nên
IDSA/ATS khuyến cáo điều trị bằng ampicillin/sulbactam hoặc carbapenem nếu chủng phân
lập được nhạy cảm với các kháng sinh này. Polymyxin nên dành riêng cho người bệnh
VPLQTM hoặc VPMPBV do Acinetobacter Species phân lập được chỉ nhạy cảm với nhóm
này vì nguy cơ gây độc cho thận. Nếu Acinetobacter phân lập được chỉ nhạy cảm với
polymyxin, thì sử dụng colistin dạng khí dung. IDSA/ATS khuyến cáo không nên sử dụng
tigecycline để điều trị VPLQTM hoặc VPMPBV do Acinetobacter vì tigecycline có liên
quan đến kết quả lâm sàng xấu hơn so với khi sử dụng các kháng sinh khác [10].
3.2.5. Các chiến lược kê đơn thuốc kháng sinh theo hướng dẫn của NICE
210
Tỷ lệ chữa khỏi lâm sàng và tử vong đến 28 ngày ở người lớn bị VPMPBV trong nhóm
người bệnh được kê đơn kháng sinh theo hướng dẫn của kết quả nội soi phế quản ngay lập
tức với mẫu cấy bệnh phẩm lấy từ chải phế quản được bảo vệ không khác biệt đáng kể so
với kháng sinh tức thời. Nội soi phế quản được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi chẩn
đoán lâm sàng và kết quả nhuộm gram (có sẵn từ 4 giờ đến 6 giờ sau khi nội soi phế quản)
được sử dụng để điều chỉnh phương pháp điều trị. Tổng chi phí (kháng sinh và nội soi phế
quản) của mỗi chiến lược nhìn chung không khác biệt đáng kể. Cấy bệnh phẩm chải phế
quản có bảo vệ không phù hợp với thực hành lâm sàng ở Anh Quốc do thường không có kết
quả nuôi cấy trong vòng 24 giờ và thường cấy đờm là phương pháp phổ biến để xác định vi
khuẩn gây VPMPBV.
Hướng dẫn của NICE khuyến cáo nên nhanh chóng điều trị kháng sinh cho tất cả người
bệnh VPMPBV, nên bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm, để không làm trì
hoãn việc điều trị nhiễm trùng có nguy cơ tử vong cao. Thời gian điều trị kháng sinh nên
trong vòng 4 giờ sau khi chẩn đoán xác định để tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng không
phù hợp. Do các bằng chứng điều trị kháng sinh trong VPMPBV chỉ dựa vào các nghiên cứu
ở người lớn và thiếu các nghiên cứu so sánh đối đầu, các khuyến cáo về điều trị kháng sinh
cho trẻ em và thanh thiếu niên nên dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ và ngoại suy từ bằng
chứng ở người lớn, có lưu ý đến tính an toàn của thuốc sử dụng. Việc lựa chọn kháng sinh ở
những ở trẻ rất nhỏ (dưới 1 tháng) phải dựa trên dữ liệu đề kháng kháng sinh tại địa phương
và lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa vi sinh. Không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng
và có sự khác biệt nhỏ về tỷ lệ tác dụng phụ giữa các loại kháng sinh hoặc nhóm kháng sinh
phổ rộng khác nhau. Nhiều loại kháng sinh phổ rất rộng có tỷ lệ cao các tác dụng ngoại ý.
Chiến lược kê đơn kháng sinh có phổ kháng khuẩn rất rộng (imipenem + cilastatin +
vancomycin) sau đó chuyển sang sử dụng kháng sinh phổ rộng dựa trên kết quả nuôi cấy tốt
hơn đáng kể so với sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm để đạt được phổ kháng khuẩn ban
đầu đầy đủ. Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về kết quả lâm sàng, bao gồm tỷ lệ tử
vong đến 28 ngày (Kim và cộng sự 2012). Nghiên cứu này bao gồm người lớn không thở
máy bị VPMPBV và một tỷ lệ nhỏ người lớn bị viêm phổi liên quan đến thở máy (8,3%).
Tuy nhiên người ta lo ngại tỷ lệ xuất hiện của vi khuẩn đa kháng thuốc cao hơn đáng kể khi
kê đơn kháng sinh có phổ kháng khuẩn rất rộng rồi sau đó xuống thang điều trị. Người ta
211
cũng lo ngại về nguy cơ kháng thuốc và gia tăng tác dụng phụ do sử dụng kháng sinh có phổ
kháng khuẩn rất rộng hơn mức cần thiết. Vì vậy, cần cấy định danh và làm kháng sinh đồ
mẫu bệnh phẩm đường hô hấp (ví dụ, mẫu đờm, tăm bông mũi họng hoặc dịch hút khí quản).
Có một số yếu tố cần được tính đến khi lựa chọn kháng sinh để tối ưu hóa việc sử dụng
thích hợp các kháng sinh phổ rộng và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc, bao gồm mức độ
nghiêm trọng của các triệu chứng hoặc dấu hiệu dựa trên đánh giá lâm sàng, các bệnh đồng
mắc như bệnh phổi nặng hoặc suy giảm miễn dịch, dữ liệu về kháng kháng sinh tại địa
phương, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây và tiếp xúc gần đây với các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe trước khi nhập viện (do có khả năng cao làm tăng nguy cơ kháng thuốc).
Việc lựa chọn kháng sinh phải dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ về loại kháng sinh có
hiệu quả chống lại các mầm bệnh có khả năng gây ra viêm phổi và ít gây hại nhất, với phổ
hẹp nhất có thể để giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc và các tác dụng phụ. Tuy nhiên, với
người bệnh có các triệu chứng hoặc dấu hiệu nghiêm trọng và những người có nguy cơ
kháng thuốc cao hơn sẽ cần kháng sinh phổ rộng với hoạt tính cao chống lại các sinh vật có
khả năng gây ra viêm phổi.
Co-amoxiclav là kháng sinh một loại kháng sinh phổ rộng kết hợp penicilin với chất ức
chế beta-lactamase, có hoạt tính tốt chống lại các mầm bệnh thông thường, chẳng hạn như S.
pneumoniae và Haemophilus influenzae, là lựa chọn đầu tiên cho những người có các triệu
chứng hoặc dấu hiệu không nghiêm trọng, những người không có nguy cơ kháng thuốc cao.
Trong trường hợp người lớn bị dị ứng với penicilin hoặc người không phù hợp với co-
amoxiclav (ví dụ, do dữ liệu dịch tễ về đề kháng kháng sinh), lựa chọn kháng sinh thay thế
co-amoxiclav chỉ nên dựa trên dữ liệu dịch tễ về đề kháng kháng sinh và lời khuyên của các
sĩ chuyên khoa vi sinh. Các lựa chọn bao gồm: (1) doxycycline (một tetracycline), (2)
cefalexin (một cephalosporin; không phù hợp nếu có nguy cơ mắc phế cầu kháng penicilin),
(3) co-trimoxazole (trimethoprim + sulfonamide), (4) levofloxacin (một fluoroquinolone; chỉ
được dùng khi chuyển từ kháng sinh đường tĩnh mạch, theo lời khuyên của bác sĩ chuyên
khoa).
Co-trimoxazole và levofloxacin không được cấp phép cho bệnh viêm phổi mắc phải ở
bệnh viện.
Trong trường hợp trẻ em và thanh niên bị dị ứng với penicilin hoặc người không phù
212
hợp với co-amoxiclav, kháng sinh thay thế là clarithromycin (một loại macrolid); loại này có
hoạt tính tốt chống lại các mầm bệnh thông thường và thích hợp để sử dụng cho trẻ em và
thanh niên. Tuy nhiên, ủy ban công nhận rằng các lựa chọn khác có thể phù hợp dựa trên dữ
liệu dịch tễ về đề kháng kháng sinh và lời khuyên của các sĩ chuyên khoa vi sinh.
Nên hội chẩn chuyên khoa trong trường hợp người bệnh là phụ nữ trẻ đang mang thai
bị dị ứng với penicillin hoặc người không phù hợp với co-amoxiclav.
Có nhiều loại kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch là lựa chọn đầu tiên cho những
người có các triệu chứng hoặc dấu hiệu nghiêm trọng, hoặc những người có nguy cơ kháng
thuốc cao hơn. Sự lựa chọn kháng sinh phải dựa trên dữ liệu dịch tễ về đề kháng kháng sinh
và lời khuyên của các sĩ chuyên khoa vi sinh. Các lựa chọn bao gồm: (1) piperacillin +
tazobactam (một penicilin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase), (2) ceftazidime (một
cephalosporin thế hệ thứ ba), (3) ceftriaxone (một cephalosporin thế hệ thứ ba), (4)
cefuroxime (cephalosporin thế hệ thứ hai; dùng cho người lớn), (5) meropenem (một
carbapenem; dùng cho người lớn), (6) ceftazidime + avibactam (cephalosporin thế hệ thứ ba
kết hợp với chất ức chế beta-lactamase; dùng cho người lớn), (7) levofloxacin (dùng cho
người lớn). Những kháng sinh này có hoạt tính tốt chống lại các mầm bệnh phổ biến trong
quần thể người bệnh này, bao gồm P. aeruginosa đa kháng thuốc, ESBLs và một số vi khuẩn
gram âm sản sinh carbapenemase.
Trong một số ít trường hợp người bệnh VPMPBV nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm
MRSA, dựa trên kinh nghiệm của mình, bác sĩ điều trị nên bổ sung 1 trong các loại kháng
sinh có hoạt tính chống lại MRSA sau đây vào phác đồ điều trị: (1) vancomycin (một
glycopeptide), (2) teicoplanin (một glycopeptide), (3) linezolid (một oxazolidinone; nếu
người bệnh không thể sử dụng vancomycin, theo lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa).
Linezolid không được cấp phép sử dụng cho trẻ em và thanh niên dưới 18 tuổi.
Nên dùng cùng một loại kháng sinh uống cho những người có các triệu chứng hoặc dấu
hiệu nghiêm trọng hoặc có nguy cơ kháng thuốc cao hơn, những người ban đầu đã dùng
kháng sinh đường tĩnh mạch, để hoàn thành liệu trình kháng sinh khi không còn cần dùng
kháng sinh đường tĩnh mạch.
Người bệnh VPMPBV cần được theo dõi cẩn thận. Nên đánh giá lại điều trị nếu các
triệu chứng không cải thiện như mong đợi hoặc xấu đi nhanh chóng. Đối với người bệnh có
213
các triệu chứng không cải thiện như mong đợi với thuốc kháng sinh, hoặc những người được
xác định nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc, nên tìm lời khuyên chuyên môn từ bác sĩ vi sinh.
Hiệu quả của kháng sinh: Nhìn chung, không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng
(chữa khỏi hoặc tử vong trên lâm sàng) trong một loạt các so sánh kháng sinh ở người lớn bị
VPMPBV:
- penicillin kết hợp chất ức chế -lactamase (piperacillin kết hợp tazobactam) so với
carbapenem (imipenem kết hợp cilastatin).
- cephalosporin kết hợp chất ức chế -lactamase (ceftazidime kết hợp avibactam) so
với carbapenem (meropenem).
- tetracycline (tigecycline) so với carbapenem (imipenem kết hợp cilastatin).
- fluoroquinolon (moxifloxacin) so với cephalosporin (ceftriaxone, cefuroxime).
- cephalosporin (ceftobiprole) so với cephalosporin kết hợp oxazolidinone (ceftazidime
kết hợp linezolid).
- glycopeptide (telavancin) so với glycopeptide (vancomycin).
An toàn của thuốc kháng sinh
Khoảng 10% dân số nói chung bị dị ứng với penicillin. Có ít hơn 10% những người
nghĩ rằng họ bị dị ứng với penicillin thực sự bị dị ứng. Những người có tiền sử quá mẫn tức
thời với penicillin cũng có thể phản ứng với cephalosporin và các kháng sinh beta-lactam
khác.
Macrolide (ví dụ, clarithromycin) nên được sử dụng thận trọng ở những người có
khuynh hướng kéo dài khoảng QT.
Tetracycline (ví dụ, doxycycline), kết hợp và tạo phức hợp bền với canxi, thành phần
nhiều trong xương và răng nên tetracycline dễ dàng tạo phức hợp bền với yếu tố này tại hai
cơ quan đang cốt hóa. Sự lắng đọng lâu và kéo dài tetracycline sẽ gây ra hiện tượng hỏng
men răng, xỉn răng, hủy hoại sự phát triển xương. Nếu chúng ta dùng tetracycline với bà mẹ
mang thai vào giai đoạn cuối của thai kỳ thì sẽ ngăn chặn sự phát triển xương của trẻ em. Do
vậy, kháng sinh tetracycline tuyệt đối không được sử dụng ở bà mẹ mang thai thời kỳ cuối
(ba tháng cuối) và không dùng cho trẻ em đến khi nào đứa trẻ được 12 tuổi. Trẻ em dưới 12
tuổi được chống chỉ định hoặc thận trọng khi sử dụng trong các trường hợp nhiễm trùng
nặng hoặc đe dọa tính mạng mà không có lựa chọn thay thế.
214
• Co-trimoxazole có liên quan đến các tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng như
gây thiếu máu tan huyết ở những người thiếu hụt G-6PD, và hội chứng Stevens – Johnson.
Cần thận trọng sử dụng cho người lớn tuổi và ở những người có khuynh hướng tăng kali
máu vì có nguy cơ tăng tác dụng phụ nghiêm trọng. Khuyến cáo theo dõi công thức máu khi
điều trị kéo dài. Không được dùng thuốc cho người bệnh đã xác định bị thiếu máu nguyên
hồng cầu khổng lồ.
Fluoroquinolon có thể gây ra các phản ứng bất lợi dài hạn (vài tháng đến vài năm),
nghiêm trọng, gây tàn tật vĩnh viễn và không hồi phục ảnh hưởng đến một hoặc nhiều cơ
quan và giác quan trong cơ thể. Các tác dụng phụ nghiêm trọng bao gồm viêm gân, đứt gân,
đau khớp, đau chi, thay đổi dáng đi, rối loạn thần kinh liên quan đến dị cảm, trầm cảm, mệt
mỏi, suy giảm trí nhớ, rối loạn giấc ngủ và thính giác, thị giác, vị giác và khứu giác.
Fluoroquinolon gây tổn thương gân (đặc biệt là gân Achilles nhưng cũng có thể là các gân
khác) có thể xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi bắt đầu điều trị nhưng tổn thương có thể xuất
hiện sau vài tháng ngừng điều trị. Người bệnh lớn tuổi, bị suy thận hoặc đã từng được ghép
tạng và những người được điều trị bằng corticosteroid có nguy cơ bị tổn thương gân cao
hơn. Cần tránh dùng đồng thời fluoroquinolon và corticosteroid. Fluoroquinolon có thể liên
quan đến tăng nhẹ nguy cơ bị phình và bóc tách động mạch chủ, đặc biệt là ở người lớn tuổi.
Liều lượng glycopeptide (ví dụ, vancomycin và teicoplanin) được cho dựa trên trọng
lượng cơ thể người bệnh. Tùy thuộc vào glycopeptide cụ thể , khuyến cáo theo dõi các thông
số khác nhau của người bệnh bao gồm công thức máu, phân tích nước tiểu, chức năng thính
giác, chức năng gan, chức năng thận.
Linezolid có thể gây bệnh thần kinh thị giác nghiêm trọng, đặc biệt nếu sử dụng lâu
hơn 28 ngày. Đã có báo cáo các rối loạn về máu và khuyến cáo xét nghiệm công thức máu
đầy đủ hàng tuần khi sử dụng linezolid.
Nhìn chung, không có sự khác biệt đáng kể về tác dụng ngoại ý trong các nghiên cứu
giữa các loại kháng sinh hoặc nhóm kháng sinh ở những người bệnh VPMPBV.
Các tác dụng ngoại ý liên quan đến điều trị với moxifloxacin cao hơn đáng kể so với
cephalosporin (ceftriaxone tiêm tĩnh mạch sau đó cefuroxime uống; 30% so với 16%).
Số người ngừng điều trị vì tác dụng phụ với tigecycline nhiều hơn đáng kể so với
imipenem + cilastatin (10,9% so với 6,6%).
215
Thời gian dùng thuốc kháng sinh, liều lượng và đường dùng
Không có tổng quan tài liệu có hệ thống (Systematic review) hoặc nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized controlled clinical trials) nào được
xác định để so sánh thời gian dùng kháng sinh, liều lượng hoặc đường dùng. Hướng dẫn của
NICE nhất trí rằng liệu trình ngắn nhất có thể có hiệu quả nên được kê đơn để giảm nguy cơ
kháng thuốc kháng sinh và các tác dụng phụ từ thuốc kháng sinh phổ rộng. Tuy nhiên,
Hướng dẫn của NICE cũng nhấn mạnh VPMPBV là một bệnh nhiễm khuẩn nặng, có nguy
cơ tử vong cao, cần được điều trị hiệu quả, và tổng thời gian tối thiểu điều trị kháng sinh là 5
ngày. Việc ngừng điều trị kháng sinh nên được xem xét trên cơ sở người bệnh được đánh giá
ổn định mặt lâm sàng. Nếu người bệnh có thể dùng kháng sinh đường uống và nếu mức độ
nhiễm trùng của họ không cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, nên xem xét sử dụng
kháng sinh đường uống. Đối với người bệnh có triệu chứng hoặc dấu hiệu nghiêm trọng
hoặc có nguy cơ kháng thuốc cao, luôn phải sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch.Kháng
sinh đường tĩnh mạch nên được xem xét trước 48 giờ (có tính đến phản ứng của người bệnh
với điều trị và kết quả vi sinh) rồi chuyển sang điều trị bằng đường uống nếu có thể.
Quản lý bệnh VPMPBV
Khi chọn kháng sinh điều trị, hãy tính đến:
Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hoặc dấu hiệu. Lưu ý tại thời điểm xuất bản
khuyến cáo kê toa kháng sinh điều trị VPMPBV của NICE (tháng 9 năm 2019), không có
công cụ đánh giá mức độ nghiêm trọng nào được xác thực cho bệnh VPMPBV và mức độ
nghiêm trọng của các triệu chứng hoặc dấu hiệu nên phải dựa vào đánh giá lâm sàng;
+ Số ngày nằm viện trước khi xuất hiện các triệu chứng;
+ Nguy cơ phát triển các biến chứng (người bệnh có bệnh đi kèm như bệnh phổi nặng
hoặc sử dụng thuốc gây ức chế miễn dịch);
+ Dữ liệu dịch tễ đề kháng kháng sinh tại bệnh viện;
+ Tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây;
+ Các kết quả vi sinh gần đây
+ Các tiếp xúc gần đây của người bệnh với cơ sở chăm sóc sức khỏe hoặc cơ sở chăm
sóc xã hội trước khi nhập viện hiện tại;
+ Nguy cơ bị tác dụng phụ do điều trị kháng sinh phổ rộng như nhiễm khuẩn
216
Clostridium difficile.
Bắt đầu điều trị kháng sinh cho người bệnh càng sớm càng tốt (trong vòng 4 giờ) sau
khi được chẩn đoán VPMPBV. Nếu người bệnh nghi bị nhiễm trùng huyết và có bất kỳ tiêu
chí nguy cơ cao nào của nhiễm trùng huyết thì bắt đầu điều trị kháng sinh trong vòng 1 giờ.
Gửi mẫu bệnh phẩm (mẫu đờm, tăm bông mũi họng hoặc dịch hút khí quản...) để xét
nghiệm vi sinh.
Đánh giá lại và tư vấn chuyên môn
+ Khi có kết quả vi sinh:
* Xem xét việc lựa chọn kháng sinh và
* Thay đổi kháng sinh tùy theo kết quả vi sinh, sử dụng kháng sinh phổ hẹp hơn, nếu
thích hợp.
+ Đánh giá lại người bệnh VPMPBV nếu các triệu chứng không cải thiện như mong
đợi hoặc xấu đi nhanh chóng hoặc đáng kể.
+ Tìm kiếm lời khuyên chuyên môn từ bác sĩ vi sinh cho người bệnh VPMPBV nếu họ
có các triệu chứng không được cải thiện như mong đợi với thuốc kháng sinh hoặc mắc vi
khuẩn kháng đa thuốc.
Lựa chọn kháng sinh
Bảng 11 hướng dẫn kê đơn kháng sinh cho người từ 18 tuổi trở lên bị VPMPBV. Bảng
12 hướng dẫn kê đơn kháng sinh cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi bị VPMPBV.
Cân nhắc việc tuân theo hướng dẫn viêm phổi mắc phải tại cộng đồng để lựa chọn
kháng sinh cho người bệnh có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của viêm phổi bắt đầu trong
vòng 3 đến 5 ngày nhập viện, những người không có nguy cơ kháng thuốc cao hơn. Nguy cơ
kháng thuốc cao hơn bao gồm bệnh đi kèm liên quan (như bệnh phổi nặng hoặc suy giảm
miễn dịch), sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây, nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc và tiếp
xúc gần đây với cơ sở chăm sóc sức khỏe hoặc cơ sở chăm sóc xã hội trước khi nhập viện
hiện tại.
Bảng 11: Hướng dẫn kê đơn kháng sinh cho người từ 18 tuổi trở lên bị VPMPBV
Kháng sinh1 Liều lượng và thời gian điều trị2
Kháng sinh đường uống được lựa chọn đầu tiên cho người bệnh có các triệu chứng hoặc
dấu hiệu không nghiêm trọng và không có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc3 (kê
217
đơn kháng sinh theo hướng dẫn của xét nghiệm vi sinh nếu có kết quả).
Co-amoxiclav 500/125mg x 3 lần/ngày x 5 ngày, sau đó
xem xét lại4.
Khi người bệnh có các triệu chứng hoặc dấu hiệu không nghiêm trọng và không có nguy
cơ cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc3, và nếu dị ứng với penicilin hoặc nếu không phù
hợp với co-amoxiclav, lựa chọn kháng sinh uống thay thế cho co-amoxiclav phải dựa
trên lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa vi sinh và dữ liệu dịch tễ đề kháng kháng sinh.
Các tùy chọn bao gồm:
Doxycycline 200mg vào ngày đầu tiên, sau đó uống mỗi
ngày một lần 100mg trong 4 ngày (thời
gian điều trị 5 ngày), sau đó xem xét lại4.
Cefalexin 500mg x 2 lần hoặc 3 lần/ngày (có thể tăng
lên 1 g đến 1,5 g x 2 lần hoặc 3 lần /ngày),
thời gian điều trị 5 ngày, sau đó xem xét
lại4.
Co-trimoxazole5,6 960mg x 2 lần hoặc 3 lần/ngày, thời gian
điều trị 5 ngày, sau đó xem xét lại4.
Levofloxacin6 (chỉ khi chuyển từ 500mg, 1 lần hoặc 2 lần/ngày, thời gian
levofloxacin đường tĩnh mạch khi có lời điều trị 5 ngày, sau đó xem xét lại4.
khuyên của bác sĩ chuyên khoa; xem xét
các vấn đề an toàn7).
Thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch được lựa chọn đầu tiên nếu người bệnh có triệu chứng
hoặc dấu hiệu nghiêm trọng (ví dụ, các triệu chứng hoặc dấu hiệu của nhiễm trùng huyết)
hoặc người bệnh có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc3. Xem xét kháng sinh tiêm
tĩnh mạch trước 48 giờ và cân nhắc chuyển sang kháng sinh uống như trên, thời gian điều
trị 5 ngày, sau đó xem xét lại4. Lựa chọn kháng sinh phải dựa trên lời khuyên của bác sĩ
chuyên khoa vi sinh và dữ liệu dịch tễ đề kháng kháng sinh. Các tùy chọn bao gồm:
Piperacillin + tazobactam 4,5 g x 3 lần/ngày (tăng lên 4,5 g x 4 lần
/ngày nếu nhiễm khuẩn nặng).
Ceftazidime 2 g x 3 lần/ngày.
218
Ceftriaxone 2 g 1 lần/ngày.
Cefuroxime 750mg x 3 lần hoặc 4 lần/ngày (có thể tăng
lên 1,5 g x 3 lần hoặc 4 lần /ngày nếu
nhiễm khuẩn nặng).
Meropenem 0,5 g to 1 g x 3 lần/ngày.
Ceftazidime + avibactam Ceftazidime 2 g + avibactam 0,5 g x 3 lần
/ngày.
Levofloxacin6 (xem xét các vấn đề an 500mg 1 lần hoặc 2 lần/ngày (sử dụng liều
toàn7) cao hơn nếu nhiễm khuẩn nặng)
Thuốc kháng sinh được thêm vào cùng với kháng sinh tiêm tĩnh mạch được liệt kê ở trên
nếu nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm khuẩn MRSA.
Vancomycin5,8 Tiêm tĩnh mạch 15mg/kg đến 20mg/kg x 2
lần hoặc 3 lần/ngày, được điều chỉnh theo
nồng độ vancomycin trong huyết thanh (liều
nạp từ 25mg/kg đến 30mg/kg có thể được sử
dụng ở người bệnh nặng); tối đa 2 g mỗi
liều.
Teicoplanin5,8 Liều khởi đầu 6mg/kg mỗi 12 giờ cho 3 liều
đầu tiên. Sau đó 6mg/kg x 1 lần/ngày.
Linezolid5 (nếu không thể sử dụng 600mg x lần/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh
vancomycin; chỉ theo lời khuyên của mạch.
chuyên gia).
1. Xem British national formulary để biết cách sử dụng và liều lượng thích hợp trong các
nhóm dân số cụ thể, ví dụ, người suy gan, suy thận, mang thai và cho con bú, và sử dụng
kháng sinh tiêm tĩnh mạch (hoặc tiêm bắp nếu thích hợp).
2. Liều uống là loại thuốc giải phóng ngay lập tức.
3. Nguy cơ kháng thuốc cao bao gồm các triệu chứng hoặc dấu hiệu VPMPBV bắt đầu hơn
5 ngày sau khi nhập viện, bệnh đi kèm có liên quan như bệnh phổi nặng hoặc suy giảm
miễn dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây, nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc và tiếp
xúc gần đây với cơ sở chăm sóc sức khỏe hoặc cơ sở chăm sóc xã hội trước khi nhập viện
219
hiện tại.
4. Xem xét điều trị sau tổng số 5 ngày dùng kháng sinh và xem xét ngừng kháng sinh nếu
lâm sàng ổn định.
5. Xem British national formulary để biết thông tin theo dõi các thông số của người bệnh.
6. Không được cấp phép cho bệnh VPMPBV. Người kê đơn cần tuân theo hướng dẫn
chuyên môn liên quan, chịu hoàn toàn trách nhiệm về quyết định của mình. Ý kiến của
người bệnh đồng ý sử dụng thuốc phải được lập thành văn bản. Xem Thực hành tốt của
Hội đồng Y khoa Tổng quát trong việc kê đơn và quản lý thuốc và thiết bị để biết thêm
thông tin.
7. Xem lời khuyên của Cơ quan quản lý thuốc và sản phẩm chăm sóc sức khỏe (Medicines
and Healthcare products Regulatory Agency: MHRA) để biết các hạn chế và biện pháp
phòng ngừa khi sử dụng kháng sinh fluoroquinolone vì rất hiếm báo cáo về tác dụng phụ
không thể điều trị, có khả năng kéo dài hoặc không thể hồi phục liên quan đến hệ cơ
xương và thần kinh. Các cảnh báo bao gồm: ngừng điều trị khi có dấu hiệu đầu tiên của
phản ứng có hại nghiêm trọng (chẳng hạn như viêm gân), kê đơn đặc biệt thận trọng cho
những người trên 60 tuổi và tránh dùng chung với corticosteroid.
8. Xem British national formulary để biết thông tin về việc theo dõi thuốc điều trị.
Bảng 12: Hướng dẫn kê đơn kháng sinh cho người dưới 18 tuổi bị VPMPBV
Kháng sinh1 Liều lượng và thời gian điều trị2
Trẻ em dưới 1 tháng tuổi:
Lựa chọn kháng sinh dựa trên dữ liệu dịch tễ đề kháng kháng sinh và lời khuyên của bác
sĩ chuyên khoa vi sinh.
Trẻ từ 1 tháng tuổi trở lên
Kháng sinh đường uống được lựa chọn đầu tiên cho người bệnh có các triệu chứng hoặc
dấu hiệu không nghiêm trọng và không có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc3 (kê
đơn kháng sinh theo hướng dẫn của xét nghiệm vi sinh nếu có kết quả).
Co-amoxiclav + 1 tháng đến 11 tháng tuổi: dùng
bột pha dịch treo để uống (hỗn
dịch) 125mg/31mg/5ml, 0,5 ml/kg
x 3 lần/ngày x 5 ngày, sau đó xem
220
xét lại4.
+ 1 tuổi đến 5 tuổi: 10ml hỗn dịch
125mg/31mg/5ml5 x 3 lần một
ngày hoặc 0,5 ml/kg hỗn dịch
125mg/31mg/5ml x 3 lần/ngày x 5
ngày, sau đó xem xét lại4.
+ 6 tuổi đến 11 tuổi: 10ml hỗn dịch
250mg/62mg/5ml x 3 lần một ngày
hoặc 0,3ml/kg hỗn dịch 250/62/5ml
x 3 lần /ngày x 5 ngày, sau đó xem
xét lại4.
+ 12 tuổi đến 17 tuổi:
500mg/125mg x 3 lần/ngày x 5
ngày, sau đó xem xét lại4.
Khi người bệnh có các triệu chứng hoặc dấu hiệu không nghiêm trọng và không
có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc3, và nếu dị ứng với penicilin hoặc
nếu không phù hợp với co-amoxiclav, lựa chọn kháng sinh uống thay thế cho co-
amoxiclav bao gồm:
Clarithromycin + 1 tháng tuổi đến 11 tuổi:
* dưới 8kg: 7,5mg/kg x 2 lần/ngày
x 5 ngày, sau đó xem xét lại4.
* 8kg đến 11kg: 62,5mg x 2
lần/ngày x 5 ngày, sau đó xem xét
lại4.
* 12kg đến 19kg: 125mg x 2
lại4.
* 20kg đến 29kg: 187,5mg x 2
lại4.
221
* 30kg đến 40kg: 250mg x 2
lại4.
* 12 tuổi đến 17 tuổi: 500mg x
2lần /ngày x 5 ngày, sau đó xem
xét lại4.
Các lựa chọn khác có thể phù hợp dựa trên lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa vi
sinh và dữ liệu dịch tễ đề kháng kháng sinh.
Thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch được lựa chọn đầu tiên nếu người bệnh có triệu
chứng hoặc dấu hiệu nghiêm trọng (ví dụ, các triệu chứng hoặc dấu hiệu của
nhiễm trùng huyết) hoặc người bệnh có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn kháng
thuốc3. Xem xét kháng sinh tiêm tĩnh mạch trước 48 giờ và cân nhắc chuyển sang
kháng sinh uống như trên, thời gian điều trị 5 ngày, sau đó xem xét lại4. Lựa chọn
kháng sinh phải dựa trên lời khuyên của bác sĩ chuyên khoa vi sinh và dữ liệu
dịch tễ đề kháng kháng sinh. Các tùy chọn bao gồm:
Piperacillin + + 1 tháng tuổi đến 11 tuổi: 90mg/kg x 3 lần hoặc 4
tazobactam lần/ngày (tối đa 4,5g/liều x 4 lần/ngày).
+ 12 tuổi đến 17 tuổi: 4,5g x 3 lần/ngày (tăng lên 4,5g x 4
lần/ngày nếu nhiễm khuẩn nặng).
Ceftazidime 1 tháng tuổi đến 17 tuổi: 25mg/kg x 3 lần/ngày (50mg/kg
x 3 lần/ngày nếu nhiễm khuẩn nặng; tối đa 6 g/ngày).
Ceftriaxone + 1 tháng tuổi đến 11 tuổi (lên đến 50kg): 50mg/kg đến
80mg/kg x 1 lần/ngày (nếu nhiễm khuẩn nặng, dùng liều
cao trong khoảng 50mg/kg đến 80mg/kg nếu nhiễm
khuẩn nặng; tối đa 4g/ngày).
+ 9 tuổi đến 11 tuổi (từ 50kg trở lên): 2g x 1 lần/ngày.
+ 12 tuổi đến 17 tuổi: 2g x 1 lần/ngày.
Thuốc kháng sinh được thêm vào cùng với kháng sinh tiêm tĩnh mạch được liệt kê ở trên
nếu nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm khuẩn MRSA.
Teicoplanin6,7 + 1 tháng tuổi: liều khởi đầu 16mg/kg/1 liều, sau đó
222
8mg/kg x 1 lần/ngày, thực hiện liều tiếp theo sau liều ban
đầu 24 giờ (thuốc truyền qua đường tĩnh mạch).
+ 2 tháng tuổi đến 11 tuổi: tiêm tĩnh mạch, liều khởi đầu
10mg/kg mỗi 12 giờ cho 3 liều đầu tiên. Sau đó 6mg/kg
đến 10mg/kg x 1 lần/ngày.
+ 12 tuổi đến 17 tuổi: tiêm tĩnh mạch, liều khởi đầu
6mg/kg mỗi 12 giờ cho 3 liều đầu tiên. Sau đó 6mg/kg x 1
lần/ngày.
Vancomycin6,7 + 1 tháng tuổi đến 11 tuổi: tiêm tĩnh mạch 10mg/kg đến
15mg/kg x 4 lần/ngày, được điều chỉnh theo nồng độ
vancomycin trong huyết thanh.
+ 12 tuổi đến 17 tuổi: tiêm tĩnh mạch 15mg/kg đến
20mg/kg x 2 lần/ngày hoặc 3 lần/ngày, được điều chỉnh
theo nồng độ vancomycin trong huyết thanh (liều nạp từ
25mg/kg đến 30mg/kg có thể được sử dụng ở người bệnh
nặng). Tối đa 2g/liều.
Linezolid6,8 (nếu không thể 3 tháng tuổi đến 11 tuổi: uống hoặc tiêm tĩnh mạch
sử dụng vancomycin; chỉ 10mg/kg x 3 lần/ngày (tối đa 600mg/liều).
theo lời khuyên của chuyên 12 tuổi đến 17 tuổi: uống hoặc tiêm tĩnh mạch 600mg x 2
gia). lần/ngày.
1. Xem British national formulary dành cho trẻ em để biết cách sử dụng và liều lượng
thích hợp ở những quần thể người bệnh cụ thể, như người suy gan, suy thận, mang thai
và cho con bú, và sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch (hoặc tiêm bắp nếu thích hợp).
2. Liều uống dành cho các loại thuốc giải phóng ngay lập tức. Các nhóm tuổi áp dụng
cho trẻ có kích thước trung bình và trên thực tế, người kê đơn sẽ sử dụng các nhóm tuổi
kết hợp với các yếu tố khác như mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh đang được
điều trị và kích thước của trẻ liên quan đến kích thước trung bình của trẻ cùng lứa tuổi.
3. Nguy cơ kháng thuốc cao bao gồm các triệu chứng hoặc dấu hiệu VPMPBV bắt đầu
hơn 5 ngày sau khi nhập viện, bệnh đi kèm có liên quan như bệnh phổi nặng hoặc suy
giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây, nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc
223
và tiếp xúc gần đây với cơ sở chăm sóc sức khỏe hoặc cơ sở chăm sóc xã hội trước khi
nhập viện hiện tại.
4. Xem xét điều trị sau tổng số 5 ngày dùng kháng sinh và cân nhắc ngừng kháng sinh
nếu lâm sàng ổn định.
5. Hoặc 5ml hỗn dịch 250mg/62mg/5ml.
6. Xem British national formulary dành cho trẻ em để biết thông tin theo dõi các thông
số của người bệnh.
7. Xem British national formulary dành cho trẻ em để biết thông tin về việc theo dõi
thuốc điều trị.
8. Không được cấp phép cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi. Người kê đơn cần
tuân theo hướng dẫn chuyên môn liên quan, chịu hoàn toàn trách nhiệm về quyết định
của mình. Ý kiến của người bệnh đồng ý sử dụng thuốc phải được lập thành văn bản.
Xem Thực hành tốt của Hội đồng Y khoa Tổng quát trong việc kê đơn và quản lý thuốc
và thiết bị để biết thêm thông tin.
3.2.6. Thời gian điều trị kháng sinh
IDSA/ATS khuyến cáo quyết định ngừng điều trị kháng sinh nên dựa trên các tiêu chí
lâm sàng (như sốt, ho, phát hiện bất thường khi khám phổi, thâm nhiễm trên X quang phổi,
nhịp thở nhanh) kết hợp với mức PCT huyết thanh. Dựa trên các nghiên cứu VPMPBV và
VPLQTM có thời gian điều trị kháng khuẩn dài hơn không có sự khác biệt tổng thể về tỷ lệ
tử vong hoặc chữa khỏi lâm sàng với các đợt điều trị ngắn hơn 7 ngày, IDSA/ATS khuyến
cáo thời gian điều trị kháng sinh kéo dài 7 ngày để điều trị các loại bệnh viêm phổi này bất
kể vi khuẩn gây bệnh. IDSA/ATS cho rằng thời gian điều trị dài hơn là cần thiết cho người
bệnh VPLQTM bị nhiễm vi khuẩn gram âm không sinh men (như P aeruginosa hoặc
Acinetobacter spp.). Ngoài ra, thời gian điều trị kháng sinh ngắn hơn giúp người bệnh giảm
tiếp xúc với kháng sinh, giảm tác dụng phụ liên quan đến kháng sinh và giảm khả năng đề
kháng kháng sinh. Điều quan trọng cần lưu ý là các hướng dẫn nêu rõ rằng thời gian điều trị
ngắn hơn hoặc dài hơn có thể cần thiết trong một số trường hợp nhất định tùy thuộc vào tốc
độ cải thiện các thông số lâm sàng, X quang và xét nghiệm của người bệnh [10].
Tương tự hướng dẫn của IDSA/ATS, hướng dẫn của Châu Âu đều đồng ý với thời gian
điều trị VPLQTM là 7 ngày kháng sinh, và cơ sở lý luận này nên được mở rộng cho những
224
người bệnh VPMPBV không liên quan thở máy [26]. Điều này dựa trên bằng chứng ở mức
độ vừa phải từ hai phân tích tổng hợp lớn cho thấy không có sự khác biệt về thời gian dùng
kháng sinh ngắn (7 ngày) so với dài (15 ngày) về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm ICU hoặc thời
gian thở máy , cũng như tỷ lệ tái nhiễm [23], [3]. Hướng dẫn của Châu Âu có lưu ý quan
trọng là không nên mở rộng khuyến cáo này cho những người bệnh bị suy giảm miễn dịch,
xơ nang, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi, viêm phổi hoại tử hoặc tạo hang vì những thử
nghiệm này phần lớn bị loại trừ khỏi hầu hết các thử nghiệm liên quan [26]. Hướng dẫn của
IDSA/ATS và hướng dẫn của Châu Âu cũng thừa nhận rằng khung thời gian này có thể cần
được thay đổi dựa trên các điều kiện lâm sàng nhất định [10], [26]. Hướng dẫn của châu Âu
chỉ rõ các điều kiện lâm sàng này là điều trị kháng sinh ban đầu không phù hợp, người bệnh
suy giảm miễn dịch, mầm bệnh đề kháng kháng sinh cao và điều trị VPMPBV/VPLQTM
bằng kháng sinh thay thế [26].
3.2.7. Xuống thang điều trị kháng sinh
Hướng dẫn của IDSA/ATS và hướng dẫn của Châu Âu đều ủng hộ mạnh mẽ xuống
thang điều trị kháng sinh để cải thiện quản lý sử dụng kháng sinh [10], [26]. Tuy nhiên, các
hướng dẫn của Châu Âu lưu ý liệu pháp phối hợp kháng sinh có thể được tiếp tục ở những
người bệnh nhiễm vi khuẩn Gram âm không lên men kháng thuốc mở rộng/toàn kháng thuốc
(extensively drug resistant/pan-drug-resistant nonfermenting Gram-negative organisms) và
Enterobacteriaceae kháng carbapenem, vì chúng đã được chứng minh là có kết quả tốt hơn
đáng kể nếu tiếp tục liệu pháp phối hợp kháng sinh [26]. Việc sử dụng các dấu ấn sinh học
như đo PCT để hướng dẫn xuống thang điều trị kháng sinh và giảm thời gian điều trị kháng
sinh là một vấn đề gây tranh cãi với các quan điểm trái ngược nhau được thể hiện trong cả
hai hướng dẫn [10], [26]. Các hướng dẫn Châu Âu không khuyến cáo sử dụng thường xuyên
các dấu ấn sinh học do lợi ích không rõ ràng ở những người bệnh dự kiến điều trị kháng sinh
dưới 7 ngày, mặc dù bằng chứng gần đây cho thấy nó có thể có một số lợi ích trong việc
giảm sử dụng kháng sinh và giảm tử vong ở những người bệnh bị bệnh nặng. Tuy nhiên, Các
hướng dẫn Châu Âu khuyến cáo trong một số trường hợp nhất định, điều trị kháng sinh được
dự đoán sẽ tiếp tục kéo dài hơn 7 ngày và như vậy PCT có thể hữu ích để giảm thời gian
điều trị trong các phân nhóm này; những người có liệu pháp ban đầu không phù hợp, người
bệnh suy giảm miễn dịch nghiêm trọng, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc cao và khi cần điều trị
225
VPMPBV/VPLQTM bằng kháng sinh thay thế. Các hướng dẫn của Châu Âu cũng đặc biệt
khuyến cáo không nên đo thường quy các dấu ấn sinh học trong huyết thanh hàng ngày (ví
dụ PCT, CRP, copetin và MR-pro-atrial natriuretic peptide) ngoài việc đánh giá lâm sàng để
dự đoán kết quả lâm sàng ở 72–96 giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp. Mặc dù
các thử nghiệm cho thấy có sự khác biệt đáng kể giữa người sống sót và người tử vong khi
so sánh mức độ của các dấu hiệu này ở ngày 0 với các ngày trong suốt quá trình điều trị của
người bệnh, đo thường quy các dấu ấn sinh học trong huyết thanh hàng ngày không chứng
minh được là vượt trội so với đánh giá lâm sàng thông thường trong việc dự đoán kết quả
[26].
3.3. VAI TRÒ DƯỢC LÂM SÀNG
Dược sĩ có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc quản lý người bệnh VPLQTM và
VPMPBV. Các dược sĩ có thể làm việc với phòng thí nghiệm vi sinh đánh giá cụ thể, thường
xuyên tình hình đề kháng hay nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQTM và
VPMPBV tại cơ sở y tế nơi họ công tác để cùng bác sĩ lâm sàng chọn phác đồ kháng sinh
theo kinh nghiệm thích hợp nhất cho người bệnh bị VPLQTM hoặc VPMPBV dựa trên các
yếu tố nguy cơ của người bệnh đối với các mầm bệnh đề kháng kháng sinh. Các dược sĩ
cũng đóng vai trò quan trọng trong việc khuyến cáo xuống thang điều trị kháng sinh cũng
như đảm bảo người bệnh đang nhận được thời gian điều trị thích hợp cho các loại nhiễm
khuẩn này.

1. Baxdela (delafloxacin) package insert. Lincolnshire, IL: Melinta
Therapeutics, Inc; October 2019.
2. Berton DC, Kalil AC, Teixeira PJZ. Quantitative versus qualitative cultures
of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-
associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2014. CD006482.
3. Dimouplos G, Poulaka G, Pnematikos IA, et al. Short- vs long-duration
antibiotic regimens for ventilator-associated pneumonia: a systematic
review and meta-analysis. Chest 2013; 144:1759–1767.
4. FDA. Drug trials snapshots: Nuzyra. www.fda.gov/drugs/drug-trials-
226
snapshots-nuzyra. Accessed January 21, 2020.
5. FDA. FDA approves new antibiotic to treat community-acquired bacterial
pneumonia. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-
approves-new-antibiotic-treat-community-acquired-bacterial-pneumonia.
Accessed January 21, 2020.
6. FDA. FDA Drug Safety Communication: azithromycin (Zithromax or
Zmax) and the risk of potentially fatal heart rhythms.
www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-
communication-azithromycin-zithromax-or-zmax-and-risk-potentially-
fatal-heart. Accessed January 21, 2020.
7. FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA updates warnings for oral
and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects.
www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-
communication-fda-updates-warnings-oral-and-injectable-fluoroquinolone-
antibiotics. Accessed January 21, 2020.
8. File TM. Treatment of community-acquired pneumonia in adults who
require hospitalization. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2020.
www.uptodate.com.
9. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with
hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical
practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111.
10. Kalili A, Metersky M, Klompas M, et al. Management of adults with
hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical
practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111.
11. Kim L, McGee L, Tomczyk S, Beall B. Biological and epidemiological
features of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in pre- and post-
conjugate vaccine eras: a United States perspective. Clin Microbiol
Rev. 2016;29(3):525-552.
227
12. Lee MS, Oh JY, Kang CI, et al., “Guideline for Antibiotic Use in Adults
with Community-acquired Pneumonia”, Infect Chemother. 2018;50(2):160-
198, https://doi.org/10.3947/ic.2018.50.2.160.
13. Lefamulin (Xenleta) for community-acquired bacterial pneumonia. JAMA.
2019;322(17):1709-1710.
14. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community
acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international
derivation and validation study. Thorax 2003, 58:377-82.
15. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society
of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect
Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
16. McLaughlin JM, Khan FL, Thoburn EA, et al. Rates of hospitalization for
community-acquired pneumonia among US adults: a systematic
review. Vaccine. 2020;38(4):741-751.
17. Melinta Therapeutics. Melinta Therapeutics announces U.S. FDA approval
of supplemental new drug application for Baxdela® (delafloxacin) for the
treatment of community-acquired bacterial pneumonia (CABP).
http://ir.melinta.com/news-releases/news-release-details/melinta-
therapeutics-announces-us-fda-approval-supplemental-new. Accessed
January 21, 2020.
18. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults
with community-acquired pneumonia. An official clinical practice
guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases
Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.
19. National Center for Health Statistics. Pneumonia.
www.cdc.gov/nchs/fastats/pneumonia.htm. Accessed January 22, 2020.
20. NICE-The National Institute for Health and Care Excellence (2019),
“Pneumonia (hospital-acquired): antimicrobial prescribing”, NICE Clinical
Guidelines, No. 139.
228
21. NICE-The National Institute for Health and Care Excellence (2019),
Pneumonia in adults: diagnosis and management”, NICE Clinical
Guidelines, No. 191.
22. Pinzone MR, Cacopardo B, Abbo L, Nunnari G. Duration of antimicrobial
therapy in community acquired pneumonia: less is
more. ScientificWorldJournal. 2014;2014:759138.
23. Pugh R, Grant C, Cooke RP, Dempsey G. Short-course versus prolonged-
course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill
adults. Cochrane Database Syst Rev 2015; 8:CD007577.
24. Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Adults hospitalized with
pneumonia in the United States: incidence, epidemiology, and
mortality. Clin Infect Dis. 2017;65(11):1806-1812.
25. Sucher A, Knutsen S, Falor C, et al. “Updated Clinical Practice Guidelines
for Community-Acquired Pneumonia”, US Pharm. 2020;45(4):16-20.
26. Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. “International
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-
acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for
the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-
associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS),
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and
Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT).”, European Respiratory
Journal 2017 50: 1700582; DOI: 10.1183/13993003.00582-2017.
27. Xenleta (lefamulin) package insert. King of Prussia, PA: Nabriva
Therapeutics US, Inc; August 2019.
229
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MÔ KẼ
1.Định nghĩa
Bệnh phổi mô kẽ (BPMK) là một nhóm bệnh gồm hơn 200 thể bệnh khác nhau được đặc trưng
bởi bất thường nhu mô phổi lan tỏa. Bệnh phổi mô kẽ có thể được chia thành các phân nhóm: có
nguyên nhân, viêm phổi mô kẽ vô căn (VPMKVC), viêm dạng hạt và nguyên nhân khác (Biểu đồ
1)1,2.
Bệnh phổi mô kẽ
BPMK có nguyên nhân Viêm phổi mô BPMK viêm BPMK khác như LAM
do thuốc hoặc bệnh mô kẽ vô căn dạng hạt như (bệnh tăng sinh cơ
liên kết (viêm khớp dạng (VPMKVC) sarcoidosis, viêm trơnmạch máu-mạch
thấp, xơ cứng hệ thống, phổi quá mẫn bạch huyết), bệnh mô
viêm đa cơ, …) bào Langerhans phổi
Xơ phổi vô căn VPMKVC khác IPF

(IPF) Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu; Viêm phổi tổ
chức hóa vô căn; Bệnh phổi mô kẽ dạng bong
vẩy; Viêm phổi mô kẽ cấp tính
Biểu đồ 1. Phân loại bệnh phổi mô kẽ 1,2

Viêm phổi mô kẽ vô căn là một nhóm bệnh phổi lan tỏa không rõ nguyên nhân liên quan chủ yếu
mô kẽ của phổi (vùng giữa biểu mô phế nang và lớp nội mạc mao mạch, cũng như vách gian tiểu
thùy phổi thứ phát và mô trong bó phế quản-mạch máu). Tuy liên quan chủ yếu đến mô kẽ, nhóm
bệnh này thường cũng ảnh hưởng đến phế quản, mạch máu và phế nang. Tùy theo từng bệnh cụ thể
mà cơ chế bệnh sinh liên quan ít nhiều đến viêm và/hoặc xơ hóa trong phổi.
Trong số các VPMKVC, xơ phổi vô căn (IPF) là bệnh phổ biến nhất.
2.Chẩn đoán
2.1.Bệnh sử
Khó thở và ho khan là biểu hiện thường gặp nhất ở bệnh nhân BPMK.
230
Cách khởi phát và thời gian của triệu chứng giúp gợi ý chẩn đoán phân biệt. Triệu chứng mạn tính
(hàng tháng hoặc hàng năm) là thường gặp ở hầu hết BPMK như IPF, bệnh mô liên kết, bệnh mô
bào Langerhans. Triệu chứng bán cấp (hàng tuần) có thể gặp ở nhiều BPMK như sarcoidosis, do
thuốc, viêm phổi tổ chức hóa vô căn. Triệu chứng cấp tính hiếm gặp ở BPMK nhưng có thể gặp ở
viêm phổi mô kẽ cấp tính, viêm phổi quá mẫn. Triệu chứng khó thở khởi phát đột ngột thường liên
quan đến tràn khí màng phổi, gặp trong bệnh mô bào Langerhans hoặc LAM.
Tuổi bệnh nhân cũng giúp gợi ý chẩn đoán phân biệt. IPF thường xảy ra ở người > 60 tuổi; bệnh
mô bào Langerhans, LAM, sarcoidosis và BPMK liên quan bệnh mô liên kết thường xảy ra ở lứa
tuổi 20-40. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ của IPF, bệnh mô bào Langerhans. IPF thường xảy ra ở
nam, trong khi LAM chủ yếu ở nữ.
Cần phải khai thác tiền căn dùng thuốc, xạ trị và các bệnh đi kèm như viêm khớp dạng thấp, bệnh
viêm da cơ/viêm đa cơ hoặc lupus đỏ hệ thống,…để xác định các nguyên nhân gây BPMK.
2.2.Khám lâm sàng
Ran nổ cuối thì hít vào ở đáy phổi là thường gặp cho các BPMK. Ngón tay dùi trống thường gặp ở
bệnh nhân BPMK giai đoạn muộn. Dấu hiệu suy tim phải ở bệnh nhân có tâm phế mạn. Khám da,
khớp và các cơ quan khác để phát hiện bệnh mô liên kết gây BPMK.
2.3.1.Xét nghiệm máu
Hầu hết bệnh nhân BPMK nên được làm xét nghiệm máu nhằm tầm soát các bệnh mô liên kết. Các
xét nghiệm có thể xem xét chỉ định bao gồm: kháng thể kháng nhân (Antinuclear antibodies -
ANA); yếu tố thấp (Rheumatoid factor - RF); anti-dsDNA; Anti-CCP (Anti-citrullinated cyclic
peptides antibodies); kháng thể kháng nguyên nhân hòa tan (Extractable Nuclear Antigens
antibodies - ENA).
2.3.2.Chẩn đoán hình ảnh
X-quang ngực là xét nghiệm quan trọng nhất để gợi ý khả năng mắc BPMK nhưng không giúp
chẩn đoán xác định loại BPMK cụ thể. Biểu hiện BPMK trên X-quang ngực thường là tổn thương
dạng lưới phân bố chủ yếu dưới màng phổi hoặc thùy dưới (IPF) hoặc lưới nốt (sarcoidosis) hoặc
kính mờ (BPMK dạng bong vẩy hoặc viêm phổi mô kẽ cấp tính) hoặc đông đặc (viêm phổi tổ chức
hóa vô căn).
CT ngực độ phân giải cao (HRCT) là thiết yếu trong chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ tổn
231
thương, theo dõi diễn tiến, tầm soát biến chứng và đánh giá tiên lượng của BPMK. Chẩn đoán
nguyên nhân BPMK trên CT dựa vào việc nhận diện các bất thường cơ bản và các bất thường nổi
bật trong số chúng, cũng như phát hiện cách phân bố bất thường theo vùng phổi và theo tiểu thùy
phổi thứ phát. Kết hợp các bất thường về hình thái và vị trí phân bố có thể nhận biết được dạng tổn
thương trên CT để làm giảm đáng kể số lượng chẩn đoán phân biệt còn 2 hoặc 3, và chọn biện
pháp can thiệp thích hợp để cho phép chẩn đoán xác định BPMK (rửa phế quản phế nang, sinh
thiết xuyên vách phế quản, sinh thiết phổi ngoại khoa,...).Việc chẩn đoán BPMK phụ thuộc vào
chất lượng hình ảnh của CT ngực. CT nên được chụp theo kiểu xoắn ốc với độ dày lát cắt ≤ 1 mm
để cho phép tái tạo ảnh với nhiều mặt cắt khác nhau, giúp phát hiện các bất thường kín đáo và cách
phân bố của bất thường.
HRCT là xét nghiệm đầu tay để chẩn đoán IPF. Khoảng 50% trường hợp, HRCT cho thấy tổn
thương dạng viêm phổi mô kẽ thông thường (usual interstitial pneumonia-UIP) đặc trưng, hỗ trợ
chẩn đoán IPF mà không cần sinh thiết phổi trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp. Giá trị tiên đoán
dương của UIP trên HRCT cho UIP trên xét nghiệm mô bệnh học dao động từ 90-100%. Tuy
nhiên, một số ít bệnh nhân có UIP trên mô bệnh học nhưng không thỏa tiêu chuẩn UIP trên HRCT.
Dạng tổn thương có thể là UIP trên HRCT có khả năng cao là UIP trên mô bệnh học khi lâm sàng
phù hợp. Dạng tổn thương chưa xác định UIP trên HRCT là dạng có biểu hiện không điển hình của
UIP trên mô bệnh học, chiếm khoảng 30% các trường hợp IPF. Bảng 1 trình bày tiêu chuẩn cho
các dạng tổn thương trên HRCT: đối với mỗi dạng tổn thương, các tiêu chuẩn được in đậm bắt
buộc phải có.
Bảng1. Tiêu chuẩn cho các dạng tổn thương trên HRCT 3
UIP Bất thường chủ yếu ở thùy dưới và dưới màng phổi
Phân bố thường không đồng nhất
Kiểu phân bố khác: thỉnh thoảng lan tỏa, có thể không đối xứng (25%)
Tổn thương tổ ong kèm hoặc không kèm giãn phế quản hoặc giãn tiểu
phế quản do co kéo
Có thể có phì đại hạch trung thất (đường kính ngắn nhất thường <15
mm)
Có thể có tổn thương kính mờ mức độ nhẹ, chồng lên tổn thương lưới
Thỉnh thoảng có vài nốt vôi hóa trong vùng xơ
232
Có thể là Bất thường chủ yếu ở thùy dưới và dưới màng phổi
UIP Phân bố thường không đồng nhất
Tổn thương dạng lưới kèm giãn phế quản hoặc giãn tiểu
phế quản do co kéo ở ngoại biên
Có thể có tổn thương kính mờ mức độ nhẹ
Chưa xác Chủ yếu ở thùy dưới và dưới màng phổi
định UIP Tổn thương dạng lưới khó phát hiện
Có thể có tổn thương kính mờ mức độ nhẹ hoặc biến dạng cấu trúc
(“dạng UIP sớm”)
Đặc điểm tổn thương trên CT và/hoặc cách phân bố của xơ phổi
không gợi ý một nguyên nhân cụ thể nào khác ("thật sự chưa xác
định được")
Chẩn Phân bố chủ yếu Tổn thương đi kèm hướng
đoán ▪ Quanh bó phế quản mạch máu đến một xơ phổi thứ phát
khác ▪ Quanh mạch bạch huyết ▪ Mảng màng phổi (bệnh
▪ Vùng trên hoặc giữa phổi asbestos)
Tổn thương chủ yếu trên CT ▪ Giãn thực quản (bệnh mô
▪ Nang khí liên kết)
▪ Tổn thương dạng khảm lan tỏa ▪ Khuyết đoạn xa xương đòn
▪ Chủ yếu là kính mờ (viêm khớp dạng thấp)
▪ Vi nốt lan tỏa ▪ Phì đại hạch bạch huyết
▪ Nhiều nốt trung tâm tiểu thùy nhiều nơi
▪ Nhiều nốt mờ ▪ Tràn dịch màng phổi, dày
▪ Đông đặc màng phổi (bệnh mô liên
kết/do thuốc)
HRCT trong viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu: kính mờ và tổn thương dạng lưới trong tiểu thùy,
phân bố chủ yếu ở đáy phổi, với rất ít tổn thương tổ ong.
HRCT trong viêm phổi tổ chức hóa vô căn: những mảng đông đặc, phân bố chủ yếu ở đáy phổi
hoặc dưới màng phổi và quanh bó phế quản mạch máu, có thể có dấu hào quang ngược.
HRCT trong viêm phổi mô kẽ dạng bong vẩy: kính mờ lan tỏa 2 phổi, chủ yếu ở thùy dưới
233
HRCT trong viêm phổi mô kẽ cấp tính: kính mờ và đông đặc lan tỏa, giống như ARDS.
2.4.Chức năng hô hấp
Các thăm dò chức năng hô hấp nhằm đánh giá độ nặng của BPMK bao gồm hô hấp ký, phế thân
ký và khả năng khuếch tán khí CO của phổi (giảm DLCO). Hầu hết bệnh nhân BPMK sẽ có hội
chứng hạn chế (TLC giảm, FVC giảm, FVC/FEV1 bình thường) và/hoặc giảm DLCO. Khí máu
động mạch có thể phát hiện giảm PaO2 lúc nghỉ ngơi hoặc khi vận động đối với bệnh nhân
BPMK giai đoạn muộn.
2.5.Xét nghiệm giải phẫu bệnh
Các kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán giải phẫu bệnh trong BPMK bao gồm:
▪ Nội soi phế quản: tùy theo tình trạng lâm sàng và bất thường trên HRCT mà có thể tiến hành
thực hiện các kỹ thuật lấy mẫu như rửa phế quản phế nang(BAL), sinh thiết phổi xuyên vách
phế quản, sinh thiết phổi áp lạnh, chọc hút hạch xuyên phế quản dưới hướng dẫn siêu âm
(EBUS TBNA). Rửa phế quản phế nang là cách lấy mẫu thường làm nhất vì ngoài mục đích
phân tích thành phần tế bào để gợi ý một số BPMK thường gặp, mà còn nhằm loại trừ các bệnh
nhiễm trùng hoặc carcinoma tuyến di căn theo đường bạch huyết.
▪ Sinh thiết phổi phẫu thuật bao gồm sinh thiết qua nội soi lồng ngực dưới màn hình video
(VATS) hoặc sinh thiết bằng phẫu thuật phổi hở để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh giúp thiết lập
chẩn đoán BPMK cụ thể.
▪ Bệnh phẩm đàm tự khạc hoặc đàm kích thích trong trường hợp bệnh nhân quá yếu không thể
thực hiện nội soi phế quản.
234
Bảng 2. Các đặc điểm của các mẫu sinh thiết mô học tối ưu4
Sinh thiết phẫu thuật Sinh thiết phổi xuyên vách phế quản
- Lựa chọn chính xác vị trí sinh thiết (dựa - Lựa chọn chính xác vị trí sinh thiết
trên HRCT) (dựa trên HRCT)
- Rất ít có hình ảnh giả - Rất ít có hình ảnh giả
- Lấy nhiều sinh thiết từ ít nhất hai khu - Sinh thiết đủ về kích thước và số lượng
vực khác nhau; với mẫu sinh thiết sâu và (ít nhất 4-6 mảnh, với đa số là nhu mô
đủ lớn (> 3 cm) phổi có nhiều phế nang)
Các kỹ thuật giải phẫu bệnh bao gồm nhuộm thường qui (Hematoxylin-Eosin, Papanicolaou,
May-Grunwald-Giemsa); nhuộm đặc biệt (Mucicarmin, Periodic acid–Schiff (PAS), Grocotte,
Alcian Blue); hóa mô miễn dịch và/hoặc hóa tế bào miễn dịch; và kỹ thuật bệnh học phân tử
(RT-PCR, ddPCR, giải trình tự thế hệ mới). Bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ yêu cầu bác sĩ lâm sàng chỉ
định thêm các kỹ thuật giải phẫu bệnh đặc biệt tùy dạng BPMK.
Các mô hình chẩn đoán giải phẫu bệnhcho BPMK có thể bao gồm tổn thương phổi cấp (acute
lung injury); xơ hóa (fibrosis); thâm nhập tế bào ở mô kẽ (cellular interstitial infiltrates); lấp đầy
phế nang (alveolar filling); các nốt (nodules); và thay đổi tối thiểu (minimal changes).
3.Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định BPMK vẫn còn là một thách thức cho các bác sĩ lâm sàng. Hiện tại không
có một tiêu chuẩn chẩn đoán tham chiếu nào cho bệnh nhân BPMK vì cả lâm sàng, HRCT và
mô bệnh học đều có những hạn chế nhất định nếu dùng đơn lẽ để chẩn đoán. Hội chẩn đa
chuyên khoa (multidisciplinary discussion-MDD) (gồm bác sĩ chuyên khoa phổi, bác sĩ chẩn
đoán hình ảnh và bác sĩ giải phẫu bệnh)hiện là cách tiếp cận ưa thích để chẩn đoán hầu hết bệnh
phổi mô kẽ.1MDD làm thay đổi kết quả chẩn đoán mô bệnh học ở 30% trường hợp và tăng độ
tin cậy của chẩn đoán từ có thể sang chắc chắn ở 17% trường hợp.5 MDD có thể được tiến hành
tại chỗ hoặc từ xa (cho cơ sở y tế không có đủ các chuyên gia hoặc không thể tập trung đủ
chuyên gia cùng một lúc) dựa vào các tiêu chí chẩn đoán được thiết lặp bởi các chuyên gia.
MDD chứng tỏ hữu ích trong chẩn đoán IPF hơn các BPMK khác. Một số bệnh nhân bệnh phổi
mô kẽ không thể chẩn đoán xác định được tại một thời điểm nhất định do không thỏa mãn đủ
các tiêu chí chẩn đoán, khi đó bệnh nhân sẽ được chẩn đoán giả định và được theo dõi diễn tiến
theo thời gian hoặc theo dõi đáp ứng điều trị thử. HRCT và/hoặc hội chẩn đa chuyên khoa có thể
235
lặp lại để chẩn đoán các trường hợp có diễn tiến bất lợi hoặc không đáp ứng với điều trị. Trong
trường hợp bệnh nhân không có đầy đủ thông tin (thường là không sinh thiết phổi) hoặc có sự
không tương thích giữa lâm sàng, hình ảnh học và mô bệnh học, bệnh nhân sẽ được chẩn đoán
là BPMK chưa phân loại được.
Biểu đồ 2. Lưu đồ chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ6

Đối với bệnh nhân nghi ngờ IPF,cách tiếp cận chẩn đoán nên theo lưu đồ trong Biểu đồ 3. Khi
bệnh nhân được chụp HRCT và sinh thiết phổi có kết quả mô bệnh học, việc chẩn đoán IPF sẽ
được thực hiện theo Bảng 3.
236
Biểu đồ 3.Lưu đồ chẩn đoán IPF3
(HRCT: high-resolution computed tomography; BAL = bronchoalveolar lavage; UIP = usual
interstitial pneumonia
Bệnh nhân nghi ngờ IPF

Có biểu hiện:
- Khó thở khi gắng sức - Ho khan
- Tuổi >50-60 tuổi - Có hút thuốc lá
- Rale nổ nhỏ hạt ở phổi - Ngón tay dùi trống
Các nguyên nhân có thể/các bệnh liên quan
Có
Đánh giá thêm
Không (bao gồm HRCT)
Không
UIP HRCT ngực Chẩn đoán đặc hiệu
Có khả năng UIP, không xác

định UIP, chẩn đoán khác
Có
Hội chẩn đa chuyên khoa

Chẩn đoán khác
BAL Sinh thiết phổi
IPF Không IPF

Hội chẩn
đa chuyên khoa
237
Bảng 3. Bảng chẩn đoán IPF dựa vào biểu hiện mô bệnh học và HRCT
Nghi ngờ IPF* Biểu hiện mô bệnh học
Có thể Không xác
UIP Chẩn đoán khác
UIP định UIP
Không chẩn đoán
UIP IPF IPF IPF
IPF
IPF (có Không chẩn đoán
Có thể UIP IPF IPF
Biểu hiện trên thể)** IPF
HRCT Không xác IPF (có Không xác Không chẩn đoán
IPF
định UIP thể)** định IPF*** IPF
IPF (có
Không Không
Chẩn đoán thể)**/khô Không chẩn đoán
chẩn chẩn đoán
khác ng chẩn IPF
đoán IPF IPF
đoán IPF
* Nghi ngờ lâm sàng có IPF = có biểu hiện xơ phổi 2 bên trên X-quang phổi hoặc CT không
triệu chứng hoặc có triệu chứng không rõ giải thích được, có rale nổ nhỏ hạt thì hít vào ở 2 đáy
phổi và tuổi trên 60 tuổi. (Người tuổi trung niên từ 40 đến 60, đặc biệt là những bệnh nhân có
nguy cơ mắc bệnh xơ phổi gia đình, hiếm khi có thể có bệnh cảnh lâm sàng giống như bệnh
nhân điển hình trên 60 tuổi)
** IPF nhiều khả năng là chẩn đoán khi có bất kỳ đặc điểm nào sau đây:
- Giãn phế quản/tiểu phế quản do co kéo từ trung bình đến nặng (được định nghĩa là giãn phế
quản/tiểu phế quản do co kéo mức độ nhẹ ở bốn thùy hoặc nhiều hơn bao gồm cả thùy lưỡi;
hoặc giãn phế quản do co kéo mức độ trung bình đến nặng ở 2 hoặc nhiều hơn 2 thùy) ở nam
trên 50 hay nữ trên 60 tuổi
- Hình ảnh lưới lan rộng (30%) trên HRCT và tuổi >70
- Tăng bạch cầu trung tính và/hoặc không tăng lympho trong dịch rửa phế quản phế nang
- Hội chẩn đa chuyên khoa đạt được đồng thuận về chẩn đoán về IPF
*** Không xác định đối với IPF được định nghĩa như sau:
- Không có sinh thiết đầy đủ, không có khả năng là IPF
- Với sinh thiết đầy đủ, có thể được phân loại lại để chẩn đoán cụ thể hơn sau khi hội chẩn đa
238
chuyên khoa và/hoặc tư vấn bổ sung
3. Điều trị
Nguyên tắc chung
Nếu xác định được nguyên nhân gây BPMK, nguyên nhân đó nên được điều trị hoặc loại bỏ,ví
dụ ngưng hút thuốc lá, ngưng thuốc gây BPMK.
Điều trị BPMK gồm có điều trị đặc hiệu, điều trị biến chứng, điều trị bệnh đi kèm và chăm sóc
giảm nhẹ gồm điều trị giảm triệu chứng, tối ưu hóa chất lượng cuộc sống và chăm sóc cận tử.
Với bệnh nhân trẻ tuổi bị BPMK giai đoạn cuối, xem xét chỉ định ghép phổi.
Tiêm vaccine cúm và vaccine phế cầucần được thực hiện.Tập phục hồi chức năng hô hấp giúp
giảm cảm giác khó thở.
Một khi đã thiết lặp được chẩn đoán xác định, bác sĩ cần phải xác định mục tiêu điều trị, chọn
điều trị tối ưu và kế hoạch theo dõi điều trị.
Thiết lặp mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân để trao đổi thông tin về độ chắc chắn của
chẩn đoán, tiên lượng của bệnh, kế hoạch theo dõi và điều trị, lợi và hại của liệu pháp được
chọn, mức độ trầm trọng và tính phổ biến của tác dụng phụ của thuốc.
Điều trị IPF
Thuốc chống xơ phổi giúp giảm tốc độ sụt giảm FVC gồm Pirfenidone (hàm lượng 267
mg/viên, ngày uống 3 lần, lần 3 viên sau ăn, tăng liều dần khi khởi trị) và Nintedanib (hàm
lượng 150 mg/viên, ngày uống 2 lần, lần 1 viên sau ăn).
Dùng nintedanib làm giảm tốc độ sụt giảm FVC hàng năm ở bệnh nhân IPF (-112,4 mL/nămvới
nintedanib so với-223,3 mL/năm với giả dược; P<0,0001)7 và bệnh nhân bệnh phổi mô kẽ có xơ
phổi tiến triển (−80,8 mL/nămvới nintedanib so với −187,8 mL/nămvới giả dược; P<0,001).8
Trong số các bệnh nhân IPF, bệnh nhân dùng pirfenidone hoặc nintedanib làm giảm nguy cơ tử
vong hoặc nhập viện do mọi nguyên nhân so với bệnh nhân không dùng 1 trong 2 loại thuốc
trên.9
Tác dụng phụ thường gặp nhất của nintedanib là tiêu chảy (61-63%), nhưng phần lớn là nhẹ và
có thể điều trị được nên chỉ có 5% phải ngưng thuốc do tác dụng phụ quá nặng.
Điều trị triệu chứng ho bằng codeine hoặc dextromethorphan. Điều trị triệu chứng GERD bằng
ức chế bơm proton.
Chỉ định thở oxy cho bệnh nhân có PaO2 < 55 mmHg khi nghỉ và/hoặc khi vận động.
239
Đợt cấp của IPF được định nghĩa là một đợt khó thở tăng lên trong vòng 30 ngày và tổn thương
kính mờ và/hoặc đông đặc chồng lên trên nền xơ phổi trước đó, không phải do suy tim.10Điều
trị: Tiêm mạch methylprednisolone 750mg–1g trong 3 ngày đầu, sau đó duy trì prednisolone
0,5–1mg/kg/ngày, kèm theo kháng sinh phổ rộng, thở oxy nếu cần. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
khi cần thở máy xâm nhập có thể lên tới 100% nên hạn chế chỉ định thở máy xâm nhập cho các
bệnh nhân này.
Viêm phổi mô kẽ không điển hình (NSIP)
Thường là biểu hiện của BPMK do thuốc, liên quan bệnh mô liên kết, hoặc viêm phổi quá mẫn.
Trường hợp vô căn, điều trị bằng glucocorticoid hoặc độc tế bào nhưcyclophosphamide. Liều
prednisolone thường dùng 0,5 mg/kg/ngày. Xem xét dùng kèm biphosphonate, ức chế bơm
proton và co-trimoxazole (960 mg 3 lần/tuần) để phòng ngừa viêm phổi do P. jirovecii.
Viêm phổi tổ chức hóa vô căn
Glucocorticoid là điều trị chính nhưng thời gian dùng và liều tối ưu vẫn chưa rõ. Liều thường
dùng prednisolone uống: 0,5-1 mg/kg/ngày trong 3 tháng, sau đó giảm liều dần trong 6-12
tháng.Nếu kém đáp ứng, xem xét thêm azathioprine hoặc cyclophosphamide.
Viêm phổi mô kẽ dạng bong vẩy
Điều trị bằng glucocorticoid:Liều thường dùng prednisolone uống: 0,5-1 mg/kg/ngày trong 3
tháng, sau đó giảm liều dần trong 6-12 tháng. Tránh yếu tố nguy cơ gây viêm phổi mô kẽ như
khói thuốc lá, khói chất đốt hữu cơ.
Viêm phổi mô kẽ cấp tính
Glucocorticoid liều cao: tiêm mạch methylprednisolone 750mg–1g trong 3 ngày đầu, sau đó duy
trìprednisolone 0,5–1mg/kg/ngày). Điều trị nâng đỡ và thở máy xâm nhập.
BPMK liên quan bệnh mô liên kết
Hội chẩn với chuyên khoa Nội cơ xương khớp hoặc Dị ứng miễn dịch lâm sàng để phối hợp
điều trị bệnh mô liên kết.
Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch như mycophenolate (1,5-3 g/ngày chia làm 2 lần) hoặc
thuốc độc tế bào như cyclophosphamide. Điều trị GERD nếu có triệu chứng bằng ức chế bơm
proton.
4. Tiên lượng
Theo dõi diễn tiến bệnh bằng FVC và/hoặc DLCO, thay đổi ≥ 10-15% được xem là có ý nghĩa
240
lâm sàng.
Trong số các loại bệnh phổi mô kẽ, bệnh nhân có biểu hiện hình ảnh tổ ong trên HRCT có thời
gian sống còn ngắn hơn so với bệnh nhân không có biểu hiện hình ảnh tổ ong.11
IPF
Tiên lượng rất khác nhau: nhiều bệnh nhân ổn định trong thời gian dài, một số diễn tiến nhanh.
Thời gian sống còn trung bình từ khi có chẩn đoán xác định là khoảng 3-5 năm. Các yếu tố tiên
lượng xấu bao gồm: DLCO<40% lúc chẩn đoán; DLCO sụt giảm ≥ 15% hoặc FVC sụt giảm ≥ 10%
sau 6-12 tháng; có tăng áp động mạch phổi; tăng bạch cầu đơn nhân (≥ 950/µL),12 có biểu hiện
dạng UIP hoặc có thể là UIP trên HRCT.13
Tử vong thường do suy hô hấp hoặc biến chứng nhiễm trùng.
Viêm phổi mô kẽ không điển hình (NSIP)
Thường có tiên lượng tốt hơn IPF: tỉ lệ sống còn sau 5 năm > 50% ở bệnh nhân NSIP có xơ hóa
so với 10-15% ở bệnh nhân IPF.
Viêm phổi tổ chức hóa vô căn
Tiên lượng tốt, thường đáp ứng với corticoid trong vòng 1 tuần, thường tái phát khi giảm
liều corticoid sớm.
BPMK dạng bong vẩy
Đáp ứng tốt với điều trị; có thể tái phát; 70% sống sau 10 năm.
Viêm phổi mô kẽ cấp tính
Tỉ lệ tử vong ≥ 50%.

1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic
Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary
classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. Sep 15
2013;188(6):733-748.
2. Thomeer M, Demedts M, Behr J, et al. Multidisciplinary interobserver agreement in the
diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J. Mar 2008;31(3):585-591.
3. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. Sep
241
1 2018;198(5):e44-e68.
4. Cavazza A, Rossi G, Carbonelli C, Spaggiari L, Paci M, Roggeri A. The role of
histology in idiopathic pulmonary fibrosis: an update. Respir Med. Jul 2010;104 Suppl 1:S11-
22.
5. Burge PS, Reynolds J, Trotter S, Burge GA, Walters G. Histologist's original opinion
compared with multidisciplinary team in determining diagnosis in interstitial lung disease.
Thorax. Mar 2017;72(3):280-281.
6. Behr J. Approach to the diagnosis of interstitial lung disease. Clinics in chest medicine.
Mar 2012;33(1):1-10.
7. Richeldi L, Cottin V, du Bois RM, et al. Nintedanib in patients with idiopathic
pulmonary fibrosis: Combined evidence from the TOMORROW and INPULSIS((R)) trials.
Respir Med. Apr 2016;113:74-79.
8. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, et al. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial
Lung Diseases. N Engl J Med. Oct 31 2019;381(18):1718-1727.
9. Dempsey TM, Sangaralingham LR, Yao X, Sanghavi D, Shah ND, Limper AH.
Clinical Effectiveness of Antifibrotic Medications for Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J
Respir Crit Care Med. Jul 15 2019;200(2):168-174.
10. Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ, et al. Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary
Fibrosis. An International Working Group Report. Am J Respir Crit Care Med. Aug 1
2016;194(3):265-275.
11. Adegunsoye A, Oldham JM, Bellam SK, et al. Computed Tomography Honeycombing
Identifies a Progressive Fibrotic Phenotype with Increased Mortality across Diverse Interstitial
Lung Diseases. Annals of the American Thoracic Society. May 2019;16(5):580-588.
12. Scott MKD, Quinn K, Li Q, et al. Increased monocyte count as a cellular biomarker for
poor outcomes in fibrotic diseases: a retrospective, multicentre cohort study. The Lancet.
Respiratory medicine. Jun 2019;7(6):497-508.
13. Putman RK, Gudmundsson G, Axelsson GT, et al. Imaging Patterns Are Associated
with Interstitial Lung Abnormality Progression and Mortality. Am J Respir Crit Care Med. Jul
15 2019;200(2):175-183.
242
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG BỆNH PHỔI MÔ KẼ
A. Khái quát vai trò chẩn đoán hình ảnh trong bệnh lý mô kẽ
Hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường sử dụng trong quá trình chẩn đoán và theo dỏi điều
trị bệnh lý phổi mô kẽ là x quang ngực và chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao. X quang ngực
với ưu thế mức độ nhiễm tia xạ và chi phí thấp, rất hữu ích trong việc theo dỏi diện tiến bệnh.
Nhiều trường hợp những dấu hiện trên phim x quang ngực giúp rất nhiều trong chẩn đoán bệnh
lý phổi mô kẽ. Ví dụ ở những người bệnh không có hoặc có ít triệu chứng lâm sàng cũng như
không có một bệnh sử rõ ràng nhưng trên phim x quang ngực có sự hiện diện của hạch rốn phổi
hai bên, hạch cạnh khí quản kèm tổn thương mô kẽ thùy trên hai bên tương đối đối xứng có thể
nghĩ bệnh bệnh lý sarcoidosis. Tuy nhiên do sự chồng hình nên x quang ngực có hạn chế trong
chẩn đoán phân biệt các bệnh trong bệnh lý phổi mô kẽ. Chụp cắt lớp vi tính với độ phân giải
cao có thể mô tả được cấu trúc mô kẽ bình thường hoặc bất thường, chi tiết giải phầu như là một
hình ảnh giải phẩu bệnh đại thể vì vậy HRCT được lựa chọn là phương tiện để chẩn đoán trong
bệnh lý phổi mô kẽ.
Chẩn đoán phân biệt bệnh lý phổi mô kẽ trên x quang ngực và HRCT dựa vào dấu hiệu tổn
thương, sự phân bố của tổn thương cũng như sự hiện diện của những dấu hiệu khác như: hạch
trung thất, tràn dịch màng phổi. Trong bệnh lý phổi mô kẽ có sáu hình ảnh bất thường trên
xquang ngực và HRCT như sau :
1.Dày vách liên tiểu thùy
2.Tổn thương dạng lưới
3. Tổn thương dạng kén khí
4. Tổn thương dạng kính mờ
5. Tổn thương dạng nốt
6. Tổn thương dạng đông đặc
B. Các dạng tổn thương bệnh lý mô kẽ phổitrên HRCT
1. Dày vách liên tiểu thùy
Bình thường rất ít thấy vách liên tiểu thùy trên HRCT. Hiện diện nhiều vách liên tiểu thùy chỉ ra
rằng có sự dày các vách này do sự hiện diện của dịch khoang kẽ, thâm nhiễm tế bào hoặc xơ
hóa . Dày vách liên tiểu thùy trên HRCT thường thấy là những đường mờ dài tử 1- 2 cm nằm ở
243
ngoại vi phổi có thể kéo dài cả một tiểu thùy, thường vuông gốc với màng phổi , nếu dày vách
liên tiểu thùy ở trung tâm phổi sẽ tạo nên hình đa giác. Đa số trường hợp dày vách liên tiểu thùy
không kèm tổn thương khác thường gặp trong bệnh lý phù mô kẽ,lymphangitic
carcinomatosis. Tuy nhiên, dấu hiệu dày vách liên tiểu thùy thường đi kèm với các dấu hiệu tổn
thương khác đòi hỏi phải chẩn đoán phân biệt dựa vào loại tổn thương, sự phân bố các dáu hiệu
và đặc biệt quan trọng là triệu chứng lâm sàng.ví dụ hình ảnh dày vách liên tiểu thùy mà đi kèm
theo tổn thương chủ yếu là dạng lưới thì khả năng bệnh nhân bị xơ phổi mô kẽ.
2. Tổn thương dạng lưới

Đặc trưng của tổn thương dạng lưới là sự xuất hiện một số lượng lớn các đường mờ đan xen
nhau như một tấm lưới (mesh), những đường mờ này thường dài vài milimetrers. Tổn thương
này là sự dày lên của vách các tiểu thùy thứ cấp.Nguyên nhân thường là sự xơ hóa hoặc do
những nguyên nhân khác. Sự xơ hóa sẽ gây ra tình trạng biến dạng của phổi tạo nên hình ảnh
đầy lệch phế quản và mạch máu phế quản và co kéo các tiểu phế quản gây nên tình trạng dãn
các tiểu phế quản này.
244
3.Tổn thương dạng kén khí và khí tổ ong
Tổn thương dạng kén là sự hiện diện của nhiều cấu trúc tròn, chứa khí nằm giửa nhu mô phổi
với thành mỏng và giới hạn rõ . Hình ảnh tổn thương dạng tổ ong đặc trưng trên HRCT là sự
hiện diện của từng đám dạng nang, bờ rõ và đường kinh từ 3 mm – 10mm thường nằm cạnh
màng phổi và có mô xơ đan xen
245
4. Tổn thương dạng nốt
Tổn thương dạng nốt trong bệnh lý phổi mô kẽ là sự hiện diện của nhiều nốt mờ có đường kính
từ nhỏ hơn 10mm. Nốt là kết quả của sự dãn mô phế nang do quá trình thâm nhiễm tế bào hình
cầu, mô sợi hoặc cả hai loại trên. Trên HRCT sự phân bố tổn thương nốt có thể phân thành ba
nhóm: xung quanh mạch bạch huyết, trung tâm tiểu thùy và dạng phân bố tự do.
- Phân bố xung quanh mạch bạch huyết đặc trưng bở sự phân bố theo sơ đồ mạch bạch huyết
của phổi: dọc theo màng phổi, vách liên tiểu thùy và bó mạch máu – phế quản .Hai bệnh lý đặc
trưng thường gặp nhất là sarcoidosis và ung thư lan theo đường bạch huyết
- Nốt ở trung tâm tiểu thùy trên HRCT đặc trưng là nốt mờ khu trú nằm cách màng phổi vài
mm, rãnh liên thùy, rãnh liên tiểu thùy, mạch máu lớn và tiểu phế quản . Tổn thương này
thường gặp trong viêm tăng mẫn cảm, và nhiều dạng viêm tiểu phế quản
- Nốt phân bố tự do thường gặp trong lao,nấm và di căn phổi. Các tổn thương này phân bố một
246
cách ngẫu nhiên.
5 Tổn thương dạng kính mờ
Là loại tổn thương làm tăng độ mờ của nhu mô phổi nhưng không xóa cấu trúc mạch máu phổi
.Nếu mạch máu bị xóa sẽ là tổn thương đông đặc phổi . Hình kính mờ là một hình ảnh không
đặc hiệu, có thể gặp trong các bệnh lý:lấp đầy khoang chứa khí, dày thành vách lien tiểu thùy,
dãn thành phế nang, gia tăng thể tích mao mạch ….hoặc kết hợp các nguyên nhân trên.
247
6. Đông đặc phổi
Đông đặc phổi trên cắt lớp vi tính độ phân giải cao là tổn thương tăng đậm độ so với nhu mô
phổi xung quanh, đồng nhất và không rõ mạch máu và bờ phế quản. Là trình trạng lấp đầy phế
nang do dịch, tế bào…Thường gặp trong bệnh lý mô kẽ phổi nặng như bệnh sarcoidosis
(pseudoalveolar sarcoid)
248
1. Sundaram B, Chugbtai AR, Kazerooni EA. Multidetectorhigh-resolution computed
tomography of the lungs: protocols and applications.] Thorac Imaging. 2010;25:125-1+1.
2. Quigley M, Hansell DM, Nicholson AG. Interstitial lung disease-the new synergy
between radiology and pathology.Histopathology. 2006;49:334-3+2.
Grenier P, Valeyre D, Cluzel P. et al. Chronic diffuse interstitial lung disease: diagnostic value
o£ chest radiography andhigh-resolution CT. Racftology. 1991;179:123-132.
3. Epler GR., McLoud TC, Gaensler EA, et al. Nonru.d chestroentgenograms in chronic
diffuse infiltrative lung disease.N Engl] Med. 1978;298:934-939.HansellDM, Bankier AA,
MacMahon H, et al. Fleischnersociety: glossary of terms for thoracic imaging.
Radtology.2008;246:697-72
249
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NONTUBERCULOUS MYCOBACTERIA (NTM)
1. TỔNG QUAN VỀ NTM

Nontuberculous mycobacteria (NTM) là các chủng Mycobactera khác với Mycobacterium
tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti) và M. leprae. NTM
là các vi khuẩn (VK) nói chung sống tự do, có mặt ở khắp nơi trong môi trường. Có khoảng 200
chủng NTM được nhận diện.
NTM gồm 2 nhóm:
+ Nhóm mọc chậm:
Gồm M. avium complex (MAC) (bao gồm nhiều chủng: M. avium, M. intracellulare,
M. chimaera, M. colombiense, M. arosiense, M. marseillense, M. timonense, M.
bouchedurhonense, M. vulneris, và M. myongonense), M. malmoense, M. simiae, M. szulgai,
và M. xenopi…
+ Nhóm mọc nhanh (RGM-Rapid growing Mycobacteria)
Gồm 3 chủng M. abscessus (với 3 phân chủng (subspecies): abscessus, massiliense,
bolletii), M. fortuitum, M. chelonae. RGM hiện diện ở môi trường tự nhiên khắp thế giới,
thường mọc trong canh cấy trong vòng 1 tuần, thỉnh thoảng có thể mọc ở môi trường vi sinh
thông thường (không phải môi trường đặc hiệu cho mycobacteria). Bệnh phổi do RGM ưu thế
do M. abscessus subsp abscessus và subsp massiliense và ít gặp hơn làsubsp bolletii. M.
fortuitum và M. chelonae ít khi gây bệnh phổi.
Nhiễm NTM phổi thường xảy ra ở bệnh cảnh có bệnh phổi trước đó, đặc biệt COPD, GPQ,
bệnh bụi phổi, xơ hoá nang, di chứng lao phổi.
2. CHẨN ĐOÁN:
2.1. Lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng bệnh phổi NTM tương tự như biểu hiện bệnh nền: sốt, ho (khan hoặc có
đàm), mệt mỏi, khó thở, ho ra máu, sụt cân, khó chịu ngực. Các triệu chứng này cũng hiện diện
ở bệnh nhân không bệnh phổi nền trước đó.
Nhiễm NTM thường được phát hiện khi soi cấy đàm tầm soát lao.
2.2. Cận lâm sàng
250
2.2.1. Hình ảnh học
Hình ảnh X-quang hoặc CT-scan ngực phân giải cao: nhiều hình ảnh khác nhau tuỳ thuộc loài
VK, gồm: thâm nhiễm (nốt, lưới nốt), hang, GPQ đa ổ và/hoặc nhiều nốt nhỏ. Hang chiếm ưu
thế so với nốt/GPQ
Hình ảnh học nói chung gồm:
- Tạo hang thuỳ trên tương tự lao phổi: gặp 90% trường hợp với nhiễm M. kansasii, 50% với
nhiễm M. avium complex (MAC). Nhiễm M. xenopi cũng thường tạo hang. Hang do các VK
này có thành mỏng, mờ nhu mô xung quanh ít hơn so với M. tuberculosis.
- Ít nhất 50% BN với bệnh phổi do MAC có bất thường hình ảnh học, đặc trưng bởi các nốt đi
kèm GPQ. Các nốt và GPQ thường hiện diện ở cùng 1 thuỳ và thường nhất ở thuỳ giữa (P) và
phân thuỳ lưỡi.
- CT-scan phân giải cao rất hữu ích trong chẩn đoán bệnh phổi MAC khi GPQ và các nốt nhỏ
không dễ nhận diện trên X-quang ngực. Hình ảnh nốt/GPQ cũng có thể gặp ở bệnh phổi do
NTM khác như: M. abscessus, M. simiae, M. kansasii.
- Nốt đơn độc và đông đặc cũng được mô tả
- TDMP ít gặp nhưng dày màng phổi thường gặp hơn.
2.2.2. Vi sinh
Bệnh phổi NTM cần khẳng định về vi sinh qua cấy-định danh và KSĐ
- XN đàm: soi-cấy đàm ít nhất 3 mẫu khác nhau vào buổi sáng.
- Với NTM: Soi sau nhuộm Ziehl-Neelsen có kết quả (+) nhưng kết quả sinh học phân tử: Xpert
–MTB/RIF hoặc LPA đa kháng không tìm thấy MTB. Khẳng định chẩn đoán cần cấy, định danh
NTM và thực hiện KSĐ.
- Nếu cần: thực hiện rửa phế quản-phế nang, hoặc sinh thiết xuyên phế quản qua nội soi phế
quản.
- Cấy đàm (+) với NTM cần giải thích cẩn thận vì VK có thể trú ngụ đường hô hấp nhưng
không gây nhiễm khuẩn tiến triển (nhiễm khuẩn tạm thời). Kèm theo NTM thường gặp trong
môi trường tự nhiên và nhiễm vào canh cấy. Nước có thể nhiễm NTM và nhiễm vào canh cấy.
- Nhiễm NTM thường xảy ra ở bệnh cảnh có bệnh phổi nền, vốn cũng có triệu chứng. Từ đó, sự
phân biệt giữa nhiễm khuẩn tạm thời hoặc nhiễm khuẩn thật sự thường khó. Hầu hết bệnh phổi
NTM diễn tiến âm ỉ do đó có thời gian đánh giá cẩn thận.
251
- Bằng kỹ thuật sinh học phân tử có độ chính xác cao có thể nhận diện M. avium complex
(MAC) trong vòng 1 ngày sau khi mọc. Việc nhận diện M. kasasii qua kỹ thuật này cũng đã có.
2.3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:
Thực tế khó để phân biệt nhiễm khuẩn tạm thời, xâm thực (colonize), hoặc nhiễm khuẩn thật sự.
ATS và IDSA đã đưa ra tiêu chuẩn đặc hiệu chẩn đoán bệnh phổi NTM.
BN có triệu chứng với tổn thương phổi qua hình ảnh, và loại trừ các bệnh lý khác như nhiễm
nấm, bệnh lý ác tính, lao, chẩn đoán nhiễm NTM gồm 1 trong các tiêu chuẩn:
- Cấy (+) từ ít nhất 2 mẫu đàm khác nhau (không quan tâm đến kết quả soi AFB)
- Hoặc: cấy (+) từ ít nhất 1 mẫu rửa PQ (không quan tâm đến kết quả soi AFB)
- Hoặc: Sinh thiết phổi xuyên PQ hoặc sinh thiết phổi khác với đặc điểm mô bệnh học
mycobacteria (viêm hạt hoặc AFB) và cấy NTM (+).
- Hoặc: Sinh thiết cho thấy đặc điểm mô bệnh học mycobacteria (viêm hạt hoặc AFB) và một
hay nhiều mẫu đàm hoặc rửa PQ có kết quả cấy NTM (+).
- Hoặc: Cấy NTM (+) từ dịch màng phổi hoặc nơi vô khuẩn ngoài phổi khác.
3. ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP:
3.1. Điều trị Mycobaterium avium complex (MAC)
M. avium complex (MAC) là các tác nhân NTM phổi thường gặp nhất trên toàn cầu. 3 trong 12
loài chiếm ưu thế gây bệnh ở người gồm: M. avium, M. intracellulare, và M. chimaera.
3.1.1. Quyết định điều trị:
Không phải tất cả BN đều cần điều trị ở thời điểm chẩn đoán. Quyết định thời điểm điều trị tuỳ
thuộc loại bệnh và nguy cơ tiến triển.
● Bệnh có tạo hang (cavitary disease): cần điều trị do có thể tiến triển nhanh, phá huỷ nhiều.
● Bệnh có GPQ, nốt, không hang (noncavitary nodular bronchiectatic disease):
Theo dõi thêm hoặc điều trị tuỳ thuộc lâm sàng, thể trạng chung BN.
+ Theo dõi nếu ít triệu chứng hoặc x-quang tổn thương ít hoặc BN có vấn đề nội khoa đồng
thời ảnh hưởng nhiều hơn bệnh phổi do NTM.
+ Cần lượng giá định kỳ, cấy đàm, x-quang hoặc CT scan. Thực tế NTM không điều trị chiếm
10-25%. Nói chung, cấy đàm mỗi 2-3 tháng, chụp phim lập lại sau 6 tháng. Lượng VK tăng qua
thay đổi từ soi đàm (-) chuyển (+) hoặc cấy bán định lượng tăng cho thấy bệnh tiến triển. Sự
phát triển tạo hang hoặc các nốt xấu đi cũng cho thấy bệnh tiến triển. Những trường hợp này cần
252
điều trị.
+ Đi kèm tạo hang, BMI (Body mass index) thấp được xem là YT nguy cơ bệnh tiến triển
và/hoặc tử vong. Các yếu tố khác: nam, lớn tuổi, bệnh đi kèm và tổn thương nhiều vùng phổi.
CLS cho thấy bệnh tiến triển: VS tăng, CRP tăng, thiếu máu, hạ albumin máu. Các trường hợp
này cần xem xét điều trị.
3.1.2. Khởi đầu điều trị
Chọn phác đồ:
Tuỳ thuộc nhạy cảm macrolide. Hầu hết MAC nhạy macrolide đặc biệt BN chưa dùng thuốc
này. Khởi đầu dùng 3 thuốc: macrolide, rifamycin, và ethambutol. BN có hang hoặc GPQ, nốt
thường phối hợp aminoglycoside giai đoạn đầu.
Theo ATS/IDSA (2007) và BTS (2017) về NTM:
Bệnh GPQ có nốt, không hang nhẹ-vừa (Mild to moderate noncavitary nodular
bronchiectatic disease): dùng phác đồ 3 ngày/tuần
●Azithromycin (500 mg 3 lần/tuần) và:
●Rifampin (600 mg 3 lần/tuần) và:
●Ethambutol (25 mg/kg 3 lần/tuần)
Clarithromycin (1000 mg 3 lần/tuần) có thể thay thế azithromycin, dù dung nạp thuốc có thể
kém hơn, tương tác thuốc phổ biến hơn. Nếu có độc tính gan với rifampin, có thể thay thế bằng
rifabutin (300 mg 3 lần/tuần)
GPQ nốt nặng hoặc có tạo hang (Cavitary or severe nodular bronchiectatic disease): Hầu
hết BN bệnh phổi MAC có tạo hang hoặc GPQ nốt nặng nên dùng thuốc mỗi ngày:
●Azithromycin (250 - 500 mg mỗi ngày) và
●Rifampin (600 mg mỗi ngày) và
●Ethambutol (15 mg/kg mỗi ngày)
Nên phối hợp thêm streptomycin hoặc amikacin (liều cho cả hai, 10 - 15 mg/kg x 3 lần/tuần)
trong 8-12 tuần đầu. Nên kéo dài aminoglycoside trong tình huống phẫu thuật MAC, cần điều trị
trước và sau phẫu. Liều aminoglycoside điều chỉnh theo tuổi, cân nặng, chức năng thận. BN suy
thận (GFR <60 mL/min), aminoglycosides nên cẩn thận. BN không thể dùng aminoglycosides
chích, có thể dùng dùng amikacin liposome inhalation suspension (ALIS) 590 mg 1 lần mỗi
ngày.
253
3.1.3. Thời gian điều trị:
Kéo dài thêm ít nhất 12 tháng sau khi cấy đàm nhiều mẫu (-) tính. Biến đổi đàm cần 3-6 tháng,
do đó BN điển hình cần điều trị 15-18 tháng.
3.1.4. Phẫu thuật:
Nói chung là hiệu quả trong kiểm soát NK MAC thất bại điều trị nội khoa (cắt thùy, cắt 1 bên
phổi).
Hữu ích trong các bệnh cảnh:
● Bệnh khu trú, đặc biệt tạo hang thùy trên.
● BN thất bại điều trị nội khoa trong việc âm hóa đàm sau 6 tháng điều trị liên tục.
● BN không dung nạp thuốc.
● BN MAC kháng macrolide
3.2. Điều trị NK do M. kansasii và các NTM mọc chậm non-MAC khác
Theo vùng địa lý, NTM mọc chậm phổ biến nhất gây bệnh ở phổi làM. avium complex
(MAC), M. kansasii, M. malmoense, và M. xenopi.
3.2.1. Điều trị M. kansasii
3.2.1.1. Chỉ định điều trị:
Điều trị được chỉ định cho hầu hết BN được chẩn đoán bệnh phổi do M. kansasii vì không điều
trị sẽ dẫn đến bệnh phổi tiến triển mạn tính. Hơn nữa, kết cục thường tốt nếu có điều trị, hiếm
khi thất bại điều trị, ít tái phát.
3.2.1.2. Phác đồ:
●Azithromycin 250 - 500 mg mỗi ngày (hoặc clarithromycin 1000 mg mỗi ngày), và
●Rifampin 450mg (BN <45 kg) hoặc 600 mg (BN >45 kg) mỗi ngày, và
●Ethambutol 15 mg/kg mỗi ngày
BN không dung nạp macrolides, phối hợp isoniazid (300 mg mỗi ngày), với rifampin và
ethambutol liều như trên.
Kết cục ĐT M. kansasii nói chung là tốt, hiếm khi thất bại, tái phát.
Điều trị thêm ít nhất 12 tháng sau khi cấy đàm nhiều mẫu âm tính. Tỷ lệ khỏi bệnh cao nếu phác
đồ có rifampin; tuy nhiên, phác đồ < 12 tháng có tỷ lệ tái phát cao hoặc tỷ lệ khỏi bệnh thấp.
Nên dùng phác đồ 3 thuốc (nếu cần có thể phối hợp thêm streptomycin) trong ít nhất 12 tháng
hoặc hơn.
254
3.2.1.3. Phẫu thuật:
Ngược với bệnh phổi do M. avium complex, bệnh phổi do M. kansasii ít khi cần phẫu thuật do
đáp ứng tốt với điều trị nội. Số ít trường hợp, phẫu thuật hữu ích ở BN bệnh xơ hang
(fibrocavitary disease), thất bại điều trị nội.
3.2.2. Điều trị các NTM khác:
3.2.2.1. M. malmoense
Phác đồ tối ưu chưa chắc chắn, đề nghị phối hợp 3 thuốc:
●Azithromycin 250 - 500 mg mỗi ngày (hoặc clarithromycin 1000 mg mỗi ngày), vả
●Rifampin 450 - 600 mg mõi ngày, và
●Ethambutol 15 mg/kg mỗi ngày
Nếu bệnh nặng hơn như có xơ hang (fibrocavitary disease), thêm 1thuốc:
●Moxifloxacin 400 mg mỗi ngày, hoặc
●Amikacin 15 mg/kg truyền TM 3 lần/tuần.
ĐT thêm ít nhất 12 tháng sau khi cấy đàm âm tính liên tiếp.
3.2.2.2. M. simiae
Phác đồ điều trị:
●Azithromycin 250 - 500 mg/ngày (hoặc clarithromycin 1000 mg/ngày), và
●Moxifloxacin 400 mg/ngày, và
●Trimethoprim-sulfamethoxazole 960 mg, 2 lần/ngày.
BN xơ hang, do kháng cao in vitro, và có sự hiệp đồng in vitro giữa clofazimine và amikacin,
nên có thể thêm vào phác đồ với clofazimine hoặc clofazimine + amikacin, nếu được.
3.2.2.3. M. szulgai
Nên điều trị phác đồ 3 thuốc:
●Azithromycin 250 - 500 mg/ngày (hoặc clarithromycin 1000 mg/ngày)
●Rifampin 450 - 600 mg/ngày (hoặc rifabutin 300 mg/ngày)
●Ethambutol 15 mg/kg/ngày
Dựa vào KSĐ, fluoroquinolones thế hệ sau như moxifloxacin có thể dùng để thay thế một trong
các thuốc trên.
255
3.2.2.4. M. xenopi
Phác đồ cần phối hợp ít nhất 3 thuốc:
●Azithromycin 250 - 500 mg/ngày (hoặc clarithromycin 1000 mg/ngày)
hoặc moxifloxacin 400 mg/ngày, và
●Rifampin 450- 600 mg /ngày (hoặc rifabutin 300 mg/ngày), và
●Ethambutol 15 mg/kg/ngày
Phác đồ với hoặc macrolide hoặc moxifloxacin có thể dùng. Nên dùng thuốc có hoạt tính tốt
nhất in vitro.
BN có xơ hang (fibrocavitary disease) có thể thêm amikacin, 15 mg/kg TTM 3 lần/tuần.
3.3. Điều trị NK do Mycobacteria mọc nhanh(RGM-Rapidly growing mycobacteria)
3.3.1. Nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn:
3.3.1.1. M. abscessus
Nhạy cảm của M. abscessus subspecies abscessus và M. abscessussubspecies bolletii:
•Clofazimine (90%). •Amikacin (90%).
•Cefoxitin (70 %). •Imipenem (50 %).
•Linezolid (23%).
•Tigecycline (chưa có ngưỡng cutoff nhạy cảm, nhưng hầu hết mẫu phân lập có [MICs] <1
mcg/ml).
•Clarithromycin (100% qua KSĐ khởi đầu. Tuy nhiên nhiều phân lập có gene erm kháng
macrolide có thể gây kháng in vivo).
Dạng nhạy cảm của M. abscessus subspecies massiliense tương tự
với:M.abscessus subspeciesabscessus ngoại trừ hầu hết phân lập không có gene kháng
macrolide (erm).
Các thuốc khác có thể có hoạt tính chống M. abscessus gồm:
omadacycline, tedizolid, eravacycline, và bedaquiline, dù dữ liệu còn hạn chế.
3.3.1.2. M. fortuitum
•Amikacin (100 %).
•Ciprofloxacin, levofloxacin, and moxifloxacin (100 %).
•Sulfonamides (100 %). •Imipenem (100 %).
256
•Linezolid (86 %). •Cefoxitin (80 %).
•Doxycycline (50 %). •Minocycline (50%).
•Clarithromycin (50 %)
3.3.1.3. M. chelonae
•Amikacin (80%). •Tobramycin (100%).
•Clarithromycin (100 %). •Moxifloxacin (75 %).
•Imipenem (60 %). •Linezolid (54 %).
•Clofazimine (25% ). •Doxycycline (25 %).
•Ciprofloxacin, levofloxacin (20 %).
•Tigecycline (chưa thiết lập được ngưỡng cắt nhạy cảm, hầu hết các chủng có MICs <1
mcg/ml).
3.3.2. Khởi đầu điều trị
Với NK tiến triển và/hoặc nặng (chủ yếu bệnh phổi) do M. abscessus subspecies abscessus và
M. abscessus subspecies bolletii có gen erm hoạt tính đề nghị khởi đầu phối hợp điều trị
amikacin với ít nhất 2 thuốc kinh điển trong 8-12 tuần. 2 thuốc kinh điển chọn lựa dựa vào KSĐ
và khả năng dung nạp gồm: cefoxitin, imipenem, tigecycline, hoặc linezolid. Sau đó sẽ chuyển
qua giai đoạn duy trì.
Liều dùng:
●Amikacin – Người lớn, khởi đầu 10 - 15 mg/kg/ngày, sau đó chỉnh liều theo nồng độ đỉnh của
thuốc/máu khoảng 20 mcg/mL. Liều khởi đầu thấp hơn (10 mg/kg) nên dùng ở BN >50 tuổi.
●Cefoxitin – 8 - 12 g TM/ngày chia nhiều lần, tiêu biểu: 3 - 4 g x 2 lần/ngày.
●Imipenem – 0.5 - 1 g TTM x 2 lần/ngày.
●Tigecycline – 25 - 50 mg TTM/ngày. Liều Tigecycline hạn chế do gây nôn ói. Liều 50 mg
/ngày (thường 25 mg x 2 lần/ngày) thường là liều cao nhất mà BN có thể dung nạp ở thời gian
dài.
●Linezolid – 300 - 600 mg uống hoặc TTM/ngày. Liều tối ưu không rõ nhưng 300 mg/ngày
dung nạp tốt hơn so với 600 mg ở điều trị dài ngày.
Dù không đề nghị dùng macrolide để điều trị M. abscessus có gen erm hoạt tính, macrolide có
thể còn hữu ích như 1 thành phần trong phác đồ điều trị BN có GPQ như là tác nhân điều hoà
miễn dịch.
257
3.3.3. Điều trị duy trì
Sau khởi đầu bằng thuốc đường ngoài ruột, không có đồng thuận nào về điều trị tiếp theo. Điều
trị mạnh nhất (với phác đồ như khởi đầu) có thể kéo dài nếu dung nạp thuốc. Ở BN bệnh phổi,
mục tiêu sau cùng là điều trị đến khi BN cấy đàm âm tính trong 12 tháng. Với NK da, mô mềm
nặng, tổn thương xương, bệnh lan toả, thời gian điều trị ít nhất 6-12 tháng.
Tuy nhiên, khó khăn là việc dùng thuốc kéo dài với các độc tính có thể cũng như thiếu bằng
chứng rằng điều trị kéo dài có thể đạt được đáp ứng tốt về lâm sàng. Các chọn lựa khác như
chuyển qua dạng uống và ngưng điều trị KS sau giai đoạn khởi đầu với kế hoạch tái lập một
điều trị tương tự khi tái phát hoặc các triệu chứng xấu đi. Sự chọn lựa cách kiểm soát bệnh tuỳ
thuộc độ nặng bệnh, độ nặng triệu chứng và sự dung nạp với phác đồ thuốc đường ngoài ruột.
Các thuốc uống có hoạt tính in vitro với M. abscessus spp nhưng kinh nghiệm có giới hạn gồm:
linezolid (300 - 600 mg/ngày), tedizolid (200 mg/ngày), clofazimine (100 mg/mỗi
ngày), moxifloxacin (400 mg/mỗi ngày), và có thể bedaquiline.
Clofazimine thường được dùng như 1 phần của phác đồ điều trị với M. abscessus do MIC của
thuốc này thấp, dùng đường uống, có vẻ an toàn với 100 mg/mỗi ngày. Tuy nhiên bằng chứng
về hiệu quả có giới hạn.
Amikacin hít cũng được dùng rộng rãi cho M. abscessus subspecies để tránh thuốc ngoài ruột
nhưng vai trò cũng chưa chắc chắn.
Không bằng chứng rằng fluoroquinolones (như: moxifloxacin) có hiệu quả.
3.3.4. Điều trị phẫu thuật:
Nói chung chỉ định với bệnh da lan rộng, áp xe, hoặc điều trị nội khó khăn. Cần lấy vật lạ:
implant ngực, catheter dưới da... Phẫu thuật cần được làm bởi các chuyên gia có kinh nghiệm về
điều trị NTM. Chỉ định phẫu thuật phổi gồm: đáp ứng kém điều trị nội, và các biến chứng nặng
do bệnh gây ra như HRM.
1. David E Griffith, “Overview of nontuberculous mycobacterial infections in HIV-
negative patients”, uptodate 2020.
2. David E Griffith, “Epidemiology of nontuberculous mycobacterial infections”, uptodate
2020.
3. Shannon Kasperbauer, Charles L Daley, “Treatment of Mycobacterium avium complex
258
pulmonary infection in adults”, uptodate 2020.
4. Charles L Daley, Shannon Kasperbauer, “Treatment of lung infection with
Mycobacterium kansasii and other less common nontuberculous mycobacteria in adults”,
uptodate 2020.
5. David E Griffith, “Rapidly growing mycobacterial infections: Mycobacteria abscessus,
chelonae, and fortuitum”, uptodate 2020.
259
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Định nghĩa:
Giãn phế quản (GPQ) là một bệnh lý biểu hiện sự giãn không hồi phục của một hay nhiều phế
quản từ cấp 3 đến cấp 8 (từ phế quản phân thùy đến dưới phân thùy) và đi kèm với dày thành
phế quản.
1.2. Nguyên nhân:
1.2.1. Nguyên nhân mắc phải
- Viêm hoại tử thành phế quản, thường do nhiễm khuẩn như: cúm, sởi, ho gà, phế quản phế
viêm.
-Viêm phổi hít kéo dài, bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, bệnh lý dị ứng phổi do
Aspergillus.
- Chít hẹp phế quản do u, dị vật, lao phế quản, hạch trung thất, phía dưới chỗ chít hẹp dễ bị
nhiễm khuẩn đồng thời áp lực nội phế quản tăng gây giãn phế quản.
- Do tổn thương xơ quanh phế quản: di chứng do lao phổi , áp xe phổi.
1.2.2. Nguyên nhân bẩm sinh
Chiếm 5-10%
- Hội chứng Kartagener: giãn phế quản + viêm xoang và đảo lộn phủ tạng
- Hội chứng Mounier-Kuhn: khí phế quản phì đại do bất thường cấu trúc mô liên kết
- Xơ nang phỗi
- Hội chứng Young: giãn phế quản + viêm xoang + vô tinh trùng
- Thiếu gammaglobuline…
2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng nổi bật là ho, khạc đờm kéo dài, thường khạc đờm vào sáng sớm, số lượng có thể
thay đổi theo diển tiến bệnh .. Đờm có thể lắng thành 3 lớp từ trên xuống dưới: bọt-nhầy-mủ.
Đôi khi gặp giãn phế quản thể khô (ho khạc ít đàm), hoặc biểu hiện triệu chứng ho ra máu
(lượng ít đến nhiều).
260
Ho nhiều, khó thở, tăng số lượng đàm, sốt , ho ra máu là những biểu hiện cơn nặng kịch phát.
2.1.2. Triệu chứng thực thể
Nghe phổi: có ran ẩm, ran nổ ở đáy phổi, một bên hoặc hai bên. Vị trí nghe tương đối cố định.
Nếu giãn phế quản lan toả đi kèm bội nhiễm có thể thấy ran rít, ran ngáy.
Ngón tay dùi trống và biến dạng lồng ngực ngày nay hiêm khi được phát hiện.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. X-quang
X-quang chuẩn:
Thường không thấy biểu hiện bất thường trên hình ảnh X-quang chuẩn
Hình ảnh vòng nhẩn.
Giãn và dày đường dẫn khí (hình ảnh đường ray xe điện).
Hình ảnh ngón găng tay.
Chụp cắt lớp vi tính:
Nhằm xác định chẩn đoán giãn phế quản ; vị trí tổn thương ; hình ảnh bất thường của nhu
mô , phế quản; tình trạng ứ đọng chất tiết trong phế quản cấp 5-6; hình ảnh ứ khí ( bệnh lý của
phế quản nhỏ).
Hình ảnh bất thường của giãn phế quản là: phế quản giãn to (hình ảnh đường ray hoặc hình ảnh
nhẫn hạt cườm), dày thành phế quản, hiện diện các phế quản ngoại biên (hình ảnh cây đâm chồi
do các phế quản nhỏ bị ứ đọng chất tiết dịch).
Vị trí tổn thương có thể gợi ý nguyên nhân: tổn thương 2 đỉnh phối nghĩ nhiều đến xơ nang phổi
hay dị ứng phổi do Aspergillus, khu trú 1 đỉnh phối thương do di chứng lao, khu trú 1 thùy dưới
do nguyên nhân di chứng của nhiểm siêu vi trẻ em .
2.2.2. Đo thông khí phổi
Nếu tổn thương khu trú thì không thay đổi chức năng hô hấp. Nếu tổn thương lan tràn thì
thường có rối loạn thông khí tắc nghẽn. Nếu có tổn thương di chứng nhu mô hay màng phổi đi
kèm thì có hội chứng hổn hợp.
2.2.3. Xét nghiệm đàm: Trong cơn kịch phát hay giai đoạn ổn định (đối với bệnh nhân có nhiều
cơn kịch phát) tìm tạp khuẩn, NTM, kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh thích hơp.
2.2.4. Tầm soát các bệnh đồng mắc hay khai thác tiền sử bệnh: lao ,NTM BPTNMT , Hen,
viêm khớp dạng thấp, trào ngược dạ dày thực quản, bệnh lý về viêm đường ruột
261
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán định hướng dựa vào lâm sàng và X-quang phổi chuẩn. Chẩn đoán xác định dựa vào
chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao .
Chẩn doán nguyên nhân thường phức tạp: theo dõi pH trong thực quản; phân tích hoạt động
lông chuyển; tiền căn gia đình; đo nồng độ globuline IgG, IgM , IgA, IgE; xét nghiệm cấy đàm
tìm tạp trùng, lao, nấm; nồng độ clor/ mô hôi; test da với kháng nguyên Aspergillus….
3. 2. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt với viêm phế quản mạn, lao phổi , áp xe phổi, hen phế quản…
3.3. Đánh giá độ nặng
Tuổi <50 (0đ) 56-59(2đ) 70-79(4đ) >80(6đ)
BMIKg/m <18,5 (2đ) >18,5(0đ)
FEV1 >80(0đ) 50-80(1đ) 30-49(2đ) <30(3đ)

Số lần nhập viện Không(0đ) Có (5đ)
trong 2 năm
Số lần cơn kịch phát <2 (0đ) ≥3(2đ)
trong 12 tháng
MRC 1-3(0đ) 4(2đ) 5(3đ)
Nhiễm PA Không (0đ) Có (3đ)
Nhiễm vi khuẩn Không (0đ) Có (1đ)

khác
Tổn thương trên X- <3 thuỳ(0đ) ≥3 thuỳ hay DPQ dạng túi
quang bất kỳ thuỳ nào (1đ)
0-4 đ:nhẹ; 5-8 đ: trung bình; >9 đ: nặng

4. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
4.1. Dự phòng
- Điều trị tốt các bệnh cúm; sởi; ho gà; các bệnh đường hô hấp trên như (viêm xoang, viêm
họng, viêm Amygdale)
.- Điều trị đúng lao phổi, lao phế quản.
4.2. Điều trị nội khoa
262
4.2.1. Dẫn lưu đờm
- Dẫn lưu tư thế kết hợp với vỗ rung cho bệnh nhân
- Làm loãng đờm: cho uống nhiều nước; làm ẩm không khí hít vào; dùng khí dung nước muối
sinh lý hay ưu trương, acetylcystein.
-Các thuốc long đàm khác.
4.2.2. Dùng kháng sinh
4.2.2.1. Dùng kháng sinh trong giai đoạn ổn định
Chỉ định :Điều trị kháng sinh kéo dài ít nhất là 3 tháng đối với bệnh nhân có ít nhất 3 đợt kịch
phát trong năm
Bệnh nhân có vi khuẩn lạc chổ P. aeruginosa
a. Sử dụng colistin dạng hít cho bệnh nhân bị giãn phế quản và nhiễm P. aeruginosa mạn tính.
b. Cân nhắc dùng gentamicin dạng hít như một thuốc thay thế dòng thứ hai cho colistin cho
bệnh nhân bị giãn phế quản và nhiễm P. aeruginosa mạn tính.
c. Dùng azithromycin hoặc erythromycin như một biện pháp thay thế (ví dụ: nếu bệnh nhân
không dung nạp kháng sinh đường hô hấp) với kháng sinh đường hô hấp cho bệnh nhân bị giãn
phế quản và nhiễm P. aeruginosa mạn tính. (B)
d. Xem xét azithromycin hoặc erythromycin như một phương pháp điều trị hổ trợ cho kháng
sinh dạng hít đối với bệnh nhân bị giãn phế quản và nhiễm P. aeruginosa mãn tính có tần suất
trầm trọng cao
Bệnh nhân không có khuẩn lạc P. aeruginosa
e. Sử dụng azithromycin hoặc erythromycin cho bệnh nhân bị giãn phế quản.
f. Dùng gentamicin dạng hít như là một lựa chọn thay thế cho azithromycin hoặc erythromycin.
g. Dùng doxycycline như một sự thay thế ở những bệnh nhân không dung nạp macrolide hoặc
không hiệu quả.
263
Thuốc Đường vào Liều lượng- người lớn
Gentamycin Khí dung 80mg/ ngày 2 lần
Colistin Khí dung 1 triệu UI / ngày 2 lần
Azithromycin Uống 250mg/tuần 3 lần
Clarythromycin Uống 500 mg/ ngày 2 lần, 6 tháng
Doxycyclin Uống 100mg/ ngày 1 lần
Amoxicilin Uống 250 mg / ngày 2 lần
Amoxicilin+A Clavulanic Uống 375 mg/ ngày 2 lân
4.2.2.2. Dùng trong đợt cấp bội nhiễm, tùy theo vi khuẩn gây bệnh và đề kháng kháng sinh , thời
gian điều trị trung bình từ 10-14 ngày.
- Nếu không định danh được vi khuẩn thi dùng kháng sinh theo kinh nghiệm , ưu tiên kháng
sinh phổ rộng .
4.2.3. Thuốc giãn phế quản
Các thuốc giãn phế quản dược sử dụng khi bệnh nhân có kèm hen và BPTNMT .
Thuốc giãn phế quản kéo dài > 3 tháng được sử dụng cho bệnh nhân khó thở kéo dài
4.2.4. Thuốc kháng viêm Chỉ sử dụng trong trường hợp đồng mắc với hen hay BPTNMT
4.2.5. Vaccin phòng cúm và phế cầu: áp dụng cho tất cả bệnh nhân giãn phế quản .
264
4.2.6. Điều trị hỗ trợ: Oxy liệu pháp và thông khí không xâm lấn tại nhà đối với bệnh nhân giãn
phế quản có suy hô hấp mạn tính
4.3. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định: giãn phế quản khu trú có biến chứng ho ra máu nặng đe dọa tính mạng hoặc dai
dẳng, nhiễm trùng tái phát nhiều lần
- Phương pháp: Cắt thuỳ hoặc phân thuỳ phổi.
Ghép phổi: chuyển đơn vị ghép phổi nếu bệnh nhân dưới 65 tuổi, FEV1<30% hay suy giảm
chức năng phổi nhanh, ho ra máu nhiều, tăng áp lực động mạch phổi nặng, nhập hồi sức tích
cực nhiều lần.

1. British Thoracic Society Guideline for bronchiectasis in adults, 2019.
2. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis ,
2017.
3. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 2015.
4. Amorima, F. Gamboab, P. Azevedoc, 2013. New advances in the therapy of non-cystic
fibrosis bronchiectasis. Rev Port Pneumol.
265
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN
1. ĐỊNH NGHĨA:
Là tình trạng biến đổi về cấu trúc (phì đại, giãn) và/hoặc suy chức năng thất phải, đáp ứng với
tình trạng tăng áp phổi do những bệnh lý của nhu mô, mạch máu phổi. Các trường hợp suy thất
phải do suy tim trái, bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim mắc phải không được xem là tâm phế
mạn.
2. LÂM SÀNG:
2.1. Cơ năng: thường không đặc hiệu
- Mệt, khó thở khi gắng sức, đau ngực kiểu mạch vành.
- Ho ra máu.
- Các triệu chứng thần kinh: lừ đừ, lú lẫn…
- Ngất khi gắng sức khi bệnh ở giai đoạn nặng.
2.2. Thực thể: Phản ánh bệnh phổi nền, tăng áp phổi, phì đại thất phải và suy thất phải
- Lồng ngực căng phồng, thở co kéo, tĩnh mạch cổ nổi với sóng a hay v trội, tím tái.
- Ran nổ hoặc ngáy của bệnh phổi nền. T2 tách đôi với P2 mạnh ở giai đoạn đầu. Âm thổi tâm
thu với tiếng clic ở vùng van ĐMP, giai đoạn nặng kèm âm thổi tâm thu do hở van ĐMP. Có thể
nghe T3,T4 và âm thổi tâm thu của hở van 3 lá.
- Phì đại thất phải biểu hiện bằng dấu nẩy bờ trái xương ức hoặc dưới mũi kiếm. Suy tim phải
biểu hiện qua gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù mềm hạ chi.
2.3. Cận lâm sàng: Mục đích nhằm xác định bệnh nền, đánh giá biến chứng của tâm phế mạn.
• Hct tìm đa hồng cầu, alpha1- antitrypsin nếu nghi thiếu, kháng thể kháng nhân với bệnh
collagen mạch máu…
• KMĐM đánh giá tình trạng oxy và rối loạn thăng bằng kiềm toan.
• BNP máu tăng.
• ECG: P phế, phì đại thất phải, và các rối loạn nhịp khác.
• Xquang ngực: lớn các động mạch trung tâm và giảm tuần hoàn phổi ngoại biên. Dấu lớn thất
phải.
• Siêu âm tim Dopler: đánh giá tăng áp phổi.
• Chụp nhấp nháy phổi V/Q, CT scan ngực-chụp mạch máu phổi: chẩn đoán thuyên tắc phổi,
266
hoặc sau khi đã làm hết xét nghiệm mà vẫn chưa tìm được nguyên nhân.
• Thông tim phải: chính xác nhất để chẩn đoán xác định và độ nặng của tăng áp phổi.
3. CHẨN ĐOÁN:
• Tiếp cận ban đầu trong chẩn đoán tâm phế mạn và chẩn đoán nguyên nhân là làm các xét
nghiệm thường quy, Xquang ngực và siêu âm tim. Dựa vào kết quả xét nghiệm bất thường sẽ
khảo sát sâu hơn theo hướng đó.
• Thông tim phải là biện pháp chính xác nhất để chẩn đoán tâm phế mạn.
Chẩn đoán phân biệt:
• Suy tim sung huyết (cả 2 thất).
• Hẹp ĐMP nguyên phát.
• Tăng áp ĐMP nguyên phát
• Suy tim phải do bệnh tim bẩm sinh.
• Suy tim phải do nhồi máu thất phải.
4. ĐIỀU TRỊ:
Mục tiêu gồm điều trị bệnh nền, cải thiện tình trạng thiếu O2 và chức năng thất phải
bằng cách tăng co bóp thất phải và giảm co mạch phổi.
O2 liệu pháp, lợi tiểu, giãn mạch, digitalis, theophyline và thuốc chống đông được dùng
trong điều trị tâm phế mạn.
4.1. O2 liệu pháp: Chỉ định sử dụng O2 dài hạn, liên tục:
- PaO2 ≤ 55 mmHg, hoặc SpO2 ≤ 88% trong bệnh phổi mạn tính.
- PaO2 ≤ 59 mmHg, hoặc SpO2 ≤ 89% nếu có bằng chứng tâm phế mạn, suy tim phải,
hoặc đa hồng cầu (HCT >55%).
4.2. Thuốc lợi tiểu:
Furosemide liều dùng 20-80 mg/ ngày, có thể điều chỉnh tối đa 600mg/ ngày.
Lưu ý có thể gây ảnh hưởng huyết động, giảm kali máu, kiềm chuyển hóa.
4.3. Thuốc giãn mạch:
Các thuốc chẹn kênh canxi: nifedipine phóng thích chậm và diltiazem có thể làm giảm
áp lực phổi; tuy nhiên, hiệu quả trong tăng áp phổi nguyên phát hơn thứ phát.
Nifedipine SR, phóng thích chậm, liều 10-30mg 3 lần/ ngày, tối đa 120-180mg/ngày
hoặc loại 30-60mg viên nang SR, 1 lần/ ngày, tối đa 90-120mg/ngày.
267
4.4. Đồng vận beta chọn lọc:
Làm giãn phế quản và thanh thải niêm mạc. Thông tim được khuyến cáo khi bắt đầu sử
dụng thuốc để đánh giá hiệu quả và phát hiện những hậu quả bất lợi lên huyết động của thuốc.
Epoprostenol, Treprostinil, Bosentan và Iloprost đã được FDA công nhận trong điều trị
tăng áp phổi nguyên phát.
Sidenafil, thuốc ức chế PDE5 cũng đã được FDA công nhận trong điều trị tăng áp phổi.
Sidenafil tăng cường thư giãn cơ trơn mạch máu phổi chọn lọc.
Tuy nhiên, hiệu quả của các thuốc này trong điều trị tăng áp phổi thứ phát do BPTNMT
vẫn còn đang nghiên cứu.
4.5. Glycoside tim
Có vai trò tương đối trong điều trị suy thất phải. Cần sử dụng thận trọng và không nên
dùng trong đợt SHH cấp, do oxy máu giảm và toan huyết có thể xảy ra, nguy cơ loạn nhịp tim.
Digoxin liều dùng 0,125-0,375mg uống 1 lần/ ngày hoặc cách ngày.
4.6. Theophylline
Ngoài tác dụng giãn phế quăn, theophylline làm giảm kháng lực mạch máu phổi và ĐMP
trong pha cấp của tâm phế mạn do BPTNMT. Theophylline còn có tác dụng inotrope nhẹ và vì
vậy có thể cải thiện phân suất tống máu thất phải và thất trái.
Theophylline là lựa chọn hợp lý trong điều trị tâm phế mạn do BPTNMT. Liều nạp:
5,6mg/kg TM trong hơn 20 phút. Liều duy trì là 0,5-0,7mg/kg/giờ TM hoặc uống.
4.7. Wafarrin
Thuốc chống đông được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết
khối. Vai trò của thuốc chống đông trong cải thiện triệu chứng và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân tăng
áp phổi nguyên phát đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm.Tuy nhiên, chưa rõ bằng chứng
ở tăng áp phổi thứ phát. Vì vậy, có thể sử dụng kháng đông ở bệnh nhân tâm phế mạn thứ phát
sau thuyên tắc huyết khối và tâm phế mạn với bệnh nền là tăng áp phổi nguyên phát. Liều dùng:
2-10mg/ngày uống hoặc TM 1 lần/ngày, chỉnh liều để đạt INR 1,5-2.
4.8. Phẫu thuật
Trích máu tĩnh mạch khi BN tâm phế mạn và giảm O2 máu mạn tính gây đa hồng cầu
nặng (HCT >65%). Đây được xem là phương pháp cứu vãn cho bệnh nhân tâm phế mạn mất bù
cấp và những bệnh nhân vẫn đa hồng cầu rõ rệt dù đã được điều trị oxy dài hạn. Bù dịch bằng
268
dung dịch nước muối sinh lý.
5. THEO DÕI:
- BN nội trú: điều trị thích hợp bệnh nền và tình trạng oxy thấp.
- BN ngoại trú: theo dõi sát, đều đặn nhu cầu oxy và chức năng phổi, phục hồi chức năng hô
hấp.
- Giáo dục BN về tầm quan trọng sống còn của việc tuân thủ điều trị, vốn có thể cải thiện tử suất
và bệnh suất.
- Tiên lượng: tùy vào bệnh nền. BN tâm phế mạn do BPTNMT có tỉ lệ tử vong cao trong vòng 2
năm.

1. Nguyễn Văn Trí – Bệnh học Nội khoa 2012- ĐHYD TPHCM.
2. Brian L Tiep et al. Long- term –supplemental- oxygen- therapy. ©2014 UpToDate®
3. Elizabeth S KlingS et al. Cor Pulmonale. ©2014 UpToDate®
4. Lewis J Rubin et al. Pathogenesis-of-pulmonary-hypertension. ©2014 UpToDate®
5. Lewis J Rubin et al. Clinical-features-and-diagnosis-of-pulmonary-hypertension-in-adults.
©2014 UpToDate®
6. William Hopkins et al. Treatment-of-pulmonary-hypertension-in-adults. ©2014 UpToDate
269
XỬ TRÍ SUY TIM MẠN Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG:
Bệnh nhân BPTNMT có bệnh tim mạch đi kèm khá phổ biến, chiếm tỉ lệ xấp xỉ 30%, trong đó
thường gặp nhất là bệnh mạch vành, suy tim mạn và rối loạn nhịp tim. Sự kết hợp đồng thời của
bệnh phổi và bệnh tim mạch thường làm người bệnh có tiên lượng xấu hơn, nhiều triệu chứng
hơn, kết cục lâm sàng xấu hơn và khả năng gắng sức kém hơn, vì vậy cần được chú ý phát hiện,
đánh giá và có những biện pháp điều trị thích hợp.
2. NGUYÊN TẮC:
Nguyên tắc xử trí suy tim ở bệnh nhân BPTNMT cũng tương tự như nguyên tắc xử trí suy tim
thông thường, tuy nhiên có một số lưu ý trong chọn lựa thuốc sử dụng. Điều trị suy tim ở bệnh
nhân BPTNMT trước đây thường khá dè dặt do các thuốc đồng vận β2 và thuốc ức chế β có
adrenergic, tuy nhiên các Hướng dẫn điều trị gần đây đều cho thấy điều trị suy tim trên bệnh
nhân BPTNMT khá an toàn.
3. CHỌN LỰA THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRÊN BỆNH NHÂN BPTNMT
• Thuốc ức chế β: Thuốc ức chế β là thuốc điều trị chủ lực bệnh mạch vành và suy tim mạn.
Đối với các trường hợp BPTNMT có kèm bệnh mạch vành hoặc suy tim mạn, có thể sử dụng
các thuốc ức chế chọn lọc β1 (carvedilol, bisiprolol), khởi đầu liều thấp và thận trọng ở những
bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn nặng. Bisoprolol ưu thế hơn carvedilol khi đánh giá trên các
thông số hô hấp. Không khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế β không chọn lọc. Chưa có số liệu
đầy đủ chứng minh hiệu quả sử dụng thuốc ức chế β trong đợt cấp BPTNMT.
Liều dùng: Bisoprolol: Khởi đầu 1,25mg/ ngày, tăng liều dần không quá 10mg/ ngày.
Carvedilol: Khởi đầu 3,125mg x 2la62n/ ngày, tăng liều dần không quá 50mg/ ngày
• Thuốc ức chế men chuyển: Một trong những tác dụng phụ thường gặp của thuốc ức chế men
chuyển là ho với đặc điểm ho khan, thường không đàm và kéo dài, chiếm tỉ lệ 3 – 20%. Cơn ho
này có thể che giấu hay lẫn lộn với cơn ho do co thắt hoặc cơn ho kéo dài gây ra cơn khó thở và
thiếu oxy máu ở những bệnh nhân BPTNMT nặng. Vì vậy, thuốc ức chế men chuyển không nên
là thuốc chọn lựa khởi đầu nhưng không phải là chống chỉ định đối với bệnh nhân BPTNMT có
kèm bệnh tim mạch.
Liều dùng: Enalapril: Khởi đầu 2,5mg/ ngày, tăng liều dần đến < 20mg/ ngày
270
Lisinopril Khởi đầu 2,5mg/ ngày, tăng liều dần đến < 35mg/ ngày
• Thuốc ức chế thu thể angiotensin II: Thuốc ức chế thụ thể angiotensin không gây ho như
nhóm thuốc ức chế men chuyển nhờ tránh được sự tích lũy kinin gây ho, vì vậy nên được thay
thế các thuốc ức chế men chuyển trong điều trị bệnh nhân BPTNMT có bệnh tim mạch đi kèm,
nhất là có kèm đái tháo đường và bệnh lý thận. Nhóm thuốc ức chế angiotensin còn có ưu điểm
có thể làm giảm IL 6, một hóa chất trung gian gây viêm thường gặp trên bệnh nhân BPTNMT
qua đó có thể phần nào làm giảm tình trạng viêm toàn thể vốn chịu trách nhiệm cho sự phát triển
của nhiều bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân BPTNMT.
Liều dùng: Losartan: Khởi đầu 12,5mg/ ngày, tối đa 50mg/ ngày.
Valsartan: khởi đầu 20 – 40mg/ ngày, tối đa 160mg/ ngày
• Thuốc lợi tiểu: Thuốc lợi tiểu là nhóm thuốc rất cần thiết trong điều trị tăng huyết áp và suy
tim mạn, tuy nhiên cần lưu ý đến nguy cơ hạ kali máu. Ở bệnh nhân BPTNMT cần phải thận
trọng hơn vì thuốc đồng vận β2 thường đưa kali vào nội bào vì vậy làm giảm kali huyết tương
đồng thời corticosteroid đường toàn thân có thể làm tăng nhẹ bài tiết kali qua nước tiểu. Đối với
bệnh nhân BPTNMT nặng, lưu ý nguy cơ kiềm chuyển hóa do hạ kali máu có thể làm nặng
thêm tình trạng thiếu oxy máu. Nên sử dụng các thuốc lợi tiểu liều thấp hoặc phối hợp với các
lợi tiểu giữ kali.
Liều dùng: Spiromide 50/20mg, Spiromide 50/40mg 1- 2 viên/ ngày
4. THUỐC ĐIỀU TRỊ BPTNMT ĐỐI VỚI BỆNH TIM MẠCH
Thuốc giãn phế quản đồng vận β2 thường có tính chọn lọc thấp và vì vậy các thụ thể β1 ở tim
cũng có thể được hoạt hóa. Thuốc đồng vận β2 được xem là có thể có những ảnh hưởng xấu đến
bệnh nhân có sẵn bệnh tim mạch qua các cơ chế sau:
• Kích thích các thụ thể β adrenergic trên tim gây rối loạn nhịp tim.
• Phản xạ qua cơ chế giao cảm gây giãn mạch ngoại biên.
• Thoái giáng các thụ thể β2 trên tim, làm nặng thêm rối loạn chức năng thất trái và suy tim.
• Giảm kali/ máu do đẩy kali vào tế bào.
Mặc dù được sử dụng bằng đường hít, các thuốc đồng vận β2 có thể dẫn đến nhịp tim nhanh và
run. Cần thận trọng khi dùng liều cao ở những bệnh nhân BPTNMT có kèm bệnh lý tim mạch
có sẵn hoặc có nguy cơ cao mắc các bệnh lý tim mạch.
271
1. Au DH, Udris EM, Fan VS, Curtis JR, McDonell MB, Fihn SD. Risk of
mortality and heart failure exacerbations associated with inhaled beta-adrenoceptor
agonists among patients with known left ventricular systolic dysfunction. Chest.
2003;123(6):1964–9.
2. Briggs A, Spencer M, Wang H, Mannino D, Sin DD. Development and validation of a
prognostic index for health outcomes in chronic obstructive disease. Arch Intern Med 2008; 168
(1): 71-9.
3. Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK, Lanes S, Stang MR, Goehring Jr E, et
al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Ann
Epidemiol. 2006;16(1):63–70.
4. Fabri L, Boyd CM, Boschetto P, et al. How to deal with multiple comorbidities in
guideline development: an official ATS/ERS Workshop Report. Manuscript submitted for
publication, 2010.
5. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) 2008. Available from: http://www.goldBPTNMT.org.
6. McGarvey LP, John M, Anderson JA, Zvarich M, Wise RA. Ascertainment of cause-
specific mortality in BPTNMT: operations of the TORCH Clinical Endpoint Committee. Thorax
2007 ; 62 (5): 411-5.
7. National Institut for Health and Clinical Excellence. Management of chronic
obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. NICE clinical guideline
101. Developed by the National Collaborating Centre for Acute and Chronoc
Conditions. http://guidance.nice.org.uk/CG101.
8. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic
obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003566.
9. Sin DD, Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for
cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorac Soc 2005; 2:8.
10. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. UPLIFT: A 4-year trial of tiotropium in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.
272
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP DO TIM
1. ĐỊNH NGHĨA:
Phù phổi cấp là sự tràn ngập đột ngột thanh dịch từ huyết tương của mao mạch phổi vào mô
kẽ phổi, sau đó vào phế nang rồi vào đường hô hấp.
2. NGUYÊN NHÂN:
Khi áp lực mao mạch phổi ³30 mmHg và không có tổn thương tăng tính thấm màng phế nang-
mao mạch:
- Nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim -> suy chức năng co bóp cơ tim;
- Suy thận cấp, đợt cấp suy thận mạn -> quá tải tuần hoàn;
- Cơn tăng huyết áp -> tăng gánh hậu tải;
- Loạn nhịp tim; hẹp van 2 lá; hở van 2 lá, van động mạch chủ cấp;
- Do thuốc: ß blockers, kháng viêm non-steroids…, độc tố: anthracyclines….
3. CHẨN ĐOÁN:
Phù phổi cấp là biểu hiện của suy tim trái cấp
3.1. Lâm sàng:
- Khó thở xuất hiện đột ngột về đêm, ngạt thở phải ngồi dậy;
- Khó thở cấp: tím tái, vã mồ hôi, nhịp thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, mạch nhanh, hoảng
hốt;
- Ho một cách khó nhọc;
- Khò khè ở cổ, ho đàm có bọt hồng, sau ho không giúp BN bớt khó thở, cảm giác sắp “chết
ngộp trên cạn”.
- Nghe phổi có ran ẩm 2 đáy dâng như thủy triều.
3.2. Cận lâm sàng:
3.2.1. X-quang:
- Phù mô kẽ: Hình ảnh sớm nhất, dầy bờ các mạch máu ở phổi, chủ yếu là ở vùng rốn phổi,
tái phân phối tuần hoàn phổi.
- Phù vách ngăn các tiểu phân thùy: Khi áp lực tĩnh mạch phổi tăng cao hơn: sung huyết rốn
phổi 2 bên, đường Kerley B, có thể có tràn dịch màng phổi.
- Phù phế nang: đám mờ giới hạn không rõ, tập trung đối xứng rốn phổi hai bên, ở giữa là
273
bóng tim to tạo « hình cánh bướm », đặc trưng của phù phổi cấp.
3.2.2. Khí máu:
- Giảm oxy máu;
- CO2 máu có thể giảm hoặc tăng.
3.2.3. ECG:
Dấu chứng: nhồi máu cơ tim cấp; suy tim trái; loạn nhịp tim; block dẫn truyền...
3.2.4. Khác:
- Siêu âm tim Doppler: EF giảm, buồng tim giãn trong suy tim;
- BNP hoặc NT-ProBNP máu: tăng trong suy tim;
- SGOT, CK-MB, Troponine I (hoặc T): tăng trong nhồi máu cơ tim;
- Thông tim: Áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) tăng.
4. XỬ TRÍ:
Nhằm 2 mục tiêu:
+ Điều chỉnh rối loạn trao đổi khí: thiếu oxy.
+ Chống tăng áp lực mao mạch phổi bằng cách giảm tiền tải và cải thiện chức năng thất
trái.
4.1. Điều trị thiếu oxy máu:
- Nâng PaO2 ≥ 60 mmHg bằng cách thở oxy qua sonde mũi hay mặt nạ: 6-10 l/p.
- Nếu không hiệu quả, tiến hành thông khí không xâm lấn chế độ CPAP hay BiPAP.
- Sau 10-15 phút đánh giá lại lâm sàng, khí máu động mạch, nếu vẫn không hiệu quả ->
thở máy xâm lấn.
4.2. Điều trị thuốc:
- Morphine sulphate:
+ Giảm hoảng hốt, giãn tĩnh mạch phổi, và tĩnh mạch hệ thống;
+ Liều: 2-5 mg tĩnh mạch chậm, có thể lập lại mỗi 10-25 phút đến khi đạt được kết quả.
• Lợi tiểu:
+ Furosemide gây giãn tĩnh mạch, giảm sung huyết phổi vài phút sau tiêm TM, trước khi
có tác dụng lợi tiểu.
+ Khởi đầu 20-80 mg tĩnh mạch chậm, có thể lập lại hoặc tăng liều sau đó tuỳ hiệu quả đạt
được, tối đa 200mg.
274
+ Nếu không đáp ứng với Furosemide đơn độc:
Furosemide 100 mg tĩnh mạch + Chlorothiazide 500 mg tĩnh mạch.
- Giãn mạch:
+ Nitroglycerine truyền tĩnh mạch thích hợp hơn so với dạng uống hoặc dạng ngấm qua
da;
+ Khởi đầu là 0,2 µg/kg/phút, tăng dần 0,1-0,2 µg/kg/ phút mỗi 5 phút đến khi khó thở
giảm, hoặc có tác dụng phụ:
* Mạch >120 lần/ phút hoặc <50 lần/ phút.
* Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.
- Thuốc tăng co bóp cơ tim:
+ Dobutamine (ống 250mg):
* Nếu có kèm hạ huyết áp, sốc;
* Tác dụng tăng co bóp cơ tim;
+ Digoxin: 0,25 mg TM.
4.3. Điều trị khác:
- Lọc máu: nếu suy thận nặng hoặc đề kháng thuốc lợi tiểu;
- Đặt Ballon động mạch chủ…
4.3. Điều trị nguyên nhân.
1. ACCP Critical care Board rewiew, 2005 p. 75-85.
2. The Washington Manual of Medical Therapeutics, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, p.
176-177.
3. The Washington Manual of Medical Therapeutics, Lippincott Williams &Wilkins, 2010, p.
271.
4. Handbook of Internal Medecine, Lippincott Williams & Wilkins, 2011, HF 1-15, 10-3.
275
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP
1. ĐỊNH NGHĨA:
Suy hô hấp (SHH) là tình trạng rối loạn trao đổi khí của cơ quan hô hấp do không cung cấp đủ
O2 vào máu và/hoặc ứ đọng CO2/máu. Khí máu động mạch (KMĐM) biểu hiện 2 tình trạng:
• SHH giảm O2 máu: PaO2 <60 mmHg, SaO2 <90% (PaCO2 bình thường hoặc giảm).
• SHH tăng CO2 máu: PaCO2 >45 mmHg và toan hô hấp pH <7,35 (PaO2 bình thường hoặc
giảm nhẹ).
2. CHẨN ĐOÁN:
2.1. Suy hô hấp cấp:
2.1.1. Lâm sàng:
• Khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, thở hước, hoặc >30 lần/ phút ;
• Tím môi và đầu chi (khi SaO2 <85%), vã mồ hôi, nói ngắt quãng;
• Mạch nhanh > 120l/p;
• Thần kinh (dấu hiệu não trong SHH): nhức đầu, lú lẫn, bứt rứt, vật vã, nói nhảm, lơ mơ, hôn
mê;
• Khám thực thể: ran phổi, giảm rì rào phế nang, nhịp tim nhanh, phù, liệt cơ, … sẽ gợi ý
nguyên nhân.
• Hỏi kĩ tiền căn và bệnh sử: BPTNMT, khí phế thủng, lao phổi cũ, hít khí độc, …
2.1.2. Cận lâm sàng:
• X-quang phổi thẳng;
• Khí máu động mạch: PaO2 <60 mmHg và/hoặc PaCO2 >45 mmHg, pH <7,35 ;
• Công thức máu, BUN, Creatinin, Ion đồ, Đường huyết.
• Điện tim; siêu âm tim Doppler nếu nghi ngờ có bệnh lý tim mạch;
• SGOT, CK-MB, Troponin-I (hoặc T) nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim;
• BNP/m hoặc NT-ProBNP/m nếu nghi ngờ có suy tim.
2.2. Suy hô hấp mạn:
2.2.1.Lâm sàng:
- Tiền căn bệnh mãn tính: BPTNMT, PQPV, Lao, bụi phổi, hen phế quản…
- Khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở thường xuyên.
276
- Tím tái thường xuyên ở môi và đầu chi, ngón tay dùi trống, móng khum, …
- Dấu hiệu suy tim (P) trong tâm phế mạn: phù chi dưới, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, ECG dày thất
(P) .
- Thần kinh: lú lẫn, lơ mơ, hôn mê nếu CO2 tăng cao.
2.2.2. Cận lâm sàng:
- Cũng tiến hành như SHH cấp.
- Khí máu: PaO2, SaO2 giảm nhẹ, PaCO2 tăng >45 mmHg, pH <7,35 (Hội chứng tắc nghẽn).
3. ĐIỀU TRỊ:
SHH cấp cần xử trí nhanh chóng và chính xác, bảo đảm các nguyên tắc:
3.1. Làm thông thoáng khí đạo:
Dẫn lưu tư thế, hút đàm nhớt, lấy vật lạ vùng hầu họng (nếu có).
3.2. Cung cấp oxy đầy đủ: O2 được cung cấp tùy trường hợp:
• Ống xông mũi: BN có thể ăn uống, nói chuyện được, cung lượng oxy nên < 5 L/p.
• Mặt nạ không thở lại: FiO2 đạt được 80-90%, cao hơn so với hệ thống có tái thở lại.
• Mặt nạ Venturi: cho phép cung cấp chính xác FiO2 với các giá trị 24%, 28%, 31%, 35%,
40%, 50%. Hũu ích cho BN BPTNMT, tăng CO2 máu.
• Thông khí không xâm lấn, xâm lấn khi có chỉ định
4. ĐIỀU TRỊ BỆNH NGUYÊN:
- Chống bội nhiễm: kháng sinh;
- Giãn phế quản;
- Suy tim…

1. The Washington Manual of Medical Therapeutics, Lippincott Williams &Wilkins,
2010, p. 249-252.
2. Pocket Medecine, Lippincott William&Wilkins, 2011, 2-18.
277
CÁC PHƯƠNG PHÁP THÔNG KHÍ CƠ HỌC
1. CÁC PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ CƠ HỌC:

1.1. Thông khí kiểm soát (CMV: Controlled Mechanical Ventilation)
- Toàn bộ thông khí do máy thở quyết định thông qua các thông số cài đặt, gồm kiểm soát thể
tích hoặc kiểm soát áp lực. BN không trigger được máy. Cần an thần mạnh (± giãn cơ) để bảo
đảm sự đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân.
- Chỉ định: Các bệnh lý hô hấp rất nặng cần sự thích nghi hoàn toàn của bệnh nhân với máy
thở: hội chứng tắc nghẽn nặng (Đợt cấp BPTNMT, cơn suyễn cấp, nặng), thiếu oxy máu
nặng (viêm phổi nặng, ARDS…).
- Các thông số cài đặt: F (Tần số thở), I/E (Tỷ lệ thời gian hít vào-thở ra), Vt (Thể tích khí lưu
thông), lưu lượng đỉnh thở vào (Peak flow), P (áp lực hít vào), FiO2 (Phân suất oxy hít vào), ±
PEEP (Áp lực dương cuối kỳ thở ra).
1.2. Thông khí hỗ trợ-kiểm soát (ACV: Assist-Control Ventilation)
- Cho phép bệnh nhân kích hoạt thì hít vào (trigger), thở với chính tần số thở của mình. Mỗi
nhịp thở sẽ được cung cấp 1 Vt (thông khí kiểm soát thể tích) hay 1 áp lực hít vào (thông khí
kiểm soát áp lực) cài đặt trước.
- Phải bảo đảm thông khí phút tối thiểu, an thần ở mức độ vừa phải.
- Chỉ định: Khởi đầu cho hầu hềt các trường hợp TKCH xâm lấn.
- Các thông số cài đặt: Tương tự thông khí có kiểm sóat (CMV), thêm Trigger: kích hoạt khởi
phát thì hít vào.
1.3. Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV: Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation)
- Cung cấp bệnh nhân 1 tần số thở thấp với Vt cài đặt trước, đây là những nhịp thở trợ gíup
đồng bộ (nếu bệnh nhân trigger được máy) hay nhịp thở bắt buộc (nếu không trigger được máy)
trong giai đoạn cửa sổ hỗ trợ mở (assist window). Khoảng thời gian giữa các nhịp thở này, bệnh
nhân có thể thở tự nhiên, các nhịp thở tự nhiên này có thể được trợ giúp bằng 1 áp lực hít vào
(PS: pressure support), nếu có cài đặt thêm PS (SIMV+PSV).
- Chỉ định: Tập thở trên bệnh nhân thở máy lâu ngày, cai máy thở.
- Các thông số cài đặt: tương tự phương thức ACV ± PS.
278
1.4. Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV : Pressure Support Ventilation)
- Mỗi chu kỳ thở được khởi phát bởi bệnh nhân và được hỗ trợ 1 áp lực hít vào (PS) cài đặt
trước. Bệnh nhân tự quyết định F, Vt, I/E.
- Chỉ định: Cai máy thở, kết hợp với SIMV hay CPAP.
- Các thông số cài đặt: Trigger, PS, FiO2, TI max.
1.5. Thông khí tự nhiên với áp lực đường thở dương (Positive Airway Pressure Spontaneous
Ventilation)
- Chỉ định: TKCH qua mặt nạ các trường hợp: suy hô hấp, thiếu oxy máu (viêm phổi, OAP do
tim…), đợt cấp BPTNMT, … chưa có chỉ định đặt nội khí quản, hội chứng ngưng thở lúc ngủ,
ngừa xẹp phổi hậu phẫu, chấn thương ngực, …
1.5.1.Thông khí áp lực dương liên tục đường thở (CPAP: Continuous Positive Airway Pressure)
- Thông khí tự nhiên 1 mức áp lực dương liên tục bằng cách cài đặt PEEP.
1.5.2. Thông khí với 2 mức áp lực dương liên tục đường thở (BIPAP: Bilevel Positive Airway
Pressure)
- Thông khí với 2 mức CPAP khác nhau. Thời gian thở ở 2 mức áp lực cao và thấp được cài đặt
trước.
- Một dạng khác của phương thức hỗ trợ áp lực áp lực dương 2 thì(BiPAP Biphasic Positive
Airway Pressure) hoạt động dựa trên sự cài đặt PS + PEEP.
2. CÁC THÔNG SỐ CÀI ĐẶT:
Các thông số cài đặt tùy thuộc sự đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở, diễn tiến bệnh lý và các
hoạt động cơ học của phổi.
2.1. Dạng sóng lưu lượng và lưu lượng đỉnh hít vào (peak flow)
- Sóng lưu lượng hít vào: sóng vuông và sóng giảm dần, thường sử dụng dạng giảm dần (do
Pmean cao hơn, P peak thấp hơn giúp cải thiện sự phân bố khí.
- Lưu lượng đỉnh hít vào (peak flow) sẽ quy định Ti với Vt đã cài đặt. Peak flow thường khởi
đầu khoảng 60 l/p.
2.2. Thể tích khí lưu thông (Vt) và tần số hô hấp (F):
- Quyết định thông khí phế nang, điều chỉnh dựa vào PaCO2 và pH máu động mạch. Tùy bệnh
lý ở phổi là tắc nghẽn, hạn chế hay tổn thương phổi cấp, F và Vt sẽ được chọn lựa thích hợp.
- Vt khởi đầu thường cài đặt khỏang: 10-12 ml/ kg. Bệnh nhân với ARDS, đợt cấp BPTNMT
279
cài đặt thấp hơn: 6-8 ml/ kg.
- F thường cài đặt khoảng 16-18 lần/ phút; thấp hơn trong các phương thức tập thở, cai máy
(SIMV).
2.3. Tỷ lệ thở -thở ra (I/E):
- I/E =1/2: sinh lý.
- I/E =1/3: trong các bệnh lý tắc nghẽn (COPD, suyễn).
2.4. Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP: Positive End Expiratory Pressure)
- Mục đích chính của PEEP tăng huy động phế nang, ngừa xẹp phổi, tăng khả năng trao đổi khí.
Mục tiêu là đưa PaO2 >55-60 mmHg với FiO2 ≤60%, ảnh hưởng tối thiểu trên huyết động.
- PEEP thường được cài đặt ban đầu 3-5 cmH2O, sau đó tăng dần từng mức 3-5 cmH2O, theo
dõi sát tình trạng oxy hóa, tưới máu tạng và huyết động. Khi PEEP cài đặt ở mức cao: >10
cmH2O, không nên hạ đột ngột, giảm từng mức 3-5 cmH2O nếu cần giảm, kèm theo dõi sát tình
trạng oxy hóa.
- PEEP có thể áp dụng ở các bệnh nhân thở tự phát (CPAP) hay thông khí cơ học.
- PEEP được sử dụng chủ yếu trong suy hô hấp hạ oxy máu (ARDS, phù phổi do tim). Ở bệnh
nhân BPTNMT nên cài đặt PEEP ở mức thấp: 3-5 cmH2O, nhằm giảm công hít vào, ngừa xẹp
đường thở.
2.5. Kích hoạt thì hít vào (Trigger)
- Cho phép máy thở nhận biết bệnh nhân bắt đầu cố gắng hít vào.
- Cài đặt theo lưu lượng từ 2-5 l/p hay áp suất từ -1 đến -2 cmH2O.
- Trigger lưu lượng (flow-by) làm giảm công khởi phát hít vào hơn so với trigger áp suất.
2.6. Phân suất oxy hít vào (FiO2: Fractional Inspired Oxygen)
- Thiếu oxy máu nguy hiểm hơn thở oxy nồng độ cao trong thời gian ngắn.
- FiO2 100% được cài đặt ban đầu cho tất cả bệnh nhân bắt đầu thở máy, sau đó giảm xuống bảo
đảm PaO2 >60 mmHg hay SaO2 >90%.
2.7. Hỗ trợ áp lực hít vào (PS: pressure support)
- PS thường được cài đặt 10-20 cmH2O tùy trường hợp cụ thể, điều chỉnh dựa vào tần số hô hấp
và thể tích lưu thông thở ra (Vte).
3. CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC XÂM LẤN:
- Ngưng thở;
280
- Suy hô hấp nặng:
+ Giảm oxy máu nặng: PaO2 <60 mmHg với FiO2 ≥60%
Và/hoặc: PaCO2 >45 mmHg với pH< 7,35
+ Thở nhanh >35 l/p, co kéo, thở nghịch bụng;
+ Rối loạn tri giác: lơ mơ, hôn mê.

1. Principles and Practice of Mechanical Ventilation, Martin J. Tobin, 1994.
2. Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009, Tr. 37,95.
3. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010, p. 255-265.
281
THÔNG KHÍ CƠ HỌC ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1. ĐẠI CƯƠNG:
BPTNMT đặc trưng bởi sự hạn chế dòng khí mạn tính do hậu quả của đáp ứng viêm, tăng
phản ứng đáp ứng của đường thở, tăng tiết và mất sự nguyên vẹn cấu trúc nhu mô phổi;
Các rối loạn trên -> hình thành bẫy khí -> tăng công thở và rối loạn chức năng cơ hô hấp.
2. THÔNG KHÍ CƠ HỌC:
2.1. Thông khí cơ học không xâm lấn:
Mọi BN đợt cấp BPTNMT cần xem xét chỉ định thông khí không xâm lấn, nhằm tránh đặt
NKQ và các biến chứng liên quan thở máy;
Chỉ định nếu BN tỉnh táo, hợp tác tốt, huyết động ổn, khả năng khạc đàm tốt;
Phương thức thở: BiPAP, A/C…
2.2. Thông khí cơ học xâm lấn:
2.2.1. Chỉ định:
- Thất bại thông khí không xâm lấn;
- SHH nặng:
+ RLTG: kích động, lơ mơ, hôn mê;
+ Tím tái, TSHH > 35 l/p, thở hước, co kéo cơ hô hấp phụ, thở bụng nghịch thường;
+ PaO2 < 60mmHg, với FiO2 ≥ 60%;
• Và/ hoặc: PaCO2 > 50 mmHg, pH máu < 7,35.
- Mục tiêu chung: đưa về lại mức hô hấp nền của họ.
1.2.2. Cài đặt thông số máy thở:
282
Cài đặt Khuyến cáo
Phương thức thở
A/C (CMV)
Tần số
8-12 nhịp/p
Kiểm soát thể tích/áp lực

Kiểm soát thể tích hoặc áp lực
Thể tích khí lưu thông
Vt: 8-10 mL/Kg với P plateau < 30cmH2O;
Ti: 0,6-1,25 giây (dòng đỉnh ≥ 60 L/p với thông
Ti
khí thể tích)
≤ 5 cmH2O, hoặc cao hơn để cân bằng auto-
PEEP
PEEP;
Thường ≤ 0,5;
FiO2
Dòng dốc giảm dần (descending ramp).
Dạng dòng
3. THEO DÕI:
- Sự đồng thì giữa máy thở và BN;
-Auto-PEEP, áp lực đỉnh phế nang;
- Huyết động;
- KMĐM, SpO2;
- Các dấu hiệu lâm sàng suy chức năng tim, phổi.
4. CAI MÁY THỞ:
• - Bảo đảm nguyên nhân gây SHH đã được xử lý: nhiễm trùng…
- Bảo đảm chức năng tim mạch, do nhiều BN có bệnh lý tim mạch đi kèm, và có thể chính
rối loạn này đòi hỏi phải TKCH;
- Thăng bằng điện giải (Magiê, kali, phosphat), do ảnh hưởng chức năng cơ hô hấp; dinh
dưỡng; có giấc ngủ thỏa đáng.
- Thử cho BN thở tự nhiên xen kẽ thở máy;
- BN tiềm ẩn khả năng TKCH dài ngày cần thử cho thở tự nhiên, với thời gian tăng dần xen
kẽ thở máy.

Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009, tr. 164-173.
283
THÔNG KHÍ CƠ HỌC HEN PHẾ QUẢN NẶNG
Cơn HPQ nặng đặc trưng là tăng kháng lực đường thở -> giảm thông khí phế nang -> giảm O2,
tăng CO2 /máu.
1. THÔNG KHÍ CƠ HỌC:
TKCH khi không thể duy trì thoả đáng sự trao đổi khí;
LS khó để xác định khi nào cần TKCH, do: hầu hết BN là người trẻ, khoẻ mạnh trước đó, có
khả năng duy trì thông khí trong thời gian dài, dù công hô hấp tăng;
PaCO2 thường ≤ 40 mmHg cho đến khi kiệt sức -> khi PaCO2 tăng -> toan HH có thể tiến
triển rất nhanh.
1.1. Mục tiêu TKCH:
- Quan tâm chính trong TKCH: làm giảm tới mức tối thiểu auto-PEEP;
- Chấp nhận tăng thán ở mức cho phép, nhất là giai đoạn đầu;
- Thuốc giãn phế quản cần đạt đến mức tối ưu: khí dung, corticosteroid toàn thân…
1.2. Chỉ định TKCH:
+ Kích động, lơ mơ, hôn mê;
+ Thở hước, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở > 35 l/p, tím tái;
+ Khí máu động mạch: PaO2 <60mmHg với FiO2 ≥ 60%, PaCO2 > 40 mmHg
1.3. Cài đặt ban đầu các thông số máy thở:
Phương thức thở A/C
Tần số 8-20 nhịp/p, chấp nhận tăng thán cho phép, pH >7,1-7,2
Kiểm soát thể tích hoặc áp lực, kiểm soát thể tích cần thiết với cơn
Kiểm soát thể tích/áp lực hen nặng; kiểm soát áp lực khi cơn thoái triển.
Thể tích khí lưu thông 4-8mL/Kg, Ppeak có thể 60-70 cmH2O nhưng Plateau <30 cmH2O
1-1,5 giây (tránh hình thành auto-PEEP)
Ti Còn bàn luận, ± để cân bằng auto-PEEP
PEEP FiO2: 100%, hoặc ở mức đủ để PaO2 > 60mmHg
FiO2 Dòng dốc giảm dần hoặc dòng vuông
Dạng dòng Dòng đỉnh thường ≥ 60 L/p
2. THEO DÕI:
Chấn thương áp lực: thường gặp nếu áp lực đỉnh phế nang và auto-PEEP quá cao.
Cần theo dõi áp lực đỉnh phế nang, áp lực đỉnh đường thở, Vt, auto-PEEP, huyết động.
284
KMĐM định kỳ.
3. CAI MÁY THỞ:
Khi đã kiểm soát thỏa đáng cơn hen cấp: kháng lực khí đạo trở về giá trị nền, loại bỏ được
auto-PEEP; áp lực đường thở, Vt về mức bình thường… -> giảm liều an thần;
Nếu BN: tỉnh, hợp tác tốt, HA ổn định, TSHH < 25 nhịp/p, KMĐM trong giới hạn bình
thường -> ngưng TKCH, rút NKQ.

285
THÔNG KHÍ CƠ HỌC HỘI CHỨNG NGUY NGẬP HÔ HẤP CẤP
ARDS: Acute Reaspiratory Distress Syndrome
1. TỔNG QUAN:
1.1. Lâm sàng:
ARDS đặc trưng bằng tình trạng giảm O2 máu và giảm độ giãn nở phổi. Điển hình có thâm
nhiễm hai bên phổi cấp, PaO2/ FiO2 ≤ 200mmHg, không bằng chứng suy tim trái. ALI (acute
lung injury) cũng tương tự như ARDS, trừ tỷ lệ PaO2/ FiO2 ≤ 300mmHg.
ARDS tiến triển gồm hai pha, dù quá trình hồi phục có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào
trong hai pha. Pha đầu đặc trưng là phản ứng viêm dữ dội gây tổn thương phế nang và TB nội
mạc mạch, tăng tính thấm thành mạch, tăng lượng nước trong phổi. Pha này kéo dài khoảng 7-
10 ngày, sau đó tiến triển qua pha hai (xơ hóa lan toả).
ARDS gồm hai loại:
+ Do căn nguyên tại phổi: viêm phổi hít, viêm phổi, chấn thương (dập phổi, vết thương
thấu phổi), đuối nước, tắc mạch mỡ.
+ Do căn nguyên ngoài phổi: nhiễm trùng huyết, đa chấn thương, bỏng, sốc, viêm tụy cấp.
1.2. Tổn thương phổi do thở máy:
Do có những vùng phổi có độ giãn nở kém, và bản chất không đồng nhất của bệnh -> ARDS
dễ bị tổn thương phổi do thở máy. Để tránh biến chứng này cần bảo đảm áp lực đỉnh phế nang
(P plateau cuối thì thở vào) < 30 cmH2O, và PEEP sao cho duy trì được tình trạng huy động phế
nang. Áp lực đỉnh phế nang cần được hạn chế để ngăn tình trạng căng quá mức phế nang, và
duy trì mức PEEP thích hợp tránh sự kéo căng, gây xé các đơn vị phổi không ổn định.
2. THÔNG KHÍ CƠ HỌC (TKCH):
2.1. Mục đích:
TKCH xâm lấn được tiến hành nhằm xử trí tình trạng suy thông khí cấp tính biểu hiện qua
giảm oxy máu và tăng công thở.
TKCH không xâm lấn không được khuyến cáo.
2.2. Cài đặt máy thở:
Gồm hai phương pháp:
+ Phương pháp phổi mở (open lung approach): thông khí kiểm soát áp lực (PCV) với P
286
plateau thấp (theo dõi Vt) và PEEP cao để huy động phế nang tối đa.
+ Phương pháp thông khí ARDSnet: thông khí kiểm soát thể tích với Vt thấp (theo dõi P
plateau) và cài PEEP theo nhu cầu FiO2.
2.2.1. Thông khí theo phương pháp phổi mở:
Cài đặt thông số máy thở theo phương pháp phổi mở

Phương thức thở (Mode)
A/C (CMV) ở hầu hết các giai đoạn cấp tính; hỗ trợ
áp lực ở giai đoạn sớm và hồi phục
Tần số (F)
Có thể lên tới 35nhịp/p; tránh gây auto-PEEP
Áp lực
Kiểm soát thể tích/áp lực
4-8 mL/kg; P plateau <30 cmH2O
Cài đặt để bảo đảm đồng bộ với BN kích hoạt thì thở
Thể tích khí lưu thông (Vt)
vào, gộp thêm giai đoạn nghỉ ngắn cuối thì thở vào
Thời gian thở vào (Ti)
(0,1-0,3’’) trong thông khí thụ động.
10-20 cmH2O
Cài đặt để đạt đích SpO2 /PaO2
Mức thấp nhất để đạt đích SpO2 /PaO2 (có thể 20-25
PEEP
cmH2O)
FiO2
Pmean
Giai đoạn đầu cũng như giai đoạn hồi phục, PCV luôn là kiểu thở hữu ích. Thường phối hợp
an thần ± giãn cơ (tránh chống máy).
Phác đồ thông khí cơ học cho BN ARDS theo phương pháp phổi mở
287
2.2.2. Phương pháp thông khí theo ARDSnet:
Mục tiêu chính của thông khí theo ARDSnet: thông khí kiểm soát thể tích với Vt thấp, PEEP
theo nhu cầu FiO2
Phương thức thở
(Mode) A/C (CMV), kiểm soát thể tích
Tần số thở (F) Có thể tới 35lần/p để duy trì pH ≥ 7,30
Thể tích khí lưu thông 4-8 mL/kg, thường 6mL/kg; P plateau <30 cmH2O
(Vt) .3/5, .4/5, .4/8, .5/8, .5/10, .6/10, .7/10, .7/12, .7/14, .8/14,
PEEP theo kết hợp .9/14, .9/16, .9/18, 1./18, 1./22, 1./24
FiO2/PEEP
Đích oxy hoá máu cần đạt: PaO2 # 55-80 mmHg (SpO2 # 88-95%), pH # 7,30-7,45.
3. THEO DÕI:
• Biến chứng: tràn khí màng phổi;
• SpO2 để điều chỉnh tình trạng oxy hóa máu, KMĐM;
• Tình trạng thông khí, áp lực đỉnh phế nang, auto-PEEP;
• Thường xuyên đánh giá lại FiO2, PEEP, P plateau, P mean, điều chỉnh nhằm đạt tình trạng trao
đổi khí tốt nhất.
4. CAI MÁY THỞ:
Mất nhiều thời gian do: xơ phổi, chức năng phổi tổn thương, yếu cơ hô hấp (do không sử
dụng trong thời gian dài và/ hoặc kết hợp thuốc liệt cơ).
Giai đoạn hồi phục (chỉ cần FiO2=0.4, với PEEP =8 cmH2O vẫn duy trì PaO2 ≥60mmHg)
có thể cai máy bằng thông khí hỗ trợ áp lực và thử nghiệm cho thở tự nhiên.
1. Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009, tr. 164-173.
2. The Washington Manual of Medical Therapeutics, Lippincott William& Wilkins, 2010, p.
249.
288
THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN GIAI ĐOẠN SUY HÔ HẤP CẤP
1. MỤC ĐÍCH:
Mục đích của thông khí không xâm lấn (TKKXL) là làm giảm tần suất đặt nội khí quản (NKQ)
và các biến chứng liên quan đến thở máy qua NKQ.
2. CHỈ ĐỊNH:
• Đợt cấp BPTNMT;
Phương thức thở Cài đặt ban đầu

1- PSV + PEEP (BiPAP) (Biphasic • PS = 8-10 cmH2O (*)
positive airway pressure: Thông khí • PEEP = 3-5 cmH2O (*): tăng dần từng mức 1-
áp lực dương 2 thì) 2 cmH2O, nếu cần)
- FiO2 được điều chỉnh để duy trì SaO2 ≥92%.
• Cài đặt 2 mức PEEP:
2- BIPAP (Bilevel positive airway + PEEP high: 8-10 cmH20, điều chỉnh để đạt
pressure: thông khí 2 mức áp lực thông khí mong muốn;
dương) + PEEP low: 3-5 cmH2O, điều chỉnh để đạt
mức oxy hoá mong muốn
+ Time H/Time L thường 1:1
• Vt: 10-15 ml/ kg;
• F: 15-20 lần/ phút.
• I/E: 1/3
3- A/C – Thông khí thể tích • Trigger: -1 cmH2O, nếu sử dụng trigger áp
lực, 3 l/p nếu trigger dòng
• FiO2 điều chỉnh duy trì SaO2 ≥92%.
• Vte tối thiểu: 7 ml/ kg.
• F tối đa: 25-30 lần/ phút.
4- CPAP (Continuous positive • PEEP: 3-5 cmH2O, tăng dần từng mức 1-2
airway pressure: thông khí áp lực cmH2O theo dung nạp của BN và mục tiêu
dương liên tục) mong muốn
• Suy hô hấp do:

+ Bệnh lý thần kinh cơ;
+ Biến dạng lồng ngực;
289
+ Di chứng lao;
+ Béo phì bệnh lý;
• Phù phổi cấp do tim;
• Thất bại rút ống nội khí quản;
• Bệnh nhân không đồng ý đặt nội khí quản.
• Các nguyên nhân suy hô hấp khác: hậu phẫu…
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
• Ngưng thở;
• Rối loạn tri giác, lơ mơ, hôn mê;
• Tần số hô hấp > 35 l/p;
• Sốc;
• Chấn thương mặt;
• Ứ đọng chất tiết phế quản, không khả năng ho khạc;
• Bệnh nhân không hợp tác.

1.Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009, tr: 388-399.
2.The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010.
290
THÔNG KHÍ KHÔNG XẤM LẤN ÁP LỰC DƯƠNG TRONG SUY HÔ HẤP MẠN (TẠI
NHÀ)
1. MỤC ĐÍCH
Thông khí không xâm lấn (TKKXL) áp lực dương ở bệnh nhân suy hô hấp giúp cải thiện thông
khí phế nang, cải thiện tình trạng oxy hóa máu, kéo dài cuộc sống có kèm tăng chất lượng cuộc
sống, cải thiện triệu chứng lâm sàng và chất lượng giấc ngủ. TKKXL cũng giúp làm giảm số lần
nhập viện do suy hô hấp mất bù.
2. CHỈ ĐỊNH
2.1 TKKXL mang lại kết quả rõ rệt:
- Bệnh lý thần kinh-cơ
- Gù vẹo cột sống
- Di chứng lao phổi (xơ, xẹp, cắt thùy…)
- Hội chứng béo phì
Có chỉ định TKKXL khi có các triệu chứng: khó thở, mệt mỏi, nhức đầu buổi sáng, thay đổi tính
tình, kém tập trung, buồn ngủ ban ngày… kết hợp với 1 trong 2 tiêu chuẩn sau
• PaCO2 > 45 mmHg (ngày hay đêm)
• SaO2 ban đêm < 88% trong ít nhất 5 phút
2.2 TKKXL có kết quả còn bàn cãi:
• COPD giai đoạn ổn định có suy hô hấp mạn
Có chỉ định TKKXL khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
• PaCO2 ban ngày ≥ 55 mmHg
• 50 mmHg < PaCO2 ngày < 55 mmHg và có > 2 lần nhập viện/năm do suy hô hấp có tăng
CO2 máu
• 50 mmHg < PaCO2 ngày < 55 mmHg và SaO2 ban đêm <88% trong ít nhất 5 phút với O2 ≥
2l/ph.
Sự thành công của TKKXL tại nhà phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
• Chọn lựa mặt nạ thích hợp về kiểu dáng (mũi, mũi-miệng), kích thước (vừa khớp với khuôn
mặt bệnh nhân không có khoảng hở) và chất liệu (không gây kích ứng da …)
• Chọn lựa mode thở tối ưu: CPAP, BiPAP, VAC
• Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở phù hợp
291
• Theo dõi định kỳ (lâm sàng, khí máu động mạch…)
• Hướng dẫn bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân cách sử dụng máy thở tại nhà
• Kiểm soát sự tuân thủ điều trị của người bệnh
3. THỰC HIỆN KỸ THUẬT
3.1 Chuẩn bi:
• Nhân sự: BS và điều dưỡng đã được huấn luyện kỹ thuật TKKXL
• Người bệnh: Cần được giải thích kỹ về kỹ thuật để có được sự hợp tác tốt nhất. Thường nên
khởi đầu lúc bụng đói và ở tư thế ngồi, dựa lưng, sau khi dung nạp TKKXL, người bệnh có thể
nằm.
• Phương tiện:
+Máy thở BiPAP (Máy thở hai mức áp lực dương) loại xách tay.
+ Các loại mặt nạ có kích thước khác nhau. Cần chọn mặt nạ có kích thước phù hợp với mặt
bệnh nhân, cố định kín, chặt vừa đủ. Mặt nạ mũi-miệng hiệu quả hơn mặt nạ mũi
+ Máy tạo oxy hoặc bình oxy.
+ Máy đo Oxy qua da.
+ Dây thở: Loại 2 nhánh tốt hơn 1 nhánh vì ít nguy cơ hít lại CO2. Nên chú ý giảm khoảng chết
tối đa (bộ phận làm ẩm khí, bộ lọc khuẩn, dây thở quá dài…)
3.2 Cài đặt thông số thở trong bipap
Gồm 5 thông số
A. PS (Pressure support)
Đây là thông số quyết định làm giảm CO2 máu
Khởi đầu 6-8 cmH2O, tăng dần mỗi 2 cmH2O cho đến khi đạt mục tiêu (máy thở: Vt thở ra 6-8
ml/kg, f < 25 l/p - khí máu cải thiện), thường giá trị được cài đặt để đạt mục tiêu khoảng 12 ± 2
cmH2O, không nên > 20 cmH2O.
Nếu cài đặt PS quá thấp sẽ làm tăng công hô hấp.
Cài PS quá cao làm cho thể tích khí hít vào quá nhiều dẫn đến phổi ứ khí quá mức, tạo
autoPEEP và tăng công hít vào hoặc gây nôn ói do chướng hơi dạ dày hoặc xì khí qua mask do
P đường thở cao.
B. EPAP (PEEP) Thông thường khoảng 3-5 cmH2O.
C.FiO2 Điều chỉnh sao cho SaO2 > 90%
292
D. Trigger
Là bộ phận giúp cho máy nhận biết sự gắng sức hít vào (khởi phát thì hít vào) hay thở ra (khởi
phát thì thở ra) của bệnh nhân. Có 2 loại trigger: trigger theo lưu lượng (lít/phút) và áp suất
(cmH2O).
Cài đặt trigger hít vào:
• Thấp nhất mà không gây auto-trigger máy (quá nhạy)
• 0,5-1 l/p (theo lưu lượng) hay – 0,5 đến -1 cm H2O (theo áp suất).
Cài đặt trigger thở ra:
• Do máy mặc định (25% so với lưu lượng đỉnh hít vào)
• Cài đặt thời gian hít vào tối đa (Ti max) có ích trong trường hợp xì khí qua mask.
E. Rise time: Là thời gian đạt tới áp suất đỉnh trong thì hít vào. Hay còn gọi là tốc độ gia tăng áp
suất thì hít vào hoặc độ dốc của đường biểu diễn áp suất thì hít vào
• Cùng 1 giá trị PS, nếu Rise time càng ngắn (độ dốc càng lớn) thì lưu lượng hít vào càng lớn →
Vt hít vào càng lớn.
• Trong SHH mạn, chỉ cần đặt Rise Time thấp khoảng 40 – 50% (SHH cấp: 100 – 200 ms hay
50-70%)
Cài đặt thông số báo động (Alarm)
P max (áp lực đường thở tối đa): 40 cmH2O
P min (áp lực đường thở tối thiểu): 5-10 cmH2O
Áp lực đường thở tăng khi có tăng tiết đàm nhớt, co thắt phế quản nặng, tràn khí màng phổi,
chống máy …
Áp lực đường thở giảm khi có xì khí (mask, dây thở, vị trí gắn oxy …)
VE min (thông khí phút tối thiểu) = f x Vt
Thường khởi đầu vào ban ngày, thời gian thông khí tùy theo sự dung nạp của bệnh nhân, mức
độ tăng tiết đàm nhớt, nhu cầu ăn uống và tùy theo sự cải thiện khí máu. Sau đó thông khí
thường trực vào ban đêm.
3.3 Theo dõi
- Lâm sàng: Tri giác, tần số thở, M, HA, SpO2
- Khí máu trước thở máy và ngay trước khi kết thúc thở máy
Thông thường khí máu cải thiện phụ thuộc 2 yếu tố chính: thời gian thông khí đủ và PS thích
293
hợp, nên dựa vào khí máu để xác định thời gian thông khí tối thiểu tại nhà. Cần giáo dục bệnh
nhân và người nhà cách sử dụng máy, mặt nạ, oxy, thời gian thông khí…
4. TÁC DỤNG PHỤ CỦA TKKXL VÀ CÁCH PHÒNG TRÁNH

Tác dụng không mong
Biện pháp phòng ngừa và điều trị
muốn
Tránh xiết quá mạnh dây đeo mask, thay
Đỏ da, loét da, dị ứng
mask
Hít lại CO2 Giảm khoảng chết, cài PEEP
Hoại tử mũi Thay mask, đặt NKQ
Khô miệng Bộ phận làm ẩm khí thở
Chướng hơi dạ dày ruột Giảm áp lực hít vào, đặt sonde dạ dày
Đau tai, mũi, xoang Giảm áp lực hít vào
Dò khí, viêm kết mạc Thay mặt nạ

1. Clinical Indications for Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Chronic
Respiratory Failure Due to Restrictive Lung Disease, COPD, and Nocturnal Hypoventilation A
Consensus Conference Report; Chest 1999;116;521-534.
2. Antonio M. Esquinas - Noninvasive Mechanical Ventilation: Theory, Equipment, and
Clinical Applications - Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010.
294
THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI (NCPAP)
1. MỤC ĐÍCH:
Thở áp lực dương liên tục qua mũi (Nasal Continuous Positive Airway Pressure: NCPAP) là
phương pháp hỗ trợ hô hấp ở bệnh nhân suy hô hấp còn tự thở bằng cách duy trì đường thở một
áp lực dương suốt chu kỳ thở. Tác dụng của NCPAP ở bệnh nhân có giảm compliance phổi là
giúp các phế nang không xẹp cuối thời kỳ thở ra làm tăng trao đổi khí, giảm công hô hấp.
2. CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
2.1. Chỉ định:
• Hội chứng suy hô hấp sơ sinh (bệnh màng trong).
• Cơn ngừng thở sơ sinh non tháng: CPAP giúp tránh xẹp đường hô hấp trên và kích
thích trung tâm hô hấp
• Viêm phổi hít.
• Viêm phổi thất bại với thở oxy khi bệnh nhân thở oxy cannula tối đa 6l/phút mà còn thở
nhanh trên 70 lần/ phút, thở co lõm ngực nặng, tím tái hoặc SaO2 < 90% hoặc PaO2 < 60
mmHg
• Viêm tiểu phế quản: CPAP giúp dãn phế quản nhỏ, đàm nhớt được tống xuất dễ dàng
chống xẹp phổi
• Phù phổi cấp.
• Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS).
• Ngạt nước.
• Xẹp phổi do tắc đàm.
• Hậu phẫu lồng ngực/chấn thương ngực.
- Cai máy thở: đây là phương pháp hỗ trợ trung gian ít xẹp phổi hơn so với thở ống T. Có thể
bắt đầu cai máy bằng cách thở CPAP qua nội khí quản, khi bệnh nhân đáp ứng tốt thì rút nội khí
quản và thở CPAP qua cannula.
2. 2. Chống chỉ định: ít có chống chỉ định, ngoại trừ:
• Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu. Tràn khí màng phổi đã dẫn lưu thì không chống chỉ định
thở NCPAP.
• Tăng áp lực nội sọ: xuất huyết não, viêm não màng não.
295
• Bệnh lý phổi tắc nghẽn có tăng thể tích khí cặn chức năng (FRC) như suyễn, khí phế thủng.
• Sốc giảm thể tích chưa bù dịch.
3. DỤNG CỤ:
• Lưu lượng kế oxy và lưu lượng khí nén, bộ phận trộn khí.
• Bình làm ẩm và hệ thống dây dẫn, nhiệt kế, bẫy nước.
• Nước cất vô trùng.
• Van Benveniste.
• Cannula cỡ thích hợp (S: sơ sinh, M: trẻ nhỏ, L: trẻ lớn).
• Áp lực cột nước để đo áp lực NCPAP.
• Biểu đồ mối liên hệ giữa lưu lượng với áp lực FiO2.
• Máy đo độ bão hoà oxy.
4. KỸ THUẬT:
• Chọn thông số ban đầu:
- Chọn áp lực CPAP ban đầu: thông thường áp lực ban đầu là 12-14 lít/ phút (4-6 cm H2O),
ngoại trử:
* Trẻ sơ sinh thiếu tháng: 10 lít/phút (3cm H2O)
* Trẻ sơ sinh đủ tháng:12 lít/phút (4 cm H2O)
Lưu lượng ( lít/ Áp suất
phút) (cmH2O)
10 3
12 4
14 6
16 8.5
18 11
- Chọn tỷ lệ oxy trong khí hít vào (FiO2): tùy tình trạng suy hô hấp
* tím tái: FiO2 = 100%
* khác: FiO2 = 40%
- Bảng tính tỉ lệ oxygen/khí hít vào (FiO2%) theo lưu lượng oxy (lít/ phút) và lưu lượng chung
(lít/phút) (xem phụ lục)
296
• Điều chỉnh áp lực và FiO2: tùy theo đáp ứng lâm sàng và SaO2:
- FiO2: tăng dần lên mỗi 5-10% mỗi 15-30ph. Nên giữ FiO2 < 60% để tránh bị tai biến oxy liều
cao bằng cách nếu áp lực còn thấp < 10 cmH2O nên tăng áp lực và duy trì FiO2< 60%. Khi ổn
định về lâm sàng và SaO2 trong nhiều giờ nếu FiO2> 60% cần giảm dần FiO2 mỗi 10-20% cho
đến FiO2 < 30-40% trước khi ngưng CPAP.
- Áp lực: tăng dần áp lực mỗi 1-2cm H2O mỗi 15-30 phút , tối đa không quá 10 cmH2O. Khi
bệnh nhân ổn định, nếu áp lực > 4cmH2O phải giảm dần áp lực mỗi 2 cmH2O cho đến < 4
cmH2O trước khi ngưng CPAP.
- Giữ nhiệt độ khí đưa vào 33độ C +- 1
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
1. Thông báo và giải thích bệnh nhân, thân nhân.
2. Cho bệnh nhân nằm đầu cao giúp bệnh nhân bớt khó thở và tránh nôn ói hít sặc.
3. Lấy mạch, đếm nhịp thở, kiểu thở, tím tái, đo SpO2
4. Mang khẩu trang, rửa tay.
5. Chuẩn bị dụng cụ:
• Chọn Cannula cỡ thích hợp: S: sơ sinh, M: trẻ nhỏ, L: trẻ lớn.
• Bình làm ấm: đổ nước cất đến mức quy định.
6. Lắp hệ thống NCPAP:
• Đặt bình làm ẩm lên bộ phận làm ấm.
• Gắn dây nối từ lưu lượng kế đến bình làm ẩm.
• Lắp dây dẫn từ bình làm ẩm, bẫy nước, nhiệt kế, van Benvenite.
• Cắm điện: Bật nút “ON” bình làm ấm
• Điều chỉnh mức làm ấm cho thích hợp giữ nhiệt độ cung cấp cho bệnh nhân từ 33+/- 1oC
(quan sát dây dẫn có hơi nước giống sương mù).
7. Điều chỉnh nút vặn OXY và nút AIR để đạt được FiO2 và áp lực theo y lệnh (theo biểu đồ).
8. Kiểm tra áp lực: bằng áp kế cột nước và điều chỉnh lưu lượng khí để đạt được áp lực theo y
lệnh trước khi cho bệnh nhân thở
9. Gắn Cannula vào van Benvenite sau đó gắn vào bệnh nhân và cố định.
• Trẻ nhỏ cố định qua nón.
• Trẻ lớn khẩu trang đặt sau đầu.
297
10. Lấy sinh hiệu, đo SpO2 sau 15 phút, ghi hồ sơ.
6. THEO DÕI – GHI HỒ SƠ:
6.1 Theo dõi:
• Dấu hiệu sinh tồn, tri giác, SpO2 mỗi 15 phút - 30 phút/1 giờ đầu, sau đó theo dõi mỗi 2 giờ.
• Theo dõi hệ thống NCPAP: nhiệt độ khí hít vào, áp lực, FiO2, bẫy nước, bình làm ẩm mỗi 6
giờ.
6.2. Ghi hồ sơ:
• Đáp ứng của bệnh nhân.
• Các thông số FiO2, áp lực, thời điểm kiểm tra áp lực.
• Ngày giờ, tên điều dưỡng thực hiện.
7. THẤT BẠI VỚI CPAP:
• Ngưng thở, cơn ngưng thở
• SaO2< 90% hay PaO2< 70mmHg với áp lực >10cmH2O và FiO2>60%
8. BIẾN CHỨNG: ít gặp và thường chỉ gặp với áp lực > 10cmH2O
• Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất
• Sốc là hậu quả của việc cản trở máu tĩnh mạch về tim, giảm thể tích đổ đầy thất cuối tâm
trương làm giảm cung lượng tim
• Tăng áp lực nội sọ: do áp lực dương trong lồng ngực hay do cố định cannula quanh mũi quá
chặt cản trở máu tĩnh mạch vùng đầu trở về tim
• Chướng bụng do hơi vào dạ dày có thể gây nôn ói, viêm phổi hít. Để hạn chế có thể đặt sonde
dạ dày để dẫn lưu.

1. Phác đồ điều trị của bệnh viện Nhi Đồng 1- năm 2008- trang 128-131.
2. Kỹ thuật điều dưỡng nhi khoa bệnh viện Nhi Đồng 1 – năm 2009- trang 117-123.
298
Tỉ lệ oxygen/khí hít vào (FiO2%) Lưu lượng chung (lít/phút)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 100 61 47 41 37 34 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 26 25
2 100 74 60 53 47 44 41 39 37 35 34 33 32 32 31 30 30
3 100 80 68 61 55 51 47 45 43 41 39 38 37 36 35 34
4 100 84 74 66 61 56 53 50 47 45 44 42 41 40 39
5 100 87 77 70 65 61 57 54 51 49 47 46 44 43
6 100 89 80 74 68 64 61 58 55 53 51 49 47
7 100 90 82 76 72 67 64 61 58 56 54 52
8 100 91 84 78 74 70 66 63 61 58 56
9 100 92 86 80 76 71 69 65 63 61
10 100 93 87 82 77 74 70 68 65
11 100 93 87 83 79 75 72 69
12 100 94 89 84 80 77 74
13 100 94 90 85 81 78
14 100 95 90 86 82
15 100 95 91 87
16 100 95 91
17 100 96
18 100
299
TỔ CHỨC MỘT ĐƠN VỊ THỰC HÀNH THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN
(TKKXL)TẠI PHÒNG THEO DÕI BỆNH NẶNG HOẶC SĂN SÓC TÍCH CỰC (SSTC)
• Có thể thực hiện tại phòng bệnh nặng ở các Khoa lâm sàng, không nhất thiết tại khoa SSTC.
• Không cần thiết các thiết bị đặc biệt.
• Theo dõi BN sát là yếu tố thành công.
1. PHƯƠNG TIỆN TRANG BỊ:
- Máy thở: thể tích hay áp lực;
- Nguồn oxy;
- Mặt nạ: mũi-miệng, hoặc miệng;
- Máy đo Oxy qua da;
- Máy theo dõi ECG (nếu có);
- Máy đo khí máu động mạch;
- Dụng cụ đặt nội khí quản: ống nội khí quản, đèn đặt nội khí quản (thông khí xâm lấn);
- Thuốc an thần, giãn cơ, dịch truyền…
2. TIẾN HÀNH THỰC HIỆN THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN:
- Chuẩn bị 30-60 phút để bắt đầu thực hiện thông khí không xâm lấn.
- Giai đoạn 1: Chuẩn bị phương tiện
+ Máy thở, mặt nạ, máy đo Oxy qua da;
+ Vận hành thử hoạt động máy thở;
+ Tìm mặt nạ thích hợp với kích cỡ mũi miệng BN.
+ BS và điều dưỡng đầy đủ.
• Giai đoạn 2:
+ Giải thích cho BN, thân nhân BN hiểu mục đích TKKXL, các khó khăn ban đầu, để
tham gia hợp tác;
+ Áp mặt nạ vào mặt BN, kiểm tra thông khí khoảng 2-3 phút trước khi thắt dây.
- Giai đoạn 3:
+ Thông khí không xâm lấn ban ngày;
+ Thử lần đầu tối đa 1-2 giờ, xen kẽ thở oxy qua xông mũi, luôn có người theo dõi sát và
hướng dẫn.
300
- Giai đoạn 4:
+ Thử thông khí ban đêm, luôn có điều dưỡng theo dõi.
- Hướng dẫn cho thân nhân BN, nếu có dự kiến cho BN thông khí không xâm lấn tại nhà.
3. PHƯƠNG TIỆN NHÂN SỰ:
- Nhân sự đủ (BS, điều dưỡng, VLTL, …) có kinh nghiệm thực hành TKKXL;
- Bố trí thời gian theo dõi BN hợp lý.
4. BILAN CẦN THỰC HIỆN TRƯỚC KHI THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN:
- Đo khí máu động mạch.
- X-quang lồng ngực.
- CTM, Ion đồ/máu, đường máu, SGOT, SGPT, Urê, creatinin máu, điện tim.

1.Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009, tr: 388-399.
2.The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010.
301
SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN – GIẢM ĐAU – BLOCK THẦN KINH, CƠ Ở BỆNH
NHÂN THỞ MÁY
Hầu hết BN được hỗ trợ thông khí cấp cứu đều cần dùng thuốc an thần, giảm đau. Thở máy gây
BN tình trạng sợ hải, lo lắng. Các thuốc thường được dùng nhất để BN dễ thích ứng với máy
thở hơn gồm: thuốc an thần, giảm đau, thuốc bloc TK- cơ.
1.THUỐC AN THẦN:
TÊN THUỐC Lorazepam Midazolam Diazepam Propofol
Thời gian tác
dụng 5-20 phút 2-5 phút
3-20 phút 1-2 phút
Liều ngắt 0,02-0,06 0,02 -0,08
0,01-0,03
quãng mg/kgx 2-6 mg/kgx0,5-2
mg/kgx0,5-6
giờ/lần giờ/lần
giờ/lần
0,01-0,1 0,04-0,2
5-80μg/kg/p
Tốc độ truyền mg/kg/giờ mg/kg/giờ
2. THUỐC GIẢM ĐAU GÂY NGHIỆN:

TÊN THUỐC Morphin Fentanyl Hydromorphin
Khởi đầu tác dụng
Nhanh
Liều ngắt quãng Nhanh Nhanh
10-30 μg/kg
0,01-0,15 mg/kg 0,35-1,5 µg/kg
7-15 μg/kg/giờ
Tốc độ truyền 0,07-0,5 mg/kg/giờ 0,7-1 μg/kg/giờ
302
3. THUỐC BLOC THẦN KINH-CƠ:
TÊN THUỐC Pancuronium Vecuronium Tubocurarin
Liều để đặt NKQ
0,08-0,1 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg 0,5-0,6 mg/kg
Tốc độ truyền TM
1 μg/kg/phút 1 µg/kg/phút 0,08-0,12 mg/kg/giờ
4. THỰC HÀNH TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY:

- Hầu hết BN thở máy xâm lấn thường cần dùng thuốc an thần ở một mức độ nhất định.
Dùng thêm thuốc giảm đau ở BN có tình trạng đau, chỉnh liều dùng tới mức tối thiểu nhưng vẫn
có tác dụng làm BN thoải mái và thở theo máy.
- Cần tăng liều an thần, giảm đau ở BN mất đồng bộ với máy sau khi đã loại trừ các nguyên
nhân khác gây suy hô hấp đột ngột ở BN thở máy.
- Xem xét dùng thuốc gây bloc TK-cơ khi bệnh nhân có tình trạng kích động dữ dội không
thể kiểm sóat bằng các lọai thuốc khác, hoặc cần kiểm sóat tốt thông khí của bệnh nhân theo các
thông số cài đặt trên máy thở. Hạn chế thời gian sử dụng ngắn nhất có thể.

303
CHỐNG MÁY VÀ CÁCH XỬ TRÍ
1. KHÁI NIỆM:
Chống máy là tình trạng mất đồng thì giữa BN và máy thở, biểu hiện thông qua các biến
đổi:
- Thở nhanh, nhịp tim nhanh, tăng hoặc giảm huyết áp, rối loạn nhịp tim, vã mồ hôi,
co kéo cơ hô hấp, cánh mũi phập phồng, thở bụng nghịch thường;
- Peak flow (lưu lượng đỉnh) trong thông khí thể tích, thể tích khí lưu thông trong
thông khí áp lực có biến động lớn giữa các nhịp;
- Đường biểu diễn áp lực đường thở, dòng, và thể tích có biến đổi so với giá trị nền.
2. NGUYÊN NHÂN:
2.1. Từ máy thở:
-Cài đặt máy thở không phù hợp đối với:
+ Trigger
+ Mức kiểm soát hoặc mức hỗ trợ áp lực
+ Ti
+ Dòng đỉnh
+ Rise time
+ Độ nhạy thở ra
+ Các cài đặt báo động
+ FiO 2
+ PEEP
+ Thể tích lưu thông
-Rò rỉ khí hoặc tuột dây máy thở
-Hệ thống làm ấm và ẩm bị trục trặc
-Hỏng van thở ra
-Trục trặc chức năng của máy thở
-Hệ thống báo động cài đặt không hợp lý
2.2. Từ đường thở:
- Ống NKQ nằm sai vị trí:
304
+ Ống vào sâu tới phế quản gốc
+ Ống bị tuột ra ngoài-Bóng chèn nằm tại dây thanh
- Các vấn đề liên quan bóng chèn:
+ Rách bóng
+ Bóng chèn bị trồi lên thanh môn
+ Ống NKQ bị xoắn vặn
- Tắc ống
- Chấn thương đường thở do canule mở khí quản
+ Rò khí-thực quản
+ Hẹp khí quản ở chỗ tỳ đè ở đầu ống mở khí quản
2.3. Từ bệnh nhân:
- Đường thở: tăng tiết dịch, tắc nghẽn, phù niêm mạc, co thắt phế quản;
- Nhu mô phổi: Xẹp phổi, đông đặc, căng phồng quá mức;
- Khoang màng phổi: TKMP, TDMP, mủ màng phổi, rò PQ-màng phổi;
- Rối loạn chức năng tim mạch: NMCT cấp, suy tim ứ huyết, tăng gánh thể tích;
- Hệ điều hành thông khí rối loạn: sốt, đau, lo lắng, sảng, khẩu phần carbohydrat quá
mức, hỗ trợ dinh dưỡng không thoả đáng, rối loạn thăng bằng kiềm toan, điện giải.
3. XỬ TRÍ:
Khi có thay đổi đột ngột suy hô hấp ở BN đang thở máy cần xử trí có hệ thống:
+ Ngưng thở máy, bóp bóng với oxy 100% giúp ổn định BN, và loại bỏ yếu tố máy
thở gây ra suy hô hấp;
+ Đánh giá tình trạng rò rỉ của bóng chèn và tình trạng gia tăng kháng lực đường thở
trong quá trình thông khí;
+ Nếu kháng lực đường thở quá cao, luồn xông hút đàm qua NKQ để phát hiện có tắc
nghẽn NKQ hay không;
+ Khám thực thể, chụp x-quang ngực xem có TKMP?
+ Sau khi BN ổn định trở lại nhờ bóp bóng, tiến hành tìm kiếm cẩn thận hơn tất cả các
nguyên nhân có thể còn lại.
305
1. Principles and Practice of Mechanical Ventilation, Martin J. Tobin, 1994.
2. Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009, Tr. 37,95.
306
CAI MÁY THỞ - RÚT NỘI KHÍ QUẢN
1. CÁC PHƯƠNG PHÁP CAI MÁY THỞ:

Gồm 4 phương pháp chính:
1. Thử nghiệm cho BN tự thở
2. Thông khí hỗ trợ áp lực
3. SIMV
Bất kể dùng phương pháp cai máy nào, nguyên tắc chung được đưa ra là “không được
để BN cai máy đến mức kiệt sức”, tránh tình trạng mệt cơ hô hấp hoặc tổn hại khả năng
thông khí của BN.
Ở BN cần cai máy trong nhiều ngày, cần điều chỉnh hỗ trợ hô hấp vào ban đêm để cơ hô
hấp được nghỉ ngơi, và BN có thể ngủ được.
Đánh giá sự sẵn sàng để cai máy:
+ PaO2/FiO2 ≥ 200mmHg
+ PEEP ≤ 5 cmH2O
+ Phản xạ đường thở không bị tổn thương
+ Không còn truyền thuốc vận mạch hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim.
1.1. Thử nghiệm thở tự nhiên:
- Qua ống T hoặc CPAP (continuous positive airway pressure)
- Có 2 trường hợp khi sử dụng thử nghiệm tự thở:
1. Để đánh giá BN đã sẵn sàng để rút ống nội khí quản (NKQ), BN dung nạp với thở
tự nhiên trong 30-120 phút -> có thể xem xét rút NKQ;
2. Thực hiện cai thở máy bằng cách tăng dần thời gian tự thở xen kẽ với giai đoạn
được máy thở hỗ trợ. Thời gian thử nghiệm tăng dần nếu dung nạp của BN cải thiện. Những
BN mở khí quản có thể phải kéo dài thử nghiệm tự thở > 24 giờ mới bảo đảm có thể bỏ máy
hoàn toàn.
Với CPAP có ưu điểm: duy trì FiO2 chính xác, sử dụng chức năng máy thở để theo dõi
các thông số của BN. Ngoài ra, PEEP = 5 cmH2O có lợi cho BN BPTNMT (do có auto-
PEEP).
1.2. Hỗ trợ áp lực (PSV: positive support ventilation):
307
- Giảm từ từ PS, duy trì tần số thở và Vt theo đích mong muốn;
- Bắt đầu bằng mức PS, bảo đảm được Vt và tần số thở dự kiến khi quyết định ngưng
thở máy, mức phù hợp nhất là khi BN không cần sử dụng cơ hô hấp phụ. Sau đó giảm PS
trong từng khoảng thời gian đều đặn (nhiều giờ hay ngày) tới mức tối thiểu: 5-8 cmH2O.
Khi BN duy trì được trao đổi khí ở mức tối thiểu này, có thể ngưng thở máy.
- Phương pháp này thích hợp cho BN cai máy trong giai đoạn ngắn, có thể không thích
hợp với BN cần cai máy dài ngày.
1.3. SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation):
Giảm dần tần số SIMV
- Có thể gây tăng công cơ hô hấp một cách đáng kể cả trong nhịp thở tự nhiên và nhịp
thở bắt buộc;
- SIMV thường kết hợp với PSV để giảm tải cho các nhịp thở tự nhiên.
2. QUI TRÌNH CAI MÁY THỞ:
- Có nhiều qui trình cai máy thở, tuy nhiên phương pháp thường xuyên nhất là thử cho
BN tự thở, thông qua sàng lọc các tiêu chuẩn xem BN đã sẵn sàng cai máy chưa. Nếu BN
thực hiện thành công thử nghiệm tự thở 30-120 phút sẽ được xem xét rút NKQ. Nếu thất
bại, sẽ được tiếp tục thở máy.
- Tiêu chuẩn xác định thử nghiệm tự thở thất bại:
+ Tần số thở > 35l/p
+ SpO2 < 90%
+ Nhịp tim > 140l/p
+ HAmax > 180mmHg, HA min >90mmHg
+ BN kích thích, vật vã
+ Vã mồ hôi
3. RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN:
- Rút ống NKQ là qui trình tách biệt với qui trình cai máy thở.
- Chỉ định rút NKQ: BN có khả năng bảo vệ đường thở, ho khạc được, không có tình
trạng tắc nghẽn đường thở tới mức cần duy trì TKCH.
- Hầu hết BN thở máy, việc ngưng thở máy và rút NKQ tiến hành gần như đồng thời.
Tuy nhiên, một số BN cần lưu NKQ để bảo vệ đường thở, hút chất tiết hô hấp, dù họ đã có
308
thể tự thở.
1. Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009.
309
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM
I. ĐẠICƯƠNG:
Viêm phổi là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi,
kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đạu ngực... Các
triệu chứng này thay đổi theo tuổi.
Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp:
− Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ
cầu,vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H.influenzae.
− Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S.
pneumoniae) vàH. influenzae.
− Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có
thêmMycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Legionellapneumophila...
− Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc
biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis
carini, Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus
nhưCytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S. aureus, các vi
khuẩn Gram âm và Legionellaspp.
II. CHẨNĐOÁN:
1. Hỏi bệnh sử: tìm các dấu hiệu như ho, sốt, khó thở, bú kém, không uống được,
nônói, cogiật.
2. Dựa vào lâmsàng:
− Tìm dấu hiệu nguy hiểm: tím tái,li bì, co giật, không uống được, suy dinh
dưỡngnặng.
− Tìm các dấu hiệu co lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp phụkhác.
− Thở nhanh: ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định nhưsau:
+ Đối với trẻ < 2thángtuổi: ≥ 60lần/phút
+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50lần/phút
+ Trẻ từ 1 -5 tuổi: ≥ 40 lần/phút
+ Trẻ trên 5tuổi: ≥ 30lần/phút
310
+ Gõ đục khi có tràn dịch hay đông đặc.
+ Nghe: phế âm thô, tiếng vanh thanh khí quản, phế âm giảm, ran ẩm nhỏ hạt, ran
nổ,ran rít, ranngáy...
− Triệu chứng khác đi kèm: viêm cơ, nhọt da, viêm xương, viêm tai giữa,
viêmamydal, viêm thanh thiệt, viêm màng ngoàitim...
3. Cận lâmsàng:
Xét nghiệm thườngqui:
− XQ phổi: không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng
nàocũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại
(nhất là trẻ nhũ nhi và trẻnhỏ).
• S. pneumoniae: hình ảnh mờ đồng nhất phân thùy hoặc thùy phổi, hoặc
hìnhcác khối tròn trênphim.
• S. aureus: hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 bên, nhiều áp xenhỏ.
• Virus, M. pneumoniae: hình ảnh tổn thương môkẽ.
− Công thứcmáu.
Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: (nếu có điềukiện)
− CRP.
− Cấy máu, soi cấy dịch hầu họng, đàm, dịch màng phổi, dịch khí - phế quản qua
ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh (làm kháng
sinh đồ khi kếtquả cấydương).
− Xét nghiệm PCR (RealTime) tìm nguyên nhân gâybệnh.
− Đo khí máu động mạch: khi có suy hôhấp.
− BK hay Genexpert đàm/dịch dạ dày khi nghi ngờlao.
4. Chẩn đoán xác định:
− Lâm sàng: ho, khó thở,và:
− XQ phổi: có tổn thương nhu môphổi.
+ Chẩn đoán cóthể:
Lâm sàng: ho, khóthở.
Không có bằng chứng XQ phổi (không chụp hay chưa có tổn thương nhu mô
phổi).
311
+ Chẩn đoán phân biệt: viêm tiểu phế quản, suyễn, viêm phế quản, dị vật đường thởbỏ
quên, dị tật đường hô hấp bẩm sinh, lao phổi, suy tim ứhuyết.
5. Phân loại:
Phân loại Dấu hiệu

Viêm phổi rất nặng • Ho hoặc khóthở
• Kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệusau:
+ Tím tái trungương
+ Không uốngđược
+ Các dấu hiệu suy hô hấp nặngkhác.
Viêm phổi nặng • Ho hoặc khóthở
• Kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệusau:
+ Thở co lõm lồngngực
+ Cánh mũi phậpphồng
+ Rênrỉ
• Và không có các dấu hiệu nguyhiểm.
Viêm phổi Ho hoặc khó thở
Kèm thở nhanh
Không có dấu hiệu của viêm phổi nặng và rất nặng.
III. ĐIỀUTRỊ:
1. Nguyên tăc điềutrị
• Sử dụng khángsinh
• Hỗ trợ hô hấp (nếucần)
• Hỗ trợ dinhdưỡng
• Điều trị biếnchứng
2. Tiêu chuẩn nhậpviện:
− Viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi, luôn được xem là viêm phổinặng.
− Viêm phổi nặng hay rất nặng ở trẻ từ 2 – 59tháng.
− Có dấu hiệu suy hôhấp.
− Nghi ngờ có biếnchứng.
− Xem xét nhập viện viêm phổi kém đáp ứng sau 1 tuần điều trị kháng sinh thíchhợp.
312
3. Lựa chọn kháng sinh: khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các
trường hợp viêm phổi ở trẻ em. Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý
tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng
sinh thíchhợp. Điều trị ban đầu có thể dựa vào kết quả soi nhuộm gram (theo
kinhnghiệm).
KHÁNG SINH CHỌN LỰA KHÁNG SINH KHI TRẺ BỊ DỊ

ỨNG AMPICILINE /
AMOXICILIN
1. Trẻ từ 1 tháng đến 5tuổi - Lựa chọn 1:
• Viêmphổi:
- Lựa chọn 1: Amoxicilline uống (liều Azithromycin/Clarithromycinuống
cao) hay Amoxicillin-clavulanate uống
- Lựa chọn 2:
(liềucao)
- Lựa chọn 2: Cefaclor hay Cefotaxime/CeftriaxoneTM
Cefuroximeuống
- Lựa chọn 3: Ampiciline TM
+Gentamicine
• Viêm phổi nặng hoặc rấtnặng
Cefotaxime/Ceftriaxone TM có thể
phối hợp Gentamycine TM
2. Trẻ lớn > 5tuổi
• Viêmphổi:
- Lựa chọn 1: Amoxicilline uống (liều
cao) hay Amoxicillin-clavulanate uống
(liềucao)
- Lựa chọn 2: Azithromycine hay
Clarithromycin uống
• Viêm phổinặng
- Lựa chọn 1: Cefotaxime/Ceftriaxone
TM có thể phối hợp
Gentamicin/AmikacineTM.
- Lựa chọn 2: Cefotaxime/Ceftriaxone TM
phối hợp Azithromycin khi nghi do vi
khuẩn khôngđiển hình hoặc Oxacillin TM
khi nghi do tụ cầukhuẩn.
313
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH:
- Nếu lâm sàng đáp ứng tốt sẽ tiếp tục kháng sinh khởi đầu trong 7 – 10 ngày
(riêng Gentamycine, Amikacine dùng trong 5ngày)
- Viêm phổi do Mycoplasma 2 – 3tuần
KHÁNG SINH TIẾP THEO NẾU KHÔNG ĐÁP ỨNG

LÂM SÀNG
(Sau 24 – 72 giờ hoặc khi có kết quả định danh và kháng
sinh đồ
1. Nếu kết qua (+): Đổi kháng sinh theo kháng sinhđồ
2. Nếu kết quả cấy(-):
- Trẻ từ 1 tháng đến 5tuổi:
• Lựa chọn 1: Amoxicillin-clavulanate uống (liềucao)
• Lựa chọn 2: Cefotaxime/Ceftriaxone TM + AmikacineTM
- Trẻ lớn > 5tuổi:
• Lựa chọn 1: Amoxicilline uống (liều cao) hay Amoxicillin-clavulanate
uống (liều cao) + Clarithromycine hoặc Azithromycineuống
• Lựa chọn 2: Cefotaxime/Ceftriaxone TM + Clarithromycine hoặc
Azithromycineuống
• Lựa chọn 3: Ciprofloxacine TTM hoặc Levofloxacine TTM + Amikacine +/-
Vancomycine nếu nghi doMSRA
* Lưu ý: Trong điều trị viêm phổi: Levofloxacine được ưu tiên lựa chọn so với
Ciprofloxacine
4. Theo dõi điều trị:

− Viêm phổi nặng: trẻ cần được theo dõi bởi điều dưỡng ít nhất mỗi 6 giờ, bởi bác sĩ
ítnhất 1lần/ngày.
− Viêm phổi rất nặng: trẻ cần được theo dõi bởi điều dưỡng ít nhất mỗi 3 giờ, bởi bác
sĩít nhất 2lần/ngày.
− Nếu không có biến chứng, sẽ có cải thiện trong vòng 48 giờ: thở bớt nhanh, bớt
colõm ngực, bớt sốt, ăn uống kháhơn.
5. Điều trị hỗ trợkhác:
− Thở oxy khi trẻ tím tái, hoặc SpO2 < 90%, thở nhanh, rút lõm lồng ngực
nặng.Thở NCPAP khi thất bại với thởoxy.
− Dinh dưỡng: cung cấp đủ nhu cầu nước và điện giải, dinh dưỡng theo lứa tuổi. Đặt
ống thông dạ dày nuôi ăn khi có chỉđịnh.
314
− hạ sốt, dãn phế quản, thông thoáng đường thở, xoay trở, vật lý trịliệu...
6. Điều trị biến chứng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi, xẹpphổi...
SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM NGOẠI TRÚ

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở trẻ em của Bộ Y Tế 708/QĐ-
BYT, 02/03/2015.
2. Bệnh viện Nhi Đồng 1, Phác đồ điều trị nhi khoa 2015, Nhà xuất bản Yhọc.
3. Hội lao và bệnh phổi Việt Nam, Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm khuẩn hô
hấpdưới không do lao, Nhà xuất bản Y học,2012.
4. Khảo sát các tác nhân gây nhiễm khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh tại
Bệnhviện Phạm Ngọc Thạch,2012.
5. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 2018, P.110, SYTTPHCM.
315
VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
1.ĐẠI CƯƠNG
1.1Định nghĩa lâm sàng
Viêm tiểu phế quản là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính do siêu vi của các phế quản cỡ nhỏ và trung
bình, xảy ra ở trẻ < 2 tuổi, đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng ho, khò khè, thở nhanh, co lõm
ngực.
1.2Nguyên nhân
• RSV : hàng đầu ( 50-75%): khả năng lây lan rất cao, có thể gây thành dịch lớn hoặc gây
VTPQ mắc phải tại bệnh viện.
• Adenovirus (10%): thường có bệnh cảnh nặng, có khả năng diễn tiến thành VTPQ tắc
nghẽn.
• Các nguyên nhân khác: parainfluenza, influenza virus, human metapneumovirus,
mycoplasma...
1.3Yếu tố nguy cơ
• Tuổi < 3 tháng.
• Tiền sử sanh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh.
• Bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt tim bẩm sinh tím, có cao áp phổi.
• Bệnh phổi mạn tính sẵn có: loạn sản phế quản- phổi, thiểu sản phổi...
• Suy dinh dưỡng nặng.
• Suy giảm miễn dịch: bẩm sinh, mắc phải.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1Chẩn đoán
Chủ yếu vẫn là chẩn đoán lâm sàng
Gợi ý bởi :
-Tuổi < 24 tháng
-Lâm sàng: ho, khò khè, thở nhanh, co lõm ngực.
-Yếu tố dịch tể: thành dịch, mùa mưa, mùa lạnh.
2.2Các xét nghiệm cận lâm sàng:
316
TPTTBM, CRP, X-quang phổi, XN siêu vi... không đặc hiệu cho chẩn đoán.
2.3Phân độ viêm tiểu phế quản
Yếu tố
Tri giác Nhịp thở SpO2
nguy cơ
Tỉnh táo >95% với
VTPQ nhẹ < 50 lần/ phút
Bú tốt khí trời
VTPQ Tỉnh táo Co lõm
50-70 lần/phút 92-95%
trung bình Bú kém ngực
Tím
Bứt rứt, kích thích, li
Thở nhanh >70 lần/ phút.Thở Rên rỉ
VTPQ nặng bì, rối loạn tri giác. <92%
không đều có cơn ngưng thở. Co lõm
Bỏ bú
ngực
2.4Chẩn đoán phân biệt

• Suyễn: có tiền căn khò khè và đáp ứng tốt với salbutamol. Tuy nhiên ở trẻ > 18 tháng -
cần nghĩ đến suyễn dù là cơn đầu.
• Viêm phổi.
• Ho gà.
• Suy tim.
• Dị vật đường thở.
• Nguyên nhân khác: mềm sụn phế quản, vòng nhẫn mạch máu, các bệnh lý bẩm sinh
khác.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1Nguyên tắc cơ bản: điều trị triệu chứng
• Cung cấp đủ nước- điện giải- dinh dưỡng
• Đảm bảo đủ oxy.
3.2Chỉ định nhập viện
• Trẻ < 3 tháng tuổi
• Có yếu tố nguy cơ( xem bảng phân độ VTPQ)
317
• Có dấu hiệu nguy hiểm: tím tái, bỏ bú hoặc bú kém( trẻ < 2 tháng), không uống được
(trẻ>2 tháng), li bì – khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng.
• Thở co lõm ngực, thở nhanh> 70 lần/phút.
• Có dấu hiệu mất nước.
3.3Viêm tiểu phế quản nhẹ
Điều trị ngoại trú:
• Điều trị triệu chứng:
• Thông thoáng đường thở, nhỏ mũi.
• Cho trẻ ăn, bú bình thường, chia lượng sữa/thức ăn ra nhiều bữa nhỏ.
• Cho trẻ uống nhiều nước.
• Hạ sốt (nếu có)
• Điều trị thuốc giảm ho an toàn, không chứa antihistamine.
• Hướng dẫn các dấu hiệu nặng cần đến khám lại ngay.
3.4Viêm tiểu phế quản trung bình: cho nhập viện.
3.4.1 Điều trị hỗ trợ hô hấp
• Thông thoáng đường thở, hút đàm nhớt thường xuyên
• Nằm đầu cao.
• Thuốc dãn phế quản (β2 agonists)
• Liều lượng: salbutamol (Ventoline) 0,15mg/kg/lần (tối đa 5mg/lần)
• Khi trẻ khò khè kèm khó thở co lõm ngực F Khí dung Ventoline 2 lần cách nhau 20
phút.
• Nacl 3% pha chung với thuốc dãn phế quản (Ventoline) phun khí dung.
• Vật lý trị liệu hô hấp.
3.4.2 Kháng sinh
• Cần điều trị kháng sinh như viêm phổi do vi trùng
3.4.3 Corticoids
• Chỉ định trong trường hợp chưa loại trừ được suyễn hoặc có suy hô hấp.
318
• Liều lượng: Prednison 1-2 mg/kg/ ngày hoặc Hydrocortison 5mg/kg/lần (TMC) hoặc
dexamethason 0,15mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ hoặc corticoid khí dung (Budesonide khí
dung)
3.5Viêm tiểu phế quản nặng
Chú ý: Cần cho trẻ nằm phòng cấp cứu hay khoa hồi sức tích cực
Theo dõi sát mạch, nhịp thở, Sp02, khí máu động mạch.
3.5.1 Điều trị hỗ trợ hô hấp
-Thông thoáng đường thở, hút đàm nhớt thường xuyên
-Nằm đầu cao.
-Thuốc dãn phế quản (β2 agonists)
• Liều lượng: salbutamol (Ventoline) 0,15mg/kg/lần ( tối đa 5mg/lần)
• Khi trẻ khò khè kèm khó thở co lõm ngực F Khí dung Ventoline 2 lần cách nhau 20
phút.
-Nacl 3% pha chung với thuốc dãn phế quản (Ventoline) phun khí dung.
-Vật lý trị liệu hô hấp.
3.5.2 Kháng sinh
-Cần điều trị kháng sinh như viêm phổi do vi trùng
5.5.3 Corticoids
-Chỉ định trong trường hợp chưa loại trừ được suyễn hoặc có suy hô hấp.
-Liều lượng: Prednison 1-2 mg/kg/ ngày hoặc Hydrocortison 5mg/kg/lần ( TMC) hoặc
dexamethason 0,15mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ hoặc corticoid khí dung (Budesonuide khí dung)
3.5.4 Hỗ trợ hô hấp:
• Thở oxy, NCPAP, giúp thở.
• Sau khi phun khí dung Salbutamol tình trạng lâm sàng không cải thiện có thể dùng thêm
khí dung Adrenaline liều 0,4-0,5ml/kg/lần tối đa 5ml.
Cung cấp đủ nước- điện giải- dinh dưỡng
• Chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày.
• Chỉ định truyền dịch khi trẻ mất nước.
319
3.6Các điều trị khác
-Vệ sinh mũi- họng
-Vật lý trị liệu hô hấp
-Cần rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ nếu có điều kiện nên cho trẻ nằm phòng riêng nếu
RSV (+)
-Ipratropium bromide sử dụng trong trường hợp chưa loại trừ được suyễn và phối hợp với
Ventoline khi dung
-Thuốc kháng siêu vi
-Immunoglobulin
TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 của BV Nhi Đồng.
2. Acute respiratory infections in children. WHO/ARI/90.5. (1990).
3. Acute viral bronchiolitis. Paediatric Respiratory Medicine, 1st ed. Oxford University
Press, (2008), Hull J, Forton, Thomson.
4. Diagnosis and management of bronchiolitis, Pediatrics 2006.
5. Antibiotics for bronchiolitis in children. Cochrane Database Syst Rev, (2010).
320
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
TDMP 1 bên TDMP 2 bên
Đang có sẵn bệnh lý có thể gây TDMP dịch thấm? *
không có
Điều trị bệnh lý nguyên nhân
Không đáp ứng Đáp ứng tốt
CHỌC DÒ MÀNG PHỔI Δ (+)
Dịch đục nghi dưỡng trấp Các trường hợp khác Dịch đỏ nghi tràn máu
MP
Triglyceride/DMP Hct/DMP
>110 mg/dl 50-110 mg/dl <50 mg/dl <50% Hct máu >50% Hct máu
Dưỡng trấp Điện di Giả Tràn máu

màng phổi lipoprotein dưỡng trấp màng phổi
Chylomicron (+) Chylomicron (-)
Sinh hóa **
Tế bào, Tế bào học (± phết mỏng)
ADA,
SHPT(LPA, Xpert, RealTime PCR),
AFB (soi, cấy), tùy
Tạp trùng (soi, cấy ) tính chất, màu sắc DMP
LE cell và gợi ý LS
321
Kết quả TB xác định mủ
Tạp trùng (+)
AFB (+)
SHPT (+)
Dịch tiết Dịch thấm
ADA > 40 UI/l
TBH ác tính
Và LS phù hợp Tìm nguyên nhân dịch thấm
Δ (+) Chưa Δ (+) + CT SCAN NGỰC
-Làm các xét nghiệm tầm soát các

nguyên nhân hiếm gặp***
-Soi phế quản
và/hoặc
-Sinh thiết xuyên thành
ngực dưới CTScan ( Nếu có tổn thương
nhu mô)
và/hoặc
-Sinh thiết màng phổi ( mù hay dưới
hướng dần CT )+ XN tế bào học+ cấy
mẩu mô sinh thiết
(****)
Chưa Δ (+) Δ (+)
Xét chỉ định

soi màng phổi
không có
Chưa Δ (+) Δ (+)

Hội chẩn bệnh viện
MSCT toàn thân –PET, Theo dõi
EGFR/DMP (nếu có chỉ định) Tầm soát nguyên nhân hiếm gặp
( Soi lồng ngực (VATS)
322
* suy tim, xơ gan, giảm albumin máu, hội chứng thận hư, thẩm phân phúc mạc, chèn ép
TM chủ trên, viêm màng ngoài tim co thắt v.v…
**glucose, protide, LDH trong DMP (so sánh protein máu, LDH máu theo tiêu chuẩn
Light)
*** thuyên tắc phổi, sarcoidosis, SLE, thấp khớp, viêm tụy cấp, tăng ure huyết, hội chứng
Meig, KST v.v…
**** lựa chọn 1 hay nhiều kỹ thuật chẩn đoán dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
và lợi ích của kỹ thuật chẩn đoán được lựa chọn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Demosthenes Bouros Pleural Diseases Informa NY, 2009
2. Sahn SA. Pleural deseases. ACCP Pulmonary Medicine Board Review 2009: 513-
546.
3. Light RW, Gary Lee YC. Textbook of pleural deseases. Hodder & Stoughton Ltd
2008.
4. Steven A, Sahn SA. Clinic in chest medicine, Elsevier 2006.
5. Sharma S. Empyema, Pleuropulmonary, eMed 2003 Nov.
6. Light RW. Pleural effusion. The new Eng Jour of Med 2002; 346 : 1971-7.
7. Kaiser LR, Senior RM (eds). Fishman’s manual of pulmonary diseases and
disorders, 3rd ed 2002; 487-501.
8. Muthuswamy P., Alausa M., Reiilly B. The effusion that would not go away. The
new Eng Jour of Med 2001; 345 : 756-9.
9. Rosenbluth DB. Pleural effusions. In Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi
MA, Abrahamian FM. Pleural effusion, eMed 2001 Sep.
10. Vanderschueren R. Pleural disease. The Med Group (Jour) Ltd 1995.
11. Riddick CA. Empyema. In Bordow RA, Moser KM (eds). Manual of clinical
problems in pulmonary medicine, 4th ed 1996.
12. Perkins GD , CT-guided biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural
effusions. Lancet. 2003 Jul 12;362(9378):173; author reply 174.
323
13. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. Standard pleural biopsy versus CT-guided
cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a
randomised controlled trial. Lancet. 2003 Apr 19; 361(9366):1326-30.
14. Metintas M , Medical thoracoscopy vs CT scan-guided Abrams pleural needle
biopsy for diagnosis of patients with pleural effusions: a randomized, controlled
trial, Chest 2010 Juin.
15. Mekintas M, CT Scan-Guided Abrams' Needle Pleural Biopsy versus Ultrasound-
Assisted Cutting Needle Pleural Biopsy for Diagnosis in Patients with Pleural
Effusion: A Randomized, Controlled Trial. Respiration 2016.
324
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Tràn mủ màng phổi (TMMP) là sự xuất hiện mủ trong khoang màng phổi. TMMP có thể
xuất hiện sau: viêm phổi, chấn thương ngực, phẫu thuật lồng ngực, áp xe phổi, hang lao
vỡ hay do áp xe thực quản, vỡ thực quản.
2. CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH
2.1 Vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí
• Cầu khuẩn Gram dương
Tụ cầu vàng (S.aureus) và Klebsiella pneumoniae là hai loại VK được tìm thấy phổ biến
nhất.
• Trực khuẩn Gram âm
Trực khuẩn Gram âm là một trong những tác nhân rất nguy hiểm trong TMMP và nhiễm
khuẩn bệnh viện. Đại diện cho nhóm trực khuẩn Gram âm là Trực khuẩn mủ xanh
(Pseudomonas aeruginosa).
2.2 Vi khuẩn lao
TMMP do lao thường có biểu hiện đặc trưng là dịch màng phổi có mủ với các tổ chức lao
bã đậu, trên tiêu bản nhuộm thấy AFB (Acid fast bacilli).
2.3 Nấm
Căn nguyên do nấm Aspergillus fumigatus hay gặp nhất.
3. LÂM SÀNG
- Toàn thân: sốt, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc
- Cơ năng: đau ngực, khó thở, ho
- Thực thể: hội chứng ba giảm ở ở vùng thấp
• Biểu hiện lâm sàng của TMMP theo giai đoạn bệnh (theo Light.R):
+ TMMP giai đoạn I: giai đoạn TDMP tự do
Biểu hiện chủ yếu là hội chứng ba giảm. Đôi khi BN vào viện với biểu hiện đau ngực, ho
khan, có thể có sốt cao, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc.
+ TMMP giai đoạn II: giai đoạn hình thành các bọc mủ khu trú trong KMP
Sau 2-4 tuần kể từ khi có triệu chứng khởi phát.
325
Trên lâm sàng không biểu hiện rõ của hội chứng ba giảm ở đáy phổi, bắt đầu hình thành
các ổ tràn dịch khu trú.
+ TMMP giai đoạn III: giai đoạn TMMP gây biến chứng
Dầy màng phổi tạng làm hạn chế nở phổi. Đôi khi có rò mủ thành ngực hay rò phế quản.
BN vào viện với bệnh cảnh thông khí hạn chế mạn tính, khám có thể thấy một số dấu hiện
biến chứng của co kéo MP như lệch hai xương bả vai, biến dạng lồng ngực
4. CẬN LÂM SÀNG
4.1 Chẩn đoán hình ảnh
• Hình ảnh X quang phổi:
TMMP giai đoạn I và II: hình ảnh TDMP tự do hoặc khu trú, được biểu hiện là khoảng
mờ của thành ngực trước và nhu mô phổi hoặc giữa vòm hoành và đáy phổi.
TMMP giai đoạn III có thể thấy hình ảnh ổ cặn hoặc canxi hóa màng phổi, các di chứng
như hẹp khoang liên sườn và lệch hai xương bả vai.
• Hình ảnh siêu âm:
TMMP giai đoạn I và II: TDMP tự do hoặc khu trú, TMMP giai đoạn II có hình ảnh tổ
chức dịch vách hóa và tăng âm, dày MP.
TMMP giai đoạn III thấy hình ảnh các cột mủ dày đặc KMP.
• Cắt lớp vi tính lồng ngực:
TMMP giai đoạn I và II: có thể thấy lượng dịch màng phổi tự do hay vách hóa nhưng
chưa có hình ảnh ổ cặn.
TMMP giai đoạn III: hình ảnh ổ cặn màng phổi với màng phổi dầy, có thể thấy hình ảnh
là vôi hóa và can xi hóa với những trường hợp ổ cặn lâu ngày.
• Xét nghiệm dịch màng phổi
- Soi trực tiếp VK nhuộm Gram dương tính
- Glucose dịch MP < 2.2mmol/l
- Nuôi cấy VK dịch MP dương tính
- pH dịch MP < 7,2
- LDH dịch MP > 1000 IU/L
5. CHẨN ĐOÁN
326
` `5.1 Chẩn đoán xác định
- Dựa vào: diễn biến lâm sàng, hình ảnh và xét nghiệm dịch MP:
- Chọc rò dịch MP có mủ hoặc dịch vàng, đục.
- Kết quả xét nghiệm: có số lượng bạch cầu > 500 tế bào/ml (trong đó có bạch cầu đa
nhân thoái hóa), soi tươi hoặc nuôi cấy có thể dương tính với VK lao hoặc VK ngoài lao.
- Hình ảnh Xquang phổi và cắt lớp vi tính: có hình ảnh TDMP, vách hóa khoang màng
phổi hoặc hình ảnh ổ cặn màng phổi.
5.2 Chẩn đoán giai đoạn
Phân loại theo tiêu chuẩn của Light (ATS)
• TMMP giai đoạn I, II:
- Lâm sàng: hội chứng ba giảm.
- Dịch dẫn lưu: có dịch đục, mủ; xét nghiệm dịch MP có số lượng bạch cầu > 500 tế
bào/ml (có bạch cầu đa nhân thoái hóa).
- Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính: có hình ảnh TDMP, vách hóa khoang màng
phổi.
• TMMP giai đoạn III:
- Lâm sàng: có biểu hiện biến chứng: dày dính co kéo MP, rò mủ qua thành ngực, rò phế
quản.
- Dịch dẫn lưu: có dịch đục, mủ; xét nghiệm dịch MP có số lượng bạch cầu > 500 tế
bào/ml (có bạch cầu đa nhân thoái hóa).
- Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh ổ cặn màng phổi, có thể có hình ảnh
vôi hóa MP;
6. ĐIỀU TRỊ
6.1 Điều trị nội khoa
• Kháng sinh toàn thân: thời gian điều trị từ 2-4 tuần
- Kháng sinh lựa chọn ban đầu:
+ Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi bệnh viện tùy theo mức độ trầm
trọng của bệnh
+ Kết hợp vói kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí như: metronidazole hay
clindamycin.
327
- Khi có kết quả kháng sinh đồ:
+ Dựa vào kết quả kháng sinh đồ
+ Dựa vào khả năng thẩm thấu của kháng sinh vào khoang màng phổi.
+ Khả năng thẩm thấu của kháng sinh vào khoang màng phổi theo thứ tự: Metronidazole,
Clinhdamycin, Vancomycin, Ceftriaxone, Gentamicin, Quinolone và Clarithromycin.
• Điều trị đặc hiệu:
- Viêm mủ màng phổi do lao: theo phác đồ của CTCLQG
- Viêm mủ màng phổi do nấm: điều trị kháng sinh kết hợp với kháng nấm:
• Dẫn lưu kín dịch MP:
- Mục đích: giải tỏa nhanh, triệt để dịch mủ trong khoang màng phổi nhằm giải quyết tình
trạng nhiễm trùng nhiễm độc của bệnh nhân, làm cho phổi nở và tránh gây trào ngược
trong TMMP có biến chứng rò phế quản.
- Nguyên tắc:
+ Vị trí đặt ống: vùng thấp
+ Kích thước ống dẫn lưu: từ 28Fr đến 32Fr
- Đánh giá:
+ Dẫn lưu hiệu quả: phổi nở tốt, trên phim Xquang phổi không còn hình ảnh tràn dịch hay
ổ cặn. Dịch dẫn lưu trong 24 giờ <50ml.
+ Dẫn lưu không kết quả: sau 7 ngày phổi không nở, dịch dẫn lưu >50ml/24 giờ, có rò phế
quản lớn => xét chỉ định can thiệp phẫu thuật.
• Bơm rửa khoang màng phổi
- Chỉ định và chống chỉ định:
+ Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật hay chưa thể phẫu thuật sớm.
+ Chống chỉ định: Rò phế quản
- Kỹ thuật
+ Bằng nước muối sinh lý
+ Băng men tiêu sợi huyết: Streptokinase hoặc Urokinase
• Pha 250.000UI Streptokinase (hoặc 100.000UI Urokinase) với 100ml dung dịch
NaCl 9‰, bơm vào KMP và kẹp giữ từ 2 – 3 giờ, mỗi ngày một lần,
• Điều trị trong 5 ngày liên tục.
328
6. Điều trị phẫu thuật
• Chỉ định và chống chỉ định:
- Chỉ định:
+ Dẫn lưu màng phổi thất bại
+ Tràn mủ màng phổi do lao: AFB (-) trong đàm và trong DMP
- Chống chỉ định:
+ AFB (+) trong đàm hay dịch màng phổi (tràn mủ màng phổi do lao).
+ Rối loạn đông cầm máu
+ Suy hô hấp
+ Bệnh lý tim mạch hay rối loạn chức năng gan thận
• Mở cửa số thành ngực:
- Chỉ định:
+ Màng phổi tạng dày, co kéo không có khả năng bóc vỏ
+ Nhu mô phổi xơ hóa hay đông đặc không có khả năng nở
+ Rò phế quản lớn và ở nhiều thùy phổi.
- Kỹ thuật: cắt từ 1-3 xương sườn phía trên phần thấp ổ mủ của KMP và tạo một đường
dẫn lưu mở ra ngoài.
• Phẫu thuật nội soi bóc vỏ màng phổi
Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị viêm mủ màng phổi chỉ nên áp dụng đối với
bệnh nhân ở giai đoạn I và giai đoạn II.
• Mổ mở bóc vỏ màng phổi
- Chỉ định:
+ TMMP dẫn lưu không kết quả không có khả năng PTNS
+ Phẫu thuật nội soi bóc vỏ màng phổi thất bại
+ Rò phế quản.
- Kỹ thuật :
+ Bóc tách lấy hết lớp vỏ màng phổi tạng.
+ Có thể lấy lớp vỏ màng phổi thành để tránh co kéo xẹp thành ngực .
+ Khâu các lỗ rò phế quản
329
• Đối với rò phế quản lớn hay nhiều lỗ rò nhưng khu trú trong 1 hoặc 2 thùy có thể
kết hợp với cắt thùy phổi.

1. Carlos A. Olivares-Torres, Jose Morales-Gomez, Graciano Castillo-Ortega,
Tuberculous and Fungal Infections of the Pleura, General Thoracic Surgery, 7th
Edition 2009, Lippincott Williams & Wilkins, 789-798.
2. Helen E Davies,1,2 Robert J O Davies,1 Christopher W H Davies,2 on behalf of
the BTS Pleural Disease Guideline Group, Thorax 2010;65(Suppl 2):ii41- eii53.
3. Lei Yu, Mark J. Krasna, Parapneumonic Empyema, General Thoracic Surgery, 7th
Edition 2009, Lippincott Williams & Wilkins, 775-780.
4. Light R. Parapneumonic Effusions and Empyema. In Pleural Diseases, 5rd ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, 2007:179-210.
330
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DƯỠNG CHẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
Ống ngực có độ dài từ 35 - 45 cm và kích thước 2-3 mm bắt nguồn từ trong ổ bụng ngay
phía sau động mạch chủ đi qua cơ hoành trước cột sống và kết thúc ở tĩnh mạch dưới đòn.
Ống ngực có chức năng chính là vận chuyển khoảng 40% đến 60% chất béo hấp thụ từ
ruột vào hệ thống tuần hoàn.
Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp là hiện tượng rò dịch dưỡng chấp từ ống ngực ra khoang
màng phổi.
2. NGUYÊN NHÂN
2. Chấn thương
Nguyên nhân gây vỡ ống ngực hay gặp nhất là sau các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật
tim, xạ trị. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn là do vết thương, sau cơn ho hay sau đặt
catheter tĩnh mạch dưới đòn.
2. Không do chấn thương
Các nguyên nhân không do chấn thương hay gặp nhất là lymphoma (chiếm tới 70%
trường hợp), thuyên tắc tĩnh mạch chủ trên do hạch hoặc khối u ác tính, sarcoidosis,
amyloidosis, bướu giáp thòng, bất thường của ống ngực (ở trẻ sơ sinh). Các nguyên nhân
hiếm gặp như bệnh LAM, haemangiomatosis.
3. CHẨN ĐOÁN
3. Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng trong tràn dịch màng phổi dưỡng chấp phụ thuộc vào bệnh lý gây
tràn dịch và lượng dịch dưỡng chấp thoát ra.
Đối với tràn dịch màng phổi dưỡng chấp lượng nhiều, triệu chứng lâm sàng bao gồm:
• Triệu chứng của tràn dịch màng phổi:
+ Cơ năng: ho, đau ngực, khó thở
+ Thực thể: rì rào phế nang giảm, gõ đục vùng thấp, rung thanh giảm
• Suy dinh dưỡng đối với những trường hợp lâu ngày: gày sút cân, teo cơ
Đối với bệnh nhân đã đặt ống dẫn lưu: dịch dẫn lưu qua ống dẫn lưu trên 1000 ml/24 giờ
và có màu trắng đục hay lẫn máu.
331
3. Cận lâm sàng
• Hình ảnh Xquang
+ Hình ảnh tràn dịch màng phổi
+ Hình ảnh của bệnh lý gây tràn dịch: khối u, hạch trung thất
• Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính
+ Hình ảnh tràn dịch màng phổi
+ Hình ảnh bệnh lý căn nguyên: khối u, hạch trung thất.
• Xét nghiệm
- Xét nghiệm dịch: chẩn đoán xác định tràn dịch dưỡng chấp khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn
sau:
+ Triglyceride: >1.24mmol/l (110mg/dl)
+ Cholesterol: < 5.18 mmol/l (200mg/dl)
+ Chylomicron: +
- Xét nghiệm máu:
+ Điện giải đồ: giảm natri và canci trong máu.
+ Protein máu: giảm
4. ĐIỀU TRỊ
4.1Điều trị bảo tồn
• Dẫn lưu dịch màng phổi
• Nhịn ăn hoàn toàn.
• Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch: albumin, triglyceride chuỗi trung bình.
• Bù nước và điện giải theo kết quả điện giải đồ
• Vitamins
• Bơm dính khoang màng phổi đối với các bệnh lý ác tính điều trị hóa xạ không kết
quả.
4.2 Điều trị ngoại khoa
• Chỉ định:
+ Điều trị bảo tồn sau 7 ngày không kết quả.
+ Tràn dịch dưỡng chấp do biến chứng phẫu thuật trước đó: không chờ điều trị bảo tồn.
• Phương pháp: nội soi lồng ngực hay mở ngực
332
• Kỹ thuật: thắt ống ngực, bóc lá thành màng phổi gây dính, làm dính màng phổi
bằng hóa chất, mở thông khoang màng phổi xuống ổ bụng.
4. Điều trị căn nguyên
• Hóa trị hay xạ trị: bệnh lý ác tính như lymphoma, sarcoidosis
• Phẫu thuật bóc u trung thất đối với các khối u lành tính.

1. Emmet E. McGrath*, Zoe Blades, Paul B. Anderson. Chylothorax: Aetiology,
diagnosis and therapeutic options. Respiratory Medicine (2010) 104, 1e8.
2. Light R. Chylothorax and Pseudochylothorax. In Pleural Diseases, 5rd ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, 2007:179-210
333
PHẪU THUẬT BÓC MÀNG PHỔI ĐIỀU TRỊ Ổ CẶN, DÀY DÍNH MÀNG PHỔI
I. ĐẠI CƯƠNG
- Ổ cặn màng phổi là hậu quả của viêm mủ màng phổi không được chẩn đoán sớm và
điều trị kịp thời.
- Khi được chẩn đoán ổ cặn màng phổi cần được điều trị sớm tránh để lại những di
chứng nặng nề cho người bệnh.
II. CHỈ ĐỊNH
Các trường hợp ổ cặn màng phổi được xác định bằng lâm sàng và cận lâm sàng.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu, cầm máu: tiểu cầu < 100 G/l, tỷ lệ Prothrombin < 70%.
- Người bệnh có rối loạn huyết động, rối loạn nhịp tim nặng.
- Người bệnh đang có suy hô hấp nặng.
- Các chống chỉ định tương đối như: đang có ổ nhiễm trùng cơ quan khác, bệnh mãn
tính nặng, tổn thương phổi bên đối diện không cho phép thông khí một phổi, cao
tuổi, suy kiệt...
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: gồm 2 kíp
- Kíp phẫu thuật: 1 phẫu thuật viên chuyên ngoại lồng ngực, 2 phẫu thuật viên phụ, 2
dụng cụ viên (1 vòng trong và 1 vòng ngoài) được đào tạo chuyên môn.
- Kíp gây mê chuyên khoa ngoại lồng ngực: 1 bác sĩ gây mê và 1-2 kỹ thuật viên gây
mê.
2. Phương tiện:
- Dụng cụ phẫu thuật:
+ Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường.
+ Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng ngực.
- Phương tiện gây mê:
334
+ Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ lồng ngực. Các thuốc gây mê và hồi sức tim
ngực. Hệ thống đo áp lực tĩnh mạch, động mạch, bão hòa ô-xy, điện tim…
3. Người bệnh: Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ tim ngực (nhất là khâu vệ sinh, kháng
sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức. Giải thích người bệnh và gia đình theo qui
định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
- Điều trị ổn định tình trạng nhiễm trùng trước mổ.
- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng
chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di
chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của
người bệnh.
- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa,
bệnh mãn tính, tuổi.
- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái tháo đường,… trước khi can
thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu
máu nhiều.
- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
- Dùng kháng sinh trước mổ.
4. Hồ sơ bệnh án: hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ ngực (siêu âm,
xét nghiệm, x quang …). Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu …).
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
- Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
1. Vô cảm và chuẩn bị người bệnh: gây mê nội khí quản 2 nòng; theo dõi điện tim và
bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và
ngoại vi. Thở máy có ô-xy hỗ trợ 100%. Đặt thông tiểu, đặt tư thế, rửa ngực, sát
trùng, trải săng.
2. Kỹ thuật:
− Bước 1: Mở ngực sau- bên qua khoang gian sườn V hoặc đường trước-bên qua
khoang gian sườn IV-VI vào khoang màng phổi. Tạo phẫu trường rộng vào khoang
335
màng phổi vì phổi rất dính (cần thận trọng tránh làm tổn thương nhu mô phổi lành).
Xác định thương tổn và đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn
với các thùy phổi còn lại, hệ thống hạch, màng phổi…
− Bước 2: phẫu tích gỡ dính tối đa phổi tiếp cận ổ cặn màng phổi (nên dùng dao điện để
tránh chảy máu các diện gỡ dính phổi), những phần chảy máu do rách nhu mô phổi
lớn nên khâu lại (chỉ PDS 3/0).
− Bước 3: làm sạch khoang màng phổi đặc biệt là vị trí ổ cặn. Bệnh phẩm ổ cặn màng
phổi gửi xét nghiệm: mô bệnh học và vi khuẩn.
− Bước 4: trường hợp ổ cặn màng phổi lâu ngày gây dày dính màng phổi (bề mặt nhu
mô phổi được phủ bởi một lớp tơ huyết đã tổ chức hóa dày) cần phải bóc tối đa lớp vỏ
này giúp phổi nở. Nếu màng phổi thành dày có thể bóc màng phổi thành giúp cải
thiện chức năng hô hấp.
− Bước 5: kiểm tra rò khí tại các vị trí trên nhu mô phổi được bóc bỏ lớp sợi tơ huyết đã
tổ chức hóa: Đổ huyết thanh vô khuẩn vào khoang màng phổi và cho nở phổi kiểm tra
(nếu còn rò khí qua bề mặt nhu mô phổi cần phải khâu lại). Chú ý kiểm tra chảy máu
từ nhu mô và thành ngực vị trí bóc tách.
− Bước 6: cầm máu, bơm rửa ngực và đặt 1 hoặc hai dẫn lưu vào khoang màng phổi
(phía trước và phía sau).
− Bước 7: đóng ngực sau khi đã nở phổi tốt.
VI. THEO DÕI
- Xét nghiệm: điện giải, chức năng gan thận, tổng phân tích tế bào máu ngay sau khi về
phòng hồi sức được 15 – 30 phút. Chụp X. quang ngực tại giường.
- Huyết động, hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30 phút - 1 giờ / 1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc
lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
- Cho kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn; thuốc giảm đau; truyền máu và các dung dịch
thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
- Tập vật lý trị liệu hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu sau mổ: có thể chảy từ chỗ rách nhu mô phổi, vị trí bóc tách, các mạch
336
máu hoặc chảy máu từ vết mở ngực. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu chảy
ra ống dẫn lưu > 100 ml/giờ + rối loạn huyết động, hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ liền
hay có khối máu tụ thể tích trên 200ml trong khoang màng phổi.
- Xẹp phổi sau mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng
người bệnh khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; x-quang có hình ảnh xẹp phổi.
Cần phải giảm đau tốt cho người bệnh, kháng sinh toàn thân, người bệnh cần ngồi dậy
sớm, vỗ rung và ho khạc đờm rãi. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
- Nhiễm trùng
+ Dẫn lưu tốt
+ Tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc vô khuẩn
+ Kháng sinh điều trị thích hợp trước, trong và sau mổ
- Suy hô hấp
+ Suy hô hấp sau phẫu thuật xảy ra do đau hoặc có thương tổn thần kinh hoành,
quặt ngược nên những thành phần này cần chú ý trong mổ. Sau mổ cần có biện
pháp giảm đau hợp lý.
+ Cho người bệnh tập vật lý trị liệu tích cực, sớm.
337
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT
1. ĐỊNH NGHĨA
❖ Tràn khí màng phổi tự phát: tràn khí màng phổi (TKMP) tự phát là dạng tràn
khí không có nguồn gốc chấn thương, do vỡ kén khí hoặc bong bóng khí làm khí
thoát vào trong khoang màng phổi.
❖ Tràn khí màng phổi tự phát – nguyên phát: là TKMP tự phát xảy ra trên những
bệnh nhân không tìm thấy bệnh lý phổi trước đó.
❖ Tràn khí màng phổi tự phát – thứ phát: là hậu quả của một quá trình bệnh lý
phổi có sẵn, đa số là do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và lao. Ngoài ra có thể gặp
trong ung thư phổi (nguyên phát hoặc di căn), xơ nang phổi, nang sán chó...
❖ TKMP tự phát theo chu kỳ kinh: được Maurer và Cs mô tả từ năm 1968. Đến
năm 1972 mới được mang tên TKMP theo chu kỳ kinh. Thường xảy ra ở phụ nữ
từ 30-40 tuổi.
❖ TKMP tự phát ở trẻ em: xảy ra ở trẻ sơ sinh liên quan với bệnh màng trong,
bệnh thận bẩm sinh, hội chứng Potter và hít nước ối. Ở trẻ em TKMP tự phát thứ
phát sau bệnh xơ nang phổi.
2. CHẨN ĐOÁN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT
2.1 Lâm sàng
2.1.1 Triệu chứng cơ năng
• Đau ngực là triệu chứng nổi bật trong TKMP tự phát nguyên phát. Thường
người bệnh đột ngột đau ngực bên tổn thương (kiểu đau màng phổi). Đau tăng
lên khi hít sâu hoặc khi chuyển động thân người, khởi đầu đột ngột, sau đó
chuyển dẩn sang đau âm ỉ. Thường sau 3 ngày thì hết đau, do cơ chế thích nghi.
Có 10% các trường hợp thì không đau.
• Khó thở thường xảy ra trong TKMP tự phát thứ phát.
• Ho
2.1.2 Triệu chứng thực thể
338
• Triệu chứng thực thể điển hình của TKMP là tam chứng Galliard: rì rào phế
nang giảm, rung thanh giảm, gõ vang. Chú ý với những bệnh nhân bị khí phế
thủng, khám lâm sàng đơn thuần khó phát hiện.
• Tràn khí trung thất có dấu Hamman (tiếng cọ trung thất trong cả hai thì tâm thu
và tâm trương) và triệu chứng tràn khí dưới da.
2.2.1 X-quang phổi tiêu chuẩn: là chủ yếu để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ
TKMP. Trên thực tế, trong chỉ định điều trị, dựa trên X-quang phổi thẳng tiêu chuẩn, ở
người lớn chia làm hai mức độ:
• TKMP mức độ ít: nếu lượng khí trong khoang màng phổi < 20% dung tích một
bên phổi (khoảng cách giữa 2 lá màng phổi < 1cm).
• TKMP mức độ nhiều: nếu lượng khí trong khoang màng phổi > 20% dung tích
một bên phổi (khoảng cách giữa 2 lá màng phổi > 1cm). Khi lá tạng cách lá
thành 3 cm, tức là giảm 50% dung tích một bên phổi. Tình trạng nặng nhất là
phổi bên đó bị đẩy ép hoàn toàn về rốn phổi. Thường kèm theo hình ảnh tràn
dịch màng phổi lượng ít.
2.2.2 CTSCAN scanner ngực: rất cần thiết để giúp phân biệt với các kén khí to, khí phế
thủng cũng như giúp xác định được đầu ống dẫn lưu (nếu có) trong ngực.
2.2.3 ECG: có thể thấy thay đổi ST-T không đặc hiệu, thường dùng để loại trừ các
trường hợp lói ngực do nhồi máu cơ tim hoặc thuyên tắc phổi.
2.3 Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh cảnh của TKMP tương đối điển hình, cho nên phân biệt dễ dàng với các
bệnh cảnh khác. Tuy nhiên, cần phần biệt với khí phế thủng và kén khí lớn dựa
trên CT scanner.
3. ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT
3.1 Điều trị TKMP tự phát nguyên phát
3.1.1 Điều trị ban đầu
• Tràn khí màng phổi mức độ ít, bệnh nhân không khó thở
339
- Theo dõi bệnh nhân trong vòng 24-48 giờ, oxy liệu pháp, chụp X-quang phổi
kiểm tra, nếu hết TKMP cho bệnh nhân cho bệnh nhân xuất viện. Hẹn bệnh
nhân tái khám sau 1-2 ngày. Đánh giá lại với X-quang phổi.
- Nếu TKMP không thay đổi hoặc tăng: chỉ định đặt ống dẫn lưu màng phổi.
• TKMP mức độ nhiều hoặc bệnh nhân khó thở bất chấp mức độ TKMP
- Tất cả bệnh nhân phải nhập viện.
- Đặt ống dẫn lưu màng phổi.
3.1.2 Điều trị TKMP kéo dài
Sau đặt ống dẫn lưu 5 ngày, phổi không nở hoặc vẫn còn dò khí: phẫu thuật nội soi lồng
ngực nếu không có chống chỉ định hoặc làm dính màng phổi nội khoa nếu không thể
phẫu thuật.
3.1.3 Điều trị phòng ngừa TKMP tái phát
Làm dính màng phổi bằng phẫu thuật hoặc làm dính màng phổi nội khoa.
Chỉ định:
- Cho những bệnh nhân TKMP lần 2 trở lên.
- Bệnh nhân có nghề nghiệp đặc biệt như phi công, thợ lặn.
- Bệnh nhân sống xa cơ sở y tế.
3.2 Điều trị TKMP tự phát, thứ phát
3.2.1 Điều trị ban đầu
• TKMP mức độ ít, bệnh nhân không khó thở: nhập viện, theo dõi sinh hiệu, oxy
liệu pháp. Nếu không có chống chỉ định, đặt ống dẫn lưu màng phổi khi tình
trạng nặng lên.
• Tràn khí màng phổi mức độ nhiều hoặc bệnh nhân khó thở, bất chấp mức độ
nặng của TKMP: Đặt ống dẫn lưu cho tất cả các trường hợp.
3.2.2 Điều trị TKMP kéo dài
• Phổi không nở hoặc còn dò khí sau đặt ống dẫn lưu 5 ngày: phẫu thuật hoặc bơm
dính
3.2.3 Phòng ngừa TKMP tái phát: làm dính màng phổi bằng phẫu thuật hoặc làm dính
màng phổi nội khoa.
Chỉ định:
340
- Bệnh nhân TKMP lần 2 hoặc lần đầu mà nguy cơ tái phát cao
- Phẫu thuật nội soi là phương pháp được lựa chọn trước phương pháp làm dính
màng phổi vì có tì lệ tái phát thấp hơn.

1. BARKER A, MARATOS E, EDMONDS L, LIM E.(2007): “Recurence rates of
video-assisted thoracoscopic versus open surgery in the prevention of recurrent
pneumothorax”. Lancet. 370:329-325.
2. COUSINS G, JORDAN TL. And KIEV J. (2007): “Surgical Management of
Bullous Emphysema and Spontaneous Pneumothorax”. Manual of
Cardiothoracic Surgery, Johns Hopkins. Ed by D D Yuh, L A Vricalla and W A
Baumgartner. McGraw-Hill. USA: 181-19.
3. LIGHT R W. (2008): “Pneumothorax-Disorders of the Pleura and
Mediastinum”. Harrison’ s internal Medicine. 17cd, Ed by Fauci, Braunwald,
Kasper, Hauser, Longo, Jameson and Loscalzo. Mc Graw Hill, NY: 1658-1660.
4. LIGHT R W. (2007): “Pneumothorax”. Pleural Disease. 5th Ed.Lippincott
Williams & Wilking. USA: 306-339.
5. LOCICERO J. (1996): “Pneumothorax-Begin and Malignant Disorders of the
Pleura”. Glenn’s thor & Cardiovasc. 6th. Appleton and Lange, USA: 540-543.
6. Nguyễn Công Minh. (2008). “Tràn khí màng phổi tự phát”. Điều trị học ngoại
khoa lồng ngực tim mạch. NXB Y học TP. HCM: 170-183.
341
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HO
I- ĐỊNH NGHĨA:
- Phản xạ Ho xảy ra do các tế bào dọc theo đường hô hấp bị kích thích, làm cho phổi
đẩy không khí ra ngoài với áp lực và tốc độ cao. Đó là một cơ chế bảo vệ cơ thể.
- Mục đích:
o Bảo vệ đường hô hấp khỏi các mầm bệnh, hạt , thức ăn, và những kháng thể
lạ xâm nhập vào cơ thể
o Làm sạch đường dẫn khí bằng cách tống xuất chất đàm, dịch tiết ra ngoài.
II- NGUYÊN NHÂN
- Hít phải các chất từ miệng, hầu, thực quản,trào ngược dạ dày
- Tắc nghẽn đường hô hấp cấp, Hen phế quản
- Viêm phổi
- Abscess phổi
- Hội chứng nguy kịch hô hấp (ARDS)
- Dãn phế quản
- Xơ phổi, K phổi
- Thuốc: chẹn thụ thể Angiotensin
- Một số nguyên nhân hiếm gặp: Dị dạng động tĩnh mạch phổi, nhuyễn sụn khí phế
quản, phì đại Amidan, tăng cảm thanh quản….
III- TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA HO:
- Đau đầu, chóng mặt
- Đau các cơ hô hấp
- Tiểu không tự chủ
- Gây mất trật tự
- Vỡ mạch máu
- Tăng khả năng lan truyền bệnh tật
342
IV- TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG HO:
HO CẤP TÍNH < 3
tuần
Đe dọa tính Bệnh sử, khám lâm sàng, yếu

Không đe dọa tính
mạng tố môi trường, nghề nghiệp,
mạng
Dấu dịch tễ, cận lâm sàng
hiệu đỏ
Nhiễm trùng Đợt cấp của bệnh nền

Viêm phổi, đợt cấp Hen,
COPD, thuyên tắc phổi, suy
tim, bệnh lý nặng khác Hô hấp Hô hấp HPQ Dãn phế HC Ho từ COPD Khác
trên dưới quản hô hấp trên
Đánh giá và điều tị ưu

tiên Viêm phế Lao Ho gà
quản cấp
Dấu hiệu đỏ nguy hiểm:
- Ho ra máu
- HTL > 45 năm mới bị ho, thay đổi tính chất ho,
giọng nói
- 55-80 tuổi, HTL > 30 gói.năm, hiện tại còn
hút, hoặc ngưng hút dưới 15 năm
- Khó thở nhiều, đặc biệt lúc nghỉ hoặc ban đêm
- Khàn giọng
- Triệu chứng toàn thân: sốt, sụt cân, phù ngoại
biên hoặc tăng cân
- Khó nuốt khi ăn hoặc uống
- Nôn ói.
- Viêm phổi tái phát
- Khám bất thường hô hấp và/hoặc bất thường X
quang cùng lúc với thời gian bị ho.
HO BÁN CẤP (3 -8 tuần )
Viêm phổi, đợt cấp Hậu nhiễm trùng Bệnh sử, khám lâm sàng, yếu tố
Hen, COPD, hoặc dấu hiệu de môi trường, nghề nghiệp, đi đến Không có hậu Định hướng theo sơ đồ
Thuyên tắc phổi, dọa tính mạng vùng dịch tễ…Chú ý “dấu hiệu nhiễm trùng Ho mãn tính
suy tim và những đỏ”
bệnh nặng khác
Lượng giá và Khởi phát hoặc làm nặng hơn những bệnh lý trước đó
điều trị trước
UACS (HC ho Hen phế quản GERD Viêm phế quản Dãn phế quản Bệnh lý khác
Ho gà
từ hô hấp trên)
(
COPD
VPQ tăng bạch cầu Đợt cấp của VPQ

ái toan không hen mạn/ COPD
Hậu nhiễm
trùng
Lao phổi
343
HO MẠN TÍNH ( > 8 Tuần)
Chú ý “dấu hiệu đỏ” nguy

cơ cao. Hút thuốc lá
Có “dấu hiệu đỏ” Bệnh sử, khám lâm sàng, yếu Thuốc ức chế Ngưng sử dụng ít
Chẩn đoán và điều trị
nguy hiểm tính mạng tố môi trường, nghề nghiệp, men chuyển nhất 4 tuần
đi đến vùng dịch tễ…
Sitagliptin
X quang ngực
-
Không đáp ứng

sau 4-6 tuần Không đáp ứng
Xem xét 4 nhóm nguyên nhân sau và điều trị: sau 4-6 tuần
-HC Ho từ đường hô hấp trên thứ phát từ các bệnh

về mũi xoang.
-Hen suyễn
-Viêm PQ tăng BC ái toan không hen
- GERD
Không đáp ứng

sau 4-6 tuần
Cân nhắc các xét nghiệm khác:
-Đo pH thực quản 24h
-Thực quản đồ với Barium
-Hình ảnh xoang
-HRCT
-Nội soi phế quản
-Bilan Tim mạch
V- ĐIỀU TRỊ HO
1. Điều tri nguyên nhân:
- Viêm phổi, viêm phế quản: kháng sinh, thuốc long đờm.
- Viêm mũi dị ứng: Steroid xịt mũi, anti histamin
- Dãn phế quản: dẫn lưu tư thế, kháng sinh nếu có nhiễm trùng
- Hội chứng trào ngược: Ức chế bơm proton, kháng histamin H2
- Thuốc ức chế men chuyển: thay thế các loại thuốc nhóm khác
- COPD: ngừng hút thuốc và tiếp xúc khói bụi, sử dụng thuốc dãn phế quản
2. Điều trị không đặc hiệu:

- Thuốc loãng đàm:
o Acetylcystein 200mg; Bromhexin 8mg; Ambroxol 30mg…
- Thuốc ho tác dụng TKTƯ:
344
o Morphin 5mg/ lần x 2 lần/ngày, trong 3 ngày
o Codein 5mg 1v x 3 lần x 7 ngày
o Dextromethorpan (không gây nghiện) 30mg x 3lần x 7 ngày.
- Thuốc ho tại chỗ:
o ICS: budesonid, fluticason.
o Lidocain 2ml pha 3ml NaCl 0,9% phun khí dung.

1. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character,
timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med.
1996;156(9):997-1003.
2. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, et al. Managing cough as a defense mechanism and
as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians.
Chest. 1998;114(2 suppl Managing):133S-181S.
3. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough
executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1
suppl):1S-23S.
4. Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, et al. An empiric integrative approach to the
management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest.
2006;129(1 suppl):222S-231S.
5. Lewis SZ, Diekemper R, Ornelas J, et al. Methodologies for the development of
CHEST guidelines and expert panel reports. Chest. 2014;146(1):182-192.
6. Higgins J, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version
5.1.0 [updated March 2011]. http://www. cochrane-handbook.org. Accessed August 10,
2017.
7. Cochrane Bias Methods Group. Tool to assess risk of bias in cohort studies.
https://sites.google.com/site/riskofbiastool/. Accessed August 10, 2017.
8. Diekemper R, Ireland B, Merz L. Development of the Documentation and Appraisal
Review Tool for systematic reviews. World J Meta-Anal. 2015;3(3):142-150.
345
9. Godycki-Cwirko M, Hood K, Nocun M, et al. Presentation, antibiotic management and
associated outcome in Polish adults presenting with acute cough/LRTI. Fam Pract.
2011;28(6):608-614.
10. Worrall GJ. One hundred coughs: family practice case series. Can Fam Physician.
2008;54(2):236-237.
11. Yamasaki A, Hanaki K, Tomita K, et al. Cough and asthma diagnosis: physicians’
diagnosis and treatment of patients complaining of acute, subacute and chronic cough in
rural areas of Japan. Int J Gen Med. 2010:3101-3107.
12. Rosen MJ, Ireland B, Narasimhan M, et al. Cough in ambulatory
immunocompromised adults: CHEST Expert Panel Report. Chest. 2017;152(5):1038-
1042.
13. Boulet LP, Coeytaux RR, McCrory DC, et al. Tools for assessing outcomes in studies
of chronic cough: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2015;147(3):804-814.
14. French CT, Diekemper RL, Irwin RS, et al. Assessment of intervention fidelity and
recommendations for researchers conducting studies on the diagnosis and treatment of
chronic cough in the adult: CHEST guideline and expert panel report. Chest.
2015;148(1):32-54.
15. Kwon NH, Oh MJ, Min TH, et al. Causes and clinical features of subacute cough.
Chest. 2006;129(5):1142-1147.
16. Tarlo SM, Altman KW, French CT, et al. Evaluation of occupational and
environmental factors in the assessment of chronic cough in adults: a systematic review.
Chest. 2016;149(1):143-160.
17. Tarlo SM, Altman KW, Oppenheimer J, et al. Occupational and environmental
contributions to chronic cough in adults: CHEST expert panel report. Chest.
2016;150(4):894-907.
18. Fletcher KE, French CT, Irwin RS, et al. A prospective global measure, the Punum
Ladder, provides more valid assessments of quality of life than a retrospective transition
measure. J Clin Epidemiol. 2010;63(10):1123-1131.
19. Irwin RS, Ownbey R, Cagle PT, et al. Interpreting the histopathology of chronic
cough: a prospective, controlled, comparative study. Chest. 2006;130(2):362-370.
346
20. Lai K, Chen R, Lin J, et al. A prospective, multicenter survey on causes of chronic
cough in China. Chest. 2013;143(3):613-620.
347
XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI CHỖ HO RA MÁU
1. CHẨN ĐOÁN
1.1 Định nghĩa
Ho ra máu là máu từ đường hô hấp dưới (vùng dưới thanh môn) được ho, khạc, trào, ọc ra
ngoài qua đường miệng mũi.
1.2. Chẩn đoán phân biệt:
• Khạc ra máu từ đường hô hấp trên do tổn thương chảy máu vùng mũi, họng, răng,
miệng.
• Ói ra máu do xuất huyết dạ dày: máu ói ra lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có khi lẫn máu
cục, ít bọt sau đó,người bệnh đi cầu ra phân đen. Cảm giác trước khi ói ra máu là
nôn nao, khác với ho ra máu là nóng và ngứa ở trong ngực và cổ.
1.3. Phân loại ho ra máu: có 3 mức độ
• Ho ra máu nhẹ: từ vài ml đến dưới 50 ml/ 24 giờ. Ho ra máu loại này chiếm số
đông những bệnh nhân ho ra máu.
• Ho ra máu trung bình: khi từ 50–200 ml/ 24 giờ.
• Ho ra máu nặng: khi trên 200 ml/ 24 giờ hoặc ho ra một lượng máu đủ để gây rối
loạn trao đổi khí do tắc nghẽn.
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VÀ THEO DÕI
2.1. Tình trạng hô hấp: ho ra máu có tắc nghẽn đường thở gây suy hô hấp? Theo dõi
SpO2 của bệnh nhân.
2.2. Tình trạng tim mạch: theo dõi mạch, huyết áp xem có trụy tim mạch?
2.3. Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: bệnh nhân có bình tĩnh, có hợp tác với thầy thuốc
hay không, hay quá lo lắng vật vã không hợp tác với thầy thuốc.
2.4. Ước lượng số lượng máu mất.
2.5 Xét nghiệm:
• Công thức máu, nhóm máu, creatinin huyết, đường huyết, ion đồ.
• Chụp phim X-quang lồng ngực.
3. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
3.1. Phòng ngừa
348
• Cho bệnh nhân không bị suy hô hấp, suy tuần hoàn do ho ra máu.
3.2. Giảm lượng máu mất.
3.3. Cấp cứu hồi sức kịp thời
• Khi có tình trạng ho ra máu tắc nghẽn gây suy hô hấp - tuần hoàn.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Những chăm sóc chung:
• Nằm nghỉ ở nơi yên tĩnh, tránh vận động, đi lại.
• Ăn lỏng (sữa, súp) hoặc nửa lỏng (cháo).
• Dùng thuốc giảm ho, an thần.
4.2. Xử trí ho ra máu nhẹ:
• Ho ra máu ít, vài ml hoặc máu chỉ thành từng vệt trong chất khạc: chỉ cần các biện
pháp chăm sóc chung như trên là đủ. Có thể dùng các thuốc như sau:
-Toplexil, uống 1-2 viên, ngày 3 lần.
-Adona 30 mg, uống 1 viên, ngày 3 lần hoặc
-Tranxenamic acid (Transamine) 500 mg, uống 1 viên, ngày 3 lần.
• Ho ra máu từ vài ml đến dưới 50 ml/ 24 giờ:
• Chăm sóc chung như trên.
• Thuốc:
-Carbazochrome sodium sulfonate 25 mg (Adona 25 mg), tiêm tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi
ngày 2-4 lần, hoặc
-Tranexamic acide 250 mg (Transamine 250 mg), tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi
ngày 2-4 lần.
-Chlorpheniramine 4 mg hoặc Diazepam 5 mg, tối uống một viên.
4.3. Ho ra máu vừa:
• Thuốc:
-Carbazochrome sodium sulfonate 25 mg (Adona 25 mg), tiêm tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi
ngày 2-4 lần, hoặc
349
ngày 2-4 lần.
-Chlorpheniramine 4mg hoặc Diazepam 5 mg, tối uống một viên.
-Có thể dùng thêm:
+Sandostatin 0,05- 0,1 mg tiêm dưới da hoặc pha trong 500 ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh
mạch.
4.4. Ho ra máu nặng (nhưng khạc ra được, không tắc nghẽn đường thở):
• Cho thở Oxygen 3 lít/ phút.
• Thuốc:
-Carbazochrome sodium sulfonate 25 mg (Adona 25 mg), tiêm tĩnh mạch
1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần, hoặc:
ngày 2-4 lần.
-Chlorpheniramine 4 mg hoặc Diazepam 5 mg, tối uống một viên.
-Có thể them them:
+Sandostatin 0,05- 0,1 mg tiêm dưới da hoặc pha trong 250 ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh
mạch 30 giọt/ phút.
- Truyền dịch, truyền máu bồi hoàn khối lượng tuần hoàn, điện giải:
• Dùng máu và các chất thay thế máu (các dịch cao phân tử, dịch điện giải, glucose).
Bồi hoàn điện giải chú ý Na, K.
• Bồi hoàn máu: truyền theo lượng máu mất, trung bình 250–750 ml, tùy trường hợp.
Nên ưu tiên truyền hồng cầu lắng.
• Bồi hoàn điện giải và các dịch nhằm lập lại thăng bằng điện giải, bù đắp phần điện
giải thiếu hụt (Na, K, …), phục hồi dịch tuần hoàn, đảm bảo khối lượng tuần hoàn
khi không có máu hay không có điều kiện truyền trả lại máu, không để người bệnh
có nguy cơ trụy tuần hoàn, đảm bảo cho người bệnh được an toàn trong những lần
ho ra máu sau nếu có. Lượng dịch có thể từ 1–3 lít / 24 giờ, tùy trường hợp.
5. Ho ra máu tắc nghẽn:
350
• Xử trí như ho ra máu nặng nhưng trước hết phải bảo đảm thông khí phế nang: hút
thông đường thở, đặt nội khí quản, mở khí quản, cho thở oxy, nếu cần thì chỉ định
thông khí cơ học.
• Không dùng các thuốc chống ho, an thần khi đang có tình trạng tắc nghẽn.
6. Ho ra máu sét đánh: thường do đứt, vỡ một mạch máu, phình mạch trong hang ở vùng
phổi bị tổn thương. Bệnh nhân ho ra máu rất nhiều, tỉ lệ tử vong cao. Can thiệp như ho ra
máu tắc nghẽn và ho ra máu lượng nhiều.
7. Các phương pháp điều trị khác:
• Nội soi phế quản:
-Xác định vị trí chảy máu.
-Bơm adrenaline tại vị trí chảy máu.
• Gây thuyên tắc động mạch phế quản
-Chỉ định cho BN ho ra máu lượng nhiều hoặc tái phát nhiều lần.
-Hiệu quả cầm máu có thể đạt được 90%.
• Phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi
-Chỉ định trong ho ra máu lượng nhiều hoặc tái phát nhiều lần và tổn thương khu trú có
khả năng phẫu thuật.
V. THEO DÕI
-Tình trạng tri giác.
-Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở.
-Bệnh nhân còn tiếp tục ho ra máu hay không, ước lượng số lượng máu mất.
-Xác định nguyên nhân để điều trị đặc hiệu.

1. Bài giảng lao và bệnh phổi sau đại học, đại học y khoa Hà nội, 1992.
2. Ths Lê Khắc Bảo: Xử trí cấp cứu ho ra máu, Bộ môn Nội, ĐHYD.TPHCM
2. PGS-PTS Hoàng Minh: Cấp cứu ho ra máu, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, ,
nhà xuất bản y học, 1997.
3. Harrison’s principle of internal medicine, 14th edition.
4. Tanya Wiese- Pail A. Kvale: Hemoptysis: Baum's texbook of pulmonary disease, p89-
351
93, 2004.
5. Darren B. Taichman- Alfred P. Fishman: Hemoptysis: Fishman's pulmonary diseases
and disorders, p410- 415, 2008.
6. Dean E. Schraufnagel- John F. Murray MD: Hemoptysis: Murray and Nadel's texbook
of respiratory medicine, p452-453, 2010.
7. Roger D Ysen, Martin L Mayse: Hemoptysis: The Washington Manual of Medical
Therapeutics, p275-276, 2007.
8. Gerald L. Weinhouse: Massive hemoptysis and diffuse pulmonary hemorrhage: The
intensive care unit manual, p847-855, 2001.
352
QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN HÔN MÊ
-Bảo đảm thông khí, đường truyền

TM, ± Monitor
-Bệnh sử, khám LS toàn diện
-Chấn thương đầu: Rách da đầu, tụ máu

quanh hốc mắt, xương chũm, tai rỉ dịch...
-TBMMN: Dấu TK khu trú
(-) (+)
Dấu màng não -Chụp Ctscan não
-Hội chẩn CK thần kinh
Phù gai thị Hội chẩn TK
(-)
XN tổng quát: Chọc DNT

-CTM, đường huyết, ion đồ,
BUN, Creatinin máu, SGOT,
SGPT, KMĐM.
-Tìm thuốc, độc chất/máu Nguyên nhân (+)
Nguyên nhân (-), Sinh hiệu ổn

Có tổn thương khối
Ctscan não choáng chỗ
Không tổn thương
Hội chẩn ngoại thần

Chọc DNT: SH, TB, TT(soi,cấy), kinh
GeneXpert, Nấm (soi, cấy), AFB
(soi, cấy)
(-) (+)
Chuyển SSĐB theo dõi Xử trí đặc
Thường do ngộ độ độc, chuyển hóa hiệu 353
1. NGUYÊN NHÂN
1.1. Các rối loạn chuyển hóa:
- Tăng/Hạ natri máu
- Tăng canxi máu
- Tăng/Hạ đường huyết
- Cường /Nhược giáp
- Bệnh não do tăng huyết áp
- Thiếu O2/Tăng CO2 máu
- Thiếu máu não do hạ huyết áp
1.2. Nhiễm khuẩn:
- Viêm màng não/Viêm não
- Nhiễm trùng huyết
- Nhiễm khuẩn toàn thân lan tỏa đến hệ TKTW
1.3. Ngộ độc thuốc/Độc tố:
- Các ngộ độc thuốc: thuốc ngủ...
- Hội chứng cai
- Hít độc tố
1.4. Khiếm khuyết do dinh dưỡng: Thiếu Thiamine
1.5. Chấn thương đầu
1.6. Tổn thương cấu trúc não:
- TBMMN
- Não úng thủy
- U não
1.7. Suy tạng hệ thống:
- Suy tim
- Suy thận
1.8. Tâm lý
1. Harrison’s Principles of internal Medecine, 15th Edition, 2001.
2. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010.
354
PHÁC ĐỒ CẤP CỨU NGƯNG TIM – NGƯNG THỞ
ABCD BƯỚC 1
A: Airway – Thông khí đạo
B: Breathing – Thông khí áp lực dương (2 lần)
C: Circulation – Xoa bóp tim ngoài lồng ngực (# 100l/ph), Thông khí/bóp tim # 30:2)
D:Defibrillation – Gắn điện cực monitor/máy phá rung
Có Nhịp có thể sốc điện? Không
Rung thất/Nhịp nhanh thất Vô tâm thu

/ Hoạt động điện vô mạch
Phá rung x 1
200J hai pha, hoặc 360J một pha Vô tâm thu > 1 chuyển đạo
Thực hiện 5 chu kỳ hồi sức tim-phổi (#2 phút)

Và
ABCD BƯỚC 2
A: Airway – Đặt nội khí quản
B: Breathing – Kiểm tra thông khí (8-10 nhịp/ph), oxy
C: Circulation – Thiết lập đường truyền tĩnh mạch
D:Defibrillation – Tìm và điều trị nguyên nhân
Kiểm tra nhịp

Có thể sốc điện Không thể sốc điện
( Nhanh thất/Rung thất) Hồi sức (Vô tâm thu/Hoạt động điện vô mạch)
tim – phổi
Phá rung x 1 2 phút
Vận mạch mỗi 3-5 phút Vận mạch mỗi 3-5 phút
(Trước và sau sốc điện) Kiểm tra nhịp Epinephrine hoặc Vasopressin
Epinephrine hoặc Vasopressin
Hồi sức
Phá rung x 1 tim – phổi Atropine
Thuốc chống loạn nhịp 2 phút Vô tâm thu hoặc hoạt động
(Trước và sau sốc điện) điện vô mạch, nhịp chậm
Amiodarone, Lidocaine, Hoặc Mg
355
Các thuốc vận mạch:
- Epinephrine: 1mg TM (10mL DD 1/10.000) hoặc 2mg bơm qua nội khí quản mỗi 3-5
phút;
- Vasopressin: 40U TM để thay thế epinephrine liều I và II;
- Amiodarone: 300mg TTM± 150mg TTM mỗi 3-5 phút;
- Lidocaine: 1-1,5 mg/kgTTM (# 100mg) sau đó: 0,5-0,75 mg/kg (#50mg) mỗi 5-10 phút,
tối đa 3 mg/kg;
- Atropine: 1mg TM mỗi 3-5 phút x 3;
- Magnesium: 1-2 g TM nếu là nhịp xoắn đỉnh.
Nguyên nhân vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch:
- Giảm thể tích tuần hoàn: truyền dịch
- Thiếu oxy: cung cấp oxy
- Nhiễm toan: NaHCO3
- Hạ kali máu: truyền kali
- Tăng kali máu: Ca, NaHCO3, insuline/glucose
- Hạ glucose máu: truyền glucose
- Hạ thân nhiệt: ủ ấm
- Ngộ độc: điều trị đặc hiệu
- Chèn ép tim cấp: chọc giải áp
- Tràn khí màng phổi: giải áp
- Thuyên tắc vành, phổi: tan máu đông, lấy bỏ huyết khối
- Chấn thương: giảm thể tích tuần hoàn, tăng áp lực nội sọ.

1. The Washington Manual of Medical Therapeutics 2010, p. 1014.
2. Handbook of Internal Medecine, Lippincott Williams &Wilkins, 2011, 10-1.
356
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC GIẢM THỂ TÍCH
1. ĐỊNH NGHĨA
Sốc giảm thể tích là tình trạng giảm tưới máu mô, xảy ra khi thể tích nội mạch bị giảm do
mất 1 lượng dịch mà cơ thể không thể hồi phục được. Hậu quả nếu kéo dài sẽ dẫn đến
thiếu oxy toàn thân và rối loạn các quá trình sinh hóa thiết yếu. Những bất thường này
nhanh chóng trở nên không hồi phục và cuối cùng làm chết tế bào, tổn thương cơ quan
đích, rối loạn đa cơ quan và dẫn đến tử vong.
2. NGUYÊN NHÂN
• Mất máu (Sốc xuất huyết)
-Xuất huyết ngoại:
+ Chấn thương;
+ Xuất huyết tiêu hoá;
-Xuất huyết nội:
+ Vỡ phình mạch máu;
+ Tràn máu màng phổi;
+ Tràn máu phúc mạc;
• Mất huyết tương:
+ Phỏng;
+ Viêm da tróc vảy.
• Mất dịch và các chất điện giải:
-Ra ngoài:
+ Ói mửa;
+ Tiêu chảy;
+ Đổ mồ hôi quá mức;
+ Tăng áp lực thẩm thấu (Tiểu đường nhiễm ceton-acid, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
máu).
-Mất vào khoang thứ 3:
+ Viêm tụy;
+ Cổ trướng;
357
+ Tắc nghẽn ruột;
3. CHẨN ĐOÁN
- HAmax <90 mmHg, HA mean < 60mmHg.
- Giảm tưới máu ngoại biên và giảm oxy máu, biểu hiện:
+ Da lạnh, đầu chi lạnh;
+ Mạch ngoại biên yếu, khó bắt;
+ Hoại tử (nếu sốc kéo dài).
- Rối loạn tri giác:
+ Bồn chồn, lo lắng;
+ Kích thích;
+ Li bì;
+ Hôn mê.
- Thiểu niệu hay vô niệu (nước tiểu <25 ml/giờ).
- Toan chuyển hoá là chủ yếu. Khởi đầu, BN sốc giảm thể tích có thể nhiễm kiềm hô hấp,
nhưng khi sốc tiến triển, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa sẽ xuất hiện, phản ánh sự giảm
đào thải lactat của gan, thận. Nếu sốc tiến triển đến suy tuần hoàn và sự thiếu oxy mô kéo
dài thì sự sản xuất lactat sẽ gia tăng do quá trình chuyển hóa yếm khí và làm nặng thêm
tình trạng toan máu.
BẢNG PHÂN LOẠI
Thông số Độ I Độ II Độ III Độ IV
Lượng máu mất (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000
% lượng máu mất <15% 15-30% 30-40% >40%
Mạch (l/p) <100 >100 >120 >140
Tần số hô hấp (l/p) 14-20 20-30 30-40 >35
Áp lực máu Bình thường Bình thường Giảm Giảm
Lượng nước tiểu (ml/h) >30 20-30 5-15 <5
Tri giác Lo lắng Kích động Li bì Hôn mê
4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

4.1. Sốc tim:
358
- Sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp do số lượng cơ tim bị hoại tử khá nhiều dẫn đến mức co
bóp cơ tim giảm.
- Sốc tim không do nhồi máu cơ tim cấp: Bệnh van tim nặng, bệnh màng ngoài tim co
thắt, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim.
4.2. Sốc nhiễm trùng:
- Thường liên quan đến ổ nhiễm trùng: Thường do vi trùng Gram âm: E.
coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas.
4.3. Sốc phản vệ:
- Sốc thường xảy ra rất nhanh sau khi BN tiếp xúc dị nguyên, biểu hiện: ngứa, nổi mề đay,
phù mạch, suy hô hấp cấp và nhanh chóng dẫn đến tử vong.
4.4 Sốc do nghẽn tắc mạch máu lớn:
- Gồm 1 số bệnh lý: chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực, u nhày nhĩ trái, thuyên tắc
phổi diện rộng do huyết khối, bóc tách ĐM chủ gây nghẽn tắc ĐM chủ.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Các bước tiến hành:
ĐIỀU TRỊ SỐC
Thực hiện ABC (kèm oxy lưu lượng cao)
Nâng chân cao so với thành giường
Lập 2 đường truyền TM có khẩu kính lớn
Xác định nguyên nhân
Truyền dịch hay dung dịch keo để nâng HA

(trừ trường hợp sốc tim)
Thực hiện các xét nghiệm:

TPTTBM, Ure, Creatinin, Điện giải đồ, KMĐM, đường huyết, Lactate/máu
Cấy máu, cấy nước tiểu, ECG, X-quang
Khác: siêu âm bụng, ngực
Đặt CVC
Đặt sonde tiểu (theo dõi lượng nước tiểu/giờ)
Điều trị nguyên nhân cơ bản
Bồi hoàn dịch theo CVP, lượng nước tiểu

Không gây quá tải địch trong trường hợp sốc tim
Nếu HA thấp kéo dài, xem xét sử dụng thuốc vận mạch
359
5.2. Tiến hành:
- Bù dịch: NaCl 9%o hoặc Lactat Ringer 500-1000 ml TTM nhanh trong 30-60 phút, nếu
không có dấu hiệu suy tim ứ huyết, nhằm đạt được HA mong muốn;
- Nếu sốc do mất máu, truyền hồng cầu ngay khi có thể;
- Theo dõi CVP hoặc áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) để tránh phù phổi.
- Nếu phù ngoại vi, truyền dung dịch keo Albumin 20% để tránh tăng quá mức dịch mô
kẽ.
- Nếu BN không đáp ứng bù dịch ban đầu, có thể truyền hồng cầu lắng.
+ Giữ ấm BN và làm ấm dịch truyền.
+ Nếu truyền >= 6 đơn vị HC lắng, kiểm tra thời gian Prothrombin và truyền huyết tương
tươi đông lạnh nếu cần thiết.
+ Nếu truyền >= 8 đơn vị HC lắng, kiểm tra số lượng tiểu cầu nếu cần thiết, Calcium cần
cho thêm trong trường hợp truyền máu lượng nhiều.
- Thuốc vận mạch: Chỉ sử dụng khi đã bù dịch đủ:
+ Dopamine: Liều thường <10 mcg/kg/ph
+ Nếu không duy trì được HA khi dùng Dopamine, phối hợp Adrenaline liều <10
mcg/ph.
- Chuyển HSCC, hoặc Khoa Ngoại nếu có yêu cầu phẫu thuật.
6. THEO DÕI
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, HA, Nhịp thở tùy theo tình trạng BN, nhịp tim trên Monitor.
- Lượng nước xuất - nhập, theo dõi lượng nước tiểu/ giờ.
- Áp lực TM trung tâm.
- Các XN kiểm tra: CTM, urée, créatinin, ion đồ, khí máu, yếu tố đông máu để kịp thời
điều chỉnh nếu có rối loạn.

1. Louis M. Messina: Current Medical Diagnosis & Treatment, p512-516, 2002.
2. Murray Longmore: Oxford Hanbook Of Clinical Medicine, 776-777, 2001.
3. Paul N. Lanken, MD: The Intensive Care Unit Manual: Hemorrhagic Shock and
Other Low Preload States, 2001, p. 85-91.
360
4. BV. Chợ Rẫy: Cẩm nang điều trị HSCC: Choáng giảm thể tích, 1999, tr. 149-151.
5. BV Chợ Rẫy: Sổ tay hướng dẫn lâm sàng: Choáng giảm thể tích, 1999, tr. 617-
620.
6. GS. Đặng Vạn Phước: Hồi sức cấp cứu nội khoa: Xuất huyết tiêu hóa, tr. 121-128.
7. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010, p. 266.
Phụ lục: Lựa chọn các loại dịch thích hợp

Nơi Thể tích Thời gian
Loại dịch
khuếch tán hồi phục bán hủy
Máu Trong lòng 1/1 34-35 ngày
mạch máu
Huyết tương Trong lòng 1/1 34- 35 ngày
mạch máu
Gelatin Mạch máu 1/1 4-5 giờ
Albumine người Mạch máu 3-4/1 21 ngày
Dextran 40 Mạch máu 2/1 6-8 giờ
NaCl 9%o Ngoài tế bào 1/4 8 giờ
Lactat Ringer Ngoài tế bào 1/4
Glucose 5% Nước toàn thể 1/10
361
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm trùng, nhiễm trùng nặng, sốc nhiễm trùng là tình trạng viêm do nhiễm trùng hệ
thống. Nguyên nhân thường gặp do các vi khuẩn Gram âm, Staphylococci, Meningococci.
Các triệu chứng thường bắt đầu với sốt, lạnh run, tụt HA, thiểu niệu, rối loạn tri giác. Suy
đa tạng có thể xảy ra bao gồm: phổi, thận, gan, tiêu hóa, máu….
Điều trị gồm bù dịch tích cực, kháng sinh, hỗ trợ khác.
Các khái niệm:
* Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS: Systemic inflammatory response
syndrome): Có ≥ 2 trong 4 dấu hiệu:
- Thân nhiệt > 38oC hoặc <36oC.
- Nhịp tim > 90 lần/ phút.
- Hô hấp > 20 lần/ phút, PaCO2 < 32mmHg.
- BC máu: >12.000 / mm3 , hoặc <4.000 / mm3 , hoặc > 10% BC non).
* Nhiễm trùng huyết (Sepsis): SIRS + xác định có nhiễm trùng hoặc nghi ngờ.
* Nhiễm trùng huyết nặng (Severe sepsis):
- Gồm: Nhiễm trùng huyết + Suy 1 hay nhiều tạng, gồm:
+ Suy hệ tim mạch: HA max <90 mmHg, hoặc giảm <40 mmHg so với HA max trước đó,
hoặc HA mean <60 mmHg.
+ Suy thận: thiểu niệu (nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ);
+ Suy hô hấp: hạ oxy máu, tổn thương phổi cấp (Pa02/ Fi02 <300).
+ Rối loạn đông máu.
* Sốc nhiễm trùng (Septic shock): Nhiễm trùng huyết nặng kèm tụt huyết áp.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng:
2.1.1. Giai đoạn sớm:
- Giảm HA;
- Tăng thông khí;
- Da ấm, khô;
362
- Sốt (có thể không biểu hiện ở BN lớn tuổi hay suy kiệt, 1 số BN biểu hiện giảm thân
nhiệt);
- Lạnh run;
- Cận lâm sàng: Tăng bạch cầu hay giảm bạch cầu.
2.1.2. Giai đoạn muộn:
- HA tụt, kẹp;
- Da lạnh;
- Thiểu niệu;
- Toan chuyển hóa (do tăng lactic acid), DIC, rối loạn chức năng gan, suy thận…
2.2. Vi sinh:
- Soi nhuộm Gram, cấy máu và cấy bệnh phẩm từ các ổ nhiễm trùng
- Làm kháng sinh đồ.
- Phải cấy ít nhất 2 mẫu máu, lấy ở 2 vị trí TM khác nhau.
3. ĐIỀU TRỊ
• Bù dịch tích cực;
• Kháng sinh thích hợp, theo kết quả KSĐ;
• Xử trí các biến chứng nếu có.
363
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG
Sốc:
HAmax <90 mmHg
HAmean <60 mmHg
Truyền TM nhanh DD tinh thể ≥ 1000mL (20

mL/kg) hoặc ≥ 500 mL DD keo
HAmax <90 mmHg Sốc:

HAmean <60 mmHg HAmax ≥90 mmHg
HAmean ≥60 mmHg
CVP ≥8mmHg
ScvO2 ≥70%
CVP HAmean
≥8 mmHg ≥60 mmHg
Đặt catheter Đo HAmean Đo ScvO2

TMTW (CVC)
CVP <8 mmHg HAmean <60 mmHg ScvO2 <70%
Lập lại TTM Vận mạch: Truyền máu nếu

nhanh: 500- Noradrenaline HCT <30%
1000mL DD tinh hoặc Dobutamine nếu
thể hoặc 300- Dopamine
500mL DD keo CI < 3.5 L/p/m2
Không
Đạt được mục tiêu

ScvO2: Độ bão
hòa oxy máu tĩnh
Có trung tâm
CI: Chỉ số tim
Còn dùng thuốc vận mạch (cardiac index)
Không Có 1mmHg = 1.35
Tiếp tục các điều trị bổ sung cmH2O)
Hoàn tất ĐT sốc
364
PHỤ LỤC
BẢNG 1: TÁC DỤNG DƯỢC LÝ CỦA MỘT SỐ THUỐC ADRENERGIC CHÍNH
ADRENERGIC RECEPTORS
Thuốc
α Β1 Β2 DOPAMINERGIC
ADRENALIN
0,1-0,4 µg/kg/ph + ++ +++ 0
>0,4 µg/kg/ph +++ ++ ++ 0
NORADRENALIN +++ + 0 0
DOPAMIN
<3 µg/kg/ph 0 0 0 0
3-10 µg/kg/ph + +++ + ++
>10 µg/kg/ph +++ ++ 0 ?
DOBUTAMIN + +++ + 0

1.Paul E. Mark and Joseph Varon: Sepsis, Manual Of Intensive care Medicine, 2000, p.
459-461.
2.Scott Manaker: Septic Shock and Other Low Afterload States, The Intensive Care Unit
Manual, 2001, p. 93-101.
3. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010, p. 265-271.
4.Robert R.Kirby: Sepsis and Septic Shock, Hanbook of Critical Care, Second Edtion, p
336- 342, 1997.
365
XỬ LÝ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI
1. GIẢM NATRI MÁU
GIẢM NATRI MÁU
MẤT NƯỚC VÀ MUỐI THỪA NHIỀU NƯỚC MẤT MUỐI NHIỀU HƠN
TƯƠNG ĐƯƠNG MẤT NƯỚC
- Natri máu bình thường - Natri máu < 135 mmol/L - Natri máu <135mmol/L
- Hct  - Hct  - Hct 
- Protein máu  - Protein máu  - Protein máu 
- ĐTTHT không thay đổi - ĐTTHT  - ĐTTHT 
NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN

- Nôn, tiêu chảy - Uống quá nhiều nước - Chế độ ăn ít muối
- Sốt - Truyền nhiều dung dịch - Bù Natri không đủ
- Bỏng không có điện giải hay - Bệnh thận gây mất Natri
- Tăng nhiệt độ môi trường nhược trương - Dùng lợi tiểu dài ngày
- Chảy máu - Hội chứng thận hư - Giai đoạn lợi niệu/hoại tử
- Dùng thuốc lợi tiểu - Hội chứng bài tiết ADH ống thận cấp
- Tắc ruột không thích đáng (SIADN) - Bệnh Addison: suy tuyến
- Dò ống tiêu hóa hay hút - Suy thận thượng thận  Aldosteron
dịch tiêu hóa - Suy tim xung huyết
- Xơ gan
XỬ TRÍ XỬ TRÍ XỬ TRÍ

- Điều trị bệnh nguyên - Điều trị bệnh nguyên - Điều trị bệnh nguyên
- Bù nước và muối đã mất đi - Hạn chế nước - Bù lại muối và nước bằng
bằng NaCl 0,9% hoặc - Bù lượng muối thiếu bằng NaCl 0,9%
Ringer Lactat NaCl 0,9% hoặc Ringer
Lactat
- Dùng thuốc lợi tiểu
- Độ thẩm thấu huyết thanh (ĐTTHT) =2 x Natri máu + BUN + Glucose máu
(mmol/L)
- Bình thường: 275-290 mOsm/kg
366
- Khi Natri máu = 125-135 mmol/L mà không có triệu chứng thì bù bằng chế độ dinh
dưỡng hoặc truyền NaCl 0,9%. Công thức bù Natri:
Natri cần bù (mmol) = 60% TLCT x (140 – Natri máu của bệnh nhân)
- Khi Natri máu < 125 mmol/L có triệu chứng thần kinh hoặc khi Natri máu < 115
mmol/L thì bằng NaCl ưu trương 3-5%. Bù 1-2 mmol/L/giờ trong 3-4 giờ đầu,
không quá 10-12 mmol/L trong 24 giờ. Theo dõi sát Natri máu để quyết định tốc độ
bù.
- Glucose máu tăng: cần điều trị hạ Glucose máu và Natri bệnh nhân tính theo công
thức:
Natri máu bệnh nhân (mmol/L) = Natri máu xét nghiệm + (Glucose máu – 5) / 3
367
2. XỬ TRÍ TĂNG NATRI MÁU
TĂNG NATRI MÁU
THỪA NƯỚC VÀ MUỐI THỪA NHIỀU MUỐI MẤT NƯỚCNHIỀU HƠN

TƯƠNG ĐƯƠNG MẤT MUỐI
- Natri máu bình thường - Natri máu >145 mmol/L - Natri máu >145mmol/L
- Hct  - Hct  - Hct 
- Protein máu  - Protein máu  - Protein máu 
- ĐTTHT không thay đổi - ĐTTHT  - ĐTTHT 
NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN

- Truyển quá nhiều NaCl - Ăn quá nhiều muối - Uống quá ít nước
0,9% - Truyền quá nhiều muối ưu - Nôn và tiêu chảy nặng
- Hội chứng thận hư trương (NaCl hoặc - Tăng thông khí
- Hội chứng Cushing NaHCO3) - Mất qua da: sốt cao, say nắng,
- Cương Aldosteron tăng nhiệt độ môi trường
- Suy tim sung huyết - Hôn mê do tăng áp lực thẩm
- Xơ gan thấu
- Suy dinh dưỡng - Nhiễm toan ceton do tiểu đường
- Các phản ứng dị ứng - Đái tháo nhạt
- Lợi tiểu thẩm thấu: Đái tháo
đường, Mannitol
- Giai đoạn đa niệu trong suy
thận cấp
XỬ TRÍ XỬ TRÍ XỬ TRÍ

- Điều trị bệnh nguyên - Điều trị bệnh nguyên - Điều trị bệnh nguyên
- Bù nước và muối đã mất - Hạn chế nước - Bù lại muối và nước bằng NaCl
đi bằng NaCl 0,9% hoặc - Bù lượng muối thiếu bằng 0,9%
Ringer Lactat NaCl 0,9% hoặc Ringer
Lactat
- Dùng thuốc lợi tiểu
368
- Tăng Natri máu có giảm thể tích cần phải bù nước theo công thức:
- Nước mất cần bù (lít) = 60% TLCT x (Natri máu bệnh nhân -140) / 140
- Thông thường ½ lượng nước thiếu sẽ được bù trong 24 giờ đầu, lượng còn lại sẽ
bù trong 1-2 ngày sau. Natri máu giảm không quá 10-12 mmol/L trong 24 giờ.
Theo dõi sát Natri máu để quyết định tốc độ bù nước.
369
3. XỬ TRÍ MẤT CÂN BẰNG KALI MÁU
GIẢM KALI MÁU TĂNG KALI MÁU
- Kali máu < 3,5 mmol/L - Kali máu > 5,0 mmol/L
- ECG: sóng T dẹt hay đổi chiều, ST thấp - ECG: sóng T hẹp, cao nhọn, QT ngắn lại, PR và
xuống, sóng U nổi lên, QRD thấp và dãn QRS kéo dài, chậm dẫn truyền nhĩ thất, mất sóng
rộng P, rung thất
- Rối loạn tiêu hóa, liệt ruột - Rối loạn tiêu hóa, co thắt cơ thành bụng
- Loạn nhịp tim, ngừng tim khi nặng - Loạn nhịp tim, ngừng tim khi nặng
- Chóng mặt, đau cơ, yếu cơ, liệt cơ hô hấp - Tê bì lưỡi-đầu chi, liệt mềm chi-thần kinh
NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN

- Chế độ ăn kiêng, ăn nhiều cam thảo - Bổ sung nhiều kali qua miệng, tĩnh mạch
- Nôn, tiêu chảy, hút dịch dạ dày - Thuốc lợi tiểu không thải Kalo
- Thuốc lợi tiểu - Máu dùng để truyền đã để lâu
- Sử dụng Insulin điều trị tiểu đường - Thiếu Insulin trong tăng đường huyết
- Thuốc đồng vận beta 2 adrenergic - Thuốc ức chế beta giao cảm
- Cường Aldosteron - Bệnh Addison
- Giai đoạn đa niệu/suy thận cấp - Suy thận cấp, suy thận mạn
- Hội chứng Cushing - Tổn thương phân hủy tế bào
- Nhiễm kiềm chuyển hóa - Nhiễm toan chuyển hóa
XỬ TRÍ XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên, ngưng thuốc gây hạ - Điều trị bệnh nguyên
Kali máu - Ngừng cung cấp Kali
- Nhẹ (3,0 - 3,4 mmol/L): bổ sung Kali bằng - 5,5 – 6,5 mmol/L: dùng Kayexalate 30 g hoặc
chế độ ăn hoặc KCl đường uống Kayexalate 50 g mỗi 6 giờ với Sorbitol qua
- Nặng khi < 3,0 mmol/L có thay đổi ECG đường hậu môn (nếu ói)
hoặc < 2,0 mmol/L bù bằng KCL đường tĩnh - 6,5 – 7,5 mmol/L: mời hội chẩn lọc máu, dùng
mạch pha vào dung dịch NaCl 0,9 %. Bù 6 – thêm mỗi 10g Glucose (10 – 30%) + 5. Nếu kèm
20 g trong 24 giờ đầu (không qua 1,5 g/giờ) theo nhiễm toan chuyển hóa có thể tiêm nhanh
và phải được theo dõi sát 50 – 100 ml NaHCO3 8,4% (10ml Calcium
Gluconat 10% tĩnh mạch chậm, lặp lại sau 5
phút. Rung nhĩ do tăng Kali máu: tiêm Calci như
một test chẩn đoán vì sẽ ra khỏi rung thất nhanh
370
4. XỬ TRÍ RỐI LOẠN CÂN BẰNG KIỀM TOAN
NHIỄM TOAN
pH máu động mạch < 7,35
NHIỄM TOAN HÔ HẤP NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA

- PH < 7,35 (khi không còn bù trừ được) - HCO3 < 24 mmol/L
- PaCO2 tăng lên > 45 mmHg - Kiềm dư (BE) < -2
- CO2 huyết thanh < 22 mmol/L
- AG bình thường hay > 16 mmol/L
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

GIẢM THÔNG KHÍ PHẾ NANG: TĂNG THỂ CETON (AG tăng):
- Ức chế trung tâm hô hấp: tai biến mạch máu - Nhịn đói và/ hoặc suy dinh dưỡng nặng.
não, chấn thương sọ não, thuốc mê, thuốc - Nhiểm toan ceton do tiểu đường.
giảm đau gây nghiện, thuốc ngủ. NHIỄM TOAN LACTIC (AG tăng): sốc, ngưng
- Bệnh lý thần kinh cơ: chấn thương cột sống tim phổi, phù phổi, giảm oxy máu nặng, ngộ đọc
cổ, viêm tủy, liệt cơ hoành, nhược cơ nặng, Co, hen nặng, ngộ độc CO, hen najngwm bệnh
hội chứng Guillain- Barré ác tính, tiểu đường, hạ đường huyết
- Bện h lý phổi lồng ngực: COPD, giãn phế SUY THẬN(AG tăng)
quản, hen nặng, viêm phổi, phù phổi, tràn NHIỄM ĐỘC CHẤT(AG tăng): Silfur,
dịch, tràn khí màng phổi, u phổi, co thắt Methanol, Ethylele Glycol, Salicylate.
thanh quản, hội chứng ngừng thở trong lúc TĂNG MẤT HCO3- (AG bình thường): Nhiễm
ngủ, hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn, toan ống thận gần
sẹo hẹp khí quản sau đặt nội khó quản hay TĂNG BÀI TIẾT NH4+ (AG bình thường):
mở khí quản, mảng sườn di động gù vẹo. - Mất HCO3- qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, thông
TĂNG SẢN XUẤT CO2 MÀ KHÔNG ĐỦ niệu đạo – ruột, dò tụy, mật
THÔNG KHÍ: sốt, sốt cao ác tính, nhiễm - Sử dụng HCl, NH4Cl Lysin, Arginine HCl.
trùng máu, rét run, cơn cường giáp, bỏng GIẢM BÀI TIẾT NH4+ (AG bình thường): nhiễm
nặng toan ống thận xa
XỬ TRÍ XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên - Điều trị bệnh nguyên
- Truyền dung dịch kiềm là thứ yếu - Truyền tĩnh mạch dung dịch kiềm NaHCO3
- Luyện tập thở sâu hay thông khí nhân tạo - Bồi phụ nước, điện giải, chất dinh dưỡng
371
- Khoảng trống anion (AG)= Na+ máu – (Cl- máu + HCO3 máu). Bình thường 10 +-
2mmol/L
- Cung cấp Bicarbonat (Trường hợp khẩn cấp với pH <7,2) có thể dựa theo công
thức( nên dùng ½ liều tính toán rồi thử lại khí máu động mạch):
Bicarbonat (mmol/L) = BE x 30% TLCT
= (24 - HCO3- bệnh nhân) x40% TLCT
372
NHIỄM KIỀM
pH máu động mạch > 7,45
NHIỄM KIỀM HÔ HẤP NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA

- pH > 7,45 (khi không còn bù trừ được) - HCO3- > 28 mmol/L
- PaCO2 giảm <35 mmHg - Kiềm dư (BE) > +2
- CO2 huyết thanh > 32 mmol/L
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

TĂNG THÔNG KHÍ PHẾ NANG: THỪA HCO3-
- Thở nhanh do tâm lý lo lắng, tâm thần, - Uống hoặc truyền nhiều Bicarbonat
hysteria, thiếu máu, lên vùng cao - Truyền máu ồ ạt có Citrat, truyền dịch có Acetat, muối
- Kích thích trung tâm hô hấp hành não: đau, Penicillin
nhiễm trùng, u não, viêm não, viêm màng GIẢM THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO KÈM MẤT Cl-
não. (Clo niệu < 20mmol/L):
- Ngộ độc Salicylate giai đoạn đầu, thuốc - Nôn, hút dịch dạ dày, tiêu chảy, hẹp môn vị, nhiễm đọc
Progester, Catecholamin, những thuốc tâm thai nghén gấy mất Cl- , làm thận hạn chế thải Bicarbonat
thần để bù trừ do mất Cl- .
- Tăng chuyển hóa: sốt, cường giáp, nhiễm - Mất Kali máu đi kèm với mất Cl- làm thận tái hấp thu
trùng máu Bicarbonat
- Bệnh phổi: viêm, phù, thuyên tắc phổi, xơ - Dùng lợi tiểu quai
hóa mô kẻ THỪA MINERALOCORTICOID: gây hạ Kali máu( Clo
- Thở máy tần số cao và thông khí lớn niệu >20mmol/L): cường Aldosterol, hội chứng Cushing,
GIẢM SẢN XUẤT CO2 : hội chứng tiết nhiều ADH(SIADH), dùng cam thảo
- Hạ thân nhiệt, giãn cơ quá liều, ảnh hưởng
đến thuốc mê toàn thân
XỬ TRÍ XỬ TRÍ
- Điều trị bệnh nguyên - Điều trị bệnh nguyên
- Khi kiềm máu nặng (pH >7,6) có thể dùng - Bù nước và điện giải bằng dung dịch có Clo như NaCl để
tĩnh mạch Acid Hydrochloric hoặc NH4Cl. điều trị giảm thể tích, đồng thời bổ sung Kali thiếu hụt.
- Trấn an bệnh nhân và tăng thông khí thở sâu - Nếu do thừa Mineralocorticoid: dùng lợi tiểu giữ Kali để
và chậm, hoặc cho bệnh nhân thở lại khí đã tăng thải HCO3- qua thận.
thở ra để lấy CO2 từ túi giấy, nylon. - Khi pH >7,6 dùng dung dịch NH4Cl, Acid Hydrochloric,
- Dùng thuốc an thần như Diazepam Lysin HCl hoặc uống CaCl2
373
1. Handbook of fluid, electrolyte and acid-based imbalances – Joyce Lefever Kee,
RN, MS & Betty J. Paulanka, RN, EdD – Delmar Publishers, 2004.
2. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010.
3. Essential Clinical Anesthesia – Cambridge University Press 2011.
374
NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI Ở BỆNH NHÂN ỨC CHẾ MIỄN DỊCH DO HIV/AIDS
MỞ ĐẦU
Nhiễm trùng cơ hội được định nghĩa là nhiễm trùng thường xảy ra và nặng hơn bởi hiện
tượng ức chế miễn dịch do HIV. Mặc dầu có nhiều phác đồ liệu pháp chống virus
(ART)an toàn, hiệu quả và đơn giản, nhiễm trùng cơ hội vẫn xảy ra đưa đến tỷ lệ tử vong
cao. Nhiễm trùng cơ hội là một dấu hiệu báo động của nhiễm HIV hay là một biến chứng
của việc ức chế virus không thành công. Một số nhiễm trùng cơ hội còn làm tăng virus
huyết tương đưa đến tăng tiến triển HIV và tăng nguy cơ lan truyền bệnh.
VIÊM PHỔI DO PNEUMOCYSTIS (PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA: PCP)
1. Dịch tể học:
Viêm phổi Pneumocystis gây nên bởi Pneumocystis jirovecii, một loại nấm. Bệnh lây
truyền qua đường không khí do nhiễm mới hay tái hoạt san thương tiềm ẩn. Trước kỷ
nguyên dự phòng PCP và ART, PCP xảy ra 70%-80% bệnh nhân AIDS. Gần 90% PCP
xảy ra ở bệnh nhân với CD4 < 200 tế bào/mm3.
2. Lâm sàng-cận lâm sàng:
. Triệu chứng khởi phát bán cấp khó thở, sốt, ho khan, đau ngực trong vòng nhiều ngày
đến nhiều tuần.
. Khám : khi gắng sức bệnh nhân thở nhanh, tim đập nhanh, ran nổ lan tỏa hai bên. Nấm
miệng(+). Có thể có tổn thương ngoài phổi đi kèm.
. Xét nghiệm: giảm oxy máu (PaO2< 70 mmHg), SaO2 giảm (< 90%), chênh áp oxy phế
nang-động mạch tăng (nặng >45 mmHg). LDH > 500mg/dl.
. Xq ngực: điển hình với hình ảnh thâm nhiễm mô kẻ dạng ground-glass, đối xứng, hai
bên, lan tỏa xuất phát từ rốn trong dạng cánh bướm. Có thể có tổn thương dạng nốt, hang,
nang, kén khí, hạch lồng ngực và tràn khí màng phổi.
. CT scan ngực: hình ảnh ground-glass có thể thành đám ngay cả trên xq ngực bình
thường.
375
Hình 1: Hình ảnh Xq ngực và CT scan ngực của PCP
3. Chẩn đoán:
. Chủ yếu dựa vào lâm sàng và đáp ứng điều trị với co-trimoxazole.
. Nếu có điều kiện tìm vi sinh vật trong dịch rửa phế quản-phế nang hay đàm kích thích
bằng các phương pháp nhuộm Giemsa, nhuộm bạc, miễn dịch huỳnh quang. Xét nghiệm
đàm khạc thông thường có độ nhạy thấp trong chẩn đoán PCP.
Bảng 1: Phân độ nặng nhẹ của PCP theo oxy hóa

Độ nặng [A-a]DO2 (mmHg) PaO2 (mmHg)
Nhẹ < 35 >70
Vừa 35-45 >70
Nặng >45 >50
4. Điều trị:
. Phác đồ ưu tiên: Co-trimoxazole (CTX) 960 mg (tên gọi khác là trimethoprim-
sulfamethoxazole, TMP 160mg –SMX 800mg), dựa trên liều TMP là 15-20 mg/kg/ngày
chia 3 lần ngày x 21 ngày.
. Phác đồ thay thế khi người bệnh dị ứng CTX:
376
Primaquine 30mg base uống 1 lần/ngày x 21 ngày phối hợp clindamycin 600mg/lần (đường
tĩnh mạch) x 3 lần/ngày trong 10 ngày và sau đó là 300 mg/lần (đường uống) x 4 lần/ngày x
11 ngày tiếp theo.
. Trường hợp suy hô hấp: khi PaO2 < 70 mmHg hay SpO2 < 90% khi thở khí phòng, cho
thêm prednisolone trong vòng 72 giờ từ khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho PCP.
Prednisolon 40 mg x 2 lần/ ngày x 5 ngày uống
40 mg x 1 lần/ ngày x 5 ngày uống
20 mg x 1 lần/ ngày từ ngày 11 đến ngày 21
Methylprednisolon (tĩnh mạch) tính bằng 75% liều của prednisolone.
. Điều trị duy trì : CTX liều 960 mg uống hàng ngày cho đến khi người bệnh điều trị ARV ít
nhất 12 tháng, lâm sàng ổn định, CD4> 350 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng ức
chế.
Lưu ý: Hình ảnh hang và tràn dịch màng phổi gợi ý nguyên nhân khác PCP. Phản ứng bất
lợi nhẹ của CTX có thể dùng lại với liều thấp tăng dần lên trừ hội chứng Steven-Johnson và
TEN (toxic epidermal necrolysis). Đánh giá thất bại phải sau 4 ngày. Bổ sung acid folic cho
phụ nữ có thai khi dùng CTX sau khi cân nhắc lợi-hại.
VIÊM MÀNG NÃO DO NẤM CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

Mỗi năm gần 1 triệu ca viêm màng não do nấm cryptococcus neoformans trên thế giới và
hơn 600 000 ca tử vong. Với ART, tỷ lệ bệnh giảm đáng kể và hầu hết các ca nhiễm mới
được chẩn đoán gần đây ở người nhiễm HIV với hầu hết CD4 < 100 tế bào/µL.
2. Lâm sàng –cận lâm sàng:
. Biểu hiện viêm màng não bán cấp hay viêm não màng não với sốt, mệt mỏi và nhức đầu.
Những dấu hiệu màng não cổ điển như cổ cứng và sợ ánh sang xảy ra chỉ ¼ đến 1/3 bệnh
nhân. Vài bệnh nhân có biểu hiện viêm não như lừ đừ, thay đổi tính tình, tri giác và mất trí.
. Dịch não tủy: tăng nhẹ protein, đường thấp hay bình thường, tế bào tăng với hầu hết là
lymphocyte. Vài bệnh nhân có rất ít tế bào viêm trong dịch não tủy. Áp lực dịch não tủy
tăng ≥25 cm H2O trong 60%-80% bệnh nhân.
. Các cơ quan khác có thể bị ảnh hưởng như da, phổi.
377
Hình 2: Hình ảnh nhiễm Cryptococcus ở da và phổi bệnh nhân AIDS
3. Chẩn đoán:
Nhuộm mực tàu, cấy tìm nấm trong dịch não tủy. Kháng nguyên CrAg (Cryptococcus
antigen) dương tính trong dịch não tủy ở bệnh nhân viêm não màng não do Cryptococcus.
CrAg huyết thanh thường dương tính trong nhiễm trùng màng não hay không màng não và
có thể tồn tại vài tuần đến vài tháng trước khi khởi phát bệnh.
4. Điều trị:
a. Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tuần
. Tuần thứ 1 dùng amphotericin B deoxycholate 1 mg/kg/ngày + flucytosine 100 mg/kg/
ngày (flucytosine chia thành 4 lần trong ngày) và tuần thứ hai dùng fluconazole 800-1200
mg/ngày.
. Hoặc : fluconazole 800-1200 mg/ ngày + flucytosine 100 mg/kg/ngày (chia thành 4 lần
trong ngày) trong 2 tuần.
. Hoặc: amphotericin B deoxycholate 1mg/kg/ngày + fluconazole 800-1200 mg/ngày
trong 2 tuần.
. Hoặc: fluconazole 800-1200 mg/ngày khi không có amphotericin B và flucytosine.
b. Giai đoạn củng cố: fluconazole 800-1200 mg/ngày trong 8 tuần.
c. Giai đoạn duy trì: fluconazole 150-200 mg/ngày. Ngừng điều trị duy trì khi:
378
- Người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và có số CD4 ≥100 tế
bào/mm3 và tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế.
- Hoặc người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và có số CD4 ≥200 tế
bào/mm3.
Lưu ý: khi điều trị phác đồ có amphotericin B và flucytosine, cần bù đủ dịch và điện giải,
theo dõi thường xuyên độc tính của thuốc. Điều trị tăng áp lực nội sọ bằng chọc dẫn lưu
dịch não tủy hàng ngày một hay nhiều lần tùy mức độ tăng áp lực nội sọ, mỗi lần dẫn lưu
15-20 ml hay đến khi người bệnh hết đau đầu. Cần trì hoãn việc khởi động điều trị ARV
4-6 tuần sau khi điều trị thuốc chống nấm.
VIÊM NÃO DO TOXOPLASMA GONDII (TE: Toxoplasmic encephalitis)

TE gây nên bởi đông vật nguyên sinh Toxoplasma gondii. Kháng thể huyết tương dương
tính anti-Toxoplasma thay đổi nhiều tùy vùng, với tần xuất ước tính 11% ở Mỹ so với 50-
80% ở một số vùng Châu Âu, Châu Mỹ la tinh và Châu Á. Bệnh nhân với CD4 < 50 tế
bào/µL có nguy cơ cao bị nhiễm.
2. Lâm sàng- cận lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng với nhức đầu, lú lẫn hay yếu vận động và sốt. Bệnh nhân cũng có
những triệu chứng tâm thần. Bệnh tiến triển có thể đưa đến động kinh, lú lẫn, hôn mê và
tử vong.
Bệnh có thể ảnh hưởng cơ quan khác như mắt, phổi…
. CT scan và MRI não cho thấy hình ảnh điển hình san thương tăng cản quang trong chất
xám vỏ não hay hạch đáy (basal ganglia), thường kèm theo phù não. Cũng có thể biểu
hiện như một san thương duy nhất hay viêm não lan tỏa không có bằng chứng san thương
não khu trú trên hình ảnh học.
. Huyết thanh chẩn đoán IgG, IgM.
3. Chẩn đoán:
Bệnh nhân HIV với TE hầu như kháng thể kháng toxoplasma IgG dương tính (IgM
thường âm tính). Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, hình ảnh học và khám phá vi sinh vật
379
trong mẫu mô. Nếu được, chọc dò dịch não tủy tìm PCR T.gondii (với độ nhạy 50% và độ
đặc hiệu 96-100%) và loại trừ các chẩn đoán khác.
Hình 3: Hình CT và MRI viêm não do Toxoplasma gondii
4. Điều trị:
Phác đồ điều trị: Co-trimoxazole (CTX) 960 mg (tên gọi khác là trimethoprim-
sulfamethoxazole, TMP 160mg –SMX 800mg), liều tính theo TMB 10mg/kg/ngày chia
hai lần/ngày trong 6 tuần
Điều trị duy trì: co-trimoxazole uống liều 960 mg/ngày; ngừng khi người bệnh điều trị
ARV trên 1 năm, lâm sàng ổn định và CD4 trên 350 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới
ngưỡng phát hiện.
Lưu ý: Tổn thương thần kinh khu trú cần chẩn đoán phân biệt với lymphoma và bệnh lý
não chất trắng đa ổ tiến triển. Đáp ứng xảy ra >90% bệnh nhân sau 14 ngày điều trị. Chọc
dịch não tủy cần chẩn đoán phân biệt với vi trùng thường, lao, Cryptococcus, Epstein-
Barr virus và JC virus.
380
BỆNH DO NẤM CANDIDA
Nấm hầu họng và thực quản thường gặp ở bệnh nhân HIV. Đa số gây ra bởi Candida
albicans. Nhiễm nấm hầu họng và thực quản là một chỉ điểm cho ức chế miễn dịch và
thường gặp ở bệnh nhân với CD4 < 200 tế bào/mm3.
Nấm candida hầu họng biểu hiện nhiều đốmg hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ
bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.
Nấm thực quản: nuốt đau, đau sau xương ức đôi khi không có triệu chứng, có thể đi kèm
với nấm họng.
Hình 4: Hình ảnh nấm miệng và thực quản do Candida
3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán dựa vào hình ảnh đặc trưng của san thương. Nếu cần xét nghiệm, cạo mảng
trắng quan sát dưới kính hiển vi thấy sợi nấm hay nấm men. Cấy cho thấy nấm Candida.
4. Điều trị:
-Nấm miệng: fluconazole 100-200 mg/ngày x 7-14 ngày
-Nấm thực quản: fluconazole 200-300 mg/ngày x 14-21 ngày, hay itraconazole 200
mg/ngày x 14-21 ngày.
381
BỆNH DO NẤM TALAROMYCES MARNEFFEI
(PENICILLIUM MARNEFFEI)
Ở những vùng dịch như phía bắc Thái Lan, bệnh là nguyên nhân nhiễm trùng cơ hội hàng
thứ ba trong bệnh nhân HIV. Tỷ lệ bệnh nhân HIV nhiễm T.marneffei là 30% ở Thái Lan
và 10% ở Nam Trung Quốc.
Tổn thương da đơn thuần: các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vảy đen,
không đau, không ngứa; ban thường mọc ở mặt, hay toàn thân
Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt.
Biểu hiện ở phổi: ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa.
Xét nghiệm: soi tươi và cấy tìm nấm bệnh phẩm da, tủy xương, hạch. Cấy máu và nuôi
cấy các bệnh phẩm trên trong môi trường Sabbouraud ở 25-37oC.
Hình 5: Hình ảnh nấm Talaromyces marneffei
3. Chẩn đoán:
Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm soi tươi cấy tìm nấm trên mẫu bệnh phẩm.
4. Điều trị:
-Điều trị tấn công:
382
Phác đồ ưu tiên: amphotericin B (0,7-1,5 mg/kg/ngày) trong 2 tuần sau đó itraconazole
200mg x 2 lần/ngày x 8-10 tuần.
Phác đồ thay thế (khi không có amphotericin B): itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày x 8
tuần.
-Điều trị duy trì:
Itraconazole 200 mg/ngày. Ngừng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 100 tế
bào/mm3 duy trì liên tục ≥ 6 tháng.

1. Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS. Bộ Y tế Việt Nam 2019.
2. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and
Adolescents with HIV. CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America 2020.
3. Pneumocystis carinii Pneumonia : A clinical review. Aimee Wilkin, and Judith
Feinberg. Am Fam Physician. 1999 Oct 15; 60(6): 1699-1708.
4. Accuracy of rapid diagnosis of Talaromyces marneffei: A systematic review and meta-
analysis. Chuanyi Ning, Jingzhen Lai, Wudi Wei, Bo Zhou. Jiegang Huang, Junjun Jiang,
Bingyu Liang, Yanyan Lia et al. PLoS One 2018; 13(4): e0195569.
383
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U NẤM ASPERGILLUS Ở PHỔI
I. Đại cương về u nấm Aspergillus ở phổi

- Nấm Aspergillus fumigatus gây bệnh ở phổi có 3 thể: u nấm phổi, viêm phế quản
dị ứng do nấm và nấm phổi xâm nhập.
- U nấm aspergillus ở phổi được định nghĩa là một khoang có thành dày bao quanh
bởi phổi chứa một quả bóng nấm aspergillus. Quả bóng nấm bao gồm các sợi tơ
nấm, xác tế bào máu, fibrin và chất nhầy.
- U nấm thường phát triển trong các hang phổi mạn tính như lao, giãn phế quản, áp
xe, ung thư…
- Nấm Aspergillus tiết ra độc tố gây tổn thương thành hang gây ho ra máu.
II. Chẩn đoán u nấm Aspergillus ở phổi:
1. Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng và toàn thân: thường có một hoặc nhiều riệu chứng lâm sàng như
sau:
- Triệu chứng nhiễm trùng mạn: sút cân, mệt mỏi, đau ngực, sốt cao 39-40 độ C.
- Ho ra máu chiếm tỉ lệ từ 50-83% các u nấm. Ho ra máu với nhiều mức độ, thường
tái phát nhiều lần, đôi khi là ho ra máu rất nặng (chiếm khoảng 10% các u nấm).
Đôi khi tình cờ phát hiện tu nấm trên phim X-quang phổi.
2. Cận lâm sàng
- X quang ngực: u nấm điển hình có hình ảnh tổn thương hình lục lạc gồm một hốc
rỗng trong có chứa khối nấm đặc và một liềm khí ở phía trên của khối nấm.
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CTscan): cho phép phát hiện rõ hơn tổn thương hang
nấm hình lục lạc với liềm hơi ở phía trên có thể kèm theo các tổn thương khác ở phổi
như: xơ sẹo co kéo, dãn phế quản, khí phế thủng, dày màng phổi nếu tổn thương sát
màng phổi, đôi khi có hình ảnh vôi hóa trong khối nấm.
- Xét nghiệm vi sinh: soi trực tiếp và/hoặc cấy đờm, dịch rửa phế quản phế nang tìm
thấy nấm Aspergillus.
- Xét nghiệm Liqui-Prep trong đàm hay dịch rửa phế quản có thể thấy sợi nấm
Aspergillus.
384
- Xét nghiệm mô bệnh học mẫu mô sinh thiết có thể giúp chẩn đoán xác định u nấm
Aspergillus.
- Huyết thanh chẩn đoán nấm Aspergillus: cần thực hiện khi các xét nghiệm soi, cấy,
sinh thiết không chẩn đoán được.
3. Chẩn đoán phân biệt u nấm Aspergillus
- Áp xe phổi: có hội chứng nhiễm trùng nặng, dấu hiệu ho khạc đàm mủ, tổn thương
có hình ảnh mức nước- hơi trên X quang hoặc CTscan, đáp ứng tốt với điều trị kháng
sinh.
- Ung thư phổi áp xe hóa: thường có hình ảnh khối hoại tử lệch tâm, có thành dày.
Sinh thiết tổn thương giúp chẩn đoán xác định.
4. Phân loại
U nấm Aspergillus thường được phân loại thành đơn giản và phức tạp dựa vào các hình
ảnh trên phim X quang và Ctscan ngực (theo Daly và cộng sự năm 1986):
− Đơn giản: u nấm được chứa trong một khoang có thành mỏng và được bao quanh
bởi nhu mô phổi tương đối bình thường.
− Phức tạp: u nấm được chứa trong hang với thành dày hơn 3 mm kèm theo thâm
nhiễm, xơ sẹo nhu mô xung quanh, dày dính màng phổi, có thể co kéo lệch khí
quản.
III. Điều trị U nấm Aspergillus
a. Điều trị cấp cứu: ho ra máu lượng nhiều (ho ra máu sét đánh)
o Mổ cấp cứu cắt thùy phổi.
o Chụp mạch máu xóa nền (DSA) và làm nút mạch, làm tắc các mạch máu
đang xuất huyết để cầm máu. Khi ổn định tình trạng ho ra máu có thể chỉ
định phẫu thuật để xử trí các thương tổn ở phổi.
b. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật là chỉ định điều trị triệt để và giúp chẩn đoán xác định bệnh.
- U nấm khi được chẩn đoán dù ho ra máu ít hoặc không ho ra máu cũng nên phẫu
thuật cắt bỏ nhằm mục đích: loại bỏ ổ nhiễm trùng, dự phòng ho ra máu, ngăn u
nấm phát triển.
385
- Chỉ định phẫu thuật: tùy vào phân tổn thương u nấm đơn giản hay phức tạp, tổng
trạng, chức năng hô hấp của bệnh nhân.
- Các chỉ định phẫu thuật thường gặp là:
✓ Cắt phổi không điển hình: chỉ định trong các u nấm thể đơn giản
✓ Cắt thùy phổi: là chỉ định phổ biến nhất
✓ Cắt phổi: khi tổn thương lan rộng gần toàn bộ một bên phổi
✓ Phẫu thuật Plombage: lấy nấm và làm xẹp hang nấm với bóng plastic hay túi
nước muối (dùng trong phẫu thuật nâng ngực). Phẫu thuật này thường chỉ
định cho các tổn thương quá phức tạp, chức năng hô hấp không cho phép cắt
thùy hay cắt phổi.
✓ Mở hang nấm ra da và đặt gạc tẩm Amphotericin B vào hang nấm.
- Các biến chứng sau mổ: chảy máu, dò phế quản, mủ màng phổi, viêm phổi, nhiễm
nấm thể xâm nhập.
c. Điều trị thuốc kháng nấm
- Thuốc kháng nấm ít có giá trị trong điều trị các u nấm Aspergillus ở phổi
- Trong trường hợp nhiễm nấm Aspergillus thể xâm nhập sau phẫu thuật do vỡ hang
nấm trong mổ có chỉ định dùng Itraconazol theo phác đồ sau: dùng tấn công trong 2
ngày đầu: truyền 200 mg trong 1 giờ x 2 lần/ngày. Từ ngày thứ 3 trở đi: truyền 200
mg trong 1 giờ x 1 lần/ngày x 12 ngày.
- Không có chỉ định điều trị thuốc kháng nấm sau mổ để phòng ngừa u nấm tái phát.
d. Xạ trị
Xạ trị không phải là phương pháp điều trị khỏi u nấm Aspergillus, nhưng nó có chỉ
định trong một số trường hợp bị u nấm phổi có biến chứng ho máu và điều trị ngoại
khoa không được chỉ định do:
- Thể trạng người bệnh không cho phép
- Chức năng hô hấp bị hạn chế
- Tăng áp lực động mạch phổi nặng
386
1. Nguyễn Công Minh - Bệnh u nấm phổi do Aspergillus - Điều trị học ngoại khoa
Lồng ngực - Tim mạch - Nhà xuất bản Y học 2008, tr.97-107.
2. Ashok N. Babu and John D. Mitchell - Aspergilloma - Chest surgery 2015,
p.269-278.
387
PHỔI BIỆT TRÍ
1. ĐỊNH NGHĨA
Phổi biệt trí là một rối loạn phát triển thời kỳ bào thai dẫn đến hình thành một khối kén mô
phổi không có chức năng, khối này được nuôi dưỡng bởi một động mạch bất thường. Tổn
thương nhu mô phổi phân cách một phần hay hoàn toàn từ cây phế quản phổi. Mạch máu
nuôi xuất phát từ động mạch chủ hay một trong các nhánh của chúng với 69% xuất phát từ
động mạch chủ ngực và 21% từ động mạch chủ bụng.
2. NGUYÊN NHÂN
Phổi biệt trí là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp chiếm khoảng 0,15% - 6% các trường
hợp dị dạng phổi và được phân chia làm hai loại tùy thuộc vùng nhu mô phổi có màng phổi
riêng hay không. Phổi biệt trí trong thùy (intralobar) chứa trong lá màng phổi tạng của phổi
kế cận, phổi biệt trí ngoài thùy (extralobar) có lá màng phổi tạng riêng biệt với phổi kế cận.
Phổi biệt trí ngoài thùy thường gặp ở tuổi sơ sinh, trái lại phổi biệt trí trong thùy có thể
phát hiện sau 20 tuổi và chiếm 75% các trường hợp phổi biệt trí.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
- Ho ra máu tái phát là triêụ chứng thường gặp.
- Các triệu chứng của viêm phổi, áp xe phổi tái phát nhiều lần: sốt, ho khạc đờm mủ,
đau ngực,...
- Khám phổi: có thể thấy ran nổ, ran ẩm, ran ngáy ở đáy phổi.
- Công thức máu: số lượng hồng cầu giảm hay bình thường tùy thuộc vào tình trạng ho ra
máu. Số lượng bạch cầu máu tăng khi có tình trạng nhiễm trùng.
- X-quang ngực: biểu hiện điển hình của phổi biệt trí là đám mờ khu trú ở thùy đáy sau của
phổi, gặp ở bên trái nhiều hơn bên phải. Phổi biệt trí trong thùy thường ở trên vòm hoành,
là một đám mờ thuần nhất hình tròn hoặc bờ có nhiều thùy múi giống một khối ở trong nhu
mô phổi, có thể chứa khí ở trong, ranh giới không rõ, hình ảnh giống viêm phổi hoặc áp-xe
phổi, hiếm khi gặp hình ảnh mức nước hơi trong tổn thương ngoại trừ một số trường hợp
có lỗ rò giữa tổn thương và phế quản liền kề. Phổi biệt trí ngoài thùy biểu hiện là khối tỷ
388
trọng thuần nhất, bờ được xác định rõ bởi có màng phổi riêng bao bọc, có thể xuất hiện ở
một số vị trí khác như màng ngoài tim, trung thất, vòm hoành, khoang sau phúc mạc.
- Nội soi phế quản: có thể thấy hình ảnh mủ và máu trong phế quản thùy tổn thương,
thường là thùy dưới. Điều này cho thấy có tổn thương viêm và chảy máu ở thùy dưới phổi.
- Chụp CT scan ngực cản quang: phát hiện tổn thương khu trú thùy dạng viêm đông đặc
nhu mô phổi hoặc áp xe phổi. Dấu hiệu chẩn đoán xác định phổi biệt trí là vùng phổi tổn
thương được cấp máu bởi một nhánh động mạch bất thường tách trực tiếp từ động mạch
chủ ngực hoặc chủ bụng. Hình ảnh động mạch bất thường rõ hơn khi chụp CT ngực kèm
dựng hình mạch máu. Đây được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phổi biệt trí.
CT scan ngực là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cơ bản phổi biệt trí với việc xác định
động mạch nuôi bất thường. Trong một số trường hợp, bệnh nhân dị ứng với chất cản
quang hay có chống chỉ định chụp CT scan như suy thận, thì Cộng hưởng từ (MRI) có thể
là một phương tiện thay thế.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi, áp xe phổi hay kén phổi bẩm sinh: hình ảnh trên CT scan ngực giống tổn
thương phổi biệt trí nhưng không có động mạch bất thường vào vùng tổn thương nhu mô.
- Lao phổi: tổn thương thường thùy trên, hiếm khi xảy ra thùy dưới giống phổi biệt trí.
Tầm soát lao và chụp CT scan ngực kèm dựng hình mạch máu để loại trừ chẩn đoán. Tuy
nhiên cũng cần chú ý có những trường hợp lao phổi trên bênh nhân có phổi biệt trí.
- Ung thư phổi: nội soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn CT scan xác
định chẩn đoán.
- Thoát vị hoành bẩm sinh: chụp X quang ngực uống Iod tan trong nước loại trừ những
thoát vị đường tiêu hóa lên lồng ngực.
- Ngoài ra, phổi biệt trí ngoài thùy cũng cần phân biệt với nang thực quản, u trung thất sau
hay một tràn dịch màng phổi khu trú.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Điều trị nội khoa
Điều trị phổi biệt lập bằng nội khoa (kháng sinh, truyền máu,...) nhằm mục đích điều trị
triệu chứng và các biến chứng. Tuy nhiên, các triệu chứng và biến chứng sẽ tái phát khi
chưa điều trị dứt điểm nguyên nhân.
389
Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân.
Đảm bảo cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.
4.2. Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật cắt bỏ phổi biệt trí là phương pháp tối ưu và triệt để nhất. Phương pháp
phẫu thuật có thể mổ mở hoặc nội soi.
Nguyên tắc phẫu thuật cắt bỏ phổi biệt trí trong thùy: cắt bỏ tổ chức phổi biệt trí cùng với
thùy mà phổi biệt trí nằm trong đó.
Nguyên tắc phẫu thuật cắt bỏ phổi biệt trí ngoài thùy: cắt bỏ riêng tổ chức phổi biệt trí, giữ
nguyên các thùy phổi lành.
4.3. Điều trị tắc mạch
- Ứng dụng cho những bệnh nhân không thể chịu đựng được một cuộc phẫu thuật lớn hoặc
không đồng ý phẫu thuật.
- Tắc các nhánh mạch cấp máu của phổi biệt trí bằng coil hoặc Amplazer khi có biến
chứng ho ra máu tái phát, tăng áp lực ĐM phổi và có cuống mạch nuôi rõ
- Điều trị không triệt để nên có thể tái phát do các nhánh tuần hoàn phụ đến cấp máu cho
phổi biệt trí.
5. Tiên lượng
- Phổi biệt trí là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp, điều trị triệt để bằng phẫu thuật.
- Ho ra máu sét đánh có thể dẫn đến tử vong nếu không can thiệp phẫu thuật hay tắc mạch
kịp thời.
6. PHÒNG BỆNH
Phổi biệt trí là một bẩm sinh thường được xác định chẩn đoán thông qua việc chụp cắt lớp
vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ. Những phương pháp này có thể giúp phát hiện sự hiện
diện của động mạch nuôi vùng tổn thương đáy sau phổi xuất phát từ động mạch chủ.
Điều trị hiệu quả và dứt điểm bệnh phổi bẩm sinh này thì cần tiến hành phẫu thuật để loại
bỏ phần phổi biệt trí.

1. Colin R Cooke. Bronchopulmonary Sequestration. Respiratory Care 2006, Vol 51
No 6, p661-664.3.
390
2. Ersin Sukru Erden, Hanifi Bayarogullari, Hatice Bilgic, Tulin Yetim and Eyup
Buyukkaya. Bilateral pulmonary sequestration in the elderly adult. Multidisciplinary
Respiratory Medicine 2012, 7:36-38.
3. N. Halkic, P. F. Cue1noud, M. E. Corthe1sy, R. Ksontini, M. Boumghar. Pulmonary
sequestration : a review of 26 cases. European Journal of Cardio-thoracic Surgery
14 (1998): 127-133.
4. Savic B, Birtel FJ, Tholen W, Funke HD, Knoche R. Lung sequestration: report of
seven cases and review of 540 cases published cases. Thorax 1979; 34:96-101.
5. Shinji Hirai, Yoshiharu Hamanaka, Norimasa Mitsui, Shinnosuke Uegami, and
Yousuke Matsuura. Surgical Treatment of Infected Intralobar Pulmonary
Sequestration: A Collective Review of Patients Older than 50 Years Reported in the
Literature. Ann Thorac Cardiovasc Surg. Vol.13, No.5 (2007).
391
LẮNG ĐỌNG PROTEIN PHẾ NANG
I. Định nghĩa
Lắng đọng protein phế nang (PAP) là bệnh nhu mô phổi hiếm gặp đặc trưng bởi
tích tụ surfactant chứa protein và lipid trong phế nang [1, 2].
II. Phân loại [1, 3, 4]
1. Nguyên phát
• Tự miễn: chiếm khoảng 90%. Các tế bào miễn dịch của cơ thể (Lymphocyte B) sản
xuất ra kháng thể kháng GM-CSF (Granucyte/Macrophage-Colony-Stimulating
Factor) tấn công GM-CSF và ngăn chặn đại thực bào phế nang thực bào surfactant.
Phổ biến hơn ở những người hút thuốc lá.
• Di truyền: đột biến di truyền phá hủy chức năng thụ thể trên đại thực bào phế nang
tương tác với GM-CSF. Việc mất chức năng thụ thể GM-CSF ngăn chặn khả năng
kích thích đại thực bào phế nang của GM-CSF.
2. Thứ phát
• Một bệnh lý nền hay tình trạng lâm sàng làm giảm số lượng (hoặc chức năng) đại
thực bào phế nang, do đó dẫn đến sự tích tụ surfactant trong phế nang. Loạn sản tủy
(phổ biến nhất), nhiễm HIV, hóa trị và hít phải bụi (silica, titan, nhôm, các loại
khác).
3. Bẩm sinh
• Đột biến di truyền làm rối loạn sản xuất surfactant dẫn đến sản xuất surfactant bất
thường dẫn đến lắng đọng trong phế nang.
III. Triệu chứng bệnh lắng đọng protein phế nang gồm [4, 5]
• 1/3 bệnh nhân có thể không có triệu chứng;
• Khó thở, là triệu chứng phổ biến nhất: từ khó thở khi gắng sức đến khó thở khi nghỉ
ngơi;
• Ho, đôi khi có chất nhầy hoặc máu;
• Tím môi đầu chi và ngón tay dùi trống;
• Mệt mỏi;
• Sốt nhẹ;
• Giảm cân.
392
IV. Chẩn đoán bệnh lắng đọng protein phế nang
• Chụp X-quang phổi: Mờ phế nang hai bên tập trung xung quanh rốn phổi và hai đáy
phổi không có khí phế ảnh.
• Chụp CT ngực [6]: Hình kính mờ và dày vách liên tiểu thùy cho ra hình lát gạch
“Crazy-paving” từng mảng xen lẫn với nhu mô phổi bình thường.
• Xét nghiệm máu: ANA, Anti-Ds DNA, Anti-Ro, kháng thể GM-CSF. [7]
• Đo chức năng hô hấp: Hội chứng hạn chế.
• Nội soi phế quản: Rửa phế quản phế nang làm tế bào học và nhuộm PAS (periodic
acid-Schiff) hoặc mucicarmine.
• Tìm kháng thể kháng GM-CSF trong huyết thanh.
• Sinh thiết phổi làm giải phẫu bệnh: hiếm làm.
V. Chẩn đoán xác định
• Hình ảnh điển hình trên CT phổi.
• Nhuộm dịch rửa phế quản phế nang.
• Sinh thiết phổi hiếm khi thực hiện.
VI. Chẩn đoán phân biệt [4]
• Xuất huyết phế nang lan tỏa;
• Pneumocystic jirovecci pneumonia;
• Phù phổi cấp;
• Ung thư tiểu phế quản phế nang;
• Viêm phổi do Eosinophil;
• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn;
• Viêm phổi không điển hình;
• Viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu;
• Viêm phổi tổ chức hóa.
393
Sơ đồ chẩn đoán
Khó thở
X quang: tổn thương phế nang hai bên
AFB (-), HIV(-), Suytim (-) AFB (+), HIV(+), Suy tim (+)
Xpert MTB/RIF (-), Cấy vi trùng Xpert MTB/RIF (+)’ Cấy vi trùng (+)
(-)
Chụp CT ngực: Hình lát gạch Điều trị theo nguyên nhân
Soi phế quản, dịch rửa phế

quản giống sữa: Nhuộm PAS
và/hoặc Mucicarmine (+)
Lắng đọng Protein phế nang
394
VI. Điều trị
1. Điều trị chuẩn
• Trong một số trường hợp, các triệu chứng có thể rất nhẹ hoặc tự khỏi mà không cần
điều trị hoặc liệu pháp oxy bổ sung.
• Suy hô hấp nặng [8]: rửa phổi bằng dung dịch nước muối sinh lý "rửa toàn bộ
phổi". Rửa từng bên và dung dịch muối được đua vào và hút dịch ra ngoài nhiều
lần cho đến khi nước rửa “trong” đồng thời giữ cho phổi bên kia vẫn được thông
khí. Có thể rửa một lần hoặc nhiều lần.
2. Điều trị bổ sung
• Sử dụng GM-CSF dạng hít: 95% lắng đọng Protein phế nang dạng tự miễn có đáp
ứng [9].
• Dùng thuốc ức chế miễn dịch: Rituximab (chỉ định cho PAP tự miễn).
• Lọc huyết tương: loại bỏ kháng thể kháng GM-CSF.
• Ghép phổi: khi các phương pháp trên thất bại.
VII. Tiên lượng
• 20% tử vong trong vòng năm năm kể từ khi được chẩn đoán. Nguyên nhân tử vong
thường do suy hô hấp hoặc thiếu oxy trong máu.
• Nếu được điều trị có thể sống một cuộc sống tương đối bình thường. Tuy nhiên, có
thể bị khó thở nhiều năm sau đó. Phổi có thể bị sẹo vĩnh viễn và giảm dung tích
phổi. Có nguy cơ cao bị viêm phổi.
• Tần suất 4 ca /triệu người. Đa số các trường hợp xuất hiện muộn hơn trong cuộc
sống từ 30 đến 50 tuổi và nam giới có nguy cơ cao hơn phụ nữ.
VIII. Theo dõi [10]
2/3 bệnh lý lắng đọng phế nang cần rửa phổi lần hai trở đi: cần theo dõi lâm sàng,
X quang phổi, chức năng hô hấp và khí máu động mạch mỗi 6 tháng hay 1 năm sau lần
rửa phổi toàn bộ đầu tiên.
395
1. Salvaterra, E. and I. Campo, Pulmonary alveolar proteinosis: from classification to
therapy. Breathe (Sheff), 2020. 16(2): p. 200018.
2. Weinberger, S.E., Principles of pulmonary Medicine. 2019. Seventh Edition.
3. Pulmonary Alveolar Proteinosis. 2017.
4. R. Borie, C.D., Pulmonary Alveolar Proteinosis. European Respiratory Review
2011.
5. Inoue, Y., et al., Characteristics of a large cohort of patients with autoimmune
pulmonary alveolar proteinosis in Japan. Am J Respir Crit Care Med, 2008.
177(7): p. 752-62.
6. Lee, K.N., et al., Pulmonary alveolar proteinosis: high-resolution CT, chest
radiographic, and functional correlations. Chest, 1997. 111(4): p. 989-95.
7. Satoh, H., et al., Bilateral peripheral infiltrates refractory to immunosuppressants
were diagnosed as autoimmune pulmonary alveolar proteinosis and improved by
inhalation of granulocyte/macrophage-colony stimulating factor. Intern Med, 2012.
51(13): p. 1737-42.
8. Xie, S.G., et al., [Bilateral sequential whole lung lavage in the same treatment
session for pulmonary alveolar proteinosis]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi, 2007.
46(2): p. 118-22.
9. Weng, Y., et al., Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor Inhalation
Therapy for Severe Pulmonary Alveolar Proteinosis. Am J Ther, 2019.
10. Novikova, Y.I.L., Long term follow-up in patients with pulmonary alveolar
proteinosis. European Respiratory Journal 2011.
396
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CAI THUỐC LÁ
I. TỔNG QUAN: cai thuốc lá là một quá trình khó khăn, đòi hỏi sự kiên trì của
người tư vấn viên và quyết tâm của người nghiện thuốc lá, trên những nền tảng
hiểu biết về tác hại của thuốc lá cũng như những lợi ích khi cai được thuốc lá, việc
điều trị cai thuốc lá chỉ có thành công và chưa thành công. Cai thuốc lá thành công
khi người nghiện hút bỏ được thuốc lá hoàn toàn sau 12 tháng. Cai thuốc lá là một
hoạt động gồm tư vấn cho người nghiện hiểu rõ những tác hại của thuốc lá và
những lợi ích của viện cai thuốc lá, đồng thời qua tư vấn làm cho người nghiện
tăng quyết tâm cai thuốc lá. Song song với tư vấn là điều trị hổ trợ để quá trình cai
thuốc thành công.
II. TƯ VẤN:
a. TÁC HẠI CỦA THUỐC LÁ: (19th edition Harrisonꞌs principles of internal
medicine)
i. Bệnh tim mạch: 90% những người không bị bệnh tiểu đường bị bệnh mạch máu
ngoại vi, 50% bệnh phình động mạch chủ, 20-30% bệnh mạch vành và 10% bệnh
đột quỵ do nhồi máu và xuất huyết nguyên nhân do hút thuốc lá.
ii. Ung thư:Hút thuốc lá là nguyên nhân ung thư khoang miệng, hầu họng, thanh
quản, xoang mũi, các xoang cạnh mũi. Hệ tiêu hóa như thực quản, dạ dày, tụy, gan,
đại tràng, trực tràng. Ung thư thận, niệu quản, bàng quang, cổ tử cung.Bạch cầu cấp
dòng tủy.Có những bằng chứng gợi ý tăng nguy cơ ung thư vú. Nguy cơ ung thư sẽ
tăng tỷ lệ thuận với thời gian hút và số điếu thuốc hút. Nguy cơ ung thư thực quản
sẽ tăng cộng hưởng khi hút thuốc và uống rượu.
iii. Hệ hô hấp: 90% bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính do thuốc lá, sau 20 năm hút thuốc
sự thay đổi bệnh học của phổi tỷ lệ thuận với thời gian và lượng thuốc hút, tăng sản
tuyến nhày đường dẫn khí lớn gây ho khạc đàm ở những người hút thuốc >60 tuổi.
viêm và hẹp đường dẫn khí nhỏ, sự tiêu hủy của các enzym vách phế nang gây tình
trạng khí thủng.
397
iv. Phụ nữ lứa tuổi sinh sản: hút thuôc gây vỡ màng ối trước sinh, nhau bong non,
nhau tiền đạo, tăng tỷ lệ sảy thai, sinh non, sinh con nhẹ cân so với tuổi thai, tăng tỷ
lệ trẻ bị hội chứng nguy ngập hô hấp và hội chứng đột tử.
v. Các bệnh khác: hút thuốc làm chậm vết loét dạ dày, tăng nguy cơ bệnh tiểu
đường, lao phổi hoạt động, viêm khớp dạng thấp, loãng xương, đục thủy tinh thể
người cao tuổi, mãn kinh sớm, da nhăn, sỏi túi mật, viêm túi mật.
b. LỢI ÍCH CỦA CAI THUỐC LÁ (www.who.int/news-room/q-a-detail/health-
benefits-of-smoking-cessation)
i. Kéo dài tuổi thọ. Ổn định nguy cơ ung thư phổi, nhưng không giảm hoàn toàn.
Nguy cơ mắc bệnh tim mạch giảm về mức, của người không hút thuốc lá sau 10
năm cai thuốc. Làm chậm lại tốc độ suy giảm chức năng phổi. Cải thiện sức khỏe
sinh sản. Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật.
ii. Sau khi cai thuốc lá 20 phút: Huyết áp giảm về mức bình thường trước khi hút.
Nhiệt độ tay và chân về bình thường.
iii. Trong 8h: Lượng oxy trong máu về bình thường. Lượng khí CO trong máu giảm
về bình thường.
iv. Trong 24h: Nguy cơ nhồi máu cơ tim giảm dần.
v. Trong 72h: khả năng hoạt động của phổi tăng, do đó khả năng lấy oxi để cung cấp
cho máu lên não, tăng hoạt động trao đổi chất, dễ thở hơn.
vi. Trong 2 tuần - 3 tháng: Lưu thông mạch máu trong cơ thể. Chức năng hoạt động
của phổi tăng tới 30%.
vii. 1-9 tháng: Ho, mệt, khó thở giảm. Tăng khả năng tiết dịch nhày, làm sạch phổi và
giảm viêm nhiễm.
viii. 1 năm: NGUY CƠ NHỒI MÁU CƠ TIM GIẢM 1 NỬA.
ix. 5 năm:NGUY CƠ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO GIẢM VỀ MỨC NGƯỜI
KHÔNG HÚT THUỐC
x. 10 năm: Nguy cơ chết do K phổi giảm một nửa so với tiếp tục hút. Nguy cơ ung
thư miệng, họng, thực quản, bàng quang, thận, tụy tạng giảm.
xi. 15 năm: Nguy cơ bệnh mạch vành giảm về mức người không hút
398
III. TIẾN HÀNH CAI THUỐC LÁ:
a. Lên phương án bỏ thuốc lá: kế hoạch bỏ thuốc 5 ngày (Trung Tâm Truyền Thông
Giáo Dục Sức Khỏe Tp HCM)
i. Ngày thứ nhất: Ghi rõ lý do thấy cần bỏ hút thuốc lá. Trong ngày đầu bạn phải
chống chọi với những cơn nghiện thuốc lá. Mỗi khi thấy qúa ghiền cần phải hút
thuốc lá, hãy ghi lại lý do tại sao phải hút thuốc lá. Mua thuốc lá từng điếu và đổi
sang hút loại thuốc không ưa lắm. Khi hút, kẹp thuốc bằng các ngón tay, bàn tay
khác sao cho thấy vướng víu khó khăn
ii. Ngày thứ nhì: Phấn đấu giảm còn ½ số thuốc hút ngày thứ nhất, có thể dùng cách
cắt ngắn điếu thuốc. Hãy làm việc gì đó để quên cơn nghiện thuốc. Tránh những
thói quen gợi lại việc hút thuốc như uống rượu, cà phê hay đến những nơi mình
thường ngồi hút thuốc. Và đừng quên ghi lý do mỗi lần cần phải hút thuốc lá.
iii. Ngày thứ ba: Rà soát lại lý do tại sao phải hút thuốc lá, tìm cách bớt đi số thuốc lá
đã hút. Chống lại cơn ghiền bằng cách tìm việc gì khác để làm hoặc luyện thở như
sau : hít vào sâu đồng thời đếm thầm từ 1 đến 8 , nín thở đếm từ 1 đến 4, thở ra từ
từ đếm từ 1 đến 8. Thở như vậy vài lần.
iv. Ngày thứ 4: Ném bỏ tất cả các thứ còn thừa liên quan đến thuốc lá như thuốc lá
thừa, gạt tàn thuốc hộp quẹt…, tiếp tục vượt qua cơn ghiền bằng cách thở như trên.
Làm gì đó cho thật bận rộn, đi mua sắm, xem sách báo, nghe nhạc, xem phim …
mỗi khi cơn nghiện thuốc lá đến nên nhai kẹo và uống thật nhiều nước. Lúc cơn
ghiền thuốc lá đến, bạn có thể thấy khô đắng miệng, toát mồ hôi, đói bụng. Không
sao cả, cứ nhấm nháp ăn cái gì đó sẽ thấy đỡ.
v. Ngày thứ năm: Tiếp tục thực hiện duy trì mục tiêu đã đạt được của ngày hôm qua.
Bạn có thể nhờ Nha sĩ đánh bóng, cạo vôi làm sạch bộ răng để vĩnh viễn không còn
bị khói thuốc ám nữa. Ngày hôm nay vượt qua được thì mai, ngày kia và mãi mãi
bạn không còn là nô lệ của thuốc lá nữa
b. Đánh giá mức độ nghiện thuốc lá:
i. Chẩn đoán mức độ nghiện thực thể bằng test FAGERSTROM thu gọn
ii.
399
Bắt đầu hút thuốc sau khi thức dậy buổi Hút bao nhiêu điếu thuốc trong ngày
sáng
< 5 phút 3 > 30 3
6-30 phút 2 21-30 2
31-60 phút 1 11-20 1
> 60 phút 0 < 10 0
0-2: nhẹ 3-4: trung bình 5-6: nặng
Fagerstrom KO.Br J Addict 1991, September
iii. Chẩn đoán mức độ nghiện thực thể bằng đo nồng độ CO trong hơi thở ra
Nồng độ CO trong hơi thở ra Giãi thích kết quả
≤ 5 ppm Bình thường
6-10 ppm Hút thuốc lá thụ động
> 10 ppm Hút thuốc lá chủ động
> 20 ppm Nghiện thực thể nặng
iv. Chẩn đoán quyết tâm cai thuốc bằng bảng câu hỏi Q- mat
Anh (chị) sẽ hút như thế nào trong 6 Anh (chị) sẽ hút như thế nào trong 4 tuần tới
tháng nữa
Nhiều như bây 0 Nhiều như bây giờ 0
giờ
Ít đi một chút 2 Ít đi một chút 2
Ít đi rất nhiều 4 Ít đi rất nhiều 4
Không còn hút 8 Không còn hút nữa 6
nữa
Anh (chị) thực lòng muốn cai thuốc Anh (chị) thường xuyên bất mãn với hành vi
không? hút thuốc của bản thân
Hoàn toàn chưa 0 Không bao giờ 0
muốn
Chỉ muốn một 1 Đôi khi 1
chút
400
Muốn vừa phải 2 Thường xuyên 2
Muốn rất nhiều 3 Rất thường xuyên 3
0-6: thấp 7-13: trung bình 14-20:
cao
Jean Perriot, Tabacologie et sevrage Tabagique- 2003
v. Các tình huống xử trí dựa vào quyết tâm cai thuốc lá:
CAO Sử dụng các thuốc hổ trợ cai nghiện + phòng ngừa các trường hợp tái nghiện
TB Tư vấn lợi ích của cai thuốc lá + hội chứng cai và những cách phòng ngừa
THẤP Lợi ích của hút thuốc lá ngắn hạn và những thay thế + Tác hại có thật của hút
thuốc lá
vi. Điều trị dựa vào mức độ nghiện thực thể dựa vào thang điểm FAGERSTROM và
CO trong hơi thở ra:
NẶNG Thuốc cai thuốc lá liều cao đến vừa
TB Thuốc cai thuốc lá liều vừa đến thấp
NHẸ Thuốc cái thuốc lá liều thấp đến không
c. Điều trị các thuốc hổ trợ:
i. Nicotine Replacement Therapy (NRT):
1. CCĐ: tương đối với phụ nữ có thai, cho con bú. Tuyệt đối với bệnh nhân vừa
nhồi máu cơ tim.
2. Liều NRT: miếng dán lớn 21 mg, vừa 14 mg. viên nhai 4 mg và 2 mg.
Số điếu/ngày 10 10-19 20-30 >30
Sau thức dậy (0) (1) (2) (3)
> 60 phút Không điều trị Không điều trị Viên nhai Miếng dán lớn
(0) hoặc viên nhai
31-60 Không điều trị Viên nhai Miếng dán lớn Miếng dán lớn ±
phút(1) hoặc viên nhai viên nhai
6-30 phút Viên nhai Miếng dán lớn Viên nhai ± Viên nhai + miếng
(2) miếng dán lớn dán lớn
< 5 phút Miếng dán lớn Miếng dán lớn Miếng dán lớn Miếng dán lớn +
401
(3) ± viên nhai + viên nhai vừa + viên nhai
ii. BUPROPION (Treating Tobacco Use and Dependence – Clinical Guideline 2008
update)
1. Tác dụng: Tại thụ thể Dopamine ức chế tái hấp thu làm cho Dopamine
không giảm tại synape, tại thụ thể Noradrenaline ức chế tái hấp thu
làm cho Noradrenaline không giảm tại synape, qua đó làm giảm hội
chứng cai nghiện Nicotine.
2. CCĐ: Tương đối với phụ nữ có thai và cho con bú. Tuyệt đối với bệnh
động kinh, tiền căn động kinh. Rối loạn hành vi ăn uống. đang dùng
thuốc ức chế MAO trong 14 ngày trước. suy gan nặng. U não.
3. Liều dùng: tuần 1: 150 mg uống buổi sáng. Tuần 2-9: 150 mg x 2
uống cách nhau 8 giờ. Thời gian điều trị có thể kéo dài đến 6 tháng.
Giảm liều 150 mg ở những người đang điều trị thuốc giảm ngưỡng
động kinh, thuốc chống trầm cảm khác hoặc các thuốc gây chán ăn,
đang điều trị thuốc hạ đường huyết hay Insuline, tiền căn chấn thương
sọ não hoặc nghiện rượu.
4. Tác dụng phụ: mất ngủ 35-40%. Khô miệng 10%.
iii. VARENICLINE(Treating Tobacco Use and Dependence – Clinical Guideline
2008 update)
1. Tác dụng: thuốc ức chế thụ thể Nicotine nhưng vẫn kích thích tiết
Dopamine.
2. CCĐ: tương đối phụ nữ có thai và cho con bú. Tuyệt đối suy thận
nặng (CLcr < 30 ml/phút)
3. Liều dùng: ngày 1-3: 0,5 mg uống buổi sáng. Ngày 4-7: 0,5 mg x 2
uống buổi sáng và chiều. Tuần 2-12: 1 mg x 2 uống sáng và chiều.
thời gian điều trị 12 tuần có thể kéo dài đến 6 tháng.
4. Tác dụng phụ: buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, ác mộng. rối loạn khả năng
lái xe hoặc vận hành máy móc. Trầm cảm, rối loạn hành vi, có ý định
tự sát (rất hiếm).
402
d. Các chế độ phối hợp thuốc (phối hợp thuốc làm tăng gấp đôi tỷ lệ thành
công cai thuốc lá)
i. NRT nhai + NRT dán.
ii. NRT + BUPROPION.
iii. NRT + VARENICLINE
iv. VARENICLINE+ BUPROPION
CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 19th edition Harrisonꞌs principles of internal medicine.
2. Treating Tobacco Use and Dependence – Clinical Guideline 2008
updat.
3. www.who.int/news-room/q-a-detail/health-benefits-of-smoking-
cessation.
4. Who Report on The Global Tobacco Epidermic, 2019.
5. Hướng Dẫn Xây Dựng Cơ Sở Y Tế Không Khói Thuốc Lá, Bộ Y Tế,
Quỹ Phòng Chống Tác Hại của Thuốc Lá.
403
Sở Y tế Tp Hồ Chí Minh Mã y tế:.........................
Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch Số hồ sơ:........................
BẢN ĐỒNG THUẬN THAM GIA CAI THUỐC LÁ
I. Phần hành chánh:
Họ và tên:............................................Năm sinh:...........................Giới tính:.............
Địa chỉ:..................................................................Số điện thoại:.....................................
Số điện thoại người thân (vợ, chồng, con,...):.....................................
II. Tình trạng hút thuốc:
Bảng Thang điểm Fagerstrom
Buổi sáng thức dậy Đánh Điểm Mỗi ngày hút bao nhiêu Đánh Điểm
dấu điếu dấu
≤ 5 phút 3 ≤10 0
5 – 30 phút 2 10 – 20 1
31 – 60 phút 1 21 – 30 2
> phút 0 > 30 3
Mức độ nghiện: 5 – 6: nặng, 3 – 4: trung bình, 0 – 2: nhẹ
Nồng độ khí CO trong hơi thở ra

Nồng độ CO trong hơi thở ra Giãi thích kết quả
≤ 5 ppm Bình thường
6-10 ppm Hút thuốc lá thụ động
> 10 ppm Hút thuốc lá chủ động
> 20 ppm Nghiện thực thể nặng
Đánh giá quyết tâm cai thuốc lá bằng Q-MAT( đánh dấu vào ô trống bên cạnh)
Anh (chị) sẽ hút như thế nào trong 6 Anh (chị) sẽ hút như thế nào trong 4
tháng nữa tuần tới
Nhiều như bây giờ 0 Nhiều như bây giờ 0
Ít đi một chút 2 Ít đi một chút 2
Ít đi rất nhiều 4 Ít đi rất nhiều 4
Không còn hút nữa 8 Không còn hút nữa 6
Anh (chị) thực lòng muốn cai thuốc Anh (chị) thường xuyên bất mãn với hành
không? vi hút thuốc của bản thân
Hoàn toàn chưa 0 Không bao giờ 0
muốn
Chỉ muốn một chút 1 Đôi khi 1
Muốn vừa phải 2 Thường xuyên 2
Muốn rất nhiều 3 Rất thường xuyên 3
0-6: thấp7-13: trung bình14-20: cao
404
III. Quyết định của người tham gia cai thuốc lá:
Lần cai thuốc lá thứ...
Sau khi nghe tư vấn viên tư vấn về chương trình cai thuốc lá, tôi quyết định cai thuốc lá
theo phương thức:
Chưa cần sự hổ trợ của thuốc cai nghiện.
Cần sự hổ trợ của thuốc cai nghiện
IV. Quá trình cai thuốc lá:
Chuyển đổi phương thức: tháng thứ...
Thành công.
Tái nghiện: tháng thứ...
Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch
Ngày.....tháng.....năm.......
Tư vấn viên cai thuốc lá Người tham gia cai thuốc lá
405
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CỘNG HƯỞNG TỪ
TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH
( CHỈ ĐỊNH MRI CHẨN ĐOÁN)
I. ĐỊNH NGHĨA:
MRI hay Hình ảnh học cộng hưởng từ là một phương tiện trong Chẩn đoán hình
ảnh y khoa. Hình ảnh thu được trong MRI là kết quả thu được sau mã hóa và biến đổi
toán học tín hiệu của các hạt nhân nguyên tố Hydro(¹H+) trong quá trình hấp thu và giải
phóng năng lượng ở hiện tượng cộng hưởng từ hạt nhân .
II. CÁC QUY TẮC AN TOÀN VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
1. Chống chỉ định:
- Dụng cụ cấy ghép y khoa có từ tính hay sử dụng điện: máy tạo nhịp, bơm insulin,
máy kích thích thần kinh, cấy ốc tai, máy trợ thính, vòng tránh thai, buồng tiêm
hóa chất...
- Có clip phẫu thuật, clip kẹp phình mạch, chỉ hoặc bấm phẫu thuật.
- Các dị vật kim loại khác (ví dụ: mảnh đạn)
- Người bệnh nặng cần có thiết bị hồi sức cạnh người.
- Phụ nữ có thai (tam cá nguyệt I).
- Ám ảnh sợ khoảng hẹp.
- Không thể nằm yên.
- Chống chỉ định tiêm thuốc đối quang từ nếu:
• Không có đường vào tĩnh mạch,
• Tiền sử dị ứng với gadolium chelates và người bệnh chưa được dùng thuốc
phòng phản ứng,
• Chống chỉ định tương đối với gadolium chelates (như có thai),
• Suy thận nặng (GFR<30ml/phút/1.73m2 da) hoặc suy thận cấp tính mức độ
nặng trong bệnh cảnh của hội chứng gan-thận hoặc trong giai đoạn mới
ghép tạng,
• Hoặc xơ hóa hệ thống do thận đã biết hoặc nghi ngờ.
2. Quy trình đảm bảo an toàn:
406
Nguyên tắc chung:
- Bác sĩ gửi người bệnh phải có hiểu biết đầy đủ về các chỉ định, nguy cơ, và các lợi
ích của chụp cộng hưởng từ cũng như các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế.
- Kỹ thuật viên và bác sĩ CĐHA phải hiểu về trường điện từ, các chuỗi xung được
sử dụng và ảnh hưởng của chúng đối với bệnh nhân & chất lượng hình ảnh, bao gồm cả
các nhiễu ảnh. Cách thức và quy trình chụp chuẩn có thể được thiết lập hoặc thay đổi khi
cần thiết. Những cách thức và quy trình này nên thường xuyên được xem xét và cập nhật
định kỳ.
III. CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC QUY TRÌNH KĨ THUẬT (PROTOCOL) ÁP DỤNG Ở
BỆNH VIỆN PNT:
1. CHT sọ não không và có tiêm chất tương phản từ:
a. Chỉ định:
- Đột quỵ: Thiếu máu não, nhồi máu não, xuất huyết não.
- Bệnh lý viêm nhiễm: viêm não, viêm màng não, lao não-màng não, áp-xe não,
HIV,…
- U não, di căn não.
- Bệnh lý mạch máu não: dị dạng động-tĩnh mạch, bất thường phát triển tĩnh mạch,
thông động mạch-xoang tĩnh mạch màng cứng, phình động mạch não, huyết khối/viêm
tắc tĩnh mạch não, hẹp mạch máu não trong và ngoài sọ, …
- Dị dạng bẩm sinh: lạc chỗ chất xám, bệnh não chẻ, bệnh cuộn não nhỏ, cuộn não
dày,...
- Động kinh.
- Thoái hóa nhu mô não, teo não, sa sút trí tuệ.
- Xơ cứng đa ổ.
- Bệnh lý chất trắng (xơ hóa rải rác, do tia xạ, do bệnh lý mạch máu…)
- Bệnh lý tăng áp lực nội sọ, giãn não thất.
- Chấn thương (tổn thương sợi trục).
- Theo dõi sau điều trị.
b. Chuẩn bị:
- Người thực hiện:
407
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
• Kĩ thuật viên CHT.
• Điều dưỡng.
- Phương tiện:
• Máy cộng hưởng từ, cuộn thu (coil) dùng cho não.
• Máy in phim, phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh.
- Thuốc:
• Thuốc an thần.
• Thuốc tương phản từ.
- Vật tư y tế khác:
• Kim luồn chọc tĩnh mạch 18G.
• Bơm tiêm 10ml.
• Nước cất hoặc nước muối sinh lý.
• Găng tay, bông, gạc, băng dính vô trùng., thuốc sát trùng.
• Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu.
- Người bệnh:
• Không cần nhịn ăn.
• Được giải thích kĩ về thủ thuật: quy trình thực hiện và các tai biến có thể
xảy ra; người bệnh hiểu và đồng ý ký vào giấy cam kết.
• Bác sĩ CĐHA kiểm tra các chống chỉ định của người bệnh.
• Có phiếu chỉ định của bác sĩ lâm sàng và hồ sơ bệnh án (nếu cần).
• Đi vệ sinh, thay quần áo của phòng CHT, tháo bỏ các vật dụng chống chỉ
định.
c. Các bước tiến hành:
- Người bệnh:
• Được trang bị chụp tai và nút báo động.
• Nằm ngửa trên bàn chụp, đầu đặt trong coil, kê gối dưới 2 đầu gối, lót xốp
để không tiếp xúc trực tiếp với thân máy (nếu cần).
408
• Di chuyển bàn chụp vào khoang máy (đầu vào trước), điều chỉnh để chùm
sáng laser dọc trùng với đường giữa, chùm sáng laser ngang đi qua diện
trên gốc mũi, đường nối 2 đồng tử song song với mặt bàn.
- Kĩ thuật:
• Chụp hình định vị (localizer) ở cả 3 mặt cắt: sagittal, axial, coronal. Sử
dụng chuỗi xung T1W, thời gian chụp không quá 25 giây, lấy từ 1 đến 3 lát
cắt mỗi hình.
• Thực hiện các chuỗi xung thường quy cho tất cả các bệnh nhân: T1W,
T2W, T2W-FLAIR.
(i) Định vị các lát cắt ngang: trên hình localizer đứng dọc đặt đường
định vị của khối chụp song song với đường nối lồi – gối thể chai;
trên hình localizer đứng ngang, đường định vị vuông góc với thân
não & não thất III. Khối chụp phải bao phủ hết não và lấy hết lỗ lớn
xương chẩm.
(ii) Định vị các lát cắt đứng dọc: trên hình localizer ngang đặt đường
định vị của khối chụp song song với đường giữa; trên hình localizer
đứng ngang, đường định vị song song với não thất III & thân
não.Khối chụp phải bao phủ hết não.
(iii) Định vị các lát cắt đứng ngang: trên hình localizer đứng dọc
đặt đường định vị của khối chụp song song với thân não; trên hình
localizer ngang, đường định vị vuông góc với đường giữa. Khối
chụp phải bao phủ hết não.
(iv) T2W TSE axial:TR: 3000-4000 ms, TE: 100-120 ms, Slice
thickness (bề dày lát cắt): 5 mm, Flip angle (góc lật): 130o-150o,
Phase encoding direction (hướng mã hóa pha): phải-trái, Matrix (số
voxel): 320x320, FOV (kích thước trường chụp): 210x210 mm,
Gap (khoảng cách giữa các lát cắt): 10% - 20% bề dày lát cắt, NEX
(số lần lặp lại bộ chuỗi xung cho việc chụp 1 lát cắt): 2.
(v) T2W FLAIR axial:TR: 7000-9000 ms, TI: 2500 ms, TE: 110 ms,
Slice thickness: 5 mm, Flip angle: 130o, Phase encoding direction:
409
phải-trái, Matrix: 320x320, FOV: 210x210 mm, Gap: 10% - 20%,
NEX: 2.
(vi) T1W SE coronal:TR: 400-600 ms, TE: 15-25 ms, Slice thickness: 5
mm, Flip angle: 90o, Phase encoding direction: phải sang trái,
Matrix: 320x320, FOV: 210x210 mm, Gap: 10% - 20%, NEX: 2.
(vii) T2W TSE sagittal: TR: 3000-4000 ms, TE: 100-120 ms, Slice
thickness: 5 mm, Flip angle: 130o-150o, Phase encoding direction:
phải-trái, Matrix: 320x320, FOV: 210x210 mm, Gap: 10% - 20%,
NEX: 2.
• Thực hiện thêm các chuỗi xung cho các bệnh lý cần tìm kiếm: VD:
T2*/SWI để tìm xuất huyết; chuỗi xung khuếch tán cho nhồi máu, u não,
áp-xe; 3D TOF cho khảo sát hệ thống động mạch hay 2D TOF/3D Phase
contrast cho hệ thống tĩnh mạch,…
(i) DWI epi3scan trace axial:khác với các chuỗi xung SE, ta đặt khối
chụp sao cho đường định vị song song với đường nối diện trên gốc
mũi - lỗ lớn xương chẩm. TR: 7000-9000 ms, TE: 110 ms, Slice
thickness: 5 mm, Flip angle: 130o, Phase encoding direction: phải-
trái, Matrix: 192x192, FOV: 210x210 mm, Gap: 10% - 20%, NEX:
4, b-value: 0, 500 và 1000.
(ii) T2*W/GRE/Hemo/FLASH coronal (hoặc axial):TR:800 ms, TE: 26
ms, Flip angle: 20o, Slice thickness: 5 mm, Matrix: 192x192, FOV:
210x210 mm, Gap: 30%, NEX: 2.
(iii) 3D TOF axial: đặt đường định vị giống như các chuỗi xung SE
axial, khối chụp phủ hết thể chai ở phía trên & lỗ lớn xương chẩm ở
phía dưới, đặt saturation slab song song ngay phía trên khối chụp.
TR: 25 ms, TE: 7 ms, Flip angle: 25o, Phase encoding direction:
phải-trái, Slice thickness: 0.8 mm, Slap thickness: 16 mm, FOV:
150x200 mm, Matrix: 307x512, Number of slaps: 5, Overlap: 25%,
NEX: 1.
410
(iv) 2D TOF sagittal: đặt đường định vị sao cho khối chụp lệch với
đường giữa & trục thân não góc 10o, khối chụp phủ hết não; đặt
saturation slap ở ngay dưới khối chụp khi chụp sagittal & coronal.
TR: 28-35 ms, TE: 5-8 ms, Flip angle: 60o, Slice thickness: 2 mm,
Gap: 50%, Phase encoding direction: trước-sau, Matrix: 256x256,
FOV: 250x250 mm, NEX: 1.
• Tiến hành cho chạy từng xung và xử lý hình ảnh thu được trên máy trạm
làm việc, lựa chọn các ảnh cần thiết bộc lộ bệnh lý để in phim.
• Tiến hành định vị xung chạy cho quá trình tiêm thuốc (có thể chuỗi xung
T1W SE cắt 3 hướng axial-coronal-sagittal với các thông số giống như trên
hoặc các chuỗi xung 3D), sau đó tiêm tĩnh mạch bằng tay hoặc bằng máy
thuốc tương phản từ (liều 0.2 ml/kg cân nặng, tốc độ bơm không quá 10
ml/15 giây), cho chạy các xung đã lựa chọn.
• Bác sĩ đọc tổn thương, mô tả trên máy tính kết nối nội bộ và in kết quả.
- Nhận định kết quả:
• Hình ảnh hiển thị được rõ các cấu trúc giải phẫu trong vùng thăm khám.
• Phát hiện được tổn thương nếu có.
- Tai biến và xử trí:
• Sợ hãi, kích động: động viên, an ủi người bệnh.
• Quá lo lắng, sợ hãi: có thể cho thuốc an thần với sự theo dõi của bác sĩ gây
mê.
• Tai biến liên quan đến thuốc đối quang từ: xem thêm quy trình Chẩn đoán
và xử trí tai biến thuốc tương phản từ.
2. CHT cột sống cổ không và có tiêm chất tương phản từ:
a.Chỉ định:
- Đau cổ, đau theo rễ thần kinh không giảm sau điều trị bảo tồn.
- Hội chứng chèn ép tủy, hội chứng cắt ngang tủy.
- U (cột sống, tủy sống, màng tủy/màng cứng).
- Dị tật bẩm sinh tủy sống, rỗng tủy.
411
- Xơ cứng đa ổ, bệnh lý myelin.
- Chấn thương, sau phẫu thuật.
- Bệnh lý viêm, nhiễm trùng, lao cột sống.
b.Tai biến và xử trí:
- Sợ hãi, kích động: động viên, an ủi người bệnh.
- Quá lo lắng, sợ hãi: có thể cho thuốc an thần với sự theo dõi của bác sĩ gây mê.
- Tai biến liên quan đến thuốc đối quang từ: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí
tai biến thuốc tương phản từ.
3. CHT cột sống ngực không và có tiêm chất tương phản từ:
a.Chỉ định:
- Đau lưng trên, đau theo rễ thần kinh không giảm sau điều trị bảo tồn.
- Tai biến liên quan đến thuốc đối quang từ: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử
trí tai biến thuốc tương phản từ.
4. CHT cột sống thắt lưng-cùng không và có tiêm chất tương phản từ:
a.Chỉ định:
- Đau lưng dưới, đau theo rễ thần kinh không giảm sau điều trị bảo tồn.
412
5. CHT ổ bụng không và có tiêm chất tương phản từ:
a.Chỉ định:
- Tụy: u, viêm, giãn ống tụy, tụ dịch/rò dịch, theo dõi sau mổ, đặc trưng hóa các bất
thường được phát hiện bằng các phương pháp khác.
- Lách: đặc trưng hóa các bất thường được phát hiện bằng các phương pháp khác.
- Tuyến thượng thận: u, đặc trưng hóa các bất thường được phát hiện bằng các
phương pháp khác.
- Thận, niệu quản và sau phúc mạc: u, bất thường giải phẩu, đánh giá trước/sau mổ,
xơ hóa sau phúc mạc, đặc trưng hóa các bất thường được phát hiện bằng các
phương pháp khác.
- Đường mật và túi mật: sỏi, giãn, ung thư, bất thường bẩm sinh, đánh giá trước/sau
mổ.
- Ống tiêu hóa và phúc mạc: viêm ruột, viêm mạc treo, u, di căn…
- Khác (thay thế CT scan đối với thai phụ, người dị ứng với thuốc tương phản
iod,…)
6.CHT phần mềm không và có tiêm chất tương phản từ
a.Chỉ định:
- Chỉ định cộng hưởng từ trong u xương và mô mềm gồm:
• Phát hiện, mô tả đặc tính, loại trừ u
413
• Phân giai đoạn u, đánh giá trước sinh thiết, điều trị
• Theo dõi sau điều trị.
- Đối với viêm nhiễm xương và phần mềm, cộng hưởng từ chỉ định trong:
• Viêm xương cấp, bán cấp, mạn tính
• Các biến chứng viêm xương
• Viêm khớp sinh mủ
• Viêm và áp xe phần mềm
• Viêm cân mạc nông và sâu, viêm huyết khối tĩnh mạch nông và sâu
• Biến chứng nhiễm trùng mô mềm.
- Bệnh lý phần mềm
• U lành tính: u mỡ, u máu,
• U ác tính: sarcoma mỡ, u mô bào sợi ác tính,
• Viêm nhiễm
b.Tai biến và cách xử trí:
Các tai biến trong chụp cộng hưởng từ phần mềm chi rất hiếm khi xảy ra. Nếu
có thì chỉ là trạng thái sợ hãi, kích động khi đẩy bàn chụp vào vùng có từ trường. Điều
này có thể giải quyết được bằng cách động viên, giải thích rõ về quy trình để người bệnh
yên tâm hơn. Trường hợp nghiêm trọng, có thể cần sử dụng thuốc an thần.

1. Nguyễn Tuấn Anh (2019) “Chỉ định – chống chỉ định chụp cộng hưởng từ
(MRI)”,http://benhnhietdoi.vn/tin-tuc/chi-tiet/chi-dinh-chong-chi-dinh-chup-
cong-huong-tu-mri/900, (27/08/2019)
2. Catherine Westbrook & Carolyn Kaut (1999) “MRI in Practice”(Second Edition),
Clinical Radiology.
414
PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ
(Kèm theo thông tư số 08/1999 - TIỆT TRÙNG – BHYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999)
1. TRIỆU CHỨNG:
Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc muộn hơn, xuất hiện:
Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi…), tiếp đó xuất hiện triệu chứng ở
một hoặc nhiều cơ quan.
Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke.
Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, có khi không đo được.
Khó thở (kiểu hen, thanh quản), nghẹt thở.
Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ.
Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê.
Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật.
2. XỬ TRÍ:
2.1. Xử trí ngay tại chỗ:
2.1.1. Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ
mắt, mũi).
2.1.2. Cho bệnh nhân nằm tại chỗ.
2.1.3. Thuốc: Adrenaline là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.
Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1 ml = 1 mg, tiêm dưới da ngay sau khi sốc phản vệ
với liều như sau:
- 1/2 - 1 ống ở người lớn.
- Không quá 0,3 ml ở trẻ em (ống 1ml (1 mg) + 9 ml nước cất = 10 ml sau đó tiêm 0,1
ml/ kg).
- Hoặc Adrenaline 0,01 mg/ kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.
Tiếp tục tiêm Adrenaline liều như trên 10 - 15 phút/ lần cho đến khi huyết áp trở lại bình
thường.
Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/ lần (nằm nghiêng nếu có nôn).
415
Nếu sốc quá nặng đe dọa tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm Adrenaline dung
dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua
màng nhẫn giáp.
2.2. Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng
tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau:
2.2.1. Xử trí suy hô hấp:
- Thở oxy mũi - thổi ngạt.
- Bóp bóng Ambu có Oxy.
- Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh môn.
- Truyền tĩnh mạch chậm: Aminophyline 1 mg/ kg/ giờ, hoặc Terbutaline 0,2 microgam/
kg/ phút.
Có thể dùng:
- Terbutaline 0,5 mg/mL, 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2 ml/10 kg ở trẻ em. Tiêm lại
sau 6 - 8 giờ nếu không đỡ khó thở.
- Xịt họng Terbutaline, Salbutamol mỗi lần 4 - 5 nhát bóp, 4 - 5 lần trong ngày.
2.2.2. Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch Adrenaline để duy trì huyết áp bắt đầu bằng
0,1 microgam/ kg/ phút, chỉnh đều tốc độ theo huyết áp khoảng 2 mg Adrenaline/ giờ cho
người lớn 55 kg.
2.2.3. Các thuốc khác:
- Methylprednisolone:1-2 mg/ kg/ 4 giờ hoặc Hydrocortisone hemisuccinate 5 mg/ kg/
giờ.
- Tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp
2-5 lần).
- Natriclorua 0,9% 1-2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/ kg ở trẻ em.
- Diphenhydramine 1 mg/ kg (hoặc Promethazine 0,5 – 1 mg/ kg) tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh
mạch.
2.2.4. Điều trị phối hợp:
- Uống than hoạt 1 g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hóa.
- Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.
Chú ý:
416
- Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.
- Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi (vì tĩnh mạch to, nằm phía trong
động mạch đùi, dễ tìm).
- Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenaline, thì có thể truyền
thêm huyết tương, Albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử
nào sẵn có.
- Điều dưỡng có thể sử dụng Adrenaline dưới da theo phác đồ khi y, bác sĩ không có mặt.
- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dùng thuốc
là cần thiết.

Thông tư số 08/1999 – Tiệt trùng - BHYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999.
417
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT C
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5012/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh viêm gan vi rút C là bệnh truyền nhiễm do vi rút viêm gan C (HCV) gây ra. HCV
có cấu trúc di truyền là sợi đơn RNA, thuộc họ Flaviviridae. HCV có 6 kiểu gen: 1, 2, 3,
4, 5, 6. Mỗi kiểu gen lại chia thành nhiều dưới nhóm như a, b,... Ở Việt Nam, các kiểu
gen thường gặp là 1, 6, 2 và 3.
Tỷ lệ nhiễm HCV trên thế giới khoảng 1-3% dân số. HCV có thể gây viêm gan cấp, viêm
gan mạn, tiến triển thành xơ gan, ung thư tế bào gan (HCC). HCV là một trong những
căn nguyên hàng đầu gây bệnh gan mạn tính. Bệnh lây nhiễm qua đường máu, tình dục,
mẹ truyền sang con.
II. CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VI RÚT C
1. Triệu chứng
1.1. Lâm sàng
- Phần lớn không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi có biểu hiện xơ gan, đôi khi có
mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa, đau cơ;
- Có thể gặp vàng da nhẹ, kín đáo;
- Có thể có các biểu hiện ngoài gan như: đau khớp, viêm khớp, tóc dễ gãy rụng,
Cryoglobulinemia (globulin lạnh trong máu), đau cơ, bệnh cơ tim, viêm cầu thận tăng
sinh màng, ...
- Anti-HCV: là xét nghiệm dùng để sàng lọc nhiễm HCV, nhất là ở những người có nguy
cơ cao (tiêm chích ma túy, tiền sử truyền máu, quan hệ tình dục không an toàn, quan hệ
đồng tính nam, lọc máu chu kỳ, xăm trổ, ghép tạng, trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HCV)...
- HCV RNA: là xét nghiệm để xác định người bệnh đang nhiễm HCV. Tất cả người có
anti-HCV dương tính cần được làm xét nghiệm HCV RNA.
- Xác định kiểu gen (genotype) của HCV: giúp lựa chọn phác đồ phù hợp và tiên lượng
đáp ứng điều trị.
418
- Đánh giá xơ hóa gan đối với viêm gan vi rút C mạn giúp xác định giai đoạn xơ hóa gan.
Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan bao gồm: sinh thiết gan và các phương pháp đánh
giá không xâm nhập như: chỉ số APRI, FIB-4, Fibroscan, ARFI, Fibro test,... (Phụ lục 1).
- Đánh giá xơ gan còn bù, mất bù dựa vào lâm sàng và xét nghiệm (Phân loại xơ gan theo
Child-Pugh)
- Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa và chức năng gan, sàng lọc ung thư gan bao gồm:
công thức máu/số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin, INR, AST, ALT, albumin,
bilirubin, AFP, siêu âm gan,...
2. Chẩn đoán xác định
2.1. Viêm gan vi rút C cấp
- Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng.
- Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh
- Biểu hiện lâm sàng kín đáo hoặc có thể có biểu hiện của viêm gan cấp: mệt, vàng mắt,
vàng da,...
- AST, ALT thường tăng.
- HCV RNA: dương tính sau 2 tuần phơi nhiễm.
- Anti-HCV có thể âm tính trong vài tuần đầu hoặc dương tính sau 8 - 12 tuần phơi
nhiễm.
* Chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi (1) có chuyển đảo anti-HCV từ âm tính sang dương
tính hay (2) anti-HCV âm tính nhưng HCV RNA dương tính.
2.2. Viêm gan vi rút C mạn
- Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng.
- Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng.
- Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc HCV core-Ag dương tính.
- Không có/hoặc có xơ hóa gan, xơ gan (Phụ lục 1).
2.3. Viêm gan vi rút C ở trẻ em
- Trẻ em < 18 tháng tuổi: xét nghiệm HCV RNA lúc trẻ 6 tháng và 12 tháng. Trẻ được
chẩn đoán là nhiễm HCV khi có ít nhất hai lần HCV RNA dương tính
419
- Trẻ em trên 18 tháng tuổi được chẩn đoán nhiễm HCV khi anti-HCV dương tính và
HCV RNA dương tính.
3. Xác định các bệnh lý đi kèm
Người bệnh viêm gan vi rút C cần được xét nghiệm kiểm tra tình trạng đồng nhiễm vi rút
viêm gan B, D, E, A, viêm gan tự miễn, viêm gan do rượu, viêm gan nhiễm mỡ không do
rượu, nhiễm HIV, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp...
III. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C
1. Điều trị viêm gan vi rút C cấp: Khoảng 15-45% người bệnh nhiễm HCV cấp có thể
tự khỏi
- Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng.
- Điều trị đặc hiệu:
+ Không khuyến cáo điều trị người bệnh nhiễm HCV cấp.
+ Xem xét điều trị khi người bệnh có những biểu hiện bệnh nặng hơn, đe dọa tính mạng.
Nên theo dõi HCV RNA ít nhất 12 tuần sau chẩn đoán, trước khi bắt đầu điều trị để xác
định khả năng thải trừ vi rút tự nhiên: nếu HCV RNA dương tính sau 12 tuần theo dõi,
điều trị bằng các thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs) như viêm gan vi rút C mạn.
2. Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính
2.1. Mục tiêu điều trị
- Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh (đạt được đáp ứng vi rút bền vững: tải lượng
HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuần thứ 12 sau khi kết thúc điều trị,
gọi là SVR 12. Tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 24 sau khi kết
thúc điều trị: SVR 24 được dùng khi người bệnh sử dụng phác đồ điều trị có Peg-
interferon).
- Phòng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quan đến HCV bao gồm
viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gan nguyên phát, biểu hiện ngoài gan
nặng và tử vong.
- Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng.
2.2. Các thuốc điều trị
420
Bảng 1. Các thuốc điều trị viêm gan vi rút C
Tên thuốc Dạng bào chế Liều dùng
180g/lần/tuần, tiêm dưới da bụng,

Peginterferon Bơm dung dịch 0,5ml chứa 180
12-24 tuần (giảm liều nếu có tác
(PegIFN)  2a g, 135 g, 90 g
dụng bất lợi)
1,5 g/kg/lần/tuần, tiêm dưới da

Peginterferon Lọ bột hoặc bơm tiêm chứa 100
bụng, 12-24 tuần (giảm liều nếu có
(PegIFN)  2b g, 80 g, 50g
tác dụng bất lợi)
1000 mg cho người dưới 75kg;

Viên nang 200, viên nén 400 và 1200mg cho người trên 75kg; uống
Ribavirin (RBV)
500mg hàng ngày trong 12, 24 tuần tùy phác
đồ (giảm liều nếu có tác dụng bất lợi)
Sofosbuvir (SOF) Viên nén 400mg 1 viên/ngày, uống, buổi sáng (không
sử dụng cho người bệnh có mức lọc
cầu thận <30ml/phút/1,73m2).
Daclatasvir (DCV) Viên nén 30mg, 60mg 1 viên/ngày, uống, buổi sáng
Sofosbuvir/ Viên nén chứa 400mg SOF 1 viên/ngày, uống, buổi sáng, tránh
Ledipasvir (LDV) /90mg LDV các thuốc kháng a xít
Sofosbuvir/ Viên nén chứa 400mg SOF 1 viên/ngày, uống, buổi sáng
Velpatasvir (VEL) /100mg VEL
Paritaprevir (PTV)/ Viên nén chứa: 75mg 2 viên/ngày, uống, buổi sáng, uống
Ombitasvir (OBV)/ PTV/12,5mgOBV/ 50mg trong bữa ăn
Ritonavir ritonavir
Dasabuvir (DSV) Viên nén 250mg 2 viên/ngày, uống, 1 viên buổi sáng,
1 viên buổi chiều, uống trong bữa ăn.
Simeprevir (SMV) Viên nang 150 mg 1 viên/ngày, uống trong bữa ăn
Grazoprevir Viên nén chứa Grazoprevir 1 viên/ngày

(GZR)/elbasvir 100mg /elbasvir 50mg
(EBR)
421
2.3. Chuẩn bị điều trị
- Người bệnh cần được khám lâm sàng toàn diện và làm các xét nghiệm (phụ lục 2). Đối
với phụ nữ trong tuổi sinh sản hoặc nghi ngờ có thai cần xét nghiệm thử thai định tính.
- Tư vấn cho người bệnh:
+ Về đường lây nhiễm HCV để phòng lây nhiễm cho cộng đồng và dự phòng tái nhiễm.
+ Về các biến chứng của bệnh viêm gan vi rút C và khả năng tái nhiễm mới.
+ Về tác hại và nên tránh các thức uống có cồn (rượu bia)
+ Về các phác đồ điều trị: hiệu quả, các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị
+ Về khả năng sinh quái thai của các thuốc điều trị và hướng dẫn sử dụng các biện pháp
tránh thai trong quá trình điều trị và 6 tháng sau điều trị đối với cả người bệnh và bạn
tình.
+ Về lợi ích của tuân thủ điều trị.
2.4. Chỉ định điều trị:
- Khi người bệnh có đủ các điều kiện: HCV RNA dương tính và anti-HCV dương tính
- Dựa vào xét nghiệm kiểu gen, các chống chỉ định, tương tác thuốc và bệnh đi kèm để
lựa chọn các phác đồ theo bảng 2 (cho người bệnh không xơ gan) và bảng 3 (cho người
bệnh xơ gan còn bù) và bảng 4 (cho người bệnh xơ gan mất bù).
- Lựa chọn ban đầu là các phác đồ sử dụng các thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs). Các
phác đồ có Peg-IFN nên là lựa chọn thay thế.
- Trường hợp không xác định được kiểu gen thì sử dụng phác đồ điều trị được cho kiểu
gen 6.
- Các phác đồ sử dụng DAAs thế hệ mới, chưa đề cập trong hướng dẫn này, có thể được
xem xét, bổ sung dựa theo các hướng dẫn chuyên môn của tổ chức y tế thế giới và các
hiệp hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương, Châu Âu, Châu Mỹ và theo các quy định
liên quan đến sử dụng thuốc tại Việt Nam.
Bảng 2. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh không xơ gan
PegIFN +
Kiểu SOF/LD SOF + SOF GZR/E SOF/V SMV + PTV/OBV PTV/OBV
RBV+SO
gen V DCV +RBV BR EL SOF /r + DSV /r
F
422
12 tuần
1a 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần
(+RBV)
1b 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần
2 Không 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần
3 Không 12 tuần 24 tuần Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần
12 tuần
4 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần Không 12 tuần
(+RBV)
5,6 12 tuần 12 tuần Không Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần
Bảng 3. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh xơ gan còn bù
(Child Pugh A)
Kiểu SOF + SOF GZR/E SOF/V SMV PTV/OBV PTV/OB PegIFN +

SOF/LDV
gen DCV +RBV BR EL + SOF /r + DSV V/ r RBV+SOF
24
tuần
24 tuần 24 tuần
hoặc
hoặc 12 hoặc 12 24 tuần
1a Không 12 tuần 12 tuần 12 Không 12 tuần
tuần tuần (+RBV)
tuần
(+RBV) (+RBV)
(+RB
V)
24
tuần
24 tuần 24 tuần
hoặc
1b Không 12 tuần 12 tuần 12 Không 12 tuần
tuần
(+RBV) (+RBV)
(+RB
V)
16 - 20
2 Không 12 tuần Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần
tuần
24 tuần ±
3 Không Không Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần
RBV
423
24
tuần
24 tuần 24 tuần
hoặc
4 Không 12 tuần 12 tuần 12 Không 12 tuần
tuần
(+RBV) (+RBV)
(+RB
V)
24 tuần 24 tuần
hoặc 12 hoặc 12
5,6 Không Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần
tuần tuần
(+RBV) (+RBV)
Bảng 4. Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn cho người bệnh có xơ gan mất bù
(bao gồm suy gan vừa và nặng, Child Pugh B hoặc C)
SOF+RBV SOF/LDV SOF/DCV SOF/VEL
24 tuần 24 tuần
Kiểu gen 1,4,5,6 Hoặc 12 tuần hoặc 12 tuần
(+RBV) (+RBV)
24 tuần hoặc 12 tuần
24 tuần hoặc 12
Kiểu gen 2 16-20 tuần Không (+RBV)
tuần (+RBV)
24 tuần hoặc 12
Kiểu gen 3 Không
tuần (+RBV)
Lưu ý:
- Đối với phác đồ có sử dụng RBV thì khởi đầu với liều 600mg, tăng liều dần theo cân
nặng nếu người bệnh dung nạp tốt.
- Điều trị DAAs trên người bệnh xơ gan mất bù cần được theo dõi tại cơ sở điều trị
chuyên khoa/đa khoa tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
2.5. Chống chỉ định
a) Đối với phác đồ có các thuốc kháng vi rút trực tiếp (Direct acting antivirals-DAAs)
- Chưa có khuyến cáo điều trị các thuốc DAAs cho người bệnh dưới 18 tuổi.
424
- Phụ nữ có thai.
b) Đối với phác đồ có Peginterferon
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Dưới 2 tuổi.
+ Có thai hoặc không muốn sử dụng phương tiện tránh thai. Đang cho con bú.
+ Xơ gan mất bù.
+ Trầm cảm hoặc rối loạn tâm thần nặng không kiểm soát được.
+ Động kinh không kiểm soát được.
+ Người bệnh có bệnh gan tự miễn hoặc các bệnh tự miễn khác không kiểm soát được.
+ Bệnh lý tuyến giáp không được kiểm soát.
+ Đang mắc các bệnh nặng khác bao gồm cả các bệnh nhiễm trùng nặng.
+ Tăng huyết áp, suy tim đái tháo đường không kiểm soát được.
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
+ Ghép tạng đặc (trừ gan).
- Chống chỉ định tương đối:
+ Có các chỉ số huyết học bất thường: Hemoglobin <13g/dL hoặc <12g/dL đối với phụ
nữ; Bạch cầu đa nhân trung tính <1,5 G/L; Tiểu cầu < 90 G/L;
+ Creatinin huyết thanh >1,5 mg/dL (> 132 g/L).

+ Bệnh về huyết sắc tố (hồng cầu hình liềm hoặc thalassaemia).
+ Bệnh mạch vành nặng.
+ Bệnh tuyến giáp không điều trị.
+ Viêm màng bồ đào, viêm võng mạc mắt, bệnh Glaucoma (Glôcôm).
c) Đối với phác đồ có ribavirin
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Thiếu máu nặng (hemoglobin < 8,0 g/dL).
+ Phụ nữ có thai hoặc không muốn dùng các biện pháp tránh thai. Đang cho con bú.
425
+ Đang mắc các bệnh nặng khác bao gồm cả các bệnh nhiễm trùng nặng.
+ Suy tim không kiểm soát được.
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Có xét nghiệm bất thường về huyết học: Hemoglobin <10g/dL; bạch cầu trung tính <
1,5 G/L; tiểu cầu < 90 G/L.
+ Creatinine huyết thanh > 1,5mg/dL (> 132 g/L).
+ Bệnh về huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia).
+ Bệnh mạch vành nặng.
2.6. Điều trị viêm gan vi rút C ở một số trường hợp đặc biệt
a) Trẻ em
- Trẻ trên 3 tuổi có thể xem xét điều trị:
+ PegIFN -2b 60 g/m2 diện tích da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày hoặc
+ PegINF -2a 180 g /1,73 m2 da/tuần + RBV 15mg/kg/ngày.

- Thời gian điều trị:
+ 48 tuần với kiểu gen 1 và 6
+ 24 tuần với kiểu gen 2 và 3
b) Người bệnh viêm gan vi rút C đồng nhiễm HIV
- Điều trị tương tự như người bệnh viêm gan vi rút C không nhiễm HIV, ưu tiên dùng
phác đồ có DAAs (Bảng 2, 3, 4).
- Điều trị ARV trước cho đến khi CD4 > 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV RNA dưới
ngưỡng ức chế (<1000 bản sao/ml) thì bắt đầu chỉ định điều trị viêm gan vi rút C mạn
tính.
- Không dùng phác đồ có ritonavir cho người bệnh chưa được điều trị ARV.
- Khi điều trị HIV và điều trị viêm gan vi rút C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc
DAAs và thuốc ARV (Phụ lục 3).
c) Người bệnh đồng nhiễm HBV/HCV
426
- Điều trị giống người bệnh viêm gan vi rút C.
- Nếu HBV DNA ≥ 2000UI/ml đối với người bệnh viêm gan vi rút B có HBeAg âm tính
hoặc ≥ 20.000UI/ml đối với người bệnh viêm gan vi rút B có HBeAg dương tính thì phối
hợp thêm thuốc kháng vi rút viêm gan B.
- Chú ý tương tác thuốc giữa LDV và TDF có thể tăng độc tính thận. Người bệnh cần
được theo dõi chức năng thận thường xuyên nếu có sử dụng đồng thời 2 thuốc này. (Phụ
lục 3)
d) Người bệnh có bệnh thận mạn tính
- Đánh giá mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải Creatinin (CrCl):
CrCl (140 - tuổi) x cân nặng (kg)
(ml/
= [creatinin/máu (mg%) x 72], nếu
phút
) là nữ x 0,85
- Đổi đơn vị: mol/L x 0,0113 = mg/dL = mg%

- Điều trị cho người bệnh có bệnh thận mạn tính theo bảng sau:
Bảng 5. Điều trị viêm gan vi rút C ở người bệnh có bệnh thận mạn tính
Tình trạng Xử trí
CrCl - Điều trị như với mức lọc cầu thận bình thường
50-80 mL/phút
CrCl - Điều chỉnh liều PegIFN -2a 180 g/tuần, hoặc PegIFN -2b 1 g/kg/tuần
30-50 mL/phút và RBV 200-400mg/ngày với kiểu gen 2, 3, 6
- Sử dụng DAAs để điều trị như với mức lọc cầu thận bình thường:
CrCl - Điều chỉnh liều PegIFN -2a 135 g/tuần, hoặc PegIFN -2b 1 g/kg/tuần
< 30 mL/phút và và RBV 200 mg/ngày cho kiểu gen 2, 3, 6
lọc máu chu kỳ - Chỉ sử dụng các DAAs:
+ Elbasvir 50mg/Grazoprevir 100mg x 12 tuần cho kiểu gen 1, 4

+ OBV/PTV/r+DSV x 12 tuần cho kiểu gen 1b
+ OBV/PTV/r+DSV + RBV (200mg/ngày) cho kiểu gen 1a
427
Ghép thận - Người bệnh đã ghép thận: không có chỉ định điều trị với interferon.
- Người bệnh chuẩn bị ghép thận: điều trị viêm gan C trước ghép thận.
e) Người bệnh đồng nhiễm lao/HCV

- Điều trị lao tiến triển trước, khi ổn định thì điều trị viêm gan vi rút C.
- Điều trị giống người bệnh viêm gan vi rút C.
- Khi điều trị lao và điều trị viêm gan vi rút C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs
và rifampicin (Phụ lục 3).
3. Theo dõi điều trị
3.1. Theo dõi tác dụng không mong muốn
- Theo dõi chặt chẽ các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị viêm gan C, đặc
biệt đối với người bệnh sử dụng phác đồ có PegIFN, ribavirin, điều trị các bệnh kèm theo.
Các thuốc DAAs có một số tác dụng phụ nhẹ, thường tự khỏi.
- Đối với người bệnh đang sử dụng các thuốc khác cần lưu ý tương tác thuốc giữa thuốc
đang sử dụng với thuốc điều trị viêm gan vi rút C (Phụ lục 3).
3.2. Xử trí một số tác dụng phụ do PegIFN và ribavirin
a) Giảm bạch cầu
- Số lượng bạch cầu <1,5G/L: giảm liều PegIFN -2a còn 135 g /tuần, giảm liều PegIFN
-2b còn 1 g/kg/tuần, sau đó có thể giảm tiếp xuống 0,5 g/kg/tuần. Có thể dùng G-CSF
(Granulocyte colony-stimulating factor); số lượng bạch cầu < 1G/L: ngừng điều trị;
- Bạch cầu đa nhân trung tính < 0,75 G/L: giảm liều PegIFN -2a còn 135 g/tuần,
PegIFN -2b 1 g/kg/tuần sau đó có thể giảm tiếp xuống 0,5 g/kg/tuần. Có thể dùng G-
CSF; Bạch cầu đa nhân trung tính < 0,5 G/L: ngừng điều trị.
b) Thiếu máu
- Đối với người bệnh không có bệnh tim mạch:
+ Hb < 10g/dL: giảm liều ribavirin từ 800- 1200 mg/ngày xuống 600 mg/ngày và có thể
dùng thêm erythropoietin, darbepoietin.
+ Hb 8,5-10g/dL: giảm liều PegIFN và ribavirin 50% cho đến liều 200mg/ngày.
+ Hb <8,5g/dL: ngừng điều trị.
428
- Đối với người bệnh có tiền sử bệnh tim mạch ổn định: Giảm liều RBV nếu Hb giảm trên
2g/dL trong thời gian điều trị 4 tuần. Nếu sau 4 tuần giảm liều mà Hb < 2g/dL: ngừng điều
trị RBV.
c) Giảm tiểu cầu
- Số lượng tiểu cầu < 50G/L: giảm liều PegIFN -2a còn 90 g /tuần, PeglFN -2b: giảm
liều còn 1 g/kg/tuần, sau đó có thể giảm tiếp xuống 0,5 g/kg/tuần.
- Số lượng tiểu cầu < 25G/L: ngừng điều trị.
d) Trầm cảm: Cần ngừng ngay PegIFN nếu người bệnh bị trầm cảm nặng hoặc có ý định
tự sát. Sử dụng thuốc chống trầm cảm sớm và hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa tâm thần.
e) Người bệnh có rối loạn chức năng tuyến giáp: Theo dõi FT4, TSH và hội chẩn với
bác sĩ chuyên khoa nội tiết.
3.3. Theo dõi đáp ứng điều trị viêm gan C mạn tính
Trong quá trình điều trị cần theo dõi đáp ứng điều trị thông qua các xét nghiệm (Phụ lục
3).
a) Điều trị khỏi:
- Điều trị khỏi bệnh viêm gan vi rút C là khi người bệnh đạt đáp ứng vi rút bền vững sau
12 tuần kết thúc điều trị (đạt SVR 12). Cần theo dõi sau khi ngưng điều trị 24 tuần bằng
xét nghiệm định lượng HCV RNA để bảo đảm người bệnh không bị tái phát.
- Theo dõi người bệnh sau khi điều trị khỏi:
+ Theo dõi biến chứng HCC (kể cả người bệnh chưa điều trị), đặc biệt ở người bệnh có độ
xơ hóa gan từ F3 trở lên: bằng siêu âm bụng và AFP mỗi 3-6 tháng. Có thể xem xét sử
dụng các xét nghiệm: AFP-L3, PIVKA-II để phát hiện sớm HCC.
+ Người bệnh có nguy cơ tái nhiễm HCV (tiêm chích ma túy) hoặc có tăng men gan trở
lại: cần kiểm tra lại xét nghiệm định lượng HCV RNA để phát hiện bệnh tái phát hoặc
nhiễm HCV mới.
b) Điều trị lại đối với người bệnh thất bại điều trị
Trường hợp thất bại điều trị là khi không đạt được đáp ứng vi rút bền vững ở tuần thứ 12
sau kết thúc điều trị (Bảng 4). Đối với các trường hợp thất bại điều trị, nên hội chẩn xin ý
kiến chuyên gia để chọn lựa phác đồ thích hợp cho từng cá thể.
429
c) Ngừng điều trị
- Ngừng điều trị khi người bệnh có các tác dụng không mong muốn nặng, đe dọa tính
mạng (đặc biệt đối với phác đồ có Peg IFN).
- Trường hợp kết quả định lượng HCV RNA trên ngưỡng tại tuần thứ 4 của quá trình điều
trị thì cần xét nghiệm định lượng HCV RNA tại tuần thứ 8. Nếu HCV RNA tăng >10 lần
(> 1 log10 IU/ml) ngừng điều trị với phác đồ đang sử dụng. Cần hội chẩn với các chuyên
gia để xem xét chuyển đổi phác đồ điều trị khác hiệu quả hơn.
Bảng 6. Phác đồ điều trị lại cho người bệnh thất bại điều trị
Phác đồ điều trị lại và thời gian điều trị

Phác đồ điều
trị thất bại Tên phác đồ thay Không xơ Xơ gan còn Xơ gan mất
thế gan bù bù
Kiểu gen 1
SOF/LDV 12 tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
12 tuần (+
SOF/VEL 12 tuần 12 tuần
RBV)
SOF+DCV 12 tuần 24 tuần (± RBV)
GZR/EBR 12 tuần 12 tuần Không sử dụng
PegIFN + RBV SMV+SOF 12 tuần 24 tuần Không sử dụng
12 tuần- kiểu
OBV/PTV/r+DSV Không sử dụng
gen 1b
12 tuần- kiểu
OBV/PTV/r+DSV+R 12 tuần- kiểu gen 1b
Không sử dụng
BV gen 1a 24 tuần- kiểu
gen 1a
12 tuần
SOF + RBV ± SOF/LDV (+RBV)
24 tuần (+RBV)
PeglFN
SOF/VEL 12 tuần 12 tuần (+RBV)
PeglFN + RBV SOF+DCV 12 tuần 24 tuần (±RBV)
430
với telaprevir SOF/LDV 12 tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
hoặc boceprevir
hoặc SMV
12 tuần 12 tuần
GZR/EBR Không sử dụng
(+RBV) (+RBV)
12 tuần +RBV; 24 tuần +RBV nếu xơ hóa

SOF+DCV
F3 hoặc xơ gan
SMV + SOF 12 tuần +RBV; 24 tuần +RBV nếu xơ hóa

SOF/LDV
F3 hoặc xơ gan
Kiểu gen 2
SOF+DCV 12 tuần 24 tuần

PegIFN + RBV
SOF+DCV ± RBV 24 tuần
Peg-IFN+ RBV
SOF + RBV 12 tuần 12 tuần Không sử dụng
+SOF
Kiểu gen 3
SOF+DCV 12 tuần 24 tuần (±RBV)
Peg-IFN+ RBV
PegIFN + RBV 12 tuần 24 tuần Không sử dụng
+SOF
SOF/VEL 12 tuần 12 tuần (+ RBV)
SOF+DCV + RBV 24 tuần 24 tuần
Peg-IFN+ RBV
SOF + RBV 12 tuần 12 tuần Không sử dụng
+SOF
SOF/VEL +RBV 12 tuần
Kiểu gen 4
431
SOF/LDV 12 tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
OBV/PTV/r++RBV 12 tuần 12 tuần
Peg-IFN+ RBV
12 tuần 12 tuần Không sử dụng
PegIFN + RBV +SOF
GZR/EBR 12 tuần 12 tuần Không sử dụng
SOF +DCV 12 tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)
SOF/VEL 12 tuần 12 tuần
Kiểu gen 5 và 6
SOF/LDV 12 tuần +RBV
SOF+DCV 12 tuần 24 tuần hoặc 12 tuần (+RBV)

PeglFN + RBV Peg-IFN+ RBV
12 tuần 12 tuần Không sử dụng
+SOF
SOF/VEL 12 tuần
Lưu ý: Các trường hợp thất bại điều trị với các phác đồ chưa đề cập trong Bảng 6, việc
lựa chọn phác đồ điều trị lại phải có ý kiến hội chẩn với chuyên gia trong từng trường hợp
cụ thể.
432
PHỤ LỤC 1
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN BẰNG SINH THIẾT GAN VÀ CÁC BIỆN
PHÁP KHÔNG XÂM NHẬP
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2016 của Bộ
1. Bảng điểm Metavir 2. FibroScan

F0-Không xơ hóa. F0: 1-5 kPa
F1-Xơ hóa khoảng cửa không có vách ngăn F1: 5-7 kPa
F2-Xơ hóa khoảng cửa với vài vách ngăn F2: 7,1-9,5 kPa
F3-Nhiều vách ngăn nhưng chưa có xơ gan F3: 9,6-12,5 kPa
F4- xơ gan. F4: >12,5 kPa
3. APRI
AST của bệnh nhân x 100
/AST giới hạn trên mức bình thường theo phòng
APRI = XN
Tiểu cầu (G/L)
APRI < 0,5 : F0-F1

APRI 0,5 - 1,0 : F2
APRI 1,0 - 2 : F3
APRI >2 : F4
(AST giới hạn trên mức bình thường theo phòng XN: thường bằng 40 UI/L)
4. FIB-4 (Fibrosis -4)
Tuổi (năm) x ALT (U/L)

FlB-4 =
Tiểu cầu (G/L) x ALT (U / L)
FIB-4: < 1,45 : F0-F1

FlB-4: 1,45 - 3,25 : đánh giá thêm bằng Fibroscan
433
FIB > 3,25 : F2-F4
5. Phân loại xơ gan theo Child-Pugh
Điểm số
Nội dung
1 2 3
Bilirubin toàn phần

< 2 (< 34) 2-3 (34-50) > 3 (> 50)
mg/dL (mol/L)
Albumin huyết thanh g/L

> 35 (> 507) 28-35 (406-507) < 28 (< 406)
(mol/L)
INR hoặc Thời gian < 1,7 1,71-2,30 > 2,30

Prothrombine (giây: s) <4 4-6 >6
Nhẹ/trung bình (đáp ứng với Nặng (Không đáp ứng

Cổ trướng Không
lợi tiểu) với thuốc lợi tiểu)
Mức độ I-II (hoặc có thể Mức độ III-IV (hoặc

Hội chứng não gan Không
kiểm soát với thuốc) không phục hồi)
Phân loại: Mức độ A: 5-6 điểm, mức độ B: 7-9 điểm; Mức độ C: 10-15 điểm
Xơ gan mất bù: Child Pugh B hoặc C
434
PHỤ LỤC 2
CÁC XÉT NGHIỆM CẦN THEO DÕI TRƯỚC, TRONG VÀ SAU ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C MẠN
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Thời gian PegIFN + RBV + SOF DAA+RBV DAA
CTM, Chức Siêu âm Đánh giá HCV HBsA CTM, Siêu Đánh HCV HIV, CTM, Siêu Đánh giá HCV HIV,
chức năng bụng, xơ hóa RNA g, chức âm giá xơ RNA HBsAg chức âm xơ hóa RNA HBsA
năng tuyến Xquang gan HIV, năng bụng, hóa gan * , kiểu năng bụng, gan * g, kiểu
gan, giáp phổi, (phương kiểu gan, AFP (phương gen gan, AFP (phương gen
thận điện pháp gen thận pháp HCV thận pháp HCV
tâm đồ, không HCV không không
AFP xâm xâm xâm
nhập) nhập) nhập)
Trước điều trị X X X X X X X X X X X X X X X X
Tuần 4 X X X X X X X
Tuần 8 X X* X X* x*
Tuần 12 X X X X X X X
12 tuần sau khi

X X X X X X X X X X X X
kết thúc điều trị
24 tuần sau khi

X X X X X
kết thúc điều trị
435
* Trường hợp HCV RNA trên ngưỡng phát hiện tại tuần thứ 4 của điều trị, cần làm HCV RNA tại tuần thứ 8. Nến HCV
RNA tăng trên 1log10IU/ml: phải ngừng điều trị
- Đối với các trường hợp cần kéo dài thời gian điều trị đến 24 tuần, cần xét nghiệm công thức máu, các chức năng gan,
thận mỗi 4 tuần và xét nghiệm HCV RNA định lượng khi kết thúc điều trị ở tuần thứ 24.
- Chuyển gửi mẫu máu hoặc bệnh nhân lên tuyến trên để xác định kiểu gen trước khi điều trị đối với cơ sở y tế chưa làm
được xét nghiệm này
436
PHỤ LỤC 3
TƯƠNG TÁC GIỮA THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C VÀ CÁC THUỐC
KHÁC
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2016 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
Ảnh hưởng khi

Thuốc Thuốc kết hợp Khuyến cáo xử trí
kết hợp
PegIFN/RB Tăng nguy cơ

AZT Thay thế AZT bằng ARV khác
V thiếu máu
Làm chậm nhịp Chỉ sử dụng amiodarone khi không sẵn

Amiodarone
tim có thuốc thay thế và theo dõi chặt chẽ
Các thuốc kích thích

Sofosbuvir CYP3A: thuốc chống Giảm nồng độ
Không sử dụng SOF cùng với thuốc
(SOF) co giật (phenobacbital, SOF, ảnh hưởng
phenotoin, chống co giật, rifampicin
đến hiệu quả
carbamazepine, Không sử dụng SOF cùng với tipranavir
điều trị HCV
oxcarbazepin);
rifampicin, tipranavir
Theo dõi mức lọc cầu thận, không sử

dụng LDV cùng TDF nếu mức lọc cầu
TDF Tăng độc tính
thận <60ml/phút. Sử dụng LDV cùng
TDF + PI/r đối với thận
TDF+PI/r phải theo dõi độc tính của TDF
Ledipasvir lên thận
(LDV)
Giảm hấp thu Uống SOF/LDV cách thuốc kháng acid 4
LDV do đó giảm giờ, cách giờ hoặc cùng giờ thuốc đối
Các thuốc giảm acid
nồng độ của kháng thụ thể H2; cùng giờ với thuốc ức
LDV chế proton
Các thuốc kích thích Giảm nồng độ

Daclatasvir Không sử dụng DCV cùng các thuốc
CYP3A như thuốc DCV do đó giảm
(DCV) chống co giật, rifampicin.
chống co giật hiệu quả điều trị
437
(phenobacbital, HCV Tăng liều DCV lên 90 mg/ngày khi điều
phenotoin, trị người bệnh nhiễm HIV đang điều trị
carbamazepine, phác đồ có các thuốc kích thích CYP3A
oxcarbazepin); như EFV.
rifampicin, ARV (EFV,
NVP)
Sử dụng SOF/LDV với

các thuốc ức chế Giảm liều DCV xuống 30 mg/ngày khi
CYP3A Tăng nồng độ điều trị người bệnh nhiễm HIV đang điều
(clarythomycin, DCV. trị phác đồ ARV có ATV/r và các thuốc
itraconazole, ức chế CYP3A khác
ketoconazole, ATV/r)
Uống SOF/VEL cách thuốc kháng acid 4

Giảm nồng độ giờ, cách 12 giờ hoặc cùng giờ thuốc đối
Các thuốc giảm acid
VEL kháng thụ thể H2; uống cùng với ăn và
trước 4 giờ khi uống omeprazole
Làm chậm nhịp Không dùng đồng thời. Trường hợp bắt
Amiodarone
tim buộc thì cần theo dõi chặt chẽ
Tăng nồng độ Giảm liều digoxin 50%, theo dõi sát điện
Digoxin
digoxin tâm đồ và nhịp tim
Velpatasvir
Chống ung thư
(VEL)
topotecan
Chống co giật: Tăng nồng độ
carbamazepine topotecan, giảm
Không dùng đồng thời
phenytoin nồng độ
SOF/VEL
phenobarbital
oxcarbazepine
Kháng
438
mycobacterials:
rifabutin
rifampicin
rifapentine
Efavirenz, nepirapine, Giảm nồng độ

Không dùng đồng thời
etravirine VEL
Tăng nồng độ
Tenofovir (TDF) Theo dõi sát chức năng thận
TDF
giảm nồng độ
tipranavir/ritonavir Không dùng đồng thời
SOF/VEL
Tăng nguy cơ bệnh cơ, bao gồm cả tiêu

Tăng nồng độ
Rosuvastatin cơ vân, không dùng rosuvastatin quá
rosuvastatin và
atorvastatin 10mg. Theo dõi chặt chẽ tình trạng tiêu
atorvastatin
cơ
Các thuốc kích thích

Giảm nồng độ
CYP3A: thuốc chống
OBV + PTV/r
co giật (phenobacbital, Không sử dụng OBV + PTV/r +DSV với
+DSV do đó
phenotoin, các thuốc kích thích CYP3A;
giảm hiệu quả
carbamazepine);
Paritaprevir rifampicin,... điều trị HCV
(PTV)/
Tăng tác dụng
Ombitasvir Triazolam và phụ của Không sử dụng OBV + PTV/r +DSV với
(OBV)/ midazolam Triazolam và triazolam và midazolam uống.
Ritonavir midazolam
(r)
Thuốc tránh thai đường
Có thể làm tăng Không sử dụng OBV + PTV/r +DSV với
uống có ethinyl
ALT thuốc tránh thai có ethinyl estradiol
estradiol
Darunavir, EFV, NVP, Giảm nồng độ Không sử dụng OBV + PTV/r +DSV với
LPV/r, rilpivirin, OBV/ PTV/r darunavir, EFV, NVP, LPV/r, rilpivirin,
439
tipranavir, etravirine, +DSV ảnh tipranavir, etravirine, cobicistat,
cobicistat, hưởng đến hiệu OBV + PTV/r có hoặc không có DSV
quả điều trị HCV không nên sử dụng cho người bệnh
không điều trị ARV do nguy cơ kháng
ritronavir
Thuốc kích thích

Giảm nồng độ
CYP3A (thuốc chống Không sử dụng DSV cùng các thuốc kích
DSV ảnh hưởng
co giật, rifampicin, thích CYP3A (thuốc chống co giật,
Dasabuvir thuốc ARV nhóm đến hiệu quả
rifampicin, thuốc ARV nhóm NNRTI,)
(DSV) NNRTI,) điều trị HCV
Tăng nồng độ
Gemfibrozil. Không sử dụng DSV cùng gemfibrozil.
DSV
các thuốc kích thích Giảm nồng độ

CYP3A (rimfampicin, SMV ảnh hưởng Không sử dụng đồng thời SMV với các
hầu hết thuốc chống co đến hiệu quả thuốc kích thích CYP3A
giật) điều trị HCV,
Các thuốc ức chế

CYP3A
Simprevir Tăng nồng độ Không sử dụng đồng thời SMV với các
(clarythomycin,
(SMV) SMV thuốc ức chế CYP3A
ketoconazole,
ritronavir)
Giảm nồng độ
SMV tương tác với SMV ảnh hưởng Không nên sử dụng SMV với NVP, EFV,
nhiều thuốc ARV đến hiệu quả PI/r, delavirdine, etravirine, cobicistat.
điều trị HCV
Elbasvir/gazoprevir Giảm nồng độ

Elbasvir
tương tác với các thuốc elbasvir/gazopre Không sử dụng đồng thời
(EBR)/
kích thích CYP3A ở vir ảnh hưởng elbasvir/gazoprevir với các thuốc kích
Grazoprevir
gan (rifampicin, hầu đến hiệu quả thích CYP3A
(GZR)
hết các thuốc chống co điều trị HCV.
440
giật,…)
Tương tác với các

thuốc ức chế CYP3A Tăng nồng độ Không sử dụng đồng thời
(clarythomycin, elbasvir/gazopre elbasvir/gazoprevir với các thuốc ức chế
ketoconazole, vir CYP3A
ritronavir)
Giảm nồng độ
EFV, etravirine,
Elbasvir/Gazopre
nevirapine.
vir Không sử dụng đồng thời
Có thể gây tăng elbasvir/gazoprevir với EFV, ATV, LPV,
ATV, darunavir, LPV, ALT do tăng darunavir, tipranavir
tipranavir nồng độ
grazoprevir

Tiếng Việt
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút C ban hành kèm theo Quyết định số
4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Tiếng Anh
1. AASLD and IDSA (2016). Recommendation for testing, managing and treating
hepatitis C.
2. European Association for the Study of the Liver., EASL Recommendations on
Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol, 2015.
3. WHO (2016). Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis
C infection.
441
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP Alpha fetoprotein

AFP-L3 Alpha fetoprotein -L3
ALT Alanin aminotransferase
Antibodies against hepatitis C virus - Kháng thể kháng vi rút viêm

Anti - HCV gan C
APRI AST to Platelet Ratio Index - Chỉ số tỷ số AST/tiểu cầu
ART Antiretroviral therapy - Điều trị kháng retrovirus
ARV Antiretrovirals - Thuốc kháng retrovirus
AST Aspartate aminotransferase

ATV Atazanavir
CTM Công thức máu
CrCl Creatine Clearance- độ thanh thải Creatinine
DAAs Direct acting antivirals - Các thuốc kháng vi rút trực tiếp
DCV Daclatasvir
DSV Dasabuvir
EBR Elbasvir
Enzyme - linked immunosorbent assay - Xét nghiệm hấp phụ miễn

ELISA dịch gắn men
EFV Efavirenz
GZR Grazoprevir
HBV Hepatitis B Virus - Vi rút viêm gan B

HCV Hepatitis C Virus - Vi rút viêm gan C
HCC Hepatocellular carcinoma
HCV core-AgKháng nguyên lõi vi rút viêm gan C
442
HCV RNA Hepatitis C virus - Ribonucleic acid: RNA của vi rút viêm gan C
Hb Hemoglobin - Huyết sắc tố

IFN Interferon
OBV Ombitasvir
LDV Ledipasvir
LPV Lopinavir
Non-Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế
NNRTI enzyme sao chép ngược không-nucleoside
Polymerase Chain Reaction -Xét nghiệm khuếch đại chuỗi

PCR polymerase
PegIFN Pegylated interferon
PI Protease inhibitor - Thuốc ức chế enzyme protease
PIVKA-II Prothrombin induced by vitamin K absence-II

PTV Paritaprevir
RBV Ribavirin
RNA Ribonucleic acid
(r) Ritonavir
SOF Sofosbuvir
SMV Simeprevir
SVR Sustained virological response - đáp ứng vi rút bền vững
443
HƯỚNG DẪN
Chẩn đoán và điều trị bệnh Viêm gan vi rút B
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 3310/QĐ-BYT ngày 29 tháng 7 năm 2019 của Bộ
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm gan vi rút B (VGVR B) là bệnh truyền nhiễm quan trọng, phổ biến toàn cầu,
do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Theo Báo cáo Toàn cầu về Viêm gan vi rút 2017 của
Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính năm 2015 toàn cầu có khoảng 257 triệu người nhiễm
HBV mạn và 884.400 người tử vong, phần lớn do các biến chứng xơ gan và ung thư biểu
mô tế bào gan (HCC). HBV lây nhiễm qua đường máu, quan hệ tình dục và từ mẹ sang
con. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ lưu hành cao của nhiễm HBV (tỉ lệ nhiễm HBV >
8%) với đường lây chủ yếu là từ mẹ truyền sang con.
HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc di truyền DNA, được chia thành 10
kiểu gen ký hiệu từ A đến J.HBV có 3 loại kháng nguyên chính: HBsAg, HBeAg và
HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng thể, lần lượt là: Anti-HBs, Anti-HBe và Anti-HBc.
Xét nghiệm phát hiện các kháng nguyên, kháng thể này có ý nghĩa quan trọng trong việc
xác định bệnh, thể bệnh cũng như diễn biến bệnh.
HBV có thể gây viêm gan tối cấp, viêm gan cấp và viêm gan mạn, tiến triển thành
xơ gan, HCC. HBV là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh viêm gan mạn
và HCC tại Việt Nam. Tiêm vắc xin là biện pháp dự phòng lây nhiễm HBV hiệu quả và
an toàn.
II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B CẤP
1. Chẩn đoán viêm gan vi rút Bcấp
- Tiền sử: người bệnh có truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan
hệ tình dục không an toàn trong khoảng 4-24 tuần trước khởi bệnh.
- Lâm sàng:
+ Đa số không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng.
444
+ Trong thể điển hình, có thể xuất hiện các triệu chứng như: sốt (khi chưa vàng
da), mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da, vàng mắt, tiểu sậm màu, đau tức vùng
gan...
+ VGVRB cấp có thể diễn tiến nặng sang suy gan cấp dẫn đến bệnh não gan, tỷ lệ
tử vong cao.
- Cận lâm sàng:
+ AST, ALT tăng, thườngtrên 5 lần giới hạn trên của mức bình thường(ULN,
ULN: 35 U/L đối với nam, 25 U/L đối với nữ).
+ Bilirubin có thể tăng.
+ Anti-HBc IgM dương tính, HBsAg dương tính (hoặc âm tính trong giai đoạn cửa
sổ).
2. Chẩn đoán phân biệt
-Viêm gan cấp do virút khác (HAV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV, Dengue,...)
-Viêm gan do các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm độc (do thuốc, hóa chất…), tự
miễn, bệnh Wilson...
-Đợt bùng phát của viêm gan vi rút B mạn.
-Một số bệnh có biểu hiện vàng da.
+ Các bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh nhiễm Leptospira, sốt rét...
+ Tắc mật sau gan: u đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật…
3. Điều trị
Hơn 95% người lớn bị VGVR B cấp sẽ hồi phục một cách tự nhiên mà không cần
điều trị thuốc kháng vi rút. Điều trị VGVR B cấp chủ yếu là điều trị hỗ trợ.
3.1. Điều trị hỗ trợ
-Nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng hoặc gắng sức trong thời kỳ có triệu chứng lâm
sàng.
-Chế độ ăn: giảm bớt chất béo, kiêng rượu bia. Chỉ nuôi dưỡng tạm thời bằng
đường tĩnh mạch khi bị nôn nhiều hoặc không ăn uống được.
-Tránh sử dụng các thuốc chuyểnhóa qua gan.
445
- Điều trị hồi sức nội khoa tích cực các trường hợp diễn tiến nặng.
+ Đảm bảo duy trì hô hấp, tuần hoàn ổn định.
+ Vitamin K1: 10mg/ngày tiêm bắp hoặc pha loãng tiêm mạch chậm trong 3 ngày
khi tỷ lệ prothrombin giảm < 60%.
+ Điều chỉnh các rối loạn đông máu, chống phù não,lọc huyết tương… dựa trên
việc đánh giá các bất thường cụ thể trên lâm sàng.
3.2. Chỉ định dùng thuốc kháng vi rút
Entecavir hoặc tenofovir (TDF: tenofovir disoproxil fumarate, TAF: tenofovir
alafenamide) cho đến khi mất HBsAgtrong các trường hợp sau:
- VGVR B thể tối cấp.
- VGVR B cấp kèm theoít nhất 2 tiêu chí sau:
+ Bệnh não gan.
+ Bilirubin toàn phần huyết thanh >3 mg/dL hay > 51 µmol/L (hoặc bilirubin trực
tiếp> 1,5 mg/dL hay > 25 µmol/L).
+ INR > 1,5
- Bệnh kéo dài> 4 tuần với bilirubin có xu hướng tăng.
4. Theo dõi
4.1. Lâm sàng
Theo dõi các triệu chứng: vàng da, vàng mắt, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết, phù, cổ
trướng, rối loạn tri giác,…
- AST và ALTmỗi 1-2 tuần cho đến khi ALT< 2 lầnULN, sau đó định kỳ mỗi 4-12
tuần, ít nhất trong 24 tuần.
- INR (International normalized ratio), bilirubin toàn phần và trực tiếp mỗi1-2 tuần
cho đến khi về trị số bình thường.
- Xét nghiệm HBsAg, anti-HBs tại thời điểm tuần thứ 12 và tuần thứ 24.
- VGVR B cấp hồi phục nếu mất HBsAg sau 6 tháng, tư vấn người bệnh tiêm
phòng nếu anti-HBs < 10 IU/L.
446
- Nếu HBsAg vẫn dương tính sau 6 tháng, bệnh đã chuyển sang giai đoạn mạn.
III. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B MẠN
1. Chẩn đoán
1.1. Chẩn đoán nhiễm HBV mạn
- HBsAg và/ hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc
- HbsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính.
1.2. Chẩn đoán các giai đoạn của nhiễm HBV mạn: Phụ lục 1
2. Điều trị
2.1. Mục tiêu điều trị
- Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV.
- Cải thiện chất lượng sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, ung thư biểu mô tế bào
gan (HCC).
- Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng bao gồm dự phòng lây truyền mẹcon.
- Dự phòng đợt bùng phát VGVRB.
2.2. Nguyên tắc điều trị
- Lựa chọn ban đầu là các thuốc uống nucleot(s)ide analogues (NAs). Chỉ nên
dùng các phác đồ có Peg-IFN đối với một số trường hợp đặc biệt.
- Điều trị VGVRB mạnvới NAs là điều trị lâu dài, có thể kéo dài suốt đời.
- Tuân thủ điều trị.
2.3. Chuẩn bị điều trị
- Tư vấn cho người bệnh về các vấn đề sau:
+ Sự cần thiết, mục tiêu và hiệu quả điều trị với thuốc kháng vi rút.
+ Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị (cách uống thuốc, uống thuốc đúng giờ,tái
khám đúng hẹn…).
+ Các xét nghiệm cần thiếtđể chẩn đoán, theo dõi và đánh giá điều trị.
+ Thời gian điều trị lâu dài, có thể suốt đời(đối với NAs).
+ Tác dụng không mong muốn của thuốc.
447
+ Biến chứng HCCcó thể xảy ra, kể cả trong quá trình điều trị kháng vi rút,đặc
biệt các trường hợp có xơ hóa gan F ≥ 3.
- Các xét nghiệm cần làm trước khi điều trị:
+ Tổng phân tích tế bào máu (Công thức máu).
+AST,ALT, creatinine huyết thanh.
+ Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khi cần thiết như bilirubin, albumin, tỷ
lệ prothrombin, INR,…
+ Siêu âm bụng, AFP, …
+ HBeAg, tải lượng HBV DNA.
+ Anti- HCV.
+ Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan bằng chỉ số APRI hoặc một trong các kỹ thuật:
FibroScan, ARFI, sinh thiết gan, ...
+ Nếu người bệnh điều trị Peg-IFN cần làm thêm các xét nghiệm đánh giá chức
năng tuyến giáp (TSH, FT3, FT4), điện tâm đồ,…
+ Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng.
2.4. Chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút
Dựa vào sự kết hợp 3 yếu tố: nồng độ ALT, tải lượng HBV DNA và mức độ xơ
hóa gan.
2.4.1. Đối với trường hợp xơ gan còn bù hoặc mất bù
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và/hoặc kết quả đánh giá xơ hóa gan là
F4 bằng các phương pháp không xâm lấn hoặc sinh thiết (Phụ lục 2).
Điều trị khi tải lượng HBV DNA trên ngưỡng bất kể nồng độ ALT và tình trạng
HBeAg.
2.4.2. Đối với trường hợp không xơ gan
- Điều trị VGVR B mạn cho người bệnh khi đáp ứngcả 2 tiêu chuẩn:
(1)Tổn thương tế bào gan
- AST, ALT > 2 lần ULN và/hoặc
- Xơ hóa gan F ≥ 2(Phụ lục 2)
448
(2)Vi rút đang tăng sinh
- HBV DNA ≥ 20.000 IU/mL(≥105 copies/mL) nếu HBeAg dương tính
- HBV DNA ≥2.000 IU/mL (≥ 104 copies/mL) nếu HBeAg âm tính
- Đối với các trường hợp chưa đáp ứng hai tiêu chuẩn trên, chỉ định điều trị khi có
một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Trên 30 tuổi với mức ALT cao hơn ULN kéo dài (ghi nhận ít nhất 3 lần trong
khoảng 24 - 48 tuần) và HBV DNA > 20.000 IU/ml, bất kể tình trạng HBeAg.
+ Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan
+ Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulin máu,
viêm đa nút động mạch...
+ Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV
2.5. Thuốc điều trị
Bảng 1. Thuốc kháng vi rút
Tên thuốc Liều người lớn Liều trẻ em Tác dụng phụ
Tenofovir - 300 mg/ngày ≥ 12 tuổi và cân nặng ≥ Bệnh thận, hội
disoproxil - Đối với người có 35 kg: liều lượng như chứng Fanconi,
fumarate* suy thận: điều chỉnh người lớn hội chứng loãng
(TDF) liều theo mức lọc xương, nhiễm
cầu thận (Phụ lục 4) toan lactic
Entecavir - 0,5mg/ngày Trẻ ≥ 2 tuổi: tính liều theo
(ETV) (1mg/ngày nếu cân nặng: Nhiễm toan lactic
người bệnh từng sử - 10-11 kg: 0,15 mg (3 mL)
dụng lamivudine - >11-14 kg: 0,2 mg (4 mL)
hoặc có xơ gan mất - >14-17 kg: 0,25 mg (5
bù) mL)
- Đối với người có - >17-20 kg: 0,3 mg (6 mL)
suy thận: điều chỉnh - >20-23 kg: 0,35 mg (7
liều theo mức lọc mL)
449
cầu thận (Phụ lục 4) - >23-26 kg: 0,4 mg (8 mL)
- >26-30 kg: 0,45 mg (9
mL)
- >30kg: 0,5 mg (10 mL
dung dịch uống hoặc 1
viên 0,5mg)
Tenofovir - 25 mg/ngày Trẻ ≥ 12 tuổi: liều như Nhiễm toan lactic,
alafenamide** - Không cần giảm người lớn* không chỉ định
(TAF) liều đối với các cho trường hợp xơ
trường hợp suy thận gan mất bù
nhẹ, vừa và nặng,
hoặc chạy thận.
Peg-IFN-α-2a 180 µg/tuần Trẻ ≥ 1 tuổi: 6 triệu đơn Các triệu chứng
(người lớn)*** vị/m2 x 3 lần/tuần giả cúm, mệt mỏi,
IFN-α-2b (trẻ rối loạn tâm thần,
em) giảm bạch cầu, rối
loạn miễn dị chở
người lớn,chán ăn
và sụt cân
*TDF có thể được chỉ định điều trị cho phụ nữ có thai, trẻ ≥ 3 tuổi và đồng nhiễm
HBV/HIV, liều dùng theo liềulượng khuyến cáo dành cho trẻ nhiễm HIV.
**TAF chưa khuyến cáo cho phụ nữ mang thai,được lựa chọn ưu tiêntrong các
trường hợp: người bệnh> 60 tuổi, loãng xương, suy thận với creatinin clearence (CrCl)
≥ 15ml/phút, chạy thận nhân tạo với CrCl < 15ml/phút.
***Có thể xem xét chỉ định cho người bệnhmuốn điều trị trong thời gian ngắn
hạn; người bệnh đồng nhiễm HDV;hoặc người bệnh có tải lượng vi rút thấp và ALT tăng
cao, không muốn điều trị dài hạn bằng NAs.
2.6. Thời gian điều trị
450
2.6.1.Thời gian điều trị với thuốc NAs kéo dài, có thể suốt đời
-Người bệnhxơ ganphải điều trị suốt đời.
-Người bệnh chưa xơ gan: điều trị lâu dài, có thể xem xét ngưng điều trị trong các
trường hợp sau đây:
+ VGVR B mạn vớiHBeAg dương tính:có thể ngưng điều trị sau khi đã điều trị
thêm 12 tháng kể từ khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg (HBeAg âm tính, anti-HBe
dương tính và tải lượng HBV DNAdưới ngưỡng) hoặc mất HBsAg
+ VGVR B mạn với HBeAg âm tính: có thể ngưng điều trị khi tải lượng HBV
DNA dưới ngưỡng và mất HBsAg
+ Nếu không thể đo tải lượng HBV DNA, có thể cân nhắc ngưng thuốc kháng vi
rút khi mất HBsAg kéo dài ít nhất 12 tháng trước khi ngưng điều trị (bất kể tình trạng
HBeAg)
+ HBcrAg âm tính.
- Chỉ ngưng điều trị khi người bệnhcó điều kiện theo dõi định kỳ trong thời gian
dài để đánh giá khả năng tái hoạt HBV sau khi ngưng thuốc.Giải thích và tư vấn cho
người bệnh nguy cơ bùng phát VGVR B, bệnh gan mất bù và ung thư gan sau khi ngưng
điều trị.
2.6.2. Đối với Peg-IFN, thời gian điều trị là 48 tuần
2.7. Điều trị cho một số trường hợp đặc biệt
2.7.1.Đồng nhiễm HBV/HCV
- Xét nghiệm anti-HCV cho tất cả người nhiễm HBV. Nếu anti-HCV dương tính,
đo tải lượng HCV RNA hoặc kháng nguyên HCVcAg để chẩn đoán viêm gan vi rút C
(VGVR C) mạn.
- Chỉ định điều trị HCV khi người bệnh được chẩn đoán VGVRC mạn.
- Đối với các trường hợp đạt tiêu chuẩn điều trị VGVR B mạn (mục 2.4) điều trị
kháng vi rút ngay.
- Các trường hợp đồng nhiễm HBV/HCV chưa đủ tiêu chuẩn để điều trị VGVR B,
khi điều trị VGVR C bằng thuốc kháng vi rút trực tiếp (Direct acting antiviral-DAAs) cần
451
theo dõi chặt chẽ AST, ALT và tải lượng HBV DNA mỗi 4 - 8 tuần trong quá trình điều
trị và 12 tuần sau khi ngưng DAAs. Khởi động điều trị kháng HBV khi tải lượng HBV
DNA tăng hơn 10 lần hoặc HBV DNA trên 1000 IU/ml nếu trước đó chưa phát hiện hoặc
không xác định được.
2.7.2. Đồng nhiễm HBV/HIV
Các trường hợp đồng nhiễm HBV/HIV nên được điều trị thuốc kháng HIV (ARV)
với phác đồ có TDF hoặc TAF, không phụ thuộc số lượng CD4 và giai đoạn lâm sàng
nhiễm HIV. TDF có thể được sử dụng điều trị cho trẻ ≥ 3 tuổi đồng nhiễm HIV/HBV.
2.7.3. Đồng nhiễm HBV/HDV
- Xét nghiệm anti-HDVcho các trường hợp có HBsAg dương tính trong các tình
huống sau:
+ Tải lượng HBV DNA thấp và nồng độ ALT cao
+ Nhóm đối tượng nguy cơ cao (nhiễm HIV, tiêm chích ma túy, quan hệ đồng tính
nam, mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục)
- Người bệnh VGVR B mạn có anti-HDV dương tính cần được xét nghiệmtải
lượng HBV DNA và HDVRNAđịnh kỳ
- Tải lượng HDV RNA cao và nồng độ ALT cao: điều trị Peg-IFN x 48 tuần. Xét
nghiệm HDV RNA sau điều trị nếu ALT tăng để theo dõi sự tái phát HDV
- Điều trị phối hợp thuốc kháng vi rútB:entecavir hoặc tenofovir (TAF, TDF) nếu
tải lượng HBV DNA tăng
2.7.4. Phụ nữ mang thai
- Đối với phụ nữ mang thai có HBsAg dương tính và chưa điều trị kháng vi rút,
cần đánh giá các tiêu chuẩn điều trị
+ Nếu đủ tiêu chuẩn: điều trị bằng TDF
+ Nếu không đủ tiêu chuẩn: Theo dõi và điều trị dự phòng lây nhiễm HBV từ mẹ
sang con (mục 2, phần IV)
452
- Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan B mạn muốn có thai, nếu đang điều trị
bằng thuốc không phải TDF thì chuyển sang TDF trước khi dự kiến có thai ít nhất 2
tháng.
- Đối với phụ nữ mớiphát hiện có thai trong khi đang điều trị kháng vi rút, tiếp tục
điều trị TDF, nếu đang điều trị thuốc không phải TDF thì chuyển sang TDF.
2.7.5. Trẻ em
- Chỉ định điều trị VGVR B mạn ở trẻ em cần được xem xét cẩn thận và loại trừ
các nguyên nhân khác gây tổn thương gan, bao gồm các bệnh gan di truyền (ví dụ bệnh
Wilson...)
- Không chỉ định điều trị ở trẻ < 12 tháng tuổi
- Xem xét chỉ định điều trị theo lưu đồ 1
Trẻ ≥ 12 tháng tuổi, HBsAg (+) > 6

tháng
ALT tăng liênHBeAg

tục> 1,3(-)> 12 tháng
x ULN
HBV DNA> 2.000
IU/mL
HBeAg (+)> 6 tháng

HBV DNA>20.000
IU/mL
Loại trừ các nguyên nhân gây viêm

gan khác. Xem xét sinh thiết gan*
Viêmvà/hoặc Viêmvà/hoặc
Xơ hóa gan nhẹ (F0- Xơ hóa gan F ≥ 2
1)
Xem xét điều trị nếu Chỉ định điều trị

Lưu đồ 1. Điều trị viêm gan vi rút B mạn ở trẻ em
Gia đình có người bị kháng vi rút
HCC
*nếu không sinh thiết được thì phải hội chẩn để quyết định điều trị kháng virút
453
2.7.6. Người bệnh bịung thư biểu mô tế bào gan
Điều trị lâu dài bằng ETV hoặc TDF ngay trước, trong và sau khi điều trị HCC.
2.7.7. Người bệnh dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu, ghép tạng
- Các trường hợp chuẩn bị ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu
phải làm các xét nghiệm sàng lọc nhiễm HBV gồm HBsAg, anti-HBs, anti-HBc.Thuốc
điều trị dự phòng tái hoạt HBV gồm TDF, TAF hoặc ETV.
- Các trường hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu
Điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi rút khởi đầu càng sớm càng tốt,trước 2
tuần hoặc muộn nhất là cùng lúc với các thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị, tiếp tục duy
trì 6-12 tháng (tùy trường hợp) sau khi ngưng thuốc ức chế miễn dịch và hóa trị liệu (Phụ
lục 3).
- Trường hợp ghép tạng: dự phòng theo chỉ định ghép tạng.
2.7.8. Đợt bùng phát của viêm gan vi rút B mạn
- Điều trị thuốc kháng vi rút ngay đối với đợt bùng phát VGVR B mạn do có thể
dẫn đến bệnh gan mất bù và tử vong. Tư vấn cho người bệnh có thể ghép gan.
- Biểu hiện lâm sàng của đợt bùng phát VGVR B mạn rất thay đổi, có thể từ không
triệu chứng cho đến có triệu chứng tương tự viêm gan cấp.
- Chẩn đoán đợt bùng phát VGVR B mạn khi đột ngộttăng ALT> 3 lần mức tăng
ban đầu hoặc > 5 lần ULN không do các nguyên nhân khác như rượu, thuốc…ở người
bệnh có HBsAg dương tính. Lưu ý tải lượng HBV DNA có thể không tăng thậm chí có
thể giảm so với trước.
- Đợt bùng phát VGVR B mạn có thể xảy ra tự phát hoặc khi có yếu tố thuận lợi:
+ Điều trị với cácthuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị liệu
+ Ngưng thuốc kháng HBV
+ Có bệnh đi kèm gây tổn thương gan và suy yếu hệ miễn dịch
2.7.9.Các trường hợp chưa đề cập trong Hướng dẫn
Cần hội chẩn chuyên môn để quyết định điều trị
3. Theo dõi điều trị
454
3.1. Chưa có chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút
Khám lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, AST, ALTmỗi 12 - 24 tuần; HBeAg
và đánh giá xơ hóa ganmỗi 24-48 tuần;xem xét đo tải lượng HBV DNA mỗi 24-48 tuần
và xét nghiệm phát hiện sớm HCCmỗi 12-24 tuần (mục 3.3).
3.2.Điều trị thuốc kháng vi rút
3.2.1. Đang điều trị thuốc kháng vi rút
- Sau tháng điều trị đầu tiên, theo dõi lâm sàng, AST, ALT, creatinin huyết thanh
mỗi 2-4 tuần tùy theodiễn tiến bệnh
- Khi bệnh đã ổn định (không có triệu chứng lâm sàng, AST, ALT < 2 lần ULN và
có đáp ứng vi rút ban đầu): tái khám mỗi 12 tuần và làm các xét nghiệm công thức máu,
AST, ALT, creatinin huyết thanh,HBeAg (nếu HBeAg còn dương tính), anti-HBe (khi đã
mất HBeAg); đánh giá xơ hóa gan mỗi 24 - 48 tuần.
- Tải lượng HBV DNAthực hiện ở tuần điều trị thứ 12, 24 và 48,sau đó thực hiện
mỗi 24-48 tuần hoặc khi ALT tăng không rõ nguyên nhân để đánh giá đáp ứng điều trị và
khả năng tái phát HBV hoặc khi người bệnh không tuân thủ điều trị.
- Định lượng HBsAg (hoặc định tính nếu không làm được định lượng) mỗi 24-48
tuần để đánh giá khả năng mất HBsAg khi tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng và HBeAg
âm tính.
- Nếu điều trị bằng IFN hoặc Peg-IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure
máu, creatinin máu, chức năng tuyến giáp mỗi 4-12 tuần để phát hiện các tác dụng không
mong muốn của thuốc
- Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng.
3.2.2.Đã ngưng điều trị thuốc kháng vi rút
- Khám định kỳ để theo dõi các triệu chứng lâm sàng
- Xét nghiệm mỗi 12 tuầntrong ít nhất 1 năm đầu sau khi ngưng thuốcđể đánh giá
tái phátbao gồmAST, ALT,công thức máu, tải lượng HBV DNA.Sau đó, tiếp tục theo dõi
AST, ALT mỗi 12-24 tuần và tải lượng HBV DNA mỗi24 -48 tuần. Xét nghiệm sàng
lọcHCC sớm mỗi 12-24 tuần.
455
- Trường hợp sau khi ngừng điều trị Peg-IFN:theo dõi đáp ứng virút muộn bằng
HBeAg nếu trước đó HBeAg dương tính, định lượng (hoặc định tính) HBsAg và tải
lượng HBV DNA mỗi 12 tuần trong thời gianít nhất 48 tuần sau khi ngưng thuốc, sau đó
mỗi 12-24 tuầntrong 5 năm tiếp theo.
3.3. Sàng lọc xơ gan vàng thư gan
- Sàng lọc xơ gan vàung thư gan cho tất cả người bệnh nhiễm HBV mạn chưa điều
trị, đang điều trị và đã ngưng điều trị thuốc kháng vi rút, đặc biệt ở người có xơ hóa gan F
≥ 3.
- Thực hiện các xét nghiệm công thức máu, AST, ALTvà các xét nghiệm đánh giá
chức năng gan, xơ hóa gan nếu cần.
- Xét nghiệm phát hiện sớm ung thư gan: AFP và/hoặc AFP-L3, PIVKA-II (DCP)
và siêu âm bụng mỗi 12-24 tuần.
- Nếu nghi ngờ u gan trên siêu âm hoặc bất thường về xét nghiệm phát hiện sớm
ung thư ganhoặc AFP tăng liên tục trong 12 tuần thìchụp cắt lớpvi tínhbụng có chất cản
quang hoặc cộng hưởng từ bụng có chất tương phản từ.
4. Các trường hợp thất bại điều trị với thuốc kháng virút
4.1.Tiêu chuẩn thất bại điều trị
- Không đáp ứng vi rút ban đầu (Primary non-response): tải lượng HBV DNA
giảm < 10 lần sau 12 tuần điều trị kháng vi rút, thường liên quan đến không tuân thủ điều
trị.
- Đáp ứng vi rút một phần (Partial virological response): tải lượng HBV DNA
giảm > 10 lần nhưng trên ngưỡngphát hiệnsau ít nhất 48 tuầnđiều trịthuốc kháng vi rút ở
người bệnh tuân thủ điều trị.
- Bùng phát vi rút (Virological breakthrough): tăng HBV DNA >10 lần so với trị
số thấp nhất trong quá trình điều trị hoặc HBV DNA ≥ 100 IU/mL sau khi đáp ứng virút
đạt mức dưới ngưỡng phát hiện.
* Lưu ý:
456
- Cần đánh giá tuân thủ điều trị và xem xét các phương pháp đo tải lượngHBV
DNA để kiểm tra lại trước khi kết luận thất bại điều trị.
- Việc đánh giá thất bại điều trị để thay đổi hoặc phối hợp thuốc không nên kéo dài
quá 4 tuần.
- Nếu có điều kiện nên xác định vi rút đột biến kháng thuốc bằng giải trình tự gen
để có hướng xử trí phù hợp.
4.2.Xử trí
- Tư vấn tuân thủ điều trị.
- Chỉ thay đổi thuốc kháng vi rút sau khi đã xác định có thất bại điều trị.Áp dụng
cho tất cả các trường hợp điều trị NAs không đáp ứng ban đầu hoặc bùng phát virút.
- Đối với đáp ứng virútmột phần:
+ Đổi sang TDF hoặc EVT nếu đang điều trị với LAM, ADV.
+ Nếu người bệnh đang điều trị với TDF (hoặc TAF) hoặc ETV mà tải lượng HBV
DNA thấp (< 2.000 IU/mL) thì tùy trường hợp cụ thể, có thể đổi thuốc ngay hoặc tiếp tục
điều trị và theo dõi đến khitải lượng HBV DNA tăng cao hơn mới thay đổi thuốc.
Nguyên tắc thay đổi thuốc: đổi thuốc có hoạt lực mạnh hơn hoặc thuốc
khác nhóm (đối với tenofovir, entecavir) hoặc chỉ phối hợp thuốc khi có bằng chứng
không có sự kháng chéo.
457
Bảng 2. Lựa chọn thuốc khi thất bại điều trị
Thất bại Cách thức
điều trị Đổi thuốc Phối hợp thuốc
Lamivudine Tenofovir Lamivudine + Tenofovir
Entecavir Tenofovir Entecavir + Tenofovir
Adefovir Entecavir hoặc Tenofovir Adefovir + Entecavir
Tenofovir Entecavir Tenofovir + Entecavir
Đa kháng Tenofovir Tenofovir + Entecavir
IV. PHÒNG BỆNH

1. Phòng bệnh chủ động
- Tiêm vắc xin VGVR B cho tất cả trẻ em trong vòng 24 giờ sau sinh và các mũi
kế tiếp theo hướng dẫn của chương trình tiêm chủng mở rộng.
- Tiêm vắc xin VGVR B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV, đặc biệt ở các đối
tượng có nguy cơ lây nhiễm HBV cao (nhân viên y tế, người có tiền sử truyền máu,
người tiêm chích ma túy, người có quan hệ tình dục không an toàn, gia đình có người
nhiễm HBV...).
- Tiêm vắc xin VGVR B an toàn trong thai kỳ, phụ nữ mang thai chưa bị nhiễm
HBV và chưa có kháng thể bảo vệ nên được tư vấn và tiêm phòng nhất là ở các thai phụ
có nguy cơ lây nhiễm HBV cao.
- Nên xét nghiệm HBsAg và anti-HBs trước khi tiêm vắc xin:
+ Nếu HBsAg âmtính và anti-HBs < 10 IU/ml: tiêm phòng theo lịch;
+ Nếu HBsAg âm tính và anti-HBs ≥ 10 IU/mL: không tiêm phòng theo lịch,
không cần thiết xét nghiệm lập lại định kỳ.
2. Phòng lây truyền từ mẹ sang con
458
- Tiêm vắc xin VGVR B liều sau sinh cho tất cả trẻ em theo chương trình tiêm
chủng mở rộng.
- Trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tính: tiêm kháng huyết thanh VGVRB và vắc
xin VGVR Btrong vòng 24 giờ sau sinh. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí khác
nhau. Sau đó tiêm đầy đủ các liều vắc xin VGVR B cho trẻ theo quy định của chương
trình tiêm chủng mở rộng.
- Đối với các trường hợp thai phụ có tải lượng HBV DNA>200.000 IU/mL(>106
copies/mL) hoặc HBsAg định lượng > 104 IU/mL, tư vấn điều trị dự phòng lây truyền
HBV từ mẹ sang con
+ Dùng TDF từ tuần 24-28của thai kỳ, nếu muộn hơn thì nênbắt đầu ítnhất 4 tuần
trước sinhvà liên tục đến 4 -12 tuần sau sinh
+ Theo dõitình trạng của mẹ gồm triệu chứng lâm sàng, AST, ALT mỗi 4-12 tuần,
tải lượng HBV DNA trong vòng 24 tuần sau sinhđể phát hiện VGVR B bùng phát.
+ Xét nghiệm HBsAg và anti-HBs cho trẻ > 12 tháng tuổi để đánh giá tình trạng
nhiễm HBV.
- Không chống chỉ định nuôi con bằng sữa mẹ ở những người mẹ có HBsAg
dương tính và mẹ đangsử dụng TDF để điều trị bệnh hoặc điều trị dự phòng
3. Phòng bệnh không đặc hiệu
- Đảm bảo an toàn truyền máu và các chế phẩm của máu
- Không dùng chung kim tiêm và các dụng cụ xuyên chích qua da
- Thực hiện an toàn tình dục
- Tránh tiếp xúc với máu và các dịch tiết của người bệnh nhiễm HBV
- Thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn dự phòng các bệnh lây truyền qua
đường máu
459
PHỤ LỤC 1
CHẨN ĐOÁN CÁC GIAI ĐOẠN CỦA NHIỄM HBV MẠN
(Ban hành kèm theo Quyết định số ......../QĐ-BYTngày .. tháng .. năm 2019
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Giai đoạn Tiêu chuẩn

- HBsAg (+) ≥ 6 tháng
- Tải lượng HBV DNA thay đổi: từ không phát hiện cho đến vài tỷ
IU/mL
VGVR B mạn
- Chia làm 2 thể HBeAg (+) và HBeAg (-)
- Nồng độ ALT/AST bình thường hoặc tăng
- Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn vớinhiều mức độ hoại tử
hoặc/và xơ hóa gan
- HBeAg (+)
NhiễmHBV mạn
- Tải lượng HBV cao (điển hình > 1 triệu IU/mL)
giai đoạn dung nạp miễn dịch
- ALT hoặc/và AST bình thường hoặc hơi tăng
- Không xơ hóa và tình trạng viêm nhẹ trên sinh thiết gan
- Tải lượng HBV DNA > 20.000 IU/mL với HBeAg (+) và >2.000
VGVR B mạn giai đoạn hoạt IU/mL với HBeAg (-)
động - Nồng độ ALT hoặc/và AST tăng dai dẳng hoặc tăng từng đợt
- Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn với mức độ viêm từ vừa
đến nặng kèm theo có xơ hóa gan hoặc không xơ hóa gan
- HBsAg (+) ≥ 6 tháng.
- HBeAg (-), anti-HBe (+)
- HBV DNA < 2.000 IU/mL
VGVR B mạn giai đoạn không
- Nồng độ ALT hoặc/và AST luôn bình thường
hoạt động
- Sinh thiết gankhông có tình trạng viêm đáng kể, tuy nhiên, sinh thiết
hoặc đánh giá xơ hóa gan bằng các phương pháp không xâm lấn cho
thấy có thể có xơ hóa gan ở nhiều mức độ.
460
PHỤ LỤC 2
ĐÁNH GIÁ CÁC GIAI ĐOẠN ĐỘ XƠ HÓA GAN
Xơ hóa gan gồm 4 giai đoạn (F0→4) theo phân loại Metavir trên mô học
Các mức độ xơ hóa gan gồm
- Xơ hóa đáng kể (significant fibrosis): F  2
- Xơ hóa tiến triển (advanced fibrosis): F  3
- Xơ gan (cirrhosis): F4
1. Đo độ đàn hồi gan(ví dụ Fibroscan)
F0-1 :không xơ hóa gan hoặc xơ hóa nhẹ< 7,0 KPa
F2 : xơ hóa trung bình (vừa) 7,0 - < 9,5 KPa
F3 : xơ hóa nặng 9,5-<11KPa
F4 : xơ gan ≥ 11 KPa
2.Chỉ số APRI
AST x 100/AST (ULN)*
APRI =
Tiểu cầu (109/l)
F0 -F1 : < 0,5

F2 : 0,5 -<1
F3 - F4 : 1-<2,0
F4 :≥2
*ULN của phòng xét nghiệm
461
BẢNG ĐIỂM CHILD-PUGH
Tiêu chuẩn để đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Giai đoạn
Bệnhnão gan Không Giai đoạn 3-4
1-2
Cổ trướng Không Ít Nhiều
Bilirubin huyết thanh
<2 2-3 >3
(mg/dl)
<35 35-50 >50
(µmol/L)
Albumin huyết thanh (g/dL) >3,5 2,8-3,5 < 2,8
Tỷ lệ Prothrombin (%) >64 44-64 <44
hay INR < 1,7 1,7-2,3 > 2,3
- Child A: 5-6 điểm xơ gan còn bù
- Child B: 7-9 điểm xơ gan mất bù
- Child C: ≥10 điểm xơ gan mất bù
462
PHỤ LỤC 3
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG VIÊM GAN B BÙNG PHÁT KHI ĐIỀU TRỊ
CÁC THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH HAY HÓA TRỊ LIỆU
1. Trường hợp nguy cơ cao (nguy cơ tái hoạt viêm gan > 10%)
- Người bệnh dùng thuốc làm suy giảm tế bào B (ví dụ: rituximab, ofatumumab) có
HBsAg dương tính hoặc âm tính nhưng anti-HBc dương tính: dự phòng bằng thuốc kháng
vi rút ít nhất trong 12 tháng sau khi ngừng điều trị ức chế miễn dịch
- Người bệnh HBsAg dương tính dùng dẫn xuất anthracyline (ví dụ: doxorubicin,
epirubicin) hoặc dùng corticosteroids liều trung bình (10-20mg prednisonehàng ngày hoặc
tương đương) hoặc liều cao (> 20mg prednisone hàng ngày hoặc tương đương) hàng ngày
kéo dài trên 4 tuần: dự phòng bằng thuốc kháng vi rút ít nhất trong 6 tháng sau khi ngừng
điều trị ức chế miễn dịch
2. Trường hợp nguy cơ trung bình (nguy cơ tái hoạt viêm gan 1-10%)
- Người bệnh có HBsAg dương tính hoặc âm tính nhưng anti-HBc dương tính dùng
thuốc ức chế TNF-cx (ví dụ: etanercept, adalimuma, certolizumb, infliximab) hoặc dùng
thuốc ức chế cytokine hoặc integrin khác(ví dụ: abatacept, ustekinumab, natalizumb,
vedolizumab) hoặc thuốc ức chế tyrosine kinase(ví dụ: imatinib, nilotinib): dự phòng bằng
thuốc kháng vi rút ít nhất trong 6 tháng sau khi ngừng điều trị ức chế miễn dịch
- Người bệnh có HBsAg dương tính dùng liều thấp corticosteroids (<10mg
prednisone/ngày hoặc tương đương) hàng ngày kéo dài hơn 4 tuần.Người bệnh cóHBsAg
dương tính hoặcâm tính nhưng anti-HBcdương dùng liều corticosteroid vừa phải (10-
20mgprednisone/ngày hoặc tương đương) hoặc liều cao (> 20mg prednisone/ngày hoặc
tương đương) hàng ngày kéo dài hơn 4 tuần hoặcngười bệnh có anti-HBc dương tính có
dùng dẫn xuất anthracycline (ví dụ: doxorubicin, epirubicin): dự phòng bằng thuốc kháng
vi rút ít nhất trong 6 tháng sau khi ngừng điều trị ức chế miễn dịch.
463
PHỤ LỤC 4
ĐIỀU CHỈNH LIỀU THUỐC KHÁNG VI RÚT TRÊN NGƯỜI
SUY THẬN THEO MỨC LỌC CẦU THẬN (CrCl)
Thuốc kháng vi rút Mức lọc cầu thận Điều chỉnh liều
1. Tenofovir disoproxil + CrCl ≥ 50 mL/phút + Không cần giảm liều
fumarate (TDF) + CrCl 30-49 + 300mg mỗi 48 giờ
mL/phút + 300mg mỗi 72 -96 giờ
+ CrCl 10-29 + Không dùng
mL/phút + 300mg mỗi 7 ngày hoặc uống sau
+ CrCl <10 mL/phút 12 giờ mỗi lần chạy thận
+ Chạy thận
2. Entecavir (ETV) + CrCl: ≥ 50 mL/phút + Không cần giảm liều.
+ CrCl: 30-49 + 0,25 mg/ngày hoặc 0,5 mg mỗi 48
mL/phút giờ.
+ 0,15 mg/ngày hoặc 0,5 mg mỗi 72
+ CrCl: 10-29 giờ.
mL/phút + 0,5 mg mỗi 7 ngày
+ CrCl <10 mL/phút,

chạy thận
3. Tenofovir alafenamide Không cần giảm liều đối với các
(TAF) trường hợp suy thận nhẹ, vừa và
nặng, hoặc chạy thận. Chưa có dữ
liệu trên người suy thận có CrCl < 15
ml/phút nhưng chưa chạy thận
464
PHỤ LỤC 5
CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADV Adefovir
AFP Alpha-fetoprotein
ALT Alanine Amino Transferase
Anti-HBc Antibody against Hepatitis B core antigen- Kháng thể kháng kháng
nguyên lõi vi rút viêm gan B
Anti-HBe Antibody against Hepatitis Beantigen- Kháng thể kháng kháng nguyên
e vi rút viêm gan B
Anti-HBs Antibody against Hepatitis B surfaceantigen-Kháng thể kháng kháng
nguyên bề mặt vi rút viêm gan B
APRI AST to Platelet Ratio Index - Chỉ số tỷ số AST trên tiểu cầu
ARFI Acoustic Radiation Force Impulse
AST Aspartate aminotransferase
ARV Antiretrovirals - Thuốc kháng retrovirus
CMV Cytomegalovirus
CrCl Creatinin clearence- Mức lọc cầu thận
DAAs Direct-acting antiviral agents - Các thuốc kháng vi rút tác động trực
tiếp
EBV Epstein- Barr virus
ETV Entecavir
HBcAg Hepatitis B core antigen - Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B
HBeAg Hepatitis B e antigen - Kháng nguyên e vi rút viêm gan B
HBsAg Hepatitis B surface antigen-Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B
HBV Hepatitis B virus - Vi rút viêm gan B
465
HCC Hepatocellular carcinoma - Ung thư biểu mô tế bào gan
HCV Hepatitis C virus - Vi rút viêm gan C
HDV Hepatitis D virus - Vi rút viêm gan D
HEV Hepatitis E virus - Vi rút viêm gan E
HIV Human immunodeficiency virus- Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở
người
IFN Interferon
INR international normalized ratio - Tỷ số chuẩn hóa quốc tế
LAM Lamivudine
NA Nucleot(s)ide analogue - Thuốc tương tự nucleot(s)ide
Peg-IFN Pegylated- interferon
RNA Ribonucleic acid - Chuỗi thông tin di truyền axít nhân ribo
TAF Tenofovir alafenamide
TDF Tenofovir disoproxil fumarate
ULN Upper Limit of Normal - Giới hạn trên của mức bình thường
VGVR B Viêm gan vi rút B
VGVR C Viêm gan vi rút C

1. AASLD and IDSA, HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and
Treating Hepatitis C, Last Updated: May 24, 2018.
2. AASLD, Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis
B:AASLD 2018 Hepatitis B Guidance, 2018.
3. APASL,Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis
B: a 2015 update, Hepatol Int (2016) 10:1–98.
4. Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan vi rút B, tháng 12/2014.
5. EASL, Clinical Practice Guidelines on the managementof hepatitis B virus
infection, 2017.
466
6. EASL, Hepatitis B flares in chronic hepatitis B: Pathogenesis, naturalcourse, and
management, Journal of Hepatology 2014vol. 61j 1407–1417.
7. EASL, Management of chronic hepatitis B in childhood: ESPGHAN clinical
practice guidelines; Consensus of an expert panel on behalf of the European Society
of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Journal of Hepatology
2013 vol. 59j 814–829.
8. Mauss, Berg, Rockstroh, Sarrazin, Wedemeyer, A Clinical Textbook Hepatology9th
edition, 2018.
9. WHO, Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic
hepatitis B infection, March 2015.
467
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng
glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng
glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate,
protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu,
thận, mắt, thần kinh.
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu
người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1
người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1
người bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít
hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ
em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến
chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt
cụt chi. Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự
phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp
lý và tăng cường luyện tập thể lực.
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1 % (ở thành phố Hà
nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiên cứu năm 2012
của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người
trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là
63.6%. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn
quốc 1,9% (năm 2003). Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh
không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ
ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%.
468
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào
1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7
mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun
sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ
chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một
lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5
phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat
mỗi ngày.
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí
nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết
tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống
nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần
được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2
sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để
chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL
(hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có
thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
2. Chẩn đoán tiền đái tháo đường
Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:
469
- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói
từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc
- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương ở
thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 g từ 140
(7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc
- HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).
Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo
đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường,
được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes).
3. Phân loại đái tháo đường
a) Đái tháo đường tip 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối).
b) Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề
kháng insulin).
c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối
của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ tip 1, típ 2 trước đó).
d) Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ
do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy
ghép mô...
Chi tiết phân loại ĐTĐ trong Phụ lục 01 được ban hành kèm theo Quyết định này. Cách
phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2 trong Phụ lục 02 được ban hành kèm theo Quyết định này.
4. Tiêu chuẩn để làm xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường
ở người không có triệu chứng ĐTĐ:
a) Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2, hoặc cân nặng lớn hơn 120% cân nặng lý tưởng và có
một hoặc nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ sau:
- Ít vận động thể lực
- Gia đình có người bị đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột)
- Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg
hay đang điều trị thuốc hạ huyết áp)
470
- Nồng độ HDL cholesterol <35 mg/ (0,9 mmol/L) và/hoặc nồng độ triglyceride > 250
mg/dL (2,82 mmol/L)
- Vòng bụng to: ở nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm
- Phụ nữ bị buồng trứng đa nang
- Phụ nữ đã mắc đái tháo đường thai kỳ
- HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn dung nạp glucose
ở lần xét nghiệm trước đó.
- Có các dấu hiệu đề kháng insulin trên lâm sàng (như béo phì, dấu gai đen...).
- Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch.
b) Ở bệnh nhân không có các dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt đầu thực hiện xét nghiệm phát
hiện sớm đái tháo đường ở người ≥ 45 tuổi.
c) Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, nên lặp lại xét nghiệm sau mỗi 1-3 năm. Có thể
thực hiện xét nghiệm sớm hơn tùy thuộc vào kết quả xét nghiệm trước đó và yếu tố nguy
cơ. Đối với người tiền đái tháo đường: thực hiện xét nghiệm hàng năm.
5. Phát hiện và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ
a) Khái niệm: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và
không có bằng chứng ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát
hiện tăng glucose huyết: chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát
hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không có thai.
b) Thời điểm tầm soát đái tháo đường thai kỳ
- Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ (đối với ĐTĐ chưa được chẩn đoán trước đây) tại
lần khám thai đầu tiên đối với những người có các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ, sử dụng các
tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ tại Điểm a, b, d của mục 1, phần II (không áp dụng tiêu chuẩn
về HbA1c).
- Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ đối với
những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó.
- Thực hiện xét nghiệm để chẩn đoán ĐTĐ thật sự (bền vững): ở phụ nữ có ĐTĐ thai kỳ
sau khi sinh từ 4 đến 12 tuần. Dùng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống và các
471
tiêu chuẩn chẩn đoán không mang thai phù hợp trên lâm sàng. Sử dụng các tiêu chuẩn
chẩn đoán đái tháo đường tại Điểm a, b, d của mục 1, phần II (không áp dụng tiêu chuẩn
về HbA1c).
- Ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ nên thực hiện xét nghiệm để phát hiện sự phát triển
ĐTĐ hay tiền ĐTĐ ít nhất mỗi 3 năm một lần.
- Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, sau đó được phát hiện có tiền ĐTĐ: cần được điều trị can
thiệp lối sống tích cực hay metformin để phòng ngừa ĐTĐ.
c) Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ: có thể thực hiện một trong 2 phương pháp sau:
Phương pháp 1 bước (one-step strategy)
Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (75-g OGTT): đo nồng độ
glucose huyết tương lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ
đối với những thai phụ không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó. Nghiệm pháp dung nạp
glucose đường uống phải được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8
giờ. Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi bất kỳ giá trị glucose huyết thỏa mãn tiêu chuẩn sau đây:
- Lúc đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
- Ở thời điểm 1 giờ ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
- Ở thời điểm 2 giờ ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
Phương pháp 2 bước (two-step strategy)
- Bước 1: Thực hiện nghiệm pháp uống glucose 50g hoặc uống tải glucose 50 gam
(glucose loading test: GLT): Uống 50 gam glucose (trước đó không nhịn đói), đo glucose
huyết tương tại thời điểm 1 giờ, ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ
không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó. Nếu mức glucose huyết tương được đo lường tại
thời điểm 1 giờ sau uống là 130 mg/dL, 135 mg/dL, hoặc 140 mg/dL (7,2 mmol/L, 7,5
mmol/L, 7,8 mmol/L) tiếp tục với nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g.
- Bước 2: Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g (100-g OGTT):
Nghiệm pháp phải được thực hiện khi bệnh nhân đang đói: Bệnh nhân nhịn đói, uống 100
gam glucose pha trong 250-300 ml nước, đo glucose huyết lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2
472
giờ, 3 giờ, sau khi uống glucose. Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi ít nhất có 2 trong 4 giá trị
mức glucose huyết tương bằng hoặc vượt quá các ngưỡng sau đây:
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ đối với phương pháp 2 bước
Tiêu chí chẩn đoán của Tiêu chí chẩn đoán theo National
Carpenter/ Coustan Diabetes Data Group
Lúc đói 95mg/dL (5,3 mmol/L) 105 mg/dL (5,8 mmol/L)
Ở thời điểm 1 giờ 180 mg/dL (10,0 mmol/L) 190 mg/dL (10,6 mmol/L)
Ở thời điểm 2 giờ 155 mg/dL (8,6 mmol/L) 165 mg/dL (9,2 mmol/L)
Ở thời điểm 3 giờ 140 /dL (7,8 mmol/L) 145 mg/dL (8,0 mmol/L)
III. ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN ĐỐI VỚI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. Mục đích:
Đánh giá toàn diện nên thực hiện vào lần khám bệnh đầu tiên nhằm mục đích sau:
- Xác định chẩn đoán và phân loại ĐTĐ;
- Phát hiện các biến chứng đái tháo đường và các bệnh đồng mắc;
- Xem xét điều trị trước và việc kiểm soát yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ đã được thiết
lập;
- Bắt đầu sự tham gia của bệnh nhân trong việc xây dựng kế hoạch quản lý chăm sóc.
- Xây dựng kế hoạch để chăm sóc liên tục.
2. Các nội dung đánh giá toàn diện
2.1. Bệnh sử - Lâm sàng:
- Tuổi, đặc điểm lúc khởi phát ĐTĐ (nhiễm ceton acid đái tháo đường, phát hiện đái tháo
đường bằng xét nghiệm nhưng không có triệu chứng).
- Cân nặng các con lúc sinh (đối với phụ nữ).
- Cách ăn uống, tình trạng dinh dưỡng, tiền sử cân nặng, hành vi ngủ (thói quen, thời
gian), thói quen luyện tập thể lực, giáo dục dinh dưỡng, tiền sử và nhu cầu hỗ trợ hành vi.
- Tiền sử sử dụng thuốc lá, uống rượu và sử dụng thuốc gây nghiện.
473
- Tìm hiểu bệnh nhân có tham gia các chương trình giáo dục về ĐTĐ, tự quản lý và tiền
sử, nhu cầu hỗ trợ.
- Rà soát lại các phác đồ điều trị trước và đáp ứng điều trị (dựa vào các số liệu HbA1c)
- Sử dụng các thuốc bổ sung và thay thế: Các loại thực phẩm chức năng, thuốc cổ truyền
đã sử dụng. Các loại thuốc điều trị bệnh khác, thí dụ thuốc điều trị đau khớp...
- Các bệnh đồng mắc và bệnh về răng miệng đang mắc.
- Tầm soát trầm cảm, lo âu và rối loạn ăn uống bằng cách sử dụng các đo lường đã được
hiệu chỉnh và phù hợp.
- Tầm soát về các vấn đề tâm lý, các rào cản khác đối với điều trị và tự quản lý đái tháo
đường, như nguồn tài chính hạn chế, hậu cần và các nguồn hỗ trợ.
- Tầm soát về nỗi đau buồn, cảnh khốn cùng khi bị ĐTĐ
- Đánh giá các hành vi sử dụng thuốc uống, thuốc tiêm và các rào cản đối với sự tuân thủ
điều trị.
- Nếu bệnh nhân có máy thử glucose huyết tại nhà hoặc sổ theo dõi khám bệnh, kiểm tra
lại các thông số theo dõi glucose huyết và xử trí của bệnh nhân.
- Tiền sử nhiễm ceton acid, tần suất, độ trầm trọng, nguyên nhân.
- Tiền sử các cơn hạ glucose huyết, khả năng nhận biết và cách xử trí lúc có cơn, tần suất,
nguyên nhân.
- Tiền sử tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
- Các biến chứng mạch máu nhỏ: võng mạc, thận, thần kinh
- Các biến chứng mạch máu lớn: bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, đột quỵ,
bệnh mạch máu ngoại vi.
- Đối với phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản: hỏi về kế hoạch sinh con của bệnh nhân, bệnh có
dùng phương pháp nào để ngừa thai
2.2. Khám thực thể: cần đặc biệt chú trọng:
- Chiều cao, cân nặng và BMI; Quá trình phát triển và dậy thì ở trẻ em, thanh thiếu niên.
- Đo huyết áp, nếu cần đo huyết áp nằm và đứng để tìm hạ huyết áp tư thế.
- Khám đáy mắt.
474
- Khám tuyến giáp.
- Khám da: tìm dấu gai đen, các thay đổi da do ĐTĐ kiểm soát kém, khám các vùng tiêm
chích nếu bệnh nhân dùng insulin).
- Khám bàn chân toàn diện:
+ Nhìn: xem dấu khô da, các vết chai, biến dạng bàn chân
+ Sờ: mạch mu chân và chày sau
+ Có hay mất phản xạ gân cơ Achilles
+ Khám thần kinh nhanh: cảm giác xúc giác, cảm giác rung, cảm nhận monofilament.
2.3. Đánh giá về cận lâm sàng:
- HbA1c, nếu chưa làm trong 3 tháng vừa qua
- Nếu chưa thực hiện hoặc không có sẵn thông tin vòng một năm qua về các nội dung sau,
thì làm xét nghiệm:
+ Bộ thông tin về lipid máu: bao gồm Cholesterol toàn phần, LDL, HDL, Triglycerides
nếu cần.
+ Xét nghiệm chức năng gan, AST ALT, xét nghiệm khác nếu cần
+ Tỉ số Albumin/creatinin nước tiểu lấy 1 lần vào buổi sáng
+ Creatinin huyết thanh và độ lọc cầu thận
+ TSH ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu điều trị cần đạt*
Bảng 2: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,
không có thai
Mục tiêu Chỉ số
HbA1c < 7%*
Glucose huyết tương mao
80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*
mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương
<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
mao mạch sau ăn 1-2 giờ
475
Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg
Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến
chứng tim mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim
mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL
(1,3 mmol/L) ở nữ.
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt
được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc:
Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị
bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch
quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64
mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi,
các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ
trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói. nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu
glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.
Bảng 3: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Glucose huyết lúc
Tình trạng sức Cơ sở để chọn Glucose lúc đi Huyết áp
HbA1c đói hoặc trước ăn
khỏe lựa ngủ (mg/dL) mmHg
(mg/dL)
Mạnh khỏe Còn sống lâu <7.5% 90-130 90-150 <140/90
Phức tạp/ sức Kỳ vọng sống
<8.0% 90-150 100-180 <140/90
khỏe trung bình trung bình
476
Rất phức tạp/ Không còn
<8.5% 100-180 110-200 <150/90
sức khỏe kém sống lâu
* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng
mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định).
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp
điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ
hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
2. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2
Hình 1: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2
Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển
natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea. Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha
glucosidase. Ức chế enzym DPP-4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin.
a) Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị:
- Hiệu quả giảm glucose huyết
- Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin
- Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea
477
- Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức chế
enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)
- Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin
- Tác dụng phụ chính (xem trong bài)
- Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị
b) Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị
- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c. Cần theo
dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc.
- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn thuần
chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường
huyết gần bình thường.
- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng
khác nhau.
- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn
lựa khởi đầu.
- Chú ý cẩn thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng
sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi.
- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân. Kiểm tra kỹ
thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm,
nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ.
478
Hình 2: Sơ đồ điều trị với insulin
479
Các chiến lược điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.
* Điều trị với insulin nền:
- Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc
uống. Liều khởi đầu khuyên dùng là 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc vào mức độ
tăng glucose huyết, dùng phối hợp với 1 hoặc 2 thuốc uống.
- Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c
vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn. Một cách khác có thể
xem xét là chuyển sang insulin trộn sẵn/2 pha/hỗn hợp tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày. Nếu
vẫn không đạt được mục tiêu, có thể xem xét chuyển sang insulin nền - insulin nhanh
trước mỗi bữa ăn (basal-bolus).
- Liều khởi trị với insulin nền: insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) hay insulin
analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày), degludec (tiêm 1 lần/ngày liều khởi đầu
0,1-0,2 đơn vị/kg/ngày.
- Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ để tránh hiện tượng chồng
liều. Nếu tiêm glargine hoặc detemir nên tiêm vào giờ cố định mỗi ngày hoặc buổi sáng,
hoặc buổi tối
- Điều trị insulin nền-trước ăn (hoặc nền-nhanh) (basal-bolus)
+ Thêm 01 mũi insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn, khởi đầu 04 đơn vị, hoặc 0,1 đơn
vị/kg cân nặng hay 10% liều insulin nền.
+ Điều chỉnh liều: tăng liều 10-15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần
cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết.
+ Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ
ràng, giảm liều insulin 2 - 4 đơn vị hay giảm 10 - 20%.
* Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:
- Bệnh nhân cũng có thể khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:
+ Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa sử dụng insulin: Bệnh nhân có thể khởi trị
với insulin trộn, hỗn hợp, liều dùng theo thông tin kê đơn được Bộ Y tế phê duyệt, ví dụ
insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan 1 lần hoặc 2 lần
480
mỗi ngày. Nếu khởi trị 1 lần/ngày: liều dùng là 12 đơn vị vào bữa ăn tối (bữa ăn chiều).
Nếu khởi trị 2 lần/ngày: liều khởi đầu khuyến cáo là 6 đơn vị vào bữa sáng và 6 đơn vị
vào bữa tối (bữa ăn chiều).
+ Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 2 - 4 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần cho
đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói.
+ Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ
- Bệnh nhân đang điều trị insulin nền trước đó: liều khởi đầu bằng liều insulin nền trước
đó, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) HOẶC 1/2 buổi sáng,
1/2 buổi chiều (đối với insulin analog)
- Bệnh nhân chưa điều trị liều insulin nền: liều khởi đầu 0,25 - 0,5 đơn vị/kg/ngày, chia
thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều (đối với insulin người) HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi
chiều tiêm ngay trước hoặc ngay sau khi ăn (đối với insulin analog).
- Khi sử dụng insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin
Aspart hòa tan ngày 1 lần mà liều đã lên đến 30 đơn vị thì có thể chia thành 2 lần/ngày
bằng cách chia liều bằng nhau vào bữa sáng và bữa tối (50/50)
- Liều insulin trộn, hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa
tan 2 lần/ ngày chuyển sang 3 lần/ngày: liều buổi sáng có thể chia thành liều buổi sáng và
giờ ăn trưa (sử dụng 3 lần/ ngày)
- Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần
cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết
- Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ
- Insulin trộn, hỗn hợp cần tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn tùy thuộc loại insulin
nhanh trong hỗn hợp (xem phụ lục 04).
* Kiểm tra hiệu quả điều trị:
- Glucose huyết sáng lúc đói phản ảnh hiệu quả của insulin nền (đối với loại insulin tác
dụng dài).
481
- Glucose huyết sau ăn phản ánh hiệu quả của insulin nhanh tiêm trước khi ăn.
- Glucose huyết trước khi đi ngủ cho phép tiên đoán nguy cơ hạ glucose huyết xảy ra ban
đêm.
- Tuy nhiên, nồng độ glucose huyết trong máu còn tùy thuộc số lượng và loại thức ăn
trước đó, tình trạng vận động của bệnh nhân, thuốc điều trị các bệnh lý đi kèm.
3. Điều trị cụ thể
3.1. Thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và
thay đổi lối sống.
a) Luyện tập thể lực
- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và
đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và
ceton dương tính.
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần
(hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập
kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ).
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi
lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít
nhất 3 lần mỗi tuần.
b) Dinh dưỡng
Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn
sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng.
Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình
hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm.
Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:
- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền.
- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo
lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ...
482
- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận. Nên ăn cá
ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu
phụ, đậu đen, đậu đỏ)
- Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối
đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans),
phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ.
- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày.
- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày.
- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh
nhân ăn chay trường. Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý
đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi.
- Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150-200ml/ngày.
- Ngưng hút thuốc.
- Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái
ngược. Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu.
3.2. Điều trị đái tháo đường bằng thuốc
a) Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm
insulin theo Phụ lục 03 được ban hành kèm theo Quyết định này.
b) Insulin: Insulin được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ tip 1 và cả ĐTĐ típ 2 khi có triệu chứng
thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối
hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn. Ngoài ra ĐTĐ típ 2 khi mới chẩn đoán nếu
glucose huyết tăng rất cao cũng có thể dùng insulin để ổn định glucose huyết, sau đó sẽ
dùng các loại thuốc điều trị tăng glucose huyết khác. Các loại insulin theo Phụ lục 04 được
ban hành kèm theo Quyết định này.
3.3. Điều trị các bệnh phối hợp và các biến chứng nếu có: theo hướng dẫn chuyên môn
của các bệnh và biến chứng đó.
IV. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH
1. Tăng huyết áp
483
a) Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám. Nếu huyết áp tâm thu
≥ 130mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg cần phải kiểm tra lại huyết áp vào ngày
khác. Chẩn đoán tăng huyết áp khi kiểm tra lại có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hay
huyết áp tâm trương ≥90 mmHg.
b) Mục tiêu điều trị về huyết áp: Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp với đa số
bệnh nhân đái tháo đường. Mục tiêu huyết áp tâm trương < 90 mmHg. Có thể đặt mục tiêu
huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng với
điều trị. Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90-80 mmHg nếu bệnh nhân
dung nạp được. Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể <130/80-85
mmHg.
c) Điều trị:
- Bệnh nhân có huyết áp tâm thu từ 130-139 mmHg và/hoặc tâm trương 80-89 mmHg cần
điều trị bằng cách thay đổi lối sống trong thời gian tối đa là 3 tháng. Sau đó nếu vẫn chưa
đạt được mục tiêu huyết áp, cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp.
- Bệnh nhân có tăng huyết áp nặng hơn (HA tâm thu ≥140 và/hoặc HA tâm trương ≥90
mmHg) vào thời điểm chẩn đoán hay khi theo dõi cần điều trị bằng với thuốc hạ huyết áp
kết hợp với thay đổi lối sống.
- Điều trị tăng huyết áp bằng cách thay đổi lối sống bao gồm giảm cân nếu có thừa cân.
Dùng chế độ ăn dành cho người tăng huyết áp, bao gồm giảm muối và tăng lượng kali ăn
vào; hạn chế uống rượu và tăng hoạt động thể lực.
- Thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm thuốc ức
chế men chuyển hay ức chế thụ thể. Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm này, có
thể dùng nhóm khác thay thế. Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể.
Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ nữ có thai.
- Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp (nhiều hơn hai thuốc ở liều tối
đa) để đạt được mục tiêu huyết áp. Phối hợp thường được khuyến cáo là ức chế men
chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
484
phối hợp với thuốc chẹn kênh calci (thí dụ amlodipin). Nếu phối hợp 3 loại thuốc, bắt buộc
phải có thuốc lợi tiểu.
- Nên dùng một hay nhiều thuốc hạ huyết áp ở thời điểm trước khi đi ngủ.
- Nếu đang dùng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hay lợi tiểu, cần phải theo dõi
chức năng thận và nồng độ kali máu.
- Bệnh nhân bị đái tháo đường thường có tăng huyết áp, với tần suất vào khoảng 50-70%,
thay đổi tùy thuộc loại đái tháo đường, tuổi, béo phì ... Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ
chính của bệnh mạch vành, đột quị và biến chứng mạch máu nhỏ. Ở bệnh nhân bị đái tháo
đường típ 1 tăng huyết áp là hậu quả của biến chứng thận, ngược lại ở bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 tăng huyết áp thường có sẵn cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa
khác.
2. Rối loạn lipid máu
a) Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm.
b) Điều trị:
- Thay đổi lối sống: Để điều chỉnh rối loạn lipid máu, thay đổi lối sống tập trung vào giảm
mỡ bão hòa, mỡ trans và lượng mỡ ăn vào; tăng acid béo n-3, chất xơ hòa tan và
stanols/sterols thực vật; giảm cân; khuyên bệnh nhân tăng hoạt động thể lực để cải thiện
lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường.
- Điều trị bằng thuốc:
+ Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo đường sau (bất
kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): Có bệnh tim mạch; Không có bệnh tim mạch
nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
+ Ở bệnh nhân không có các nguy cơ ở trên, nên xem xét điều trị statin kết hợp với thay
đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100 mg/dL hay có nhiều yếu tố nguy
cơ tim mạch.
+ Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol <100 mg/dL
(2,6 mmol/L). Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL cholesterol là <70 mg/dL
(1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao.
485
+ Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu lipid máu với với statin ở liều tối đa có thể dung
nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL ~30-40% so với ban đầu
+ Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước.
+ Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể
phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được đánh giá
trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn. Theo nghiên cứu
ACCORD lipid, nếu triglycerides ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL ≤ 34 mg/dL (0,9
mmol/L) ở nam giới có thể phối hợp Statin với Fenofibrat.
+ Chống chỉ định statin trong thai kỳ.
3. Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân
3.1. Phát hiện sớm các biến chứng
a) Bệnh thận do đái tháo đường: Ít nhất mỗi năm một lần, đánh giá albumin niệu và mức
lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp
phối hợp.
b) Bệnh võng mạc do đái tháo đường:
- Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn
đoán bệnh ĐTĐ.
- Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm
và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần. Nếu có bệnh
võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm. Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển
hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn.
c) Bệnh thần kinh do ĐTĐ.
Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu
được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh tiểu đường típ 1, sau đó ít
nhất mỗi năm một lần.
d) Khám bàn chân:
486
- Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố
nguy cơ của loét và cắt cụt chi.
- Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh.
3.2. Điều trị các biến chứng: tham khảo các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị liên quan.
4. Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu
a) Phòng ngừa nguyên phát: ĐTĐ có tăng nguy cơ tim mạch. Nam > 50 tuổi, nữ > 60 tuổi
có kèm ít nhất 1 nguy cơ tim mạch:
- Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch
- Tăng huyết áp
- Hút thuốc lá
- RLCH lipid
- Tiểu albumin
b) Phòng ngừa thứ phát: sau biến cố tim mạch
c) Thuốc điều trị:
- Dùng Aspirin 81-325-500 mg/ngày
- Dị ứng aspirin, không dung nạp aspirin: dùng clopidogrel 75 mg/ngày.
5. Tiêm vaxcin
Bệnh nhân ĐTĐ cần được tiêm vacxin phòng cúm, phế cầu trùng hàng năm. Ngoài ra cũng
nên tiêm vacxin phòng viêm gan siêu vi B.
V. CHUYỂN TUYẾN
- Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 cần được khám bởi bác sĩ chuyên khoa nội tiết, sau đó
cùng theo dõi với bác sĩ đa khoa
- Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cần được chuyển lên khám bác sĩ chuyên khoa nội tiết khi
không đạt mục tiêu điều trị, hoặc khi phác đồ điều trị ngày càng phức tạp dần (thí dụ tiêm
insulin nhiều lần trong ngày...)
- Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần được chuyển khám đáy mắt ngay khi mới chẩn đoán và sau đó
mỗi 1 -2 năm một lần, bệnh nhân đái tháo đường típ 1 cần được khám đáy mắt 5 năm sau
487
khi chẩn đoán, đôi khi sớm hơn: 3 năm sau khi chẩn đoán. Phụ nữ có thai bị đái tháo đường
cần khám đáy mắt ngay khi biết có thai.
- Khi bệnh nhân có bệnh lý thần kinh ngoại biên, nhất là có biến dạng bàn chân và mất cảm
giác ở chân như cảm giác đau, cảm giác xúc giác, cần được khám để đánh giá nguy cơ loét
bàn chân.
- Khám răng miệng hàng năm.
- Có thể cần gửi khám chuyên khoa khi có một số biến chứng mạn của bệnh đái tháo
đường: thí dụ cơn đau thắt ngực không ổn định, bệnh thận mạn giai đoạn 3...(tham khảo
thêm các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị biến chứng mạn của bệnh ĐTĐ).
Tài liệu tham khảo:
1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2017. Diabetes
Care 2017;40 (Suppl. 1); DOI 10.2337/dc17-S001.
2. Consensus Statement by The American Association of Clinical Endocrinologists and
American College of Endocrinology on the Comprehensive Típ 2 Diabetes Management
Algorithm - 2017 Executive Summary. Endocrine Practice 2017; 23 (No.2).
3. Atlas IDF 2015
4. Current Medical Diagnosis and Treatment 2017. Lange edition.
5. Amir Qaseem et al. Oral Pharmacologic treatment of Típ 2 Diabetes Mellitus: A Clinical
Practice Guideline Update From the American College of Physician. Annals of Internal
Medicine January 2017: DOI: 10.7326/M16-1860
6. Guidelines điều trị ĐTĐ của Anh quốc, Canada, các nước khối ASEAN, Ấn độ.
7. 20th WHO Model List of Essential Medicines (March 2017).
8. EMA, Guideline on Potency Labelling for Insulin Analogue containing products with
particular reference to the use of “international units” or “units” (April 2005).
9. AACE 2017. Endocrine Practice 2017; 23 (No.2). Singapore Government - Agency for
Care Effectiveness 2017. Endocrine Practice 2017; 23 (No.2). Kosiborod et al. CVD-
REAL Study. Circulation. 2017; CIRCULATIONAHA. 117.029190..
488
PHỤ LỤC 01:
PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. Đái tháo đường tip 1
Đái tháo đường típ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất ít
insulin, 95% do cơ chế tự miễn (típ 1 A), 5% vô căn (típ1 B). Bệnh nhân bị thiếu hụt
insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton. Bệnh có thể xảy ra
ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Bệnh nhân cần insulin để ổn
định glucose huyết. Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent
Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhân còn đủ insulin nên không
bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ
nặng dần với thời gian. ĐTĐ típ 1 tự miễn thường có các tự kháng thể (KT) trong máu
trước khi xuất hiện bệnh, lúc mới chẩn đoán: kháng thể kháng Glutamic acid decarboxylase
65 (GAD 65), KT kháng Insulin (IAA), KT kháng tyrosine phosphatase IA 2(ICA 512),
KT kháng Zinc transpoeter 8 (ZnT8). Khi bệnh kéo dài, các kháng thể sẽ giảm dần. Những
người thân trong gia đình cũng có thể mang các kháng thể này.
Dấu ấn di truyền của ĐTĐ típ 1: Mẹ bị ĐTĐ típ 1 nguy cơ con bị là 3%, nguy cơ tăng đến
6% nếu cha bị ĐTĐ. Tỷ lệ cùng mắc ĐTĐ típ 1 ở hai trẻ sinh đôi cùng trứng là 25-50%.
Gen mã hóa nhóm phù hợp tổ chức lớp II DR DQ có liên quan đến tăng nguy cơ ĐTĐ típ
1.
Yếu tố môi trường của ĐTĐ típ 1: virus quai bị, rubella bẩm sinh, thuốc diệt chuột Vacor,
hydrogen cyanide ở rễ cây sắn có liên quan đến ĐTĐ típ 1.
2. Đái tháo đường típ 2
Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ
thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm nhưng người có
thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt
cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót. Có nhiều nguyên nhân của
489
ĐTĐ típ 2 nhưng không có 1 nguyên nhân chuyên biệt nào. Bệnh nhân không có sự phá
hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số bệnh nhân có
béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo phì
vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon
làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng
insulin tại các cơ quan đích). Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù
trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế
bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng
insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn
toàn trở lại bình thường.
Nguy cơ ĐTĐ típ 2 gia tăng với tuổi, béo phì, ít vận động. Bệnh cũng thường xuất hiện ở
phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, những người có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và ở một
số sắc tộc nhạy cảm như Mỹ da đen, Mỹ bản địa, người Mỹ Gốc La tinh, Mỹ gốc Á, dân
châu Mỹ La tinh, người gốc Nam Á, một số đảo vùng Thái Bình Dương. Yếu tố di truyền
ảnh hưởng mạnh trong bệnh ĐTĐ típ 2, tỷ lệ cùng bị ĐTĐ của hai người sinh đôi cùng
trứng là 90%, hầu hết người ĐTĐ típ 2 đều có thân nhân bị ĐTĐ. Có thể bệnh do ảnh
hưởng của nhiều gen chi phối. Nếu tìm được một gen cụ thể gây tăng glucose huyết, bệnh
nhân sẽ được xếp vào thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ.
Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ típ 2 liên quan đến béo phì, ăn các
loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vận động. Do đó tỷ lệ này gia tăng
nhanh chóng ở các nước có sự chuyển dịch nhanh chóng về kinh tế, người dân thay đổi lối
sống từ lao động nhiều sang ít vận động, ăn các loại thức ăn nhanh giàu năng lượng bột
đường làm gia tăng tỷ lệ béo phì. Ở các quốc gia này, người bị ĐTĐ típ 2 có thể xuất hiện
bệnh ở lứa tuổi trẻ hơn 40.
3. Đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và
không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được
490
phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được
phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai.
4. Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ-Đái tháo đường thứ phát
4.1. Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta. ĐTĐ
đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
- MODY 1 (Protein đột biến Hepatocyte nuclear factor 4α- gen HNF4A)
- MODY 2 (Protein đột biến Glucokinase- gen GCK)
- MODY 3 (Protein đột biến Hepatocyte nuclear factor 1α- gen HNF1A)
- MODY 4 (Protein đột biến pancreatic duodenal homeobox-1-gen PDX1)
- MODY 5 (Protein đột biến Hepatocyte nuclear factor 1β-gen HNF1Beta)
- MODY 6 (Protein đột biến Neuro D1 -gen Neuro D1)
- MODY 7: (Protein đột biến Kruppel-like factor 11-gen KLF 11)
- MODY 8: (Protein đột biến Carboxyl ester lipase -gen CEL)
- MODY 9: (Protein đột biến Paired homeobox4 -gen PAX4)
- Insulin hoặc proinsulin đột biến: (Protein đột biến preproinsulin-gen INS)
- Đột biến kênh KATP (Protein đột biến: kênh chỉnh lưu Kali 6,2-gen KCNJ11; Protein đột
biến: Thụ thể sulfonylurea 1-gen ABBC8)
4.2. Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta: Hội
chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng Wolfram, Hội chứng thiếu
máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến DNA ty thể. Các thể bệnh này
hiếm gặp và thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em.
4.3. Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin
- Đề kháng insulin típ A
- Leprechaunism
- Hội chứng Rabson-Mendenhall
- ĐTĐ thể teo mỡ
4.4. Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt...
491
4.5. ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường
giáp, u tiết glucagon
4.6. ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc
chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors
4.7. Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner..)
đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ.
PHỤ LỤC 02:

PHÂN BIỆT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1 VÀ TÍP 2
Bảng 4: Phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2
Đặc điểm Đái tháo đường típ Đái tháo đường típ 2
1
Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành
Khởi phát Các triệu chứng rầm Chậm, thường không rõ triệu
rộ chứng
Biểu hiện lâm sàng - Sút cân nhanh - Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu
chóng. chứng
- Đái nhiều. - Thể trạng béo, thừa cân
- Uống nhiều - Tiền sử gia đình có người mắc
bệnh đái tháo đường típ 2.
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc
bệnh cao.
- Dấu gai đen (Aeanthosis
nigricans)
- Hội chứng buồng trứng đa
nang
492
Nhiễm ceton, tăng ceton Dương tính Thường không có
trong máu, nước tiểu
C-peptid Thấp/không đo được Bình thường hoặc tăng
Kháng thể: Dương tính Âm tính
Kháng đảo tụy (ICA)
Kháng Glutamic acid
decarboxylase 65 (GAD
65) Kháng Insulin (IAA)
Kháng Tyrosine
phosphatase (IA-2)
Kháng Zinc Transporter 8
(ZnT8)
Điều trị Bắt buộc dùng Thay đổi lối sống, thuốc viên
insulin và/ hoặc insulin
Cùng hiện diện với với Có Hiếm
bệnh tự miễn khác
Các bệnh lý đi kèm lúc mới Không có Thường gặp, nhất là hội chứng
chẩn đoán: tăng huyết áp, Nếu có, phải tìm các chuyển hóa
rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh lý khác đồng
béo phí mắc
Chú thích: bảng trên chỉ có tính tham khảo, có nhiều thể bệnh trùng lấp giữa các đặc
điểm. Khi biểu hiện bệnh lý không rõ ràng, cần theo dõi một thời gian để phân loại đúng
bệnh. Điều trị chủ yếu dựa trên bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân để quyết định có cần
dừng ngay insulin hay không.
493
PHỤ LỤC 03:
CÁC NHÓM THUỐC HẠ GLUCOSE HUYẾT ĐƯỜNG UỐNG VÀ THUỐC DẠNG
TIÊM KHÔNG THUỘC NHÓM INSULIN
1. Sulfonylurea
Cơ chế tác dụng: Nhóm sulfonylurea có chứa nhân sulfonic acid urea, khi thay đổi cấu
trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính. Thuốc kích thích tế bào
beta tụy tiết insulin. Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào
beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào. Khi màng tế bào beta phân
cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích
insulin từ các hạt dự trữ. Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%.
Thuốc Sulfonylurea thuộc thế hệ thứ nhất như Tolbutamide, Chlorpropamide, Tolazamide,
hiện nay ít được dùng. Tolbutamide có thời gian bán hủy ngắn 6-10 giờ, được oxy hóa
nhanh ở gan thành dạng bất hoạt, không thải qua thận. Thuốc thường được chia dùng
trước khi ăn và có thể trước khi đi ngủ. Có thể dùng cho người già vì thời gian bán hủy
ngắn. Thuốc có thể gây mẩn ngứa, và gây hạ glucose huyết kéo dài khi dùng chung với
warfarin, phenylbutazone, sulfamide.
Chlorpropamide hiện nay ít được dùng do thời gian bán hủy dài 20 giờ, tác dụng mạnh
nhất 4-14 giờ sau khi uống. Thuốc có thể gây hạ glucose huyết kéo dài nhất là ở người già,
do chức năng thận suy giảm. Chlorpropamide còn có tác dụng giống thuốc cai rượu, bệnh
nhân đỏ bừng mặt, nôn ói sau khi uống thuốc này và uống rượu. Thuốc cũng có thể gây hạ
Natri huyết vì có tác dụng tăng tiết vasopressin. Tolazamide có hoạt lực tương tự
Chlorpropamide nhưng không có tác dụng giống thuốc cai rượu và giữ nước.
Các thuốc thế hệ 2 (như Glyburide/glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride, Glipizide)
được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1.
494
a) Glyburide/glibenclamide: Viên 1,25-2,5-5mg. Liều khởi đầu 2,5mg/ngày, liều trung
bình thường dùng 5-10 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng. Không khuyến cáo dùng đến
liều 20 mg/ngày vì tác dụng hạ glucose huyết không tăng hơn.
Glyburide được chuyển hóa ở gan thành chất dẫn xuất kém hoạt tính trừ khi bệnh nhân có
suy thận. Tác dụng sinh học của glyburide kéo dài đến 24 giờ sau khi uống 1 liều vào buổi
sáng, do đó nguy cơ hạ glucose huyết cao, nhất là ở người già, suy gan, suy thận.
Chống chỉ định: suy thận, dị ứng thuốc.
b) Glimepiride: Thuốc có các hàm lượng 1mg, 2mg, 4mg. Liều thường được khuyến cáo
1mg-8mg /ngày. Thuốc có tác dụng kéo dài, thời gian bán hủy 5 giờ, do đó có thể uống
ngày 1 lần vào buổi sáng. Thuốc được chuyển hóa hoàn toàn ở gan thành chất không còn
nhiều hoạt tính.
c) Gliclazide: Thuốc có hàm lượng 80mg, tác dụng kéo dài 12 giờ. Liều khởi đầu 40-
80mg/ngày. Liều tối đa 320 mg/ngày. Dạng phóng thích chậm có hàm lượng 30-60mg,
liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng thích chậm là 120 mg/ngày. Thuốc được chuyển
hóa hoàn toàn ở gan thành chất dẫn xuất bất hoạt. Thuốc ít gây hạ glucose huyết hơn các
loại sulfonylurea khác và được chọn vào danh sách các thuốc thiết yếu để điều trị ĐTĐ
của Tổ Chức Y tế Thế giới.
d) Glipizide: Thuốc hiện không lưu hành tại Việt Nam. Thuốc có 2 hàm lượng 5-10mg.
Để thuốc phát huy tác dụng tối đa sau ăn, cần uống 30 phút trước khi ăn. Liều khởi đầu
2,5-5mg, liều tối đa có thể dùng là 40 mg/ngày nhưng liều tối đa khuyên dùng là
20mg/ngày. Thuốc được chuyển hóa 90% ở gan, phần còn lại thải qua thận. Chống chỉ
định khi có suy gan. Do thời gian bán hủy ngắn, có thể dùng ở người già, suy thận nhẹ.
Thuốc cũng có dạng phóng thích chậm với hàm lượng 2,5-5-10mg.
Tóm lại:
Cơ chế tác dụng chính của sulfonylurea là tăng tiết insulin ở tế bào beta tụy. Do đó tác
dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose huyết và tăng cân. Cần chú ý khi dùng cho bệnh
nhân lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose huyết cao hơn do bệnh nhân dễ bỏ ăn, ăn kém và
có chức năng thận suy giảm. Đa số các thuốc thải qua thận nên cần chú ý giảm liều hay
495
ngưng thuốc khi bệnh nhân có suy thận. Nếu thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi
có suy tế bào gan. Thuốc được dùng trước ăn 30 phút.
Hiệu quả hạ glucose huyết tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa cho phép. Cần
thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ.
2. Glinides
Hiện có tại Việt Nam: Repaglinide hàm lượng 0,5-1-2mg
Cơ chế tác dụng tương tự như sulfonylurea. Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%.
Thuốc được hấp thu nhanh ở ruột, chuyển hóa hoàn toàn ở gan và thải qua mật, do đó thời
gian bán hủy ngắn dưới 1 giờ. Thuốc làm tăng tiết insulin nhanh nên liều thường dùng là
0,5-1 mg uống trước các bữa ăn 15 phút. Liều tối đa 16 mg/ngày.
Tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm glucose huyết sau ăn. Thuốc cũng làm tăng cân và có
nguy cơ hạ glucose huyết tuy thấp hơn nhóm sulfonylurea. Do thời gian bán hủy ngắn,
thuốc có thể dùng ở người già, khi suy thận.
3. Metformin
Là thuốc duy nhất trong nhóm biguanide còn được sử dụng hiện nay. Thuốc khác trong
nhóm là phenformin đã bị cấm dùng vì tăng nguy cơ nhiễm acid lactic.
Cơ chế tác dụng: giảm sản xuất glucose ở gan. Có tác dụng yếu trên tăng hiệu ứng
incretin. Thuốc làm giảm HbA1c khoảng 1 - 1,5%. Liều thường dùng 500-2000 mg/ngày.
Ít khi cần dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tác dụng giảm glucose huyết không tăng
nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn.
Chống chỉ định: bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR < 30 mL/phút, giảm
liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45 ml/phút), suy tim nặng, các tình
huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô) như
choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu bệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đoán đã
có độ lọc cầu thận ước tính <45ml/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin.
Thận trọng khi dùng Metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có nguy cơ
nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn. Ngưng Metformin 24 giờ trước khi chụp
496
hình với thuốc cản quang, phẫu thuật. Cho bệnh nhân uống đủ nước hay truyền dịch để
phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang.
Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng hoặc có
thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít khi gây thiếu máu. Tác dụng
phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp
tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm.
Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa
rõ ràng.
Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ từ mỗi 5 - 7
ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa
Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường
típ 2.
4. Thiazolidinedione (TZD hay glitazone)
Cơ chế tác dụng: Hoạt hóa thụ thể PPAR, tăng biểu lộ chất chuyên chở glucose loại 1-4
(GLUT1 và GLUT4) giảm nồng độ acid béo trong máu, giảm sản suất glucose tại gan,
tăng adiponectin và giảm sự phóng thích resistin từ tế bào mỡ, tăng chuyển hóa tế bào mỡ
kém biệt hóa (preadipocytes) thành tế bào mỡ trưởng thành. Tóm lại thuốc làm tăng nhạy
cảm với insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan. Giảm HbA1c từ 0.5 - 1,4%
Hiện nay tại Việt Nam chỉ có Pioglitazone còn được sử dụng. Ngoài tác dụng giảm
glucose huyết, Pioglitazone làm giảm triglycerides 9% và tăng HDL 15%. Khi dùng
chung với insulin, liều insulin có thể giảm được khoảng 30-50%.
Nhóm TZD không gây hạ glucose huyết nếu dùng đơn độc. Thuốc làm phù/tăng cân 3-
4%, khi dùng cùng với insulin, có thể tăng cân 10-15% so với mức nền và tăng nguy cơ
suy tim. Thuốc cũng làm tăng nguy cơ gãy xương (ở phụ nữ), thiếu máu.
Gần đây có mối lo ngại rằng pioglitazone có thể làm tăng nguy cơ ung thư bàng quang.
Hiện nay Bộ Tế Việt Nam vẫn cho phép sử dụng pioglitazone, tuy nhiên khi sử dụng
pioglitazone cần phải hỏi kỹ bệnh nhân về tiền sử ung thư, đặc biệt là ung thư bàng quang,
497
kiểm tra nước tiểu tìm hồng cầu trong nước tiểu, nên dùng liều thấp và không nên dùng
kéo dài.
Thuốc được dùng 1 lần mỗi ngày, không phụ thuộc bữa ăn. Liều khuyến cáo Pioglitazone
15-45 mg/ngày.
Cần theo dõi chức năng gan trước khi điều trị và định kỳ sau đó. Chống chỉ định: suy tim
độ III-IV theo Hiệp Hội Tim New York (NYHA), bệnh gan đang hoạt động, enzyme gan
ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của trị số bình thường.
5. Ức chế enzyme α-glucosidase
Cơ chế tác dụng: thuốc cạnh tranh và ức chế tác dụng của enzyme thủy phân đường phức
thành đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột. Giảm HbA1c từ 0,5 - 0,8%
Thuốc chủ yếu giảm glucose huyết sau ăn, dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết. Tác
dụng phụ chủ yếu ở đường tiêu hóa do tăng lượng carbohydrat không được hấp thu ở ruột
non đến đại tràng, bao gồm: sình bụng, đầy hơi, đi ngoài phân lỏng.
Uống thuốc ngay trước ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên. Bừa ăn phải có carbohydrat.
Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose (Glucobay), hàm lượng 50 mg. Liều đầu có thể từ
25 mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày.
6. Thuốc có tác dụng Incretin
Thuốc có tác dụng incretin làm tăng tiết insulin tùy thuộc mức glucose và ít nguy cơ gây
hạ glucose huyết. Ruột tiết ra nhiều loại incretin, hormon ở ruột có tác dụng tăng tiết
insulin sau ăn bao gồm glucagon like peptide-1 (GLP-1) và glucose dependent
insulinotropic polypeptide (GIP). Nhóm này gồm 2 loại: thuốc đồng vận thụ thể GLP-1
dạng tiêm (glucagon like peptide 1 receptor analog-GLP-1RA) và thuốc ức chế enzyme
dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4). Glucagon like peptide 1 là một hormon được tiết ra ở
phần xa ruột non khi thức ăn xuống đến ruột. Thuốc làm tăng tiết insulin khi glucose tăng
trong máu, và giảm tiết glucagon ở tế bào alpha tụy; ngoài ra thuốc cũng làm chậm nhu
động dạ dày và phần nào gây chán ăn. GLP-1 bị thoái giáng nhanh chóng bởi enzyme
dipeptidyl peptidase - 4, do đó các thuốc ức chế enzye DPP-4 duy trì nồng độ GLP-1 nội
sinh, không làm tăng cân và không gây hạ glucose huyết.
498
a) Ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)
Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme DDP- 4, một enzyme thoái giáng GLP-1, do đó làm tăng
nồng độ GLP-1 (glucagon-like peptide) có hoạt tính. Thuốc ức chế enzyme DPP-4 làm
giảm HbA1c từ 0,5 - 1,4%.
Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, không làm thay đổi cân nặng.
Thuốc được dung nạp tốt.
Hiện tại ở Việt nam có các loại:
Sitagliptin: viên uống 50-100mg uống. Liều thường dùng 100 mg/ngày uống 1 lần, giảm
đến 50 mg/ngày khi độ lọc cầu thận ước tính còn 50-30ml/1 phút và 25 mg/ngày khi độ
lọc cầu thận giảm còn 30 ml/1 phút. Tác dụng phụ có thể gặp là viêm hầu họng, nhiễm
khuẩn hô hấp trên, dị ứng ngứa ngoài da, đau khớp. Nguy cơ viêm tụy cấp thay đổi theo
nghiên cứu.
Saxagliptin: viên 2,5-5mg, uống 1 lần trong ngày. Liều giảm đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc
cầu thận giảm dưới 50 ml/1 phút. Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,5-0,9%. Tác dụng phụ
gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, mẩn ngứa, dị ứng, nhiễm trùng tiết niệu.
Vildagliptin: viên 50 mg, uống 1-2 lần/ngày. Giảm HbA1c khoảng 0,5-1%. Tác dụng phụ
gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, chóng mặt, nhức đầu. Có 1 số báo cáo hiếm
gặp về viêm gan khi dùng thuốc. Khuyến cáo theo dõi chức năng gan mỗi 3 tháng trong
năm đầu tiên khi sử dụng và định kỳ sau đó.
Linagliptin: viên 5 mg uống 1 lần trong ngày. Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,4-0,6% khi
kết hợp với sulfonylurea, metformin, pioglitazone.
90% thuốc được thải không chuyển hóa qua đường gan mật, 1-6% thải qua đường thận
vào nước tiểu. Thuốc không cần chỉnh liều khi độ lọc cầu thận giảm đến 15 ml/phút.
Tác dụng phụ có thể gặp: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp.
b) Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog)
Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành Liraglutide.
Liraglutide là chất đồng vận hòa tan có acid béo acyl hóa (ở vị trí 34 của phân tử, lysine
được thay thế bằng arginine và gắn thêm 1 chuỗi C16 acyl vào lysine ở vị trí 26). Như vậy
499
fatty- acyl GLP-1 còn giữ nguyên ái lực với thụ thể GLP-1 và việc gắn thêm chuỗi C16
acyl cho phép phân tử gắn với albumin, do vậy ngăn cản tác dụng của enzyme DPP-4 và
kéo dài thời gian tác dụng của thuốc. Thời gian bán hủy của Liraglutide khoảng 12 giờ.
Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,6-1,5%. Trong nghiên cứu LEADER ở người ĐTĐ típ 2 có
nguy cơ tim mạch cao, Liraglutide giảm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử
vong, đột quị không tử vong và giảm cân từ 1kg-2,8kg so với nhóm giả dược.
Tác dụng phụ chính của thuốc là buồn nôn, nôn gặp khoảng 10% trường hợp, tiêu chảy.
Có thể gặp viêm tụy cấp nhưng hiếm. Trên chuột thí nghiệm thuốc làm tăng nguy cơ ung
thư giáp dạng tủy, tuy nhiên tuyến giáp người ít thụ thể với GLP-1. Khả năng hiện tượng
này ở người là thấp nhưng không thể loại trừ hoàn toàn. Liraglutide nên được sử dụng
thận trọng ở người có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa
u tuyến nội tiết loại 2.
Liều sử dụng 0,6 mg tiêm dưới da mỗi ngày, sau 1 tuần có thể tăng đến 1,2 mg/ngày. Liều
tối đa 1,8 mg/ngày. Không có nhiều nghiên cứu về Liraglutide ở người suy thận, tuy nhiên
khuyến cáo thận trọng khi độ lọc cầu thận giảm <30 ml/1 phút.
7. Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose
Transporter 2)
Glucose được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu chủ yếu ở ống thận gần dưới tác
dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose coTransporters (SGLT).
SGLT2 giúp tái hấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức chế tác dụng kênh
này ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm glucose
huyết.
Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành thuốc Dapagliflozin.
Dapagliflozin: giảm HbA1c 0,5-0,8% khi dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc viên
khác hoặc insulin. Các nghiên cứu đối chứng giả được cho thấy điều trị với dapagliflozin
10mg làm giảm 3,7 mmHg huyết áp tâm thu và giảm 0,5 mmHg huyết áp tâm trương ở
tuần 24 so với ban đầu. Sự giảm tương tự được ghi nhận đến tuần 104. Dapagliflozin
500
10mg cho hiệu quả giảm cân từ 2 -4kg, do giảm lượng mỡ thay vì giảm mô nạc khi đo
bằng DXA.
Liều thường dùng là 10 mg, liều 5 mg được khuyến cáo khởi đầu ở người suy gan nặng
(Child Pugh C), nếu dung nạp tốt tăng lên 10mg.
Thuốc sẽ giảm tác dụng khi độ lọc cầu thận suy giảm, thông tin kê toa cho biết không
khuyến cáo sử dụng Dapagliflozin cho bệnh nhân suy thận trung bình đến suy thận nặng
(độ thanh thải creatinin [CrCl] < 60 ml/phút hoặc độ lọc cầu thận ước tính [eGFR] < 60
ml/phút/1,73 m2).
Các tác dụng phụ có thể gặp: Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu. Có thể
gặp nhiễm ceton acid với mức glucose huyết bình thường (do đó không sử dụng thuốc này
ở ĐTĐ típ 1 và thận trọng nếu nghi ngờ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thiếu insulin trầm trọng).
Thống kê qua 22 nghiên cứu lâm sàng, những trường hợp ung thư bàng quang mới được
chẩn đoán được báo cáo ở nhóm bệnh nhân điều trị với Dapagliflozin là 10/6045 (0,17%)
và ở nhóm bệnh nhân điều trị với giả dược hoặc thuốc so sánh là 1/3512 (0,03%). Các yếu
tố nguy cơ ung thư bàng quang và tiểu máu (một dấu chỉ cận lâm sàng của khối u đã có)
tương tự nhau giữa các nhóm điều trị lúc ban đầu. Tuy nhiên chưa có bằng chứng rõ ràng
là dapagliflozin tăng tỷ lệ các loại ung thư này.
8. Các loại thuốc viên phối hợp
Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ
mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng phụ khi tăng liều
một loại thuốc đến tối đa. Nguyên tắc phối hợp là không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng
1 nhóm, thí dụ không phối hợp gliclazide với glimepiride.
Ngoài ra viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng ít hơn,
làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân. Bất lợi của viên thuốc phối hợp là
không thể chỉnh liều 1 loại thuốc.
Hiện nay tại Việt Nam có các thuốc viên phối hợp Glyburide/ Metformin (glucovance),
Amaryl/ Metformin (coAmaryl), Sitagliptin/ Metformin (Janumet), Vildagliptin/
501
Metformin (Galvusmet), Saxagliptin/Metformin (Komboglyze) dạng phóng thích chậm.
Pioglitazone/Metformin.
Bảng 5: Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống và
thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin
Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Ưu điểm Nhược điểm
Sulfonylurea Kích thích tiết insulin Được sử dụng lâu năm Hạ glucose huyết
↓ nguy cơ mạch máu Tăng cân
nhỏ
↓ nguy cơ tim mạch và
tử vong ?
Glinide Kích thích tiết insulin ↓ glucose huyết sau ăn Hạ glucose huyết
Tăng cân
Dùng nhiều lần
Biguanide Giảm sản xuất glucose Được sử dụng lâu năm Chống chỉ định ở bệnh nhân suy
ở gan Dùng đơn độc không thận (chống chỉ định tuyệt đối khi
Có tác dụng incretin gây hạ glucose huyết eGFR <30 ml/phút)
yếu Không thay đổi cân Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu
nặng, có thể giảm cân chảy
↓ LDL-cholesterol, ↓ Nhiễm acid lactic
triglycerides
↓ nguy cơ tim mạch và
tử vong
Pioglitazone Hoạt hóa thụ thể Dùng đơn độc không Tăng cân
(TZD) PPAR gây hạ glucose huyết Phù/Suy tim
Tăng nhạy cảm với ↓ triglycerides, ↑ HDL- Gãy xương
insulin cholesterol K bàng quang
Ức chế Làm chậm hấp thu Dùng đơn độc không Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy
enzyme α- carbohydrate ở ruột gây hạ glucose huyết hơi, tiêu phân lỏng
502
glucosidase Tác dụng tại chỗ Giảm HbA1c 0,5 - 0,8%
↓ Glucose huyết sau ăn
Ức chế Ức chế DPP-4 Dùng đơn độc không Giảm HbA1c 0,5 - 1%
enzym DPP- Làm tăng GLP-1 gây hạ glucose huyết Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề
4 Dung nạp tốt đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm
trùng hô hấp trên, đau khớp
Chưa biết tính an toàn lâu dài
Nhóm ức Ức chế tác dụng của Dùng đơn độc ít gây hạ Giảm HbA1c 0,5-1%
chế kênh kênh đồng vận chuyển glucose huyết Nhiễm nấm đường niệu dục,
đồng vận SGLT2 tại ống thận Giảm cân nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton
chuyển gần, tăng thải glucose Giảm huyết áp acid.
Natri- qua đường tiểu Giảm tử vong liên Mất xương (với canagliflozin).
glucose quan đến bệnh tim
SGLT2 mạch ở BN ĐTĐ típ 2
có nguy cơ tim mạch
cao9
Thuốc đồng Thuốc làm tăng tiết Giảm glucose huyết Giảm HbA1c 0,6-1,5%
vận thụ thể insulin khi glucose sau ăn, giảm cân. Dùng Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp.
GLP-1 tăng cao trong máu đơn độc ít gây hạ Không dùng khi có tiền sử gia
đồng thời ức chế sự tiết glucose huyết Giảm tử đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh
glucagon, thuốc cũng vong liên quan đến đa u tuyến nội tiết loại 2
làm chậm nhu động dạ bệnh tim mạch ở BN
dày và giảm cảm giác ĐTĐ típ 2 có nguy cơ
thèm ăn tim mạch cao
Bảng 6: Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống
Thuốc Hàm lượng Liều mỗi ngày Thời gian tác dụng
Sulfonylurea
Tolbutamide 250-500 mg 0,5-2 gam chia uống 2-3 lần 6-12 giờ
503
Chlorpropamid 100-250 mg 0,1-0,5 gam uống 1 lần duy 24-72 giờ
e nhất
Glimepiride 1-2 và 4 mg 1-4 mg/ngày liều thông 24 giờ
thường. Liều tối đa 8mg/ngày
Gliclazide 80 mg 40mg-320 mg viên thường, 12 giờ
30-60 mg dạng chia uống 2-3 lần
phóng thích 30-120 mg dạng phóng thích 24 giờ, dạng phóng thích
chậm chậm, uống 1 lần/ngày chậm
Glipizide 5-10 mg Viên thường 2,5-40 mg uống 6-12 giờ
2,5-5-10 mg 30 phút trước khi ăn 1 hoặc 2
dạng phóng lần/ngày
thích chậm Dạng phóng thích chậm 2,5 - Dạng phóng thích chậm 24
10 mg/ngày uống 1 lần. Liều giờ
tối đa 20 mg/ngày uống 1 lần
Glinide
Repaglinide 0,5-1-2 mg 0,5-4 mg/ngày chia uống trước 3 giờ
các bữa ăn
Thuốc tăng nhạy cảm với insulin
Metformin 500-850- 1-2,5 gam, uống 1 viên sau ăn, 7-12 giờ
1000mg Dạng ngày 2 - 3 lần
phóng thích Dạng phóng thích chậm: 500- Dạng phóng thích chậm: kéo
chậm: 500-750 2000 mg/ngày uống 1 lần dài 24 giờ
mg
Pioglitazone 15-30-45 15-45 mg/ngày 24 giờ
mg/ngày
Thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase
Acarbose 50-100 mg 25-100mg uống 3 lần/ngày 4 giờ
ngay trước bữa ăn hoặc ngay
504
sau miếng ăn đầu tiên
Nhóm ức chế enzyme DPP-4
Sitagliptin 50-100mg Liều thường dùng 100mg/ngày 24 giờ
Khi độ lọc cầu thận còn 30-50
ml/1 phút: 50 mg/ngày
Khi độ lọc cầu thận còn 30ml/l
phút: 25 mg/ngày
Saxagliptin 2,5-5mg 2,5- 5mg/ngày, uống 1 lần 24 giờ
Giảm liều đến 2,5 mg/ngày khi
độ lọc cầu thận ≤ 50ml/1phút
hoặc dùng cùng thuốc ức chế
CYP3A4/5 mạnh thí dụ
ketoconazole
Vildagliptin 50 mg 50 mg uống 1-2 lần/ngày. 24 giờ
Chống chỉ định khi AST/ALT
tăng gấp 2,5 giới hạn trên của
bình thường
Linagliptin 5mg 5 mg uống 1 lần /ngày 24 giờ
Thuốc ức chế kênh SGLT2
Dapagliflozin 5-10 mg 10 mg/ngày, uống 1 lần. 5 mg 24 giờ
khi có suy gan
505
PHỤ LỤC 04:
CÁC LOẠI INSULIN
1. Các loại insulin
1.1. Theo cấu trúc phân tử:
- Insulin người1/human insulin/insulin thường/regular insulin: được tổng hợp bằng phương
pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dưỡng
mô mỡ tại chỗ tiêm. Thuốc cũng có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng <30 độ C và có thể
mang theo khi đi du lịch miễn là tránh nhiệt độ rất nóng hoặc rất lạnh. Human insulin hiện
có tại Việt Nam gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine
Hagedorn).
- Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc
bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược
tính.
Ví dụ một số insulin analog gồm insulin tác dụng nhanh như Aspart, Lispro, Glulisine và
insulin tác dụng kéo dài như Detemir, Glargine. Hiện nay, insulin Degludec tác dụng kéo
dài đã được cấp phép lưu hành ở Việt Nam.
1.2. Theo cơ chế tác dụng:
a) Insulin tác dụng nhanh, ngắn:
- Insulin người (regular insulin) là loại tinh thể insulin zinc hòa tan, tác dụng 30 phút sau
khi tiêm dưới da, và kéo dài 5-7 giờ với liều thường dùng, liều càng cao thời gian tác dụng
càng kéo dài. Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton
acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật.
- Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn. Hiện tại có 3 loại insulin analog tác dụng nhanh,
ngắn là: Aspart, Lispro và Glulisine
1 Insulin người hay còn có các thuật ngữ khác tương đương trong điều trị là human insulin, insulin thường, regular
insulin
506
Insulin Aspart: Thay thế proline ở vị trí B28 bằng aspartic acid
Insulin Lispro: proline ở vị trí B28 đổi chỗ với lysine ở vị trí B29
Insulin Glulisine: Asparagine ở vị trí B3 được thay thế bằng lysine và lysine ở vị trí B29
được thay thế bằng glutamic acid.
03 loại insulin này ít có khuynh hướng tạo thành hexamer so với human insulin. Sau khi
tiêm dưới da, thuốc phân ly nhanh thành monomer và được hấp thu, đạt đỉnh tác dụng sau
1 giờ. Sự thay đổi cấu trúc này không ảnh hưởng đến việc gắn vào thụ thể insulin, ngoài ra
thời gian kéo dài tác dụng khoảng 4 giờ, không thay đổi theo liều dùng.
Do tác dụng nhanh của insulin analog, bệnh nhân cần lưu ý có đủ lượng carbohydrat trong
phần đầu của bữa ăn.
b) Insulin tác dụng trung bình, trung gian:
NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc có tác dụng kéo dài nhờ
phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc insulin. Sau khi tiêm dưới
da, thuốc bắt đầu tác dụng sau 2-4 giờ, đỉnh tác dụng sau 6-7 giờ và thời gian kéo dài
khoảng 10-20 giờ. Thường cần tiêm 2 lần một ngày để đạt hiệu quả kéo dài.
c) Insulin tác dụng chậm, kéo dài:
Insulin glargine: Asparagine ở vị trí A21 được thay thế bằng glycine và 2 phân tử
asparagine được gắn thêm vào đầu tận carboxyl của chuỗi B. Insulin glargine là dung dịch
trong, pH acid. Khi tiêm dưới da, thuốc sẽ lắng đọng thành các phân tử nhỏ được phóng
thích từ từ vào máu. Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ, không có đỉnh cao rõ rệt trong máu,
khi tiêm 1 lần trong ngày sẽ tạo một nồng độ insulin nền. Thuốc không được trộn lẫn với
human insulin.
Insulin analog detemir: threonine ở vị trí B30 được lấy đi và chuổi acid béo C14
(tetradecanoic acid được gắn với lysine ở vị trí B29 bằng phản ứng acyl hóa). Thuốc kéo
dài tác dụng 24 giờ và có thể tiêm dưới da 1-2 lần/ngày để tạo nồng độ insulin nền. Thuốc
sử dụng được cho phụ nữ có thai.
Insulin degludec: là insulin analog, threonine ở vị trí B30 bị cắt bỏ và lysine ở vị trí B29
được gắn kết với hexdecanoic acid thông qua gamma-L-glutamyl. Trong dịch chứa có
507
phenol và kẽm, insulin degludec ở dạng dihexamer, nhưng khi tiêm dưới da, chúng kết
hợp thành những chuỗi multihexamer rất lớn, gồm hàng ngàn dihexamer. Các chuỗi này
phân tán rất chậm ở mô dưới ra và các phân tử insulin monomer được phóng thích từ từ
vào máu với nồng độ ổn định. Thời gian bán hủy của thuốc là 25 giờ. Thuốc bắt đầu tác
dụng 30-90 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài tác dụng hơn 42 giờ.
d) Insulin trộn, hỗn hợp 2:
Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặc một bút
tiêm.
Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để chuyển hóa carbohydrat trong bữa
ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn. Hiện có các loại:
- Insulin Mixtard 30: 70% insulin isophane/30% insulin hòa tan
- Novomix 30: gồm 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan
- Ryzodeg: gồm 70% insulin degludec/30% insulin aspart
- Humalog Mix 70/30: gồm 70% NPL(neutral protamine lispro)/30% Insulin Lispro
- Humalog Mix 75/25: gồm 75% NPL(neutral protamine lispro)/25% Insulin Lispro
- Humalog 50/50: gồm 50% NPL(neutral protamine lispro)/50% Insulin Lispro
2. Ký hiệu và nồng độ insulin
Một lọ insulin có 10 mL, với các nồng độ khác nhau. Hiện trên thị trường có 2 loại là 40
IU/mL (U 40-một lọ 10 ml có 400 đơn vị) và 100 IU/mL (U100- một lọ 10 ml có 1000
đơn vị). Chú ý phải dùng loại ống tiêm phù hợp với nồng độ thuốc: insulin loại U 40 phải
dùng ống tiêm insulin 1ml = 40 IU, insulin U100 phải dùng ống liêm 1ml=100IU.
Hiện nay, WHO khuyến cáo nên chuẩn hóa về hàm lượng 100 IU/ml để tránh trường hợp
bệnh nhân dùng nhầm ống và kim tiêm dẫn tới các phản ứng không mong muốn.
Cách ghi hoạt lực của insulin: Chuẩn quốc tế được xây dựng để xác định hoạt lực insulin
người, không bao gồm insulin analog. Chỉ sử dụng đơn vị quốc tế (IU) để ghi hoạt lực
insulin người. Hoạt lực của insulin analog thường được ghi bằng đơn vị (U).
2Thuật ngữ insulin trộn, hỗn hợp có ý nghĩa tương đương với insulin trộn trước, insulin trộn sẵn, insulin 2 pha hay
premix
508
Liều Insulin khi tiêm tính theo đơn vị, không tính theo ml.
Hiện nay có loại bút tiêm insulin cho human insulin, insulin analog, mỗi bút tiêm có 300
đơn vị insulin.
3. Bảo quản
Tốt nhất để ở 2-8°C sẽ giữ được tới khi hết hạn sử dụng. Nếu không có tủ lạnh có thể để ở
nhiệt phòng <30°C cho phép giữ được 1 tháng mà không giảm tác dụng đối với các loại
insulin sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp DNA.
Nếu insulin để ở nhiệt độ > 30°C sẽ giảm tác dụng. Luôn cố gắng giữ insulin trong môi
trường thoáng mát, không tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời. Nếu dùng đá lạnh cần
chú ý không được làm đông lạnh insulin. Không được để trong ngăn đá làm hỏng insulin.
4. Sinh khả dụng của các loại insulin
Bảng 7: Sinh khả dụng của các loại insulin
Loại insulin Khởi đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Thời gian kéo dài tác dụng
Insulin aspart, lispro,
5-15 phút 30-90 phút 3-4 giờ
glulisine
Human regular 30-60 phút 2 giờ 6-8 giờ
Human NPH 2-4 giờ 6-7 giờ 10-20 giờ
Insulin glargine 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ
Insulin detemir 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ
Insulin degludec 30-90 phút Không đỉnh 42 giờ
Chú thích: Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy cơ địa bệnh nhân, vị trí tiêm
chích. Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng.
509
5. Các loại insulin hiện có tại Việt Nam:
Bảng 8: Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam
Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn
- Aspart (Novo rapid)
- Lispro (Humalog rapid)
- Glulisine (Apidra)
Insulin người tác dụng nhanh, ngắn
Regular Insulin- Insulin thường
Insulin người tác dụng trung bình, trung gian
NPH Insulin
Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài
- Insulin Glargine (Lantus U 100)
- Insulin Detemir (Levemir)
- Insulin Degludec (Tresiba)
Insulin trộn, hỗn hợp
- 70% insulin isophane/30% Insulin hòa tan (Insulin Mixtard 30)
- 70% NPL/30% Lispro (Humalog 70/30)
- 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan (Novomix 30)
- 70% insulin Degludec/30% insulin Aspart (Ryzodeg)
6. Cách sử dụng insulin

- Insulin là thuốc có tác dụng hạ glucose huyết mạnh nhất. Không có giới hạn trong việc
giảm HbA1c.
- Không có giới hạn liều insulin.
- Insulin chỉ được tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu), vị trí tiêm là ở bụng, phần
trên cánh tay, đùi. Insulin được hấp thu thay đổi tùy tình trạng BN, vị trí tiêm.
510
- Trường hợp cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, lúc phẫu
thuật, Regular insulin (Insulin thường) được sử dụng để truyền tĩnh mạch.
- Dùng phối hợp với thuốc viên: liều khởi đầu của insulin nền (dùng insulin tác dụng trung
bình hay tác dụng dài) là 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêm dưới da vào buổi tối trước khi
đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày.
- Điều trị chỉ bằng insulin (ĐTĐ típ1 - ĐTĐ típ2) có biểu hiện thiếu hụt insulin nặng: liều
khởi đầu insulin là: 0,25 - 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày. Tổng liều Insulin chia thành 1/2 -
1/3 dùng cho insulin nền (Glargine, Detemir hoặc NPH), phần còn lại chia tiêm trước 3
bữa ăn sáng, trưa, chiều (Regular insulin hoặc Aspart, Lispro, Glulisine).
- Có thể dùng insulin trộn sẵn, thường insulin trộn sẵn tiêm 2 lần/ngày trước khi ăn sáng
và chiều. Insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3 lần/ngày.
- Điều chỉnh liều insulin mỗi 3-4 ngày.
7. Tác dụng phụ
a) Hạ glucose huyết:
Hạ glucose huyết là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin. Có thể gặp trong các
trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau tiêm insulin, vận động
nhiều...
Cần chỉ dẫn cho bệnh nhân cách phát hiện các triệu chứng sớm của hạ glucose huyết: đói,
bồn chồn, hoa mắt, vã mồ hôi, tay chân lạnh. Khi glucose huyết xuống đến khoảng 54
mg/dL (3 mmol/L) bệnh nhân thường có các triệu chứng cường giao cảm (tim đập nhanh,
hồi hộp, đổ mồ hôi, lạnh run) và đối giao cảm (buồn nôn, đói). Nếu các triệu chứng này
không được nhận biết và xử trí kịp thời, glucose huyết giảm xuống dưới 50 mg/dL (2,8
mmol/L) sẽ xuất hiện các triệu chứng thần kinh như bứt rứt, lú lẫn, nhìn mờ, mệt mỏi,
nhức đầu, nói khó. Glucose huyết giảm hơn nữa có thể dẫn đến hôn mê, kinh giật.
Khi có biểu hiện thần kinh tự chủ, cần đo glucose huyết mao mạch ngay (nếu có máy) và
ăn 1-2 viên đường (hoặc 1 miếng bánh ngọt hoặc 1 ly sữa...)
Cách phòng ngừa:
511
- Giáo dục bệnh nhân, người nhà, người chăm sóc nhận biết các triệu chứng của hạ
glucose huyết và phòng tránh các tình huống có thể hạ glucose huyết.
- Không nên chọn cách dùng insulin tích cực trong các trường hợp sau: không có khả
năng tự theo dõi glucose huyết, thí dụ người già, không có máy thử đường, rối loạn tâm
thần, nhiều bệnh đi kèm, biến chứng nặng (suy thận mạn giai đoạn cuối, tai biến mạch
máu não...)
b) Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng):
Do quá liều insulin. Tại thời điểm quá liều insulin dẫn tới hạ glucose huyết làm phóng
thích nhiều hormon điều hòa ngược (catecholamine, glucagon ...) gây ra tăng glucose
huyết phản ứng.
Hiện tượng này có thể xảy ra vào bất kì lúc nào trong ngày, nhưng thường xảy ra vào
giữa đêm và đo glucose huyết sáng lúc đói thấy cao. Có thể nhầm với thiếu liều insulin.
Nếu chỉ định đo glucose huyết giữa đêm có thể thấy có lúc glucose huyết hạ thấp trong
hiện tượng Somogyi (thí dụ 3 giờ sáng glucose huyết 40 mg/dL (2,22 mmol/L), 6 giờ
sáng 400 mg/dL (22,2 mmol/L). Cần giảm liều insulin khi có hiện tượng này.
c) Dị ứng insulin: ngày nay rất hiếm gặp với loại insulin người tái tổ hợp DNA.
d) Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ. Phòng ngừa: luân chuyển vị trí
tiêm.
e) Tăng cân
8. Giáo dục bệnh nhân và người nhà về sử dụng insulin
Giáo dục bệnh nhân và người nhà về các nội dung sau:
- Cách tự tiêm insulin tại nhà (dùng bút tiêm, ống tiêm)
- Nhận biết và phòng tránh các yếu tố nguy cơ hạ glucose huyết.
- Biết cách tự theo dõi glucose huyết tại nhà.
- Biết xử trí sớm cơn hạ glucose huyết.
512
PHỤ LỤC 05:
TƯƠNG QUAN GIỮA GLUCOSE HUYẾT TƯƠNG TRUNG BÌNH VÀ HBA1C
1. Đại cương về HbA1c
HbA1c được thành lập do sự kết hợp giữa glucose và gốc NH2 của valine ở đầu tận của
chuỗi betaglobin của huyết sắc tố, phản ứng này không cần men và được gọi là phản ứng
glycosyl hóa (glycosylation). Tốc độ glycosyl hóa của huyết sắc tố tùy thuộc nồng độ
glucose trong máu và HbA1c tồn tại trong suốt đời sống của hồng cầu (khoảng 120
ngày). Hồng cầu mới thành lập không chứa HbA1c và hồng cầu sắp bị đào thải chứa
nhiều HbA1c nhất. HbA1c phản ánh nồng độ glucose trung bình trong máu trung bình 6-
8 tuần trước khi đo.
Trước kia, HbA1c đo bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp (thực hiện trong nghiên cứu
DCCT tại Mỹ và nghiên cứu UKPDS tại Anh), được diễn đạt kết quả là %, gần đây Liên
đoàn Đái tháo đường Quốc tế đề nghị trình bày kết quả theo mmol/mol. Tại Việt Nam bắt
đầu có phương pháp miễn dịch để đo HbA1c tại một số thành phố lớn.
2. Tương quan giữa HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình:
Bảng 9: Tương quan giữa HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình
HbA1c (%) HbA1c (mmol/mol) Glucose huyết trung bình (mmol/L)
13 119 18 mmol/L
12 108 17 mmol/L
11 97 15 mmol/L
10 86 13 mmol/L
9 75 12 mmol/L
8 64 10 mmol/L
7 53 8 mmol/L
6 42 7 mmol/L
5 31 5 mmol/L
513
Bảng này chỉ có tính cách tham khảo vì trị số glucose huyết dao động rất nhanh, do đó tốt
nhất là tự đo đường huyết nhiều lần trong ngày (đối với ĐTĐ típ 2 có thể đo lúc đói, sau
ăn, trước khi đi ngủ) để biết sự dao động của đường huyết và ảnh hưởng của bữa ăn. Khi
glucose huyết đã tương đối ổn định, có thể đo glucose huyết với tần xuất thưa hơn.
HbA1c thường được khuyến cáo đo 3 tháng một lần để theo dõi sát tình trạng kiểm soát
glucose huyết, nếu glucose huyết thường xuyên ổn định có thể đo 6 tháng một lần. Mức
glucose huyết ổn định để phòng ngừa các biến chứng cho người ĐTĐ còn trẻ, không có
bệnh đồng mắc là HbA1c <6,5-7%.
514
SUY THẬN CẤP
1. ĐỊNH NGHĨA
Suy thận cấp là hội chứng gây ra bởi nhiều nguyên nhân, có thể là nguyên nhân
ngoài thận hoặc tại thận, làm suy sụp và mất chức năng tạm thời, cấp tính của cả hai thận,
do ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận. Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu
hoặc vô niệu xảy ra cấp tính, tiếp theo là tăng nitơ phiprotein trong máu, rối loạn cân bằng
nước điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan, phù và tăng huyết áp. Suy thận cấp có tỉ lệ từ
vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì chức năng thận có thể hồi phục
hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn.
2. NGUYÊN NHÂN
Có nhiều cách phân loại nguyên nhân gây ra suy thận cấp, nhưng người ta thường
phân ra ba nhóm nguyên nhân dựa trên sự khác nhau về cơ chế bệnh sinh.
a. Nguyên nhân trước thận
Nguyên nhân trước thận bao gồm mọi nguyên nhân gây giảm dòng máu hiệu dụng
tới thận, dẫn tới giảm áp lực lọc cầu thận và gây ra thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Gồm các nguyên nhân gây sốc: sốc giảm thể tích ( mất nước, mất máu), sốc tim, sốc
nhiễm khuẩn, sốc quá mẫn, …
- Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác: giảm áp lực keo trong hội
chứng thận hư, xơ gan mất bù, thiểu dưỡng.
b. Nguyên nhân tại thận
Các nguyên nhân tại thận bao gồm các tổn thương thực thể tại thận, gặp trong các bệnh
thận:
- Bệnh cầu thận và bệnh của các mạch máu nhỏ trong thận: viêm cầu thận tiến triển
nhanh, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp gây viêm các mạch máu trong thận,
viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn, viêm mạch máu thận trong các bệnh
mạch máu hệ thống, xơ cứng bì, tăng huyết áp ác tính, hội chứng tan máu tăng ure
máu, nhiễm độc thai nghén, đông máu rải rác trong lòng mạch.
515
- Bệnh mô kẽ thận: viêm thận kẽ do nhiễm khuẩn, viêm thận kẽ do thuốc, xâm nhập tế
bào ác tính vào mô kẽ thận (u lympho, bệnh bạch cầu, ung thư mô liên kết).
- Bệnh ống thận: hoại từ thận sau thiếu máu, nhiễm độc thận (do thuốc, chất cản
quang đường tĩnh mạch, thuốc gây mê, kim loại nặng, dung môi hữu cơ, nọc độc của
rắn, mật cá lớn hoặc mật động vật, nấm độc, nọc ong, thuốc thảo mộc), bệnh thận
chuỗi nhẹ, tăng calci máu.
c. Nguyên nhân sau thận
Các nguyên nhân gây tắc đường dẫn nước tiểu của thận, bao gồm:
- Tắc đường tiết niệu cao: sỏi đường tiết niệu, cục máu đông, mẩu nhú thận hoại tử,
khối u, xơ hóa phúc mạc thành sau, phẫu thuật thắt nhầm niệu quản.
- Tác đường tiết niệu thấp: tắc niệu đạo, tắc ở cổ bàng quang (phì đại tuyến tiền liệt,
ung thư tuyến tiền liệt), hội chứng bàng quang do thần kinh.
3. CHẨN ĐOÁN
a. Chẩn đoán xác dịnh
Chẩn đoán xác định suy thận cấp căn cứ vào các yếu tố sau:
- Có nguyên nhân có thể gây suy thận cấp (tuy nhiên đôi khi không tìm được nguyên
nhân).
- Vô niệu hoặc thiểu niệu xảy ra cấp tính.
- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 42,5µmol trong vòng 24 giờ - 48 giờ so với
creatinin nền nếu creatinin nền của người bệnh < 221 µmol/l
hoặc: Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 20% trong vòng 24giờ đến 48 giờ so với
creatinin nền nếu creatinin nề của người bệnh > 221 µmol/l.
- Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/ph, xảy ra sau vô niệu
- Kali máu thường tăng.
- Có thể có toan máu chuyển hoá.
- Diễn biến qua 4 giai đoạn.
b. Chẩn đoán thể lâm sàng
Thể vô niệu dễ chẩn đoán, dựa vào các yếu tố trên.
516
Thể có bảo tồn nước tiểu, chẩn đoán dựa vào nồng độ ure và creatinin trong máu
tăng, mức lọc cầu thận giảm, xảy ra đột ngột sau khi có nguyên nhân bệnh tác động mà
trước đó các thông số này vẫn trong giới hạn bình thường.
c. Chẩn đoán phân biệt
- Một số trường hợp có tăng creatinin hoặc urê máu mà không có suy thận cấp
+ Tăng ure do:
• Tăng quá nhiều lượng protein vào cơ thể: qua ăn, uống, truyền nhiều acid
amin.
• Xuất huyết đường tiêu hoá.
• Tăng quá trình giáng hoá.
• Đang dung corticoids.
• Đang dung tetracycline
+ Tăng nồng độ creatinin máu do:
• Tăng giải phóng từ cơ.
• Giảm bài tiết ở ống lượn gần do dung cimetidin, trimethoprim.
- Đợt tiến triển nặng của suy thận mạn
Nếu chỉ dựa vào lâm sàng mà không có sinh thiết thận, thì chẩn đoán phân biệt suy
thận cấp với đợt tiến triển nặng của suy thận mạn có vô niệu, nhiều khi rất khó khăn.
Nhiều người bệnh không được phát hiện có bệnh thận cho đến khi đột ngột bị vô niệu,
những người bệnh này có thể được chẩn đoán nhầm là suy thận cầp.
+ Trong suy thận mạn:
• Tiền sử có bệnh thận – tiết niệu.
• Creatinin và urê huyết thanh tăng từ trước nếu đã được chẩn đoán và theo
dõi.
Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận.
Tăng huyết áp, suy tim: thường nặng hơn trên người bệnh suy thận mạn.
Siêu âm có thể thấy hai thận teo nhỏ, nhu mô thận tăng độ cản âm (phản
517
ánh mức độ xơ của nhu mô thận) nếu do viêm cầu thận mạn, hoặc thấy các nguyên
nhân gây suy thận mạn khác như: thận đa nang, sỏi thận…
+ Đợt cấp của suy thận mạn:
• Có các nguyên nhân làm nặng them mức độ suy thận như: dùng các thuốc
độc cho thận, dung thuốc nam không rõ nguồn gốc hoạt chất, mất nước do nôn, ỉa
chảy, nhiễm trùng toàn thân hoặc các ổ nhiễm trùng tại thận, tắc nghẽn sau thận đột
ngột.
• Suy thận nặng nhưng thiếu máu không nặng nếu nguyên nhân gây suy thận
cấp không do mất máu và người bệnh không dung thuốc kích thích tăng sinh hồng
cầu trước đó.
• Trên siêu âm: Kích thước và tính chất nhu mô thận không tương xứng với
mức độ suy thận, suy thận nặng nhưng thận không teo và cản âm nhiều nếu nguyên
nhân gây suy thận mạn là viêm cầu thận mạn.
• Loại trừ các nguyên nhân thuận lợi gây suy giảm chức năng thận thì mức
độ suy thận sẽ giảm đi nhưng không bao giờ trở về bình thường.
- Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp chức năng với suy thận cấp thực tổn
Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp chức năng với suy thận cấp thực tổn được đạt ra
với các suy thận cấp do nguyên nhân trước thận. Nếu suy thận cấp mới chỉ ở mức suy
chức năng, nghĩa là do không cung cấp đủ máu cho thận đảm bảo chức năng, thì các chức
năng của ống thận vẫn còn tốt, khả năng tái hấp thu natri và cô đặc nước tiểu của thận còn
tốt. Khi ống thận bị tổn thương thực thể, thì các chức năng ống thận bị suy giảm. Vì vậy,
phân tích sinh hóa máu và nước tiểu sẽ giúp ích cho nhận định suy thận cấp là suy chức
năng hay suy thực tổn.
518
Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp chức năng và suy thận cấp thực tổn
(Dieter Kleinknecht 1992)
Thông số STC chức năng STC thực tổn
1. Uosm sáng sớm (mOsm/kg H2O) >500 <350
2. Uosm/Posm >1,5 <1,1
3. CH2O (ml/ph) Âm tính Tiến tới 0
4. UNa (mmol/l) <20 >40
5. FENa (%) <1 >1

6. Ucre/Pcre >40 <20
7. Uure/Pure >8 <3
519
Trong đó: Uosm sáng sớm là độ thẩm thấu nước tiểu mẫu sáng sớm; Uosm/Posm là
tỉ số độ thẩm thấu nước tiểu và độ thẩm thấu máu; CH2O là hệ số thanh thải nước tự do. Ba
thông số này cho phép nhận định khả năng cô đặc nước tiểu của ống thận còn tốt hay đã bị
suy giảm. Nếu suy thận là suy chức năng, thì khả năng cô đặc nước tiểu của thận còn tốt,
trái lại nếu ống thận đã bị tổn thương thì khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm; U Na là
nồng độ natri trong nước tiểu; FENb là phân số thải natri của thận, được tính theo công
thức FENa=(UNa/PNa)x100/(Ucre/Pcre). Hai thông số này cho phép nhận định khả năng tái
hấp thu natri của ống thận còn tốt hay đã bị suy giảm. Nếu suy thận là suy chức năng thì
khả năng tái hấp thu natri của ống thận còn tốt (khả năng bảo tồn natri của thận còn tốt),
nếu ống thận đã bị tổn thương thì khả năng tái hấp thu natri của thận giảm. Ống thận để
mất natri qua nước tiểu. Các thông số Ucre/Pcre là tỉ số giữa nồng độ creatinin nước tiểu và
nồng độ creatinin máu; Uure/Pure là tỉ số giữa nồng độ ure trong nước tiểu và nồng độ ure
máu. Hai thông số này phản ánh khả năng bài xuất nitơ phiprotein của thận. Nếu suy thận
là suy chức năng thì khả năng bài xuất ure và creatinin của thận giảm.
4. ĐIỀU TRỊ
a. Nguyên tắc chung
- Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận cấp nếu có thể ( tuỳ từng nhóm
nguyên nhân trước thận, tại thận hay sau thận mà có biện pháp điều trị phù hợp).
- Điều chỉnh các rối loạn tuần hoàn, trong đó quan trọng là phục hồi lại lượng máu và
dịch, duy trì huyết áp tâm thu 100-120 mmHg.
- Phục hồi lại dòng nước tiểu
- Điều chỉnh các rối loạn nội môi do suy thận cấp gây ra
- Điều trị triệu chứng phù hợp với tưng giai đoạn của bệnh.
- Chỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết.
- Chú ý chế độ dinh dưỡng, cân bằng nước điện giải phù hợp với từng giai đoạn của
bệnh
b. Điều trị theo giai đoạn bệnh
- Giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh
520
+ Cố gắng điều trị loại bỏ nguyên nhân gây bệnh: bù đủ nước khi có mất nước, loại bỏ tắc
nghẽn đường tiểu, rửa dạ dày khi uống mật cá trắm trong 6 giờ đầu,….
+ Theo dõi sát tình trạng thiểu niệu, vô niệu để có chẩn đoán suy thận cấp sớm
- Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu
+ Giữ cân bằng nước, điện giải:
• Nước ở người bệnh vô niệu hoặc thiểu niệu đã có phù, đảm bảo cân bằng (-
): nước vào ít hơn nước ra.
• Lợi tiều: dung lợi tiểu quai Furosemid dò liều. Liều khởi đầu có thể 40 – 80
mg. Liều tối đa 1000 mg. Khi thấy người bệnh có thể đã tiểu được không do thuốc,
phải dừng ngay lợi tiểu vì sau đó người bệnh có thể tiểu rất nhiều (> 10 lít). Thời gian
tác dụng của Furosemid đường tiêm kéo dài 4 giờ. Không dung lợi tiểu nếu suy thận
cấp sau thận.
• Trường hợp suy thận cấp trước thận: Bù đủ thể tích tuần hoàn càng sớm
càng tốt, không dùng lợi tiểu nếu chưa bù đủ khối lượng tuần hoàn.
+ Điều trị tăng Kali máu:
Hạn chế đưa K+ vào : rau quả nhiều K+, thuốc, dịch truyền có K+. Loại bỏ các ổ hoại tử,
chống nhiễm khuẩn.
Thuốc:
• Calcigluconat hoặc Clorua: cần tiêm tĩnh mạch ngay khi K+ máu cao ≥ 6,5
mmol/l hoặc khi có những biểu hiện tim mạch rõ ( mạch chậm,loạn nhịp, QRs giãn
rộng), liều trung bình 1 g, tiêm tĩnh mạch chậm trong ít nhất 5 phút. Nhắc lại liều sau
30 phút khi cần.
• Glucoza kết hợp Insulin dẫn Kali vào trong tế bào, bắt đầu tác dụng sau
khoảng 30 phút. Lượng đưa vào khoảng 200 – 250 ml dung dịch glucose 20% có thể
giảm được 0,5 mmol/l Kali. Liều insulin sử dụng: 1 UI insulin actrapid/25ml
Glucose 20%
• Truyền hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Natribicarbonat khi có toan máu để
hạn chế Kali đi từ trong tế bào ra ngoài tế bào.
521
• Resin trao đổi ion qua niêm mạc ruột: Resincalcio, Resinsodio, Kayexalat
cứ mỗi 15 g uống phối hợp với sorbitol có thể giảm 0,5 mmol/l. Thuốc phát huy tác
dụng sau 1 giờ. Nếu người bệnh không uống được có thể thụt thuốc qua hậu môn
(100ml dịch đẳng trương).
• Lợi tiểu thải nước và Kali.
• Lọc máu cấp: khi điều trị tăng kali máu bằng nội khoa không kết quả và K+
≥ 6,5 mmol/l.
+ Điều trị các rối loạn điện giải khác nếu có.
+ Hạn chế tăng Nitơphiprotein máu:
• Chế độ ăn giảm đạm.
• Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn.
+ Điều trị chống toan máu nếu có.
+ Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác nếu có: tăng huyết áp, suy tim.
+ Chỉ định lọc máu cấp:
• Chỉ định lọc máu cấp cứu nếu không đáp ứng các biện pháp điều trị nội
khoa tăng kali máu (K+ máu > 6,5 mmol/l).
• Khi có biểu hiện toan máu chuyển hoá rõ pH< 7,2 ( thường khi ure > 30
mmol/l, creatinin > 600 µmol/l).
• Thừa dịch nặng gây phù phổi cấp hoặc doạ phù phổi cấp.
- Giai đoạn đái trở lại
Chủ yếu là cân bằng nước điện giải. Cần đo chính xác lượng nước tiểu 24h và theo dõi sát
điện giải máu để kịp thời điều chỉnh.
+ Khi tiểu > 3 lít/24h nên bù dịch bằng đường truyền tĩnh mạch, lượng dịch bù tuỳ thuộc
vào lượng nước tiểu. chú ý bù đủ cả điện giải.
+ Khi tiểu < 3 lít/24h, không có rối loạn điện giải nặng: cho uống Orezol.
+ Sau khoảng 5 ngày nếu người bệnh vẫn tiểu nhiều cũng hạn chế lượng dịch truyền và
uống vì thận đã bắt đầu phục hồi chức năng cô đặc. Theo dõi sát nước tiểu 24h để có thái
độ bù dịch thích hợp
522
- Giai đoạn phục hồi chức năng:
+ Vẫn cần chú ý công tác điều dưỡng: chế độ ăn cần tăng đạm khi ure máu đã về mức bình
thường.
+ Theo dõi định kỳ theo chỉ dẫn thầy thuốc.
+ Tiếp tục điều trị nguyên nhân nếu có. Chú ý các nguyên nhân có thể dẫn đến suy thận
mạn tính ( bệnh lý cầu thận, bệnh lý kẽ thận, …)
5. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG
Khi xảy ra các biến chứng trong suy thận cấp sẽ làm tiên lượng người bệnh xấu đi
nhiều. Theo báo cáo của Hội Lọc máu và Ghép thận Châu Âu (EDTA) thì tỉ lệ tử vong chỉ
8% nếu chỉ tổn thương thận đơn độc, nhưng tỉ lệ tử vong tăng lên 65- 76% nếu thêm một
hoặc hơn các cơ quan khác bị tổn thương (Bullock và Kindle 1985) đặc biệt là tổn thương
phổi, người bệnh phải hô hấp bằng máy, biến chứng tim mạch, biến chứng nhiễm khuẩn
huyết.
a. Chống nhiễm khuẩn, chống loét
Tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu thứ phát sau vô niệu rất cao, theo Hamburger gặp
trên 50% số người bệnh, vi khuẩn chủ yếu là E. Coli, Enterococci, ít gặp hơn là
Staphilococci, Bacillus pyocyaneus. cần cho kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn, chú ý
tránh dùng các kháng sinh độc với thận.
b. Tăng kali máu gây rung thất và ngừng tim
523
Tăng kali máu luôn là nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh suy thận cấp, ngay cả
hiện nay đã có thận nhân tạo. Vì vậy, dự phòng tăng kali máu luôn là vấn đề phải đặt ra.
Cần thực hiện sớm ngay từ giai đoạn đầu và suốt thời gian vô niệu việc hạn chế lượng kali
ngoại sinh đưa vào cơ thể, và loại trừ sớm lượng kali nội sinh. Theo dõi điện tim để phát
hiện kịp thời và sử trí sớm tăng kali máu, điện tim có độ nhạy cao và rất hữu ích để phát
hiện tăng kali máu, và theo dõi biến dổi kali máu trong quá trình điều trị, không nên chờ
xét nghiệm điện giải hoặc biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu, mà cần sử trí để hạ kali
máu ngay khi có các dấu hiệu tăng kali máu trên điện tim.
c. Phù phổi cấp

Mặc dù thận nhân tạo đã làm giảm đáng kể biến chứng phù phổi cấp do suy thận
cấp, nhưng phù phổi cấp vẫn là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở
người bệnh suy thận cấp cần được dự phòng và sử trí sớm. Điều chỉnh cân bằng nước và
natri bằng tiết chế cần được chú ý trong suốt thời gian vô niệu, gây bài niệu tích cực cũng
là biện pháp hữu hiệu để dự phòng biến chứng này. Cần đánh giá và theo dõi huyết áp và
tình trạng quá tải dịch thường xuyên để điều chỉnh và chỉ định lọc máu ngoài thận kịp thời.
Đặc biệt chú ý những người bệnh đã có bệnh lý tim mạch hoặc bệnh lý phổi từ trước khi bị
suy thận cấp, những người bệnh bị nhiễm độc qua dường hô hấp, bỏng đường hô hấp, là
những người bệnh có tỉ lệ phù phổi cấp cao.
d. Hôn mê và tử vong do ure máu cao
Từ khi có thận nhân tạo biến chứng này ít gặp, tuy nhiên vẫn có nguy cơ cao xảy ra
khi chế độ ăn uống không đúng. Vì vậy, trong suốt thời gian vô niệu cần chú ý tiết chế
đúng.

1. Đỗ Thị Liệu, 2004. Suy thận cấp tính. Bệnh thận nội khoa. Nhà xuất bản y học. tr
524
273 – 284.
2. Đỗ Gia Tuyển, 2012. Suy thận cấp. Bệnh học nội khoa tập I. Nhà xuất bản y học. tr
380 – 397.
3. Mitch WE, 1996. Acute renal failure. Cecil textbook of medicine. 20th edition.
W.B. Saunders company.
4. Richard J. Glassock, Shaul G. Massry, and David Humes, 2002. Acute renal failure
Including Cortical Necrosis. Textbook of nephrology. 14th edition. p 968
– 977.
5. Collège national des enseignants de réanimation médicale, 2006. Insuffisance
rénale aigue. Réanimation et Urgences. 2e édition. p 223 – 234
525
BỆNH THẬN MẠN
1- ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving
Global Outcomes)
Bệnh thận mạn (chronic kidney disease) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức
năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM) : dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn
sau:
a- Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)
Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc
albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)
Bất thường nước tiểu
Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống
thận
Bất thường về mô bệnh học thận
Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường
Ghép thận
526
b- Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 (xếp
lọai G3a-G5)
Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc créatinine ước tính theo công
thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào
công thức MDRD.
Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin huyết
thanh
Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán
mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh
Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh
1.2. Phân giai đọan bệnh thận mạn:
Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes
Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào GFR
Bảng 1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn
Giai Mô tả Mức lọc cầu thận

đoạn (ml/ph/1,73 m2 da)
1 Tổn thương thận với MLCT bình thường 90

hoặc tăng
2 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60-89
3 Giảm MLCT trung bình 30-59
4 Giảm MLCT nặng 15-29
5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối <15 hoặc phải điều
trị thận nhân tạo
527
Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của Hội Thận học Quốc
Tế, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumine niệu vào trong bảng
phân giai đoạn (hình 1) hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và tiến triển của BTM
Cần lưu ý mức lọc cầu thận chỉ phản ảnh chính xác giai đoạn BTM khi chức
năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lặp lại) và sau khi đã loại
bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận.
2-NGUYÊN NHÂN:
Dựa vào lâm sàng, tiền sử cá nhân, gia đình, hòan cảnh xã hội, yếu tố môi trường,
thuốc dùng, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học, và thậm chí sinh thiết thận
để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn.
Theo Hội Thận học Quốc Tế KDIGO năm 2012, nguyên nhân bệnh thận mạn được
phân dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học và bệnh căn nguyên chủ yếu tại thận, hoặc thứ
phát sau các bệnh lý toàn thân (bảng 2)
Bảng 2: Phân lọai nguyên nhân bệnh thận mạn ( theo KDIGO 2012)
Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát Bệnh thận thứ phát sau bệnh tòan
thân
Bệnh cầu thận Bệnh cầu thận tổn thương tối Đái tháo đường, thuốc, bệnh ác
thiểu, bệnh cầu thận màng… tính, bệnh tự miễn
Bệnh ống thận Nhiễm trùng tiểu, bệnh thận tắc Bệnh tự miễn, bệnh thận do thuốc,
mô kẽ nghẽn, sỏi niệu đa u tủy
Bệnh mạch Viêm mạch máu do ANCA, lọan Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp,
máu thận dưỡng xơ cơ thuyên tắc do cholesterol
Bệnh nang thận Thiểu sản thận, nang tủy thận Bệnh thận đa nang, hội chứng
và bệnh thận Alport
bẩm sinh
528
3- CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN
3.1- Chẩn đóan xác định
Chẩn đóan bệnh thận mạn dựa vào
a- Lâm sàng có thể có hoặc không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận biểu hiện
bệnh thận như phù toàn thân, tiểu máu…
b- Cận lâm sàng tầm soát:
• Xét nghiệm định lượng créatinine huyết thanh: Tử créatinine huyết thanh ước
đóan độ thanh lọc créatinine theo công thức Cockcroft Gault, hoặc ước đóan mức lọc
cầu thận theo công thức của MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease)
• Xét nghiệm nước tiểu tìm protein hoặc albumine trong nước tiểu : với mẩu
nước tiểu bất kỳ, tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng sau ngủ dậy.
Bảng 2: Kết quả xét nghiệm albumine và protein trong nước tiểu
Bình thường Bất thường

Tỷ lệ albumine/creatinine niệu <30mg/g ≥ 30mg/g
(ACR) <3 mg/mmol ≥ 3mg/mmol
Albumine niệu 24 giờ <30 mg/24 giờ ≥ 30mg/24 giờ

Tỷ lệ protein/creatinine niệu <150mg/g ≥ 150mg/g
(PCR) < 15 mg/mmol ≥ 15mg/mmol
Protein niệu 24giờ <150mg/ 24giờ ≥ 150mg/24giờ

Protein niệu giấy nhúng âm tính Vết đến dương tính
• Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu (tìm cặn lắng bất thường như hồng
cầu, bạch cầu, các trụ niệu), xét nghiệm điện giải đồ, và sinh thiết thận
• Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm thận và hệ niệu (tìm sỏi, nang thận, kích
thước thận), niệu ký nội tĩnh mạch.
529
Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn, khi các xét nghiệm vẫn bất thường trong những
lần xét nghiệm lập lại sau trong vòng 3 tháng.
3.2 Chẩn đoán phân biệt với tổn thương thận cấp
Trước mọi người bệnh có tăng creatinin huyết thanh, cần phân biệt bệnh thận mạn
với tổn thương thận cấp vì tổn thương thận cấp có khả năng hồi phục chức năng thận nếu
được chẩn đóan sớm và can thiệp kịp thời
a- Dựa vào creatinin huyết thanh nền trước đây
• Nếu creatinin huyết thanh nền trong vòng 3 tháng trước đây, nếu ở mức bình
thường thì có thể nghĩ đến tổn thương thận cấp.
• Nếu creatinin huyết thanh nền trước đây đã tăng mạn tính trên 3 tháng, sẽ
là bằng chứng quan trọng của bệnh thận mạn.
• Nếu không biết créatinine huyết thanh nền trước đây, vẫn có thể cả 2 bệnh lý
trên kết hợp gây tổn thương thận cấp trên nền bệnh thận mạn. Trong trường
hợp này, cần theo dõi creatinin huyết thanh trong nhiều ngày liên tiếp kết hợp
với các bằng chứng cận lâm sàng khác sẽ giúp chẩn đoán phân biệt.
b- Dựa vào siêu âm đo kích thước 2 thận: người bệnh tổn thương thận cấp, hai thận có
kích thước bình thường hoặc to.
c- Sinh thiết thận : Cần cân nhắc kỹ khi chưa chẩn đoán phân biệt được với tổn thương
thận cấp
3.3. Chẩn đoán các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy thận
Trước mọi trường hợp tăng đột ngột creatinin ở người bệnh bệnh thận mạn, hoặc
trước mọi trường hợp người bệnh có créatinine huyết thanh tăng lúc nhập viện mà không
biết créatinine huyết thanh cơ bản, cần tầm soát các yếu tố làm năng thêm hoặc đang thúc
đẩy tình trạng suy thận
• Giảm thể tích máu lưu thông: mất dịch, mất máu, suy tim sung huyết.
• Thay đổi huyết áp như tăng hặc hạ huyết áp (thường do thuốc hạ áp).
• Nhiễm trùng.
• Tắc nghẽn đường tiểu.
530
• Thuốc độc cho thận: aminoglycoside, kháng viêm non steroid, thuốc cản
quang
• Biến chứng mạch máu thận: tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp động
mạch thận, thuyên tắc động mạch thận do cholesterol…
3.4. Chẩn đoán biến chứng của bệnh thận mạn
Khi chức năng thận ổn định, ở mọi người bệnh bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận
≤ 60 ml/ph/1,73 m2 da, cần đánh giá các biến chứng của BTM như:
• Tăng huyết áp: Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch
• Thiếu máu mạn: Theo WHO, thiếu máu khi Hb <13 g/L ở nam và <12 g/L
ở nữ.
• Tình trạng suy dinh dưỡng: dựa vào giảm albumin huyết thanh, cân nặng,
bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủ quan (Subjective Global Assessment,
SGA), chế độ dinh dưỡng.
• Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho: giảm calcium, tăng phospho,
tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứ phát, giảm vitamine D, tổn thương
xương.
• Bệnh lý thần kinh: ngoại biên, trung ương, hệ thần kinh thực vật.
• Biến chứng tim mạch.
4- TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH THẬN MẠN
4.1 Tiến triển của bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn có tiến triển suy giảm chức năng thận chậm trong nhiều năm, và
không hồi phục đến giai đoạn cuối. Nếu người bình thường không bệnh thận, sau 30 tuổi,
mỗi năm theo sinh lý, mức lọc cầu thận giảm trung bình 1ml/ph/1,73 m2 thì bệnh thận
mạn được gọi là tiến triển nhanh khi mỗi năm mất ≥ 5 ml/ph (theo KDIGO 2012).
4.2. Các yếu tố ảnh hưởng lên tiển triển của bệnh thận mạn : 2 nhóm
a-Nhóm yếu tố không thay đổi được
• Tuổi: người lớn tuổi tiến triển bệnh nhanh hơn người trẻ
531
• Giới tính: nam tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ.
• Chủng tộc: da đen mắc bệnh đái tháo đường nguy cơ suy thận mạn giai
đoạn cuối tăng gấp 2-3 lần nhiều hơn người da trắng.
• Yếu tố di truyền: Thận của trẻ sanh nhẹ cân (dưới 2500 g), sanh thiếu tháng,
thận của trẻ có mẹ bị bệnh hoặc dùng thuốc độc thận trong thai kỳ nhạy cảm với tổn
thương hơn trẻ khác.
• Chức năng thận nền lúc phát hiện bệnh đã giảm
b-Nhóm yếu tố có thể thay đổi được
• Mức độ protein niệu: protein niệu càng nhiều thì tốc độ suy thận càng
nhanh.
• Bệnh thận căn nguyên: đái tháo đường, bệnh cầu thận có tiến triển suy thận
nhanh hơn tăng huyết áp, bệnh ống thận mô kẽ.
• Mức độ tổn thương ống thận mô kẽ trên sinh thiết thận càng nhiều thì suy
thận càng nhanh
• Tăng lipid máu
• Hút thuốc lá làm thúc đẩy quá trình xơ hóa cầu thận, ống thận và mạch máu
5- ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN
5.1 Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn
• Điều trị bệnh thận căn nguyên
• Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục được
• Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn
• Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ tim mạch
• Chuẩn bi điều trị thay thế thận khi thận suy nặng
5.2. Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn:
Theo KDOQI 2002, chiến lược chung điều trị bệnh thận mạn được phân theo giai
đọan của phân độ bệnh thận mạn
532
Bảng 3: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đọan của BTM
Giai đọan Mức lọc cầu Việc cần làm (*)

thận
(ml/ph/1,73
1 ≥90 Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, giới hạn yếu
tố nguy cơ gây suy thận cấp, làm chậm tiến triển bệnh
thận, điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch
2 60-89 + Ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận
3 30-59 +Đánh giá và điều trị biến chứng
4 15-29 + Chuẩn bị điều trị thay thế thận
5 ≤ 15 Điều trị thay thế thận nếu có hội chứng uré huyết
(*) giai đoạn sau tiếp tục việc của giai đọan trước
5.3. Điều trị bệnh thận căn nguyên: giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và
làm chậm tiến triển bệnh thận. Khi thận đã suy nặng (giai đoạn 4, 5), do việc chẩn đoán
bệnh căn nguyên trở nên khó khăn, và việc điều trị trở nên kém hiệu quả, nêncân nhắc
giữa lợi ích và tác hại của thuốc điều trị căn nguyên ở nhóm người bệnh này.
533
5.4- Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến giai đọan cuối ( bảng 5)
Bảng 4: Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu
STT Yếu tố cần can Mục tiêu Biện pháp
thiệp
1 Giảm protein Protein/creatinine - Kiểm sóat huyết áp
niệu, tiểu <0,5mg/g - Điều trị bệnh căn
albumin Albumine/creatinine niệu nguyên
< 30mg/g -Tiết chế protein trong
khẫu phần
- Dùng UCMC hoặc
UCTT
2 Kiểm sóat huyết - Nếu người bệnh ACR< Ức chế men chuyển và
áp 30mg/g, HA mục tiêu ≤ ức chế thụ thể
140/90 mmHg angiotensin II: ưu tiên
- Nếu ACR≥ 30mg/g, HA chọn, nhất là ở người
mục tiêu ≤ 130/80mmHg bệnh có tiểu albumin
3 Ăn nhạt Sodium < 2g /ngày (hoặc Tự nấu ăn, không ăn
NaCl < 5g/ngày thức ăn chế biến sẵn,
không chấm thêm
4 Giảm protein Áp dụng ở người bệnh Giảm protein, chọn các
trong khẩu phần GFR<30ml/ph/1,73, lượng loại đạm có giá trị sinh
protein nhập < học cao (tư vấn chuyên
0,8g/Kg/ngày, gia dinh dưỡng)
5 Kiểm soát HbA 1C 7% Không dùng

đường huyết HbA 1C > 7%, ở người bệnh metformin khi
có nguy cơ hạ đường huyết GFR<60 ml/ph/1,73.
cao
534
6 Thay đổi lối Đạt cân nặng lý tưởng, tránh Tập thể lực tùy theo tình
sống. béo phì, Bỏ hút thuốc lá trạng tim mạch và khả
năng dung nạp (ít nhất
30 ph/lần/ngày x 5
lần/tuần)
7 Điều trị thiếu Hb 11-12g/dL Erythropoietin, sắt,
máu acid folic...
8 Kiểm soát rối LDL- cholesterol <100 Statin, gemfibrozil
lọan lipid máu mg/dL, HDL- cholesterol> Fibrate giảm liều khi
40 mg/dL, triglyceride < GFR<60, và không
200mg/dL. dung khi GFR<15
9 Dùng thuốc ức Dùng lìều tối ưu để giảm Phòng ngừa, và theo dõi
chế men chuyển protein niệu, và kiểm sóat các tác dụng phụ:
hoặc ứ chế thụ huyết áp suy thận cấp và tăng
thể angiotensin II kali, hay xảy ra ở người
bệnh GFR giảm
6- DỰ PHÒNG
Do bệnh thận mạn thường tiến triển âm thầm, không triệu chứng đến giai đọan
cúôi, nên mục tiêu quan trọng là phát hiện bệnh sớm ở 3 đối tượng nguy cơ cao là người
bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, và gia đình có người bệnh thận. Các đối tượng này cần
được làm xét nghiệm tầm sóat định kỳ hằng năm và tích cực điều trị sớm tránh bệnh thận
tiến triển đến giai đoạn cuối

1. Brenner B.M, 2012. The Kidney, 9th ed, Vol 1.
2. Braunward, Fauci et al, 2007. Harrison's Principles of Internal Medicine, 15th ed.
3. Greenberg A, 2009. Primer on Kidney diseases,
535
4. K DOQI guideline- Chronic Kidney Disease, 2002. National Kidney Foudation,
American Journal of Kidney Disease, 39 (2), Supp 1, p 1-242.
5-KDIGO guidelines 2012. The clinical practice guidelines for evaluation and management
of Chronic kidney disease. Kidney International (2012), 3, 1-150
536
BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
1- ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐỌAN CUỐI
1.1. Các định nghĩa
• Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (end stage renal disease, ESRD) là bênh thận
mạn giai đoạn 5 (xem bài “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn). Đây là
giai đọan nặng nhất của bệnh thận mạn (BTM) với mức lọc cầu thận (GFR)
< 15mL/ph/1,73 m2, biểu hiện bằng hội chứng urê máu, và tình trạng này sẽ gây tử vong
nếu không được điều trị thay thế thận.
• Hội chứng urê máu (uremic syndrome) là một hội chứng lâm sàng và cận
lâm sàng, gây ra không chỉ do sự gia tăng của urê huyết thanh, mà còn tăng hơn 100 sản
phẩm có nguồn gốc nitơ khác trong máu như peptide, aminoacid, creatinin,
…khi người bệnh bị suy thận (cấp hoặc mạn). Thuật ngữ chính xác hơn là “hội chứng tăng
azote máu”. Do không phải chất nào cũng đo đạt được, nên cho đến nay, urê và créatinine
tăng đồng nghĩa với sự tăng các sản phẫm azote khác.
• Tăng azote máu (azotemia) là sự gia tăng nồng độ các sản phẩm có nguồn
gốc nitơ trong máu như protein, peptide, aminoacid, creatinin, urê, uric acid, ammoniac,
hippurates, sản phẩm thoái hóa của acid nhân, polyamine, myoinositol, phenols, benzoates,
và indoles.
1.2. Dịch tể học của bệnh thận mạn giai đọan cuối
Tần suất bệnh thận mạn (BTM) trong cộng đồng theo nghiên cứu NHANES III
(Third National Health and Nutrition Examination Survey) tiến hành trên 15.625 người
trưởng thành trên 20 tuổi, công bố năm 2007 là 13%. Cứ mỗi người bệnh BTM giai đoạn
cuối đến điều trị thay thế thận, tương ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang
bị bệnh thận ở những giai đoạn khác nhau.
Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 1,5 triệu người BTM giai đoạn cuối đang
được điều trị thay thế thận và số lượng người này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020.
Trên thực tế, do chi phí cao của các biện pháp điều trị thay thế thận nên điều trị thay thế
537
thận chỉ áp dụng chủ yếu (80%) cho người bệnh tại các nước đã phát triển. Tại các nước
đang phát triển chỉ 10-20% người bệnh BTM giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận và
thậm chí không có điều trị thay thế thận, và người bệnh sẽ tử vong khi vào BTM giai đoạn
cuối.
2- NGUYÊN NHÂN
Ba nhóm nguyên nhân hằng đầu gây BTM giai đoạn cuối trên thế giới là (1) đái tháo
đường, (2) tăng huyết áp, (3) bệnh cầu thận. Nếu tại các nước đã phát triển, đái tháo đường
vẫn chiếm ưu thế trong khi tại các nước đang phát triển, nguyên nhân hằng đầu vẫn là bệnh
cầu thận (30-48%).
3- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:
Bệnh thận mạn giai đọan cuối có biểu hiện của hội chứng urê huyết bao gồm ba rối
loạn chính là:
(1) Rối loạn gây ra do sự tích tụ các chất thải, và độc chất trong cơ thể, quan trọng
nhất là sản phẩm biến dưỡng của protein.
(2) Rối loạn là hậu quả của sự mất dần các chức năng khác của thận như điều hòa
thăng bằng nội môi, nước điện giải, nội tíết tố
(3) Rối lọan là hậu quả của phản ứng viêm tiến triển gây ra ảnh hưởng lên mạch máu
và dinh dưỡng.
3-1-Rối loạn chuyển hóa natri
Có thể tăng hoặc giảm natri máu
3.2. Rối loạn bài tiết nước
Tiểu đêm là triệu chứng của tình trạng thải nước tiểu và sodium với mức độ thẩm
thấu cố định. Người bệnh dễ bị thiếu nước và muối, nếu tiết chế quá mức, và dễ giảm natri
huyết thanh, nếu uống quá nhiều nước.
3.3. Rối loạn chuyển hóa kali
• Người bệnh suy thận mạn, thận tăng tiết aldosteron làm tăng thải kali tại ống
thận xa, và tăng thải kali qua đường tiêu hóa. Do vậy, kali máu chỉ tăng ở BTM giai
đoạn cuối Cần tìm nguyên nhân khác nếu tăng kali xuất hiện trước giai đọan cuối
538
• Giảm kali ít gặp hơn ở người bệnh BTM, chủ yếu do tiết chế nguồn nhập kali,
kèm với việc dùng lợi tiểu quá liều, hoặc do tăng mất kali qua đường tiêu hóa.
3.4.Toan chuyển hóa
Suy thận mạn: lượng acid bài tiết bị khống chế trong khoảng hẹp từ 30-40
mmol/ngày, nên dễ bị toan chuyển hóa.
3.5. Rối loạn chuyển hoá calcium và phosphor
Suy thận mạn: thận giảm bài tiết phospho và calci, gây tăng phospho trong máu.
Để duy trì tích số phospho và calci ổn định trong máu, calci máu giảm khi phospho tăng,
kích thích tuyến cận giáp tiết PTH, làm tăng huy động calci từ xương vào máu, phức hợp
calci - phospho tăng lắng đọng tại mô, gây rối loạn chu chuyển xương, tăng bài tiết
phospho tại ống thận.
3.6. Rối loạn về tim mạch
Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong ở mọi giai
đoạn của bệnh thận mạn, nhất là khi người bệnh đến giai đoạn cuối.
- Tăng huyết áp và dày thất trái
- Suy tim sung huyết
- Viêm màng ngoài tim
- d-Bệnh mạch máu 3.7..Rối loạn về huyết học
a- Thiếu máu ở người bệnh BTM
b- Rối loạn đông máu ở người bệnh BTM
Rối loạn đông máu bao gồm kéo dài thời gian máu đông, giảm hoạt tính của yếu tố
III tiểu cầu, giảm độ tập trung tiểu cầu và giảm prothrombin.
c- Rối loạn chức năng bạch cầu
Rối loạn chức năng bạch cầu như giảm sản xuất bạch cầu, giảm chức năng bạch
cầu do suy dinh dưỡng, toan chuyển hóa, môi trường tăng urê máu, và do teo hạch lympho.
3.8. Rối loạn tiêu hóa và dinh dưỡng
Buồn nôn và nôn
539
Ăn giảm đạm sẽ giúp giảm buồn nôn và nôn, tuy nhiên sẽ tăng nguy cơ suy dinh
dưỡng.
3.9.Rối loạn thần kinh cơ
- Triệu chứng thần kinh cơ bắt đầu xuẩt hiện từ BTM giai đọan 3 như giảm trí
nhớ, kém tập trung, rối loạn giấc ngủ. Sau đó, tiến triển thành thần kinh kích thích
như nấc cục, chuột rút, đau xoắn vặn cơ, nặng hơn trong giai đoạn suy thận nặng là
rung vẫy, clonus cơ, co giật và hôn mê.
- Triệu chứng thần kinh ngọai biên xuất hiện từ BTM giai đoạn 4
- Triệu chứng rối loạn thần kinh cảm giác người bệnh BTM giai đoạn cuối là
chỉ điểm người bệnh cần lọc máu.
- Bệnh thần kinh ngoại biên ở người bệnh BTM là chỉ định của điều trị thay thế
thận, ngoại trừ tổn thương thần kinh trên người bệnh đái tháo đường.
3.10. Rối loạn nội tiết và chuyển hóa
• Hormone sinh dục: Ở người bệnh nữ, giảm estrogen gây rối loạn kinh nguyệt,
giảm khả năng thụ thai và dễ sảy thai, nhất là khi mức lọc cầu thận giảm còn 40 ml/ph,
chỉ có 20% sản phụ của thể sanh được con còn sống và ngược lại, thai kỳ sẽ đẩy nhanh
tiến triển của suy thận. Ở người bệnh nam, giảm nồng độ testosteron, rối loạn tình dục,
và thiểu sản tinh trùng.
• Các rối loạn nội tiết này sẽ cải thiện sau điều trị lọc máu tích cực hoặc sau
ghép thận thành công.
3.11. Tổn thương da
Tổn thương da trên BTM đang tiến triển đa dạng như
• Da vàng xanh do thiếu máu, có thể giảm sau điều trị erythropoietin
• Xuất huyết da niêm, mảng bầm trên da do rối loạn đông cầm máu
• Da tăng sắc tố do tăng lắng đọng các sản phẩm biến dưỡng tăng sắc tố, hoặc
urochrome, triệu chứng này có thể vẫn tồn tại và gia tăng sau lọc máu
• Ngứa là triệu chứng thường gặp ở người bệnh suy thận mạn và có thể kéo
dài ngay sau khi đã được lọc máu.
540
• Bệnh da xơ do thận (nephrogenic fibrosing dermopathy) biểu hiện bằng tổn
thương xơ tiến triển vùng mô dưới da vùng cánh tay và chân tương tự tổn thương da
do phù niêm xơ hóa, xuất hiện ở người bệnh suy thận mạn, thường ở người bệnh đang
lọc máu, có kèm dùng gadolinium trong chụp cộng hưởng từ (MRI) là một trong các
nguyên nhân gây bệnh.
4- ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐỌAN CUỐI ( xem thêm bài “ hướng dẫn
chẩn đóan và điều trị bệnh thận mạn)
4.1. Mục tiêu của điều trị người bệnh BTM giai đoạn cuối là
- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng
- Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận
- Điều trị các biến chứng của hội chứng urê huyết cao như thiếu máu, suy dinh
dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa canxi - phospho, rối loạn nước điện giải.
- Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ.
4.2. Điều trị triệu chứng
Tuỳ theo bệnh nhân có triệu chứng bất thường nào thì chọn phương pháp
điều trị phù hợp
4.3. Chỉ định điều trị thay thế thận
Trừ phi người bệnh từ chối, mọi người bệnh BTM giai đoạn cuối, với lâm sàng của
hội chứng urê huyết cao (thường xảy ra khi độ thanh thải creatinin dưới 15 ml/phút, hoặc
sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều có chỉ định điều trị thay thế thận.
Các chỉ đinh điều trị thay thế thận:
- Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa
- Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO3 có thể sẽ gây quá tải tuần
hoàn
- Quá tải tuẩn hòan, phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
- Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp khẩu phần
- Mức lọc cầu thận từ 5-10ml/ph/1,73 m2 ( hoặc BUN > 100mg/dL,
541
créatinine huyết thanh > 10mg/dL)
Lựa chọn hình thức điều trị thay thế thận
Có ba hình thức điều trị thay thế thận bao gồm:
(1) Thận nhân tạo (hoặc thẩm tách máu, hemodialysis, HD)
(2) Thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis, PD)
(3) Ghép thận.
Có thể lựa chọn một trong ba phương pháp, tuỳ vào từng trường hợp cụ thể của người bệnh
Bảng 1. Chống chỉ định chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc, ghép thận
Tuyệt đối Tương đối
Thận nhân tạo (HD)
Không có đường lấy máu thích hợp + Sợ kim chích
+ Suy tim
+ Rối loạn đông máu
Thẩm phân phúc mạc (PD)
Mất hoàn toàn chức năng của màng
bụng. Sẹo dính trong phúc mạc làm + Mới mổ ghép động mạch chủ
ngăn cản dịch lọc dẫn lưu. bụng.
Dịch lọc dò lên cơ hoành. + Có shunt não thất - ổ bụng (trong
Không có người giúp thay dịch lọc. não úng thủy).
+ Không dung nạp với chứa dịch
trong ổ bụng.
+ Suy dinh dưỡng nặng.
+ Nhiễm trùng da.
+ Bệnh đường ruột (viêm ruột, viêm
túi thừa).
+ Béo phì.
542
Ghép thận
+ Không có chống chỉ định tuyệt đối + Người nhận có nguy cơ

thải ghép cao:
phản ứng đọ chéo (cross-
match) người nhận-người
cho dương tính
+ Sức khỏe người nhận
không cho phép thực hiện
cuộc mổ.
+ Nhiễm cytomegalovirus
(CMV), viêm gan virus C,
nhiễm khuẩn đường mật, lao...
+ Bệnh nhân ung thư giai
đoạn cuối, xơ gan mất bù,
suy tim nặng...
1. Brenner B.M, 2012. The Kidney, 9th ed, Vol 1.
2. Braunward, Fauci et al, 2007. Harrison's Principles of Internal Medicine,
15th ed.
3. Greenberg A, 2009. Primer on Kidney diseases.
4. K DOQI guideline - Chronic Kidney Disease, 2002. National Kidney
Foudation,
American Journal of Kidney Disease, 39 (2), Supp 1, p 1-242.
5- KDIGO guidelines 2012. The clinical practice guidelines for evaluation and
management of Chronic kidney disease. Kidney International (2012).
543
HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 DO CHỦNG VI RÚT CORONA MỚI
(SARS-COV-2)
I. ĐẠI CƯƠNG
Vi rút Corona (CoV) là một họ virút lây truyền từ động vật sang người và gây bệnh cho
người từ cảm lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng, đe dọa tính mạng của
người bệnh như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS- CoV) năm 2002 và Hội chứng
hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút
corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là căn nguyên gây dịch nhiễm trùng hô hấp
cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng
ra toàn Trung Quốc và cho tới nay hầu hết các nước trên thế giới. Ngày 11/3/2020, Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố COVID-19 là một đại dịch toàn cầu.
Chủng SARS- CoV-2 ngoài lây truyền từ động vật sang người, còn lây trực tiếp từ người
sang người chủ yếu qua giọt bắn đường hô hấp và qua đường tiếp xúc. Vi rút cũng có khả
năng lây truyền qua đường không khí qua khí dung (aerosol), đặc biệt tại các cơ sở y tế
và những nơi đông người và ở không gian kín. Cho tới nay, lây truyền theo đường phân-
miệng chưa có bằng chứng rõ ràng.
Người bệnh COVID-19 có biểu hiện lâm sàng đa dạng: từ nhiễm không có triệu chứng,
tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, suy hô hấp, sốc nhiễm trùng, suy
chức năng đa cơ quan và tử vong, đặc biệt ở những người cao tuổi, người có bệnh mạn
tính hay suy giảm miễn dịch với số lượng tế bào TCD4 giảm dưới 250 tế bào/mm3,
người có D-Dimer tăng cao hoặc có đồng nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên khác như
vi khuẩn, nấm.
Hiện nay chưa có thuốc đặc hiệu và chưa có vắc xin phòng COVID-19 nên chủ yếu là
điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Các biện pháp phòng bệnh chính là phát hiện sớm
và cách ly ca bệnh.
II. CHẨN ĐOÁN
544
1. Định nghĩa ca bệnh
1.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ
Bao gồm các trường hợp:
A. Người bệnh có sốt và/hoặc viêm đường hô hấp cấp tính không lý giải được bằng các
nguyên nhân khác.
B. Người bệnh có bất kỳ triệu chứng hô hấp nào VÀ có tiền sử đến/qua/ở/về từ vùng dịch
tễ* có bệnh COVID-19 trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu
chứng HOẶC tiếp xúc gần (**) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định COVID-19
trong khoảng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.
* Vùng dịch tễ: được xác định là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc
COVID-19 lây truyền nội địa, hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo
Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19 của Bộ Y tế và được cập
nhật bởi Cục Y tế dự phòng.
** Tiếp xúc gần: bao gồm
- Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm: trực tiếp chăm sóc người bệnh COVID-19; làm
việc cùng với nhân viên y tế mắc COVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng
bệnh có người bệnh mắc COVID-19.
- Tiếp xúc trực tiếp trong khoảng cách ≤ 2 mét với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác
định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
- Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời
kỳ mắc bệnh.
- Cùng nhóm làm việc hoặc cùng phòng làm việc với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi
ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.
- Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui chơi, buổi liên hoan, cuộc họp ... với ca bệnh xác
định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.
- Di chuyển trên cùng phương tiện (ngồi cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghế) với
trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.
1.2. Trường hợp bệnh xác định
545
Là trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc bất cứ người nào có xét nghiệm dương tính với vi rút
SARS-CoV-2 được thực hiện bởi các cơ sở xét nghiệm do Bộ Y tế cho phép khẳng định.
III. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
- Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày.
- Khởi phát: Triệu chứng hay gặp là sốt, ho khan, mệt mỏi và đau cơ. Một số trường hợp
đau họng, nghẹt mũi, chảy nước mũi, đau đầu, ho có đờm, nôn và tiêu chảy.
- Diễn biến:
+ Hầu hết người bệnh (khoảng hơn 80%) chỉ sốt nhẹ, ho, mệt mỏi, không bị viêm phổi và
thường tự hồi phục sau khoảng 1 tuần. Tuy nhiên một số trường hợp không có biểu hiện
triệu chứng lâm sàng nào.
+ Khoảng 14% số bệnh nhân diễn biến nặng như viêm phổi, viêm phổi nặng cần nhập
viện, khoảng 5% cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biểu hiện hô hấp cấp
(thở nhanh, khó thở, tím tái, ), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc nhiễm
trùng, suy chức năng các cơ quan bao gồm tổn thương thận và tổn thương cơ tim, dẫn đến
tử vong.
+ Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng ban đầu tới khi diễn biến nặng thường
khoảng 7-8 ngày.
+ Tử vong xảy ra nhiều hơn ở người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch và mắc các bệnh
mạn tính kèm theo. Ở người lớn, các yếu tố tiên lượng tăng nguy cơ tử vong là tuổi cao,
điểm suy đa tạng SOFA cao khi nhập viện và nồng độ D-dimer > 1 μg/L.
- Thời kỳ hồi phục: Sau giai đoạn toàn phát 7-10 ngày, nếu không có ARDS bệnh nhân sẽ
hết sốt các dấu hiệu lâm sàng dần trở lại bình thường và khỏi bệnh.
- Chưa có bằng chứng khác biệt về các biểu hiện lâm sàng của COVID-19 ở phụ nữ mang
thai.
- Ở trẻ em, đa số trẻ mắc Covid-19 có các các biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn người lớn,
hoặc không có triệu chứng. Các dấu hiệu thường gặp ở trẻ em là sốt và ho, hoặc các biểu
hiện viêm phổi. Tuy nhiên một số trẻ mắc Covid-19 có tổn thương viêm đa cơ quan
tương tự bệnh Kawasaski: sốt; ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc, hoặc phù nề niêm mạc
546
miệng, bàn tay, chân; suy tuần hoàn; các biểu hiện tổn thương chức năng tim và tăng men
tim; rối loạn tiêu hóa; rối loạn đông máu và tăng các chỉ số viêm cấp.
2. Xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu thay đổi không đặc hiệu:
- Số lượng bạch cầu trong máu có thể bình thường hoặc giảm; số lượng bạch cầu lympho
thường giảm, đặc biệt nhóm diễn biến nặng.
- Protein C phản ứng (CRP) bình thường hoặc tăng, procalcitonin (PCT) thường bình
thường hoặc tăng nhẹ. Một số trường hợp có thể tăng nhẹ ALT, AST, CK, LDH.
- Trong các trường hợp diễn biến nặng có các biểu hiện suy chức năng các cơ quan, rối
loạn đông máu, tăng D-dimer, rối loạn điện giải và toan kiềm.
3. X-quang và chụp cắt lớp (CT) phổi
- Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường.
- Khi có viêm phổi, tổn thương thường ở hai bên với dấu hiệu viêm phổi kẽ hoặc đám mờ
(hoặc kính mờ) lan tỏa, ở ngoại vi hay thùy dưới. Tổn thương có thể tiến triển nhanh
trong ARDS. Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.
4. Xét nghiệm khẳng định căn nguyên
- Phát hiện SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật real-time RT-PCR hoặc giải trình tự gene từ các
mẫu bệnh phẩm.
IV. PHÂN LOẠI CÁC THỂ LÂM SÀNG
Bệnh COVID-19 có các thể bệnh trên lâm sàng như sau:
1. Thể không triệu chứng: là người nhiễm SARS-CoV-2 được khẳng định bằng xét
nghiệm realtime RT-PCR dương tính, nhưng không có triệu chứng lâm sàng.
2. Mức độ nhẹ: Viêm đường hô hấp trên cấp tính
- Người bệnh nhiễm SARS-CoV-2 có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như như
sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ.
- Không có các dấu hiệu của viêm phổi hoặc thiếu ô xy.
3. Mức độ vừa: Viêm phổi
- Người lớn và trẻ lớn: bị viêm phổi (sốt, ho, khó thở, thở nhanh) và không có dấu hiệu
viêm phổi nặng, SpO2 ≥ 90% khi thở khí trời.
547
- Trẻ nhỏ: trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh. Thở nhanh được xác định khi nhịp thở ≥
60 lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng; ≥ 50 lần/phút ở trẻ từ 2 - 11 tháng; ≥ 40 lần/phút ở trẻ từ 1
- 5 tuổi) và không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng.
- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy nhiên, hình ảnh X-quang, siêu âm hoặc CT phổi thấy
hình ảnh viêm phổi kẽ hoặc phát hiện các biến chứng.
4. Mức độ nặng- Viêm phổi nặng
- Người lớn và trẻ lớn: sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp, kèm theo bất kỳ một dấu
hiệu sau: nhịp thở > 30 lần/phút, khó thở nặng, hoặc SpO2 ≤ 93% khi thở khí phòng.
- Trẻ nhỏ: ho hoặc khó thở và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau đây: Tím tái hoặc
SpO2 < 90%; suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực);
+ Hoặc trẻ được chẩn đoán viêm phổi và có bất kỳ dấu hiệu nặng sau: không thể uống/bú
được; rối loạn ý thức (li bì hoặc hôn mê); co giật. Có thể có các dấu hiệu khác của viêm
phổi như rút lõm lồng ngực, thở nhanh (tần số thở/phút như trên).
- Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chụp X-quang phổi để xác định các biến chứng.
5. Mức độ nguy kịch
5.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
- Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các
triệu chứng lâm sàng.
- X-quang, CT scan hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do
tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.
- Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách
quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố
nguy cơ.
- Thiếu ô xy máu: ở người lớn, phân loại dựa vào chỉ số PaO2/FiO2 (P/F) và
SpO2/FiO2 (S/F) khi không có kết quả PaO2:
+ ARDS nhẹ: 200 mmHg < P/F ≤300 mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥5 cm H2O.
+ ARDS vừa: 100 mmHg <P/F ≤200 mmHg với PEEP ≥5 cmH2O).
+ ARDS nặng: P/F ≤100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O
+ Khi không có PaO2: S/F ≤315 gợi ý ARDS (kể cả những người bệnh không thở máy)
548
- Thiếu ô xy máu: ở trẻ em: dựa vào các chỉ số OI (chỉ số Oxygen hóa:
OI = MAP* × FiO2 × 100 / PaO2) (MAP*: áp lực đường thở trung bình) hoặc OSI (chỉ
số Oxygen hóa sử dụng SpO2: OSI = MAP × FiO2 × 100 / SpO2) cho người bệnh thở máy
xâm nhập, và PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2 cho thở CPAP hay thở máy không xâm nhập
(NIV):
+ NIV BiLevel hoặc CPAP ≥5 cmH2O qua mặt nạ: PaO2/FiO2≤ 300 mmHg hoặc
SpO2/FiO2 ≤ 264
+ ARDS nhẹ (thở máy xâm nhập): 4 ≤OI<8 hoặc 5≤OSI<7,5
+ ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤OI<16 hoặc 7,5≤OSI<12,3
+ ARDS nặng (thở máy xâm nhập): OI ≥16 hoặc OSI ≥12,3
5.2. Nhiễm trùng huyết (sepsis)
- Người lớn: có dấu hiệu rối loạn chức năng các cơ quan:
+ Thay đổi ý thức: ngủ gà, lơ mơ, hôn mê
+ Khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa ô xy thấp
+ Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, chi lạnh, hoặc hạ huyết áp, da nổi vân tím
+ Thiểu niệu hoặc vô niệu
+ Xét nghiệm có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, tăng lactate, tăng
bilirubine…
- Trẻ em: khi nghi ngờ hoặc khẳng định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc
số lượng bạch cầu bất thường.
5.3. Sốc nhiễm trùng
- Người lớn: hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức dịch, phải sử dụng thuốc vận mạch để
duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh
>2 mmol/L.
- Trẻ em: sốc nhiễm trùng xác định khi có:
+ Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào: khi huyết áp tâm thu < 5 bách phân vị hoặc > 2SD
dưới ngưỡng bình thường theo lứa tuổi, hoặc (trẻ <1 tuổi: < 70 mmHg; trẻ từ 1-10 tuổi: <
70 + 2 x tuổi; trẻ > 10 tuổi: <90 mmHg).
549
+ Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau: thay đổi ý thức, nhịp tim nhanh hoặc chậm (< 90
nhịp/phút hoặc >160 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi, và <70 nhịp/phút hoặc >150 nhịp/phút ở trẻ
nhỏ); thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (>2 giây); hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy; thở
nhanh; da nổi vân tím hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết; tăng nồng độ
lactate; thiểu niệu; tăng hoặc hạ thân nhiệt.
5.4. Các biến chứng nặng- nguy kịch khác: nhồi máu phổi, đột quỵ, sảng. Cần theo dõi
sát và áp dụng các biện pháp chẩn đoán xác định khi nghi ngờ và có biện pháp điều trị
phù hợp.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Cần chẩn đoán phân biệt viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV 2 (COVID-19) với
viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân hay gặp khác, bao gồm cả các tác nhân gây dịch
bệnh nặng đã biết:
+ Vi rút cúm mùa (A/H3N2, A/H1N1, B), vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp
(RSV), rhinovirus, myxovirrus, adenovirus.
+ Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.
+ Các căn nguyên khuẩn vi khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình
như Mycoplasma pneumonia etc.
+ Các căn nguyên khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm
A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV, và MERS-CoV.
- Cần chẩn đoán phân biệt các tình trạng nặng của người bệnh (suy hô hấp, suy chức năng
các cơ quan) do các căn nguyên khác hoặc do tình trạng nặng của các bệnh lý mãn tính
kèm theo.
VI. XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN, GIÁM SÁT VÀ BÁO CÁO CA BỆNH
- Các trường hợp bệnh nghi ngờ, cần làm xét nghiệm khẳng định nhiễm SARS-CoV-2.
- Lấy dịch đường hô hấp trên (dịch hầu họng & mũi họng) để xét nghiệm xác định vi rút
bằng kỹ thuật realtime RT- PCR.
- Khi mẫu bệnh phẩm dịch đường hô hấp trên âm tính nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng,
cần lấy dịch đường hô hấp dưới (đờm, dịch hút phế quản, dịch rửa phế nang).
- Nếu người bệnh thở máy có thể chỉ cần lấy dịch đường hô hấp dưới.
550
- Không khuyến cáo sử dụng các xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để
chẩn đoán đang mắc COVID-19.
- Những trường hợp bệnh nghi ngờ, kể cả ở những trường hợp đã xác định được tác nhân
thông thường khác, cần làm xét nghiệm khẳng định để xác định SARS-CoV-2 ít nhất một
lần.
- Cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm trùng huyết, nên cấy máu trước khi dùng kháng
sinh. Cần xét nghiệm các căn nguyên vi khuẩn, vi rút khác nếu có các dấu hiệu lâm sàng
nghi ngờ.
- Cần thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò thường quy tùy từng tình
trạng người bệnh để chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi người bệnh.
- Trường hợp xác định mắc COVID-19, cần lấy mẫu bệnh phẩm dịch hô hấp và xét
nghiệm nhắc lại với khoảng cách mỗi 2-4 ngày hoặc ngắn hơn nếu cần thiết cho tới khi
kết quả âm tính.
- Những trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 cần báo cáo Bộ Y tế hoặc CDC địa
phương.
- Xác định về mặt dịch tễ học liên quan đến các trường hợp dương tính với SARS-CoV-2
như: nơi sinh sống, nơi làm việc, đi lại, lập danh sách những người đã tiếp xúc trực tiếp,
tuân thủ theo hướng dẫn giám sát và phòng, chống COVID-19 của Bộ Y tế.
VII. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ
Dự phòng lây nhiễm là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc
COVID-19, do vậy cần được thực hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y
tế. Các biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y
tế.
1. Tại khu vực sàng lọc & phân loại bệnh nhân.
- Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩu trang và hướng dẫn tới khu vực cách ly.
- Bảo đảm khoảng cách giữa các người bệnh ≥ 2 mét.
- Hướng dẫn người bệnh che mũi miệng khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc
dịch hô hấp.
2. Áp dụng các biện pháp dự phòng giọt bắn.
551
- Cần đeo khẩu trang y tế nếu làm việc trong khoảng cách 2m với người bệnh.
- Ưu tiên cách ly người bệnh nghi ngờ ở phòng riêng, hoặc sắp xếp nhóm người bệnh
cùng căn nguyên trong một phòng. Nếu không xác định được căn nguyên, xếp người
bệnh có chung các triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ. Phòng bệnh cần được bảo đảm
thông thoáng.
- Khi chăm sóc gần người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ
bảo vệ mắt.
- Hạn chế người bệnh di chuyển trong cơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu trang khi
ra khỏi phòng.
3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc.
- Nhân viên y tế phải sử dụng các trang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo
vệ mắt, găng tay, áo choàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh
đưa tay bẩn lên mắt, mũi, miệng.
- Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người
bệnh.
- Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi trường xung quanh như cửa phòng, công tắc đèn,
quạt…
- Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mở các cửa sổ phòng bệnh (nếu có).
- Hạn chế di chuyển người bệnh
- Vệ sinh tay
4. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí.
- Các nhân viên y tế khi khám, chăm sóc người bệnh đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm
các thủ thuật như đặt ống nội khí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu tim
phổi phải sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ
mắt, khẩu trang N95 hoặc tương đương.
- Nếu có thể, thực hiện thủ thuật ở phòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.
- Hạn chế người không liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị chung
552
- Phân loại người bệnh và xác định nơi điều trị theo các mức độ nghiêm trọng của bệnh:
+ Các trường hợp bệnh nghi ngờ (có thể xem như tình trạng cấp cứu): cần được khám,
theo dõi và cách ly ở khu riêng tại các cơ sở y tế, lấy bệnh phẩm đúng cách để làm xét
nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác định.
+ Trường hợp bệnh xác định cần được theo dõi và điều trị cách ly hoàn toàn.
+ Ca bệnh nhẹ (viêm đường hô hấp trên, viêm phổi nhẹ) điều trị tại các khoa phòng thông
thường.
+ Ca bệnh nặng (viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết) cần được điều trị tại các phòng cấp
cứu của các khoa phòng hoặc hồi sức tích cực.
+ Ca bệnh nặng-nguy kịch: (suy hô hấp nặng, ARDS, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan)
cần được điều trị hồi sức tích cực.
- Do chưa có thuốc đặc hiệu, điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng là chủ yếu.
- Cá thể hóa các biện pháp điều trị cho từng trường hợp, đặc biệt là các ca bệnh nặng-
nguy kịch.
- Có thể áp dụng một số phác đồ điều trị nghiên cứu được Bộ Y tế cho phép. bệnh.
- Theo dõi, phát hiện và xử trí kịp thời các tình trạng nặng, biến chứng của bệnh.
2. Các biện pháp theo dõi và điều trị chung
- Nghỉ ngơi tại giường, phòng bệnh cần được đảm bảo thông thoáng, có thể sử dụng hệ
thống lọc không khí hoặc các biện pháp khử trùng phòng bệnh khác như đèn cực tím (nếu
có).
- Vệ sinh mũi họng, có thể giữ ẩm mũi bằng nhỏ dung dịch nước muối sinh lý, xúc miệng
họng bằng các dung dịch vệ sinh miệng họng thông thường.
- Giữ ấm
- Uống đủ nước, đảm bảo cân bằng dịch, điện giải.
- Thận trọng khi truyền dịch cho người bệnh viêm phổi nhưng không có dấu hiệu của sốc.
- Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng, bổ xung vitamin nếu cần thiết. Với các
người bệnh nặng - nguy kịch, áp dụng hướng dẫn dinh dưỡng của Hội Hồi sức cấp cứu và
chống độc đã ban hành.
553
- Hạ sốt nếu sốt cao, có thể dùng paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần, không quá 60
mg/kg/ngày cho trẻ em và không quá 2 gam/ngày với người lớn.
- Giảm ho bằng các thuốc giảm ho thông thường nếu cần thiết.
- Đánh giá, điều trị, tiên lượng các tình trạng bệnh lý mãn tính kèm theo (nếu có).
- Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, động viên người bệnh.
- Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu lâm sàng, tiến triển của tổn thương phổi trên phim X-
quang và/hoặc CT phổi, đặc biệt trong khoảng ngày thứ 7-10 của bệnh, phát hiện các dấu
hiệu tiến triển nặng của bệnh như suy hô hấp, suy tuần hoàn để có các biện pháp can
thiệp kịp thời.
- Tại các cơ sở điều trị cần có các trang thiết bị, dụng cụ cấp cứu tối thiểu: máy theo dõi
độ bão hòa ô xy, hệ thống/bình cung cấp ô xy, thiết bị thở ô xy (gọng mũi, mask thông
thường, mask có túi dự trữ), bóng, mặt nạ, và dụng cụ đặt ống nội khí quản phù hợp các
lứa tuổi.
3. Điều trị suy hô hấp
3.1. Liệu pháp ô xy và theo dõi
- Cần cho thở ô xy ngay với bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp nặng có suy hô hấp, thiếu
ô xy máu, sốc để đạt đích SpO2 > 94%.
- Ở người lớn nếu có các dấu hiệu cấp cứu (gắng sức nặng, rút lõm lồng ngực, tím tái,
giảm thông khí phổi) cần làm thông thoáng đường thở và cho thở ô xy ngay để đạt đích
SpO2 ≥ 94 % trong quá trình hồi sức. Cho thở ô xy qua gọng mũi (1-4 lít/phút), hoặc
mask thông thường, hoặc mask có túi dự trữ, với lưu lượng ban đầu là 5 lít/phút và tăng
lên tới 10-15 lít/phút nếu cần. Khi bệnh nhân ổn định hơn, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥
90 % cho người lớn, và SpO2 ≥ 92-95% cho phụ nữ mang thai.
- Với trẻ em, nếu trẻ có các dấu hiệu cấp cứu như khó thở nặng, tím tái, sốc, hôn mê, co
giật.., cần cung cấp ô xy trong quá trình cấp cứu để đạt đích SpO 2 ≥ 94%. Khi tình trạng
trẻ ổn định, điều chỉnh để đạt đích SpO2 ≥ 90 %.
- Theo dõi sát tình trạng người bệnh để phát hiện các dấu hiệu nặng, thất bại với liệu
pháp thở ô xy để có can thiệp kịp thời.
3.2. Điều trị suy hô hấp nguy kịch & ARDS
554
- Khi tình trạng giảm ô xy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở ô xy, SpO2 ≤
92%, hoặc/và gắng sức hô hấp: có thể cân nhắc chỉ định thở thở ô xy dòng cao qua gọng
mũi (High Flow Nasal Oxygen), CPAP, hoặc thở máy không xâm nhập BiPAP.
- Không áp dụng biện pháp thở máy không xâm nhập ở người bệnh có rối loạn huyết
động, suy chức năng đa cơ quan, và rối loạn ý thức.
- Cần theo dõi chặt chẽ người bệnh để phát hiện các dấu hiệu thất bại để có can thiệp kịp
thời. Nếu tình trạng thiếu ô xy không cải thiện với các biện pháp hỗ trợ hô hấp không
xâm nhập, cần đặt ống nội khí quản và thở máy xâm nhập.
- Cần đặt ống nội khí quản bởi người có kinh nghiệm, áp dụng các biện pháp dự phòng
lây nhiễm qua không khí khi đặt ống nội khí quản.
- Hỗ trợ hô hấp: áp dụng phác đồ hỗ trợ hô hấp trong ARDS cho người lớn và trẻ em.
Chú ý các điểm sau:
+ Thở máy: áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp (4-8
ml/kg trọng lượng lý tưởng) và áp lực thì thở vào thấp (giữ áp lực cao nguyên hay
Pplateau < 30 cmH2O, ở trẻ em, giữ Pplateau < 28 cmH2O). Thể tích khí lưu thông ban
đầu 6 ml/kg, điều chỉnh theo sự đáp ứng của người bệnh và theo mục tiêu điều trị.
+ Chấp nhận tăng CO2, giữ đích pH ≥ 7.20.
+ Trường hợp ARDS nặng ở người lớn, cân nhắc áp dụng thở máy ở tư thế nằm sấp 12-
16 giờ/ngày (nếu có thể).
+ Có thể áp dụng chiến lược PEEP cao cho ARDS vừa và nặng. Tùy theo độ giãn nở
(compliance) của phổi để cài đặt PEEP phù hợp.
+ Tránh ngắt kết nối người bệnh khỏi máy thở dẫn tới mất PEEP và xẹp phổi. Nên sử
dụng hệ thống hút nội khí quản kín.
+ Ở trẻ em và trẻ sơ sinh, có thể thở máy cao tần (HFOV-High Frequency Oscillatory
Ventilation) sớm (nếu có), hoặc khi thất bại với thở máy thông thường. Không sử dụng
HFOV cho người lớn.
+ Cần đảm bảo an thần, giảm đau thích hợp khi thở máy. Trong trường hợp ARDS vừa-
nặng, có thể dùng thuốc giãn cơ, nhưng không nên dùng thường quy.
555
- Kiểm soát cân bằng dịch chặt chẽ, tránh quá tải dịch, đặc biệt ngoài giai đoạn bù dịch
hồi sức tuần hoàn.
- Trường hợp thiếu ô xy nặng, dai dẳng, thất bại với các biện pháp điều trị thông thường,
cân nhắc chỉ định và sử dụng các kỹ thuật trao đổi ô xy qua màng ngoài cơ thể (ECMO)
cho từng trường hợp cụ thể và thực hiện ở những nơi có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật
này.
- Do ECMO chỉ có thể thực hiện được ở một số cơ sở y tế lớn, nên trong trường hợp cân
nhắc chỉ định ECMO, các cơ sở cần liên hệ, vận chuyển người bệnh sớm và tuân thủ quy
trình vận chuyển người bệnh do Bộ Y tế quy định.
4. Điều trị sốc nhiễm trùng
Áp dụng phác đồ điều trị sốc nhiễm trùng cho người lớn và trẻ em. Chú ý một số điểm
sau:
4.1. Hồi sức dịch
- Sử dụng dịch tinh thể đẳng trương như nước muối sinh lý hay Ringer lactat. Tránh dùng
các dung dịch tinh thể nhược trương, dung dịch Haes-steril, Gelatin để hồi sức dịch.
- Liều lượng:
+ Người lớn: truyền nhanh 250-500 ml, trong 15-30 phút đầu, đánh giá các dấu hiệu quá
tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.
+ Trẻ em: 10-20 ml/kg, truyền tĩnh mạch nhanh trong 30-60 phút đầu, nhắc lại nếu cần
thiết, đánh giá các dấu hiệu quá tải dịch sau mỗi lần bù dịch nhanh.
- Cần theo dõi sát các dấu hiệu của quá tải dịch trong khi hồi sức dịch như suy hô hấp
nặng hơn, gan to, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, phù phổinếu xuất
hiện, cần giảm hoặc dừng truyền dịch.
- Theo dõi các dấu hiệu cải thiện tưới máu: huyết áp trung bình > 65 mgHg cho người lớn
và theo lứa tuổi ở trẻ em; lượng nước tiểu (>0.5 ml/kg/giờ cho người lớn, và >1
ml/kg/giờ cho trẻ em), cải thiện thời gian làm đầy mao mạch, màu sắc da, tình trạng ý
thức, và nồng độ lactat trong máu.
4.2. Thuốc vận mạch
Nếu tình trạng huyết động, tưới máu không cải thiện, cần cho thuốc vận mạch sớm.
556
- Người lớn: nor-adrenaline là lựa chọn ban đầu, điều chỉnh liều để đạt đích huyết áp
động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và cải thiện tưới máu. Nếu tình trạng huyết áp
và tưới máu không cải thiện hoặc có rối loạn chức năng tim dù đã đạt được đích MAP với
dịch truyền và thuốc co mạch, có thể cho thêm dobutamine.
- Trẻ em: adrenaline là lựa chọn ban đầu, có thể cho dopamin, hoặc dobutamine. Trong
trường hợp sốc giãn mạch (áp lực mạch hay chênh lệch huyết áp tối đa và tối thiểu >40
mmHg), cân nhắc cho thêm nor-adrenaline. Điều chỉnh liều thuốc vận mạch để đạt đích
MAP > 50th bách phân vị theo lứa tuổi.
- Sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền các thuốc vận mạch. Nếu không
có đường truyền tĩnh mạch trung tâm, có thể dùng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên
hoặc truyền trong xương. Theo dõi các dấu hiệu vỡ mạch và hoại tử.
- Có thể sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động xâm nhập hoặc không xâm nhập tùy
điều kiện tại mỗi cơ sở để đánh giá và theo dõi tình trạng huyết động để điều chỉnh dịch
và các thuốc vận mạch theo tình trạng người bệnh.
4.3. Cấy máu và thuốc kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sớm trong vòng một giờ
xác định sốc nhiễm trùng.
4.4. Kiểm soát đường máu, (giữ nồng độ đường máu từ 8-10 mmol/L), can xi máu,
albumin máu, (truyền albumin khi nồng độ albumin < 30 g/L, giữ albumin máu ≥ 35
g/L).
4.5. Trường hợp có các yếu tố nguy cơ suy thượng thận cấp, hoặc sốc phụ thuộc
catecholamine: có thể cho hydrocorticone liều thấp: Người lớn hydrocortisone 50 mg
tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ; trẻ em 2 mg/kg/liều đầu tiên, sau đó 0,5-1,0 mg/kg mỗi 6 giờ.
4.6. Truyền khối hồng cầu khi cần, giữ nồng độ huyết sắc tố ≥ 10 g/dl.
5. Điều trị hỗ trợ chức năng các cơ quan
Tùy từng tình trạng cụ thể của mỗi người bệnh để có các biện pháp hỗ trợ thích hợp.
- Hỗ trợ chức năng thận:
+ Đảm bảo huyết động, cân bằng nước và điện giải, thuốc lợi tiểu khi cần thiết.
557
+ Nếu tình trạng suy thận nặng, suy chức năng đa cơ quan và/hoặc có quá tải dịch, chỉ
định áp dụng các biện pháp thận thay thế như lọc máu liên tục, lọc máu ngắt quãng, hoặc
thẩm phân phúc mạc tùy điều kiện của cơ sở điều trị.
- Hỗ trợ chức năng gan: nếu có suy gan
- Điều chỉnh rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu, plasma tươi, các yếu tố đông máu nếu
cần thiết. Nếu D-dimer tăng từ 500- 1000 µg/L, sử dụng enoxaparine liều dự phòng; Nếu
D-dimer tăng trên 1000 µg/L, dùng enoxaparine liều điều trị.
6. Các biện pháp điều trị khác
6.1. Thuốc kháng sinh
- Không sử dụng thuốc kháng sinh thường quy cho các trường hợp viêm đường hô hấp
trên đơn thuần.
- Với các trường hợp viêm phổi, cấy máu và cấy đờm tìm vi khuẩn và cân nhắc sử dụng
kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm có tác dụng với các tác nhân vi khuẩn có thể đồng
nhiễm gây viêm phổi, (tùy theo lứa tuổi, dịch tễ, để gợi ý căn nguyên). Điều chỉnh kháng
sinh thích hợp theo kháng sinh đồ khi có kết quả phân lập vi khuẩn.
- Nếu có tình trạng nhiễm trùng huyết, cần cho kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm
sớm, trong vòng một giờ từ khi xác định nhiễm trùng huyết. Điều chỉnh kháng sinh thích
hợp khi có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ.
- Các trường hợp nhiễm trùng thứ phát, tùy theo căn nguyên, đặc điểm dịch tễ, kháng
kháng sinh để lựa chọn kháng sinh thích hợp.
6.2. Thuốc kháng vi rút
Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho SARS-CoV-2 và bằng chứng về hiệu quả,
tính an toàn của các thuốc kháng vi rút ức chế sao chép ngược (Antiretroviral hay ARV)
và các thuốc kháng vi rút khác (như Chloroquine/Hydroxychloroquine, Remdesivir,
Ribavirin). (Bộ Y tế sẽ đưa ra khuyến cáo sau khi xem xét kết quả các thử nghiệm lâm
sàng của thế giới và Việt Nam).
6.3. Corticosteroids toàn thân
- Không sử dụng các thuốc corticosteroids toàn thân thường quy cho viêm đường hô hấp
trên hoặc viêm phổi do vi rút trừ khi có những chỉ định khác.
558
- Các trường hợp sốc nhiễm trùng, sử dụng hydrocortisone liều thấp nếu có chỉ định (xem
phần điều trị sốc nhiễm trùng).
- Tùy theo tiến triển lâm sàng và hình ảnh X-quang phổi của từng trường hợp viêm phổi
nặng, có thể sử dụng Dexamethasone trong thời gian 5-10 ngày.
6.4. Lọc máu ngoài cơ thể
Các trường hợp ARDS nặng và/hoặc sốc nhiễm trùng nặng không đáp ứng hoặc đáp ứng
kém với các biện pháp điều trị thường. Cân nhắc sử dụng các biện pháp lọc máu liên tục
ngoài cơ thể bằng các loại quả lọc có khả năng hấp phụ cytokines.
6.5. Immunoglobuline truyền tĩnh mạch (IVIG)
Tùy từng trường hợp cụ thể, có thể cân nhắc sử dụng IVIG cho những trường hợp bệnh
nặng, và/hoặc hội chứng viêm hệ thống ở trẻ em.
6.6. Interferon
Có thể cân nhắc sử dụng interferon cho từng trường hợp cụ thể (nếu có) hoặc các thuốc
kích thích sinh Interferon nội sinh.
6.7. Phục hồi chức năng hô hấp
Cân nhắc điều trị phục hồi chức năng hô hấp sớm cho các người bệnh có suy hô hấp.
6.8. Phát hiện và xử trí các biểu hiện thần kinh và tâm thần.
- Đánh giá và điều trị mê sảng, đặc biệt những bệnh nhân nặng: áp dụng các thang điểm
đánh giá sảng, xác định và xử lý nguyên nhân và có các biện pháp điều trị sảng thích hợp.
- Đánh giá các dấu hiệu lo âu và trầm cảm; áp dụng các biện pháp hỗ trợ tâm lý xã hội và
các can thiệp thích hợp.
- Phát hiện và xử trí các vấn đề về rối loạn giấc ngủ.
- Hỗ trợ sức khỏe tâm thần và hỗ trợ tâm lý xã hội cơ bản cho tất cả những người nghi
ngờ hoặc xác nhận mắc COVID-19.
7. Dự phòng biến chứng
Với các trường hợp nặng điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực, cần dự phòng các biến
chứng hay gặp sau:
7.1. Viêm phổi liên quan tới thở máy
Áp dụng và tuân thủ gói dự phòng viêm phổi liên quan tới thở máy:
559
- Nên đặt ống NKQ đường miệng.
- Đặt người bệnh nằm tư thế đầu cao 30-45 độ.
- Vệ sinh răng miệng.
- Sử dụng hệ thống hút kín, định kỳ làm thoát nước đọng trong dây máy thở.
- Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi bệnh nhân; chỉ thay dây máy thở khi bẩn hoặc hư
hỏng trong khi người bệnh đang thở máy.
- Thay bình làm ấm/ẩm khi bị hỏng, bẩn, hoặc sau mỗi 5-7 ngày.
7.2. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch
- Người lớn hoặc trẻ lớn nhập viện, dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp, (liều lượng
theo lứa tuổi và cân nặng) tiêm dưới da, 2 lần/ngày nếu không có chống chỉ định.
- Nếu có chống chỉ định; sử dụng các biện pháp cơ học.
- Theo dõi bệnh nhân COVID-19 nếu có các dấu hiệu nghi ngờ tắc mạch như đột quỵ, tắc
mạch sâu, nhồi máu phổi, hội chứng vành cấp. Nếu có các dấu hiệu nghi ngờ, cần áp
dụng các biện pháp chẩn đoán và điều trị thích hợp.
7.3. Nhiễm trùng máu liên quan tới đường truyền trung tâm
Sử dụng bảng kiểm để theo dõi áp dụng các gói dự phòng khi đặt đường truyền và chăm
sóc đường truyền trung tâm. Rút đường truyền trung tâm khi không cần thiết.
7.4. Loét do tỳ đè
Xoay trở người bệnh thường xuyên
7.5. Viêm loét dạ dày do stress và xuất huyết tiêu hóa
- Cho ăn qua đường tiêu hóa sớm (trong vòng 24-48 giờ sau nhập viện)
- Dùng thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm proton cho những người bệnh có nguy cơ xuất
huyết tiêu hóa như thở máy ≥ 48 giờ, rối loạn đông máu, điều trị thay thế thận, có bệnh
gan, nhiều bệnh nền kèm theo, và suy chức năng đa cơ quan.
7.6. Yếu cơ liên quan tới điều trị hồi sức
Khi có thể, tích cực cho vận động sớm trong quá trình điều trị.
8. Một số quần thể đặc biệt
8.1. Phụ nữ mang thai:
560
Khi nghi ngờ hoặc khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 cần được điều trị theo các biện pháp
như trên, tuy nhiên cần chú ý tới những thay đổi sinh lý khi mang thai.
8.2. Người cao tuổi.
Người cao tuổi với các bệnh lý nền kèm theo tăng nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong.
Chăm sóc và điều trị cần phối hợp các chuyên khoa, cần chú ý tới những thay đổi sinh lý
ở người cao tuổi, cũng như tương tác thuốc trong quá trình điều trị.
IX. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN
1. Người bệnh được xuất viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Hết sốt ít nhất 3 ngày.
- Các triệu chứng lâm sàng cải thiện, toàn trạng tốt, các dấu hiệu sinh tồn ổn định, chức
năng các cơ quan bình thường, xét nghiệm máu trở về bình thường, X-quang phổi cải
thiện.
- Ba mẫu bệnh phẩm (các mẫu lấy cách nhau ít nhất 1 ngày) xét nghiệm âm tính với
SARS-CoV-2 bằng phương pháp realtime RT-PCR.
2. Theo dõi sau xuất viện
Người bệnh cần tiếp tục được cách ly phù hợp tại nhà dưới sự giám sát giám sát của y tế
cơ sở và CDC địa phương thêm 14 ngày nữa và theo dõi thân nhiệt tại nhà 2 lần/ngày,
nếu thân nhiệt cao hơn 38oC ở hai lần đo liên tiếp hoặc có các dấu hiệu bất thường khác,
phải đến khám lại ngay tại các cơ sở y tế.
561
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi
xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang,
tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông
đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thườơng mô kẽ trên phim X quang
phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhờng không do
trực khuẩn lao.
Đây là bệnh lý thường gặp trong thực hành lâm sàng nội khoa, nhi khoa. Trong hướng
dẫn này chúng tôi chỉ đề cập tới viêm phổi ở người lớn, còn viêm phổi ở trẻ em xin
tham khảo ở các tài liệu khác.
Dịch tễ học VPMPCĐ
VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi nămvà
xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử
vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng
năm. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dườới năm tuổi và người lớn > 75 tuổi. Theo WHO
(2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu
cơ tim. Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các
nước phát triển.
Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh
nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp
bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng
hàng thứ tườ sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thườ phổi [1]. Năm
2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau
tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu
trong các nguyên nhân gây tử vong [2].
Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi
Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella
562
pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm
(Pseudomonas aeruginosae, E. coli …) [3]. Các virus nhờ virus cúm thông thường và
một số virus mới xuất hiện nhờ virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thể
gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm.
Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi cao, nghiện rượu, suy
giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Chấn thườơng sọ não, hôn mê, mắc các
bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trườớc đó, có dùng kháng sinh trườớc đó, giãn phế
quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. aeruginosae.
Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do
S. pneumoniae. Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi
họng nhờ viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng miệng kém, viêm lợi dễ bị
nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng
10% các bệnh nhân (BN). Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn.
Cơ chế bệnh sinh
Quá trình lây nhiễm
Do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, kết
hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất dịch tiết trong phế
nang, đườa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phế nang”. Viêm phổi chủ yếu
xảy ra ở một thuỳ phổi. Có thể gây tổn thườơng nhiều thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm
lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi,
màng tim gây mủ màng phổi, màng ngoài tim. Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc
vào mầm bệnh và các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh.
Đường lây nhiễm
Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo những đường vào sau đây:
- Đường hô hấp: Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài. Hít phải vi khuẩn từ ổ
nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên.
- Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S. aureus, viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv...
- Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim, trung thất…
563
Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P. aeruginosae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus)
có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử vàáp xe
phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dườới 2cm.
Giải phẫu bệnh
Mô bệnh học trong viêm phổi được nghiên cứu rộng rãi dườới 2 thể chính: viêm phế
quản phổi/viêm phổi phân thùy hoặc viêm phổi thùy.
Viêm phổi thùy
Tổn thườơng có thể là một phân thùy, một thùy hay nhiều thùy hoặc có khi cả hai bên
phổi, thường gặp nhất là thùy dườới phổi phải.
Theo sự mô tả của Laennec thì có các giai đoạn:
- Giai đoạn sung huyết: Vùng phổi tổn thườơng bị sung huyết nặng, các mao mạch
giãn ra, hồng cầu, bạch cầu và fibrin thoát vào trong lòng phế nang, trong dịch này
có chứa nhiều vi khuẩn.
- Giai đoạn gan hóa đỏ: Trong một đến 3 ngày tổ chức phổi bị tổn thườơng có màu
đỏ xẫm và chắc nhờ gan, trong tổ chức này có thể có xuất huyết.
- Giai đoạn gan hóa xám: tổn thườơng phổi có màu nâu xám chứa hồng cầu, bạch
cầu, vi khuẩn và tổ chức hoại tử.
- Giai đoạn lui bệnh: Trong lòng phế nang còn ít dịch loãng, có ít bạch cầu.
Viêm phế quản phổi
Các tổn thườơng rải rác cả hai phổi, vùng thườơng tổn xen lẫn với vùng phổi lành, các
tiểu phế quản tổn thườơng nặng nề hơn, các vùng tổn thườơng không đều nhau và khi
khỏi có thể để lại xơ.
Đôi khi, các thể viêm phổi nặng có thể dẫn đến sự hình thành áp xe phổi, phá vỡ hoàn
toàn các mô và hình thành các túi chứa mủ ở các vùng trọng tâm của phổi. Ngoài ra,
nhiễm trùng có thể lan đến màng phổi tích tụ chất tiết fibrin và mủ lấp đày khoang
màng phổi.
564
Những điểm cần nhớ:
- Viêm phổi mắc phải cộng đồng là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra
trong cộng đồng bên ngoài bệnh viện. Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc
phổi và đông đặc phế nang hoặc tổn thƣơng mô kẽ trên phim X quang phổi.
- Căn nguyên gây bệnh thƣờng do vi khuẩn (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella
pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram
âm (P. aeruginosae, E. coli …) virus và một số tác nhân khác, nhƣng không do trực
khuẩn lao.
- Các yếu tố nguy cơ: tuổi cao, suy giảm miễn dịch, nghiện rƣợu bia, hút thuốc, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính…
- Tác nhân gây viêm phổi qua các đƣờng: hô hấp, máu, bạch huyết, kế cận phổi.
- Viêm phổi thùy có thể ở một phân thùy, một thùy hay nhiều thùy, trải qua các giai
đoạn sung huyết, gan hóa đỏ, gan hóa xám và lui bệnh.
- Viêm phế quản phổi tổn thƣơng rải rác hai phổi xen kẽ với vùng phổi lành, không
đều nhau và có thể để lại xơ.
565
CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VI SINH
CHẨN ĐOÁN
Tổng quan về căn nguyên gây viêm phổi mắc phải cộng đồng
Các căn nguyên vi khuẩn gây VPMPCĐ thường gặp bao gồm: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Legionella spp., Chlamydophila và Moraxella
catarrhalis. Influenza A virus, Influenza B virus, RSV, Adenovirus và các Coronavirus
thường là căn nguyên virus hàng đầu gây VPMPCĐ [4]. Do các dữ liệu về căn nguyên
gây VPMPCĐ trườớc kia chủ dựa vào nuôi cấy kinh điển có hoặc không kết hợp với
phườơng pháp huyết thanh học nên còn những điểm hạn chế. Các nghiên cứu trong hơn
một thập kỷ qua ứng dụng nhiều tiến bộ của kỹ thuật sinh học phân tử với độ nhạy, độ
đặc hiệu cao cho chẩn đoán cùng với việc sử dụng vaccine phòng S. pneumoniae rộng
rãi đã làm thay đổi sự hiểu biết về các căn nguyên gây VPMPCĐ [5, 6].
Đặc điểm của các căn nguyên gây VPMPCĐ
Căn nguyên vi khuẩn
Nhiều nghiên cứu về các bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy hầu hết căn nguyên phát hiện
được là vi khuẩn.
- S.pneumoniae chiếm 75% trong số các tác nhân gây VPMPCĐ ở thời kỳ tiền kháng
sinh [3, 7]. Gần đây chỉ còn chiếm khoảng 5-15% căn nguyên phát hiện được ở Mỹ
[8, 9], nhờng có thể cao hơn ở một số nước khác [10]. Thực tế, tỷ lệ VPMPCĐ do
S.pneumoniae được cho là cao hơn các số liệu có từ nghiên cứu vì người ta chorằng
có nhiều ca VPMPCĐ do S. pneumoniae có kết quả nuôi cấy âm tính. Lý do mà
S.pneumoniae vẫn được cho là tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp vì ở những bệnh
nhân VPMPCĐ có cấy máu dườơng tính thì đến 58-81% phân lập được S.pneumonia
[11, 12]. Theo ườớc tính trong nghiên cứu phân tích gộp thì cứ mỗi ca viêm phổi có
nhiễm trùng huyết do S.pneumoniae sẽ có ít nhất thêm ba ca viêm phổi do
S.pneumoniae mà không kèm theo có nhiễm trùng huyết [13].
- H.influenzae là một tác nhân quan trọng gây viêm phổi ở người già và ở những bệnh
nhân có bệnh lý nền ở phổi nhờ bệnh lý xơ nang phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
566
- M.pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi không điển hình phổ biến nhất, chiếm
khoảng 15% các ca viêm phổi được điều trị tại các cơ sở cấp cứu nhờng chẩn đoán
chủ yếu dựa trên phườơng pháp huyết thanh học. Tuy nhiên, các nghiên cứu về huyết
thanh học có thể ườớc tính tỷ lệ mắc cao hơn so với thực tế. Tỷ lệ nhiễm
M.pneumoniae cao nhất ở trẻ em lứa tuổi đến trường, ở nhóm tân binh và sinh viên
[14].
- Tỷ lệ VPMPCĐ do C.pneumoniae khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau, từ 0-
20% [15-17]. Phườơng pháp chẩn đoán huyết thanh học không phân biệt được tình
trạng đã nhiễm hay đang nhiễm C.pneumoniae. Các nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ
thuật sinh học phân tử phát hiện được C.pneumoniae dườới 1% các ca VPMPCĐ [8,
10]. Không nhờ các nhiễm trùng hô hấp khác có đỉnh mắc vào các tháng mùa đông,
nhiễm trùng C.pneumoniae không khác biệt theo mùa.
- Legionella chiếm khoảng 1-10% các căn nguyên gây VPMPCĐ. Nhiễm trùng
Legionella thường xảy ra do tiếp xúc với các dụng cụ chứa các giọt nhỏ mang vi
khuẩn nhờ vòi hoa sen, máy phun sườơng, tháp giải nhiệt của hệ thống điều hoà,
vùng xoáy nước, vòi phun [18].
- Trực khuẩn Gram âm, đặc biệt là K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., Serratia
spp., Proteus spp., P.aeruginosae và Acinetobacter spp. là các căn nguyên gây
VPMPCĐ hiếm gặp ngoại trừ ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng cần nhập viện
điều trị tại khoa Điều trị tích cực (ICU). K.pneumoniae chiếm khoảng 6% căn
nguyên VPMPCĐ tại các nước châu Á nhờng hiếm gặp hơn ở các khu vực khác [19].
Chỉ nên nghĩ đến căn nguyên K.pneumoniae ở bệnh nhân VPMPCĐ có kèm các
bệnh lý nền nhờ COPD, đái tháo đường và nghiện rượu [20]. Yếu tố nguy cơ
VPMPCĐ do P.aeruginosae bao gồm tình trạng giãn phế quản và sử dụng kháng
sinh nhiều lần hoặc sử dụng glucocorticoids kéo dài ở những bệnh nhân có cấu trúc
phổi bất thường khác nhờ COPD, xơ phổi, tình trạng suy giảm miễn dịch nhờ giảm
bạch cầu, nhiễm trùng HIV, ghép tạng và cấy ghép tế bào gốc [9, 21].
- M.catarrhalis gây viêm đường hô hấp dườới ở những bệnh nhân người lớn có COPD
và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nhiều bệnh nhân nhiễm M. catarrhalis
bị suy dinh dưỡng. M.catarrhalis thường gặp là đồng tác nhân gây viêm phổi [22].
567
- S.aureus chiếm khoảng 3% trong số các căn nguyên gây VPMPCĐ ở bệnh nhân nội
trú với tỷ lệ mắc khác nhau ở các quốc gia và các lục địa khác nhau [23]. Trong đó,
MRSA chiếm đến 51%. VPMPCĐ do S.aureus thường gặp ở người già, những bệnh
nhân sau nhiễm cúm và thường có biểu hiện viêm phổi hoại tử nặng. Một số nghiên
cứu cho thấy xu hướng dẫn đến viêm phổi hoại tử do S.aureus có thể liên quan đến
độc tố PVL (Panton Valentine leucocidin) là một độc tố gây phá huỷ tế bào bạch
cầu và hoại tử mô. Sự có mặt của gen mã hoá cho độc tố PVL là một đặc điểm đặc
trường của các chủng MRSA mắc phải tại cộng đồng [24, 25].
- Các vi khuẩn khác:
+ S.pyogenes có thể gây viêm phổi kịch phát hoá mủ sớm ở bệnh nhân trẻ, miễn
dịch bình thường [26].
+ Vi khuẩn kị khí gây viêm phổi có thể do hít phải và thường liên quan đến các
nhiễm trùng hoại tử đa căn nguyên. Nên nghĩ đến các căn nguyên kị khí khi thấy
đờm có mùi thối hoặc dịch mủ thối, nhiễm trùng có liên quan đến hít phải hoặc
nhiễm trùng hoại tử. Hầu hết các nhiễm trùng đều do đa căn nguyên trong đó
chủ yếu là các vi khuẩn kị khí nhờ Bacteroides melanigenicus, Fusobacterium
spp., Peptostreptococcus spp.) và/hoặc Streptococcus ở miệng (Streptococcus
milleri) [27].
+ Neisseria meningitidis là căn nguyên gây VPMPCĐ không phổ biến. Viêm phổi
do N. nemingitidis không có đặc điểm lâm sàng khác biệt nhờng cần báo cáo và
được dự phòng nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não.
+ Burkholderia pseudomallei là một căn nguyên VPMPCĐ quan trọng ở các nước
thuộc vùng dịch tễ nhờ Đông Nam Á và bắc Úc. Vi khuẩn có mặt phổ biến trong
đất và nước bề mặt ở các vùng dịch tễ lườu hành cho nên các nước trong khu
vực dịch tễ cần đặc biệt lườu ý đến căn nguyên B.pseudomallei [28].
Căn nguyên virus
568
Tỷ lệ các căn nguyên virus được báo cáo ở các nghiên cứu khác nhau rất khác nhau,
phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng. Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật
PCR, đặc biệt là multiplex PCR có thể đườa ra tỷ lệ virus gây VPMPCĐ cao hơn so với
thực tế vì các virus hô hấp có thể có mặt ở đường hô hấp trên nhờng không gây bệnh.
Tăm bông ngoáy dịch tị hầu của người khoẻ mạnh cho kết quả 20-30% dườơng tính với
các virus đường hô hấp khi sử dụng kỹ thuật PCR [29].
Influenza virus, RSV, Parainfluenza virus và Adenovirus vẫn là các căn nguyên virus
phổ biến nhất gây VPMPCĐ ở người lớn. Các virus khác có thể gặp nhờ Rhinovirus,
Coronavirus và Methapneumovirus người (hMPV). Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật
multiplex PCR phát hiện thấy 30/32 bệnh nhân có Rhinovirus hoặc Coronavirus cùng
với tác nhân khác đồng thời cũng được phát hiện. Hai loại virus này có thể không phải
là tác nhân gây viêm phổi nhờng nó gây tổn thườơng hàng rào bảo vệ của đường hô hấp
trên nên các tác nhân khác có điều kiện để xâm nhập và gây bệnh cho đường hô hấp
dườới [30]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho rằng Rhinovirus thực sự là căn
nguyên gây VPMPCĐ ở người lớn vì tỷ lệ phát hiện được virus này ở nhóm bệnh nhân
VPMPCĐ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không triệu chứng [31]. Mặc dù
các virus hô hấp được tìm thấy phổ biến ở trong dịch tỵ hầu của bệnh nhân VPMPCĐ
nhờng vai trò gây bệnh riêng thực sự của virus cũng chườa thực sự rõ ràng. Sự có mặt
của các virus này có thể tạo cơ hội cho các nhiễm trùng do căn nguyên khác, cũng có
thể là căn nguyên gây viêm đường hô hấp dườới hoặc chỉ là sự cườ trú. VPMPCĐ do
virus có đồng nhiễm vi khuẩn chiếm khoảng 20-40% và thường nặng hơn, phải nằm
viện lâu hơn những ca bệnh chỉ do vi khuẩn [32, 33].
- Influenza A virus và Influenza B virus có thể gây viêm phổi cấp tính và gây dịch
trên toàn thế giới, chủ yếu trong mùa đông. Các virus cúm gia cầm nhờ H5N1 và
H7N9 Avian Influenza là các tác nhân mới nổi gây bệnh cho người. Các virus cúm
thường gây nhiễm trùng đường hô hấp trên nhờng có thể gây viêm phổi tiên phát vàcó
thể đườa đến viêm phổi thứ phát do vi khuẩn. Viêm phổi tiên phát do virus cúm do
virus trực tiếp gây nhiễm trùng tại phổi và bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, thường gặp
ở nhóm bệnh nhân có các bệnh lý nền mạn tính (hen, COPD, tim bẩm sinh, bệnh lý
mạch vành, đái tháo đường…). Các bệnh nhân nhiễm trùng virus cúm nặng thường
569
bội nhiễm vi khuẩn, hay gặp nhất là viêm phổi do S.pneumoniae, S.aureus và
S.pyogenes.
- Parainfluenza virus là tác nhân quan trọng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có thể
gây ra các nhiễm trùng đường hô hấp dườới nguy hiểm, đe doạ đến tính mạng.
- RSV có thể gây ra các bệnh lý đường hô hấp cấp tính mọi lứa tuổi nhờng đặc biệt
gây VPMPCĐ nặng ở người già và những người suy giảm miễn dịch (người cấyghép
tuỷ…)
- HMPV có thể gây nhiễm trùng hô hấp trên và hô hấp dườới ở mọi lứa tuổi nhờng
biểu hiện triệu chứng lâm sàng thường gặp ở trẻ em hoặc người già. Đây là một căn
nguyên mới nổi gây VPMPCĐ ở người lớn.
- MERS-CoV là một Coronavirus mới nổi gây nhiễm trùng hô hập nặng ở Saudi
Arabia năm 2012. Hầu hết các MERS-CoV có đặc tính lây truyền trực tiếp từ người
sang người rất hạn chế nhờng cũng có hiện tườợng siêu lây truyền được ghi nhận
trong vụ dịch MERS ở Hàn Quốc năm 2015. Tháng 12 năm 2019, Coronavirus mới
có tên gọi SARS-CoV-2 lần đầu tiên xuất hiện tại Vũ Hán, Trung Quốc. Với khả
năng lây nhiễm cao, thời gian ủ bệnh kéo dài, SARS-CoV-2 đã gây đại dịch trên
toàn thế giới, gây ảnh hưởng nặng nề về y tế và kinh tế của các quốc gia trên toàn
thế giới [34]. (Tham khảo chi tiết tại “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường
hô hấp cấp do SARS-CoV-2 (COVID-19)” của Bộ Y tế).
- Rhinovirus là một trong số các tác nhân phổ biến gây nhiễm trùng hô hấp (35-
50%). Ngày càng có nhiều bằng chứng nghiên cứu cho thấy vai trò gây VPMPCĐ
của virus này [31, 35].
- Các virus khác cũng có thể gặp nhờ các Coronavirus khác (HcoV), Hantavirus,
Varicella-zoster virus.
Căn nguyên nấm
Nấm rất hiếm khi gây VPMPCĐ ở những người có hệ miễn dịch bình thường nhờng có
một số loài nấm nhờ Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces
dermatitidis) có thể gây viêm phổi cho cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cả người có
hệ miễn dịch bình thường sống hoặc đến các khu vực dịch tễ của các loài nấm đó [36].
(Tham khảo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn”).
570
Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây VPMPCĐ
Trong các tác nhân gây VPMPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc. Vi
khuẩn đa kháng thuốc thường gặp nhất là S.aureus và P.aeruginosae.
Nghiên cứu gần đây của châu Âu cho thấy có đến 3,3 – 7,6% căn nguyên đa kháng
phân lập được từ các ca VPMPCĐ, trong đó phổ biến nhất là MRSA. Vì khuyến cáo
hiện nay điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm là sử dụng ß-lactam cùng nhóm thuốc
macrolide hoặc quinolone nhờng với MRSA thì không phù hợp nên các chẩn đoán vi
sinh về căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng cho việc chọn lựa kháng sinh phù hợp
[37].
P.aeruginosae không phải căn nguyên gây VPMPCĐ thường gặp nhờng ở những bệnh
nhân VPMPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì P.aeruginosae chiếm 1,8
- 8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50 - 100%. Sử dụng kháng sinh từ trườớc được cho là yếu
tố nguy cơ đườa đến VPMPCĐ do P.aeruginosae đa kháng thuốc [38].
Khi vắc xin phòng S.pneumoniae được đườa vào sử dụng dẫn đến sự lườu hành của các
serotype thay đổi. Các serotype có vắc xin dự phòng giảm đi nhờng các serotype trườớc
kia hiếm gặp lại trở nên phổ biến. Cùng với sự thay đổi này là sự gia tăng đề kháng của
S.pneumoniae với một số nhóm kháng sinh nhờ cephalosporin, macrolide và
fluoroquinolone trên toàn thế giới trong hai thập kỷ gần đây [6]. Tỷ lệ kháng macrolide
khoảng 20 – 40% nhờng sự đề kháng này ít gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị vì
macrolide đơn trị liệu thường không được khuyến cáo [5]. Tỷ lệ S.pneumoniae đềkháng
fluoroquinolone được báo cáo ở châu Âu (5,2%) cao hơn ở Mỹ (1,2%) và ở châu Á
(2,4%). Đề kháng flouroquinolone hiếm gặp ở các chủng gây bệnh cho trẻ em nhờng
cao hơn ở người lớn, đặc biệt cao ở người già trên 64 tuổi có kèm các bệnh lý phổi tắc
nghẽn [6]. Trong nghiên cứu đa trung tâm SOAR cho thấy S.pneumoniae còn nhạy
cảm cao (>70%) với penicillin tiêm [39-42]. Hiện nay, 20-30% các chủng
S.pneumoniae đa kháng thuốc, đặc biệt tăng nhanh ở các serotype không có vắc xin.
Trong số các serotype đa kháng, hay gặp nhất là serotype 19A và mới nổi lên một số
serotype khác nữa là 6B, 6C, 14, 15B/C, 19F và 23A [43, 44].
Căn nguyên gây VPMPCĐ ở Việt Nam
Nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hoà trên 154 bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện
571
bằng phườơng pháp nuôi cấy cho thấy các căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất là
H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae.
Bằng phườơng pháp PCR cho kết quả không nhờ nuôi cấy, trong đó chủ yếu phát hiện
được H.influenzae và S.pneumoniae. Các căn nguyên virus phát hiện được bao gồm
influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus và RSV [45].
Nghiên cứu tiến hành ở 142 bệnh nhân VPMPCĐ được điều trị tại bệnh viện Nhiệt đới
trung ườơng, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang lại thấy
M.pneumoniae (16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%) và
S.pneumoniae (9.9%) và các căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất [46].
Một nghiên cứu đa trung tâm thu thập từ 11 bệnh viện lớn trên phạm vi toàn quốc tiến
hành thu thập chủng 289 chủng S.pneumoniae và chủng 195 H.influenzae trong vòng 3
năm từ 2009-2011, trong đó khoảng 60% chủng được thu thập từ bệnh nhân nhi. Các
chủng S.pneumoniae còn nhạy cảm cao với penicillin tiêm (86,9%) nhờng đã đề kháng
cao với nhóm macrolide (>90%) và trên 95% các chủng H.influenzae còn nhạy cảm
với amoxicillin/clavulanic acid khi sử dụng tiêu chuẩn phiên giải CLSI của Mỹ nhờng
nếu sử dụng tiêu chuẩn phiên giải EUCAST của châu Âu thì tỷ lệ nhạy cảm với kháng
sinh tườơng ứng của các chủng vi khuẩn này thấp hơn [42].
Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện
được các tác nhân có thể nuôi cấy được. Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹthuật
nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPMPCĐ ở những bệnh nhân điều
trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả cho thấy H.influenzae
(63,1%) và S.pneumoniae (25,5%) vẫn là những căn nguyên hàng đầu phân lập được
nhờng với thử nghiệm real-time PCR lại phát hiện được S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao
nhất (71,3%) và 21,7% là các tác nhân virus nhờ Rhinovirus, Influenza virus và
Parainfluenza virus. Những trường hợp VPMPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ
rất lớn các trường hợp nhiễm đa tác nhân (76,4%) [47].
Căn nguyên vi khuẩn không điển hình gây VPMPCĐ đã được phát hiện ở 215/722
(29,78%) bệnh nhi điều trị tại bệnh viện Nhi trung ườơng. Trong đó, chủ yếu là
M.pneumoniae (81,4%) [48].
572
Các nghiên cứu về căn nguyên VPMPCĐ cũng nhờ mức độ nhạy cảm với kháng sinh
được công bố hầu nhờ là các nghiên cứu thu thập từ các bệnh nhân VPMPCĐ nhờng
được đến khám và điều trị tại các bệnh việnTrung ườơng hoặc tuyến tỉnh lớn và số
lượng chủng thu thập được trong các nghiên cứu không đủ lớn để đại diện cho quần thể
căn nguyên gây VPMPCĐ nên thực sự chườa hẳn đã phản ánh đúng về thực trạng của
căn nguyên gây VPMPC. Hơn nữa, các kết quả về mức độ nhạy cảm với kháng sinh
phụ thuộc nhiều vào phườơng pháp làm kháng sinh đồ cũng nhờ tiêu chuẩn lựa chọn để
phiên giải kết quả nên cũng có sự khác biệt không nhỏ giữa các nghiên cứu. Do vậy, rất
cần có các nghiên cứu được thiết kế chặt chẽ cũng nhờ thống nhất về phườơng pháp để
có được hình ảnh căn nguyên VPMPCĐ chính xác hơn.
Các phườơng pháp vi sinh chẩn đoán VPMPCĐ
Mặc dù có sự đồng thuận cao về lý thuyết là điều trị sẽ tốt nhất khi xác định được căn
nguyên gây bệnh nhờng về thực hành còn nhiều tranh cãi về giá trị của các xét nghiệm
chẩn đoán căn nguyên VPMPCĐ do độ nhạy của các xét nghiệm, tỷ lệ lợi ích/chi phí
xét nghiệm thấp [49]. Vì vậy, trong khuyến cáo của Hội Truyền nhiễm và Hội Lồng
ngực Mỹ thống nhất không xét nghiệm vi sinh thường qui cho chẩn đoán VPMPCĐ mà
chỉ sử dụng chẩn đoán cho những bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện và cho những
bệnh nhân ngoại trú mà kết quả chẩn đoán có thay đổi phác đồ điều trị [21, 50].
Chọn lựa xét nghiệm dựa trên đặc điểm bệnh nhân
- Với các bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú, không khuyến cáo nhuộm Gram đờm, cấy
đờm và cấy máu để phục vụ chẩn đoán.
- Với những bệnh nhân VPMPCĐ phải nằm điều trị nội trú, nên lấy đờm nhuộm
Gram và cấy, cấy máu trườớc khi bắt đầu liệu pháp điều trị khi (i) bệnh nhân được
phân loại là VPMPCĐ nặng, đặc biệt là khi bệnh nhân có đặt nội khí quản hoặc (ii)
khi bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm theo hướng MRSA hoặc
P.aeruginosae hoặc (iii) bệnh nhân trườớc đó đã nhiễm trùng MRSA hoặc
P.aeruginosae, đặc biệt là những trường hợp đã nhiễm trùng hô hấp với các căn
nguyên này trườớc đó; hoặc (iv) bệnh nhân đã nằm viện và dùng kháng sinh đường
tiêm có thể trong giai đoạn nằm viện hoặc không trong vòng 90 ngày gần đây.
- Trong những trường hợp bệnh nhân VPMPCĐ có yếu tố dịch tễ nghi ngờ nhiễm
573
trùng Legionella nhờ liên quan đến vụ dịch Legionella hoặc mới đi du lịch hoặc ở
những bệnh nhân VPMPCĐ nặng nên làm thử nghiệm tìm kháng nguyên
Legionella trong nước tiểu và cấy hoặc làm xét nghiệm sinh học phân tử tìm
Legionella từ các bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp.
- Ở những cộng đồng có Influenza virus lườu hành, nên thực hiện xét nghiệm sinh
học phân tử phát hiện nhanh Influenza virus hơn là dùng các xét nghiệm test nhanh
phát hiện kháng nguyên Influenza virus.
Các kỹ thuật xét nghiệm
Cấy máu lý tường nhất là lấy được máu trườớc khi bệnh nhân dùng kháng sinh. Nếu
bệnh nhân đã dùng kháng sinh, nên lấy ngay trườớc khi dùng liều kháng sinh tiếp theo.
Thời điểm tốt nhất để lấy máu là khi bệnh nhân có cơn gai rét hoặc ở đỉnh sốt. Cấy
máu nên cấy 2 chai mỗi lần (một chai hiếu khí, một chai kị khí), mỗi chai cấy 8-10 ml
máu với người lớn, thể tích máu lấy ở trẻ em tuỳ theo cân nặng [51].
Bệnh phẩm đờm có thể chỉ định nhuộm Gram và nuôi cấy nhờng tỷ lệ phát hiện được
căn nguyên gây bệnh (10-86%) rất khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau [50]. Phải
lấy được tối thiểu 1-2 ml đờm có nhày hoặc nhày máu, tốt nhất là lấy vào buổi sáng
sớm. Bệnh phẩm đờm đạt chất lượng cho nuôi cấy khi không hoặc ít tạp nhiễm vi hệ
họng miệng (đánh giá dựa trên tiêu chuẩn đờm soi có ít hơn 10 tế bào biểu mô/1 vi
trường hoặc có trên 25 tế bào bạch cầu đa nhân/1 vi trường). Các bệnh phẩm sau khilấy
phải được vận chuyển đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt, không muộn hơn 2
tiếng [51]. Độ nhạy của nhuộm Gram khác nhau tuỳ thuộc căn nguyên vi khuẩn và các
nghiên cứu (15-100%). Kết quả nuôi cấy đờm được phiên giải dựa trên mức độ vi
khuẩn mọc (ít, trung bình, nhiều, rất nhiều tườơng ứng với giá trị cấy bán định lượng 1+,
2+, 3+ và 4+), sự phù hợp với lâm sàng và mối liên quan với kết quả nhuộm Gram.
Những vi khuẩn được coi là căn nguyên gây bệnh thường có mặt ở mức trung bình hoặc
nhiều trên đĩa nuôi cấy và trên tiêu bản nhuộm Gram. Tuy nhiên, Legionella spp.,
B.anthracis, B.pseudomallei, M.pneumoniae, C.pneumoniae và C.psittaci cho dù số
lượng bao nhiêu cũng là căn nguyên gây bệnh vì không bao giờ có sự cườ trú trên đường
hô hấp của các căn nguyên này [50].
Xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu là phườơng pháp chẩn đoán bổ sung hoặc
574
thay thế để phát hiện S.pneumoniae và Legionella. So với nuôi cấy, xét nghiệm kháng
nguyên nhạy và đặc hiệu hơn, có thể áp dụng cho những bệnh nhân không thể ho khạc
đờm được, cho kết quả nhanh và không bị ảnh hưởng khi đã điều trị kháng sinh. Tuy
nhiên, xét nghiệm kháng nguyên chẩn đoán S.pneumoniae có độ nhạy và đặc hiệu có
thể thấp hơn ở những bệnh nhân không kèm nhiễm trùng huyết. Vì chỉ phát hiện kháng
nguyên mà không phân lập vi khuẩn nên không làm được kháng sinh đồ. Xét nghiệm
phát hiện kháng nguyên của Legionella chỉ chẩn đoán được cho Legionella serotype 1là
serotype chiếm đến 80% các bệnh Legionnaires ở cộng đồng nhờng nhiễm trùng bệnh
viện lại thường do serotype khác [52].
Các tác nhân virus và vi khuẩn không điển hình có thể được chẩn đoán bằng nuôi cấy,
test nhanh phát hiện kháng nguyên, phát hiện kháng thể đặc hiệu hoặc bằng kỹ thuật
sinh học phân tử. Bệnh phẩm xét nghiệm cho virus thường dùng là dịch tỵ hầu lấy bằng
tăm bông mềm hoặc dịch ngoáy họng lấy bằng tăm bông cứng. Nếu cho xét nghiệm
test nhanh ngay có thể dùng trực tiếp tăm bông lấy bệnh phẩm. Nếu làm xét nghiệm
nuôi cấy hoặc sinh học phân tử, tăm bông lấy bệnh phẩm cần được bảo quản trong môi
trường vận chuyển cho virus.
Xét nghiệm sinh học phân tử nhanh, nhạy, đặc hiệu hơn nuôi cấy đặc biệt là ở những
bệnh nhân đã điều trị kháng sinh nhờng lại hạn chế rất nhiều khi áp dụng bệnh phẩm
không vô trùng nhờ bệnh phẩm đường hô hấp vì loại bệnh phẩm này thường bị tạpnhiễm
các vi khuẩn vi hệ đường hô hấp trên. Mặc dù có thể cung cấp cả các thông tin về gen
kháng thuốc nhờng không các thông tin này cũng không đầy đủ hết, nhất là ởcác vi
khuẩn Gram âm [49]. PCR phát hiện đơn tác nhân hoặc PCR phát hiện đồng thời nhiều
căn nguyên gây VPMPCĐ bao gồm cả virus và vi khuẩn đã được sử dụng rộng
rãi. Nên sử dụng PCR định tính hoặc bán định lượng và kết quả xét nghiệm nên được
cân nhắc là vi hệ đường hô hấp hay căn nguyên gây bệnh thực sự. Một số xét nghiệm
sinh học phân tử mới hơn có thể phát hiện được đồng thời vài chục tác nhân VPMPCĐ
cũng đã được phê duyệt cho chẩn đoán.
575
Mỗi phườơng pháp xét nghiệm đều có ườu, nhờợc điểm riêng. Kết hợp nhiều phườơng
pháp chẩn đoán sẽ giúp định danh được tác nhân gây bệnh nhanh hơn, chính xác hơn
và hỗ trợ hiệu quả hơn cho điều trị VPMPCĐ. Sự phát triển và ứng dụng ngày càng
nhiều phườơng pháp sinh học phân tử trong chẩn đoán VPMPCĐ trở thành xu thế mới
và đã giúp cải thiện chẩn đoán tác nhân gây bệnh rất nhiều. Tuy nhiên, khái niệm phổi
hoàn toàn vô trùng đã thay đổi kể từ khi những có những hiểu biết mới về vi hệ trong
phổi. Vi hệ phổi có chứa cả nhiều vi khuẩn được coi là gây VPMPCĐ phổ biến nhờ
S.pneumoniae và Mycoplasma spp. [5] và VPMPCĐ có thể xảy ra khi mất cân bằng vi
hệ của phổi là những thách thức rất lớn cho thực hành chẩn đoán vi sinh và cho vấn đề
điều trị.
576
Khi đã nuôi cấy và xác định được tác nhân vi khuẩn gây VPMPCĐ, kháng sinh đồ là
xét nghiệm cần thiết để xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây
bệnh, đặc biệt cho những trường hợp VPMPCĐ nặng phải nhập viện hoặc ở những
bệnh nhân phải nằm tại khoa hồi sức tích cực. Có hai phườơng pháp kháng sinh đồ phổ
biến là kháng sinh đồ định tính và kháng sinh đồ định lượng. Kháng sinh đồ định tính
cho biết chủng vi khuẩn nhạy cảm (S), đề kháng (R) hay đề kháng trung gian (I) với
một kháng sinh nào đó. Kháng sinh đồ định lượng ngoài cho biết mức độ nhạy cảm, đề
kháng hay đề kháng trung gian, còn cho biết giá trị nồng độ ức chế tối thiểu của kháng
sinh (MIC). Kháng sinh đồ định lượng đặc biệt có giá trị trong những trường hợp cần
hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân hay là cá thể hoá điều trị và những trường hợp kháng
sinh có liều độc và liều điều trị gần nhau. Có những vấn đề liên quan đến kháng sinh
đồ mà các bác sĩ lâm sàng cũng cần biết đó là kết quả kháng sinh đồ bị ảnh hưởng bởi
rất nhiều yếu tố nhờ sự chính xác của kết quả định danh vi khuẩn, chất lượng của xét
nghiệm kháng sinh đồ và tiêu chuẩn lựa chọn để phiên giải kết quả. Hiện nay, có hai hệ
thống phiên giải kháng sinh đồ phổ biến trên thế giới là hệ thống phiên giải của Mỹ
(CLSI- Clinical Laboratory Standard Institute) và của châu âu (EUCAST-European
Committee on Antimicrobial Sucseptibility Testing) được cập nhật hàng năm. Hai hệ
thống hướng dẫn phiên giải kết quả kháng sinh đồ không hoàn toàn trùng khít nhau, vẫn
có những khác biệt do tiêu chuẩn phiên giải của mỗi hệ thống được xây dựng dựa trên
các nghiên cứu thực nghiệm. Mỗi hệ thống phiên giải đều có ườu, nhờợc điểm riêng.
Các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng ở Việt Nam hiện nay hầu hết đều lựa chọn
hướng dẫn CLSI để phiên giải kết quả. Do vậy, khi tham khảo các nghiên cứu khác
nhau về mức độ nhạy cảm với kháng sinh, các bác sĩ lâm sàng cũng nên biết kỹ thuật
kháng sinh đồ nào được thực hiện và tiêu chuẩn phiên giải nào được sử dụng đểcó được
nhận định chính xác về các kết quả nghiên cứu.
Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm
Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần thiết/không khả thi hoặc khi
xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhờng kết quả chườa có hoặc âm tính, việc
577
chẩn đoán tác nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa trên kinh nghiệm (Kết quả nghiên cứu
dịch tễ về chủng loại vi khuẩn thường gây viêm phổi trong những bối cảnh lâm sàng
riêng biệt).
Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi theo kinh nghiệm căn cứ vào: (1) mức độ
nặng viêm phổi: điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa hô hấp, điều trị nội trú tại
khoa Điều trị tích cực; (2) cơ địa bệnh nhân bao gồm tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh
đồng mắc (tại phổi và toàn thân).
Bảng 2.1. Tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ
VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Chlamydia pnuemoniae
Haemophilus influenzae
Virus hô hấp
VPMPCĐ mức độ trung bình điều trị nội trú khoa hô hấp
Chlamydia pnuemoniae
Haemophilus influenza
Nhiễm trùng phối hợp
Vi khuẩn gram âm đường ruột
Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)
Virus hô hấp
Legionella spp
VPMPCĐ mức độ nặng, điều trị nội trú khoa Điều trị tích cực
578
Vi khuẩn gram âm đường ruột
Staphylococus aureus
Legionella spp
Virus hô hấp
Pseudomonas aeruginosae
Khi đánh giá trên từng trường hợp cụ thể, cân nhắc toàn bộ các yếu tố vừa kể trên có
thể giúp chẩn đoán tác nhân vi khuẩn. Tập hợp các yếu tố giúp tiên đoán một tác nhân
vi khuẩn nào đó được gọi là các yếu tố nguy cơ để nhiễm vi khuẩn đó. (Bảng 2.2)
Bảng 2.2. Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân viêm phổi
Tác nhân Yếu tố nguy cơ
Streptoccocus Tuổi – Giới: giới nam; tuổi < 2 hoặc > 65.
pneumoniae Thói quen sinh hoạt: nghiện rượu, hút thuốc lá.
Bệnh đồng mắc: bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim ứ huyết,
suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy
giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ghép tạng.
Haemophilus Bệnh phổi mạn tính.
influenzae Bệnh ác tính.
Nhiễm HIV.
Nghiện rượu.
Hút thuốc lá.
Staphylococcus Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi, bệnh xơ nang.
aureus Bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo đường, suy thận.
Nhiễm virus: Influenza, sởi.
Klebsiella Điều trị tại Khoa điều trị tích cực, đặt nội khí quản.
pneumonia Nguy cơ hít sặc dịch từ đường tiêu hóa: tai biến mạch não, động kinh,
gây mê.
Nghiện rượu.
579
Bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường.
Sử dụng kháng sinh trườớc đó
Pseudomonas Bệnh phổi cấu trúc nhờ bệnh xơ nang, giãn phế quản, bệnh phổi tắc
aeruginosae nghẽn mạn tính nặng (FEV1< 30%)
Điều trị kháng sinh thường xuyên trườớc đó đặc biệt là kháng sinh
phổ rộng.
Acinetobacter Nghiện rượu, tuổi già, bệnh nội khoa nặng.
baumanii
Vi khuẩn kỵ Bệnh phổi: ung thườ phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi, viêm phổi
khí hít. Nhiễm khuẩn kỵ khí vùng hầu họng.
Tóm tắt về tác nhân VPMPCĐ và các phườơng pháp chẩn đoán vi sinh [53]
Bảng 2.3. Tóm tắt về tác nhân VPMPCĐ và các phườơng pháp chẩn đoán vi
sinh
Tác nhân Phườơng pháp chẩn Bệnh phẩm tối Điều kiện vận chuyển và
đoán ườu bảo quản tối ườu
S.pneumoniae - Nhuộm Gram, nuôi - Đờm, dịch hút - Nhiệt độ phòng, tối đa
cấy phế quản được 2 giờ hoặc 4oC tối
đa được 24 giờ
- Phát hiện kháng - Nước tiểu - Nhiệt độ phòng, tối đa
nguyên trong nước được 24 giờ hoặc 2 – 8oC
tiểu tối đa được 14 ngày
Tác nhân Phườơng pháp chẩn Bệnh phẩm tối Điều kiện vận chuyển và
đoán ườu bảo quản tối ườu
S.aureus Nhuộm Gram, nuôi Đờm, dịch hút phế Nhiệt độ phòng, tối đa
H.influenzae cấy quản được 2 giờ hoặc 4oC tối
580
Enterobacteriaceae đa được 24 giờ
P.aeruginosae
Legionella spp. - Phát hiện kháng - Nước tiểu - Nhiệt độ phòng, tối đa
nguyên trong nước được 24 giờ hoặc 2 – 8oC
tiểu tối đa được 14 ngày
- Nuôi cấy trên môi - Đờm, dịch hút - Nhiệt độ phòng, tối đa
trường chọn lọc phế quản được 2 giờ hoặc 4oC tối
- Sinh học phân tử - Đờm, dịch hút - Nhiệt độ phòng, tối đa
phế quản được 2 giờ hoặc 4oC tối
M.pneumoniae - Sinh học phân tử - Tăm bông ngoáy - Môi trường vận chuyển
họng, tăm bông M4 ở 4oC tối đa được 48
thấm dịch tỵ hầu, giờ, hoặc -70 oC được trên
dịch hút phế quản, 48 giờ
dịch rửa phế quản
phế nang
- Phát hiện IgM, IgG - Huyết thanh - Nhiệt độ phòng, tối đa
được 24 giờ hoặc 4oC tối
đa được trên 24 giờ
C.pneumoniae - Sinh học phân tử - Tăm bông thấm - Môi trường vận chuyển
dịch tỵ hầu, dịch M4 ở 4oC tối đa được 48
súc họng, đờm, giờ, hoặc -70 oC được trên
dịch hút phế quản 48 giờ
- Phát hiện hiệu giá - Huyết thanh - Nhiệt độ phòng, tối đa
IgM, động lực kháng được 24 giờ hoặc 4oC tối
thể IgG (hai mẫu đa được trên 24 giờ
huyết thanh lấy cách
nhau 2-3 tuần)
581
Influenza virus A, - Test nhanh phát Dịch mũi, tăm Bảo quản, vận chuyển
B hiện kháng nguyên bông ngoáy họng, trong môi trường vận
Adenovirus - Nuôi cấy virus tăm bông thấm dịch chuyển virus ở hhiệt độ
Parainfluenza virus - Sinh học phân tử tỵ hầu, dịch hút phế phòng, tối đa được dườới 2
RSV quản giờ, 4oC tối đa được 5
hMPV ngày, hoặc -70 oC được
Coronavirus trên 5 ngày
Rhinovirus
Những điểm cần nhớ
- Vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Legionella spp., Chlamydophila và Moraxella catarrhalis.
- Virus gây viêm phổi thường gặp là Influenza A virus, Influenza B virus, RSV,
Adenovirus và các Coronavirus
- Không khuyến cáo nhuộm Gram đờm và cấy đờm, cấy máu cho bệnh nhân ngoại
trú.
- Bệnh nhân VPMPCĐ nội trú cần lấy đờm nhuộm Gram và cấy, cấy máu trườớc khi
dùng kháng sinh
- Cấy máu tốt nhất trườớc khi dùng kháng sinh, khi có bệnh nhân có cơn gai rét hoặc
≥38,5oC. Mỗi lần cấy 2 chai, 8-10ml máu/chai ở người lớn.
- Bệnh phầm đờm: lấy tối thiểu 1-2ml có nhày hoặc nhày máu, sau khi lấy cần vận
chuyển đến phòng xét nghiệm trong vòng 2 tiếng. Kết quả nuôi cấy đờm được phiên
giải dựa trên mức độ vi khuẩn mọc (1+, 2+, 3+, 4+), sự phù hợp lâm sàng và mối
liên quan với nhuộm Gram.
- Các tác nhân virus và vi khuẩn không điển hình có thể được chẩn đoán bằng nuôi
cấy, test nhanh phát hiện kháng nguyên, phát hiện kháng thể đặc hiệu hoặc bằng kỹ
thuật sinh học phân tử.
- Kháng sinh đồ định tính cho biết chủng vi khuẩn nhạy cảm (S), đề kháng (R) hay
đề kháng trung gian (I) với một kháng sinh nào đó. Kháng sinh đồ định lượng ngoài
cho biết mức độ nhạy cảm, đề kháng hay đề kháng trung gian, còn cho biết giá trị
582
nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh (MIC), có thể giúp hiệu chỉnh liều kháng
sinh.
- Khi không có kết quả vi sinh hoặc kết quả âm tính, chẩn đoán vi sinh dựa trên kinh
nghiệm: nghiên cứu dịch tễ học, mức độ nặng viêm phổi, cơ địa bệnh nhân bao gồm
tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng mắc (tại phổi và toàn thân).
583
CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Chẩn đoán xác định viêm phổi

Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Xuất hiện cấp tính trong vài ngày.
+ Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng
phổi (nếu có tổn thườơng màng phổi).
- Triệu chứng thực thể:
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lườỡi bẩn... Trên bệnh nhân cao tuổi,
bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể
không rầm rộ.
+ Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có
nghe thấy ran nổ nếu tổn thườơng nhiều ở phổi.
+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốt cao >390C,
rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạc đờm mủ, có
thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thườơng. Tuy nhiên người lớn
tuổi có thể không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp
thở nhanh > 30 lần/phút...
+ Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: phần lớn xảy ra trên người lớn
tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho
khan, cảm giác mệt mỏi nhờ triệu chứng nhiễm virus. Khám không rõ hội chứng
đông đặc, thấy rải rác ran nổ. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc
hiệu cho thể bệnh.
Xét nghiệm máu
- Công thức máu có tăng số lượng bạch cầu (> 10 Giga/lít), tăng ườu thế tế bào đa
nhân trung tính. Hoặc số lượng bạch cầu giảm (< 4,4 Giga/lít). Tốc độ máu lắng
tăng.
- Dấu ấn viêm: tăng CRP, tăng procalcitonin
X-quang phổi
584
- X-quang phổi là cận lâm sàng quan trọng trong bệnh viêm phổi. Hình ảnh tổn
thườơng trên X-quang phổi của VPMPCĐ:
+ Tổn thườơng phế nang: hình mờ tườơng đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân
thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi. Các trường hợp ít điển hình hơn cho
thấy các hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm
theo xẹp phổi do dịch tiết gây tắc nghẽn các phế quản.
+ Tổn thườơng phế quản phổi: tổn thườơng mờ rải rác, không đồng nhất, những
tổnthườơng mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn.
+ Tổn thườơng mô kẽ: hình ảnh mờ dạng lườới hoặc lườới nốt khắp cả hai bên
phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ rải rác thường xuất hiện ở thùy
dườới.
+ Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1 cm
trên phim X-quang phổi.
- Trên lâm sàng có những trường hợp viêm phổi không phát hiện tổn thườơng trên X-
quang phổi, chẩn đoán viêm phổi nếu bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng
phù hợp và có thể tiến hành chụp X-quang phổi lần hai sau 24 - 48 giờ.
- Hình ảnh trên X-quang phổi cũng có giới hạn trong chẩn đoán viêm phổi.
+ Chẩn đoán dườới mức viêm phổi hay thậm chí âm tính giả: (1) Béo phì, khí phế
thũng, bất thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thườơng viêm phổi; (2) Viêm
phổi giai đoạn quá sớm; (3) Mất nước nặng, giảm bạch cầu hạt nặng làm tổn
thườơng viêm không thể lộ rõ; (4) Nhiễm P. jijovecii trên bệnh nhân suy giảm
miễn dịch vì tổn thườơng chủ yếu mô kẽ phổi nên có thể không thể hiện rõ trên
X-quang phổi.
+ Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí là dườơng tính giả: (1) Phù phổi
trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá; (2) Nhồi máu phổi; (3) Hội chứng suy hô hấp
cấp tính ARDS; (4) Chảy máu phế nang; (5) Ung thườ phế quản hoặc ung thườ
dicăn phổi; (6) Xẹp phổi; (7) Viêm phổi sau xạ trị; (8) Viêm nhu mô phổi không
do nhiễm trùng (viêm mạch máu phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô kẽ
phổi do miễn dịch bao gồm phản ứng thuốc); (9) Tăng tế bào ái toan ở phổi;
(10) Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
585
Chụp cắt lớp vi tính ngực
- Chụp cắt lớp vi tính ngực được chỉ định ở bệnh nhân VPMPCĐ trong những trường
hợp sau:
+ Viêm phổi nặng và diễn biến phức tạp.
+ Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
+ Viêm phổi tái phát hoặc không điều trị dứt điểm được.
+ Bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm phổi trên lâm sàng nhờng hình ảnh X quang phổi
không rõ tổn thườơng.
- Các dạng tổn thườơng của VPMPCĐ trên phim chụp cắt lớp vi tính
+ Tổn thườơng phế nang: các đám mờ đồng nhất ở nhiều phân thùy hoặc toàn bộ
thùy phổi, có dấu hiệu phế quản hơi (dạng viêm phổi thùy). Có thể gặp hình
ảnh xẹp các phân thùy và hạ phân thùy do tắc nghẽn đường dẫn khí có kích
thườớc nhỏ.
+ Tổn thườơng phế quản phổi: nhiều đám mờ thâm nhiễm và rải rác ở các phân
thùy phổi, phân bố không đồng nhất xen lẫn nhau giữa phần phổi lành và vùng
phổi tổn thườơng (dạng phế quản phế viêm).
+ Tổn thườơng mô kẽ: Tổn thườơng dày thành phế quản, tổn thườơng mô kẽ dạng
nốt không đều hoặc dạng lườới.
- Một số hình ảnh đặc biệt tổn thườơng trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực theo căn
nguyên vi sinh
+ Viêm phổi do S. pneumoniae: tổn thườơng là các vùng đông đặc đồng nhất, có
hình phế quản hơi, giới hạn ở một thùy phổi, có thể kèm theo tràn dịch và tràn
mủ màng phổi.
+ Viêm phổi do S. aureus gây các tổn thườơng dạng viêm phế quản phổi với hình
ảnh nhiều đám mờ đông đặc phổi. Tổn thườơng thường gặp dạng hang, có thể
kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi.
+ Viêm phổi do Klebsiella: thường gặp ở thùy trên, có hình ảnh đông đặc phổi, có
hình ảnh phế quản hơi, tổn thườơng thường gây xuất tiết nhiều đẩy lồi rãnh liên
thùy về phía phổi lành, thường tạo hang, có kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng
phổi nhiều hơn so với S. pneumoniae.
586
+ Viêm phổi do Legionella: các tổn thườơng đông đặc lan tỏa, ở một thùy hoặc
nhiều thùy phổi thường kèm tràn dịch màng phổi ít, hiếm khi gặp tổn thườơng
dạng áp xe.
+ Viêm phổi do Hemophilus influenza: tổn thườơng dườới dạng viêm phế quản
phổi rải rác nhiều phân thùy phổi hai bên.
+ Viêm phổi do virut: Ở người lớn, tổn thườơng dạng đám mờ phế nang ở thùy
dườới hai bên hay dạng kính mờ. Ở trẻ em gặp dạng nốt lườới lan tỏa. Một số
trường hợp tổn thườơng phổi tiến triển rất nhanh gây suy hô hấp cấp.
+ Viêm phổi do virus SARS CoV2: tổn thườơng xuất hiện hai bên phổi, thường gặp
nhiều ổ, phân bố nhiều ở ngoại vi, dườới màng phổi và đáy phổi (tập chung nhiều
ở phân thùy sau). Tổn thườơng dạng kính mờ tăng dần, tiến triển đám mờ kèm
theo dày vách liên thùy, vách trong tiểu thùy và dày dạng lườới Chụp cắt lớp vi
tính ngực có thể đánh giá được mức độ nghiêm trọng và theo dõi tiến triển của
bệnh nhân mắc VPMPCĐ do virus SARS CoV2.
Siêu âm lồng ngực
Ngày nay, siêu âm lồng ngực đã được chấp thuận là xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ
định trong chẩn đoán viêm phổi vì tính chính xác trong chẩn đoán, thuận tiện và chi phí
thấp.
Những đặc điểm của viêm phổi trên siêu âm lồng ngực là các hình ảnh tổn thườơng
đông đặc có di động theo nhịp thở, có thể thấy hình ảnh khí trong phế quản và hình ảnh
tràn dịch màng phổi. Siêu âm lồng ngực còn có vai trò trong theo dõi đáp ứng điều trị,
nhờ bệnh thuyên giảm nếu những hình ảnh đông đặc nhỏ hơn và giảm dần sự hiện diện
và số lượng của dịch khoang màng phổi trong quá trình điều trị.
Chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ
- Mức độ nặng của viêm phổi có ý nghĩa quyết định:
+ Nơi điều trị: Ngoại trú; khoa Nội hoặc khoa Hô hấp; Khoa Điều trị tích cực
+ Chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Thang điểm CURB-65 của BTS
- Các chỉ số trong thang điểm:
+ Confusion – Lú lẫn;
587
+ Uremia – Ure máu > 7 mmol/L;
+ Respiratory rate – Tần số thở > 30 lần/phút;
+ Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg;
+ Age – Tuổi > 65.
- Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB – 65:
+ Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 lần lượt
là: nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%; nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; nhóm 3 (3 – 5 điểm):
22%.
+ Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1; điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều
trị ngoại trú có kiểm soát được chỉ định cho nhóm 2; điều trị nội trú được chỉ
định cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm 3
nhờng có điểm CURB-65 từ 4 - 5.
+ Thang điểm CURB–65 đơn giản, dễ nhớ, chỉ có một thông số cận lâm sàng là
Ure vì thế rất tiện dụng để sử dụng trong chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ tại
lần khám đầu tiên tại phòng khám ngoại trú.
Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index)
- Các yếu tố nguy cơ được dùng để đánh giá mức độ nặng (Bảng 3.1) gồm:
+ (1) Tuổi;
+ (2) Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở);
+ (3) Bệnh đồng mắc (ung thườ, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não,
bệnh thận);
+ (4) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch);
+ (5) Kết quả xét nghiệm (pH máu, BUN, natri máu, đường máu, Hct, PaO2, tràn
dịch màng phổi trên X-quang hay siêu âm).
588
Bảng 3.1. Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI)
Tiêu chí Điểm
Đặc điểm dân số học
Nam Tuổi (tính bằng năm)
Nữ Tuổi (tính bằng năm) – 10
Nằm ở nhà dưỡng lão/điều dưỡng Tuổi (tính bằng năm) + 10
Bệnh đồng mắc
Bệnh ung thườ + 30
Bệnh gan + 20
Suy tim ứ huyết + 10
Bệnh mạch máu não + 10
Bệnh thận + 10
Triệu chứng thực thể
Thay đổi tri giác + 20
Tần số thở ≥ 30 lần/phút + 20
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20
Thân nhiệt < 35oC hoặc ≥ 40oC + 15
Mạch ≥ 125 lần/phút + 10
Kết quả xét nghiệm
pH < 7,35 + 30
BUN > 10,7 mmol/L + 20
Hematocrit< 30% + 10
Na+ máu < 130 mEq/L + 20
Đường máu > 13,9 mmol/L + 10
PaO2< 60 mmHg hoặc SpO2< 90% + 10
Tràn dịch màng phổi + 10
- Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI:
PSI FINE Tiên lượng tử vong 30 ngày Điều trị
<70 I-II <1% Ngoại trú
589
71-90 III 2,8% Nội trú ngắn hạn
91-130 IV 8,2-9,3% Nội trú
>130 V 27-31,3% ICU
+ Tiêu chuẩn PSI nhìn chung phức tạp, cần nhiều thông số cận lâm sàng, điểm
tổng cộng đòi hỏi phải tính toán phức tạp vì thế trên thực hành lâm sàng không
được ứng dụng nhiều bằng thang điểm CURB-65.
Tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của ATS
- Các tiêu chí dùng trong đánh giá nhập khoa Điều trị tích cực của VPMPCĐ gồm 2
tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ:
+ Tiêu chuẩn chính: (1) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học, (2) sốc nhiễm
khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch.
+ Tiêu chuẩn phụ: (1) Tần số thở > 30 lần/phút, (2) PaO2/ FiO2< 250, (3) tổn
thườơng nhiều thùy phổi trên phim X-quang, (4) Lú lẫn, mất định hướng, (5) Ure
máu (BUN > 20 mg/dL), (6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3; (7) Giảm tiểu cầu (<
100.000/ mm3); (8) Hạ thân nhiệt (< 36oC); (9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch
tích cực.
+ Ý nghĩa lâm sàng thang điểm ATS: Chỉ định nhập khoa Điều trị tích cực cho
bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hay ≥ 1 tiêu chuẩn chính.
Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi
Chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm phổi dựa trên kết quả vi sinh
- Tính tin cậy của kết quả vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phườơng pháp cấy.
- Chẩn đoán xác định tác nhân “chắn chắn” khi:
+ Cấy máu dườơng tính;
+ Cấy dịch, mủ của phổi/màng phổi, chọc hút xuyên thành ngực dườơng tính;
+ Hiện diện P. jiovecci trong đờm, hay dịch rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi
phế quản;
+ Phân lập được Legionella pneumophila trong bệnh phẩm đường hô hấp;
+ Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila trong
máu tăng gấp 4 lần qua hai lần xét nghiệm;
590
+ Kháng nguyên của S.pneumoniae (nước tiểu, máu), L.pneumophila (nước tiểu)
dườơng tính.
- Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi:
+ Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm là vi khuẩn gây bệnh thường gặp + phát
triển mạnh + kết quả soi đờm phù hợp;
+ Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm không phải là loại vi khuẩn gây bệnh
thường gặp + phát triển yếu + kết quả soi đờm phù hợp.
Bảng 3.2. Khuyến cáo đánh giá vi sinh trên bệnh nhân VPMPCĐ
Viêm phổi điều trị ngoại trú
- Không cần xét nghiệm vi sinh
- Nhuộm gram và cấy đờm được chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm vi
khuẩn đa kháng hoặc các tác nhân không thường gặp
Viêm phổi điều trị nội trú
- Cấy máu 2 lần
- Nhuộm gram và cấy một mẫu đờm đạt tiêu chuẩn
- Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumonphila (vùng dịch tễ hoặc
khi có dịch)
- Nhuộm kháng cồn – acid và cấy đờm tìm lao nếu lâm sàng hay X-quang phổi
nghi ngờ lao
- Soi và cấy đờm tìm nấm, huyết thanh chẩn đoán nấm nếu lâm sàng hay X-quang
phổi nghi ngờ
- Soi đờm tìm P. jijovecii nếu lâm sàng hay X-quang phổi nghi ngờ
- Huyết thanh chẩn đoán M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella. Spp, virus hô
hấp (vùng dịch tễ hoặc khi có dịch)
- Cấy dịch màng phổi nếu có tràn dịch màng phổi
Viêm phổi điều trị tại khoa Điều trị tích cực
- Nhuộm gram và cấy một mẫu đờm đạt tiêu chuẩn, dịch phế quản, hoặc bệnh phẩm
lấy qua chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản – phế
nang.
591
- Các kỹ thuật khác nhờ viêm phổi điều trị nội trú
Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm
Việc chẩn đoán căn nguyên có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phác đồ điều trị
cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần
thiết/không khả thi hoặc đã khi xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhờng kết quả
chườa có hoặc âm tính vì chẩn đoán tác nhân gây bệnh phải dựa vào kinh nghiệm của
bác sĩ lâm sàng. Chi tiết xin xem mục 2.4 chườơng 2.
Chẩn đoán phân biệt:
Lao phổi
- Tiền sử tiếp xúc với người mắc lao.
- Ho khạc đờm kéo dài, có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân.
- X-quang phổi có tổn thườơng nghi lao (nốt, thâm nhiễm, hang xơ). Có khi không
điển hình nhất là ở người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài.
).
- Chẩn đoán xác định: Tìm thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) trong đờm
hoặc dịch phế quản qua soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT dườơng tính.
Tắc động mạch phổi
- Có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sau đẻ, sau phẫu thuật ở vùng tiểu khung, sau chấn
thườơng, gãy xườơng, bất động lâu ngày, viêm tắc tĩnh mạch chi dườới, dùng thuốc
tránh thai.
- Đau ngực dữ dội, ho ra máu, khó thở, có thể có dấu hiệu sốc.
- Điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu tâm phế cấp: S sâu ở D1, Q sâu ở D3, trục phải,
block nhánh phải.
- Khí máu có thể thấy tăng thông khí: PaO2 giảm và PaCO2 giảm.
- D-dimer máu tăng cao.
- Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể phát hiện vị trí động
mạch phổi bị tắc.
Ung thư phổi
592
- Thường gặp ở người > 50 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá.
- Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân.
- X-quang phổi có đám mờ.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản và sinh thiết giúp chẩn đoán xác định.
- Nên chú ý những trường hợp nghi ngờ hoặc sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn
thườơng phổi không cải thiện sau 1 tháng hoặc viêm phổi tái phát ở cùng một vị trí.
Giãn phế quản bội nhiễm
- Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài, có sốt.
- Khám phổi: Có ran ẩm, ran nổ cố định.
- Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao để chẩn
đoán.
Viêm phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc
- Hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc, đặc biệt chú ý tới các thuốc hay gây viêm phổi nhờ
cordarone...
- Các triệu chứng sẽ giảm hoặc mất đi khi ngừng thuốc sớm.
Phù phổi bán cấp không điển hình
- Điều trị thuốc lợi tiểu
- Chụp lại phim X quang phổi đánh giá tổn thườơng.
Viêm phổi do hít
Hay gặp: viêm phổi do sặc dầu
- Gặp ở những người dùng thuốc nhỏ mũi có tinh dầu, giọt dầu lọt vào phổi. Người hít
phải xăng, dầu hỏa, dầu mazút.
- Sau khi bị sặc, bệnh nhân sốt rất cao 39 – 40⁰ C kéo dài 1 – 2 tuần lễ, đau ngực dữ
dội, ho sặc sụa. Sau vài ngày ho khạc đờm có máu và mủ.
- Khám: hội chứng đông đặc phổi.
- X-quang phổi: có hình mờ đều thuỳ dườới hoặc một bên phổi, có khi cả hai bên.
Hội chứng Loeffler
- Là nhiễm phổi mau bay.
- Có hội chứng đông đặc, có tăng bạch cầu ái toan trong máu và trong đờm.
- Nguyên nhân: do giun đũa trong chu kỳ phát triển đi qua phổi gây viêm phổi.
593
- Nghe phổi: có thể thấy tiếng cọ màng phổi.
- Xquang phổi: có nhiều dải mờ đa dạng và biến mất sau một tuần lễ.
Chẩn đoán biến chứng
Viêm phổi có thể gây các biến chứng tại phổi, trong lồng ngực và biến chứng xa
Biến chứng tại phổi:
- Bệnh có thể lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím
môi; mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng suy hô hấp, sốc nhiễm
khuẩn.
- Xẹp một thuỳ phổi: tắc phế quản do đờm.
- Áp xe phổi: rất thường gặp, do dùng kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt
dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. X quang phổi có 1 hoặc nhiều hình hang với mức
nước, mức hơi.
Biến chứng trong lồng ngực:
- Tràn khí màng phổi, trung thất: thường do nguyên nhân S. aureus.
- Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dườới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng
chanh, nhẹ, chóng khỏi - thường do S. pneumoniae.
- Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy
ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội
nhiễm.
- Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trườớc tim, nghe có tiếng cọ màng tim,
thường là viêm màng tim có mủ.
Biến chứng xa:
- Viêm nội tâm mạc cấp tính do S. pneumoniae: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân
có cơn sốt rét run, lách to.
- Viêm khớp do S. pneumoniae: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sường,
đỏ, nóng, đau.
- Viêm màng não do S. pneumoniae: là biến chứng hiếm gặp, nước não tuỷ chứa
nhiều S. pneumoniae, glucose giảm, có ít bạch cầu đa nhân.
- Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em. Sốc nhiễm trùng, mê sảng ỏ người nghiện
rượu....
594
- Nhiễm khuẩn huyết: vi khuẩn vào máu, có thể gây ra các ổ áp xe nhỏ ở các cơ quan,
nội tạng khác.
- Sốc nhiễm khuẩn: trường hợp nặng, thường xảy ra ở những bệnh nhân có cơ địa đặc
bệt nhờ Đái tháo đường, suy thận, suy tim… tình trạng sốc kéo dài có thể gây hội
chứng suy đa phủ tạng.
Một số thể viêm phổi
Viêm phổi do S.aureus
- Tiền sử: nhiễm trùng ngoài da, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm…
- Lâm sàng: Khởi đầu đột ngột, sốt cao, rét run, mạch nhanh, khó thở, đau ngực, toàn
thân suy sụp nhanh. Ho khạc đờm nhầy mủ vàng. Khám phổi có ran ẩm, ran nổ rải
rác, gõ đục.
- X-quang phổi: tổn thườơng phổi nhiều nơi và biến đổi nhanh, có nhiều ổ áp xe nhỏ
ởhai phổi.
- Chẩn đoán xác định nhờ cấy đờm, cấy máu tìm thấy S.aureus.
Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
- Bệnh xảy ra ở người già yếu, nghiện rượu.
- Lâm sàng: Toàn thân mệt lả, có thể kèm theo nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn.
Sốt nhẹ, ho khạc đờm vàng hoặc xanh hoặc đờm mủ.
- X-quang phổi: tổn thườơng lan rộng nhiều thuỳ, có nhiều ổ áp xe nhỏ, rồi tạo nên ổ
áp xe lớn, riềm mỏng, có mức nước. Thường có dịch mủ màng phổi kèm theo.
Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosae
- Viêm phổi này gặp 6 – 11% mắc ở cộng đồng. Tỷ lệ tử vong cao: 31 – 90%.
- Pseudomonas có ngoại độc tố A là loại độc tố mạnh.
- Chẩn đoán dựa vào tình trạng bệnh nhân nhiễm độc: vẻ mặt lo âu, lú lẫn, sốt cao,
rét run, mạch chậm. Ho khạc đờm xanh hoặc vàng. Bạch cầu tăng cao. Rất hay gặp
viêm phổi có tràn dịch màng phổi.
- X-quang phổi: Tổn thườơng thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi, thường kèm theo tràn
dịch màng phổi và có nhiều ổ áp xe nhỏ ở phổi.
Viêm phổi do Bukhoderia pseudomalei:
- B.pseudomallei sống trong đất và nước bề mặt ở các quốc gia khu vực Đông Nam Á
595
và Bắc Australia. Bệnh thường gặp .vào mùa mườa. Tại Việt Nam, bệnh gặp tỷ lệ
cao từ tháng 9 đến tháng 11.
- Phườơng thức lây truyền chủ yếu qua da khi tiếp xúc với đất hoặc nước bị nhiễm
B.pseudomallei ở các vùng nhiệt đới.
- Các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của melioidosis là đái tháo đường, nghiện rượu,
bệnh thận mạn tính và bệnh phổi mạn tính.
- Biểu hiện lâm sàng bao gồm các thể cấp tính, bán cấp và mạn tính. Biểu hiện cấp
tính bao gồm sốt cao, ho, khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi, ớn lạnh, sốt rét,
suy hô hấp tiến triển nhanh, có thể kèm theo nhiễm khuẩn huyết, ở các trường hợp
nặng có thể xuất hiện sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và tử vong. Thể diễn biến bán
cấp hoặc mạn tính thường gặp ở những bệnh nhân không nằm trong vùng dịch tễ,
melioidosis xuất hiện sau khi bệnh nhân đã rời khỏi khu vực bệnh lườu hành, các
triệu chứng có thể gặp nhờ ho, khạc đờm mủ, ho máu, sút cân và ra mồ hôi ban đêm,
những đặc điểm này dễ nhầm với lao phổi. Melioidosis mạn tính tiến triển thường
chậm, các triệu chứng có thể kéo dài từ 1 đến nhiều tháng.
- Xquang phổi: tổn thườơng rất đa dạng, tổn thườơng phổi cấp tính có thể gặp: đông
đặcmột hoặc nhiều thùy, thâm nhiễm rải rác, kính mờ, áp xe phổi, tràn dịch màng
phổi, hạch trung thất, tổn thườơng hoại tử dạng hang, các tổn thườơng có thể tiến
triển rấtnhanh. Trường hợp melioidosis mạn tính có thể gặp các tổn thườơng dạng
hang, đông đặc hoặc thâm nhiễm thùy trên, các dải xơ, các nốt thâm nhiễm nhỏ
giống tổn thườơng do lao, có hạch trung thất nhờng hiếm khi canxi hóa và tràn dịch
màng phổi đơn thuần.
Viêm phổi ở người suy giảm miễn dịch
- Người thiếu gamma globulin máu dễ bị viêm phổi do S.pneumoniae, Hemophilus
inluenza.
- Khi giảm bạch cầu trung tính máu, thường bị viêm phổi do P.aeruginosae và
S.aureus.
- Khi suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào mà số lượng CD4 < 200/mL hay bị
viêm phổi do P.jijovecii.
- Người nhiễm HIV hay bị viêm phổi do P.jijovecii, do S.pneumoniae và H.influenza.
596
1. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng với các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng đa dạng, các triệu chứng biểu hiện từ mức độ nhẹ đến nặng, tùy thuộc vào căn
nguyên vi sinh, cơ địa của bệnh nhân...
2. Trên thực hành lâm sàng cần áp dụng các thang điểm đánh giá mức độ nặng để
phân loại mức độ nặng và đánh giá tiên lƣợng bệnh nhân VPMPCĐ.
3. Đánh giá mức độ nặng của bệnh có vai trò quan trọng quyết định nơi điều trị của
bệnh nhân (ngoại trú, nhập viện khoa nội, khoa điều trị tích cực) và phác đồ kháng
sinh ban đầu điều trị theo kinh nghiệm.
4. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp X quang ngực, Chụp cắt lớp vi tính ngực
và siêu âm lồng ngực là các xét nghiệm cận lâm sàng đƣợc chỉ định trong chẩn đoán
xác định, đánh mức độ nặng, xác định biến chứng, định hƣớng căn nguyên vi sinh
và theo dõi đáp ứng điều trị của VPMPCĐ.
5. Chẩn đoán định hƣớng các tác nhân vi sinh gây VPMPCĐ theo kinh nghiệm dựa
vào kết quả nghiên cứu dịch tễ về chủng loại vi khuẩn thƣờng gây VPMPCĐ tại địa
phƣơng, bệnh cảnh lâm sàng, mức độ nặng của bệnh và cơ địa của bệnh nhân.
6. Các chỉ định xét nghiệm tìm căn nguyên vi sinh đƣợc chỉ định với các trƣờng hợp
bệnh nhân VPMPCĐ cần nhập viện điều trị tại khoa nội hoặc khoa điều trị tích cực.
597
DƯỢC LÝ LÂM SÀNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn

Việc lựa chọn kháng sinh, cần dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn
của các loại kháng sinh, từ đó định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Do
các tác nhân vi khuẩn gây ra VPMPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện không có
các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh có nguyên nhân đơn độc do virus hay
không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác
nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với virus.
Các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó,
thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Tườơng ứng, ba nhóm kháng sinh phổ
biến trong điều trị VPMPCĐ bao gồm: β-lactam, macrolide và fluoroquinolon (FQ).
Tình trạng gia tăng đề kháng làm hoạt tính của β-lactam bị suy giảm nhờng đây vẫn là
nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S. pneumoniae và phần lớn các phác đồ
VPMPCĐ theo kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi ngờ căn nguyên gây
bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh macrolide (ví dụ:
azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi
khuẩn không điển hình.
Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không
phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn
tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng
thuốc. Ở những đối tườợng này, H.influenzae và M.catarrhalis (thường sinh enzym β-
lactamase), trực khuẩn Gram âm và S. aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra
VPMPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng
khuẩn rộng hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví
dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ
rộng (cefpodoxim, cefdinir, cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp
598
với kháng sinh macrolide/doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển
hình.
Kháng sinh FQ hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ
được cả S.pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ nhóm kháng
sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền mắc
kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc hoặc có tiền sử sử
dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc.
Ở những bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh
thường gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa kháng thuốc nhờ S.aureus
(MRSA) và P.aeruginosae. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm cần bổ
sung kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA (vancomycin, teicoplanin hoặc linezolid),
kháng sinh β-lactam có hoạt tính trên P. aeruginosae (ceftazidim, cefepim,
piperacilin/tazobactam, imipenem, doripenem hoặc meropenem) phối hợp với các
kháng sinh nhóm khác có hoạt tính trên vi khuẩn này (ciprofloxacin, levofloxacin,
tobramycin hoặc amikacin). Các vi khuẩn đa kháng thuộc họ Enterobacteriaceae nhờ
K.pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong một số ít ca VPMPCĐ, phác đồ hướng
đến vi khuẩn Gram âm đường ruột (ertapenem, imipenem hoặc meropenem) hoặc trực
khuẩn P.aeruginosae (carbapenem nhóm 2, aminoglycosid) thường cũng bao phủ được
các tác nhân này [50].
Lựa chọn và tối ườu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/dược lựchọc
và chức năng thận của bệnh nhân
Tối ườu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học
(PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc. Dựa vào các
đặc điểm PK/PD, các kháng sinh điều trị VPMPCĐ được chia làm ba nhóm: phụ thuộc
thời gian, phụ thuộc nồng độ và phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể [54-56].
Bảng 4.1. Phân loại nhóm kháng sinh theo đặc điểm PK/PD và đề xuất chiến lược
tối ưu liều
599
Nhóm kháng
sinh phân loại Thông số PK/PDđặc Nhóm kháng Chiến lược tối ưu hóa
theo đặc điểm trường sinh hoặc sử dụng
PK/PD thuốc cụ thể
Phụ thuộc Tỷ lệ % giữa thời gian β-lactam Tăng liều
thời gian kháng sinh có nồng độ Linezolid Tăng tần suất đườa
trong máu vườợt quá giá thuốc trong ngày
trị MIC so với khoảng Cân nhắc truyền liên
thời gian đườa liều tục trong trường hợp
(%T>MIC) nhiễm khuẩn nặng
hoặc trên bệnh nhân
nặng
Phụ thuộc Tỷ lệ giữa nồng độ tối đa Aminoglycosid Sử dụng liều tối đa có
nồng độ của thuốc trong máu so hiệu quả và giảm thiểu
với giá trị MIC độc tính
(Cmax/MIC).
Phụ thuộc vào Tỷ lệ giữa tổng lượng Fluoroquinolon Tăng liều
tổng lượng thuốc trong cơ thể (tính Macrolid
thuốc vào cơ bằng AUC) so với giá trị Vancomycin
thể MIC (AUC/MIC)
Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc dựa trên chức năng thận của bệnh nhân.
Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với các kháng sinh có khoảng điều trị hẹp,
những bệnh nhân đang sử dụng đồng thời các thuốc khác cũng có độc tính trên thận
hoặc đang có các bệnh lý thận hoặc bệnh nền tăng nguy cơ độc tính trên thận. Thông
tin chi tiết về liều dùng và hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận của các kháng sinh sử
dụng trong điều trị VPMPCĐ được trình bày trong Phụ lục 1 [57-59].
Lựa chọn kháng sinh dựa trên khả năng xâm nhập vào cơ quan đích
Khả năng xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích cũng là yếu tố ảnh hưởng đến
việc lựa chọn kháng sinh mặc dù thông số này không dễ dàng xác định trên bệnh nhân.
Khả năng này phụ thuộc vào đặc điểm của kháng sinh (ví dụ: tính thân lipid, kích
600
thườớc phân tử thuốc) và đặc điểm của mô đích (nhờ hệ tườới máu tại mô đích, có hoặc
không có tình trạng viêm, áp xe) [56]. Trong VPMPCĐ, cơ quan đích kháng sinh cần
xâm nhập là dịch lót biểu mô phế nang (ELF) (với vi khuẩn ngoại bào) và đại thực bào
phế nang (AM) (với vi khuẩn nội bào). Chi tiết tỷ lệ nồng độ kháng sinh trong ELF so
với nồng độ trong huyết tườơng được trình bày trong Phụ lục 2 [54].
Cân nhắc về tườơng tác thuốc khi lựa chọn kháng sinh
Hai nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến trong điều trị VPMPCĐ là macrolide và
FQ đều tiềm tàng nguy cơ tườơng tác với nhiều nhóm thuốc khác, thông qua cơ chế
tườơng tác dược động học và dược lực học. Linezolid là một chất ức chế yếu
monoaminoxidase (MAO) cũng có khả năng cao gặp tườơng tác khi kết hợp với các
thuốc tác động trên hệ serotonergic, dẫn đến nguy cơ xảy ra hội chứng serotonin.
Chi tiết các cặp tườơng tác thuốc cần lườu ý liên quan đến kháng sinh điều trị
VPMPCĐ, cùng hậu quả và cách xử trí của các cặp tườơng tác này được trình bày trong
Phụ lục 3[59, 60].
Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống
Bệnh nhân VPMPCĐ điều trị nội trú có thể chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch
sang các kháng sinh đường uống tườơng đườơng sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng
hoặc cắt sốt. Chuyển đổi đường tính mạch (IV) sang đường uống (PO) giúp gồm giảm
chi phí điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm các tai biến liên quan đến việc sử dụng
thuốc qua đường tĩnh mạch và dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân. Các điều kiện lâm sàng
của bệnh nhân cho phép chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống bao gồm[21].
• Nhiệt độ ≤ 37,8oC
• Nhịp tim ≤ 100 lần/phút
• Nhịp thở ≤ 24 lần/phút
• Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg
• Bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) ≥ 90 hoặc PO2 ≥ 60 mmHg ở điều kiện khí
phòng
• Có khả năng ăn uống
• Sức khỏe tâm thần bình thường
Hướng dẫn chi tiết về liều dùng của kháng sinh khi chuyển đổi đường tiêm/đường uống
601
được trình bày trong Bảng 4.2.
Bảng 4.2. Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh
Kháng sinh tĩnh mạch Kháng sinh đường uống
Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc
mỗi 24 giờ 750mg mỗi 24 giờ
Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ
Ciprofloxacin 400mg mỗi 12 giờ Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ
Linezolid 600mg mỗi 12 giờ Linezolid 600mg mỗi 12 giờ
Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ
Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ
Amoxicillin 500mg - 1000 mg mỗi 8
Ampicillin 1-2g mỗi 6 giờ giờ
Ampicillin/sulbactam (liều theo ampicillin) Amoxicillin/acid clavulamic (liều theo
amoxicillin)
Cefuroxim axetil 500mg-1g mỗi 12
Cefuroxim 750mg-1,5g mỗi 8 giờ giờ
Cloxacillin 1g mỗi 6 giờ Cloxacillin 500mg mỗi 6 giờ
Ciprofloxacin (750 mg mỗi 12 giờ)
Ceftazidim hoặc cefepim hoặc levofloxacin
(2g mỗi 8 giờ) (500 mg mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi
24 giờ)
Ciprofloxacin 500-750mg mỗi 12 giờ
Ceftriaxon 1 - 2 g mỗi 24 giờ hoặc amoxicillin/acid clavulanic
875/125 mg mỗi 12 giờ
Clindamycin 600mg mỗi 8 giờ Clindamycin 300 - 450 mg mỗi 6 giờ
Vancomycin (liều theo khuyến cáo) Linezolid 600mg mỗi 12 giờ
Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ
Ciprofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ (750
Gentamicin 5 mg/kg mỗi 24 giờ mg mỗi 12 giờ cho P. aeruginosa)
602
Ciprofloxacin 750 mg mỗi 12 giờ (cho
Tobramycin 5 mg/kg mỗi 2 4 giờ P. aeruginosa)
Đối với kháng sinh thuộc nhóm 1, 2: có thể sử dụng đường uống với các nhiễm khuẩn
không đe dọa tính mạng, bệnh nhân có huyết động ổn định và không có vấn đề về hấp
thu, mặt khác có thể sử dụng trong chuyển tiếp đường tiêm/đường uống nếu đáp ứng
điều kiện lâm sàng.
Đối với kháng sinh thuộc nhóm 3, 4, có thể chuyển tiếp đường tiêm/đường uống theo
nguyên tắc: nhiễm khuẩn cơ bản đã được giải quyết bằng kháng sinh đường tiêm ban
đầu, do đó nồng độ kháng sinh trong huyết thanh khi dùng đường uống dù thấp hơn so
với khi dùng đường tĩnh mạch nhờng cũng có thể tiếp tục duy trì hiệu quả của liệu
pháp kháng sinh [61].

- Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ
kháng khuẩn của kháng sinh và khả năng xâm nhập cơ quan đích (dịch lót biểu mô
phế nang và đại thực bào phế nang).
- Tối ƣu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dƣợc động học/dƣợc lực học
(PK/PD). Các kháng sinh đƣợc chia làm 3 nhóm: phụ thuộc thời gian (β-lactam,
Linezolid), phụ thuộc nồng đồ (Aminoglycoside) và phụ thuộc tổng lƣợng thuốc
vào cơ thể (Fluoroquinolon, macrolide, vancomycin). Chế độ liều cần hiệu chỉnh
dựa trên chức năng thận.
- Lƣu ý các tƣơng tác thuốc của kháng sinh với các nhóm khác khi dùng, đặc biệt là
FQ và macrolide.
- Chuyển đổi kháng sinh đƣờng tĩnh mạch sang đƣờng uống khi có cải thiện về mặt
lâm sàng hoặc cắt sốt.
603
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Mục tiêu điều trị
- Đạt hiệu quả lâm sàng
- Giảm tử vong
- Tránh kháng thuốc
Nhiều hướng dẫn điều trị VPMPCĐ trên thế giới phân tầng bệnh nhân dựa vào yếu tố
nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc, khả năng vi khuẩn gây bệnh và
mức độ nặng của bệnh [21, 62].
Nguyên tắc điều trị kháng sinh
- Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi
có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng
lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết.
- Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức
lọc cầu thận.
- Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trườớc khi điều trị kháng sinh
ởbệnh nhân nhập viện.
- Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc
suy giảm miễn dịch
- Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều.
Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng.
- Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau khi
hết sốt đối với S.pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10
ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian
tối thiểu 2-3 tuần. BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid:
> 14 ngày
- Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn
cần thay đổi phác đồ.
- Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8
giờ và bệnh nhân uống được.
- Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình.
604
[21, 63-66]
Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường
gặp ngoài cộng đồng nhờ S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhlis. Kháng sinh có
hiệu quả là betalactam/ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô hấp
(levofloxacin, moxifloxacin) [21, 63, 64, 67].
Trườớc khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo các mức
độ nặng và nhóm nguy cơ. (Xem chi tiết trong Chườơng 3: Chẩn đoán viêm phổi
mắc phải cộng đồng)
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú:
Những nguyên nhân thường gặp: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae (một
mình hay nhiễm trùng kết hợp), H.influenzae, Virus hô hấp [21, 63-66].
• Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong 3
tháng trườớc: ampicillin hay amoxicillin hướng đến S.pneumoniae hoặc macrolid thế hệ
mới khi chườa loại trừ M.pneumoniae.
Có thể dùng: Amoxicillin 1g x 3 lần/ngày hoặc Doxycycline 100mg x 2 lần/ngày hoặc
macrolid: Azithromycin (uống hoặc IV) 500mg ngày đầu, sau đó 250mg ở những ngày
tiếp theo hoặc Clarithromycin (uống hoặc IV) 500mg 2 lần/ngày hoặc Clarithromycin
phóng thích chậm 1g 1 lần/ngày [50].
Nếu nhiều khả năng H.influenzae nên dùng betalactam + ức chế betalactamase đường
uống vì gần 50% H.influenzae tiết betalactamase tại Việt Nam [68]. Nhóm bệnh nhân
này hạn chế dùng quinolone hô hấp ngoại trừ bệnh nhân dị ứng với betalactam hay
macrolid [21, 63].
• Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đồng mắc (bệnh tim, phổi, bệnh gan, bệnh thận
mạn tính, ung thườ), suy giảm miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trườớc hoặc nguy
cơ S.pneumoniae kháng thuốc hoặc trong vùng S.pneumoniae kháng macrolid cao
(MIC ≥ 16µg/mL).
Những nguyên nhân thường gặp trong nhóm bệnh nhân này ngoài những vi khuẩn
thông thường trên cần lườu ý đến vi khuẩn gram âm đường ruột S.pneumoniae,
M.pneumoniae, C.pneumoniae, nhiễm trùng phối hợp (vi khuẩn không điển hình hay
605
virus, H.influenzae, K.pneumoniae, virus hô hấp.
Kháng sinh chọn lựa gồm: phối hợp betalactam/ức chế betalactamase + macrolid thế hệ
mới hoặc Quinolone hô hấp đơn trị liệu [50].
Những bệnh nhân này nếu toàn trạng suy kiệt, X quang ngực có những tổn thườơng
nặng (thâm nhiễm > 1 thuỳ, tổn thườơng hoại tử, tổn thườơng tiến triển trong 48-72 giờ
thì nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú với kháng sinh đường tĩnh mạch, mặc
dù thang điểm PSI hay CURB-65 chườa đủ tiêu chuẩn nhập viện [69, 70].
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nhập viện
Nhóm bệnh nhân nhập viện được chia làm 2 nhóm, nằm tại khoa nội/hô hấp/truyền
nhiễm và ICU.
Nhóm bệnh nhân nằm tại khoa nội/khoa hô hấp/truyền nhiễm:
Những tác nhân thường gặp: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C. pneumoniae,
Nhiễm trùng kết hợp, Gram âm đường ruột, Vi khuẩn yếm khí do hít, Virus, Legionella.
Điều trị phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase kết hợp macrolide
(Azithromycin, Clarithromycin) TM hoặc quinolone hô hấp (levofloxacin,
moxifloxacin) TM (khi đã loại trừ lao khi nhập viện) [21, 63-65]. Cần xét nghiệm chẩn
đoán lao cho những trường hợp nghi ngờ.
Chườa có bằng chứng đủ mạnh chứng minh phác đồ kết hợp betalactam +/- ức chế
betalactamase phối hợp macrolid hay fluoroquinolone hơn hẳn betalactam +/- ức chế
betalactamase hay quinolone đơn thuần [65].
Nên lườu ý tác nhân vi khuẩn gram âm đường ruột (lườu ý bao gồm P.aeruginosae nếu có
yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân này) và điều trị nên bao phủ luôn tác nhân không điển
hình. Nên dùng kháng sinh đường tiêm betalactam/ức chế betalactamase kết hợp
macrolide hay quinolone [21, 63, 67].
Nhóm bệnh nhân nhập ICU
Những trường hợp rất nặng, cần nằm ICU có nguy cơ tử vong cao nhờ có suy hô hấp
cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn .
Vi khuẩn gây bệnh cần hết sức lườu ý nguy cơ nhiễm S. aureus và P.aeruginosae.
Kháng sinh cần sử dụng là carbapenem thế hệ 1 (không bao phủ Pseudomonas) hay thế
hệ 2 kết hợp Fluoroquinolone hay macrolide +/- thuốc bao phủ S. aureus nếu chườa
606
loại trừ (vancomycin, teicoplanin, linezolid ). [21, 63, 67, 68]
Khi nghi ngờ P. aeruginosae, nên phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase chống
Pseudomonas kết hợp quinolone chống Pseudomonase hay aminoglycosid (Bảng 5.1)
Bảng 5.1. Những điểm cần nhớ điều trị VPMPCĐ
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ ngoại trú:
- Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H.
influenzae, M. catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic
acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK không điển hình thì chọn azithromycin hay
clarithromycin .
- Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với betalactam
- Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô
hấp.
- BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế
betalactamase và macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime.
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nội trú, không nằm ICU
- Quinolone hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin)
- Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxime, ceftriaxone,
ampicillin/amoxilline + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) +
macrolide/quinolone TTM. (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aerusinosa cần
chọn những betalactam chống Pseudomonas.)
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU
Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone,
cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM.
Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:
- 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime,
imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
- β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và azithromycin/clarithromycin
- β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin)
Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA):
- Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid
607
Khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ: điều trị theo kháng sinh đồ [21, 63, 64,
66]. (Chi tiết liều dùng và hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận xin xem thêm phụ
lục 1.)
Những thuốc còn hiệu quả cho từng tác nhân gây bệnh:
a) S. pneumoniae :
- Penicillin G: 1-3 triệu đv x 3-4 lần/ngày TTM
- Ampicillin: 2g x 6 lần/ngày TTM.
- Amox/clav.acid 1g x 3 lần/ngày uống
- Ampicillin/sulbactam: 1,5-3g x 4 lần/ngày TTM
- Amoxillin/sulbactam: 1g x 2 lần/ngày TTM
- Ceftriaxone: 1-2g 1 lần/ngày TTM
- Ceftazidime: 1g x 3-4 lần/ngày, 2g x 3 lần/ngày TTM
- Ertapenem: 1g x 1 lần/ngày TTM
- Moxifloxacine 400mg: 1 lọ/ngày TTM
- Levofloxacine 750 mg/ngày TTM. Trường hợp nặng có thể dùng 500mg x 2
lần/ngày TTM
b) H. influenzae , M. catarrhalis :
- Amox/clav.acid 1g x 3 lần/ngày uống
- Ampicillin/sulbactam: 1,5-3g x 4 lần/ngày TTM
- Amoxillin/sulbactam: 1g x 2 lần/ngày TTM
- Ceftriaxone:1-2g TTM 1 lần/ngày
- Moxifloxacine 400mg: 1 lọ/ngày TTM
lần/ngày TTM
c) K. pneumoniae :
- Ceftriaxone: 1-2g TTM 1 lần/ngày
- Cefepim: 1-2g x 3 lần/ngày TTM
608
lần/ngày TTM
- Amikacin 15-20mg/kg/24h TTM (không dùng đơn trị liệu)
- Imipenem: 0,5g x 4 lần/ngày hay 1g x 3 lần/ngày TTM,
- Meropenem 1g x 3 lần/ngày TTM khi chườa loại trừ VK sinh ESBL
d) P. aerusinosa: phối hợp 2 kháng sinh betalactam và quinolon hoặc aminoglycosid
lần/ngày TTM
- Ciprofloxacin 400 mg: 1 lọ x 3 lần/ngày TTM
- Imipenem: 0,5g x 4 lần/ngày hay 1g x 3 lần/ngày TTM
- Meropenem 1g x 3 lần/ngày TTM
- Piperacillin/tazobactam 4,5g x 4 lần/ngày TTM
- Amikacin 15-20mg/kg/24h TTM (không dùng đơn trị liệu)
e) S. aureus :
- S. aureus nhạy methicillin: (MSSA): sử dụng betalactam kết hợp aminoglycoside
hay quinolon.
- S. aureus kháng Methicillin (MRSA):
+ Vancomycin: 15-30mg/kg mỗi12h TTM, cân nhắc liều nạp 25-30mg/kg trong
trường hợp nặng
+ Teicoplanin: liều tải 12mg/kg mỗi 12h x 3 liều duy trì 12mg/kg/24h TTM
+ Linezolid: 600mg x 2 lần/ngày TTM
f) Vi khuẩn không điển hình: (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae ,
Chlamydia pneumoniae): Macrolid thế hệ mới hoặc Quinolon hô hấp.
- Azithromycin (uống hoặc TTM) hoặc
- Clarithromycin (uống hoặc TTM) hoặc
- Moxifloxacin 400mg x 1 lọ/ngày TTM x 1-2 tuần hoặc
- Levofloxacin 750mg/ngày TTM x 1-2 tuần hoặc
609
- Doxycycline 200mg TTM mỗi 12h x 3 ngày, sau đó 100mg TTM mỗi 12h x 4-11
ngày.
g) Burkholderia pseudomallei
• Giai đoạn tấn công: kéo dài ít nhất hai tuần, sử dụng các thuốc đường tĩnh mạch,
trường hợp viêm phổi nặng hoặc viêm phổi phải nằm điều trị tại ICU, hạch trung thất,
viêm phổi có kèm theo áp xe các cơ quan, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm tủy xườơng,
melioidosis thần kinh, thời gian có thể kéo dài 4-8 tuần hoặc dài hơn. Sử dụng một
trong các phác đồ sau:
Ceftazidime (50 mg/kg đến 2g tĩnh mạch mỗi 6h)
Meropenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 8h)
Imipenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 6h)
• Pha thải sạch: thực hiện ngay sau pha tấn công, thời gian kéo dài 3 tháng, trường
hợp viêm phổi có kèm theo viêm tủy xườơng, melioidosis thần kinh, thời gian kéo dài 6
tháng, sử dụng các thuốc kháng sinh đường uống, một trong các phác đồ sau:
Biseptol (trimethoprim-sulfamethoxazole): hiệu chỉnh liều theo tuổi và cân nặng.
Trẻ em: 6mg/kg tính theo trimethoprim hoặc đến tối đa 240mg/liều x 2 lần/ngày.
Người lớn: (1) cân nặng 40-60 kg, liều 240mg x 2 lần/ngày tính theo trimethoprim; (2)
cân nặng > 60kg, liều 320mg x 2 lần/ngày tính theo trimethoprim. Nên bổ sung thêm
acid folic đường uống 0,1mg/kg đến tối đa 5mg/ ngày.
Doxycycline: 100mg x 2 lần/ ngày
Amoxicillin-clavulanate: (20mg amoxicillin + 5mg clavulanate) /kg x 3
lần/ngày. (Phác đồ amoxicillin-clavulanate ườu tiên cho phụ nữ mang thai và trẻ em < 8
tuổi hoặc trong trường hợp không dung nạp với trimethoprim-sulfamethoxazole có thể
thay bằng doxycycline.)
h) Viêm phổi do virus cúm
Ở bệnh nhân viêm phổi do cúm (A hoặc B) ngoại trú hoặc nội trú đều có chỉ định dùng
thuốc kháng virus [50]. Các thuốc dùng trong 48h đầu sau khi có triệu chứng sẽ làm
giảm mức độ nặng của bệnh và triệu chứng [71].
Thuốc: Oslertamivir 75mg x 2 viên/ngày uống chia 2 lần. Trường hợp nặng có thể
dùng liều gấp đôi.
610
Nên dùng kháng sinh đi kèm liệu pháp kháng virus vì bội nhiễm vi khuẩn sau đó sẽ làm
nặng hơn tình trạng viêm phổi [50]. S. aureus là vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân viêm
phổi do cúm, tiếp đến là H. influenza, Streptococcus nhóm A.
i) Viêm phổi do SARS-CoV2: Tham khảo hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị SARS-
COV-2 của Bộ Y tế 2020.
Xuất viện:
- Bệnh nhân hết sốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định trong 48 giờ, ăn, uống được, không có
bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện.
- Tiếp tục điều trị kháng sinh sau xuất viện đối với những bệnh nhân bị viêm phổi do
S.pneumoniae biến chứng nhiễm khuẩn huyết, S.aureus, vi khuẩn gram âm,
legionella, viêm phổi biến chứng từ viêm nội tâm mạc, áp xe phổi, mủ màng phổi
[21, 63-65].
- Chuyển kháng sinh sang đường uống theo mục 4.5 (Chườơng 4)
Xử trí khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị
- Xem lại chẩn đoán: cần loại trừ các căn nguyên khác có triệu chứng giống viêm
phổi nhờng không phải viêm phổi: Ung thườ phổi, tắc động mạch phổi, dị vật đường
thở, xẹp phổi, …
- Lườu ý biến chứng của viêm phổi nhờ tràn dịch màng phổi biến chứng, mủ màng
phổi, nhiễm khuẩn huyết…
- Điều trị sai tác nhân gây bệnh, vi khuẩn kháng thuốc, không bao phủ hết các tác
nhân gây bệnh …
- Nhuộm Gram và cấy vi khuẩn lại + KSĐ, cấy máu, cấy dịch viêm (màng phổi,
màng não, dịch khớp…), xét nghiệm tìm VK lao, cấy nấm … [21, 63]
611
Lưu đồ 1: Hướng dẫn xử trí khi đáp ứng kém với điều trị
VP không đáp ứng với Đáp ứng chậm do yếu tố cơ địa

điều trị của bệnh nhân và mức độ nặng:
- Tuổi cao
- Bệnh đồng mắc: COPD, suy
tim
Khai thác kỹ tiền sử: - Viêm phổi nặng
Khám lâm sàng
Còn tồn tại nhiễm Điện tim
trùng X-Quang ngực
Làm lại xét nghiệm vi sinh
Tiếp tục điều trị phác đồ hiện tại.
Xem lại liệu pháp Đánh giá lâm sàng và cận lâm
kháng sinh có phù sàng
hợp? Tràn dịch màng Làm lại xét nghiệm vi sinh
phổi
Xét nghiệm lại các

căn nguyên vi sinh Siêu âm và chọc
dịch màng phổi
Nghi ngờ nguyên nhân khác,
không phải nhiễm trùng
Yếu tố nguy cơ nhiễm Yếu tố nguy cơ
vi khuẩn đa kháng nhiễm trùng cơ hội
thuốc CLVT động mạch
Gợi ý bệnh phổi kẽ
phổi (nghi ngờ tắc
hoặc ung thƣ
động mạch phổi)
Sử dụng phác đồ
kháng sinh dành cho
vi khuẩn đa kháng Nội soi phế quản Chụp CT ngực
Những điểm cần nhớ

- Mục tiêu điều trị VPMPCĐ: Đạt hiệu quả lâm sàng, giảm tử vong và tránh kháng
thuốc
- Điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện theo kinh nghiệm, điều chỉnh
kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng, kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ. Sử dụng
kháng sinh theo dược động học, dược lực học và hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu
thận.
612
- Điều trị VPMPCĐ mức độ nhẹ, ngoại trú: hướng tới căn nguyên S.pneumoniae,
M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae, Virus hô hấp.
* Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H.
influenzae, M. catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic
acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK không điển hình thì chọn azithromycin hay
clarithromycin .
* Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với betalactam
* Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô
hấp.
* BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế
betalactamase và macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime.
- Điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình, nhập viện khoa nội/hô hấp/truyền nhiễm:
hướng tới căn nguyên: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C. pneumoniae,
Nhiễm trùng kết hợp, Gram âm đường ruột, Vi khuẩn yếm khí do hít, Virus,
Legionella. Điều trị phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase kết hợp
macrolide (Azithromycin, Clarithromycin) TM hoặc quinolone hô hấp
(levofloxacin, moxifloxacin) TM (khi đã loại trừ lao khi nhập viện).
- Điều trị VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU:
* Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone,
cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM.
*Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:
+ 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime,
imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
+ β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và azithromycin/clarithromycin
+ β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin)
* Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): Thêm
Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid.
- Điều trị Burkholderia pseudomallei:
613
* Giai đoạn tấn công: ít nhất 2 tuần, đường tĩnh mạch: Ceftazidime (50 mg/kg đến 2g
tĩnh mạch mỗi 6h) hoặc Meropenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 8h) hoặc
Imipenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 6h).
* Pha thải sạch: ngay sau pha tấn công, kéo dài 3 tháng, nếu có viêm tủy xườơng, thần
kinh thì kéo dài 6 tháng; đường uống: Biseptol hoặc Doxycycline hoặc Amoxicillin-
clavulanate.
- Xuất viện khi: hết sốt, dấu hiệu sinh tồn ổn định trong 48 giờ, ăn uống được, không
có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện; chuyển kháng
sinh đường uống đủ liệu trình.
614
PHÒNG BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Các biện pháp dự phòng chung
- Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng.
- Điều trị quản lý tốt bệnh lý nền của bệnh nhân: Đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, bệnh gan thận mạn tính.
- Loại bỏ những kích thích có hại: thuốc lá, thuốc lào, bia rượu.
- Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh
- Gây miễn dịch bằng tiêm chủng vacxin chống virus, vi khuẩn.
Tiêm phòng cúm
Cúm A và B là cúm mùa, gây ra các vụ dịch trong những năm gần đây, H5N1, H1N1,
H7N9… Do virus cúm mùa có khả năng đột biến gen cao vì vậy tiêm phòng cúm hàng
năm đóng vai trò quan trọng ngăn ngừa nhiễm cúm.
Tiêm phòng cúm đóng vai trò quan trọng trong việc phòng bệnh viêm phổi, đặc biệt là
ở người lớn tuổi có suy giảm miễn dịch. Tiêm phòng cúm được khuyến cáo ở những
người trên 50 tuổi, bệnh nhân có bệnh lý tim và phổi mạn tính, đái tháo đường, suy
thận nặng hoặc suy giảm miễn dịch.
Chỉ định tiêm phòng cúm
- Tuổi trên 50.
- Sống tại nhà dưỡng lão
- Mắc bệnh tim phổi mạn tính, bệnh chuyển hóa mạn tính.
- Suy giảm miễn dịch.
- Bệnh nhân từ 6 tháng đến 18 tuổi dùng aspirin kéo dài.
- Nhân viên y tế, chủ yếu để tránh lây cúm cho các bệnh nhân có nguy cơ cao.
- Người thường xuyên tiếp xúc với người có nguy cơ cao.
Tiêm phòng S. pneumoniae
Tiêm vắc xin phòng S. pneumoniae phòng tránh được 60 – 70% VPMPCĐ ở bệnh
nhân suy giảm miễn dịch.
Theo khuyến cáo của BTS:
Chỉ định tiêm phòng S. pneumoniae
- Bệnh tim phổi mạn tính.
615
- Đái tháo đường.
- Nghiện rượu.
- Bệnh gan mạn tính.
- Dò dịch não tủy.
- Bệnh hồng cầu hình liềm.
- Cắt lách.
- Tình trạng suy giảm miễn dịch: nhiễm HIV, suy thận mạn, dùng thuốc ức chế miễn
dịch…
Khi tiêm lần đầu lúc dườới 65 tuổi, lần tiêm nhắc lại sẽ thực hiện sau 5 năm, nếu lần
đầu tiêm sau tuổi 65 không cần tiêm nhắc lại.
Đối với bệnh hồng cầu hình liềm, cắt lách, tình trạng suy giảm miễn dịch…: nếu tiêm
mũi đầu khi dườới 10 tuổi thực hiện tiêm nhắc lại sau 3 năm, còn nếu tiêm mũi đầu
trên 10 tuổi thực hiện tiêm nhắc lại sau 5 năm.
Cai thuốc lá
Hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động được chứng minh là yếu tố nguy cơ
củaVPMPCĐ. Mặt khác, chúng ta biết rằng hút thuốc gây ra những thay đổi về hình
thái biểu mô của niêm mạc phế quản, suy giảm tế bào lông chuyển và tế bào tiết nhầy,
tạo điều kiện cho sự xuất hiện và lây lan của vi khuẩn trên niêm mạc phế quản.
Trong cai thuốc lá, việc tườ vấn cho người bệnh đóng vai trò then chốt, các thuốc hỗ trợ
cai giúp người bệnh cai dễ dàng hơn.
Chiến lược tườ vấn người bệnh cai thuốc lá:
- Sử dụng lời khuyên 5A
+ Ask - Hỏi: Xem tình trạng hút thuốc của người bệnh để có kế hoạch phù hợp.
+ Advise - Khuyên: Đườa ra lời khuyên phù hợp và đủ sức thuyết phục người bệnh
bỏ hút thuốc.
+ Assess - Đánh giá: Xác định nhu cầu cai thuốc thực sự của người bệnh.
+ Assist - Hỗ trợ: giúp người bệnh xây dựng kế hoạch cai thuốc, tườ vấn, hỗ trợ và
chỉ định thuốc hỗ trợ cai nghiện thuốc lá nếu cần.
+ Arrange - Sắp xếp: Có kế hoạch theo dõi, hỗ trợ trực tiếp hoặc gián tiếp để
người bệnh cai được thuốc và tránh tái nghiện.
616
- Sử dụng tườ vấn sâu: Khi lời khuyên 5A chườa đạt hiệu quả cai thuốc, có thể tiến
hành tườ vấn sâu cho bệnh nhân giúp tăng tỷ lệ tai thuốc lá thành công.
Thuốc hỗ trợ cai thuốc lá
Dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc lá giúp giảm nhẹ hội chứng cai thuốc, làm tăng tỷ lệ cai
thuốc thành công. Các thuốc có thể chỉ định: nicotine thay thế, bupropion, varenicline.
- Nicotine thay thế
+ Chống chỉ định tườơng đối ở bệnh nhân tim mạch có nguy cơ cao (vừa nhồi máu
cơ tim cấp).
+ Các dạng thuốc: dạng xịt mũi, họng, viên ngậm, viên nhai, miếng dán da.
+ Thời gian dùng thuốc tùy thuộc vào mức độ nghiện thuốc lá (mức độ phụ thuộc
nicotine): thông thường từ 2-4 tháng, có thể kéo dài hơn.
+ Tác dụng phụ: Gây kích ứng da khi dán, khi uống có thể gây khô miệng, nấc, khó
tiêu,...
- Bupropion:
+ Chống chỉ định: Không dùng cho bệnh nhân động kinh, rối loạn tâm thần, rối
loạn hành vi ăn uống, dùng thuốc nhóm IMAO, đang điều trị cai nghiện rượu,
suy gan nặng.
+ Thời gian điều trị 7 - 9 tuần, có thể kéo dài 6 tháng.
+ Liều cố định không vườợt quá 300 mg/ngày:
• Tuần đầu: 150 mg/ngày uống buổi sáng;
• Từ tuần 2 - 9: 300mg/ngày chia 2 lần.
+ Tác dụng phụ: mất ngủ, khô miệng, nhức đầu, kích động, co giật.
- Varenicline
+ Chống chỉ định tườơng đối khi suy thận nặng (thanh thải Creatinine < 30ml/phút)
+ Thời gian điều trị 12 tuần, có thể kéo dài đến 6 tháng.
+ Liều điều trị:
• Ngày 1 đến 3: 0,5mg/ngày uống buổi sáng;
• Ngày 4 đến 7: 1mg/ngày chia 2 lần sáng-chiều;
• Tuần 2 đến 12: 2mg/ngày chia 2 lần sáng-chiều.
+ Tác dụng phụ: buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, ác mộng, trầm cảm, thay đổi hành
617
vi.
Để dự phòng VPMPCĐ cần:
- Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng, quản lý triệt để
các bệnh lý nền của bệnh nhân.
- Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh, loại bỏ kích thích có hại: rượu bia, thuốc lá
- Tiêm phòng cúm 1 năm/lần ở người > 50 tuổi, chỉ định ở người mắc bệnh lý timphổi
mạn tính, đái tháo đường, suy thận nặng, suy giảm miễn dịch.
- Tiêm phòng phế cầu: 5 năm/lần khi tiêm lần đầu dườới 65 tuổi, nếu lần đầu tiêm >
65 tuổi thì không cần nhắc lại, chỉ định ở người mắc bệnh tim phổi mạn, đái tháo
đường, nghiện rượu, bệnh gan mạn tính, dò dịch não tủy, cắt lách, suy giảm miễn
dịch.
- Tườ vấn cai thuốc lá với chiến lược tườ vấn ngắn 5A (Hỏi – Khuyên – Đánh giá – Hỗ
trợ - Sắp xếp) hoặc tườ vấn sâu. Trong các trường hợp nghiện thuốc lá thực thể mức
độ nặng, có thể dùng thuốc hỗ trợ cai thuốc, bao gồm nicotin thay thế, Bupropion
hoặc Varenicline.
618
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Liều thường dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận
Đường Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr)

TT Tên thuốc dùng Liều thường (ml/ph)
dùng >50-90 10-50 <10
β- lactam
1 Amoxicillin Uốn 1 g mỗi 8h 500 mg mỗi 500 mg mỗi 12 500 mg mỗi 24 h
g 8h h
500/125 mg 500/125 mg
500/125 mg mỗi mỗi 8h mỗi 12h 500/125 mg mỗi
2 Amoxicillin/ Uống 8h 24h
clavulanat 875/125 mg mỗi Không dùng cho bệnh nhân có CrcCl < 30
12h ml/ph
2 g/125 mg mỗi Không dùng cho bệnh nhân có CrcCl < 30
12h ml/ph
3 Ampicillin/ IV 1,5-3 g mỗi 6h 1,5-3 g mỗi 1,5-3 g mỗi 8- 1,5-3 g mỗi 24h
sulbactam 6h 12h
Uốn 500 mg mỗi 12h 500 mg mỗi 500 mg mỗi 250 mg mỗi 24h
4 Cefuroxim g 12h 12h
750 mg mỗi 12 h khi MLCT từ 10-20 ml/phút, 750
IV 0,75 – 1,5 g mỗi 8 mg mỗi 24 h khi MLCT < 10 ml/phút
h
5 Cefprozil Uốn 500 mg mỗi 12h 500 mg mỗi 500 mg mỗi 250 mg mỗi 12h
g 12h 24h
6 Cefpodoxim Uốn 200 mg mỗi 12h 200 mg mỗi 200 mg mỗi 200 mg mỗi 24h
g 12h 12h
7 Cefdinir Uốn 300 mg mỗi 12h 300 mg mỗi 300 mg mỗi 300 mg mỗi 24h
g 12h 12h
619
8 Cefotaxim IV 1-2 g mỗi 8h 1-2 g mỗi 8- 1-2 g mỗi 12- 1-2 g mỗi 24h
12h 24h
9 Ceftriaxon IV 1-2 g mỗi 24h Không cần hiệu chỉnh liều
10 Ceftazidim IV 2 g mỗi 8h 2 g mỗi 8-12h 2 g mỗi 12-24h 2 g mỗi 24-48h
11-29
>60 30-60 ml/ph: 2 g
11 Cefepim IV 2 g mỗi 8h ml/ph: 2 g ml/ph: 2 g mỗi 24h
mỗi 8-12h mỗi 12h <10 ml/ph:
1 g mỗi 24h
Piperacilli >40 20-40 <20 ml/ph
12 n/ IV 4,5 g mỗi 6h ml/ph: 4,5 ml/ph: 3,375 2,25 g /6h
tazobacta g mỗi 6h g mỗi 6h
m
500 mg mỗi 6h
(trường họp nặng 250-500 mg
13 Imipenem IV cân nhắc 1 g mỗi 8 mỗi 6- 250 mg mỗi 8- 125-250 mg mỗi
h, tối 8h 12h 12h
đa 1 g mỗi 6 h)
1 g mỗi 8h 25-50
(trường hợp nặng, ml/ph: 1 g
14 Meropenem IV nhiễm 1 g mỗi 8h mỗi 12h <10 ml/ph:
Pseudomonas 10-25 500 mg mỗi
aeruginosae giảm ml/ph: 24h
nhạy cảm, cân 500 mg mỗi
nhắc 2 g mỗi 8 h) 12h
< 30 ml/ph:
15 Ertapenem IV 1 g mỗi 24h 1 g mỗi 24h 500 mg mỗi 500 mg mỗi 24h
24h
Aminoglycosid (theo dõi chức năng thận thường xuyên, cân nhắc hiệu chỉnh liều thông qua định
620
lượng nồng độ thuốc trong máu nếu điều kiện cho phép)
16 Amikacin IV 15-20 mg/kg mỗi 60-80 ml/ph: 30-40 ml/ph: 10-20 ml/ph:
24h 12 mg/kg mỗi 4 mg/kg mỗi 4 mg/kg mỗi
24h 24h 20-30 48h 0-10
40-60 ml/ph: ml/ph: ml/ph
7,5 mg/kg 7,5 mg/kg mỗi 3 mg/kg mỗi 72
mỗi 48h giờ
24h (sau lọc máu)
17 Gentamicin IV 5-7 mg/kg mỗi 60-80 ml/ph: 30-40 ml/ph: 10-20 ml/ph:
24h 4 mg/kg mỗi 2,5 mg/kg 3 mg/kg mỗi 48h
24h mỗi 24h
20-30 ml/ph: 0-10 ml/ph:
40-60 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 2 mg/kg mỗi 72
3,5 mg/kg mỗi 48h giờ (sau lọc máu)
24h
18 Tobramycin IV 5-7 mg/kg mỗi 60-80 ml/ph: 30-40 ml/ph: 10-20 ml/ph:
24h 4 mg/kg mỗi 2,5 mg/kg 3 mg/kg mỗi 48h
24h mỗi 24h
20-30 ml/ph: 0-10 ml/ph:
40-60 ml/ph: 4 mg/kg mỗi 2 mg/kg mỗi 72
3,5 mg/kg mỗi 48h giờ (sau lọc máu)
24h
Fluoroquinolon
30-50 ml/ph
400 mg mỗi
IV 400 mg mỗi 8-12h 400 mg mỗi 8- 12h 400 mg mỗi 24h
19 Ciprofloxacin 12h <30 ml/ph:
400mg mỗi 24h
Uốn 500-750 mg/12h 500-750 250-500 250-500 mg/24h
621
g mg/12h mg/12h
Uốn
20 Moxiflloxacin g, 400 mg mỗi 24h 400 mg mỗi 400 mg mỗi 400 mg mỗi 24h
IV 24h 24h
>50 ml/ph: 20-49 <20 ml/ph:
750 mg mỗi ml/ph: 750 750 mg x 1 liều
Uốn 750 mg mỗi 24h 24h mg mỗi 48h sau đó 500mg mỗi
21 Levofloxacin g, hoặc 500 mg mỗi hoặc liều đầu hoặc liều đầu 48h hoặc liều đầu
IV 12h 500 mg, các 500 mg, các 500 mg, các liều
liều sau 250 liều sau 125 sau 250 mg mỗi
mg mỗi 12h mg mỗi 12h 12h
Macrolid
500 mg mỗi
22 Erythromycin Uốn 6h, tối đa Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy
g 4g/ngày thận
Uốn 500 mg mỗi
23 Clarithromycin g, 500 mg mỗi 12h 500 mg mỗi 12- 24h 500 mg mỗi 24h
IV 12h
Uốn
24 Azithromycin g, 250-500 mg mỗi Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy
IV 24h thận
Các nhóm khác (với vancomycin: theo dõi chức năng thận thường xuyên, cân nhắc hiệu chỉnh liều
thông qua định lượng nồng độ thuốc trong máu nếu điều kiện cho phép)
15-30 mg/kg mỗi
12h (không quá 2
25 Vancomycin IV g/lần) 15-30 mg/kg 15 mg/kg mỗi 7,5 mg/kg mỗi 48-
(cân nhắc liều nạp mỗi 12h 24- 96h 72h
25- 30mg/kg trong
trường
622
hợp nặng)
Liều tải: 12
mg/kg mỗi 12h Liều duy trì: Liều duy trì: Liều duy trì: 12
26 Teicoplanin IV x 3 liều 12 mg/kg 12 mg/kg mg/kg mỗi
Liều duy trì:12 mỗi 24h mỗi 48h 72h
mg/kg mỗi 24h
Uốn
28 Linezolid g, 600 mg mỗi 12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy
IV thận
29 Doxycyclin Uốn 100 mg mỗi 12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy
g thận
623
Phụ lục 2. Nồng độ kháng sinh trong huyết tườơng và trong ELF của một số kháng sinh
STT Kháng sinh Chế độ liều Tỷ lệ nồng độ Khả năng đạt đích dược
thuốc trong lực học trong ELF
ELF: nồng độ
trong huyết
tườơng
1 Piperacilin 4,5g mỗi 8h 0,57 Thấp
/ 4,5g (liều tải); 0,46 Trung bình (MIC <
tazobacta 13,5g/ngày (truyền liên 8 mg/L)
m tục)
4,5g (liều tải) 0,43 Trung bình (MIC <
18g/ngày (truyền liên tục) 16 mg/L)
2 Ceftazidim 2g (liều tải) 0,218 Thấp (MIC > 2 mg/L)
4g/ngày (truyền liên tục)
3 Cefepim 2g (liều tải) 1,048 Thấp (MIC > 4 mg/L)
4g/ngày (truyền liên tục)
4 Ertapenem 1 g/ngày 0,30 Trung bình (với các
vi khuẩn nhạy cảm)
5 Meropenem 0,5g mỗi 8h x 4 liều 0,49-0,80 Thấp
1g mỗi 8h x 4 liều 0,32-0,53 Thấp
2g mỗi 8h x 4 liều 1 giờ: 0,1 Thấp
3 giờ: 0,2
6 Azithromycin 500 mg (liều đầu), 250 4 giờ: 6,4 Trung bình (MIC <
mg x 4 liều (uống) 8 giờ: 13,2 1 mg/L)
12 giờ: 12,6
24 giờ: 31,3
500 mg/ngày x 5 liều 4 giờ: 4,6 Cao
12 giờ: 5,1
24 giờ: 20,4
624
7 Levofloxacin 750 mg/ngày x 5 liều (IV) 4 giờ: 0,9 Trung bình (MIC ≤
12 giờ: 0,5 1 mg/L)
500 mg liều đơn (uống) 1 giờ: 0,8 ± 0,4 Thấp
4 giờ: 0,6 ± 0,5
8 giờ: 0,7 ± 0,3
12 giờ: 0,5 ± 0,6
24 giờ: 1,0 ± 0,9
STT Kháng sinh Chế độ liều Tỷ lệ nồng độ Khả năng đạt đích dược
thuốc trong lực học trong ELF
ELF: nồng độ
trong huyết
tườơng
500 mg/ngày x 2 ngày 1 giờ: 1,3 ± 3,1 Trung bình (MIC ≤
(IV) 24 giờ: 1,2 ± 3,6 1 mg/L)
500 mg mỗi 12h x 2 1 giờ: 1,3 ± 4,6 Cao (MIC > 1 mg/L)
ngày (IV) 12 giờ: 1,1 ± 4,0
8 Vancomycin 15 mg/kg (tối thiểu 5 0,2 Thấp
ngày) (IV)
30 mg/kg/ngày (IV) 0,0 Thấp
1g mỗi 12h x 9 liều (IV) 0,7 ± 0,7 Thấp (MIC > 1 mg/L)
9 Tobramycin 7-10 mg/kg/ngày x 2 liều 0,1 ± 0,0 Thấp
10 Gentamicin 240 mg/ngày x 1 liều 1 giờ: 0,3 ± 0,1 Thấp
2 giờ: 0,9 ± 0,1
4 giờ: 1,1 ± 0,3
6 giờ: 0,7 ± 0,2
11 Linezolid 600 mỗi 12h x 2 ngày 1 giờ: 1,1 ± 0,3 Trung bình (MIC <
(IV) 12 giờ: 1,0 ± 0,3 4 mg/L)
600 mg (liều tải), 1200 1,0 (0,8 - 1,1) Trung bình (MIC <
mg/ngày (truyền liên 4 mg/L)
tục) x 2 ngày
625
Phụ lục 3. Danh mục tườơng tác thuốc cần lườu ý của các kháng sinh
ST Cặp thuốc tườơng tác Hậu quả Xử
T trí
Fluoroquinolon
1 Ciprofloxacin Xanthin Tăng nguy cơ Nên tránh phối hợp.
(aminophyl độc tính của Nếu phối hợp: giảm liều theophylin
in, xanthin (đánh xuống còn 1/2 - 2/3 liều thông thường.
theophylin) trống ngực, Theo dõi nguy cơ độc tính của xanthin.
nhịp tim Thận trọng với norfloxacin, ofloxacin.
nhanh, buồn Nếu phải dùng kháng sinh quinolon: cần
nôn, run, co nhắc dùng levofloxacin, moxifloxacin
giật). (tườơng tác ít có
ý nghĩa lâm sàng).
2 Ciprofloxacin Warfarin Tăng nguy cơ Theo dõi chặt chẽ INR để điều
acenocouma xuất huyết chỉnh liều warfarin phù hợp.
rol
3 Moxifloxacin Amisulprid Tăng nguy cơ CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
, kéo dài khoảng
amitriptylin QT
,
clorpromaz
in,
hydroxyzin
,
amiodaron
4 Fluoroquinolon Antacid, Giảm hiệu quả Nên tránh phối hợp.
kẽm, sắt, của kháng sinh. Nếu phối hợp: sử dụng fluoroquinolon
sucralfat trườớc 1 -2 giờ hoặc tối thiểu 4 giờ sau
khi dùng các chế phẩm chứa kẽm, sắt
hoặc antacid.
626
Theo dõi các dấu hiệu giảm hiệu quả
điều trị của kháng sinh.
Macrolid
5 Clarithromycin Digoxin Tăng nguy cơ Nên tránh phối hợp.
độc tính của Thay clarithromycin bằng azithromycin.
digoxin (buồn Nếu phối hợp: nên giảm liều digoxin.
nôn, nôn, loạn Theo dõi nguy cơ độc tính của digoxin.
nhịp tim). Thận trọng với erythromycin.
6 Clarithromycin Ticagrelor Tăng nguy cơ CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
xuất huyết. Nếu phối hợp, cân nhắc dùng macrolid
khác
(azithromycin, erythromycin) (tườơng
tác không có ý nghĩa lâm sàng).
7 Clarithromycin Salmeterol Tăng nguy cơ CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
biến cố tim Nếu phối hợp: cân nhắc dùng macrolid
mạch (đánh khác
trống ngực, (azithromycin, erythromycin) (tườơng
tăng nhịp tim) tác không có ý nghĩa lâm sàng).
8 Erythromycin Xanthin Tăng nguy cơ Giảm 25% liều theophylin khi bắt đầu
(aminophyl độc tính của sử dụng erythromycin. Theo dõi nguy
in, xanthin (đánh cơ độc tính của xanthin.
theophylin) trống ngực, Thận trọng với clarithromycin.
nhịp tim Nếu phải dùng kháng sinh macrolid: cân
nhanh, buồn nhắc dùng azithromycin (tườơng tác ít
nôn, run, co có ý nghĩa lâm
giật). sàng).
627
T trí
9 Macrolid Alcaloid Tăng nguy cơ CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
(erythromyci nấm cựa độc tính của Thay erythromycin,
n, gà1 alcaloid nấm clarithromycin bằng
clarithromyc cựa gà (nôn, azithromycin.
in) buồn nôn, hoại
tử đầu chi,
thiếu máu cục
bộ do co thắt
mạch)
10 Macrolid Carbamazepin Tăng nguy cơ Nên tránh phối hợp.
(erythromyci độc tính của Thay erythromycin,
n, carbamazepin clarithromycin bằng
clarithromyc (chóng mặt, azithromycin.
in) nhìn đôi, mất Nếu phối hợp: giảm liều
điều hòa carbamazepin xuống còn 1/2 - 2/3 liều
vận động, rối thông thường và hiệu chỉnh liều theo
loạn tâm thần). đáp ứng lâm sàng.
Theo dõi nguy cơ độc tính của
carbamazepin.
11 Macrolid Chẹn kênh Tăng tác dụng Lecarnidipin – erythromycin,
(erythromyci canxi hạ huyết áp. clarithromycin: CHỐNG CHỈ ĐỊNH
n, (nimodipin, phối hợp.
clarithromyc nifedipin, Các cặp tườơng tác còn lại: nên tránh phối
in) lercanidipin, hợp.
felodipin, Nếu phối hợp: nên giảm liều các thuốc
diltiazem) chẹn
kênh canxi và hiệu chỉnh liều theo đáp
ứng lâm sàng.
628
Thận trọng với các thuốc chẹn kênh
canxi khác (amlodipin, lacidipin).
12 Macrolid Colchicin Tăng nguy cơ Ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận:
(erythromyci độc tính của CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
n, colchicin (tiêu Ở bệnh nhân chức năng gan, thận bình
clarithromyc chảy, nôn, đau thường: nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp:
in) bụng, sốt, xuất giảm liều
huyết, giảm toàn colchicin. Dùng liều tiếp theo của
thể huyết cầu, colchicin sau 3 ngày. Theo dõi nguy cơ
các dấu hiệu độc độc tính của colchicin. Thận trọng với
tính trên cơ nhờ azithromycin.
đau cơ, mỏi cơ
hoặc yếu
cơ, nước tiểu
sẫm màu, dị
cảm, trường hợp
nặng có thể gây
suy đa tạng
và tử vong).
13 Macrolid Statin Tăng nguy cơ Erythromycin, clarithromycin -
(erythromyci (atorvastati bệnh cơ hoặc simvastatin: CHỐNG CHỈ ĐỊNH
n, n, tiêu cơ vân cấp phối hợp.
clarithromyc simvastati (đau cơ, mỏi Erythromycin, clarithromycin -
in) n) cơ, yếu cơ). atorvastatin: nên tránh phối hợp. Nếu
phối hợp: liều atorvastatin không vườợt
quá 20 mg/ngày. Theo dõi nguy cơ bệnh
cơ hoặc tiêu cơ vân cấp.
629
Thay atorvastatin, simvastatin bằng
fluvastatin, rosuvastatin hoặc thay
erythromycin,
clarithromycin bằng azithromycin.
14 Macrolid Ivabradin Tăng nguy cơ CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.

(erythromyc chậm nhịp tim.
in,
T trí
clarithromycin)
Các nhóm khác

15 Linezolid Amitriptylin Tăng nguy cơ CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
hội chứng
serotonin (sốt
cao, rối loạn
nhận thức,
tăng phản xạ,
mất phối hợp,
rung giật cơ,
cứng cơ, co
giật, nhịp tim
nhanh,
tăng huyết áp,
tăng thân nhiệt,
vã mồ hôi, ảo
giác, thao
cuồng).
16 Linezolid Mirtazapin Tăng nguy cơ CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
630
hội chứng
serotonin
17 Linezolid SSRIs2 - Các Tăng nguy cơ CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
thuốc ức chế hội chứng
tái hấp thu serotonin
chọn lọc
serotonin
18 Linezolid Sumatriptan Tăng nguy cơ CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
hội chứng
serotonin
19 Doxycyclin Retinoid Tăng nguy cơ CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp.
(isotretinoi tăng áp nội sọ
n, lành tính.
tretinoin)
20 Carbapenem Acid Giảm nồng độ Tránh phối hợp.
valproid/na valproat, mất Nếu phối hợp, theo dõi nồng độ valproat
tri valproat tác khi bắt đầu dùng carbapenem. Tăng liều
dụng chống co valproat khi phối hợp hai thuốc và giảm
giật liều valproat khi
ngừng carbapenem.
1
Alcaloid nấm cựa gà: ergotamin, dihydroergotamin, ergometrin, methylergonovin,
nicergolin…
2
SSRIs - Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin: citalopram, escitalopram,
fluvoxamine, fluoxetin, paroxetin, sertralin…
631
[1] Trần Văn Chung, Đỗ Mạnh Hiểu, Hoàng Thu Thủy, and v. c. sự, "Tình hình
bệnh tật tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai 1996-2001," Báo cáo hội nghị
khoa học tuổi trẻ. Trường Đại học Y Hà Nội, 2001.
[2] Bộ Y tế, "Niên giám thống kê y tế 2014," 2015. Nhà xuất bản Y học
[3] D. M. Musher and A. R. J. N. E. J. o. M. Thorner, "Community-acquired
pneumonia," vol. 371, no. 17, pp. 1619-1628, 2014.
[4] T. J. U. W. File, Mass: UpToDate Inc, "Epidemiology, pathogenesis, and
microbiology of community-acquired pneumonia in adults," 2019.
[5] R. G. Wunderink and G. J. B. Waterer, "Advances in the causes and
management of community acquired pneumonia in adults," vol. 358, p. j2471,
2017.
[6] C. Cillóniz, C. Cardozo, and C. J. A. R. H. García-Vidal, "Epidemiology,
pathophysiology, and microbiology of communityacquired pneumonia," vol. 2,
no. 1, 2018.
[7] H. C. Steel, R. Cockeran, R. Anderson, and C. J. M. o. i. Feldman, "Overview of
community-acquired pneumonia and the role of inflammatory mechanisms in
the immunopathogenesis of severe pneumococcal disease," vol. 2013, 2013.
[8] S. Jain et al., "Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among
US adults," vol. 373, no. 5, pp. 415-427, 2015.
[9] M. I. Restrepo, E. M. Mortensen, J. A. Velez, C. Frei, and A. J. C. Anzueto, "A
comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the
ward and the ICU," vol. 133, no. 3, pp. 610-617, 2008.
[10] N. J. Gadsby et al., "Comprehensive molecular testing for respiratory pathogens
in community-acquired pneumonia," vol. 62, no. 7, pp. 817-823, 2016.
[11] T. J. Marrie, H. Durant, and L. J. R. o. i. d. Yates, "Community-acquired
pneumonia requiring hospitalization: 5-year prospective study," vol. 11, no. 4,
pp. 586-599, 1989.
632
[12] J. C. Holter et al., "Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic
yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway," vol.
15, no. 1, p. 64, 2015.
[13] M. A. Said, H. L. Johnson, B. A. Nonyane, M. Deloria-Knoll, L. Katherine, and
A. A. P. B. S. T. J. P. one, "Estimating the burden of pneumococcal pneumonia
among adults: a systematic review and meta-analysis of diagnostic techniques,"
vol. 8, no. 4, p. e60273, 2013.
[14] T. J. Marrie, M. Poulin-Costello, M. D. Beecroft, and Z. J. R. m. Herman-
Gnjidic, "Etiology of community-acquired pneumonia treated in an ambulatory
setting," vol. 99, no. 1, pp. 60-65, 2005.
[15] N. Johansson, M. Kalin, A. Tiveljung-Lindell, C. G. Giske, and J. J. C. I. D.
Hedlund, "Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological
yield with new diagnostic methods," vol. 50, no. 2, pp. 202-209, 2010.
[16] C. Cillóniz et al., "Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and
its relation to severity," vol. 66, no. 4, pp. 340-346, 2011.
[17] F. Shibli et al., "Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized
patients in northern Israel," vol. 6, p. 20, 2010.
[18] A. Gramegna et al., "Atypical pathogens in hospitalized patients with
community-acquired pneumonia: a worldwide perspective," vol. 18, no. 1, p.
677, 2018.
[19] J.-H. Song et al., "Epidemiology and clinical outcomes of community-acquired
pneumonia in adult patients in Asian countries: a prospective study by the Asian
network for surveillance of resistant pathogens," vol. 31, no. 2, pp. 107-114,
2008.
[20] F. Paganin et al., "Severe community-acquired pneumonia: assessment of
microbial aetiology as mortality factor," vol. 24, no. 5, pp. 779-785, 2004.
[21] L. Mandell et al., "Musher DM, Niederman MS, et al: Infectious Diseases
Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults," vol. 44, no. Suppl 2,
pp. S27-72, 2007.
633
[22] C. M. Verduin, C. Hol, A. Fleer, H. van Dijk, and A. J. C. m. r. van Belkum,
"Moraxella catarrhalis: from emerging to established pathogen," vol. 15, no. 1,
pp. 125-144, 2002.
[23] S. Aliberti et al., "Global initiative for meticillin-resistant Staphylococcus
aureus pneumonia (GLIMP): an international, observational cohort study," vol.
16, no. 12, pp. 1364-1376, 2016.
[24] J. S. Francis et al., "Severe community-onset pneumonia in healthy adults
caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton-
Valentine leukocidin genes," vol. 40, no. 1, pp. 100-107, 2005.
[25] J. V. Vayalumkal et al., "Necrotizing pneumonia and septic shock: suspecting
CA-MRSA in patients presenting to Canadian emergency departments," vol. 9,
no. 4, pp. 300-303, 2007.
[26] M. P. Muller et al., "Clinical and epidemiologic features of group a
streptococcal pneumonia in Ontario, Canada," vol. 163, no. 4, pp. 467-472,
2003.
[27] J. G. J. A. Bartlett, "Anaerobic bacterial infection of the lung," vol. 18, no. 2, pp.
235-239, 2012.
[28] C.-T. Kung et al., "Acute melioid community-acquired pneumonia," vol. 15, no.
9, pp. e627-e630, 2011.
[29] T. Jartti, L. Jartti, V. Peltola, M. Waris, and O. J. T. P. i. d. j. Ruuskanen,
"Identification of respiratory viruses in asymptomatic subjects: asymptomatic
respiratory viral infections," vol. 27, no. 12, pp. 1103-1107, 2008.
[30] K. E. Templeton, S. A. Scheltinga, W. C. Van Den Eeden, W. A. Graffelman, P.
J. Van Den Broek, and E. C. J. C. I. D. Claas, "Improved diagnosis of the
etiology of community-acquired pneumonia with real-time polymerase chain
reaction," vol. 41, no. 3, pp. 345-351, 2005.
[31] W. H. Self et al., "Respiratory viral detection in children and adults: comparing
asymptomatic controls and patients with community-acquired pneumonia," vol.
213, no. 4, pp. 584-591, 2016.
634
[32] A. R. Falsey et al., "Bacterial complications of respiratory tract viral illness: a
comprehensive evaluation," vol. 208, no. 3, pp. 432-441, 2013.
[33] N. Johansson, M. Kalin, and J. J. S. j. o. i. d. Hedlund, "Clinical impact of
combined viral and bacterial infection in patients with community-acquired
pneumonia," vol. 43, no. 8, pp. 609-615, 2011.
[34] L.-s. Wang, Y.-r. Wang, D.-w. Ye, and Q.-q. J. I. j. o. a. a. Liu, "A review of the
2019 Novel Coronavirus (COVID-19) based on current evidence," p. 105948,
2020.
[35] L. Kaiser and F. G. J. C. I. D. Hayden, "Editorial Response: Rhinovirus
Pneumonia: A Clinical Entity?," pp. 533-535, 1999.
[36] C. A. Hage, K. S. Knox, and L. J. J. R. m. Wheat, "Endemic mycoses:
overlooked causes of community acquired pneumonia," vol. 106, no. 6, pp. 769-
776, 2012.
[37] C. Cilloniz, I. Martin-Loeches, C. Garcia-Vidal, A. San Jose, and A. J. I. j. o. m. s.
Torres, "Microbial etiology of pneumonia: epidemiology, diagnosis and resistance
patterns," vol. 17, no. 12, p. 2120, 2016.
[38] C. Cillóniz, C. Dominedò, and A. J. C. C. Torres, "Multidrug resistant gram-
negative bacteria in community-acquired pneumonia," vol. 23, no. 1, pp. 1-9,
2019.
[39] F. Hu, D. Zhu, F. Wang, I. Morrissey, J. Wang, and D. J. J. o. A. C.
Torumkuney, "Results from the survey of antibiotic resistance (SOAR) 2009–11
and 2013–14 in China," vol. 71, no. suppl_1, pp. i33-i43, 2016.
[40] D. Torumkuney et al., "Results from the survey of antibiotic resistance (SOAR)
2012–14 in Thailand, India, South Korea and Singapore," vol. 71, no. suppl_1,
pp. i3-i19, 2016.
[41] A. Kacou-Ndouba et al., "Results from the Survey of Antibiotic Resistance
(SOAR) 2011–14 in the Democratic Republic of Congo, Ivory Coast, Republic
of Senegal and Kenya," vol. 71, no. suppl_1, pp. i21-i31, 2016.
635
[42] P. Van, P. Binh, N. Minh, I. Morrissey, and D. J. J. o. A. C. Torumkuney,
"Results from the survey of antibiotic resistance (SOAR) 2009–11 in Vietnam,"
vol. 71, no. suppl_1, pp. i93-i102, 2016.
[43] J. K. Lee, K. W. Yun, E. H. Choi, S. J. Kim, S. Y. Lee, and H. J. J. J. o. K. m. s.
Lee, "Changes in the serotype distribution among antibiotic resistant carriage
Streptococcus pneumoniae isolates in children after the introduction of the
extended-valency pneumococcal conjugate vaccine," vol. 32, no. 9, pp. 1431-
1439, 2017.
[44] A. R. Golden et al., "Characterization of MDR and XDR Streptococcus
pneumoniae in Canada, 2007–13," vol. 70, no. 8, pp. 2199-2202, 2015.
[45] K. Takahashi et al., "The incidence and aetiology of hospitalised community-
acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance in
Central Vietnam," vol. 13, no. 1, p. 296, 2013.
[46] Tạ Thị Diệu Ngân, "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn
nguyên của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng," Luận án Tiến sĩ Y học, 2016.
Đại học Y Hà Nội
[47] Phạm Hùng Vân and cs, "Tác nhân gây nhiễm trùng hô hấp dườới cộng đồng
cấp tính không nhập viện - Kết quả bườớc đầu từ nghiên cứu EACRI," 2018. Hội
Hô hấp TPHCM
[48] P. L. T. Huong, P. T. Hien, N. T. P. Lan, T. Q. Binh, D. M. Tuan, and D. D. J.
B. p. h. Anh, "First report on prevalence and risk factors of severe atypical
pneumonia in Vietnamese children aged 1–15 years," vol. 14, no. 1, pp. 1-8,
2014.
[49] S. Tejada, A. Romero, and J. J. E. M. J. E. T. D. Rello, "Community-Acquired
Pneumonia in Adults: What's New Focusing on Epidemiology, Microorganisms
and Diagnosis?," vol. 40, no. 4, 2018.
[50] J. P. Metlay et al., "Diagnosis and treatment of adults with community-acquired
pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic
Society and Infectious Diseases Society of America," vol. 200, no. 7, pp. e45-
e67, 2019.
636
[51] Leber AL, in Microbiology Procedures Handbook vol. 14th edition ed.: ASM Press,
2016.
[52] S. Haubitz et al., "Ruling out Legionella in community-acquired pneumonia,"
vol. 127, no. 10, pp. 1010. e11-1010. e19, 2014.
[53] J. M. Miller et al., "A guide to utilization of the microbiology laboratory for
diagnosis of infectious diseases: 2018 update by the Infectious Diseases Society
of America and the American Society for Microbiology," vol. 67, no. 6, pp. e1-
e94, 2018.
[54] J.-A. Jamal, M.-H. Abdul-Aziz, J. Lipman, and J. A. J. C. P. M. Roberts,
"Defining antibiotic dosing in lung infections," vol. 20, no. 3, pp. 121-128,
2013.
[55] S. Shah, G. Barton, and A. J. J. o. t. I. C. S. Fischer, "Pharmacokinetic
considerations and dosing strategies of antibiotics in the critically ill patient,"
vol. 16, no. 2, pp. 147-153, 2015.
[56] A. C. Burke, Antibiotic essentials 2017 (Antibiotic essentials 2017). New York,
USA: Jaypee Medical Publishers, 2017.
[57] D. Gilbert, H. Chambers, G. Eliopoulos, H. Chambers, M. Saag, and A. Pavia,
"The Sanford Guide. To Antimicrobial Therapy 2017. 47th Editi. USA:
Antimicrobial Therapy," ed: INC, 2017.
[58] C. Ashley and A. Dunleavy, The renal drug handbook: the ultimate prescribing
guide for renal practitioners. CRC Press, 2017.
[59] Datapharm, Available: https://www.medicines.org.uk/emc.
[60] IBM Corporation. Available: https://www.micromedexsolutions.com/
[61] L. Béïque and R. J. T. C. j. o. h. p. Zvonar, "Addressing concerns about
changing the route of antimicrobial administration from intravenous to oral in
adult inpatients," vol. 68, no. 4, p. 318, 2015.
[62] P. H. Vân et al., "Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện Kết
quả nghiên cứu REAL 2016-2017," pp. 51-63, 2018.
[63] D. Gupta et al., "Guidelines for diagnosis and management of community-and
hospital-acquired pneumonia in adults: Joint ICS/NCCP (I) recommendations,"
637
vol. 29, no. Suppl 2, p. S27, 2012.
[64] C.-C. Chou et al., "Recommendations and guidelines for the treatment of
pneumonia in Taiwan," vol. 52, no. 1, pp. 172-199, 2019.
[65] M. S. Lee et al., "Guideline for antibiotic use in adults with community-
acquired pneumonia," vol. 50, no. 2, pp. 160-198, 2018.
[66] P. Daniel, T. Bewick, S. Welham, and W. S. Lim, "British Thoracic Society
Adult Community Acquired Pneumonia (CAP) Audit Report National Audit
Period: 1 December 2014–31 January 2015."
[67] M. Woodhead et al., "Guidelines for the management of adult lower respiratory
tract infections‐ Full version," vol. 17, pp. E1-E59, 2011.
[68] Hội Lao và bệnh phổi Việt Nam, "Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng hô hấp không
do lao," 2010.
[69] Trần Văn Ngọc, "Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh viêm phổi mắc phải
trong cộng đồng," Y Học TP Hồ Chí Minh no. 8(phụ bản số 1, chuyên đề nội
khoa):, pp. 22-27, 2004.
[70] Trần Văn Ngọc, Cao Xuân Minh, Cao Xuân Thục, and Lê Thị Huyền Trang,
"Đánh giá hiệu quả của cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị viêm phổi nặng tại
khoa hô hấp BV Chợ Rẫy," Y học TP Hồ Chí Minh, no. 14 (phụ bản số 1,
chuyên đề nội khoa), p. 135, 2010.
[71] L. T. M. J. J. B. d. P. Figueiredo, "Viral pneumonia: epidemiological, clinical,
pathophysiological and therapeutic aspects," vol. 35, no. 9, 2009.
638

Phác Đ BV PNT

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Phác Đ BV PNT

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Lưu hành nội bộ

1. ĐỊNH NGHĨA CA BỆNH

Tháng điều trị

[=======]: giai đoạn tấn công (RHEZ)

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI BỆNH LAO PHỔI

2.2 Lao phổi AFB (-)

4.3 Theo dõi trong quá trình điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Ở NGƯỜI LỚN

3.2 Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Cận lâm sàng:

• HRCT cho thấy có giá trị màng phổi, hạch

hơn nhiều so với CT tiêu ngoại vi, hạch

chuẩn, trong việc phát trung thất

hiện vị trí tổn thương.

quản thiệp phẫu thuật

Thời gian 6 tháng

VII. TIÊN LƯỢNG

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1: Viêm màng bồ đào trước do lao mắt

Hình 4. Viêm xơ cứng do lao mắt.

Hình 5. Lao màng mạch

Hình 6. Viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch (IRU)

Tổn thương mắt nghi ngờ lao

Có tổn thương Không có tổn Xem xét giữa lao tiềm ẩn

Xét nghiệm Bệnh nhân Bệnh nhân có chỉ định

*XN bệnh phẩm *XN bệnh phẩm:

I. LÂY TRUYỀN BỆNH LAO:

3.Tuýp tạo khói/hương

5.Sổ ghi chép

Yêu cầu: Đảm bảo thông khí tối thiểu ACH ≥ 12

2. Đèn cực tím:

VI. BIỆN PHÁP BẢO VỆ HÔ HẤP:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. TẦM SOÁT BỆNH LAO KHÁNG ĐA THUỐC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2: Xếp giai đoạn

2. Các định nghĩa trong hóa trị:

PHẦN 2: UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ ( UTPTBN)

Phụ lục: các phác đồ hóa trị UTPTBN

- Tái phát từ 3 tháng tới 6 tháng:

• Bướu lan tỏa lá tạng

• Lan tỏa xâm lấn nhiều thành ngực

N1 Hạch phế quản, rốn phổi cùng bên

2. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Không có dấu hiệu nào: Kiểm soát hoàn toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN VÀ CORTICOID

XN bệnh phẩm XN bệnh phẩm: